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ORIGINALES BREVES
Hemangiomas vertebrales. Historia natural,
diagnóstico y tratamiento. Papel de la radioterapia
Luis Fernández Fornos, Araceli Moreno Yubero, José Clemente Quiles,
Carmen Llácer Moscardó y Francisco José Andreu Martínez
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario de San Juan. Alicante
Se ha definido la historia clínica y los
métodos diagnósticos de los hemangiomas
vertebrales (HV), evaluando la eficacia de
la radioterapia y de otros tratamientos y
la utilidad de los estudios de imagen en su
seguimiento. Se analizan 7 pacientes con
HV tratados con radioterapia (20-30 Gy)
con un seguimiento medio de 19 meses. Seis
pacientes presentaron respuesta clínica sin
ninguna recaída. No se objetivaron toxicidades agudas ni tardías. En 3 localizaciones hubo respuesta radiológica completa.
En este estudio podemos concluir que la
radioterapia es un tratamiento efectivo
para los HV sintomáticos. Dosis de 20-30
Gy pueden ser suficientes. Por último, la
radiología no es útil en el seguimiento.
Rev Oncología 2001; 3: 0-0.
Palabras clave: hemangioma vertebral, radioterapia.
INTRODUCCIÓN
Los hemangiomas vertebrales (HV) son lesiones
vasculares benignas que habitualmente se diag1-4
nostican de forma incidental . Existe un predo1-5
minio en el sexo femenino , con una incidencia
estimada de 10%-12%, basándose en series de
3
autopsias . Generalmente se localizan en la colum3,4
na dorsolumbar , y aunque la mayoría son asintomáticos y no requieren tratamiento, en algunas
ocasiones
producen
dolor
o
síntomas
2
neurológicos empleándose cirugía, radioterapia,
embolización o una combinación de ellos para su
2
tratamiento . El diagnóstico se realiza con tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM).
Correspondence: Dra. A. Moreno Yubero.
Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Universitario de San Juan.
Ctra. Alicante-Valencia, s/n.
03550 San Juan. Alicante.
Recibido el 24-8-2000.
Aceptado para su publicación el 5-12-2000.
Presentamos la experiencia de nuestro servicio
en el manejo de estos tumores, así como una revisión de la literatura (Medline: 1970-2000. Actualización julio/ 2000. Palabras clave: hemangioma vertebral, radioterapia).
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre noviembre de 1993 y abril de 1999 fueron tratados
en nuestro servicio 7 pacientes con HV. La edad media
f
u
e
52 años. Todos los pacientes presentaban dolor sin sintomatología neurológica y fueron diagnosticados con TC y/o
RM. La TC evidenció un engrosamiento trabecular con pequeñas áreas de esclerosis puntiforme (fig. 1). La RM mostraba áreas hiperintensas en T2 (fig. 2). Cuatro pacientes
presentaban localizaciones únicas y 3 múltiples, con un
total de 11 localizaciones. Todos los pacientes recibieron
radioterapia externa (Co-60 o acelerador lineal). Las técnicas de irradiación se describen en la tabla 1. Se administraron 20 ó 30 Gy, con un fraccionamiento de 2 Gy/día
(tabla 1).
La respuesta al tratamiento se evaluó mediante una escala visual analógica de dolor al final del tratamiento, a los 3
meses y posteriormente cada 6 meses, asignando los siguientes valores: a) desaparición de síntomas; b) mejoría
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REV ONCOLOGÍA, VOLUMEN 3, NÚMERO 3, MAYO-JUNIO 2001
Fig. 1. Imagen transversal de tomografía computarizada con
hemangioma vertebral a nivel lumbar.
sintomática; c) síntomas persistentes, y d) aumento de
síntomas. La respuesta radiológica se evaluó mediante TC
o
RM
a
los
6 meses tras el tratamiento y posteriormente una vez al
año, asignando los siguientes valores: a) respuesta completa (desaparición de la lesión); b) respuesta parcial (desaparición de unas lesiones y persistencia de otras), y c)
sin respuesta (estabilización de la lesión).
RESULTADOS
Seis pacientes presentaron alivio del dolor tras
un seguimiento medio de 19 meses, 4 de ellos de
manera inmediata tras finalizar el tratamiento.
Sólo un paciente presentó una respuesta clínica
completa y en 1 caso persisten los síntomas, sin
producirse empeoramiento en ningún paciente. No
se ha observado toxicidad aguda ni tardía, ni la
aparición de recaídas. Dos pacientes presentaron
una respuesta radiológica completa, 3 no tuvie-
Fig. 2. Imagen sagital de resonancia magnética en T2 con
hemangioma vertebral a nivel dorsal.
ron respuesta y 1 respondió de forma parcial
(respuesta completa en una lesión, con persistencia de las otras 2) (tabla 1). No encontramos correlación entre las respuestas clínicas y radioló-
TABLA 1. Tratamiento y resultados clínicos y radiológicos en 7 pacientes con hemangiomas vertebrales
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
Sexo
H
M
H
H
M
M
H
Edad
39
74
51
47
55
37
61
Síntomas
iniciales
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Localización
Unidad
Técnica
de tratade
Dosis (Gy)
miento irradiación
D-6
Co-60
D-11, D-12
Co-60
C-6
Co-60
D-7
Co-60
C-5, C-6
Co-60
L-2
AL (6 MV)
D-12, L-4, L-5
Co-60
PA
PA
LD/LI
PA
LD/LI
PA
PA
30
20
20
30
20
20
30
Respuesta
radiológica
Respuesta clínica
Inicial 3 meses
PS
MS
PS
DS
MS
MS
PS
PS
MS
MS
DS
MS
MS
PS
15 meses
6 meses
MS
MS
MS
DS
MS
PS
MS
NR
NS
NR
RC
RC
NR
RP
H: hombre; M: mujer; PA: campo posteroanterior; LD/LI: campos laterales opuestos. Respuesta clínica: 1) desaparición de síntomas
(DS); 2) mejoría sintomática (MS); 3) síntomas persistentes (PS); 4) aumento de síntomas (AS). Respuesta radiológica: 1) completa
(RC); 2) parcial (RP); 3) no respuesta (NR); 4) no seguimiento (NS).
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L. FERNÁNDEZ FORNOS ET AL — HEMANGIOMAS VERTEBRALES. HISTORIA NATURAL, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
PAPEL DE LA RADIOTERAPIA
gicas. Cuando evaluamos la respuesta clínica y
radiológica en función de la dosis no encontramos
diferencias significativas entre administrar 20 ó
30 Gy.
DISCUSIÓN
Aunque la mayoría de los HV son asintomáticos,
en algunas ocasiones se presentan con dolor y/o
1,2
déficit neurológicos . Las lesiones asintomáticas
suelen localizarse en el cuerpo vertebral a nivel
torácico y lumbar. La afectación de varios niveles
3
se observa en más de un 30% . Las lesiones sintomáticas son menos frecuentes. En los pacientes
con dolor como único síntoma hay que descartar
otras etiologías (espondilosis, hernias discales,
3
articulopatías degenerativas, etc.) . Los síntomas
1,2,5
neurológicos son raros
y pueden causar desde
6,7
una radiculopatía hasta una paraplejia , y son debidos a: a) extensión extraósea; b) fractura-compresión vertebral; c) hematoma epidural; d) drenaje
anómalo
vascular,
y
e)
isquemia
1,3,5,6,8
medular
. Un factor de riesgo importante es el
3,6,8
embarazo
.
Las pruebas de imagen son indispensables en el
diagnóstico. La radiología simple muestra una densidad ósea disminuida con un patrón en «panal de
2
abeja» . En las imágenes de TC se aprecia un pa1-3,6
trón moteado característico
. La RM muestra
en T1 imágenes con una intensidad ligeramente
9
superior a la del músculo esquelético , que varían
1,4
según la cantidad de tejido adiposo , y en T2
4
áreas de alta intensidad . Los HV asintomáticos
clásicamente presentan una señal hiperintensa en
T1 y T2. En cambio aquellos HV con baja intensidad en T1 e incremento de señal en T2 son más
1,10
frecuentes en lesiones sintomáticas .
El manejo del dolor en los HV se ha llevado a cabo
3,4,11
habitualmente con analgésicos o radioterapia
.
En pacientes con compresión medular se han utilizado varios tratamientos: embolización, cirugía,
2-5,12
radioterapia o una combinación de ellos
. La
embolización preoperatoria presenta una gran
efectividad en la reducción del tamaño tumoral y
2,3,5,12
del sangrado intraoperatorio
. Es poco probable que la embolización sola mejore los síntomas y
5,13
signos de compresión medular , aunque en algunos casos ha sido abogada como único tratamien3,14,15,16
to
. Jayakumar trató 11 pacientes con embolización más cirugía, con ausencia o mínimo
5
sangrado en 7 y mejoría clínica en todos ellos . La
descompresión quirúrgica debe ser realizada si
2,3
existe un deterioro neurológico rápido . Cuando
sólo los elementos posteriores vertebrales están
afectados, una laminectomía es suficiente, realizando una escisión vertebral total si el hemangio2,3
ma afecta exclusivamente al cuerpo vertebral .
La afectación difusa de la vértebra permitirá úni3
camente una resección tumoral subtotal ; en estos
casos la radioterapia postquirúrgica obtiene bue3,13
nos resultados . El mayor riesgo quirúrgico es
2-4
el sangrado intraoperatorio
y las complicaciones postquirúrgicas más frecuentes la aracnoidi4
tis y el hematoma epidural . La radioterapia exclusiva ha sido frecuentemente usada en HV con
3
dolor , aunque también hay descritos buenos resultados con síntomas neurológicos. Asthana trató
17 pacientes con radioterapia (35-40 Gy), con
respuesta completa en más del 85% de las lesiones dolorosas y mayor del 65% en aquéllos con
17
paraplejia . Serrano objetivó una respuesta completa en un paciente con paraplejia tratado con ra7
dioterapia exclusiva . En nuestra serie presentamos una mejoría sintomática del dolor en 6 de los
7 pacientes. Las dosis empleadas en diversas se4,17-21
ries varían entre 20 y 40 Gy
. Debido al escaso número de pacientes incluidos en cada serie es
difícil determinar cuál es la dosis más adecuada.
Algunos autores recomiendan dosis de 30-40
17,19,20
Gy
, en cambio Winkler no observa relación
dosis-respuesta en 19 pacientes tratados con 20,
21
30 ó 40 Gy . En nuestra serie tampoco encontramos diferencias entre administrar 20 ó 30 Gy. La
tolerancia a la radioterapia suele ser buena y presenta escasas toxicidades agudas o tardías en la
4,21
mayoría de los casos . En ocasiones se han descrito transformaciones tumorales malignas tras
22
la radiación . Los controles radiológicos no son
útiles tras la radioterapia. Faria evidenció que no
existían cambios en las radiografías convenciona20
les tras una respuesta clínica a la radiación .
Igualmente, Winkler y Sakata observaron que las
respuestas radiológicas con TC y RM tras la radioterapia no se correlacionan con el curso clíni4,18
co ; datos comparables con nuestra serie.
La radioterapia es un tratamiento efectivo para los
HV sintomáticos. Debe ser utilizada tras el fracaso
del tratamiento analgésico en aquellos pacientes
con dolor, o en caso de síntomas neurológicos,
tras una cirugía subtotal o como único tratamiento.
Dosis de 20-30 Gy pueden ser suficientes para el
alivio de los síntomas.
Bibliografía
1.
Friedman DP. Symptomatic vertebral hemangiomas: MR findings. AJR 1996; 167: 359-364.
2.
Bremnes RM, Hauge HN, Sagsveen R. Radiotherapy
in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas: technical case report. Neurosurgery 1996; 39 (5):
1.054-1.058.
3.
Fox MW, Onofrio BM. The natural history and management of symptomatic and asymptomatic vertebral hemangiomas. J Neurosurg 1993; 78 (1): 36-45.
4.
Sakata K, Hareyama M, Oouchi A, et al. Radiotherapy of vertebral hemangiomas. Acta Oncol 1997; 36
153
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REV ONCOLOGÍA, VOLUMEN 3, NÚMERO 3, MAYO-JUNIO 2001
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
(7): 719-724.
Jayakumar PN, Vasudev MK, Srikanth SG. Symptomatic vertebral haemangioma: endovascular treatment of 12 patients. Spinal Cord 1997; 35: 624-628.
Redekop GJ, Del Maestro RF. Vertebral hemangioma causing spinal cord compression during pregnancy. Surg Neurol 1992; 38: 210-215.
Serrano M, Iglesias A, San Millán J. Long-term response to radiotherapy of vertebral hemangioma resulting
in paraplegia. Acta Oncol 1996; 35 (4): 498-499.
Tekkök IH, Açìkgöz B, Saglam S, Önol B. Vertebral hemangioma symptomatic during pernancy-report
of a case and review of the literature. Neurosurgery
1993; 32 (2): 302-306.
Yung BC, Loke TK, Yuen NW, Chan CC. Spinal cord
compression caused by thoracic vertebral hemangioma involving only the posterior elements of two contiguous vertebrae. Skeletal Radiol 1998; 27: 169-172.
Laredo JD, Assouline E, Gelbert F, Wybier M, Merland JJ, Tubiana JM. Vertebral hemangiomas: fat content as a sign of aggressiveness. Radiology 1990;
177: 467-472.
Eisenstein S, Spiro F, Browde S, Allen CM, Grobler L. The treatment of a symtomatic vertebral hemangioma by radiotherapy. A case report. Spine
1986; 11: 640-642.
Ng VW, Clifton VW, Moore AJ. Preoperative endovascular embolisation of a vertebral haemangioma.
J Bone Joint Surg Br 1997; 79 (5): 808-811.
Djindjian M, Nguyen JP, Gaston A, Pavlovitch JM,
Poirier J, Awad IA. Multiple vertebral hemangiomas
with neurological signs. Case report. J Neurosurg
1992; 76: 1.025-1.028.
154
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Gross CE, Hodge CJ, Binet EF, Kricheff II. Relief
of spinal block during embolization of a vertebral
body hemangioma: case report. J Neurosurg 1976;
45: 327-330.
Hekster REM, Luyendijk W, Tan TI. Spinal cord
compression caused by vertebral haemangiomas relieved by percutaneous catheter embolization. Neuroradiology 1972; 3: 160-164.
Kulshrestha M, Byrne P. Multiple primary haemangiomas of bone mimicking vertebral metastases. J
R Soc Med 1997; 90: 632-634.
Asthana AK, Tandon SC, Pant GC, Srivastava A,
Pradhan S. Radiation therapy for symptomatic vertebral hemangioma. Clin Oncol 1990; 2: 159-162.
Winkler C, Dornfeld S, Baumann M, Christen N, Herrmann T, Eberhardt HJ. The efficacy of radiotherapy in
vertebral hemangiomas. Strahlenther Onkol 1996; 172 (12):
681-684.
Guedea F, Majo J, Guardia E, Canals E, CravenBartle J. The role of radiation therapy in vertebral hemangiomas without neurological signs. Int Orthop
1994; 18 (2): 77-79.
Faria SL, Schlupp WR, Chiminazzo H Jr. Radiotherapy in the treatment of vertebral hemangiomas. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 387-390.
Brackrock S, Krull A, Schwarz R, Alberti W. Results of radiotherapy for vertebral hemangioma.
Strahlenther Onkol 1999; 175 (8): 405-408.
Obana Y, Tanji K, Furuta I, Yamazumi T, Hashimoto S, Kikuchi H, et al. A case of malignant transformation in thoracic vertebral hemangioma following repetitive irradiation and extraction. Pathol Int 1996, 46
(1): 71-78.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/12/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
R. ROSELL ET AL.— PHARMACOGENOMIC RESEARCH AND SERUM DNA ANALYSIS IN THE TREATMENT
OF NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Vertebral hemangioma. Natural history,
diagnostic and management.
The role of radiotherapy
We have investigated the natural history
and diagnostic workup of vertebral hemangiomas
(VH),
assessing effectiveness of radiotherapy
and other therapeutic measures, and usefulness of imaging studies in follow-up.
Seven patients who underwent external
beam radiotherapy (range: 20-30 Gy) for
VH are reviewed, with a mean follow-up of
19 months. Symptomatic relief without recurrence was observed in 6 patients, with
complete radiological response in 3 lesions. No acute nor late toxicity was noticed.
We conclude that symptomatic VH radiotherapy is a effective treatment. A dose of
20-30 Gy could be adequate. Radiology
has a limited role in follow-up.
Key words: Vertebral hemangioma, radiotherapy.
5