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APELLIDO y Nombres……………………………………………………………….....
DNI/LE/LC (1)………………………………CUIT,CUIL/CDI (1)…………………......
Cédula de identidad (2) Nº………………….Expedida por………………….…....…
Estado Civil:………………… ..Nupcias.…………………………………………......
Divorciado?…………………….Separado de Hecho?…….…........................…….
Cónyuge (3)...................................................... DNI/LE/LC...................................
Nombre y Apellido del padre(4)…………………………………………….…………
Nombre y apellido de la madre(4)………………………………………….…………
Es el innmueble asiento del hogar conyugal?.......................................................
Hay hijos menores o incapaces?...........................................................................
Fecha de nacimiento:…………………….Sabe firmar?…………………..…………
Domicilio real:………………………………….Teléfono……...………………………
Observaciones:…………………………………………………………………….......
1RWDV:
1)testar lo que no corresponda
(2)consignar sólo en el caso de extranjeros que no posean D.N.I.
(3) consignar el nombre completo en todos los casos (casados, separados, divorciados o
viudos)
(4) consignar sólo en el caso de solteros.
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