Revista ABA 77-1-2013.indd - Asociación Bioquímica Argentina
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VOL 77 - Nº 1 - 2013 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica Revista de la Asociación Bioquímica Argentina - Volumen 77 - Nº 1 - 2013 Bioquímica y Patología Clínica Instituciones destacadas: Instituto Leloir Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Publicación cuatrimestral. VOL 77 - Nº 1 - 2013 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica Revista de la Asociación Bioquímica Argentina SUMARIO Pág. 10 EDITORIAL: Bioquímica e información Por Dr. Jorge Roberto Zanardi Pág. 13 Concordancia entre las técnicas de enzimoinmunoanálisis de micropartículas y hemaglutinación indirecta para la determinación de anticuerpos IgG frente al T.gondii Quintana, N.; Navarro, G.; Tabarez, E.; Pegels, E.; Silva, G.; Jorda, G. Pág. 20 Valor de la albuminemia de ingreso como predictor de riesgo de mortalidad en pacientes internados Palma, A.; Desimone, I.; Quian, A.; Jara, S. Pág. 32 Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad celíaca Menafra, M.; Meroño, T.; Matoso, M.D.; Boero, L. ; Gómez Rosso, L.; Saez, M.S. ; Sorroche, P. ; De Paula, P. ; Brites, F. Pág. 39 Alteraciones en el hemograma de pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado Sosa, R.; Tulián, C.; Werbin, R. Pág. 47 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Del Castillo, S. Pág. 64 CURSOS ABA 2013 Pág 6 FOTO DE TAPA Instituto Leloir La Fundación Instituto Leloir centra sus actividades en la investigación científica y en la formación de recursos humanos, en las áreas de Bioquímica y Biología Celular y Molecular. Fue fundada en 1947 bajo el nombre Instituto de Investigaciones Bioquímicas Fundación Campomar, bajo la dirección del Dr. Luis Federico Leloir, Premio Nobel en Química en 1970, con el asesoramiento del Dr. Bernardo Houssay, Premio Nobel en Medicina en 1947 y el apoyo económico del empresario Jaime Campomar. El Instituto tiene convenios con el Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), con la Universidad de Buenos Aires, la Universidad Nacional de Quilmes y la Universidad Nacional de San Martín. El Instituto comenzó a funcionar en una antigua casona en Julián Álvarez 1917, en la Ciudad de Buenos Aires. En 1958 el Ministerio de Salud Pública cedió un edificio en Vuelta de Obligado y Monroe. Finalmente, en 1983 se instaló frente al Parque Centenario. Este edificio fue construido con aportes de la comunidad en un terreno donado por la entonces Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires. En la actualidad, estas instalaciones originales de 6.900 m2 se están ampliando en casi el doble de su superficie, para modernizar la infraestructura y así potenciar su capacidad para mejorar las condiciones de las investigaciones. El nuevo estatuto de 1999 establece que los cargos de los miembros del Consejo de Administración son temporarios y que su postulación y elección es por votación de todos los Jefes de Laboratorio. El Dr. César Milstein, Premio Nobel de Medicina en 1984, fue un enfático impulsor de esta renovación. En 2001 se decide cambiar el nombre de Instituto de Investigaciones Bioquímicas Fundación Campomar a Fundación Instituto Leloir, debido su vinculación con el instituto. La Fundación Instituto Leloir cuenta actualmente con 24 grupos de investigación, integrados por más de 170 personas, entre científicos (investigadores del CONICET), becarios y técnicos, cuyas áreas de trabajo son: Neurociencias (plasticidad neuronal, males de Alzheimer y Parkinson), Biología celular y cáncer (función y diferenciación celular, terapia génica, adaptación a hipoxia, relojes biológicos, HPV, cáncer, de colon, piel y mama), Enfermedades infecciosas (dengue, brucelosis, parasitarias, vacunas moleculares) y Biología de plantas. Desde el 2001 estos equipos se conforman mediante concursos abiertos internacionales, los cuales han permitido la repatriación de un grupo creciente de reconocidos investigadores, quienes pueden así continuar desarrollando sus trabajos en nuestro país. En 2006 se creó el INIS Biotech, el brazo de transferencia tecnológica del Instituto Leloir. Con esta iniciativa, se propone que el conocimiento de excelencia que genera tenga un mayor impacto positivo en la vida de miles de personas, mediante la creación herramientas y tecnologías que ayuden a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento en distintas áreas de salud y el aporte soluciones al sector productivo, tanto en el agro como en la industria. Dr. Jaime Kovensky VOL 77 - Nº 1 - 2013 Ciudad de Bs. As. Argentina ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Bioquímica y Patología Clínica REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Venezuela 1823 - Piso 3 - CP (1096) Buenos Aires - Argentina Tel/ fax: 4384-7415 / Tel: 4381-2907 e-mail: [email protected] www.aba-online.org.ar Registro Nacional de Derechos de Autor Nº 034772 Publicación cuatrimestral COMISIÓN DE REVISTA Director Dr. Fernando Brites Secretaria Científica Dra. María Laura D’Ambrosio Secretarios Administrativos Srta. María Laura Carballo Sr. Jorge Signorelli Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dr. Jaime Kovensky Dr. Eduardo Chaler Correctora de Estilo Mg. Amalia Dellamea ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA - Fundada el 3 de septiembre de 1934 COMISIÓN DIRECTIVA Presidente: Dr. Alberto Villagra Vicepresidente: Dra. María Ruggiero Secretario: Dr. Aníbal Bagnarelli Tesorero: Dra. Isabel Desimone 1º Vocal Titular: Dra. Graciela Astarita 2º Vocal Titular: Dra. María José Rial 3º Vocal Titular: Dra. Patricia Otero 1º Vocal Suplente: Dra. Silvia González 2º Vocal Suplente: Dra. Viviana Osta 3º Vocal Suplente: Dr. Orlando Gabriel Carballo COMISIÓN REVISORA DE CUENTAS Titular 1o: Dr. Mario Eposto Titular 2o: Dr. Abel Pallares Titular 3a: Dra. Graciela Peluffo Suplente 1a: Dra. María Laura D’Ambrosio Suplente 1a: Dra. Claudia Ayuso COMISIONES INTERNAS Prensa y Difusión Dra. Viviana Osta Dra. Graciela Astarita Dra. María E. Tulli Certificaciones Dr. Edgardo Poskus Dra. Viviana Osta Dr. Alberto Villagra Dr. Orlando Gabriel Carballo Cursos Presidente: Dra. Silvia B. González Secretaria: Dra. Claudia Ayuso Vocales: Dra. María Soledad Caldirola Dra. Marysia Szefner Dra. María José Rial Dra. Liliana Maggi Dra. María de la Paz Domínguez Dra. Leticia Yamamoto Premios y distinciones Dr. Fernando Brites Dr. Edgardo Poskus Dr. Néstor Litwin COMITÉ ASESOR CIENTÍFICO Dra. Alicia Arechavala Dra. Mónica Aixalá Dra. Alicia Blanco Dra. Ana María Blanco Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Silvia González Dra. Raquel Osatinsky Dra. Graciela Peluffo Dr. Daniel Pirola Dr. Jorge Rey Dra. María José Rial Dr. Otmaro Roses Dra. Sandra Rozental Dra. Nora Slobodianik Dra. Patricia Sorroche REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLÍNICA, REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA Bioquímica y Patología Clínica (ByPC), Revista de la Asociación Bioquímica Argentina, publica artículos relacionados con aplicaciones de la bioquímica clínica en todas sus especialidades en el campo asistencial y de investigación clínica humana, así como en bioquímica animal y vegetal. ByPC se publica cuatrimestralmente en ambos formatos, impreso y electrónico, sin costo para los autores y no posee propósitos comerciales. La Comisión de Revista de ByPC está integrada de la siguiente manera: Director Dr. Fernando Brites Secretaria Científica Dra. María Laura D’Ambrosio Comité Editorial Dr. Orlando Gabriel Carballo Dra. Isabel Desimone Dr. Jaime Kovensky Dr. Eduardo Chaler Correctora de Estilo Mg. Amalia Dellamea Secretarios Administrativos Srta. María Laura Carballo Sr. Jorge Signorelli Los trabajos enviados a la Revista ByPC no deben haber sido publicados en otra revista u órgano de difusión científica nacional o extranjero, tanto en forma impresa como electrónica. Una vez aprobada la publicación del trabajo, ByPC retiene los derechos de su reproducción total o parcial. Quienes deseen reproducir material publicado en la revista deben solicitar permiso a ByPC. Igualmente, para incluir material de otras fuentes con derechos de autor en artículos a publicar en la revista, se debe obtener el correspondiente permiso, y adjuntar copia del mismo al artículo propuesto para publicación. Descripción del proceso de revisión y edición La modalidad de revisión es por pares académicos a doble ciego. Específicamente, la Comisión de Revista realiza una primera evaluación del trabajo recibido y lo envía a 2 revisores, quienes deben ser especialistas reconocidos en el área de incumbencia del trabajo y no deben pertenecer a la misma institución de los autores ni guardar alguna relación conocida con los mismos. Los artículos son enviados a los revisores sin el nombre de los autores, lugar de trabajo, dirección de correspondencia, ni los agradecimientos. Los revisores reciben el trabajo completo acompañado de un formulario guía para la realización de la revisión con tópicos que la Comisión de Revista considera imprescindibles para elaborar el dictamen final. La evaluación efectuada por los revisores debe ser remitida a la Comisión de Revista dentro de los 30 días. El dictamen de los revisores es reservado, así como su identidad, y debe fundamentarse de modo explícito. En caso de discrepancia en el dictamen de los revisores, la Comisión de Revista acudirá a un tercer revisor que cumpla los mismos requisitos que los anteriores. El dictamen es decidido por la Comisión de Revista y es comunicado a los autores. Los resultados del dictamen pueden ser: a) Aceptación sin necesidad de modificaciones adicionales; b) Sugerencia de cambios mayores; c) Sugerencia de cambios menores; y d) Rechazo. Las críticas efectuadas al trabajo así como un eventual rechazo deben estar debidamente justificados. Una vez que el trabajo ha sido aceptado y se ha efectuado la comunicación a los autores, se procede a la corrección de estilo y ortográfica del mismo. A continuación, se elabora la prueba de galera, la cual es enviada a los autores, junto con instrucciones para efectuar la corrección de la misma. Los autores cuentan con 5 días hábiles para devolver la prueba de galera corregida. Requerimientos generales 1) Los trabajos deberán ser enviados por e-mail a la dirección [email protected]. 2) El envío deberá constar de: a) Manuscrito. El manuscrito debe estar escrito en procesador de texto Word, en tamaño de página A4, con márgenes de al menos 25 mm, empleando letra Arial, tamaño 12 e interlineado 1,5. Las páginas deben estar numeradas en el extremo inferior derecho comenzando por la página que contiene el título. El archivo deberá ser nombrado solamente con el apellido del primer autor y la leyenda “y col.” si correspondiese (Ej.: Pérez y col.). b) Tablas. Todas las tablas deben agruparse en un único archivo de Word, deberán estar numeradas secuencialmente con números romanos, contener un título, aclaraciones al pie de la tabla si fuese necesario, y el archivo deberá llevar el nombre Tablas junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Tablas Pérez y col.) Al pie de cada tabla debe figurar la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. Las tablas deben ser comprensibles por sí mismas. c) Figuras. Cada figura debe adjuntarse individualmente con su número correspondiente (emplear numeración arábiga), el cual debe figurar en el nombre del archivo junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Figura 1 Pérez y col.). Las fotografías y las figuras podrán tener colores, aunque en el caso de las figuras el fondo debe ser blanco. El título de las figuras no debe incluirse en el archivo de las mismas sino en la sección “Leyendas de Figuras” en el manuscrito. En dicha leyenda debe incluirse además la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. En caso de figuras, fotografías o tablas tomadas de otra publicación, se debe citar la fuente y además enviar el permiso escrito otorgado por el propietario intelectual de dicho material para que el mismo sea publicado en ByPC. d) Carta. Carta dirigida al Director de la Revista en la cual se solicita la publicación del artículo. Debe contener el título del trabajo, categoría al cual pertenece (ver ítem 3), nombre y apellido de todos los autores, dirección, teléfonos y dirección de e-mail del autor de contacto, una dirección de e-mail alternativa, una frase con valor de declaración jurada en la que se manifieste que el artículo cumple con todos los requisitos de publicación en ByPC, y que la última versión del manuscrito ha sido leída y aprobada por todos los autores. 3) Los trabajos presentados para su publicación podrán pertenecer a alguna de las siguientes categorías: a) Artículos originales b) Casos clínicos c) Revisiones d) Cartas al Editor e) Informes 4) Los trabajos originales y los casos clínicos deben contener las siguientes secciones: En la primera página a) Título. Debe ser escrito con formato de oración, ser concreto y reflejar el objetivo principal del trabajo (Ej.: Efecto del ejercicio físico sobre el metabolismo lipoproteico en pacientes dibéticos tipo 2). b) Autores. Se debe escribir el apellido y luego, separado por una coma, la o las iniciales de los nombres con punto, lo cual debe ir seguido de punto y coma, y los datos del siguiente autor. A continuación de la última inicial del nombre, se debe colocar, a modo de superíndice, el número que haga referencia al lugar de trabajo al que pertenece dicho autor. El autor al cual debe ir dirigida la correspondencia debe ser destacado con un asterisco también a modo de superíndice (Ej.: Ramírez, J.C.1*; Benítez, L.2; Romero, M.1.). c) Lugar de trabajo. Cada lugar de trabajo debe figurar con el número asignado al autor correspondiente, debe constar el nombre del servicio, del departamento y de la institución, la ciudad, la provincia y el país (Ej.: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquímica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA. Argentina). d) Dirección de correspondencia. Se debe colocar nombre completo del autor responsable de recibir la correspondencia, su lugar de trabajo, la dirección postal, y la dirección de e-mail. En la segunda página e) Resumen en castellano. Estructurado de la siguiente manera: introducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Se deben incluir dichos subtítulos de manera explícita. En el resumen no se deben utilizar abreviaturas. Se recomienda incluir los valores correspondientes a los hallazgos más relevantes acompañados de la forma de expresión de los mismos (Ej.: Media ± D.E.) y el tratamiento estadístico si correspondiese. No debe contener más de 300 palabras. f) Palabras clave. Se deben incluir 5 palabras clave. En la tercera página g) Título en inglés británico. Debe cumplir los mimos requisitos que el título en castellano. h) Resumen en inglés británico (Abstract). Debe cumplir los mimos requisitos que el resumen en castellano. i) Palabras clave en inglés británico (Key words). Deben cumplir los mismos requisitos que las palabras clave en castellano. En las páginas subsiguientes comenzando cada sección en página aparte j) Introducción. Debe definir la razón del estudio, la naturaleza del problema, su relación con trabajos previos y el objetivo del trabajo, que debe ubicarse, preferentemente, en el último párrafo. k) Materiales y métodos. Debe describir detalladamente los sujetos experimentales, el equipamiento, los reactivos y los procedimientos utilizados, con la inclusión de las marcas registradas cuando corresponda y referencias al utilizar métodos establecidos. Indicar las consideraciones éticas que correspondan si han participado en el estudio seres humanos (Aprobación por comités de ética y obtención de consentimiento informado). Incluir una sección de “Análisis de datos” en la cual se describan las formas de expresión de los resultados y los métodos estadísticos empleados, si correspondiese. Se recomienda dividir la sección Materiales y métodos mediante el empleo de subtítulos, los cuales deben subrayarse. l) Resultados. Se deben presentar en secuencia lógica los datos generados, mediante el uso apropiado de tablas o figuras sin duplicación. También, se pueden incluir datos en el texto. Para la elaboración de las tablas, se recomienda utilizar el procesador de texto Word y seleccionar el Estilo de Tabla “Tabla básica 1”. ll) Discusión. Debe indicar las conclusiones que se extraen ubicándolas críticamente en el contexto de la experiencia anterior. Distinguir claramente entre nueva información y hallazgos previos, así como las especulaciones de los hechos. Se podrán identificar nuevos problemas emergentes del trabajo, las nuevas hipótesis que se generen a partir de él y las limitaciones del estudio presentado. m) Agradecimientos. Deben indicar asistencia o ayuda científica, técnica, financiera y obsequios. n) Referencias bibliográficas. Las referencias deberán ser numeradas por orden de aparición en el texto. En el texto, las referencias deberán figurar en superíndice. (por ejemplo: “...el cual es desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una forma libre1, 4, 11, 13 ). Se debe incluir a todos los autores y no podrán ser reemplazados por la leyenda “y col.”. Debe figurar el título completo de la publicación. Las abreviaturas del nombre de la revista deben corresponder a la lista de revistas indexadas publicadas anualmente en el número de enero del Index Medicus. Se deberá incluir año de publicación, volumen, página inicial y final. Se debe seguir estrictamente el ejemplo que figura a continuación respetando espacios y signos de puntuación: 1) Publicación en revistas: Gainer AL, Stinson RA. Evidence that alkaline phosphatase from human neutrophils is the same gene product as the liver/kidney/bone isoenzyme. Clin Chim Acta 1982;123(3):11-17. 2) Publicación en libros: Wright LA. Diagnostic Clinical Toxicology. En: Gornall AG, ed. Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Pp. 378-388. Hagerstown: Harper & Row, 1980. 3) Para citas de trabajos publicados en INTERNET seguir las normas y recomendaciones publicadas en http://www.dominguezia.org.ar/ volumen/articulos/1615.pdf. 5) Las revisiones, cartas al editor e informes serán usualmente solicitados por el Comité Editorial de la Revista a autores considerados expertos en el campo, la disciplina o la especialidad en cuestión. Sin embargo, serán consideradas para su publicación las que fueran enviadas espontáneamente. Deberán seguir los lineamientos expuestos para la publicación de artículos originales, con la diferencia de que su texto no necesitará contar con resultados y discusión. En el caso particular de las revisiones, deben contener un mínimo de 20 referencias bibliográficas completas y actualizadas a los fines del tema tratado. 6) Ortografía y formas de expresión: a) Se debe evitar la utilización de palabras en otros idiomas y, cuando ello sea indispensable, deberán ser colocadas en itálica (Ej.: in vitro). b) El estadístico “p” debe ser escrito en minúscula. c) En la expresión de los resultados, se debe dejar espacio entre la cifras y los símbolos o las unidades (Ej.: p < 0,05; 32 ± 2 g/l). d) Unidades: se deben emplear las unidades utilizadas más frecuentemente en nuestro medio para cada analito (Ej.: glucosa, urea, ácido úrico, lípidos, lipoproteínas, apoproteínas en mg/dl). e) Las abreviaturas deben ser aclaradas la primera vez que aparecen en el texto ubicándolas entre paréntesis, a pesar de que se trate de abreviaturas ampliamente conocidas (Ej.: hemoglobina (Hb.)). A su vez, siembre deben ir seguidas de un punto. f) En la expresión de los resultados, tanto la media como la mediana deben contener la misma cantidad de decimales que sus respectivos desvíos estándar, errores, percentilos o rangos (E.: 9,25 ± 0,78). g) En la expresión de los resultados, la separación entre el entero y los decimales se debe hacer mediante comas y no con puntos lo cual es propio del idioma inglés (3,25), excepto para el resumen en inglés (Abstract), en el cual se deben emplear puntos (3.25). h) En el texto, cuando un número aparece al principio de la oración, deberá ser escrito en letras (Ej.: Veinte pacientes...). Pág 10 REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 77 Nº 1 2013 EDITORIAL Bioquímica e información “Lo que la biología molecular tiene de verdaderamente revolucionario... es que se ha vuelto digital, el código máquina de los genes tiene un extraño parecido al de las computadoras”. Dawkins, R. (1995). Rivers out of Eden. Londres, Inglaterra. Weidenfeld and Nicolson. No hay actividad humana que pueda ser entendida sin el concurso de las tecnologías de la información. Aunque este último término ha ganado prestigio en las últimas décadas de la mano de la informática e Internet, convengamos en que las tecnologías de la información son tan remotas como la vida humana. No seríamos lo que somos sin la transmisión del conocimiento: la especie humana es la única que acumula información por fuera de sí misma. Sea en una tableta de arcilla marcada con cuñas, en un papiro egipcio o en un mensaje de texto de un teléfono celular, el hecho es el mismo, compartir información. La bioquímica, que es la rama de la ciencia que se ocupa de la estructura y funciones de las sustancias necesarias para la vida, es un ejemplo apropiado de este proceso porque la sustancia estrella de la bioquímica, el ADN, es el canal de transmisión de la información necesaria para generar vida. El ADN es la receta que permite formar seres vivos según un lenguaje común que comparten el virus del SIDA y la bacteria de la neumonía, el león africano y el tatú carreta, los filodendros y las petunias y, por fin, nosotros mismos. El ADN es información. La vida, entonces, es información. Tomemos una decisión arbitraria para ilustrar los cambios en la bioquímica: fijemos una línea de tiempo entre 1953, cuando se descubrió la estructura del ADN, y la actualidad, y detengámonos en el punto medio, eso da 1983. Hasta 1983 los paradigmas de la bioquímica eran las proteínas, la unidad más común con que se expresaban las cantidades era el microgramo (millonésima parte del gramo) y en los laboratorios de análisis clínicos los resultados se tecleaban sobre máquinas de escribir mecánicas. Aunque en 1983 hacía ya treinta años que se había descubierto la estructura del ADN y elucidado el código genético, todavía eran primitivas las técnicas de biología molecular que permitirían utilizar ese conocimiento para actividades tan diversas como el tratamiento del cáncer o el SIDA, o la producción de semillas resistentes a plagas. El descubrimiento de la estructura y las funciones del ADN en 1953 gracias al trabajo conjunto de cuatro investigadores, James Watson, Francis Crick, Maurice Wilikins y Rosalind Franklin (los tres primeros recibieron del Premio Nobel de Medicina en 1962, Franklin no pudo obtenerlo, murió de cáncer en 1958), no había alcanzado las portadas de los periódicos. El principal anuncio para el público en general lo había intentado Francis Crick la noche del 28 de febrero de 1953, cuando anunció en el Eagle Pub (Cambridge, Inglaterra), “hemos descubierto el secreto de la vida” (Riddley, M. (2001). Genoma. México). No es posible saber qué pensaron los otros parroquianos ante tamaña declaración, pero no sería exagerado suponer que más de uno habrá dicho para sí mismo, “otra vez el borracho de Crick diciendo tonterías”. Para las personas comunes aquel descubrimiento pasó sin pena ni gloria. Sin embargo, en 2000, cuando gracias al empleo de técnicas de biología molecular se pudo desentrañar el mapa completo del genoma humano, el acontecimiento fue anunciado en conferencia simultánea por el entonces presidente de los Estados Unidos, Bill Clinton, y el primer ministro británico, Tony Blair. La declaración pudo ser seguida en simultáneo en vídeoconferencia y televisión, y la información obtenida, que es de uso público, puede ser consultada libremente por medio de búsquedas en Internet. Algo había cambiado en esos años, el uso popular de las redes de comunicación determinó que un conocimiento que antes era de acceso limitado para una élite de especialistas (en general poco propensos a compartir la exclusividad de sus hallazgos) pasara a ser potencialmente patrimonio de todos. En 1983, en nuestro país, los laboratorios clínicos empleaban aparatos que medían parámetros utilizando como sistema universal de medición una aguja que indicaba un punto sobre una escala graduada. Los reactivos empleados para los análisis eran obtenidos por purificación de proteínas y síntesis química. Los datos de pacientes, resultados, curvas de calibración, en resumen, toda la información, se registraba sobre papel. Los tubos y materiales correspondientes a cada paciente eran identificados a mano. Los datos históricos de la evolución de los pacientes eran transcriptos a fichas y se los comparaba visualmente. Los resultados de análisis clínicos, del orden de los microgramos, se remitían en papeles impresos con máquinas de escribir. Si el médico quería consultar con el laboratorio debía recurrir al teléfono. El tiempo para informar los resultados demoraba días. En la actualidad, los resultados son obtenidos en equipos con tecnología digital, los cuales están conectados a un sistema informático que reúne los datos de cada paciente y permite la consulta de la evolución histórica en forma inmediata. Muchos de los reactivos empleados para análisis REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 77 Nº 1 2013 clínicos son elaborados mediante procesos de biología molecular, en donde auténticas fábricas biológicas ensamblan proteínas siguiendo recetas de ADN. Las muestras de materiales biológicos son identificadas con etiquetas de códigos de barra. Los modernos reactivos de diagnóstico permiten obtener mediciones para ciertos parámetros cuya sensibilidad se encuentra en el orden de los nanogramos (mil millonésima parte del gramo). Por medio de sistemas de acceso que garantizan la seguridad y la privacidad de los datos obtenidos, los médicos pueden obtener información sobre sus pacientes en forma inmediata. El tiempo entre la atención del paciente y la emisión de resultados se ha reducido del orden de días a horas. Entre 1953 y la actualidad han pasado apenas 60 años, el curso de una vida humana. La vida es cambio, siempre lo fue. Pero la diferencia entre nuestro hoy y el de hace 60 años es que somos conscientes de ello. Por Dr. Jorge Roberto Zanardi Bioquímico del Laboratorio de Toxicología Hospital de Clínicas (UBA). Bioquímico del Instituto Alexander Fleming. Jefe de Trabajos Prácticos Toxicología. Facultad de Medicina (UBA). Pág 11 Pág 12 Concordancia entre las técnicas de enzimoinmunoanálisis de micropartículas y hemaglutinación indirecta Trabajo: págs 12 14 para la determinación de anticuerpos IgG frente al T.gondii ARTÍCULO ORIGINAL Concordancia entre las técnicas de enzimoinmunoanálisis de micropartículas y hemaglutinación indirecta para la determinación de anticuerpos IgG frente al T.gondii Quintana, N.1*; Navarro, G.1; Tabarez, E.1; Pegels, E.1; Silva, G.2; Jorda, G.1 1 Laboratorio de Análisis Clínicos. Instituto de Previsión Social Misiones. Misiones. Argentina. 2 Cátedra de Parasitología. Facultad de Ciencias Exactas Químicas y Naturales. UNaM. Misiones. Argentina. *Autor de contacto: Natalia Quintana. Laboratorio de Análisis Clínicos. Instituto de Previsión Social de la Provincia de Misiones (IPSM). Ayacucho 270 Posadas, Misiones. Argentina. e-mail: [email protected] RESUMEN Un elevado número de laboratorios de la provincia de Misiones carecen de la infraestructura necesa- ria para la técnica de enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA). La opción diagnóstica elegida para la determinación de anticuerpos (Ac) IgG frente al T. gondii es la técnica de hemaglutinación indirecta (HAI). Objetivos: medir el grado de concordancia entre las dos técnicas. Materiales y métodos: durante 2011 se evaluaron 976 sueros. Cada uno fue analizado mediante las dos pruebas mencionadas. El grado de concordancia fue medido con la prueba kappa de Cohen y analizado con el programa estadístico SPSS. Resultados: el porcentaje de reactividad para la detección de Ac IgG anti T. gondii fue del 54,2% por la técnica MEIA y de 46,5% por la técnica HAI. El valor del coeficiente kappa de concordancia entre las dos técnicas evaluadas fue de 0,815. Conclusión: el resultado refleja una muy buena concordancia entre las dos técnicas. Palabras clave: toxoplasmosis, concordancia, kappa, MEIA, HAI. SUMMARY A large number of laboratories in the province of Misiones, lack the necessary infrastructure for the technique of enzyme immunoassay (MEIA) microparticles. The option selected for the determination of antibodies (AB) diagnosed IgG vs the T. gondii is the technique of indirect hemagglutination (HAI). Objectives: The aim of our work was to measure the degree of concordance between the two techniques. Materials and methods: 976 Sera were evaluated during the year 2011. Each is analyzed using two tests mentioned above. The degree of concordance was measured with test Cohen’s kappa and analyzed with the statistical program SPSS. Results: The percentage of reactivity for the detection of Ac IgG anti T. gondii was 54.2% by MEIA technique and 46.5% by HAI technique. The value of the Kappa coefficient of concordance between the two evaluated techniques was 0,815. Conclusion: The result reflects a very good agreement between the two techniques. Keywords: toxoplasmosis, concordance, kappa, MEIA, HAI. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 19/12/2012 Fecha de aceptación: 12/01/2013 Pág 13 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden Coccidia, el Toxoplasma gondii; se encuentra ampliamente difundida en la naturaleza y afecta a numerosas especies 1,2. Los felinos (particularmente el gato doméstico) son los hospederos definitivos, eliminan con las heces los ooquistes que contaminan el medio ambiente. El ser humano es un huésped intermediario. Las dos formas habituales de adquirir este agente son la ingesta de ooquistes que contaminan suelo, utensilios, hortalizas, etcétera, o de los bradizoitos que se encuentran en los quistes presentes en las carnes de consumo habitual 1,2,3. La toxoplasmosis es en la gran mayoría de los pacientes inmunocompetentes una infección asintomática4. Cuando afecta a personas inmunosuprimidas, los riesgos pueden ser graves (toxoplasmosis cerebral), y cuando afecta al feto se puede presentar desde partos prematuros, síndrome visceral o coriorretinitis hasta serias consecuencias en el desarrollo neurológico 5. Un número elevado de laboratorios, tanto públicos como privados, que funcionan en nuestra ciudad capital, como en el interior de la provincia de Misiones, carecen del equipamiento, la infraestructura y los medios económicos para solventar la aplicación de la tecnología de enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA) como método cuantitativo para la determinación de los anticuerpos IgG frente al T. gondii. Ante esta realidad, la opción diagnóstica elegida es la técnica de hemaglutinación indirecta (HAI) debido a su fácil manipulación y bajos costos. Nuestro objetivo fue medir el grado de concordancia entre las técnicas de hemaglutinación indirecta (HAI) y enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA). MATERIALES Y MÉTODOS Durante 2011 se evaluaron 976 sueros de pacientes ambulatorios inmunocompetentes que asistieron al laboratorio del Instituto de Previsión Social Misiones. Cada suero fue procesado el mismo día de la extracción y un mismo operador realizó el análisis mediante dos pruebas diagnósticas diferentes, a saber, la técnica de enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA), en la que se utilizó un kit diagnóstico compatible con nuestro sistema automatizado (Abbot-AxSYM) en el que se consideran resultados reactivos aquellos mayores o iguales a 3 UI/ml y no reactivos los inferiores a 2 UI/ml. Por otro lado, la técnica de hemaglutinación indirecta (Toxotest-Wiener), en la que los sueros reactivos son aquellos con título mayores o iguales a 1/16 y no reactivos los inferiores a ese valor. Para conocer el grado de concordancia entre las dos técnicas, se utilizó la prueba kappa de Cohen y se analizaron con el programa estadístico SPSS 15.0. RESULTADOS Los datos obtenidos durante el desarrollo del trabajo fueron procesados en el programa estadístico citado anteriormente. Los resultados son expuestos en una tabla de contingencia para su mayor comprensión y posterior análisis. Tabla 1. CONTINGENCIA MEIA * HAI MEIA TOTAL HAI NEGATIVOS POSITIVOS NEGATIVOS 439 8 POSITIVOS 83 446 522 454 TOTAL 447 529 976 El porcentaje de reactividad para la detección de anticuerpos IgG anti T. gondii fue del 54,2% (529/976) por la técnica MEIA y de 46,5% (454/976) por la técnica HAI. Del total de sueros analizados, 446 sueros (45,7%) presentaron resultados positivos por ambas pruebas, 439 sueros (44,9%) presentaron resultados negativos por las dos técnicas. El valor del coeficiente kappa de concordancia entre las dos técnicas evaluadas es de 0,815. DISCUSIÓN En este estudio se realizó un análisis de concordancia entre una prueba comercial HAI, que se basa en la propiedad que tienen los anticuerpos anti T. gondii de producir aglutinación en presencia de glóbulos rojos sensibilizados con antígenos del parásito, y la técnica MEIA, que utiliza micropartículas recubiertas de T. gondii. Basándonos en la escala de interpretación propuesta por Landis-Koch para valorar el grado de acuerdo en función del índice Kappa, el resultado obtenido se encuentra en un excelente nivel de aceptación, y refleja una muy buena concordancia entre las dos técnicas analizadas6,7. Debemos tener presente que no es posible establecer una relación directa entre los títulos de anticuerpos presentes en una muestra dosada por la técnica MEIA (método cuantitativo), y los títulos que se encuentran en esa misma muestra y determinados por la técnica HAI, ya que esta última determina la presencia de anticuerpos pero no su cuantificación 8.. De la tabla anterior, se observa que existen 83 valores considerados como no reactivos por la técnica HAI pero reactivos por MEIA; esto es esperable lógicamente, al ser esta última una prueba con una sensibilidad y especificidad superior a HAI. Cada uno de estos valores negativos de HAI corresponden a valores obtenidos con MEIA que van desde 3,2UI/ml a 39,6UI/ml. Se sabe que la concentración de IgG anti T. gondii aumenta en una infección reciente9,10 o como consecuencia de una reactivación de infección crónica (pacientes inmunosuprimidos). Pero en estos casos los títulos encontrados son superiores a 1/256-1/1024 para HAI y mayores a 107 UI/ml. en MEIA y siempre van acompañados de signos y síntomas clínicos11. Pág 14 Concordancia entre las técnicas de enzimoinmunoanálisis de micropartículas y hemaglutinación indirecta Trabajo: págs 12 14 para la determinación de anticuerpos IgG frente al T.gondii En una publicación reciente, nuestro equipo de trabajo reportó que de 1.630 pacientes reactivos para Toxo IgG, el 80% se encontraban en un rango comprendido entre 3 UI/ml y 66,4 UI/ml, a los cuales se les dosó anticuerpos IgM resultando negativo la totalidad de los casos, por lo que se descarta una infección aguda12,13. Ante lo expuesto podemos inferir que a estos 83 pacientes negativos por HAI, se los considera como tales si no presentan una clínica sugerente. CONCLUSIÓN Sobre la base de nuestros resultados puede concluirse que aquellos laboratorios de nuestra provincia que no cuenten con el equipamiento necesario para la implementación de la tecnología MEIA, pueden continuar utilizando la hemaglutinación indirecta como prueba diagnóstica eficaz para la determinación de anticuerpos IgG anti T. gondii. Resaltamos que la automatización no es una limitante y la utilización de ambas técnicas da buenas respuestas a los requerimientos clínicos solicitados. AGRADECIMIENTOS Al personal del laboratorio del Instituto de Previsión Social y a todos aquellos que de una forma u otra colaboraron con el proyecto. BIBLIOGRAFÍA 1. Moscatelli G.; Altech J.; Biancardi M.; Lapeña A.; Ballering G.; Freilij H. Toxoplasmosis aguda: datos clínicos y de laboratorio en 11 pacientes. Servicio de Parasitología. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Buenos Aires. Argentina. 2. Gómez-Moncada Escalante M.; Gutierrez-Hernandez J.; Garza-Leon M.; Navarro-López P.; Arellanes-Garcia L. Comparación de serología positiva para toxoplasmosis ocular y otras enfermedades inflamatorias oculares. Revista Mexicana de Oftalmología; Enero-Febrero 2008; 82(1):20-23. 3. Atias A. Parasitología Médica. Editorial Mediterráneo. Segunda reimpresión 2001:29: 265-269. 4. Picazo J.; Fuertes Ortiz de Urbina A. Toxoplasma gondii. Protocolos Clínicos de Diagnóstico Serológico Comentado- Numero 6. Versión 1. Enero 1998. 5. Gómez JE.; Ruiz B.; Silva P.; Beltrán S.; Cortes J.; Montoya J.; Guía de práctica para toxoplasmosis durante el embarazo y toxoplasmosis congénita en Colombia. 6. Camargo A.; Silva A.; Marrocos H.; Rosenail J.; Olivera L.; Falcao R.; Estudio comparativo entre diferentes métodos para diagnóstico de toxoplasmosis humana. Newslab.1998; 28:121-8. 7. Molinero L. Medidas de concordancia para variables cuantitativas. Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión; 2001. 8. Cortes J.; Mancera L. Concordancia entre ELISA e IFI para la determinación de anticuerpos tipo IgG contra Toxoplasma gondii. Grupo de Parasitología, Red Nacional de Laboratorios, Instituto Nacional de Salud, D.C, Colombia. Infect. Vol.13 nº 2. Bogotá Abril-Junio 2009. 9. González Delgado R. Toxoplasmosis ocular. Presentación de dos casos. Hospital Militar Docente Mario Muñoz Monroy. Matanzas. Ecuador.2009. 10. Puig Prez A.; Viteri Rosero P.; Habib M. Toxoplasmosis y Miocarditis: presentación de un caso. Hospital Alcivar. Guayaquil. Ecuador. 2009. 11. Bouchard M.; León D.; Nacardi A.; Bottaro M. Anticuerpos anti Toxoplasma gondii en suero y humor acuoso de pacientes con lesiones retinales de toxoplasmosis ocular. Revista Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Vol. 20. nº1. 2011. Mérida. Venezuela. 12. Quintana N.; Tabarez E.; Lujan S.; Jorda G. Seroprevalencia de anticuerpos inmunoglobulina G frente a Toxoplasma gondii en pacientes ambulatorios. Bioquímica y Patología Clínica. Vol. 74-número 3-2010. 13. Romero, A; Pozo, E; Ruiz, M; Montiel, A. Inmunodiagnostico de la toxoplasmosis: hemaglutinación indirecta e inmunoanálisis enzimático IgM/IgG. REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Pág 15 ARTÍCULO ORIGINAL Valor de la albuminemia de ingreso como predictor de riesgo de mortalidad en pacientes internados Palma, A.1; Desimone, I.2; Quian, A.3; Jara, S.4 1Sala de Nutrición y Diabetes. 2Servicio de Laboratorio. 3Servicio de Anatomía. Patológica. 4Unidad de Alimentación – Hospi tal Interzonal General de Agudos Evita de Lanús. Provincia de Buenos Aires (Argentina) Dirección de correspondencia: Dr. Antonio Palma. Sala de Nutrición y Diabetes- Hospital Evita; Río de Janeiro 1910 (1824) Lanús. e-mail: [email protected] RESUMEN Introducción. La desnutrición sigue siendo la causa más frecuente de morbimortalidad y uno de los prin- cipales problemas de salud en todo el mundo. Una evaluación global subjetiva del estado nutricional del paciente al ingreso permite inferir hipoalbuminemia que aumentaría el riesgo de morbimortalidad durante la internación. Objetivos. Determinar la prevalencia de hipoalbuminemia total y diferenciada en leve, moderada y severa, al momento de la internación en pacientes con Evaluación global subjetiva (EGS) categoría B o. C y comparar la mortalidad de los pacientes con hipoalbuminemia vs. normoalbuminemia. Materiales y métodos. Entre enero y marzo del 2009, Se atendieron 2.753 pacientes que necesitaron internación, teniendo en cuenta para el estudio los datos de albuminemia de ingreso de 666 pacientes EGS B o C. El promedio de la edad fue 62 años en mujeres y 57 años en varones. Se determinó prevalencia de hipoalbuminemia, se comparó la mortalidad entre las categorías por Test de Student y riesgo relativo Resultados. De 666 pacientes, 191 (29%) presentaron normoalbuminemia y 475 (71%) hipoalbuminemia. De estos, 156 (33%) presentaban hipoalbuminemia leve; 151 (32%) moderada y 168 (35%) severa. La mortalidad fue: 4 (2%) para normoalbuminémicos y 147 (31%) hipoalbuminémicos. De estos, 13 (9%) con hipoalbuminemia leve; 47 (32%) moderada y 87 (59%) severa. Conclusiones. La prevalencia de hipoalbuminemia al momento de la internación en pacientes con EGS categoría B o C es 71%; leve 33%, moderada 32% y severa 35%. La diferencia de mortalidad entre la población con ECG categoría B y C con hipoalbuminemia y vs. la población normoalbuminemia es estadísticamente significativa, siendo mayor para la hipoalbiminemia severa La diferencia de mortalidad para los pacientes con albuminemia igual o mayor a 3 mg/d vs. la mortalidad en pacientes con albuminemia menor a 3 mg/dl es altamente significativa. Palabras claves: malnutrición, albuminemia, mortalidad, EGS SUMMARY Introduction: Malnutrition continues to be the most frequent cause for morbidity-mortality and one of the ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 18/04/2013 Fecha de aceptación: 23/05/2013 main health issues around the world. A subjective global assessment (SGA) of the patient’s nutritional status upon hospitalization may predict a possible hypoalbuminemia, which would increase the risk of morbiditymortality during the hospitalization. �Aim: To determine the prevalence of total and differenciated hypoalbuminemia (low, moderate or severe)]�at the time of hospitalization of SGA category B or C patients, and to compare the mortality in patients with hypoalbuminemia as opposed to those with normoalbuminemia. Materials and methods: Out of 2,753 hospitalized patients between January and March 2009, albumin data from 666 SGA category B or C patients was collected. Average age was 62 for women and 57 for men. �It was determined that there was prevalence of hypoalbuminemia, and the mortality between the categories was compared using Student’s Test and relative risk. Findings: Out of 666 patients, 191 (29%) presented normoalbuminuria and 475 (71%) hypoalbuminemia. Out of the latter, 156 (33%) showed low hypoalbuminemia level; 151 (32%) moderate level and 168 (35%) severe level. Mortality was 4 (2%) by normoalbuminuria patients and 147 (31%) by hypoalbuminemia patients. Out of the latter, 13 (9%) were patients with low hipoalbuminemia; 47 (32%) moderate and 87 (59%) severe. Conclusion: The prevalence of hypoalbuminemia at the time of hospitalization in SGA category B or C patients is 71%, broken down in the following percentages: low, 33%; moderate, 32; and severe, 35%. Mortality differences between SGA category B or C population with hypoalbuminemia and normoalbuminuria populati on are statistically significant; mortality being higher in severe hypoalbuminemia population. The difference in mortality of patients whose albumin is higher than or equal to 3 mg/dl to those whose albumin lower than 3 mg/dl is highly significant. Key words: malnutrition, albuminemia, mortality, SGA Pág 16 Valor de la albuminemia de ingreso como predictor de riesgo de mortalidad en pacientes internados INTRODUCCIÓN La desnutrición sigue siendo la causa más frecuente de morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo 1-2 . La desnutrición calórico-proteica deprime la inmunidad celular. Los micronutrientes son inmunomoduladores y protegen del daño que podría producir la respuesta inflamatoria. La evidencia actual muestra la influencia de sustratos específicos en las alteraciones inmunitarias.3-4-5 El consumo reducido de proteínas hace más lenta la síntesis de albúmina que resulta en niveles séricos más bajos. La realimentación con péptidos o proteínas induce una elevación en la síntesis de albúmina en la desnutrición carencial. La desnutrición o la malnutrición ocasiona un desorden en la composición corporal de los dos compartimentos, el graso representando entre el 12 al 30% y el magro del 30% del peso total. Una pérdida de más del 40% se vuelve incompatible con la vida indicando incapacidad para sostener las funciones vitales del organismo. La utilidad del peso como diagnóstico en la internación está íntimamente influida por el estado de hidratación, edema, ascitis y/o anasarca, el registro del peso diario nos informa de la respuesta terapéutica a la causa de base nosológica. La grasa subcutánea representa una concentración del 50% al 60% del tejido adiposo corporal, una de las principales reservas energéticas, su valoración es tardía debido a que los cambios en la concentración son lentos. La evaluación nutricional en medicina interna es un ejercicio Figura 1. EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA Trabajo: págs 15 19 diario, donde la visión subjetiva obliga al profesional a buscar métodos más objetivos con el propósito de lograr un diagnóstico más certero, así como un pronóstico y un monitoreo evolutivo, que obliga a cambios en el esquema de apoyo nutricional. Nos hemos preguntado cuál es el marcador de riesgo nutricional que tendríamos que solicitar a la hora de examinar a un paciente que ingresa a una sala de internación hospitalaria. Una forma de evaluar el estado nutricional del paciente al ingreso es el método de evaluación global subjetiva (EGS), que es una técnica de estudio estructurada de evaluación clínica para la valoración del estado nutricional, que permite integrar al diagnóstico de la enfermedad, parámetros clínicos, cambios en el peso corporal, ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales y capacidad funcional4. De esta manera, es posible tener una visión de aspectos clínicos que inciden en los requerimientos y en la modalidad de dietas y formas de administración a utilizar; y para predecir las consecuencias adversas de la malnutrición en relación al riesgo aumentado de posibles complicaciones. Sobre la base de los resultados obtenidos, el evaluador determina el estado del paciente en tres categorías: Categoría A: Normonutrición; Categoría B: Sospecha de desnutrición o desnutrición moderada y Categoría C: Desnutrición severa. Esta evaluación es altamente reproducible por más del 80% de concordancia cuando dos observadores “ciegos” evalúan al mismo paciente y solo la Interpretación clínica en el contexto global da su valor.-6-7 Una de las formas más frecuentes de determinar objetivamente el estado nutricional es la albuminemia, un método simple, económico y precoz, y que puede solicitarse para reconocer el estado nutricional de los pacientes al momento de la internación.8 -9 Con el fin de reconocer la prevalencia de desnutrición por el método bioquímico, es el dosaje de albúmina al ingreso hospitalario, un parámetro y una variable independiente del motivo de internación o estado general del paciente, y su probable relación con la morbimortalidad, por todas éstas inferencias nos proponemos a realizar un estudio observacional tomando los datos de la población internada en el hospital Evita de Lanús, en enero, febrero y marzo de 2009. OBJETIVO Objetivos primarios Determinar la prevalencia de hipoalbuminemia al momento de la internación en pacientes con EGS categoría B o C. Comparar la mortalidad de los pacientes con hipoalbuminemia vs. normoalbuminemia con EGS categoría B o C. Objetivos secundarios Determinar la prevalencia entre los pacientes con hipoalbuminemia leve, moderada y severa vs. normoalbuminemia al ingreso con EGS categoría B o C. Comparar la mortalidad entre los pacientes con hipoalbuminemia, leve, moderada y severa vs. pacientes con normoalbuminemia en pacientes con EGS categoría B o C. Pág 17 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Figura 2. MORTALIDAD ingreso. Estos pacientes pertenecían a la categoría B o C de la evaluación global subjetiva, que cumplían con los siguientes criterios de inclusión y de exclusión. Criterios de inclusión Datos de pacientes categoría B o C de EGS al ingreso. Datos de albuminemia de ingreso de muestra de sangre tomada dentro de las 24 horas de la internación. Criterios de exclusión: Albuminemias de ingreso en muestras tomadas después de las 24 horas de la internación. Datos de pacientes sin albuminemia Datos de pacientes en condiciones vitales terminales ingresados para cuidados paliativos. Datos de pacientes embarazadas. Datos de pacientes internados en Pediatría. MÉTODOS MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de prevalencia, observacional, descriptivo, por cohortes históricas y cuali-cuantitativo. Investigación realizada en el hospital Evita cumpliendo con las normativas de los Comités de Ética y Científico. Se utilizaron los recursos humanos y materiales existentes con la voluntad y colaboración de los pacientes hospitalizados. Definiciones El estado nutricional del paciente se puede evaluar de dos maneras diferentes: 1. Evaluación Global Subjetiva (EGS): Categoría A: Normonutrición. Categoría B: Malnutrición moderada. Categoría C: Malnutrición severa. 2. Evaluación objetiva: Dosaje de albuminemia al ingreso. Diagnostico de desnutrición bioquímica (DDB). Normoalbuminemia: mayor o igual a 3.5 mg/dl. Hipoalbuminemia leve: de 3.4 mg/dl a 3 mg /dl. Hipoalbuminemia moderada: de 2.9 mg/dl a 2.5 mg /dl. Hipoalbuminemia severa menor de 2.5 mg/dl. Materiales De la totalidad de 2.753 pacientes internados entre enero y marzo de 2009 el estudio fue realizado con los datos obtenidos de las historias clínicas de 666 pacientes. De ellos, 320 (48%) eran mujeres y 346 (52)% hombres. La edad media fue de 62 años en mujeres y 57 años en varones. Se ingresan para el estudio los datos de albuminemia de 666 pacientes a quienes se solicitó proteinograma al Para dosaje de albuminemia se utilizó proteinograma electroforético en gel de agarosa en equipo Hydrasis II, en suero de sangre extraída en ayunas dentro de las primeras 24 horas de la internación. Para EGS se utilizó el instrumento de evaluación de rutina para la Sala de Nutrición y diabetes del HIGA Evita (Fig. 1). Tratamiento estadístico Para determinar la prevalencia de hipoalbuminemia al momento de la internación en pacientes con EGS categoría B o C se obtuvo la proporción de albuminemias con valor menor a 3,5 mg/dl sobre el total de las albuminemias incluidas. Para comparar la mortalidad entre la población con hipoalbuminemia contra la población sin hipoalbuminemia con EGS categoría B o C se hallaron proporciones de muertes durante la internación y se compararon los grupos por el método de X2 para determinar el riesgo relativo. Para determinar la prevalencia de hipoalbuminemia leve al momento de la internación con EGS categoría B o C se obtuvo la proporción de albuminemias con valor menor a 3,5 y mayor o igual a 3.0 sobre el total de las albuminemias incluidas. Para determinar la prevalencia de hipoalbuminemia moderada al momento de la internación con EGS categoría B o C se obtuvo la proporción de albuminemias con valor menor a 3.0 y mayor o igual a 2.5 mg/dl sobre el total de las albuminemias incluidas. Tabla 1. Valores de albuminemia en pacientes con EGS categoría B y C. Albuminemia Pacientes Fallecidos Normal Hipoalbuminemia leve Hipoalbuminemia moderada Hipoalbuminemia severa 191 (28% ± 0,013) 4 (2% ± 00002) 156 (33% ± 0,02) 13 (8% ± 0,01) 151 (32% ± 0,02) 47 (51% ± 0,04) 168 (35% ± 0,02) 87 (51% ± 0,04) Pág 18 Valor de la albuminemia de ingreso como predictor de riesgo de mortalidad en pacientes internados Para determinar la prevalencia de hipoalbuminemia severa al momento de la internación con EGS categoría B o C se obtuvo la proporción de albuminemias con valor menor a 2.5 mg/dl sobre el total de las albuminemias incluidas. Para comparar la mortalidad entre la población con hipoalbuminemia leve contra la población sin hipoalbuminemia con EGS categoría B o C se hallaron proporciones de muertes durante la internación y se compararon los grupos por el método de X2 para evaluar el riesgo relativo (R:R). Para comparar la mortalidad entre la población con hipoalbuminemia moderada contra la población sin hipoalbuminemia con EGS categoría B o C se hallaron proporciones de muertes durante la internación y se compararon los grupos por el método de X2 para evaluar el riesgo relativo (R:R). Para comparar la mortalidad entre la población con hipoalbuminemia severa contra la población sin hipoalbuminemia con EGS categoría B o C se hallaron proporciones de muertes durante la internación y se compararon los grupos por el método de X2 para evaluar el riesgo relativo (R:R). RESULTADOS De los dosajes de albuminemia de 666 pacientes incluidos en el estudio, 191 (29% +/- 0.013) presentaron normoalbuminemia y 475 (71% +/- 0.014) presentaron hipoalbuminemia. De los pacientes con hipoalbuminemia, 156 (33% +/- 0.02) presentaban hipoalbunimemia leve; 151 (32% +/- 0.02) hipoalbunimemia moderada y 168 (35% +/- 0.02) hipoalbunimemia severa. La mortalidad para los diferentes grupos fue: 4 (2% +/0.0002) para el grupo de los 191 normoalbuminémicos y 147 ( 31% +/- 0.02) para el grupo de los 475 hipoalbuminémicos. Del grupo de los hipoalbuminémicos fallecieron 13 (8%+/0.01) de 156 con hipoalbuminemia leve; 47 (52%+/-0.04) de151 con hipoalbuminemia moderada y 87 (31%+/-0.04) de 168 con hipoalbuminemia severa. La diferencia de mortalidad entre la población (categoría B o C de EGS) con hipoalbuminemia (30%) contra la población normoalbuminemia (2%) es estadísticamente significativa; X2 44.83 p< 0.0001; Riesgo relativo 14.58. La diferencia de mortalidad para los pacientes con hipoalbuminemia leve con mortalidad en normoalbuminémicos es estadísticamente significativa; X2 7.17 p< 0.007. RR 3.98. La diferencia de mortalidad para los pacientes con hipoalbuminemia moderada con mortalidad en normoalbuminémicos es estadísticamente significativa; X2 56.01 p< 0.0009. RR 14.86. La diferencia de mortalidad para los pacientes con hipoalbuminemia severa con mortalidad en normoalbuminémicos es estadísticamente significativa; X2 72.97 p< 0.0001. 24.73. La diferencia de mortalidad para los pacientes con albuminemia igual o mayor a 3 mg/dl y los pacientes con albuminemia menor a 3 mg/dl es altamente significativa; X2 130.53 p< 0.00001; Riesgo Relativo 8,6 20.06. Trabajo: págs 15 19 CONCLUSIONES La prevalencia de hipoalbuminemia al momento de la internación en pacientes con EGS categoría B o C en la muestra estudiada fue de 71%; de estos, la prevalencia de hipoalbuminemia leve fue 32%, moderada 31% y severa 35% La diferencia de mortalidad entre la población (con ECG categoría B y C) con hipoalbuminemia vs. la población normoalbuminemia es estadísticamente significativa; X2 44.83 p< 0.0001; Riesgo relativo 5.8. La diferencia de mortalidad de cada grupo de hipoalbuminémicos vs. los normoalbuminémicos es estadísticamente significativa para los hipoalbuminémicos leves (X2 7.17 p< 0.007), moderados ( X2 56.01 p< 0.0009) y severos( X2 72.97 p< 0.0001). La diferencia de mortalidad para los pacientes con albuminemia mayor o igual a 3 mg/dl vs. la mortalidad en pacientes con albuminemia menor a 3 mg/dl es altamente significativa; X2 130.53 p< 0.00001; Riesgo Relativo 24,73. DISCUSIÓN De acuerdo con los resultados obtenidos, consideramos que es conveniente realizar la evaluación nutricional de todos los pacientes al momento de su ingreso hospitalario para determinar su situación de riesgo nutricional utilizando como técnica de selección la EGS que es un método fácil de realizar, incruento, con buena aceptación por el paciente ya que se trata de recabar y asociar datos habituales de la historia clínica, con buena concordancia entre distintos evaluadores, ésta asociación estadística entre EGS y albuminemia es significativa en su relación con el motivo de internación, utilizándola como base para la evaluación y seguimiento del estado nutricional durante su estadía hospitalaria, interpretando que la desnutrición al ingreso hospitalario es frecuente entre pacientes de la categoría B y C de la EGS, y que está asociada al riesgo de muerte durante la internación cuando la albuminemia es menor a 3mm/dl, observación que concuerda con la reportada por García Salcedo y colaboradores en ancianos internados. 10 La evidencia de este trabajo pone de manifiesto la necesidad de intervenir en forma precoz a todo paciente en riesgo nutricional y de esta forma poder afectar el pronóstico. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen la participación de las técnicas de laboratorio Sra. Alicia Arata y Sra. Graciela Magariños por la dedicación y eficiencia en la preparación de los proteínogramas, al Dr. Carlos F. Piovano por su aporte en la definición de estadísticos, a Hernán Lloves por su aporte en la confección de la base de datos, a la Srta. Lucía Navarro y la Dra. Mariana Gibertti por su colaboración en la corrección del abstrac y a la Dra. Raquel Osatinsky y la Dra. Marina Fourcade por su colaboración en la lectura del manuscrito y sus importantes aportes a la redacción final. REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 BIBLIOGRAFÍA 1. Elaine B, Feldman. Principios de Nutrición Clínica. México: El Manual Moderno; 1990:70-86. 2. Compan B, di Castri A, Plaze JM, Arnaud-Battandier F. Epidemiological Studi of malnutrition in elderl patients in acute, sub-acute and long-term care using the MNA, J Nutr Health Aging 1999;3(3):146-51. 3 . Farre Rovira R. 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Buenos Aires, Argentina. 3 Laboratorio Central, Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Bioq. Martín Menafra. Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquímica Clínica. Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. Junín 956 (1113). Buenos Aires. Argentina. E-mail: [email protected] - Tel.: 54-11-4964-8297 RESUMEN En pacientes con enfermedad celíaca (EC), se ha observado mayor incidencia de eventos cardiovascu- lares que en controles, sin la presencia de factores de riesgo aterogénico clásicos. El objetivo de este estudio fue evaluar los factores de riesgo nóveles y biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular en pacientes con EC, con presentación típica y atípica. Fueron seleccionados 14 pacientes con EC sin tratamiento y controles pareados por sexo y edad. Se determinaron parámetros hematológicos, indicadores del metabolismo de los hidratos de carbono, proteína C reactiva ultrasensible (PCRus), perfil lipoproteico y actividades de proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) y fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2). Los pacientes con EC presentaron niveles plasmáticos mayores de insulina (7,2 mU/l vs. 4,4 mU/l; p<0,05) y mayor índice HOMA-IR (1,45 vs. 0,98; p<0,05) que los controles. Por otro lado, se observó menor concentración de colesterol-HDL (50 vs. 62 mg/dl; p<0,05), mayor cociente triglicéridos/colesterol-HDL y niveles de PCRus más altos (4,56 vs. 1,17 mg/l; p<0,05) en los pacientes que en los controles. Al comparar a los pacientes con presentación típica (n=8) y atípica (n=6), aquellos con presentación típica mostraron menores niveles de apo A-I (128 vs. 178 mg/dl; p<0,01) y aumento del cociente apo B/apo A-I (0,72 vs. 0,43; p<0,05), así como mayor actividad de LpPLA2 (7,9 umol/ml.h vs. 6,15 umol/ml.h; p<0,05). La interacción de las alteraciones descriptas durante períodos de tiempo prolongados en una condición patológica crónica como la EC constituirían un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Palabras clave: enfermedad celíaca; aterosclerosis; inflamación; enfermedad cardiovascular. SUMMARY In patients with celiac disease (CD), it has been reported higher incidence of cardiovascular events ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 25/06/2013 Fecha de aceptación: 08/07/2013 than in controls, without the presence of classical atherogenic risk factors. The aim of this study was to evaluate the novel risk factors and biomarkers of inflammation and cardiovascular disease in patients with CD, with typical and atypical presentation. We selected 14 patients with CD without treatment and 14 healthy sex and age-matched controls. Haematological parameters, indicators of carbohydrates metabolism, high sensitive C reactive protein (hsCRP), lipoprotein profile and the activities of cholesteryl ester transfer protein (CETP) and lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) were determined. CD patients presented higher insulin plasma levels (7.2 mU/l vs. 4.4 mU/l, p <0.05) and increased HOMA-IR index (1.45 vs. 0.98, p <0.05) than controls. On the other hand, lower HDLcholesterol concentration (50 vs. 62 mg/dl, p<0.05), higher TG/HDL-cholesterol ratio and increased hsCRP levels (4.56 vs. 1.17 mg / l, P <0.05) were observed in comparison with control subjects. When comparing patients with typical (n=8) and atypical (n=6) presentation, the former showed lower apo A-I levels (128 vs. 178 mg/dl, p<0.01), and higher apo B/apo A-I ratio (0.72 vs. 0.43, p<0.05) and LpPLA2 activity (7.9 umol/ml.h vs. 6.15 umol/ml.h, p<0.05). The interaction among the alterations above described during long periods of time in a chronic pathological condition such as CD could constitute higher risk of development of atherosclerotic cardiovascular disease. Key words: celiac disease; atherosclerosis; inflammation; cardiovascular disease. Pág 21 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 INTRODUCCIÓN La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad multisistémica que afecta principalmente al aparato digestivo aunque no de manera exclusiva. Su característica fundamental es la inflamación crónica y difusa de la mucosa del intestino delgado, y se puede presentar con una variedad de manifestaciones clínicas1. Hasta el momento, la única opción terapéutica de la EC consiste en la implementación de una dieta libre de gluten, cuya eficacia depende de su adherencia estricta. Es destacable que la mayor parte de los casos de EC diagnosticados actualmente carecen de los síntomas gastrointestinales típicos y, en cambio, son muy frecuentes otras formas de presentación denominadas atípicas o extraintestinales, representando uno de los principales desafíos para el profesional de la salud2. Muy frecuentemente, la EC ha sido asociada a ciertas condiciones fisiopatológicas que no están estrechamente vinculadas a la ingestión de gluten3. Entre estas causas, es destacable la escasa evidencia que existe sobre su relación con la enfermedad cardiovascular. Es sabido que los pacientes con EC no presentan factores de riesgo clásicos de enfermedad cardiovascular, sino que, por el contrario, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son menos frecuentes en pacientes con EC que en la población general4,5. Sin embargo, diversos trabajos han mostrado que el riesgo de estos pacientes de desarrollar enfermedad cardiovascular tampoco resultó significativamente menor que en sujetos sanos como era esperado4. Más aun, en un importante estudio llevado a cabo en Suecia en aproximadamente 14.000 pacientes con EC hospitalizados, se observó mayor riesgo de infarto agudo de miocardio, de angina de pecho, de insuficiencia cardíaca, de hemorragia cerebral y de accidente cerebrovascular isquémico que en controles pareados por sexo y edad6. Estos hechos sugieren que la EC se encontraría asociada a otros factores de riesgo aterogénico no identificados hasta el momento. De hecho, la inflamación y la anemia, entre otros signos que caracterizan a la EC, podrían constituir un nexo entre esta patología y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. En la actualidad, la aterosclerosis es concebida como una enfermedad inflamatoria crónica, en la cual la disfunción endotelial y los biomarcadores de inflamación están presentes desde las etapas más tempranas de la patología7. Hasta el momento, el proceso inflamatorio de la EC no ha sido caracterizado en relación al riesgo de aterosclerosis. El objetivo del presente estudio fue evaluar los factores de riesgo nóveles y biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular en pacientes con EC, tanto con presentación típica como atípica. MATERIALES Y MÉTODOS Sujetos Fueron seleccionados 14 pacientes adultos con diagnóstico reciente de enfermedad celíaca, que concurrieron al Consultorio de Celiaquía del Servicio de Gastroenterología, del Hospital Italiano de Buenos Aires, durante 2011 y 2012. Fueron comparados con un grupo de controles voluntarios sanos seleccionados de acuerdo con el sexo y la edad de los pacientes. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó sobre la base del hallazgo histopatológico y los marcadores serológicos (anticuerpos anti-gliadina IgG e IgA y anti-transglutaminasa IgA). De acuerdo con las características de los síntomas, los pacientes fueron clasificados en aquellos con Tabla 1: Características clínicas y bioquímicas generales de los pacientes con enfermedad celíaca y los sujetos controles. Variable Edad (años) Hombres/Mujeres IMC (Kg/m2) Glucosa (mg/dl) Insulina (mU/l) HOMA-IR QUICKI Urea (mg/dl) Acido úrico (mg/dl) Bilirrubina total (mg/dl) ASAT (U/l) ALAT (U/l) FAL (U/l) Pacientes (n = 14) 50 (25-58) 2/12 21,9 (20,4-28,0) 86 ± 11 7,2 (5,9-11,3) 1,45 (1,31-2,24) 0,29 (0,26-0,3) 27 (19-30) 4,9 ± 1,3 0,7 (0,5-0,8) 24 ± 6 20 ± 6 69 (58-92) Controles (n =14) 47 (30-60) 2/12 22,9 (21,7-23,8) 88 ± 10 4,4 (2,7-6,7) 0,98 (0,53-1,45) 0,33 (0,29-0,4) 35 (33-35) 4,2 ± 1,5 0,6 (0,5-0,9) 17 ± 5 19 ± 4 116 (50-169) P ns ns ns ns <0,05 <0,05 <0,05 <0,01 ns ns <0,01 ns ns IMC, índice de masa corporal; HOMA-IR, Homeostasis model assessment insulin resistance; QUICKI, Quantitative insulin sensitivity check índex; ASAT, aspartato aminotransferasa; ALAT, alanina aminotransferasa; FAL, fosfatasa alcalina; ns, no significativo. Los resultados se expresan como media ± D.E. o mediana (rango intercuartilo) acorde a la distribución paramétrica o no paramétrica de las variables, respectivamente. Pág 22 Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad celíaca Trabajo: págs 20 26 presentación típica (n = 8) o atípica (n = 6)2. Se consideran síntomas de presentación típica las manifestaciones gastrointestinales como: diarrea, distensión, pérdida de peso y síndrome de malabsorción. Se consideran síntomas de presentación atípica las manifestaciones extradigestivas como: anemia, aftas orales, osteosporosis y alteraciones del hepatograma. En todos los pacientes y controles, se registraron peso, altura y circunferencia de cintura, y se realizó una anamnesis exhaustiva. Se excluyeron a los individuos que presentaban alteraciones tiroideas, renales, hepáticas, antecedentes de eventos cardiovasculares, a todo aquel que se encontrara bajo tratamiento farmacológico que afectase el metabolismo lipídico y/o glucídico, a los fumadores y alcohólicos. Todos los participantes del estudio firmaron un Consentimiento Informado. El proyecto fue aprobado por el comité de Ética de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires (Res. Nro. 376, Expte. Nº 734056/10) y por el Comité de Ética y Protocolos de Investigación (CEPI) del Hospital Italiano de Buenos Aires. Protocolo de estudio y muestras Se obtuvieron muestras de sangre de la vena antecubital después de 12 horas de ayuno. Las muestras fueron recolectadas en tubos secos y con EDTA. Las primeras fueron centrifugadas a 1500 x g durante 15 minutos a 4° C. Se separó el suero, que fue conservado a 4º y –70º C. Medida de parámetros bioquímicos generales Se determinaron las concentraciones plasmáticas de glucosa, urea, ácido úrico y bilirrubina total, las actividades de las enzimas aspartato aminotransferasa (ASAT), alanina aminotransferasa (ALAT) y fosfatasa alcalina (FAL) y el perfil hematológico completo, incluyendo ácido fólico y vitamina B12, mediante métodos estandarizados. Se midieron los niveles de insulina por RIA (Diagnostics Products Corp., Los Angeles, CA, USA). Se calcularon los índices HOMA-IR, (Homeostasis Model Assessment-Insulin Resistance) mediante la fórmula [Glucosa (mmol/l).Insulina (μU/ml)]/22,5 y QUICKI (Quantitative Sensitivity Check Index) mediante la fórmula 1/[ln Glucosa (mmol/l)+ln Insulina (mU/l)]. Los niveles de la proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) fueron determinados por un método inmunoturbidimétrico (Roche, Mannheim, Alemania) en un autoanalizador Hitachi 917. Determinación del perfil de lípidos, lipoproteínas y apoproteínas Se cuantificaron los niveles plasmáticos de colesterol total y triglicéridos mediante métodos estandarizados (Roche, Mannheim, Alemania) en un autoanalizador Hitachi 917. Los CV intraensayo para las determinaciones de colesterol total y triglicéridos fueron 1,1% y 1,3%, respectivamente. Los CV interensayo fueron 1,5% y 2,4%, respectivamente. Se aislaron las HDL en el sobrenadante obtenido luego de la precipitación selectiva de las lipoproteínas con apo B utilizando reactivo precipitante 0,44 mmol/l ácido fosfotúngtico en presencia de iones magnesio8. Los CV intraensayo e interensayo para C-HDL fueron 3,2% y 3,8%, respectivamente. Se evaluó el nivel de C-LDL como la diferencia entre el colesterol total y el colesterol contenido en el sobrenadante obtenido después de la precipitación selectiva de LDL con 10 g/l polivinil sulfato en polietilenglicol (600 Da; 2,5% P/V; pH 6,7)9. Los CV intra e interensayo fueron 4,7% y 5,0%, respectivamente. Se calculó el colesterol no-HDL como la diferencia entre el colesterol total y el C-HDL. Se obtuvo el C-VLDL por diferencia entre el colesterol de los sobrenadantes de las precipitaciones de C-LDL y de C-HDL. Se realizó el dosaje de apo B y apo A-I por inmunoturbidimetría (Roche, Mannheim, Alemania) en un autoanalizador Selectra 2 (Wiener, Argentina). Los CV intra e interensayo para la determinación de apo B fueron 1,2 y 2,1%, respectivamente y, para apo A-I 1,9 y 2,4%, respectivamente. Se expresaron los resultados en mg/dl. Se estimaron los siguientes cocientes: triglicéri- Tabla 2: Parámetros hematológicos de los pacientes con enfermedad celíaca y los sujetos controles. Variable Eritrocitos (106/ml) Leucócitos (103/ml) Hematocrito (%) Hemoglobina (g/dl) Ferremia (μg/dl) Ferritina (ng/dl) Transferrina (mg/dl) Sat. transferrina (%) Vitamina B12 (pg/ml) Acido fólico (ng/ml) Pacientes (n = 14) 4,19 ± 0,42 5,78 ± 1,40 36,9 ± 3,5 12,5 ± 1,2 71 ± 37 32,6 (24,3-76,8) 275 ± 55 24 ± 15 388 ± 192 6,6.± 3,0 Controles (n =14) 4,55 ± 0,22 6,25 ± 1,28 40,0 ± 2,5 13,2 ± 0,9 105 ± 61 92 (43-117) 293 ± 59 29 ± 14 332 ± 101 11,8 ± 4,3 P <0,05 ns <0,05 0,07 ns ns ns ns ns <0,01 Sat, saturación; ns, no significativo. Los resultados se expresan como media ± D.E. o mediana (rango intercuartilo) acorde a la distribución paramétrica o no paramétrica de las variables, respectivamente. Pág 23 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 dos / C-HDL, colesterol total / C-HDL, C-VLDL / triglicéridos, C-LDL / apo B, apo B / apo A-I y C-HDL / apo A-I. Medida de la actividad de la proteína transportadora de colesterol esterificado Se determinó la actividad de la proteína transportadora de colesterol esterificado (CETP) en muestras de suero siguiendo el método radiométrico previamente descripto con pequeñas modificaciones10. Para ello, se evaluó la capacidad del suero para promover la transferencia de colesterol esterificado tritiado desde la fracción de HDL3 marcada biosintéticamente (3H-CE-HDL3) (NEN Life Science Products, Boston, EE.UU.) hacia las lipoproteínas con apo B presentes en el suero. Se incubaron las muestras séricas con 3H-CE-HDL3 (50 μmol/l de colesterol) e iodoacetato (1,5 mmol/l) en buffer TBS (pH=7,4) durante 3 horas a 37º C. Luego de la incubación, se separaron las lipoproteínas con apo B de las HDL mediante el método de precipitación selectiva utilizando ácido fosfotúngstico (0,44 mmol/l) en presencia de iones magnesio. Se midió la radioactividad en la mezcla de reacción y en el sobrenadante que contenía la fracción de HDL en un contador de centelleo líquido (Packard 210 TR; Packard Instruments, Meridians, CT). Los resultados fueron expresados como porcentaje de colesterol esterificado tritiado transferido desde la fracción de HDL3 hacia las lipoproteínas con apo B, por ml, por hora. Todas las muestras fueron procesadas en el mismo ensayo. El CV intraensayo fue 4,9%. Medida de la actividad de fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas La actividad de la fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) fue evaluada empleando el ensayo radiométrico descripto por Blank y col.11 con algunas modificaciones. La extracción del acetato marcado, liberado luego de la acción de la enzima sobre el sustrato lipídico, fue realizada mediante partición líquido-líquido y para su cuantificación se midió la radioactividad de la fase acuosa. Brevemente, la mezcla de reacción estaba compuesta de 50 μl de suero diluido 1/50 y de 10 umol/l 1-hexadecil-2-[3H]acetil-glicero-3-fosfocolina (actividad específica 25 uCi/umol), disueltos en un volumen total de 0,5 ml de buffer fosfato salino (PBS), pH 7,4. El sustrato presente en el medio de reacción constituyó una mezcla entre las especies fría y marcada con tritio. Estos sustratos se encontraban disueltos en sus respectivos solventes, por lo cual fueron sometidos a evaporación secuencial bajo corriente de N2 para luego ser redisueltos juntos en buffer PBS. A continuación, se realizó un paso de sonicación consistente en 1 ciclo de 5 minutos. Se llevó a cabo la incubación de la mezcla de reacción a 37º C durante 5 minutos. Se detuvo la reacción enzimática ubicando los tubos en baño de hielo y adicionando rápidamente 1,5 ml de cloroformo y se agitó vigorosamente. Posteriormente, se agregaron 0,5 ml de solución saturada de NaHCO3 y se agitó nuevamente. Fueron centrifugados los tubos a baja velocidad durante 15 minutos, luego se recuperó la fase acuosa y se la lavó dos veces con cloroformo utilizando los pasos de agitación y centrifugación en ambos casos. Finalmente, se midió la radioactividad de la fase acuosa de cada muestra y de los blancos en un contador de centelleo líquido (Packard 210 TR; Packard Instruments, Meridians, CT, EE.UU.). También se midió la radioactividad del buffer sustrato. Se expresaron los resultados como µmol de factor activador de plaquetas liberado por mililitro de suero por hora de reacción. Todas las muestras fueron procesadas en el mismo ensayo. El CV intraensayo fue 5,1%. Tabla 3: Perfil de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas de los pacientes con enfermedad celíaca y los sujetos controles. Variable TG (mg/dl) CT (mg/dl) C-VLDL (mg/dl) C-LDL (mg/dl) C-HDL (mg/dl) C-no-HDL (mg/dl) Apo A-I (mg/dl) Apo B (mg/dl) TG/C-HDL CT/C-HDL C-VLDL/TG C-LDL/apo B apo B/apo A-I C-HDL/apo A-I Pacientes (n = 14) 81 (65-112) 194 ± 26 15 ± 6 142 (112-150) 50 ± 14 153 (130-167) 141 ± 31 88,2 ± 19,5 1,83 (1,13-2,87) 4,17 ± 1,18 0,14 ± 0,10 1,39 ± 0,11 0,65 ± 0,18 0,36 ± 0,07 Controles (n =14) 61 (55-91) 199 ± 43 17 ± 7 105 (90-147) 62 ± 16 137 (112-171) 161 ± 29 84,8 ± 22,1 1,23 (0,98-1,54) 3,28 ± 0,67 0,25 ± 0,13 1,45 ± 0,2 0,54 ± 0,16 0,39 ± 0,06 P 0,09 ns ns ns <0,05 ns ns ns <0,05 <0,05 <0,05 ns ns ns TG, triglicéridos; C, colesterol; VLDL, lipoproteína de muy baja densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad; HDL, lipoproteína de alta densidad; apo, apolipoproteína; ns, no significativo. Los resultados se expresan como media ± D.E. o mediana (rango intercuartilo) acorde a la distribución paramétrica o no paramétrica de las variables, respectivamente. Pág 24 Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad celíaca Trabajo: págs 20 26 Análisis estadístico El tamaño muestral para obtener diferencias estadísticamente significativas y potencia de 80% no debió ser inferior a 12 pacientes. Se analizó la distribución de los datos mediante el test de Shapiro-Wilks y los mismos fueron expresados como media±desvío estándar si la distribución era paramétrica o como mediana (rango intercuartilo) en el caso de distribución no paramétrica. Para evaluar diferencias entre grupos, se empleó el test T de student para las variables paramétricas y el test U de Mann-Whitney para aquellas variables con distribución no paramétrica. Los tests fueron considerados significativos con un p < 0,05 en la situación bilateral (2 colas). Para la realización del análisis estadístico, se utilizó el programa Infostat (Universidad Nacional de Córdoba) y el software SPSS 17.0 (IBM, Chicago, EE.UU.). RESULTADOS En este estudio fueron evaluados pacientes con EC recién diagnosticada en comparación con controles sanos pareados por sexo y edad. Los grupos no se diferenciaron en el índice de masa corporal, ni en la concentración de glucosa. No obstante, los pacientes con EC presentaron niveles plasmáticos de insulina e índice HOMA-IR significativamente más elevados, e índice QUICKI significativamente menor que los controles (Tabla 1). A su vez, la uremia se encontró disminuida y la actividad de ASAT aumentada en los pacientes con respecto a los controles. La evaluación de distintos parámetros hematológicos evidenció una tendencia hacia valores menores de los niveles de hemoglobina y disminución significativa de la concentración de ácido fólico en los pacientes; el 50% de ellos presentó diagnóstico de anemia, lo cual es frecuente en la EC (Tabla 2). En relación al perfil de lípidos y lipoproteínas, se observó una tendencia hacia mayores niveles de triglicéridos y una disminución significativa de la concentración de C-HDL en los pacientes (Tabla 3). A partir de los parámetros lipoproteicos evaluados, se calcularon distintos índices. De esta manera, el cociente triglicéridos/C-HDL, propuesto como indicador de resistencia insulínica y de la proporción de partículas de LDL pequeñas y densas estaba aumentado en los pacientes con EC. El índice C-VLDL/triglicéridos mostró valores menores en el grupo de pacientes, lo cual es sugestivo de presencia de partículas de VLDL atípicas por estar muy enriquecidas en triglicéridos, y el índice de riesgo aterogénico colesterol total/C-HDL resultó ser mayor en los pacientes que en los controles. A su vez, la actividad de la CETP fue mayor, aunque de manera no significativa, en el grupo de pacientes con EC (135,0%/ml.h vs. 114,8%/ml.h; p=0,06; respectivamente). La evaluación de los marcadores de inflamación mostró un incremento en los niveles de PCRus de los pacientes con EC y valores similares de actividad de Lp-PLA2 en ambos grupos, la cual es considerada un marcador específico de inflamación vascular (Fig. 1). La comparación efectuada entre pacientes con sintomatología típica y atípica sólo permitió detectar niveles plasmáticos de apo A-I 28% más bajos (128±11 vs. 178±28 mg/ dl; p<0,01; respectivamente), aumento del cociente apo B / apo A-I (0,69±0,12 vs. 0,47±0,12; p<0,05; respectivamente) y una actividad de la Lp-PLA2 28% mayor (7,9±0,9 umol/ ml.h vs. 6,15±0,7 μmol/ml.h; p<0,05; respectivamente), sin observarse diferencias en los otros parámetros bioquímicos evaluados. DISCUSIÓN Los pacientes con diagnóstico de EC evaluados en este estudio en comparación con controles sanos pareados por sexo y edad presentaron alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, un perfil de lípidos y lipoproteínas más aterogénico, y aumento del marcador de inflamación PCRus. Más aún, al subclasificar a los pacientes, aquellos con presentación típica mostraron evidencias de mayor riesgo aterogénico y de inflamación vascular específica que los pacientes con presentación extradigestiva. Si bien en los pacientes los niveles de insulina y los índice HOMA-IR y triglicéridos/C-HDL se encontraban aumentados, así como el índice QUICKI disminuido, el análisis de los valores absolutos no permite efectuar el diagnóstico de un estado de resistencia insulínica franco empleando los valores de referencia obtenidos a partir del estudio de poblaciones generales y de pacientes con síndrome metabólico o con diabetes tipo 212-15. No obstante, de acuerdo con nuestro conocimiento, aún no se ha descripto la causa de esta modificación en el metabolismo de los hidratos de carbono en individuos con EC. Figura 1. Marcadores de inflamación de los pacientes con enfermedad celíaca y los sujetos controles: fosfolipasa A2 asociada a lipoproteínas (Lp-PLA2) y proteína C reactiva ultrasensible (PCRus). Act., actividad. * p<0,05. Pág 25 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 En relación al perfil lipoproteico, los pacientes con EC mostraron una tendencia hacia niveles mayores de triglicéridos, aunque comprendidos dentro de los valores de referencia, y una disminución de la concentración de C-HDL, lipoproteína ateroprotectora por excelencia16. Este perfil más aterogénico es compatible con la propensión al incremento observado en la actividad de CETP, la cual es responsable de intercambiar triglicéridos y colesterol esterificado entre lipoproteínas con apo B y HDL10,17, acción que favorecería el enriquecimiento en triglicéridos de la VLDL, sugerido, a su vez en este estudio, por el menor índice C-VLDL/triglicéridos. Más aún, existe también relación entre el aumento de la insulinemia y la actividad de CETP18. Por otro lado, distintos autores han sugerido presencia de hipocolesterolemia en pacientes con EC no tratada19-24, aunque el tema resulta controvertido por los valores de corte empleados y el hecho de incluir niños en las poblaciones estudiadas. De hecho, trabajos como los de Brar y col.25, Lewis y col.5 y Capristo y col.26 reportaron cifras de colesterol total y C-LDL normales para la población general. Por otro lado, un estado proinflamatorio a nivel sistémico fue evidenciado a través de un aumento significativo de los niveles plasmáticos de PCRus. De acuerdo con las Guías de la American Heart Association27, valores por encima de 3 mg/l, como los observados en los pacientes con EC estudiados, serían indicativos de riesgo cardiovascular elevado. Un aumento del riesgo de desarrollo de aterosclerosis, actualmente concebida como una enfermedad inflamatoria crónica7, en pacientes con EC explicaría la asociación de esta patología con mayor ocurrencia de eventos cardiovasculares6,28. En relación al otro marcador de inflamación evaluado, la Lp-PLa2, no se observaron diferencias entre pacientes y controles. No obstante, resulta de interés destacar que la actividad de esta enzima, considerada indicador específico de inflamación vascular, se halló incrementada en los pacientes con presentación típica, cuya sintomatología predominante es digestiva2. Además, este subgrupo de pacientes mostró niveles plasmáticos de apo A-I más bajos que aquellos con presentación atípica, siendo esta la apoproteína mayoritaria de las HDL y responsable del mantenimiento de su estructura y de varias de sus funciones antiaterogénicas29. Esta disminución sería atribuible a una menor síntesis y secreción debido a la alteración de la mucosa intestinal, dado que junto con el hígado, el intestino constituye la principal fuente de apo A-I30. Consecuentemente, los pacientes con presentación típica mostraron mayor índice apo B/apo A-I que, de acuerdo con el estudio INTERHEART, posee elevado valor pronóstico de enfermedad cardiovascular31. Si bien las conclusiones de los estudios efectuados en modelos animales no son completamente extrapolables a los seres humanos, resulta de interés tener en cuenta el trabajo de Soares y col.32 quienes reportaron que la dieta libre de gluten, único tratamiento indicado para todo paciente con EC, mejoraría la adiposidad, la inflamación y la sensibi- lidad a la insulina a través de una mayor expresión de los receptores endonucleares PPAR-� y PPAR-�. Por otro lado, la inducción de los receptores PPAR-� se asocia a mayor expresión de la enzima lipoproteína lipasa, responsable de degradar triglicéridos de quilomicrones y VLDL, y a mayor síntesis de apo A-I33. Sobre la base de las alteraciones anteriormente descriptas, se puede deducir que estos efectos resultarían altamente beneficiosos para los pacientes con EC. De acuerdo con los resultados mostrados en el presente trabajo, los pacientes con EC presentarían modificaciones a nivel del metabolismo de los hidratos de carbono y de las lipoproteínas, así como un estado proinflamatorio. A pesar de que las alteraciones descriptas no sean de magnitud muy elevada, su interacción y presencia a lo largo de períodos de tiempo prolongados en una condición patológica crónica como la EC constituirían un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. AGRADECIMIENTOS Martín Menafra es becario estímulo de la Universidad de Buenos Aires y Tomás Meroño es becario doctoral de CONICET. La Dr. María Dolores Matoso es becaria estímulo de la Fundación Florencio Fiorini y parte de los fondos fueron destinados a la compra de reactivos e insumos. Este trabajo fue realizado con subsidios de la Universidad de Buenos Aires (UBACYT CB-23 2012- 2015) y PIP 0931 y PIP 11220110100516 (CONICET). 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REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Pág 27 ARTÍCULO ORIGINAL Alteraciones en el hemograma de pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado Sosa, R.1*; Tulián, C.2; Werbin, R.1 1 Hospital Oncológico Provincial de Córdoba. Córdoba. Argentina. 2 Facultad de Ciencias Químicas de la UNC. Córdoba. Argentina Correspondencia: Romina Verónica Sosa. Hospital Oncológico Provincial de Córdoba. Ferroviario y Bajada Pucará. Córdoba. Argentina. Mail:[email protected] RESUMEN Introducción. Los pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado presentan diseminación de la enfermedad, siendo la metástasis ósea la más frecuente. La depresión medular, por la infiltración del tumor, y el tratamiento (bloqueo androgénico) son las causas más importantes del desarrollo de anemia y leuco-trombocitopenia. El objetivo principal es determinar si los antiandrógenos utilizados en el tratamiento influyen en los cambios del hemograma. Materiales y métodos. Fueron estudiados pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado, tratados en el Hospital Oncológico Provincial de Córdoba entre 2004 y 2010. La población fue dividida en cuatro grupos, tres dependiendo del antiandrógeno empleado y un cuarto grupo en el que se evaluó el cambio de tratamiento a docetaxel. Se realizó estudio hematológico previo y posterior al tratamiento. Resultados. Se observó cambios significativos en el hemograma sólo en pacientes tratados con flutamida y quimioterapia. No se detectó leucopenia ni trombocitopenia pero sí anemia leve. Los pacientes con niveles de hemoglobina inferior de 10 g/dl antes del inicio del tratamiento presentaron progresión de la enfermedad. Conclusiones. La alteración más relevante es la disminución de la hemoglobina en pacientes en tratamiento con flutamida, por lo que es importante realizar monitoreo y seguimiento hematológico de estos pacientes para evitar el desarrollo de una anemia más severa. Palabras clave: cáncer de próstata, anemia, leucopenia, trombocitopenia, bloqueo androgénico SUMMARY Introduction.The prostate cancer patients with advanced stage disease dissemination present, being ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de recepción: 26/12/2012 Fecha de aceptación: 13/06/2013 the most common bone metastasis. Depression medullary, infiltration by tumor, and treatment (androgen deprivation) are the most important causes of the development of anemia and leucothrombocytopenia. The main objective is to determine if the treatment used antiandrogens influence blood cell changes. Materials and methods. We studied patients with prostate cancer advanced stage, treated in Córdoba Provincial Cancer Hospital between 2004-2010. It divided the population into four groups, depending on the antiandrogen three and a fourth employee was evaluated for change docetaxel treatment. Hematological study was performed before and after the treatment. Results. Significant changes were observed only in the hemogram flutamide patients and chemotherapy. Not detected leukopenia or thrombocytopenia but mild anemia. Patients with hemoglobin levels less than 10 g / dl before the start of the treatment had disease progression. Conclusions.The most relevant change is a decrease of hemoglobin in patients with flutamide, so it is important to perform hematological monitoring and tracking of these patients to prevent the development of a more severe anemia. Keywords: prostate cancer, anemia, leukopenia, thrombocytopenia, androgen deprivation. Pág 28 Alteraciones en el hemograma de pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado Trabajo: págs 39 46 INTRODUCCIÓN MATERIALES Y MÉTODOS El cáncer de próstata es el tumor más común en hombres1. Los pacientes en estadio avanzado (estadio IV) presentan diseminación de la enfermedad a nódulos linfáticos y otros órganos del cuerpo, siendo la metástasis ósea la complicación más frecuente2, 3, 4,5. Esta compromete la hematopoyesis medular normal, por lo que la anemia y leuco-trombocitopenia son eventos frecuentes en estos pacientes3. Las causas de anemia en estos pacientes son múltiples, no sólo la depresión de la médula ósea por la infiltración del tumor, sino que el bloqueo androgénico completo (BAC) al que son sometidos es una causa también importante. Esto es debido a que el BAC reduce los niveles de testosterona y al participar dicha hormona en la regulación de la eritropoyesis trae aparejado disminución de la concentración de hemoglobina (Hb). Los mecanismos por los que la testosterona regula la eritropoyesis son: por un lado estimula la célula madre pluripotente de médula ósea, favoreciendo la diferenciación al linaje eritroide y por otro lado aumenta la biosíntesis endógena de eritropoyetina en riñón4, 5,6. Diferentes autores han estudiado la anemia que se desarrolla por la deprivación androgénica en el paciente con cáncer de próstata en estadios tempranos, y observaron que este tipo de tratamiento produce disminución significativa de la concentración de Hb.4, 7, 8, 9,10 Pero poco se conoce respecto al cambio de los diferentes parámetros del hemograma, en pacientes que inician BAC en estadios avanzados7, 8. Estudio retrospectivo no experimental, que incluye los pacientes con cáncer de próstata estadio IV tratados en el Hospital Oncológico Provincial de Córdoba durante los años 2004-2010. Se excluyeron los pacientes cuyas historias clínicas no contaban con la información pertinente. Para el estudio se formaron 4 grupos de pacientes, tres teniendo en cuenta el tratamiento BAC (asociación de antiandrógeno con el análogo del factor liberador de gonadotrofina: bicatulamida+leuprolide, flutamida+leuprolide y ciproterona+ leuprolide). Y en un cuarto grupo, en el que se evaluó el cambio de tratamiento a docetaxel en los pacientes que fueron refractarios o resistentes al BAC; donde se incluyeron aquellos pacientes que ingresaron al hospital a realizar dicha droga. El estudio hematológico consistió en determinar recuento de glóbulos blancos (GB), glóbulos rojos (GR), plaquetas, determinación de la concentración de Hb, hematocrito (Hto), volumen corpuscular medio (VCM) antes de iniciar tratamiento y se repitió entre el tercer-sexto ciclo y después del décimo ciclo de tratamiento. Los parámetros hematológicos se determinaron en sangre anticoagulada, con EDTA disódico, empleando autoanalizador Coulter AC-TDiff, al que se le realizó diariamente control de calidad interno, con controles comerciales Coulter. Se tuvo en cuenta como valores de , los utilizados en el laboratorio de la institución: GR: 4,40 - 6,00 x106 / uL, GB: 5,00 - 10,00 x103 /uL, Hto: 40 - 54%, Hb: 13,0 - 17,0 g/dl, VCM: 80 – 99 fl y plaquetas: 150,00 - 450,00 x 103 /uL.11 También se analizó la edad de los pacientes. El estudio estadístico de los datos se realizó mediante test student para datos pareados. Considerando como valor significativo un valor de p<0,05. OBJETIVOS -Determinar si los diferentes antiandrógenos y la quimioterapia (docetaxel), utilizados en el tratamiento, y la edad de los pacientes influyen en los cambios del hemograma. -Determinar, si la disminución de la concentración de Hb es significativa en estos pacientes después del inicio de la terapia BAC. -Determinar si los pacientes con cáncer de próstata estadio IV y Hb inferior a 10 g/dl antes de iniciar BAC, presentan progresión de la enfermedad. RESULTADOS Se estudiaron 53 pacientes con diagnóstico de cáncer próstata estadio IV. Un paciente fue evaluado tanto para el Tabla 1: Cambios hematológicos observados en pacientes en tratamiento con bicatulamida + leuprolide. Hb.(g/dl) Hto. % GR.(x106 /uL) GB.(X103/uL) Plaquetas (x103/uL) VCM (fl) N: 26 pacientes Valor después Valor medio del 3er-6to antes del BAC Ciclo de BAC 13,06 ± 1,95 12,77 ± 2,11 39,30 ± 5,27 38,55 ± 5,84 4,42 ± 0,57 4,30 ± 0,63 7,37 ± 2,67 7,91 ± 3,11 236,04 ± 59,19 234,30 ± 61,36 89,48 ± 4,92 89,37 ± 6,34 p 0,2400 0,2890 0,1396 0,4856 0,9265 0,5408 N: 18 pacientes Valor medio Valor medio después del 10mo antes del BAC Ciclo de BAC 12,96 ± 2,14 12,65 ± 1,16 39,29 ± 5,96 37,60 ± 3,40 4,35 ± 0,60 4,21 ± 0,43 7,38 ± 2,97 7,14 ± 3,04 248,37 ± 60,64 252,53 ± 96,33 89,71 ± 4,63 89,36 ± 5,08 p 0,4598 0,2269 0,3307 0,6051 0,4385 0,6028 BAC, Tratamiento con bicatulamida + leuprolide; Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio. Estadísticamente significativo si p< 0,05. Pág 29 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 tratamiento con bicatulamida como para flutamida ya que a mitad del BAC le cambiaron el antiandrógeno, por lo que el número total de pacientes en estudio fue 54. Al evaluar los diferentes parámetros del hemograma previo y posterior al BAC; no se obtuvieron cambios significativos de los valores medios de GR, Hto, Hb, VCM, ni plaquetas en el grupo de 26 pacientes (media de edad de 64,5 ± 8,9 años) tratados con bicatulamida + leuprolide después de los primeros ciclos de tratamiento. Pero si se observó una disminución no estadísticamente significativa de los parámetros mencionados anteriormente (Tabla I). En sólo 18 de los 26 pacientes con este tratamiento, se obtuvo información después del 10 mo ciclo, en los que no se observaron descensos significativos de los test evaluados, a excepción del recuento de plaquetas que presentó un ligero incremento. (Tabla I) En el grupo de pacientes tratados con ciproterona + leuprolide (n: 7), cuya media de edad fue de 66,9 ± 4,0 años, tampoco se observaron alteraciones significativas de los valores del hemograma, en ninguno de los ciclos estudiados. Estos pacientes presentaron una anemia leve normocítica (Hb 11, 24 ± 2,55 g/dl y VCM 90,5 ± 7,50 fl) antes de iniciar el BAC, y se conservó durante el tratamiento (Hb 10, 71± 1,95 g/dl y VCM 89,76 ± 8,22). El recuento de plaquetas después del décimo ciclo aumentó, en relación a los valores previos al tratamiento, aunque dicho ascenso no fue significativo. (Tabla II) En el tercer grupo, constituido por 14 pacientes tratados con flutamida+leuprolide, que tenían una edad media de 66,2 ± 10,21 años), no se observaron variaciones significativas en el hemograma en los primeros ciclos de tratamiento. Si se observó descenso significativo posterior al 10mo ciclo de tratamiento, en los niveles de Hb, Hto y recuento de GR, GB, y plaquetas. (Tabla III). Se apreció una anemia leve normocitica, y a pesar del descenso de GB y del recuento de plaquetas, no se observó leucopenia ni trombocitopenia. El número de pacientes al finalizar el 10mo ciclo fue 13, ya que un paciente no presentaba información en dicho ciclo. En el cuarto grupo, se incluyeron los pacientes que presentaron progresión de la enfermedad con aumento de antígeno prostático o PSA y que fueron refractarios a la hormonoterapia o BAC. En este grupo aparte de los 17 pacientes que luego de realizar el BAC presentaron resistencia al mismo, se incluyeron 7 pacientes derivados de otras instituciones para realizar sólo los ciclos de docetaxel. Estos pacientes, presentaron en promedio una anemia leve normocítica antes de iniciar el tratamiento (Tabla IV) y se observó disminución significativa de los valores de Hb, Hto, GR después del 1er-2do ciclo. El recuento de GB, al contrario de lo esperado, sufrió un ligero incremento no significativo (Tabla IV). Después del 6to ciclo de docetaxel, se analizaron sólo 22 pacientes, ya que dos de ellos no tenían los datos del hemograma después de dicho ciclo. En estos 22 pacientes, también se observó descenso significativo de Hb, Hto, GR y una disminución no significativa en el recuento de GB y VCM (Tabla IV). Al observar que las variaciones más relevantes correspondían a la concentración de Hb, Hto y GR se estudió a los pacientes dependiendo de la concentración de Hb previo al tratamiento. Por un lado, se tuvo en cuenta los pacientes con Hb menor a 12 g/dl, y por otro lado aquellos con Hb mayor a 12g/dl. En estos pacientes se evaluaron los cambios en los valores de Hb, Hto y GR, antes del BAC y posterior a los ciclos del tratamiento. Se observó que los pacientes con Hb menor a 12g/dl antes del tratamiento (con bicatulamida), presentaron aumento no significativo de la concentración de Hb (10,61 ± 0,52 g/dl a 11,20 ± 1,55 g/dl), Hto (33,06 ± 2,00% a 34,26 ± 3,63%) y GR (3,82 ± 0,38 x106/uL a 3,92 ± 0,50 x106 /uL) después de los primeros ciclos del BAC Y se observaron aumentos significativos de Hb, y del hematocrito después del décimo clico de BAC (Tabla V). En cambio, cuando los niveles de Hb fueron > 12 g/dl antes de iniciar BAC, (con bicatulamida y flutamida) se observó descenso significativo (p<0,05) de la concentración Tabla 2: Cambios hematológicos observados en pacientes en tratamiento con ciproterona + leuprolide Hb.(g/dl) Hto. % GR.(x106/ uL) GB.(X103 /uL) Plaquetas (x103/uL ) VCM (fl) N: 7 pacientes Valor después Valor medio del 3er-6to antes del BAC Ciclo de BAC 11,24 ± 2,55 11,46 ± 2,96 33,77 ± 7,08 34,89 ± 8,73 3,75 ± 0,66 3,83 ± 0,86 7,71 ± 2,31 6,16 ± 1,27 230,40 ± 46,98 213,00 ± 36,98 90,50 ± 7,50 92,66 ± 8,45 p 0,4946 0,3835 0,5207 0,1853 0,2567 0,2238 N: 7 pacientes Valor medio Valor medio después del 10mo antes del BAC Ciclo de BAC 11,24 ± 2,55 10,71 ±1,95 33,77 ± 7,08 32,96 ± 5,62 3,75 ± 0,66 3,67 ± 0,50 7,71 ± 2,31 6,84 ± 1,58 230,40 ± 46,98 276,00 ± 82,27 90,50 ± 7,50 89,76 ± 8,22 p 0,4908 0,6694 0,6029 0,8318 0,0880 0,4828 BAC, Tratamiento con ciproterona + leuprolide; Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio. Estadísticamente significativo si p< 0,05. Pág 30 Alteraciones en el hemograma de pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado Trabajo: págs 39 46 de Hb, recuento de GR y el Hto, después del décimo ciclo de BAC (Tabla V y VI). No se llegó a la misma conclusión con el tratamiento con ciproterona debido al escaso número de pacientes en este grupo (Tablas IV y V). Sólo 5 pacientes presentaron niveles de Hb < 10 g/dl antes de iniciar el BAC, y en los 5 se observó progresión de la enfermedad. En cambio ,12 pacientes presentaron una concentración de Hb > 10 g/dl e inferior o igual a 11g/dl y solo 8 de ellos tuvieron progresión de la enfermedad. DISCUSIÓN El tratamiento de los pacientes con cáncer de próstata produce varios efectos adversos como anemia, osteoporosis, disfunción sexual y en consecuencia deterioro en la calidad de vida.6, 12 Es un hecho conocido que los niveles de Hb, Hto y GR, decrecen en paralelo a los valores de testosterona tras la deprivación androgénica en los pacientes con cáncer de próstata en estadios tempranos3, 7, 8, 13,14. Sin embargo, existen pocos estudios que permitan comparar la anemia y otras alteraciones hematológicas en las diferentes modalidades terapéuticas en el cáncer de próstata estadio IV3, 6, 7,10. En nuestro estudio se observó descenso significativo de Hb (de 13,64 ± 1,44 g/dl a 12,48 ± 0,83 g/dl), Hto ( de 40,71± 4,59% a 37,21± 2,69%), GR ( de 4,26 x106 ± 0,54/uL a 3,93 x106 ± 0,42 /uL), GB ( de 7,35 x103 ± 2,13 /uL a 6,12 x 103 ± 1,70 /uL ) y plaquetas( de 297,00 x103 ± 69,64 /uL a 223,54 ± 53,75 x103 uL ) en pacientes tratados con flutamida+leuprolide después del décimo ciclo. En el trabajo de Tomasz M. y colaboradores se observó un descenso de Hb similar al presente estudio pero a los tres meses de tratamiento con flutamida+leuprolide (Hb de 13,7 g/dl a 12,8 g/dl)8. Aunque con bicatulamida se observa que los valores de las distintas determinaciones del hemograma también descienden, este descenso no es significativo. El grupo de pacientes en tratamiento con ciproterona, es pequeño por lo que no se puede sacar conclusiones contundentes. La edad media de los pacientes es semejante en los tres grupos, por lo tanto no influye en los cambios del hemograma. El mecanismo de acción de los antiandrógenos, es bloquear los receptores androgénicos, disminuyendo la síntesis de testosterona por el testículo, lo que provoca disminución de Hto, GR y Hb. Estos resultados también se observan en trabajos de pacientes con cáncer de próstata en estadio temprano: Arango y col. demuestran que pacientes en tratamiento BAC con leuprolide más flutamida padecen más anemia que con otro tratamiento4, 6, ya que la concentración de Hb desciende de 14 g/dl a valores inferiores a 12 g/dl. Strum y colaboradores encuentran que la anemia es leve cuando se utiliza bicatulamida15. Sin embargo, en el trabajo de Golfam y colaboradores se observó un descenso significativo en la concentración de Hb luego de los 3 meses de iniciar tratamiento con Bicatulamida. (Inicial 15,3 g/dl y posterior al tratamiento 13,7 g/dl )16. Los pacientes hormono refractarios cambian de tratamiento a docetaxel, que es la droga más utilizada en cáncer de próstata metastásico17. Estos pacientes presentan una anemia leve normocitica (Hb 11,63 ± 1,50g/dl VCM 89,62 ± 7,99 fl.) antes de iniciar la droga, y después del tratamiento la concentración de Hb desciende significativamente, aumentando el nivel de anemia en éstos. Son escasos los trabajos que mencionan las alteraciones observadas en el recuento de plaquetas y GB3.En el presente trabajo, tanto la disminución en el recuento de plaquetas y de GB, sólo es significativo en el grupo de pacientes tratados con flutamida después del 10mo ciclo. Esto es importante, ya que se conoce que los pacientes con metástasis ósea suelen presentar depresión medular, por la infiltración del tumor, lo que provoca disminución de GB y plaquetas. En nuestro estudio, no observamos leucopenia ni trombocitopenia en ninguno de los grupos estudiados. Es decir, que la población estudiada no presenta fallo medular, y el tratamiento BAC no provoca leucopenia ni trombocitopenia. Las alteraciones observadas en el recuento de GB y pla- Tabla 3: Cambios hematológicos observados en pacientes en tratamiento con flutamida + leuprolide. Hb.(g/dl) Hto. % GR.(x106/uL) GB.(X103 /uL) Plaquetas (x103/uL) VCM (fl) N: 14 pacientes Valor después Valor medio del 3er-6to antes del BAC Ciclo de BAC 13,44 ± 1,60 13,14 ± 0,98 39,90 ± 5,26 39,40 ± 3,13 4,27 ± 0,54 4,18 ± 0,34 6,85 ± 1,20 6,88 ± 2,15 277,46 ± 69,64 250,15 ± 78,84 95,99 ± 5,72 94,68 ± 4,86 p 0,3330 0,4104 0,5443 0,9607 0,2317 0,4977 N: 13 pacientes Valor medio Valor medio después del 10mo antes del BAC Ciclo de BAC 13,64 ± 1,44 12,48 ± 0,83 40,71 ± 4,59 37,21 ± 2,69 4,26 ± 0,54 3,93 ± 0,42 7,35 ± 2,13 6,12 ± 1,70 297,00 ± 69,64 223,54 ± 53,75 95,59 ± 4,11 95,01 ± 4,11 p 0,0105 0,0101 0,0412 0,0321 0,0321 0,5802 BAC, Tratamiento con flutamida + leuprolide; Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio. Estadísticamente significativo si p< 0,05. Pág 31 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 quetas, en los pacientes en tratamiento con docetaxel no son significativas. Observándose disminución de GB y plaquetas después del sexto ciclo. Aunque la quimioterapia, suele producir leucopenia por la depresión medular, en estos pacientes se observó un ligero incremento no esperado de GB después de los primeros ciclos de docetaxel. Esto indica que los cambios más importantes en el hemograma a tener en cuenta en los pacientes con cáncer de próstata estadio IV son: Hto, Hb y recuento de GR. Hay que destacar también, que se observa en pacientes con Hb mayor a 12 g/dl antes del tratamiento, una disminución significativa de Hb, Hto y GR después del décimo ciclo de BAC (flutamida + leuprolide y bicatulamida + leuprolide), lo mismo que observaron Tomasz Beer y colaboradores8. En cambio, en pacientes con Hb menor que 12 g/dl antes del BAC, la concentración de Hb aumenta significativamen- te (p 0,02) después del tratamiento. Podemos decir que los niveles de Hb aumentan en pacientes con anemia basal y disminuyen en pacientes sin anemia. Se desconoce el mecanismo por el que ocurre esto, pero podría decirse que al actuar el antiandrógeno, disminuye la concentración de testosterona. La reducción de esta hormona ejercería menor efecto sobre la eritropoyesis de pacientes sin anemia, produciendo una disminución de la concentración de Hb. Esta hipótesis, podría emplearse para explicar también, porqué el grupo de pacientes en tratamiento con flutamida presenta disminución significativa de GR, Hto y Hb Ya que en dicho grupo, el valor hallado de Hb antes de iniciar tratamiento fue superior al valor encontrado en los otros grupos. Surge de esta investigación, la importancia de conocer la concentración de Hb antes de iniciar el tratamiento ya que 5 pacientes con niveles de Hb inferior a 10 g/dl antes de Tabla 4: Cambios hematológicos observados en pacientes en tratamiento con docetaxel. Hb.(g/dl) Hto. % GR.(x106/uL) GB.(X103 /uL) Plaquetas (x103 /uL) VCM (fl) N: 24 pacientes Valor medio Valor después antes del Tto del 1er-2do ciclo. 11,63 ±1,50 10,93 ± 2,01 34,98 ± 4,41 32,99 ± 6,01 3,95 ± 0,52 3,69 ± 0,62 7,52 ± 2,36 8,80 ± 2,84 267,21 ± 107,87 248,58 ± 89,22 89,62 ± 7,99 89,80 ± 7,67 p 0,0191 0,0252 0,0138 0,0682 0,4099 0,7836 N: 23 pacientes Valor medio antes Valor medio después del Tto del 6to ciclo. 11,70 ± 1,47 11,17 ± 1,61 35,54 ± 4,47 32,59 ± 4,58 4,01 ± 0,48 3,74 ± 0,43 7,60 ± 5,95 6,66 ± 1,65 271,05 ± 92,56 236,14 ± 109,39 89,26 ± 8,05 89,82 ± 5,69 p 0,0254 0,0447 0,0055 0,0813 0,1458 0,7091 Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio; Tto, tratamiento. Estadísticamente significativo si p< 0,05. Tabla 5: Cambios observados en pacientes en tratam. c/bicatulamida+leuprolide dependiendo del nivel basal de hemoglobina. Hb(g/dl) GR(x106/uL) Hto (%) Hb. <12 g/dl. (N: 7 pacientes) Valor medio Valor después antes del Tto del 1er-2do ciclo. 10,64 ± 0,55 12,16 ± 1,43 (p: 0,0238) 3,84 ± 0,40 4,08± 0,60 (p: 0,3100) 32,96 ± 2,14 36,49 ± 4,04 (p: 0,0610) Hb> 12 g/dl (N: 11 pacientes) Valor medio Valor medio después antes del Tto del 6to ciclo. 14,14 ± 1,28 13,34 ± 1,14 (p: 0,0024) 4,70 ± 0,44 4,30 ± 0,27 (p: 0,0074) 43,33 ± 3,42 38,31± 2,90 (p:0,0015) BAC, Tratamiento con bicatulamida + leuprolide; Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio. Tabla 6: Cambios observados en pacientes en trata. con flutamida + leuprolide dependiendo del nivel basal de hemoglobina Hb> 12 g/dl (N: 12 pacientes) Valor medio Valor medio después del antes del BAC 10mo BAC Hb(g/dl) GR(x106/uL) Hto (%) Hb< 12 g/dl (N: 2 pacientes) Valor medio Valor medio después del antes del BAC 10mo BAC 13,84 ± 1,22 12,69 ± 0,87 (p:0,0116) 4,35 ± 0,47 4,00 ± 0,45 (p:0,1248) 41,33 ± 4,18 37,73 ± 2,77 (p:0,1248) BAC, Tratamiento con flutamida + leuprolide; Hb, hemoglobina; Hto, hematocrito; GR, glóbulos rojos; GB, glóbulos blancos; VCM volumen corpuscular medio. Pág 32 Alteraciones en el hemograma de pacientes con cáncer de próstata en estadio avanzado Trabajo: págs 39 46 iniciar tratamiento presentan progresión de la enfermedad, resistencia a la hormonoterapia y cambio de tratamiento. CONCLUSIONES. Las alteraciones más relevantes observadas, en pacientes con cáncer de próstata estadio IV, son la disminución de la concentración de Hb, Hto y GR como consecuencia de la acción de los antiandrógenos sobre los receptores androgénicos que provoca disminución de testosterona. Además, se conoce que en los pacientes con metástasis ósea, la infiltración medular por el tumor es una complicación. En este estudio, los pacientes no presentan fallo medular, ya que no manifiestan leucopenia ni trombocitopenia. En este trabajo, los descensos de Hb, GR, y Hto son significativos en el grupo de pacientes tratados con Flutamida. Una hipótesis es que el valor hallado de Hb en este grupo es superior a 13 g/dl. Y también surge de esta investigación que la concentración de Hb aumenta en pacientes con anemia basal y disminuye en pacientes sin anemia. También se concluye que los pacientes que presentan Hb inferior o igual a 10 g/dl antes de iniciar tratamiento presentan progresión de la enfermedad .Por lo que es importante realizar monitoreo y seguimiento hematológico de estos pacientes a fines de evitar el desarrollo de una anemia más severa, que suele ser signo clínico de mayor agresividad de la enfermedad y contribuir a la resistencia al tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 Saylor P.J, MD, Keating N.L, MD, MPH and Smith M.R, MD, PhD. Prostate Cancer Survivorship: prevention an treatment of the adverse effets of androgen deprivation therapy. J Gen Intern Med. 2009; 24(suppl): 389-394. Perez R, Lopez Martinez A. Cancer prostático: una puesta al día. Revisiones SEMG. 2005; Nov: 716-720. Nieder C, Haukland E, Pawinski A, Dalhaug A. Anaemia and thrombocytopenia in patients with prostate cáncer and bone metastases. BMC cáncer. 2010; 10: 284-289. Arango Toro O, Lorente Garín J.A, Bielsa Gali O, Griño Garreta J, Gelabert Mas A. 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E-mail: [email protected] RESUMEN A pesar de su centenaria existencia, la espectrometría de masas (MS), desde hace no más de 15 años comenzó a utilizarse en el laboratorio de Bioquímica Clínica de los países más desarrollados. Esta metodología analítica de alta sensibilidad y especificidad, utiliza el movimiento de iones en campos eléctricos y magnéticos para clasificarlos de acuerdo con su relación masa/carga (m/z). Posee múltiples aplicaciones. En Endocrinología, soluciona las limitaciones técnicas de los inmunoensayos. En el monitoreo neonatal, permite la detección precoz y simultánea de más de 30 enfermedades congénitas. Las aplicaciones en Microbiología son extensas. Por ejemplo, identificación fidedigna y rápida (2 horas) de patógenos aislados de cultivos. Otras aplicaciones: Toxicología, Medio Ambiente, Farmacología, Histología Molecular, Proteómica, Genómica, Metabolómica, etcétera. La principal desventaja es el elevado costo del instrumental, aunque es rápidamente amortizable. MS es una metodología de avanzada de grandes centros de referencia. En la Argentina su uso es aún muy limitado. Palabras claves: espectrometría de masas, Bioquímica Clínica, biomarcadores. SUMMARY In spite of being more than a hundred years old, the most developed countries started to use Mass Spectrometry (MS) in the Laboratory of Clinical Biochemistry not more than fifteen years ago. This analytical methodology of high sensibility and specificity uses the movement of ions in electric and magnetic fields to classify them according to the mass-to-charge ratio (m/z). It has multiple applications. In Endocrinology, it solves the technical limitations of immunoassays. In neonatal screening, it facilitates the precocious and simultaneous detection of more than 30 congenital illnesses. Applications in Microbiology are extended. For example: accurate and quick identification (2 hours) of isolated pathogens of cultivations. Other applications: Toxicology, Environment, Pharmacology, Metabolomics, Proteomics, Genomics, Molecular Histology, etc. The principal disadvantage is the high cost of the instruments, although it is quickly amortizable. MS is an advanced methodology in great centers of reference. In Argentina, its use is still really limited. Key words: mass spectrometry, clinical biochemistry, biomarkers. ISSN 1515-6761 Ed. Impresa ISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM Código Bibliográfico: RByPC Fecha de Recepción: 19/07/2012 Fecha de aceptación: 17/11/2012 Pág 34 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 INTRODUCCIÓN Se puede definir la espectrometría de masas (MS), como una metodología analítica que utiliza el movimiento de iones en campos eléctricos y magnéticos para clasificarlos de acuerdo con su relación masa/carga (m/z). Dado que la mayoría de los iones de la MS tienen una sola carga se puede identificar esta relación como la masa del ión. A partir de la detección de la relación m/z, es posible identificar inequívocamente un compuesto desde átomos a moléculas aún complejas, de peso molecular elevado y en presencia de otras muy similares. Es posible hacer un análisis cuali y cuantitativo, con alta sensibilidad (hasta attomol), y tener información estructural e isotópica del analito. Es una técnica rápida, versátil y específica; MS es aplicable a todo tipo de muestra: sólida, líquida o gaseosa, polar o no polar, volátil o no volátil. Si se acopla a un cromatógrafo líquido (LC ó HPLC), gaseoso (GC) o electroforesis capilar (CE) es capaz, además, de resolver mezclas complejas de compuestos. ESPECTROMETRÍA DE MASAS Se puede afirmar que el padre de la espectrometría de masas es Sir J.J. Thomson (Premio Nobel 1906), quien, en 1897, a partir de iones gaseosos de Neón, logró separar dos isótopos de distinta relación m/z1,2. En la figura 1 se esquematiza los tres componentes principales de un espectrómetro de masas (MS)3,4 : la muestra, a través de un sistema de entrada, ingresa y es ionizada en una cámara de ionización o fuente. Luego pasa por un analizador de masas que separa estos iones de acuerdo con su relación m/z y, posteriormente, por un detector que mide sus abundancias transformándolas en impulsos eléctricos amplificados. La señal resultante se analiza por un sistema de cómputos (software). Se obtiene un espectro de masas en forma de un gráfico de barras con su respectiva relación m/z (Fig. 2), que puede corresponder a atomos5 o moléculas. Desde la ionización hasta la detección, se opera con un alto vacío para permitir el fluido viaje iónico a través del sistema, que se realiza a través de bombas mecánicas Figura 1. Diagrama general del espectrómetro de masas (MS). Fig. 1. Diagrama general del espectrómetro de masas (MS). y turbomoleculares. Existen en la actualidad diversos tipos de fuentes y analizadores. De todas las combinaciones posibles, surgen la variedad de espectrómetros que hoy se ofrecen en el mercado. Hay dos requerimientos fundamentales de la MS: el primero es que se debe ionizar la muestra porque sólo de esa manera se puede manejar y conducir los iones a voluntad (especies no cargadas no pueden ser detectadas), y el segundo que estos iones deben estar en fase gaseosa para luego ser analizados sobre la base de su relación m/z6. La medida exacta de la relación m/z de las moléculas gaseosas ionizadas del analito (ión molecular), proporciona información sobre su masa molar (peso molecular). Si además se provoca la fragmentación del ión molecular, cada fragmento iónico será detectado con su propio valor de m/z. Este conjunto de fragmentos formados es característico de cada analito y depende de su estructura química (“huella dactilar”). Por lo tanto, del análisis de los fragmentos obtenidos, se obtiene información sobre la estructura química del analito en cuestión 2,3. En el caso que la muestra no requiera de la cromatografía o electroforesis para resolver sus componentes, es posible inyectarla directamente en el espectrómetro. Si la muestra es compleja, puede provenir del eluido de un cromatógrafo gaseoso (GC), en cuyo caso sólo debe ionizarse, pero si la muestra proviene de un cromatógrafo líquido o de un equipo de electroforesis capilar (CE), debe ser vaporizada e ionizada. En estos casos se obtiene, además del espectro de masas, un cromatograma asociado (Fig. 2). El pasaje de la fase líquida a la gaseosa e ionización constituyó el principal escollo de estas técnicas (lo que no ocurrió con la cromatografía gaseosa - espectrometría de masas, GC-MS), de allí que se haya desarrollado más tardíamente. Es así que hasta 1970, sólo podían ser analizados por GCMS aquellos analitos de bajo peso molecular, volátiles y termoestables. La preparación de la muestra era tediosa y extensa, e incluía la necesidad de derivatización. Las fuentes de ionización eran, fundamentalmente, tres: impacto electrónico (EI), a partir de bombardeos de un haz de electrones acelerados7, ionización química (CI) donde los iones son producidos por colisiones con un haz de moléculas gaseosas ionizantes tales como metano, amoníaco, etc.7 e ionización por campo (FI) donde la exposición del analito gaseoso a la acción de un fuerte campo eléctrico, produce su ionización por efecto túnel8. Estas técnicas de GC-MS aún se hallan vigentes3. En la década de 1970, el alcance de la MS se expandió por el desarrollo de las técnicas de desorción / ionización (D/I) (Fig. 3), donde moléculas termolábiles y no volátiles eran transformadas, sin descomposición alguna, a iones gaseosos. En estos casos, el analito es depositado sobre una superficie metálica en alto vacío y bombardeado con un haz de átomos neutros acelerados (He, Xe; Fast-Atom Bombardment Mass Spectrometry FABMS)8,9 o con un haz de de átomos iónicos acelerados (He+, Xe+; Static Secondary Ion MS, SIMS o Liquid Secondary REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Pág 35 Figura 2. Cromatograma (gráfico superior) y espectro de masas asociado (gráfico inferior). Fig. 2. Cromatograma (gráfico por superior) y espectro de masas asociado (gráfico inferior). Figura 3. Volatilización/ionización de analitos desorción. Fig. 3. Volatilización/ionización de analitos por desorción (con permiso de R. Erra-Balsells (FCEN-UBA), Pág 36 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 Ion MS, LSIMS)8,10, o por FI8, o por la acción de un plasma8 (PD), o por un láser8,11,12 (LD). Si bien estos métodos de ionización ampliaron el uso de la MS a moléculas termolábiles y a macromoléculas, su límite de aplicación práctica es sólo para analitos por debajo de 700-800 Dalton (Da)3. Durante la década de 1980, las formas de ionización de electrospray (ESI), ionización química a presión atmosférica (APCI) y desorción / ionización por láser asistida por matriz (MALDI) desplazaron a la FAB. El desarrollo de estas técnicas de ionización fueron fundamentales para la expansión de la MS en las Ciencias Biológicas incluido el laboratorio de Bioquímica Clínica3 ya que se pueden analizar muestras en estado líquido y sólido que pueden contener compuestos termolábiles y no volátiles, incrementando sensiblemente el alcance de la técnica (Fig. 4). FORMAS DE IONIZACIÓN ELECTROSPRAY (ESI) Desarrollada por el Dr. J. Fenn (Premio Nobel 2002). Es el sistema de ionización a presión atmosférica (API), más usado de la cromatografía líquida-espectrometría de masas tándem (LC-MS/MS). El flujo del analito con el solvente del LC pasa a través de un fino capilar positivamente cargado (modo ión positivo), y forma un nebulizado de microscópicas gotas de solvente-analito cargado positivamente que migran, impulsadas por un campo eléctrico, hacia otra placa negativamente cargada. Mientras tanto, el solvente es evaporado y arrastrado por calefactores y pasaje de una corriente de, en general, nitrógeno producido por un generador que forma parte del equi- po. Las microgotas se van achicando cada vez más hasta que se juntan las cargas positivas, repeliéndose violentamente provocando una explosión iónica. Así, las moléculas del analito entran en el MS (Fig. 5)13,14. IONIZACIÓN QUÍMICA A PRESIÓN ATMOSFÉRICA (APCI) En este caso (Fig. 5), la mezcla solvente-analito del LC es vaporizada por calor y corriente de nitrógeno y luego ionizada por una fuerte corriente eléctrica que circula por una aguja corona. El solvente es arrastrado y los iones del analito penetran en el MS13,14. Existe un fenómeno no deseado: la supresión iónica, consistente en que el analito no es ionizado, por lo que se pierde sensibilidad. Se debe, generalmente, a la interferencia de la matriz donde se realiza el ensayo y tiene mucha mayor presencia en ESI que en APCI quizás debido a la competencia de iones de la matriz con los del analito por el lugar en las microgotas. En la figura 4 se pueden apreciar las principales diferencias entre ambos tipos de ionización. Cuando se utiliza la técnica de ESI se generan iones con carga múltiple, que hace que la relación masa/carga se encuentre dentro del alcance de masas de los espectrómetros comunes, aún para proteínas de elevada masa molecular, pudiendo llegar hasta 200.000 Da. APCI se usa para la determinación de analitos relativamente pequeños y volátiles y genera mayormente especies monocargadas. FOTOIONIZACIÓN A PRESIÓN ATMOSFÉRICA (APPI) Es similar a la APCI excepto que la ionización se provoca por un haz de fotones emitido por una lámpara ultravioleta. Figura 4. Rango de aplicación de GC-MS y las diferentes formas de ionización de LC-MS en función de la polaridad y la masa molecular de los analitos. Fig.4. Rango de aplicación de GC-MS y las diferentes formas de ionización de LC-MS en función de la polaridad y la masa molecular de los analitos. Pág 37 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Surgió como una alternativa para la ionización de moléculas apolares y polares de bajo peso molecular14. midos, alimentos, explosivos en superficies comunes, etc. (Fig.8). DESORCIÓN / IONIZACIÓN POR LÁSER ASISTIDA POR MATRIZ (MALDI) Fue descubierta (en parte accidentalmente), y desarrollada por K. Tanaka (Premio Nobel 2002)15. Consiste en un haz de láser ultravioleta de 337 nm que incide, en forma de un pulso corto (del orden de nanosegundos), sobre una muestra en estado sólido embebida en una sustancia llamada matriz que tiene una fuerte absorción a esta longitud de onda lo que favorece la captación de la energía y su posterior cesión, de manera controlada ya que está en exceso con respecto a los analitos de la muestra, impidiendo su descomposición (Fig. 6). Es una ionización suave que se realiza sobre alto vacío y es muy usada para detectar moléculas termolábiles, como las proteínas en donde es posible obtener el ión molecular intacto. Además, se ha usado con éxito en el análisis de biomacromoléculas (ácidos nucleicos, nucleótidos, nucleósidos, proteínas, péptidos, lípidos, hidratos de carbono, compuestos glicoconjugados, etc.) y polímeros sintéticos3. MALDESI (Matrix Assisted Laser Desorption ElectroSpray Ionization): es una variante de la DESI, que usa MALDI17,18 (fig.9). OTRAS FORMAS DE IONIZACIÓN DESI (Desorption ElectroSpray Ionization): es una forma de ionización simple, suave, sensible y versátil que permite el muestreo directo de superficies sin ninguna preparación de muestra y bajo condiciones ambientales de presión y temperatura16 (Fig.7). De esta forma es posible determinar diversas drogas y metabolitos en la piel, analizar compri- DART (Direct Analysis in Real Time): es una desorción por plasma (PD) generado por una descarga eléctrica (Fig. 10), que permite el muestreo directo de superficies sin preparación alguna19. Por ejemplo, se pueden monitorear pesticidas sobre cáscara de frutas o verduras, antioxidantes en piel de tomate, componentes de explosivos en ropa, etc. Además de SELDI (Surface Enhanced Laser Desorption Ionization), existen otras variantes más de formas de ionización2,6 (fig. 11). TIPOS DE ANALIZADORES Luego que la muestra es vaporizada e ionizada, ingresa al analizador del espectrómetro de masas. Existen varias configuraciones (Fig.12): SECTOR MAGNÉTICO: utiliza un imán permanente o un electroimán para hacer que el haz de iones de la fuente se mueva en una trayectoria circular. Se trata de enormes aparatos de altísimo costo pero también de elevada sensibilidad y, sobre todo, resolución que puede llegar hasta el cuarto o quinto decimal en el peso atómico o molecular (MS de alta resolución, HRMS)17,20. En este caso de HRMS, para un va- Figura 5. Principales componentes de MS tándem (A), mecanismo de ionización por ESI (B) y por APCI (C). Fig.5. Principales componentes de MS tándem (A), mecanismo de ionización por ESI (B) y por APCI (C). (con permiso de Dr. Stefan Grebe). Pág 38 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 lor de m/z así determinado, es posible asociar una o unas pocas combinaciones de átomos constituyentes para su fórmula molecular. CUADRUPOLOS (Q): es la configuración más común (Fig. 13). Consta de 4 barras metálicas paralelas y equidistantes. A las barras opuestas se le aplican un potencial electrostático de igual signo y opuesto al de las otras dos ba- rras. Adicionalmente, se aplica un potencial alterno asociado con una radiofrecuencia. En estas condiciones, los iones avanzarán a lo largo del analizador siguiendo trayectorias oscilantes siendo repelidos y atraídos continuamente por las placas polares. Para valores definidos del potencial electrostático y radiofrecuencia sólo atravesarán el analizador los iones con determinada m/z, los demás se desestabilizan y chocan contra las paredes siendo neutralizados y elimina- Figura 6. Volatilización/ionización de analitos por MALDI. Figura 7. Volatilización/ionización de analitos por DESI (Desorption ElectroSpray Ionization) Fig.6. Volatilización/ionización de analitos por MALDI (con permiso de R. Erra-Balsells (FCEN-UBA), del curso Topicos en Espectrometria de Masa, Univ Nac Rosario, junio 2012). Fig. 7. Volatilización/ionización de analitos por DESI (Desorption ElectroSpray Ionization) Pág 39 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 dos. Manteniendo constante la razón entre la amplitud del campo estático y oscilante y variando su intensidad, puede lograse que salgan sucesivamente del analizador iones de diferentes m/z y generarse el espectro de masas. El alcance de masas, o relación m/z más elevada detectable, se limita a unos 4.000 Da. La velocidad de barrido de un analizador cuadrupolar puede ser de 5.000 Da/s o mayor. Estos analizadores son, además, robustos, muy compactos, de bajo costo comparados con otros tipos de analizadores y de fácil utilización. Actualmente, existen instrumentos de alta resolución, de hasta 0.1 Da. Un espectrómetro de masas puede utilizar varios analizadores cuadrupolares situados uno después de otro (tándem de masas, Fig. 5A). En el espectrómetro con tres cuadrupolos (Fig. 14), el primero (Q1) separa los iones procedentes de la fuente iónica. El segundo (Q2) actúa como celda de colisión, donde los iones chocan con un gas inerte (argón o nitrógeno), y se producen fragmentaciones (iones hijos) que se analizan en el tercer cuadrupolo (Q3). Así se abre un abanico de posibilidades analíticas de distintas características (Fig. 15). En los sistemas de triple cuadrupolo para búsqueda y confirmación de sustancias conocidas a nivel de trazas, en general, se usa la llamada SRM (monitoreo de reacción seleccionada) en donde se selecciona un ión “padre” para que sea filtrado por Q1. Este es colisionado en Q2 originando un ión “hijo” que es filtrado por Q3 y que se trasmite al detector. Los pares iónicos (padre-hijo), son llamados transiciones. Al poder realizar solamente una fragmentación de un ión seleccionado, se obtiene una MS tándem MS2 (LC-MS/MS, GC-MS/MS)20,21. Figura 8. Algunas aplicaciones de DESI. Fig. 8. Algunas aplicaciones de DESI. Figura 9. Volatilización/ionización de analitos por MALDESI Matrix Assisted Laser Desorption ElectroSpray Ionization. Fig. 8. Algunas de DESI. Fig.aplicaciones 8. Algunas aplicaciones de DESI. Fig. 9. Volatilización/ionización de analitos por MALDESI Pág 40 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 TRAMPA DE IONES (IT): una vez ionizada la muestra, entra en la trampa (Fig. 16, IT no lineal), que consta de un electrodo hiperbólico en forma de anillo y otros dos que actúan como “tapas”; lo que hace es, justamente, atrapar iones de interés, almacenarlos y eyectarlos al detector. Durante el almacenamiento, también es posible bombardearlos de manera similar a la celda de colisión Q2 de los sistemas de triple cuadrupolo y generar iones hijos, los cuales también pueden ser almacenados y nuevamente fragmentados dando lugar a la MS tándem MSn. Teóricamente las trampas de Iones son más sensibles que los triple cuadrupolo al almacenar y concentrar los iones de interés. Esto es cierto pero depende de la naturaleza de la muestra; es así si la matriz es limpia y no compleja. Pero si es lo contrario, los iones de la matriz (que serían mayoría), compiten con los del analito por un lugar en la trampa y, por lo tanto, disminuye la sensibilidad. En estos casos son deseables los sistemas de triple cuadrupolo ya que los iones indeseables de la matriz se van perdiendo en el recorrido a través de los mismos. Otras desventajas de los analizadores IT es su capacidad limitada para atrapar iones y que no son un sistema ideal para análisis cuantitativos. Se usan mucho para la caracterización estructural de compuestos desconocidos ya que la fragmentación MSn proporciona mucha información estructural. Existe otra variante que son las trampas de iones lineales con excitación resonante axial (AREX-LIT, Fig. 17) que consiste en un cuadrupolo guía y otro de pre-atrapamiento, en donde por medio de 2 electrodos (uno a la entrada y otro a la salida), atrapan los iones. Tienen la ventaja, sobre los anteriores, de poseer mayor capacidad de almacenamiento, eficiencia en la eyección iónica, velocidad de escaneo y sensibilidad7,20,21. TIEMPO DE VUELO (TOF): los iones son extraídos en pulsos de la fuente de ionización (por eso se asocia principalmente con MALDI aunque también puede usarse con ESI y APCI), e inmediatamente son acelerados por la acción de un campo eléctrico para lograr uniformidad en sus energías cinéticas antes de que entren al analizador (Fig.18). Luego, los iones atraviesan un tubo evacuado de aproximadamente 1 m hacia el detector. El tiempo necesario para atravesar la longitud del tubo (tiempo de vuelo), depende del valor de m/z de cada ión. Para iones con carga unitaria (z=1; m/z=m), el tiempo necesario para recorrer la distancia de la fuente al detector depende de su masa, de manera que mientras mayor sea ésta, más lentamente arribará el ión al detector. En el analizador TOF no existen campos eléctricos o magnéticos que obliguen a los iones a describir complicadas trayectorias. La necesidad de que la extracción de los iones sea en forma de pulsos se debe a que es importante que todos los iones salgan de la fuente de ionización simultáneamente y así el TOF (del orden de 5-100 μs), dependa solamente de su relación m/z. Los analizadores TOF tienen una transmisión iónica eficiente por lo que son instrumentos muy sensibles. La deficiencia principal de los analizadores TOF es su relativa baja resolución espectral, lo que tiene su origen en que iones de igual m/z presentan cierta dispersión de espacio, tiempo y energía cinética después de la aceleración y, por lo tanto, iones de un valor de m/z dado se superponen con los valores de m/z próximos al llegar al detector. Para enfrentar esta dificultad y mejorar sustancialmente la resolución, se utiliza un reflector iónico electrostático, denominado reflectrón (fig.19), que está compuesto por una seria de rejillas y electrodos de anillo. Hace que todos los iones de la misma masa, pero que presentan diferentes energías cinéticas, lle- Figura 10. Volatilización/ionización de analitos por DART (Direct Analysis in Real Time) Fig. 10. Volatilización/ionización de analitos por DART (Direct Analysis in Real Time) Pág 41 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Figura 11. Combinaciones de formas de ionización. Fig.11. Combinaciones de20,21 guen al mismo tiempo al detector formas . Ende unionización analizador(con TOF,permiso de R. Erra-Balsells (FCEN-UBA), del curso Tópicos en Figura 12. Analizadores Espectrometría Rosario, junio 2012). de . espectrometría de masas. cuadrupolo,deseMasa. haceUniv Nac a diferencia de los sistemas de triple un barrido de masas (scan) de todos los iones en el rango seleccionado. En principio, no existe un límite superior en el � Sector Magnético (HRMS). rango de valores de la masa de estos analizadores, aunque � Cuadrupolo. conforme aumenta la relación m/z resulta más complicado determinar el TOF de los iones, por lo que se suele hablar de � Trampa de iones (“Ion Trap”). un límite práctico de 500.000 Da, lo que los hace especial� Tiempo de vuelo (TOF). mente útiles, combinados con fuentes de ionización blan14,20,21 das, en el análisis de macromoléculas . � Orbitrap. HÍBRIDOS: actualmente, existen en el mercado instrumentos con combinaciones de analizadores. Por ejemplo, Q-IT, Q-TOF, IT-TOF, etc. Estas combinaciones están asociadas, generalmente, a ionizaciones por ESI y/o APCI. Por MALDI-TOF es posible determinar, primeramente, el peso molecular de un analito en cuestión en condiciones de no fragmentación y luego mediante un modo de operación que se denomina PSD (post source descomposition), se induce la fragmentación del ión seleccionado8. Otras combinaciones son: MALDI-IT y el llamado Fourier Transform-Ion Ciclotron Resonance (MALDI-FT-ICR)8. Un equipo clásico es el MALDI-Q-TOF; otra combinación es el MALDI-IT-TOF8. Sólo el MALDI-TOF y los de nueva generación que colocan en tándem dos analizadores TOF (MALDI-TOF-TOF), podrían alcanzar el límite práctico de hasta 500.000 Da, el resto de las combinaciones tienen la limitación de hasta valores de m/z de 15.000 Da. � Híbridos. ORBITRAP: es un nuevo tipo de analizador inventado por A. Makarov en 199917,22. Básicamente, es una IT que usa un campo eléctrico de un electrodo exterior coaxial, otro inteFig.12. Analizadores de espectrometría de masas. rior y otros dos a manera de “tapas” para atrapar iones (Fig. 20). Estos son inyectados tangencialmente en el campo eléctrico entre los electrodos y quedan atrapados porque su atracción electrostática hacia el electrodo interior es balanceada por fuerzas centrífugas. Así, los iones atrapados dan vueltas, en órbitas, alrededor del electrodo central. La frecuencia de oscilación depende solamente de la relación m/z. Al variar esta frecuencia adecuadamente, podemos mantener atrapados iones de interés y acumularlos, lo que resulta en una alta sensibilidad (hasta a sub-fmol). Se alcanza una altísima resolución, se puede realizar análisis Pág 42 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 Figura 13. Analizador cuadrupolar. MSn y la exactitud de las masas es superior a la obtenida con Clínica sino que se determina/aba por radioinmunoanálisis Fig.13. Analizador cuadrupolar. Q y TOF. La desventaja es su limitado rango, que puede lle- (RIA) “casero”, sin estandarización o armonización. Todos los Inmunoensayos para determinar el cortisol libre gar sólo a m/z (Th) = 4.000. urinario usan extracciones líquido-líquido para eliminar TIPOS DE DETECTORES interferencias aunque no pueden eliminar varias de ellas Siguiendo el diagrama básico del MS (Fig.1), finalmente, la tales como la cortisona, otros metabolitos de esteroides señal iónica se amplifica en el detector. El más comúnmen- endógenos o glucocorticoides sintéticos tales como prednite usado es el Electromultiplicador (Fig.21), que consiste solona24,25. Se han desarrollado métodos alternativos tales en una serie de dínodos en donde al incidir un ión, genera como HPLC-UV, LC-MS y GC-MS26. Los métodos cromatográla salida de varios electrones que inciden sobre otro que, a ficos sufren menos interferencias y permiten la detección su vez, emiten un mayor número de electrones que los inci- simultánea de cortisona, un metabolito endógeno del cordentes y así se va amplificando la señal. Existe también el tisol. Cuando se desarrollaron los métodos LC-MS/MS muy Fotomultiplicador en donde los electrones son remplazados sensibles y específicos inclusive en su variante “diluir e por fotones6,17. inyectar”, muy conveniente para manejar un gran número de muestras, se vio que correlacionaba bien con HPLC y que APLICACIONES CLÍNICAS DE MS los IE sobreestimaban los resultados, seguramente debido ENDOCRINOLOGÍA a reacciones cruzadas27. Por LC-MS/MS es posible determinar todos los analitos que Especial interés se ha desarrollado con esta metodología usualmente se realizan por otras metodologías que, en ge- en el dosaje de esteroides sexuales y otros ya que los IE neral, se basan en el principio del inmunoensayo (IE). En la presentan gruesas falencias debido a que los anticuerpos figura 22 se pueden apreciar las enormes ventajas que tie- involucrados pueden tener reacciones cruzadas, y resultan ne LC-MS/MS sobre los clásicos IE que carecen de standard en un dosaje inespecífico. Además, los RIA para el dosaje de interno (IS), que monitoree y compense el proceso extracti- Estradiol no poseen suficiente sensibilidad en ciertas situavo; actualmente existen una gran variedad de drogas isotópicamente marcadas (en general con deuterio). La similitud Figura 14. Sistema de triple cuadrupolo de las propiedades fisicoquímicas de estos IS con respecto a sus análogos sin marcar, aporta otra gran ventaja: compensa los efectos de la supresión iónica producidos por la matriz. En cuanto a la determinación de aldosterona, GC-MS es considerado el método de referencia para el dosaje en plasma u orina23. Este método es exacto y específico pero requiere de una preparación de muestra laboriosa con derivatización incluida; por ello no se adoptó en el laboratorio de Bioquímica Fig.14. Sistema de triple cuadrupolo Pág 43 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 ciones clínicas tales como en niños y hombres. También es de mucha utilidad, en varias situaciones clínicas, determinar conjuntamente estradiol y estrona (en RIA se necesitarían dos kits diferentes). También se han descripto discrepancias en los resultados al utilizar diversas marcas de kits” de RIA, así como los basados en quimioluminiscencia. Los métodos LC-MS/MS y GC-MS/MS proveen suficiente sensibilidad aunque requieren una derivatización con cloruro de dansilo para optimizar la ionización y así poder alcanzar los bajos niveles deseados. Existen numerosos reportes acerca de una mayor correlación clínica con los dosajes realizados por MS13,28,. Con el dosaje de testosterona ocurren situaciones similares a estradiol13,29. Inconvenientes similares fueron detectados en muchas determinaciones analíticas usando IE, por ejemplo, hidroxiprogesterona, desoxicortisol, desoxicorticosterona, pregnenolona, androstenodiona13,30,31, etc. Con respecto al testeo de catecolaminas y metanefrinas en orina y plasma o de ácido vainillilmandélico o ácido homovanílico, el método habitual es HPLC con detección electroquímica. Actualmente se cuenta con mejores alternativas, con el uso de GC-MS y LC-MS/MS13,32. Otra situación similar es la determinación de la Vitamina D (1,25-dihidroxi-vitamina D) y sus precursores 25-hidroxivitamina D2 (D2) y 25-hidroxi-vitamina D3 (D3). IE determinan, en conjunto, estos dos últimos compuestos, mien- tras que MS es capaz de dosarlos por separado. Esto tiene importancia clínica ya que, si bien ambos compuestos son ingeridos de la dieta, solamente D3 es biosintetizado en la piel. Un reciente estudio interlaboratorios del Colegio Estadounidense de Patólogos, demostró una alarmante falta de estandarización de los inmunoensayos por quimioluminiscencia. Una muestra en cuestión arrojó un resultado de 75 ng/ml y C.V. <15% para LC-MS/MS mientras que para los IE el resultado osciló entre 41 a 96 ng/ml13,33,34,35. Otro ejemplo es el dosaje de parathormona (PTH): después de su secreción sufre un rápido metabolismo para formar fragmentos similares que son responsables de la variabilidad de los IE, que resulta en una cuantificación errónea, más aún en pacientes con insuficiencia renal. Incluso se reportan diferencias entre distintas marcas de kits de IE, al analizar la misma muestra. Solución: usar LC-MS/MS13. El sistema renina-angiotensina genera angiotensinógeno II que es un potente vasoconstrictor. La renina es, primariamente, liberada por los riñones y convierte el angiotensinógeno en angiotensina I que es luego convertido a angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE). No existe kit comercial de IE alguno para determinar angiotensina II debido a que presenta muy baja concentración y vida media muy corta. Por lo tanto, la actividad de renina plasmática es usada como herramienta diagnóstica. La determinación de angiotensina I por RIA, presenta los mismos inconvenientes descriptos anteriormente a diferencia de los Figura 15. Modos de adquisición en sistemas de triple cuadrupolo. Pág 44 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 métodos LC-MS/MS. Actualmente, se han desarrollado con éxito métodos LC-MS/MS para la determinación de angiotensina II (límite de cuantificación de 20 pg/ml), que correlacionan muy bien con la actividad de renina plasmática13,36. BIOMARCADORES Se pueden determinar por LC-MS/MS en suero: tiroglobulina13,37 (cáncer de tiroides); por SELDI-TOF: marcadores proteómicos específicos de síndrome respiratorio agudo severo (SARS)38, cáncer de próstata39; por MALDI-MS/MS: inhibidores de proteasa HIV40; por MALDI-TOF: monitoreo de cuasiespecies de virus de la hepatitis C41, etc. TOXICOLOGÍA Y MEDIO AMBIENTE Por LC-MS/MS es posible detectar niveles muy bajos de analitos en matrices biológicas complejas, frecuentemente con poca preparación de muestra y análisis muy rápidos de una gran cantidad de drogas tales como: opiáceos y opioides sintéticos, anfetaminas, cocaína y metabolitos, cannabinoides, alucinógenos, derivados benzodiacepínicos, medicamentos en general42,43,44,45, etc. Otras aplicaciones importantes son: la determinación en diversas matrices (ambiental, alimentos, biológicas), de: pesticidas y sus productos de transformación (TPs)46, metales y metaloides47, etc. GC-MS con full scan EI es muy usado principalmente para la investigación de drogas de abuso ya que permite la identificación inequívoca usando bibliotecas de espectros de masa universales. Además: CE-MS, LC-MS/MS e ICP-MS (investigación de metales en cualquier material biológico o no)5,17. MONITOREO NEONATAL Es obvia la importancia que tiene el rápido y certero diagnóstico de estas enfermedades inherentes del metabolismo (EIM). Si se tiene en cuenta que con una gota de sangre del neonato en un papel de filtro se puede, por MS/MS, determinar biomarcadores de más de 30 enfermedades (Fig. 23), en una sola inyección cromatográfica, se entenderá por qué esta metodología se aplica masivamente en los países más desarrollados del mundo, desde hace muchos años48,49,50. En la actualidad, ésta es la única área de la Bioquímica Clínica desarrollada en nuestro país, por ejemplo y entre otros centros, a través de la Fundación para el Estudio de las Enfermedades Neurometabólicas (FESEN), cuya actividad comenzó en 1995 y se pesquisan 25 EIM (incluye las tres obligatorias: fenilcetonuria, hipotiroidismo congénito y fibrosis quística)51. MICROBIOLOGÍA La MS también fue utilizada en esta área proporcionando enormes prestaciones. Por ejemplo, asociada a PCR (PCRESI-MS): serotipificación molecular de virus en general52, identificación de patógenos bacterianos y fúngicos53, etc. Con el uso de MALDI-TOF, una aplicación sorprendente es la identificación certera, rápida (aproximadamente 2 h.), económica y sensible de patógenos (virus, bacterias, hongos), a partir de colonias aisladas en medios de cultivos en placa54,55,56,57. Un trabajo realizado en el Hospital Universitario de Marsella58, en el que comparan la metodología fenotípica habitual de identificación de bacterias con MALDI-TOF de diversos Figura 16. Analizador de trampa de iones Fig.16. Analizador de trampa de iones Pág 45 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 tipos de muestras, arrojó como resultado, sobre 1660 aislamientos, 95.5% de concordancia entre ambos métodos (Fig. 24). Globalmente, se puede concluir que se equivocó menos la metodología habitual, pero estos autores, al revisar, reordenar y actualizar la base de datos del MS vieron que se acercaban las posiciones. Por ello, es de vital importancia tener una base de datos actualizada. Otras conclusiones: se prescinde de la clásica coloración de Gram y un detallado análisis de costos y tiempos de ambas metodologías arroja como resultado que la identificación por MALDI TOF se haría en 6 minutos y costaría 2.44 € fijos, en comparación con los 5-48 horas y 5-14 € de la metodología habitual (Fig. 25). ALGUNAS OTRAS APLICACIONES DE LA ESPECTROMETRÍA DE MASAS FARMACÉUTICA: estudios por LC-MS/MS de biodisponibilidad, bioequivalencia, metabolismo y farmacocinética de drogas66,67, etc. HISTOLOGÍA MOLECULAR: se pueden estudiar cortes micrométricos de tejidos a través de análisis por MALDI-TOF. Un software traduce las distintas poblaciones moleculares halladas, en zonas coloreadas que se comparan con base de datos histológicas. Así se pueden ordenar, caracterizar, clasificar muestras histológicas normales o tumorales68. Otras aplicaciones interesantes son: Bioterrorismo17 - Ciencias forenses17 - Ciencia del espacio17 - Oceanografía17, etc. CONCLUSIONES APLICACIONES “OMICS”: por medio de MALDI-MS (fig.26), es posible estudiar los genes (Genómica), sus mensajes (Transcriptómica), las proteínas resultantes (Proteómica) y los metabolitos involucrados (Metabolómica)3,17,59,60. ALIMENTOS Y VETERINARIA: en estas áreas es donde tiene mayor aplicación la MS en nuestro país. Existen muchos espectrómetros de masa (GC-MS, LC-MS/MS), en funcionamiento hace más de 10 años, generalmente en cumplimiento del Plan de Control de Residuos e Higiene de los Alimentos (CREHA), del Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA)61,62. Se realizan determinaciones de antibióticos, antiparasitarios, anabólicos, contaminantes químicos, pesticidas, herbicidas63,64,65, etc. La MS, desde su uso inicial en monitoreo neonatal y Toxicología, se ha expandido rápidamente hacia otras y diversas áreas, particularmente en el testeo endócrino. Así, por ejemplo, se ha constituido en el pilar de referencia del testeo de esteroides y aminas biogénicas. La MS provee los resultados más exactos, precisos y específicos y continúa mejorando su relación costo/beneficio, automatización y rendimiento. Además de su incremento en el rol del monitoreo de diversas enfermedades, puede proveer la confirmación de resultados obtenidos por otros ensayos. Es claro que el futuro de la MS es su integración total al laboratorio de Bioquímica Clínica, lo que ya es una realidad en los países más desarrollados del mundo. En la Argentina la inserción de la MS permanece aún atrasada. Figura 17. Analizador de Trampa de Iones Lineal Fig. 17. Analizador de Trampa de Iones Lineal Pág 46 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 Figura 18. Analizador de tiempo de vuelo AGRADECIMIENTOS Fig.18. Analizador de tiempo de vuelo Al Dr. Jorge Furlong por su invalorable aporte científico. A la Prof. Griselda Quevedo por su colaboración. Al Lic. Federico Azcárate por el apoyo recibido. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Thompson JJ. Rays of positive electricity.Philos. Mag. 1910;20:752. 2. De Hoffmann E and Stroobant V. Mass Spectrometry. Principles and Applications. En: Pp. 5-232. Wiley, 3th ed., 2007. 3. Erra-Balsells R. Del vuelo de las Proteínas y de como lograrlo (Espectrometría de masa UV-MALDI). Química Viva 2004;2:56-69. 4. Gomis Yagües V. “Tema 5. Espectrometría de Masas”. Universidad de Alicante, España, 2008. <http://rua. ua.es/dspace/bitstream/10045/8249/4/T5masas. pdf> [Consulta: 25 de Enero de 2013]. 5. 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A m i n o A c id D i s o rd e rs A r g in in a e m ia A r g in in o s u c c in ic a c id u ria C it rin d e f icie n cy a C it ru llin a e m ia t y p e I H o m o cy s t in u ria b M a p le s y ru p u rin e d is e a s e b P h e n y lk e t o n u ria a n d p t e rin d e fe c ts T yr o s in a e m ia ty p e I a T yr o s in a e m ia ty p e I I O rg a n i c A c id D i s o rd e rs 2 -m e t h ylb u t y r yl- C o A d e h yd ro g e n a s e d e f ic ie n c y 3 -h y d r o x y -3 -m e t h ylg lu t a ry l- C o A lya s e d e f ic ie n c y 3 -m e t h ylc r o t o n y l-C o A c a rb o x y la s e c d e f ic ie n c y 3 -m e t h ylg lu t a co n ic a c id u ria t y p e I d e f ic ie n c y b e ta -k e to t h io la s e d e f ic ie n c y B io t in id a se b C o b a la m in C d is e a s e G lu ta ric a cid u r ia t y p e I d e f ic ie n c y H o lo c a rb o x y la s e d e f ic ie n c y I s o b u ty r yl- C o A d e h yd ro g e n a s e c I s o va le r ic a c id a e m ia M e t h ylm a lo n ic a cid a e m ia s P r o p io n ic a c id a e m ia F a t ty A c i d O x i d a ti o n D i s o r d e rs Fig. 22. Ventajas y desventajas de MS frente a los IE. C a rn it in e : a c y l c a rn it in e t r a n s lo c a se d e fic ie n c y C a rn it in e p a lm it o y l t ra n s f e r a s e I d e f ic ie n c y C a rn it in e p a lm it o y l t ra n s f e r a s e II d e fic ie n c y C a rn it in e u p ta k e d e f e ct L o n g ch a in h y d ro xy a c y l-C o A d e h y d r o g e n a s e / t rif u n c tio n a l p r o t e in d e fic ie n c y M e d iu m ch a in a c y l-C o A d e h y d r o g e n a se d e fic ie n c y M u lt ip le a cy l- C o A d e h yd ro g e n a s e d e fic ie n c y S h o rt ch a in a c y l-C o A d e h y d ro g e n a s e d e fic ie n c y S h o rt ch a in h y d ro x y a cy l- C o A d e h y d r o g e n a s e c d e f icie n c y V e r y lo n g c h a in a c y l-C o A d e h y d ro g e n a s e d e fic ie n c y Fig. 23. EIM detectadas por MS. Pág 49 REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 Figura 24. Concordancia entre la identificación fenotípica rutinaria (Vitek; bioMérieux) y la identificación por MALDI-TOF. (con permiso Dr. Didier Raoult) Nro. de aislamientos por Identificación Fenotípica Rutinaria Identificación Identificación Sin Identificación de Especies de Géneros Identificación errónea Identificación de Especies 1392 0 4 1 1397 Identificación de Géneros 185 0 2 2 189 Sin identificación 18 0 26 2 46 Identificación errónea 27 0 0 1 28 1622 0 32 6 1660 Identificación por MALDI-TOF Total Total 34. Tatsuya H, Daisuke A, Kazutake S. Simultaneous determihydroxyvitamin D2 and D3 by liquid chromatographynation of 25-hydroxyvitamin D2 and 25-hydroxyvitamin tandem mass spectrometry and association of vitamin D3 .in human plasma by liquid chromatography-tandem D and parathyroid hormone concentrations in healthy massFig.24. spectrometry employing derivatization with a coadults. Am J Clin Pathol 2010;134:148-156. Concordancia entre la identificación fenotípica rutinaria (Vitek; bioMérieux) y la identificación por MALDI-TOF. okson-type reagent. Biol Pharm Bull 2001;24:738-743. 36. Bruton J, (con permiso Dr. Didier Raoult)Singh RJ, Grebe S, Ladwig P, Barnidge D. Sensitive 35. Kushnir M, Ray J, Rockwood AL, Roberts W, La’ulu S, and rapid determination of angiotensine I utilizing on-line Whittington JE, Wayne Meikle A. Rapid analysis of 25extraction and LC-MS/MS. Clin Chem 2007;53:A180-A181. Figura 25. Comparación de costos y tiempo de análisis entre la metodología habitual y MALDI-TOF. Fig.25. Comparación de costos y tiempo de análisis entre la metodología habitual y MALDI-TOF . (con permiso Dr. Didier Raoult). Pág 50 Introducción a la espectrometría de masas como herramienta analitica en el laboratorio de bioquímica clínica Trabajo: págs 33 53 Figura 26. Aplicaciones “omics” de MALDI-MS Fig. 26. Aplicaciones “omics” de MALDI-MS 37. Clarke NJ, Zhang Y, Salameh WA, Reitz RE. Serum thyroglobulin measurement by LC-MS/MS in the presence of autoantibodies. Endocr rev 2010;31:S1673. 38. Pang RT, Poon TC, Chan KC. Serum proteomic fingerprints of adult patiens with severe acute respiratory syndrome. Clin Chem 2006;52:421-429. 39. Semmes OJ, Feng Z, Adam BL, Banez LL, Bigbee WL, David Campos D, Lisa H. Cazares LH, Chan DW, Grizzle WE, Izbicka E, Kagan J, Malik G, McLerran D, Moul JW, Partin A, Prasanna P, Rosenzweig J, Sokoll LJ, Srivastava S, Srivastava S, Thompson I, Welsh MJ, White N, Winget M, Yasui Y, Zhang Z, Zhu L. Evaluation of serum protein profiling by surface-enhanced laser desorption/ionization time–of-flight mass spectrometry for the detection of prostate cancer: I. Assessment of platform reproducibility. Clin Chem 2005;51:102-112. 40. van Kampen JA, Reedijk ML, Burgers PC, Dekker LJ, Hartwig NG, van der Ende IE, de Groot R, Osterhaus AD, Burger DM, Luider TM, Gruters RA. 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REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 77 Nº 1 2013 52. Blyn LB, Hall TA, Libby B, Ranken R, Sampath R, Rudnick K, Moradi E, Desai A, Metzgar D, Russell KL, Freed NE, Balansay M, Broderick MP, Osuna MA, Hofstadler SA, Ecker DJ. Rapid detection and molecular serotyping of adenovirus by use of PCR followed by electrospray ionization mass spectrometry. J of Clin Microbiol 2008;46:644-651. 53. Kaleta EJ, Clark AE, Johnson DR, Gamage DC, Wysocki VH, Cherkaoui A, Scherenzel J, Wolk, DM. Use of PCR coupled with electrospray ionization mass spectrometry for rapid identification of bacterial and yeast bloodstream pathogens from blood culture bottles. J of Clin Microbiol 2011;49:345-353. 54. Barbuddhe SB, Maier T, Schwarz G, Kostrzewa M, Hof H, Domann E, Trinad Chakraborty T, Hain T. Rapid identification and typing of listeria species by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry. Appl Environ Microbiol 2008;74:5402-5407. 55. Stevenson L, Drake S, Murray P. 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CURSOS ABA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA CICLO LECTIVO 2013 PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA Informes e inscripción Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires -Argentina Tel.: (011) 4381-2907 Telefax: (011) 4384-7415 - De 15 a 19 Hs. Consultas administrativas: [email protected] Nota para no socios: abonando la primera cuota social de $ 30 por mes, y adhiriendo al débito automático por tarjeta, podrá acceder a los cursos ABA como socio, recibiendo además todos los beneficios de la Asociación Todos los cursos otorgan créditos ditos para la mica Certificación Profesional Bioquímica ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 CURSOS PRESENCIALES ESPERMOGRAMA: ACTUALIZACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD (Evaluación del semen humano según el Manual OMS 2010) Comienza el 8 de abril de 2013 Directores: Dra. Julia Irene Ariagno Docentes invitados: Dra. Susana Curi, Dra. Patricia Chenlo, Dra. Melba Sardi, Dra. Norma Pugliese, Dra. Gabriela Mendeluk y Dr. Jorge Santoianni Día 2: 22 de abril Estudio del semen II. Determinación de la concentración de los elementos formes del semen: espermatozoides, leucocitos, células de la progenie espermática y células epiteliales. Cámaras en uso. Fuentes de error. Recuento leucocitario por citoquímica. Dra. Patricia Chenlo Clasificación morfológica de los espermatozoides. Recuento diferencial de las células no espermatozoides. Dra. Melba Sardi * Se entregará material para evaluación/capacitación domiciliaria. Fechas: quincenal Horario: lunes 18 a 22 horas Modalidad: curso teórico-práctico y taller con evaluación final y presentación de trabajo monográfico. Carga horaria: 114 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carreras universitarias de 5 años o más. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected] Día 3: 6 de mayo Programa de Evaluación Externa de la Calidad. Variabilidad interlaboratorios. PEEC Laboratorio de semen. Dr. Daniel Mazziotta Temario general Procedimientos preanalíticos. Procesamiento en fresco de la muestra, evaluación de la movilidad espermática por los métodos subjetivo y objetivo computarizado. Morfología espermática. Clasificación de las células no espermatozoides. Evaluación del factor inmunológico. Pruebas funcionales del espermatozoide. Métodos de selección espermática. Informe según el manual OMS 2010. Control de calidad interno. Programas de evaluación externa de la calidad. Métodos de selección espermática Dra. Gabriela Mendeluk Programa Día 1: 8 de abril Anatomía y fisiopatología del aparato reproductor masculino. Estudio del semen I. Evaluación macroscópica y microscópica de las características seminales. Valoración de la movilidad espermática por el método subjetivo y por el objetivo. Taller teórico-práctico de evaluación subjetiva de la movilidad espermática a través de filmaciones. Dra. Melba Sardi y Dra. Julia Ariagno * Se entregará material para evaluación/capacitación domiciliaria. Estudio del semen III. Control de calidad interno. Dra. Julia Ariagno Día 4: 20 de mayo Pruebas funcionales del espermatozoide. Dra. Norma Pugliese Día 5: 3 de junio Evaluación endócrina del varón infértil. Dra. Viviana Mesh Anticuerpos antiespermáticos, mecanismos de iso y aloinmunizacion. Evaluación del factor inmunológico masculino y femenino. Interacción moco-semen. Test poscoital (Sims-Hühner) Dra. Julia Ariagno Día 6: 17 de junio Criopreservación de gametas y tejido germinal. Métodos tradicionales y de vitrificación de gametas y embriones. Dr. Herberto Repetto Discusión de los resultados de movilidad y morfología espermática de evaluación domiciliaria. Dra. Julia Ariagno Día 7: 1 de julio Estudio de la fragmentación de ADN espermático por el método de TUNEL. Dra. Susana Curi Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Etapa posanalítica: validación fisiopatológica, valor de referencia para el cambio. Elaboración de informe. Etapa posanalítica: interpretación de resultados, valor predictivo Dra. Susana Curi Día 8: 15 de julio Infección seminal e infertilidad Dr. Jorge Santoianni Examen Aranceles del curso Se entregará material didáctico en CD/DVD incluido en el valor del curso Se podrá pagar en tres cuotas. Socios ABA $ 200 c/u ***** No socios $ 400 c/u Fechas de pago: inscripción; 2ª cuota: 10 de mayo; 3ª cuota: 10 de junio. Valor total del curso EN UN PAGO: Socios ABA $ 500 ***** No socios $ 1000 DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ENFERMEDADES GENÉTICAS Comienza el 5 mayo de 2013 Dirección: Dras.Sandra Rozental y Lilian Furforo Coordinación: Dra.María Ester Móllica Fecha: viernes 1 vez por mes 3/5 – 7/6 – 5/7 – 2/8 Horario: de 09.00 a 18.00. Modalidad: Curso teórico con discusión de casos clínicos y talleres. Carga horaria: 64 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración Módulo 1 • Principios y práctica de la Genética Médica. Categorías etiológicas de las enfermedades genéticas. Patrones de herencia. • Técnicas de cultivo para estudios citogenéticos y técnicas de identificación cromosómica • Anomalías cromosómicas. Aspectos clínicos de las anomalías de los autosomas y cromosomas sexuales. Trastornos de la diferenciación sexual. • Metodología actual para estudios moleculares diagnósticos • Diagnóstico citogenético. Técnicas de identificación cromosómica y citogenética molecular • Nuevas metodologías Módulo 2 • Concepto actual de DPN • Fecundación. Embriología • Diagnóstico prenatal I. Técnicas invasivas y no invasivas. Indicaciones. • Diagnóstico prenatal ecográfico de defectos congénitos. • Diagnóstico prenatal II. Técnicas de DPN citogenético. Módulo 3 • Pesquisa bioquímico de las anomalías cromosómicas. • Estudios genéticos meióticos. • Estudios genéticos de gametas y del embrión preimplantación. • Teratógenos: agentes ambientales como causa de malformaciones congénitas Módulo 4 • Discusión de casos clínicos • Taller de bioética • Evaluación Aranceles del curso Valor del curso en un pago: Socios ABA $500 No socios. $1000 Se podrá abonar en dos pagos: Socios ABA $550 No socios. $1100 Fechas de pago: 1ª Inscripción; 2ª cuota 1º de julio. Temario Conceptos previos requeridos • Ultraestructura del material genético. • Mutaciones. • División celular: gametogénesis. Fecundación • Cariotipo humano Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 CURSO DE POSGRADO EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA y ANALÍTICA CURSO SEMESTRAL. PRESENCIAL Comienza el 7 junio de 2013 Directora: Dra.Gloria Álvarez (FFyB-UBA) Coordinadoras: Dra. Adriana Piñeiro (FFyB-UBA) y Dra. Maria Eugenia Rodríguez Girault (FFyB-UBA) Docentes invitados: Dr. Otmaro Roses*, Dra. Edda Villaamil*, Dra Marta Carballo **, Bioq. Adriana Ridolfi*, Bioq. Patricia Quiroga*, Dra. Adriana Sassone *, Bioq. Adriana Piñeiro*, Bioq. Isabel Yohena*, Bioq. Gloria Álvarez*, Bioq. M. Eugenia Rodriguez Girault*, Bioq. Mónica Olivera*, Bioq. Julio Navoni* , Dr. Miguel Ángel Chaves Zambrano***, Dr. Jorge Furlong**** * Cat. De Toxicología y Qca. Legal.Fac. FFyB-UBA ** CIGETOX-FFyB-UBA *** Hosp. de Clínicas José de San Martín. Fac. de Medicina. UBA **** Dpto. Química. Fac. Ciencias Exactas. UNLP. Fecha: junio de 2013 - noviembre de 2013. Día y horario: viernes de 18.00 a 22.00 y sábados de 09.00 a 13.00. Una vez por mes (segundos viernes y sábados de cada mes) Modalidad: curso teórico-práctico con presentación de monografía como evaluación final. El curso se desarrollará mediante clases teóricas y prácticas en las que se realizará análisis de casos y/o revisión de artículos científicos de actualización. El objetivo es adquirir criterios a través de la resolución de problemas que permitan una fundamentación teórica y práctica frente a situaciones concretas en el laboratorio toxicológico. Carga horaria: 200 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y a todos los profesionales del área de la salud relacionados con las tareas de laboratorio, preferentemente egresados de carreras de por lo menos 5 años de duración. Temario general Conceptos básicos de Toxicología. Áreas de la Toxicología Epidemiología de las intoxicaciones. El análisis toxicológico en el diagnóstico y el tratamiento del intoxicado. Organización del laboratorio de Toxicología. Intoxicaciones agudas: el concepto de urgencia desde el laboratorio de toxicología. El laboratorio en la investigación de: Gases no irritantes: monóxido y cianuro. Metahemoglobina. Analgésicos y antiinflamatorios: salicilatos y paracetamol. Alcoholes: metanol, etanol. Plaguicidas organofosforados: colinesterasa sérica y eritrocitaria. Solventes orgánicos: tolueno, benceno, acetona, ácido fórmico. Psicofármacos. Drogas de Abuso. Metales: plomo, mercurio, cromo , arsénico. Compuestos orgánicos persistentes (COP´s) Para cada tóxico se tratará: Concepto de etiología y fuentes de exposición a las sustancias tóxicas. Toxicocinética y toxicodinamia de relevancia para el análisis bioquímico. Anamnesis, indicaciones en la toma y conservación de muestras. Preparación previa de la muestra (desproteinización, extracción líquido-líquido, extracción en fase sólida). Fundamento de los métodos y equipos utilizados (espectrofotómetro UV-Visible, de absorción atómica, Axsym, cromatógrafo líquido y gaseoso). Parámetros analíticos de cada método: calibración, sensibilidad, especificidad e interferencias. Aplicación y limitaciones de las técnicas. Valores de referencia. Controles de calidad. Toxicología Genética. Ensayos utilizados en la evaluación de daño genético por agentes químicos Aspectos bioéticos de la Toxicología clínica. NOTA: se proyecta realizar una jornada, a mediados del curso, en la que se presentarán metodologías de preparación de muestras, presentación y actualización del instrumental y equipos de interés en el análisis toxicológico, abierta al público en general a la que los alumnos podrán asistir como parte del mismo sin costo. Consultas (solo académicas) Gloria Álvarez: [email protected] Maria Eugenia Rodríguez Girault: [email protected] Aranceles Valor total del curso en un pago: Socios ABA $ 800 ***** No socios $ 1600 Se podrá pagar en cuatro cuotas: Socios ABA $ 250 c/u ***** No socios $ 500c/u Pago de las cuotas: junio (inicio) – 1º julio – 1º agosto – 1º septiembre Miembros de la Asociación de Farmacia y Bioquímica Legal: ídem socios ABA Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 ESTUDIO DE LAS PROTEINAS SERICAS (Curso básico inicial con discusión de casos clínicos) Comienza el 21 de junio de 2013 Directores: Dra. Isabel Desimone y Dra. Isabel Crispiani Docentes: Dra.Raquel Osatinsky, Dra.Patricia Sorroche, Dra. Isabel Desimone, Dra. Isabel Crispiani y otros a designar Día y horario: viernes, 1 vez por mes de 15.00 a 20.00 hs. Modalidad: curso teórico con discusión de casos clínicos, presentación de un caso clínico en formato monografía y evaluación final. Carga horaria: 100 horas cátedra (con la presentación de la monografía). La carga horaria para los alumnos que no presenten la monografía final será de 50 horas cátedra) Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. 1- Metodología de estudio de las proteínas en un laboratorio clínico. Cómo se informan. Escenario proteico: producción, catabolismo. y regulación de todas las proteínas involucradas en un proteinograma Taller de casos de proteinogramas Viernes 19 de julio 2- Clasificación de gammapatias monoclonales y paneles para su clasificación MGUS y smoldering Mieloma. Casos clínicos. Citometría de flujo.Oligoclonalidad, casos clínicos Taller de casos de inmunofijación Viernes 16 de agosto 3- Mielomas. Casos clínicos. Macroglobulemia de Waldestron. Amiloidosis. Casos clínicos. Taller de casos de proteinogramas e inmunofijación Viernes 20 de septembre 4- Todo lo que hay que saber de 1antitripsina. Isoelectroenfoque de LCR para patologías de SNC Dosaje de cadenas livianas libres. Viernes 18 de octubre 5- Patologías mas frecuentes en niños Estudio de orina:¿qué método usar? ¿Concentrar o no? Control de calidad en el laboratorio de proteínas Viernes 22de noviembre 6- Evaluación final, con presentación de casos por parte de los alumnos Viernes 6 de diciembre Aranceles: Socios ABA $450. No socios $ 900 (en un pago) Se podrá abonar en dos cuotas de $250 c/u para Socios y $500 c/u para no Socios Fechas de pago: 1ª cuota inscripción. 2ª cuota 13 de septiembre de 2013 APLICACIONES DE LA CITOMETRÍA DE FLUJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA CURSO POR CONVENIO: ABA-GRUPO RIOPLATENSE DE CITOMETRÍA DE FLUJO Comienza en septiembre de 2013 Directores: Dra. Emilse Bermejo (Instituto de Investigaciones Hematológicas “Mariano R. Catex”, Academia Nacional de Medicina Buenos Aires). Dra.Viviana Novoa (Laboratorio de Inmunología. Unidad de Inmunología e Histocompatibilidad. Hospital Durand). Docentes: Dra. Nora Galasi, Dra. Norma Riera, Dra.Andrea Novoa, Dra. Mónica Saracco, Dr. Luis Pistaccio, Dra. Mariela Monreal, Dra. Nora Halperín, Dra. Fabiana Alberto, Dra. María Isabel Gaillard Dia y horario: lunes de 18.00 a 22.00. Modalidad: curso presencial teórico práctico con estudios de casos y evaluación final Carga horaria: 64 horas cátedra 8 clases Auditorio: ABA. Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Aires -Argentina Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración” Temario preliminar Fundamentos básicos de la citometría de flujo. Fluorocromos. Aplicaciones de la citometría de flujo. Técnicas de marcación y análisis. Inmunología: Evaluación de subpoblaciones linfocitarias. Cuantificación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+). Estudio de inmunodeficiencias primarias. Medición de sustancias solubles. Oncohematología: Diagnóstico de leucemias agudas por citometría de flujo y evaluación de EMR Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por citometría de flujo y evaluación de EMR. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos. Discusión de casos. Enfermedades de células plasmáticas. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Hemostasia: Diagnóstico de enfermedades plaquetarias por citometría de flujo. Discusión de casos. CRONOGRAMA DE CLASES Fundamentos básicos de la citometría de flujo. Fluorocromos. Aplicaciones de la citometría de flujo. Técnicas de marcación y análisis. Cuantificación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+). Diagnóstico de leucemias aAgudas por CF Evaluación de EMR Discusión de casos. Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por CF. Evaluación de EMR Enfermedades de células plasmáticas. Discusión de casos. Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos. Discusión de casos. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Diagnóstico de trombocitopatias por CF Estudio de inmunodeficiencias primarias. Medición de sustancias solubles. Evaluación de subpoplaciones linfocitarias. EVALUACIÓN Aranceles del curso: Valor del curso en un pago: Socios ABA y Socios Grupo Rioplatense: $500 No socios. $1000 CURSOS A DISTANCIA CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS A DISTANCIA Comienza el 15 de abril de 2013 Director: Dr. Ricardo Forastiero (Universidad Favaloro) Codirectores: Dra. Cristina Duboscq (Hospital Británico) y Dra. Marta Martinuzzo (Hospital Italiano) Secretaria: Dra. María Soledad Caldirola Fecha: abril – diciembre 2013 Día y horario: anual 1 vez por semana Modalidad: curso teórico práctico a distancia con estudio de casos clínicos, autoevaluaciones y examen final. Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de ABA. Permite visualizar en una misma pantalla el vídeo y la presentación Power Point, sincronizada con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores multimediales, inclusive se puede bajar a los celulares smartphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el mantenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviarán en formato PDF y su respuesta es obligatoria. El examen final es optativo. Carga horaria: 500 horas cátedra Evaluación final: optativa Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación”, según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Orientado a: bioquímicos, médicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración Temario general Fisiología de hemostasia (endotelio-plaquetas-plasma) Mecanismos inhibitorios de coagulación y fibrinólisis Diagnóstico de alteraciones congénitas y adquiridas de coagulación y fibrinolisis Trombofilias congénitas y adquiridas Síndrome antifosfolípido Enfermedades hemorragíparas Hemostasia en embarazo/hepatopatías/cáncer/etc. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Programa Clase Nº1 (15/04/13) Vídeo Fisiología plaquetaria. Mecanismos de adhesión y activación plaquetaria. Clase Nº13 (08/07/13) Vídeo Enfermedad tromboembólica venosa. Fisiopatología, diagnóstico, factores de riesgo. Trombosis arterial. Factores de riesgo clásico y fisiopatogenia. Clase Nº2 (22/04/13) Vídeo Métodos de estudio de la función plaquetaria. Clase Nº14 (15/07/13) Vídeo Definición de trombofilia. Abordaje del estudio de laboratorio. Metodología de estudio. Mutaciones y polimorfismos genéticos claramente o potencialmente trombofílicos. Clase Nº3 (29/04/13) Vídeo Endotelio. Funciones hemostáticas y antitrombóticas. Regulación del tono vascular y relación con el sistema inflamatorio. Clase Nº4 (06/05/13) Vídeo Trombocitopatías congénitas y adquiridas. Clase Nº5 (13/05/13) Vídeo Fisiología del sistema de coagulación: nuevos conceptos. Fibrinoformación. Interacción coagulación-inflamación. Clase Nº6 (20/05/13) Video Inhibidores fisiológicos del sistema de coagulación. Mecanismo de acción. Variaciones fisiológicas. Clase Nº7 (27/05/13) Vídeo Pruebas básicas de evaluación del sistema de coagulación. Interpretación y problemas prácticos. Control de la terapéutica anticoagulante: anticoagulación oral, control de terapéutica con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. Clase Nº8 (03/06/13) Vídeo Deficiencias congénitas y adquiridas de factores de coagulación. Prevalencia de los desórdenes congénitos. Enfermedades asociadas. Deficiencias combinadas. Metodologías de estudio de los trastornos hemorrágicos. Clase Nº9 (10/06/13) Vídeo Fisiología de la fibrinolisis y sus inhibidores naturales. Interrelación con otros sistemas. Clase Nº10 (17/06/13) Vídeo Metodologías de estudio del sistema fibrinolítico. Control de calidad en hemostasia. Clase Nº15 (22/07/13) Vídeo Síndrome antifosfolípido. Especificidad antigénica de los anticuerpos y fisiopatología. Clase Nº16 (29/07/13) Vídeo Detección por el laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos por ensayos inmunológicos. Clase Nº17 (05/08/13) Vídeo Inhibidores específicos de factores de coagulación neutralizantes y no neutralizantes. Inhibidor contra factor VIII. Clase Nº18 (12/08/13) Vídeo Detección por el laboratorio del anticoagulante lúpico. Evaluación de inhibidores anti-factor VIII / factor V, etc. Clase Nº19 (19/08/13) Vídeo Marcadores de activación de hemostasia. Dímero D, micropartículas circulantes, TAT, Fragmento 1+2, fibrina soluble. Utilidad de los tests globales en el estudio de la hemostasia. Clase Nº20 (26/08/13) Vídeo Indicaciones y manejo de anticoagulación: las viejas y nuevas drogas anticoagulantes. Clase Nº21 (02/09/13) Vídeo Hemostasia en el embarazo, en pacientes con terapia anticonceptiva, o terapia de reemplazo hormonal. Clase Nº22 (09/09/13) Video Diagnóstico de patologías hemorragíparas o trombóticas graves en el embarazo. Clase Nº23 (16/09/13) Autoevaluación. Clase Nº11 (24/06/13) Vídeo Hemofilia y enfermedad de von Willebrand. Clase Nº12 (01/07/13) Vídeo Diagnóstico de laboratorio de la hemofilia y la enfermedad de von Willebrand. Metodología de estudio. Clase Nº24 (23/09/13) Vídeo Hepatopatías. Alteraciones de la hemostasia en la enfermedad hepática. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Clase Nº25 (30/09/13) Video Alteraciones de la hemostasia en pacientes con insuficiencia renal Clase Nº26 (07/10/13) Video Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Rol de la ADAMTS-13. Niveles de esta enzima en distintas estados fisiopatológicos. Clase Nº27 (14/10/13) Vídeo Púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o secundaria. Evaluación de los distintos métodos para determinar anticuerpos antiplaquetas. Clase Nº28 (21/10/13) Vídeo Trombocitopenia inducida por heparina. Clase Nº29 (28/10/13) Vídeo Rol del laboratorio en su diagnóstico. Prueba de agregación plaquetaria inducida por heparina y evaluación inmunológica de los anticuerpos anti-PF4-heparina. Clase Nº30 (04/11/13) Vídeo Coagulación intravascular diseminada (CID). Fisiopatología y diagnóstico. Clase Nº31 (11/11/13) Vídeo Hemostasia en oncohematología. Hemostasia y trombosis en Pediatría. Clase Nº32 (18/11/13) Vídeo Presentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis – PARTE I. Clase Nº33 (25/11/13) Vídeo Presentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis. PARTE II. Clase Nº34 (02/12/13) Examen final optativo Aranceles del curso Socios ABA $2100. No socios $ 4200 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 600 para socios y $ 1200 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 1000 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 400 Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre. ACTUALIZACIÓN EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICA CURSO A DISTANCIA Comienza en abril de 2013 Directores: Dra. María José Rial y Dr. Jaime Kovensky Coordinadora: Dra. Maria de La Paz Domínguez Docentes: Dres. Gabriela Santiso, Rosana Pereda, Liliana Arias, María José Rial, Maria Belén Bouzas, Lilia Mammana, Dr. Jaime Kovensky, otros a confirmar. Duración: 1 vez por semana de abril a diciembre Carga horaria: 450 horas cátedra (a confirmar) Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia Para los vídeos se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Temario preliminar Toma de muestra para estudios microbiológicos. Control de calidad en microbiología. Procesamiento de muestras clínicas. Tipificación de gérmenes frecuentes. Infecciones frecuentes en pacientes ambulatorios: epidemiología, fisiopatología, procesamiento, interpretación e informe. Infecciones severas: epidemiología, fisiopatología, procesamiento, interpretación e informe. Antimicrobianos. Pruebas de sensibilidad a los mismos y detección de mecanismos de resistencia bacteriana. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Infecciones micóticas superficiales y oportunistas. Infecciones por enteroparásitos: procesamiento y especies más frecuentes. Virología: HIV, hepatitis virales, virus respiratorios: actualización metodológica y nuevos algoritmos Aranceles Socios ABA $1800. No socios $3600 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $550 para socios y $1100 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 900 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre. ACTUALIZACIÓN EN BIOQUÍMICA CLINICA POR MÓDULOS A DISTANCIA Comienza 22 de abril de 2013 Directoras: Dra. Raquel Osatinsky y Dra. Silvia González Coordinadora: Dra. María Soledad Caldirola Fecha: abril – noviembre 2013 Día y horario: anual 1 vez por semana Modalidad: curso teórico práctico a distancia con auto evaluaciones y examen final. Vacantes: limitadas Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. Permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación Power Point, sincronizado con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores multimediales, inclusive se pueden bajar a los celulares smartphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el mantenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviaran en formato PDF y su respuesta es obligatoria. El examen final es optativo. Carga horaria: 300 horas cátedra. Módulos individuales: 75 horas cátedra por módulo Evaluación final: solo los alumnos que hayan realizado el curso completo y es optativa. Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. La evaluación final se tomará exclusivamente a los alumnos que realicen el curso completo. Los que opten por realizar solo módulos recibirán un certificado con la leyenda “participación” indicando las horas cátedra correspondiente al módulo elegido. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Temario Módulo 1. Hematologia Anemia: el eritrocito como protagonista Fecha: 22 de abril al 20 de mayo de 2013 Directora y docente del Módulo: Dra. Mónica Aixalá. Jefa de Departamento de Apoyo Médico, IIHematológicas, Academia Nacional de Medicina Directora Técnica del Laboratorio Aixalá-Blanco Clase 1. Vídeo: Eritropoyesis. Hematimetría. Morfología eritrocitaria Eritropoyesis. Morfología eritrocitaria. Hematimetría y contador hematológico. Reticulocitos. Clase 2. Vídeo: Anemia. Anemias macrocíticas y microcíticas Anemia: concepto y clasificaciones. Anemias arregenerativas por desórdenes en la maduración. Hemoglobinogénesis. Metabolismo del hierro. Anemia ferropénica. Anemia de los trastornos crónicos. Clase 3. Vídeo: Anemias hemolíticas (I) Anemias hemolíticas: clasificación y parámetros de laboratorio. Hemoglobinopatías. Talasemias Diagnóstico diferencial con otras anemias microcíticas. Clase 4. Vídeo:Anemias hemolíticas (II) Membrana eritrocitaria. Esferocitosis hereditaria. Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Hemoglobinuria paroxística nocturna: métodos diagnósticos. Clase 5. Trabajo práctico y autoevaluación. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Módulo 2: Endocrinología Fecha: 3 de junio al 8 de julio de 2013 men. Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófico. Trabajo práctico y autoevaluación. Directora: Dra. Patricia Otero Jefa del Laboratorio de Endocrinología Hospital Durand. CABA Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación. Coordinadores: Dra. Graciela Astarita y Dr. Eduardo Mormandi Docentes: Dra. Patricia Otero, Dra. Graciela Astarita, Dra. Nadia Kogovsek, Dr. Eduardo Mormandi. Clase 1. Vídeo: Dra. Patricia Otero Generalidades: tipos de hormonas, secreción, transporte, regulación. Receptores. Hormonas libres. Medición de hormonas: tipos de ensayos. Efecto Hook. Hormonas hipofisarias. Adenohipófisis: tirotrofina, adrenocorticotrofina, hormona de crecimiento, prolactina, gonadotrofunas. Hormonas de la hipófisis posterior: vasopresina, oxitocina. Clase 2. Vídeo: Dra. Graciela Astarita Eje tiroideo: fisiología tiroidea. Metabolismo del iodo. Principales proteínas de síntesis tiroidea. Hormonas tiroideas: síntesis, transporte y función. Mecanismo regulatorio hipotálamo-hipófiso-tiroideo. El laboratorio en la evaluación de la función tiroidea. Principales determinaciones. Diagnóstico y seguimiento de patologías tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, cáncer de tiroides. Trabajo práctico y autoevaluación. Módulo 3. Medio interno Gases en sangre, electrolitos y metabolitos Fecha: 5 de agosto al 9 de septiembre de 2013 Directora y docente del Módulo: Dra. Silvia B. González Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitación Respiratoria: “María Ferrer” CABA Temario preliminar Clase 1. Vídeo: Concepto de medio Interno. Introducción al equilibrio ácido base. Disturbios simples. Interpretación. Clase 2. Vídeo: Fisiología de la respiración interna y externa. Intercambio gaseoso. Captación pulmonar de O2. Aplicación clínica Clase 3. Vídeo: Transporte de O2. Oximetría. Curva de disociación de la hemoglobina. COHB, Met HB, hemoglobina fetal. Casos clínicos. Clase 4. Vídeo: Equilibrio ácido – base. Ley de electroneutralidad. Iones y metabolitos. Interpretación. Casos clínicos. Clase 5. Video: Integración del módulo. Sistemas multiparamétricos. Casos clínicos. Etapa preanalítica en gases en sangre, electrolitos y metabolitos. Clase 3. Trabajo práctico y autoevaluación. Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación. Clase 4. Vídeo: Dra. Nadia Kogovsek Metabolismo fosfocálcico. El tejido óseo: aspectos generales. Actualización de la fisiopatología del metabolismo fosfocálcico. Principales patologías El laboratorio básico en la evaluación del metabolismo óseo Marcadores de formación y de resorción ósea. Parathormona: consideraciones preanalíticas y analíticas para su medición. Valores deseables de vitamina D. Metodologías disponibles. Clase 5. Vídeo: Dra. Patricia Otero y Dr. Eduardo Mormandi Eje gonadal femenino. Fisiología y regulación del eje. El ovario, estructura y función. Producción de hormonas sexuales desde la infancia a la adultez. Marcadores bioquímicos para su estudio. Eje gonadal masculino. Fisiología del tracto masculino. Histología testicular. Hormonas que comprenden el eje. Determinaciones basales y pruebas de estímulo. Infertilidad masculina. Espermatogénesis. Estudio del se- Módulo 4. Estudio de las proteínas séricas a partir del proteinograma electroforético Fecha: 23 de septiembre al 28 de octubre de 2013 Directora y docente del Módulo: Prof. Dra. Raquel Osatinsky Consultora y Jefa del Área Proteínas de MANLAB Prof. Asociada Dto. de Biología U.A.J.F.Kennedy Temario Clase 1. Vídeo 1. Fraccionamiento electroforético de las proteínas séricas.Métodos de estudio: electroforesis sobre soporte de agarosa y electroforesis capilar. Fundamentos de cada método. Elección del método adecuado a la infraestructura del laboratorio. Importancia de la fase pre-analítica en el estudio de las proteínas.-Interferencias. Análisis de los equipamientos e insumos para la obtención de un buen resultado. Valores Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 de referencia para proteínas totales y las fracciones de un PE. Como se debe informar un PE. Clase 2. Vídeo 2. Funciones biológicas de las proteínas que conforman un proteinograma electroforético. Proteínas que están incluidas dentro de las 6 fracciones conocidas de un PE. Importancia de las mismas. Métodos de cuantificación de las fracciones proteicas: inmunodifusión radial; turbidimetría y nefelometría. 3. Métodos de estudio de las disgamaglobulinemias. Inmunoelectroforesis.-Inmunofijación en suero y en orina. Interpretación de resultados. Clase 3. Vídeo 4. Proteinas de la fase aguda reactiva. Mecanismo de la respuesta inmune. Clasificación: positivas tipo I y tipo II. Negativas. Expresión en el PE. 5. Proteinurias. Fisiopatología. Mecanismo de la excreción de las proteínas urinarias. Proteinurias glomerulares, tubulares, mixtas y mielomatosas. Importancia de las microglobulinas en patología renal. Métodos para su estudio. Evaluación e interpretación de resultados. Clase 4. Vídeo 6. Disproteinemias generalidades y clasificación. Policlonales, monoclonales y oligoclonales. Patologías asociadas a la patente policlonal. 7. Gammopatías monoclonales: clasificación. Gammapatías monoclonales de significado indeterminado (MGUS). Métodos de estudio y monitoreo. Casos clínicos. Clase 5. Vídeo 8. Mielomas: distintos tipos de mielomas. Características de cada uno de ellos. Algoritmo para su estudio. El estudio de las proteínas urinarias en esta patología. Casos clínicos.9. Macroglobulinemia de Waldenström. Patogenia y características de esta enfermedad. Casos clínicos. Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación: Interpretación varios PE de suero y de orina. Interpretación de inmunofijaciones de distintos casos clínicos. Examen final: 30 de noviembre al 3 de diciembre de 2013 Aranceles del curso Socios ABA $1800. No socios $ 3600 (en un pago) Se podrá abonar al inicio de cada módulo (Valor por módulo: $500 para socios y $ 1000 para no socios.) Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo. Módulos: dólares 200 x módulo ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA: FUNDAMENTOS E IMÁGENES MODALIDAD A DISTANCIA Comienza el 22 abril de 2013 Directoras: Dra. Viviana Osta y Dra. Claudia Ayuso Coordinadora: Dra. Sandra Penessi Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carrera universitaria de 5 años o más. Modalidad: curso teórico con imágenes ilustrativas de todas las patologías y discusión de casos clínicos. Los Trabajos prácticos son obligatorios. Carga horaria: 400 horas cátedra Abril a noviembre de 2013 Evaluación final: optativa Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. El curso otorga puntaje para la certificación profesional. Módulo 1 Alteraciones leucocitarias Unidad didáctica 1: Hematopoyesis normal. Examen de médula ósea. Estructura y función normal de los leucocitos Unidad didáctica 2: Alteraciones cuantitativas no neoplásicas de los leucocitos: síndrome hipereosinofílico, síndrome hemofagocítico, mononucleosis infecciosa, coqueluche. Unidad didáctica 3: Alteraciones funcionales y morfológicas de los leucocitos: Sme. de Chediak Higashi, enfermedad granulomatosa crónica, desórdenes de almacenamiento (gangliosidosis, enfermedad de Gaucher, mucopolisacaridosis). Unidad didáctica 4: Neoplasias hematológicas. Introducción. Clasificación WHO. Leucemias agudas. Leucemias linfoblàsticas agudas. Unidad didáctica 5: Leucemias mieloblásticas agudas. Leucemias agudas de linaje ambiguo Unidad didáctica 6: Neoplasias mieloproliferativas. Sindromes Mielodisplásicos/ mieloproliferativos. Síndromes mielodisplásicos. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Módulo 2 Alteraciones eritrocitarias Unidad didáctica 7: Definición y clasificación de anemias. Principales causas de anemia en pediatría. Anemia ferropénica. Anemia de los procesos crónicos. Anemias hemolíticas 1º parte: membranopatías. Diagnóstico de laboratorio. Unidad didáctica 8: Anemias hemolíticas 2º parte: enzimopatías. Hemoglobinopatías y talasemias, anemias hemolíticas microangiopáticas (síndrome urémico hemolítico). Diagnóstico de laboratorio. Unidad didáctica 9: Anemias hemolíticas autoinmunes e isoinmunes. Hemoparásitos. Anemias diseritropoyéticas congénitas. Diagnóstico de laboratorio. Módulo 3 Aplasias y alteraciones plaquetarias Unidad didáctica 10: Alteraciones cuali y cuantitativas de las plaquetas. Unidad didáctica 11: Anemias aplásicas Módulo 4 Gestión de calidad en el laboratorio de Hematología Unidad didáctica 12: Automatización en hematología. Interferencias. Unidad didáctica 13: Calidad en el laboratorio de Hematología Aranceles: Socios ABA $1600. No socios $ 3200 (en un pago) Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 500 para socios y $ 1000 para no socios. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de junio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre. Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300 c/u. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre. Información del curso por sus organizadores: Dra. Viviana Osta: [email protected] Dra. Claudia Ayuso: [email protected] EVALUACIÓN DE LOS LÍPIDOS Y LOS BIOMARCADORES CARDÍACOS EN EL LABORATORIO CLÍNICO CURSO A DISTANCIA Comienza el 29 de abril de 2013 Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites Coordinadora académica: Dra. Laura Boero Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Leonardo Gómez Rosso, Tomas Meroño, Martín Menafra, Patricia Sorroche, Alejandra Scazziotta y Marcela Blanco. Duración: Días: 1 vez por semana. Carga horaria 180 horas cátedra. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia. Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected] Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Temario Día 1 (29/04) Aterosclerosis como enfermedad inflamatoria: Definición y caracterización del proceso de formación de la placa ateromatosa. Dr. Fernando Brites. Día 2 (6/5) Factores de riesgo y biomarcadores de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Dr. Fernando Brites. Actividad: análisis de historias clínicas en las cuales se deban identificar los factores de riesgo aterogénico. Día 3 (13/05) Estructura y función de los lípidos: ácidos grasos, triglicéridos, fosfolípidos y colesterol. Generalidades de las lipoproteínas. Estructura y función. Actores principales del metabolismo lipoproteico: enzimas, proteínas de transferencia, receptores y transportadores de membrana. Dr. Leonardo Gómez Rosso. Día 4 (20/05) Fisiología de lipoproteínas con apoproteína B. Dr. Tomás Meroño. Fisiología de lipoproteínas con apo A. Dr. Fernando Brites. Día 5 (27/05) Actividad: análisis de insertos de hipolipemiantes a partir de los cuales se deben completar un formulario identificando a qué nivel del metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas interviene ese fármaco. Definición y clasificación de las dislipemias. Dr. Martín Menafra. Día 9 (24/06) Biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular II: (d) Moléculas de adhesión. Dr. Fernando Brites. (e) Citoquinas proinflamatorias. Dr. Tomás Meroño. Día 10 (1/07) Marcadores del estado protrombótico y sus factores de riesgo (fibrinógeno, dímero D, t-PA, PAI-1 y homocisteína). Dra. Alejandra Scazziotta. Día 11 (8/07) Diagnóstico del evento coronario agudo: (f) Enzimas cardíacas. (g) Troponinas. (h) BNP Dra. Marcela Blanco. Actividad: análisis de historias clínicas sobre el paciente crítico cardíaco. Día 12 (15/07) Evaluación (en fecha a definir) Aranceles Curso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso) Extranjeros: dólares 500 en un pago. Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No Socios Fechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 3 de junio; 3ª cuota: 1º julio Día 6 (3/06) Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño. Día 7 (10/06) Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspectos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Brites. Actividad: resolución de problemas metodológicos y del análisis de resultados. Día 8 (17/06) Biomarcadores de inflamación y enfermedad cardiovascular I: (a) Lp(a). Dra. Patricia Sorroche. (b) Lp-PLA2. Dr. Fernando Brites. (c) PCR. Dr. Tomás Meroño. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 ESTUDIO BIOQUÍMICO DE SITUACIONES ASOCIADAS A DISLIPEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CURSO A DISTANCIA Comienza el 19 de agosto de 2013 Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites. Coordinador académico: Dr. Tomas Meroño Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Laura Boero, Tomas Meroño, Martín Menafra, Gabriela Berg, Patricia Sorroche, Waldo Belloso, Walter Masson, Laura Schreier, Gabriela Brenta, Gustavo Giunta, María Beatriz Araujo. Duración: Días: 1 vez por semana. Carga horaria 180 horas cátedra. Certificados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra. Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación. Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación. Modalidad: curso teórico práctico a distancia. Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Point, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores multimediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del interés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las actividades (autoevaluaciones) son obligatorias El examen final es optativo. Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración. Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected] Temario Día 1 (19/08) Definición y clasificación de las dislipemias. Dr. Martín Menafra. Dislipemias de origen genético. Dr. Gustavo Giunta. Día 2 (26/08) Actividad: análisis de historias clínicas breves a partir de las cuales deban efectuar el diagnóstico presuntivo de una dislipemia primaria. Dislipemias secundarias a estados de resistencia insulínica (obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2). Dr. Fernando Brites. Día 3 (2/09) Dislipemias secundarias a enfermedad renal (insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, transplante, síndrome nefrótico). Dra. Patricia Sorroche. Dislipemias secundarias a enfermedad hepática (obstructiva, esteatosis hepática no alcohólica, insuficiencia hepática, hepatitis). Dra. Laura Schreier. Día 4 (9/09) Actividad: análisis del Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Consenso de la Sociedad Argentina de Nefrología a partir de los cuales se deben responder algunas preguntas. Dislipemias secundarias a hipo e hipertiroidismo. Dra. Gabriela Brenta. Día 5 (16/09) Dislipemias secundarias a síndrome de Cushing. Dra. Laura Boero. Dislipemias secundarias a acromegalia. Dra. Laura Boero. Dislipemias secundarias a estrés. Dra. Laura Boero. Día 6 (23/09) Dislipemias secundarias a infección por HIV. Dr. Waldo Belloso. Dislipemias secundarias a tabaquismo. Dr. Walter Masson. Dislipemias secundarias a consumo de alcohol. Dra. Laura Schreier. Día 7 (30/09) Particularidades del perfil lipoproteico durante la niñez y la adolescencia. Dra. María Beatriz Araujo. Particularidades del perfil lipoproteico durante el embarazo. Dra. Gabriela Berg. Particularidades del perfil lipoproteico durante el estado postprandial. Dr. Fernando Brites. Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. ASOCIACIÓN BIOQUIMICA ARGENTINA Programa De Educación Continua 2013 Día 8 (7/10) Particularidades del perfil lipoproteico durante la menopausia. Dra. Gabriela Berg. Particularidades del perfil lipoproteico durante la edad avanzada. Dr. Martín Menafra. Día 9 (14/10) Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño. Día 10 (21/10) Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspectos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Brites. Día 11 Evaluación (en fecha a definir). Aranceles Curso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso). Extranjeros: dólares 500 en un pago. Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No Socios Fechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 9 de septiembre; 3ª cuota: 7 de octubre Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina: Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. WEB: www.aba-online.org.ar TELEFAX (011)4384-7415-TEL (011) 4381-2907. Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs. SOLICITUD DE INSCRIPCION ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA Fundada el 3 de septiembre de 1934 Miembro Fundador: Confederación Unificada Bioquímica de la Republica Argentina (CUBRA); Coordinadora de Colegios Bioquímicos de Ley de la República Argentina; Sociedad de Bioquímica y Patología Clínica del MERCOSUR. Institución Invitada: Ente Coordinador de Unidades Académicas de Facultades de Farmacia y Bioquímica (ECUAFyB.) Miembro Adherente: Asociación Latinoamericana Patología Clínica. Integrante: Comisión Nacional de Certificación Bioquímica (COCERBIN); Comisión de Elaboración de Normas y Guías de Laboratorio del Ministerio de Salud y Acción Socia; Consejo Asesor y del Comité de Auditoria Interna Programa de Acreditación de Laboratorios de la Fundación Bioquímica Argentina. La ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA es la primera entidad Bioquímica de nuestro país, y la precursora de muchas otras en Latinoamérica. Los objetivos que llevaron a su creación, siguen vigentes en la actualidad: 1 Promover la educación continua de los bioquímicos. 2 Editar la Revista Bioquímica y Patología Clínica, que es la revista científica de la Asociación, de distribución cuatrimestral. 3 Desarrollar cursos de capacitación y actualización, en la Ciudad de Buenos Aires y el Interior del País. 4 Cada 2 años, organiza en los años pares el Congreso Nacional Bioquímico y en los años impares, las Jornadas de Actualización ABA. 5 En su sede tiene un aula docente de 30 asientos y un moderno laboratorio de trabajos prácticos. 6 Asimismo, la Asociación ha implementado el Programa de Certificación Bioquímica, mediante el cual se puede acceder a los Certificados de Especialista, y de Actualización en una determinada especialidad o en Bioquímica Clínica. 7 En la Asociación funcionan además, diferentes Comisiones Internas y las Divisiones / Secciones, encabezadas por prestigiosos profesionales, para asesoran a la Comisión Directiva y a sus socios. 8 La ABA tiene convenios de cooperación institucional con universidades nacionales, privadas y fundaciones científicas de prestigio. Los socios de la ABA gozan de aranceles preferenciales en cualquier actividad que desarrolla la Institución y reciben la Revista ByPC sin cargo adicional. ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA SOLICITUD DE INSCRIPCION Para asociarse, debe hacernos llegar esta solicitud completa en letra clara de imprenta y sin omitir ningún dato. Adjuntar una foto carnet, una fotocopia del título (anverso y reverso, tamaño 10 x 15 cm.) y -de elegir este sistema de pago- el formulario de ingreso al sistema de débito automático por tarjeta de crédito VISA o MASTERCARD ($45/mes). En su defecto deberá abonar un año por adelantado ($540/año) En el caso que usted optara por el pago anual, puede hacerlo en efectivo en nuestra secretaría o mediante cheque y/o giro postal a la orden de “Asociación Bioquímica Argentina”, completo, sin abreviaturas. Apellido y Nombre D.N.I. – L.C. – L.E. – C.I. Fecha de Nacimiento Domicilio Localidad C.P. Provincia Teléfono País e-mail Título profesional Año Otorgado por Nro. Matrícula Lugar de trabajo Domicilio Teléfono e-mail INFORMES Secretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. TELEFAX (011)4384-7415 - TEL: (011) 4381-2907 Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.
