EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 1
EPOC
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva
Crónica
Profesor Ricardo Jorge Gené
Jefe de la División Neumonología
del Hospital de Clínicas- UBA
Profesor Adjunto de Medicina Interna.
Profesor a cargo de la enseñanza de
Neumonología en el Hospital de Clínicas-UBA.
Médico Neumonólogo Universitario
Director de la Residencia y de la
Carrera de Médico Especialista
Universitario en Neumonología,
sede Hospital de Clínicas- UBA.
Miembro fundador de la Asociación Argentina
de Medicina Respiratoria AAMR.
Miembro de la American Thoracic Society
y de la European Respiratory Society.
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 2
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una
afección altamente prevalente, cuya importancia epidemiológica ha sido reconocida en los últimos años como un problema
creciente de la salud mundial y con pronóstico muy serio para
menos de veinte años en adelante, en especial en el mundo en
vías de desarrollo, al que pertenecemos.
Muchas personas viven muchos años enfermos con serio deterioro en su calidad de vida y mueren prematuramente por esta enfermedad.
Se ha estimado que causará un severo impedimento de la salud mundial ocupando los primeros lugares entre las causantes
de deterioro de la calidad de vida de la población.
No recibió en el pasado una adecuada atención de los entes de
salud, de los gobiernos y tampoco de la población médica al
ser considerada como un trastorno con pocas posibilidades terapéuticas y de curso progresivo e irreversible.
En los últimos años, influenciado por lo que ocurrió con el asma bronquial y basado en los datos epidemiológicos (alto impacto), en la investigación clínica (nuevos conocimientos en
distintos campos: su naturaleza inflamatoria, sus componentes
sistémicos, sus repercusiones cardiovasculares etc.) y sus nuevas
modalidades terapéuticas (broncodilatadores de acción larga,
esteroides inhalados, rehabilitación, oxigenoterapia domiciliaria, trasplante pulmonar) motivaron la realización de muchos
informes, consensos, guías prácticas de manejo, que han sido
de mucho interés para el especialista respiratorio pero con poca llegada aún al médico clínico general que, sin embargo, tiene un papel muy trascendente en el manejo y pronóstico de
los pacientes.
En efecto, es el médico general el más indicado para la detección precoz de esta afección; esto tiene un fuerte impacto en
la evolución futura de los enfermos en especial si, con la detección, se logra la temprana cesación del tabaquismo. También
asisten a un número importante de pacientes en etapa avanzada, sintomática y con alta repercusión en la calidad de vida
de los enfermos y en los costos de salud.
2
Por todo lo expuesto puede ser de interés un monografía , sencilla, práctica, destinada al médico general sobre aspectos no
suficientemente conocidos y que puede ser de utilidad para un
mejor manejo de estos pacientes cuyo tratamiento puede ser
bastante complejo, en especial en etapas avanzadas de la enfermedad. Tomaré como fuente principal de información el reporte GOLD del Instituto Nacional de la salud de USA y de la
Organización Mundial de la Salud (1) y el reciente Consenso
Argentino sobre EPOC (2).
DEFINICION
En la actualidad se ha consensuado una definición que encierra los conceptos más trascendentes de la enfermedad:
En efecto como se deduce del cuadro 1 lo subrayado constituyen los conceptos esenciales:
a) Limitación al flujo aéreo: el paciente presenta al tener EPOC
obligatoriamente obstrucción al flujo aéreo. De esto se deduce que el diagnóstico de EPOC requiere la medición espirométrica que certifica la condición de obstrucción. Es importante
en este aspecto tener presente que los médicos por interrogatorio y examen físico no tenemos adecuada sensibilidad para
certificar la obstrucción y mucho menos cuantificar el grado de
la misma. Alteraciones de grado leve o aún mayor no son detectadas semiológicamente.
Cuadro 1: definición de EPOC
b) No completamente reversible: clásicamente la enfermedad
con obstrucción al flujo aéreo reversible con broncodilatadores
es el asma bronquial mientras que en la EPOC la misma no es
completamente reversible. Significa que en la respuesta muchas
veces el aumento del FEV1 (Volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) no alcanza a ser de 200 ml y 12% ó mas respecto del valor basal que es lo consensuado como necesario para definir reversibilidad. Es importante aclarar que en ocasiones los
pacientes con asma agudizada ó bien un grupo de ellos con asma con daño estructural y obstrucción fija no presentan reversibilidad y a la inversa que una proporción de pacientes con EPOC,
que puede alcanzar al 30% de los mismos muestran reversibilidad de acuerdo con los criterios estrictos que señalé precedentemente. Pero en términos generales el paciente con EPOC responde significativamente menos que el enfermo con asma a la administración de broncodilatadores beta adrenérgicos de acción rápida que son los que se utilizan para evaluar la respuesta.
3
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 4
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
c) Habitualmente progresiva: este es un aspecto también de
suma importancia. Una vez constituida la enfermedad obstructiva la caída de los flujos es progresiva y duplica, en promedio
o aún más, la pérdida progresiva de capacidad ventilatoria, determinada por el descenso progresivo en el tiempo del FEV1.
Este aspecto, la caída del FEV1 a lo largo del tiempo, ha sido el
objetivo principal de múltiples e importantes estudios para determinar con cuales recursos se puede detener su caída a lo largo del tiempo. En la actualidad sólo la cesación de fumar reduce la pérdida acelerada de ese valor. Los broncodilatadores de
cualquier tipo no lo logran y los esteroides inhalados solo modificaron la caída en el primer año de uso pero luego el descenso no se modificó en forma clínicamente significativa. Por
lo expuesto precedentemente se incluyó en la definición este
tópico de afectación progresiva.
d) De naturaleza inflamatoria: la investigación en los últimos
años también permitió conocer mucho más sobre la naturaleza de los cambios que se producen en la vía aérea del fumador
y del paciente con EPOC. Se ha visto que al igual que lo que sucede con el asma son de naturaleza inflamatoria, aunque el tipo de inflamación y mediadores son diferentes a la inflamación que subyace en al asma bronquial.
La definición y estos 4 aspectos relatados son conceptos importantes que en la actualidad se deben tener presente para una
mejor caracterización de los enfermos y no incluir o excluir enfermos del diagnóstico de EPOC por desconocimiento.
Es mas frecuente el subdiagnóstico que el sobrediagnóstico.
Con cierta frecuencia se observa que se toma como EPOC a un
enfermo que fuma o lo ha hecho en forma significativa y comienza con disnea, cuando carece de las otras condiciones necesarias para tal diagnóstico. La inversa, mucho mas frecuente,
es no pensar en EPOC en una persona con años de fumador
que consulta por cualquier motivo y tiene tos y expectoración
crónica. De no referir disnea probablemente no se lo evalúe
funcionalmente y se retarde el diagnóstico, que tiene en esos
casos un fuerte impacto epidemiológico y pronóstico.
dicionado principalmente por la tasa de fumadores en cada
región o país. Los puntos salientes son:
1) Las tasas de prevalencia y mortalidad disponibles probablemente subestiman la realidad del impacto de la enfermedad
porque la misma no es habitualmente reconocida y diagnosticada hasta que es clínicamente aparente y moderadamente
avanzada.
2) Las tasas de prevalencia y morbilidad varían entre los distintos países pero en aquellos donde se dispone de datos siempre
constituye un problema de salud serio, tanto en hombres como en mujeres.
3) Se proyecta un cambio importante del impacto de la EPOC
en los próximos años como consecuencia principal del aumento del consumo de tabaco en el mundo y al cambio proporcional de población con aumento relativo de personas de mayor
edad en los países desarrollados.
4) Los gastos médicos directos y los indirectos por la morbilidad
de la EPOC son muy altos, para los países, para los prestadores
de salud y para los pacientes a pesar de carecer de disponibilidad de adecuada información, respecto de los mismos.
PREVALENCIA
Los datos disponibles provienen en su mayoría de los países desarrollados pero en general son minimizados por el tardío
diagnóstico de la afección. Sin embargo las cifras muestran datos alarmantes, crecientes en prevalencia, en especial en mayores de 45 años, para ambos sexos siendo evidente el constante aumento en el sexo femenino en muchas áreas del mundo
y con creciente demanda de camas de internación por exacerbación de la enfermedad.
Como dato ilustrativo vemos en el cuadro la prevalencia de
EPOC en USA con 12 millones de enfermos diagnosticados en
el año 2001.
Figura 1
IMPACTOS DE LA EPOC, EPIDEMIOLOGIA
Siguiendo el informe GOLD de la OMS el impacto de la EPOC
en diversos aspectos es muy considerable en todo el mundo
pero con diferencias marcadas entre los países y ello está con-
4
Prevalencia de EPOC en mayores de 25 años en USA, 2001:
9.2 millones con bronquitis crónica, 2 millones con enfisema y
0.9 millones con ambas afecciones.
5
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 6
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
En la figura 2 se observan los datos del mismo país con un crecimiento importante de la prevalencia de 4 a 7 % de la población:
Tendencia de la prevalencia de Bronquitis crónica por edad, en
USA, 1980-2001.
Este ascenso es el resultado del incremento u importante en el
tabaquismo acaecido desde 1940 en adelante. En la actualidad en USA se descendió de 35-40% la tasa de tabaquismo actual a poco más del 20% pero el beneficio traducido en disminución de prevalencia se objetivará en el futuro.
Figura 2
Los datos de prevalencia son diferentes si consideramos sólo
los síntomas, si además se toma en cuenta la obstrucción al flujo aéreo Ej. FEV1 FVC < a 70% o si se incluye a los diagnosticados por los médicos. Estos estudios son costosos y no abundan
las cifras.
Si consideramos datos más objetivos y seguros de las formas
más severas de la enfermedad (tasas de visitas de emergencia
por EPOC agudizado, internaciones y tasas de mortalidad) se
observa claramente el fuerte impacto de la afección en la salud de la población
Figura 3: Tasa de internación por edad
y sexo, en USA desde 1995 a 2000.
Esta tasa de mas de 120/100.000 habitantes/año de mortalidad
es elevada y muestra además una elevación significativa en los
últimos 20 años cuando otras enfermedades de la misma edad
y que comparten factores de riesgo han claramente descendido, (figura 5) poniendo así el énfasis en la importancia futura
que se le asigna a esta enfermedad como altamente frecuente, invalidante y generadora de altos costos de salud.
En relación a los costos en la tabla 1 se observa que en EEUU
los costos directos e indirectos de esta afección alcanzaron en
1993 la cifra de 23.900 millones de dólares, similares a los del
cáncer de pulmón (el cáncer más frecuente y relacionado al
mismo agente etiológico: el tabaquismo).
Figura 4: Tasa de mortalidad por sexo,
en USA, por 100.000 habitantes
6
En la Argentina los datos no son tan abundantes. En el Hospital
de Clínicas nosotros organizamos en el año 1999 una salida a 6
supermercados e invitamos a los asistentes a contestar un cuestionario con síntomas respiratorios y a realizar una espirometría.
Evaluamos a 1358 personas y encontramos una alta tasa de síntomas respiratorios, 26% con sibilancias en el último mes y 8.9%
con bronquitis crónica. Hicimos 1023 espirometrías y 159 mediciones de CO espirado para evaluar tabaquismo actual.
Una frecuencia de tabaquismo actual en una población de
edad promedio de 43 años de 32.5% y ex fumadores de 35% y
una obstrucción de la vía aérea de 8.4% con un FEV1/FVC< a 70
% que no discrimina asma de EPOC.
En el año 2001 evaluamos tasas de tabaquismo en jóvenes de
Buenos Aires que concurrían a un colegio de la UBA, secundario. Participaron mas del 90% del alumnado y las cifras mostraron una tendencia que se registra en muchos países del mundo. Un inicio precoz del tabaquismo, un aumento marcado del
mismo en la pubertad precoz y un incremento muy acentuado
del tabaquismo en niñas.
De lo expuesto, que concuerdan con otros datos del país: tasa
de tabaquismo altas del orden de 33-34%, precoz inicio del tabaquismo que implica mas riesgo debido a muchos años de fumar y de mas cantidad de cigarrillos fumados al día, y una tasa de 8.9% de obstrucción en la vía aérea encontrada con tasas de mortalidad en ascenso sugerirían que la presunción de
la OMS de la severidad de esta enfermedad en el año 2020 y
en especial en los países en vías de desarrollo, como la Argentina, es altamente probable que ocurra en los años venideros.
Las cifras actuales publicadas de mortalidad por EPOC muestran una clara tendencia creciente para ambos sexos.
(20/100000 hombre y 7/100000 mujeres)
Tabla 1: costos directos e indirectos de
las enfermedades pulmonares en 1993,
en billones (1 billón = mil millones) de
dólares estadounidenses.
Figura 5: tasas de mortalidad ajustadas
por edad, en USA, 1965-1998
FACTORES DE RIESGO
Como sucede en general la EPOC resulta de la interacción del
huésped con factores medioambientales.
El huésped puede presentar condiciones predisponentes facilitadoras para su desarrollo del cual el déficit de alfa 1 anti-tripsina es el más conocido pero constituye una afección muy infrecuente. El sexo femenino que se lo creía en el pasado como
protegido, en la actualidad y luego de años de tabaquismo activo, se observa que desarrollan EPOC con igual frecuencia que
el hombre e incluso hay datos que sugieren mayor susceptibilidad en el sexo femenino a los efectos del humo. La asociación
con hiperreactividad bronquial podría explicar el desarrollo de
obstrucción al flujo aéreo (hipótesis holandesa) pero aún su
Figura 6: prevalencia de tabaquismo
en jóvenes estudiantes secundarios de
Buenos Aires. Observación personal del
autor, presentado en el Congreso IX de
Medicina Interna del Hospital de Clínicas.
7
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 8
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
presencia y el asma bronquial se desconoce con certeza si influyen en el desarrollo de la obstrucción crónica.
El HUMO DEL TABACO es el factor más importante en el desarrollo de EPOC. Los fumadores tienen una prevalencia más alta para el desarrollo de anormalidades de la función respiratoria, de síntomas respiratorios, mayor caída del FEV1 en el
tiempo y mayor mortalidad por EPOC que los no fumadores.
Figura 7: Mortalidad por EPOC en
Argentina: modificado de Revista
Medicina, Sivori M.L y cols, 2001,
61,517-521.
Los fumadores de pipa y cigarros tienen menor compromiso
que los fumadores de cigarrillos. Igualmente solo el 15 al 20 %
de los fumadores desarrollan EPOC, dependiendo del número
de cigarrillos fumados en vida, de la profundidad de la inhalación y especialmente de factores genéticos del huésped que
modifican el riesgo de su desarrollo.
El tabaquismo pasivo puede contribuir a su génesis.
El tabaquismo durante el embarazo pone en riesgo al feto,
afectando el crecimiento intrauterino y probablemente condicionando al sistema inmunológico.
Tienen también papel en el desarrollo de la EPOC: la exposición a polvos y sustancias químicas laborales (vapores, irritantes, humos) en forma alta y prolongada como así también son
perjudiciales la contaminación urbana para enfermos con alteraciones cardio-respiratorias.
Cuadro 2: clasificación de la severidad
según el GOLD
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DEL EPOC
Tanto la OMS como así también el Consenso Argentino en que
adoptamos la misma clasificación se la divide en cuatro estadios que se denominan de riesgo pues de acuerdo principalmente con el grado de obstrucción al flujo los riesgos aumentan con la mayor intensidad de la obstrucción. Igualmente como toda clasificación es didáctica, práctica y orientadora para
conocer mejor el riesgo y el manejo terapéutico recomendado.
ANATOMIA PATOLOGICA
Cuadro 3: explicación de los mecanismos
patogénicos del EPOC (tomado del
GOLD)
8
palmente CD8+) y neutrófilos. Se encuentran aumentados
también una serie de mediadores de inflamación en especial
leucotrieno B4, la interleucina 8 (IL-8), el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) y otros que pueden lesionar las estructuras
pulmonares y generar la inflamación neutrofílica.
Junto a la inflamación se producen también cambios por alteraciones en el stress oxidativo y por desequilibrio en el sistema de proteasas – antiproteasas.
Como resultado de estos cambios patogénicos se producen las
anormalidades estructurales en las vías centrales, periféricas,
en los vasos y en la circulación pulmonar.
Figura 8: fisiopatología de la obstrucción
al flujo aéreo.
Por razones de espacio evitaré la descripción detallada de las
mismas pero se debe recordar el aumento glandular productor
de mucus que lleva a la bronquitis crónica, la inflamación y reparo de la vía periférica que produce el remodelamiento bronquial y la obstrucción permanente de las vías aéreas y la destrucción del parénquima pulmonar con la producción del enfisema pulmonar. Se observa también en forma precoz el engrosamiento intimal de las arterias pulmonares, seguido luego
por incremento del músculo liso.
FISIOPATOLOGIA
Las anormalidades patológicas descriptas producen una serie
de alteraciones que se instalan en forma progresiva, a lo largo
de muchos años, siguiendo en general la siguiente secuencia:
a) Hipersecreción mucosa y disfunción ciliar (se manifiestan
por tos crónica y expectoración: bronquitis crónica); b) limitación al flujo aéreo (disnea, obstrucción al flujo en la espirometría); c) hiperinsuflación pulmonar (“tórax enfisematoso” semiológico y radiológico); d) anormalidades del intercambio
gaseoso (hipoxemia con o sin hipercapnia); e) hipertensión
pulmonar y f) cor pulmonale. Estas dos últimas, que ocurren
en el EPOC grave, son las complicaciones cardiovasculares de
mayor importancia y peor pronóstico.
Las anormalidades que se encuentran en los pacientes con
EPOC son el resultado de cambios de naturaleza inflamatoria.
La inflamación subyacente es una inflamación particular con la
participación incrementada de macrófagos, linfocitos T (princi-
9
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 10
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC
Principales indicadores para considerar el diagnóstico de EPOC
El tratamiento de esta afección comprende varios tipos de medidas:
1) Evaluación y supervisión de la enfermedad
2) Reducción de los factores de riesgo
3) Tratamiento de la EPOC estable
4) Tratamiento de las exacerbaciones
Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una espirometría
si están presentes algunos de estos indicadores. Estos, no son
diagnósticos por si mismos, pero la presencia de varios indicadores aumenta la probabilidad de EPOC. Se requiere una espirometría para establecer el diagnóstico de EPOC.
Los objetivos que en la actualidad se han fijado para el tratamiento adecuado de la EPOC son los siguientes:
1) Prevenir la progresión de la enfermedad
2) Aliviar los síntomas.
3) Mejorar la tolerancia al ejercicio.
4) Mejorar el estado general de salud.
5) Prevenir y tratar las complicaciones.
6) Prevenir y tratar las exacerbaciones
7) Reducir la mortalidad.
1) EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD
Comprende distintos aspectos comenzando por el diagnóstico
de la enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EPOC es un hecho de gran importancia para el médico general, el internista y los profesionales de atención primaria pues son ellos los que generalmente ven al enfermo con síntomas de reciente aparición o los que pueden detectar precozmente su presencia, en fumadores, que consultan
por cualquier motivo. Por lo tanto adquiere este punto gran
importancia.
El diagnóstico debe sospecharse ante la aparición de tos, expectoración o disnea y/o una historia de exposición a factores de riesgo de la enfermedad, en especial de tabaquismo. Se
confirma por la medición objetiva de la obstrucción al flujo aéreo preferentemente por medio de una espirometría.
En la tabla se resumen los principales conceptos de la anamnesis, la espirometría y las indicaciones de otras pruebas diagnósticas.
10
Tos Crónica:
que se presenta intermitente o todos los
días; con frecuencia se presenta durante
todo el día, raramente es solo nocturna.
Aumento crónico
de la producción
de esputo
Cualquier patrón de aumento de
producción de esputo puede ser
indicativo de EPOC.
Disnea que es:
Progresiva (empeora con el tiempo)
Persistente (está presente todos los días)
Referida por el paciente como:
Aumento de esfuerzo para respirar
Pesadez, sed de aire, falta de aliento.
Aumenta de importancia con el esfuerzo
y durante las Infecciones respiratorias.
Antecedentes de Tabaquismo
Exposición a
Polvos o sustancias químicas laborales
Factores de riesgo Humo de combustibles usados para
cocinar o calentar ambientes.
Cuadro 4 diagnóstico de la EPOC
Debemos recordar que la anamnesis debe ser amplia para la
detección de exposición a factores de riesgo, antecedentes familiares de EPOC u otras enfermedades respiratorias y caracterizar bien la sintomatología. Es de destacar también que el
examen físico tiene baja sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo por lo que es necesaria la medición instrumental.
Figura 9: pasos diagnósticos de la EPOC
La disminución de la relación FEV1/ FVC< al 70 % o más (cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo
FEV1, y la Capacidad Vital Forzada FVC) es la medida más sensible de limitación al flujo aéreo.
11
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 12
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
En pacientes con obstrucción es útil evaluar la respuesta al
broncodilatador de acción rápida o bien luego de un tratamiento con esteroides para diferenciar la EPOC del asma bronquial. Como ya se mencionó previamente los cambios luego
del broncodilatador medidos con ascensos del FEV1 no suelen
ser significativos.
La TAC de alta resolución puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial y en evaluaciones preoperatorias.
Figura 10: ejemplo de una espirometría
normal y otra con EPOC
Monitorización del curso de la enfermedad
Se debe evaluar al enfermo con una periodicidad acorde con
su gravedad. En general la enfermedad tiene un curso progresivo y debe entonces caracterizarse bien la intensidad de los
síntomas, la limitación a la marcha etc. Es conveniente, y en especial cuando hay empeoramiento clínico la reevaluación espirométrica. También se debe monitorear el curso del tratamiento farmacológico, su cumplimiento y los efectos adversos.
Estos enfermos tiene con frecuencia co-morbilidades: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, cáncer de
pulmón, que debemos siempre tener presentes para su diagnóstico en tiempo y forma.
Figura 11: ejemplos tomográficos de
enfisema pulmonar.
La medición de gases en sangre está indicada cuando el FEV1
es < al 40% o cuando se presentan síntomas de insuficiencia
cardiaca derecha o respiratoria. Durante las exacerbaciones, y
en especial cuando la saturación arterial está reducida es útil
su determinación.
Los edemas de miembros inferiores suele ser la primera manifestación clínica de cor pulmonale. El ECG puede mostrar patente de agrandamiento de cavidades derechas (AQRS; + 90
grados, rS en V5 y onda P pulmonar); el ECO Doppler permite
cuantificar la presión en la arteria pulmonar cuando se observa el reflujo tricuspídeo, que en algunos casos la dificultad de
ventana secundaria a la hiperinsuflación no permite visualizarlo correctamente.
tir sobre los peligros de fumar. Empleando 5 minutos de la visita médica en este punto cesan el 2% de los fumadores lo que
tiene una enorme importancia en Salud Pública: 2% de los fumadores que consultan al médico por cualquier afección cesan
de fumar!!!. Específicamente en el caso de pacientes con síntomas respiratorios o con EPOC diagnosticada la abstención
del tabaquismo es la intervención más simple y más rentable
para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener su progresión.
Existen pautas para la cesación tabáquica que han sido recientemente actualizadas. Una síntesis de la misma puede observarse en la tabla
Estrategias para ayudar al paciente que desee dejar de fumar
1) Preguntar: identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita.
2) Advertir: insistir a todos los fumadores que deben dejar de
fumar. Se debe instar en forma clara enérgica y personalizada
la urgente cesación de fumar.
3) Investigar: la predisposición a dejar de fumar en un plazo
breve (los próximos 30 días).
4) Ayudar: presentarle un plan con consejos prácticos; entregar
folletos explicativos, recomendar la farmacoterapia aprobada:
reemplazo nicotínico y Bupropión/Nortriptilina.
5) Planificar: programar el seguimiento. Personal y/o telefónico. Evaluación objetiva de la cesación: medición de CO espirado o cotinina urinaria.
También es importante la reducción de la exposición laboral
de partículas y gases inhalados como así también de la contaminación ambiental.
3) TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
2) REDUCCION DE LOS FACTORES DE RIESGO
Prevención y cesación del tabaquismo
Este aspecto tiene una importancia muy grande. El médico general debe en cada visita y por cualquier motivo interrogar la
presencia de tabaquismo activo por el paciente y debe adver-
12
Se debe realizar incrementando progresivamente el tratamiento según las etapas de gravedad de la afección. El grado
de tratamiento se regula según la intensidad de los síntomas,
el grado de obstrucción al flujo aéreo así como la frecuencia y
severidad de las exacerbaciones; la existencia o no de compli-
13
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 14
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
caciones, de insuficiencia respiratoria crónica, las co-morbilidades y el estado general de salud.
EDUCACION:
Como en todas las enfermedades crónicas la educación del paciente y la familia es muy útil mejorando la comprensión del
cumplimiento de las distintas medidas terapéuticas, sus habilidades para la administración de los medicamentos y la consulta precoz al empeorar.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacológico se utiliza para prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado general de salud y la tolerancia al
ejercicio. Es de destacar que ninguna medicación disponible a
la fecha ha logrado reducir la pérdida progresiva de la función
pulmonar, pero sí se logra, una reducción de los síntomas y
una mejoría en la calidad de vida de los enfermos.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Del tratamiento no farmacológico los 2 más importantes son:
la rehabilitación respiratoria y la oxigenoterapia domiciliaria.
La rehabilitación procura reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la participación física y emocional en
las actividades habituales. Se realiza por equipos multidisciplinarios y comprende no sólo la rehabilitación y el entrenamiento físico sino además aspectos educativos, nutricionales y de
las frecuentes alteraciones del humor (el 40 % de los enfermos
con EPOC tiene depresión). Se mejora la tolerancia al ejercicio
así como la sensación de disnea y fatiga.
La oxigenoterapia a largo plazo con una duración mínima de
15 horas mejora la sobrevida, la insuficiencia cardiaca, corrige
la poliglobulia exagerada, la capacidad de ejercicio y la capacidad intelectual.
Tiene indicaciones precisas y en la actualidad la mayor parte de
los entes de salud cubre parcial o totalmente su utilización. Debe habitualmente ser prescripta por especialistas pero es importante que el médico general conozca las indicaciones:
Una visión esquemática de las medidas recomendadas se puede observar en la tabla
1) PaO2 igual o inferior 55 mmHg , respirando aire y en estado clínico estable.
Cuando se habla de broncodilatadores se prefiere el uso de los
mismos por vía inhalatoria, ya sea beta adrenérgicos de acción
rápida como de acción prolongada y también los anticolinérgicos de acción algo más lenta pero mas prolongada. Se dispone
ahora de broncodilatadores de acción prolongada que son de
elección para los enfermos con EPOC (Salmeterol, Formoterol
y Tiotropium, anticolinérgico de una inhalación diaria).La combinación de beta adrenérgicos y anticolinérgicos puede producir un aumento superior y mas prolongado del FEV1
2) PaO2 entre 55 y 60 mmHg pero con el agregado de Cor Pulmonale, hipertensión pulmonar o policitemia con hematocrito
> a 55%. Los tratamientos quirúrgicos: bullectomía, cirugía de
reducción de volumen y trasplante pulmonar son resorte del
especialista y excede los objetivos de esta monografía.
Los Glucocorticoides inhalados se deben emplear cuando se
documente una respuesta objetiva ( funcional) positiva o bien
en enfermos graves o muy graves (FEV1 < 50% del teórico) y
con exacerbaciones frecuentes de la EPOC. Los corticoides sistémicos queda reducido su uso por pocos días en las exacerbaciones pero no están indicados a largo plazo pues los efectos
colaterales son mas importantes que los beneficios.
14
15
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 16
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Tratamiento del EPOC por
Estadios de Gravedad
Los pacientes deben educarse
en cómo y cuándo usar el tratamiento y deben revisarse los
tratamientos prescriptos para
otras enfermedades.deben
evitarse los beta bloqueantes
incluyendo los oculares.
Estadio
cualquiera
de ellos
Características
0:En Riesgo
Síntomas crónicos
(tos, esputo)
Exposición a factores
de riesgo.
Espirometría normal
I. EPOC LEVE
FEV1/FVC< 70%
FEV1>80%
Con o sin síntomas
II. EPOC
Moderada
III. EPOC
Grave o
Severo
IV EPOC
Muy Grave
o muy Severo
16
FEV1/FVC< 70%
50%< FEV1< 80%
Con o sin síntomas
FEV1/FVC< 70%
30%< FEV1< 50%
Con o sin síntomas
FEV1/FVC< 70%
FEV1 < 30% o
insuficiencia
respiratoria o
insuficiencia
cardíaca derecha
Recomendaciones
de tratamiento
Evitar los factores
de riesgo
Vacunación antigripal
4) TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES.
La EPOC se asocia con frecuencia a períodos de aumento de los
síntomas denominados exacerbación de la EPOC. En especial
cuando el FEV1 es menor del 50% del teórico ocurren con mayor frecuencia (2-4 ó más por año). Su importancia radica en
que el paciente puede correr riesgos serios por empeoramiento de su enfermedad de base y además tienen un fuerte impacto en los costos de salud.
Tratamiento regular
con uno o más
broncodilatadores.
Rehabilitación.
Las causas mas comunes de exacerbación suelen ser infecciosas
y también por contaminación ambiental, aunque una de cada
3 no se puede certificar con seguridad la etiología. De las infecciones en los últimos años se incrementó el reconocimiento
de las infecciones virales. Las infecciones bacterianas se producen por 3 bacterias principalmente: Haemophilus influenzae,
Moraxella catharralis y Pneumococo. La Pseudomona aeruginosa aumenta su frecuencia en los enfermos con mayor grado
de obstrucción o que tienen asociado bronquiectasias.
Glucocorticoides
inhalados si existe
respuesta clínica y
funcional significativas.
Los broncodilatadores inhalados beta 2 adrenérgicos y anticolinérgicos y glucocorticoides sistémicos son eficaces para mejorar los enfermos.
Tratamiento regular
con uno o más
broncodilatadores.
Rehabilitación.
Glucocorticoides
inhalados si existe
respuesta clínica y
funcional
significativas.
Los antibióticos son útiles cuando hay signos de infección bacteriana y desde la práctica cuando el esputo es macroscópicamente purulento. Los antibióticos que se concentran mayormente en la vía aérea, macrólidos y quinolonas tienen un costo mayor pero pueden ser más eficaces, en especial para prolongar el período de tiempo hasta la próxima exacerbación.
Broncodilatadores
de acción corta a
demanda.
Tratamiento regular
con uno o más
broncodilatadores.
Rehabilitación.
Glucocorticoides
inhalados si existe
respuesta clínica y
funcional significativa.
Oxigenoterapia si
existe insuficiencia
respiratoria. Considerar
tratamientos
quirúrgicos
Cuando el empeoramiento clínico se asocia con hipoxemia
marcada y/o hipercapnia la Ventilación No Invasiva ha demostrado ser de notable utilidad, mejorando la hipoxemia, el pH,
reduciendo la mortalidad hospitalaria, disminuyendo la intubación y asistencia mecánica y acortando los tiempos de internación con reducción de los costos.
17
Sep EPOC 5/05
3/3/06
4:16 PM
Page 18
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Bibliografía
1) Consenso Argentino de enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Gene RJ, Giugno ER, Abbate EH, Figueroa-Casas JC, Mazzei JA, Schiavi EA. Medicina (B.Aires).2003;63(5):419-46.
2) U.S Department of Health and Human Services.National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood institute. NIH Publication No. 03-5229, March 2003.
3) Global Initiative for Chronic Obstructive Disease. U.S Department of Health and Human Services.National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood institute.
NIH Publication No. 2701A, March 2001
18
19