Artículos de Revisión METABOLISMO DEL HIERRO

Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):149-60
Artículos de Revisión
Instituto de Hematología e Inmunología
METABOLISMO DEL HIERRO
MC. Mariela Forrellat Barrios, Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez y Dra. Norma
Fernández Delgado
RESUMEN
Se hace una revisión sobre el metabolismo del hierro en la que se abordan su
absorción y los factores que la afectan, su transporte, captación celular,
almacenamiento y excreción. Se tratan los mecanismos que intervienen en la
homeostasis intracelular de este mineral y se exponen los requerimientos
nutricionales de los principales grupos de riesgo que desarrollan una deficiencia de
este micronutriente.
Descriptores DeCS: TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HIERRO;
HOMEOSTASIS; HIERRO/metabolismo.
2 compartimientos: uno funcional, formado
por los numerosos compuestos, entre los
que se incluyen la hemoglobina, la
mioglobina, la transferrina y las enzimas que
requieren hierro como cofactor o como
grupo prostético, ya sea en forma iónica o
como grupo hemo, y el compartimiento de
depósito, constituido por la ferritina y la
hemosiderina, que constituyen las reservas
corporales de este metal.3
El contenido total de hierro de un
individuo normal es aproximadamente de
3,5 a 4 g en la mujer y de 4 a 5 g en el hombre.4
En individuos con un estado nutricional
óptimo alrededor del 65 % se encuentra
formando parte de la hemoglobina, el 15 %
está contenido en las enzimas y la
mioglobina, el 20 % como hierro de depósito
El hierro es un elemento esencial para
la vida, puesto que participa prácticamente
en todos los procesos de oxidaciónreducción. Lo podemos hallar formando
parte esencial de las enzimas del ciclo de
Krebs, en la respiración celular y como
transportador de electrones en los
citocromos. Está presente en numerosas
enzimas involucradas en el mantenimiento
de la integridad celular, tales como las
catalasas, peroxidasas y oxigenasas1. Su
elevado potencial redox, junto a su facilidad
para promover la formación de compuestos
tóxicos altamente reactivos, determina que
el metabolismo de hierro sea controlado por
un potente sistema regulador.2
Puede considerarse que el hierro en el
organismo se encuentra formando parte de
149
y solo entre el 0,1 y 0,2 % se encuentra
unido con la transferrina como hierro
circulante (fig. 1).5
M iog lo bin a
E n z im as
2 mg). De los 25 mg contenidos en el SRE,
2 mg se encuentran en equilibrio con el
compartimiento de depósito y 23 mg son
transportados totalmente por la transferrina
hasta la médula ósea para la síntesis de
hemoglobina. Para cerrar este ciclo, la
médula requiere diariamente 25 mg, de los
cuales 23 mg provienen del SRE y de 1 a 2 mg
de la absorción intestinal. Aproximadamente
7 mg se mantienen en equilibrio entre la
circulación y los depósitos (fig. 2).6
La principal diferencia entre el
metabolismo del niño y del adulto está dada
por la dependencia que tienen los primeros
del hierro proveniente de los alimentos. En
los adultos, aproximadamente el 95 % del
hierro necesario para la síntesis de la
hemoglobina proviene de la recirculación
del hierro de los hematíes destruidos. En
contraste, un niño entre los 4 y 12 meses de
edad, utiliza el 30 % del hierro contenido en
los alimentos con este fin, y la tasa de reutilización a esta edad es menos significativa.7
H ierr o d e dep ós ito
(2 0 % )
F erritin a
H em os iderin a
H ierr o d e tran s po rte
(0 , 1-0 , 2 % )
T ran s ferr in a
H em og lob in a
H ierr o activo (8 0 % )
H em og lob in a 6 5 %
M iog lo bin a 1 0 %
E n z im as 5 %
C atalas a s
P er ox id as as
C itocro m o s
FIG. 1. Distribución del hierro en el organismo.
La circulación del hierro entre estos 2
compartimientos se produce a través de un
ciclo prácticamente cerrado y muy eficiente
(fig. 2). Del total del hierro que se moviliza
diariamente, sólo se pierde una pequeña
proporción a través de las heces, la orina y
el sudor. La reposición de esta pequeña
cantidad se realiza a través de la ingesta, a
pesar de que la proporción de hierro que se
absorbe de los alimentos es muy baja, entre
1 y 2 mg (aproximadamente el 10 % de la
ingesta total). En un adulto normal, la
hemoglobina contiene aproximadamente 2 g
de hierro (3,4 mg/g de hemoglobina), que
luego de los 120 días de vida media de los
eritrocitos, son cedidos a los fagocitos del
sistema retículo endotelial (SRE) a razón de
24 mg/día, de los cuales, 1 mg en los hombres
y 2 mg en las mujeres son excretados
diariamente. El SRE recibe también un
remanente de hierro que proviene de la
eritropoyesis ineficaz (aproximadamente
ABSORCIÓN
En un individuo normal, las
necesidades diarias de hierro son muy bajas
en comparación con el hierro circulante, por
lo que sólo se absorbe una pequeña
proporción del total ingerido. Esta
proporción varía de acuerdo con la cantidad
y el tipo de hierro presente en los alimentos,
el estado de los depósitos corporales del
mineral, las necesidades, la actividad
eritropoyética y una serie de factores
luminales e intraluminales que interfieren o
facilitan la absorción.8
La absorción depende en primer lugar
del tipo de compuesto de hierro presente
en la dieta, en dependencia de lo cual van a
existir 2 formas diferentes de absorción: la
del hierro hemo y la del hierro inorgánico.
150
S ín tes is d e
h em oglob in a
Ab s orción
1 -2 m g
M éd u la
ós ea
24 mg
E ritrop oyes is
in e ficaz
23 mg
T ran s ferrin a
2 mg
Glób u lo
rojo
P las m a
1 -2 m g
25 mg
7 mg
23 mg
F erritin a
2 mg
S is tem a retículo
en dotelial
P érd id as diar ias
- s an g re
- h eces fecales
- tegu m en to s
D ep ós itos
D es tru cció n de l
g ló bu lo rojo
FIG. 2. Esquema del ciclo del hierro en el hombre.
específico en la membrana del borde en
cepillo. La apotransferrina del citosol
contribuye a aumentar la velocidad y
eficiencia de la absorción de hierro.10
En el interior del citosol, la
ceruloplasmina (endoxidasa I) oxida el hierro
ferroso a férrico para que sea captado por
la apotransferrina que se transforma en
transferrina. 8 El hierro que excede la
capacidad de transporte intracelular es
depositado como ferritina, de la cual una
parte puede ser posteriormente liberada a
la circulación.3
ABSORCIÓN DE HIERRO INORGÁNICO
El hierro inorgánico por acción del ácido
clorhídrico del estómago pasa a su forma
reducida, hierro ferroso (Fe2+), que es la forma
química soluble capaz de atravesar la
membrana de la mucosa intestinal.
Algunas sustancias como el ácido
ascórbico, ciertos aminoácidos y azúcares
pueden formar quelatos de hierro de bajo
peso molecular que facilitan la absorción
intestinal de este.1
Aunque el hierro puede absorberse a
lo largo de todo el intestino, su absorción
es más eficiente en el duodeno y la parte
alta del yeyuno.9 La membrana de la mucosa
intestinal tiene la facilidad de atrapar el
hierro y permitir su paso al interior de la
célula, debido a la exitencia de un receptor
ABSORCIÓN DE HIERRO HEMO
Este tipo de hierro atraviesa la
membrana celular como una metaloporfirina
intacta, una vez que las proteasas endo-
151
luminales o de la membrana del enterocito
hidrolizan la globina. Los productos de esta
degradación son importantes para el
mantenimiento del hemo en estado soluble,
con lo cual garantizan su disponibilidad
para la absorción. 11 En el citosol la
hemoxigenasa libera el hierro de la
estructura tetrapirrólica y pasa a la sangre
como hierro inorgánico, aunque una
pequeña parte del hemo puede ser transferido
directamente a la sangre portal.12,13
Aunque el hierro hemínico representa una pequeña proporción del hierro
total de la dieta, su absorción es mucho
mayor (20-30 %) y está menos afectada por
los componentes de ésta.14 No obstante, al
igual que la absorción del hierro inorgánico,
la absorción del hemo es favorecida por la
presencia de carne en la dieta, posiblemente
por la contribución de ciertos aminoácidos
y péptidos liberados de la digestión a
mantener solubles, y por lo tanto,
disponibles para la absorción, ambas
formas de hierro dietético.11 Sin embargo, el
ácido ascórbico tiene poco efecto sobre la
absorción del hemo, producto de la menor
disponibilidad de enlaces de coordinación
de este tipo de hierro.15 Por su parte el calcio
disminuye la absorción de ambos tipos de
hierro por interferir en la transferencia del
metal a partir de la célula mucosa, no así en
su entrada a esta.16,17
interior hasta su decamación. De este modo,
las células mucosas protegen al organismo
contra la sobrecarga de hierro proveniente
de los alimentos, al almacenar el exceso del
mineral como ferritina, que es
posteriormente excretada durante el
recambio celular normal.5
La absorción de hierro puede ser
ajustada dentro de ciertos límites para cubrir
los requerimientos de este metal. De este
modo, condiciones como la deficiencia de
hierro,19 la anemia, la hipoxia, conllevan un
aumento en la absorción y capacidad de
transporte, aunque es bueno destacar que
el incremento en la absorción de hierro
hemo es de menor proporción,5 debido
posiblemente a que la superficie absortiva
de la célula intestinal no reconoce al hemo
como hierro, por lo que el incremento de su
absorción se deberá solamente a la pérdida
de la saturación de los receptores dentro
de la célula y en las membranas
basolaterales.11
La absorción del hierro puede ser
también afectada por una serie de factores
intraluminales como la quilia gástrica, el
tiempo de tránsito acelerado y los
síndromes de malabsorción.1 Además de
estos factores, existen sustancias que
pueden favorecer o inhibir la absorción.
Así por ejemplo, el hierro hemo
proveniente de las carnes y los pescados
es más fácil de absorber que el hierro
inorgánico de los vegetales, los que en
muchos casos, contienen concentraciones
más elevadas del metal. Sin embargo, la
adición de pequeñas porciones de carnes
o pescados puede aumentar la absorción
del hierro presente en los vegetales, fundamentalmente por su contenido de aminoácidos. Existen además otras sustancias
que favorecen la absorción de hierro, como
son los agentes reductores, especialmente
el ácido ascórbico.20,21
Entre los inhibidores de la absorción
de hierro tenemos la ingesta crónica de
FACTORES QUE AFECTAN
LA ABSORCIÓN DE HIERRO
El enterocito desempeña un papel
central en la regulación de la absorción de
hierro, debido a que los niveles intracelulares adquiridos durante su formación
determinan la cantidad del mineral que entra
a la célula.18 El hierro del enterocito ingresa
a la circulación de acuerdo con las
necesidades, y el resto permanece en su
152
alcalinos, fosfatos, fitatos y taninos. La
absorción disminuye proporcionalmente
con el volumen de té o café consumidos,
así se ha determinado que en presencia de
té la absorción de este mineral disminuye
hasta el 60 % mientras que en la de café la
absorción se reduce hasta el 40 %.22
Por su parte los fitatos (hexafosfatos
de inositol) que se localizan en la fibra del
arroz, el trigo y el maíz, y la lignina de las
paredes de las células vegetales, constituyen potentes inhibidores de la absorción
de hierro, debido a la formación de quelatos
insolubles. 23 En este sentido, se ha
calculado que de 5 a 10 mg de fitatos
pueden reducir la absorción del hierro no
hemo a la mitad, lo que puede ser evitado
por el consumo de pequeñas cantidades de
carne y vitamina C que impiden la formación
de estos quelatos, lo que provoca un
aumento de la absorción aún en presencia
de los inhibidores de ésta.24 El contenido
de sustancias favorecedoras e inhibidoras de la absorción va a determinar
la biodisponibilidad del hierro presente
en la dieta.
El conocimiento de los mecanismos que
regulan la absorción de hierro permite
determinar el valor nutricional de los
alimentos y la forma de mejorar su biodisponibilidad, pero también permite
seleccionar apropiadamente los compuestos de hierro mejores y más seguros que
respeten el papel regulador de la mucosa
intestinal.8
liberado por los macrófagos producto de la
destrucción de los glóbulos rojos o el
procedente de la mucosa intestinal, se
ocupa de transportarlo y hacerlo disponible
a todos los tejidos que lo requieren.5
Se le denomina apotransferrina a la
proteína que no contiene hierro, transferrina
monoférrica cuando contiene un átomo de
hierro y diférrica cuando contiene 2 átomos.
Cuando todos los sitios de transporte están
ocupados se habla de tranferrina saturada
y se corresponde con alrededor de 1,41 µg/mg
de transferrina. 26 En condiciones fisiológicas, la concentración de transferrina
excede la capacidad de unión necesaria, por
lo que alrededor de dos tercios de los sitios
de unión están desocupados.5 En el caso
de que toda la transferrina esté saturada, el
hierro que se absorbe no es fijado y se
deposita en el hígado.
La vida media normal de la molécula de
transferrina es de 8 a 10 días, aunque el
hierro que transporta tiene un ciclo más
rápido, con un recambio de 60 a 90 minutos
como promedio.27
Del total de hierro transportado por la
transferrina, entre el 70 y el 90 % es captado
por las células eritropoyéticas28 y el resto
es captado por los tejidos para la síntesis
de citocromos, mioglobina, peroxidasas y
otras enzimas y proteínas que lo requieren
como cofactor.
CAPTACIÓN CELULAR
Todos los tejidos y células poseen un
receptor específico para la transferrina, a
través de cuya expresión en la superficie
celular, regulan la captación del hierro de
acuerdo con sus necesidades. La
concentración de estos receptores es
máxima en los eritroblastos (80 % del total
de los receptores del cuerpo), donde el
hierro es captado por las mitocondrias para
TRANSPORTE
El hierro es transportado por la
transferrina, que es una glicoproteína de
aproximadamente 80 kDa de peso molecular,
sintetizada en el hígado, que posee 2 dominios homólogos de unión para el hierro
férrico (Fe3+).25 Esta proteína toma el hierro
153
ser incluido en las moléculas de
protoporfirina durante la síntesis del grupo
hemo. A medida que se produce la
maduración del glóbulo rojo, la cantidad de
receptores va disminuyendo, debido a que
las necesidades de hierro para la síntesis
de la hemoglobina son cada vez menores.29
El receptor de la transferrina es una glicoproteína constituida por 2 subunidades,
cada una de 90 kDa de peso molecular,
unidas por un puente disulfuro. Cada
subunidad posee un sitio de unión para la
transferrina. Estos receptores se encuentran
anclados en la membrana a través de un
dominio transmembrana, que actúa como
péptido señal interno, 30 y poseen además
un dominio citosólico de aproximadamente
5 kDa.18 Se ha observado la presencia de
moléculas de receptor circulando en el
plasma sanguíneo, que son incapaces de
unir transferrina, puesto que carecen de
sus porciones transmembranosa y
citosólica; a estos receptores se les conoce
como receptor soluble. No obstante su
incapacidad de unir transferrina, se ha
encontrado una relación directa entre la
concentración de receptor circulante y el
grado de eritropoyesis, así en la deficiencia
de hierro hay un aumento de la
concentración de receptores solubles.31,32
El receptor de transferrina desempeña
un papel fundamental en el suministro de
hierro a la célula, puesto que la afinidad del
receptor por el complejo hierro-transferrina
al pH ligeramente alcalino de la sangre,
depende de la carga de hierro de la proteína.
La afinidad máxima se alcanza cuando la
transferrina está en su forma diférrica.5
El complejo hierro-transferrina-receptor
es internalizado en la célula a través de un
proceso de endocitosis. El cambio del pH
ligeramente alcalino al pH ácido del
endosoma provoca un cambio en la
estabilidad del complejo que ocasiona la
disociación espontánea de los átomos de
hierro; por su parte, la transferrina se
mantiene unida al receptor hasta que un
nuevo cambio de pH, en sentido contrario,
al nivel de la membrana, provoca la ruptura
del complejo y la consiguiente liberación
de la transferrina que queda nuevamente
disponible para la captación y transporte
del hierro circulante.5
La liberación dentro de la célula del
hierro unida a la transferrina es secuencial.
La primera molécula es liberada por el pH
ácido del citosol, mientras la segunda
requiere ATP para su liberación.
DEPÓSITOS
El exceso de hierro se deposita
intracelularmente como ferritina y
hemosiderina, fundamentalmente en el SRE
del bazo, el hígado y la médula ósea. Cada
molécula de ferritina puede contener hasta
4 500 átomos de hierro, aunque normalmente
tiene alrededor de 2 500, almacenados como
cristales de hidróxido fosfato férrico
[(FeOOH8). FeO. PO3H2].5,33
La molécula de apoferritina es un
heteropolímero de 24 subunidades de 2 tipos
diferentes: L y H, con un peso molecular de
20 kDa cada una, formadas por 4 cadenas
helicoidales. Las variaciones en el
contenido de subunidades que componen
la molécula determinan la existencia de
diferentes isoferritinas, las que se dividen
en 2 grandes grupos: isoferritinas ácidas
(ricas en cadenas H) localizadas en el
corazón, los glóbulos rojos, los linfocitos y
los monocitos, y las isoferritinas básicas
(ricas en cadenas L) predominantes en el
hígado, el bazo, la placenta y los
granulocitos.18
Las subunidades se organizan entre sí
de manera tal que forman una estructura
esférica que rodea a los cristales de
hierro. Esta cubierta proteica posee en su
154
entramado 6 poros de carácter hidrofílico y
tamaño suficiente para permitir el paso de
monosacáridos, flavinmononucleótidos,
ácido ascórbico o desferroxamina. Se
plantea que estos poros tienen una función
catalizadora para la síntesis de los cristales
de hierro y su incorporación al interior de la
molécula de ferritina.33
La función fundamental de la ferritina
es garantizar el depósito intracelular de
hierro para su posterior utilización en la
síntesis de las proteínas y enzimas. Este
proceso implica la unión del hierro dentro
de los canales de la cubierta proteica,
seguido por la entrada y formación de un
núcleo de hierro en el centro de la molécula.
Una vez formado un pequeño núcleo de
hierro sobre su superficie, puede ocurrir la
oxidación de los restantes átomos del metal
a medida que se incorporan.34
Se han observado diferencias entre la
velocidad de captación de hierro por las
diferentes isoferritinas; así las isoferritinas
ricas en cadenas H tienen una mayor
velocidad de captación y se ha demostrado
que ésta es precisamente la función de este
tipo de subunidad. 35 No obstante, las
cadenas H y L cooperan en la captación del
hierro, las subunidades H promueven la
oxidación del hierro y las L, la formación del
núcleo.36 Tanto el depósito de hierro como
su liberación a la circulación son muy
rápidos, e interviene en este último proceso
el flavinmononucleótido. El hierro es
liberado en forma ferrosa y convertido en
férrico por la ceruloplasmina plasmática,
para que sea captado por la transferrina que
lo transporta y distribuye al resto del
organismo.
La hemosiderina está químicamente
emparentada con la ferritina, de la que se
diferencia por su insolubilidad en agua.
Aunque ambas proteínas son inmunológicamente idénticas, la hemosiderina
contiene un por ciento mayor de hierro
(30 %) y en la microscopia se observa como
agregados de moléculas de ferritina con
una conformación diferente de los
cristales de hierro.37
El volumen de las reservas de hierro es
muy variable, pero generalmente se
considera que un hombre adulto normal
tiene entre 500 y 1 500 mg y una mujer entre
300 y 1 000 mg, aunque estos valores
dependen grandemente del estado nutricional del individuo.27
REGULACIÓN DE LA CAPTACIÓN
Y ALMACENAMIENTO DE HIERRO
La vía fundamental de captación celular
de hierro es la unión y subsecuente
internalización de la transferrina cargada
con hierro por su receptor. La cantidad de
hierro que penetra a la célula por esta vía
está relacionada con el número de
receptores de transferrina presentes en la
superficie celular. Una vez dentro, el hierro
es utilizado para sus múltiples funciones o
almacenado en forma de ferritina o
hemosiderina. Por lo tanto, cuando las
necesidades de hierro de la célula aumentan,
se produce un incremento en la síntesis de
receptores de transferrina y, en el caso
contrario, cuando hay un exceso de hierro,
ocurre un aumento de la síntesis de ferritina.
Esto se logra mediante un estricto sistema
de control al nivel postranscripcional. 38
Tanto la expresión del receptor de
transferrina como de la ferritina son
reguladas en función de la disponibilidad y
demanda de hierro para asegurar la
homeostasia celular. En esta regulación está
implicada una proteína citosólica de
aproximadamente 98 kDa de peso molecular,
altamente conservada a lo largo de la
evolución, 39 conocida como factor
regulador de hierro (IRF) o proteína de
unión al elemento de respuesta al hierro
155
(IRE-BP).40,41 Esta proteína posee un centro
4Fe-4S que le permite cambiar entre 2
actividades diferentes en dependencia del
nivel de hierro celular;1 así cuando los
niveles de hierro son bajos, el centro se
disocia y la apoproteína se une a una
estructura tallo-lazo específica en el RNA
mensajero (mRNA) del receptor de
transferrina y de la ferritina, conocida como
elemento de respuesta al hierro (IRE). Esta
misma proteína se convierte en una
aconitasa citosólica con un centro 4Fe-4S
en células cargadas de hierro.42-44
Existe un IRE localizado cerca del
extremo 5´terminal, de la región 5´no
traducida de los mRNA de las cadenas L y
H de la ferritina. La unión del IRF a este IRE
inhibe la traducción del mRNA de la ferritina
por interferencia en el orden de unión de
los factores de iniciación de la traducción.45
Por su parte, la región 3´no traducida
del mRNA del receptor de transferrina
contiene 5 IREs;46 en este caso, la unión del
IRF protege los mRNA de la degradación,
con lo cual estimula la expresión del
receptor.47
Cuando los niveles intracelulares de
hierro están elevados, el IRF se disocia de
los IREs, con lo que aumenta la traducción
del mRNA de la ferritina y se acelera la
degradación del mRNA de los receptores
de transferrina. Así la interacción del IRF/
IRE regula la expresión de estas proteínas
en direcciones opuestas por 2 mecanismos
diferentes, con lo cual se logra mantener el
equilibrio entre la captación y almacenamiento intracelular del hierro. 2
Mecanismos similares están implicados en
la regulación de otras proteínas que
participan en el metabolismo del hierro.
diarias de hierro son de 0,9-1,5 mg/día
(0,013 mg/kg/día) en los hombres adultos.
De éstos, 0,35 mg se pierden en la materia
fecal, 0,10 mg a través de la mucosa
intestinal (ferritina), 0,20 mg en la bilis,
0,08 mg por vía urinaria y 0,20 mg por
decamación cutánea. 48
Las mujeres en edad fértil están
expuestas a una depleción adicional de
hierro a través de las pérdidas menstruales
que incrementan los niveles de excreción
diarios a 1,6 mg/día como mínimo.18
Los cambios en los depósitos de hierro
del organismo provocan variaciones
limitadas en la excreción de hierro, que van
desde 0,5 mg/día en la deficiencia de hierro
a 1,5 mg/día en individuos con sobrecarga
de hierro. Aunque hay pocos estudios en
lactantes y niños, se plantea que en éstos
las pérdidas gastrointestinales pueden ser
mayores que en los adultos. 48 Algunos
investigadores plantean que las pérdidas
promedio son de aproximadamente 2 mg/día
en los lactantes y de 5 mg/día en los niños de
6 a 11 años de edad. 14 Otras causas
importantes de pérdidas son las donaciones
de sangre y la infestación por parásitos.18
NECESIDADES DE HIERRO
EN LOS PRINCIPALES GRUPOS
DE RIESGO
Los requerimientos de hierro en cada
etapa de la vida están determinados por los
cambios fisiológicos a que se enfrenta el
organismo durante su desarrollo.
Al nacer, el niño sustituye el suministro
seguro de hierro aportado por la placenta
por otro mucho más variable y con
frecuencia insuficiente, proveniente de los
alimentos. Durante el primer año de la vida
el niño crece rápidamente, como resultado
de lo cual al cumplir el año, debe haber
triplicado su peso y duplicado su hierro
EXCRECIÓN
La capacidad de excreción de hierro del
organismo es muy limitada. Las pérdidas
156
corporal.33 En este período se estima que las
necesidades de hierro son de 0,7 a 1,0 mg/kg/día
(15 mg/d).49
Durante esta etapa de la vida pueden
distinguirse 3 períodos característicos, en
dependencia del estado nutricional en
hierro. El primer período comprende las
primeras 6 a 8 semanas, durante las cuales
se produce una declinación progresiva de
los niveles de hemoglobina, de 170 g/L al
nacer a 110 g/L, como consecuencia de la
disminución de la eritropoyesis producto
del aumento del tenor de oxígeno en la vida
extrauterina. El hierro liberado producto de
la destrucción de los eritrocitos es suficiente
para cubrir las necesidades durante este
tiempo y el que no se utiliza se almacena
para satisfacer las demandas de las
siguientes etapas de desarrollo. Durante
estas semanas, la cantidad de hierro
absorbido a partir de los alimentos no es
significativa.50
El segundo período se caracteriza por
el inicio de la eritropoyesis, a expensas
fundamentalmente del hierro almacenado
como producto de la destrucción de los
hematíes en la etapa anterior, que se traduce
en un incremento de los niveles de
hemoglobina.
El tercer período comienza alrededor
del cuarto mes y se caracteriza por un
incremento progresivo de la dependencia
del hierro alimentario para garantizar una
eritropoyesis eficiente. Esto hace que sea
necesario asegurarle al lactante una dieta
rica en hierro, que garantice un suministro
adecuado de este metal para cubrir sus
requerimientos.33
En el caso de los niños prematuros y
bajo peso al nacer, la susceptibilidad de
desarrollar una deficiencia de hierro es
mucho mayor, ya que sus reservas
corporales son menores unido a un
crecimiento posnatal más acelerado.51 Esto
hace que las reservas se agoten más
tempranamente, por lo que se hace
necesario el suministro de hierro exógeno
antes de los cuatro meses de vida.
Durante la infancia, las necesidades de
hierro para el crecimiento son menores,
alrededor de 10 mg/día, pero continúan
siendo elevadas en términos de ingesta
relativa, cuando se comparan con las del
adulto, por lo que no desaparece el riesgo
de desarrollar una deficiencia de hierro. En
este período es importante evitar los malos
hábitos dietéticos que limitan la ingesta de
hierro o alteran su biodisponibilidad.49
En la adolescencia se produce nuevamente un incremento de las demandas de
hierro, como consecuencia del crecimiento
acelerado. Durante el desarrollo puberal un
adolescente aumenta unos 10 kg de peso,
que debe acompañarse de un incremento
de unos 300 mg de su hierro corporal para
lograr mantener constante su hemoglobina,
que en este período aumenta a razón de
50-100 g/L/año. En consecuencia, un
adolescente varón requiere alrededor de 350
mg de hierro por año durante el pico de
crecimiento de la pubertad.3
Las necesidades de hierro en las
hembras son más altas, pues aunque su
velocidad de crecimiento es menor, se
adicionan las pérdidas menstruales.49 El
aumento de unos 9 kg de peso de una
adolescente durante la pubertad, representa
la necesidad de un aporte de unos 280 mg
de hierro para el mantenimiento de la
concentración de hemoglobina. Un
sangramiento menstrual promedio de unos
30 mL de sangre implica la pérdida de unos
75 mg de hierro. En consecuencia, una
adolescente en pleno pico de crecimiento
requiere alrededor de 455 mg de hierro
por año.
En las mujeres en edad fértil los
requerimientos son similares a los de la
adolescente, fundamentalmente debido a
las pérdidas menstruales. Estos reque-
157
rimientos pueden verse aumentados por el
uso de dispositivos intrauterinos, que
provocan aumentos imperceptibles de las
pérdidas, unido en ocasiones a una dieta
inadecuada; los embarazos y la lactancia
pueden agravar la situación.52
.
SUMMARY
A review is made on iron metabolism in which iron absorption, factors affecting
this process, iron transportation, cell uptake, storage and excretion are dealt
with. The mechanisms acting in the intracellular homeostasis of this mineral and
the nutritional requirements of the main risk groups that develop an iron deficiency
are set forth.
Subject headings: IRON METABOLISM DISORDERS; HOMEOSTASIS; IRON/
metabolism.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . Andrews NC, Bridge KR. Disorders of iron metabolism and sideroblastic anemia. En: Nathan and Oski’s
Hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:423-61.
2 . Hentze MW. Iron regulatory factor - the conductor of cellular iron regulation. 27th Annual Course.
Advan Haematol 1993:36-48.
3 . Lanzkowski P. Metabolismo del hierro y anemia ferripriva. En: Hematología pediátrica. 3a ed. La
Habana: 1985:121-93. (Edición Revolucionaria).
4 . Refsun AB, Schreiner BBI. Regulation of iron balance by absorption and excretion. Scand J Gastroenterol
1984;19:867-74.
5 . Wick M, Pinggera W, Lehmann P. Iron metabolism, diagnosis and therapy of anemias. 3th ed. New
York: Springer, 1996.
6 . Fairbanks V, Klee G. Biochemical aspects of hematology. En: Textbook of clinical chemistry. Tietz.
Philadelphia: WB Saunders, 1986.
7 . Dallman P, Siimes M. Iron deficiency in infancy and childhood. Report of the International Nutritional
Anemia Consultative Group (INACG). Library of Congress, 1985.
8 . Maeyer E de. Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care. Geneva:
1989. World Health Organization.
9 . Muir A, Hopfer U. Regional specificity of iron uptake by small intestinal brush-border membranes
from normal and iron deficient mice. Gastrointestinal Liver Pathol 1985:11:6376-83.
10. Huebers A, Huebers E, Csiba E, Rummel W. Finch CA. The significance of transferrin for intestinal
iron absorption. Blood 1983;61:283-8.
11. Uzel C, Conrad ME. Absoption of heme iron. Semin Hematol 1998;35:27-34.
12. Raffin SB, Woo CH, Roost KT, Price DC, Schmid R. Intestinal absoption of hemoglobin iron. Heme
cleavage by mucosal heme oxigenase. J Clin Invest 1974;54:1344-50.
13. Bothwell TH. Overview and mechanism of iron regulation. Nutr Rev 1995;53:237-45.
14. Dallman PR. Hierro. En: Conocimientos actuales sobre Nutrición. 6ta ed. Washington DC: OPS, ILSI,
1991:277-88.
15. Hallberg L, Sölvell L. Absoption of hemoglobin iron in man. Acta Med Scand 1965:181:335-54.
16. Hallberg L, Brune M, Erlandsson M, Sandberg AS, Rossander-Hulthen L. Calcium: effect of different
amounts on non heme and heme iron absorption in humans. Am J Clin Nutr 1991:53:112-9.
17. Hallberg L, Rossander-Hulthen L, Brune M. Inhibition of heme-iron absorption in man by calcium. Br
J Nutr 1993;69:533-40.
18. Worwood M. Regulación del metabolismo del hierro. An Nestlé 1995;53:1-11.
19. Finch C. Regulators of iron balance in human. Blood 1994;84:1697-700.
158
20. Sharma DC, Mathur R. Correction of anemia and iron deficiency in vegetarians by administration of
ascorbic acid. Indian J Physiol Pharmacol 1995;39:403-6.
21. Conrad ME. Umbreit JN. A concise review: iron absorption the mucin mobiliferrin integrin pathway.
A competitive pathway for metal absoption. Am J Haematol 1993;42:67-9.
22. Brune M, Rossander L. Hallberg L. Iron absorption and phenolic compounds, importance of different
phenolic structures. Eur J Clin Nutr 1989;43:547-58.
23. Gillooly M, Bothwell TH. Factors affecting the absorption of iron from cereals. Br J Nutr
1984;51:37-9.
24. Hallberg L, Rossander L, Skauberg AB. Phytates and the morbility effect of bran on iron absorption in
man. Am J Clin Nutr 1987;45:988-96.
25. Huebers HA, Finch CA. The phisiology of transferrin and transferrin receptor. Physiol Rev
1987;67:520-6.
26. Haupt H, Baudner S. Chemie und Klinische bedentung der human. Plasma Proteine. (resumen en Inglés)
Behring Institut Mitteilungen 1990;86:1-66.
27. Lee GR, Herbert V. Nutritional factors in the production and function of erythrocytes. En: Wintrobe’s
Clinical Hematology. 10th ed. Baltimore: William and Wilkins, 1998:228-66.
28. Finch C, Huebers H Eng M, Miller L. Effect of transfused reticulocytes on iron exchange. Blood
1982;59:364-9.
29. Gimferrer E, Ubeda J, Royo MT. El Receptor de la transferrina. Bioferrum 1996;1:49-50.
30. Pomka P. Cellular iron metabolism. Kidney Int 1999;55 (Suppl 69):2-11.
31. Cook JD, Skikne BS, Baynes RD. Serum transferrin receptor. Annu Rev Med 1993:44:63-74.
32. Thorstensen K, Romslo Y. The transferrin receptor its diagnostic value and its potential as therapeutic
target. Scand Clin Lab Invest 1993;53(Suppl 215):113-20.
33. Dallman PR, Yip R, Oski FA. Iron deficiency and related nutritional anemias. En: Nathan and Oski’s
Hematology of infancy and childhood, 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1993:413-50.
34. Andrews SC, Arosio P, Bottke W. Structure function and evolution of functions of ferritins. J Inorg
Biochem 1992;47:161-74.
3 5 . Wagstaff M, Worwood M, Jacobs A. Properties of human tissue isoferritins. Biochem J
1978;173:969-77.
36. Levi S, Yewdall SJ, Harrison PM. Evidence of H-and L-chains have to cooperative roles in the iron
uptake mechanisms of human ferritin. Biochem J 1992;288:591-6.
37. Finch CA, Huebers HA, Cazzila M, Bergamaschi G, Belloti V, Storage iron. En: Albertini A, Arosio P,
Chiancone E, Drysdale J, eds. Ferritins and isoferritins as biochemical markers. Amsterdam: Elsevier,
1984:3-21.
38. Mattia E, Rao K, Shapiro DS, Sussaman HH, Klausner RD. Biosynthetic regulation of the human
transferrin receptor by deferroxamine in K563 cells. J Biol Chem 1984;259:2689-92.
39. Rothenberger S, Müllner EW, Kühn C. The mRNA binding protein which controls ferritin and transferrin
receptor expression is conserved during evolution. Nucleic Acids Res 1990;18:1175-9.
40. Leibold EA, Munro HN. Cytoplasmic protein binds in vitro to a highly conserved sequence in the 5’
untranslated region of ferritin heavy -and - light -subunit mRNAs. Proc Nat Acad 1988;85:2171-5.
41. Yu Y, Radisky E, Leibold EA. The iron-responsive element binding protein. Purification, cloning and
regulation in rat liver. J Biol Chem 1992;267:1905-10.
42. Leibold EA, Landano A, Yu Y. Structural requirements of iron-responsive elements for binding of
protein involved in both transferrin receptor and ferritin mRNA post - transcriptional regulation. Nucl
Acids Res 1990;18:1819-20.
4 3 . Rouault TA, Stout CD, Kaptain S, Harford JB, Klausner RD. Structural relationship between an
iron - regulated RNA - binding protein (IRE-BP) and aconitase: functional implications. Cells
1991;64:881-3.
44. Hentze MW, Argos P. Homology between IRE-BP, a regulatory RNA - binding protein, aconitase and
isopropylmalate isomerase. Nucl Acids 1991;19:1739-40.
45. Melefors Ö, Hentze MW. Translational regulation by mRNA/protein interactions in eukaryotic cells:
Ferritin and beyond. Bio Essays 1993;15:85-90.
46. Müllner EW. Newpert B, Kühn LC. The mRNa - binding protein which controls ferritin and transferrin
receptor expression is conserved during evolution. Nucleic Acid Res 1989;18:1175-9.
47. Case JL, Koeller DM, Ramin VC, Klausner RD, Harford JB. Iron regulation of transferrin receptor
mRNA levels requires iron responsive -elements and a rapid turnover determinant in the 3’ untranslated
region of the mRNA. EMBO J 1989;8:3693-9.
159
4 8 . Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA. Iron metabolism in man. London: Blackwell
Scientific, 1979.
49. Lönnerdal B, Dewey KG. Epidemiología de la deficiencia de hierro en lactantes y niños. An Nestlé
1995;53:12-9.
50. The Nutritional Foundation. Iron Deficiency in infancy and childhood. A report of the International
Nutritional Anemia Consultative Group. New York, 1979.
51. Lundström U, Siimes MA, Dallman PR. At what age does iron supplementation become necessary in
low birth-weight infants? J Pediatr 1977;91:878-83.
52. Bentley DP. Iron metabolism and anemia in pregnancy. Clin Haematol 1985;14:613-28.
Recibido: 25 de octubre de 1999. Aprobado: 11 de enero del 2000.
M C. Mariela Forrellat Barrios. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado, 8070, CP 10800,
Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:[email protected].
160
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):161-83
Instituto de Hematología e Inmunología
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
Dra. María del Rosario López de Roux y Dr. Lázaro Cortina Rosales
RESUMEN
La enfermedad hemolítica perinatal (EHPN) es una afección inmunológica
aloinmune contra antígenos de origen paterno presentes en los hematíes fetales
y del recién nacido. Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra
antígenos eritrocitarios como causa de la EHPN, más frecuentemente los del
sistema ABO y Rh. La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh) suele ser severa, en
particular por el antígeno D. Es muy común encontrar el anti-D asociado con
otros anticuerpos Rh (C, E, de título menor). El anticuerpo anti-c por sí solo
puede producir EHPN severa. Los avances en la prevención de la inmunización
por el antígeno D han disminuido la incidencia de esta enfermedad. La EHPN por
ABO (EHPN-ABO) ha sido siempre más frecuente, pero su relación con muerte
fetal o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh. En este tipo de EHPN los
anticuerpos están preformados. Las subclases de IgG, predominantes en esta
enfermedad son las IgG1 y las IgG3. A la luz de los conocimientos actuales, el
diagnóstico de esta enfermedad puede efectuarse precozmente, es posible incluso
hacerlo antes del nacimiento e indicar la transfusión fetal intrauterina como
método de salvamento de los fetos con hematócritos (Hto) menores o iguales al
30 %. En los recién nacidos se emplean la fototerapia y la exanguinotransfusión
para disminuir los niveles séricos de bilirrubina producida por la hemólisis y evitar
el kerníctero. Siempre que se sospeche la enfermedad deberá actuarse con rapidez
y precisar los anticuerpos involucrados, para de esta forma disminuir su incidencia
y morbimortalidad.
Descriptores DeCS: ERITROBLASTOSIS FETAL/diagnóstico; TRANSFUSIÓN
DE SANGRE INTRAUTERINA; ISO-INMUNIZACIÓN RH.
La enfermedad hemolítica del feto y del
recién nacido es una afección inmunológica
aloinmune, en la cual la sobrevida del
hematíe fetal y del recién nacido está
acortada debido a la acción de anticuerpos
maternos que pasan a través de la placenta
y que son específicos contra antígenos de
origen paterno presentes en las células rojas
fetales y del recién nacido.
En 1609, la partera Louyse Bourgeois,
describió en la prensa laica francesa el
nacimiento de gemelos. El primero, fue
una niña hidrópica que murió a las pocas
horas del nacimiento. El segundo gemelo
fue un niño, que nació bien, pero en las
primeras horas de vida presentó un íctero
intenso y en posición de opistótonos
falleció. 1,2
161
Otros casos similares fueron descritos,
hasta que en 1882, Ballantyne los reunió
en una entidad nosológica denominada
Hidrops foetalis universalis. En 1932,
Diamond, Blackfan y Batty unificaron
todos estos síndromes en una entidad que
llamaron Erytroblastosis foetalis.2
En 1939, Levine y Stetson reportaron
una reacción postransfusional en una mujer
después del parto de un niño hidrópico. La
madre presentó una hemorragia posparto y
fue transfundida con sangre de su esposo.
Levine demostró que la paciente tenía un
anticuerpo que aglutinaba las células del
esposo y postuló que se había inmunizado
contra un antígeno fetal heredado del
padre.3,4
En 1940, Landsteiner y Wiener
determinaron el antígeno responsable y
realizaron experimentos donde reportaron
que el suero procedente de conejos
previamente inmunizados con células rojas
de monos rhesus contenía un anticuerpo
que aglutinaba el 85 % de los hematíes de
sujetos caucasianos. Tales sujetos fueron
llamados rhesus positivos (Rh positivos).
El 15 % restante presentaba células que no
aglutinaban con este suero y a estas se les
llamó rhesus negativos (Rh negativo).3 Este
experimento sirvió de marco a la inmunohematología moderna.4 Levine y otros usando
el suero anti-Rh de Landsteiner y Wiener,
determinaron que las pacientes reportadas
en 1939 eran Rh negativas y que tenían un
anticuerpo anti-Rh que aglutinaba los
hematíes de sus esposos e hijos, demostrando así la etiología de la enfermedad.1,3-5
Posteriormente, C. Smith denominó a
esta entidad enfermedad hemolítica del feto
y del recién nacido, a la que hoy en día,
dada la extensión de los conocimientos
sobre ella, se le denomina enfermedad
hemolítica perinatal (EHPN).2
Desde entonces hasta la fecha han
ocurrido grandes progresos en el conoci-
miento de los grupos sanguíneos que han
permitido precisar que la EHPN no sólo se
debe a anticuerpos contra el antígeno D,
sino que también están involucrados otros
antígenos del sistema Rh, el sistema ABO y
de otros sistemas antigénicos; con los
avances científicos en el diagnóstico,
profilaxis y tratamiento de esta entidad se
ha logrado disminuir su incidencia y
morbimortalidad.
ETIOPATOGENIA DE LA EHPN
La etiopatogenia de esta enfermedad
está basada en la incompatibilidad de grupo
sanguíneo materno-fetal, cuando los
eritrocitos fetales poseen antígenos de
origen paterno carentes en los glóbulos
rojos de la madre. Esto origina el desarrollo
de una respuesta inmunitaria en la madre, y
paso de anticuerpos (del tipo IgG) a través
de la placenta. Estos anticuerpos se unen a
la membrana del hematíe fetal y facilitan su
hemólisis (excepto en la EHPN por ABO
(EHPN-ABO), donde los anticuerpos están
preformados.
Resumiendo, para que la enfermedad
se produzca es necesario:
− Incompatibilidad de grupo sanguíneo
materno-fetal.
− Aloinmunización materna específica
contra un determinado antígeno fetal.
− Paso de anticuerpos maternos al
organismo fetal.
− Acciones derivadas de la unión de los
anticuerpos maternos sobre los hematíes
fetales.
INCOMPATIBILIDAD DE GRUPO
SANGUÍNEO MATERNO-FETAL
La incompatibilidad de grupo
sanguíneo materno-fetal se establece
162
cuando un hijo hereda del padre un gen
ausente en la dotación genética de la madre.
Para que se produzca la EHPN es necesario
que el antígeno codificado por el gen
paterno sea capaz de:
La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh),
suele ser severa, en particular por el
antígeno D, la cual llegó a tener una
incidencia del 18 %. 10 Con la introducción
de la inmunoprofilaxis con gammaglobulina
anti-D, su incidencia disminuyó espectacularmente hasta aproximadamente el 1 %.10-12
Su ocurrencia actual obedece a:11
− Poseer fuerza en su expresión y ocupar
un gran número de sitios antigénicos
sobre la membrana del hematíe.
− Estimular la formación de un anticuerpo
de clase IgG, excepto en la EHPN-ABO.
1. Inmunizaciones producidas durante el
embarazo.
2. No administración de gammaglobulina
anti-D profiláctica después del parto de
un hijo Rh positivo, después de un aborto
u otro evento inmunizante (transfusiones
mal compatibilizadas).
3. Administración de una dosis insuficiente
de gammaglobulina anti-D para cubrir un
gran estímulo antigénico. 13
Se han reportado numerosos
aloanticuerpos dirigidos contra antígenos eritrocitarios como causa de la
EHPN (tabla 1).1,4
Los anticuerpos que con mayor
frecuencia producen EHPN son los del
sistema ABO y Rh.1,2,4,6
En la literatura se señala que
aproximadamente las dos terceras partes de
los casos de EHPN se deben a
incompatibilidad ABO.7 Su incidencia y
severidad no muestran un comportamiento
universal, pues en países anglosajones es
una entidad clínica muy benigna y es muy
raro que el recién nacido requiera de
exanguinotransfusión (ET); sin embargo, en
países de Sudamérica, el Caribe, Medio
Oriente, Asia y África, la incompatibilidad
ABO es causa de EHPN severa.8,9
Otros anticuerpos que producen EHPN
severa son los anti-Kell, anti-S, anti-s y antiTja (PP1Pk).1-4 La evaluación de la EHPN por
anti-Kell causa supresión de la
eritropoyesis en el feto más que destrucción
de los glóbulos rojos. Por lo tanto, la
concentración de bilirrubina en líquido
amniótico puede ser baja en relación con la
severidad de la anemia fetal.8 Todos los
demás anticuerpos producen casos de
EHPN moderados o leves.2
TABLA 1. Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemolítica perinatal
Sistemas
Anticuerpos
ABO
Rh
Anti-A, -B, -AB
Anti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, Ew, ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, LW
Anti-K, -k, -Ku, -Kpa , -Kpb , -Jsa, -Jsb ,
-Fya , -Fy3, -Jka, -Jkb , -M, -N, -S, -s, U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, Hil, -Hut, -Ena , -PP1Pk, -Lua , -Lub, Lu9, -Dia , -Dib, -Yta , -Ytb, -Doa, -Coa , Wra
Anti-Bi, -By, -Fra , -Good, Rd, -Rea, Zd
Anti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge
Otros
Antígenos de baja incidencia
Antígenos de alta incidencia
163
• Gestaciones anormales: embarazo
ectópico, aborto, placenta previa,
placenta acreta, coriosarcoma, corioangioma, óvito fetal.
• Manipulación uterina: versión externa,
amniocentesis, transfusión intraútero,
biopsia coriónica.
• Parto: anestesia general, parto distócico,
fórceps, cesárea, maniobra extractiva,
remoción manual de la placenta15 y uso
de la oxitocina para favorecer la dinámica
del trabajo de parto.
• Otras:15 trauma abdominal cerrado, sobre
todo en el tercer trimestre y embarazos
gemelares.
Aunque la EHPN-ABO ha sido siempre
más frecuente, su relación con muerte fetal
o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh;
por eso profundizaremos en esta última.
EHPN-RH
El estímulo antígeno puede producirse por:
Gestación: la placenta es una
membrana activa y selectiva, cuyo carácter
dinámico condiciona el tránsito en los 2
sentidos. El punto de contacto directo entre
las circulaciones útero-feto-placentarias es
el trofoblasto, unidad funcional compuesta
del lado materno por la sangre del espacio
intervelloso y del lado fetal por la de los
capilares vellosos. La presión en los
capilares de las vellosidades no ha sido
medida, pero se estima que es menor en el
lado materno, lo que explicaría el paso de
los hematíes fetales a la circulación materna,
incluso en condiciones normales.2
Utilizando la prueba de resistencia a la
elución ácida de la hemoglobina fetal, se ha
demostrado que ocurre hemorragia fetomaterna (HFM) en el 3 % de las embarazadas en el primer trimestre, en el 12 %
durante el segundo, en el 45 % en el tercer
trimestre y en el 64 % inmediatamente
después del parto, 4 y es mayor si el
nacimiento es por cesárea.
Con el desarrollo de la tecnología,
específicamente con el uso de la citometría
de flujo, se han encontrado progenitores
de células rojas nucleadas fetales en la
circulación materna desde épocas
tempranas de la gestación.14
Ciertas situaciones obstétricas
incrementan el riesgo de HFM,2 como son:
Los antígenos Rh están bien
desarrollados entre los 30 y 45 días de la
gestación. 3,5 Después de un aborto
provocado o terapéutico, alrededor del 4 %
de las mujeres tienen HFM de más de 0,2 mL.4
Mollison plantea que después de un
aborto provocado, 0,125 mL o más de sangre
fetal pasan a la madre y que después de un
aborto espontáneo el paso de sangre fetal
nunca excede los 0,05 mL.16
Hemoterapia: todos aceptan que
durante mucho tiempo constituyó un punto
muy discutido, el hecho de si grandes
volúmenes de sangre incompatible
provocaban un efecto sensibilizante, o si
por el contrario, lo provocaban pequeños
volúmenes.
Basado en estudios con voluntarios
sanos Rh negativos, las cantidades de
sangre D-positivas requeridas para
producir inmunización Rh pueden ser muy
pequeñas. 2
En un experimento, 2/3 de los voluntarios
quedaron inmunizados con 5 inyecciones de
3,5 mL de sangre D-positiva; en otro
experimento el 80 % se inmunizó con una
inyección de 0,5 mL de sangre D-positiva y el
30 % con inyecciones repetidas de 0,1 mL de
sangre D-positiva. La prevalencia de la
• Enfermedades de la gestante: toxemia
gravídica, diabetes, cardiopatía, hipertensión arterial crónica.
164
inmunización, dependió de la dosis de
células D-positivas administradas, y fue del
15 % después de la administración de 1 mL
y entre el 65 y 70 % después de 250 mL. Se
concluyó, por lo tanto, que las transfusiones
de sangre incompatibles constituyen
eventos muy aloinmunizantes.1,4
inmunización por Rh, 6 meses después de
un parto ABO incompatible, con un feto
además D-positivo, es entre el 1,5 % y el
2 %.19 La protección parcial es probable que
se produzca como resultado de la hemólisis
intravascular rápida de los eritrocitos ABO
incompatibles. Las células D-positivas se
destruirían en el bazo por los macrófagos
presentes en este órgano. Esta protección
es solo frente a la inmunización primaria
contra el antígeno D. No ocurre así una vez
que la madre está sensibilizada.6
La respuesta primaria se produce a
continuación de la primera exposición a un
antígeno extraño. Es una respuesta débil y
lenta. El estímulo para producirla debe ser
lo suficientemente intenso y mayor como
para producir una respuesta secundaria a
dicho antígeno. En esta etapa de la
respuesta inmune los anticuerpos que se
producen son de tipo IgM y pueden
aparecer tan tempranamente como a las
4 semanas después del estímulo; usualmente
la respuesta oscila entre 8 y 9 semanas.1,4
El anticuerpo IgM no atraviesa la placenta,
por eso en el caso de un primer embarazo
con feto D-positivo y sin evento
aloinmunizante anterior, el niño no se afecta.
Una vez que la respuesta primaria se
ha desarrollado, basta con un pequeño
estímulo para que se desencadene la
respuesta secundaria. Esta puede ocurrir
después de la exposición de cantidades
pequeñas como 0,03 mL de sangre D-positiva.1,4 El título de anticuerpos se eleva a
las 48 horas y alcanza su punto máximo a
los 6 días. Generalmente los anticuerpos
producidos en esta etapa son de tipo IgG,
los cuales si atraviesan la placenta, se
unen a las células rojas fetales y las
destruyen por 2 mecanismos:
LA ALOINMUNIZACIÓN
No todas las mujeres Rh negativas que
tienen hijos de hombres Rh positivos
se inmunizan. Se plantea que entre el
25 y 30 % de las mujeres D-negativas son
no respondedoras,1,4 el resto es catalogado
como respondedoras. La razón por la cual
mujeres con riesgo no desarrollan esta
sensibilización, todavía no está clara.
Existen teorías que apuntan hacia una
supresión de células T, inducción de un
estado de tolerancia por pequeñas
cantidades de antígenos y la posibilidad de
que existan bajos títulos de anti-D que no
pueden ser detectados por los métodos de
diagnóstico disponibles.3
Hay fuertes evidencias del control
genético de la respuesta inmune.17 Hasta el
momento no se han encontrado asociaciones importantes con el sistema HLA
entre las respondedoras y las no
respondedoras, aunque 2 grupos de
investigadores reportaron un aumento
significativo del DRw6 entre las
respondedoras. 2
Se ha demostrado que el genotipo
paterno influye en la inmunización materna
por el antígeno, Mollison, Engelfriet y
Contreras en 1987 probaron que los
individuos con haplotipos R 2 (DcE)
predominan en la aloinmunización sobre los
individuos con haplotipo R1 (DCe).16
La incompatibilidad ABO confiere
cierta protección parcial contra la
inmunización por Rh1.5-18 La incidencia de
− Activando el sistema del complemento
hasta la fase de lisis celular (hemólisis
intravascular).
165
− A través de la unión del anticuerpo antiD a los receptores Fc de los macrófagos,
produciéndose a nivel del bazo la lisis de
los eritrocitos (hemólisis extravascular).
La IgG1 pasa a la circulación fetal a las
26 semanas de gestación. Por sus
características produce una anemia más
intensa y de forma precoz, aunque in vitro
sea menos hemolítica que la IgG3.
La IgG3 pasa a la circulación fetal entre
las 28 y las 32 semanas de gestación y
produce anemia de forma tardía e hiperbilirrubinemia en el recién nacido.
La capacidad de la IgG3 de unirse a los
receptores Fc de los macrófagos es mayor
que la de los anticuerpos IgG1. En
experimentos in vitro se ha comprobado
que la IgG3 es más potente y letal que la
IgG1;2,20 probablemente se deba a que el
aclaramiento de células Rh positivas es
causado por menos moléculas de IgG3
anti-D que de IgG1 anti-D.9,20,21 La EHPN
causada por IgG3 sola se observa con
menor frecuencia, y los títulos de
anticuerpos anti-D son más bajos y el
cuadro clínico moderado, caracterizado
por anemia tardía e hiperbilirrubinemia en
el recién nacido. La combinación de estas
2 subclases produce una enfermedad
hemolítica perinatal mas severa.1,4
En el caso de los anticuerpos del
sistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hematíes
son destruidos por el segundo mecanismo.
El grado de avidez del anticuerpo antiRh por el antígeno Rh es el responsable de
la severidad de la EHPN.
PASO DE ANTICUERPOS MATERNOS
AL FETO
Los anticuerpos IgG pasan activamente a través del trofoblasto a la
circulación fetal, puesto que este tejido
posee receptores para la fracción Fc de esta
inmunoglobulina. Una vez reconocida la
molécula de IgG, esta es transportada al
interior del trofoblasto en una vesícula
endocítica y llevada hasta el lado fetal,
donde se produce la exocitosis de la IgG a
la circulación fetal.
En el primer trimestre del embarazo el
paso es lento y pequeño. Solo es
significativo cuando la concentración de
anticuerpos anti-Rh es alta. Esto fue
demostrado por Chown´s (1955) y Mollison
(1951) en fetos de 6 a 10 semanas, que
presentaban una prueba de antiglobulina
directa (PAD) positiva.2
Hay pruebas de que la intensidad del
estímulo antigénico y la modalidad de la
aloinmunización condicionan la producción
de subclases de IgG. La mayoría de los casos
presenta más de una subclase de IgG, pero
son predominantes las IgG1 y las IgG3.1-3,4
Las IgG2 y las IgG4 sensibilizan a los
hematíes fetales, pero no disminuyen su
vida media debido a la poca o ninguna unión
a los receptores Fc de los macrófagos y a la
no activación del sistema del complemento.2
ACCIONES DERIVADAS DE LA UNIÓN
DE LOS ANTICUERPOS MATERNOS
SOBRE LOS HEMATÍES FETALES
Las células rojas fetales recubiertas de
IgG actúan como opsoninas para las células
efectoras (monocitos y/o macrófagos) a la
fagocitosis o provocando la activación del
sistema de complemento.
La fagocitosis puede ser parcial o
completa. En el caso de la fagocitosis
parcial, los eritrocitos fetales recubiertos por
anticuerpos pierden fragmentos de
membrana y se produce una disminución
de la relación entre la superficie de la célula
y el volumen, se convierten en esferocitos
con pérdida de la deformabilidad y no
166
pueden atravesar los espacios interendoteliales del bazo; retenidos en esta zona
son atrapados por los macrófagos y
fagocitados. La fagocitosis completa se
realiza en la pulpa roja del bazo, donde la
sangre está más concentrada y circula
lentamente. Esto ocasiona la destrucción
de los hematíes extracorpuscularmente, lo
que explica la ausencia de hemoglobinuria.2
La evidencia de que la destrucción
eritrocitaria ocurre en los macrófagos se
demostró al encontrar hemosiderina en el
interior de estas células.5
glucurónico, proceso que ocurre a nivel
hepático dependiente de la enzima
glucoronitransferasa. 3,6,13 En los recién
nacidos y prematuros la actividad de esta
enzima es baja. Además el hígado fetal es
deficiente en 2 proteínas de transporte, X y
Y, que son necesarias para el transporte
activo de la bilirrubina en los conductos
biliares. Concluyendo, la ictericia es el
resultado del aumento en la producción de
bilirrubina secundaria a la hemólisis y suele
agravarse por la inmadurez hepática.
La bilirrubina indirecta es liposoluble e
insoluble en agua y circula en plasma unida
a la albúmina. Cuando la capacidad de unión
a la albúmina es excedida, comienza a
aparecer bilirrubina libre en plasma, que
difunde hacia los tejidos. Las membranas
celulares están compuestas por una bicapa
lipídica, lo cual favorece su difusión. El
contenido lipídico de las membranas del
tejido nervioso es superior al de otros
tejidos, lo que explica la alta afinidad de la
bilirrubina indirecta por este, y ocasiona
alteraciones en la función de las
mitocondrias neuronales y por consiguiente muerte neuronal.6 La acumulación
de bilirrubina en el tejido nervioso da lugar
al kernicterus. Los infantes manifiestan
signos de disfunción cerebral como: letargo
e hipertonicidad, adoptan una posición de
opistótonos, desaparece el reflejo del Moro,
pueden presentarse convulsiones y
finalmente arritmia respiratoria y muerte.
Alrededor del 10 % de los recién nacidos
con signos y sintomas de kernicterus no
sobreviven, los que sobreviven, luego son
niños con retardo intelectual severo,
parálisis cerebral, sordera, estrabismo, etc.18
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la
EHPN son el resultado del grado de
hemólisis y de producción compensatoria
de eritrocitos del feto. En general mientras
más intensa es la reacción, más graves son
las manifestaciones clínicas y mayor el
riesgo de daño del SNC causado por la
hiperbilirrubinemia.6
ICTERICIA
La mayoría de los recién nacidos no
tienen ictericia al nacer, porque toda la
bilirrubina fetal es aclarada por el hígado
materno.
La ictericia aparece dentro de las
primeras 24 horas después del nacimiento
y alcanza el máximo nivel entre el 3ro. y 4to.
días en los neonatos no tratados.2,3,13 La
aparición de la ictericia se debe a la
incapacidad del recién nacido para excretar
la bilirrubina derivada de la lisis del hematíe.
Cada gramo de Hb degradada se transforma
aproximadamente en 35 mg de bilirrubina.6
Una vez separado de la placenta, el recién
nacido no es capaz de excretar una carga
excesiva de bilirrubina, ya que esta se
excreta en forma conjugada con ácido
ANEMIA
El grado de anemia depende de la
capacidad de la médula ósea para producir
hematíes en respuesta al proceso hemolítico.
167
Al nacer, la mayoría de los recién
nacidos se ven relativamente normales, con
anemia mínima y discreta hepatoesplenomegalia. Entre el 45 y 50 % de los recién
nacidos afectados no requieren tratamiento,
sus cifras de Hb de cordón umbilical oscilan
entre 110 y 130 g/L y las cifras séricas de
bilirrubina indirecta de cordón no exceden
los 340 µmol/L (200 mg/L). Existe un 25-30 %
de los recién nacidos donde la anemia es
moderada y la eritropoyesis es insuficiente
para mantener un adecuado nivel de Hb
fetal, el íctero es severo con riesgo de
kerníctero, menos en los tratados antes del
nacimiento. Cuando la anemia es severa,
aparecen fallos orgánicos severos y se
desarrolla el hidrops fetal. Entre el 20 y 25 %
de los fetos en estas condiciones desarrolla
un hidrops fetal in útero, del 10 al 12 %
antes de las 34 semanas de gestación y la
otra mitad después de esta fecha.1
Originalmente se pensaba que el
hidrops fetal estaba causado solo por el
fallo cardíaco; hoy se conoce que no es del
todo así. Debido a la hemólisis severa, se
produce una eritropoyesis extramedular
extensa, asumiendo este papel el hígado,
bazo, riñón y glándulas suprarrenales. Los
cordones hepáticos y la circulación
hepática están afectados por los islotes de
eritropoyesis, y como consecuencia de esto
ocurre una obstrucción portal y umbilical
que origina hipertensión portal. Todo lo
anterior provoca interferencias en la función
del hepatocito. La producción de albúmina
disminuye, lo cual repercute sobre la presión
coloidosmótica plasmática, que desciende
y da lugar al desarrollo de edema
generalizado, ascitis, derrame pericárdico y
pleural (anasarca).1,3,4,10
La teoría del daño hepáitico en la
patogénesis del hidrops fetal explica la
inconsistente relación entre el hidrops y el
grado de anemia de algunos fetos. Aunque
la mayor parte de los fetos hidrópicos
presenta una anemia severa, algunos tienen
niveles de Hb por encima de 70 g/L, en
contraste otros fetos que no son hidrópicos
tienen niveles de Hb mucho menores, por
ejemplo, 25 g/L.1
DIAGNÓSTICO
A la luz de los conocimientos actuales,
el diagnóstico de esta enfermedad puede
efectuarse con precisión, seguridad y
precozmente; es posible incluso hacerlo
antes del nacimiento, por lo tanto, existen 2
tipos de diagnósticos: el prenatal y el
postnatal.2
DIAGNÓSTICO PRENATAL
Es importante que se realice lo más
pronto posible, para seguir la evolución del
caso. Se debe proceder a:
1. Recogida del historial precedente.1,2,4
a) Obstétrico: historias de partos previos
con recién nacidos hidrópicos,1 ictericia
en las primeras 24 horas después del
parto, así como abortos en el primer
trimestre del embarazo.
b) Hemoterápico: se debe recoger si la
gestante ha sido transfundida con
anterioridad y si se conocía su
condición de Rh negativo, así como si
presentó reacción a la transfusión.
2. Evidencias de incompatibilidad sanguínea
entre los padres.2
Investigar los sistemas ABO y Rh de
los progenitores.
a) Sistema ABO: cuando la gestante es
del grupo O y la pareja A ó B, existen
posibilidades de EHPN.
b) Sistema Rh: las posibilidades son:
− La mujer Rh negativa y esposo Rh
positivo. Es la condición clásica de
Levine y la causa más frecuente de EHPN.
168
− La mujer es Rh positiva y esposo Rh
negativo. Es la situación inversa a la
anterior. Los antígenos que la provocan
son el c (hr´) y el e (hr´´) y para que la
incompatibilidad se manifieste es
necesario que la mujer sea homocigótica
para los antígenos C ó E y su pareja posea
c ó e. La relación entre los casos debidos
al antígeno D y los debidos al c era 74:1,
pero después de la profilaxis anti-Rh,
pasó a 10:1.
− Los padres son Rh positivos. Hay que
proceder al estudio del genotipo de la
pareja. Puede ocurrir que la mujer sea
homocigota para un antígeno y la pareja
posea el alelo correspondiente. Fuera del
sistema Rh, la incompatibilidad se
producirá en un sistema distinto, también
mostrado a través del estudio del
fenotipo. Generalmente están implicados
los sistemas Kell, Kidd, Duffy y Diego.
− Los padres son Rh negativos. Las mismas
consideraciones hechas para el caso
anterior son válidas aquí.
semanas 12, 20, 28, 32 y a los 15 días antes
de la fecha probable del nacimiento.
No se han definido bien los títulos
críticos para anticuerpos diferentes del
anti-D.10
4. Evaluación de la gravedad de la EHPN.
Una vez confirmado el diagnóstico de
EHPN es necesario analizar la dinámica del
proceso hemolítico, para asegurar el buen
desarrollo del feto y su viabilidad.
La evolución de la gravedad de la EHPN
debe basarse en la suma de los datos
siguientes:
a) Historia obstétrica y hemoterapéutica:
La EHPN tiende a manifestarse siempre
como una de las formas clínicas, ícteroanémica o hidrópica, que se agrava o no
en las gestaciones siguientes. La
presencia de un feto o recién nacido
hidrópico en la historia de la gestante es
un dato importante.
En cuanto a la historia hemoterapéutica
se debe recordar que la transfusión de
sangre incompatible produce una
aloinmunización intensa.
b)Características del anticuerpo:
La mayoría de las formas graves están
causadas por anticuerpos anti-D, aunque
otros sistemas son capaces de producir
la EHPN (acs anti-c, -K, -S, -s, -PP1Pk).
La titulación del anticuerpo es válida
sólo en la primera gestación donde
aparece el anticuerpo.2 En embarazadas
inmunizadas posteriores, si el título de
anticuerpos es elevado desde el
comienzo, este puede aumentar más
aún, disminuir o permanecer inalterado.
Por esta razón, en las pacientes
previamente inmunizadas, los títulos
seriados de anticuerpos no son un
método confiable para evaluar el
estado del feto. En estos casos debe
evaluarse el líquido amniótico. 11
3. Evidencias de aloinmunización.1,2,4
Es fundamental para el diagnóstico. A
toda gestante Rh negativa o positiva se le
deben investigar los anticuerpos
irregulares; inicialmente a través de pruebas
de pesquisaje (prueba de antiglobulina
indirecta, PAI) y cuando el resultado sea
positivo, se deberá investigar la
especificidad y el título.
Cuando el título de anti-D sea inferior
a 1/16 hasta el final de la gestación, hay
pocas posibilidades de muerte fetal o
neonatal. La EHPN será, por lo regular, leve
o moderada. Pueden existir diferencias en
cuanto al valor crítico del título, por lo que
cada laboratorio deberá determinar el valor
crítico de esta prueba, ajustándolo a sus
condiciones de trabajo.
Cuando la investigación de anticuerpos irregulares significativos sea
negativa, es necesario repetirla a las
169
La cuantificación del anticuerpo presenta
más correlación con la severidad que el
título; si es < 4-5 Ul/mL, el recién nacido
tendrá Hb superior a 100 g/L, la
bilirrubina menor de 85 µmol/L y
solamente el 4 % de ellos requieren
exanguinotransfusión (ET). Si es > de 45 Ul/mL, el 75 % de ellos necesitarán una
ET y tendrán una Hb inferior a 100 g/L.2
c) Estudio del líquido amniótico:
Un buen índice de la hemólisis intrauterina
y de bienestar fetal es el nivel de pigmento
biliar en el líquido amniótico obtenido por
amniocentesis.13 El método de espectrofotometría, propuesto por Liley,1,2,4,10,11
permite determinar la concentración de
bilirrubina en el líquido amniótico, y por
consiguiente, predice la severidad de la
enfermedad sobre la base de la variación
de la densidad óptica a 450 nm (DO450). El
trabajo original de Liley era sobre fetos
de más de 27 ó 28 semanas de gestación
y no debe ser extrapolado hacia atrás.
También pueden estudiarse otras
variables fetales como la relación entre
lecitina/esfingomielina para medir la
madurez pulmonar,10 de gran importancia
para decidir el momento del nacimiento.
d)Ultrasonografía:
Es un método no invasivo de inestimable
valor, porque permite evaluar la función
cardíaca y el tamaño del área cardíaca,
hepática, esplénica, de la placenta y el
volumen de líquido amniótico, que se
incrementa con la hematopoyesis
extramedular y la anemia progresiva. La
técnica puede indicar la presencia de
hidrops fetal.1,4,10,11
El ultrasonido ha reducido al 20 % el
riesgo de traumatismo placentario
cuando se efectúa la amniocentesis, pues
permite un perfil del sitio de implantación, 22 de suma importancia si la
ubicación de la placenta es anterior.
e) Extracción percutánea de sangre de
cordón:
Permite establecer un diagnóstico de
seguridad y gravedad, pues evalúa
directamente variables hematológicas y
bioquímicas del feto. Muchas veces se
contamina con sangre materna o fluido
amniótico; para diferenciar la sangre
materna de la fetal se utilizan marcadores
tales como el tamaño de los eritrocitos, la
presencia de Hb fetal y la expresión de
antígenos.3,10,23
f) Toma de muestras de vellosidades
coriónicas:13
Se realiza bajo ultrasonografía. Puede
obtenerse una muestra de vellosidades
coriónicas a las 8-9 semanas de gestación; al romper las vellosidades se
obtienen glóbulos rojos fetales y se
puede efectuar la tipificación antigénica.
La toma de muestra puede efectuarse por
vía transabdominal o transcervical, bajo
ultrasonografía. Esta prueba presenta
riesgo de HFM, con pérdidas fetales en
el 0,8 %, y aumento del título de
anticuerpos, por lo que debe indicarse
profilaxis con gammaglobulina anti-D, si
la mujer no está aloinmunizada. La
indicación de esta prueba está reservada
para mujeres con pareja heterocigota para
el antígeno problema, severamente
inmunizadas, con antecedentes de EHPN
severa y muerte intrauterina.
g)Utilización de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para determinar el Rh
fetal:1,4,13
La técnica del PCR permite amplificar
selectivamente secuencias de ADN o
ARN, produce grandes cantidades de
ADN de longitud y secuencias definidas
a partir de pequeñas cantidades de un
complejo templado.
Bennet, Arce, Rossiter y otros estudiaron
células fetales de líquido amniótico y
determinaron el Rh del feto. 24 La
170
determinación del antígeno D con
métodos moleculares puede realizarse en
vellosidades coriónicas o en líquido
amniótico. Hay reportes (Le Van Kim y
otros, 1993)25 de intentos de desarrollar
la tipificación D por análisis del DNA de
células fetales de la sangre periférica de
madres Rh negativas, pero este sistema
no está aún disponible como método de
rutina. Esta técnica no invasiva podría
convertirse en el método de elección para
la tipificación del Rh fetal cuando se
desarrollen mejores métodos de
enriquecimiento de células fetales.
h)La prueba de respuesta a la oxitocina
(PRO) y determinación de los valores de
estriol materno:
Pueden ser útiles. Aunque los niveles de
estriol materno elevados indican la
suficiencia de las vías metabólicas
dependientes de una unidad fetoplacentaria funcionante, los valores en sí no
son buenos indicadores de la severidad
de la EHPN.11
i) Estudios de inmunidad celular:13
Los ensayos funcionales que miden la
interacción entre eritrocitos sensibilizados y las células mononucleares
humanas parecen ser útiles en predecir la
evolución de la enfermedad hemolítica.
Los más ampliamente conocidos son:
La prueba de ADCC puede arrojar
falsos positivos, cuando existen en la madre
anticuerpos bloqueadores para el receptor
Fc presentes en segundos embarazos y
siguientes. Los glóbulos rojos
sensibilizados in vivo con IgG se adhieren
a los fagocitos mononucleares por medio
de receptores Fc. La interacción entre el
receptor y la célula blanco viene
determinada por la subclase de IgG. Sólo
las IgG1 e IgG3 son capaces de permitir la
adhesión del glóbulo rojo a la célula efectora
y de estos las IgG3 tienen la mayor actividad
de adherencia. Las subclases IgG2 e IgG4
no lo hacen o es muy escasa. 7 Se ha
observado que la prueba de MM tiene
similar utilidad que la prueba de ADCC;13
actualmente un gran número de
investigadores le confieren mayor credibilidad a la prueba de MM.
DIAGNÓSTICO POSNATAL
Se puede efectuar:
− Clínicamente: a partir del aspecto físico
del recién nacido. Se puede encontrar
palidez, taquicardia y taquipnea debido a
la anemia. La taquipnea puede deberse
también a derrames pleurales o hipoplasia
pulmonar; la hepatoesplenomegalia
secundaria al fallo cardíaco o debido a la
hemólisis extravascular y a la
hematopoyesis extramedular; petequias
y púrpuras pueden estar presentes por la
trombocitopenia, íctero y además pueden
constatarse signos neurológicos de la
encefalopatía bilirrubínica (letargo,
hipotonía). Otros signos incluyen
vómitos, llanto de tono alto, fiebre,
hipertonía y opistótonos.18
− Inmunohematológicamente: es muy
completo porque confirma el diagnóstico,
evalúa la gravedad y establece la
conducta a seguir.2
− Prueba de monocapa de monocitos
(MM).
− Prueba de citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (ADCC).
La prueba de MM se demostró que
predice la significación clínica de los
anticuerpos en casos potenciales de
enfermedad hemolítica. Serviría como
prueba in vitro de la afinidad del anticuerpo
materno por los eritrocitos fetales. Cuando
la reactividad de esta prueba es mayor o
igual al 20 %, se asocia con EHPN que
requiere transfusión.13
171
Existen pruebas de confirmación y
pruebas de valoración de la gravedad de la
EHPN para la madre y el recién nacido.
Pruebas de confirmación: se emplean
en la madre y en el niño. En la madre se
realiza el tipaje ABO y Rh,2 que incluye
prueba de determinación de variantes
débiles del antígeno D(DU) pues pacientes
DU pueden ser considerados Rh positivos
y tratados como tal; PAI2 para determinar
aloanticuerpos maternos y su especificidad; prueba de rosetas, 3,10 para
determinar si hubo o no paso de hematíes
fetales a la circulación materna; prueba de
Kleihauer-Betke,3,10,25 para cuantificar la
cantidad de sangre fetal en la circulación
materna y la citometría de flujo12,26-28 para
precisar si ocurrió o no HFM y cuantificarla.
En el niño se realiza el tipaje ABO y Rh;2 la
PAD para demostrar anticuerpos sobre el
eritrocito; Hb y hematócrito de cordón,3,18
bilirrubina indirecta de cordón,3 conteo de
reticulocitos,18 en la EHPN puede ser superior
al 6 % y tan alto como del 30 al 40 %;
gasometría de sangre arterial,18 que puede
mostrar acidosis metabólica y elución de
anticuerpos de los hematíes del recién
nacido.16
Pruebas para la valoración de la
gravedad:18
los niveles de anticuerpos maternos y que
disminuyen la severidad de la EHPN son:
− Determinación de albúmina sérica y la
relación albúmina/bilirrubina.
− Determinación de carboxihemoglobina
(COHb). Los niveles de COHb están
aumentados en neonatos con hemólisis.
a) La inmunoglobulina podría causar la
inmunomodulación de las células T y B
maternas en número o en función y
efectuar una supresión de la síntesis de
anticuerpos.
b)Podría saturar los receptores Fc de la
placenta.
c) La inmunoglobulina podría atravesar la
placenta y bloquear el sistema monocitomacrófago fetal.
d)Podría haber un mecanismo de feedback
negativo a través de un mecanismo
antiidiotipo sobre la línea celular B que
produce el anticuerpo.30
− Plasmaféresis intensiva.1,4
− La administración de gammaglobulina
intravenosa (IGIV).1,4,29
Con la plasmaféresis los niveles de
aloanticuerpos pueden ser removidos hasta
un 75 % , pero de 6 s 8 semanas los niveles
de anticuerpos tienden a rebotar, aún con
plasmaféresis continuada. El plasma
extraído puede reponerse con albúmina o
IGIV para reducir el efecto rebote y mantener
adecuados niveles de albúmina e IgG. La
plasmaféresis es un proceder incómodo y
costoso, no exento de riesgo para la madre,
por lo que debe reservarse para madres con
un compañero homocigótico para el antígeno
al cual ellas están inmunizadas y madres con
una historia previa de hidrops. Este proceder
debe comenzar a las 10 ó 12 semanas de
gestación, cuando comienza la transferencia
de anticuerpos maternos.1,4,13 Cada semana
deberán extraerse de 10 a 20 L de plasma.1,4
El uso de altas dosis de inmunoglobulina intravenosa y sus beneficiosos
han sido reportados.13,29
Los mecanismos de acción postulados
son: 13
MANEJO DE LA ALOINMUNIZACIÓN
A. SUPRESIÓN DE LA ALOINMUNIZACIÓN
Muchos han sido los intentos para
suprimir la aloinmunización. Dos medidas
que son beneficiosas en la reducción de
172
Los niveles de aloanticuerpos maternos circulantes pueden ser reducidos a la
mitad, por el efecto de feedback negativo
de la gammaglobulina intravenosa y
producir niveles de IgG de 25 a 30 g/L, con
una dosis de 2g/kg de peso. Además la IGIV
causa interferencia con el paso de
anticuerpos maternos a través de la
placenta, ya que satura los receptores Fc
del trofoblasto y del sistema monocitomacrófago del feto, por lo que disminuye la
hemólisis de las células fetales recubiertas
de anticuerpos. El tratamiento con IGIV debe
comenzar al mismo tiempo que la
plasmaféresis. La dosis recomendada es de
400 mg/kg de peso materno durante 5 días,
repetir a intervalos de 3 semanas o 1 g/kg de
peso materno/día y repetir semanalmente.
El inconveniente más importante para
el uso rutinario de la IGIV es su evelado
costo. 13
ejecución, con la introducción de la
ultrasonografía dinámica; y finalmente
Rodeck y otros en 1981 propusieron la vía
intravascular para la TIU.2,13
Transfusión fetal intrauterina
Es el método a elegir si se hace necesario
tratar al feto antes de la semana 32 de la
gestación. Tiene como objetivo combatir la
anemia. Están indicadas si el hematócrito
fetal es menor o igual al 30 % y el feto es
demasiado inmaduro para el nacimiento.13
La sangre a usar debe ser de menos de 96
horas de extraída (menos de 4 días), exenta
del plasma y de capa leucoplaquetaria, libre
de citomegalovirus (CMV) e irradiada
(2 500-3 000 rads) para evitar el riesgo
potencial de enfermedad de injerto contra
huésped. Los hematíes a administrar deben
ser preferentemente ABO compatibles,
antígeno negativos para el anticuerpo
problema, carentes de HbS 10 y compatibles
con el suero de la madre. Antes de la
transfusión, de 10 a 12 mL de solución salina
estéril deben añadirse al paquete de células
rojas para disminuir su viscosidad y facilitar
la transfusión. El hematócrito resultante de
la unidad a transfundir debe estar entre 0,85
y 0,90.2,5 Las TIU pueden ser intraperitoneales o intravasculares.
B. TRATAMIENTO FETAL
El tratamiento de la EHPN ha pasado
por varias etapas. Primeramente la inducción
temprana del parto comenzó a plantearse
como alternativa del tratamiento de los fetos
con alto riesgo de desarrollar hidrops fetalis
después de las 32-34 semanas de gestación.
Con la introducción de nuevos métodos
para el tratamiento de esta enfermedad esto
ha cambiado.1,4 Ya desde 1941, Levine y
otros mostraron que los recién nacidos se
beneficiaban con la administración de
sangre Rh negativa; a partir de esta fecha la
transfusión de sangre se convirtió en el
principal tratamiento de esta enfermedad. Las
técnicas para la transfusión se fueron
perfeccionando. Diamond propuso la
transfusión por vía umbilical, en 1947;
Liley la transfusión intrauterina (TIU) por
vía peritoneal; que fue mejorada a partir
de 1976 por Hobbins y otros en su
− Transfusión fetal intraperitoneal (TIP): se
introduce en 1963 por Liley y cambia el
pronóstico de los fetos afectados
severamente.2,4,13 En un tiempo constituyó un método de tratamiento de los
niños con talasemia, y fue desplazada por
la transfusión intravascular debido a sus
desventajas. Se conoce que las células
rojas de la sangre son absorbidas en
cavidad peritoneal a través de las lagunas
linfáticas subdiafragmáticas y funcionan
normalmente. En ausencia de hidrops, del
10 al 12 % de las células rojas infundidas
173
son absorbidas diariamente. 13 La
presencia de ascitis no impide la
absorción, aunque es más variable.4 El
aumento de las cifras de Hb tarda de 8 a
10 días. El volumen a transfundir se
determina a través de la siguiente
fórmula:2
75 fetos que recibieron TIP, 57 sobrevivieron
(76 %) y que de 154 fetos que recibieron TIV,
136 sobrevivieron (88 %). En este mismo
estudio, de 30 fetos hidrópicos que recibieron
TIP, 18 sobrevivieron (60 %) y de 48 fetos
hidrópicos que recibieron TIV, 35 sobrevivieron (73 %).4
La dosis a transfundir es de 40 a 50 mL/kg
de peso fetal estimado. Si existe evidencia de
bradicardia significativa o marcada
dilatación ventricular, la transfusión debe
ser descontinuada.4
También el volumen a transfundir
puede ser calculado como sigue:2
Volumen a transfundir = (No. de semanas
de gestación - 20) x 10 mL
− Transfusión fetal intravascular (TIV): los
primeros en usarla fueron Rodeck y otros
(1981-1984) utilizando un fetoscopio. Más
tarde con el desarrollo de la ultrasonografía, esta modalidad de
tratamiento fue introducida en varias
unidades perinatales. 2,13 Se utiliza
preferiblemente la vena umbilical, aunque
puede ser en arteria umbilical y placenta.
Este tipo de transfusión tiene las
ventajas siguientes:
Volumen a transfundir = V (Hto3 - Hto1)
Hto2
Donde:
V: volemia fetal.
Hto 1: hematócrito pretransfusional del feto.
Hto 2: hematócrito de la sangre a transfundir.
Hto 3: hematócrito deseado al final de la
transfusión.
a) Puede confirmarse el grupo fetal.
b)Puede medirse el hematócrito pre y
postransfusional.
c) Los niveles de Hb aumentan inmediatamente.
d) Puede efectuarse con éxito antes de las
20 semanas. En Alemania, Dieter y otros
en un estudio durante 6 años, efectuaron
la primera transfusión intrauterina a las
18 semanas.31
e) Puede lograrse la reversión del hidrops
fetal in utero, y lograr el nacimiento de
un niño sin hidrops, lo que reduce las
complicaciones neonatales; además de
que los fetos hidrópicos han alcanzado
una sobrevida del 89 %.13
f) Los fetos pueden mantenerse in utero
hasta las 37-38 semanas de gestación.
Rodeck y otros aconsejan inyectar 2/3
de la dosis calculada y a continuación tomar
una muestra para evaluar el resultado; si el
hematócrito no es satisfactorio, hay que
completar la administración hasta que
quede el hematócrito fetal entre 0,35 y 0,45.2
− Intervalo entre las transfusiones:
• Para los fetos no hidrópicos es fija,
relativamente de 9 a 12 días entre la
primera y la segunda transfusión, de
15 o más entre la segunda y las
restantes.
• Para los fetos hidrópicos, la TIU se
puede anticipar si hay señales de
agravamiento.
− Complicaciones de la TIU
• Las maternas son rarísimas. Se han
descrito partos prematuros y aloinmunizaciones a otros antígenos (antiFkb, anti-Jyb, anti-S).4
La sobrevida a este tipo de transfusión
es superior a la de la TIP. En un estudio
realizado en Canadá, se demostró que de
174
• En el feto se han descrito hematoma y
hemorragia en el sitio de la punción,
bradicardia fetal, corioamnionitis,
quistes paraencefálicos, reacciones de
injerto contra huésped, quimerismo,
susceptibilidad a las infecciones y
posteriormente desarrollo psicomotor
comprometido.4,13
corporal, por eliminación de bilirrubina del
espacio intravascular.4 Otros autores como
Lee y otros plantean que con el recambio
de 2 volúmenes sanguíneos, la bilirrubina
sérica disminuye hasta un 45-50 % de su
valor previo. 10 Muchos autores han
cuestionado el beneficio de la terapia con
albúmina, por lo que no debe establecerse
como norma de tratamiento de los recién
nacidos con anemia, pues el incremento de
la presión oncótica y del volumen
sanguíneo en el recién nacido anémico
puede precipitar el fallo cardíaco.4,18
El mayor problema de la ET en la EHPN
es la selección de la sangre adecuada. Como
la madre y el niño pueden pertenecer a
grupos ABO distintos, normalmente se
utilizan hematíes del grupo O. Si el
anticuerpo problema es anti-D, los hematíes
tienen que ser Rh negativos.
No obstante, no todas las ET requieren
sangre O negativa. Si la madre y el niño
tienen el mismo grupo ABO, pueden
utilizarse hematíes isogrupo y si el
anticuerpo problema no es anti-D, los
hematíes administrados deben ser carentes
del antígeno problema. Para realizar las
pruebas de compatibilidad antes de la ET,
se pueden utilizar suero o plasma tanto de
la madre como del hijo. El suero materno
tiene la ventaja de su mayor disponibilidad
en cuanto a volumen, mayor concentración
de anticuerpos y la posibilidad de analizarse
totalmente antes del nacimiento, aunque
debe tenerse presente que puede contener
anticuerpos frente a antígenos distintos
presentes en los hematíes del niño, o
anticuerpos IgM que no atraviesan la
placenta. Ni el suero del niño, ni el eluido,
son ideales para pruebas de compatibilidad,
ya que el suero puede tener un número
insuficiente de moléculas de aloanticuerpos
y el eluido puede no contener otros
aloanticuerpos presentes en la sangre de la
madre para antígenos no presentes en los
hematíes del recién nacido y sí presentes
en la sangre a transfundir.10
C. TRATAMIENTO DEL NEONATO CON
EHPN
Deben realizarse determinaciones de
sangre de cordón umbilical: ABO, Rh, PAD,
Hb, hematócrito, bilirrubina directa y total.
Exanguinotransfusión
Es introducida por Wallerstein en
1945.4 Se emplea en el tratamiento de la
EHPN, severa pues corrige la anemia, elimina
los hematíes unidos a las inmunoglobulinas, así como las inmunoglobulinas
libres y reduce la carga de bilirrubina al
remover los productos liberados por la
hemólisis eritrocitaria.4,10,18
Generalmente se recambian entre 1 y 2
volúmenes sanguíneos del recién nacido
(130-170 mL/kg de peso). Cuando se
recambian 2 volúmenes de sangre se remueve
cerca del 90 % de los hematíes afectados,
cuando se recambia un volumen se remueve
cerca del 70 %. La remoción de la bilirrubina
es insuficiente, porque la bilirrubina unida a
la albúmina se encuentra tanto en el espacio
intravascular como extravascular. Dos
volúmenes de sangre remueven cerca de 2530 % de la bilirrubina corporal total.
La administración de albúmina (1 g/kg)
antes de la ET o la adición de albúmina
(4-6 g) a la sangre usada para la ET, podría
incrementar la cantidad de bilirrubina
removida en el 35 % del total de la bilirrubina
175
fotoisomerización de la bilirrubina.18 La
bilirrubina en solución es oxidada por la luz
visual en la línea azul del espectro (luz solar
o lámpara fluorescente).1,4
La luz azul produce 2 isómeros de
bilirrubina indirecta: la fotobilirrubina, la
cual se produce en grandes cantidades, es
soluble en agua, no tóxica y se excreta por
la bilis, y la lumirrubina, la cual se produce
en pequeñas cantidades y es excretada
rápidamente por la orina y la bilis.4,18 La
lumirrubina es el factor más importante en
la reducción de los niveles de bilirrubina
sérica por fototerapia. Cuando se aplica
fototerapia al recién nacido, cerca del 15 %
de la bilirrubina de la circulación consiste
en fotoisómeros no tóxicos.
La fototerapia ha reducido apreciablemente la necesidad de ET. Sus
indicaciones dependen de la edad y madurez
del recién nacido. Generalmente debe
aplicarse cuando los niveles de bilirrubina
sérica están entre 250 y 300 µmol/L. Debe
tenerse presente que en el tratamiento con
fototerapia puede haber un factor de
deshidratación, por lo que es fundamental
cuidar el estado de deshidratación de estos
niños.7,18
Según Fanaroff y otros, la hiperbilirrubinemia debe manejarse teniendo en
cuenta los niveles de bilirrubina sérica, las
horas de vida, la madurez del recién nacido
(a término, AT y PT) y su condición de sano
o enfermo (tablas 2, 3 y 4).33
La fototerapia no es efectiva cuando la
hemólisis es severa y los niveles de
bilirrubina se incrementan rápidamente.4
Se recomienda generalmente para los
recién nacidos una ET igual a 2 veces el
volumen sanguíneo del paciente. Las
características de la sangre a usar para la
ET son las mismas que para la TIU, excepto
que no es necesario irradiar los hematíes a
no ser que el recién nacido haya recibido
transfusión intrauterina o sea un pretérmino
(PT) de menos de 1 200 g de peso.32 Para
realizar este proceder, los concentrados de
glóbulos rojos pueden combinarse con
plasma fresco congelado, compatible con los
hematíes del neonato y de los glóbulos rojos
a transfundir, albúmina al 5 % o administrarse
sangre total (de menos de 4 días).
Si se combinan hematíes con plasma
fresco congelado, la fórmula siguiente dará
al niño un hematócrito de 0,50 al final de
una ET de doble volumen:
Volumen sanguíneo total del RN (VST) = 85 mL x kg
Volumen de exanguinotransfusión (VET) = 2 VST
Volumen de glóbulos a utilizar en la ET (VG) = VET
0,7
Donde 0,7 es el hematócrito aproximado de los
hematíes a infundir.
Volumen de plasma fresco congelado = VET-VG
La ET produce una disminución de los
niveles de neutrófilos, la cual es corregida
lentamente, pero no parece tener significación clínica; similarmente ocurre con las
plaquetas, por lo que se debe investigar
antes de la ET si el recién nacido está
trombocitopénico4 y después de esta se
realizarán conteos periódicos de las
plaquetas; constituye una indicación la
transfusión de una unidad de concentrado
de plaquetas, si la cifra de plaquetas está
por debajo de 30-40 x 109/L.32
PREVENCIÓN DE LA
ALOINMUNIZACIÓN POR RH
Fototerapia
Aunque existen algunos hechos en la
historia de la prevención de la isoinmunización por anti-D, incluso anteriores a
Los mecanismos por los cuales la
fototerapia disminuye los niveles séricos
de bilirrubina incluyen fotoxidación y
176
TABLA 2. Guía para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia según edad del neonato y niveles séricos de bilirrubina sanguínea
total (BST) (mg/dL -µmol/L)
Edad (horas)
Fototerapia a
considerar
Fototerapia
25-48
49-72
72
≥ 12 (170)
≥ 15 (260)
≥ 17 (290)
≥ 15 (260)
≥ 18 (310)
≥ 20 (340)
ET si falla
fototerapia
ET más
fototerapia
≥ 20
≥ 25 (430)
≥ 25
≥ 25
≥ 30 (510)
≥ 30
Fallo de fototerapia: incapacidad de disminuir BST 1-2 mg/dL a las 4-6 horas de iniciado el tratamiento, o fallo subsecuente
de producir disminución progresiva de la BST a niveles inferiores de los considerados para ET.
TABLA 3. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos pretérminos (RN-PT) según la condición de sano o enfermo
Sano
RN-PT
< 1 000 g
1 001-1 500 g
1 501-2 000 g
2 001-2 500 g
Fototerapia
Enfermo
ET
5-7
7-10
10-12
12-15
Fototerapia
Varía
Varía
Varía
Varía
ET
4-6
6-8
8-10
10-12
Varía
Varía
Varía
Varía
ET: exanguinotransfusión.
TABLA 4. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia en recién nacidos a término (RN-AT) según
la condición de sano o enfermo
Sano
RN-AT
> 2 500 g
Fototerapia
15-18
ET
20-25
Enfermo
Fototerapia
ET
12-15
18-20
ET: exanguinotransfusión.
No se sustrae la bilirrubina directa, a no ser que sea mayor que el 50 % de la bilirrubina
sanguínea total.
los experimentos de Stern en 1961, la
prevención efectiva de la isoinmunización
por anti-D no se empezó a realizar en casi
todos los países del mundo hasta los años
1968-1969.34
Según Bowman, el riesgo de inmunización por Rh está entre un 1,5 y 2 % si el
feto es Rh positivo y ABO incompatible con
la madre; del 2 % si una mujer Rh negativa
tiene un aborto espontáneo y entre el 4 y 5 %
si tiene una interrupción provocada.1
En 1900, Von Dungern probó el axioma
que formó las bases para la profilaxis por
Rh, 65 años más tarde. Él inyectó a conejos
células rojas procedentes de buey. Los
conejos produjeron anticuerpos contra
células rojas de buey. Cuando inyectó un
segundo grupo de conejos con células rojas
procedentes del mismo buey, y este grupo
poseía suero del primer grupo, este no
desarrolló anticuerpos contra células de
buey. Con esto demostró que la inmunización activa de un antígeno es prevenida
por la presencia de anticuerpos pasivos
contra ese antígeno.4
Los avances en la prevención de la
inmunización por Rh han permitido que en
muchos países la incidencia de esta
enfermedad haya disminuido dramáticamente. En Manitoba (Canadá), 4 la
prevalencia de inmunización por Rh se ha
reducido en un 92 % y el número de ET de
226 en 1962 a 0 en 1994. Esto se debe no
sólo a la inmunoprofilaxis, sino también al
177
mejor manejo de los fetos severamente
afectados, pues al recibir TIU, no requieren
ET al nacimiento y solo necesitan de una o
más transfusiones simples en las primeras
semanas de vida.
No obstante, aproximadamente el 1 %
de las mujeres Rh negativas desarrollan
anticuerpos anti-D durante el embarazo,
debido a HFM pequeñas y silentes,
especialmente en el último trimestre.
Estudios en Canadá (Bowman, 1988), en
Inglaterra (Tovey y otros, 1983) y en Francia
(Huchet y otros, 1987), mostraron que la
profilaxis prenatal puede reducir la
aloinmunización materna al 0,2 % o menos.15
Se aconseja que en los casos de aborto
y de utilización de técnicas invasivas, las
mujeres Rh negativas sean protegidas,34
aunque las opiniones con respecto a este
punto están divididas. 15 Cuando se
produzcan en el primer trimestre, la dosis
de IgG anti-Rh puede reducirse a 50 µg; en el
caso de eventos inmunizantes después de
las 20 semanas de gestación la dosis a
administrar debe ser de 100 µg. Si se
demuestra HFM de gran volumen (mayor de
15 mL) una dosis adicional de gammaglobulina anti-D debe administrarse.15
Está establecido que después del parto
de un hijo Rh positivo, la mujer Rh negativa
no aloinmunizada debe recibir una dosis de
300 µg de IgG anti-D dentro de las 72 horas
posteriores al parto, pero ello no excluye
que en casos de no administración dentro
de este período no se deba hacer hasta 1
semana después del parto.35 Esta dosis
protege de HFM inferiores a 15 mL. Cuando
se sospecha una HFM de mayor volumen, es
necesario cuantificarla para administrar la
dosis correcta que asegure su protección y
en los lugares donde no sea posible su
cuantificación, se administrará profilácticamente.
Hasta el momento actual, toda la
gammaglobulina anti-D se prepara a partir
de donantes mujeres que se inmunizan
previamente por el embarazo y de donantes
varones inmunizados intencionalmente.
Con el tiempo, la cantidad de mujeres
inmunizadas por el embarazo ha disminuido
grandemente y en la actualidad se dispone
casi exclusivamente del plasma de donantes
varones inmunizados intencionalmente.
Esto unido a los riesgos potenciales de
transmisión de enfermedades virales y el
riesgo teórico de contraer la enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob, 15 ha hecho que los
investigadores se hayan dado a la tarea de
obtener una gammaglobulina anti-D de
origen monoclonal. En la actualidad existen
en el mundo al menos 5 anticuerpos
monoclonales (AcM) en período de
protocolo. 36 Obtener un AcM seguro y
efectivo podría ser el camino para el futuro
de la profilaxis anti-D, pero por el momento,
se sitúa en el siglo XXI, por lo que se debe
seguir intentando la obtención de anti-D
policlonal y vigilar las indicaciones y usos
del mismo.
EHPN-ABO
Se produce EHPN-ABO cuando la
madre es de grupo O y el hijo es de grupo
A, B o AB.1,2,4,5,10 La EHPN-ABO reviste
características muy particulares que la
diferencian de otras formas de EHPN, y ello
es debido a que los anticuerpos anti-A, antiB y anti-AB, están presentes en el suero de
casi todas las personas que no poseen en
sus glóbulos rojos el antígeno correspondiente. La presencia de estos
anticuerpos, tanto IgM como IgG, no es
dependiente de previas exposiciones al
antígeno.7 Las personas de grupo O, en
comparación con las de grupo A ó B, son
más aptas para formar IgG anti-A, anti-B y
anti-AB. Esto explica por qué el primer hijo
(A ó B) puede ser a menudo afectado (hasta
en el 50 %).1,2,4,5,7,10
178
Los primeros casos de EHPN-ABO
fueron descritos por Halbretch en 1944. En
la literatura se señala que esta entidad tiene
una alta incidencia.7 En nuestros países y
especialmente en Venezuela, una posible
explicación es la de infecciones frecuentes
en la población con bacterias que presentan
antígenos con reactividad cruzada con los
grupos químicos de especificidad A ó B. A
esta conclusión llegaron Layrisse y Layrisse
al encontrar altos títulos de anti-A y anti-B
en sueros de indios venezolanos de grupo
sanguíneo O. Estos individuos nunca
estuvieron expuestos a inyecciones de
material biológico o de inmunizaciones
durante embarazos. Además ha sido
ampliamente demostrado la presencia de
sustancias A ó B en el medio ambiente,
abarcando un amplio espectro antigénico
que comprende bacterias, alimentos,
vacunas y parásitos.7,34
Brouwers y otros demostraron la
presencia de las 4 subclases de IgG en el
suero de 39 madres. 38 El mecanismo
hemolítico en este tipo de enfermedad está
encuadrado en el de lisis citotóxica inducida
por células fagocíticas, realizada
particularmente en el bazo. Brouwers
demostró que el complemento no es
activado por los anticuerpos IgG anti-A o
anti-B en la EHPN-ABO.39
HALLAZGOS SEROLÓGICOS
EN EL NIÑO
Son bien conocidos los resultados
discrepantes de la PAD como diagnóstico
de EHPN-ABO, ya que esta puede ser
positiva, débil o moderada y aún negativa
en niños que presentan enfermedad
hemolítica severa. En 1973, Romano y otros
demostraron que este fenómeno es debido
a que existen pocas moléculas de IgG antiA o anti-B sensibilizando los eritrocitos del
recién nacido (menos de 220 moléculas de
IgG por hematíe).7
Se ha señalado que usando un método
más sensible que el tubo para la PAD, como
por ejemplo el autoanalizador, esta sería
positiva en todos los casos de incompatibilidad ABO, pues esta metodología
emplea potenciadores de baja fuerza
iónica que pueden detectar niveles entre
8 y 85 moléculas de IgG en la membrana
eritrocitaria.7
La elución de anticuerpos de las células
rojas del recién nacido para enfrentarlas a
células A ó B es otra técnica que se aplica
en el estudio de esta entidad, cuando la PAD
es negativa.16 También se realiza la prueba
de autoaglutinación de glóbulos rojos, la
cual es positiva.7
HALLAZGOS SEROLÓGICOS
EN LA MADRE
El método más sensible y satisfactorio
para su estudio es tratar el suero de la madre
con sustancias reductoras como el ditiotreitol
(DTT) y el 2-mercaptoetanol (2-ME), que
inactivan los anticuerpos IgM y luego se
determina el título de IgG anti-A, anti-B
mediante la PAI con el reactivo de Coombs
monoespecífico anti-IgG. Empleando este
método, un título de 512 o más alto fue
definido como muy sugestivo de EHPNABO.10,16 Contreras plantea que empleando
esta técnica un título de 64 o más es
indicativo de EHPN-ABO.37 Como pueden
existir diferencias en cuanto al valor
crítico del título por encima del cual este
es sugestivo de EHPN-ABO, cada
laboratorio debe determinar el valor
crítico de esta prueba, y ajustarlo a sus
condiciones de trabajo.
HALLAZGOS HEMATOLÓGICOS
Existe un incremento de los reticulocitos7,16 y los valores pueden variar entre
179
10 y hasta el 30 %, como evidencia de un
proceso hemolítico compensado.
En relación con el recuento de
eritroblastos, se citan cifras variables,
entre 8 y 15 %. 7
La presencia de microesferocitosis (80 %)
es igualmente un hallazgo prominente en los
extendidos de sangre periférica, se observan
cambios en la curva de fragilidad osmótica,
los cuales pueden persistir hasta 2 ó 3 semanas
después del nacimiento.7
ron que de 5 niños, 1 nació muerto y 2
desarrollaron un hidrops fetalis. Si se
compara con casos de EHPN por anti-D, el
porcentaje de reticulocitos es mucho más
bajo que las cifras de Hb. Además se han
encontrado casos que desarrollan hidrops
fetalis a pesar de que los niveles de
bilirrubina en líquido amniótico indican
enfermedad hemolítica leve o moderada. La
posible explicación de este fenómeno se
trató anteriormente; todo parece indicar que
al actuar sobre precursores de células rojas,
causa más anemia que íctero.
Otros anticuerpos del sistema Kell han
sido implicados en enfermedad hemolítica
leve o moderada (-Jsa, -Jsb y -Ku).
MANEJO DE LA EHPN-ABO
La incompatibilidad ABO no reviste la
severidad y progresión de la observada en
la incompatibilidad por Rh, por lo que no
hay indicación para la realización de pruebas
predictivas en la madre, a menos que exista
una historia previa de EHPN-ABO.
Después del parto, como el recién
nacido no presenta una anemia severa por
lo general, el aumento de los niveles de
bilirrubina puede tratarse con fototerapia,
si el recién nacido presenta anemia severa
y amerita una ET, esta debe realizarse
utilizando glóbulos de grupo O, suspendidos en plasma de grupo AB,
preferiblemente de un donante ABH.7,16
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDA
A ANTI-DUFFYY ANTY-KIDD
Los anti-Fya causan una EHPN ligera.
Greenwalt y otros en 1959 demostraron que
de 11 casos, 2 murieron. Albrey y otros en
1971 demostraron una EHPN ligera debido
a anti-Fy3.
Los anti-Jka pueden causar una EHPN
severa.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDA
A ANTICUERPOS CONTRA
EL SISTEMA MNS
EHPN PRODUCIDA POR OTROS
ANTICUERPOS
El listado de anticuerpos contra
antígenos eritrocitarios capaces de provocar una EHPN fue expuesto anteriormente.
En este acápite nos referiremos a algunos
de estos anticuerpos.
− Anti-M: en raros casos la enfermedad
hemolítica se desarrolla y es responsable
de hidrops fetalis. En los casos que el
feto es afectado la PAD es débilmente
positiva, aunque en células rojas no
lavadas aglutinan espontáneamente en
un medio coloide y la fragilidad osmótica
puede estar aumentada.
− Anti-N: han sido descritos casos ligeros.
− Anti-S y -s: puede ser severa o fatal.
− Anti-U: puede ser severa o fatal.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEBIDA
A ANTI-KELL
Es causa de una enfermedad hemolítica
severa. Pepperell y otros en 1977 reporta-
180
Otros anticuerpos de este sistema como
los anti-Far, -Mt a, -Mit y -Mv también se
han detectado como causantes de EHPN.
Desde que se tuvo conocimiento de la
EHPN, esta ha sido objeto de preocupación
de obstetras, neonatólogos y hemoterapeutas. Actualmente se dispone de un
arsenal de métodos diagnósticos y
terapéuticos que permiten la prevención, el
diagnóstico precoz y su tratamiento
efectivo, por eso siempre que se sospeche
la posibilidad de esta enfermedad es preciso
determinar los anticuerpos involucrados y
su importancia clínica, para de esta forma
contribuir a disminuir su incidencia y morbimortalidad.
SUMMARY
The perinatal hemolytic disease (PHD) is an alloimmune immunological affection
against those antigens of paternal origin that are present in the erythrocytes of
the fetus and the newborn infant. Several alloantibodies directed against
erythrocytic antigens have been reported as the cause of PHD. The most
frequently reported are those of the ABO and Rh systems. The PHD caused by
the Rh system is usually severe, particularly that produced by the antigen D. It
is very common to find the anti-D associated with other Rh antibodies (C,E, of
lower titer).The anti-c antibody may produce severe PHD by itself. The advances
in the prevention of immunization by D antigen have reduced the incidende of
this disease. The PHD caused by ABO has always been more frequent, but its
relationship with fetal or neonatal death is lower than that of PHD-Rh. In this
type of PHD the antibodies are preformed. The IgG subclasses predominating in
this disease are IgG1 and IgG3. In the light of the present knowledge, the
diagnosis of this disease may be made early. It is possible to make it even before
birth and to indicate the intrauterine fetal transfusion as a method for saving the
fetuses with hematocrites lower or equal to 30%. The phototherapy and the
exchange transfusion are used among the newborn infants to reduce the serum
levels of bilirubin produced by hemolysis and to prevent kernicterus. As long as
the disease is suspected it is necessary to act quickly and to determine the
involved antibodies in order to reduce its incidence and morbimortality.
Subject headings: ERYTHROBLASTOSIS, FETAL/diagnosis; BLOOD
TRANSFUSION, INTRAUTERINE; RH ISO-IMMUNIZATION.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bowman JM. Immune hemolytic disease. En: Nathan DG, Orkin SH, ed. Hematology of infancy and
childhood. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:53-78.
2. Clóvis P. Enfermedad hemolítica perinatal. En: López Borrasca A. Enciclopedia iberoamericana de
hematología. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca, 1992:424-38.
3. De Palma L, Luban NLC. Alloimmune hemolytic disease of the newborn. En: Beutler E, Lichtman MA,
Coller BS, Kipps TJ, ed. Williams Hematology. 5th ed. New York: Mc Grew Hill, 1995:697-704.
4. Foerster J. Alloimmune hemolytic anemias. En: Lee GR, Bithell TC, Foerster J, eds. Wintrobe´s
clinical hematology. 10a ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998:1210-32.
5. Zipursky A, Bowman JM. Isoimmune hemolytic diseases. En: Nathan DG, Oski FA, eds. Hematology
of infancy and childhood. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1993:44-73.
6. Klemperer MR. Anemia hemolítica: defectos inmunes. En: Miller DR, Pearson HA, Baehner RL,
McMillan CW, eds. Hematología pediátrica. 3ra ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:291320.
7. Linares J. Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad ABO (EH-ABO). Rev Argent
Transf 1996;12(1):11-21.
181
8. Contreras M. Antenatal tests in the diagnosis and assessment of severity of haemolytic disease (HD) of
the fetus and newborn (HDN). Vox Sang 1994;67:207-9.
9. Lubenko A, Contreras H, Rodeck CH, Nicolini U, Savage J, Chana H. Transplacental IgG subclass
concentrations in pregnancies at risk of haemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1994;67:291-8.
10. American Association of Blood Bank, Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunología. Manual
Técnico. 12a ed. Buenos Aires: Edigraf, 1997:443-60.
11. Queenan JT. Eritroblastosis fetal. En: Fanaroff AA, Martin RJ, Merkatz IR, eds. Behrman. Enfermedades
del feto y del recién nacido. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1986:58-68.
12. Bromilow IM, Duguid JKM. Measurement of feto-maternal haemorrhage: a comparative study of three
Kleihauer techniques and two flow cytometry methods. Clin Lab Haematol 1997;19:137-42.
13. Catalán MA. Conceptos actuales en diagnóstico y tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién
nacido. Rev Argent Transf 1996;22:23-37.
14. Lo Y, Bowel PJ, Selinger M. Prenatal determination of fetal RhD status by analysis of peripheral blood
of rhesus negative mothers. Lancet 1993;341:1147-8.
15. Lee D, Contreras M, Robson SC, Rodeck CH, Whittle MJ. Recommendations for the use of anti-D
immunoglobin for Rh prophylaxis. Transf Med 1999;9:93-7.
16. Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood transfusion in clinical medicine. 8 ed. Oxford:
Blackwell Scientific, 1987.
17. Complejo de antígenos leucocitarios y de histocompatibilidad mayor humanos. En: Stites DP y Abba
IT, eds. Inmunología básica y clínica. 7ma ed. México, DF: El Manual Moderno, 1993:47-64.
18. Peterc SM. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinatol 1995;22:561-92.
19. Woodrow JC. Rh immunization and its prevention. En: Jensen KG, Killmann SA, ed. The immune
response in the mother. Baltimore: Copenaghe Munksgaard, 1970:3. (Series Hematológica; III).
20. Pollock JM, Bowman JM. Anti-Rh (D) IgG subclasses and severity of Rh hemolytic, disease of the
newborn. Vox Sang 1990;59:176-9.
21. Thomson A, Contreras M, Gorik B. Clearance of Rh-D positive red cells with monoclonal anti-D.
Lancet 1990;336:1147-50.
22. Sids JW, Bowes WA. Ultrasound-gaided intravascular transfusion in severe rhesus immunization. Am
J Obstet Ginecol 1986;154:1105.
23. Steiner EA, Judd WJ, Oberman HA. Percutaneous umbilical blood sampling and umbilical vein transfusions:
rapid serologic differentiation of fetal blood from maternal blood. Transfusion 1990;30:104-8.
24. Rossiter JP, Blakemore KJ, Cickler TS, Kasch LM, Khouzami AN, Pressman EK, et al. The use of
polymerase chain reaction to determine fetal Rh-D status. Am J Obstet Gynecol 1994;171:1047-51.
25. Le Van Kim C, Mouro I, Brossard Y, Charine J, Cartron JP, Colin Y. PCR-based determination of Rh c
and Rh E status of fetuses at risk of Rh c and Rh E haemolytic disease. Br J Haematol 1994;88:193-5.
26. Bayliss KM, Kueck BD, Johnson ST, Fueger JT, McFadden PW, Mikulski D, et al. Detecting fetomaternal
hemorrhage: a comparison of five methods. Transfusion 1991;31:303-7.
27. Ash Fung Kee Fung K, Giulivi A, Chisholm J, Laberge S, Palmer D. Clinical usefulness of flow
cytometry in detection and quantification of fetomaternal hemorrhage. J Matern Fetal Invest
1998;8:121-5.
28. Polesky HF. Detection of fetomaternal hemorrhage: how, when and why. Transfusion 1991;31:288-89.
29. Margulies M, Voto LS, Mathet E, Margulies M. High dose intravenous IgG for the treatment of severe
rhesus alloimmunization. Vox Sang 1991;61:181-9.
30. Gravenhorst JB. Diagnosis and treatment of severe alloimmunization. Vox Sang 1994;67:235-8.
31. Grab D, Paulus WE, Bommer A, Buck G, Terinde R. Treatment of fetal erythroblastosis by intravascular
transfusions: outcome at 6 years. Obstet Gynecol 1999;93:165-8.
32. Stehling L, Luban NLC, Anderson KC, Sayers MH, Long A, Attar S, et al. Guidelines for blood
utilization review. Transfusion 1994;34:438-48.
33. Fanaroff AA, Martin RJ. Neonatal-perinatal medicine. En: Diseases of the Fetus and Infant. 6th ed. St.
Louis: Mosby, 1997;1201-87.
34. DeAlarcón PA. Transfusiones en el paciente pediátrico y neonato. Rev Argent Transf 1996;22:63-9.
35. Martin C. Diagnóstico prenatal y estado actual de la prevención de la isoinmunización fetomaterna por
anti-D. Sangre 1997;42:239-41.
36. Kumpel BM, Goodrick J, Pamphilon DH, Frases D, Poole GP, Morse C, et al. Human Rh D monoclonal
antibodies (BRAD-3 and BRAD 5) cause accelerated clearance of Rh D + red blood cells and suppression
of Rh D immunization in Rh D-volunteers. Blood 1995;86:1701-9.
182
37. Contreras M, Knight RC. General approach to blood transfusion and immunohematology and red blood
cell serology. En: Chanarin I. Laboratory hematology. London: Churchill Livingstone. 1989:403-33.
38. Brouwers HAA, Overbeeke MAM, Gemke RJBJ, Maas CJ, Leeuwen EF van, Engelfriet CP. Sensitive
methods for determining subclasses of IgG anti-A and Anti-B in sera of blood group o women with a
blood-group-A or B child. Br J Haematol 987;66:267-70.
39. Brouwers HAA, Overbeke WH, Ouwehand K, Keuning Y, van Ertbruggen, van Leewen EF, Stoop JW,
Engelfriet CP. Maternal antibodies against fetal blood group antigens A or B: lityc activity of IgG
subclasses in monocyte-driven cytotoxicity and correlation with ABO haemolytic disease of the
newborn. Br J Haematol 1988;70:465-9.
Recibido: 19 de octubre de 1999. Aprobado: 3 de diciembre de 1999.
Dra. María del Rosario López de Roux. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP
10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf: (537)578268. Fax: (537) 338979. e-mail:[email protected]
183
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):184-89
Instituto de Gastroenterología
CITOCINAS, GASTRITIS CRÓNICA Y HELICOBACTER PYLORI
Dr. Felipe Piñol Jiménez y Dr. Manuel Paniagua Estévez
RESUMEN
El Helicobacter pylori es una bacteria curva, gramnegativa, que exclusivamente
habita en la mucosa gástrica. Desde su descubrimiento y caracterización ha sido
implicada en la fisiopatología de las enfermedades gastroduodenales, que incluyen
gastritis, úlcera péptica, carcinoma gástrico, y linfoma MALT, dando origen a
numerosas hipótesis que tratan de explicar los diferentes eventos que ocurren en
el proceso inflamatorio del estómago a su llegada, caracterizado por una marcada
infiltración de células inflamatorias (neutrófilo, monocitos, linfocitos y otras),
que al ser activadas liberan localmente varios mediadores químicos, responsables
del daño tisular; se destacan las citocinas como mediadores importantes de tal
proceso. Se realiza una revisión actualizada de las diversas funciones biológicas de
las citocinas en el daño tisular de la mucosa gástrica.
Descriptores DeCS: HELICOBACTER PYLORI; MUCOSA GÁSTRICA,
CITOCINAS.
motivo se presenta una revisión minuciosa
de las diferentes acciones biológicas en el
daño tisular.1-4
En la etapa inicial de la infección, la
bacteria libera varias sustancias tóxicas que
se disuelven en el mucus gástrico y difunden
fácilmente a la lámina propia, donde
estimulan la migración de neutrófilos,
monocitos, linfocitos y otras células
inflamatorias hacia el sitio de la lesión, que
una vez activadas, comienzan a liberar
diversos mediadores químicos como
citocinas, eicosanoides, metabolitos
reactivos de oxígeno, componentes del
sistema de complemento y neuropéptidos,
que son los encargados de amplificar la
respuesta inflamatoria. Entre estos
mediadores, las citocinas tienen una
función importante en el proceso
inflamatorio de la mucosa gástrica. Por tal
CITOCINAS
Son antígenos no específicos o
proteínas generadas por monocitos,
linfocitos y otros tipos de células que actúan
como mediadores intercelulares de la
respuesta inflamatoria al ser liberadas de
forma transitoria durante la activación
celular.5
Algunas citocinas funcionan como
hormonas del sistema inmune local o
sistémico a muy bajas concentraciones
184
CITOCINAS
INMUNORREGULADORAS
Y HELICOBACTER PYLORI
sobre receptores específicos y son
consideradas sustancias pleiotrópicas, es
decir, que actúan sobre varias células en
las que inducen múltiples efectos
contradictorios. También son redundantes,
lo que significa que muchos de los efectos
de una citocina se solapan con los de otras.6
Los estudios de la población de
linfocitos T en animales de experimentación,
han permitido clasificarlos en varios
subtipos, con funciones muy bien
determinadas: linfocitos TCD4 y TCD8,
entre otros.
Los linfocitos TCD4 son de gran
interés en las enfermedades gastroduodenales. Se subdividen en 2 tipos de
poblaciones funcionales denominadas
T auxiliadoras 1 y 2 (del inglés T helper,
Th1 y Th2) caracterizados por la producción
de citocinas, entre ellas las interleucinas
(IL). Los Th1 producen IL-2, interferones
(IFN) alfa y gamma, IL-3 y factor de necrosis
tumoral (FNT); mientras que los Th2
producen IL-4, IL-5, IL-6. Ambos subtipos
responden a la activación de la IL-2, pero
solo el Th2 responde a la IL-4. La IL-1 y la
IL-8 son producidas directamente por los
monocitos y los macrófagos que participan
en la activación celular.7
Según sus funciones biológicas en el
organismo, las citocinas se dividen en
2 grupos: inmunorreguladoras y proinflamatorias (tabla 1).
Estudios realizados en poblaciones de
linfocitos T de la mucosa gástrica infectada
por Helicobacter pylori han demostrado la
existencia de un aumento en la secreción
de citocinas que derivan de los linfocitos
TCD4, subtipo Th1, por lo tanto, se
considera que las citocinas sirven como
marcadores sistémicos y de tejidos en
sujetos afectados (tabla 2).4,8-10
TABLA 2. Comportamiento de los niveles de citocinas en la
gastritis crónica por Helicobacter pylori
Citocinas
IL-2
IL-4
IL-10
INF-gamma
IL-1
IL-6
IL-8
FNT-alfa
Citocinas
Inmunorreguladoras
IL-2
IL-4
IL-10
IFN-gamma y alfa
IL-1
IL-6
IL-8
FNT-alfa
Proinflamatorias
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Aumentado
Disminuido
Aumentado
Aumentado
Aumentado
IL-2. Descubierta en 1976 como factor
de crecimiento de los linfocitos T; es
producida por los propios linfocitos T al
ser estimulados por mitógenos o antígenos.
Desempeña una función importante en el
desarrollo de la respuesta inmune mediada
por células T y B y promueve en estas
últimas su proliferación y diferenciación.
Diversos trabajos señalan que la IL-2
tiene un papel significativo como
inmunorreguladora de la respuesta
inflamatoria en las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas, pero estudios
en tejidos gástricos infectados por
Helicobacter pylori demuestran que los
niveles de IL-2 son prácticamente nulos, lo
cual sugiere que en la gastritis crónica por
Helicobacter pylori la IL-2 no es
determinante y la proliferación de linfocitos
T está determinada por otras citocinas.4,11,12
TABLA 1. Clasificación de las citocinas
Clasificación
Presencia en el tejido dañado
185
IL-4 e IL-10. Es poco conocida la
implicación funcional de estas citocinas en
la gastritis crónica por Helicobacter pylori,
no obstante, se señala la presencia de
ARNm de IL-4 en la mucosa gástrica de
sujetos infectados. Desempeñan un papel
importante en la proliferación de monocitos
y en la activación de monocitos y
macrófagos, en los que aumenta la actividad
tumoricida y promueven su fusión, lo cual
da lugar a las células gigantes de
Langherans, características de los granulomas inmunes. También promueven la
proliferación de las células B, las activa y
produce IgG e IgE, hecho que se
correlaciona con el aumento de IgG
sistémica en pacientes adultos colonizados
por Helicobacter pylori. En la actualidad
se plantea que la IL-4 tiene actividad
antineoplásica.4,13-15
Las IL-4 e IL-10 se destacan por sus
funciones inmunorreguladoras en la
producción de citocinas proinflamatorias
como la IL-1 beta y el factor de necrosis
tumoral (FNT) alfa. El fallo de la función
inmunorreguladora provoca el aumento de
la producción de citocinas, lo que facilita
aún más la amplificación de la respuesta
inflamatoria.16,17
Interferón gamma. Es una proteína
multifactorial, producida por los linfocitos
T de los subtipos CD4 y CD8, y las células
NK (natural killer). En la actualidad, el IFN
gamma es reconocido como un potente
inhibidor de la regulación viral, antiparasitario y regulador de numerosas
funciones inmunológicas. Recientemente se
han comunicado niveles elevados de INF
gamma en sujetos con gastritis crónica por
Helicobacter pylori, y se plantea que este
no solo actúa como mediador de la
inmunidad por anticuerpos que son
producidos por las células B, sino que
incrementa la expresión del antígeno HLADR-clase II en los sitios inflamados por el
Helicobacter pylori, con lo cual contribuye
a la exposición del antígeno frente al
anticuerpo.18,19
CITOCINAS
PROINFLAMATORIAS
Y HELICOBACTER PYLORI
El grupo de las citocinas proinflamatorias, representadas por las IL-1, IL-6,
IL-8 y el FNT alfa, tiene una gran
importancia, pues en él recae el mayor peso
de la respuesta inflamatoria y del daño
tisular producido en la gastritis crónica.
IL-1. Se subdivida en 2 tipos: IL-1 alfa
y IL-1 beta. Estas citocinas se relacionan
con el proceso inflamatorio, desencadenado por agentes inflamatorios,
infecciones o endotoxinas bacterianas. Son
producidas por gran variedad de células,
tales como osteoblastos, monocitos,
macrófagos, células de kupffer, hepatocitos
y glándulas salivales. Poseen una gran
variedad de efectos biológicos, como son:
inducción de la síntesis de prostaglandinas
en las células endoteliales de los vasos y la
musculatura lisa, incremento de los niveles
de síntesis de las proteínas hepáticas en
presencia de daño, disminución de los
niveles de albúmina hepática e inducción
de la producción de colágeno y fibroblasto
en el hueso.
La IL-1 también está relacionada con la
quimiotaxis de los leucocitos por inducción
de la IL-8, con la inducción de expresión de
las moléculas de adhesión celular y la
generación de metabolitos reactivos de
oxígeno, entre otras funciones.
En la enfermedad inflamatoria del
estómago infectado por Helicobacter
pylori, la presencia de hipoclorhidria
observada en los sujetos afectados se
desencadena por la acción de la IL-1, beta,
por lo que se le considera como antise-
186
cretora, estimulante de prostaglandina E2
(PGE2) citoprotectora y que retarda el
vaciamiento gástrico.20-23
IL-6. Proteína multifactorial que
desempeña un papel importante en los
mecanismos de defensa durante la fase
aguda de las reacciones, en la respuesta
inmune y en la hematopoyesis. Es producida
por las mismas células que la IL-1, por lo que
presentan características comunes. Su
relación con el proceso inflamatorio crónico
del estómago infectado por Helicobacter
pylori está dado por la diversidad de
informes que exponen el incremento de los
niveles de IL-6 de la región antral en la
gastritis crónica tipo B, lo que sugiere su
posible papel patogénico en este tipo de
gastritis.4,8,24-26 Las IL-6 e IL-8 se encuentran
elevadas, tanto en aquellos pacientes que
tienen daños muy severos por Helicobacter
pylori, como en los que presentan daños
ligeros.
La IL-6 estimula la diferenciación de
células B y produce IgM e IgG.
IL-8. Ejerce una potente acción
quimiotáctica del neutrófilo, es liberada por
macrófagos, monocitos, neutrófilos células
endoteliales, epiteliales, fibroblastos y
hepatocitos. En pacientes con gastritis
crónica tipo B se han encontrado niveles
elevados en la sangre periférica y en el
cultivo de tejidos.8,27
Actualmente se reconoce que el
epitelio gástrico es la fuente más importante
de IL-8. La secreción rápida de IL-8 por las
células epiteliales gástricas, demuestra que
el epitelio contribuye activamente a la
regulación de la respuesta celular mucosal
al agente patógeno. La unión de IL-8 a
glicosaminoglicanos en el tejido parece
facilitar la persistencia de gradientes
bioactivos importantes para el reclutamiento
celular, por lo tanto, tiene una función
destacada en la amplificación de la
respuesta celular a la infección, no sólo por
su acción quimiotáctica, sino también por
provocar falla respiratoria celular, activar la
lipooxigenasa (pero no la liberación de ácido
araquidónico), por inducir la liberación de
Ca++ intracelular e incrementar la formación
de metabolitos reactivos de oxígeno. 28-30
Con las evidencias anteriores se puede
sustentar que la secreción de IL-8 se asocia
con la infección por Helicobacter pylori,
ya sea por estímulo directo o mediado por
el FNT alfa u otras citocinas, y el
lipopolisacárido bacteriano.
Factor de necrosis tumoral alfa
(FNT). Con fuerte actividad proinflamatoria
es similar a las IL-1 e IL-8, con un alto
potencial citotóxico al causar daño vascular
y tisular severo, inducir la lisis de las células
epiteliales y estimular enzimas destructivas
en condiciones determinadas, como en la
inflamación por Helicobacter pylori.
Estudios recientes señalan su identificación
e incremento en la mucosa antral infectada
por Helicobacter pylori, al igual que como
ocurre con la IL-8, donde se considera como
el primer mediador en la patogénesis de la
infección, el daño y la inflamación de la
mucosa gástrica.21,28,31
El FNT alfa, en particular, ayuda a que
los leucocitos se adhieran a las células
endoteliales de los capilares, así como
también al reclutamiento de leucocitos en
el lugar de la infección.31,32 Todos estos
hallazgos nos permiten plantear que en la
fisiopatología de la gastritis crónica por
Helicobacter pylori, las citocinas como
mediadores sistémicos de la inflamación
ejercen funciones específicas, que según
su intensidad y duración, provocarán más
o menos daños anatomofuncionales del
estómago que se expresa en la clínica como
síndrome dispéptico de tipo no ulceroso.
187
SUMMARY
The Helicobacter pylori is a curve, Gram-negative bacteria that lives exclusively
in the gastric mucosa. Since its discovery and characterization it has been involved
in the physiopathology of gastroduodenal diseases, including gastritis, peptic
ulcer, gastric carcinoma and MALT lymphoma. This has given rise to numerous
hypotheses that try to explain the different events that occur in the inflammatory
process of the stomach on its arrival, characterized by a marked infiltration of
inflammatory cells (neutrophils, monocytes, lymphocytes and others) that once
activated release locally various chemical mediators, which are responsible for
the tissue damage. Cytokines outstand as important mediators of such a process.
An updated review of the different biological functions of cytokines in the
tissue damage of the gastric mucosa is made.
Subject headings: HELICOBACTER PYLORI; GASTRIC MUCOSA;
CYTOKINES.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 . Crabtree JE. Immune and inflammatory responses to Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol
1996;31(Suppl 1 215):3-10.
2.
. Gastric mucosal inflamatory responses to Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther
1996;10(Suppl 1): 29-33.
3 . Shimada T, Terano A. Chemokine expression in Helicobacter pylori infected gastric mucosa. J
Gastroenterol 1998;33:613-7.
4 . Ishihara S, Fukuda R, Fukumoto S. Cytokine gene expression in the gastric mucosa: its role in chronic
gastritis. J Gastroenterol 1996;31:485-90.
5 . Brynskou J, Nielsen OH, Ronne IA, Bendtzen K. Cytokines immunoinflammatory hormones and the
natural regulation in inflammatory bowel disease (Crohn´s disease and ulcerative colitis): a review. Dig
Dis 1994;12:290-304.
6 . Tytgat GNJ, Noach LA, Rauws EAJ. Helicobacter pylori infection and duodenal ulcer disease. Gastroenterol
Clin North Am 1993;22:127-39.
7 . Fauchere JL, Ansersen CP. Immunological aspects. Curr Opin Gastroenterol 1995;11:21-4.
8 . Moss SF, Legon S, Davies J, Calam J. Cytokine gene expression in Helicobacter pylori-associated antral
gastritis. Gut 1994;35:1567-70.
9 . Gillessen A, Domschke W. The significance of cytokines and extracellular matrix for stomach ulcer
healing. Z Gasroenterol 1994;32:691-3.
10. Kouturek PC, Kouturch SU. Role of Helicobacter pylori infection in gastro-duodenal secretion and in
pathogenesis of peptic ulcer and gastritis. J Physiol Pharmacol 1994;45:333-50.
11. Mueller CH, Knoflach P, Zienlinski CC. T-cell activation in Crohn´s disease. Increased levels of soluble
interleukin-2 receptor in serum and in supernatants of stimulated peripheral blood mononuclear cells.
Gastroenterology 1990;98:639-46.
12. Karttunen R. Blood lymphocyte proliferation cytokine secretion and appearance of T cells with
activation surface markers in cultures with Helicobacter pylori. Comparison of the responses of
subjects with and without antibodies to Helicobacter pylori. Clin Exp Immunol 1991;83:396-400.
13. Doweck J. Respuesta inmune al Helicobacter pylori. Acta Gastroenterol Latinoam 1996;5(Suppl):336.
14. Newell DG, Stacey AR. B cell responses in Helicobacter pylori infeccion. En: Hunt R, Tytgat GNJ.
Helicobacter pylori basic mechanisms to clinical cure. Proceeding of International Symposium. Florida
USA Nov. 3-6. Dordrecht Boston: Kluwer Academic Publishers, 1994.
15. Morisaki T, Uchiyama A, Yuzuki D, Essner R, Morton DL, Hoon DS. Interleukin 4 regulate G1 cell
cycle progression in gastric carcinoma cells. Cancer Res 1991;54:1113-8.
16. Scheeiber S, Heing T, Panzer U, Reinking R, Bouchard A, Stalil PD, et al. Impaired response of
activated mononuclear phagocytes to interleukin 4 in inflammatory bowel disease. Gastroenterology
1995;108:21-3.
188
17. Scheeiber S, Heining T, Thiele HG, Reedler A. Immunoregulatory role of interleukin 10 in patients with
inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1995;108:1434-44.
18. Deuren M van, Dofferhaff ASM, Meer JWM, van der. Cytokines and the response to infection. J
Pathol 1992;168:349-56.
19. Fan XJ, Chua A, O´Connell MA, Kelleher D, Keelins PW. Interferon-gamma and tumor necrosis factor
production in patients with Helicobacter pylori infection. Ir J Med Sci 1993;162:408-11.
20. McGowan CC, Cover TL, Blaser MJ. Helicobacter pylori and gastric acid: biological and therapeutic
implications. Gastroenterology 1996;110:926-38.
21. Noach LA, Bosma NB, Jansen J, Hock FJ. Deventher SJH van, Tytgat GNJ. Mucosal tumor necrosis
factor-alpha interleukin 1 beta and interleukin-8 production in patients with Helicobacter pylori
infection. Scand J Gastroenterol 1994;29:425-9.
22. Robert A, Olafsson AS, Lancaster C, Zhang WR. Interleukin-1 is cytoprotective antisecretory stimulates
PGE2 synthesis by the stomach and retards gastric emptying. Life Sci 1991;48:123-4.
23. Saperas E, Cominelli F, Tache Y. Potent inhibition of gastric acid secretion by intravenous interleukin1 beta and 1 alfa in rats. Peptides 1992;13:221-6.
24. Deprez P, Calam J. Nouveaux mécanismes d´hypergastrinémie en rapport avec la gastrits atrophique
autoimmune et 1´infection á Helicobacter pylori. Acta Gastroenterol Belg 1993;56:245-50.
25. Grionchetti P, Vaira D, Campieri M, Halton J, Menegatti M, Belluzi A, et al. Enhanced mucosal
interleukin-6 and 8 in Helicobacter pylori-positive dyspeptic patients. Am J Gastroenterol
1994;89:883-7.
26. Crabtree JE, Shallcross TM, Heatley RV, Wyatt JL. Mucosal tumor necrosis factor alpha and interleukin6 in patients with Helicobacter pylori associated gastritis. Gut 1991;32:1473-7.
27. Crabtree JE, Lindley IJ. Mucosal interleukin-8 and Helicobacter pylori-associated gastroduodenal
disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1994;6(Suppl 1):533-8.
28. Fan XG, Chua A, Fan XJ, Keeling PWN. Increased gastric production of interleukin-8 and tumor
necrosis factor in patients with Helicobacter pylori infection. J Clin Pathol 1995;48:133-6.
29. Sharma SA, Tummuru MK, Miller GG, Blaser MJ. Interleukin-8 response of gastric epithelial cell lines
to Helicobacter pylori stimulation in vitro. Infect Immunol 1995;63:1681-7.
30. Crabtee JE, Farmery SM, Lindley IJD, Figura N, Peichl P, Tompkins DS. CagA/cytotoxic strains of
Helicobacter pylori and interleukin-8 in gastric epithelial cell lines. J Clin Pathol 1994;47:945-50.
31. Fan XJ, Chua A, O´Cannell M, Kelleher D, Keeling PWN. Interferon-gamma and tumor necrosis factor
production in patients with Helicobacter pylori infection. Ir J Med Sci 1993;162:408-11.
32. Dixon MF. Pathophysiology of Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 1994;29(Suppl
201):7-10.
Recibido: 2 de julio de 1999. Aprobado: 25 de noviembre de 1999.
Dr. Felipe Piñol Jiménez. Instituto de Gastroenterología. Calle 23 No. 503e/ H e I, el Vedado, Ciudad de La
Habana, Cuba.
189
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):190-7
Artículos originales
Instituto de Hematología e Inmunología
EVALUACIÓN DEL TROFÍN EN EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
FERRIPRIVA EN NIÑOS
Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez,1 MC. Mariela Forrellat Barrios,1 Dra. Norma
Fernández Delgado,1 Lic. Irma Gómis Hernández,1 Dra. Elisa Aznar García,2 Dr. Raúl
González Hernández2 y Dr. Juan Almaguer Almaguer 1
RESUMEN
Se realizó la evaluación comparativa de la eficacia y tolerancia del Trofín en
dosis de 8 mg/Kg/día, con el fumarato ferroso en igual dosis y vía de administración.
Se estudiaron 40 niños entre 6 y 36 meses de edad con anemia por deficiencia de
hierro que fueron distribuidos al azar en 2 grupos de tratamiento, 20 pacientes
en cada grupo. Se observó un incremento más rápido de los niveles de hemoglobina
en el grupo tratado con fumarato ferroso. El tiempo de recuperación de la
hemoglobina fue significativamente más prolongado en el grupo tratado con
Trofín. Diecinueve niños (95 %) tratados con fumarato ferroso alcanzaron el
valor de referencia de hemoglobina en los 3 primeors meses de tratamiento,
mientras que en el grupo tratado con Trofín, el 75 % lo alcanzó al cuarto mes.
El Trofín fue bien tolerado en el 90 % de los casos. La aparición de
vómitos en 2 niños se atribuyó a un marcado rechazo al sabor del medicamento.
La eficacia del Trofín como antianémico fue buena, aunque menor que la del
fumarato ferroso. Su principal inconveniente lo constituyó el rechazo al sabor.
Descriptores DeCS: ANEMIA FERROPRIVA/quimioterapia; NIÑOS; ESTADO
NUTRICIONAL.
El hierro es el metal más abundante en la
naturaleza, sin embargo, su deficiencia es la
carencia nutricional más frecuente y la principal
causa de anemia en el mundo, lo que constituye
uno de los problemas más graves que enfrenta
actualmente la humanidad,1 del cual no estamos
exentos en Cuba.2,3
1
2
Esta deficiencia se desarrolla fundamentalmente en aquellos grupos donde
existe una ingesta deficiente, una
disminución en la absorción del hierro de
los alimentos como consecuencia de una
dieta inadecuada, un aumento de las
necesidades debido a un crecimiento
Instituto de Hematología e Inmunología.
Centro Nacional de Biopreparados.
190
acelerado o un incremento en las pérdidas4
como sucede en los niños, las mujeres en
edad fértil, especialmente las embarazadas
y los adolescentes.5
En el tratamiento de esta deficiencia se
emplean tradicionalmente las sales ferrosas,
que aunque tienen un efecto corrector
rápido sobre el estado carencial, con
frecuencia ocasionan reacciones adversas
a nivel del tracto gastrointestinal, lo que
constituye su principal inconveniente6 y la
causa fundamental de abandono del
tratamiento. 7 Actualmente existe la
tendencia de reducir al mínimo su
utilización,8 para lo cual se han desarrollado
productos que contienen complejos hierroproteína o hierro-carbohidratos que son
mejor tolerados.
En Cuba se han desarrollado una serie
de preparados con características similares,
entre los que se encuentran el Trofín
(BIOCEN, La Habana). Este producto es de
origen natural, contiene 4 mg de hierro/mL,
proteínas, aminoácidos, miel de abejas y
propóleos que contribuyen a mejorar la
absorción y biodisponibilidad del mineral,
así como su tolerancia.
La introducción de un nuevo medicamento implica la necesidad de realizar su
evaluación comparativa con la terapéutica
convencional. Nuestro trabajo se realizó
con el objetivo de comparar la eficacia y
tolerancia del Trofín en dosis de 8 mg/kg de
peso corporal/día, con el fumarato ferroso
en igual dosis y vía de administración.
Una vez obtenido el consentimiento de
los padres para participar en la investigación, previa explicación detallada de sus
características y objetivos, se procedió a
llenar un formulario, donde se recogieron
datos generales, biológicos y del estado e
historia de salud del niño, con los que se
conformó una historia clínica para cada
paciente.
A todos los niños se les realizó una
extracción de sangre venosa en ayunas entre
las 7 y las 9 a.m. con material libre de
hierro. Una parte de la sangre se dejó
coagular para la obtención del suero, que
se almacenó a -20 °C hasta el momento de
su utilización para las determinaciones de
laboratorio relacionadas con el estado
nutricional del paciente. La otra parte de la
sangre venosa fue heparinizada y se utilizó
para la realización del folato eritrocitario.
Además se realizó la determinación de
hemoglobina capilar por punción digital por
el método de la cianometahemoglobina.9
Se cuantificó el hierro sérico y la
capacidad total de fijación del hierro por la
transferrina mediante el método de Beale y
otros modificado por Loria,10 con lo que se
calculó el índice de saturación de la
transferrina. Se realizó la determinación de
vitamina B12 sérica por un radioanálisis con
carbón hemoglobina11 y de ácido fólico
sérico 12 y eritrocitario13 por el método
microbiológico con el Lactobacillus casei.
Se consideraron anémicos aquellos
casos que tenían hemoglobina menor que
110 g/L. Los puntos de corte utilizados para
el diagnóstico de la deficiencia de hierro
fueron: hierro sérico < 10,7 µmol/L,
capacidad total de fijación de hierro por
la transferrina > 75 µmol/L, índice de
saturación de la transferrina < 0,16, folato
sérico > 9,1 nmol/L, folato eritrocitario
> 340 nmol/L y vitamina B12 > 120 pmol/L.
Se consideraron anémicos por deficiencia de hierro aquellos pacientes que
MÉTODOS
En el estudio se incluyeron niños entre
6 y 36 meses de edad atendidos en el
Instituto de Hematología e Inmunología, a
los que se les diagnosticó anemia por
deficiencia de hierro, luego de un minucioso
estudio del estado nutricional en hierro y
otros nutrientes hematopoyéticos.
191
tenían valores de hemoglobina e índice de
saturación de la transferrina por debajo del
punto de corte, acompañados de niveles
de folatos y vitamina B12 superiores a este.
Se incluyeron en el estudio aquellos
pacientes con anemia por deficiencia de
hierro que no habían recibido tratamiento
antianémico ni transfusiones de sangre en
los últimos 2 meses. Se excluyeron los que
no cumplían estos criterios, los que tenían
trastornos gastrointestinales agudos o
crónicos que pudieran enmascarar las
reacciones adversas al tratamiento y
aquellos con enfermedades malignas o
crónicas.
Una vez establecido el diagnóstico, los
pacientes incluidos en el estudio fueron
distribuidos aleatoriamente en 2 grupos de
20 pacientes cada uno. El primer grupo
recibió tratamiento con Trofín en dosis
de 8 mg/kg/día dividido en 2 subdosis
alejadas de las comidas (grupo 1) y el
segundo, fumarato ferroso oral (tabletas
de 200 mg) en igual dosis y frecuencia
(grupo II).
El seguimiento se realizó en consulta a
los 15 días y después mensualmente, en las
que se determinó hemoglobina, hematócrito y conteo de reticulocitos, para evaluar
la respuesta al tratamiento. Además se
recogió información del estado general del
paciente y la tolerancia al tratamiento. El
monitoreo se mantuvo hasta lograr una cifra
de hemoglobina ≥ 110 g/L.
Con los datos obtenidos de la
encuesta se confeccionó una base de datos
en la que se incluyeron también los
resultados del estudio inicial y del monitoreo
del tratamiento, así como el tiempo
necesario para la recuperación de las cifras
de hemoglobina, lo que se procesó por el
sistema STATISTICA.
Se calcularon los valores promedio y
las desviaciones estándar de las variables
cuantitativas del estudio inicial, de las cifras
de hemoglobina y sus incrementos con
respecto al valor de hemoglobina en los
3 primeros meses de tratamiento y del
tiempo de recuperación de la hemoglobina
en los 2 grupos del estudio.
Se determinó la composición de los
grupos de tratamiento en cuanto a sexo y
color de la piel. Se obtuvieron además las
distribuciones de frecuencia del tiempo de
recuperación de la hemoglobina y de la
presencia de reacciones adversas para
ambos grupos.
En la comparación de las variables
cuantitativas se empleó la prueba t para
muestras independientes y el X2 para las
cualitativas. Se calcularon además los
coeficientes de correlación de Pearson entre
la cifra de hemoglobina inicial y los niveles
de hemoglobina, así como sus incrementos con respecto al valor inicial en
los 3 primeros meses de tratamiento.
RESULTADOS
En la tabla 1 se observa la composición
de los grupos de tratamiento en cuanto a
edad, sexo y color de la piel. No se
encontraron diferencias estadísticamente
significativas al comparar ambos grupos en
cuanto a estas variables.
En la tabla 2 se muestran las medias y
las desviaciones estándar de las pruebas
de laboratorio del estudio nutricional inicial
para cada uno de los grupos. No se
encontraron diferencias significativas en
los indicadores de la deficiencia de hierro
(hemoglobina, hierro sérico, capacidad total,
índice de saturación); en los niveles de las
reservas de ácido fólico medidos a través
del folato eritrocitario, ni en los niveles
séricos de vitamina B 12. Se encontraron
diferencias significativas en los niveles de
folato circulante.
192
TABLA 1. Composición de los grupos de estudio
Grupo
Trofín
Fumarato ferroso
Edad (meses)
X
DS
12,2
13,4
Sexo
5,37
5,92
Color de la piel
F
M
B
NB
7
9
13
11
8
8
12
12
ns
ns
ns
F: femenino; M: masculino; B: blanco; NB: no blanco (negros y mestizos).
TABLA 2. Estudio nutricional inicial de los grupos de estudio
Pruebas de laboratorio
Hemoglobina (g/L)
Hierro sérico (µmol/L)
Capacidad total (µmol/L)
Índice de saturación
Folato sérico (nmol/L)
Folato eritrocitario (nmol/L)
Vitamina B12 sérica (pmol/L)
Trofín
X
DS
93,30
8,39
93,22
0,08
14,96
831,31
328,07
9,22
1,93
11,85
0,03
5,65
406,39
135,04
En la figura se representa el comportamiento de la hemoglobina en los 3 primeros
meses de tratamiento. La respuesta fue más
rápida en el grupo tratado con fumarato
ferroso.
X
89,50
8,18
92,16
0,09
30,58
957,72
407,73
Fumarato ferroso
DS
13,89
2,74
14,94
0,04
20,69
464,94
166,80
p<
0,314
0,780
0,805
0,752
0,006
0,407
0,170
Se observó una correlación inversa y
significativa del aumento de la hemoglobina
en este período en el grupo tratado con
fumarato ferroso, mientras que en el grupo
tratado con Trofín solo fueron significativos
los incrementos en los 2 primeros meses de
tratamiento (tabla 4).
En cuanto a la recuperación de la
hemoglobina se encontró que el 20 % de
los niños (n = 4) tratados con Trofín no
alcanzaron cifras normales de hemoglobina,
a diferencia de lo ocurrido en el grupo
tratado con fumarato ferroso, en el que el
100 % de los casos (n = 20) logró alcanzar
valores de 110 g/L o más de hemoglobina.
Para la comparación entre ambos grupos en
cuanto a esta variable, los casos se agruparon
como se muestra en la tabla 5, y se encontraron
diferencias significativas entre ambos
tratamientos (X2 = 10,36, p < 0,01).
El tiempo requerido para la normalización de la hemoglobina osciló entre 1 y
6 meses en el grupo I y entre 1 y 8 en el II. El
porcentaje de casos que normalizaron sus
cifras de hemoglobina en los 3 primeros
meses de tratamiento fue del 95 % en el
FIG. Evolución en los 3 primeros meses de los pacientes
tratados conTrofín y fumarato ferroso.
Al comparar el aumento de la
hemoglobina con respecto a la hemoglobina
inicial de ambos grupos en este período, se
encontraron diferencias significativas al
mes y a los 3 meses de tratamiento (tabla 3).
193
TABLA 3. Aumento de la hemoglobina en los 3 primeros meses de tratamiento con respecto a la hemoglobina inicial
Aumento de la
hemoglobina
Trofín
X
n
Dif Hb 1
Dif Hb 2
Dif Hb 3
18
15
14
5,50
13,80
12,92
DS
8,22
10,38
8,16
n
Fumarato ferroso
X
DS
20
18
15
15,70
21,05
27,60
11,39
12,16
15,58
p<
0,003
0,078
0,004
Dif Hb 1, 2, 3: aumento de la hemoglobina en el primer, segundo y tercer mes con respecto a la hemoglobina inicial.
TABLA 4. Coeficientes de correlación entre la hemoglobina inicial y los incrementos de
hemoglobina en los 3 primeros meses de tratamiento
Trofín
r
Fumarato ferroso
r
- 0,33*
- 0,81*
- 0,37
- 0,69*
- 0,92*
- 0,95*
Hb inicial vs
Dif Hb 1
Dif Hb 2
Dif Hb 3
* p < 0,05.
Dif Hb 1, 2, 3: aumento de la hemoglobina en el primer, segundo y tercer mes con
respecto a la hemoglobina inicial.
TABLA 5. Comparación de los tiempos de recuperación de la hemoglobina en el ensayo Trofín vs. fumarato ferroso
Grupo
De 1-3 meses
n
%
Trofín
Fumarato ferroso
10
19
50
95
Tiempo de recuperación de la hemoglobina
Más de 3 meses
Sin recuperación
n
%
n
%
6
1
30
5
4
-
20
-
X: 10,36; p < 0,01.
grupo tratado con fumarato ferroso (n = 19)
y 50 % en el tratado con Trofín (n = 10). El
tiempo de normalización se prolongó más
de 5 meses en solo un paciente (5 %) de
cada grupo.
El Trofín fue bien tolerado en el 90 %
de los niños (n = 18). En 2 pacientes se
produjo un rechazo marcado al sabor del
medicamento que obligó a cambiar a
fumarato ferroso. No se observó diarrea en
ninguno de los niños estudiados.
En el 90 % de los pacientes del grupo I
(n = 18) y en el 95 % del grupo II (n = 19) no
se utilizaron otros medicamentos. Fue
necesario asociar al tratamiento antianémico
multivitaminas en 2 pacientes (10 %) del
grupo tratado con Trofín y vitamina B12 en
1 (5 %) del grupo II; estos niños tenían cifras
de ácido fólico, vitamina B12 o ambos
cercanas al límite inferior del intervalo de
referencia en el momento del estudio.
DISCUSIÓN
Para la aplicación de un nuevo
medicamento resulta imprescindible su
comparación con la terapéutica
convencional, en cuanto a eficacia y
tolerancia, en 2 grupos de pacientes con
iguales características.
Los valores significativamente más
bajos de folato sérico observados en el
grupo I pueden ser causados por una
ingesta deficiente de esta vitamina en
algunos niños, en los días previos a la
194
de una relación inversa entre la
hemoglobina inicial y la respuesta al
tratamiento.18
La ausencia de correlación en el tercer
mes de tratamiento en el grupo I, puede
deberse al retraso de la respuesta de un
grupo de los casos tratados con Trofín.
El hecho de que el 95 % de los pacientes
tratados con fumarato ferroso alcanzara los
valores de referencia de hemoglobina en los
3 primeros meses de tratamiento, mientras
que en el grupo tratado con Trofín sólo los
obtuviera el 75 % al cuarto mes, evidencia
una respuesta más tardía en este grupo, que
puede deberse al menor incremento de la
absorción del hierro hemiglobínico en los
estados de deficiencia de hierro.17 Esto
coincide con lo encontrado al utilizar hierro
hemiglobínico para el tratamiento de los
diferentes estadios de la deficiencia de
hierro. En ese estudio se comparó la
respuesta de adultos con anemia por
deficiencia de hierro tratados con dosis
similares de hierro hemiglobínico y sulfato
ferroso suministrados en 3 niveles de dosis.
Se encontró una respuesta más tardía en el
grupo tratado con hierro hemiglobínico en
todas las dosis empleadas. 19
Aunque en el estudio inicial de los
niños a los que fue necesario asociar
tratamiento vitamínico no se encontraron
otras deficiencias nutricionales que
impidieran obtener una respuesta inicial
adecuada, sus niveles de ácido fólico,
vitamina B12 o de ambas, estaban cercanos
al límite inferior del intervalo de referencia.
Ambos niños mostraron inicialmente una
buena respuesta al tratamiento, pero al
avanzar este se produjo un estancamiento
de las cifras de hemoglobina, probablemente debido al agotamiento de las
reservas vitamínicas al producirse un
aumento de la eritropoyesis como
consecuencia de la ferroterapia, que se
resolvió al asociar el tratamiento vitamínico.
extracción de sangre, sin repercusión sobre
sus niveles tisulares como se evidencia en
los niveles de folato eritrocitario,14 con lo
que se descarta la posible interferencia de
esta vitamina en la respuesta inicial al
tratamiento.
La forma más sencilla y efectiva
utilizada para evaluar la respuesta al
tratamiento con hierro es la determinación
de hemoglobina, debido a su rápido
aumento una vez iniciada la terapia. El primer
mes es el más importante para el éxito del
tratamiento,15,16 ya que la respuesta en
términos de hemoglobina es virtualmente
completa a partir del segundo mes.15
Las diferencias significativas en el
aumento de las cifras de hemoglobina
observadas en el primer mes de tratamiento,
no obstante partir de grupos igualmente
anémicos y deficientes de hierro, pueden
deberse a la diferencia en la naturaleza del
compuesto de hierro presente en cada
medicamento, ya que el hierro presente es
hemínico en el Trofín, mientras que el del
fumarato ferroso es inorgánico y sus
mecanismos de absorción son diferentes.17
Se conoce que en la deficiencia de
hierro se produce un aumento de la
absorción de ambos tipos de hierro. Sin
embargo, este incremento es mucho menor
en el caso del hierro hemoglobínico que en
el del hierro inorgánico.17 Esta diferencia
puede explicarse porque la superficie de
absorción de la mucosa intestinal no
reconoce al grupo hemo como un tipo de
hierro, por lo que la regulación de su
absorción es diferente. Esto permite explicar
la elevación más temprana de las cifras de
hemoglobina observada en el grupo II
tratado con fumarato ferroso.
La correlación inversa y significativa
observada entre los incrementos de la
hemoglobina en el período evaluado en el
grupo II y solo en los 2 primeros meses en
el grupo I, puede explicarse por la existencia
195
Dos de los fallos terapéuticos encontrados en el grupo I se debieron al
abandono del tratamiento luego de cuatro
meses sin haber alcanzado las cifras de
hemoglobina deseadas. Los restantes fallos
se debieron a vómitos severos como
expresión de rechazo al sabor del medicamento. Estos últimos pacientes fueron
tratados con fumarato ferroso y la hemoglobina se normalizó en un breve tiempo.
Estos resultados fueron similares a los
encontrados cuando se evaluaron 2 suplementos dietético-terapéuticos cubanos
(Ferrical y Nutrivin) en niños de 6 a 36 meses
de edad, donde se observó resistencia
terapéutica en el 4 y el 13 % de los casos,
respectivamente.20
Es bien conocido que el hierro
hemoglobínico no produce los efectos
indeseados propios de las sales de
hierro,19 lo que explica que en nuestro
estudio, el Trofín haya sido bien tolerado
por la generalidad de los pacientes. La
aparición de vómitos observada en 2
niños puede atribuirse a un marcado
rechazo al sabor del medicamento referido
por los padres, que pudiera ser debido a
alguno de los aditivos incluidos en la
formulación.
A partir de nuestros resultados, se
plantea que la eficacia del Trofín como
antianémico es buena, aunque menor que
la del fumarato ferroso y su principal
inconveniente es el rechazo al sabor.
SUMMARY
A comparative evaluation was made between the effectiveness and tolerance of
Trofín at doses of 8mg/kg/day and those of ferrous fumarate at the same dosage
and by the same route of administration. 40 children aged 6-36 months with
iron-deficiency anemia that were randomly divided into 2 groups of treatment,
20 in each group, were studied. A higher increase of the levels of haemoglobin
was observed in the group treated with ferrous fumarate. The time of recovery
of haemoglobin was significantly longer in the group treated with Trofin.
19 children (95%) treated with ferrous fumarate attained the haemoglobin
reference value during the first 3 months of treatment, whereas in the group
treated with Trofin,75% reached this value on the fourth month. Trofin was
welll tolerated in 90% of the cases. The occurrence of vomiting in 2 children was
attributed to a marked rejection to the drug’s flavour.The effectiveness of Trofin
as an antianaemic drug was good, althought lower than that of ferrous fumarate.
Its main inconvenient was the rejection to flavour.
Subject headings: ANEMIA, IRON-DEFICIENCY/drug therapy; CHILD;
NUTRITIONAL STATUS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. United Nations Micronutrient. Deficiency- The Global Situation. SCN 1993;9:11-6.
2. Forrellat M, Gautier du Défaix H, Fernández N, Sánchez Y, Gómis I, Deficiencia de hierro en lactantes
de un área de salud. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1998 (en prensa).
3. Gautier du Défaix H. En el XXX Aniversario del Instituto de Hematología e Inmunología. Recuento de
20 años de experiencia en el estudio de las anemias nutricionales. Rev Cubana Hematol Inmunol
Hemoter 1996;12:91-6.
4. Rowland TW, Black SA, Kelleher JF. Iron deficiency in adolescent endurance athlets. J Adolesc Health
Care 1987;8:322-6.
5. Mora JO, Mora LO. Deficiencias de micronutrientes en América Latina y el Caribe. Anemia ferropriva.
Washington; DC: OMNI/PAHO, 1987.
196
6. Milman N, Agger A, Nielsen O. Iron supplementation during pregnancy. Effect on iron status markers,
serum erythropoietin and human placental lactogen. A placebo controlled study in 207 Danish women.
Dan Med Bull 1991;38:471.
7. Lipschitz DA. Iron deficiency anemia. The anemia of chronic disease, sideroblastic anemia and iron
overload. En: Jay H. Stein Internal Medicine, 4th ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1994:835-45.
8. Cremones P, Caramazza I. Chemical and biological characterization of iron succinylate (ITF282). Int
J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1993;3:40-51.
9. International Committee for Standarization in Hematology. Recommendations for reference
hemoglobinometry in human blood and specification for international hemoglobincyanide. Reference
preparation. J Clin Pathol 1978;31:139-43.
10. Loria A, Monge B. Técnicas de dosificación séricas de hierro y capacidad de fijación de hierro. Rev
Invest Clin 1966;19:17-8.
11. Gómis I, Gautier du Défaix H, González H, Medina C. Desarrollo de un radioanálisis para la determinación
de vitamina B12 con carbón hemoglobina. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1985;1:295-303.
12. Waters AH, Mollin DJ. Studies on the folic acid activity of human serum. J Clin Pathol
1961;14:335-44.
13. Hoffbrand AV. Method of assay of red cell folate activity and the value of the assay as a test for folate
deficiency. J Clin Pathol 1966;19:17-8.
14. Herbert V. Development of human folate deficiency. En: Folic acid in health and disease. New York:
Wiley-Liss, 1990:195-210.
15. De Maeyer E. Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care. Geneva:
World Health Organization, 1989.
16. Dallman PR. Exámenes de laboratorio para el diagnóstico de la deficiencia de hierro en el lactante y en
la primera infancia. Anales Nestlé 1995;53:20-6.
17. Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998;35:27-34.
18. Dallman PR. Hierro. En: Conocimientos actuales en nutrición. 6ta. ed. Washington DC: OPS, ILSI,
1991:277-88.
19. Heinrich HC, Gabbe EE. Hemiglobin-iron for the prophylaxis and treatment of iron deficiency. Klin
Wschenschr 1977;55:1043-9.
20. Salman GM. La caracterización clínica de la anemia por deficiencia de hierro en niños de 6 a 36 meses
y evaluación de la eficacia de dos suplementos dietético-terapéuticos cubanos. Tesis para optar por el
Grado Científico de Doctor en Ciencias Médicas, 1997; C. Habana.
Recibido: 28 de octubre de 1999. Aprobado: 15 de diciembre de 1999.
Dra. Hortensia Gautier du Défaix Gómez. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070,
CP 10800, Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail:[email protected]
197
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):198-205
Instituto de Hematología e Inmunología
INMUNOFENOTIPAJE EN EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROMES
LINFO Y MIELOPROLIFERATIVOS
Dra. Miriam Sánchez Segura, Lic. René Rivero Jiménez, Dra. Vianed Marsán Suárez,
Lic. Mercedes Martínez Machado, Dr. Edgardo Espinosa Martínez, Dr. Alejandro
González Otero, Dra. Consuelo Macías Abraham y Dr. Porfirio Hernández Ramírez
RESUMEN
Se realizó el inmunofenotipaje de células procedentes de médula ósea y de sangre
periférica en 217 pacientes con síndromes linfo y mieloproliferativos, a través
del ultramicrométodo inmunocitoquímico (UMICIQ). Del total de casos
estudiados, 143 (62,44 %) fueron leucemias agudas (LA): 70 linfoides (LLA) y
38 mieloides (LMA). En 15 pacientes no se encontraron antígenos específicos
de linaje y fueron clasificados como LA indiferenciadas. Entre las LLA, el 75,71
% fueron de fenotipo B, y la común la más frecuente. En 17 pacientes (11,88 %)
los blastos expresaron antígenos de células T; 66 enfermos (30,41 %) presentaron
síndromes linfoproliferativos crónicos (SLPc), de estos, el 71,21 % fueron de
fenotipo B. La frecuencia encontrada de síndromes linfo y mieloproliferativos
agudos y crónicos en nuestros pacientes se comportó de acuerdo con lo descrito
por otros autores.
Descriptores DeCS: MÉDULA ÓSEA; TRASTORNOS LINFOPROLIFERATIVOS; TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS; ANTICUERPOS
MONOCLONALES.
En los últimos años se han obtenido
avances tan importantes en los conocimientos
de las enfermedades hematológicas malignas,
que el número de estos procesos se ha
multiplicado y su clasificación se ha hecho
compleja.1
Las leucemias y linfomas del humano
constituyen enfermedades heterogéneas,
tanto clínica como morfológicamente, y se
han utilizado varios sistemas de clasificación
para dichas entidades, desde el propuesto
por el grupo franco-americano-británico
(FAB) para las leucemias en 1976 hasta la
clasificación más reciente morfológica,
inmunológica y citogenética.2,3
Los procesos leucémicos son las
enfermedades malignas más frecuentes de
los tejidos hematopoyéticos, seguidos por
los linfomas y constituyen las neoplasias
la incidencia más alta en los primeros 15 años
de la vida y del 6 al 7 % de las neoplasias
después de esa edad. Las leucemias son
procesos neoplásicos en los que la médula
ósea normal es invadida y desplazada por
células malignas pertenecientes a diferentes
líneas de células sanguíneas parcialmente
198
MÉTODOS
diferenciadas o indiferenciadas y el tipo de
célula afectada constituye la base para la
clasificación inicial de estas enfermedades.4
La linfocitosis sanguínea anormal es la
característica fundamental de las
enfermedades malignas crónicas de las
células T y B, ya sean leucemias crónicas o
linfomas no Hodgkin (LNHDG) de bajo
grado. 5,6 La leucemia mieloide crónica
(LMC) es una enfermedad hematológica
maligna que se considera tiene su origen
en una célula madre hematopoyética con
potencial de diferenciación linfoide y
mieloide.7
La aplicación de los anticuerpos
monoclonales al estudio y la clasificación
de leucemias y linfomas ha logrado una
transformación radical en la concepción y
el manejo de estas patologías, desde el
reconocimiento de nuevas entidades hasta
el nacimiento de nuevas clasificaciones.8
La separación de las leucemias agudas
(LA) en linfoides y mieloides, así como la
definición de las leucemias agudas híbridas
(LAH), tiene importancia pronóstica y
terapéutica y complementa los estudios
morfológicos y citoquímicos, de manera que
ha sido posible discriminar más
objetivamente el linaje de la célula implicada
en estos procesos.3,9
La clasificación inmunológica depende, además del uso de reactivos altamente
específicos como los anticuerpos monoclonales, de métodos de inmunofenotipaje celular
de elevada sensibilidad para detectar
moléculas que actúan como marcadores de
células linfoides y mieloides.3,10
Con el objetivo de mejorar el
diagnóstico, establecer el pronóstico y el
tratamiento de pacientes con síndromes
linfo y mieloproliferativos, así como conocer
la frecuencia relativa de estas enfermedades
en un período de 5 años, se realizó la
caracterización inmunológica de los
enfermos atendidos en nuestra institución.
En el período comprendido de 1992 a
1997 se estudiaron 217 pacientes, de ellos
117 del sexo masculino y 100 del femenino.
Del total de pacientes estudiados 98 fueron
niños, con edad promedio de 7,3 años
(rango de 11 meses a 17 años) y 119 adultos,
con edad promedio de 51,63 años (rango de
19 a 87 años), que acudieron al Departamento de Inmunología del Instituto de
Hematología e Inmunología para el estudio
de marcadores inmunológicos.
Se realizó la clasificación inmunológica
mediante el inmunofenotipaje celular a
todos los casos estudiados, con la
aplicación de una batería mínima de
anticuerpos monoclonales (AcMo)
dirigidos tanto para antígenos mieloides
como linfoides (anexo).
Las células mononucleares se aislaron
por el método de Boyüm modificado.11 Para
el inmunofenotipaje celular se aplicó el
ultramicrométodo inmunocitoquímico
(UMICIQ), en el cual las células se unen a
láminas portaobjeto de cristal recubiertas
con poli-L lisina mediante una atracción
electrostática de cargas 12 y permite la
detección de antígenos nucleares y
citoplasmáticos en estadios de diferenciación celular muy tempranos, cuando
los antígenos aún no están expresados
en la membrana celular, utilizando un
agente permeabilizador de membranas
(detergente Brij 56).
La reacción inmunológica se pone de
manifiesto por la utilización de un sistema
de doble anticuerpo marcado con
peroxidasa, que tiene como objetivo
amplificar la reacción. La utilización del
colorante cloronaftol permite distinguir las
células mieloides de las linfoides. El
aminoetilcarbazol tiñe a las células positivas
de amarillo-naranja y el hemalón, colorante
utilizado para distinguir a las células
199
negativas, contiene hematoxilina, la cual
permite diferenciar el núcleo de las células.
específicos de linaje y se clasificaron
como LA indiferenciadas (LAI) (fig. 2).
Se observó prevalencia de LA entre los
pacientes pediátricos, con 97 niños
afectados (67,83 %). La mayoría de los
pacientes leucémicos fueron del sexo
masculino (62,93 %), tomando en
consideración tanto niños como adultos.
Se realizó la distribución por grupos
de edades de los niños con LA, la cual se
comportó de la siguiente forma: 1 niño menor
de 1 año, 35 se hallaban entre 1-4 años, 31
entre 5-9 años y 27 entre 10-17 años.
Se encontraron 8 casos de LMC en
crisis blástica, 7 de estirpe linfoide (87,5 %)
y 1 solo paciente con crisis blástica mieloide
(12,5 %). Los síndromes linfoproliferativos
crónicos solo se clasificaron en pacientes
adultos, con un total de 66 enfermos
(30,41 %); de estos, el 71,21 % fue de
fenotipo B; 44 pacientes tuvieron leucemias crónicas (66,66 %), 34 leucemia linfoide
crónica B (LLC-B) (77,27 %) y 10 casos de
RESULTADOS
En este estudio clasificamos las
leucemias agudas (LA) en 143 pacientes
(65,89 %), leucemias crónicas en 44 pacientes
(20,27 %), linfomas no Hodgkin (LNHDG) en
22 (10,13 %) y en 8 pacientes leucemia
mieloide crónica (LMC) (3,68 %) (fig. 1).
De las LA estudiadas, 70 fueron
leucemias linfoides agudas (LLA) y 38
leucemias mieloides agudas (LMA) (26,57 %).
Entre las LLA, el 75,71 % fue de fenotipo B
(37,06 % del total de LA), y la común fue la
más frecuente, con un total de 46 casos
(65,71 %). En 17 pacientes (11,88 %) los
blastos expresaron antígenos de células T.
En 20 casos (13,98 %) se encontró leucemia
aguda híbrida (LAH) y en 15 pacientes
(10,48 %) no se hallaron antígenos
FIG. 1. Distribución de la
frecuencia relativa de pacientes
con síndromes linfo y
mieloproliferativos.
200
FIG. 2. Distribución de la frecuencia relativa de pacientes con leucemias agudas.
de la heterogeneidad y el comportamiento
clínico y biológico de estos tumores.3
El análisis de los resultados de este
estudio con respecto a la prevalencia de
pacientes con LA, concuerda con lo
comunicado por otros autores.13,14 Los
estudios realizados en los años 1970 y 1980
demostraron que aproximadamente el 85 %
de los blastos leucémicos eran de linaje B,
mientras que el 15 % de estos correspondía a
la LLA con características de células T; 15,16
se consideró la LLA como la enfermedad
maligna más frecuente de la infancia y
dentro de esta la LLA común. 17,18
La LMA es menos frecuente que la
LLA y representa una pequeña proporción
leucemia linfoide crónica T (LLC-T), para el
22,72 %. Se diagnosticó LNHDG en 22
enfermos (33,33 %), 13 con fenotipo B (59,09
%) y 9 con fenotipo de células T (40,90 %),
con predominio de esta patología en el sexo
masculino, ya que la relación entre hombres
y mujeres afectados fue de 2,6:1.
DISCUSIÓN
Con la aplicación de los anticuerpos
monoclonales al estudio inmunofenotípico
de las leucemias y linfomas, se ha logrado
un importante avance en la comprensión
201
de casos durante la infancia y adolescencia
y es descrita entre el 15 y 20 % de los
pacientes con leucemia.19 En este trabajo, las
observaciones al respecto se corresponden
con lo descrito por otros autores, aunque con
una cifra ligeramente superior, lo que podría
atribuirse al hecho de que el estudio se realizó
en el Instituto de Hematología e Inmunología,
centro especializado que recibe pacientes
complejos remitidos de otros centros del país.
La incidencia de LAH, la cual es
considerada como una enfermedad rara
identificada entre el 5 y 10 % de los casos
de LA, se comportó en los pacientes de
acuerdo con lo reportado por otros
investigadores.20,21
La variante indiferenciada es poco
frecuente en el niño (4-12 %) y aumenta su
frecuencia en la edad adulta.10,22 La cifra
observada en este estudio (10,48 % de todos
los casos con LA) se corresponde con lo
comunicado para esta entidad.
El hallazgo de un mayor número de
leucemias entre los pacientes pediátricos,
así como el predominio en el sexo masculino
sobre todo para la LLA y la frecuencia
incrementada de esta patología en el grupo
de edad de 1-4 años, ha sido ya comunicado
con anterioridad. Varios autores han
señalado que la leucemia en el niño
predomina en los primeros 5 años de la vida
y que presenta su mayor incidencia entre
los 2 y 4 años. En una serie de 319 pacientes
leucémicos se informó que el 54 % se
encontraba entre 1 y 4 años.18,23,24
En el curso de la LMC, las características celulares linfoblásticas se
observan entre el 20 y 30 % de los pacientes
y la mayoría, el 60 % de las líneas celulares
implicadas, son mieloides.25 Mori en una
serie de 30 pacientes con LMC en crisis
blástica encontró 21 con crisis blástica
mieloide y solo 9 con linfoide.26 En este
trabajo se reporta una mayor frecuencia de
las crisis blásticas linfoides (7 de 8 pacientes
estudiados), lo que podría parecer
contradictorio, sin embargo, dada la
pequeña proporción de casos incluidos con
esta patología, no se pueden realizar análisis
estadísticos para arribar a conclusiones.
Los SLPc comprenden un amplio
espectro de enfermedades, dentro de los
cuales debemos distinguir las leucemias de
los linfomas. Con el desarrollo de técnicas
inmunológicas para la detección de
marcadores de superficie, se ha observado
que la mayoría de estos trastornos son de
linaje B.6,27 Más del 95 % de los pacientes
con LLC tienen el fenotipo B, y se reporta el
fenotipo T solo entre el 2 y 5 % de todos los
casos.28,29 Hover y otros, en un estudio
morfológico e inmunofenotípico de 25 casos
de LLC-T, encontraron que esta entidad
estaba presente en menos del 1 % de todos
los pacientes con SLPc.30 Los resultados
en relación con las leucemias crónicas se
corresponden con lo descrito en la
literatura, con un porcentaje incrementado
de pacientes con LLC-B y una minoría con
características de linaje T, aunque el ligero
incremento de esta última podría deberse a
variaciones individuales en nuestro medio.
La frecuencia observada de pacientes
adultos con LNHDG se corresponde con la
de otros investigadores, con un predominio
del fenotipo B sobre el T. Algunos autores
han planteado que los LNHDG de la célula T
son raros y constituyen del 15 al 20 % de los
linfomas agresivos. En un trabajo realizado
por el grupo de estudio de linfomas del adulto
en Francia, de 1 883 pacientes con LNHDG
agresivo, 288 (15 %) fueron de fenotipo T y
1 595 (85 %) fueron de fenotipo B, lo cual
tiene importancia en cuanto al pronóstico,
ya que ha sido generalmente observado que
el LNHDG-T tiene peor pronóstico. Otros
autores han reportado resultados
similares.31,32 De igual manera, el comportamiento de los enfermos con LNHDG en este
estudio con respecto al sexo, mostró un
202
predominio del sexo masculino, lo que
concuerda con estudios realizados en
diferentes países que muestran una relación
masculino/femenino de 1,3:1 y que la
enfermedad es 31 % más frecuente entre
los hombres.33,34
El inmunofenotipaje celular reviste gran
importancia tanto para las LA como para
los SLPc, ya que el estudio de los antígenos
de diferenciación celular ha permitido
establecer el origen de los diferentes
subtipos de LLA y comprender su
diversidad clínica, lo que permite un
diagnóstico definitivo de casos dudosos e
identificar subtipos que tienen diferente
conducta terapéutica. Además, ha
permitido el reconocimiento de nuevas
variedades de LNHDG y un manejo clínicoterapéutico más eficaz de los pacientes.
AGRADECIMIENTOS
A la técnica Soralis Gutiérrez Rivas por su valiosa
colaboración.
Anexo
Batería mínima de anticuerpos monoclonales para el inmunofenotipaje de células
Anticuerpos
monoclonales
Linaje de las células
que identifica
Procedencia del reactivo
Anti-CD10
(OKB-CALLA)
Célula B
Anti-CD19 (B4)
Célula B
Anti-CD20 (B1)
Célula B
Anti-CD22 (Leu 14)
Anti-cadenas µ
Anti-cadenas k
Anti-cadenas λ
Anti-CD1 (NA 134)
Célula B
Célula B
Hospital Clinic de Barcelona, España
Célula B
Célula B
Células T
Anti-CD7 (Leu 9)
Células T
Anti-CD2 (OKT11)
Anti-CD4 (OKT4)
Anti-CD8 (OKT8)
Anti-CD3 (OKT3)
Anti-CD5 (CRIS 1)
Anti-CD13 (MY 7)
Anti-muramidasa
Anti-CD41 (943D)
Anti-CD33 (MY 9)
Células T
Células T
Células T
Células T
Células T
Células mieloides
Células mieloides
Células mieloides
Células mieloides
Anti-CD14 (MY 4)
Anti-CD15 (Leu MI)
Anti-HLA-DR
Anti-TdT
Células mieloides
Células mieloides
Otros
Otros
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Filatov Institute Immunology, Rusia
Filatov Institute Immunology, Rusia
Filatov Institute Immunology, Rusia
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Filatov Institute Immunology, Rusia
Filatov Institute Immunology, Rusia
Hospital Clinic de Barcelona, España
Hospital Clinic de Barcelona, España
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Institute of Cancer Research, Londres,
Inglaterra
Hospital Clinic de Barcelona, España
203
SUMMARY
The immunophenotyping of cells from bone marrow and from peripheral blood
was carried out in 217 patients with lympho- and myeloproliferative syndromes
by the immunocytochemical ultramicromethod (ICCUM). Of the total of studied
cases, 143 (62.44%) were acute leukemias (AL): 70 acute lymphoid leukemias
(ALL) and 38 acute myeloid leukemias (AML). There were not specific antigens
of lineage in l5 patients, who were classified as undifferentiated acute leukemias.
Among the ALL, 75.71% were of phenotype B, whereas the common one was
the most frequent. In 17 patients (11.88%) the blasts expressed T-cell antigens.
66 patients (30.41%) presented chronic lymphoproliferative syndromes (CLPS)
and, of them, 71.21% were of phenotype B. The frequency of acute and chronic
lympho- and myeloproliferative syndromes found in our patients behaved
according to what has been described by other authors.
Subject headings: BONE MARROW; DISORDERS, LYMPHOPROLIFERATIVE,
DISORDERS; MYELOPROLIFERATIVE, DISORDERS; ANTIBODIES,
MONOCLONAL.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Sullivan AK. Classification, pathogenesis and etiology of neoplastic diseases of the hematopoietic
system. En: Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens J, Lukens J, eds. Wintrobe´s clinical hematology.
9a. ed. Philadelphia: Lea Febiger, 1993:1725-91.
2. Bennet JM, Catovsky D, Daniel MT. The morphological classification of acute lymphoblastic leukemia
concordance among observers and clinical correlations. Br J Haematol 1981;47:553-61.
3. Freedman A, Nadler L. Cell surface markers in hematologic malignances. Semin Oncol
1987;14:193-212.
4. Bello SA. Neoplasias hematológicas. En: Bello SA. Síndromes hematológicos en pediatría. México, DF:
McGraw-Hill, Interamericana, 1998:188-94.
5. Garand R, Robillard N. Immunophenotypic characterization of acute leukemias and chronic
lymphoproliferative disorders: practical recommendations and classifications. Hematol Cell Ther
1996;38:471-86.
6. Dighiero G, Travade P, Chevret S, Fenaux P, Chastang C, Binet JL, et al. B-cell chronic lymphocytic
leukemia: present status and future directions. Blood 1991;78:1901-14.
7. Petzer AL, Eaves CJ, Barnett MJ, Eaves AC. Selective expansion of primitive normal hematopoietic
cells in cytokine. Supplemented cultures of purified cells from patients with chronic myeloid leukemia.
Blood 1997;90:64-9.
8. Álvaro T, Bosch R, Salvadó MT, Martínez S. Perfil morfológico e inmunofenotípico de los síndromes
linfoproliferativos. En: Tercer curso de Hematopatología. Tortosa: Instituto Catalá de la Salud,
1996:111-60.
9. Buccheri V, Shetty V, Yoshida N, Morilla R, Matutes E, Catovsky D. The role of an anti-myeloperoxidase
antibody in the diagnosis and classification of acute leukaemia: a comparison with light and electron
microscopy cytochemistry. Br J Haematol 1992;80:62-8.
10. Bernier M, Massy M, Delleuw N, Bron D, Debusscher L, Stryckmans P. Immunological definition of
acute minimally differentiated myeloid leukemia (MO) and acute undifferentiated leukemia (AUL).
Leuk Lymphom 1995;18(Suppl):13-7.
11. Böyum A. Isolation of mononuclear cells and granulocytes from human blood and bone marrow. Scand
J Clin Lab Invest 1968;21:77-89.
12. Rivero RA, Bello M, Suárez LE, Cruz C, Martínez M, Palma L. Introducción de un ultramicrométodo
inmunocitoquímico para la cuantificación de subpoblaciones identificadas con anticuerpos monoclonales.
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1995;11:46-56.
13. Cabrera ME, Labra S, Ugarte S, Matutes E, Greaves MF. Inmunofenotipo, características clínicas y
laboratorio de la leucemia linfoblástica aguda en Chile. Rev Med Chile 1996;124:293-9.
204
14. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, Hiddemann W, Sauter S, Henze G, et al. Chemotherapy in 998
unselected chilhood acute lymphoblastic leukemia patients. Results and conclusions of the multicenter
trial ALL-BFM 86. Blood 1994;84:3122-33.
15. Kersey JH. Fifty years of studies of the biology and therapy of chilhood leukemia. Blood
1997;90:4243-51.
16. Basso G, Rondelli R, Covezzoli A, Putti M. The role of immunophenotype in acute lymphoblastic
leukemia of infant age. Leuk Lymphom 1994;15:51-60.
17. Nishigaki H, Ito Ch, Manade A, Kumagai M, Coustam-Smith E, Yanishhevski Y, et al. Prevalence and
growth characteristics of malignant stem cells in B-lineage acute lymphoblastic leukemias. Blood
1997;89:3735-44.
18. Vergara B, González F, Torre A de la, Rivera L. Aspectos epidemiológicos de las leucemias infantiles en
la región central del país. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1986;2:253-62.
19. Leith C, Kopecky K, Godwin J, Mc Connell T, Slovak M, Chen M, et al. Acute myeloid leukemia in the
elderly: assessment of multidrug resistance MDR1 and cytogenetics distinguishes biologic subgroups
with remarkably distinct responses to standard chemotherapy. A Southwest Oncology Group Study.
Blood 1997;89:3323-9.
20. Legrand O, Perrot JY, Simonin G, Baudard M, Cardiou M, Blanc C, et al. Adult biphenotypic acute
leukaemia: an entity with poor prognosis wich is related to unfavourable cytogenetics and P-glycoprotein
over-expression. Br J Haematol 1988;100:147-55.
21. Carbonell F, Swansbury J, Min T, Matutes E, Farahat N, Buccheri V, et al. Cytogenetic findings in acute
biphenotypic leukemia. Leukemia 1996;10:1283-7.
22. Cruz C, Isla R. Producción de un heteroantisuero anti-antígeno común leucémico. Rev Cubana Hematol
Inmunol Hemoter 1985;1:166-76.
23. Orfao A, Ciudad J, González M, López A, Abad M, Bouza J. 1. Flow cytometry in the diagnosis of
cancer. Scand J Clin Lab Invest 1995;221:145-52.
24. Morera LM, Marsán V, Villaescusa R, Guerreiro AM, Figueredo M, Roque MC. HLA y leucemias.
Estudio de 144 casos. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1997;13:27-37.
25. Griffin JD, Todd RF, Jerome R, Nadlee LM, Canellos GP, Rosenthal D, et al. Differentiation patterns
in the blastic phase of chronic myeloid leukemia. Blood 1983;61:85-9.
26. Mori N, Morosetti R, Lee S, Spira S, Benyehuda D, Schiller G, et al. Allelotype analysis in the evolution
of chronic myelocytic leukemia. Blood 1997;90:2010-4.
27. Arber DA, Lopategui JR, Brynes RK. Chronic lymphoproliferative disorders involving blood and bone
marrow. Am J Clin Pathol 1993;99:494-503.
28. Borche L, Lim A, Binet JL, Dighiero G. Evidence that chronic lymphocytic leukemia B lymphocytes
are frequently committed to production of natural autoantibodies. Blood 1990;76:562-9.
29. Foon KA, Gale RP. Is there a T-cell form of chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 1992;6:867-73.
30. Hoyer JD, Ross CW, Li CY, Witzig TE, Gascoyne RD, Dewald GW, et al. True T-cell chronic lymphocytic
leukemia. A morphologic and inmunophenotypic study of 25 cases. Blood 1995;86:1163-9.
31. Gisselbrecht C, Gaulard P, Depage E, Coiffier B, Briére J, Haiour C, et al. Prognostic significance of Tcell phenotype in aggressive non-Hodgkin´s lymphomas. Blood 1998;92:76-82.
32. Melnnyk A, Rodríguez A, Pugh WC, Cabanillas F. Evaluation of the revised. European American
lymphoma classification confirms the clinical relevance of immunophenotype in 560 cases of aggressive
non Hodgkin´s lymphoma. Blood 1997;89:4514-20.
33. Sukpanicnnant S, Sonakul D, Piankijagum A, Wanachiwanawin W, Veerakul G, Mahasandana C, et al. Malignant
lymphoma in Thailand: changes in the frequency of malignant lymphoma determined from a histophatologic
and immunophenotypic analysis of 425 cases at Siriraj Hospital. Cancer 1998;83:1197-204.
34. Pollan M, López-Abente G, Moreno C, Vergara A, Aragonés N, Ruiz M, et al. Rising incidence of nonHodgkin´s lymphoma in Spain: analysis of period of diagnosis and cohort effects. Cancer Epidemiol
Biomarker Prev 1998;7:621-5.
Recibido: 19 de enero de 1999. Aprobado: 23 de noviembre de 1999.
Dra. Miriam Sánchez Segura. Instituto de Hematología e Inmunología. Apartado 8070, CP 10800,
Ciudad de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax:(537)378979. e-mail:[email protected]
205
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):206-10
Instituto de Hematología e Inmunología
ESTUDIO DEL REORDENAMIENTO MOLECULAR DE LOS GENES
TEL/AML1 EN LA LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA.
RESULTADOS PRELIMINARES
Lic. Niubys Cayado Gutiérrez, Lic. Adriana Muñiz Fernández, Dr. Alejandro González
Otero, Dra. Eva Svarch, Dra. Gisela Martínez Antuña
RESUMEN
La leucemia linfocítica aguda (LLA) representa aproximadamente el 80 % dentro
de las leucemias pediátricas. Recientemente se ha demostrado por biología
molecular la existencia de una translocación críptica, la t (12;21) (p12;q22) en
la LLA de tipo B, que no se detecta por las técnicas citogenéticas convencionales
e involucra los oncogenes TEL y AML1. Esta alteración es actualmente la más
común en esta leucemia y se observa aproximadamente en el 25 % de los casos.
Diversos investigadores han planteado que dicha translocación identifica a un
subgrupo de pacientes con una evolución muy favorable, por lo que se considera
un indicador de buen pronóstico. La determinación de la t (12;21) en el estudio
de LLA tiene importancia pronóstica, además de servir como marcador para la
detección de la enfermedad mínima residual. En nuestro trabajo estandarizamos
la técnica de RT-PCR para la detección de la t (12;21) y además analizamos
muestras de 20 pacientes pediátricos con LLA tipo B, que en el momento del
estudio se encontraban en la fase de diagnóstico inicial o en recaída. En el estudio,
5 de los 20 pacientes mostraron reordenados los genes TEL/AML 1, lo que
representa el 25 % de los casos. Esta frecuencia concuerda con lo comunicado en
la literatura hasta el momento.
Descriptores DeCS: LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA/diagnóstico;
ONCÓGENES; NIÑOS; TRANSLOCACIÓN (GENÉTICA).
Con el descubrimiento del cromosoma
Filadelfia (Ph) realizado en 1960 por Nowell y
Hungerford en la leucemia mieloide crónica,
se demostró la existencia de una alteración
cromosómica específica en un proceso
maligno humano.1 Posteriormente se identificaron otras alteraciones cromosómicas en
las leucemias, en particular algunas
translocaciones, que se vincularon con
206
determinados tipos de estas enfermedades.2
Algunos investigadores consideraron que
estas alteraciones eran consecuencia del
proceso oncogénico. Sin embargo, este
criterio cambió completamente, pues las
técnicas de biología molecular pusieron en
evidencia la existencia de genes específicos
comprometidos en las translocaciones
cromosómicas y que son activados por
ellas. Esto dio lugar al establecimiento de
los conceptos de protooncogenes y de
oncogenes.
Se ha comprobado que algunas de
estas anormalidades genéticas tienen
importancia pronóstica y terapéutica en
distintos tipos de leucemias. En la leucemia
linfocitica aguda (LLA), que es el tipo de
hemopatía maligna más frecuente en la
infancia, se conocen varias alteraciones
cromosómicas con importancia pronóstica.
Entre ellas tenemos la t(4;11) y la t(9;22)
que son indicadores de mal pronóstico,
mientras que la hiperdiploídia se asocia con
buen pronóstico.3
Estudios moleculares recientes
demostraron que la t(12;21), que no se
detecta por las técnicas citogenéticas
convencionales, es la alteración más
frecuente en la LLA de tipo B (LLA-B) y se
observa aproximadamente en el 25 % de los
casos.4,5 En esta translocación el gen TEL,
localizado en la región telomérica del
cromosoma 12, se fusiona con el gen AML 1,
localizado en el cromosoma 21. El gen TEL
codifica para un factor de transcripción de la
familia ETS y el gen AML 1 codifica una
proteína que forma parte del complejo
transcripcional AML1/CBFβ (core binding
factor). Como consecuencia de la
translocación se origina un gen híbrido que
da lugar a la síntesis de una proteína también
híbrida, cuyo extremo N-terminal es un
segmento del gen TEL y el C-terminal es un
segmento del gen AML 1. Esta proteína
híbrida TEL-AML 1 tiene propiedades
anormales y por lo tanto, afecta la función
normal del complejo transcripcional AML
1/CBFβ y por ende, la síntesis de las
proteínas que este complejo controla.6
Recientemente un gran número de
investigaciones clínicas han demostrado
que la t(12;21) identifica a un subgrupo de
pacientes clínicamente diferentes con una
evolución muy favorable, por lo que se
considera esta translocación un indicador
de buen pronóstico.7-9 En estos casos la
técnica utilizada fue RT-PCR (reverso
transcripción y reacción en cadena de la
polimerasa), que ha contribuido extraordinariamente a obtener un diagnóstico más
preciso y ha permitido también la detección
de la enfermedad mínima residual (EMR)
con una mayor sensibilidad en otras
leucemias.
El objetivo de nuestro trabajo fue la
introducción del estudio molecular de la
t(12;21) en nuestra institución, teniendo en
cuenta la importancia que el hallazgo de esta
alteración tiene en el diagnóstico,
pronóstico y seguimiento de los pacientes
con LLA-B. Se muestran los resultados
preliminares obtenidos.
MÉTODOS
PACIENTES
Se estudió un total de 20 pacientes
pediátricos con diagnóstico de LLA-B, en
edades que oscilaron entre 1 y 14 años, con
un promedio de 7,3 años. En el momento
del estudio, 18 pacientes se encontraban
en la etapa de diagnóstico inicial y 2 en
recaída hematológica.
TÉCNICA DE REVERSO
TRANSCRIPCIÓN-REACCIÓN
EN CADENA DE LA POLIMERASA
(RT-PCR)
El aislamiento de leucocitos de
muestras de médula ósea o sangre periférica
se realizó mediante un gradiente de FicollTelebrix 38 según el método convencional.
Posteriormente se procedió a la purificación
del ARN por el método de fenolcloroformo.10 La integridad del ARN se compro-
207
bó con una electroforesis en gel de agarosa
al 1,5 %.
La síntesis del ADNc con la enzima
reverso transcriptasa y la técnica de PCR
para la amplificación del ADNc de la fusión
TEL/AML 1 se hizo según el protocolo de
BIOMED.9 Las reacciones de PCR fueron
llevadas a cabo en una máquina MJResearch, INC. Versión 1.2. Las condiciones
de los ciclos utilizados para la PCR fueron
las siguientes: una desnaturalización inicial
a 94 °C de 1 min; posteriormente se repitieron
un total de 35 ciclos de desnaturalización a
94 °C, 1 min; alineación a 65 °C, 1 min;
elongación a 72 °C, 1 min, y finalmente las
muestras se enfriaron a 5 °C. Se realizó una
segunda reacción de PCR (anidado o nested)
con las mismas condiciones descritas,
cambiando solamente los oligonucleótidos.
En todas las reacciones se utilizó como
control positivo una línea celular
establecida que tiene reordenados los genes
TEL/AML 1 y un control negativo que
contiene todos los reactivos de PCR menos
ADNc. Como control interno se utilizó el
gen de la cadena α del ácido retinoico
(RARα). Los oligonucleótidos empleados
fueron sintetizados por Amersham
Pharmacia Biotech. Las secuencias se
muestran a continuación:
RESULTADOS
Los resultados obtenidos en el
presente trabajo fueron los siguientes: de
los 20 pacientes estudiados, 5 (25 %)
mostraron la banda de reordenamiento de
los genes TEL/AML 1 (fig.). Los 15 casos
restantes resultaron negativos para la
t(12; 21).
FIG. A: patrón representativo de la t (12;21). 1: Marcador de
peso molecular Phi X-174-Haell. 2 y 3: Pacientes positivos
para la t (12;21). 4: Paciente negativo para la t (12;21). 5 y
6: Controles positivos. 7: Control negativo. B: patrón
representativo del gen RAR. 1: Igual que A-1. 2-4: Banda de
amplificación del control interno (RAR) de los pacientes.
Para la fusión TEL-AML 1.
Primer PCR:
TEL-A TGC ACC CTC TGA TCC TGA AC
AML-B AAC GCC TCG CTC ATC TTG C
PCR anidado:
TEL-C AAG CCC ATC AAC CTC TCT CAT C
AML-1-D TGG AAG GCG GCG TGA AGC
DISCUSIÓN
Los estudios moleculares realizados
por diversos investigadores han
demostrado que la t(12; 21), que fusiona
los oncogenes TEL y AML 1, es la más
frecuente en la LLA-B infantil, y ocurre
aproximadamente en el 25 % de los casos.4
Adicionalmente, los estudios de seguimiento
han demostrado que esta translocación se
encuentra asociada con buen pronóstico,
aunque el mecanismo mediante el cual actúa
el gen híbrido TEL-AML 1 se desconoce aún.7
Para el control normal (RAR).
R2 GCT CTG ACC ACT CTC CAG CA
R5 CCA CTA GTG GTA GCC TGA GGA CT
El patrón de la electroforesis se
observó en gel de agarosa al 2 %. El
marcador de peso molecular utilizado fue
Phi X 174/Hae III.
208
En nuestro estudio el 25 % de los
pacientes mostraron esta anormalidad, por
lo que nuestros resultados coinciden con
lo descrito en la literatura.
Consideramos que haber introducido
esta técnica en nuestro laboratorio, para el
estudio molecular de las leucemias es de
gran importancia, pues la t(12;21), por su
frecuencia e importancia pronóstica, es
el marcador molecular más importante
que tiene en la actualidad la LLA-B
infantil. Su detección en un paciente al
diagnóstico de la enfermedad, también
permite utilizarla posteriormente para
determinar la EMR por técnicas
moleculares de gran sensibilidad.
El estudio de la t(12;21) constituye un
primer paso en la clasificación genética de la
LLA-B y representa el primer ejemplo en el
cual una anormalidad genética está asociada
con un pronóstico favorable en la leucemia
infantil. La caracterización molecular de
otras alteraciones cromosómicas permitirá
con toda seguridad identificar nuevos
marcadores genéticos con importancia
pronóstica y contribuirá a mejorar el
diagnóstico, tratamiento y seguimiento de
los pacientes con leucemia.
SUMMARY
Acute lymphocytic leukemia (ALL) represents approximately 80% of the pediatric
leukemias.The existance of a cryptic translocation, the t (12;21) (p12;q22) in
the type B ALL, which is not detected by the conventional cytogenetic techniques
and involve the TEL and AML1 oncogenes, has been recently shown by molecular
biology. This alteration is at present the most common in this leukemia and it is
observed approximately in 25% of the cases. Some authors have stated that such
translocation identifies a group of patients with a very favorable evolution and
that’s why it is considered as an indicator of good prognosis. The determination
of the t (12;21) in the study of ALL has a prognostic importance and it also
serves as a marker for the detection of the minimal residual disease. In our paper,
we standardized the RT-PCR technique for the detection of the t (12;21) and we
also analized samples from 20 pediatric patients with type B ALL, which at
the time of the study was in the phase of initial diagnosis or on relapse. In
the study, 5 of the 20 patients showed rearranged TEL/AML l genes, which
accounted for 25% of the cases. This frequency agrees with what is reported
in literature up to now.
Subject headings: LEUKEMIA, LYMPHOCYTIC, ACUTE/diagnosis;
ONCOGENES; CHILD; TRANSLOCATIONS (GENETIC).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nowell PC, Hungerford DA. A minute chromosome in human chronic granulocytic leukemia. Science
1960;132:1497-9.
2. Rowley JD. Recurring chromosome abnormalities in leukemia and lymphoma. Semin Hematol
1990;27:122-36.
3. Rubnitz JE, Behm FG, Pui CH, et al. Genetic studies of childhood acute lymphoblastic leukemia with
emphasis on p16, MLL and ETV6 gene abnormalities: results of St Jude total therapy study XII.
Leukemia 1997;11:1201-6.
4. Shurtleff SA, Bujis A, Behm FG, et al. TEL/AML 1 fusion resulting from a cryptic t (12;21) is the most
common genetic lesion in pediatric ALL and defines a subgroup of patients with an excellent prognosis.
Leukemia 1995;9:1985-9.
209
5. Borkhardt A, Cazzaniga G, Viehmann S, et al: Incidence and clinical relevance of TEL/AML 1 fusion
genes in children with acute lymphoblastic leukemia enrolled in the German and Italian multicenter
therapy trials. Blood 1997;90:571.
6. Liang DC, Chou TB, Chen JS, et al. High incidence of TEL/AML 1 fusion resulting from cryptic t
(12;21) in childhood B-lineage acute lymphoblastic leukemia in Taiwan. Leukemia 1996;10:991-3.
7. Rubnitz JE, Downing JR, Pui CH, et al. TEL gene rearrangement in acute lymphoblastic leukemia: a
new genetic marker with prognostic significance. J Clin Oncol 1997;15:1150-7.
8. McLean TW, Ringold S, Neuberg D, Stegmainer KR, Lantravalní R, Ritz J, et al. TEL/AML 1 dimerizes
and is associated with a favorable outcome in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood
1996;88:4252-8.
9. Seeger K, Adams HP, Buchwald D, et al. TEL-AML 1 fusion transcript in relapsed childhood acute
lymphoblastic leukemia. Blood 1998;91:1716-22.
10. Maniatis T, Fritsch EF, Sambrook J. Molecular cloning. A laboratory manual. New York: Cold
Spring, 1982.
Recibido: 29 de septiembre de 1999. Aprobado: 31 de noviembre de 1999.
Lic. Niubys Cayado Gutiérrez. Instituto de Hematología e Inmunología.Apartado 8070, CP 10800, Ciudad
de La Habana, Cuba. Teléf.: (537) 578268. Fax: (537) 338979. e-mail: [email protected]
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Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2000;16(3):211-5
Producción
Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"
EVALUACIÓN DE LOS REACTIVOS HEMOCLASIFICADORES
MONOCLONALES CUBANOS HEMO CIM ANTI-A Y HEMO CIM
ANTI-B EN PACIENTES VIH/SIDA
Lic. Ananidia Rivero, 1 Lic. Liliana Pérez,1 Dr. Alejandro Álvarez,1 Téc. Yondel Torranzo, 1
Dra. Teresita Serrano,1 Lic. Rafael Magadán2 y Lic. Lilia Suárez3
RESUMEN
Se describe un estudio realizado con los hemoclasificadores monoclonales cubanos
Hemo CIM anti-A y anti-B producidos por el Centro de Inmunología Molecular
(CIM) y comercializados por CIMAB S.A, para ser evaluados en pacientes VIH/
SIDA. Se analizaron un total de 130 pacientes en el Servicio de Transfusiones
del Instituto "Pedro Kourí". Se utilizaron en paralelo los antisueros policlonales
de producción nacional (Laboratorios Betera) y los reactivos monoclonales
comerciales producidos y donados por International Blood Group Reference
Laboratory; Bristol, UK. Se demostró que los reactivos Hemo CIM anti-A y
Hemo CIM anti-B se comportaron de forma similar a sus homólogos comerciales
y policlonales. Al comparar la efectividad de la aglutinación para los 3 reactivos
pudimos comprobar que con el reactivo monoclonal, Hemo CIM anti-A y antiB se obtuvieron los mejores resultados expresados en cruces.
Descriptores DeCS: ANTICUERPOS MONOCLONALES; TEST DE
HEMAGLUTINACIÓN, VIH.
El empleo de los anticuerpos
monoclonales (AcM) monoespecíficos,
con título elevado en lotes idénticos y
producidos en grandes cantidades,
constituye un gran aporte para la serología
de los grupos sanguíneos al abrir la
posibilidad de obtener reactivos que
1
2
3
reconocen las variantes débiles, además de
evitar las inmunizaciones de donantes
voluntarios, las cuales plantean muchos
problemas éticos por el riesgo de transmisión de determinadas infecciones por vía
sanguínea (VHB y VHC HTL-I/II, citomegalovirus, VIH) y por la frecuencia con que
Instituto "Pedro Kourí"
Centro de Inmunología Molecular.
Instituto de Hematología e Inumnología.
211
aparecen en estos donantes enfermedades
del tipo autoinmune. Con esta tecnología
se reducen los costos técnicos, pues se
elimina la evaluación de un gran número de
pequeñas donaciones requeridas para la
producción de los antisueros policlonales
(AcP).1-3
La producción de AcM es altamente
laboriosa en la etapa inicial de generación,
caracterización, selección y evaluación de los
clones que secretan anticuerpos adecuados
como reactivos hemoclasificadores; sin
embargo, una vez logrado lo anterior, la
producción continua de estos reactivos es
muy simple y requiere poco tiempo, pues a
una concentración establecida cada
anticuerpo tiene una potencia, avidez y
especificidad conocida.4-6
Los riesgos y beneficios de las transfusiones sanguíneas en pacientes VIH/
SIDA son muy similares a los pacientes
seronegativos al VIH, por lo que esta práctica
terapéutica es la más frecuentemente utilizada
para la anemia que presentan estos pacientes.
Ellos están expuestos a múltiples eventos
aloinmunes relacionados con la ocurrencia
de anticuerpos contra grupos sanguíneos.7,8
En este trabajo se comparan, como una
opción alternativa, los nuevos hemoclasificadores Hemo-CIM anti-A y Hemo-CIM
anti-B comercializados por CIMAB S.A con
respecto a los reactivos monoclonales
comerciales producidos y donados por
International Blood Group Reference
Laboratory, Bristol, UK., y los AcP de
producción nacional de los Laboratorios
BETERA, que son los más frecuentemente
utilizados en la práctica transfusional, en
nuestro caso, en pacientes VIH/SIDA.
hospitalizados en el Instituto "Pedro Kourí"
(IPK) en el período julio-agosto 1998, que
se clasificaron en 2 grupos: pacientes con
transfusiones previas a 6 meses y pacientes
no transfundidos.
El tubo del hemograma se centrifugó a
2 000 rev/min durante 5 min a temperatura
ambiente, el plasma se guardó a -20 °C para
realizar comprobación con grupo reverso.
Se eliminó el anillo blanco de células
mononucleares, se lavaron los glóbulos con
solución salina al 0,9 % y se centrifugaron
a 1 500 rev/min 2 veces.
Se prepararon las suspensiones de
células al 2 % de los pacientes para las
técnicas de hemaglutinación en tubo y en
placa, y al 35 % para la técnica en lámina.9
REACTIVOS
Se utilizaron en paralelo y por personas
diferentes cada una con una técnica, los
reactivos a probar Hemo-CIM anti-A y
Hemo-CIM anti-B, los AcP de producción
nacional de los Laboratorios BETERA y
reactivos monoclonales comerciales
producidos y donados por International
Blood Group Reference Laboratory,
Bristol, UK.
Las muestras se probaron por la técnica
de hemaglutinación en tubo, lámina y placa.
INTERPRETACIÓN
DE LOS RESULTADOS
Para interpretar los resultados se utilizó
la nomenclatura siguiente: 3+ si se observa
un grumo grande y sobrenadante claro; 2+
muchos grumos pequeños y grandes y
sobrenadante claro; 1+ muchos grumos
pequeños y sobrenadante coloreado; y 0
no aglutinación.
MÉTODOS
SUJETOS Y ESPECÍMENES
El ensayo se realizó con 130 muestras de
sangre obtenidas de pacientes VIH/SIDA
212
RESULTADOS
DISCUSIÓN
De los pacientes analizados en el
Servicio de Transfusiones del Laboratorio
Clínico del IPK, 101 no estaban
transfundidos y 29 habían recibido al menos
una transfusión en el período de 6 meses
anteriores. Para la información nos auxiliamos con entrevistas personales y revisión
de historias clínicas en el Departamento de
Archivo del hospital. Se obtuvieron los
mismos resultados con los reactivos antiA y anti-B y sus homólogos comerciales y
policlonales (tabla 1). La frecuencia de los
grupos sanguíneos encontradas fue: 37 con
fenotipo celular A, 25 con fenotipo celular
B, 1 con fenotipo celular AB y 67 con
fenotipo celular O, lo que coincide con la
frecuencia que aparece en la población
normal.10
Aunque no se encontraron discrepancias, la aglutinación de eritrocitos provocada por los hemoclasificadores Hemo
CIM anti-A y Hemo CIM anti-B es más
nítida y precisa y se obtiene en menor
tiempo, y al analizar la calidad de aglutinación se observó visualmente su
efectividad (tabla 2).
La producción de reactivos AcP
humanos para el tipaje de los grupos
sanguíneos es una tarea muy laboriosa y
prolongada, durante la cual es necesario
evaluar si los sueros de las diferentes extracciones realizadas a las personas sensibilizadas tienen anticuerpos agluti-nadores de
interés. Los lotes obtenidos presentan gran
variabilidad. Los AcP son una mezcla de
IgM, IgG y IgA con diferente actividad como
aglutininas y avidez, y las técnicas
realizadas con estos reactivos requieren de
un tiempo de incubación más largo con
respecto a los reactivos monoclonales.5
Se han informado varios AcM
dirigidos contra antígenos de los grupos
sanguíneos del sistema ABO humano
obtenidos en ratón,11-13 y después de varios
ensayos de terreno se han usado como
hemoclasificadores.14 Por otra parte, a los
hemoclasificadores Hemo CIM anti-A y
Hemo CIM anti-B se les realizó un ensayo
de terreno con el cual se demostró que las
características funcionales de los reactivos
TABLA 1. Reactivos evaluados por la técnica de hemaglutinación en lámina, tubo y placa
con muestras de pacientes VIH/SIDA
Fenotipo
Celular
N
A
B
AB
0
Total
AcM CIM
Anti-A Anti-B
AcM Bristol
Anti-A Anti-B
Policlonal BETERA
Anti-A Anti-B
37
25
1
67
37
0
1
0
0
25
1
0
37
0
1
0
0
25
1
0
37
0
1
0
0
25
1
0
130
37
25
37
25
37
25
TABLA 2. Porcentaje de muestras que aglutinaron según la técnica de lámina para cada
reactivo
% de muestras (n = 130)
Antisueros
CIM anti-A
CIM anti-B
Bristol anti-A
Bristol anti-B
BETERA anti-A
BETERA anti-A
+
2,7
8,0
29,7
20,0
75,7
60,0
213
++
5,4
4,0
54,0
44,0
18,9
32,0
+++
91,8
88,0
16,2
36,0
5,4
8,0
por lo que concluimos que los reactivos
hemoclasificadores Hemo CIM anti-A y
Hemo CIM anti-B se pueden utilizar en el
tipaje del sistema ABO en pacientes VIH/
SIDA. Al comparar la efectividad de la
aglutinación para los 3 reactivos, pudimos
comprobar que con el reactivo monoclonal,
Hemo CIM anti-A y anti-B producidos por
el CIM, obtuvimos los mejores resultados
en cuanto a aglutinación se refiere,
expresada en cruces. Se escogió para el
análisis la técnica de lámina por ser la más
rápida y más frecuentemente utilizada en
los servicios de transfusiones.
se ajustan a los requerimientos de calidad
descritos en sus especificaciones; al aplicar
estos reactivos en una muestra más amplia
y de diferentes procedencias se obtuvieron
resultados similares a sus homólogos
comerciales y policlonales, con una
especificidad del 100 %.15
Los pacientes VIH/SIDA presentan
frecuentes anormalidades hematológicas, la
más común es la anemia severa, por lo que
requieren de múltiples transfusiones como
terapia. Al realizar la comparación de los 3
reactivos no se obtuvieron discrepancias,
SUMMARY
A study conducted with the Cuban anti-A and anti-B Hemo CIM monoclonal
hemoclassifiers produced by the Center of Molecular Immunology (CMI) and
commercialized by CIMAB S.A. to be evaluated in HIV/AIDS patients is described.
130 patients were analyzed at the Service of Transfusions of “Pedro Kouri”
Institute. The polyclonal antisera of national production (Betera Laboratories)
and the commercial monoclonal reagents produced and donated by the
International Blood Group Reference Laboratory; Bristol, UK, were used at the
same time. It was proved that the anti-A Hemo CIM and anti-B Hemo CIM
reagents behaved similarly to their commercial and polyclonal homologues. On
comparing the effectiveness of the agglutination for the 3 reagents, we were able
to verify that the best results expressed in crosses were obtained with the anti-A
and anti-B Hemo CIM monoclonal reagents.
Subject headings: ANTIBODIES, MONOCLONAL; HEMAGGLUTINATION
TESTS; HIV.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Voak D. Monoclonal antibodies as blood grouping reagents. Baillers Clin Haematol 1990;3:219-42.
2. Harlow E, Lane D. Growing hybridomas. Antibodies. A laboratory manual. Cold Spring Harbor:
Laboratory, 1988:271-6.
3. Scott ML, Voak D. Monoclonal antibodies to human red blood cell group antigens. WHO Course in
International Blood Group Reference Laboratory, Bristol, UK 2-6 June, 1997:365-385.
4. Oriol R. The anti A, anti B and anti A, B monoclonal antibodies. Blood cell biochemistry. New York:
Plenum, 1995;vol 6:43-5.
5. WHO Course in International Blood Group Reference Laboratory, Bristol, UK 2-6 June, 1997. Documento
de Consulta en CIMAB S.A.
6. US Food and Drug Administration. Points to consider in design and implementation of field trials for
blood grouping reagents and anti-human globulin. Docket No. 91N-0467, March, 1992A:1-6.
7. Friedli F, Rieben R, Wegmuller E, Moerenhout, Nydegger UE. Normal levels of allo-but increased of
potentially autoreactive antibodies against ABO histo-blood group antigens in AIDS patients. Clin
Immunol Immunopathol 1996;80(1):96-100.
214
8. Popovsky MA, Benson K, Glassman AB. Transfusion practices in human immunodeficiency virus
infection. Transfusion 1995;35:612-6.
9. Beattie K. ABO discrepancies. En: Mollory D, ed. Immunohematology methods and procedures.
Rockville: American National Red Cross, 1993:I.1-119.
10. Bencomo A, Alfonso Y, Alfonso ME, González R, Fernández J, Ballester A. Frecuencia de los grupos
sanguíneos A 1, A2 Aint , Ael, B y O en donantes de sangre. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
1997;13:124-31.
11. Edelman L. Los anticuerpos monoclonales en inmunohematología, interés científico, aplicaciones
prácticas y aspectos económicos de los reactivos empleados para la determinación de los grupos
sanguíneos. Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial (ONUDI). Simposio
Latinoamericano sobre la sangre y sus derivados. Conference Room Paper NRLA/83/117/18, Cartagena,
Colombia, noviembre, 1984.
12. Urnadiz MP, Cuadrado E, Garrido F. Informe sobre el I Taller Internacional (y Simposio) sobre
anticuerpos monoclonales contra antígenos de los eritrocitos y moléculas relacionadas. Inmunología
1989;7:93-8.
13. Beck ML, Korth J, Kirkegaard J, Pierce S. Anomalous results of ABO blood grouping with monoclonal
reagents. Transfusion 1993;33:624.
14. Oriol R, Samuelsson BE, Messeter L. Antibodies serological behavior and immunochemical
characterization. J Immunogenet 1990;17:279-99.
15. Suárez L, Rivero R, Bencomo A, Díaz T, González JM, Díaz T, et al. Ensayo de terreno de anticuerpos
monoclonales hemoclasificadores obtenidos en Cuba. Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter
1997;13:63-9.
Recibido: 5 de noviembre de 1999. Aprobado: 20 de enero del 2000.
Lic. Ananidia Rivero. Laboratorio de Diagnóstico Clínico. Subdirección de Atención Médica, Instituto
de Medicina Tropical "Pedro Kourí" (IPK). Teléf.: (537) 220634. Fax: (537) 246051 y 220633.
e-mail:[email protected]
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