superior vision of texas

SUPERIOR VISION OF TEXAS
11101 White Rock Road
Rancho Cordova, CA 95670
1-800-507-3800
[email protected]
FORMA DE INSCRIPCIÓN/CAMBIAR
Inscripción Inicial (Escribir y termina todas las secciones)
y número de Seguro Social y todos los cambios)
Cambiar (escribir el nombre del patrón, el nombre del empleado
PATRÓN/ INFORMACIÓN DEL EMPLEADO
Nombre del Patrón
Número de
Grupo
Fecha inicial
Apellido (Empleado o suscriptor)
Nombre
I.M.
Fecha de
Nacimiento (FN)
M
F
Dirección
Fecha de contratación
329620
Mid-Tex EBC
Sexo
Ubicación
Ciudad/Estado/ Código Postal
Teléfono Casa
Número de Seguro Social
(NSS)
Teléfono Trabajo
INFORMACIÓN de la FAMILIA (solamente para los que sean elegibles.)
Sexo
Apellido (Esposo/a)
Nombre
I.M.
FN y NSS
Apellido (dependientes)
Nombre
I.M.
FN y NSS
Apellido (dependientes)
Nombre
I.M.
FN y NSS
Apellido (dependientes)
Nombre
I.M.
FN y NSS
Apellido (dependientes)
Nombre
I.M.
FN y NSS
Apellido (dependientes)
Nombre
I.M.
FN y NSS
M
F
Sexo
M
F
Sexo
M
F
Sexo
M
F
Sexo
M
F
Sexo
M
F
¿Usted o cualquiera de sus dependientes tiene otro seguro de la vista?
En caso afirmativo: Asegurado
* Firma del empleado:
Favor de indicar su lengua primaria
¿Tiene alguna
¿Sí?
No
Portador del cuidado médico
Fecha:
.
.
discapacidad que afecte su comunicación o su lectura?
No
Especificar en caso afirmativo
Elijo el siguiente seguro de la vista:
Tipo de Plan:
Solamente empleado
$_____
Servicio completo (examen y lentes)
Empleado y 1 dependiente $_____
Familia
$_____
Declinación
* Favor de firmar en caso de declinación.
Estoy enterado y acepto las siguientes condiciones del seguro:
1. Autorizo (Autorizamos) el uso de mis (nuestros) expedientes médicos para el programa de garantía de
calidad realizado por Block Vision o sus designados, de acuerdo con la ley. Una copia de esta
autorización será tan válida como el original.
2. Cumpliré (Cumpliremos) con los términos de la cobertura que haya(mos) escogido.
3. Estoy (Estamos) de acuerdo en cumplir con los requisitos de los procedimientos de la Coordinación de
Beneficios.
BVT d/b/a SVT-EF-11/14
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