El terrorismo impone nuevos desafíos para los sistemas de

ISSN 1667-6432
PUBLICACION DE LA ASOCIACION DE PROFESIONALES DEL SAME
Año 3 Nº 9 / MARZO 2005
El terrorismo impone nuevos desafíos
para los sistemas de emergencia
Autoridades
Gobierno de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires
Jefe de Gobierno
Dr. Aníbal Ibarra
Publicación de la Asociación de
Profesionales del SAME
Director General
Dr. Germán Fernández
Vice-Jefe de Gobierno
Sr. Jorge Telerman
Comisión Directiva de la
Asociación de Profesionales
del SAME
Director Médico
Dr. Julio Salinas
Secretario de Salud
Dr. Alfredo Stern
Presidente
Subsecretario de Gerenciamiento
Estratégico
Ctdor. Pablo Mazza
Dr. Carlos A. Osa
Vicepresidente
Sistema de Atención
Médica de Emergencia
(SAME)
Director Operativo
Sr. Carlos Zoloaga
Dr. Juan Miguel Carosella
Secretario
Dra. Viviana Luthy
Tesorero
Nuestra portada
Atocha: victimas
en masa producidas
por el terrorismo
Dra. Estela Morandi
Secretario Científico
Dr. Humberto Sanguinetti
Vocales Titulares
Dr. José Guillermo Filet Cerviño
Dr. Carlos Russo
Revisores de Cuentas
Dr. Vicente Carluccio
Dra. Aida Barbetti
Comité de Redacción
Director Responsable
Dr. Juan M. Carosella
Secretarios de Redacción
Dra. Aída Barbetti
Dr. Carlos A. Osa
Dr. Cristian Radzichewski
Lic. Silvia Tabanera
Comité científico
Dr. Armando de Negri (Porto Alegre); Dra. Sonia
Escudero (Lima); Dr. Germán Fernández (Bs.As.);
Dr. Antonio Guardo (Bs.As.); Dr. Luiz Horta Hargreaves
(Brasilia); Dr. Oscar Iglesias Ordóñez (Bs.As.); Dr.
Juan Carlos Lopapa (Bs.As.); Dr. Miguel Martínez
Almoyna (París); Dr. José Mobilio (Bs.As.); Dr. Jorge
Neira (Bs.As.); Dr. Adolfo Outes (Bs.As.); Dr. Julio
Salinas (Bs.As.); Dr. Gustavo Tisminetzky (Bs.As.)
Indice
Año 3 / Número 9 / marzo 2005
3
Editorial
Tragedia de Cromañón
4
Gestión de solicitudes de sangre y hemoderivados
por parte del SAME en el ámbito de la Ciudad de
Buenos Aires
8
Emergencias químicas: el trauma tóxico
15
Simulacro de incendio intrahospitalario
en el Hospital Penna
18
Crisis asmática en el Departamento de Emergencias
23
Sistema de Urgencias de Guanajuato, México
Producción Gráfica y Publicitaria
Francisco Baggiani Ediciones
Científico-técnicas
Diseño y diagramación
Francisco M. Baggiani
Impresión
Gráfica Pinter S.A.
Contacto SAME
Zuviría 64 2º piso (1424) Ciudad de Buenos
Aires Argentina - Teléfonos: (54-11) 4922-1281
e-mail: [email protected]
http://www.same.gov.ar
2
107 EMERGENCIA
107 EMERGENCIA es una publicación científica editada por la Asociación de Profesionales del
SAME. ISSN 1667-6432. Registro de la Propiedad Intelectual 261166. Editor Propietario: Asociación de
Profesionales del SAME. Se permite la reproducción total o parcial del contenido de esta publicación
siempre que se cite el nombre de la fuente (revista 107 EMERGENCIA), el número del que ha sido tomado y el nombre del o los autores. Se ruega enviar 3 ejemplares de la publicación de dicho material.
HECHO EL DEPOSITO QUE MARCA LA LEY 11.723
Editorial
A pocas horas de finalizar el año 2004, nos sacudió la tragedia
del incendio en la discoteca República de Cromañón.
Con luto y respeto por los familiares de las víctimas, comenzamos el año con mucho trabajo, pero con la tranquilidad de
haber cumplido con nuestra misión en este lamentable hecho.
Aprovecho para destacar, en nombre del SAME, la colaboración desinteresada de las instituciones privadas, provinciales y
comunales, como también del personal de radiooperadores,
choferes, enfermeros, camilleros, voluntarios, administrativos y
médicos, que de una u otra manera aportaron su “grano de
arena” demostrando que ante la emergencia olvidaron la fecha
y estuvieron a la altura de las circunstancias.
Los que estamos en esto sabemos que la prevención es inversamente proporcional al gasto y al trabajo en los Sistemas de
Emergencias, por lo tanto debemos seguir el camino emprendido, mejorando diariamente a través de la capacitación y exigiendo los recursos necesarios para tal fin.
Aún sensibles por lo ocurrido, el Comité de Redacción de 107
Emergencia propuso, a modo de recordatorio, que las portadas
de las publicaciones del corriente año se refieran a distintos
desastres ocurridos recientemente en el mundo, ya sean de origen natural o provocados por el hombre.
Con el propósito de incrementar el espectro del conocimiento
a nivel internacional, la Dirección de esta Revista realizó gestiones con distintos Sistemas de Emergencias del extranjero,
invitándolos a publicar trabajos científicos de sus respectivos
países. Asimismo invitó a distintas personalidades de esos Sistemas de Emergencia a incorporarse al Comité Científico de
107 Emergencia para honrarnos con sus nombres, ser portadores de las inquietudes de otras latitudes y veedores de las
publicaciones que nos envíen.
Se recuerda a nuestros lectores que esta revista se publica también, íntegramente en nuestra página web: www.same.gov.ar
Por último, invito a los colegas de los distintos servicios vinculados con el tratamiento de patologías médicas de urgencia,
tanto extra como intrahospitalarias, a seguir enviando trabajos
para dar a conocer experiencias de su especialidad.
Tragedia de Cromañón
El incendio en República de Cromañón, ocurrido el
30 de diciembre pasado, fue una emergencia (evento adverso con víctimas múltiples) que provocó un
grado de alerta y respuesta del SAME y de todo el
conjunto del Sistema de Salud sin precedentes en la
Ciudad de Buenos Aires.
El nivel de la movilización de recursos, el mayor en
la historia porteña de las emergencias médicas por
causas no naturales, respondió a la necesidad de
brindar una respuesta inmediata y adecuada a las
más de 900 personas afectadas por el incendio.
El personal del SAME: profesionales, radiooperadores, choferes, enfermeros y administrativos, respondió con su máximo esfuerzo y solidaridad ante la
emergencia. En un lapso aproximado de dos horas,
se trasladó la totalidad de las víctimas con criterios
de evaluación y/o internación a los centros asistenciales para su atención definitiva.
Este accionar refleja el compromiso del SAME y de
sus integrantes frente a la magnitud de la tragedia,
así como también la solidaridad en el dolor con
todos los familiares de las víctimas.
En los próximos números de esta revista desarrollaremos el análisis científico de los distintos componentes de la respuesta del sistema ante esta
Emergencia.
Sr. Carlos Soloaga
Director Operativo de SAME
Dr. Julio Salinas
Director Médico de SAME
Dr. Juan M. Carosella
107 EMERGENCIA
3
Gestión de solicitudes de sangre y
hemoderivados por parte del SAME en el
ámbito de la Ciudad de Buenos Aires
Dra. Aida A. Barbetti. Coordinadora de Gestión de la Calidad del SAME
Introducción
Dentro del ámbito del Gobierno de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires el Sistema de Atención Médica de
Emergencia (SAME) es el organismo responsable de gestionar la búsqueda y posterior traslado de la sangre y sus
componentes y derivados.
En el último semestre del año 2004, en el marco del programa de Mejora Continua de los Procesos de Servicio
que está en curso, la Coordinación de Gestión de la Calidad del SAME y el grupo de trabajo del Área de Gestión
de Solicitudes de Sangre y Hemoderivados trabajaron en
la optimización del proceso, con la colaboración de los
responsables de la Coordinación de Redes de la Secretaría de Salud.
Se espera como resultado mejorar los procedimientos de
gestión de solicitudes de sangre y hemoderivados para
dar una respuesta adecuada a las necesidades de los
centros de hemoterapia y de los pacientes.
Las actividades relacionadas con la sangre humana, sus
componentes y derivados, se rigen por las disposiciones
de la Ley 22.990 (sancionada y promulgada el 16 de noviembre de 1983 y publicada en el Boletín Oficial el 21 de
noviembre de 1983) que las declara de interés nacional.
La ley determina que a los efectos de su aplicación las
provincias deben dictar en sus respectivas jurisdicciones
las normas complementarias correspondientes. En la Ciudad de Buenos Aires, tales normas están establecidas en:
• Memorando Nº 4313-SS-2004 (Coord. Redes de Salud)
• Decreto Nº 2032-1990. Boletín Municipal Nº 18.798
• Resolución SSP Nº 25/1983. Boletín Municipal Nº 16.968
• Ordenanza Nº 29.246/1974 Boletín Municipal Nº 14.889
• Boletín Municipal Nº 14.515
• Decreto Nº 17689/965. Boletín Municipal Nº 12.738
Este artículo tiene por objeto dar a conocer a los centros
de hemoterapia de la Ciudad de Buenos Aires, los procedimientos que sigue el SAME para la gestión de las Solicitudes de Sangre y Hemoderivados y, de este modo,
facilitar la articulación interinstitucional y abrir un espacio
a las sugerencias que agreguen valor al servicio ofrecido.
Se puede acceder a las Solicitudes de Sangre y Hemoderivados y a las planillas de registro correspondientes en:
www.same.gov.ar/servicios/hemoderivados
4
107 EMERGENCIA
Proceso de pedido y distribución de sangre y
sus derivados para Hospitales Municipales
Resolución SSP Nº 25/1983. Boletín Municipal Nº 16.968
Procedimiento de centralización de la información
Los servicios de hemoterapia comunicarán al área de Gestión de Solicitudes de Sangre y Hemoderivados del SAME
(GSSH-SAME), todos los días entre las 12 y 14 hs. al teléfono 4909-2046, la existencia de sangre y sus componentes y derivados aptos para ser transfundidos con la que
cuentan.
La existencia de sangre y sus componentes y derivados
debe ser discriminada por grupos sanguíneos de los sistemas ABO y Rh y debe ser enunciada en cantidad de
unidades. Todos los días, el personal del GSSH-SAME
registrará la información en la planilla “Existencia de
sangre y plasma en los Servicios de Hemoterapia de los
Hospitales dependientes del Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires”. Entre las 14 y las 15 hs. se entregará un
parte con esa información a la Secretaría de Salud con
destino a la Comisión Permanente de Hemoterapia.
Procedimiento de distribución de sangre y
componentes y derivados por parte del SAME
En su Artículo 1, la Resolución SSP Nº 25/1983, establece
que cada vez que el servicio de Hemoterapia de un hospital dependiente de la Secretaría de Salud del GCBA
necesite tramitar un pedido urgente de sangre, sus componentes o derivados, se comunicará con el GSSH-SAME
que efectuará la búsqueda todos los días de 8 a 20 hs.
Para un mejor control y eficacia del Servicio, una vez localizada la sangre, el GSSH-SAME informará telefónicamente al responsable de Hemoterapia del Hospital Proveedor el número de la ambulancia que efectuará el traslado y el horario en que se retirará la sangre otorgada;
el nombre del Hospital Solicitante; la calidad y el tipo de
sangre, componentes y derivados; el nombre y la ficha
municipal del agente que efectuará el retiro; el nombre
y la ficha municipal del radiooperador del SAME responsable de la gestión.
Al responsable de Hemoterapia del Hospital Solicitante
se le informará el nombre del Hospital Proveedor; la ca-
lidad y el tipo de sangre, componentes y derivados; el
nombre y la ficha municipal del agente que hará la entrega, y el nombre y la ficha municipal del radiooperador
del SAME responsable de la gestión; el apellido y ficha
municipal de la persona que recibirá la sangre.
A su vez, el operador del GSSH-SAME consigna en el
“Registro de Entrega Gratuita de Sangre o Hemoderivados
de Hospitales del GCBA”: número de operador telefónico
que intervino en la gestión; fecha y hora de la solicitud
de búsqueda de sangre o hemoderivado; hora de finalización de la búsqueda y de notificación a la Institución
solicitante; nombre, número de ficha y/o matrícula del
profesional (técnico o médico) que autoriza la entrega;
grupo, factor y volumen entregado; número de traslado,
número del chofer y horario en que se efectuó el traslado.
Se deben consignar, además, en la planilla “Búsqueda de
sangre y hemoderivados” el registro de la búsqueda y
sus resultados.
El responsable del traslado concurrirá al Hospital Proveedor, a fin de retirar la sangre o hemoderivado, para lo
cual deberá completar la documentación correspondiente.
El Memorando Nº 4313-SS-2004 establece que el GSSHSAME debe enviar semanalmente a la Coordinación de
Redes de Salud copia del “Registro de Entrega Gratuita
de Sangre o Hemoderivados de Hospitales del GCBA”.
Condiciones para el traslado de sangre y
sus componentes y derivados
Traslado. El traslado de la sangre a los hospitales dependientes de la Secretaría de Salud del GCBA debe ser efectuada con móviles del SAME bajo las normas del proceso de traslado definidas en el procedimiento específico
correspondiente. A tal fin no se deben utilizar ambulancias de auxilio; sino las ambulancias de traslado o los
móviles de apoyo.
Las solicitudes de sangre y hemocomponentes, deben
ser tipificadas siguiendo los códigos de categorización
utilizada para la atención médica con ambulancia:
Cuando se trate de solicitudes con carácter de urgente
por tratarse de una emergencia o urgencia médica Código Rojo (Grado I) o Amarillo (Grado II), en la que existe
riesgo de vida inminente del paciente, los operadores de
GSSH darán intervención al Coordinador Médico de turno, quien será el responsable de priorizar el traslado sobre otros, observando la demora correspondiente a esa
categorización.
En el caso de las solicitudes tipificadas como Código
Verde (Grado III), traslados de sangre o hemoderivados
para tratamientos programados, pueden realizarse dentro de las 12 hs de efectuada la solicitud al área de
Gestión de Solicitud de Sangre y Hemoderivados.
Embalaje. El envío requiere un procedimiento de embalaje y contenedores que deben ser validados para com-
probar que mantienen la temperatura adecuada y las
condiciones necesarias para el transporte, a fin de evitar
el deterioro de su calidad.
• El recipiente primario (bolsa de sangre total o concentrado de glóbulos rojos y los distintos tipos de plasma)
debe estar envuelto en papel u otro elemento absorbente. También el recipiente secundario debe contar
con suficiente material absorbente no particulado,
toallas de papel, pañales descartables, como para cubrir todos los lados del recipiente y poder absorber el
contenido total en caso de ruptura.
• Los contenedores secundarios y terciarios deben ser resistentes a los derrames y la compresión. Deben ser de
fácil limpieza y mantenerse secos para impedir filtraciones durante el transporte.
• La temperatura varía según el componente transportado. Para sangre total y concentrado de glóbulos rojos
debe mantenerse de 4°C a 6°C (+/- 2°C) utilizando gel
refrigerante y evitando su contacto directo con las unidades. Para las plaquetas 22°C +/- 2°C. Para componentes y derivados congelados (plasma, críoprecipitados, etc.) se debe mantener la temperatura por debajo de la de almacenamiento (20°C o menos), que se consigue con hielo seco o recipientes bien aislados con
material plástico con burbujas de aire. El hielo seco en
láminas o el gel refrigerante se deben colocar debajo,
entre cada capa y arriba del componente congelado.
• Se debe llevar registro del control de tiempo/temperatura, ya que elevaciones de temperatura por encima de
los 10°C (para sangre total y glóbulos rojos) es causa
de descarte de las unidades.
El ente remitente será responsable de las condiciones de
embalaje, asepsia, refrigeración u otros que se establezcan por vía reglamentaria, como también por los daños,
perjuicios o deficiencias que provoquen los productos a
transportar (Ley Nº 22.990, Capítulo XXII, Art. 72).
Procedimiento para las instituciones de salud
que no dependen de la Secretaría de Salud del
GCBA
El procedimiento de centralización de la información
es similar al aplicado para los Hospitales dependientes
de la Secretaría de Salud del GCBA.
Procedimiento para la distribución de la sangre
y componentes y derivados por parte del SAME a
instituciones no dependendientes de la Secretaría
de Salud del GCBA
“La sangre humana, sus componentes, derivados y subproductos recolectados en la Ciudad de Buenos Aires o
existentes en establecimientos ubicados en esa jurisdicción, sólo podrán ser utilizados dentro de su territorio,
quedando prohibida su salida, excepto en los casos en
107 EMERGENCIA
5
que así lo determine la Secretaría de Salud del GCBA,
por razones de solidaridad social” (Ordenanza 29.246/
1974 BM 14.889).
Cada vez que un servicio de hemoterapia de instituciones de salud no dependientes de la Secretaría de Salud
del GCBA solicite al SAME la provisión de sangre o de
alguno de sus componentes y derivados, por no poseer
reservas propias, procederá de la siguiente manera:
Solicitud y búsqueda. la institución solicitante debe llenar
una declaración jurada “Solicitud de Provisión de Sangre”,
que se puede obtener en la oficina del GSSH-SAME, en
la calle Zuviría 64, o bien en la página de Internet:
same.gov.ar/servicios/hemoderivados
Una vez que la solicitud ha sido debidamente completada por la institución solicitante, ésta se hará responsable
de enviarla por FAX al 4909-2046 o de entregarla directamente en a la oficina del GSSH-SAME, área que se hará
cargo de efectuar la búsqueda correspondiente todos los
días de 8 a 20 hs.
El operador registrará la búsqueda en la planilla de
“Búsqueda de sangre y hemoderivados”.
La búsqueda finaliza automáticamente para el SAME a las
24 horas de efectuado el pedido. Si por necesidad de la
institución solicitante la búsqueda debiera continuar más
allá de ese plazo, se debe reiterar la solicitud.
Tanto si la búsqueda fuera positiva, como si hubiera transcurrido el período de 24 hs. sin obtener la sangre o el
componente solicitado, el operador del GSSH-SAME informará telefónicamente sobre el resultado al responsable de hemoterapia de la entidad solicitante y registrará fecha, hora de la notificación y nombre de quién la
recibió.
Si, por cualquier razón, la institución solicitante desistiera de su petición debe dar aviso inmediato al GSSH-SAME
para anular la búsqueda. La anulación debe ser pedida
por un responsable del servicio de hemoterapia, que se
identifique con nombre y número de documento.
El operador de SAME dejará registrada la hora de anulación, sus propios datos y los del solicitante.
Traslado. El SAME no efectuará los traslados de sangre
o sus componentes y derivados a instituciones que no dependan de la Secretaría de Salud del GCBA. Cuando la
búsqueda resulte positiva, la institución solicitante será
responsable de proveer el personal y los medios idóneos
para efectuar el traslado.
El operador del GSSH-SAME consignará en el “Registro
de Entrega Gratuita de Sangre o Hemoderivados”: el número del operador telefónico que intervino en la gestión; la fecha y hora de la solicitud; la hora de finalización de la búsqueda y de notificación a la institución solicitante; los nombres de la institución solicitante y del
paciente, así como nombre, número de ficha y/o matrícula del profesional (técnico o médico) que autoriza la
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107 EMERGENCIA
entrega de la sangre o hemoderivado, y el grupo, factor
y volumen entregado.
En primer término, el responsable de la institución solicitante autorizado para el traslado, deberá concurrir a la
sede del GSSH-SAME con una nota de autorización y el
DNI. El operador registra el nombre, número de documento y firma de quien realiza el traslado en la planilla
llamada “Memorandum de entrega de sangre” que se
efectúa por triplicado. Este registro debe ser firmado por
el Jefe del Departamento de Comunicaciones del SAME,
por quien éste autorice y/o por el supervisor de turno. El
GSSH-SAME conserva una copia de la planilla y las otras
dos se le entregan al responsable de efectuar el traslado.
Luego, el responsable del traslado concurrirá al centro de
salud proveedor, dependiente de la Secretaría de Salud
del GCBA, a fin de retirar la sangre o hemoderivado, para lo cual deberá completar y dejar el duplicado del “Memorando de Entrega de Sangre” y registrar nombre,
número de ficha y firma del triplicado de quien entrega
la sangre o hemoderivado. También se deben registrar la
fecha y hora de la entrega.
Una vez finalizado el traslado y la entrega de la sangre
o hemoderivado, la institución solicitante debe completar el triplicado del “Memorando de Entrega de Sangre”
con la fecha y hora de recepción en el servicio de hemoterapia de la institución, nombre, apellido y número de
matrícula del médico o responsable que la recibió.
Dicho triplicado debe ser retornado al GSSH-SAME en
un lapso no mayor a las 24 hs.
El Memorando Nº 4313-SS-2004 dispone que el GSSHSAME debe enviar semanalmente a la Coordinación de
Redes de Salud copia del “Memorando de Entrega de
Sangre” y del “Registro de Entrega Gratuita de Sangre o
Hemoderivados”. Las condiciones para el traslado de sangre y sus componentes y derivados son, similares a las que
rigen para los Hospitales dependientes de la Secretaría
de Salud del GCBA.
Régimen operativo de intercambio y cesión
La Ley Nº 22.990, en sus Artículos 37 y 38, establece que
será obligatorio por parte de la autoridad de aplicación
y las autoridades jurisdiccionales, establecer el régimen
de intercambio y cesión de sangre humana, componentes y derivados, a fin de regular y coordinar la relación
operativa entre los establecimientos en la materia y que
determinará los procedimientos y medios de derivación
de materia prima a las plantas de hemoderivados, a la
vez que establece que el mismo se organizará teniendo
en cuenta, entre otros, los siguientes aspectos:
• Obligación de restituir a los bancos de sangre proveedores las unidades de sangre y componentes recibidas
con motivo del intercambio.
• Responsabilidad de abonar, por parte de los estableci-
mientos receptores a los remitentes, los gastos que demande la extracción, envasado y preparación de las unidades de la sangre humana y/o sus componentes, recibidas en base a los valores que al efecto establecerá la
autoridad de aplicación y los que serán periódicamente actualizados.
Costo de los insumos en sangre
La Ley Nº 22.990, en su Artículo 52, determina que “El
receptor de sangre humana y/o sus componentes, no
podrá ser pasible de cobro alguno, como consecuencia
directa de la transfusión. Sólo serán susceptibles de cobro los honorarios por práctica médica y los elementos
complementarios que fuera necesario utilizar para la realización del acto transfusional, todo ello según lo establezca la autoridad de aplicación”.
En tal sentido, el Decreto Nº 2032-1990. Boletín Municipal Nº 18.798, establece: Art. 2.- “Los establecimientos
asistenciales deberán proceder a la recuperación del costo de los insumos por servicios extraordinarios en la provisión de sangre y/o plasma que provea a cada paciente
con cobertura de obra social, mutual o entidad de prepago o privada”.
Establecimientos asistenciales sin organización de
hemoterapia y pacientes asistidos en su domicilio
La Ley Nº 22.990, Capítulo XIV, Art. 41 establece que los
establecimientos asistenciales eximidos de poseer servicio de hemoterapia, (por no cumplir tareas quirúrgicas u
obstétricas) dispondrán de apoyo para sus pacientes
internados a través de los establecimientos que, disponiendo de dichas unidades, sean asignados por la autoridad jurisdiccional.
Luego, el Artículo 42 determina que la asistencia hemoterapéutica en el domicilio del paciente deberá ser requerida por el médico de cabecera a los servicios de hemoterapia legalmente autorizados y habilitados para prestar apoyo externo. En todos los casos será obligatorio
documentar los detalles de la solicitud conforme se establezca por la vía reglamentaria de esta ley.
De las prácticas médicas comprendidas, de los requisitos y cargos de los profesionales y colaboradores.
(Ley Nº 22.990, Capítulo XVIII)
Art. 61.- “En ningún caso el ejercicio profesional de los
médicos especializados en hemoterapia podrá desarrollarse fuera de los establecimientos asistenciales específicos legalmente habilitados.
Considérense como única excepción los casos individuales de emergencias en domicilio, que deberán ejecutarse
con los medios móviles autorizados a tal efecto.”
Art. 62.- “En tanto no se oponga a las disposiciones de
este cuerpo legal, serán de aplicación las normas que
regulan el ejercicio de la medicina, odontología y actividades de colaboración en cada jurisdicción.”
A este respecto, el Decreto Nº 17689/965. Boletín Municipal Nº 12.738 dispone:
Art. 1.- “Los enfermos asistidos en sus domicilios particulares que necesiten tratamiento hemoterápico deberán
solicitarlo a la Dirección del Hospital perteneciente al radio de su domicilio o a la Guardia del mismo, en ausencia del Sr. Director.”
De los receptores. (Ley Nº 22.990, Capítulo XVI)
Art. 53.- “Es deber de todo receptor, previa certificación
médica, denunciar a la autoridad de aplicación jurisdiccional todo proceso patológico relacionado con un acto
transfusional.”
Equipo del Programa de Mejora Continua de los
Procesos de Servicio e Integrantes del Grupo de
Trabajo GSSH-SAME
Sr. Emilio López Mendoza, Sra. María Concepción Ruso, Sra.
Isabel Costa, Sra. Liliana Aliñares, Sr. Juan Irianni, Sra. Adela
Bernardo, Sra.Teresa Grandinetti.
Agradecimientos
Sr. César Widman, Sr. Cristian Ianniccello del Departamento de
Sistematización del SAME. Dirección General de Sistemas de
Información de Salud, Secretaría de Salud del GCBA, por su
colaboración en el proceso de mejora de GSSH.
107 EMERGENCIA
7
Revisión bibliográfica
Emergencias químicas: el trauma tóxico
Médicos Romina Piantieri, Residente de Emergentología; Julio Garay, Toxicólogo; Patricia Contreras, Jefe (R) de la Unidad de
Emergentología. Hospital J. A. Fernández.
La exposición a diversos agentes químicos puede provocar efectos nocivos, que se manifiestan en forma inmediata o a mediano y largo plazo, tanto en el humano y su
medio, como en los distintos ecosistemas, debiendo considerarse el daño local y el producido a distancia por
biomagnificación, entre otras causas.
Se denomina incidente o emergencia química al suceso
resultante de la emisión no controlada de una o varias
sustancias peligrosas.
Las causas pueden deberse a inadecuado transporte o almacenamiento de elementos químicos, incendios o explosiones, desastres naturales, actos de terrorismo, utilización de estas sustancias como armas bélicas, desechos
incontrolados, exposición ocupacional o acción disuasiva en eventos de asistencia masiva.1-3
En 1996, la Sociedad Internacional de Trauma, Anestesia y Cuidados Críticos introdujo el término trauma
tóxico para describir la injuria causada por la liberación
de agentes tóxicos, como parte de una visión global del
trauma.4
Existen referencias de múltiples eventos, algunos de los
cuales han adquirido la magnitud necesaria para ser llamados “desastres".
En la Primera Guerra Mundial (1914-18) se utilizaron
gases (cloro, fósforo) como armas químicas.1,2
Ya en 1942 en el Boston Coconut Grove Fire, 491 personas murieron y cientos más fueron admitidos en hospitales por intoxicación con cianhídrico.
En Bhopal un desastre químico expuso a más de 200.000
personas a una nube de metilisocianato, de la cuales 6.000
murieron como consecuencia secundaria a falla respiratoria.
En 1995, el ataque terrorista con gas sarin en los subterráneos de Tokio cobró más de un centenar de víctimas.
En el ataque terrorista al World Trade Center de Nueva
York, en al año 2001, la injuria por inhalación fue la causa más común de atención de los sobrevivientes, al igual
que en los recientes episodios de público conocimiento
ocurridos en nuestra ciudad.
Frente a los agentes químicos, algunos sistemas orgánicos, como el nervioso y el respiratorio, se ven afectados
rápidamente, con riesgo de vida.
El sistema respiratorio es el más vulnerable en términos
de estructura y función. El mecanismo de acción de algunos tóxicos (como el cianuro) puede provocar parálisis de la cadena respiratoria o bien, en el caso de monó-
8
107 EMERGENCIA
xido de carbono, por su alta afinidad con la hemoglobina, interferir con el transporte de oxígeno. Se bloquea la
vía aérea, aumenta la resistencia y disminuye la complacencia. Esto, junto con las alteraciones en los músculos
de la caja torácica, conduce a una falla ventilatoria. La
producción de edema pulmonar tóxico causa alteración
de la difusión alveolar e induce hipoxemia.4
La piel y otras estructuras epiteliales son afectadas por
agentes vesicantes, como las mostazas azufradas y destiladas (H y HD), que producen ampollas y quemaduras.
En algunos casos de trauma tóxico se puede obtener
rápidamente información acerca de las sustancias comprometidas, por ejemplo en los accidentes industriales,
pero no así en otras circunstancias, como en los actos
terroristas.
De todas maneras, identificar los químicos es más sencillo que detectar agentes biológicos por su corto período de latencia y ventana terapéutica.3
Los médicos necesitan estar informados de los mecanismos, historia natural, tratamiento y prevención de la injuria aguda por inhalación para ayudar a los pacientes y
participar activamente en la prevención.
Clasificación de los agentes químicos
Existen diversas clasificaciones, algunas basadas en la
identificación del producto y sus precursores por su nombre genérico y químico, conformando 3 listas, como la
elaborada por la Convención para la Prohibición de las
Armas Químicas y sus Precursores Inmediatos.
Otras clasificaciones se basan en síndromes clínicos,
considerando que un mismo tóxico, ya sea por su mecanismo de acción o por sus efectos inmediatos o diferidos, puede estar incluido en más de un ítem.
Los agentes tóxicos tienen una referencia histórica pero
los mismos pueden observarse en la actualidad en la
composición de productos de elaboración permitida y
de uso cotidiano (plaguicidas, detergentes industriales,
decapantes de metales, productos de limpieza hogareños, etc.).
Los toxisíndromes que producen los agentes químicos,
pueden clasificarse en:3
1. Asfixiantes: producido por gases cono metano, nitrógeno y otros agentes como cloro, fosgeno, amoníaco
que ingresan por vía ocular e inhalatoria. Fueron utilizados como elementos bélicos en 1915, en la Primera
Guerra Mundial.
2. Agentes nerviosos o inhibidores de colinesterasas:
como tabum (1936), sarin (1938 y 1995), soman (1944),
Vx (1952).
3. Sanguíneos o hemotóxicos: ácido cianhídrico y cloruro de cianógeno, de utilización en la Primera Guerra,
que ingresan por piel y vía inhalatoria. Otros ejemplos
son CO y arsina.
4. Vesicantes: entre los que se destacaron las distintas
mostazas que ingresan por vía inhalatoria y piel. Su uso
ocurrió en la Primera Guerra Mundial y en la contienda
Irak-Irán.
5. Irritantes del tracto respiratorio: hay múltiples tóxicos capaces de producir, entre otros, estos efectos como
el cloro, amoníaco, fosgeno oxima (Cx), agentes de choque como difosgeno, cloroacetofenona, etc.
1. Asfixiantes
Los asfixiantes son tóxicos que causan hipoxia, con signos predominantemente neurológicos y cardiovasculares.
Síntomas leves de asfixia incluyen cefalea, fatiga, vértigo
y náuseas.
Síntomas severos incluyen disnea, insuficiencia respiratoria (en general como consecuencia de depresión del sistema nervioso central), trastornos del sensorio, isquemia
cardíaca, síncope, convulsiones y coma.
Los asfixiantes son clasificados como:
1. Asfixiantes simples: algunos ejemplos son el metano
(CH4), propano, helio, hidrógeno, nitrógeno (N2), que
suelen encontrarse en la atmósfera y que pueden ser fatales en concentraciones elevadas.5 En estas circunstancias, hay deficiencia de oxígeno en el aire inspirado, resultado de su desplazamiento.
El nitrógeno se encuentra en cantidad aumentada en las
minas; si se presenta asociado a cantidades elevadas de
CO2 produce una disminución en la presión parcial del
oxígeno ambiental.
El metano es un gas asfixiante, altamente explosivo, incoloro, que se libera durante la desintegración de materias orgánicas. Puede reemplazar más del 85% del aire
inspirado y reducir la concentración de O2 inspirado a
menos del 15%. La principal exposición ocupacional a
este gas se produce en las minas de carbón.5
2. Asfixiantes celulares: están presentes en la atmósfera en mínimas cantidades y son liberados en los procesos de combustión o pirólisis. Estas sustancias asfixian a
bajas concentraciones.5 Son químicos que, por su mecanismo de acción, interfieren con el transporte de oxígeno o con la respiración celular y causan hipoxia tisular.
Algunos ejemplos son el monóxido de carbono, el cianuro de hidrógeno (HCN) y hidrógeno sulfurado.3
El monóxido de carbono (CO) es un gas incoloro, inodoro, no irritante e insípido y por lo tanto imperceptible.
Es además más liviano que el aire por lo que su concen-
tración es mayor a partir de 0,50 - 1 m desde el nivel del
suelo. Es producto de la combustión incompleta de sustancias que poseen átomos de carbono en su composición (gasolina, diesel, gas natural, kerosén y otros combustibles fósiles, carbón vegetal, madera, etc.).6
La exposición a CO produce signos y síntomas que son
variados e inespecíficos. Se considera que la intoxicación
más frecuente que sufren las víctimas se produce por la
inhalación de humo, en la que se debe considerar un
conjunto de gases involucrados.
Fuentes endógenas de CO. Se producen continuamente
pequeñas cantidades de CO endógenos por el catabolismo del anillo de las protoporfirinas de la hemoglobina,
otros grupos hemo no-hemoglobínicos.6 En un sujeto
normal no fumador, la concentración de carboxihemoglobina (CO-Hb) puede variar de 1 a 3%. Los fumadores
pueden presentar valores que duplican a los normales,
según la cantidad y la forma en que consumen el tabaco (cigarrillos, habanos, puros, etc.).
Fuentes exógenas de CO. La mayor fuente de producción
de CO en los países desarrollados son los motores de
combustión interna.10,11
A nivel domiciliario las fuentes más importantes son los
calefones, estufas, cocinas, calefactores a gas y otros derivados del petróleo, instalaciones inapropiadas o mal
acondicionadas, mantenimiento y uso defectuoso de los
artefactos. Otras fuentes incluyen el humo de cualquier
tipo de incendios, inclusive de ropas, cueros y pieles. La
mayor causa de muerte en los incendios de edificios es
la intoxicación por CO, a la cual están más expuestos los
bomberos.7
Actualmente el CO es la principal causa de muerte por
intoxicaciones en Estados Unidos: alrededor de 5000
muertes al año y miles de consultas médicas.6 La incidencia aumenta en las épocas de frío, pero se debe tener
presente que si bien la patología es estacional, en los
diagnósticos diferenciales debe considerarse siempre.
La afinidad del CO con la hemoglobina es entre 220 y 270
veces mayor que la del O2. El CO ingresa al torrente sanguíneo por la interfase alveolo-capilar y se une de forma
rápida y reversible a la Hb. La alta afinidad hace que
bajas concentraciones sean tóxicas. El CO se une en
forma reversible a otras proteínas hem, incluyendo la
citocromo-oxidasa y la mioglobina, y afecta la respiración
celular del mismo modo que el cianuro. Otro mecanismo
de lesión por CO es la formación de iones superóxidos y
la injuria de reperfusión, fundamentalmente sobre el sistema nervioso central (ganglios de la base).5
El diagnóstico es confirmado por el nivel elevado de carboxihemoglobina. Frente al bajo nivel de carboxihemoglobina, la interpretación debe ser cuidadosa porque
puede deberse a una toma de muestra tardía (paciente
retirado hace varias horas de la fuente con tratamiento
107 EMERGENCIA
9
con oxígeno instaurado).
El humo. La muerte por inhalación de humo puede ser
causada por injuria pulmonar o asfixia (deprivación de
oxígeno, CO, cianuro). La injuria pulmonar es la causa
primaria de muerte en incendios.
El humo se forma a partir de la combustión y pirolisis de
una variedad de productos químicos, que varían según
el material quemado. Entonces, el sitio de injuria puede
variar acorde al tamaño de las partículas y la solubilidad
al agua de dichos agentes.
Los pacientes pueden tener quemaduras térmicas en el
tracto respiratorio. Estas injurias generalmente están confinadas a las vías aéreas superiores, que enfrían el humo
antes de que ingrese a las vías aéreas inferiores y reducen así la injuria térmica a este nivel. En cambio, si el humo tiene un alto contenido de agua, la capacidad de transportar calor es más alta y por lo tanto es mayor el daño
térmico que puede ocurrir a nivel de las vías distales.
La inhalación de humo está asociada a una significativa
morbilidad a largo plazo, incluyendo el desarrollo de
bronquitis obliterante y asma.
El cloruro de metileno merece una mención especial, debido a que se encuentra en muchos removedores de
pintura y sus vapores son rápidamente absorbidos a través del pulmón. Una vez que alcanza la circulación, en
el hígado se metaboliza CO, produciendo todos los efectos de este último.5 por lo que debe considerarse este
aspecto en la valoración de carboxihemoglobina precoz.
El cianuro (CN). La combustión de materiales que contienen acrílico provoca toxicidad por la emisión de CN.
Esta sustancia se une a la citocromooxidasa mitocondrial y bloquea el paso final de la fosforilación oxidativa
y la utilización de O2 a nivel mitocondrial, lo que provoca hipoxia histotóxica. El ciclo del ácido tricarboxílico se
bloquea y el piruvato es convertido en forma anaeróbica a lactato, produciendo una severa acidosis láctica. El
CN se encuentra como sal inorgánica de sodio o potasio
en la metalúrgica, en el proceso de la fotografía y en la
combustión de polímeros naturales y sintéticos. Puede
tener un rol secundario en intoxicación por CO por inhalación de humo. Altas concentraciones son rápidamente
fatales. La dosis letal (DL50) ha sido estimada en 200mg
m3 por 10 minutos.2,3
Debe sospecharse este cuadro cuando un trabajador de
laboratorio o industrial colapsa súbitamente. Las características de la toxicidad severa por cianuro son hipotensión persistente y acidemia, a pesar de una adecuada
oxigenación arterial.3
El hidrógeno sulfurado se encuentra en altas concentraciones en un espacio confinado con materia orgánica en
putrefacción. La morbilidad relacionada con el sulfuro
de hidrógeno es mínima debido a su característico olor a
huevo podrido, que es percibido a baja concentración,
10
107 EMERGENCIA
pero si la misma es muy elevada, se pierde la posibilidad de ser apreciado. Se ha registrado exposición significativa y muerte de trabajadores que procesan aguas
servidas con restos de pescado; en procesos industriales,
plantas petroquímicas, en la industria del cuero y en perforaciones de las que surge este gas. El hidrógeno sulfurado altera la capacidad de transporte de O2 por su
unión a la hemoglobina para formar sulfohemoglobina.3,5
Tratamientos
Para todos los casos de intoxicación por asfixiantes, el
tratamiento comienza por mantener la vía aérea permeable, administrar oxígeno al 100% y mantener la ventilación y la circulación (A, B, C).
El oxígeno revierte la hipoxemia en casos de intoxicación
por asfixiantes simples, acelera la eliminación de CO y
ayuda al soporte de intoxicados por CN o sulfuro de
hidrógeno.3,5
La intoxicación por CN es tratada además con antídotos
específicos, tales como nitritos de amilo, de sodio, tiosulfato de sodio. Los nitritos inducen la formación de
metahemoglobina, cuyo hierro en estado férrico tiene
elevada afinidad por el CN y al unirse al mismo, produce
cianometahemoglobina. La metahemoglobina disminuye
la capacidad de transporte de O2, motivo por el cual se
debe monitorear. El tiosulfato actúa en forma sinérgica,
formándose sulfocianmetahemoglobina, que por acción
enzimática (rodenasa) permite la formación de tiocianatos, que son hidrosolubles y permiten la detoxificación.
Para pacientes intoxicados con CN por inhalación de
humo, muchos autores recomiendan la utilización de tiosulfato, O2, medidas de sostén y, en cambio, recomiendan reservar los nitritos para pacientes hipotensos, con
acidosis severa o coma. La metahemoglobinemia inducida por nitritos agrava la disminución de capacidad de
transporte de O2 secundaria a carboxihemoglobina.
Casos leves se pueden resolver sin tratamiento con antídotos.1,3
En intoxicación por sulfuro de hidrógeno se administra
nitrito de sodio. El tiosulfato no está indicado. Debe evaluarse la toxicidad oftálmica y monitorear la injuria pulmonar aguda.3
El tratamiento adicional con O2 hiperbárico puede ofrecerse a pacientes seleccionados con asfixia química. Las
indicaciones en cuadros de intoxicación aguda con CO
son: valores mayores de COHb a 25-30%, embarazadas
sintomáticas con cualquier valor o asintomáticas con
15%, mala respuesta al O2 normobárico, coma o cuadro
neurológico persistente. Se han desarrollado guías prácticas sobre la base de la experiencia clínica y de inferencias a partir de estudios no controlados. Los resultados de algunos estudios controlados que comparaban
oxígeno hiperbárico con normobárico no fueron con-
cluyentes debido a las dificultades metodológicas.3 Estas
dificultades contribuyen a la imposibilidad de proveer
recomendaciones definitivas para el manejo de intoxicación por CO.1
El O2 hiperbárico acelera la eliminación de monóxido de
carbono. En un estudio aleatorio en pacientes con intoxicación severa, el tratamiento con tres sesiones de oxígeno hiperbárico dentro de las 24 horas ha reducido el riesgo de secuelas cognitivas.8 En casos de exposición masiva, el tratamiento está restringido por la limitada disponibilidad de cámaras hiperbáricas. Es de recordar que esta
técnica es útil en la fase aguda de la intoxicación con
CO, pero no en el cuadro crónico. Tampoco se aconseja
su uso para cianuro. Además presenta reacciones adversas como barotrauma, convulsiones, neumotórax.
2. Agentes nerviosos o inhibidores de la
colinesterasa
Los compuestos órganofosforados, utilizados con fines
bélicos se conocen como agentes nerviosos (ej.: sarín,
soman, tabun y Vx). Todos inhiben la acetilcolinesterasa,
con aumento de la acetilcolina en el espacio sináptico,
que resulta en la sobreestimulación colinérgica, con
efectos muscarínicos. Se describen además síndromes nicotínicos y neurológicos centrales.3
Los inhibidores de la colinesterasa se absorben por vía
inhalatoria, digestiva, dérmica y pueden contaminar al
personal de emergencia que no se encuentre con protección adecuada.
Los síntomas muscarínicos incluyen secreciones exócrinas profusas (lagrimación, salivación, broncorrea y sudoración); se suman síntomas oftálmicos como miosis, visión
borrosa, cefalea y dolor ocular. La exposición a altas dosis,
en especial si son ingeridas, puede causar afectación abdominal, vómitos, diarrea e incontinencia fecal y urinaria.
Los síntomas nicotínicos incluyen midriasis, debilidad de
los músculos esqueléticos, fasciculaciones y parálisis.
Los efectos cardiovasculares por intoxicación son mixtos, pero inicialmente hay taquicardia e hipertensión debidas a los efectos nicotínicos predominantes. Los efectos en el sistema nervioso central van desde la irritabilidad, daño cognitivo leve a convulsiones y coma.
Mecanismos múltiples contribuyen a la falla respiratoria:
hipersecreción, broncoconstricción, debilidad torácica y
depresión del centro respiratorio. La disminución de la
actividad de la colinesterasa eritrocitaria y sérica confirma la intoxicación severa. Sin embargo el tratamiento
debe iniciarse de forma inmediata ante la sospecha clínica, sin esperar los resultados de los test.
Se describe un síndrome intermedio, que se presenta entre 18 y 24 horas luego de la exposición a pesticidas y
resolución del síndrome colinérgico agudo, con una
reparálisis en el 10 a 20% de las víctimas.
También induce una neuropatía retardada, se piensa que
la acción se daría a nivel del sistema de enzimas esterasa.2 Ejemplos del uso militar son el gas sarín e insecticidas como el fenthion.
El tratamiento consiste en mantener la vía aérea permeable, O2 suplementario al 100%, pudiendo requerirse ventilación mecánica (A, B, C). Tres antídotos, atropina, pralidoxima y benzodiazepinas, son útiles.9,10
La atropina revierte el síndrome muscarínico. En adultos,
se administra la dosis necesaria para mantener atropinizado al paciente, por vía IV diluida en solución de dextrosa al 5% con bomba de infusión continua o microgoteo.
La pralidoxima reactiva la acetilcolinesterasa y trabaja en
los receptores muscarínicos, nicotínicos y del sistema nervioso central. La dosis inicial de pralidoxima es de 400
mg. administrado por vía endovenosa y dosis de mantenimiento de 200 mg. hasta completar 1200 mg. diarios.
Esta terapia es útil en las primeras 36 horas.
Las benzodiazepinas son las únicas drogas anticonvulsivantes efectivas para estos cuadros. Pueden ser administradas en los casos severos (víctimas con convulsiones, pérdida de conciencia o efectos tóxicos en dos o
más sistemas orgánicos).
Los carbamatos son plaguicidas presentes en múltiples
formulaciones inclusive de uso hogareño, solos o asociados a fosforados o piretrinas. Si bien inhiben a la colinesterasa, sus efectos aparecen y concluyen en forma
más rápida que los producidos por fosforados y, a diferencia de éstos, no atraviesan la barrera hematoencefálica3.
El tratamiento es similar al de órgano fosforados, estando contraindicada la medicación regeneradora de oximas como la pralidoxima.
3. Sanguíneos o hemotóxicos
Ejemplos de éstos, como cianuros, CO y otros, han sido
considerados al hablar de los asfixiantes. En el caso de
la arsina es un gas de olor aliáceo, derivado del arsénico, que produce cefalea, dificultad respiratoria, hemólisis e insuficiencia renal secundaria. A diferencia de lo
que ocurre con el arsénico en forma sólida, no tiene
buena respuesta al quelante BAL (British Anti Lewiscita),
su tratamiento es sintomático y de sostén en el que debe
incluirse la alcalinización de la orina y eventual diálisis.
4. Vesicantes y cáusticos de piel
Los vesicantes son agentes que afectan el epitelio produciendo ampollas y son extremadamente irritantes para
ojos y vías aéreas.
El gas mostaza es el agente más importante. Su uso histórico ha causado la mayor cantidad de víctimas de todos
los agentes químicos de guerra. Este gas es líquido a temperatura ambiente, pero se evapora a altas temperaturas. Tiene un DL50 de aproximadamente 1500mg/min/m3.
107 EMERGENCIA
11
Su período de latencia es de 4 a 12 horas entre la exposición y el inicio de los síntomas, motivo por el cual
puede ser dificultoso su reconocimiento.
En ambientes fríos la latencia de acción es de aproximadamente 4 horas. Información de la guerra de Irak-Irán
indica que en ambientes con mayor temperatura la latencia es menor y causa daño respiratorio importante agregado a su acción clásica. En pocos minutos, se fija a la
dermis o penetra en la circulación. Por lo tanto, la decontaminación está indicada siempre en forma inmediata a
la exposición.
El gas mostaza afecta las cadenas de ADN y activa la
inflamación. Los efectos cutáneos y oftálmicos de la exposición son los primeros en aparecer. Los efectos oftalmológicos van desde conjuntivitis, daño corneano, dolor
retroocular, visión borrosa, lagrimeo hasta pérdida de la
visión temporaria o permanente. Pueden desarrollarse y
progresar lesiones dermatológicas que van desde eritema a vesículas y bullas, que suelen formarse en áreas
intertrigo, e injuria severa hasta necrosis.
Es frecuente que el compromiso de la vía aérea ocurra
en ambientes con altas temperaturas dentro de las primeras 24 horas y puede variar desde una epistaxis, faringitis, laringitis, tos con disnea y expectoración a edema hemorrágico, formación de pseudomembranas y descamación mucosa con posible obstrucción de vía aérea.
Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de muerte.
Altas dosis de gas mostaza afectan a las células en división y resultan en náuseas y vómitos. Luego de días a
semanas, la supresión hematopoyética puede manifestarse con leucopenia, que inicialmente puede ocultarse
por una leucocitosis reactiva.
La exposición puede ser fatal por los efectos en la vía
aérea dentro de las 6 horas, quemaduras de más del 25%
de la superficie corporal y recuento absoluto de glóbulos blancos menor de 200 por mm3.2,4
Luego de la decontaminación inmediata y la irrigación
ocular, pueden requerirse medidas de sostén, cuidados
intensivos, cuidados de quemados y tratamiento oftalmológico especializado con tratamiento temprano.
La sobrehidratación debe ser evitada ya que estos pacientes tienen menos pérdida de líquidos que los afectados por quemaduras térmicas.
Aunque no hay antídotos para el gas mostaza, la evidencia producida en emergencias sugiere que el tratamiento temprano con antiinflamatorios no esteroides es beneficioso. En animales, el uso de tiosulfato disminuye la
toxicidad sistémica y la mortalidad. En presencia de supresión hematopoyética, el uso de antibióticos no absorbibles para esterilizar el intestino puede prevenir la sepsis de punto de partida entérica. Los factores de estimulación de colonias granulocíticas deben considerarse pa-
12
107 EMERGENCIA
ra el tratamiento de neutropenia severa.3
Hay sustancias químicas no consideradas vesicantes (ácidos simples y bases) que también producen quemaduras
en contacto con la piel. Esas quemaduras no resultan en
toxicidad sistémica. El tratamiento primario es la decontaminación, incluyendo irrigación vigorosa con agua o
solución fisiológica por no menos de 20 minutos.
El fluoruro de hidrógeno, es componente de algunos removedores corrosivos domésticos y utilizado en determinadas industrias, requiere especial tratamiento. Su exposición inadvertida, dérmica o inhalatoria puede producir lesiones locales severas o efectos sistémicos. Causa
quemaduras severas en piel y mucosas, incluyendo el
tracto respiratorio. Los pacientes que experimentan injuria por inhalación deben ser controlados por 24 hs. porque pueden desarrollar inflamación progresiva.
El fluoruro de hidrógeno tiene una alta afinidad con el
calcio y el magnesio. En los casos en que resulte en
hipocalcemia e hipomagnesemia sistémica pueden requerir la administración local y sistémica de preparados
de calcio. En algunas victimas, el tratamiento con gluconato de calcio ha sido empleado con algún éxito.1,3
El fosgeno oxima es incluido entre los vesicantes pero
este agente no produce ampollas y es urticante, corrosivo y sus vapores son irritantes graves de vías respiratorias. Es importante recordar su efecto deletéreo en pulmón, por la formación de ácido clorhídrico en el mismo.
5. Irritantes del tracto respiratorio
En accidentes industriales, los irritantes del tracto respiratorio son los que se liberan con más frecuencia. También lo son el gas lacrimógeno y otros agentes de choque y antimotines.
Los factores que determinan los efectos clínicos de estas
sustancias son la reactividad tisular directa, la estimulación de reflejos, la solubilidad acuosa y la dosis.
El amoníaco es un gas incoloro altamente soluble, desarrolla síntomas tempranos de toxicidad. Forma una solución (hidróxido de amonio) muy irritante para el tracto
respiratorio superior, donde se absorbe.
Irritantes menos solubles, como el fosgeno, penetran más
profundamente y pueden causar injuria pulmonar aguda
con un inicio tardío de los síntomas.3,5 Sin considerar el
grado de solubilidad de los irritantes, una exposición
importante por tiempo o por cantidad, puede presentar
consecuencias graves como el edema laríngeo o injuria
pulmonar aguda en el tracto respiratorio inferior.
Los químicos del gas lacrimógeno son sólidos aerolizados
que pueden causar una quemadura inmediata, intensa y
generalmente autolimitada en superficies expuestas del
cuerpo, especialmente en los ojos. La exposición intensa,
prolongada, o una enfermedad pulmonar de base pueden
resultar en broncoespasmo e injuria pulmonar aguda.
Amonio, ácido clorhídrico, ácido sulfúrico y cloraminas
se producen generalmente por la inapropiada mezcla de
amoniaco, detergentes con blanqueadores domésticos
que contienen cloro y son irritantes altamente solubles
en la vía aérea superior.
El cloro es un gas amarillo, muy reactivo en condiciones
ambientales, con una solubilidad intermedia. Es componente de varios procesos industriales, tales como desinfección del agua, producción de papel y de textiles. En
bajas dosis es irritante del tracto respiratorio superior, de
ojos, nariz y garganta. Debido a las características de su
solubilidad puede causar injurias: desde rinitis, traqueobronquitis hasta neumonitis y edema pulmonar.1,3,5
El fosgeno (COCl2) es un gas incoloro, insoluble, pesado, que se hidroliza para formar ácido hidroclórico. Es
el prototipo de irritante de baja solubilidad, con propiedades oxidantes. Se utiliza en la producción de numerosos químicos incluyendo isocianatos, pesticidas,
limpiadores y productos farmacéuticos. Irrita la mucosa,
pero no en forma significativa como para dar advertencia de su presencia. Este tóxico puede originarse también por la metabolización de tetracloruro de carbono, a
través del sistema enzimático citocromo P450. La injuria
pulmonar aguda puede manifestarse entre las 4 y 48
horas de la exposición, en las personas previamente
asintomáticas. Ese período es dosis dependiente. Las
células blanco son los neumonocitos tipo I y II y los
macrófagos alveolares. La disnea o las evidencias radiográficas de edema pulmonar dentro de las 4 horas de la
exposición indican mal pronóstico y requieren de cuidados intensivos. Las personas asintomáticas, con radiografías de tórax sin alteraciones dentro de las 8 horas de
la exposición, es poco probable que desarrollen injuria
pulmonar aguda.1,3,5
Se debe efectuar tratamiento luego de realizar el A, B, C
de rigor, administrar altas concentraciones de O2 y decontaminar ojos y piel. La valoración de la severidad de
los efectos se basa en la duración de la exposición, si ésta se produjo en un espacio confinado y si la victima
perdió la conciencia.
Los broncodilatadores están indicados para el broncoespasmo. En caso de hiperreactividad bronquial se pueden
utilizar corticoides. El uso de éstos se ha recomendado
como profilaxis y tratamiento, aunque en exposición a
fosgeno es controversial.
El reposo es esencial entre la exposición y el inicio de
los síntomas, ya que el ejercicio físico exacerba la lesión
pulmonar. La súperinfección es una complicación frecuente en la injuria pulmonar aguda por fosgenos pero,
en tal caso, la profilaxis antibiótica no está recomendada.
La administración de diuréticos debería ser evitada porque agrava la hipovolemia.
Conducta a seguir para todos los pacientes
afectados por trauma tóxico
• Seguridad de la escena: no entrar en el área comprometida. Cuando el personal especializado lo autorice,
se podrá comenzar la acción médica.
• El personal de emergencia que se acerca a la escena
en que se produjo liberación de sustancias desconocidas, debe siempre utilizar detectores de radiación portátiles para descartar altos niveles de radiación1 y el
adecuado equipo de protección.
• Las personas afectadas dentro de la zona contaminada
deben ser extricadas por el personal de emergencia
capacitado y debidamente protegido.
• El tratamiento comienza alejando a las víctimas de la
fuente tóxica.
• Se debe efectuar la decontaminación temprana de las
víctimas, realizada por primeros respondedores entrenados, en la zona determinada a tal fin, antes del
transporte a un hospital.
• Remover la ropa contaminada. De esta forma se puede
eliminar entre el 85 y 90% de la sustancia atrapada.
• Luego de que se han retirado las ropas, las personas
deben ser bañadas con agua y jabón. Esta maniobra
inicial es la más simple y es efectiva en la mayoría de
las situaciones. Se recomienda el lavado ocular durante no menos de 20 minutos y en lo posible con solución fisiológica.
• Se debe cuidar la intimidad de las víctimas: conviene
separar a ambos sexos y tener en cuenta que si hay
mujeres, por ejemplo, de religión musulmana, no se
desvestirán.
• Las personas vecinas, fuera del área del evento, deben
ser alejadas de la fuente de contaminación hasta alcanzar un lugar seguro ya que pueden verse afectadas si
hay viento en contra.
• Quienes viven en el área donde ocurre el incidente, deben cerrar ventanas y puertas y los sistemas de calefacción y aire, que pueden conducir al interior los contaminantes externos y debe considerarse la evacuación
por personal entrenado.
• Las posibles víctimas (quienes sospechen haber estado
expuestas) deben remover y embolsar su ropa y bañarse con agua y jabón tan pronto como sea posible.
En escenarios de víctimas múltiples, el número de personas afectadas por estrés a menudo es mayor que las
afectadas físicamente, en un rango que varía de 5:1 a
16:1. Es de suma importancia el sostén psicológico para
las víctimas y el personal de emergencias.
Se debe recordar que en términos generales los signos
clínicos de injuria química severa incluyen: estado mental alterado, insuficiencia respiratoria, inestabilidad cardiovascular, un período de inconciencia o convulsiones.
107 EMERGENCIA
13
El tratamiento inicial debe focalizarse en la vía aérea,
ventilación y circulación (A, B, C) y en el examen de las
quemaduras e injurias.
Si se sospecha intoxicación por químicos deben ponerse
en práctica las guías de emergencias para tal fin. Éstas,
en general, incluyen las medidas de decontaminación y
la administración de antídotos. Es preciso evaluar la necesidad de antagonistas en pacientes con trastornos del
estado de conciencia y depresión respiratoria.
Algunas sustancias por ser inhibidoras de colinesterasas
requieren ser tratadas con atropina y pralidoxima, drogas que deben considerarse en el tratamiento en emergencias químicas masivas.
En todos los casos serios de exposición a sustancias químicas, una evolución satisfactoria depende de la rápida
extricación de las víctimas por personal entrenado y adecuadamente equipado, provisión inmediata de medidas
de sostén vital, decontaminación, tratamiento específico
si lo hubiere y seguimiento.
La educación de la comunidad es fundamental para la
prevención. Los entrenamientos en simulacros de evacuación son de suma importancia. Obedecer las órdenes
del personal de seguridad y de salud para lograr un correcto funcionamiento de los servicios y una buena atención, minimiza el número de las victimas.3
14
107 EMERGENCIA
Referencias
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Philadelphia. USA 1998; 74- 979:990
Simulacro de incendio
intrahospitalario en el Hospital Penna
Dres. Mariano Fernández, Mariana Munner y Carlos Roberti, Médicos de Guardia del Hospital Penna
Introducción del Dr. Ricardo Carrara, Jefe de Unidad de Guardia del Hospital Penna
Introducción
En noviembre de 2004 se realizaron las XXXVIII Jornadas Multidisciplinarias del Hospital Penna cuya organización correspondió al Departamento de Urgencias,
las que me toco presidir. Hace no mucho tiempo se
habrían tratado temas de patología de Urgencia; en cambio en esta ocasión nos hemos ocupado de la problemática social que nos rodea, los Servicios de Salud ante
el desborde de la demanda y un tema muy caro a nuestras preocupaciones que es la necesidad de prevenir y
entrenarnos para la emergencia intrahospitalaria. Como
evento pre Jornadas, se realizó un simulacro y se filmó
a fin de poder ser evaluado durante el encuentro.
Se empezó por solicitar a las autoridades de bomberos
la inspección de las instalaciones del Hospital y de los
medios con que se cuenta para un eventual accidente.
Luego se realizaron reuniones con Bomberos, Policía
Federal, autoridades del SAME y Defensa Civil a fin de
planificar un simulacro de incendio con múltiples víctimas en la farmacia del Hospital.
El entrenamiento, el intercambio de conocimientos, saber qué se debe hacer y qué no, cómo hacerlo y qué papel cumple cada uno es muy importante. Repetir esta experiencia una vez por año es nuestra aspiración máxima.
No quiero terminar estas líneas sin hacer referencia a la
tragedia que nos tocó vivir el 30 de diciembre de 2004.
Fue muy emocionante ver el accionar de todo el per-
sonal sin distinción, los que se quedaron cuando debían
irse, los que vinieron esa noche y al día siguiente sin estar obligados. Le agradezco a todo el personal del SAME
que demostró estar a la altura de las circunstancias.
Generalidades. Escenario
Con la idea de ejercitar el Plan de Catástrofe Interna del
Hospital Penna se decide realizar un simulacro que consistiría en un incendio en el sector del depósito de farmacia. Este lugar presenta dificultades para su acceso y
almacena gran cantidad de combustibles sólidos y líquidos (ver apéndice).
Para realizar y organizar el evento se contó con la participación del Cuerpo de Bomberos de Parque Patricios,
el Grupo Especial de Rescate de la Policía Federal, personal del SAME y la guardia del día jueves del Hospital
Penna.
Preparativos
El trabajo se coordinó en varias reuniones llevadas a
cabo por integrantes de las fuerzas mencionadas y los
coordinadores médicos del hospital, decidiéndose su
realización el día 14 de octubre de 2004 a las 10:00 hs.
Para el desarrollo del simulacro se confeccionó una
especie de guión que deberían seguir todos los participantes de la manera más ajustada posible.
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Cuadro de situación. Desarrollo
Se describen a continuación los pasos seguidos dadas las
características del lugar y del siniestro.
Personal de farmacia da el aviso al Departamento de Urgencias sobre la existencia de una explosión y fuego en
el depósito. Inmediatamente se pone en marcha el Plan
de Catástrofe Interna del Hospital y se establece el Comando Operativo en las oficinas del Departamento de
Urgencia, a cargo del Jefe de Guardia de Día. Se pone
en marcha la cadena de llamadas y se comunica a los
Bomberos de Parque Patricios sobre lo ocurrido. Se pone en conocimiento a todo el personal del hospital sobre
el hecho para determinar el alerta correspondiente y evitar que se genere pánico por información errónea. Se
comunica al personal de servicios de mantenimiento
para que se corte el gas y la energía eléctrica en el área
afectada. Se comunica al personal de seguridad y al de
policía a fin de realizar un acordonamiento de la zona
con espacio suficiente donde puedan trabajar con comodidad todos los intervinientes en el rescate. Se procede
al corte de la calle Pedro Chutro en las esquinas de
Pepirí y Almafuerte para delimitar la zona de ingreso de
camiones hidrantes y de la noria de ambulancias.
Personal de la guardia de día concurre y evalúa la escena informando sobre la posibilidad de contar con cinco
víctimas afectadas. Tres de las víctimas se encuentran en
la puerta del depósito y probablemente otras dos en el
subsuelo. Las víctimas más accesibles son trasladadas al
sector de urgencias y son evaluadas por los profesionales de la guardia. El sector de urgencias es despejado
trasladando a la mayor cantidad de pacientes hacia otras
áreas del Hospital quedando a la espera del personal de
bomberos para la evacuación de los pacientes atrapados
en el subsuelo.
Al tratarse de una zona con gran cantidad y diversidad
de tóxicos (ver apéndice), los bomberos de Policía
Federal movilizan al Grupo Especial de Rescate (GER). A
su llegada, este grupo establece una zona de decontaminación provista de una pileta inflable con una ducha alimentada desde un camión cisterna. Mientras dos integrantes del equipo se visten con los trajes especiales
ignífugos cerrados herméticamente y con tubos de oxí-
16
107 EMERGENCIA
geno, otro grupo instala la pileta de decontaminación.
Transcurren 20 minutos aproximadamente entre la llegada del GER y el ingreso de los rescatadores. Los dos
rescatadores ingresan con un detector que mide porcentajes de explosividad, de concentración de oxígeno,
de concentración de dióxido de carbono y sulfuro de
hidrógeno. También cuentan con una cámara infrarroja
detectora de calor para ubicar a las víctimas. Una vez
inspeccionado el subsuelo, localizadas las víctimas y
descartada la existencia de tóxicos peligrosos, ingresan
los bomberos de rescate para retirar a las víctimas inmovilizadas con collar y tabla larga. Todos los pacientes son
decontaminados y trasladados al sector de urgencias
para ser evaluados por los profesionales del área a fin de
determinar su destino definitivo.
Caracterización de las víctimas
Se trató de practicantes de medicina maquillados por personal del SAME.
Cada uno de ellos portaba una tarjeta colgada en el cuello con la descripción de su patología. Al llegar al punto
de evaluación, el médico con los datos indicados en la
tarjeta categorizaba al paciente con la escala de CRAMP
y establecía un diagnóstico. Los datos de esa categorización eran anotados en el reverso de la tarjeta para ser
evaluados posteriormente. La información sobre las
lesiones de las víctimas es la siguiente:
Paciente 1. Mujer de 50 años quedó atrapada bajo una
estantería. Sufre trauma compresivo de tórax y abdomen.
Al examen presenta F.C. 120 x m. Pulso filiforme, Regular
T.A. 100/60 ruidos cardíacos inaudibles, disnea, taquipnea, signos de hipoperfusión periférica, relleno capilar
lento. Abdomen blando e indoloro.
Paciente 2. Hombre de 40 años que se encontraba en
el subsuelo no pudo escapar por tener el camino bloqueado por las llamas y fue encontrado inconsciente con
quemaduras de cara y cabeza. Los pelos de la cara están
chamuscados. Presenta otras quemaduras leves de miembros superiores. T.A. 120/80 Fc.100 FR. 30
Paciente 3. Mujer de 27 años, con embarazo de 32 semanas, presenta crisis histérica y dolor abdominal. Al examen: T.A. 100/60 Pulso 120 FR. 25. Abdomen con contracciones de trabajo de parto activo. Fue alcanzada por
proyectil en un brazo con fractura expuesta del mismo.
Paciente 4. Niño de 9 años alcanzado por elemento contundente con heridas cortantes y abundante sangrado en
cuero cabelludo. Presenta intenso dolor en miembro superior derecho con evidente pérdida de alineación del mismo. Se queja con llanto en un primer momento pero
luego sólo responde a estímulos dolorosos. FC.120 TA
100/60 FR. 30.
Paciente 5. Hombre de 65 años con antecedentes coronarios y diabetes, presenta crisis de excitación con sensación de angustia, disnea y sudoración fría. No presenta heridas sangrantes evidentes. FC. 100 TA 160/100 FR 26.
Evaluación y conclusiones
Los procedimientos se desarrollaron de acuerdo a lo previsto. Sin embargo, se registró que:
1. Surgió como complicación la rotura de una tabla de
madera que tenía las manijas deterioradas por el uso y
ésto retrasó la salida del subsuelo de uno de los
pacientes.
2. En el momento del siniestro no se articuló correctamente el perimetraje de la zona para evitar el tránsito de
personas ajenas al hecho.
3. El personal hospitalario y los transeúntes ocasionales
corrieron riesgo de contaminación hasta la llegada del
Grupo Especial de Rescate.
4. Desde el punto de vista edilicio y operativo la guardia
pudo responder a la demanda, aunque hay que tener en
cuenta que se trató de un número reducido de víctimas
y que su arribo fue pausado, lo que permitió las derivaciones oportunas.
Se realizó la filmación de todo el operativo a fin de detectar fallas y poder corregir errores cometidos en el procedimiento. El video fue proyectado con una importante
audiencia y la presencia de autoridades del SAME, Bomberos de Policía Federal y personal del Departamento de
Urgencias del Hospital Penna. El video se encuentra disponible para su consulta en el Departamento de Urgencia del Hospital Penna; para tal motivo comunicarse con
el Secretario del Comité de Emergencias, Dr. Carlos Roberti.
Apéndice
Tóxicos almacenados en el depósito de farmacia al
momento del incendio: benceno, éter sulfúrico, acetona,
formol, agua oxigenada, cloroformo, ácido acético y
tolueno. Cantidad aproximada: 150 litros. Combustible
sólido: pañales, camisolines, barbijos, guantes de látex,
jeringas y otros materiales descartables, algodón. Cantidad aproximada: 5000 Kg.
107 EMERGENCIA
17
Crisis asmática en el Departamento
de Emergencias
Dra. Laura Giorcelli. Médica Neumonóloga. Hospital Juan A. Fernández
Dra. Ana Iliovich. Médica Residente de Emergentología. Hospital Juan A. Fernández.
Introducción
Fisiopatología1
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria que
se caracteriza por la existencia de hiperactividad bronquial con obstrucción reversible del flujo aéreo.1 El empeoramiento rápido de los signos y síntomas del asma
bronquial a pesar de la medicación usada habitualmente
configura la crisis asmática. El estado de mal asmático se
puede definir como la obstrucción severa del flujo aéreo
que no responde a los B2 agonistas. El asma casi fatal
está dada por la obstrucción severa de la vía aérea que
pone en peligro la vida del paciente.
La crisis asmática, así como las otras manifestaciones
descriptas, constituyen emergencias medicas y su diagnóstico es netamente clínico, siendo imprescindible el
inicio precoz de tratamiento con oxígeno, B2 agonistas y
corticoides. Se deberán tener en cuenta las indicaciones
de ventilación mecánica como: paro cardiorrespiratorio,
alteración del estado de conciencia, fatiga respiratoria y
acidosis refractaria al tratamiento médico.
Aumento resistencia vía aérea.- Atrapamiento aéreo.Colapso dinámico vía aérea.- Fijación del tórax en posición inspiratoria.- Desventaja mecánica.- Vt en situación
elevada de la curva V/P.- Alteración V/Q.
Formas de presentación de la crisis
asmática2
Forma subaguda o lenta: se presenta luego de un período de descompensación que dura varios días.
Forma hiperaguda o explosiva: descompensación que se
presenta en horas o minutos, es más frecuente en personas jóvenes.
Patogenia
REACCION INMEDIATA
(minutos)
MASTOCITOS
Histamina
Leucotrienos
PG
EOSINOFILOS
Leucotrienos
Citoquinas
BRONCOESPASMO
EDEMA E
INFLAMACION
Asma sintomático
por días
Asma rápidamente
asfíctico
18
REACCION TARDIA
(4 a 6 Hs.)
107 EMERGENCIA
Manifestaciones clínicas
El paciente se presenta sentado o incorporado con:
Diaforesis.- Uso de músculos accesorios.- FR > 30/min.FC > 120/min.- Pulso paradojal > 12 mm.- Tórax silente
(no hay relación entre sibilancias y severidad de la
obstrucción).- Incapacidad para hablar.- Deterioro sensorio.- Bradicardia, hipotensión.- Cianosis.
Es importante tener en cuenta que no todo lo que sibila
es asma, por lo que es fundamental considerar los diagnósticos diferenciales que son:
Obstrucción de vías aéreas superiores: tumores, estenosis táquela, cuerpos extraños, edema de glotis, etc.EPOC.- EAP.- TEP.- Neumonía.- Hiperventilación por angustia.- Bronquiolitis.- Intoxicación colinérgica.
Señales de alarma que deben ser consideradas
como factores de riesgo de muerte 3
Antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica.Exacerbaciones severas de presentación súbita.- Antecedentes de internación en UTI y/o asistencia ventilatoria mecánica (AVM).- Progresión rápida de los síntomas.- Paciente incorporado, taquicárdico, taquipneico
que no puede articular 4 o 5 palabras seguidas.Utilización de más de 2 envases de aerosol de B2 agonistas por mes.- Utilización actual o suspensión reciente
de corticoides por vía oral.- Comorbilidades.- Enfermedades psiquiátricas (depresión y problemas psicosociales).- Pobre percepción de la obstrucción y su severidad.- Mala calidad de vida.- Dificultad para acceder al
sistema de salud.
Criterios de ingreso a sala de emergencias
Falta de respuesta clínica, luego de 4 horas de tratamiento médico.- Evidencias clínicas de severidad: FC
>120; FR >30/min.; Pef < 50% del teórico; Disnea que
impida deambular o hablar.- Consultas repetidas en las
últimas dos semanas al sistema de emergencias.- Antecedentes de internación en UTI o AVM.- Complicaciones: neumonía, neumotórax, sepsis u otras.- Razones
geográficas o socioculturales.
Criterios de internación en UTI1,2,3
Signos o síntomas de gravedad:
Alteración del sensorio.- Mala mecánica respiratoria,
cianosis, tórax silente.- Bradicardia.- Inestabilidad hemodinámica.- Laboratorio: PO2<60, PCO2>45.- Acidosis respiratoria, metabólica o mixta.- PEF < 20 % luego de una
hora de tratamiento.- Necesidad de AVM.
Estudios complementarios
Gasometría arterial.- Rutina de laboratorios: leucocitosis
no es sinónimo de infección.- Hiperglucemia.- Hipokalemia.Pico flujo: en el paciente agudo, a veces no es posible.
Es utilizada para evaluar la respuesta al tratamiento.Espirometría: es el mejor parámetro para valorar seguimiento y permite predecir las recaídas. No se utiliza en
agudo.- RX de tórax: influye en un 1 al 5 % del tratamiento.- Examen directo y cultivo de esputo.- ECG.
Relación del EAB y la severidad
pH
PCO2
PO2
VEF1
Estadio 1
Normal
Normal
Normal
> 80%
Estadio 2
Aumentado
Disminuído
Normal
> / = 80%
Estadio 3
Normal
Normal
Disminuído
<80%
>60%
Valor predictivo de pico flujo según edad y
altura (en ml/min.)
• > 75 %:
crisis leve
• 75 - 50 %:
crisis moderada.
• 50 - 33 %:
crisis severa.
• < 33 %:
compromiso vital
Tratamiento
Oxigenoterapia: FIO2 necesaria para mantener la saturación de O2 =/> 90%.
Plan de hidratación parenteral: normohidratación. Considerar las pérdidas insensibles como la deshidratación,
fiebre, hiperventilación, etc.
Corrección del medio interno: 80 a 120 meq de K+,
teniendo en cuenta el fallo renal. Aporte de Ca+, P+ y
Mg+ según requerimiento.
B2 agonistas: salbutamol o fenoterol: dosis: 5 a 10 mg
(20 a 40 gotas cada 20 min.), si hay mejoría, cada 1 a 3
horas. Tener en cuenta los efectos adversos: temblores,
palpitaciones, desasosiego, arritmias, hipokalemia, hipomagnesemia, hiperglucemia. Tener en cuenta la vía administración inhalatoria o con cámara espaciadora.3,5
Adrenalina: se utiliza cuando no hay respuesta a los B2
agonistas. Dosis: 0,3 ml SN 1/1000 sc cada 20 min., se repite hasta tres veces. La vía endovenosa no tiene eficacia comprobada. Contraindicación relativa: ancianos con
cardiopatías.
Glucocorticoides: su actividad comienza a las 4-6 horas.
Varios estudios muestran que reduce el índice de recidivas y recaídas en los primeros 7 días. Se puede utilizar tanto la vía oral como parenteral. Dosis más utilizadas: hidrocortisona 10 a 15 mg/Kg./d ev, o 200 mg iniciales y luego
100 mg cada 6 horas. Metilprednisolona 60 a 125 mg o
40 mg cada 6 horas ev. Prednisona 60 mg/d. vo.3,4,7
107 EMERGENCIA
19
ALGORITMO DE MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
EVALUACIÓN INICIAL
Historia clínica, examen físico (auscultación), utilización de músculos accesorios, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, PEF o VEF1, saturación de oxígeno, gases en sangre del
paciente in extremis y otros estudios según esté indicado.
EPISODIO MODERADO
• PEF 60-80% valor teórico/mejor personal
• Examen físico: síntomas moderados, uso
de músculos accesorios. • B2 agonistas inhalatorios cada 60 min. • Considerar corticoides. • Continuar tratamiento durante 1-3
hs. si existe mejoría.
EPISODIO SEVERO
• PEF < 60% valor teórico/mejor personal.
• Examen físico: síntomas severos, tiraje
torácico. • HC: paciente de alto riesgo.• Sin
mejoría después del tto inicial. • B2 agonistas cada hora o continuamente ± anticolinérgicos. • Oxígeno. • Corticoides sistémicos.
TRATAMIENTO INICIAL
• B2 agonistas inhalatorios de acción corta, generalmente nebulizados, una dosis cada 20
minutos durante una hora.
• O2 para alcanzar una saturación > 90%(95% en niños).
• Corticoides sistémicos si no hay una respuesta inmediata, o si tomó recientemente corticoides
orales o si el episodio es severo.
• La sedación está contraindicada en el tratamiento de las exacerbaciones
RESPUESTA BUENA
• Sostenida 60 min. después
del último tratamiento
• Examen físico normal.
• PEF > 70%
• Sin disnea
• Sat de O2 > 90%
RESPUESTA INCOMPLETA
DESPUES DE 1-2 hs.
• HC: paciente de alto riesgo.
• Examen físico síntomas
leves a moderados.
• PEF > 50% pero < 70%.
• Sat. O2 no mejora
RESPUESTA POBRE
DESPUÉS DE 1 HORA
• HC: paciente de alto riesgo.
• Examen físico: síntomas severos, somnolencia, confusión.
• PEF < 30%.
• PCO 2 > 45 mmHg.
• PO 2 < 60 mmHg.
• PEF > 50% pero < 70%.
• Sat. O2 no mejora
DAR EL ALTA
• Continuar tratamiento con B2
inhalados. • Considerar, en la
mayoría de los casos, corticoides orales. • Corticoides
inhalados. • Educación del
paciente.
INTERNACIÓN EN
HOSPITAL
• B2 ± anticolinérgicos inhalados. • Corticoides sistémicos.
• Oxígeno. • Considerar aminofilina intravenosa. • Monitorear PEF, Sat de O2, pulso.
INTERNACIÓN EN UTI
• B2 ± anticolinérgicos inhalados. • Corticoides intravenosos.
• O2. • Considerar aminofilina
intravenosa. • Posible entubación orotraqueal y ventilación
mecánica.
Mejoría
DAR DE ALTA
Si el PEF >70%
teórico / mejor personal y sostenido con medicación oral / inhalatoria.
20
107 EMERGENCIA
No mejoría
INTERNACIÓN EN UTI
Si no existe mejoría en 6-12 hs
Metilxantinas: algunos estudios la sugieren como droga alternativa en pacientes graves que no responden al
tratamiento inicial broncodilatador. Se ha demostrado
que tiene importantes propiedades sobre la función diafragmática y antiinflamatoria. Dosis de carga de aminofilina: 6mg/Kg./d a pasar en no menos de 30 minutos.
Dosis de mantenimiento: 0,4 a 0,9 mg/Kg./d; en pacientes críticos 0,3 mg/k.o./d. Tener en cuenta que presenta
importantes efectos adversos, entre los más importantes
figuran los cardiovasculares y neurológicos.
Anticolinérgicos: se recomienda su uso asociado a los
B2 agonistas en pacientes que no mejoran al tratamiento broncodilatador inicial. Dosis: 0.5 mg, las veces que
sea necesario. Aerosol: 4 a 10 puff, se repite las veces
que sea necesario.3
Sulfato de magnesio: algunos autores lo recomiendan
cuando falla el tratamiento broncodilatador y existe fallo
respiratorio severo, aunque existen controversias sobre
su uso. Utilizado a altas dosis disminuye la presión máxima de la vía aérea y la resistencia al flujo inspiratorio.
Dosis variables: 2 gr. En infusión continua 15 a 20 gr./día.
Heliox: uso controvertido, es un gas que disminuye la
resistencia de la vía aérea y retrasa la fatiga muscular.
También es utilizado para realizar las nebulizaciones con
los broncodilatadores habituales.
Indicaciones de AVM
Paro cardiorrespiratorio. Alteración del estado de conciencia. Fatiga respiratoria. Acidosis respiratoria severa.
Acidosis láctica que no responde al tratamiento médico.
Hipoxemia refractaria.
Ventilación mecanica7
Modo ventilatorio de seteo inicial: A/C por volumen.
FR: baja. I/E: 1:4-6. Pico flujo elevado (80 a 100 Litros/
min.). PEEP: no.
Objetivos:
Lograr una saturación > al 90%, presión pico de la vía
aérea < / = a 50 cm de H2O. Hipercapnia permisiva para
evitar el barovolutrauma (procurar un pH > 7.20). Reducir la autopeep.
Es importante no utilizar peep en la fase inicial de la
AVM. Considerarlo cuando el paciente disminuya su
autopeep y pueda instaurarse un modo ventilatorio asistido. Tener en cuenta una buena sedoanalgesia.
Conclusiones
Si alguna cosa a quedado en claro a lo largo de éstos
últimos años acerca del asma, es que nos enfrentamos
con una enfermedad compleja, y desde luego nada banal,
con una prevalencia que se ha duplicado en las dos
últimas décadas, capaz de ocasionar una morbilidad importante en gran número de individuos y responsable
de unos gastos sanitarios y pérdidas económicas enormes.
Definir el concepto de agudización o exacerbación de una
enfermedad crónica y variable como lo es el asma bronquial, significa determinar tanto el espacio temporal en
el cual se desarrolla, como el grado de deterioro clínico y funcional ocasionado.
Los límites temporales pueden variar desde unos minutos hasta varios días, pero siempre son percibidos como
un cambio sintomático en la evolución de la enfermedad.
La disminución del flujo aéreo espirado supone, desde
el punto de vista funcional, una condición necesaria
para definir la agudización asmática, y la magnitud de
este efecto es el parámetro que mejor determina la
gravedad.
El índice de visitas a urgencias, en algunos lugares, es
superior al número de consultas realizadas de forma
ambulatoria, lo que indica que, en la actualidad, los servicios de urgencias aún representan el lugar principal
del tratamiento de las crisis asmáticas. Las causas no
hay que buscarlas únicamente en unas condiciones sociales o sanitarias que favorecen una atención más rápida y eficaz en los servicios de urgencias, sino también
en un incremento real en la morbilidad del asma por un
mal cumplimiento, bien sea por parte del enfermo o los
propios médicos, de las normas o pautas establecidas
comúnmente para el tratamiento del asma.
Desde el punto de vista económico, el tratamiento de la
agudización asmática en urgencias representa el 14-18
% de todos los costos hospitalarios ,mientras que el 2025 % de los costos directos del asma son debidos al
ingreso hospitalario de estos pacientes.
Todos estos factores, sanitarios, sociales y económicos
han sido motivo de preocupación para la mayoría de
sociedades médicas interesadas en el asma bronquial y
han condicionado la realización y divulgación posterior
de normativas o recomendaciones de actuación, que tratan de facilitar la toma de decisiones en el manejo de la
agudización asmática.
Objetivos en la AVM
Índice
PO2
SaO2
pH
Presión plateau
PCO2
Valor
> 70 mmHg
> 90 %
7,25 – 7,50
32 cm H2O
No es objetivo primordial
107 EMERGENCIA
21
Caso clínico: paciente de 40 años, masculino, con antecedentes de asma desde la infancia, tratado de forma discontinua y abandono de la medicación en los últimos meses. Por tal motivo consultó en forma frecuente al servicio de emergencia de nuestro hospital. Es traído de la vía pública en ambulancia por haber sido encontrado con deterioro del sensorio. Ingresa a emergentología con paro cardiorrespiratorio. Se realizan maniobras de RCP avanzado, intubación orotraqueal y masaje cardíaco externo por asistolia. ECG: actividad eléctrica sin pulso. Se administra adrenalina y O2, revirtiendo a ritmo sinusal con pulso. Examen físico: TA 90/50, FC 120, SaO2 88%. Tórax silente y mala perfusión periférica. Se conecta a ARM A/C, Vt 8ml/kg, Fr 8 x’, FiO2 100%, Flujo 80ml’. Presión Pico 80 cm. H2O, Presión plateau
40 cm. H2O. Laboratorio de ingreso: pH: 6,74 PCO2 168, PO2 117, BIC 11, EB -17, SaO2 87%, Cl. 96, Lactato 6,5, Bl
11500, Hto 42, Urea 40, Na 148, K 5,2, Gl 219. Rx Tórax ICT <0,5, sin infiltrados pleuropulmonares, diafragmas
descendido, con hiperinsuflación. ECG: RS FC 120, QRS 0,08 eje 60º sin trastornos de la onda T ni del ST. Se continúa tratamiento con hidrocortisona 200 mg, nebulizaciones continuas con salbutamol e ipratropio, se ajusta el respirador a Vt 6 ml/kg, Fr 12 x’, FiO2 70%. A los 30’ la TA 110/60, FC 100, Lab: pH 7,07 PCO2 106, P O2 90, Bic 21,
SaO2 91%. Pasadas las 6 hs el paciente comienza a tener mejor entrada de aire, con sibilancias diseminadas bilaterales, estabilidad hemodinámica, buen ritmo diurético y sin respuesta neurológica. El nuevo laboratorio: pH 7,47,
PCO2 52, P O2 117, Bic 27, EB 3,5, SaO2 99%, lactato.1,2 Al 2º día de internación se observa ausencia de respuesta
neurológica por probable encefalopatía hipóxica. Se conecta a tubo en “T” para buena mecánica ventilatoria. EAB
pH 7,43 PCO2 42, PO2 120, BIC 30, EB 11, SaO2 99%. Al 4º día comienza con cuadro febril, secreciones bronquiales
muco-purulentas y una RX tórax que evidencia infiltrados intersticio-alveolares en campo medio y basal derecho. Se
toman muestras para hemocultivo, urocultivo, mini-BAL y se inicia tratamiento con piperacilina/tazobactám 4,5 g c/6
hs más amikacina 1g c/24 hs. El paciente evoluciona en forma desfavorable presentando parámetros se shock séptico y se constata el óbito al décimo día de internación.
Bibliografía
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Intensivos. Estado Asmático. Cap 35
Segunda Edición. 639-654.
2. Terapia Intensiva SATI. Sección
Respiratoria. 12, 140-153.
3. Morris DG, Thompson BT. Medicina
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General Hospital. Ed. Malbran Ed. 2000.
Tratamiento de la crisis Asmática. 200.
4. Effect of a short course ad prednisone in
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emergency room treatment of acute asthma. N. Engl. Med 1999; 324:788
5. Aspectos claves de las Nuevas Normas
para el manejo del Asma. The Journal of
Respiratory diseases. Ed Arg. Vol 5
Numero 1. 1998
6. Grenberg PA, Patterson R. The diagnosis
of potentially fatal asthma. NER. Allergy
Proc 9:147,1998
7. Leatherman JW, Ravens Cralf SA. Low
measured auto positive and expiratory
pressure during mechanical ventilation of
patient with severe asthma: hidden auto
positive end expiratory pressure. Cri. Care
Med. 24:541,1996
8. Menga G. Asma Bronquial. Normas de
Atención Medica del SAME . 2003 Gobierno
de la Cuidad Autonoma de Bs. As.
22
107 EMERGENCIA
Sistema de Urgencias del Estado de
Guanajuato, México
El Estado de Guanajuato, en México, tiene una superficie de 30.500 kilómetros cuadrados, con 4.9 millones de
habitantes y se divide en 46 municipios.
El Sistema de Urgencias del Estado de Guanajuato (SUEG)
funciona desde el año de 1985 como una entidad de
enlace y coordinación para todo lo relacionado con las
emergencias en el Estado.
Su estructura interna, encabezada por un Director, incluye servicios médicos de emergencia, salas de urgencias,
la coordinación en emergencias, desastres y eventos y la
coordinación de vinculación. Asimismo tiene a su cargo
la capacitación en emergencias a través del Centro de Capacitación de Técnicos en Emergencias Médicas (CECATEM).
Las actividades del SUEG son, como se ve, sumamente
variadas ya que abarcan las comunicaciones de emergencias; la referencia entre unidades médicas y Lada 800; la
atención médica prehospitalaria e interhospitalaria; la regulación de los servicios prehospitalarios; la coordinación
y atención en desastres y en eventos especiales; la prevención de accidentes; la preparativos para desastres; la
protección civil interna; la gestión y el apoyo a cuerpos
de emergencia, y la capacitación en emergencias médicas.
El Centro de Comunicaciones del SUEG es la base para
las operaciones de emergencias y desastres en el Estado,
que permite enlaces vía radio con los hospitales de la
Secretaría de Salud y de otras dependencias; las Brigadas
Médicas de la Sierra (PAC); los centros de salud de difícil acceso; los cuerpos de emergencia; los organismos de
seguridad pública y de protección civil estatal y municipales y las unidades desconcentradas.
Hospitales
La comunicación con las unidades médicas permite conocer en todo momento la disponibilidad de camas de
hospital, de urgencias y de terapia intensiva, así como de
especialidades médicas, de equipos (incubadoras, ventiladores) y servicios auxiliares (laboratorio, radiología,
ultrasonido), la factibilidad de recibir pacientes de otras
unidades médicas y la necesidad de referencia de pacientes hacia otras unidades médicas. Toda esta información se reporta en cada cambio de turno.
La Secretaría de Salud se encuentra integrada al sistema
estatal de comunicaciones –vía radio en el segmento de
800 MHz, modalidad de Trunking– que cubre la totalidad
del territorio estatal, mediante una infraestructura de 5
nodos, 3 enlaces microondas y 62 repetidores.
Dicha Secretaría cuenta con 126 radios de base; 62 radios
móviles; 27 radio portátiles.
El Control Guanajuato dispone, entonces, de referencias
por radio y teléfono; atención de Lada 800 para quejas y
asesoría, información de enfermedades de notificación
inmediata; solicitudes de traslado de ambulancia; información sobre cursos y aspectos médicos, y el enlace telefónico con el sector salud y puede exhibir más de
5.000 referencias tramitadas anualmente.
Atención prehospitalaria e interhospitalaria
Con un equipamiento de 15 paramédicos, 4 médicos, 5
ambulancias de terapia intensiva, 4 vehículos de primera
respuesta y 1 vehículo con equipo de rescate hidráulico,
se realizan más de 140 traslados de ambulancia por mes.
107 EMERGENCIA
23
El equipamiento de las ambulancias está conformado por
monitor-desfibrilador con marcapaso externo, pulsooxímetro, monitor multiparamétrico, bomba de infusión multivía, gasómetro portátil, glucómetro portátil, ventilador
automático de transporte, equipo de oxigenoterapia y
equipo de trauma (inmovilización).
• Programa de Técnico Superior Universitario en Urgencias Médicas, en colaboración con la Universidad de Guanajuato.
• Curso de Primeros Auxilios Emocionales y Ayuda en
Crisis, en colaboración con la International Critical Incident Stress Foundation.
Capacitación en emergencias
Regulación de servicios
Desde diciembre de 1997 funciona el Centro de Capacitación de Técnicos en Emergencias Médicas (CECATEM),
único es su género en el país y con reconocimiento
internacional.
El CECATEM cuenta con modernas instalaciones y equipo que permiten el desarrollo de programas académicos
diversos. Su currícula de capacitación ofrece diversos
cursos de alto nivel académico:
• Curso Diplomado de Técnico en Emergencias Médicas,
con el aval de la Universidad de Guanajuato.
• Primeros Auxilios y Reanimación Cardiopulmonar, con
el aval de la organización St. John Ambulance, de Canadá. Cabe destacar que México es el segundo país en América Latina que obtiene el aval de St. John Ambulance, para impartir estos cursos con certificación ISO 9000.
• Curso de Soporte Vital Básico en el Trauma, con el aval
de la organización BTLS International, de los EE.UU.
• Curso Diplomado (Técnico en Emergencias Médicas)
con aval Universitario, de la Secretaría de Salud y de organismos internacionales.
Primer Capítulo autorizado en América Latina por la organización Basic Trauma Life Support International, y participación para la fundación de nuevos Capítulos – Buenos
Aires, Argentina.
• Curso de Ultrasonografía de Urgencias, en colaboración con la University of New Mexico, de los EE.UU.
• Curso Básico de Trauma para Enfermeras, en colaboración con la Asociación de Enfermeras de Emergencias
de los EE.UU., que constituye el primer curso con sede
de capacitación en el mundo de habla hispana.
• Curso Básico y Avanzado de Manejo de la Vía Aérea
Difícil, en colaboración con el Hartford Hospital, Connecticut, EE.UU.
Como parte de estas actividades, el CECATEM dicta más
de 20 cursos de primeros auxilios y RCP y más de 15 cursos de actualización en trauma por año.
Asimismo egresan, por año, más de 160 técnicos en
emergencias; más de 50 capacitados en ultrasonografía;
más de 50 enfermeras entrenadas en trauma por año y
más de 50 personas entrenadas en vía aérea.
Los proyectos de capacitación para el período 2003-2004
fueron:
• Curso de Atención Médica Prehospitalaria del Paciente
Enfermo, desarrollado por la Secretaría de Salud del Estado de Guanajuato.
El SUEG participó como líder del proyecto de integración de los Estándares Básicos de Formación del Técnico
Profesional en Urgencias Médicas - Básico, con la Dirección General de Enseñanza en Salud, trabajo que culminó a finales del año 2000.
Se tienen en proceso dos proyectos de vital importancia
para el desarrollo de las actividades prehospitalarias: 1)
Protocolos de Atención y 2) Proyecto de Reglamento de
la Ley de Salud en materia de atención médica prehospitalaria de emergencia.
El SUEG supervisa dos veces por año a todas las instituciones prestadoras de atención médica prehospitalaria
de emergencia, y realiza las recomendaciones pertinentes para mejorar la operación.
Como parte de atención en desastres el SUEG brinda
asesoría e información vía radio y teléfono, con apoyo en
software, sobre el manejo de materiales peligrosos.
Asimismo ofrece atención médica en eventos especiales
de carácter oficial, religioso, deportivo, académico y cívico. El SUEG está también incorporado a las actividades
del Centro Nacional de Prevención de Accidentes como
el área estatal de vinculación.
Participa del programa “Mis Primeros Pasos” de prevención de incendios para preescolares, con la Agencia Nacional de Protección contra el Fuego (NFPA) de los
EE.UU. y en campañas temporales y permanentes, con
pláticas grupales y demostraciones sobre diversos aspectos de la urgencia. Los preparativos para desastres incluyen asesoría y capacitación, apoyo a hospitales y jurisdicciones sanitarias, preparativos hospitalarios y vigilancia climatológica.
En lo relativo a protección civil interna el SUEG ofrece
apoyo para integración de programas, supervisión, asesoría y capacitación.
Finalmente el SUEG realiza actividades de gestión y apoyo para el “Programa de Engomados” (obleas) destinado
a obtener aportes voluntarios de $10 pesos destinados a
la Cruz Roja Mexicana y a la Asociación de Bomberos
del Estado de Guanajuato, en el refrendo de placas vehiculares, licencias de manejo y licencias de alcoholes.
También gestiona la adquisición y donación de equipo médico prehospitalario y de radiocomunicación destinado a
las corporaciones de emergencias en el Estado y ofrece
apoyo y gestión para los trámites de aduana e importación de elementos sanitarios de procedencia extranjera.
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107 EMERGENCIA
107 Emergencia invita
a los profesionales de la salud
a presentar artículos relacionados
con la urgencia para ser
publicados en sus páginas
Los trabajos deben reunir las siguientes condiciones
1. Original, impreso y en diskette realizado en base a programas Microsoft Office.
2. Redactado en idioma castellano, papel formato A-4, fuente Arial Nº12, interlineado sencillo, y numeradas
en el ángulo superior derecho.
3. En la primera página deberá constar el título en mayúsculas, nombre y apellido completos de los autores,
título académico o cargo que reviste en la institución, lugar y fecha de realización del trabajo, e-mail y teléfonos para posterior comunicación.
4. El material ilustrativo como fotos y figuras no deberán exceder el tamaño de 9 x 15 cm; los gráficos o
tablas podrán no respetar estas dimensiones. Todos con su correspondiente numeración y título. Serán presentados en hoja aparte o fuera del texto, deberán tener en el dorso, además de su título, nombre y apellido del primer autor y estar numerados en el extremo superior derecho en forma correlativa a su ubicación
en el trabajo.
5. Los artículos deberán contener una introducción (propósito del trabajo), material (descripción de los elementos utilizados para este trabajo), metodología (método utilizado para la producción del mismo), resultados obtenidos, discusión y conclusiones con sentido crítico e ilustrativo, y un breve resumen en castellano e inglés.
6. Las citas bibliográficas deberán numerarse correlativamente de acuerdo a su aparición en el texto.
Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, título del artículo, nombre de la revista o libro,
volumen, Nº, páginas inicial y final y año.
7. Se aceptarán trabajos de profesionales médicos y no médicos representativos de todos los servicios que
integran los sistemas públicos de urgencias y emergencias.
8. "Actualizaciones bibliográficas" y "Artículos por Invitación". Resúmenes de trabajos o artículos completos de publicaciones de actualidad, de reconocido nivel nacional o internacional, con su correspondiente
cita bibliográfica.
9. "Trabajos de la comunidad": espacio dedicado a publicaciones científicas relacionadas con sectores de
la comunidad, vinculadas a la problemática de las distintas áreas que la integran.
10. Los trabajos serán evaluados por el Comité de Redacción, quien se reserva el derecho de rechazar
aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como proponer modificaciones cuando lo considere necesario.
11. Los trabajos formarán parte del archivo bibliográfico de la Secretaría Científica de la Asociación de
Profesionales del SAME, por lo tanto no serán devueltos.
12.El Comité de Redacción no se responsabiliza por las opiniones vertidas por los autores de los trabajos,
ni por la pérdida de los mismos durante su envío, así como tampoco de la exactitud de las referencias bibliográficas.
Los trabajos deberán ser remitidos a:
Asociación de Profesionales del Same - Secretaría Científica
Zuviría 64 2º piso - (1424) Capital Federal
TEL: 4909-2021 - E-mail: [email protected]