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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN LOS CENTROS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN EN LOS CENTROS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2004 Autores Alabau Ferrer, Francisco. Sexólogo del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Burriana Belda Ibáñez, Josefina. Médica, Jefa de Sección, C.I.P.S. de Alicante Donat Colomer, Francisco. Médico del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Fuente San Luis de Valéncia González Sala, Josefa. Sexóloga del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Cullera /Sueca /Alzira Hurtado Murillo, Felipe. Sexólogo del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Fuente San Luis de Valéncia Martínez Amorós, Pilar. Enfermera del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Burriana Meseguer Fos, Mila. Enfermera del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Alzira Mitjans Lafont, Luis. Sexólogo, Técnico de Promoción de la Salud de la Unitat de Salud Sexual i Reproductiva, Conselleria de Sanitat de Valéncia Naveira Vidal, Blanca. Sexóloga del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Carlet /Alzira Pérez Campos, Ezequiel. Presidente de la Sociedad Española de Contracepción (S.E.C.) Pérez García, Isabel. Médica del Centro de Salud Sexual y Reproductiva de Torrent Pla Ernst, Eduardo. Médico, Jefe de la Unitat de Salud Sexual i Reproductiva, Conselleria de Sanitat de Valéncia Coordinado por: Unitat de Salut Sexual i Reproductiva, Servei de Promoció de la Salut Direcció General de Salut Pública. Conselleria de Sanitat Agradecimientos: A todas las personas que trabajan en la promoción y mejora de la salud sexual y reproductiva en nuestra comunidad Edita: Generalitat Valenciana. Consellería de Sanitat © De la presente edición: Generalitat Valenciana, 2004 © De los textos: los autores Escuela dArts i Superior de Diseny de València: Director del Proyecto: Xavier Mestre Diseño de la edición: Neus Esplugues Sonia Martínez Víctor Rubio 1ª Edición Depósito Legal: V-5051-2004 Impresión: Gràfiques La Murtera PRESENTACIÓN Entre los objetivos prioritarios de la Conselleria de Sanitat se encuentra la promoción de la salud sexual y reproductiva, así como la mejora de las prestaciones con las que atender problemas de esta naturaleza. El ciudadano de la Comunidad Valenciana, especialmente los jóvenes, tiene derecho a disfrutar de una vida sexual sin riesgos y para ello debemos poner a su disposición todos aquellos medios de carácter preventivo o asistencial, que permitan una práctica más segura. Esta premisa, que ha definido, en los últimos años, nuestra línea de trabajo, creemos que debe ser reforzada en el ámbito de las Áreas de Salud. Estamos convencidos de que esta es la única forma de evitar disparidad de criterios y sobretodo a la hora de proporcionar a nuestra sociedad unos servicios más eficaces, más eficientes y de mayor calidad. El presente manual recoge precisamente esta filosofía. Nuestra intención al publicarlo es reorientar el tradicional método de trabajo del profesional de Atención Primaria. No podemos olvidar el impacto que una decisión clínica errónea puede tener, tanto sobre la imagen de seguridad, eficacia y calidad que percibimos al ser atendidos, como sobre el coste de la asistencia que se dispensa. Una respuesta inadecuada a un problema de salud concreto puede acarrear multitud de consecuencias negativas, tanto para el paciente, para el profesional, como para la administración sanitaria. Por eso creemos necesario potenciar todas aquellas herramientas clínicas que ayuden al profesional a tomar una decisión correcta a la hora de abordar un problema de salud. Los protocolos de actuación en los centros de salud sexual y reproductiva son un buen ejemplo de ello. Desde el punto de vista científico están apoyadas en la mejor evidencia disponible; esto permite garantizar que en la práctica diaria haya unos resultados asistenciales más rigurosos y fiables. 0607 Estableciendo protocolos asistenciales incrementamos el grado de confianza del profesional que ya no duda sobre cual es la opción más correcta. Esto se traduce, lógicamente, en una actuación sanitaria más eficiente y por tanto en una mayor satisfacción del paciente. Quiero agradecer a todos los profesionales que trabajan y tienen algún grado de responsabilidad en este campo, su labor y su dedicación. Así mismo quiero agradecer el apoyo dispensado por la Dirección General de Salud Pública a la hora de normalizar, en esta Guía de Protocolos, las prácticas más habituales en materia de salud sexual y reproductiva. Vicente Rambla Momplet Conseller de Sanitat PRÓLOGO El manual que tengo el placer de prologar, aborda las funciones y actividades que deben realizar los Centros de Salud Sexual y Reproductiva, con el objetivo de que las mujeres y hombres de la Comunidad Valenciana tengan la mejor información y prestación socio-sanitaria en esta materia. Los Centros de Salud Sexual y Reproductiva deben contribuir a que todas las personas tengan la libertad para decidir responsablemente el tener o no descendencia, el número y espaciamiento de sus hijos, y disponer de la información, la educación y los medios para tomar esta decisión. Requiere especial atención, entre otros, la prevención y atención de las infecciones de transmisión sexual, la educación en sexualidad de los adolescentes y la contribución a la prevención de la violencia de género. Para el mejor cumplimiento de estas funciones, para su eficaz cobertura y con el objetivo de aproximar al máximo estos centros a la población, es por lo que esta prestación está ubicada en Atención Primaria de la Salud. Las Direcciones de las Áreas de Salud encontraran en este manual la ayuda necesaria, para mejorar y potenciar la implantación de los Centros de Salud Sexual y Reproductiva, una vez concluida la integración de todos los centros en la Conselleria de Sanitat. Melchor Hoyos García Director General de Asistencia Sanitaria 0809 PREÁMBULO Representa una enorme satisfacción, tanto profesional como personal, presentar este manual. La promoción de la Salud Sexual y Reproductiva es un objetivo prioritario de la Dirección General de Salud Pública, para mejorar la calidad de vida individual y social de los hombres y mujeres de la Comunidad Valenciana. La OMS y la propia Conferencia Internacional sobre población de El Cairo de 1994, ya realzaron estos principios, al declinar los enfoques basados exclusivamente en el control demográfico, para ir hacia la mejora de la calidad tanto en la vivencia sexual como en el proceso reproductivo de las personas, ubicándonos de lleno en el marco de los derechos humanos. Asegurar y garantizar, a todos los ciudadanos y ciudadanas, el derecho a decidir libre y responsablemente el número de hijos, así como el intervalo entre los nacimientos, y el acceso a la información objetiva, a la educación y el reconocimiento de los derechos sexuales de las personas, constituye un fundamento básico e ineludible en Salud Pública. Para concluir, deseo agradecer y reconocer la labor de todos los profesionales que cotidianamente se dedican a promover y mejorar la salud sexual y reproductiva en nuestra Comunidad. Manuel Escolano Puig Director General de Salud Pública 1011 ÍNDICE Presentación Prólogo Preámbulo Introducción Admisión en los centros de salud sexual y reproductiva Enfermería en los centros de salud sexual y reproductiva Actividad asistencial y comunitaria de los/as profesionales de la sexología Actividad asistencial y comunitaria de los/as profesionales médicos Métodos anticonceptivos: A) Anticoncepción hormonal B) Anticoncepción de emergencia C) Dispositivo intrauterino D) Anticoncepción quirúrgica IVE Esterilidad e infertilidad Infecciones de transmisión sexual Consulta preconcepcional Relaciones entre los centros de salud sexual y reproductiva y otros servicios de atención especializada Anexos: 1. Criterios médicos de elegibilidad de los anticonceptivos hormonales 2. Protocolo de detección precoz del cáncer de cérvix 3. Protocolo de actuación de ITS 4. Enfermedades de declaración obligatoria 5. Registro de los casos de SIDA en la Comunidad Valenciana 6. Control serológico de las infecciones de transmisión vertical 7. Indicaciones de la serología de la hepatitis C Bibliografía 7 9 11 15 19 21 27 31 31 31 33 34 35 36 37 38 40 43 45 47 53 55 61 63 65 71 77 INTRODUCCIÓN El presente manual recoge las principales actividades que realizan los Centros de Salud Sexual y Reproductiva de la Comunidad Valenciana, siendo estos centros los referentes en esta materia. Estos centros se encuentran enmarcados en la estructura de Atención Primaria, para: Proporcionar una atención integral en esta materia, tanto a individuos, familias y comunidad. Favorecer la accesibilidad de la población, tanto de mujeres como de hombres. Facilitar la coordinación con los equipos de atención primaria, con el doble objetivo de mejorar la atención individual y permitir el desarrollar actividades de educación sexual, preferentemente en los centros escolares. El proporcionar una alta calidad en la prestación de servicios de salud sexual y reproductiva debe ser una prioridad, de este modo se asegura que los/las usuarios/as reciben unos servicios que respetan sus derechos a tomar decisiones informadas, confidenciales y oportunas con relación a su salud sexual y reproductiva. Esto también supone que los profesionales por su parte obtengan el apoyo, el conocimiento, las habilidades, las actitudes y los medios necesarios para que se cumplan estos derechos. Se ha dejado la noción de planificación familiar, para dar paso al amplio concepto de salud sexual y reproductiva, que abarca a hombres y mujeres, y que como señala la OMS, entraña ... la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. 1415 Entendiendo que la salud sexual y reproductiva comprende el conjunto de actividades encaminadas a: Garantizar el estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad, para todo lo que concierne a la Salud Sexual y Reproductiva, sus funciones y sus procesos. Garantizar los derechos de las personas reconocidos por documentos jurídicos, tanto nacionales como internacionales, sobre la libertad de los individuos y de las parejas a decidir libremente y de forma responsable sobre el número y el espaciamiento de los hijos, así como, el derecho de obtener la información y los medios que permitan alcanzar esta situación. Garantizar el desarrollo e implantación de programas, actividades y acciones que faciliten la promoción, información y atención en salud sexual y reproductiva. Para posibilitar que los individuos, parejas, familias y las colectividades, tengan los conocimientos, la motivación, las competencias y la sensibilización crítica necesaria, que les permita la toma de decisiones fuera de toda discriminación, coerción o violencia. En la actualidad en la Comunidad Valenciana los Centros de Salud Sexual y Reproductiva, presentes en todas las áreas de salud, realizan tanto aspectos: Educativos-informativos: informando a la población sobre las posibilidades de la anticoncepción, ventajas y beneficios, así como sobre la sexualidad humana y la procreación Preventivo: en relación a las ITS, cáncer genital, IVE y con la mejora de la salud sexual, etc. Asistencial: que comprende la recomendación y prestación del método anticonceptivo más apropiado a cada individuo, asesoramiento sexual y tratamiento en su caso, de las dificultades sexuales; tratamiento de ITS, enfoque de los casos de esterilidad e infertilidad, etc. Este manual se ha realizado para dar a conocer las principales actividades que realizan estos centros y homogeneizar su trabajo, con el fin de que las mujeres y hombres de la Comunidad Valenciana, tengan la adecuada información y atención en salud sexual y reproductiva. PROTOCOLOS ADMISION EN LOS CENTROS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 1 A / Atención Telefónica general B / Atención de demandas telefónicas o en la propia Unidad personalmente Se realizará una valoración y derivación, según el motivo de la consulta: ver si es tributaria de la Unidad o si debe ser derivada a otros servicios asistenciales o/y sociales, la urgencia de la demanda, etc. Se consideran atenciones preferentes (no excluyen otras) en la primera consulta: Anticoncepción de emergencia Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Anticoncepción en adolescentes cuando proceda Violencia entre sexos Situaciones sociales: como puede ser la población inmigrante que requiera esta atención preferente en las sucesivas: ITS Anticoncepción de emergencia IVE Violencia entre sexos Complicación aguda y severa de método anticonceptivos C / Consultas informativas y orientativas 1819 D / Atención a personas, grupos, instituciones que soliciten actividades comunitarias (cursos, formación, etc.). Para estudiar su demanda y programarla en las actividades comunitarias de la Unidad. E / Actividad administrativa: Gestión de las citas Archivo y recepción de documentos Registro de datos para elaboración de estadísticas Trabajo administrativo relacionado con la actividad de centro y la actividad comunitaria (fotocopias, elaboración de carpetas, etc.) Inventariado y demanda de material Recopilación de los resultados de las citologías, analíticas, ecografías... en los registros correspondientes Archivo de historias correspondientes a la cita diaria Elaboración de las listas de espera Recogida de las sugerencias de los usuarios Registro del material educativo En general, todas aquellas funciones administrativas necesarias para el buen funcionamiento del Centro de Salud Sexual y Reproductiva Esta atención requiere por los temas que se plantean una intimidad, y por tanto, un espacio físico propio y adecuado. 2 ENFERMERÍA EN LOS CENTROS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Consulta de enfermería programada A / Primera visita Al recibir la visita por primera vez, el personal de enfermería realizará las tareas siguientes: Cumplimentar los datos de identificación de la historia clínica Investigar los antecedentes Valorar el motivo de la consulta Recoger los datos de exploración clínica general Participar en la detección precoz del cáncer de cérvix según se establezca en el Centro de Salud Sexual y Reproductiva (CSSR), teniendo en cuenta el protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) Valoración de enfermería y elaboración del plan de actuación, con dos posibilidades: 1. Resolver la visita: - Realizando la educación sanitaria adecuada al caso - Solicitando las pruebas y análisis establecidas en los CSSR - Posponiendo la evaluación si las circunstancias lo requieren (menstruación, por ejemplo) - Gestionando la exploración médica, en ese momento o en cita posterior 2. Derivar el caso: - A la consulta del Centro de Salud Sexual y Reproductiva: médica y/o sexológica - Al Centro de Atención Primaria: médico de familia, matrona... - Al Trabajador Social: Centro de Atención Primaria, Ayuntamiento... - Otros 2021 B / Controles de seguimiento En estos controles programados, se debe de hacer: Valoración del cumplimiento del método anticonceptivo Valoración de efectos secundarios del método anticonceptivo Recogida de datos exploratorios clínicos y analíticos, según el CSSR Participación en la prevención del cáncer de cérvix, según protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) Realización de toma de citología vaginal, según protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) Valoración de enfermería y plan de actuación, con dos posibilidades: 1. Resolver la visita - Información sobre dudas, errores y efectos secundarios - Gestión del aprovisionamiento terapéutico de cada caso - Programación y cita para controles sucesivos 2. Derivar el caso en función de los problemas detectados - A la consulta de la Unidad de Salud Sexual y Reproductiva: médica y/o sexológica. - Al Centro de Atención Primaria: médico de familia, matrona... - Al Trabajador Social: Centro de Atención Primaria, Ayuntamiento... Consulta de enfermería preferente (asistencia inmediata) Estas consultas son muy frecuentes en asistencia a la salud sexual y reproductiva, y se contemplan las siguientes posibilidades: A / Para resolver problemas de uso del método anticonceptivo Evaluar el problema, recogiendo los datos complementarios necesarios Realizar la educación sanitaria pertinente, que con frecuencia resuelve el caso Derivar al nivel que corresponda B / Por demanda de anticoncepción de emergencia Apertura de historia clínica, si no la tiene Información sobre las posibilidades de intervención, tanto hormonal como DIU, así como de su efectividad y forma de utilizarlo Aprovisionamiento de la medicación, según el protocolo de los CSSR Gestionar cita posterior para consejo anticonceptivo Derivar al médico del CSSR, en su caso, para que valore la indicación del tratamiento con DIU C / Por demanda de IVE Apertura de historia clínica, si no la tiene Confirmar la existencia de embarazo Informar sobre el marco legal del I.V.E., así como sobre las técnicas y sus riesgos Derivar a la consulta del médico y/o sexólogo, según casos Citar para estudio anticonceptivo o sexológico posterior Derivar al trabajador social, según casos 2223 D / Por Infecciones de Transmisión Sexual.- Ante esta demanda, enfermería realizará. Apertura de historia clínica, si no la tiene Evaluar el problema Derivar a la consulta del médico del CSSR, quien realizará el diagnóstico, el tratamiento y medidas preventivas. Posible derivación a la Atención Especializada Derivar a la consulta sexológica, según casos Realizar las tomas de muestras según protocolo Realizar educación sanitaria sobre las posibilidades de contagio, autocuidados higiénicos y aplicación del tratamiento Coordinación con el Centro de Salud Pública del Área de Salud, para estudio de contactos E / Consultas telefónicas Evaluación de la consulta Educación sanitaria adecuada al problema Derivación al médico/a o sexólogo/a del centro, según proceda Colaboración en la consulta médica y sexológica Como funciones derivadas, enfermería colaborará directamente con el/la médico/a o con el/la sexólogo/a en las actividades siguientes: Recogida de signos exploratorios clínicos Recogida de muestras para el diagnóstico médico Colaboración con el/la médico/a en determinadas actividades (inserción de DIUs, las biopsias, cirugía menor o tratamientos tópicos...) Asistencia a los/as usuarios/as en sus necesidades psicoemocionales Colaboración con el/la sexólogo/a en sus actividades asistenciales individuales y comunitarias Gestión y mantenimiento del material Responsabilizarse de: Revisión y supervisión del estado del material Mantenimiento del material: limpieza y esterilización Reposición de material Custodia, conservación y gestión de las historias clínicas Actividades educativas En la consulta: Educación sanitaria individualizada sobre hábitos de salud sexual y reproductiva, métodos anticonceptivos y aspectos relacionados con los problemas concretos y sus tratamientos. Educación individualizada, a través de las consultas telefónicas Actividades en la comunidad: Educación sexual y reproductiva a colectivos: escolares, asociaciones vecinales, asociaciones cívicas... Grupos específicos: por ejemplo inmigrantes... Docencia práctica de enfermería: Impartida a estudiantes de la diplomatura, colaboración en cursos, etc. 2425 3 ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y COMUNITARIA DE LOS/AS PROFESIONALES DE LA SEXOLOGÍA Actividad Asistencial Incluye todas las actividades que se realizan en el ámbito terapéutico: diagnóstico, terapia y/o asesoramiento según proceda. Estas intervenciones se llevan a cabo bien de forma individual, en pareja, familiar y/o grupal, pudiendo ser abordadas a lo largo de todo el ciclo vital de la persona (infancia, adolescencia, juventud, madurez y vejez). Asesoramiento Consistente en una intervención de ayuda para resolver situaciones conflictivas, promover cambios y mejorar la calidad de vida en el área de la sexualidad y fecundidad humana. Esta intervención está basada en facilitar: Información libre de prejuicios, con base científica y de fácil comprensión Apoyo y soporte que incremente la comprensión emocional de la situación Todo ello encaminado a la optimización de la toma de decisiones personales. Encuadrándose en este abordaje: Atención individual, o de pareja, de las primeras demandas de anticoncepción en la adolescencia Asesoramiento en los conflictos generados en el área de la sexualidad por la anticoncepción Asesoramiento sexológico en la demanda de métodos quirúrgicos de esterilización Asesoramiento ante las dificultades sexuales por esterilidad, infertilidad y las derivadas de las nuevas tecnologías reproductivas 2627 Asesoramiento ante las dificultades sexuales derivadas de los cambios en la menopausia y andropausia Asesoramiento ante la demanda de Interrupción Voluntaria de Embarazo (IVE) Asesoramiento en las posibles dificultades sexuales durante el embarazo y puerperio Atención a la sexualidad de las personas afectadas por cáncer genital y/o mamario Atención a las dificultades sexuales por enfermedades crónicas y por yatrogenia medicamentosa Atención a las dificultades sexuales de las personas con discapacidad física y psíquica Terapia Sexológica Consistente en el tratamiento de los distintos problemas de la sexualidad humana, encaminados a la comprensión y el enriquecimiento de la vida sexual y afectiva de las personas. Incluyéndose los trastornos de la sexualidad encuadrados dentro de los epígrafes siguientes: Trastornos de la identidad sexual y transexualidad Trastornos sexuales de los estados intersexuales Trastornos Sexuales Conflictos de la relación de pareja Violencia entre los sexos y por desigualdades entre ellos Actividad Comunitaria Incluye todas las actividades que se realizan en el ámbito de la promoción de la salud sexual y reproductiva. Los/as profesionales de la sexología de los Centros de Salud Sexual y Reproductiva son los referentes sexológicos del ámbito geográfico del área de salud para todas aquellas actividades que se realicen en el ámbito de la educación sexual. Las intervenciones comunitarias se enmarcarán en la: Coordinación, formación y tutelaje de grupos de trabajo de profesionales sanitarios del área de salud para desarrollar los programas educativos en Salud Sexual y Reproductiva en adolescentes Intervenciones educativas según demanda de diferentes colectivos de base comunitaria 2829 4 ACTIVIDAD ASISTENCIAL Y COMUNITARIA DE LOS/AS PROFESIONALES MÉDICOS Métodos Anticonceptivos Los factores más importantes que influyen en la elección y uso continuado de los métodos anticonceptivos están relacionados con la calidad de los servicios que se ofrecen. La anticoncepción requiere de un adecuado asesoramiento que facilite una decisión informada del usuario/a, tres preguntas fundamentales deberían hacerse: - ¿Cuál es el método que ella/el prefiere? - ¿Existen razones médicas por las que no debería usarse este método? - ¿Hay otras razones por las que otro método sería más adecuado? A / Anticoncepción hormonal PRIMERA VISITA: - Apertura de historia clínica. Valoración de los factores de riesgo (anexo 1) - Información y asesoramiento. Perfil de la usuaria - Exploración ginecológica - Citología cérvix (protocolo de la Conselleria de Sanitat) (anexo 2) - Solicitud de analítica: triglicéridos. Si se considera necesario o conveniente se realizará una analítica general: hemograma, colesterol total HDL, LDL, glucosa - Toma de peso y tensión arterial - Prescripción de los anticonceptivos hormonales - Determinación de los controles posteriores 3031 CONTROLES POSTERIORES Menor de 35 años PRIMER CONTROL A los 3 - 6 meses. Esta se realizará en mujeres con factores de riesgo o situaciones especiales según cumplimiento, aceptabilidad o secundarismos - Valoración de efectos secundarios - Ver cumplimiento. Aceptabilidad del método - Información y asesoramiento - Toma de peso y tensión arterial ANUALMENTE: - Actualización de la historia clínica. Factores de riesgo. Relaciones sexuales - Toma de peso y tensión arterial - Control analítico si no existe ningún otro control de salud y si se considera necesario CADA 3 AÑOS: - Control analítico: glucosa, colesterol, HDL, LDL, triglicéridos. - Exploración ginecológica - Toma de citología cérvix (protocolo de la Conselleria de Sanitat) (anexo 2) Mayor de 35 años PRIMER CONTROL A los 3 - 6 meses. Se realizará en mujeres con factores de riesgo o situaciones especiales según cumplimiento, aceptabilidad o secundarismos: - Valoración de efectos secundarios - Ver cumplimiento y aceptabilidad - Información y asesoramiento - Medida de peso y tensión arterial ANUALMENTE. - Actualización de la historia clínica. Factores de riesgo. Relaciones sexuales - Medida de peso y tension arterial - Analítica: glucosa, colesterol, HDL, LDL, triglicéridos - Suspender anticoncepción, (si tabaquismo/en AHO) u otros factores de riesgo cardiovascular CADA 3 AÑOS - Exploración ginecológica - Citología cérvix (anexo 2) B / Anticoncepción de emergencia: PRIMERA VISITA: Entrevista clínica según cuestionario que contemple: - Fecha de la última regla - Normalidad de la última regla - Tipo de ciclo menstrual - Existencia de coitos anteriores sin protección.TIG si se sospecha gestación - Toma de medicamentos que puedan disminuir la eficacia de la toma - Informar sobre inocuidad y secundarismos - Número de horas transcurridas desde el coito - Informar sobre la necesidad de uso continuo de anticonceptivos RECOMENDACIONES: - Utilización de levonorgestrel frente a pauta de Yuzpe: Dos dosis de 75 microgramos de Levonorgestrel espaciadas en 12 horas 3233 - Existen actualmente datos favorables a la utilización de los dos comprimidos de levonorgestrel en toma única (1,5 mmgr) con igual eficacia - Pautar si han transcurrido más de 72 horas, valorar la utilización de la pauta hormonal (considerando su disminución de eficacia) o la inserción de DIU (considerando su indicación) CONTROL POSTERIOR: - En aquellos casos en los que hayan transcurrido siete días de amenorrea, tras la fecha esperada, y no haya aparecido la menstruación - Realización de TIG C / Dispositivo intrauterino: PRIMERA VISITA: - Apertura de historia clínica. Valoración de los factores de riesgo (anexo 1) - Información y asesoramiento. Perfil de la usuaria - Exploración ginecológica - Pruebas complementarias en mujeres de riesgo: hemograma,citologia (anexo 2), cultivo, flujo en fresco, ecografía - Obligatorio el consentimiento informado SEGUNDA VISITA: - Inserción del DIU - Ecografía recomendable, posterior a la inserción del DIU CONTROLES POSTERIORES Primer control Tras la primera regla o al mes: - Ecografía - Valoración de efectos secundarios y aceptabilidad Anualmente - Actualización de la historia clínica - Valoración de efectos secundarios. Aceptabilidad de método - Valoración de hábitos sexuales - Exploración ginecológica - Citología cérvix (anexo 2) - Pruebas complementarias, según factores de riesgo - Ecografía D / Anticoncepción quirúrgica: La derivación de las personas que soliciten un método quirúrgico debe ir precedida de una entrevista que asegure una decisión informada. El contenido de la entrevista debe abordar los siguientes aspectos: - Existencia de otros métodos anticonceptivos susceptibles de ser utilizados - Naturaleza irreversible del método elegido - Informar sobre la alta eficacia, contemplando la pequeña probabilidad de fallo 0.1 % para la ET y 0.4% para la vasectomía - Informar sobre el tipo de intervención y anestesia según el método quirúrgico Primera visita esterilización tubárica: - Apertura de historia clínica - Revisión ginecológica y citología, según Protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) - Derivación al sexólogo, según casos - Establecer un protocolo de actuación con el hospital de referencia - Remisión al hospital de referencia 3435 Primera visita vasectomía: - Apertura de historia clínica - Derivación al sexólogo, según casos - Establecer un protocolo de actuación con el hospital de referencia - Remisión al hospital de referencia IVE A / Primera visita: Apertura de historia clínica Pruebas diagnósticas: TIG, ecografía. Valoración de la edad gestacional Información y asesoramiento sobre la Ley de Interrupción Voluntaria de Embarazo Derivación al sexólogo, según casos Cumplimentación de la documentación necesaria Aplicación de los protocolos de derivación que establezca la Conselleria de Sanitat Valoración de la contracepción post IVE e instauración inmediata si procede B / Segunda visita: Se realizará al mes de la IVE y tendrá como objetivos: - Información y asesoramiento sobre contracepción - Solicitud de pruebas diagnósticas, según protocolo de contracepción - Instauración de método anticonceptivo o control del instaurado post IVE Esterilidad e infertilidad La población objetivo son las parejas estériles o infértiles, tras un año de relaciones coitales sin protección anticonceptiva y en búsqueda activa de la gestación. Este criterio temporal debe ser contemplado con flexibilidad, en relación con la edad y los antecedentes. A / Primera visita: Es el primer contacto con la pareja y las tareas a realizar son las siguientes: Apertura de la historia clínica: médica y sexual. Valoración de posibles factores causales: orgánicos, funcionales o de índole sexológica Valoración de la talla, la tensión arterial y el peso Reconocimiento ginecológico y ecografía, si procede Citología, según Protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) Solicitud de espermiograma, explicando la metodología de su recogida Si el tiempo de esterilidad es superior a 1 año, solicitar estudio hormonal de la mujer: estradiol, prolactina, FSH y LH, en los días 3º y 21º de ciclo, y en este último evaluar además progesterona Entrenamiento de ambos miembros de la pareja para comprender el ciclo ovárico y sus períodos de fertilidad, y que sean capaces de autocontrolar la ovulación y realizar un coito dirigido Es necesario evaluar la situación psíquica de la pareja y la eventual necesidad de recabar la intervención del profesional adecuado Valoracion de caracteres sexuales secundarios Solicitud de analítica general de ambos miembros. Incluye: 1. Hemograma 2. Bioquímica sanguínea 3. Serología: RPR (VDRL) ; VIH; Ag HBS 3637 B / Segunda visita: Las tareas a realizar son las siguientes: Ver resultado de las exploraciones solicitadas y remitir al nivel correspondiente en caso de haber alteraciones, informe de las exploraciones realizadas Evaluar el correcto seguimiento de las recomendaciones y establecer un plazo de tiempo de expectativa de resultados, pasado el plazo, remitir al nivel de atención especializada correspondiente Apoyo sexológico al tratamiento de esterilidad/infertilidad Infecciones de transmisión sexual* Introducción, justificación Las consultas de diagnóstico e información sobre las distintas ITS, incluyendo el VIH, pueden jugar un papel importante para tener un mejor conocimiento y análisis de estas infecciones en la población y mejorar la prevención primaria y secundaria de éstas. La Organización Mundial de la Salud indicó en un informe elaborado en 1979, que un factor importante en el control de las ITS es el diagnóstico y tratamiento apropiado de los pacientes y de sus contactos sexuales. Y aunque esta medida se refiere a una actividad curativa o de prevención secundaria, tiene una transcendencia preventiva muy importante, ya que reduce las fuentes de infección, disminuyendo así las posibilidades de transmisión a otras personas. En la actualidad esta estrategia es de gran utilidad para prevención primaria de la infección por VIH. A través de la atención a estas infecciones de transmisión sexual se consigue un espacio y un momento ideal para realizar educación sexual, apoyándose en la importancia de la prevención primaria. *Este capítulo ha sido realizado tomando los protocolos de actuaciones de las ITS realizado por el CIPS de Alicante Las Unidades de Salud Sexual y Reproductiva son puntos preferentes en atención a personas con alto riesgo de infección por el VIH y otras ITS, no sólo para realizar el diagnóstico y el tratamiento, sino porque en estas unidades se realizan funciones de educación sanitaria individual y poblacional Por otra parte estas infecciones actuarían como un indicador de la utilización del preservativo, esenciales para prevenir la infección por el VIH El conocimiento de las tendencias en la incidencia y prevalencia de la ITS resulta de utilidad como indicador indirecto de las variaciones que se producen en la utilización del preservativo dentro de los comportamientos sexuales en los que existe penetración. Siendo eficaz para establecer o intensificar acciones de educación sexual A / Actuación de ITS y VIH objetivos Objetivo general: Prevención y detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) e infección por VIH Objetivos especificos: - Detección de prácticas de riesgo para el contagio de ITS y VIH - Detección y tratamiento de ITS cortando así la cadena de transmisión epidemiológica - Asesoramiento como prevención de infección por VIH - Educación sanitaría y sexual individualizada sobre las prácticas sexuales con riesgo asociadas a ITS y VIH - Entrenamiento en habilidades para estimular el uso correcto del condón así como técnicas de negociación para el uso del mismo - Favorecer la rapidez diagnóstica y atención preferente - Educación sexual a colectivos: escolares, asociaciones de diversa índole... 3839 Consulta preconcepcional La consulta preconcepcional es el primer contacto sanitario con las parejas que planean tener un hijo. A través de la investigación clínica y los análisis de laboratorio, así como de la educación sanitaria de los padres, tiene como objetivo detectar y desactivar los factores de riesgo concurrentes, así como controlar las enfermedades preexistentes de cara al futuro embarazo. De este modo se pretende reducir la mortalidad y morbilidad materna e infantil. ¿Cuándo realizarla? Antes de la fecundación, lo más cerca posible de ese momento. A / Actividades en la primera visita: Evaluar los antecedentes: Edad materna Origen étnico Enfermedades crónicas Enfermedades infecciosas Antecedentes reproductivos Antecedentes quirúrgicos Exposición a teratógenos: hogar, trabajo y hábitos tóxicos Hábitos de salud: dieta, ejercicio físico Enfermedades familiares hereditarias Situación psicológica general y en relación con su embarazo Situación sociocultural Evaluación clínica: Exploración física general Frecuencia cardíaca y tensión arterial Peso corporal y talla (Indice de Masa Corporal y estado nutricional) Exploración ginecológica y citología, si procede ver protocolo de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) Pruebas de laboratorio: Recomendadas a todas las mujeres: Hemoglobina y hematocrito Grupo sanguíneo, factor Rh y anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs, en mujeres con Rh negativo) Glucemia basal Transaminasas Proteinuria Serología, según Manual de Control Básico del Embarazo, circular 1/97 (anexo 6 y 7) IgG de Rubeola IgG de Toxoplasma Antígeno de superficie de Hepatitis B (AgHBs) VDRL o RPR Recomendadas a algunas mujeres (en función del riesgo): Determinación de anticuerpos de Hepatitis C Detección de Neisseria Gonorrhoae Detección de Chlamydia Trachomatis Remisión para estudio y consejo genético cuando existen los siguientes antecedentes: a) Anomalías cromosómicas b) Defectos del tubo neural c) Retraso mental d) Fibrosos quística e) Distrofia muscular f) Hemoglobinopatías g) Fenilcitonuria h) Hemofilia i) Aborto recurrente j) Otras enfermedades monogénicas 4041 Ofertadas a todas las mujeres (requiere consentimiento informado) VIH Educación Sanitaria: Se deben tratar, al menos los siguientes temas: 1. Consejo nutricional 2. Evitar consumo de tabaco 3. Evitar consumo de alcohol 4. Evitar consumo de drogas 5. Sobre la actividad física y laboral en relación con el embarazo 6. Sobre la exposición a teratógenos, farmacológicos y ambientales 7. Educación sexual 8. Consejo contraceptivo 9. Consulta prenatal precoz 10. Apoyos sociales Suplemento de folatos: Para la prevención efectiva de los defectos del tubo neural, se recomienda la administración, al menos un mes antes de la concepción, y durante el primer trimestre del embarazo, de una dosis diaria de 0,4 mg al día. Si han tenido un hijo anterior con defectos del tubo neural, debe utilizarse una dosis mayor: 4 mg al día. Estas cifras se proponen de acuerdo con las recomendaciones vigentes, aunque el tema está sometido a revisión, existiendo opiniones que defienden la prevención universal con 5 mg diarios. B / Actividades en la segunda visita: Evaluar los resultados analíticos. Se debe establecer un mecanismo de remisión de los resultados al Servicio de Asistencia Prenatal responsable del control de ese embarazo. 5 RELACIÓN ENTRE LOS CSSR Y OTROS SERVICIOS DE ATENCION ESPECIALIZADAS Basadas siempre en el diálogo y la coordinación entre ambos niveles. Requieren: Relación fluida entre el CSSR y el/la Jefe/a de Servicio o persona en quien delegue Realización y consenso en protocolos de derivación Adecuación de los criterios y protocolos generales a las particularidades específicas del área de actuación Red de interconexión informática para agilizar contactos Participación de los profesionales del CSSR en actividades científicas, diagnósticas y asistenciales de los distintos servicios Mecanismo de remisión para patologías de atención preferente Adecuación de los procedimientos diagnósticos a las funciones y actividades que tienen encomendadas los CSSR. Con el objetivo de mejorar la asistencia y la de evitar desplazamientos innecesarios a las mujeres y hombres que acuden a estos centros. Dotación a los CSSR de ecógrafo con posibilidad de transductor vaginal Las funciones de cada uno de los niveles están recogidas en las Leyes y normativas pre-existentes. Podemos particularizar de la siguiente forma: A / Contracepción: derivar las complicaciones de la misma que requieran atención especializada o/y hospitalaria B / Patología neoplásica y pre-neoplásica: El estudio previo colposcópico y la toma de biopsias para estudio histológico se realiza en el CSSR. Participación en la prevención en el cáncer de cérvix según protocolos de la Conselleria de Sanitat (anexo 2) 4243 C / Patología endometrial en mujeres usuarias del CSSR que presenten clínica sugestiva de la misma. Se procede a la orientación diagnóstica (estudio histológico y ecográfico, ...) y su derivación D / Consulta preconcepcional. Asumida por el CSSR en todas aquellas mujeres que abandonan contracepción para gestar, así como en el resto de la población que lo demande, de acuerdo al protocolo específico. Se remiten los casos con patología para consejo genético más especializado E / ITS (Infecciones de Transmisión Sexual). Remisión de patología no solucionables en el CSSR porque requieran procedimientos de atención especializada (urología, dermatología, ginecología). F / Anticoncepción quirúrgica. Remisión con protocolización a los Servicios de Ginecología y Urología. Participación optativa G / Esterilidad. Captación de parejas tributarias de estudio y tratamiento. Definición por Área del protocolo de remisión (estudio previo realizable en el CSSR) H / Reproducción Humana Asistida (RHA): Protocolizar y colaborar con el área sexológica del CSSR para mejorar la calidad de vida de las usuarias I / Patología mamaria: El CSSR no constituye un lugar de detección ni tratamiento de la patología mamaria. Ello no excluye la atención inicial de la demanda de mujeres que acudan por otra causa a la Unidad, orientando y derivando convenientemente estos procesos, cuando proceda. Se debe establecer el mecanismo de acceso a medios diagnósticos para estos casos (mamografía ecografía mamaria) J / Urología. Técnicas diagnósticas en disfunción eréctil con patología orgánicas asociadas ANEXOS 1 CRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD DE LOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Declaración del Grupo Internacional para el asesoramiento Medico (IMAP) de la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF) en la reunión de mayo de 2002. Publicado en el Boletín Médico de la IPPF. Octubre de 2002. A/ Anticonceptivos hormonales combinados Categoría 4 (contraindicaciones) Los riesgos para la salud aumentan de forma no aceptable, si se usan: - Lactancia materna y menos de 6 semanas postparto - Enfermedad cerebrovascular o enfermedad de las arterias coronarias - HTA + 160/100 - HTA con enfermedad vascular - Migrañas con síntomas neurológicos - Diabetes con complicaciones vasculares (incluyendo hipertensa, neuropatía, retinopatía) o más de 20 años - Evidencia anterior o presente de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar - Enfermedad cardiaca valvular complicada - Enfermedad aguda del hígado - Tumor maligno de hígado - Cáncer de mama en los 5 últimos años anteriores Las siguientes son tambien categoría 4, solamente para los AOC - Fumar más de 15 cigarrillos al día en mujeres de 35 años o más. (Está en la categoría 3, para los AIC los cuales se piensa que tienen menos efectos sobre la coagulación) 4647 - Cirrosis descompensado severa (categoría 3 para los AIC, los cuales tienen poco efecto en la función y por tanto no tiene repercusión) - Tumor benigno de hígado (categoría 3 para los AIC, por las mismas razones) Categoría 3 Los riesgos teóricos o probables son mayores que las ventajas de usar el método. Si se utilizan deberá permanecer bajo supervisión médica - Lactancia materna desde 6 semanas a 5 meses postparto - HTA 140-159/90-99 - Antecedentes de HTA, si la tensión no puede evaluarse - Hiperlipidemia conocida - Migraña con sintomas neurológicos focales en la mujer de 35 años o más (si se desarrolla en el curso de AOC o AIC, se vuelve de la categoría 4) - Historia cáncer de mama sin evidencia de enfermedad durante los 5 años anteriores Las siguientes condiciones son tambien categoría 3 únicamente para los AOC: - Fumar menos de 15 cigarrillos al día en mujeres de 35 años o más. (Esta categoría está en la categoría 2 para los AIC, los cuales se piensan que tienen menos efectos sobre la coagulación) - Enfermedad crónica del hígado, distinta a la cirrosis severa, incluyendo cirrosis moderada (categoría 2 para los AIC, por las razones antes mencionadas) - Enfermedad sintomática de la vesícula biliar (categoría 2 para los AIC, por las mismas razones) * Si una mujer tiene más de una condición de la categoría 3 que aumente el riesgo de enfermedad cardiovascular debe de realizarse una valoración clínica. * La combinación de condiciones deberá, en la mayoría de los casos, ser considerada como perteneciente a la categoría 4. Categoría 2 Condiciones en las que las ventajas de utilizar los métodos superan los riesgos teóricos o probados: - Fumar en mujeres menores de 35 años - Migrañas sin síntomas neurológicos focales en mujeres menores de 35 años (si se desarrolla durante el uso de AOC, pasa a categoría 3) - Diabetes sin complicaciones vasculares - Historia familiar de tromboembolismo venoso (familiares en primer grado de consanguinidad) - Tromboflebitis superficial - Enfermedad cardíaca valvular no complicada - Neoplasia intraepitelial cervical - Masa no diagnosticada de la mama - Enfermedad sintomática de la vesícula biliar - Anemia depranocítica o falciforme · Cuando una mujer tenga más de una de las tres primeras condiciones, que incrementan los riesgos de enfermedad cardiovascular, debe ejercerse una valoración clínica. La combinación de condiciones debera considerarse como categoría 3 B/ Métodos anticonceptivos de Progestágeno sólo Píldoras de Progestágeno sólo (PPS) Inyectables de Progestágeno sólo (IPS) Implantes de progestágeno sólo Categoría 4 (contraindicaciones) - Cáncer de mama en los ultimos 5 años Categoría 3 - Trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar actuales 4849 - Enfermedad aguda del hígado - Tumor del hígado (benigno o maligno) - Cirrosis severa descompensada - Historia de cáncer de mama sin evidencia de enfermedad en los últimos 5 años - Lactancia materna y menos de 4 semanas postparto La siguiente condición es de categoría 3 para los IPS y el Norplant - Sangrado vaginal no explicable con sospecha de una condición seria subyacente Además, las siguientes condiciones son de categoría 3 para los IPS: - Enfermedad cerebro vascular o de arterias coronarias - HTA mayor o igual a 160/100 mmHg - HTA con enfermedad vascular - Diabetes con enfermedad vascular (incluyendo nefropatía, retinopatía, neuropatía) o de más de 20 años de evolución Categoría 2 - Enfermedad cerebro vascular o de arterias coronarias. Si se desarrolla durante el uso de los métodos de Progestágeno sólo pasa a la categoría 3 Esta condición es categoría 3 para los IPS - HTA con enfermedad vascular (categoría 3 para los IPS) - Migraña con síntomas neurológicos focales (si se desarrolla durante el uso de PPS se vuelve categoría 3) - Diabetes (si la diabetes con enfermedad vascular, incluyendo nefropatía) Retinopatía y neuropatía, se desarrolla durante el uso de métodos de progestagenos sólo se vuelve categoría 3 - Historia de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Cirrosis leve compensada - Enfermedad de la vesícula biliar Masa no diagnosticada en la mama: - Embarazo ectópico previo - Hipersensibilidad conocida - Sangrado vaginal irregular profuso o prolongado Las siguientes condiciones son también categoría 2 para los IPS y el Norplant: - Obesidad - Neoplasia intraepitelial y cáncer cervical La siguiente condición es de categoría 2 para las PPS - Embarazo ectópico anterior Además, la siguiente condición es también de categoría 2 para los IPS: HTA 140-159/90-99 mmHg * Para las PPS si una mujer tiene más de una de las cinco primeras condiciones, que podrían aumentar el riesgo de enfermedad arterial cardiovascular, su combinación debe considerarse categoría 3 PD: Los ANILLOS VAGINALES y los PARCHES TRASDÉRMICOS no están discutidos en esta revisión debido a que la experiencia con ellos es aún limitada (IPPF) 5051 2 PROTOCOLO DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE CÉRVIX * A / Objetivo general: Mejorar las actividades de detección precoz de cáncer de cérvix para disminuir las tasas de mortalidad por esta causa B / Objetivos específicos: En el marco general de conseguir disminuir la mortalidad por cáncer de cérvix, los objetivos específicos son los siguientes: - Homogeneizar los criterios de realización de diagnóstico precoz de cáncer de cérvix, entre los profesionales sanitarios - Incrementar el acceso de los grupos de mayor riesgo a esta prestación - Garantizar la calidad de todo el proceso, insistiendo en los aspectos de la toma, análisis de las muestras e información de los resultados - Fomentar un sistema de formación continuo del personal en relación con el desarrollo del protocolo - Implementar y desarrollar un sistema de información y registro adecuados que permita evaluar las actividades Introducción, justificación A / Población diana Mujeres a partir de los 25 años hasta los 65 con los siguientes criterios de priorización: La prueba de Papanicolau se ofrecerá a todas las mujeres de los grupos de edad de mayor incidencia: todas las mujeres entre 35 y 65 años * Documento completo dirigirse a las Direcciones de Salud Pública de las Áreas de Salud 5253 A las mujeres entre 25 y 35 años se les ofertará la realización de las citologías, priorizando a las que tengan uno o más de los factores y co-factores de riesgo: - Infección por el Virus del Papiloma Humano - La edad, especialmente en nuestro medio, entre los 35 y 65 - Inicio de relaciones sexuales a edad temprana - Múltiples parejas sexuales, tanto de la mujer como de su pareja - Infecciones genitales repetidas - Nivel socioeconómico bajo Con respecto a las mujeres sanas menores de 25 años sólo debería ofrecer la realización de la prueba a aquellas que pertenezcan a grupos de especial riesgo La realización de la prueba puede interrumpirse a los 65 años si en los últimos 10 años la mujer ha tenido dos frotis consecutivos con resultados negativos o normales Las mujeres que han sido histerectomizadas por una enfermedad benigna, si tienen cérvix restante, seguirán el mismo protocolo que el resto de la población - Intervalo entre pruebas: · Siguiendo las recomendaciones de los organismos europeos y de las agencias españolas el intervalo entre pruebas será de 3 años, para aquellas mujeres cuyo resultado de la citología sea normal o negativo y la toma técnicamente satisfactoria · Cuando el resultado de la prueba sea diferente a normal o negativo, el médico considerará el intervalo que se debe transcurrir para la siguiente prueba PROTOCOLO ACTUACIÓN DE ITS Autoras: 3 - Alonso Galindo, Rosa. Enfermera C.I.P.S. de Alicante - Belda Ibáñez, Josefina. Jefa de Sección C.I.P.S. de Alicante - Fernández García, Elisa. Médica C.I.P.S. de Alicante - Macián Cervera, Mª José. Médica C.I.P.S. de Alicante - Martínez Quintero, Rosario. Trabajadora Social C.I.P.S. de Alicante A / Protocolo de actuación: Realización de primeras visitas de ITS: Existen dos protocolos, uno para cada sexo. Se utiliza el mismo en primera visita y en revisiones. - Plan de trabajo: · Se intenta conocer el motivo de la consulta, generalmente refieren síntomas o una práctica de riesgo · Conocer datos sociodemográficos básicos de la población que acude a la Unidad de Salud Sexual y Reproductiva. (Sexo, edad, lugar de nacimiento, nacionalidad, localidad de residencia, estado civil, número de hijos, profesión, nivel de estudios) · Se evalúan prácticas de riesgo frente a las infecciones de transmisión sexual (ITS) y el VIH: Prácticas de riesgo sexuales, incluyendo sus periodos de incubación para determinar qué posibilidades diagnósticas se tienen, informando al mismo tiempo al/la usuario/a. Prácticas de riesgo por consumo de drogas, vía intravenosa. Otras (transfusión, hemoderivados, punciones accidentales, ...) 5455 Se intenta detectar conceptos erróneos respecto a la transmisión de las ITS y el VIH y proporcionar la información adecuada Evaluar consumo de tóxicos (alcohol, tabaco, drogas ilegales vía no parenteral, etc.) como posibles factores que actúan disminuyendo la prevención · Recogida de información sobre sintomatología en la mujer: si refieren leucorrea, su color, olor, prurito, coitalgia, coitorragia u otros. Fecha de su última menstruación, fórmula y posibles alteraciones. Tiempo desde que ocurren. Métodos anticonceptivos utilizados · Recogida de información sobre sintomatologia en el hombre: supuración uretral o anal, su color, alteraciones urinarias, otros síntomas. Tiempo desde que ocurren - Exploración y toma de muestras en mujeres: · Inspección de vulva, introito, ano para la búsqueda de úlceras u otras lesiones como verrugas genitales, molluscum contagioso, etc. · Colocación del espéculo en vagina. Triple toma para citología si así se decide, por la posibilidad de diagnosticar la infección por HPV · Limpieza de cérvix y toma exudado cervical para detección de Chlamydia Trachomatis, cultivo de Neisseria Gonorrhoeae, Mycoplasma Hominis y extendido en porta para posterior tinción con método Gram · Se recoge muestra vaginal: extendido en fresco (diagnóstico de Trichomonas vaginalis, micelios y clue cells ), extendido en porta y posterior tinción Gram y para cultivo de Candida Albicans · Aplicación de ácido Acético en cérvix y subsiguiente visión con colposcopio, por detectar lesiones acetoblancas · Se extrae el espéculo inspeccionando las paredes de la vagina. Medición del pH del flujo vaginal · Exploración de adenopatías · Si estuviera indicado se introduce anuscopio para inspeccionar ano con colposcopio · Inspección de cavidad faríngea: recogida de exudado faríngeo para cultivo de Neisseria Gonorrhoeae y exudado de faringe, lengua y comisura bucal para cultivo de Cándida Albicans - Exploración y toma de muestras en hombres: · Inspección de pene, meato, escroto, ano y búsqueda de úlceras y otras lesiones como verrugas genitales y molluscum contagioso · Después de 4 horas mínimo sin orinar se introduce una torunda en uretra a dos centímetros de profundidad, se gira sobre sí misma varias veces y se recoge toma para extendido en porta y su posterior tinción por el método Gram y para extendido en fresco. Posteriormente se realizan tres tomas uretrales de igual forma para detección de Chlamydia Trachomatis, cultivo de Neisseria Gonorrhoeae y Mycoplasma Hominis · Aplicación de ácido Acético en pene y glande y subsiguiente visión con colposcopio o penescopio para detectar lesiones acetoblancas · Exploración de adenopatías · Si estuviera indicado se introduce anuscopio para inspeccionar ano con colposcopio · Inspección de cavidad faríngea: recogida de exudado faríngeo para cultivo de Neisseria Gonorrhoeae y exudado de faringe lengua y comisura bucal para cultivo de Candida Albicans Resultados Que el propio interesado recoja los resultados Explicación de los diagnósticos de cada una de las posibles ITS, así como las repercusiones sobre su salud - Tratamiento indicado: la pauta del mismo y la conveniencia del tratamiento correcto. Especializada, Hospitalaria, y CIPS, si procede 5657 - Seguimiento de contactos: información sobre la conveniencia de informar a su pareja/s y ofertar la posibilidad de realización de la exploración y diagnóstico. Si no fuera posible dicha revisión recomendar el mismo tratamiento para la pareja y abstención de relaciones sexuales o utilización de preservativo durante el mismo. No olvidar que algunas de estas infecciones están incluidas como enfermedades de declaración obligatoria (EDO), ver anexos 4 y 5. El estudio epidemiológico es importante, de ahí la coordinación con el Centro de Salud Pública del Área de Salud - Revisión de curación: información de la importancia de una nueva revisión transcurridos 10 días de finalizar el tratamiento - Prácticas de riego y prevención de ITS: revisar junto al/la usuario/a sus prácticas de riesgo analizando qué posibles obstáculos ha podido tener para la adopción de medidas preventivas, proponiéndole alternativas individualizadas B/ Revisión de curación Revisión de curación en la mujer Se realiza aproximadamente 10 días después de acabar el tratamiento Primero se revisan los resultados de las muestras que se recogieron en la visita anterior y posteriormente: - Inspección de vulva, introito, ano - Colocación del espéculo - En primer lugar si tenemos que hacer toma citológica se realiza antes de la recogida de las otras muestras. (Según protocolo anexo 2) - Posteriormente se limpia cuello cervical y se introduce torunda en cérvix para recogida de muestra y extensión en porta para posterior diagnóstico mediante tinción con método Gram. Si alguno de los cultivos recogidos en la primera revisión fue positivo, se vuelve a recoger esta muestra para cerciorarnos de que ya está curada la infección anteriormente diagnosticada (Chlamydias y Gonococia ) - Después se recoge una muestra vaginal para estudio en fresco y otra para extensión en porta y posterior tinción Gram - Se quita el espéculo inspeccionando las paredes de la vagina. Exploración de adenopatias - Si la ITS diagnosticada estaba localizada en ano se introduce anuscopio para inspeccionar ano con colposcopio y recogida de muestra para extensión en porta y posterior tinción con método Gram - Inspección de cavidad faríngea Revisión de curación en el hombre. Se realiza aproximadamente 10 días después de acabar el tratamiento. En primer lugar se revisan los resultados de las muestras que se recogieron en la visita anterior y posteriormente: Inspección de pene, meato, escroto y ano. - Después de 4 horas mínimo sin orinar se introduce una torunda en uretra a dos centímetros de profundidad, se gira sobre sí misma varias veces y extendemos en fresco y en otro porta para posterior tinción con método Gram. Si alguno de los cultivos recogidos en la primera revisión fue positivo, se vuelve a recoger esta muestra para comprobar que está curada la infección anteriormente diagnosticada - Exploración de adenopatías - Si la ITS diagnosticada estaba localizada en ano se introduce anuscopio para inspeccionar ano con colposcopio y se recoge una muestra en porta para posterior tinción con método Gram - Inspección de cavidad faríngea: recogida de exudado faríngeo, lengua y comisura bucal para cultivo de Cándida Albicans En esta revisión se recoge para ambos sexos: - Información sobre la correcta toma de la medicación. Si ésta no ha sido adecuada se investigan los motivos: intolerancia, efectos secundarios, olvido 5859 - Se intenta la revisión personalizada de la/s pareja/s, teniendo en cuenta que éstas pueden tener además otras ITS - El uso de condón o la abstención de relaciones sexuales y los problemas que han tenido para ello ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA 4 A / La declaración de las E.D.O. es obligatoria Decreto 16/1997 de 28 de Enero ( DOGV nº 2.927, de 11-2-97) Órden de 4 de Marzo de 1997 (DOGV nº 2.983, de 2-5-97) Órden del 15 de Febrero de 2001(DOGV nº 3956, de 9-3-01) Órden del 28 de Junio de 2004(DOGV nº 4802, de 21-07-04) TF Declaración urgente, nominal y numérica - Botulismo - Cólera - Difteria - Enf. inv.haemophilus infl. - Enf. meningococica - F. amarilla - Legionelosis - Paludismo - Peste - Poliomielitis - Rabia - Sarampión - Tifus exantemático - Triquinosis - Tularemia Ct declaración nominal y numérica - Tularemia - Brucelosis - Carbunco - Disentería - F. exantematica mediterranea 6061 - F. recurrente garrapatas - F. tifoidea/paratifoidea - Hepatitis A - Hepatitis B - Hepatitis otras - Hidatidosis - Infección gonococica - Leishmaniasis - Lepra - Leptospirosis - Parotiditis - Rubéola - Rubéola congénita - Sífilis - Sífilis congénita - T.b. mening. - T.b. otras - T.b. respiratoria - Tétanos - Tétanos neonatorum - Tos ferina - Varicela Declaración numérica - Gripe REGISTRO DE LOS CASOS DE SIDA EN LA COMUNIDAD VALENCIANA 5 Se registran los casos de sida diagnosticados en la Comunidad Valenciana, cuya declaración es obligatoria. El diagnóstico y declaración de estos casos se realiza normalmente por parte de los facultativos de las unidades de enfermedades infecciosas y servicios de medicina interna de los hospitales públicos. Legislación aplicable A / Normativa estatal Real Decreto 2210/1995 de 28 de diciembre de 1995, de creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (BOE 24-1-96). Establece que los Registros de SIDA forman parte de la Red Nacional. El artículo 33 dice que la notificación al Registro de sida es obligatoria. B / Normativa autonómica Decreto 16/1997 de 28 de enero del Gobierno Valenciano por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia en Salud Pública (DOGV 11-2-97). Incluye la vigilancia epidemiológica del sida. 6263 6 CONTROL SEROLÓGICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN VERTICAL Consellería de Sanidad CIRCULAR: 1 / 97 ÓRGANO DEL QUE EMANA: Dirección General de Salud Pública. FECHA: 6 marzo de 1997 ASUNTO: Regulación del control serológico de las infecciones de transmisión vertical de la mujer embarazada en la Comunidad Valenciana. DESTINATARIOS: Nivel Directivo de la Consellería; Órganos Superiores de la Consellería de Sanidad y demás Administraciones Públicas adscritas a la Consellería con dependencia funcional de la misma; Intervención Delegada y demás afectas; nivel administrativo de todos los órganos y organismos mencionados hasta jefes de servicio inclusive. El cuidado y mejora de la salud de toda mujer embarazada en la Comunidad Valenciana es uno de los objetivos del programa para la promoción de la salud de la madre y el niño, recogido en el Decreto 147/1986, de 24 de noviembre, del Consell de la Generalitat Valenciana. El desarrollo de este programa incluye el protocolo de solicitud de análisis clínicos, entre los que figura el control serológico de las infecciones de transmisión vertical. El objetivo de este control es prevenir las consecuencias para la salud que se derivan de la transmisión vertical de ciertos agentes infecciosos. Es importante tener en cuenta que este control, con estrategias de cribado rutinario, no persigue resolver los problemas diagnósticos asociados a situaciones concretas de casos individuales, y no cubre todos los problemas relacionados con la transmisión vertical de agentes infecciosos. 6465 Los avances científicos y los cambios en la epidemiología de estos procesos infecciosos han hecho conveniente una actualización del protocolo en relación a este control serológico. Cabe destacar la introducción de la oferta sistemática de la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana a toda mujer embarazada, independientemente de si presenta antecedentes de prácticas de riesgo de esta infección, que obedece a la epidemiología de la misma en nuestra Comunidad y a la posibilidad de ofrecer un tratamiento capaz de disminuir la transmisión vertical del virus. Respecto a la infección por el virus de la hepatitis B, contamos con una eficaz estrategia de prevención de la transmisión vertical, que consiste en la administración de vacuna y gammaglobulina específica en las primeras horas de vida a los recién nacidos de madres infectadas. La orden de 30 de noviembre de 1993 de la Conselleria de Sanidad y Consumo, establece la vacunación contra la hepatitis B a todos los recién nacidos de la Comunidad Valenciana. Por razones de operatividad, la determinación de infección en la madre por este virus (AgHBs) se realizará en la primera visita de control del embarazo. Sólo a aquellas embarazadas que no acrediten documentalmente (Cartilla del embarazo, etc.) el resultado de esta prueba, se les solicitará en el momento del parto. Agentes a incluir en el control serológico de la embarazada normal Es recomendable incluir en el control serológico de todas las embarazadas los siguientes agentes: virus de la rubéola, Toxoplasma gondii, virus de la hepatitis B (VHB), Treponema pallidum y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo, la investigación serológica respecto a citomegalovirus (CMV), virus varicela zoster, virus de la hepatitis C, y Listeria monocytogenes no se recomienda, por no ofrecer datos útiles para la prevención y control de la transmisión vertical de estos agentes. Momento más idóneo para realizar el control serológico Aunque la prevención de la transmisión vertical de agentes infecciosos se alcanzaría con mayor eficacia si se determinara la situación concreta de cada mujer en edad fértil en relación a estos agentes antes de que se inicie la gestación, en muchas ocasiones esto no es posible. En estos casos, la primera visita de control del embarazo se considera el momento más adecuado para este estudio serológico. La realización de estudios seriados sobre muestras tomadas en distintos momentos del embarazo no se recomienda con carácter general, y debe reservarse a situaciones muy concretas. En el caso de un embarazo normal se rellenará la solicitud de control serológico con la denominación serología estándar del embarazo, bajo la que se entenderán incluidas las siguientes determinaciones: anticuerpos totales o IgG de rubéola, IgG de toxoplasma, antígeno de superficie de hepatitis B (AgHBs), VDRL o RPR, y anticuerpos frente al VIH. Dada la inclusión de esta última, será necesario contar con el consentimiento informado de la embarazada. En el caso de que se estime conveniente realizar otras pruebas adicionales por la situación clínica o antecedentes de la embarazada, se especificarán las determinaciones que se solicitan y el motivo de la indicación. Pauta serológica recomendada Virus de la rubéola: La pauta recomendada es la determinación cualitativa de anticuerpos totales o IgG específica en suero. Se desaconseja expresamente la evaluación cuantitativa de resultados, ya que no proporciona ninguna información útil. Se prescindirá de esta determinación cuando la mujer documente una determinación positiva previa. Un resultado positivo se tomará como prueba de inmunidad a la reinfección y evidencia suficiente de protección para el feto. 6667 Las mujeres seronegativas deberán evitar, en lo posible, durante el embarazo la convivencia estrecha con niños no vacunados o que sufran una enfermedad exantemática aguda. A no ser que exista sospecha de sintomatología clínica compatible o contacto rubeólico posterior, no se recomienda repetir la determinación. La mujer seronegativa debe ser vacunada frente a la rubéola en el post-parto inmediato, ya que la administración de la vacuna está contraindicada durante la gestación. Toxoplasma gondii: Se recomienda realizar la detección cualitativa de IgG específica (ELISA indirecto, IFI, látex) en la primera consulta y considerar cualquier resultado positivo que se obtenga en una mujer asintomática como evidencia de infección anterior al embarazo. y por tanto, de ausencia de riesgo de infección primaria aguda en este y en sucesivos embarazos. Se prescindirá de esta determinación cuando la mujer documente una determinación positiva previa. Se desaconseja informar del título de IgG frente a T. gondii, así como el cribado rutinario de IgM específica en mujeres asintomáticas, ya que ambas pueden complicar la interpretación de resultados, sin ofrecer ninguna base sólida para tomar decisiones útiles y acertadas. En las mujeres seronegativas se recomendarán las medidas higiénico-sanitarias preventivas, tales como evitar el contacto con gatos, no comer carnes poco cocinadas, lavar las verduras y frutas, y utilizar guantes en el manejo de gatos y para realizar trabajos de jardinería. Virus de la hepatitis B: Por razones de operatividad, se recomienda realizar la prueba en la primera consulta, aunque pudiera argumentarse que, idealmente, deba realizarse durante el último trimestre de la gestación, lo más cerca posible del momento del parto. Sólo en las mujeres con especial riesgo se repetirá la prueba en el último trimestre de la gestación si el control inicial fue negativo. En caso de nuevo resultado negativo, se planteará la vacunación de estas mujeres de riesgo una vez finalizada la gestación, si bien los datos actuales indican que no hay porqué tomar el embarazo como una contraindicación de la vacuna. Se acepta como prueba rutinaria en la mujer embarazada el estudio de la presencia de antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (AgHBs) como marcador único, ya que se considera suficiente a efectos de cribado, siempre que se utilicen métodos de ELISA con sensibilidad analítica inferior a 1 ng/ml. Un resultado negativo se interpretará como excluyente de infección por virus de la hepatitis B. Ante un resultado positivo, se recomienda realizar una nueva extracción para confirmar la existencia de infección crónica, completándose el resto de marcadores. En los casos confirmados, se procederá al tratamiento del recién nacido con vacuna y gammaglobulina específica en las primeras horas de vida. Treponema pallidum: Es conveniente hacer una prueba cualitativa no treponémica en la primera consulta de la embarazada (RPR o VDRL). Ante un resultado positivo, se ha de cuantificar y confirmar mediante una prueba treponémica (TPHA, FTA, etc.). Si se confirma la infección por T. pallidum, se recomienda tratar el caso como una lúes secundaria, realizar un seguimiento mensual o bimensual hasta el final del embarazo (para comprobar que no se produzcan aumentos del título de RPR), y la vigilancia serológica del neonato. Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): A toda mujer embarazada se le debe ofrecer la prueba del VIH, independientemente de si tiene o no prácticas de riesgo presentes o pasadas. Es importante que la oferta se acompañe del consentimiento informado de la embarazada. 6869 Las pruebas se realizarán en la primera consulta de la embarazada. El estudio se realizará mediante métodos de ELISA, aplicando una técnica de confirmación (western-blot o inmunofluorescencia) en las muestras reactivas. Dada la trascendencia de un informe positivo, se recomienda verificar los resultados en una segunda extracción. De confirmarse, se realizará el estudio y manejo clínico pertinente. A este respecto conviene resaltar la posibilidad de disminuir la transmisión vertical de esta infección mediante el uso de medicación antiretroviral. Únicamente en las mujeres seronegativas que presenten prácticas de riesgo persistentes se repetirá periódicamente la determinación. INDICACIONES DE LA SEROLOGÍA DE LA HEPATITIS C 7 La prevalencia de Hepatitis C en nuestro medio se sitúa por debajo del 3% en la población general y presenta una tasa de transmisión vertical baja (8-10%), no existiendo hasta el momento medidas capaces de disminuir su transmisión materno-fetal. Por estas razones, se recomienda solicitar la serología de Hepatitis C sólo en aquellas embarazadas con alguna de las siguientes características: transaminasas altas, historia de transfusiones, historia de intervenciones con endoscopias o hemodiálisis, VIH positivas, cónyuge afecto de Hepatitis C, usuaria de drogas por vía parenteral, portadora de Hepatitis B, sometida a tatuajes, así como las que vivan en régimen penitenciario. 7071 BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA Consellería de Sanitat y Consum. Control básico del Embarazo en la Comunidad Valenciana. Serie E. Programas Sanitaris, nº 45. 2002.Generalitat Valenciana. Fabre González, E.; Fortuny Estivill, A.- Asistencia preconcepcional. En: E. Fabre ed.: Manual de asistencia al embarazo normal. 1993. Zaragoza. Edelvives. Leuzzi, RA. Scoles,PS.- Preconceptional counseling for the primary care physician. Med.Clin.North.Amer. 1996. 80:337-74 S.E.G.O.- Grupo de Trabajo sobre Consulta Previa al Embarazo. 1997.Wyeth-Lederle. Swan LL. Apgar BS. 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