Revista Digital Nº 08

AÑO 8 - NUM VIII - FASEN // www.fasen.org.ar
FASEN
REVISTA DIGITAL
08
Director Editorial
Nicolás Marcelo Vitale
Coordinadora General
Dra Mariela Luna
Comité Editorial
Prof . Dra Claudia Gabriela Pellizas (Cba)
Dra: Alicia Lowenstein (Bs. As.)
2
Nota Editorial
3
Historia de la Endocrinología Argentina:
Nota homenaje al Profesor Dr Hugo Nieponizce
4
TRABAJOS CIENTIFICOS
8
MONOGRAFIA REVISION
18
IMÁGENES DESTACADAS
21
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
22
NOTAS AL EDITOR
23
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES
FOTO DE PORTADA Conociendo nuestro país
PAISAJE FORMOSEÑO EL IRUPÉ
REVISTA DIGITAL
AÑO 8 - NUM VIII - FASEN // www.fasen.org.ar
FASEN
EDITORIAL
Esta nueva edición de la revista y como paso superador nos encuentra en la labor de formar un comité editorial con un
sentido federal convocando a todas las filiales de FASEN para que postulen candidatos a unirse en la labor de formar y
trabajar en esta revista , motivo por el cual le damos la bienvenida a las Dras Prof. Dra. CLAUDIA GABRIELA PELLIZAS.
Bioquímica. Centro de investigación de bioquímica clínica e inmunología(CIBICI- CONICET) FAC. DE CIENCIAS QUÍMICAS.
Universidad Nacional de Córdoba, y a la Dra ALICIA LOWENSTEIN médica del Servicio de Endocrinología del Hospital
Ramos Mejía de Bs As. que se suman a este objetivo .
Por otra parte en este número el Dr Luís Olaya profesor de la Universidad de Tucumán hace una reseña muy sentida por
la desaparición de un gran figura de la Endocrinología Argentina como fue el Profesor Dr. Hugo Niepomniszcze, el que es
recordado desde todos los rincones del país y del mundo ligado a la Tiroideología a la que le dedicó la vida.
Presentamos nuevos trabajos , monografías , realizadas con el espíritu joven de la investigación y dedicación a los que
agradecemos por su colaboración , como a todos los que participan con su esfuerzo para que cada número se pueda
publicar , particularmente a la Dra. Mariela Luna coordinadora y colaboradora incondicional de la revista. Y como en cada
nueva edición convocamos a todas las filiales a que envíen material para su publicación, especialmente a los colegas
más jóvenes, en la que encontraran un espacio abierto para todas sus inquietudes, y para que el esfuerzo y la dedicación a
la investigación clínica y/ o bibliográfica quede plasmada y perdure en estas páginas.
En la portada tenemos representada una imagen que evoca a nuestra querida provincia de FORMOSA, como siempre
mostrando en cada número una rincón de nuestra patria, con la relevancia de su geografía, flora y fauna.
Agradeciendo a todos una vez más.
Dr Nicolás Marcelo Vitale
Director Editorial
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.02
HISTORIA DE LA ENDOCRINOLOGÍA ARGENTINA
Nota homenaje al Profesor Dr Hugo Niepomniszcze
Profesor Hugo Niepomniszcze
(In Memoriam)
Es para mí un honor poder evocar en breves palabras la intensa vida de nuestro querido y amigo y profesor
Hugo Niepomniszcze. Lo hago repitiendo las palabras que exprese cuando en el marco de la Carrera de
Especialización en Nutricion de la Facultad de Medicina de la UNT, nuestra casa de estudios lo designo
Visitante Ilustre por su ejemplar trayectoria académica.
Quedo grabada en su ser la gratitud por ese acto académico.
Reproduzco con satisfacción el discurso a mi cargo, quedando guardados en el corazón de los tucumanos
los numerosos episodios de su vida, atrapantes y ejemplares.
Prof. Dr. Luis Olaya
Director de la Carrera de Nutricion.
Facultad de Medicina de la UNT
Leer el currículo del Dr. Niepomniszcze me llena de
satisfacción porqué se deduce del mismo la intensa
actividad que desarrollo en todos los ámbitos del
ejercicio profesional; de un hombre cabal que luego de
muchos años de ininterrumpida labor no deja tan solo
enseñanzas de conocimiento y obras sino también
discípulos y amigos.
Seria injusto limitarme a considerar este extenso C.V ya
que dejaríamos de mencionar logros importantes de su
vida, es por ello que deseo extraer del mismo algunas
virtudes que lo caracterizan, ya que esta significativa
distinción tiene por objeto además de lo académico
poner en evidencia probidades que sirvan de ejemplo
para nuestros jóvenes universitarios aquí presentes.
Ostinado Rigor (ostinato rigore) fue el lema que guió su
carrera; ya desde sus años juveniles el estudio de las
ciencias básicas ocuparon un lugar trascendente en su
vida, recuerdo que dicto un curso de matemáticas para
médicos y luego se incorporo a la cátedra de fisiología.
La celeridad de los cambios en la ciencia médica son de
tal magnitud que obliga a una educación intensa y
continuada a lo largo de la vida de un profesional,
Niepomniszcze tenia estos conceptos muy presentes
desde su juventud, así con ostinato rigore se dedico con
ahínco a los estudios de las enfermedades tiroideas.
Esta educación continua y profesional la encara desde
la cátedra universitaria desde
las sociedades
científicas y desde el hospital, pero la universidad que
otorga títulos, debe proporcionar graduados con una
formación que permita ese perfeccionamiento,
Niepomniszcze fue siempre un autentico universitario.
Enseñar a aprender es una obligación insoslayable de
nuestras Facultades (la Facultad no es un edificio, es su
cuerpo docente). Por ese motivo mantuvo vínculos
científicos con notables figuras de la medicina, de la
endocrinología y de tiroideologia a través de cátedras
universitarias.
Trabajo así en este campo con ostinato rigore. Observo
detenidamente su C.V. y saco algunas conclusiones que
sirven de ejemplo para nuestros alumnos y jóvenes
profesionales.
El trabajo es un talento que recibe el hombre para
hacerlo fructificar, y es testimonio de la dignidad del
hombre, de su dominio sobre la creación. Es ocasión de
desarrollo de la propia personalidad. Es vínculo de
unión con los demás seres, fuente de recursos para
sostener a la propia familia; medio de contribuir a la
mejora de la sociedad en la que se vive, y al progreso de
toda la Humanidad.
Para que el hombre se haga más hombre con el trabajo,
para que sea medio y ocasión de querer mas a sus
semejantes, son necesarias una serie de condiciones
humanas que quienes han tenido la suerte de trabajar
con profesor, las hemos apreciado: la diligencia en su
cumplimiento, la constancia, la puntualidad, el prestigio
y la competencia profesional. Por el contrario, el escaso
interés en lo que se realiza, la incompetencia, el
absentismo laboral... son incompatibles con el sentido
de la vida. El trabajador negligente o desinteresado, en
cualquier puesto que ocupe en la sociedad, ofende en
primer lugar la propia dignidad de su persona y la de
aquellos a quienes se destinan los frutos de esa tarea
mal realizada., pues de algún modo repercute en ella
negativamente.
El prestigio profesional se gana día a día, en un trabajo
silencioso, cuidado hasta el detalle, hecho a conciencia,
sin dar demasiada importancia a que sea visto o no por
los hombres.
Este prestigio en la propia profesión u oficio, tiene
repercusiones inmediatas en los colegas y amigos:
nuestra palabra tendrá peso y autoridad, y el ejemplo de
trabajo competente les ayudará a mejorar en sus tareas
profesionales. Se convierte la profesión en pedestal
donde se le ve incluso de lejos las tareas bien
realizadas.
El Dr. Niepomniczcze tuvo una intensa dedicación al
estudio, a la actividad hospitalaria y privada que la
podría resumir en una frase de Osler bastante clara
para apreciar la necesidad de información del médico:
"Estudiar los enfermos sin ayuda de libros es como
navegar en un mar sin cartas marinas, estudiar los libros
sin examinar minuciosamente a los enfermos es como
no navegar en absoluto".
Junto al prestigio profesional, se nos pide otras virtudes:
el espíritu de servicio amable y sacrificado, la sencillez y
la humildad para enseñar sin darse importancia, la
serenidad -para que la actividad intensa no se convierta
en activismo-, el dejar la tarea y sus preocupaciones a
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“El maestro guía a los discípulos, pero no los arrastra; los exhorta a avanzar,
pero no los ahoga; les señala el camino, pero no los lleva a la meta.
De esta manera los discípulos pueden llegar a pensar por si mismos”
un lado cuando ha llegado el momento de atender a la
familia.
Para trabajar bien, primero es necesario trabajar con
laboriosidad, aprovechando bien las horas, pues es
difícil, quizá imposible, que quien no aproveche bien el
tiempo pueda acostumbrarse al sacrificio y que
mantenga despierto su espíritu, que pueda vivir las
virtudes humanas más elementales. Una vida sin
trabajo se corrompe, y con frecuencia corrompe lo que
haya su alrededor. «El hierro que yace ocioso,
consumido por la herrumbre, se torna blando e inútil;
pero si se lo emplea se fortifica y se hace útil.
Los que hemos tenido la suerte de compartir horas de
trabajo con él saben que lo que digo es autentico y que
siempre nos deja un ejemplo gratificante e imborrable de
sabiduría.
La sociedad nos pide un trabajo humano bien realizado,
en el que se pone intensidad, orden, ciencia,
competencia, afán de perfección; una tarea que no tiene
rincones sin terminar, sin tacha ni errores. Trabajo serio,
que no sólo parezca bueno, sino que lo sea realmente.
Los médicos que nos dedicamos al estudio de la
especialidad nos enorgullecemos de haber contado
siempre con él y en todo momento con ese inagotable y
juvenil entusiasmo para hacer de todo en beneficio de
todos con una generosidad encomiable. Luchando por
la perfección con ostinato rigore
Los vínculos con el Profesor Niepomniszcze fueron
constantes a través de los numerosos cursos que
organizamos siempre presente con su incondicional
apoyo, es por ello que como Director de la Carrera veo la
necesidad de hacer publico este reconocimiento a su
persona, y agradecer a las autoridades de nuestra alta
Casa de estudios este justo homenaje y distinción.
Cierro esta presentación con las palabras de pensador
oriental (Confucio).
Muchas gracias
Prof. Dr. Luis Olaya
Director de la Carrera de Nutrición
F. De Medicina de la UNT
TRABAJO CIENTIFICO
ADENOMA SUPRARRENAL CON SINDROME DE CUSHING Y VIRILIZACIÓN EN
UNA MUJER ADULTA JOVEN
Bolobanich Gabriel Andrés (*), Namur Maria Albana (*), Quintero Lorena (*), Fernández Valeria (*), Marquez Maria Eugenia (*), Paradelo Martin
(+), Casareto Eduardo (^), Surraco Maria Elena (*).
(*) Servicio de Endocrinología, (^) Servicio de Cirugia, (+) Servicio de Anatomia Patologica.
Nuevo Hospital San Roque - Córdoba Capital
Bajada Pucara 1900 CP 5000
Tel: 0351152479859
INTRODUCCION
El 15 % de los tumores adrenales son funcionantes, la
mayoría son benignos. La hipersecreción de cortisol es
la anormalidad hormonal más frecuente detectada en
estos, constituyendo aproximadamente el 10 % de las
causas de Síndrome de Cushing (SC). La secreción de
andrógenos, es característica de los adenocarcinomas
(probabilidad del 70 %), este se sospecha aun más si
más de dos tipos de secreciones se asocian.
El objetivo de esta presentación es exponer el caso de
un raro adenoma adrenal mixto, con hipercortisolismo e
hiperandrogenismo, en un adulto joven. En donde entra
en contraste su forma de presentación con el
diagnostico final de benignidad, apoyando esto el
sistema de weiss, la inmunohistoqumica y la evolución
posquirúrgica.
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 22 años de edad, que
consulta por amenorrea de 7 años de evolución. Refiere
aumento de peso, debilidad en MMII, aumento de vello
corporal, estrías y piel seca. Había sido medicada con
ACO y Levotiroxina (50 ug) sin lograr ciclos. Menarca:
12 años, Embarazos: 0, Controles ginecológicos
normales. Como antecedentes patológicos personales
solo presentaba hipotiroidismo, y como familiares
Hipotiroidismo, Asma, DBT, HTA y Ca de páncreas.
Al examen físico presentaba un BMI: 35 TA: 140/80
Acantosis (++) Hirsutismo severo (score F-G > 25),
atrofia cutánea, Giba (+) HSC ocupados, Estrías rojo
vinosas (+) en abdomen, y Obesidad centrípeta.
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TRABAJO CIENTIFICO
Figura 1
Tabla 1
La Resonacia Nuclear Magnetica abdominal mostro una lesión de 5,8 cm en glándula suprarrenal derecha,
heterogénea y de bordes definidos sin adenopatías abdominales, siendo el resto de los estudios complementarios
normales.
Debido a la expresión clínica del cuadro, los resultados de laboratorio y de las características imagenologicas, se
decide realizar suprarrenalectomia derecha por vía anterior, con una alta sospecha de patología maligna.
La anatomía patológica concluyo en un Adenoma suprarrenal con focos de mielolipoma. La Inmunohistoquímica
informo: Vim +/+ MELAN A +/- CD 56 +/+ SYN +/- Ki 67: 2 %. Resto negativo. El Índice de Weiss fue de 0.
Figura 2
Comienza ciclos menstruales espontaneamente sin ACO. En el posquirúrgico se indica Hidrocortisona 30 mg día por
signos y síntomas de insuficiencia adrenal.
Tabla 2
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TRABAJO CIENTIFICO
Figura 3
Tras 10 meses posteriores de la cirugía su BMI se redujo
a 25, el score de F-G hasta 18, disminuyeron los
estigmas cushingoides, normalizo la TA y cicla
regularmente (28/5) Sin ACO. Continúa medicada con
15 mg de Hidrocortisona y 50 ug de Levotiroxina.
En las Tomografias abdominales c/ contraste a los 3 y 8
meses posteriores a la cirugía no se evidencio recidiva
tumoral.
COMENTARIO
Los adenomas adrenocorticales son neoplasias
benignas que pueden secretar esteroides
independientemente de ACTH o del sistema reninaangiotensina. Se cree que la mayoría de los tumores
adrenocorticales son de origen monoclonal. La
hipersecreción de cortisol es la anormalidad hormonal
más frecuente detectada en los pacientes adultos con
adenomas unilaterales (1)
La mayoría de las series concuerdan en que los
adenomas virilizantes puros son más frecuentes en
niños. Estos son raros en una mujer adulta joven, y mas
aun asociado a síndrome de cushing. La causa más
común de exceso de andrógenos en este grupo etario es
el SOP (75 %) el hirsutismo idiopático (15 %) y la HSC no
clásica (3 %). Los adenomas suprarrenales
representan solo el 0.2-1 %. (2, 3, 4, 5, 7)
La mayoría de los autores establecen una diferencia
significativa en la presentación clínica entre los
hiperandrogenismos tumorales y los no tumorales. El
aumento simultáneo de tres andrógenos es más
frecuente en hiperandrogenismos tumorales. Como así
también los altos niveles alcanzados. De todos los
andrógenos evaluados la testosterona y el S-DHEA
tienen la más alta sensibilidad y especificidad para
diferenciar hiperandrogenismos tumorales del resto (4,
5). La elevación del S-DHEA sugiere fuertemente que el
paciente tiene hiperandrogenismo adrenal, mientras
que los valores séricos de testosterona son altos en
pacientes con hiperandrogenismo adrenal u ovárico. La
testosterona en los casos adrenales suele elevarse por
la conversión periférica. Aunque existen raros casos en
donde se ha demostrado por inmunohistoquimica de
enzimas un defecto intratumoral en la biosíntesis de
esteroides que da lugar a elevados precursores de
esteroides como la testosterona y la 17-OH-P (5, 6, 7, 8).
Los glucocorticoides son habitualmente normales por
que las enzimas 3b-HSD, 21-hidroxilasa y 11hidroxilasa tienen una actividad normal o disminuida.
Solamente un 25 % de los adenomas virilizantes
secretan un nivel de glucocorticoides como para
generar un cushing (7). Esto podría explicarse por un
aumento de la actividad 17,20-liasa secundaria a una
mayor expresión del citocromo b5 en los tejidos del
adenoma, según lo descripto por Sakai et al. (9)
Por otro lado también se demostró la falta de respuesta a
ACTH, debido a la falta de expresión del receptor. Esto
explica porque la prueba con ACTH o supresión con
dexametasona no son utiles en la diferenciación de
hiperandrogenismos tumorales ováricos vs. Adrenales.
(8)
La concentración sérica de sulfato de DHEA por encima
de 500 mcg/dl (13,6 mmol/L o de 5000 ng/ml) en nuestra
joven nos sugiere fuertemente la presencia de un tumor
adrenal. En nuestro caso todo el perfil androgenico se
encontro elevado en rango tumoral y se confirmo el
síndrome de cushing independiente de ACTH por la
pérdida del ritmo circadiano de cortisol, falta de
respuesta a la inhibición a dexametasona y por ACTH
menor a 1. (8) A partir de esto se llego a una alta
sospecha de patología adrenal la cual se confirmo
mediante los métodos complementarios de imágenes,
siendo los mismos la herramienta más útil para tal fin.
Por otro lado la co-secreción de cortisol y andrógenos
nos debe hacer sospechar de una patología maligna.
Dicho concepto es compartido por la mayoría de los
autores. Derksen et al examinó 16 tumores virilizantes
suprarrenales, y sólo 2 de ellos fueron adenomas
suprarrenales mientras que los otros fueron carcinomas
suprarrenales. Del Gaudio et al. también informo que 7
de 10 tumores virilizantes fueron malignos. (10)
El diagnóstico diferencial entre el adenoma y el
adrenocarcinoma se ha considerado un problema, y se
han elaborado esquemas complejos para ayudar en la
distinción. Considerando el tamaño se dice que en
general los carcinomas menores de 6 cm son
infrecuentes. Por el contrario, la mayoría de los
adenomas son menos de 4 cm de diámetro. Las líneas
de corte, considerando solo el diámetro, propuestas
para decidir entre la cirugía y una conducta expectante
varían entre 2.5 y 6 cm, sin embargo, ninguna tiene una
sensibilidad y especificidad de 100% para diferenciar
las lesiones benignas de las malignas. Chervin et al, en
un trabajo sobre incidentalomas en una población
argentina, en coincidencia con otros autores, a
adoptado el diámetro de 5 cm, haciendo hincapié en
que, cuando se trate de lesiones menores de 5 cm, sean
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TRABAJO CIENTIFICO
consideradas otras características de la imagen para la
toma de decisiones. La invasión de tejidos adyacentes y
metástasis a distancia define a estos tumores como
carcinomas. Sin embargo, en ausencia de estas
características, debemos valernos de sistemas como el
de Hough, Slooten y Weiss para su diferenciación (11,
15).
El sistema histopatológico de Weiss es el método más
utilizado para evaluar el comportamiento biológico de
los tumores adrenales por su sencillez y fiabilidad.
Desafortunadamente, su aplicación sigue siendo
subjetiva. Actualmente el punto de corte
estadísticamente significativo es de 3 (menor a 3 es
benigno, mayor a 3 es maligno). Entre los parámetros
histológicos individuales del sistema de Weiss, el índice
mitótico y las mitosis atípicas parecen ser los
predictores mas importantes para diferenciar pacientes
con y sin enfermedad metastasica. Aubert et al,
considera como los criterios más frecuentes en los
carcinomas al predominio de células con citoplasmas
eosinofilos y el alto grado nuclear (12).
Entre las diferentes proteínas evaluadas en la
inmunohistoquimica, la expresión del Ki-67 ha sido la
más ampliamente investigada en este contexto. Su nivel
es mas alto en los carcinomas, aunque también se han
reportado niveles solapados con adenomas. No hay un
valor estándar del umbral aceptado de Ki-67 para el
establecimiento de malignidad en la corteza adrenal,
con puntos de corte sugeridos que van desde 2,5% a
10% (13). Por esta razón, es un criterio orientador pero
no definitivo, y debemos basarnos principalmente en las
características microscópicas.
El p53 es el gen más frecuentemente mutado en
cánceres humanos. Se ha sugerido su papel en los
adenoacarcinomas, aunque sólo un tercio de estos
tumores presentan su mutacion. Otros marcadores han
sido estudiados pero ninguno ha resultado tener una
alta especificidad (14).
El tratamiento quirúrgico en esta paciente es el indicado,
desde cualquier aspecto, por su funcionalidad y por su
tamaño. Puede realizarse por laparotomía o
laparoscopia.
Se presento a un una mujer joven con un tumor adrenal
clínica y bioquímicamente mixto, lo cual nos permitía
pensar en una patología de origen maligno, pero que en
contraste a esto el tiempo de evolución, la histología,
inmunohistoquimica, índice de Weiss y evolución
posquirúrgica establecen su naturaleza benigna.
Sin embargo, hay que mantener cautela y esperar el
resultado de un largo plazo de seguimiento, ya que la
mayoría de los tumores adrenales mixtos o virilizantes,
como regla general, son malignos.
Destacamos la importancia de un cuidadoso estudio
anatomopatológico que valore los criterios de
malignidad descriptos en su conjunto, sin dejarse
influenciar en exceso por la ausencia de alguno, lo que
nos permitirá confirmar el diagnóstico de una entidad tan
agresiva, e iniciar una rápida intervención terapéutica.
BIBLIOGRAFIA
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REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.07
MONOGRAFIA // REVISION
GONADOTROPINOMAS
PRESENTACION DE UN CASO Y REVISION DE LA LITERATURA
GONADOTROPH PITUITARY ADENOMAS. A CASE REPORT AND REVISION OF LITERATURE
Mariel Altonaga. Médica Endocrinóloga. Servicio de Endocrinología. Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina.
RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente que en el año 2006
con 17 años de edad,
consultó al Servicio de
Oftalmología por alteración visual (visión borrosa en
ambos ojos) de aparición súbita acompañada de cefalea
frontal de alrededor de cuatro días de evolución. El
campo visual computarizado reveló compromiso
campimétrico bilateral (hemianopsia bitemporal,
cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior
derecha y cuadrantopsia incompleta nasal inferior
izquierda). La Resonancia Magnética Nuclear de
cerebro con y sin contraste con gadolinio con
magnificación en la región selar evidenció la presencia
de un macroadenoma hipofisario con extensión
supraselar, compromiso quiasmático y de los senos
cavernosos. El paciente no presentó manifestaciones
clínicas de hipersecreción hormonal. En el laboratorio
se encontraron reiterados valores elevados de hormona
folículo estimulante (FSH) total, tanto en el pre como en
el postquirúrgico. Fue sometido en primer término a una
cirugía por vía transcraneal y debió ser reintervenido
esta vez por vía transeptoesfenoidal, dada la presencia
de remanentes tumorales. La inmunomarcación de la
pieza quirúrgica fue positiva para FSH y hormona
luteneizante (LH). Los gonadotropinomas son
infrecuentes en niños y adolescentes. Según la
literatura internacional sólo alrededor de un 15 % de los
pacientes portadores de gonadotropinoma presentan
valores elevados de FSH total.
Se presenta el caso de un gonadotropinoma
diagnosticado en un varón adolescente. Se efectúa una
revisión sobre el tema gonadotropinoma en sus distintos
aspectos con especial énfasis en los clínicos,
diagnósticos y terapéuticos, con actualización
bibliográfica. Finalmente se aplican los conceptos
expuestos para analizar el caso clínico en cuestión.
SUMMARY
We report the case of a male patient who at 17 years-old
in 2006 consulted the ophthalmology service because of
visual impairment, sudden onset of blurred vision in both
eyes, accompanied by frontal headache since about 4
days before. Computerized visual field revealed bilateral
commitment (bitemporal hemianopsia, incomplete right
upper and lower nasal quadrantopsia and incomplete
left inferior nasal quadrantopsia). Brain nuclear
magnetic resonance with and without gadolinium
contrast with magnification in the sellar region showed
the presence of a pituitary macroadenoma with
suprasellar extension, optic quiasma and cavernous
sinus commitment. The patient shows no clinical signs of
hormonal hypersecretion. In the laboratory were found
repeated high values of total follicle stimulating hormone
(FSH) both in pre and post surgical. He underwent first a
transcranial surgery. Thereafter he was reoperated by
via transseptoesfenoidal due to the presence of residual
tumor. Immunohistochemistry of the surgical specimen
was positive for FSH and luteinizing hormone (LH).
Gonadotroph pituitary adenomas are uncommon in
children and adolescents. According to international
literature only around 15 % of patients with gonadotroph
adenomas present high values of total FSH.
We report the case of a gonadotroph pituitary adenoma
in an adolescent boy. We reviewed the clinical,
diagnostic and therapeutic features of
gonadotropinomas with revision of literature. Finally we
applied the presented concepts to analyze the clinical
case.
CASO CLINICO
Paciente, varón, 19 años de edad. Consultó a los 17 años, en
julio de 2006, al Servicio de Oftalmología por cuadro de
alteración visual de reciente aparición según su relato. Refirió
presentar visión borrosa en ambos ojos acompañada de
cefalea frontal de alrededor de cuatro días de evolución.
Examen oftalmológico: Agudeza visual: Ojo derecho: 1/10 Sin
Corrección (SC), 2/10 Con Estenopeico (C E). Ojo izquierdo:
Cuenta Dedos a 1 metro SC, 1/10 CE. Biomicroscopía: ambos
ojos: sin particularidades. Presión ocular: Ojo derecho 12
mmHg, Ojo izquierdo 13 mmHg. Fondo de ojos: Ambos ojos:
Papilas bordes netos, excavación ojo derecho 2/6, ojo
izquierdo 4/6, máculas impresionan satisfactorias. Resto sin
particularidades. Se le efectuó campo visual computarizado
(27/7/2006). “Ojo derecho: Defecto hemianopsia temporal y
cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior con respeto
macular. Ojo izquierdo: Defecto hemianopsia temporal y
cuadrantopsia incompleta nasal inferior”. (). Se le solicitó
Resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con y sin
contraste con gadolinio con magnificación en la región selar
(01/8/2006). (). ” Masa ocupante de espacio de la línea media,
en proyección de la región selar, que tiene un diámetro de
alrededor de 55 x 42 mm, en el plano sagital. La lesión de
aspecto lobulada se extiende a nivel supratentorial,
produciendo una franca compresión de las estructuras nobles
del sector, entre ellas el quiasma óptico el cual está
desplazado y disminuido francamente en su calibre. También
las arterias del polígono de Willis, específicamente las
cerebrales anteriores están empujadas y adelgazadas debido
al efecto de masa. Hacia los lados la lesión produce
encasillamiento por invasión de la arteria carótida derecha. El
sector posterior del seno cavernoso izquierdo, también está
comprometido por la masa descripta. Hacia abajo la masa
produce invasión del seno esfenoidal al cual ocupa. Hacia
atrás oblitera parcialmente la cisterna prepontina. Hacia
delante se proyecta hacia la fosa anterior desplazando
marginalmente las circunvoluciones basales de los lóbulos
frontales. La lesión es estructuralmente heterogénea,
presentando en el extremo superior un área hiperintensa en
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.08
MONOGRAFIA // REVISION
ambas técnicas convencionales lo cual plantea la posibilidad
de sangrado de tipo subagudo.”
Laboratorio (18/8/2006): TSH= 3,11 uUI/ml (Valores normales
(VN) = 0,27-4,2)- LH = 1,4mUI/ml (VN varón = 1,7-8,6)- FSH =
90,9 mUI /ml (VN varón = 1,5-12,4)- Prolactina = 19,8 ng/ml
(VN varón = 4,1-18,4). Análisis 25/8/2006. ACTH = 5 pg/ml (VN
hasta 46). GH (hormona de crecimiento)= 0,4 ng/ml (VN hasta
5).
Cirugía 19/9/2006. Craneotomía fronto temporal derecha.
Resección de porción supraselar. Informe Anatomía
Patológica (22/9/2006). “Se interpreta el cuadro como
adenoma hipofisario, predominantemente trabecular, con
sectores de infiltración de tejido nervioso de la vecindad”.
Inmunohistoquímica (08/11/2006). “Lesión muy atriccionada,
con extensos artefactos, lo cual dificulta su interpretación.
Podría considerarse una histogénesis meníngea, debido a la
disposición sincicial focal y a la presencia de ocasionales
núcleos positivos para el receptor esteroideo de progesterona.
Debido a las consideraciones efectuadas se sugiere
correlacionar con las neuroimágenes, impresión quirúrgica y
elementos clínicos del paciente a fin de valorizar estas
observaciones morfológicas”.
Análisis 18/12/2006. Cortisol = 20,5 ug/dl (VN = 8-25).
Prolactina = 8,4 ng/ml (VN varón = hasta 14). GH = 0,3 ng/ml
(VN = hasta 5). FSH = 31 mUI/ml (VN varón = 1,2719,26).ACTH = 52 pg/ml (VN = hasta 46). T4 libre = 1,1 ng/dl
(VN = 0,89-2,09)- TSH = 4,83 uUI/ml (VN =0,5-5,6).
Testosterona sérica = 6,1 ng/ml (VN =3-9). Análisis 21/5/2007.
ACTH = 29 pg/ml (VN = hasta 46). Cortisol = 28,1 ug/dl (VN = 825).Prolactina = 7,8 ng/ml (VN varón = hasta 14). FSH = 35,2
mUI/ml (VN varón = hasta 19,26).GH = 0,2 ng/ml (VN = hasta
5).
Examen oftalmológico 22/5/2007. Agudeza visual: Ojo
derecho 9/10 SC, Ojo izquierdo: cuenta dedos, no corrige.
Reflejo fotomotor: ojo izquierdo hiporreactivo. Fondo de ojos:
Ojo derecho: normal, Ojo izquierdo: marcada palidez del
nervio óptico. Campo visual computarizado (23/5/2007). “Ojo
derecho: Defecto periférico temporal inferior. Ojo izquierdo:
Progresión del defecto con cuadrantopsia nasal superior e
inferior con respeto macular.”()
RMN de cerebro con gadolinio (24/7/2007). () “Lesión
ocupante de espacio de la línea media, en la región selar e
infraselar que presenta un diámetro máximo en el plano
coronal de alrededor de 2,5 x 3 cm en el plano transversal. La
masa ocupante de espacio tiene expansión paraselar
derecha produciendo encasillamiento del sifón carotídeo.
Hacia atrás se extiende ocupando la cisterna prepontina.
Hacia abajo produce franco abombamiento del cuerpo del
esfenoides con insuflación del mismo. Hacia delante impronta
y deforma las celdillas etmoidales posteriores a predominio
paramedial derecho. Importante captación del contraste luego
de la administración endovenosa. El quiasma está
conservado”.
2007.Cirugía transeptoesfenoidal
Anatomía Patológica
(07/12/2007). “Los cortes histológicos muestran una
proliferación neoplásica constituida por células de núcleo
esférico y citoplasma eosinófilo. La distribución es difusa,
cordonal en sectores, con moderada densidad celular. No se
observa necrosis, anaplasia o incremento del número mitótico
en el sector de la biopsia. El material actual corresponde
claramente a una lesión adenomatosa hipofisaria. Sin
embargo, la muestra incluye algunos sectores durales con
cierto grado de proliferación evidentemente reactiva que en el
material anterior llevó a la sugestión de un origen meníngeo, el
cual queda descartado con el material actual”.
Inmunohistoquímica: Inmunomarcación negativa para
prolactina y GH. Inmunomarcación positiva para LH y FSH.
Análisis 17/3/2008. Cortisol = 21 ug/dl (VN = 8-25). LH = 6,2
mUI/ml (VN varón = 1,24-8,62). Prolactina = 10,3 ng/ml (VN
varón = hasta 14). ACTH = 20 pg/ml (VN = hasta 46). Calcemia
= 9,1 mg%. T4 libre = 1 ng/dl (VN = 0,69-2,09). TSH = 2,71
uUI/ml (VN = 0,5-5,6). GH = 0,1 ng/ml (VN = hasta 5). FSH = 22
mUI/ml (VN varón = 1,27-19,26). Testosterona sérica = 6,3
ng/ml (VN = 3-9).
RMN de cerebro con gadolinio (05/5/2008). () “Masa ocupante
de espacio a nivel de la región selar e infraselar en línea media,
hiperintensa en secuencia FLAIR, isointensa en T1 y en T2,
que posterior a la inyección de contraste EV presenta marcado
refuerzo, sin grandes cambios respecto de estudios previos.
Se observa también extensión paraselar derecha,
involucrando el sifón carotídeo homolateral, el cual no
impresiona presentar alteraciones de la intensidad de señal.
Protruye parcialmente al seno esfenoidal. Se identifica
también un área frontal a derecha, córtico- subcortical de
pequeño tamaño, hipointensa en T1, hiperintensa en T2 y
FLAIR sin cambio post gadolinio que impresiona residual.”
Campo visual computarizado (14/5/2008). “Ojo derecho:
Defecto periférico temporal inferior estable. Ojo izquierdo:
Progresión del defecto.”()
Examen oftalmológico (13/6/2008). Ojo izquierdo: Amaurosis.
Ojo derecho: Acortamiento del campo visual periférico.
Agudeza visual sin corrección 10/10.
Ecografía de testículos (06/8/2008).”Testículo derecho:
Diámetro longitudinal de 4,6 cm, transversal de 2,8 cm y
anteroposterior de 2,2 cm Testículo izquierdo: Diámetro
longitudinal de 4,3 cm, transversal de 2,5 cm y anteroposterior
de 2 cm.”
GENERALIDADES
Los adenomas hipofisarios, son tumores epiteliales benignos,
originados en las células endócrinas de la adenohipófisis.
Constituyen alrededor del 10 al 25 % de todas las neoplasias
intracraneales. Se ubican en frecuencia después de los
gliomas y los meningiomas.
Desde el punto de vista clínico, los adenomas hipofisarios
pueden clasificarse en dos grandes grupos, según presenten
o no manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal. Así
es posible dividirlos en adenomas hipofisarios clínicamente
funcionantes (AHCF) y adenomas hipofisarios clínicamente
no funcionantes (AHCNF). Dentro del grupo de AHCF, los más
frecuentes son los adenomas productores de prolactina
(prolactinomas) que constituyen el 30 a 50% del total de los
adenomas hipofisarios. Los siguen en orden de frecuencia los
adenomas productores de hormona de crecimiento (GH)
llamados somatotropinomas con un 20%, los adenomas
productores de adrenocorticotrofina (ACTH) llamados
corticotropinomas con un 8%, los adenomas productores de
gonadotrofinas: hormona folículo estimulante (FSH) y/o
hormona luteneizante (LH) conocidos como
gonadotropinomas con un 6%, los adenomas
plurihormonales con un 4% y los adenomas productores de
tirotrofina (TSH) conocidos como tirotropinomas con una
frecuencia del 1%. Los AHCNF constituyen alrededor del 30%
del total de los adenomas hipofisarios. Según el resultado de la
inmunohistoquímica de la pieza quirúrgica pueden ser
divididos en: adenomas hipofisarios silentes
(gonadotropinomas silentes 80%, corticotropinomas
silentes 8 % , adenomas con inmunohistoquímica positiva
para subunidad α pura 7%, somatotropinomas silentes 3%,
adenomas productores de prolactina silentes, tirotropinomas
silentes), que son aquellos adenomas sin manifestaciones
clínicas de hipersecreción hormonal pero con
inmunorreactividad positiva para la hormona respectiva y en
los llamados null cell y oncocitomas que no presentan
inmunorreactividad para ninguna hormona. Los oncocitomas
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se diferencian de los null cell en el hecho de que presentan
mayor cantidad de mitocondrias en el citoplasma. La
inmunohistoquímica de los gonadotropinomas es ligeramente
diferente a la de los otros adenomas hipofisarios.
Generalmente solo un 5 a 10% de las células, agrupadas en
islas de tamaño variable, dispersas en el parénquima tumoral,
se unen a antisuero anti-FSH, anti-LH y/o anti-subunidad α.1
Las gonadotrofinas, LH y FSH, son hormonas glicoproteicas,
como también lo es la TSH. Son heterodímeros, constituidos
por una subunidad α, común a todas ellas y una subunidad β,
única para cada hormona que le confiere especificidad
biológica. Los dímeros intactos (LH α y β y FSH α y β) son los
biológicamente activos. Cuando existe una alteración en el
mecanismo de acoplamiento de las subunidades, se presenta
una desproporcionada cantidad de subunidades inactivas,
que carecen de actividad biológica.
Los gonadotropinomas funcionantes son adenomas
hipofisarios productores de gonadotrofinas.
La hipersecreción crónica de gonadotrofinas intactas (FSH y/o
LH) y/o subunidad α por un tumor hipofisario es excepcional.
Se han descripto alrededor de 200 casos.
Casi un 80 % de los AHCNF sintetizan aunque no secretan
subunidades (α o β) o moléculas enteras (intactas) de
gonadotrofinas (FSH- LH). La diferencia entre los
gonadotropinomas silentes y los gonadotropinomas
funcionantes radicaría en la eficacia de estos últimos para
ensamblar y secretar las moléculas a la circulación.
PREVALENCIA
La prevalencia de los adenomas hipofisarios es de 200 casos
por millón de habitantes. El número total estimado en
Argentina de pacientes portadores de adenomas hipofisarios
es de 7500 a 8000 pacientes. Debido al progreso de la
inmunohistoquímica aplicada a los adenomas operados, se ha
podido determinar que los gonadotropinomas constituyen
alrededor de un 15 a 20 % del total de los mismos.
INCIDENCIA
La incidencia de los adenomas hipofisarios es de 15 a 20
nuevos casos por millón de habitantes por año. La incidencia
de los AHCNF es de 3 a 5 nuevos casos por millón de
habitantes por año.
SEXO
Los adenomas gonadotróficos son más frecuentes en
varones (relación 1,5: 1).2 La ligera preponderancia del sexo
masculino puede deberse a que en la mujer mayor de 50 años,
la elevación de las gonadotrofinas se atribuye invariablemente
a la menopausia y no se estudia en forma sistemática.
EDAD
Los gonadotropinomas son más frecuentes en edades
superiores a los 50 años2. Son raros en niños y adolescentes3
PATOGENIA
Proliferación monoclonal de células gonadotróficas.4
CUADRO CLÍNICO
Los adenomas gonadotróficos o gonadotropinomas
generalmente no producen evidencias clínicas de
hipersecreción hormonal (adenomas hipofisarios
clínicamente no funcionantes). La mayoría son
macroadenomas (adenomas mayores a 10 mm), con
expansión supraselar en un 50-70%, a veces muy invasivos,
con un cuadro clínico relacionado a una masa ocupante de
espacio: alteraciones visuales, fundamentalmente
compresión del nervio óptico; signos y síntomas neurológicos
e hipopituitarismo parcial o completo5 . Se trata de tumores de
lenta evolución, con un promedio de 2 años al diagnóstico.
Suelen tener un mal pronóstico y una alta tasa de recidiva.
SÍNTOMAS OFTALMOLÓGICOS
Las alteraciones visuales suelen ser el motivo de consulta más
frecuente (80%).
Alteraciones del campo visual: dependen del tamaño tumoral y
de la compresión del quiasma óptico.
Hemianopsia (50%).
Cuadrantopsia (20%).
Se pueden encontrar las siguientes alteraciones visuales:
cuadrantopsia temporal uni o bilateral; cuadrantopsia con
pérdida de la visión periférica de ese cuadrante; amaurosis
con cuadrantopsia o hemianopsia contralateral; amaurosis
bilateral.
Evolución aguda. La pérdida de visión aguda en horas o días
acompañada de intensa cefalea puede tener origen en un
cuadro de apoplejía hipofisaria.
Evolución prolongada. La alteración de la microcirculación de
los nervios ópticos es la primera anomalía que ocasiona la
compresión tumoral, seguida por el compromiso de la
conducción nerviosa. Las posibilidades de recuperación
dependerán de la etapa que esté cursando el paciente.
Agudeza visual. Es infrecuente que el paciente presente un
verdadero compromiso de la agudeza visual, ya que el ojo o el
globo ocular no sufren alteraciones a causa del adenoma
hipofisario.
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
Cefalea (70% a 90%). Suele irradiarse a toda la cabeza, ser
muy insidiosa y responder escasamente al tratamiento con
analgésicos comunes. La intensidad de la cefalea no se
relaciona con el tamaño tumoral ni con la presencia de
extensión supraselar.2
Diplopía: a causa del compromiso de pares craneales (III, IV,
VI pares) por invasión del seno cavernoso.
Ptosis palpebral: a causa del compromiso del III par craneal
por invasión del seno cavernoso.
Pérdida de LCR (líquido cefalorraquídeo). Rinorrea
espontánea: resulta de la extensión tumoral hacia el seno
esfenoidal, con destrucción del piso de la silla turca y del hueso
esfenoides.
Algunos grandes macroadenomas pueden llegar a presentar
extensión atípica hacia los hemisferios y /o ventrículos
cerebrales como también ocasionar compromiso del tronco
cerebral.
Apoplejía hipofisaria.
SÍNTOMAS HORMONALES
DEFICIENCIAS HORMONALES. HIPOPITUITARISMO
La insuficiencia hipofisaria es la primera y más frecuente
manifestación clínica de estos tumores. Surge a partir del
efecto compresivo del tumor sobre la hipófisis, el tallo
hipofisario y el hipotálamo. Lo habitual es que se trate de un
hipopituitarismo parcial.
Hipogonadismo 2º (96%). En la mujer se manifiesta por
oligomenorrea o amenorrea y en el varón por disminución de la
libido y disfunción eréctil.
Hipotiroidismo 2º (81%).
Insuficiencia suprarrenal 2º (61%).
Déficit de hormona de crecimiento (GH). Se presenta en casi el
100% de los pacientes. El eje somatotrófico es el más alterado
o uno de los primeros en afectarse por el efecto de masa
tumoral.
Diabetes insípida: excepcional.
HIPERSECRECIÓN HORMONAL
Hiperprolactinemia (20%- 45%) Se trata de
hiperprolactinemia por desconexión (por compresión del tallo
hipofisario o estructuras hipotalámicas), con valores.≤ 100
ng/ml.
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HIPERSECRECIÓN DE FSH
Es muy poco frecuente encontrar niveles elevados de FSH.
Niña prepúber
Pubertad precoz. Desarrollo mamario- sangrado vaginal.
Se ha descripto el caso de una niña de 10 años de edad con
síndrome de hiperestimulación ovárica por gonadotropinoma 6
Concentraciones basales en el varón
FSH
Subunidad α
LH y testosterona.
Concentraciones basales en la mujer
FSH pero no LH
Subunidad α en relación a FSH y LH
Prueba de TRH: Respuesta ↑ a TRH de FSH, LH y LHβ
Mujer premenopáusica, en edad fértil
Oligomenorrea o amenorrea.
Quistes ováricos por hiperestimulación ovárica. Grandes
quistes ováricos con aumento de FSH, LH normal- subnormal
e hiperprolactinemia. Los niveles de estradiol pueden estar
elevados hasta 80 veces sobre el límite superior de lo normal.
Las pacientes presentan ovarios poliquísticos asociados con
clínica de dolor y distensión abdominal. 7
La hiperestimulación ovárica por sobreproducción de
gonadotrofinas intactas es rara. Los gonadotropinomas
generalmente expresan bajos niveles de subunidades β de LH
y/o FSH y en consecuencia no causan habitualmente
estimulación gonadal y son adenomas clínicamente no
funcionantes. Las células gonadotropas adultas normales son
bihormonales mientras que las células productoras sólo de
FSH se ven en la hipófisis fetal. Los tumores compuestos
solamente por células productoras de FSH sin producción de
LH tanto in vivo como in vitro pueden surgir de la expansión de
células precursoras fetales de gonadotropos-FSH. 8
Se ha informado el excepcional caso de una mujer de 30 años
de edad con un gonadotropinoma con síndrome de
hiperestimulación ovárica y valores normales de FSH. Tras el
tratamiento del gonadotropinoma regularizó los ciclos
menstruales y luego concibió. 9
En el síndrome de hiperestimulación ovárica se observa
ecográficamente un endometrio engrosado.
Corresponde plantear el diagnóstico diferencial con un cuadro
de falla ovárica prematura. En el gonadotropinoma suele
encontrarse FSH elevada con LH subnormal mientras que en
la falla ovárica prematura ambas hormonas están elevadas. 10
El tratamiento primario y definitivo del síndrome de
hiperestimulación ovárica por gonadotropinoma es la
resección quirúrgica del adenoma hipofisario. La cirugía
resulta en regularización de los ciclos menstruales,
normalización de los niveles de gonadotrofinas y estradiol,
ovarios que regresan a su tamaño normal y desaparición de
los quistes ováricos.
Varón adulto: Agrandamiento testicular.
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
Corresponde efectuar un examen oftalmológico completo, que
incluya: campo visual computarizado, agudeza visual con y sin
corrección, test de visión de colores, biomicroscopía y fondo
de ojos.
HIPERSECRECIÓN DE LH
Es muy poco frecuente encontrar valores elevados de LH.
Varón prepúber: Pubertad precoz.
Varón adulto: Aumento de los niveles de testosterona.
TRATAMIENTO
Los principales objetivos del tratamiento de los
gonadotropinomas son: reducir el tamaño tumoral y restaurar
la visión.
DIAGNÓSTICO
EVALUACIÓN HORMONAL
Raramente la hipersecreción de gonadotrofinas es detectada
periféricamente.
CIRUGÍA
La cirugía es el tratamiento de elección de los
gonadotropinomas.
Las vías de abordaje pueden ser: Vía transeptoesfenoidal y
Vía transcraneal.
Resultados de la cirugía: Disminución del tamaño tumoral:
90%; mejoría del campo visual: 70-80 %; complicaciones
serias: 6%; cura quirúrgica: 14%.
Remanentes postquirúrgicos (Restos tumorales).
Se presentan en alrededor del 50% a 85% de los pacientes; un
25% son restos quiescentes.
Recurrencia postquirúrgica. Tasa de recurrencia de 10-67%.
Depende del tamaño tumoral, tipo de cirugía, si la resección
fue completa o no, grado de invasividad. Se ha descripto
recurrencia de 32% a 20 años, motivando una reintervención
quirúrgica.
La FSH total se encuentra elevada en alrededor de un 15% de
los pacientes, la subunidad α en un 8%. El aumento de la
subunidad α sumado a otras gonadotrofinas se halla en un
22%, reflejando el origen común de las células de un
gonadotropinoma. El aumento de LH aislada es muy raro.
Prueba de TRH (hormona liberadora de tirotrofina).
Normalmente la administración de TRH no modifica los niveles
de gonadotrofinas.
Los gonadotropinomas presentan una respuesta paradojal,
con hiperrespuesta en un 30 a 50%, fundamentalmente de
FSH, LH y LH β. Cabe destacar que la hiperrespuesta de LHβ
es casi patognomónica de gonadotropinoma.
Diagnóstico diferencial entre gonadotropinoma e
hipogonadismo 1º en el varón.11
Gonadotropinoma
Macroadenoma hipofisario
Pubertad presente, normal
Hipogonadismo menos marcado
Testículos normales.
↑FSH o sub α, raro LH.
Con compresión tumoral: T:O n ó ↓
Con ↑LH: T:O ↑
Fertilidad normal (dependiendo del
tiempo de evolución, edad)
Prueba de TRH: hiperrespuesta
(30-50%).
Respuesta a HCG: normal.
Abreviaturas: T: O = testosterona;
n=normal.
Hipogonadismo1º en varón
Raro agrandamiento selar importante
Pubertad ausente, incompleta o parcial
Hipogonadismo marcado
Testículos pequeños.
↑LH y FSH
T:O n ó ↓
Antec de fertilidad subnormal o anormal
Prueba de TRH: respuesta normal
Resp a HCG:insuficiente,subnormal
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con y sin
contraste con gadolinio con magnificación en la región selar.
La mayoría de los gonadotropinomas son tumores invasivos,
adenomas de grado III (invasión local) o IV (invasivos
involucrando estructuras extraselares, incluyendo hueso,
hipotálamo y seno cavernoso). En el caso de incidentalomas,
se trata de adenomas grado I (microadenoma) o II
(macroadenoma con o sin extensión supraselar).
Tras realizar la RMN, es conveniente solicitar una TAC de
cráneo con contraste, ya que este último estudio, aporta
datos para el neurocirujano dado su mejor definición ósea.
Centellograma con octreotide-indio 111: determina la
presencia de receptores a somatostatina para eventual
tratamiento con análogos de la somatostatina.
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RADIOTERAPIA
Indicaciones:
Contraindicación quirúrgica.
Tumores inaccesibles quirúrgicamente.
Rechazo del paciente a la cirugía.
Remanente tumoral postquirúrgico significativo
Recidiva o recurrencia postquirúrgica
Tipos de Radioterapia
Radioterapia conformacional con planificación virtual
tridimensional. La visualización tridimensional del tumor en la
computadora con la consiguiente reconstrucción espacial de
las estructuras anatómicas de interés y las distribuciones de
dosis volumétricas producto de los diversos campos de
radiación empleados, permiten concentrar altas dosis
terapéuticas en el tumor con mínimo compromiso de los
órganos vecinos. Se reproduce una imagen exacta del tumor,
con óptima cobertura del blanco con radiaciones de alta
energía (fotones = rayos X).
Se efectúan sesiones de tratamiento diario en el acelerador
lineal de alta energía, alrededor de cinco sesiones semanales
durante seis semanas.
Radiocirugía estereotáxica. Radiocirugía Gamma Knife.
(Cirugía sin bisturí).
Es la administración de una alta dosis de radiación, entregada
en una sola sesión, a un volumen intracraneano pequeño y
críticamente localizado, sin la apertura del cráneo (Definición
de Radiocirugía estereotáxica por Lars Leksell en 1951). El
Leksell Gamma Knife fue desarrollado por el Profesor Lars
Leksell del Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia) junto
con el Biofísico Börje Larson. El Profesor Leksell descubrió
que al administrar una dosis única de radiación era posible
destruir en forma exitosa a prácticamente cualquier estructura
cerebral profundamente situada sin riesgo de hemorragia o
infección. El primer Gamma Knife que utilizó fuentes de
Cobalto 60 fue construido e instalado en Estocolmo en el año
1967. Actualmente hay más de 180 unidades en todo el
mundo.
El Leksell Gamma Knife da forma a la radiación emitida por
201 fuentes de cobalto 60 y la focaliza a través de los orificios
del casco colimador hacia precisos blancos situados dentro
del cerebro.
Esta colimación precisa junto con su exacta ubicación
submilimétrica, se combinan para producir un campo puntual
de radiación extremadamente bien definido y localizado.
En este punto denominado “punto focal”, sitio de
entrecruzamiento de múltiples y finos haces de radiación, los
rayos gamma alcanzan la suficiente intensidad como para
dañar el tejido situado dentro del “volumen blanco” a una dosis
prescripta. La caída abrupta de la dosis en la periferia del
blanco es tal que la radiación absorbida por el tejido
circundante es mínima y por lo tanto, mínima su afectación.
El procedimiento consta de 4 fases: 1) Colocación del marco.
Insume alrededor de una hora y media. Anestesia local y suave
sedación durante la colocación del marco.2) Realización de
imágenes localizadoras. TAC, Angiotomografía y/o RMN.
Insume alrededor de una hora y media. 3) Planificación
computarizada del tratamiento. Software de planificación
tridimensional que optimiza el empleo de múltiples arcos no
coplanares convergentes en el centro de la lesión.
Insume alrededor de tres horas. 4) Tratamiento radiante en sí.
Insume de 50 minutos a tres horas dependiendo de la cantidad
de blancos. Al trabajar en condiciones estereotáxicas se logra
una gran precisión en la localización y tratamiento de la lesión
con un margen de error de 0,5 mm.
El neurocirujano emplea el haz de radiación en lugar del bisturí
en forma de telecirugía.
Indicaciones de la Radiocirugía Gamma Knife
-Lesiones de hasta 30 mm de diámetro máximo (volumen total
270 mm 3).
-Lesiones ≥30 mm pero < 40 mm, en casos muy especiales y
seleccionados.
-Tratamiento complementario a cirugía convencional de
tumores (resección subtotal).
Ventajas de la Radiocirugía Gamma Knife
Método no invasivo, a cráneo cerrado, sólo se utiliza anestesia
local y suave sedación, carece de mortalidad y posibilidad de
infecciones, escasa morbilidad. El paciente puede retornar a
su estilo de vida preoperatorio al día siguiente de la
Radiocirugía.
Efectos adversos a largo plazo de la radioterapia
Daño a la vía óptica- Neuritis por radiación. Riesgo: 1 a 2%.
Latencia: 2 meses a 4 años. Causa: Daño de la vasa nervorum.
Segundos tumores (Neoplasias secundarias o tumores
craneales radioinducidos)
Riesgo: 1% a 2 %. Complicación muy poco frecuente.
Latencia: 8 a 15 años.
Debe efectuarse diagnóstico diferencial con recidivas.
Tumores más frecuentes: Meningiomas (son las neoplasias
craneales radioinducidas más frecuentes), le siguen en
frecuencia: astrocitomas, gliomas y sarcomas.
Factores de riesgo: edad en el momento de la irradiación y
dosis administrada. Cuanto más joven sea el paciente y
mayor radiación haya recibido presentará mayor riesgo de
desarrollar tumores craneales radioinducidos.
Hipopituitarismo (15-30%).
Déficit de GH: 100%.
Hipogonadismo 2º: 67-96%. Riesgo de infertilidad (a tener en
cuenta en pacientes jóvenes con deseos de procreación).
Insuficiencia suprarrenal 2º: 77%.
Hipotiroidismo 2º: 42-55%.
Disfunción cognitiva. Radionecrosis cerebral: Necrosis
coagulativa por injuria arterial y oclusión trombótica. La
tomografía por emisión de positrones (PET) es actualmente el
mejor método diagnóstico para reconocer y diferenciar
necrosis cerebral secundaria a radiación de recurrencia de
tumor cerebral.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
En la actualidad ningún fármaco reduce el tamaño tumoral
sustancialmente.
Agonistas dopaminérgicos. Bromoergocriptina-Cabergolina.
Mecanismo de acción: presencia de receptores a dopamina en
el tumor. Respuesta 5%.
Análogos de la somatostatina.
Tratamiento opcional para tumores muy agresivos, con
contraindicaciones para una cirugía o bien cuando la cirugía y
la radioterapia no lograron controlar el crecimiento tumoral. El
Centellograma con octreotide- indio 111, determina la
presencia de receptores a somatostatina. Una inyección
mensual de 30 mg de octreotide LAR, puede ejercer a nivel
oftalmológico un notable efecto beneficioso sobre la
microcirculación, con sensible mejoría y recuperación de la
visión campimétrica. No se evidencia reducción del tamaño
tumoral.
Análogos de GnRH (hormona liberadora de gonadotrofinas).
La secreción de gonadotrofinas por los gonadotropos
neoplásicos puede ser dependiente de la potencia de GnRH y
de su secreción endógena. La proliferación dependería de
otros factores. No se ha demostrado un rol claro de los
agonistas de GnRH en el tratamiento de los
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MONOGRAFIA // REVISION
gonadotropinomas.
Antagonistas de GnRH. No se ha demostrado un rol claro de
estos fármacos en el tratamiento de los gonadotropinomas.
Reemplazo del hipopituitarismo. Tratamiento sustitutivo con la
correspondiente hormona según el déficit presentado.
preoperatoria minuciosa de la RMN para evitar omitir un
diminuto microadenoma oculto (causante de la Enfermedad
de Cushing) en una hipófisis comprimida, especialmente
cuando el paciente con Enfermedad de Cushing presenta un
macroadenoma. 16
ASOCIACION DE GONADOTROPINOMA
CON OTRAS PATOLOGIAS
Gonadotropinoma y Síndrome de Klinefelter.
Cuando los pacientes con Síndrome de Klinefelter no reciben
terapia de reemplazo hormonal con andrógenos, el estímulo
prolongado de las células gonadotropas debido a la falta de
feedback androgénico podría determinar el desarrollo de
hiperplasia gonadotropa y de adenomas gonadotropos. 12
Gonadotropinoma y craneofaringioma
Recientemente se ha publicado el caso de un varón de 59 años
de edad portador de un craneofaringioma con un
gonadotropinoma en una misma masa selar. El examen
patológico reveló un tumor con dos poblaciones celulares
distintas. Se han informado casos de adenomas hipofisarios
(prolactinomas) yuxtapuestos a craneofaringiomas, pero
estos casos consistían en dos masas tumorales distintas a
diferencia del tumor mixto descripto. 17
Gonadotropinoma y MEN 1 (síndrome de neoplasia
endócrina múltiple tipo 1).
Se ha informado el inusual caso de un gonadotropinoma
funcionante secretor de FSH en un varón de 48 años de edad
afectado de síndrome MEN 1. El paciente presentó como
cuadro clínico:deterioro progresivo de la agudeza visual,
hemianopsia bitemporal, disminución de la libido y disfunción
eréctil. La RMN de cerebro reveló un macroadenoma que
englobaba ambas carótidas y comprimía el quiasma óptico. En
el laboratorio presentó elevación de FSH, subunidad α y
prolactina, LH normal y testosterona total baja. Fue sometido a
cirugía transeptoesfenoidal. La inmunohistoquímica reveló
inmunorreactividad para FSH. El paciente había sido sometido
a paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario dos años
antes. Como antecedentes familiares se destacaban:
hermano con adenoma hipofisario no funcionante, otro
hermano fallecido por carcinoma pancreático y un tercer
hermano y el hijo de éste con hiperparatiroidismo primario. El
estudio genético para MEN 1 reveló la mutación
R460X(nt7605C>T) en el exon 10 del gen MEN 1. 13
Gonadotropinoma y adenoma productor de GH.
La presencia simultánea de dos tumores hipofisarios es
infrecuente. Se ha descripto el caso de un paciente de 64 años
de edad con cuadro clínico y bioquímico de acromegalia.
Sometido a cirugía, la anatomía patológica reveló la presencia
de dos tumores hipofisarios, un adenoma somatotropo y un
gonadotropinoma. 14
Gonadotropinoma plurihormonal y Enfermedad
de Cushing.
Se han descripto por lo menos dos casos de adenoma
gonadotropo plurihormonal con suficiente producción de
ACTH como para determinar una Enfermedad de Cushing. 15
Gonadotropinoma y adenoma productor
de ACTH (Enfermedad de Cushing).
Se ha descripto el caso de una paciente de 45 años de edad
con Enfermedad de Cushing, a la que se le extirpó un
macroadenoma hipofisario que resultó no ser un tumor
productor de ACTH sino un gonadotropinoma con
inmunomarcación para FSH. Persistió con hipercortisolismo
tras la cirugía. La reevaluación detallada de las RMN pre y
postoperatorias sugirió la presencia de un microadenoma de 3
mm en una glándula hipofisaria normal comprimida. Sometida
a una segunda cirugía transeptoesfenoidal, se le extirpó el
microadenoma y se logró la cura de su Enfermedad de
Cushing. Aunque la presencia simultánea de dos adenomas
hipofisarios, como ser un macroadenoma no productor de
ACTH asociado con un microadenoma minúsculo productor
de ACTH es extremadamente rara en pacientes con
Enfermedad de Cushing, se hace necesaria una evaluación
Gonadotropinoma osificado
La formación de hueso en adenomas hipofisarios es un
hallazgo raro. Se ha descripto un caso de un gonadotropinoma
osificado. La RMN reveló una inusual estructura calcificada
símil cáscara de huevo rodeando al tumor. Histológicamente el
adenoma contenía trabéculas anastomosadas irregularmente
con lagunas y osteoblastos bien formados a lo largo de los
márgenes. Un insuficiente aporte sanguíneo al tumor pudo
gatillar la proliferación de tejido conectivo que determinó
metaplasia osteoide. Los adenomas hipofisarios con
metaplasia osteoide deberían incluirse en el diagnóstico
diferencial de tumores calcificados de la región selar. 18
APOPLEJÍA HIPOFISARIA Y SÍNDROME
DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS.
(TESTÍCULO FEMINIZANTE).
Se ha descripto el caso de una paciente de 38 años de edad,
portadora de síndrome de insensibilidad a los andrógenos
(testículo feminizante) diagnosticado a los 18 años, sometida
a cirugía transeptoesfenoidal por cuadro de apoplejía
hipofisaria. El examen histopatológico reveló que la
hemorragia hipofisaria ocurrió en un adenoma hipofisario
productor de LH. La paciente nunca había recibido terapia de
reemplazo hormonal con estrógenos y progesterona, lo que
pudo determinar el desarrollo de la hiperplasia gonadotrópica
y constituir un factor precipitante para el episodio de apoplejía.
El tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos y
progesterona debe ser recomendado a las pacientes con
síndrome de testículo feminizante no sólo para que presenten
un fenotipo femenino sino para evitar el desarrollo de
hiperplasia gonadotrópica y posiblemente también de un
adenoma hipofisario productor de LH. 19
DISCUSIÓN DEL CASO CLINICO
El caso presentado corresponde a un gonadotropinoma en un
varón de 17 años de edad. Como se ha mencionado este tumor
es más frecuente en varones, sin embargo es muy raro que se
presente en niños y adolescentes. El motivo de consulta fue la
alteración visual (visión borrosa bilateral) acompañada de
cefalea frontal, de reciente aparición. El campo visual
computarizado reveló: hemianopsia bitemporal,
cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior derecha
con respeto macular y cuadrantopsia incompleta nasal inferior
izquierda. La RMN de cerebro con y sin contraste con
gadolinio con magnificación en la región selar evidenció un
macroadenoma hipofisario, con expansión supraselar,
compromiso quiasmático, muy invasivo, característica
frecuente de estos tumores. La presencia de un área
hiperintensa en el extremo superior de la lesión, compatible
con sangrado de tipo subagudo, plantea la posibilidad de
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MONOGRAFIA // REVISION
apoplejía hipofisaria. Como fue mencionado la apoplejía
hipofisaria puede ocasionar pérdida aguda de la visión en
horas o días acompañada de cefalea, tal como presentó el
paciente. Cabe destacar que no se evidenciaron
manifestaciones clínicas de hipersecreción hormonal. De
manera peculiar, se encontraron valores elevados de FSH
total (en el pre y postquirúrgico), situación referida por la
literatura en solo un 15% de los pacientes. Fue sometido en
primer término a una cirugía por vía transcraneal y debió ser
reintervenido quirúrgicamente esta vez por vía
transeptoesfenoidal dada la presencia de remanentes
tumorales. La inmunohistoquímica reveló inmunomarcación
positiva para FSH y LH. A nivel oftalmológico presenta: en el
ojo derecho: defecto periférico temporal inferior; en el ojo
izquierdo: hemianopsia temporal y cuadrantopsia nasal
superior e inferior con progresión del defecto. Aún se aprecia
considerable remanente tumoral. Se plantearía radioterapia
coadyuvante, con recaudos en relación a los potenciales
efectos adversos a largo plazo de la radioterapia, como ser:
afectación de la vía óptica (recordar que presenta amaurosis
del ojo izquierdo);
hipogonadismo 2º (con riesgo de
infertilidad) y riesgo de neoplasias craneales radioinducidas.
Si bien son complicaciones infrecuentes deben ser informadas
al paciente y sus padres dado fundamentalmente la edad del
enfermo y su expectativa de vida dada su juventud. En relación
a lo expuesto sobre el tratamiento farmacológico, en la
actualidad ningún fármaco reduce sustancialmente el tamaño
tumoral y las tasas de respuesta desafortunadamente son
bajas, lo que limita esta opción terapéutica.
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REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.14
MONOGRAFIA // REVISION
Figura 1
Ojo derecho: Defecto hemianopsia temporal y cuadrantopsia incompleta nasal superior e inferior con respeto
macular.
Ojo izquierdo: Defecto hemianopsia temporal y cuadrantopsia incompleta nasal inferior.
Figura 2
Macroadenoma hipofisario invasivo de 55 x 42 mm en el plano sagital. Area hiperintensa en el extremo superior
compatible con sangrado de tipo subagudo.
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MONOGRAFIA // REVISION
Figura 3
Ojo derecho: Defecto periférico temporal inferior.
Ojo izquierdo: Progresión del defecto con cuadrantopsia nasal
superior e inferior con respeto macular.
Figura 4
Macroadenoma
hipofisario selar e
infraselar con
compromiso
paraselar
derecho.
Quiasma óptico
conservado
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MONOGRAFIA // REVISION
Figura 5
Macroadenoma
hipofisario selar e
infraselar sin grandes
cambios respecto a
estudio previo.
Figura 6
Ojo derecho: Defecto periférico temporal inferior estable.
Ojo izquierdo: Hemianopsia temporal, cuadrantopsia nasal superior e inferior, progresión del defecto.
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IMÁGENES DESTACADAS
Neoformaciones abdominales en paciente con Cushing Hipofisario.
Sospecha de Neoplasia endocrina múltiple tipo 1
Autores:
Luna, Mariela: (Endocrinóloga. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Figueroa, Aldo Miguel (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Garcia Leonardi, Fernanda (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Leguizamón M. Noelia: (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Tarascio, Lorena Vanesa (Residente de de Endocrinología y Nutrición. Hospital Ángel C. Padilla) Tucumán
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Fig 1: Imágenes tumorales en hilio Hepático y en topografía de cola y cabeza de páncreas respectivamente.
Fig 2: implantes omentales en forma de masa localizados en hipocondrio izquierdo
Fig 3: Imagen de formación lesional pseudoquistica en topografia pancreatica
Fig 4: Imagen Tumoral en espacio de Morrison // Imagen Tumoral a nivel Sub-hepatica
Fig 5: Aracnoidocele Selar
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IMÁGENES DESTACADAS
Fig 6:
Aspecto Fenotípico de la paciente
CASO CLÍNICO
Paciente de 36 años, sexo femenino
Antecedentes Personales: paciente con diagnostico de
enfermedad de Cushing diagnosticada a los 13 años de edad,
causada por adenoma hipofisario productor de ACTH y
Prolactina confirmado con inmunomarcación, a la que se le
realizó tratamiento quirúrgico con adenomectomía
transeptoesfenoidal quedando como secuela del
procedimiento aracnoidocele selar.
En el 2005 consulta por primera vez en el servicio de
Endocrinología del Hospital Ángel C. Padilla (Tucumán) para
continuar seguimiento médico, al momento del examen
presentaba signos de hiperandrogenismo, baja talla, obesidad
y amenorrea.
Laboratorio:
FSH < 0.5 mUI/ml , SDHEA 1891 ug/dl, Cortisol 10, 4 ug/ml,
CLU: 216 ug/ 24hs, PRL 977 ng/dl, Insulinemia 29 UI/ml,
TSH 4,9 uUI/ml Testosterona 2,7 ng/ml
Ecografía tiroidea:
LD: 41 x 15 X 15 mm nódulo sólido, no homogéneo, bien
delimitado (20 x 9 mm).
LI: 39 x 10 x 13 mm, sin nódulos. No se observan Paratiroides.
Eco doppler: circulación peri e intra nodular
PAAF de glándula Tiroides: Nódulo Hiperplásico
Ante este contexto, se inicia tratamiento médico, con
cabergolina más ketoconazol, sin presentar respuesta
terapéutica favorable para la enfermedad de Cushing
persistente. Se realiza IC con Neurocirugía descartándose la
posibilidad de una reintervención, debido al escaso remanente
hipofisario.
En TAC de abdomen (2006) se observaban formaciones en
glándulas suprarrenales tipo adenomas, la mas grande en el
lado derecho, la cual mostraba franco aspecto nodular. Luego
de realizar Interconsulta con Cirugía General, y ante no haber
podido solucionar aún su enfermedad de cushing se decide
realizar adrenalectomía bilateral (en dos tiempos), quedando
con tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. El resultado
anatomopatológico de la pieza quirúrgica informó: Carcinoma
de Corteza Adrenal (con inmunomarcación positivas para:
Vimentina, Keratina, Melan A y Calretinina).
En 2009 se solicita RMN de Abdomen de control, apareciendo
ahora adyacente a vena cava inferior y ambas cúpulas
diafragmáticas imágenes densas, en relación al cuerpo del
páncreas, por delante del mismo nódulo de tejido blando de
probable naturaleza ganglionar. Hígado de aspecto normal.
Bazo normal, por lo que se decide en el 2010 realizar
pancreatectomía parcial (cuerpo y cola) y esplenectomía.
Dx anatomopatológico de la pieza quirúrgica dio como
REVISTA DIGITAL FASEN Nº 8 // PÁG.19
IMÁGENES DESTACADAS
resultado: Tumor neuroendócrino de páncreas bien
diferenciado. inmunohistoquímica (+) para Cromogranina,
Sinaptofisina, Keratina (AE 1-AE3) y KI 67 ( <2%).
Entonces, hasta aquí:
1) El Cushing hipofisario recibió tto quirúrgico y luego quedo
con tratamiento farmacológico con hidrocortisona postadrenalectomía bilateral.
2) El carcinoma adrenal recibió tto quirúrgico.
3) El tumor neuroendocrino pancreático no funcionante recibió
tto quirúrgico oncológico y tto con agentes biológicos
(imatinib).
4) Diabetes Mellitus post-pancreatectomía: en tratamiento
combinado (insulina + metformina)
5) Hipotiroidismo subclínico: levotiroxina T4
Ante el cuadro clínico presentado, surge la necesidad de
confirmar o descartar el diagnostico de MEN1
Discusión:
La neoplasia endocrina múltiple tipo 1 ( MEN1) o síndrome de
Wermer, es una enfermedad caracterizada por la aparición de
tumores, generalmente benignos, en glándulas endocrinas
como la paratiroides, adenohipófisis 15- 50% y tumores
enteropancreáticos (30-80%). Con menor frecuencia se
describe la presencia de lipomas viscerales y cutáneos,
carcinoides bronquiales e intestinales, adenomas tiroideos,
bocios difusos y adenomas o neoplasias de la corteza
adrenal. El hiperparatiroidismo es la alteración más frecuente
y aparece en más de 90% de los pacientes. Los tumores
enteropancreáticos pueden ser funcionantes o no (siendo el
gastrónoma el más frecuente). Dentro de los adenomas
hipofisarios el prolactinoma es el más frecuente, y la
Enfermedad de Cushing puede presentarse en el 3 a 6% de los
casos
La enfermedad se hereda como un rasgo genético autosómico
dominante y es causada por mutaciones en el gen MENINA
localizado en el brazo largo del cromosoma 11.
Algunos pacientes no llegan a desarrollar los tres tumores a lo
largo de su vida; por lo que para definir MEN 1 se precisan al
menos 2 de los 3 tumores característicos.
En el caso presentado se sospechó un MEN1, aunque no pudo
realizarse el estudio genético. Queda pendiente establecer si
las presencia de las nuevas masas tumorales corresponden a
diseminación del carcinoma adrenal o del tumor
neuroendocrino. Consideramos, por el comportamiento
agresivo que podría tratarse de la primera opción.
Motiva esta presentación poner de manifiesto las dificultades
que ofrece el diagnostico de esta MEN, sobre todo porque en
el tiempo pueden ir presentándose tumores que obligan, si no
se tiene presente esta asociación, a ser considerados
entidades aisladas, cuando pueden en realidad ser parte de un
mismo disturbio genético.
BIBLIOGRAFIA
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Volumen 126 nº 5
5 Bilateral adrenocortical carcinoma in a patient with MEN 1 and a novel mutation in the MEN1 gene. Grinatsos y et al.
World journal of surgical oncology, 2011, 9:6
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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
1 ¿Cuál de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnóstico del Síndrome metabólico?:
a. Nivel de triglicéridos mayor de 149mg/dl
b. Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones.
c. Tensión arterial de 130/85 mm Hg o superior.
d. Glucosa en ayunas mayor de 109mg/dl.
e. Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl
2 Un hombre de 45 años, previamente sano, es diagnosticado de neumonía del lóbulo inferior derecho.
A la exploración física el paciente está consciente y orientado, TA 120/80 en supino que sube a 130/90
tras la bipedestación. Buen estado de hidratación. Diuresis de 24 horas: 1 litro, con balance negativo.
Presenta la siguiente analítica sanguínea: Hemoglobina 12 g/dl. Creatinina 0,6 mg/dl. Calcio 8,5
mg/dl. Acido úrico 2,2 mg/dl. Sodio 127 mEq/l. Potasio 3,4 mEq/l. Proteínas totales 5,8 g/dl. La actitud
a seguir ante la hiponatremia de este paciente es:
a. Restricción hídrica.
b. Tratamiento con furosemida.
c. Tratamiento nutricional intensivo.
d. Solución salina hipertónica intravenosa.
e. Ingesta de abundante agua.
3 Ante un paciente con una Na en plasma de 125 mEq/l, con una Osmolaridad (OSM) en plasma
disminuida, una OSM urinaria superior a 100 mOSM/kg, un Na en orina de 50 mEq/l y un ácido úrico
en sangre de 2 mg/dl, debemos sospechar:
a. Diabetes insípida.
b. Síndrome de secrección inadecuada de hormona antidiurética.
c. Hiperglucemia.
d. Nefropatía Pierde-Sal.
e. Uso de diuréticos
4 ¿Cuál de los siguientes cuadros NO cursa con hiponatremia?:
a. Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
b. Hipotiroidismo.
c. Síndrome de Cushing.
d. Utilización de diuréticos.
e. Cirrosis hepática.
5 Señale cuál de las siguientes opciones NO está indicada en el tratamiento del síndrome de secreción
inadecuada de ADH (SIADH) crónico:
a. Restricción hídrica
b. Dieta rica en sodio.
c. Demeclortetraciclina.
d. Espironolactona.
e. Furosemida a dosis bajas.
6 ¿Qué clase de tiroiditis favorece el desarrollo ulterior de un linfoma?:
a. Tiroiditis de De Quervain.
b. Tiroiditis silente.
c. Tiroiditis de Riedel.
d. Tiroiditis de Hashimoto.
e. Tiroiditis inducida por amiodarona.
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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION
7 Respecto al tratamiento de la enfermedad de Graves, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es
FALSA?:
a. Tras el tratamiento con metimazol puede producirse la remisión de la enfermedad.
b. Es correcto añadir tiroxina al tratamiento con antitiroideos para prevenir el hipotiroidismo.
c. El riesgo de recurrencia del hipertiroidismo es mayor tras el tratamiento con yodo radiactivo
que con antitiroideos.
d. El tratamiento de elección de la enfermedad de Graves durante el embarazo es el
propiltiouracilo.
e. Se debe evitar el embarazo durante 6 a 12 meses despues de administrar radioiodo.
8 Previamente a la administración de I 131, para destruir tejido tiroideo residual, tras una tiroidectomía
por cáncer folicular de tiroides ¿Qué debemos hacer?:
a. Suspender el tratamiento con hormona tiroidea para elevar los niveles plasmáticos de la TSH.
b. Aumentar la dosis de hormona tiroidea para disminuir los niveles de TSH.
c. Administrar solución de Lugol. 3 semanas antes.
d. Medir tiroglobulina para fijar dosis de 1131.
e. No variar la dosis de hormona tiroidea, para evitar que la TSH varíe.
9 ¿Qué afirmación, de las siguientes, relativas al nódulo tiroideo "frío" es FALSA:
a. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) es útil en su estudio.
b. Alrededor del 90% de los nódulos son benignos.
c. No es adecuado operarlos sin haber practicado la PAAF.
d. La presencia de ganglios regionales palpables no orienta para el diagnóstico.
e. El haber recibido radiación sobre el tiroides en la adolescencia hace más probable que el
nódulo sea maligno.
10 ¿Cuál de las siguientes opciones es la indicada ante un nódulo tiroideo de 3 cm de diámetro,
gammagráficamente frío, cuya PAAF (punción aspiración con aguja fina) indica proliferación folicular
no bien caracterizada con algún depósito de sustancia amiloide?:
a. Administrar levotiroxina y ver si el nódulo desaparece.
b. Practicar hemitiroidectomía lo antes posible.
c. Hacer análisis de calcitonina y catecolaminas.
d. Practicar tiroidectomía total sin esperar más resultados.
e. Tratar con I131.
Respuestas en Pág. 24
NOTAS AL EDITOR
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Revistas: a) el número de orden de aparición, b) apellido completo e iniciales de los 5 primeros autores seguido de y
col , c) título del trabajo en el idioma original, d) abreviatura de la revista según las recomendaciones del World List of
Scientific Periodicals, e) volumen,f) página inicial y final , g) año.
Ejemplos: Hofmann, C.;Lorenz,K.; Braithwaite,S.S.y col. Altered gene expresion for tumor necrosis factor-alpha and
its receptors during drug and dietary modulation of insulin resisance.Endocrinology 134 : 264-270. 1994.
Libros: a) autor o autores, b) Titulo de la Obra, c) editorial, d) Lugar de impresión, e) año
.Si se trata de un capítulo de un libro a) autor del capitulo, c) Titulo del trabajo d) Título del libro, e) editor del libro, f)
editorial, g) lugar de impresión, h) página inicial del capitulo i) año.
Ejemplo: Catt,KJ.;Dufau,M.L..Gonadotropic hormones: biosynthesis, sectretion,receptors and actions. En Reproductive
Endocrinology( Third Edition). Yen , S.S.C.;Jaffe,R.B..W.B.SaundersCompany, Philadelphia.USA,pag 105.1991.
TRABAJOS DE CASUISTICA: Deben cumplir con las mismas condiciones de los trabajos originales. Se
consideran como trabajos de casuística aquellos que efectúen conclusiones sobre los resultados del estudio
clínico, de laboratorio o terapéutico.
COMUNICACIONES DE CASOS CLINICOS: Se centrará en la descripción del caso que por sus
características tenga relevancia en el aporte clínico, sea por su rareza, baja frecuencia de aparición, descripción
de una nueva fisiopatología, nuevas conductas terapéuticas, resultados y evolución, etc. Se realizará un
comentario final del caso y su posición frente a la literatura internacional.
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COMUNICACIONES RAPIDAS: Contiene información de significación para los endocrinólogos, que requiera
de una rápida comunicación .Seguirán los lineamientos de los trabajos originales, aunque mas acortados por
sus propias características.
ACTUALIZACIONES Y REVISIONES Serán solicitadas por el director editorial o serán ofrecidas al comité
editorial, para su publicación. Seguirán los lineamientos generales del resto de los trabajos, aunque por sus
propias características podrían no tener un ordenamiento particular, respetando las citas bibliográficas.
CARTAS AL EDITOR: Las mismas se referirán a comentarios en relación a publicaciones realizadas en la
revista.
PUBLICACIONES DE AUTORES NACIONALES EN REVISTAS EXTRANJERAS.
Aquellos autores que lo deseen podrán presentar trabajos publicados en el extranjero, total o parcialmente ,
para ser reproducidos en nuestra revista , habiendo solicitado la autorización del editor responsable de la
publicación original.
COMENTARIOS DE LIBROS: Deben ser breves no más de 2 (dos) páginas.
COMENTARIO DE ARTICULOS PUBLICADOS EN OTRAS REVISTAS Se podrá realizar un comentario sobre
artículos de significativo interés mencionado el resumen original del mismo y los datos de la publicación.
TRABAJOS PRESENTADOS EN CONGRESOS NACIONALES O EXTRANJEROS DE LA ESPECIALIDAD.
Los autores que lo deseen podrán publicar trabajos presentados en congresos, nacionales o extranjeros.
Seguirán la reglamentación de publicación de la revista para trabajos originales. Se mencionará el Congreso en
el que participó. Y si correspondiere se obtendrán las autorizaciones pertinentes.
PUBLICACIÓN DE EVENTOS DE INTERES DOCENTE O CIENTIFICO ORGANIZADOS POR LA FASEN
Se podrán publicar resúmenes de las distintas actividades , conclusiones o consensos , que el comité editorial
considere de interés.. Los autores de los mismos podrán ser designados por la CD. De FASEN.
CONSIDERACIONES GENERALES:
Los trabajos serán considerados por el comité editorial quien se reserva el derecho de publicar los mismos.
No se aceptarán trabajos como originales que se hayan publicado en otras revistas, salvo expresa autorización
de la otra publicación. Tampoco los que simultáneamente se hayan enviado a otras revistas.
El material publicado en esta revista no podrá ser reproducido parcial o totalmente, sin previa autorización del
Comité editorial. El comité editorial se reserva el derecho en común acuerdo con el o los autores de los
trabajos a publicarse, de invitar a uno o dos comentadores de los trabajos a exponerse, de relevancia en el
tema a desarrollarse, para enriquecer la publicación, con las opiniones de los mismos. La elección de éstos
será de exclusiva consideración del comité editorial.
Todas las publicaciones deben acompañarse de un resumen de no más de 200 palabras.
La revista digital FASEN no se hace responsable de las opiniones emitidas por los autores.
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
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08
FASEN
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Director Editorial
Nicolás Marcelo Vitale
Coordinadora General
Dra Mariela Luna
Comité Editorial
Prof . Dra Claudia Gabriela Pellizas (Cba)
Dra: Alicia Lowenstein (Bs. As.)
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de Endocrinología
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