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Atención urgente
Indicaciones, colocación y cuidados
de un drenaje pleural
José Belda Sanchís
Cirujano Torácico. Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. Barcelona. España.
Actuación inmediata
El drenaje de la cavidad pleural constituye
un procedimiento quirúrgico menor
que está destinado a resolver temporal
o definitivamente una situación clínica
en la que se necesita evacuar aire o líquido
de dicha cavidad. La experiencia del
profesional y el motivo para su colocación
son los principales determinantes
de la elección del tipo de drenaje y el lugar
de su colocación. El cuidado posterior
es fundamental e involucra por igual
a médicos y enfermeras.
La decisión de retirar un drenaje plantea
en ocasiones un verdadero desafío médico.
Cavidad pleural y drenajes
Anatomía y fisiología de la cavidad pleural
La cavidad pleural es un espacio virtual cerrado, tapizado por
un mesotelio denominado pleura parietal, visceral, diafragmática o mediastínica según la parte de la cavidad torácica que
cubra. Los límites de la cavidad pleural son variables en función del momento del ciclo respiratorio. En la parte superior,
la reflexión entre la pleura parietal y la mediastínica se encuentra varios centímetros por encima de la línea supraclavicular. En la parte inferior, las cúpulas diafragmáticas de sitúan a nivel del 8.º-10.º espacio intercostal en inspiración máxima y a nivel del 4.º-5.º espacio intercostal en espiración
máxima.
En condiciones normales, en el interior de la cavidad
pleural existe una escasa cantidad de líquido (5-15 ml) que
actúa como lubricante, y una presión negativa media de –5
cmH2O (desde –2 cmH2O en espiración máxima hasta –15
cmH2O en inspiración máxima). Puede decirse metafóricamente que los pulmones están envasados al vacío dentro
del tórax. La presión intrapleural tiene dos misiones fundamentales:
1. Regular el movimiento de líquidos transcapilar que existe
desde la pleura parietal hacia la visceral y desde ésta a los
linfáticos pulmonares (ley de Starling).
2. Actuar de nexo entre 2 sistemas dinámicos y elásticos que
ejercen fuerzas de tracción en sentidos opuestos, la pared
torácica y diafragma por una parte y los pulmones por otra.
La pérdida de la presión negativa intrapleural que se produce cuando entra aire del exterior (p. ej., herida penetrante o
toracotomía) o del propio pulmón (p. ej., rotura de blebs o un
barotrauma) dará lugar a un neumotórax. En estas circunstancias se produce un colapso pulmonar pasivo por retracción
elástica con conversión del espacio pleural de virtual a real. La
recuperación de la presión pleural negativa y con ello la reexpansión pulmonar requiere el cierre de la comunicación de la
cavidad pleural con el pulmón o el exterior y la colocación de
un drenaje conectado a una válvula unidireccional que permita la salida de aire y líquido de su interior pero no su entrada;
además, necesitamos un sistema recolector y, en ocasiones,
un sistema de aspiración. Del mismo modo, la acumulación de
líquido en la cavidad pleural por cualquier causa (exudados de
origen inflamatorio o infeccioso, derrames asociados a neoplasias, trasudados [p. ej., insuficiencia cardíaca], sangre [hemotórax], linfa [quilotórax], etc.) producirá un colapso por compresión pasiva del parénquima pulmonar subyacente con una
insuficiencia respiratoria de gravedad variable. Además de tratar la causa que produce la acumulación de líquido en la cavidad pleural, éste debe extraerse mediante la colocación de un
drenaje conectado a una válvula unidireccional, o sistema recolector, y si es necesario un sistema aspirativo.
Tipos de drenaje, sistemas de recolección
y aspiración
Los drenajes más utilizados en la actualidad son de PVC o látex transparente, rectos o curvos, multiperforados, con una línea negra radiopaca que sólo está interrumpida en su coincidencia con el orificio más proximal del drenaje. Esta zona de
discontinuidad de la línea radiopaca es la referencia más útil
para saber la relación entre el último orificio del drenaje y la
pared torácica. El diámetro externo del drenaje oscila entre 6
y 40 Ch/Fr (unidades Charrière o French; 3 unidades Ch/Fr
equivalen a 1 mm) (fig. 1). Tras una toracotomía o videotoracoscopia los drenajes se colocan desde dentro del tórax traccionando con una pinza de agarre introducida previamente
mediante disección desde la piel hasta la cavidad torácica. Los
drenajes que se colocan por vía percutánea mediante disección tienen un trocar o guía en su interior acabada en una
punta más o menos roma para facilitar la introducción a la caJANO 6-12 DE JUNIO DE 2008. N.º 1.699
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vidad pleural (fig. 2). Existen otros modelos como el Pleurocath® (diámetro 6-8 Ch) que se coloca con la ayuda de un introductor externo metálico similar a una aguja hipodérmica en
cuyo interior está el drenaje (fig. 3), o el Thal-Quick® (diámetro 8-36 Ch) que se coloca mediante un sistema de guía y dilatadores según la técnica de Seldinger.
Como se ha comentado con anterioridad, todos los drenajes
pleurales han de conectarse a una válvula unidireccional (sello
de agua del Pleur-evac®) que permita la salida de aire o líquidos de la cavidad pleural, pero no su entrada. En un neumotórax primario espontáneo (sin enfermedad pulmonar subyacente), este sistema de drenaje con válvula unidireccional
puede ser suficiente para conseguir la reexpansión del pulmón (drenaje simple, pasivo o por declive). La persistencia de
fugas aéreas, la persistencia del colapso pulmonar o la presencia de líquido en la cavidad pleural harán necesaria la adaptación de un sistema de aspiración para conseguir la total reexpansión del pulmón (drenaje activo o aspirativo).
El sistema de drenaje aspirativo con 2 o 3 botellas (clásicamente llamado “bülau doble o triple”) permite generar una
presión de aspiración constante y regulable (fig. 4). El drenaje procedente de la cavidad pleural del paciente se conecta a
la primera botella que actúa de válvula unidireccional (sello
de agua) y de cámara de recogida de líquidos; la segunda botella es el nivel de aspiración. La presión efectiva de aspira-
Figura 1.
Drenajes de distinto calibre, rectos y curvos para
colocación tras una toracotomía o toracoscopia.
ción es la diferencia entre el nivel de líquido en la primera botella y la segunda. Es fácil deducir que cuando la primera botella se va llenando de líquido procedente del paciente o
cuando el nivel de la segunda botella desciende, la presión de
aspiración disminuye. Para obviar este problema se puede colocar una tercera botella entre el paciente y el sello de agua
destinada exclusivamente a la recogida de líquidos. Este sistema de 3 botellas interconectadas es el que usan los distintos modelos de Pleur-evacs® (sistemas tricamerales). Los
modernos Pleur-evacs® han sustituido además el control hidráulico de succión por un control mecánico más silencioso y
fácil de manejar. Con cualquiera de estos sistemas de aspiración se consigue una presión de aspiración constante y regulable entre 0 y –20 cmH2O.
Colocación de un drenaje pleural
Indicaciones para la colocación
de un drenaje pleural
Las indicaciones para la colocación de un drenaje pleural son:
– Neumotórax, hemoneumotórax y hemotórax espontáneos,
iatrogénicos (tras una punción percutánea de la pleura, tras
una biopsia transbronquial o un barotrauma) y traumáticos
(heridas penetrantes torácicas, laceraciones pulmonares,
fracturas costales, lesiones de vasos del tórax, etc.).
– Derrames paraneumónicos complicados o de mal pronóstico evolutivo (en general derrames con un pH < 7,2, glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1.000 U).
– Infecciones del espacio pleural (empiema).
– Quilotórax (traumático, neoplásico) y seudoquilotórax.
– Postoperatorio de toracotomías y toracoscopias.
– Fístula broncopleural (posresección pulmonar, traumática, etc.).
– Derrames pleurales sintomáticos intratables de otro modo
o como paso previo al tratamiento definitivo.
Técnica de colocación
Un drenaje pleural suele colocarse en el tercer a sexto espacio
intercostal (línea axilar anterior o línea axilar media para el
drenaje de aire o líquido); segundo o tercer espacio intercos-
Figura 2.
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Drenaje pleural con trocar para introducción
mediante disección roma.
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tal, línea medioclavicular para el drenaje de aire; donde se localice el líquido o aire que se pretende drenar en las exploraciones clínica, radiológica o ecográfica realizadas. La colocación de un drenaje es un procedimiento quirúrgico menor y,
por lo tanto, requiere de todas las medidas de asepsia y antisepsia quirúrgicas. Los pasos a seguir son:
– Lavado antiséptico de un área amplia que incluya el lugar
donde se va a colocar el drenaje.
– Localización del líquido o del aire mediante una toracocentesis aspirativa. Ocasionalmente, la localización de un
derrame capsulado puede requerir la realización de una
ecografía con marcado con un rotulador indeleble. Si el
drenaje no va a colocarse inmediatamente es conveniente
proteger la marca del rotulador con un apósito transparente. La longitud de la aguja que hemos introducido es
una buena referencia de la distancia a la que se encuentra
la cavidad pleural de la piel.
– Infiltración del trayecto pleurocutáneo con un anestésico
local como por ejemplo lidocaína. Es importante infiltrar
bien la piel y la pleura parietal, estructuras que duelen de
forma particular por su alto contenido en terminaciones
nerviosas nociceptivas.
– Mediante una técnica estéril se efectúa una incisión de 23 cm a la altura del arco costal elegido. Se disecan los tejidos labrando un túnel desde la piel hasta el borde superior de la costilla y se perfora en este punto la pleura parietal. Es importante acceder a la cavidad pleural por el
borde superior del arco costal inferior del espacio inter-
Figura 3.
Drenaje de pequeño calibre (8 Ch)
tipo Pleuro-cath®.
costal escogido (nunca cerca del borde inferior del arco
costal superior del espacio intercostal elegido donde se
ubica el paquete vasculonervioso intercostal, que puede
ser lesionado). En caso de duda, se introduce primero un
dedo para comprobar que no existe sínfisis pleural que
impida la colocación del drenaje (esta maniobra no es necesaria cuando se coloca un drenaje de pequeño calibre tipo Pleurocath® por un neumotórax). Se introduce el drenaje que se dirige hacia arriba y hacia delante si se pretende evacuar aire y hacia abajo y posterior si lo que hay que
extraer es líquido.
– Fijación del drenaje a la piel con un punto de seda y colocación de un apósito estéril con un antiséptico en pasta
para sellar bien el orificio. La fijación del drenaje ha de ser
resistente a la tracción. Un buen método es la realización
de una bolsa de tabaco alrededor de la entrada del drenaje
en la piel con un hilo de seda del 0. La bolsa de tabaco se
aprieta suavemente sin anudar; con los extremos del hilo
se envuelve y fija firmemente el drenaje y, finalmente, se
anuda. La presión de la bolsa de tabaco sobre el orificio de
entrada del drenaje en la piel impedirá la salida de líquido
por el espacio alrededor del drenaje. El apósito no debe
comprimir ni acodar el drenaje, sino todo lo contrario, debe acolchar el trayecto inicial, ayudar a su fijación y ser
cómodo para el paciente.
Los drenajes tipo Pleurocath ® se colocan mediante
punción directa sobre el borde superior del arco costal inferior del espacio intercostal elegido. En el momento en
que la aguja introductora que contiene el drenaje en su interior entra a la cavidad pleural, éste progresa con facilidad con un suave empuje. Es importante no introducir
más de lo necesario la aguja introductora metálica ni realizar cambios de dirección acentuados para evitar que
el bisel lesione un vaso sanguíneo de la pared torácica o
el pulmón. Finalmente, se conecta el drenaje a la llave
de 3 pasos y ésta al sistema recolector-aspirador. La llave de 3 pasos sirve tanto para recoger muestras en condiciones asépticas como para purgar el drenaje.
Para la colocación de un drenaje mediante la técnica de
Seldinger se realiza en primer lugar una punción aspirativa. Al entrar a la cavidad pleural se aspira aire o líquido.
En este momento se retira la jeringa y se introduce la guía
metálica a través de la aguja. Se retira entonces la aguja y
se introduce el dilatador mientras se rota. Se retira el dilatador y se introduce el drenaje a través de la guía. Final-
Figura 4.
Sistema de recolección-aspiración.
A
B
A. Modelo de 3 botellas.
Detalle de la llave de 3 pasos y de la punta del introductor
con el drenaje en su interior.
B. Modelo Pleur-evac® tricameral:
1) control de succión (se conecta al aspirador); 2) sello de agua, y 3) botella/cámara
recolectora (se conecta al drenaje pleural).
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mente ésta se retira y se conecta el drenaje al sistema recolector-aspirador.
Es conveniente la realización de una radiografía de tórax de control tras la colocación del drenaje y el control
clínico estrecho del paciente en las primeras horas para
detectar problemas como el enfisema subcutáneo, el hematoma de pared torácica o el edema pulmonar ex-vacuo
resultado de la reexpansión brusca del pulmón.
Complicaciones durante la colocación
de un drenaje pleural
La complicaciones que pueden presentarse durante la colocación de un drenaje pleural son variadas. Lesión del parénquima pulmonar, enfisema subcutáneo, lesión de vasos de la pared torácica o diafragma con aparición de hematomas de partes blandas o hemotórax, edema pulmonar ex-vacuo
secundario a la reexpansión demasiado rápida del parénquima
pulmonar. La aparición brusca de un enfisema subcutáneo debe hacernos pensar en la obstrucción o acodamiento del drenaje, que son los primeros que deben descartarse. No existen
contraindicaciones absolutas para la colocación de un drenaje
pleural. No obstante, las coagulopatías deben ser corregidas
antes de colocar un drenaje.
¿Cuándo y cómo debe retirarse
un drenaje pleural?
Un drenaje pleural debe rerirarse en las siguientes situaciones:
el cual es conveniente purgarlos una o dos veces al día
instilando 5 ml de suero fisiológico a su través.
– Control diario del débito y características del líquido drenado. El débito hemático superior a 100 ml/h durante más
de 6 h o de 150-200 ml/h durante 2-3 h debe hacernos
pensar en la revisión quirúrgica tanto si es una hemorragia
posquirúrgica como tras un traumatismo, herida penetrante torácica o neumotórax.
– Control diario de las fugas aéreas mediante apreciación visual o mediante el medidor de la magnitud de las pérdidas
aéreas que incorporan muchos Pleur-evacs®.
– El drenaje torácico no debe pinzarse nunca para el traslado de un paciente, aunque en este caso puede conectarse
a una válvula de Heimlich. No deben elevarse las botellas
del sello de agua y aspiración o Pleur-evac® por encima de
la cintura del enfermo para evitar la entrada accidental de
su contenido a la cavidad pleural.
– El cambio del sistema recolector-aspirador debe realizarse
con rapidez, previo pinzado del drenaje.
– Ante la desconexión accidental del drenaje se procederá a
su reconexión inmediata y comunicación al médico responsable para valorar si el paciente ha desarrollado un
neumotórax.
– Ante la salida accidental de un drenaje pleural se debe colocar un apósito estéril no oclusivo sobre el orificio de entrada y se avisará al médico. J
A tener en cuenta
• La colocación de un drenaje es un procedimiento
– Cuando después de comprobar que es permeable, no es
productivo. No deben existir ni pérdidas de aire ni de líquido.
– Cuando, aun siendo productivo, el débito diario de líquido
es menor de 100-50 ml durante 1-2 días.
– En los derrames infecciosos no debe retirarse el drenaje
mientras el líquido que sale por él sea purulento o tenga
un cultivo positivo.
– En caso de obstrucción del drenaje por coágulos o fibrina,
puede ser necesario retirar el drenaje y colocar otro.
– El drenaje no debe retirarse si el pulmón no está expandido correctamente (colapso pulmonar obstructivo [atelectasia] o neumotórax).
– En general, no debe retirarse un drenaje colocado por un barotrauma en un paciente sometido a ventilación mecánica.
Los drenajes pleurales deben retirarse en espiración máxima
o durante una maniobra de Valsalva, momento en que la presión intrapleural es menos negativa lo que impedirá la entrada
de aire del exterior. El drenaje debe retirarse sin pinzar y conectado al aspirador. Tras la retirada del drenaje se cierra inmediatamente la bolsa de tabaco realizada alrededor del orificio de entrada del drenaje o, en su defecto, se sella el orificio
con un apósito con pasta de yodopovidona o vaselina. El punto
de cierre del orificio del drenaje no se retirará antes de 10 días.
Cuidados básicos de un drenaje pleural
– Control diario del apósito y de las posibles acodaduras.
– Control diario de la permeabilidad. Los drenajes de pequeño calibre se obstruyen con más facilidad, motivo por
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quirúrgico menor y por tanto requiere de todas las
medidas de asepsia.
• Todos los drenajes pleurales han de conectarse a
una válvula unidireccional que permita la salida de
aire o líquidos de la cavidad pleural pero no su
entrada.
• Los cuidados de un drenaje pleural incluyen el
control diario del apósito y de posibles acodaduras,
su permeabilidad y fugas aéreas, y medida diaria
del débito y características del líquido drenado.
• Los drenajes pleurales deben retirarse en espiración
máxima o durante una maniobra de Valsalva,
momento en que la presión intrapleural es menos
negativa lo cual impedirá la entrada de aire del
exterior.
Bibliografía recomendada
González Aragoneses F, Moreno Mata N, Vázquez Pelillo JC, Peña
González E. Drenajes torácicos. En: Caminero Luna JA, Fernández
Fau L, editores. Manual de neumología y cirugía torácica. Madrid:
Editores Médicos; 1998. p. 337-48.
Laws D, Neville E, Duffy J, on behalf of the British Thoracic Society
Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society
Standards of Care Committee. BTS guidelines for the insertion of a
chest drain. Thorax. 2003;58(Suppl II):ii53-ii9.
Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2001.