¿cómo continúa la vida profesional luego de finalizar la residencia?

AÑO XXII
Abril 2016
N° 65
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
R E G I ÓN M E T R O P O L I T A N A
Por un niño sano
en un mundo mejor
Coronel Díaz 1971/75  (1425) Ciudad de Buenos Aires  Tel.: 4821-8612  Fax: 4821-2318
E-mail: [email protected]
Directora Titular
Dra. Débora Rocca Hughet
1er Director Asociado
Dr. Edgardo Flamenco
2do Director Asociado
Dr. Carlos Luzzani
Coordinadores
Distrito Sur
Dra. Miriam Bonadeo / Dr. Jorge Celestino /
Dra. Mariana Rodríguez Ponte / Dr. Oscar Ruíz /
Dra. Claudia Vaccarelli / Dra. AndreaRodríguez
Distrito Oeste
Dra. Aída Barbato / Dra.GladysConvertini /
Dr. Fausto Ferolla / Dr. Alberto Libanio /
Dra. SilviaRedensky / Dr. Juan Luis Marsicovetere
Distrito Norte
Dra. MercedesAcuña / Dr. Juan Carlos Peuchot /
Dra. MirtaVázquez / Dra. Irene Dechiara /
Dra. Susana MabelRosso / Dra.Graciela Robbio
Asesores ex Directores
Dr. Ángel Plaza / Dr. Miguel Ángel Naser /
Dr. Jorge Buraschi / Dr. José Luis Cervetto /
Dra. Beatriz Burbinski / Dr. Domingo Longo /
Dr. Gustavo Bardauil / Dr. Saúl Gleich /
Dr. Leonardo Vázquez
SECCIONES
• Editorial.................................... 1
• Actividades de la Región .......... 3
• Desarrollo del lenguaje.
Detección temprana
de sus alteraciones en
la consulta pediátrica .................. 4
• Colecho y síndrome de
muerte súbita del lactante ........ 7
• Entrevista................................... 9
• Perlitas legales ........................... 14
• Hospital de Wilde ..................... 16
• Ejercicio clínico ........................ 18
• Boletín bibliográfico.................. 20
• Acompañar los
procesos de separación ............ 21
EDITORIAL
¿CÓMO CONTINÚA LA VIDA PROFESIONAL
LUEGO DE FINALIZAR LA RESIDENCIA?
Desde hace unos años, me hago esta pregunta. Quizás porque cuando
finalicé la residencia, allá por el año ‘85, ansiaba permanecer en el hospital
que me había formado. Me sentía feliz que fuera reconocida como parte del
sistema, acompañada por colegas con quienes habíamos compartido muchas
guardias, muchos pases de sala, muchos pacientes…
En la actualidad, todo ha cambiado.
La remuneración empobrecida en los hospitales públicos que obliga a poseer
varios trabajos a la vez, la escasez de cargos, la falta de inserción asegurada
por nombramientos y concursos (que se traduce en inestabilidad laboral), la
inseguridad, la violencia intra y extra hospitalaria, el burn-out instalado en los
agentes de salud, son factores que influyen en los pediatras jóvenes cuando
deben decidir la orientación de una carrera futura al terminar su residencia.
Algunos optan por el sistema privado. Refieren que hay más organización
administrativa, con un número adecuado de personal para trabajar y mejores
sueldos. Muchos eligen una residencia posbásica y otros prefieren ejercer la profesión en el interior o exterior del país, en cargos obtenidos por esfuerzo propio.
Resulta una cruel paradoja que aquél, a quien ha costado tanto ser formado
por el cuerpo docente del sistema público, con una inversión importante del
Estado, no se le brinde la oportunidad de permanencia en ese sistema (en
hospitales, centros de salud, etc.) para que haga una devolución de todo lo
recibido y lo replique a sus seguidores. Así se garantizaría la continuidad y
fortalecimiento de las instituciones.
Considero que debemos reflexionar frente a esta situación. ¿Qué nos está pasando? Todos estos hechos traen aparejado un desinterés en la profesión. ¿Qué
estamos proyectando a los más jóvenes? ¿Por eso huyen del sistema público?
Creo que esta pregunta debe ser respondida por todos los integrantes del
Sistema de Salud, incluidas las autoridades estatales, que bregan por la salud
de los niños.
Ejercer la Medicina no es una tarea fácil, pero debemos garantizar a los
pediatras jóvenes una buena calidad académica, y transmitirles valores con
nuestro ejemplo, junto a condiciones de trabajo dignas. Quizás así logremos
el resurgimiento del Sistema Público, y que éste sea la primera elección para
la continuidad de su vida profesional.
Queda esta misión en nuestras manos.
Dra. Débora Rocca Huguet
Directora Titular
NOTICIAS METROPOLITANAS es una publicación de la Región Metropolitana de la Sociedad Argentina de Pediatría.
El contenido de sus artículos no expresa, necesariamente, la opinión de los editores.
“El pediatra es el médico de cabecera del niño y del adolescente”
GRUPO
EDITORIAL
REGIÓN
METROPOLITANA
Editores de Revista
Noticias Metropolitanas:
Dres. Leonardo Vázquez y Carlos Luzzani
Boletín Bibliográfico:
Creado por el Dr. Ricardo Straface
Director:
Dr. Carlos Luzzani
ACTIVIDADES DE LA REGIÓN
JORNADAS DISTRITO SUR
“Crecimiento y Desarrollo”
Pilares fundamentales en la vida del niño/a
> SEDE:
Secretaría de Salud • Municipalidad de Lanús
Salón “Hugo del Carril”
Av. Hipólito Irigoyen 3863 • Lanús Oeste
> FECHA:
Viernes 29 de Abril de 2016 (de 8 a 12,30 hs.)
> OBJETIVOS:
• Actualizar conceptos para la toma de decisiones en la práctica profesionales.
• Detectar alteraciones en forma temprana con la consiguiente derivación
oportuna frente a la presencia de una patología.
> DISERTANTES:
• Dra. Gladys Convertini
•Dra.KarinaGutson
> DIRIGIDO A:
Médicos Pediatras, Médicos en formación, Psicólogos, Fonoaudiólogos,
Educadores, Enfermeras, Estudiantes de Medicina.
> INFORMES E INSCRIPCIÓN:
Programa Materno Infantil del Municipio de Lanús. Secretaría de Salud
 (011) 4247-7518 • Lunes a Viernes 8 a 13 hs.
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 3 •
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Detección temprana de sus alteraciones
en la consulta pediátrica
Ecos de las XI Jornadas de la Región Metropolitana
(Buenos Aires • 8 y 9 de mayo de 2015)
Crecimiento y Desarrollo
Dra. Karina Gutson
Médica Pediatra
El lenguaje, entendido como el medio de comunicación más sofisticado de los seres humanos, está
formado por un sistema de signos arbitrarios codificados que le permiten al hombre la representación
de la realidad en ausencia de esta. Se trata de un
sistema de implantación social, que únicamente se
aprende a través de la interacción con otras personas.
Constituye un punto de juntura entre lo biológico
y cultural.
El lenguaje corresponde a una de las funciones
mentales superiores, específicas de la especie humana, dada por el desarrollo de la corteza pre-frontal
y una compleja red de conexiones neuronales que
integran información proveniente de diferentes fuentes y organizan una respuesta adaptada. El desarrollo
del lenguaje requiere indemnidad de los sistemas:
receptivo, de procesamiento y expresivo.
El lenguaje se adquiere mediante el aprendizaje
incidental, a través de interacciones naturales con
las personas mediadas por una fuerte determinación
afectiva y emocional. El lenguaje constituye un aspecto esencial para el desarrollo integral del niño,
ya que es uno de los principales instrumentos para
el aprendizaje. Si bien el potencial de desarrollo es
determinado genéticamente, variables ambientales
modulan cuánto de éste va a ser expresado, siendo
las funciones cerebrales superiores, como el lenguaje y la cognición, las áreas más vulnerables. La
amplitud del vocabulario de un niño y la madurez
de sus aptitudes gramaticales se asocian con la calidad y cantidad de estímulo parental.1 La dinámica
psicoafectiva del niño2 está íntimamente ligada a la
normal evolución de esta facultad.
Los trastornos del lenguaje son frecuentes. Entre
un cinco y ocho por ciento de los niños preescolares
tiene alguno de estos trastornos.3
Las alteraciones en el desarrollo del lenguaje
suelen asociarse a dificultades de aprendizaje y
trastornos del comportamiento, situación que puede
prevenirse mediante la intervención temprana.
Motivos de consulta frecuentes
Uno de los motivos de consulta más frecuentes
•
4
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
en pediatría en relación al desarrollo infantil son
las preocupaciones acerca del lenguaje. A grandes
rasgos podemos clasificar los motivos de consulta
de acuerdo a las siguientes posibilidades:
• No habla.
• Habla poco.
• Habla mal.
La mayoría de los trastornos del desarrollo, aunque no todos, se manifiestan por alteraciones en la
evolución del lenguaje. Son muchos los diagnósticos
diferenciales que el pediatra debe plantearse ante
estos motivos de preocupación.
Una de las primeras acciones que el pediatra
debería hacer para comprender el cuadro clínico
es evaluar la trayectoria del desarrollo del niño. Y
puede encontrarse con las siguientes posibilidades:
• Niño que nunca habló.
• Niño con desarrollo enlentecido del lenguaje.
• Desarrollo del lenguaje desviado: la secuencia de
aparición de pautas comunicativas y de lenguaje
no es la esperada en relación a la mayoría de la
población.
• Pérdida de habilidades del lenguaje.
¿Qué se pregunta el pediatra?
• ¿El niño oye bien?
• ¿El niño comprende? ¿El nivel de comprensión
es adecuado para su edad?
• ¿El nivel de lenguaje expresivo es adecuado para
su edad?
• ¿Cuán inteligible es su lenguaje? ¿Eso es esperable
para su edad?
• ¿El niño se comunica adecuadamente de manera
no verbal?
• ¿Cuál es su nivel de desarrollo cognitivo? ¿Cómo
juega?
• ¿Cómo está el desarrollo en el resto de las áreas?
• ¿Ha perdido pautas del desarrollo motor, cognitivo, del lenguaje o la comunicación?
• ¿Tiene trastornos oromotores asociados?
• ¿Tiene alguna enfermedad de base?
• ¿Tiene factores de riesgo?
• ¿Recibe los estímulos adecuados y suficientes?
¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea
el pediatra ante un niño menor de dos años
que no habla o habla poco?
• Hipoacusia o anacusia.
• Retraso del desarrollo del lenguaje o
futuro trastorno específico del lenguaje.
• Retraso global del desarrollo o
futura discapacidad intelectual.
• Trastorno del espectro autista.
• Deprivación psicoafectiva.
• Síndromes genéticos.
• Mutismo selectivo.
¿Qué diagnósticos diferenciales se plantea
el pediatra ante un niño que habla mal?
• Dispraxia verbal.
• Dislalias.
• Disfluencia.
¿Qué debe hacer el pediatra ante los diferentes
motivos de consulta planteados?
• Atender a la preocupación de los padres.
• Anamnesis exhaustiva que incluya: factores de
riesgo y protectores, antecedentes personales y
familiares, historia del desarrollo del niño.
• En relación al lenguaje: evaluar prerrequisitos
comunicativos (ver a continuación) y la evolución del lenguaje expresivo: gorgojeo, balbuceo,
monosílabos, palabras sueltas, frases.
• Realizar un examen físico completo haciendo
hincapié en la valoración neurológica y la presencia de dismorfias (asociación alteración del
lenguaje con síndromes genéticos).
• Conviene contar con juguetes en el consultorio
y observar cómo el niño se relaciona con los
objetos, con sus padres y con el pediatra. En esta
instancia tener muy en cuenta:
- Cómo se conecta con los interlocutores.
- Cómo habla.
- Cómo arma las frases.
• Obtener información del desempeño del niño en
otros ámbitos, ejemplo: el jardín o la escuela.
• Siempre chequear los sentidos: la audición y la
visión.
• Hacer una evaluación del desarrollo global en
caso de contar con un pediatra especializado en
desarrollo.
• Dar pautas a la familia para favorecer la comunicación y promover el desarrollo.
• ¡¡¡Nunca esperar!!! Recordar que la plasticidad
cerebral es mayor cuanto menor es el niño y, por
lo tanto, su capacidad de recuperación.
• Plantear interconsultas de acuerdo a los recursos disponibles. Lo más recomendable es el
trabajo interdisciplinario ya que el desarrollo es
un proceso complejo y su abordaje requiere de
la participación de profesionales con miradas
diferentes.
• Acompañar a la familia durante el proceso diagnóstico y el tratamiento.
• Considerar especialmente la situación de los
hermanos del paciente que tienen mayor riesgo
biológico de tener trastornos del desarrollo y de
padecer problemas emocionales.
¿Cuáles son los prerrequisitos comunicativos?
Se ha dicho que el lenguaje es el medio más sofisticado de comunicación entre los seres humanos.
Antes de alcanzar el habla, se requiere la presencia
de una serie de eventos comunicativos que permiten
que esta función se manifieste: son los prerrequisitos
comunicativos. Es muy importante que el pediatra
conozca estos factores a la hora de realizar el control
de salud de niños pequeños, especialmente antes de
los dos años, para tomar acciones preventivas y de
promoción del desarrollo.
Asimismo, el conocimiento de estos aspectos, le
permitirá comprender la trayectoria del desarrollo
de aquel niño mayor, cuando el motivo de consulta
se relacione con alteraciones en el lenguaje.
• Lamirada:es el eje del aprendizaje de la comunicación y del desarrollo socioemocional.
• Laatención: para aprender a comunicarse con
otros el niño debe estar calmo, regulado y atento
ante la presencia de los demás.
• Losvínculosafectivos: no existe desarrollo del
lenguaje sin la existencia de un vínculo de afecto
con otro ser humano.
• Elusodegestos: a medida que los bebés crecen
van ampliando el repertorio gestual en la medida
que aprenden que a través de esto logran comunicarse con otros.
• Laintencioncomunicativa: es el origen de cualquier acto comunicativo.
Los 18 meses de vida se considera una edad crítica
para el desarrollo del lenguaje. A esta edad el niño
reconoce lo que le sucede al otro, comprende el
no, aprende estándares sociales, simula situaciones
para luego inferir estados mentales –inteligencia
representativa– y aparecen las primeras sintaxis.
Desde el punto de vista del neurodesarrollo,
muchas zonas cerebrales alcanzan su máximo
crecimiento para luego realizar una poda selectiva
(apoptosis).
Disfluencia
La disfluencia puede ser normal cuando el niño
se inicia en la comunicación verbal. Es común que
los pequeños repitan dos o tres veces un vocablo.
Puede ser difícil distinguir entre la disfluencia que
es parte normal del desarrollo y las primeras señales
de tartamudez.
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 5 •
Los niños de entre 18 meses y tres años de edad
con disfluencia normal suelen repetir los sonidos,
las sílabas y las palabras, casi siempre al iniciar una
oración. Por lo general, esto ocurre en una de cada
diez oraciones.
La importancia de detectar oportunamente la
disfluencia es la posibilidad de revertir el cuadro
cuando el niño recibe tratamiento foniátrico antes de
los 5 años. Luego de esa edad, la disfluencia puede
mejorar, pero no curarse.
Es importante que el pediatra esté atento a los
siguientes síntomas, para rápidamente sugerir la
consulta con un fonoaudiólogo:
• Si hay antecedentes familiares de disfluencia.
• Cuando hay signos de esfuerzo al hablar.
• Cuando el niño transpira al hacerlo.
• Si le cuesta comenzar a hablar, o se tapa la boca,
o desvía la mirada al hacerlo.
• Cuando repite palabras, partes de palabras más
de tres veces.
• Cuando repite los sonidos de las palabras o prolonga o alarga estos sonidos.
• Hace pausas y gestos de tensión antes de hablar.
Promoción del desarrollo del lenguaje
• Fomentar la exposición del bebé/niño a los libros
según edad.
• Narrar historias desde la cuna.
• Promover el contacto visual en la interacción con
los bebés, evitando en un principio los objetos.
• No exponer, o hacerlo mínimamente, a la TV o
pantallas a los niños menores de 3 años.
• Poner palabras a las interacciones con el niño.
• Involucrarlo en las acciones ejercidas sobre él
como al alimentarlo, vestirlo o bañarlo.
Evaluación del lenguaje entre 0 y 6 meses
El niño disfruta al fijar la mirada en el rostro del
interlocutor y seguirlo.
Suelen observarse reacciones tónico-muscularescorporales-faciales cuando escucha la voz humana.
Muestra placer y displacer mediante expresiones
sonoras.
El llanto debe ser vigoroso y presentar matices
melódicos.
Evaluación del lenguaje entre 6 y 12 meses
El bebé puede discriminar voces conocidas de
desconocidas.
Balbucea con matices expresivos diversos.
Emplea gestos asociados a expresiones sonoras.
Reconoce por el nombre objetos o personas conocidos ligados a sus necesidades.
Evaluación del lenguaje entre 12-18 meses
Comprende verbos formulados en contexto.
Alterna turnos en la matriz de diálogo.
Progresa en la verbalización de palabras en una
•
6
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
secuencia tradicional: mamá, papá, palabras únicas
a modo de frase que refieren a objetos cotidianos o
personas de su entorno.
Evaluación del lenguaje entre 18 meses y 2 años
Dice palabras conformadas por sílabas diferentes.
Tiene atención conjunta.
Utiliza el dedo índice para pedir y para mostrar.
Puede comprender frases simples.
Comprende el “no” como prohibición y existencia.
Evaluación del lenguaje entre 2 y 3 años
Interactúa verbalmente con otros.
Interroga por ausentes.
Usa formas verbales que refieran pertenencia
(mío) o autorreferencia (yo).
Comprende: ¿Qué? ¿Dónde? ¿Qué querés?.
Evaluación del lenguaje entre 3 y 4 años
Comprende frases de 4 o más palabras.
Comprende preposiciones: arriba/abajo/adelante/
atrás.
Combina palabras para formar frases simples.
Evaluación del lenguaje entre 4 y 5 años
El lenguaje debe ser inteligible ante extraños.
Pregunta: ¿Por qué? ¿Cómo? ¿Cuándo?
Puede expresarse en pasado y en futuro.
Comprende analogías y opuestos .
Cumple órdenes de dos pasos.
Sabe su nombre completo.
Conclusiones
Los trastornos del desarrollo del lenguaje son patologías frecuentes. La detección temprana de niños
que presentan señales de riesgo y el tratamiento
oportuno son las mejores medidas preventivas que
permiten mejorar el curso del desarrollo en base a
la capacidad plástica del sistema nervioso central.
La promoción del desarrollo del lenguaje y la prevención de sus alteraciones es una tarea pediátrica
de importancia crucial para el desarrollo cognitivo
y social de los niños.
Bibliografía
1. Feldman H. Evaluación y tratamiento de los trastornos del lenguaje y del habla en niños en edad
preescolar. Pediatrics in Review, en español 2005;
26 (7): 268-278.
2. Michelini L, Rodriguez S y col. Programa de detección precoz de alteraciones. Arch. Pediatr. Uruguay
1994; 65(1): 5-17.
3. Regatky N, Lamy P, Camarasa A, Miguez R, Gacio S,
Salamanco G. Lenguaje Infantil: una experiencia de
trabajo en el consultorio de Niño Sano del Hospital
de Niños R. Gutiérrez. Rev. Hosp. Niños B. Aires.
2009; vol 51 Nº 233: 135-142.
COLECHO Y SÍNDROME
DE MUERTE SÚBITA DEL LACTANTE
Dra. Estela Grad
Dirección de Maternidad, Infancia y Adolescencia de la provincia de Buenos Aires
Basado en: Consideraciones sobre el sueño seguro
del lactante. Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e
Inesperada del Lactante, de la Sociedad Argentina
de Pediatría, Archivos de Pediatría, 2015.
Introducción
En la Argentina el caso de un niño menor de 1
año que fallece en el domicilio durante el sueño
queda englobado dentro del cuadro que denominamos Muerte Súbita e Inesperada del Lactante
(MSIL), ya que en nuestro país no se aplica aún el
protocolo de diagnóstico completo (autopsia pediátrica, análisis de la escena del hecho y entrevista).
El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
es un diagnóstico de exclusión, cuando no se ha
hallado una causa luego de aplicar el protocolo
mencionado.
Evidencias
Todos los estudios publicados hasta la fecha, sin
excepción, muestran que el colecho incrementa el
riesgo de SMSL. No hay ningún estudio publicado
en la literatura médica que muestre que el colecho
disminuye el riesgo de un niño de fallecer súbita e
inesperadamente mientras duerme.
En la provincia de Buenos Aires, en 2014, el
33% de la mortalidad post neonatal ocurrió en el
domicilio (y el 13% de la mortalidad infantil). Entre
los años 2012 y 2013 se realizaron 68 entrevistas
a padres de niños menores de 1 año fallecidos en
el domicilio.
En cuatro municipios del Conurbano bonaerense se halló un promedio de 51% de situaciones
de colecho (Dirección de Maternidad, Infancia y
Adolescencia, Ministerio de Salud de la Provincia
de Buenos Aires). Estos datos obtenidos en nuestro
medio resultan sugerentes de la probable participación del colecho en estas defunciones.
En Estados Unidos de América, la mortalidad
infantil por sofocación accidental se ha cuadruplicado en los últimos años, asociada principalmente
a la posición prona para dormir y al colecho. Carpenter et al. reportan que, en niños menores de 3
meses, el colecho aumenta el riesgo de SMSL en
5 veces, aun cuando reciban lactancia exclusiva
y ambos padres no consuman alcohol, tabaco o
drogas. El riesgo asociado al colecho aumenta
cuando se combina con el hábito de fumar de los
padres, el consumo materno de alcohol y/o drogas.
Por lo tanto, es posible disminuir sustancialmente la tasa de SMSL si los padres evitan el colecho.
Este último dato nos ilustra que no existe colecho
seguro.
Un reciente meta análisis, que incluyó 11 estudios, reveló que el colecho incrementaba el riesgo
(OR 2,89), con un riesgo mayor si la madre fumaba
(OR 6,27) y el niño tenía menos de 12 semanas de
edad cronológica (OR 10,37).
El riesgo que genera el colecho es mayor cuanto
más se prolonga esta práctica durante la noche.
No se observó incremento del riesgo en la situación en la que el niño es llevado por un período
corto a la cama de su madre con el propósito de
amamantarlo y/o incrementar el contacto piel a piel
y luego ubicado en una cuna segura colocada al
lado de la cama de la madre.
Mecanismos
Las causas de este incremento consistirían en
estrés térmico, aplastamiento del adulto sobre el
niño, lo que impide su respiración, y obstrucción
de la vía aérea como consecuencia de la cabeza
cubierta y/o la posición de costado.
Además, el niño que comparte una cama con
adultos no diseñada para su seguridad se expone
a mayores lesiones accidentales y muerte provocada por sofocación, asfixia, entrampamiento de
la cabeza, caída y estrangulación.
Los niños que realizan colecho presentan mayor
número de episodios de desaturación de O2. En
modelos de experimentación animal, los repetidos
episodios de hipoxemia disminuyen los micro despertares, que constituyen el mecanismo de defensa.
Lactancia y colecho
La evidencia sugiere que existe una asociación
positiva entre colecho y duración de la lactancia.
Sin embargo, es difícil clarificar la causalidad del
hecho. Es posible que los datos reflejen que las
mujeres muy identificadas con la lactancia también
prefieran el colecho.
Un reciente estudio que incluyó a 5.000 madres
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 7 •
mostró que la práctica del colecho prolonga únicamente la duración de la lactancia mixta, no así
la duración de la lactancia exclusiva luego de un
análisis multivariable.
También demostró que el colecho no sería un
predictor significativo de la duración de la lactancia cuando se consideran otros factores que
favorecen su prolongación: la educación materna,
el nivel económico, la experiencia de amamantamiento previo y el no retorno al trabajo durante
el primer año del nacimiento del hijo. No hay
ninguna evidencia científica que demuestre que
el colecho es una práctica imprescindible para
una lactancia exitosa y duradera. La cohabitación
se relaciona con la prolongación de la lactancia
materna y también con una disminución del riesgo
de SMSL del 50%.
Por lo tanto, la práctica de la cohabitación es
más segura que el colecho o que el enviar al niño
a dormir a otro cuarto, alejado de sus padres. Ruys
et al., informan que los beneficios de la lactancia no
disminuyen el riesgo que trae aparejado el colecho.
Desde una perspectiva antropológica, McKenna y
Gettler expresan, con respecto a la lactancia materna, que “la cohabitación proporciona similares
beneficios que el colecho para el bebé, sin los
elevados riesgos de este último”.
Además, se ha invocado al colecho como práctica que favorecería una “crianza con apego”.
Nos preguntamos:
• ¿El vínculo de apego requiere un contacto físico
constante?
• ¿Qué pasa con el vínculo si el bebé toma el
pecho y la madre está desconectada por el
sueño?
• ¿Qué pasa con el vínculo cuando se debe estar
en alerta permanente durante el sueño?
• ¿Se puede relajar durante el sueño una madre
cuando tiene al bebé al lado?
«Presencia» no es lo mismo que «estar presente»,
en la comunicación.
Recomendaciones finales
• Las siguientes instituciones aconsejan, en la
actualidad, que el niño duerma próximo a su
madre (cohabitación), en su propia cuna, sin
compartir la cama con ella (colecho): Academia
Americana de Pediatría, Instituto Nacional de
la Salud Infantil y Desarrollo Humano de los
Estados Unidos de América, Academia Canadiense de Pediatría, Ministerio de Salud de Israel, Ministerio de Salud Australiano, Fundación
Holandesa para la Prevención y el Estudio de
la Muerte Súbita Infantil, Asociación de Muerte
•
8
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
Súbita Irlandesa, Sociedad Internacional para
el Estudio y Prevención de la Muerte Perinatal
e Infantil (ISPID), Fundación Argentina para el
Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil
y Perinatal (FEMIP), Asociación Española de Pediatría, Fundación para el Estudio de la Muerte
Infantil del Reino Unido y Ministerio de Salud de
la Nación a partir de 2003 (Recomendaciones
para el sueño seguro del bebé. Material informativo para los equipos de salud, 2003).
• El equipo de salud tiene la obligación de informar, y los padres y cuidadores tienen el derecho
a ser informados, acerca del riesgo que implica
la práctica del colecho.
• En relación con SMSL y colecho, la población
más vulnerable incluye lactantes menores de 3
meses, prematuros y/o con bajo peso al nacer,
hijos de padres fumadores.
CONCLUSIÓN
“El niño debe dormir en la misma habitación
que su madre, próximo a ella (cohabitación) sin
compartir la cama con ella (colecho).”
REFERENCIAS
-
-
-
-
-
-
Vennemann MM, Hense HW, Bajanowski T, Blair
PS, et al. Bed sharing and the risk of sudden infant
death syndrome: can we resolve the debate? J
Pediatr 2012; 160(1):44-8.e2.
Moon RY, Fu L. Sudden infant death syndrome:
an update. Pediatr Rev 2012;33(7):314-20.
Carpenter R, McGarvey C, Mitchell EA, Tappin
DM, Vennemann MM, Smuk M, Carpenter JR. Bed
sharing when parents do not smoke: is there a risk
of SIDS? An individual level analysis of five major
case-control studies. BMJ Open 2013;3(5).
Hauck FR, Signore C, Fein SB, Raju TN. Infant
feeding practices and mother-infant bed sharing:
is there an association? Results from the Infant
Feeding Practices Study II [abstract]. En: 135th
American Public Health Association Annual Meeting; Nov 3-7, 2007; Washington, DC, USA.
Mckenna JJ, Gettler LT. Co-Sleeping, Breastfeeding
and Sudden Infant Death Syndrome. University
of Notre Dame, USA, Northwestern University,
USA. Disponible en: https://cosleeping.nd.edu/
assets/33678/mckenna_ettlerangxp.pdf.
Yiallourou SR, Walker AM, Horne RS. Prone sleep
in gimp airs circulatory control during sleep in
healthy term infants: implications for SIDS. Sleep
2008;31(8):1139-46.
Ruys JH, De Jonge GA, Brand R, et al. Bed-sharing
in the first four months of life: a risk factor for
sudden infant death. ActaPaediatr 2007;96:
1399-403.
ENTREVISTAS
a quienes nos muestran el camino
Dra. Patricia Cirigliano
Dra. SARA KRUPITZKY
La Dra. Sara Krupitzky es
referente obligada a la hora de
especular sobre Crecimiento
y Desarrollo, el núcleo de su
trabajo incesante e interesado
en el intento de descubrir,
documentar y comunicar los
hallazgos que competen a la
salud de la infancia e inciden
en la totalidad de las otras
dimensiones humanas.
Médica Egresada en 1972
de la Facultad de Medicina de
Buenos Aires y Especializada
en Pediatría en el 78.
En su formación profesional fue Médica becada
con carácter de residente en el Hospital de Niños
de Buenos Aires Dr. Ricardo Gutiérrez, 1971-74.
Miembro Titular de la SAP desde 1976 y “vitalicia” desde el ’99; su actividad societaria, ha sido
muy participativa.
Fue Secretaria del Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo de la SAP (1987-93) y Vocal
Titular (1983-87, 1993-2005).
La Dra. Krupitzky es Revisora de la Revista
Científica Archivos Argentinos de Pediatría donde
en años anteriores ha publicado diversos trabajos.
Investigadora desde el inicio de su carrera,
coordinó trabajos de investigación: Evaluación
del Desarrollo del niño de 0 a 6 años, Programa
Colaborativo Nacional, Servicio de Crecimiento
y Desarrollo en el Hospital Nacional de Pediatría
Dr. J.P. Garrahan (1988-1996).
En su intensa carrera hospitalaria, fue Médica
Pediatra en el Hospital Regional de Ushuaia (197477), Pediatra en el Servicio de Pediatría Hospital
Nacional Prof. A. Posadas (1977-95), Jefa del Sector Salud Infantil (1980-93), y por concurso, Jefa
de la Sección Crecimiento y Desarrollo (1993-95).
Desde 1995 y hasta la fecha es Asesora del
Sector Salud Infantil.
Sara mantiene una intensa tarea docente. Cursó
la carrera en la UBA (1980-84).
Docente de Pre-Grado de la Unidad Hospitalaria
del Hospital Posadas y de Postgrado para residentes del mencionado Hospital (1980-1999).
Fue Profesora de la Cátedra
de Neurología de la Escuela
Práctica de Psicomotricidad
(l990-2005) y Docente en Crecimiento y Desarrollo en varias
provincias del país Corrientes,
Mendoza, Tierra del Fuego,
Buenos Aires, San Luis, etc.
Capital Federal.
La Dra. Krupitzky ha sido
Coordinadora integrante de
Grupos Interdisciplinarios de
Crecimiento, Desarrollo y Alimentación del Hospital Nacional Prof. A. Posadas (1993-2002).
También Miembro de la Comisión Provincial
para la Atención Integral del Niño, del Ministerio
de Salud Publica, de la provincia de Buenos Aires
(1998 a 2000) y Asesora de la Comisión Provincial
de Desarrollo Biopsicosocial de la provincia de
San Luis y capacitadora de los equipos de salud
de toda la provincia (1998-2001).
Es integrante desde 2008 de la Comisión de
Expertos en Desarrollo Infantil de la Dirección
de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud
Pública de la Nación.
Sara ha desempeñado una rica tarea editorial.
Fue miembro de la Comisión de Redacción del
Boletín de Crecimiento, Desarrollo y Alimentación.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas. (1995-2000)
Es co-autora en “El Cuidado de la Salud del Niño
en su Familia”. Un Modelo de Atención Diferente.
Ed. Medicina y Sociedad, 2007.
Autora de capítulos acerca del “Desarrollo infantil del mes a los 12 años”. Fundasap Ed. Aguilar
Buenos Aires 2010.
Krupitzky publicó numerosas monografías y trabajos de investigación, presentados en Congresos
Nacionales e Internacionales de Pediatría.
R.N.: ¿Tus orígenes?
Dra. Krupitzky: Mis abuelos emigraron de Rusia
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 9 •
a nuestro país a principio del siglo pasado huyendo de los progrom. Los paternos no los llegué a
conocer pero me dejaron muchos tíos; mi padre
llegó a nuestro país teniendo 17 años luego de
permanecer escondido en los bosques escapando
de los progrom y del partido comunista. Religioso
practicante, de él recibí sobre todo mi interés por
el conocimiento y mi amor por el estudio. Los
abuelos maternos tuvieron 9 hijos 7 nacieron en
Argentina. Mi abuelo religioso practicante, fundó
dos sinagogas. Era pequeña y sentía asombro ante
los ritos que mis abuelos practicaban en especial
los días de festividades sobre el simbolismo dado
a los alimentos. Mi madre me legó su modelo de
respeto y ayuda a sus semejantes y la dignidad
innata que la caracterizaba sin hacer alardes de
ella, recordando las cosas positivas.
R.N.: Contanos sobre tu familia...
Dra. K.: Amo a mis 3 hijas del corazón. Clari trabaja como profesora de danzas folclóricas israelitas
para la tercera edad; está a cargo de la actividad
cultural de una asociación judía y en segundo
año de la licenciatura en Gestión Social y de las
Organizaciones. Mónica en una empresa, como
supervisora de firmas satélites. Las dos fueron mis
secretarias hasta que formaron sus familias y Angy
la menor de las tres criando a su niño con sueños
pendientes a realizar. Me siento muy protegida
por las tres, además me han investido de abuela,
el mejor regalo que he recibido en mi vida.
Mis 5 nietos forman un abanico resplandeciente
de luz. La mayor, María Sol, fue mi secretaria durante 5 años, integra un grupo de Boy Scout desde
el secundario, actividad que ama y pertenece a la
Facultad de Psicología por cursar el tercer año,
es portadora de ternura, de pequeños gestos que
alivian la vida.
Su hermana Candela, ambas hijas de Moni, terminan este año el secundario; durante un tiempo
decidió seguir medicina, luego le entusiasmó ser
directora de cine y actualmente considera que
prefiere ser kinesióloga; gran lectora, cálida y dispuesta a ayudar cuando se la necesita. Las 2 hijas
de Clari están cursando el secundario. Martina la
mayor, finalista en las olimpíadas de matemáticas,
integra un equipo de handbol, nada menos que
tricampeones, con características de líder y poco
proclive a hablar de sí misma.
Su hermana Valentina de 13 años, la veo inclinada al arte, hace unos cuantos años me regaló
una pintura de unos lirios preciosa y ahora está
dedicada a tocar la guitarra, le gustan los deportes
y juega al futbol;pareciera que siempre la vida le
hace cosquillas, por como muchas veces se ríen
•
10
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
sus ojos. El menor de 10 años cursa el primario, es
un hombrecito de conceptos formados, en los proyectos de futuro ya pasó por querer ser bombero,
luego policía para combatir a los malos y ahora
desea ingresar en la escuela técnica.
R.N.: ¿Algún recuerdo de la niñez?
Dra. K: Recuerdo de la infancia el asombro que
sentía por andar en mi triciclo (5 años, quizás 6)
en un terreno con muchas piedras ¡qué esfuerzo!!
¿Se lo deberé a mi capacidad actual para resolver
problemas?
R.N.: ¿Y de la adolescencia?
Dra. K: Uno de los disfrutes de la adolescencia
eran los Reyes Magos con el grupo de amigos,
éramos más de 10, nos convertíamos en los Reyes
Magos.
Comenzábamos en octubre, hablábamos con
las fábricas de juguetes para manguear (para
mi asombro creía que era lunfardo pero no… la
Real Academia la reconoce como tirar la manga,
nosotros le damos otro significado…) la consigna
era: no ir a lugares donde va la televisión, estoy
hablando de la década del 60. A comienzos de
diciembre les pedíamos a las religiosas o directoras
de asilos que los chicos escribieran la consabida
cartita a los Reyes.
Nos divertíamos mucho armando los paquetes,
inflando los globos; por supuesto las reuniones daban lugar a la pizza party preparada por mi madre.
El 5 con los tres reyes, con sus atuendos, maquillados, el colectivo que nos facilitaba una
empresa, cargábamos las bolsas entre 6 u 8 asilos,
algunos con pocos chicos eran los que quedaban
para esa fecha, por supuesto llevábamos también
una olla llena de sandwiches! ¡Era un jolgorio!!!
La consigna era a cada lugar entraban solo los
Reyes! recuerdo que un año una nena nos pidió
una sandía… lamento que en ese tiempo no había
celulares para sacar fotos, verlo al rey subir las
escaleras con la sandía entre sus brazos… la más
grande que habíamos encontrado… hermoso…
terminábamos al amanecer, imagínate como…
Lo maravilloso es que lo siguen haciendo los
hijos y creo nietos, ahora ya van Ángeles, guitarras…. Se reunían en una Iglesia de Mataderos.
R.N.: ¿Cuándo despertó la vocación?
Dra. K: Ante la pregunta se me presenta un recuerdo: quizá en la niñez... vivíamos en el interior
en una casona grande jugando con una muñeca
rota, la acunaba y la curaba….
R.N.: ¿Como fuiste desarrollando tu carrera una
vez terminada tu formación
Dra. K: Mi primer trabajo fue en Ushuaia, Tierra
del Fuego, año 1974, una población de 2.000 ha-
bitantes y otros tantos de la base naval, había un
solo pediatra que al poco tiempo retorno a Buenos
Aires, el Dr. Llamas Figueroa, excelente pediatra.
Llegaba destinada a ser pediatra en los barrios
obreros, me ofrecieron un futuro y primer Centro
de Salud a construir en una de las casas usurpadas
del barrio, donde vivía una familia con numerosos
chicos, además de gallinas, cerdo, etc. Opté por
hacer una reunión en un galpón que funcionaba
como club social, ofreciendo mis servicios a domicilio, además de la agenda para efectuar control
en salud; pusimos para las urgencias buzones (caja
de zapatos con una ranura en el medio) en la carnicería y en el almacén. Concurría a la mañana y
por la tarde a chequear mis buzones.
Aprendí mucho… Sin saberlo estaba haciendo
una medicina de avanzada.
Llegamos a producir microprogramas para la
televisión acerca del desarrollo infantil y los estímulos adecuados a cada edad. Formamos grupos
de niños de más de 6 años para comenzar a practicar deportes en el Centro Deportivo que había
sido instalado no muy lejos del barrio. Recuerdo
que los primeros médicos que invitamos fueron los
Dres. Horacio Toccalino, Jefe de Pediatría y el Dr.
Amadeo Acosta, Jefe de Neumología Pediátrica del
Hospital Posadas.
R.N.: ¿Viviste momentos críticos… porqué?
Dra. K: Vino la época aciaga, 1976, se me hizo
una denuncia como comunista por dos motivos: la
tarea que realizaba y mi apellido. Existo por haber
vivido en una ciudad pequeña y la intervención
de un médico del Hospital de Niños. El Director
del Hospital de Ushuaia, no recuerdo que rango
militar tenía, me comunicó que además de investigarme tenía 3 posibilidades, entrar al hospital,
hacer medicina privada o irme de la isla. Opté por
la primera y al año por la tercera.
En 1977 ingresé al Hospital Posadas. En 1980
me postulé para hacerme cargo del Sector Niño
Sano creado para la formación de los residentes
no solo de nuestro Hospital sino del Vélez Sarsfield, Piñero, Hospital Italiano, de las localidades
de Moreno, Hurlingham, Hospital Larcade, etc.
Se implementó a semejanza de lo aprendido con
mi maestro en el Hospital de Niños, agregando
al comienzo de cada día de atención, la reunión
con padres con la técnica implementada por la
Lic. Liliana Caruso, actividad que a 36 años de su
implementación se sigue haciendo.
A fines de la década del ‘80 uno de los directores
adjuntos del Hospital para evitar seguir recibiendo
presiones de nuestras colegas, nos solicitó que cambiemos el nombre de Niño Sano. Lo pensamos y ahora se
distingue como Salud Infantil, su sigla es SI. Hace 30
años todavía no teníamos incorporado el cuidado de la
salud. Pude seguir sembrando y a la vez aprendiendo cuando tuve la oportunidad en Morón, formamos
la Comisión de Crecimiento y Desarrollo Infantil,
integrada por equipos de los 12 Centros de Salud y
Hospital, se capacitaron y a su vez capacitaron a sus
compañeros. Cada Centro se hizo cargo del Jardín
Maternal cercano, acompañando a los docentes
en el cuidado del crecimiento y desarrollo infantil
integral como ejercicio prioritario de la medicina.
R.N.: ¿Y hoy día?
Dra. K.: Actualmente y desde hace 20 años la
Dra. Gladys Convertini está a cargo del Sector,
acompañada por pediatras y licenciadas en psicología tratando de llevar a cabo un trabajo en
equipo: sostienen, mejoran, luchan por mantener
y valorizar el ejercicio de la pediatría ampliada
con énfasis en el acompañamiento y cuidado del
crecimiento y desarrollo del niño en su familia. A
la fecha han rotado más de 1.600 profesionales.
Toda la organización que fuimos realizando esta
publicada en Medicina y Sociedad.
R.N.: ¿Cuándo se afianzó tu especialidad con el
marcado sesgo sobre el crecimiento y desarrollo
infantil?
Dra. K.: Me interesé desde el comienzo de mi
formación, no concibo el ejercicio de la pediatría
sin priorizar el crecimiento y desarrollo ya que es
la columna vertebral de la evolución de todo ser
humano.
R.N.: ¿Cuéntame algo de tu experiencia en
París…?
Dra. K.: Fue enriquecedora, pude observar
trabajar y asistir a conferencias y/o jornadas de S.
Levobici, M. Soulé, L.Kreisler, compartir con C.
Amiel-Tisson el examen de sus pacientes, sería
hermoso si los pediatras podrían gozar de este
tipo de becas.
Viajé acuciada por el deseo de observar lo que
se hacía en otros países en cuanto al cuidado del
crecimiento y desarrollo infantil, la reunión con
madres y el trabajo en equipo pediatra-psicóloga.
R.N.: ¿Cuáles fueron tus pasos en ese camino,
sin duda fructífero?
Dra. K.: Mi primer destino fue el Instituto de
Puericultura en París, muy organizado para el seguimiento de los pacientes, evitando deserciones,
recuperando los pacientes que no concurrían, etc.
El paciente era visto por la trabajadora social, la
enfermera y el pediatra, no usaban instrumentos
para el control del desarrollo con el niño sano,
chequeaban el desarrollo motor, el equipo trabajaba en forma multidisciplinaria.
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 11 •
Concurrí al Hospital Necker-Enfants Malades
conversé con los profesionales de salud mental
interesada en saber cómo ayudaban a los pediatras
cuando se enfrentaban con familias conflictivas;
me informaron que los pediatras debían derivar
a las familias. Nuestra metodología de tener psicólogos volantes (ad honorem por supuesto), que
compartían camilla para interesarse por las familias
que enfrentaban con dificultad los problemas de
crianza de su niño sin patología mental.
R.N.: ¿De la enorme cantidad de tus trabajos
publicados, alguno te dio una particular satisfacción?
Dra. K.: En nuestro Sector investigamos sobre la
modalidad del sueño en los niños, la salud dental
de los niños que ingerían flúor; en la SAP participamos en la investigación de la capacitación en
cascada sobre Crecimiento y Desarrollo y de los
años 1988-1996 respondiendo a la convocatoria
del Dr. Horacio Lejarraga coordiné la investigación
sobre pruebas para la evaluación del desarrollo en
niños menores de 6 años; siempre me chanzaba
diciéndome “te pedí una investigación sobre 4 o 5
pruebas y mira en que estamos…” los malos entendidos que se dan en la vida… fue la oportunidad
para dar lugar a la PRUNAPE.
En base a este trabajo y a pedido del PROMIN
del Ministerio Nacional de Salud, con el apoyo del
Dr. Carlos Anigstein, confeccionamos en 1998 una
Guía Operativa para la Evaluación del Desarrollo
del Niño menor de 6 años. La consigna era no más
de 4 ítems por grupo de edad, como screening
para la atención primaria. Se está utilizando en
San Luis, en varias localidades del Gran Buenos
Aires, en la Cartilla Sanitaria del niño de Mendoza,
en Tucumán, en esta provincia se está procesando
bajo nuestro asesoramiento los datos recogidos en
el 2012 sobre el desarrollo en una muestra de más
de 2.000 niños menores de 6 años.
R.N.: ¿Existe actualmente una comisión permanente?
Dra. K.: Sí. Hoy formamos parte de la Comisión
de Expertos del Departamento de Maternidad e
Infancia del Ministerio Nacional de Salud, colaborando en la construcción de una Guía de Observación del Desarrollo sometida a investigación.
R.N.: ¿Lograste conmover algunas estructuras
gubernamentales para obtener cambios en la
prevención y salud en los niños?
Dra. K.: Hubo estructuras que me convocaron
sumándose la Lic. Psicología Alicia Rozic, los
Ministros de Salud Dr. Néstor Suarez Ojeda de
San Luis en la década del 90, con la finalidad de
capacitar al equipo de salud en la evaluación y
•
12
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
seguimiento del Crecimiento y Desarrollo Infantil y
el Dr. Juan Manzur en Tucumán. Debido al interés
en disminuir el porcentaje de niños en riesgo y
retardo del desarrollo infantil alertado por la Dra.
Elsa Moreno, profesional que admiro y modelo en
cambiar estructuras.
R.N.: ¿Se alcanzaron los objetivos en esa época
tucumana?
Dra. K.: En los 8 años de trabajo, en Tucumán
(2005 al 2012) junto con la Lic. Alicia Rozic,
aprendimos mucho. Logramos capacitar a los
equipos de los 320 centros de salud y hospitales
de primer y segundo nivel en base al proyecto,
más tarde programa, acompañando y cuidando
el Crecimiento y Desarrollo Infantil. Quedaron
formados más de 700 profesionales, médicos,
psicólogos fonoaudiólogos, trabajadores sociales,
estimuladoras, etc. y en cascada (se formaron grupos de profesionales para capacitar enfermeras y
agentes socios sanitarios) unos 1.200 trabajadores
de la salud.
R.N.: ¿Y las perspectivas?
Dra. K.: Quedaron constituidos 4 CEPPAI
(Centros de Educación Permanente en Pediatría
Ampliada Integral) en funcionamiento 2; los otros
dejaron de tener residentes en el sur de la provincia. Rotan durante 3 meses futuros médicos
neonatólogos, pediatrías y de familia. En uno,
desde mayo del 2009 a la actualidad rotaron 130
médicos, en el segundo creado en septiembre del
2012 aproximadamente unos 68. Este último tiene
organizado en Facebook un grupo cerrado con
aportes y actualizaciones sobre la salud integral
infantil, una biblioteca infantil para el préstamo de
libros, talleres para padres sobre crianza, cuenta
cuentos, etc.
R.N.: ¿Los recuerdos más impactantes en tu
carrera hospitalaria?
Dra. K.: El primero fue el susto que sentí cuando
escuché llegar, era mediodía y estaba sola en la
sala, al Dr. Gianantonio y sus residentes. Pocos
minutos antes no pudiendo soportar el terrible
sufrimiento de una niña de unos 10 años por su
enfermedad de Crohn, la había hipnotizado y
descansaba plácidamente, te imaginás! ¡La desperté! fue mi primer secreto de acción médica
independiente…
Cuando por no controlar en una paciente de
aproximadamente 4 o 5 años la simetría de los
pliegues glúteos no detecté una diferencia del largo
de sus miembros inferiores, al caminar no claudicaba pero estaba deteriorando su articulación
coxo-femoral; esto me pasó hace unos 25 años,
pues hasta la fecha no se me pasa ningún paciente
sin control de sus pliegues glúteos.
R.N.: ¿Tu mejor realización profesional
Dra. K: Poder dar lo recogido en el ejercicio
de mi profesión a todo aquel que desee recibirlo.
R.N.: ¿Reconocimientos apreciados?
Dra. K: El respeto y afecto que me ofrecen los
colegas a quienes pude transmitir mi experiencia
y conocimientos en el ejercicio de la Pediatría.
R.N.: ¿Discípulos amados?
Dra. K: Si sumás son muchos… con quienes me
encuentro y siembran en mí el amor y la gratitud
hacia ellos.
Me gustaría tanto saber de cada uno de ell@s,
cuanto puede dedicar de su tiempo al cuidado del
crecimiento y desarrollo infantil, y me cuentan.
R.N.: ¿De la vida en consultorio, algunas anécdotas especiales?
Dra. K: Ver entrar a los deambuladotes e ir directamente hacia el cajón de juguetes por supuesto sin
siquiera saludar, a pesar del esfuerzo de los padres
para que lo hagan… Los disfruto en esos segundos
que los puedo observar libremente.
Y hay otra, enternecedora! Hace un par de
años me llama telefónicamente un ex paciente
de unos 35 años, CEO para Latinoamérica de una
importante empresa, deseaba un turno para que
su esposa me conociera y sea la futura pediatra
de su hijo por nacer, ya despidiéndonos me hace
la consulta oculta: “¿Dra. todavía tiene la pintura
que le di cuando era chiquito?”
En mi consultorio una de las paredes a metro y
medio del suelo y hasta el techo está cubierto de
dibujos, el suyo una mancha muy bonita del Jardín
de Infantes estaba tocando el borde del techo.
Por supuesto ni bien entraron se la mostré.
R.N.: ¿Anhelos no cumplidos?
Dra. K: No muchos, me agradaría viajar y conocer otros países y cultura.
R.N.: ¿Metas propuestas, y alcanzadas?
Dra. K: A nivel profesional seguir aportando
algunos años más al cuidado del crecimiento y
desarrollo. En cuanto al personal poder seguir
bebiendo de las fuentes: la naturaleza y el arte por
supuesto compartiéndolo.
R.N.: ¿Hábitos, afinidades?
Dra. K: Para los deportes soy muy vaga… mis
fuentes son la música clásica y el folklore de Latinoamérica y algunos países de Europa.
Desde ya la lectura... mucha literatura…
La actualización de conocimientos en nuestra
carrera me quita mucho tiempo para seguir haciéndolo con la asiduidad que me agradaría.
Disfruto mucho de la pintura y escultura, y
como todos tengo mis autores preferidos. Me
gusta ver excelentes películas; Ingmar Berman
y Kurosawa eran mis preferidos, ahora no es tan
fácil seguir directores con la calidad y cantidad
de films.
R.N.: ¿Hobbies?
Dra. K: Como hobbie me propuse este año
aprender a escribir Haikus.
R.N.: ¿Rechazos profundos?
Dra. K: Rechazo profundo a la injusticia, el
engaño, la violencia.
R.N.: ¿Qué decir a los más jóvenes?
Dra. K: Algo importantísimo: no olvidar ni dejar
de lado los sueños por los que elegimos la carrera.
Y actualizarse siempre… ahora es más fácil con
los cursos “on line.”
Y permitirse tiempo de ocio, que da lugar a la
creación!
R.N.: ¿Maestros recordados?
Dra. K: Mi formación en el Niños me regaló
maestros que me marcaron a fuego. Solicité como
primera rotación el Consultorio de Niño Sano, el
Dr. Mario Rocatagliata me citó para que le explique porque mi interés como primera rotación, y un
poco desconcertada le expliqué que si no conocía,
en lo posible, exhaustivamente la normalidad
como iba a poder inquietarme ante la mínima
manifestación de enfermedad.
El lugar me ofreció beber de las enseñanzas de
la Dra. Lidia Coriat primeros pasos dados en el
conocimiento del desarrollo infantil.
La Dra. Fernanda de Aramburu, con ella aprendí
semiología, era vox populi que era “la mejor semióloga” del Hospital de Niños, sus ejemplos en la
relación médico paciente fueron y son mi modelo.
Por ejemplo: cuando hacía el pase de sala si un
paciente estaba durmiendo, pedía que le avisen
cuando despertara para efectuar el examen físico.
Disfruté mucho de la rapidez mental, el sentido
del humor y el conocimiento de su co-equiper,
la Dra. Isabel Badía. Y por supuesto el Dr. Carlos
Gianantonio, mi admiración y amor siguen intacto
cada vez que lo recuerdo, releo sus artículos, cito
algunas de sus frases en mis disertaciones:
“El pediatra que no educa a sus pacientes y
familias, que no detecta riesgos y capacidades, y
que por lo tanto no previene ni promueve, el que
no supervisa el crecimiento y desarrollo del niño
y su entorno, aquel que sólo busca enfermedades,
terminará por imaginarlas o crearlas.” Dr. Carlos
Gianantonio
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 13 •
PERLITAS LEGALES
Dra. Mercedes R. Acuña
Médica especialista en Pediatría y en Medicina Legal. Abogada (UCASAL)
RESPONSABILIDAD DEL
MÉDICO DE GUARDIA
Se citan algunos casos que fueron litigios en
tribunales. La finalidad de citarlos es tomar acciones preventivas en el accionar de la práctica del
médico de guardia en general, sea cual fuere su
especialidad.
Con respecto a la responsabilidad del médico
de guardia, la jurisprudencia establece que es la
obligación que tiene todo medico de asistir a un paciente, que cobra especial relevancia en la atención
de las denominadas emergencias médicas, cuando
el profesional se enfrenta a patologías agudas, de
cuadros clínicos, quirúrgicos o traumatológicos,
donde el riesgo de muerte es inminente si no se
actúa con celeridad y eficiencia. Este concepto
se denomina en la jurisprudencia “obligación de
obrar”. El médico de guardia tiene el deber ético y
la obligación jurídica de prestar asistencia médica
a la persona que se encuentra en una emergencia
o urgencia médica, que peligra su salud o su vida
está en riesgo de muerte.
La Corte Suprema de Justicia ha dicho que la
exigibilidad jurídica del deber de asistencia al
enfermo no solo emana de la obligación de actuar
con prudencia y pleno conocimiento, impuesto
por las Normas contenidas en el Código Civil, sino
también de lo impuesto en el Código de Ética de la
Confederación Medica Argentina, la Declaración de
Ginebra y el Código Internacional de Ética Medica.
“… Conforma una conducta antijurídica la negativa del médico a brindar asistencia a un enfermo
portador de una lesión de extrema gravedad, por no
poder este pagarle sus servicios…” “nos hallamos,
atento a la denegación de los cuidados médicos,
no solo frente a una notoria falta de ética, sino a
un comportamiento abusivo sancionado por el art.
1071 del Código Civil, particularmente grave (art.
902) que contraria el ejercicio regular del derecho
a abstenerse, la buen fe, la moral y las buenas costumbres y que ha de generar responsabilidad civil”
… dijo el máximo tribunal Provincial.
Art. 1071: El ejercicio regular de un derecho
propio o del cumplimiento de una obligación legal,
no puede constituir como ilícito ningún acto. La Ley
no ampara el ejercicio abusivo de los derechos. Se
•
14
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
considerara tal al que contrarie los fines que aquella
tuvo en mira al reconocerlos o al que exceda los
límites impuestos por la buena fe, la moral y las
buenas costumbres.
Art. 902: Cuanto mayor sea el deber de obrar con
prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor
será la obligación que resulte de las consecuencias
posibles de los hechos.
En el caso citado en juicio en los autos “Leonor
Amante contra Asociación Mutual de Transporte
Automotor”, la sentencia enfatizó que la demora en la atención médica adquirió una singular
trascendencia…en la medida que por encontrarse
comprometidos los derechos esenciales a la vida y a
la dignidad de persona, no cabe tolerar ni legitimar
comportamientos indiferentes o superficiales que
resultan incompatibles con el recto ejercicio de la
medicina…En este caso judicial, la familia de la apelante hace referencia a las supuestas directivas que
la entidad sanitaria dio al médico ante el reclamo de
la atención por parte de los familiares del paciente,
que no pudo comprobarse dicho reglamento, pero
se señala que ningún reglamento interno puede
estar por encima del deber legal y ético, a cargo del
profesional, de asistir a toda persona en situación
de emergencia médica.
La jurisprudencia establece, que el profesional
de la salud no puede condicionar su intervención
a un reglamento administrativo o al cumplimiento
de determinadas formalidades, pues el médico
ante todo debe cumplir con su deber profesional y
moral: “por encima de cualquier estructura administrativa, el hospital, a través del médico, tiene el
deber de atender al herido o enfermo grave, pues
la urgencia exige ese comportamiento aunque
luego surjan problemas administrativos de pago. El
médico ejerce su profesión con autonomía y según
su ciencia y conciencia, característica que resulta
incompatible con supuestas directivas o normas del
establecimientodondeactúa,queinterfieranenlas
decisiones y actos que deba cumplir en la atención
de los enfermos”.
Se cita también aquellos casos, en que la gravedad del estado del paciente, podría conducir a
alentar conductas desaprensivas o negligentes, con
el pretexto que el desenlace fatal presuntamente resulta inevitable. Se fundamenta en la jurisprudencia
y la doctrina judicial que establece que ”cuando
está en juego la vida de un ser humano, la menor
imprudencia, el descuido o la negligencia, adquieren una dimensión especial que le confiere una
singular gravedad”. En este punto se establece que
la función del médico no es la cura del paciente
sino brindarle la chance de ser atendido o derivado,
con miras de obtener el tratamiento más adecuado
para su restablecimiento, la conducta culpable del
profesional conduce a la perdida de esa chance de
lograr asistencia, que el enfermo necesita.
Se cita otro caso, “Tinoco Jorge L. contra Obras
Social de Choferes de Camiones y otros sobre
Daños y Perjuicios. Responsabilidad de médicos
y auxiliares sobre sumario”. La noción de falta de
servicio implica que quien contrae la obligación de
prestar un servicio lo debe efectuar en condiciones
adecuadas para cumplir el fin para el que ha sido
establecido, y es responsable de los perjuicios
que causare su incumplimiento o su ejecución
irregular. La falla en el servicio se tradujo en una
atención brindada en condiciones deficitarias, que
no estuvo a la altura de las circunstancias y resultó
inadecuada, falta de orden de prácticas de análisis
y exámenes de diagnóstico, que agravaron el cuadro, dado que el paciente terminó con una cirugía
de urgencia en un hospital, como consecuencia de
un cuadro no detectado. A los profesionales intervinientes se los condenó por atención negligente y
la responsabilidad en la causación del daño, se les
atribuyó en partes iguales.
Se cita otro caso, de la Cámara Correccional, Sala
IV, 9/5/2010, “Ferreyro Julio F”, donde se observó
la responsabilidad del médico de guardia por la
falta de atención del paciente durante su horario
de descanso. En el presente caso, la profesional
a cargo, no internó a la paciente, limitándose a
dejarla en el consultorio de guardia con un tratamiento meramente sintomático, que se limitó a
seguir un diagnóstico anterior sin revisarlo. En el
fallo se estableció que la atención de un turno de
guardia hospitalaria, no puede ser entendido en el
sentido mecánico o burocrático de otras guardias,
por lo que el comienzo del horario de descanso
del médico de guardia no libera del deber de prestar atención a pacientes de emergencia, máxime
presentando un cuadro agudo y notorio. Como
consecuencia la profesional interviniente en este
caso fue condenada como autora del delito de
homicidio culposo. En uno de los fundamentos de
la sentencia ”se reivindica para cualquier paciente,
se encuentre en un sanatorio privado u hospital
público, todas las medidas adecuadas al esfuerzo
por determinar la causa de la presencia del enfermo
en demanda de ayuda, contándose con los medios
aun más rudimentarios y ni que hablar si existe la
aparatologia idónea, para conocer datos precisos
con la mayor exactitud posible, intentando frenar
el curso causal no provocado, que se encuentra en
vía de evolución, frente a la potencial capacidad de
evitación del resultado o por lo menos, disminución
de las posibilidades de que este se produzca”.
Se cita el caso de la Cámara Civil, Sala G, del
1/04/2003, “S.S.W contra Sociedad Italiana Beneficiencia en Buenos Aires, y otros”, donde el médico domiciliario que recetó medicación y reposo,
basándose en el diagnóstico presuntivo de una
patología severa (orquiepididimitis) aunque distinta
y menos grave que aquella que realmente padecía
el paciente (torsión testicular), debió responder por
el daño que produjo la demora en establecer la
verdadera afección y aplicar tratamiento adecuado.
Ante la posible confusión entre las dos dolencias
de síntomas iguales, orquiepididimitis y torsión
testicular, el profesional médico debe ordenar los
análisis y estudios de rigor para descartar que se
trate de la mayor gravedad, en este caso la omisión
de tal recaudo, provocó la extirpación del testículo.
La responsabilidad profesional médica forma
parte de la responsabilidad civil en general. Si el
médico genera con su praxis un daño injusto, debe
resarcirlo. Como regla general, el vínculo que liga
al médico y paciente es contractual (lo que genera
derechos y obligaciones). El deber de los médicos
es “de medios”, esto es, atención diligente e idónea
del enfermo, sobre la base de las reglas del arte de
la medicina y su evolución, conforme a los conocimientos científicos que el título presupone, en
procura de su curación, más sin asegurar que ella
se va a lograr. Y tanto es así que a los facultativos
les está legalmente prohibido anunciar o prometer
la curación fijando plazos o la conservación de la
salud o anunciar agentes terapéuticos de efecto
infalible (artículo 20, incs 1,2 y 5, ley 17132), es
decir, les está vedado prometer determinado resultado al paciente.
Bibliografía
-
Horacio G. López Miro. Responsabilidad Civil
Médica. Causales.
Tratado de Responsabilidad Civil en las Especialidades Médicas. Tomo II.
Código Civil.
Ley 17132. Ejercicio de la Medicina, Odontología
y de las actividades de colaboración con ambas
disciplinas.
Acuña Mercedes R. Recopilación bibliográfica.
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 15 •
HISTORIA DE NUESTROS HOSPITALES
Espacio creado por el Dr. Juan Luis Marsicovetere
Dr. Carlos Palombo (Médico Cirujano) y Dr. Oscar Ruiz (Médico Pediatra)
HOSPITAL DE WILDE
El hombre para entender el presente, revisa el
pasado. Y en ese ir y venir se encuentra con la
esencia de aquello que analiza. Repasaremos una
serie de fechas y hechos históricos de una ciudad
y una institución.
En 1872 comienza a construirse la estación elevadora de desechos cloacales, paralelamente con
el paso del ferrocarril a Ensenada. Los trenes se
detenían en el Km. 14 y haciendo sonar el silbato
recogían a los trabajadores. El 13 de noviembre de
1888, un decreto del poder ejecutivo determina que
la parada del Km. 14 se constituya en estación y se
denomine Wilde en honor al médico quilmeño José
Antonio Wilde, quien había fallecido recientemente
(médico, escritor, político, periodista, educador y
director de la Biblioteca Nacional). El decreto es refrendado por varios ministros, entre ellos su sobrino
Eduardo. Se termina de construir dos años después.
En 1902 los dueños de esas tierras, familia Ezaguirre/Urquizú, encargan el primer loteo de tierras
al rematador Moisés Jurado, quien había realizado
el mismo trabajo en lo que sería el centro de Wilde.
Dichos planos numeraban las calles, y efectivizado
el loteo se lo conoció como Villa Jurado, adoptando
las calles nombres de ciudades del interior de la
•
16
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
provincia de Buenos Aires. Algunas de ellas todavía lo portan: Bragado, Las Flores, Bahía Blanca,
Bolívar, Baradero.
Para 1918, en esa primitiva Wilde de calles de
tierra y casas quinta, la familia Bastanchuri asigna
una casa en Bolívar y Las Flores donde se establece
una salita (llamada de Los Leones, porque su portón
tenía dos estatuas de esos animales a los lados).
Allí un médico, un enfermero y un chofer de carro
montaban guardia. Hacían domicilios en carro y
trasladaban enfermos graves al Hospital Fiorito,
recientemente inaugurado, en la zorra del tranvía
22. Uno de los médicos fue José Stefano, quien
sería años después el primer el director del hospital
vecinal. Uno de los jóvenes chóferes, Ángel Vargas,
fue posteriormente una de las voces tangueras más
importantes del Buenos Aires de esa época.
En 1923 los hermanos Merlino, dueños de una
curtiembre, donan dos lotes en la manzana 10 y
piden al municipio que construya una sala sin obtener respuesta del gobierno. El 25 de septiembre de
1928 los vecinos crean una sociedad de asistencia
pública (pro sala de primeros auxilios que va adqui-
riendo y recibiendo la donación de otros lotes de la
familia Tenkerian). El hospital vecinal comenzó a
funcionar parcialmente con 12 camas y ambulancia
en octubre de 1932. Y se fue completando la obra
hasta 1945, en que llegó a tener las 100 camas
habilitadas. Al integrarse posteriormente a la red
pública hospitalaria, se le da el nombre de Hospital
Subzonal General de Agudos de Wilde.
El 22 de octubre de 1975, por decreto ley del
Gobernador Victorio Calabró, se declara ciudad a
Wilde. El proyecto de la diputada Calderoli, aclara que el nombre de la ciudad es por el Dr. José
Antonio. El 7 de abril de 1999 fue inaugurado un
nuevo hospital en terrenos municipales, dejando
a la sociedad vecinal a cargo del viejo edificio.
Este Hospital Municipal, nació con 50 camas en
la modalidad de cuidados progresivos. Su primer
director fue el Dr. Humberto Romeo. El Consejo Deliberante decidió que llevase el nombre de Eduardo
Wilde, para honrar al prestigioso médico, político
y escritor, sobrino de José Antonio. El 1 de abril de
2015 pasa de la órbita municipal a la provincia de
Buenos Aires.
El Servicio de Pediatría del “Hospital Municipal
de Wilde”, el “viejo hospital” como suele denominarse ahora al hospital anterior, disponía de
alrededor de 25 plazas entre camas y cunas, y en
el “nuevo hospital” “Eduardo Wilde” se dispone
solamente de 15 plazas en el área del servicio y
otro área compartido de habitaciones de dos camas,
donde se internan pacientes pediátricos más grandes. Por estar ubicado en los límites con el partido
de Quilmes, recibe pacientes de esa localidad que
viven cercanos a Wilde, en especial de Villa Itatí
(una de las de mayor densidad poblacional de la
Argentina) y de la Villa Azul.
Por el Servicio de Pediatría han pasado muchos
pediatras reconocidos que han dejado su impronta.
No podemos nombrarlos a todos, simplemente a
Ambulancia del Hospital Wilde, 1960.
modo de homenaje, queremos recordar al recientemente fallecido Dr. Teodoro Puga, que fuera jefe
de servicio en el “viejo hospital”, y agregar que los
médicos pediatras que comenzamos de jóvenes
a trabajar este Servicio, tenemos una deuda de
gratitud con todos los que ayudaron a completar
nuestra formación.
Esta apretada historia de un pueblo y sus institución hospitalaria tiene además, y en simultáneo,
un intrincada red de historias mínimas. En el ir y
venir por la historia nos topamos con la esencia. Me
refiero al recurso humano, la esencia del hospital. El
periodo que cumplió un agente de salud (médico,
enfermera, técnico, administrativo) en una función,
con seguridad alguien lo recogió como una enseñanza para continuar y mejorar.
Ese Wilde que no es Eduardo ni Vecinal ni Subzonal, ni municipal, ni provincial. Esa red de historias
mínimas que se intrinca y forma una entidad con
idiosincrasia propia, “el Wilde”, que se destaca ante
situaciones adversas. Hombres y mujeres anónimas
que realizaron una tarea inmensa, creando servicios
donde nada había. Y aquellos que día a día siguen
poniendo lo mejor de si, frente de las dificultades.
Encontramos entonces el “Wilde” identidad.
CONGRATULACIONES
Los miembros de la Región Metropolitana felicitamos al Dr. Ramón Exeni quien fuera elegido
por ALANEPE (Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica) como candidato al premio
Ira Greifer, el cual reconoce a individuos que ejemplificaron la misión y objetivos del IPNA (International Pediatric Nephrology Association).
Este hecho es muy merecido ya que ha dedicado su vida a esta profesión y aportado a la ciencia
nuevos conocimientos sobre la especialidad.
Como Directora y como pediatra que me he formado en el mismo hospital donde el Dr. Exeni
ha creado un servicio de excelente calidad y renombre y donde continúa ejerciendo, no quiero
dejar de mencionar que su trayectoria académica siempre estuvo acompañada por una inmensa
calidez hacia sus pacientes y sus colegas.
Nos enorgullece que un integrante de esta Región Metropolitana haya sido seleccionado entre
otras personalidades para un fin tan importante.
Dra. Débora Rocca Huguet
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 17 •
EJERCICIO CLÍNICO
Dr. Juan Luis Marsicovetere
Médico Pediatra
MOTIVO DE LA CONSULTA
Rx de tórax
Niña de 8 años de edad que, desde dos semanas
antes de su ingreso, presenta recurrentemente fiebre
vespertina (máx. 39ºC) asociada a tos de predominio
nocturno.
También refieren que desde hace 6 meses, estando previamente bien, se queja de dificultades para
la deglución tanto de sólidos como de líquidos.
Durante las comidas expresa que tras la ingesta
es como “como si se le hiciera un nudo” y frecuentemente acaba vomitando lo recién ingerido.
Rechaza la alimentación por temor a estas molestias.
Se muestra triste y ha perdido peso.
Antecedentes personales y familiare:
Sin interés, salvo cambio de domicilio hace 4
meses.
EXAMEN FÍSICO
Peso 26 kg (p 25), talla 132 (p 3).
Temperatura axilar 36ºC.
Aceptable estado general aunque con cierta
sensación de enfermedad. Reactiva y colaboradora.
Buena hidratación y perfusión periférica.
Palidez de piel pero no de mucosas.
Cardiocirculatorio y pulmonar normal.
Abdomen blando, no doloroso y sin visceromegalias.
Inflamación orofaríngea con secreción mucosa
en el cavum.
Caries en premolares
Genitourinario normal.
Neurológico sin alteraciones significativas.
¿Qué exámenes complementarios solicitaría?
¿Qué espera encontrar en cada uno de ellos?
Exploraciones complementarias
Hemograma: Hematíes 4.200.000 /mm 3 Hb
11.6 g/dL. Hto 34,6%, VCM 82 fL. HbCM 27,6 pg.
Leucocitos 18.900 /mm3 (N 74% L 18% M 6%).
Plaquetas 456.000/mm3
Reactantes de fase aguda: VSG 90 mm/h, PCR
127 mg/dl.
¿Sugiere algo este examen de laboratorio?
¿Solicitaría más exámenes?
•
18
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
¿Qué le sugiere la imagen Rx.?
Neumonía redonda de lóbulo inferior derecho.
¿Qué conducta asume a continuación?
¿Perfil Rx?
¿ATB. Alta y nuevo control clínico y radiológico
posterior?
¿Solicita otros exámenes: de laboratorio o por
imágenes?
¿Cree que puede existir alguna relación entre la
neumonía y la disfagia?
¿Solicita interconsulta?
¿Con qué especialidad y por qué?
¿Qué otra prueba requeriría?
¿Estudio de deglución?
¿Esófagograma?
TRATAMIENTO
Esófagograma
Quirúrgico:
• Dilatación neumática
• Inyección intraesfinteriana de toxina botulínica.
ACALASIA
Comentario
En el niño pequeño son habituales los vómitos
o las regurgitaciones así como las neumonías recurrentes por aspiración. En tales casos no es raro
el retraso en el diagnóstico al confundirse con un
reflujo gastroesofágico.
Los niños mayores pueden expresar una progresiva dificultad para tragar (inicialmente los sólidos
y luego, también los líquidos), vómitos inmediatos
a las tomas de alimento sin digerir, molestias abdominales y, por supuesto, neumonías aspirativas
de carácter recurrente.
¿Qué le sugiere la imagen Rx?
ACALASIA
Esófagograma
Con una zona
dilatada, próxima
al estrechamiento.
Imagen en “pico
de pájaro” en el
tercio distal del
esófago
(estrechamiento)
Patogenia
Diversas teorías:
1. Trastorno neurogénico primario con degeneración progresiva de las células mientéricas de
plexo de Auerbach. Un pequeño porcentaje asocia alacrimia e insuficiencia suprarrenal crónica
(Addison), triada que configura el denominado
síndrome de las tres A, de causa genética bien
conocida.
2. Deficiencia adquirida de las células del plexo
mientérico, secundario a una enfermedad de
reflujo gastroesofágico, infección viral o enfermedad de Chagas (Tripanosoma cruzi).
3. Proceso autoinmune.
La teoría más ampliamente aceptada en la actualidad implica la existencia de un proceso autoinmune, una enfermedad infecciosa o ambas circunstancias actuando simultánea o sucesivamente.
Este Ejercicio, al igual que las otras presentaciones de este tipo, tienen un objetivo exclusivamente
didáctico y son enviados oportunamente en formato
Power Point a los inscriptos en la lista Metropol y
discutidos en las reuniones de Región Metropolitana
(Son reuniones abiertas y se realizan los 2° sábados
de cada mes, por la mañana, en el Centro Gianantonio, Salguero 1244, CABA).
(Varias imágenes y textos fueron descargados
de Internet)
* Si desea recibir por mail esta Presentación con formato Power
Point, por favor solicitarla a [email protected]
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 19 •
BOLETÍN BIBLIOGRÁFICO
Espacio creado por el Dr. Ricardo Straface
Dr. Carlos Luzzani
Hiperbilirrubinemia neonatal:
un estudio identifica perfiles de riesgo
Un conjunto de factores de riesgo maternos y obstétricos de fácil acceso al nacer, predice una variación mayor
de 100 veces en la incidencia de hiperbilirrubinemia
neonatal no hemolítica, según un estudio poblacional
publicado on line en la revista Pediatrics.
El análisis de más de un millón de bebés, no gemelares,
nacidos en Suecia, encontró que el riesgo varió de 0,2%
para los que tienen la combinación más favorable de los
factores, a 26% para los que tienen la combinación más
desfavorable, según el informe del Dr. Mikael Norman,
de la División de Pediatría, del Departamento de Ciencias
Clínicas, Intervenciones y Tecnología, Instituto Karolinska,
y el Departamento de Medicina Neonatal, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia, y colaboradores.
“Los factores de riesgo, identificados y cuantificados en
este documento, permiten una predicción de riesgo sencilla
e individualizada inmediatamente después del nacimiento.
Esta evaluación puede ser un buen punto de partida para
la orientación de padres y profesionales, en la toma de
decisiones en el período neonatal, apuntando a la detección temprana de hiperbilirrubinemia grave y por lo tanto
de prevención eficaz de kernicterus”, escriben los autores.
En una entrevista con Medscape Medical News, el Dr.
Vinod K. Bhutani, profesor de Pediatría (neonatología) del
Hospital Infantil Lucile Salter Packard, Escuela de Medicina de Stanford, Palo Alto, California, elogió la investigación y la describió como “una gran contribución”. “Los
hallazgos dan lugar a dos preguntas claves” dijo: “¿puede
este perfil perfeccionarse para dar una predicción más
precisa del riesgo, y puede los factores de riesgo identificados modificarse para mejorar los resultados, tanto para el
embarazo actual y como para futuros embarazos?” “Cada
uno de estos factores de riesgo son, obviamente, cosas que
pueden o no ser controladas. Pero permiten cambios tanto
en el período prenatal como en el posnatal”, elaboró. “Para
poder ser aplicados en otros países, es necesario una gran
bases de datos nacionales, como en Suecia, que permiten
la confirmación y una mejor validación”.
En el estudio, los investigadores analizaron los datos
de 1.261.948 bebés, no gemelares, tomados del Registro
Médico de Nacimientos sueco, entre 1999 y 2012. En
general, 1,9% de los niños tenía un código de diagnóstico
de hiperbilirrubinemia no hemolítica, que en Suecia requiere la admisión para la atención neonatal en cualquier
momento hasta una edad postnatal de 28 días, más el
tratamiento activo con fototerapia o exanguinotransfusión
para reducir la bilirrubina sérica.
Los análisis identificaron un conjunto de factores de
riesgo positivos y negativos, de mediana y gran tamaño
del efecto, que se define como un odds ratio ajustado para
la hiperbilirrubinemia neonatal de 1,5 o mayor, o 0,5 o
menos. Estos factores fueron la edad gestacional de 37 a
38 semanas (odds ratio ajustada [ORa], 2,83), no logró la
extracción con vacuum (ORa, 2,79), extracción de vacuum
(ORa, 2,22), madre asiática (ORa, 2,09), madre primípara
(ORa, 2.06), de gran peso del lactante para edad gestacional (ORa, 1,84), madre obesa (ORa, 1,83), y pequeños
para la edad gestacional (ORa, 1,66), así como la cesárea
planificada (ORa, 0,45).
“Los factores de riesgo para el desarrollo de la hiperbilirrubinemia severa identificados aquí añaden nuevos
conocimientos a las normas vigentes” sostienen los investigadores. Recomiendan que se revisen los modelos
existentes para la predicción del riesgo de hiperbilirrubinemia incluyendo como principales factores: una edad
gestacional de 38 semanas o menos, la obesidad materna,
primiparidad y bebés grandes o pequeños para edad
gestacional, excluyendo la edad materna de 25 años de
edad o más”.
“Una hoja de puntuación individualizada, disponible al
nacer” como se sugiere en este documento “podrá tomar
la evaluación de riesgos de hiperbilirrubinemia varios
pasos adelante en términos de exactitud de predicción”,
añaden. “Este tipo de anticipo del riesgo individual puede
ser útil para la orientación de los padres, la planificación
del momento óptimo para el alta del hospital y las visitas
de seguimiento, y el momento de las determinaciones de
bilirrubina, antes y después del alta hospitalaria.”
Los autores y el Dr. Bhutani han declarado no tener
ningún conflicto de intereses.
Pediatrics. Publicado en Internet el 9 de noviembre 2015.
Susan London. Medscape Medical News.
ADENDUM
“Dentro de 20 años lamentarás más las cosas que no hiciste, que las que hiciste.
Así que suelta amarras y abandona el puerto seguro. Atrapa el viento en tus velas. Sueña. Explora. Descubre.”
MARK TWAIN
Samuel Langhorne Clemens (Mark Twain) escritor, orador y humorista.
30 de noviembre de 1835, Florida, Missouri, USA; 21 de abril de 1910, Redding, Connecticut, USA
•
20
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
ACOMPAÑAR LOS PROCESOS DE SEPARACIÓN
María Paula Gerardi
Licenciada en Psicología UBA ([email protected])
“… el paso siguiente sería la educación de quienes
tienen en sus manos la administración de los servicios
públicos y el logro de un mayor respeto por parte de
aquéllos hacia los sentimientos de la madre corriente y su
conocimientoinstintivoenloqueserefiereasuspropioshijos.
En este sentido, la madre es una especialista y,
si la voz de la autoridad no le inspira mucho temor,
demostrará que sabe muy bien qué conviene o no a sus hijos.“
(D. Winnicott, Conozca a su hijo, p. 102)
En el camino hacia la autonomía y el desarrollo físico,
emocional y social, los chicos se van enfrentando a la
separación de algunos objetos muy queridos para ellos
que los acompañaron en su crecimiento, a los que van
renunciando gradualmente, y tienen que despedirse para
encontrarse con nuevos desafíos y crecer.
• El destete.
• Dejar el chupete y mamadera.
• Dejar el cuarto de los papás.
• Dejar los pañales.
Hablamos de procesos, tanto para los chicos como para
los padres. Es muy importante tener en cuenta que no se
trata de “sacarles” estos objetos sino de acompañarlos en
el proceso de dejarlos. Es importante acompañar a los
chicos desde el amor, la comprensión y el respeto por
sus tiempos. No es conveniente apurarlos, forzarlos, lo
saludable es acompañar el proceso desde el juego y la
alegría por este nuevo cambio.
Hay que pensar estos procesos en cada familia en particular, los vínculos, hábitos, rutinas, creencias e historia
de cada familia. El desafío de los padres es soltar cuidando
y respetando los tiempos y las señales de los chicos para
darle lugar a nuevas experiencias y formas de vincularse.
El destete
Algunas madres no logran conectarse con su bebé al
darle el pecho, o se sienten incómodas, doloridas. Otras
mamás lo disfrutan muchísimo. Cada mamá vive la experiencia de manera singular e irá creando junto a su hijo
un vínculo particular y propio.
En el momento del destete puede surgir miedo a estar
sacando la teta muy pronto, a no saber cómo o cuando
hacerlo, a no hacerlo bien. A veces surge la culpa por
tener que destetar debido a razones laborales, por no tener
leche suficiente, etc.
Algunas recomendaciones
para acompañar a los padres
• Acompañar a las madres para que puedan preguntarse
¿Cómo me siento al dar el pecho?, ¿Lo disfruto?, ¿Me
siento incómoda?, ¿Me siento presionada por volver
al trabajo?, ¿Me duele?, ¿Me conecto con mi bebé?,
¿Siento que ya quiero iniciar el destete? ...
• Es importante transmitir a los padres que el destete
es un proceso gradual, que implica el pasaje a la alimentación con sólidos, ir dejando poco a poco la teta,
dando un cierre a una etapa entre la mamá y el bebé.
• El destete no debería ser algo impuesto por otro. Acompañar y guiar a los padres para que puedan escucharse,
intuir y respetar esas intuiciones es parte de la función
de los profesionales que acompañan la crianza.
• El destete implica la pérdida de ese momento de encuentro entre mamá y bebé pero también implica la
posibilidad de crecer, ya que el bebé podrá no solo
succionar sino también masticar, morder y conocer
nuevos sabores y disfrutar de nuevos momentos de
encuentro con su mamá y su papá. Compartir el momento de la comida en familia, incluir el papá dando
las primeras papillas, disfrutar de sus primeras caras al
probar nuevos alimentos, verlo explorar con la cuchara
y más adelante “enchastrarse” al intentar comer solo.
Dejar la mamadera y el chupete
Dejar el chupete y la mamadera puede implicar separarse de algo que los chicos quieren mucho, de algo que
los acompaña y que le genera mucho placer. El chupetear
es una actividad imprescindible para el desarrollo psíquico
de los bebes en los primeros tiempos de la vida.También
es importante tener en cuenta que dejar el chupete permite
pasar a una nueva etapa, el desarrollo del lenguaje, poder
comunicarse de otra manera, hablar y hacerse entender
por medio de las palabras.
Algunas recomendaciones
para acompañar a los padres
• No es conveniente hacerlos desaparecer de un día
para el otro, ni de manera forzada o violenta. Hay que
tener muy en cuenta que la idea no es “forzarlos” o
“sacárselos” sino ayudarlos a que puedan dejarlo/a o
despedirse de él/ella.
• Los chicos van a ir guiando el proceso, es importante
observar las señales de los niños por ejemplo si aún
están muy aferrados al chupete, si a veces pide el vaso
para tomar agua, si ya come solo, si se pone el chupete
cuando tiene miedo, sueño o está aburrido, si necesita
la mamadera para dormirse, etc.
• Hay que ir haciendo una despedida gradual, por ejemplo, en un primer momento invitarlos a que dejen la
mamadera y el chupete de día y seguir usándolos a la
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65 • 21 •
hora de dormir. En otras ocasiones podemos invitarlos
a guardarlo un ratito para poder hablar.
• No es saludable desvalorizar ni criticar a los chicos con
frases del tipo “parecés un bebé”, “parecés un tonto
todavía con la mamadera”, etc. Y no es recomendable
asignarles cualidades negativas del tipo “es feo”, “es
caca” o “no sirve más”; recordemos que son objetos
muy queridos por los chicos.
Dejar los pañales
Entre los dos y los cuatro años se suele llevar a cabo
el proceso de aprendizaje aunque a algunos niños puede
llevarles un poco más de tiempo. Las escapadas eventuales
de noche o de día son habituales hasta los seis años. Puede
suceder que al principio se olviden de avisar, sobre todo
si están entretenidos con algo. Idas y vueltas son normales
y esperables, ya que el control de esfínteres es un proceso
cultural que lleva tiempo, no es de un día para el otro y
exige mucha paciencia y tolerancia por parte de los papás.
Algunos niños suelen controlar primero la diuresis y
luego la MF y primero de día y luego de noche. Pero no
hay reglas fijas en cuanto a los tiempos y la forma de dejar
los pañales, cada niño y cada niña lo va a transitar a su
manera y con los tiempos que necesite.
•
•
•
•
•
•
•
•
Algunas recomendaciones
para acompañar a los padres
En general los chicos primero se hacen pis y caca sin
mostrar interés por el control, luego comienzan a avisar que se hizo cuando ya está sucio. Posteriormente
avisan mientras están haciendo y finalmente llega el
momento en el que tienen ganas, avisan y llegar a
tiempo al baño sin que se le escape. Lo cual implica
poder esperar (aprender a retener y expulsar teniendo
registro y control de ello).
Cuando se les cambia el pañal ayudarlos a identificar
qué hicieron, por ejemplo: “Esto es caca”, “Esto es pis”.
Podemos observar si se sienten incomodos al estar
mojados, si piden que les saquen el pañal sucio, si
ya reconocen y avisan cuando se hicieron pis o caca.
Tiene que aparecer en los nenes el deseo de probar
solos y poder expresarlo. Si dice pis o caca no quiere
decir necesariamente que ya controla. Al principio
dicen estas palabras porque las empiezan a reconocer,
luego pueden decirlas porque se hicieron y finalmente
porque quieren hacer.
Un buen indicador para iniciar el proceso de noche
es cuando la cama o el pañal ya no aparece mojada.
Invitarlos a conocer los objetos que comenzará a
usar: pañal que se baja, pelela, adaptador de inodoro,
inodoro, bombacha, calzoncillo.
Sugerirles que avisen cuando tengan ganas y acompañarlos al baño para ver si sale y si no sale decirle
afectuosamente que no se preocupe que ya lo va
a lograr. Es importante no burlarse, no retarlos ni
humillarlos si se les escapa o se olvidan de avisar.
22
•
Noticias Metropolitanas XXII; Abril 2016:65
Nunca hay que forzarlos ni obligarlos a sentarse en
el inodoro.
• A veces puede aparecer en algunos chicos miedo al
inodoro o la pelela, miedo a que les duela o miedo
a separarse de su caca.
• Tratar de no apurarlos ni poner expectativas demasiado altas sobre ellos, tener en cuenta sus tiempos
y necesidades. Si le “sacamos” el pañal demasiado
pronto, los chicos tienen que hace grandes esfuerzos
por aprender a controlar y entonces suelen aparecer
regresiones. En general los chicos acompañan este
proceso por medio del juego con arena, barro, masa,
agua, etc. y haciendo trasvasados de líquidos con
recipientes.
• Lo importante es ir interpretando las señales que nos
dan los niños para orientar nuestras acciones y poder
acompañarlos. Respetar sus tiempos, observarlos sin
presiones y sin hacer del tema del “dejar el pañal” lo
central en la vida de la familia.
Dejar la cama de los papás
La decisión de pasar a los chicos a su cuarto y el momento en que esto se produce depende de cada pareja
y de cada familia. Para el niño es un nuevo desprendimiento, dejar su moisés, más adelante su cuna para luego
tener su primera cama. A veces para los papás este pasaje
es difícil; de tener a su hijo al lado a tenerlo durmiendo
en otro cuarto hay todo un paso.
•
•
•
•
•
•
Algunas recomendaciones
para acompañar a los padres
Los bebés para dormir necesitan sostén, ser acunados,
mecidos, sentir el olor y la piel de sus papás, escuchar
el latido de su corazón, dormir tomando la teta o la
mamadera.
Para los chicos bebés dormir implica despedirse del
mundo que lo rodea, de las personas que lo cuidan
y entrar en el mundo de los sueños, en el que está
solo y quedan excluidos del espacio de los papás. Es
difícil pasar a este estado y necesitan de la presencia
y sostén de los adultos para sentirse acompañados.
Los niños no regulan el sueño como los adultos, los
despertares nocturnos forman parte de un proceso
biológico normal. Con sostén, contacto y amor los
bebes van a ir regulando sus ciclos de sueño de a
poco y de manera saludable.
No es saludable dejar a un bebé llorando solo hasta
que se duerma y tampoco son saludables los métodos
de adiestramiento para dormir.
Explicarle que a partir de ahora va a dormir en su
cama, porqué debe dormir en su cama, y que si los
necesita van a estar presentes.
Explicarle que ahora él tiene un nuevo lugar para dormir e ir preparando su cuarto junto a él. Decirle que
estarán a su lado hasta que se duerma y que vendrán
a su lado cada vez que los llame o necesite.
• Podemos dejarle una luz prendida y algún muñeco
que lo acompañe, una linterna para qué vea al ir
al baño.
• Implementar y sostener las rutinas con horarios estables: anticipar que llega la hora de dormir, darle un
baño, cantarle una canción o contarle un cuento,
despedirse y decirle que se verán a la mañana, etc.
Generar un ambiente tranquilo antes de dormir.
• Si surgen dificultades en el destete y el pasaje de
líquido a sólido o semi sólido.
• Si observamos angustia, enojo o miedo en los padres,
dificultades en los vínculos de apego y separación.
Si observamos que necesitan un espacio de sostén,
acompañamiento y orientación para poder “soltar” y
acompañar a sus hijos en el camino de la autonomía.
Dificultades en los procesos de separación.
¿Cuándo interconsultar con
un psicólogo especialista en infancia y crianza?
• Si los chicos no pueden dejar el chupete, la mamadera
o la succión del pulgar y los vemos absortos en el
chupeteo, actitud que lo lleva a apartarse del mundo,
del vínculo con los otros o del juego.
• Si observamos en los chicos que aparece mucho
miedo, angustia, constipaciones, dolores de panza,
que aguanta varios días hasta que se hace encima o
tiene dificultades para controlar el pis o la caca luego
del período esperable para hacerlo.
• Si el momento del sueño se vuelve muy difícil de manejar, si el niño no puede dormir, si aparecen trastornos
del sueño, si nadie puede descansar y el momento de
la noche se vuelve caótico para la familia.
Los padres aprenden sobre la marcha entre tropiezos,
dudas, miedos, errores, enojos, aciertos y alegrías. Los
hijos no vienen con un manual de instrucciones y nadie
puede darles una receta sobre como criarlos. Las recetas
mágicas no sirven, no hay dos bebés iguales, ni dos mamás o papás iguales. No hay una única manera de criar
“bien”, hay cosas que les sirven a algunos bebés y papás
o mamás y a otros no.
Hay muchas teorías sobre crianza de niños, estas van
variando con la época, el momento histórico, los avances
científicos, etc. Creo además de las teorías y las diversas
opiniones de los profesionales es importante tomar muy
en cuenta lo que los padres sienten y piensan en relación
a la crianza de sus hijos. Acompañarlos en el camino de
poder autorizarse como padres, guiarse por la intuición,
el amor y el respeto hacia sus hijos.
Conclusión