Salud Bucal en el Paciente Oncológico
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Salud Bucal en el Paciente Oncológico Concepción Reñones Grego Presidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS) Carmen Vena Fernández Supervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Dolores Fernández Pérez Supervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU) Salud Bucal en el Paciente Oncológico Concepción Reñones Grego Presidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS) Carmen Vena Fernández Supervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) Dolores Fernández Pérez Supervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU) Curso: Salud Bucal en el Paciente Oncológico Edita: C/ Urano, 8 - Entreplanta D 28850 Torrejón de Ardoz www.id-medica.com Depósito legal: M-16255-2015 Edición patrocinada por: Lacer S.A. © 2015 INFORMACIONES DIGITALES Y COMUNICACIÓN, S. L. Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecánicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción digital sin autorización expresa del propietario del copyright. Salud Bucal en el Paciente Oncológico ÍNDICE INTRODUCCIÓN. SALUD BUCAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO p. 4 • Definición de salud bucal • Higiene bucal adecuada • Prevención de la salud bucal, tratamiento y rehabilitación oral en el paciente oncológico • Educación de salud oral en el paciente oncológico (cepillado, prótesis, enjuagues, alcohol, tabaco, alimentación…) • Exploración y evaluación de la cavidad oral (clínica y radiográfica) • Diagnóstico y pronóstico • Factores de riesgo en el paciente y tratamiento EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO p. 17 • Prevención de la salud bucal del paciente oncológico en el diagnóstico • Cuidados de la salud bucal durante el tratamiento • Efectos secundarios o complicaciones durante el tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia Mucositis, sangrado y hemorragias Infecciones cervicofaciales Úlceras y caries Alteración/pérdida del sentido del gusto Xerostomía y xeroftalmia Disfunción mandibular Control del dolor Neurotoxicidad (disfunción temporo-mandibular, hipersensibilidad dental..) 9. Disfagia 10. Osteonecrosis (radioterapia y bifosfonatos) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO p. 61 • Cuidados de la salud bucal después del tratamiento • Educación de la salud oral después del tratamiento BIBLIOGRAFÍA p. 63 3 Salud Bucal en el Paciente Oncológico INTRODUCCIÓN La salud bucodental es un componente esencial de la buena salud, es un derecho humano fundamental y su contribución es fundamental para la salud general, para el bienestar y una buena calidad de vida. Además de permitir la ingesta de alimentos, la boca facilita la comunicación a través del lenguaje, sirve de herramienta para expresar emociones, pensamientos y sensaciones y para establecer contacto íntimo y social con el resto de las personas. Por todo ello la salud bucal ejerce además un importante impacto social, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual, en función de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfacción estética. Esto es especialmente relevante en adultos mayores debido a su acelerado crecimiento en las últimas décadas. Se necesita una visión holística de la salud bucal ya que a pesar de los adelantos en salud oral realizados en el último medio siglo, todavía hay mucho trabajo por hacer acerca de las desigualdades persistentes en salud bucodental, la falta de acceso a la atención odontológica, la inasequilibidad de los tratamientos dentales en muchos lugares, el crecimiento y el envejecimiento poblacional, los procesos legislativos en curso relativos a materiales peligrosos y el creciente uso de tecnologías de la información y la comunicación. A nivel mundial, las enfermedades bucodentales son la cuarta patología más cara de tratar; la caries dental afecta a la mayoría de los adultos y a un elevado porcentaje de escolares (entre el 60 y el 90%), y sigue siendo hoy en día una de las enfermedades crónicas más comunes; la periodontitis es una de las principales causas de pérdida de dientes en los adultos en todos los países y el cáncer oral es el octavo cáncer más común y más caro. Como las infecciones bucodentales desempeñan un papel crucial en una serie de complicaciones, ha quedado claramente establecido que la mala salud bucodental es un factor importante que incide en varias enfermedades prevenibles. Además debemos tener en cuenta que la boca es una cavidad llena de gérmenes sometida a múltiples roces por la masticación, irritaciones por los alimentos, temperatura, etc. Lo que hace que sea más susceptible a los efectos tóxicos de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia porque impiden que las células se renueven y hacen que la mucosa se vuelva más delgada y fácilmente ulcerable. De hecho las complicaciones orales debidas al tratamiento pueden llevar a interrumpir el tratamiento y a un serio compromiso de la vida del paciente. Se trata de una atención preventiva, terapéutica, paliativa y rehabilitadora, con el fin de reducir al mínimo el riesgo de complicaciones bucales y sistémicas en la terapia oncológica. Todos tenemos un rol en cuanto a mejorar y promover la salud oral. Debemos trabajar juntos para ampliar el conocimiento respecto a la importancia de la salud oral y su relevancia en cuanto a la salud 4 Salud Bucal en el Paciente Oncológico general y el bienestar, y para asegurar que las medidas existentes de prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos orales están a disposición de todos. Resulta fundamental aplicar un enfoque multidisciplinar en el tratamiento oral de los pacientes oncológicos antes, durante y después de la terapia, ya que afecta la planificación del posible tratamiento dental, su priorización y el momento oportuno. DEFINICIÓN DE SALUD BUCAL La salud oral significa mucho más que dientes sanos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) “la salud bucal puede definirse como la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta, llagas bucales, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodontales (de las encías), caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la boca y la cavidad bucal”. Igualmente la OMS recuerda que las dolencias bucodentales comparten factores de riesgo con las cuatro enfermedades crónicas más importantes que son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, ya que se ven favorecidas por las dietas malsanas, higiene bucodental deficiente, el tabaquismo y el consumo nocivo de alcohol. Existe el peligro de perder la salud de dientes, boca y cavidad bucal principalmente por enfermedades como: 5 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Caries dental, que padece la mayoría de la población mundial, tan sólo entre escolares de todo el mundo la incidencia es de 60 a 90%. • Periodontitis, enfermedades que afectan a las encías y ligamento periodontal que dan soporte a las piezas dentales. • Sarro dental, que resulta de la acumulación de colonias de bacterias adheridas a los dientes. • Cáncer bucodental, cuya incidencia es de 1 y 10 casos por 100.000 habitantes en la mayoría de los países, según cifras de la OMS. • Los defectos congénitos, como el labio leporino y el paladar hendido. Estos trastornos bucodentales guardan estrecha relación con aspectos causales como: • Dieta inadecuada, sobre todo con alto contenido de azúcares y grasas. • Consumo de alcohol y bebidas ácidas. • Tabaquismo. • Enfermedades crónicas, entre ellas: diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, o enfermedades respiratorias como EPOC. • Cualquier síndrome inmunodepresor, como la afección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que hace más susceptible a infecciones y/o complicaciones de padecimientos en la boca, garganta y dientes. • Deficiente higiene bucodental. • Falta de adecuada educación sobre hábitos de higiene bucodental y nutricional. • Traumatismos en la región de la mandíbula también pueden afectar a la salud bucodental. La Organización Mundial de la Salud (OMS), específicamente en la política de su Programa Mundial de Salud Bucodental, enfatizó que la salud bucodental forma parte integral de la salud general y es un factor determinante de la calidad de vida. Más recientemente, la OMS aprobó una resolución en la que se exhorta a incorporar la salud bucodental en los programas de prevención de enfermedades crónicas. El manejo apropiado de los pacientes oncológicos requiere de un equipo multidisciplinar constituido por: oncólogos, patólogos, cirujanos plásticos, cirujanos buco-máxilo-faciales, nutricionistas, enfermeras, protésicos buco-máxilo-faciales, odontólogos, higienistas, psicólogos, trabajadores sociales y fisioterapeutas. El manejo de las complicaciones orales derivadas de la oncoterapia comprende identificación de poblaciones de alto riesgo, educación del paciente, inicio de intervenciones antes del tratamiento y manejo oportuno de las lesiones que se presenten durante y luego de la radioquimioterapia (RQT). Para que esto tenga éxito y se vea reflejado en el paciente, debe existir una correcta interrelación y comunicación fluida entre todos los integrantes del equipo oncológico multidisciplinar para asegurar, de esta manera, el mejor resultado posible del tratamiento oncológico, lo que repercutirá favorablemente en la cantidad y calidad de la supervivencia del paciente. 6 Salud Bucal en el Paciente Oncológico HIGIENE BUCAL ADECUADA El control mecánico del biofilm oral es fundamental en la prevención y el tratamiento de las patologías orales. Existen varias técnicas de cepillado para aconsejar al paciente y cada una de ellas se basa en las necesidades particulares de la persona, dependiendo de la edad, destreza, motricidad manual, patologías y peculiaridades anatómicas de la cavidad bucal. El cepillado dental eficaz es aquel por el cual el paciente consigue eliminar la placa y supone el primer paso en la higiene bucodental para eliminar restos alimentarios de la superficie de los dientes. Lo recomendable es cepillarse los dientes tres veces al día, inmediatamente después de cada comida, y con una duración aproximada de dos minutos. En determinados casos especiales, cuando el paciente no pueda llevar a cabo esta acción, se le recomendará hacerlo por la noche debido al mayor riesgo cariogénico que existe. También se debe complementar la higiene con enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0,12 % sin alcohol, media hora después del cepillado. También se puede usar solución salina al 0,9% con o sin bicarbonato de sodio si el dentífrico produce irritación. Los enjuagues que contienen alcohol deben evitarse ya que pueden lesionar la mucosa y agravar la xerostomía. También existen gamas de productos desarrolladas para el cuidado e higiene de aquellas personas que sufren de sensación 7 Salud Bucal en el Paciente Oncológico de boca seca (xerostomía). Su formulación calma la sensación de sequedad oral, refresca la boca, previniendo la aparición de las alteraciones bucodentales ocasionadas por la disminución de saliva. Algunos de estos productos no contienen gluten y son adecuados para su uso diario en la limpieza y cuidado de la boca. Hay que utilizar el hilo dental, con técnica atraumática, una vez por día, y se debe evitar la resequedad de los labios con cremas y ungüentos a base de lanolina. También es importante usar medidas de flúor sistémico y realizar frecuentemente topicaciones de flúor. Se recomienda retirar las protésis o dentaduras removibles y limpiarlas también con cepillo después de cada comida o al menos dos veces al día, y durante la noche dejarlas en un enjuague de clorhexidina o hipoclorito sódico diluido si no hay componentes metálicos y enjuagarlas bien con agua antes de recolocarlas. Explicar al paciente y familia la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral sugerido e informarle cuáles son las complicaciones posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra el cáncer. Esta rutina de higiene oral debería instalarse un mes antes de la terapia oncológica para que el paciente se acostumbre a ella y la sistematice y luego controlar su eficacia y reforzar la motivación. Otras medidas higiénico-dietéticas incluyen el asesoramiento en consejos nutricionales acerca de una alimentación no cariogénica, el uso de suplementos alimenticios completos y el abandono de hábitos tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol para que el organismo esté en las mejores condiciones para afrontar la terapia. PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN ORAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO La OMS considera que el 40% de los casos de cáncer son prevenibles. La prevención, el diagnóstico temprano y el tratamiento precoz limitarían la frecuencia y aparición de complicaciones bucales y mejorarían la morbilidad y los índices de mortalidad por cáncer. Un manejo integral y multidisciplinar, con la creación de departamentos oncológicos integrales provistos de la infraestructura necesaria para eliminar o estabilizar la enfermedad oral, reduciría el riesgo de toxicidades orales, disminuiría el riesgo de secuelas sistémicas, reduciría el coste de los cuidados y mejoraría la calidad de vida del paciente. Según un informe realizado por el Consejo de Dentistas de España en 2010, alrededor del 7% de los adultos refiere dolor dentario de forma muy frecuente y entre el 5% y el 8% tiene problemas para comer como consecuencia de problemas dentales. En lo que respecta a la prevalencia de caries considera que a partir de los 35 años de edad, la caries es una enfermedad generalizada: entre el 92-94% de la pobla- 8 Salud Bucal en el Paciente Oncológico ción adulta tiene caries. Si hablamos del porcentaje de población con enfermedad periodontal habla de que entre el 85- 94% de la población española mayor de 35 años presenta algún problema relacionado con las encías y entre el 16-30% de los españoles mayores de 35 años tiene periodontitis, alcanzando el grado de severa en el 5-11% de la población adulta. Es fundamental mejorar las condiciones bucales: • La exodoncia de dientes no recuperables por problemas pulpares, periodontales u oclusales y lesiones periapicales crónicas extensas deberán realizarse entre 4 y 6 semanas antes del tratamiento radioterápico y/o quimioterápico. Los tejidos tienen que estar reparados sin soluciones de continuidad para cuando comience el tratamiento. • Retirar o ajustar prótesis para evitar que incrementen sus posibles efectos traumáticos y eliminar los bordes cortantes de obturaciones. • Erradicar la enfermedad periodontal y condiciones patológicas como quistes y dientes incluidos, utilizando antisépticos, antifúngicos o aciclovir según sea necesario. • Será imprescindible instruir y motivar al paciente y familia para que realice una cuidadosa higiene de su cavidad bucal, incluyendo técnicas de cepillado, que puede complementarse con enjuagues fluorados o antisépticos sin alcohol. • Educación acerca de hábitos saludables como reducir la ingesta de azúcares, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol, y mantener una dieta e hidratación equilibrada. Una vez finalizada la terapia oncológica no podemos descuidar la rehabilitación de la cavidad oral. En esta etapa se debe controlar periódicamente la eficacia de las medidas de higiene oral establecidas, controlar el estado de salud oral y la eficacia de las restauraciones realizadas antes de la terapia oncológica. También se deben diagnosticar las lesiones y/o patologías encontradas y realizar su tratamiento lo antes posible. Es de especial importancia la realización de una revisión cada seis meses para detectar una posible osteonecrosis. Hay que tener en cuenta que los pacientes de cáncer sometidos a quimioterapia de altas dosis, radioterapia o a ambos suelen presentar cansancio relacionado ya sea con la enfermedad o con su tratamiento, caquexia y/o depresión, y todo esto contribuye a que obedezca pobremente a los protocolos de higiene oral ideados para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones. Por lo tanto se le debe recordar al paciente que la higiene oral sistemática y rutinaria es muy importante para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas y motivarlos en su compromiso. En los pacientes portadores de prótesis dentales, éstas pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la higiene bucal como antibióticos o antimicóticos. Todas estas medidas de higiene cobran mayor importancia si hay hiposialia, ya que la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la función salival reducida y podría ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene. Otro aspecto a considerar es restablecer la función y la estética oral y facial, en la medida de lo posible, luego de la cirugía y radioquimioterapia en cabeza y cuello. Para ello se puede recurrir a las prótesis 9 Salud Bucal en el Paciente Oncológico orales y/o buco máximo-faciales implantosoportadas con un grado de éxito variable que depende de muchos factores, entre ellos el más importante es la dosis de radiación. En los casos de neoplasias muy severas, o de osteonecrosis, en la región buco-máxilo-facial quedan defectos quirúrgicos extensos tanto en tejidos duros como en tejidos blandos que deben, en lo posible, reconstruirse para ofrecer funcionalidad y continuidad estética. Es muy común ver pacientes que han sido sometidos a cirugías muy extensas como la hemimandibulectomía, con o sin implicación articular, que deben ser solucionadas con injertos. De necesitarse la cirugía, se recomienda el mismo protocolo de terapia de oxígeno hiperbárico usado para prevenir la osteonecrosis excepto si se realiza de forma inmediata. Esta reconstrucción debe ser realizada lo más inmediatamente posible, lo ideal es que se realice al mismo tiempo que la cirugía oncológica y de esta manera evitar la distorsión de los tejidos remanentes. La fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución se podría definir como el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que, a través de la aplicación de agentes físicos, se encargan de prevenir, curar, 10 Salud Bucal en el Paciente Oncológico recuperar y rehabilitar aquellos procesos clínicos del aparato bucofonador que sean causa de dolor orofacial, trastornos de la masticación y/o de la deglución, de la respiración y de la fonación. El proceso de reeducación ha de ser multidisciplinar e incorporar a la propia familia o los cuidadores del paciente. El logopeda también es importante en este proceso de reeducación para así integrar las diferentes funciones: deglución, respiración y fonación. El papel de la Fisioterapia antiálgica en el dolor orofacial está plenamente justificado, si bien son necesarios la realización de un mayor número de estudios de investigación. Se utilizan métodos que han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor como la electroterapia, ultrasonidos, laserterapia, masoterapia, cinesiterapia, termoterapia, crioterapia y métodos de relajación. Las principales metas en el tratamiento y reeducación de la disfagia son el mantener un adecuado aporte nutricional al mismo tiempo que se maximiza la protección del vía aérea. Una vez hecha la valoración se utilizarán métodos directos como la estrategias posturales, técnicas del control del bolo, protección voluntaria de la vía aérea, modificaciones dietéticas, aparatos protésicos o métodos indirectos como la reeducación de las alteraciones de la sensibilidad y los reflejos, y de las alteraciones en el tono y la movilidad normal. En el caso de los trastornos de la voz y la articulación de la palabra, centrará su intervención en la mejora de la eficacia mecánica del sistema tórax-pulmón, la reeducación de la respiración nasal y en la correcta coordinación fono-respiratoria utilizando técnicas de cinesiterapia respiratoria. EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL La planificación del tratamiento odontológico del paciente oncológico que va a ser tratado con quimioterapia/radioterapia, estará condicionado por una serie de factores, unos relativos a la característica personal del paciente y otros sobre los métodos terapéuticos a aplicar. • Historia clínica (anamnesis, antecedentes, factores de riesgo, diagnóstico, plan de tratamiento, evolución, etc.) La historia clínica incluye información detallada sobre hábitos de vida, hábitos tóxicos, nutrición, hidratación e higiene oral. También habrá que incluir la exploración radiológica complementaria, realizada basándose en los antecedentes y datos obtenidos. • Preparación de la boca. Se considerará el estado de salud o enfermedad de las piezas dentarias, del periodonto, de la mucosa bucal, de los arcos desdentados, y de todas las zonas estomatológicas. Deben eliminarse todas aquellas aristas, cúspides en punta, obturaciones mal adaptadas o no pulidas, o sea, todo aquello que pueda estar lesionando aún más la mucosa. Se ha de constatar la existencia de un plano dentario-protésico 11 Salud Bucal en el Paciente Oncológico de oclusión, el cual le permita al paciente ocluir y deglutir sin dificultad incluyendo los los movimientos mandibulares por si existe crujido de la articulación. Si es necesaria la exodoncia de dientes no recuperables o alguna otra manipulación quirúrgica, debe ser realizada tres semanas antes del tratamiento de promedio. Las prótesis desadaptadas deberán prepararse para el nuevo estado bucal. Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia/radioterapia, las prioridades deben ser: infecciones, extracciones, tratamiento periodontal básico, eliminación de factores de irritación tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defectuosas. Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarán primero; las lesiones pequeñas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento definitivo. Exploración de la boca: • Exploración extraoral. Valorar simetrías y asímetrias faciales, adenopatías, articulación temporo-mandibular (grado de apertura, dolor, ruidos) e incluso la existencia de halitosis. • Exploración intraoral. Evaluación sistémica en siete pasos: labios, mucosa labial y surcos, comisuras, mucosa bucal y surco, encías y borde alveolar, lengua, piso de boca, paladar duro y blando. Comenzar el examen observando los labios con la boca del paciente cerrada y abierta, la mucosa de los labios y el surco vestíbular maxilar, frenillo y vestíbular mandibular. Observar el color, textura y cualquier otra anomalía palpando también para evaluar consistencia. • Retractación de la mucosa bucal. Examine primero la mucosa bucal derecha, luego la izquierda. Tener en cuenta cualquier cambio en la pigmentación, color, textura, movilidad y otras anormalidades de la mucosa. • Examinar la cara bucal de la encía y los bordes alveolares de derecha a izquierda. A continuación examinar también las caras linguales como se ha hecho en vestibular, en el paladar (maxilar) y de izquierda a derecha en lingual (mandíbula). Observar si hay inflamación, ulceración, recubrimiento, o variación de tamaño, color y textura. • Inspeccionar el dorso, borde y cara ventral de la lengua. Tener en cuenta también los cambios en el patrón de las papilas. Luego explorar el paladar duro y blando incluyendo el suelo de la boca, trígono retromolar y los pilares anteriores. • Exploración dental. Deberemos tener en cuenta aspectos como tamaño, forma, color, posición y superficie dental. La dentición permanente está formada por 32 dientes entre los que hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada (superior e inferior). • Exploración periodontal. Valorar existencia de gingivitis (enrojecimiento, inflamación, hemorragia) ya que pueden derivar en periodontitis, abscesos, tatuajes, granulomas y, si es visible, el sarro dental. 12 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente. Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. Se debe seguir siempre una sistemática a la hora de explorar al paciente y el orden que se llevará será el siguiente: exploración extraoral, exploración intraoral, exploración dental y exploración periodontal. Los límites de la cavidad bucal son: el labio, tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas (amígdalas). Exploración radiológica: • Radiografías periapicales, de aleta de mordida y panorámica. DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO Las lesiones de la mucosa oral constituyen un grupo heterogéneo de alteraciones. La importancia de su diagnóstico diferencial radica fundamentalmente en su proyección pronóstica y en sus distintos grados de benignidad o malignidad, los cuales determinan su manejo terapéutico. Las lesiones de la mucosa oral pueden manifestarse de muy diversas maneras, si bien una clasificación basada en la clínica fundamental del paciente (en este caso los datos obtenidos principalmente mediante la inspección) orientará el diagnóstico y facilitará el diagnóstico diferencial inicial, que se realizará mediante el desarrollo de una cuidadosa anamnesis dirigida a: • Lesiones blancas como leucoplasia, candidiasis, hiperqueratosis, liquen, lesiones químicas y físicas, carcinoma escamoso… • Lesiones rojas como mucositis, anemia, lupus, eritema, eritroplasia…. • Lesiones pigmentadas como melanoma, nevus, ingestión de metales pesados, sarcoma de kaposi, neurofibromatosis…. • Lesiones ulceradas como estomatitis aftosa, herpes, sífilis…. • Surcos y fisuras • Lesiones hiperplásicas como fibromatosis, granulomatosis, leucemia, sarcoidosis… • Lesiones vesículo-ampulosas como herpes, varicela-zóster, pénfigo…. • Tumoraciones y lesiones excrecentes como granulomas, mucoceles, quistes, verrugas, tumores…. Una vez recogidos todos los datos clínicos y anatomopatológicos pertinentes, se deberá asegurar cuidadosamente el diagnóstico diferencial que conducirá a unas indicaciones terapéuticas concretas y un estudio histopatológico de la lesión para descartar malignidad y determinar si hay displasia y el grado de la misma: 13 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Variantes de la normalidad (gránulos de Fordyce, lengua geográfica, lengua fisurada, lengua vellosa, pigmentación racial, quistes de la lámina dental, nódulos de Bohn y perlas de Epstein, y leucoedema). • Lesiones de origen mecánico y químico (quemaduras químicas, morsicatiobuccarum, estomatitis de contacto y por nicotina, mucositis por radiación, úlcera traumática. • Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosas (granuloma piógeno, glositis por deficiencia vitamínica). • Enfermedades infecciosas (herpes simple, virus de la varicela-zóster, virus Coxsackie A, manchas de Koplik, tuberculosis, sífilis, candidiasis). • Enfermedades autoinmunes y sistémicas (estomatitis aftosa recidivante, síndrome de Sjogren, síndrome de Behçet, granulomatosis orofacial, enfermedad granulomatosa crónica, granulomatosis de Wegener, eriterma multiforme, lupus eritematoso sistémico, neutropenis inducida por fármacos, leucemia, linfoma no Hodgkin, sarcoidosis, anemia perniciosa y ferropénica, enfermedad de Crohn, penfigoide de mucosas, pénfigo vulgar, pioestomatitisvegetans, infección por VIH). • Lesiones epiteliales proliferativas no premalignas (hiperplasia fibrosa focal, fibroma osificante periférico, granuloma periférico de células gigantes, hiperplasia gingival inducida por fármacos, manchas melánicas, melanosis del fumador, otras lesiones melánicas benignas). • Lesiones premalignas (leucoplasia, eritroplasia, queilitis actínica, liquen plano). • Lesiones malignas (carcinoma epidermoide, basiloma, carcinoma indiferenciado, linfomas malignos, sarcomas). El primer paso a considerar en el tratamiento de las lesiones precancerosas es la supresión de los posibles factores relacionados con su etiología, excluir el tabaco y el alcohol, y eliminar cualquier factor irritativo de tipo mecánico. 14 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Características de las lesiones precancerosas: Leucoplasia: Placa de color blanco no diagnosticada como ninguna otra enfermedad. Es la más frecuente (el 85% de todas las precancerosas), suele ser asintomática y el riesgo de malignización oscila entre 3-20% y es mayor cuanto mayor tamaño, menor homogeneidad en su aspecto, mayor tiempo de evolución, sin causa aparente, y localización en el suelo de la boca o en la lengua. Eritroplasia: Placa roja, brillante y aterciopelada no diagnosticada como ninguna otra enfermedad que a veces se asocia a la leucoplasia y también es asintomática. Tiene un alto porcentaje de malignización, muchos autores la consideran un auténtico carcinoma in situ. Quelitis actínica: Afecta casi exclusivamente al labio inferior y está relacionada con la exposición solar. Aparece como una lenta progresión desde una pequeña área seca, fisurada y escamosa en el bermellón labial, acompañada a veces de vesículas, dolor o sangrado. Maligniza en un 5-10 % de los casos, casi siempre al cabo de años de evolución. Liquen plano oral: De etiología desconocida, es una inflamación crónica que afecta a piel y mucosas con una prevalencia en torno al 2% de la población general. Es más frecuente en la mucosa yugal y casi siempre es bilateral. Hay varios tipos pero el más frecuente es el reticular consistente en líneas blanquecinas estrelladas y asintomáticas. FACTORES DE RIESGO Un factor de riesgo es una característica o circunstancias detectables en individuos o grupos, asociadas con una probabilidad incrementada de experimentos sin daño a la salud. Los factores de riesgo pueden ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud. • Factores de riesgo psicosociales: -- Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo. -- Bajo nivel de educación sanitaria. -- Personalidad y formas de afrontamiento. -- Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nutricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos e incluso el acceso a la atención odontológica. -- Estados afectivos. -- Funcionamiento familiar: comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo. 15 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Factores de riesgo generales: -- Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones. -- Estado nutricional deficiente. -- Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento. -- Enfermedades de base como el SIDA y la diabetes entre otras. • Factores de riesgo locales: -- Higiene bucal deficiente: propicia la aparición de caries, enfermedades periodontales e infecciones de la mucosa. -- Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor, comprometer su nutrición y provocar fracturas dentarias. -- Restos radiculares: constituyen un riesgo de osteoonecrosis. -- Lesiones de la mucosa que pueden agravarse y comprometer la alimentación del paciente. -- Infecciones que pueden diseminarse sistémicamente. -- Dispositivos ortodóncicos y protésis desajustadas que pueden lesionar la mucosa. -- Disfunción de la articulación témporomandibular. -- Anomalías salivales. -- Traumas físicos. • Factores de riesgo terapéuticos: Son aquellos que están relacionados con el tratamiento como tal. Están controlados por el oncólogo o radioterapeuta el cual seleccionará el tratamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos planteados. -- Tipo de fármacos (platinos, doxorrubicina, bleomicina, 5-FU, m-TOR), dosis y fraccionamiento de los ciclos de quimioterapia. -- Tipo de radiación utilizada, dosis total y fraccionamiento del campo. • Factores de riesgo inherentes a los servicios: -- Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas. -- Falta de priorización en la atención a estos pacientes que pueda provocar la desmotivación y la falta de cooperación, lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones antes del tratamiento. -- Limitaciones materiales. -- Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (cobertura). • Atención estomatológica preventiva no realizada. 16 Salud Bucal en el Paciente Oncológico EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Diferentes tratamientos contra el cáncer pueden afectar la salud dental y oral del paciente con cáncer. La salud dental y bucal se refiere al bienestar de toda la boca, incluyendo los dientes, encías, mucosa de la boca y las glándulas salivares. Efectos secundarios dentales y orales a estos tratamientos pueden hacer difícil comer, hablar, masticar o tragar. PREVENCIÓN DE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO EN EL DIAGNÓSTICO La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las complicaciones orales en los pacientes con cáncer. Las medidas preventivas como consumo alimenticio apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones importantes previas al tratamiento. La evaluación de la cavidad oral debe realizarse lo antes posible y siempre antes del tratamiento. Esto permite determinar su estado antes de iniciar el tratamiento del cáncer y comenzar las intervenciones necesarias para reducir las complicaciones orales durante el tratamiento y después de éste. En condiciones ideales, este examen debe realizarse, por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento del cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento invasivo que fuera necesario. Las exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de antelación a comenzar el tratamiento del cáncer. Para las cirugías mayores la antelación debe ser de cuatro a seis semanas. Las indicaciones más importantes antes de comenzar el tratamiento oncológico son: • Exploración oral. • Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida...). • Instrucción personal en higiene oral. • Control de caries, si las hubiere. • Profilaxis en general para prevenir y tratar de manera temprana cualquier complicación oral. • Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crónicas de los maxilares. • Eliminar prótesis dentales traumáticas o mal ajustadas para evitar los posibles traumatismos en la mucosa del paciente. 17 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Extracción de piezas irreparables (caries dental, enfermedad periodontal). HIGIENE BUCAL • Es importante informar al paciente que durante tratamiento de una enfermedad oncológica es frecuente que se desarrollen infecciones sistémicas, muchas de ellas originadas en la esfera bucomaxilar y es la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral sugerido e informarle cuáles son las complicaciones posibles de la quimioterapia y radioterapia. 18 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Esta rutina de higiene oral se debe instalar un mes antes de la terapia oncológica para que el paciente se acostumbre a ella, la sistematice y luego se debe controlar su eficacia así como también reforzarla. • La higiene oral se debe realizar con cepillo de mango recto, cerdas blandas de nylon de 2 ó 3 hileras, tres a cuatro veces por día con el método Bass modificado para limpieza del surco gingival, incluir la cara dorsal de la lengua y enjuagar la boca frecuentemente para que no queden restos de la pasta dental. Se deben usar pastas con concentración de 1450 ppm de flúor, o mayor concentración. • Se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutro. Enjuagar el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el riesgo de ocasionar trauma. El cepillo debe secarse al aire libre entre cada uso para evitar su contaminación y colonización bacteriana, lo que lo convertiría en un vector infeccioso y se lo debe cambiar cada 2-3 meses o cuando sus cerdas pierden forma y/o se doblan. También se debe complementar la higiene con enjuagues antimicrobianos no azucarados y sin alcohol, debiendo recordarle al paciente que éstos son sólo medios químicos auxiliares y que es muy importante y más eficaz la remoción mecánica de la placa. Estos enjuagues pueden ser con clorhexidina al 0,12% libre de alcohol durante 1 minuto, media hora después del cepillado, también se puede usar povidona yodada. • Se puede usar solución salina al 0,9% con o sin bicarbonato de sodio si el dentífrico produce irritación. El bicarbonato de sodio es muy útil para neutralizar la acidez del medio generada por la hiposialia y así contrarrestar la aparición de caries. Todas estas medidas se deben complementar con el uso de hilo dental con técnica a traumática una vez por día, ya que la quimioterapia dejará más lábiles a los tejidos blandos. Los hisopos pueden ser útiles para limpiar los rebordes maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua. • Cuando no es posible el uso de cepillo de dientes común, una alternativa, aunque menos eficaz, es el uso de cepillo de dientes de espuma y gel fluorado. CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DURANTE EL TRATAMIENTO Durante el tratamiento, las siguientes recomendaciones pueden ayudar a mejorar la salud oral y prevenir efectos secundarios: • Prevenir y controlar del estado bucodentario. • Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral. • Mantener una buena higiene bucal (eliminar dieta cariogénica, colutorios antisépticos, fluorizaciones). • Cepillar suavemente los dientes dos veces al día y usar hilo dental con regularidad. Para suavizar el cepillo, y que éste sea extra suave, se puede introducir en agua tibia para ablandar las cerdas antes de cepillarse. 19 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Evitar el alcohol. Comer alimentos suaves. Ayudan a irritar la boca los alimentos muy calientes, muy fríos, picantes, ácidos o crujientes. Hay que tratar de prescindir de ellos en la dieta. • Evitar extracciones dentarias (Figura 1) Tratamiento odontológico previo (21 días antes) Tratamiento oncológico (cirugía-QT-RT) Coordinación, intercomunicación, y planificación Tratamiento complicaciones de QT-RT Figura 1 Tratamiento odontológico rehabilitador Endodoncia, cirugía, control y adaptación de prótesis, educación de técnicas de cepillado e higiene oral y consejos dietéticos Control clínico, radiológico de los tratamientos previos. Tratamientos específicos por complicaciones del tratamiento oncológico. Reforzar educación previa Prótesis, implantes, injertos,..etc EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIA 1. Mucositis, sangrado y hemorragias La mucositis oral es la inflamación que tiene lugar en el epitelio oral, a consecuencia de los tratamientos antineoplásicos tales como la radioterapia, la quimioterapia o el trasplante de médula ósea, siendo muy frecuente en los tratamientos de los procesos oncohematológicos. Las alteraciones de la mucosa oral deberían denominarse estomatitis, pues el término mucositis puede hacer referencia a cualquier membrana mucosa del organismo. No obstante, parece existir un acuerdo 20 Salud Bucal en el Paciente Oncológico en la literatura internacional para denominar como mucositis oral o bucal a las alteraciones que los tratamientos oncológicos provocan en la mucosa oral. Este término, tal como describe Köstler, surgió a finales de los años 80 para definir la inflamación en la cavidad oral inducida por la quimioterapia y la radioterapia, pues esta inflamación, representaba una entidad distinta a otras lesiones orales, denominadas estomatitis, y con otra etiopatogenia. Las mucositis orales representan un factor de riesgo significativo para las infecciones sistémicas, particularmente en el estado neutropénico en el que se encuentra el paciente, ya que un 20 – 50% de las septicemias en los pacientes inmunodeprimidos se originan en la boca. Además, la presencia de mucositis puede tener como consecuencia la interrupción del tratamiento antineoplásico, una limitación en la dosis, la afectación de la calidad de vida o el fracaso del mismo, así como un incremento en los gastos terapéuticos y de la estancia hospitalaria. Todo lo anteriormente expuesto explica la importancia que se da a la mucositis oral en los tratamientos oncológicos. Alteraciones en la mucosa de la boca Las células de la mucosa se dividen de forma rápida, por lo que son muy sensibles a los efectos de la quimioterapia. Así pues pueden aparecer alteraciones en la mucosa en más de la mitad de los pacientes sometidos a quimioterapia. 21 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La alteración más frecuente de la mucosa de la boca durante el tratamiento es la mucositis. Consiste en una inflamación acompañada de llagas o úlceras dolorosas, y que en ocasiones pueden sangrar. Suele aparecer de 7 a 10 días después de iniciar la quimioterapia y generalmente (si no existe infección) mejora de 1 a 2 semanas después. La boca es una zona del cuerpo con un nivel elevado de bacterias y hongos. Cuando la mucosa está alterada y se destruye, como ocurre en la mucositis, se infecta con facilidad. Esto dificulta su curación, pudiendo provocar infecciones (sobre todo si el paciente tiene las defensas disminuidas). Medición de la mucositis Mientras que el dolor y las incapacidades funcionales son potencialmente importantes por sus implicaciones clínicas y de investigación, la cuantificación de estas variables puede presentar un reto importante. Un obstáculo principal para la investigación de la mucositis ha sido la falta de un sistema consensuado para medirla apropiadamente mediante el examen oral. En los últimos 30 años han sido desarrollados distintos modelos para documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de la cavidad oral y las alteraciones de su función, durante y después del tratamiento del cáncer. Estos métodos varían desde los sencillos con 3 ó 4 grados de toxicidad hasta las “escalas de toxicidad” con descriptores detallados y específicos de los acontecimientos y cambios que se producen, medidos en distintas regiones anatómicas de la cavidad oral. En las clasificaciones de las escalas, habitualmente se pueden diferenciar escalas “generales” de valoración de la mucositis, y escalas de valoración de la mucositis con “múltiples variables”. Las primeras suelen estar compuestas por 4 ó 5 variables y permiten relacionar con la mucositis el estado global de la boca. El segundo tipo de escalas, en cambio, valoran variables diferentes, y su correspondencia con el estado de salud oral y la función; las puntuaciones obtenidas se suman y se obtiene una valoración global de la severidad de la mucositis. A esta clasificación debemos añadir las escalas específicas, en las que se diferencia el tipo de tratamiento efectuado que da lugar a este efecto secundario. Actualmente las escalas disponibles son: 1. Escalas generales (Tabla 1): 1.1. Escala del Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC). 1.2. Escala de Lindquist / Hickey. 1.3. Escala de la (OMS). 22 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Tabla 1: Escalas generales de valoración de la mucositis Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 FHCRC* No Mucositis Mucositis Leve Mucositis Moderada Mucositis Severa Lindquist/Hickey No estomatitis Eritema ± ligero ardor Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, pero puede comer. Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, incapacidad para comer. OMS** Normalidad •Eritema generalizado. •Eritema. •Úlceras extensas. •Úlceras muy extensas. •Úlceras poco extensas. •Encías edematosas. •Encías sangrantes. •Saliva espesa. •Infecciones. •Se mantiene la capacidad de deglutir líquidos. •No hay saliva. •Mucosa enrojecida. •Se mantiene la •No dolor. deglución de sólidos. •Voz normal. •Dolor ligero. •Dolor. •Dificultad para hablar. Mucositis que amenaza la vida, mortal •Imposibilidad de deglutir. •Soporte enteral o parenteral. •Dolor muy extenso. * FHCRC, escala de valoración médica Fred Hutchinson Cancer Research Center ** OMS: Organización Mundial de la Salud 2. Escala de múltiples variables: 2.1. Escala de Beck. 2.2. Escala de Eilers. 2.3. Escala de Walsh. 3. Escalas específicas de cada tratamiento (Tabla 2): 3.1. Escala del Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR). 3.2. Escala del Instituto Nacional del Cáncer (INC). 3.3. Escala del Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and Treatment of Cancer (RTOG/EORTC). 3.4. Oral Mucositis Rating Scale (OMRS). 3.5. Índice de Mucositis Oral (OMI). 3.6. Escala de Spijkervet. De todos los sistemas de medición que se consideran válidos, el sistema de la OMS y el del INC son los más utilizados. (Tabla 3). La incidencia de las lesiones orales varía en función de la entidad clínica patogénica, el tipo de tratamiento aplicado y el estado bucal previo a la aparición de la enfermedad. La mucositis severa es observada sobre todo cuando se realiza tratamiento simultáneo con quimioterapia y radioterapia. Estas complicaciones pueden reducirse si se siguen una serie de recomendaciones: 23 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Tabla 2: Escalas específicas de tratamiento Escala Terapia antineoplástica Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 NCI-CTC QT Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones. Dolor, eritema, Dolor, eritema, edema edema o úlceras, o úlceras. Requiere hipero puede comer dratación intravenosa. o tragar. Ulceración severa o requiere nutrición enteral o parenteral o intubación profiláctica. NCI-CTC RT Ninguno Eritema mucoso Lesiónes pseudomembranosas irregulares, generalmente de 1,5 cm de diámetro y no contíguas. Necrosis o ulceraciones profundas, puede incluir sangrado o inducido por tráumas menores o abrasiones. NCI-CTC TMO Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones. Dolor, eritema, Dolor, eritema, edema o úlceras, edema o úlceras, que pero puede tragar. dificultan tragar o que requieren hidratación enteral o parenteral, o soporte nutricional. WCCNR QT Ninguna lesión Lesiones: 1-4 Lesiones: >4 Color Rosa >50% Color: Ligeramen- Color moderate Rojo >50% damente Rojo > 50% Sangrado: Ninguno Lesiones pseudomembranosas confluyentes, y generalmente mayores de 1,5 cm de diámetro Ulceraciones severas que precisan intubación preventiva o que resultan en una pulmonía por aspiración. Lesiones: Concluyentes en un 50% o más de la superficie mucosa Sangrado con la comida o la higiene Color muy Rojo >50% Sangrado espontáneo, sangre fresca o aparición de sangre seca en la almohada. RTOG/EORTC RT Sin cambios Eritema. Dolor leve que no requiere analgesia. Mucosis parcheada. Sangrado inflamatorio. Dolor moderado que requiere analgesia. Mucosis confluyente. Dolor severo. Ulceración. Hemorragia. Necrosis. Escala de Spijkervet* TMO No mucosis Decoloración blanquecina Eritema Pseudomembranas Ulceración Superficie: 1-2 cm. Superficie: 2-4 cm. Superficie: > 4 cm. Superficie: < 1cm. * Áreas evaluadas: mucosa yugal derecha e izquierda, paladar duro y blando, dorso lingual, lateral de la lengua (derecho e izquierdo), suelo de la boca QT: Quimioterapia RT: Radioterapia TMO: Transplante de médula ósea Antes de iniciar el tratamiento: • Mantenga una dieta sana y equilibrada. • Realice una adecuada higiene bucal. • Consulte con el dentista varias semanas antes de iniciar el tratamiento, para que valore el estado de la boca y pueda realizar los tratamientos oportunos (limpieza de la misma, empaste de piezas cariadas, tratamiento de abscesos, etc...). 24 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Tabla 3: Sistemas de medición OMS INC 0 Sin evidencias subjetivas u objetivas de mucositis. 1 Asintomático o síntomas leves. Sin indicación de intervenir. 1 Dolor oral con o sin eritema, sin úlceras. 2 Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta. 2 Eritema y ulceración: puede tragar sólidos. 3 Dolor severo, interfiere con la ingesta oral. 3 Eritema y ulceracion: no puede tragar sólidos. 4 Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervención urgente. 4 Eritema y ulceración: no puede alimentarse. 5 Muerte. OMS: Organización Mundial de la Salud; INC Instituto Nacional del Cáncer, Criterios de Toxicidad Comunes para Reacciones Adversas Durante el tratamiento: • Utilice un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar las encías. • Cepíllese los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y merienda). • No utilice colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa. • Utilice pasta de dientes suave. • Utilice hilo dental para limpiar la placa entre los dientes. • No fume ni consuma bebidas irritantes como alcohol o café. • Si tiene dentadura postiza, evite su uso continuado, ya que podría dañar más la mucosa. Empléela sólo en casos necesarios (para comer o salir a la calle). Si aparece la mucositis: • Extreme aún más la limpieza de la boca (cada 4 horas). • Realice enjuagues con agua de bicarbonato o de manzanilla. • Tome alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a temperatura ambiente. • El médico añadirá, si es preciso, anestésicos locales y tratamiento para evitar la infección por hongos. • No utilice dentadura postiza, salvo para circunstancias imprescindibles (comer). La hemorragia/sangrado puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el tratamiento y es un aspecto de preocupación para aquellos pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia o que se someten a trasplantes de células madre hematopoyéticas. Incluso la función normal o la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado de las encías con gingivitis y periodontitis preexistentes. 25 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La hemorragia/sangrado oral puede ser leve (petequias situadas en los labios, el paladar blando o el piso de la boca) o grave (en muy pocos casos; hemorragia gingival persistente o sangrado ante trombocitopenia grave). En ocasiones a los pacientes con un recuento plaquetario por debajo de 40.000/mm3 se les indica que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental, a menos que se trate de circunstancias atenuantes, no es un buen consejo. La interrupción de la higiene oral habitual puede no solo aumentar el riesgo de infección que facilite la hemorragia, sino también el riesgo de infección local y sistémica debido a la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del tejido. Si bien en estos casos, suele recomendarse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de hemorragia/sangrado, por lo general, no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo cual se promueve la infección y la hemorragia gingival. 2. Infecciones cervicofaciales Las infecciones cervicofaciales son procesos infecciosos severos que afectan los espacios anatómicos cervicales y faciales, siendo las odontogénicas las más comunes. La infección puede ser sistémica o localizada. Otros orígenes de las infecciones cervicofaciales son: amigdalitis, sinusitis, inflamación de las glándulas salivales, osteomielitis, impétigo, foliculitis, fracturas y quistes sebáceos. Las infecciones cervicofaciales constituyen una enfermedad de gran importancia, tanto por su elevada frecuencia, como por su potencial gravedad. Ocupan aproximadamente entre 20 y 25% de los pacientes atendidos en los servicios de Cirugía Maxilofacial. Se definen dos vertientes etiológicas en la región, individualizadas clínica y terapéuticamente: los procesos de origen odontógenos y los no odontógenos. Las infecciones no odontogénicas excluyen el origen dentario y son secundarias a infecciones glandulares, sinusales, posquirúrgicas, postraumáticas, cutáneas y mucosas, sobre infecciones de neoplasmas, quistes branquiales y dermoides entre otros. A pesar de que habitualmente la infección odontogénica es de fácil control, en algunos casos, en dependencia de circunstancias que se tratarán más adelante, pueden surgir una serie de complicaciones que hacen que este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a ser letal. La clave para que esto no suceda es un diagnóstico oportuno en cuanto a certeza y precocidad, y un tratamiento eficaz. 26 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Absceso Periapical Es la infección odontogénica más común en la región cervicofacial; tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afecta el hueso maxilar en su región periapical. En su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal en una zona no alejada del diente responsable, aunque a veces, debido a las inserciones musculares, puede observarse una propagación hacia regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio. Actinomycosis Cervicofacial Infección de origen bacteriano, crónica y supurativa que afecta a la región facial, cuello, y suelo de boca. Su evolución está acompañada por la formación de múltiples fistulas alrededor de la lesión que drenan gránulos amarillos, que por su semejanza han sido denominados gránulos de azufre. Afecta a aproximadamente a un 60% de la región facial, y los sitios anatómicos que involucran con mayor frecuencia son: maxilar inferior, maxilar superior, glándula parótida, lengua, seno maxilar, ganglios y hueso alveolar. El tratamiento consiste en la administración de altas dosis de antibióticos (penicilinas), drenaje del absceso y cirugía. Infecciones profundas del cuello: a. Adenoflemón y absceso cervical Hoy en día son infrecuentes gracias a la antibioterapia, pero pueden ser muy graves, especialmente si el absceso cervical se extiende al mediastino. Son consecuencia de la difusión extracapsular de la inflamación de una adenitis aguda, por incumplimiento del tratamiento, inmunodepresión o presencia de gérmenes hipervirulentos. Inicialmente hay un empastamiento difuso con dolor espontáneo y a la palpación en el cuello, muy frecuentemente en la región submaxilar. Cuando se constituye el absceso, el dolor aumenta y aparece fiebre con marcada dificultad para lateralizar la cabeza. El diagnóstico de sospecha se confirma mediante prueba de imagen que suele ser una tomografía computarizada (TC) donde se aprecia la zona hipodensa del absceso con un reborde blanquecino. 27 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Es fundamental el tratamiento antibiótico intravenoso. La cervicotomía, que se realiza generalmente de urgencia y bajo anestesia general para evacuar el contenido purulento y colocar drenajes es clave para conseguir la curación y evitar posibles complicaciones vasculares como la trombosis de la VYI (síndrome de Lemierre) y la extensión de la infección al mediastino. b. Absceso retrofaríngeo Es típico de la infancia, sobretodo en el primer año de vida, tras la infección de ganglios retrofaríngeos. Los síntomas generales son malestar general, inquietud y fiebre, que pronto se acompañan de disfagia y disnea. El diagnóstico se hace explorando la orofarínge y realizando una TC. El tratamiento es análogo al de los otros abscesos cervicales, salvo que en este caso el drenaje se realiza vía transoral, requiriéndose anestesia general e intubación para evitar la aspiración accidental del contenido del absceso. c. Absceso latero faríngeo Se da tras una amigdalitis aguda o por la extensión de un flemón o absceso periamigdalino. A los síntomas habituales de la amigdalitis (odinofagia, fiebre,...), se añade emplastamiento cervical alto y retro mandibular, con trismo (dificultad para abrir la boca) y dificultad para lateralizar la cabeza. Al explorar la faringe se aprecia la procidencia de la pared afecta. El estudio de imagen, en general TC, informa de la localización y relaciones anatómicas del absceso. La antibioterapia i.v. y la cervicotomía son las bases del tratamiento. d. Amigdalitis La amigdalitis es la inflamación de una o de las dos amígdalas palatinas, las masas ovaladas de tejido, carnosas y grandes, que están en la pared lateral de la orofaringe, a cada lado de la garganta. Las células que producen anticuerpos útiles en la lucha contra la infección se encuentran en estas agrupaciones de tejido. La amigdalitis aguda es una infección de las amígdalas causada, normalmente, por virus. Las bacterias también pueden provocar una amigdalitis, especialmente los estreptococos A. La amigdalitis aguda se manifiesta por: • Dolor local (odinofagia) que puede ser intenso. • Fiebre, escalofríos y malestar general. 28 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Dolor de cabeza. • Voz gangosa. • Adenopatías cervicales dolorosas. • Dificultad para la deglución (disfagia). Cuando la amigdalitis es de causa viral puede acompañar: tos, rinitis o rinorrea, afonía y conjuntivitis; la superficie de la amígdala puede ser de color rojo brillante y visible con las áreas blancas o estrías de pus. Otros problemas o síntomas que pueden ocurrir son: • Problemas respiratorios si las amígdalas son muy grandes. • Problemas para comer o beber. • Dificultad para respirar, interrupción de la respiración durante el sueño (apnea obstructiva durante el sueño). • Infección que se extiende profundamente en el tejido circundante (las amígdalas celulitis). • Infección que resulta en una acumulación de pus detrás de las amígdalas (un absceso amigdalino). En la amigdalitis crónica, el estreptococo puede estar presente en la garganta de las personas sin provocar síntomas, lo que se llama colonización. Las complicaciones de este tipo de amigdalitis pueden ser graves y pueden abarcar: • Absceso en el área alrededor de las amígdalas. • Enfermedad renal causada por estreptococos. • Fiebre reumática y otros problemas cardíacos. Como recomendaciones para sentirse mejor de la garganta: • Tomar líquidos fríos o tibios (no calientes). • Chupar helados. • Hacer gárgaras con agua tibia con sal o con productos con iodopovidona. Las amígdalas inflamadas que no presenten dolor o que no causen otros problemas no necesitan tratamiento. Es importante seguir las pautas de dosificación y horarios de los antibióticos, tal y como el médico indique, y continuar el tratamiento hasta el final aunque ya no existan síntomas de ningún tipo. Si el tratamiento se abandona antes de lo previsto, la infección puede reaparecer. Algunas personas que presentan infecciones repetitivas pueden necesitar cirugía para extirparles las amídgalas (amigdalectomía). 29 Salud Bucal en el Paciente Oncológico 3. Úlceras y caries El tratamiento odontológico del paciente oncológico es quizás uno de los mayores desafíos a los que se puede enfrentar el odontólogo, ya que ésta es una situación muy compleja. Cuando la secreción salival disminuye, aumenta la patogenicidad de la flora bucal. La placa dental se pone pesada y gruesa, permaneciendo las partículas en la boca y entre los dientes. El ácido que se produce después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y produce caries. Las caries, infecciones de la pulpa y periapicales de origen dental deben eliminarse 14-21 días antes del comienzo de la terapia oncológica para asegurar un correcto período de curación y cicatrización periapical. La terapia endodóntica debe concluir por lo menos 14 días antes de la iniciación de la terapia oncológica. Aquellas lesiones periapicales radiolúcidas en dientes tratados endodónticamente deben de retratarse, realizar apicectomía o extraerse, ya que bien podrían ser lesiones donde defensa y agresión están en equilibrio pero cuando el paciente queda inmunocomprometido se reagudizaría el proceso. 30 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Aquellos dientes con pronóstico pulpar o periodontal desfavorable (expectativa menor a un año en boca) deben extraerse. También se deben extraer los dientes retenidos y los que se hallan comprendidos en la zona de irradiación. Para las extracciones se deben seguir las siguientes pautas: usar una técnica lo más a traumática posible, estrictamente aséptica, realizar alveoloplastía si es necesario y regularización ósea, lograr cierre por primera intención, dejando 14-21 días para su completa cicatrización y control periódico de la misma. Antes de realizar las extracciones se debe de tener en mente cual va a ser el tratamiento rehabilitador protésico oral o buco máxilo facial a realizar, para tener en cuenta los anclajes dentarios. Si en el campo de irradiación hay un implante dental, depende del criterio profesional el retirarlo o no, ya que se sabe que los metales causan sobredosis de radiación en su zona y la reducen en zonas subyacentes. Los dispositivos protéticos que no ajusten bien pueden traumatizar la mucosa oral y aumentar el riesgo de invasión microbiana. Deben evaluarse las prótesis y ajustarlas según sea necesario para reducir el riesgo de traumatismos y se debe recordar que durante el tratamiento oncológico sólo se deben usar para alimentarse. Caries dental secundaria a radiación El riesgo de tener caries aumenta como efecto secundario a una serie de factores, entre ellos los cambios en la flora debido a la inmunosupresión y acidificación del pH, hiposialia, concentraciones reducidas de proteínas antimicrobianas salivales, malnutrición, dieta semisólida y rica en carbohidratos y pérdida de los elementos mineralizadores. Las superficies más afectadas son las cervicales .Hay que mantener una higiene oral óptima y evitar los alimentos y bebidas azucaradas. Se puede mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tópicos o fármacos remineralizantes. Se ha demostrado que realizar enjuagues con productos que contengan sales de zinc evita la formación de la placa bacteriana y reducen la acidez generada por ella. Los iones de zinc inhiben el transporte de azúcares en los Streptococcus Mutans e interfieren en el metabolismo de la glucosa en los Streptococcus Sobrinus. Además el zinc tiene una alta capacidad de adhesión, se adhiere a la mucosa oral y se libera lentamente por horas y evita la formación del fosfato cálcico, principal componente del sarro. La hiposialia altera la capacidad de autolimpieza mecánica, contribuyendo así a la caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva, hay mayor colonización de Streptococcus Mutans y Lactobacillus que aumentan el riesgo de desarrollar caries. Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina podrían reducir el índice de Streptococcus Mutans pero no el de Lactobacillus, los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de fosfato de calcio y de fluoruro pueden ser efectivos. Generalmente los pacientes sufren de hiposialia, 31 Salud Bucal en el Paciente Oncológico mucositis e infecciones oportunistas lo que hace que la alimentación sea dificultosa y dolorosa. Por lo tanto se alimentan con una dieta blanda y rica en hidratos de carbono muy cariogénica, con lo que se aumenta el riesgo de caries e infecciones. 4. Alteración/pérdida del sentido del gusto La disgeusia (alteración en el sentido del gusto), puede presentarse durante el tratamiento del cáncer y/o después del mismo. Algunos alimentos pueden tener un sabor diferente, otros pueden no tener demasiado sabor o bien todo puede tener el mismo sabor. Específicamente, es posible que los alimentos amargos, dulces y salados ahora tengan un sabor diferente, y algunas personas sienten un gusto metálico o químico en la boca, en especial después de ingerir carne u otros alimentos con algo contenido proteico. Los cambios en el gusto pueden producir rechazo a la comida, pérdida de apetito y en consecuencia, pérdida de peso. Las alteraciones del gusto son un efecto secundario frecuente de algunos agentes citotóxicos como el cisplatino, la ciclofosfamida, la doxorrubicina, el fluorouracilo, el paclitaxel y la vincristina. Estas alteraciones en el gusto que produce la quimioterapia suelen desaparecer entre tres y cuatro semanas después de finalizado el tratamiento de quimioterapia. La radioterapia en la cabeza y el cuello a menudo causa cambios en el gusto, pues daña las papilas gustativas y las glándulas salivales, también puede producir cambios en el sentido del olfato; como el gusto y el olfato están íntimamente vinculados, los cambios en el sentido del olfato pueden afectar el sabor de los alimentos. Las alteraciones en el sentido del gusto producidas por la radioterapia suelen comenzar a mejorar entre tres semanas y dos meses después de finalizado el tratamiento. La mejora puede continuar durante alrededor de un año, pero es posible que el sentido del gusto no vuelva a ser como antes del tratamiento, en especial si las glándulas salivales están dañadas. Se pueden considerar las siguientes recomendaciones para sobrellevar las alteraciones en el gusto: • Elegir alimentos con buen aroma y sabor. • Eliminar los olores de la cocción. Los alimentos fríos o a temperatura ambiente, tienen menos olor. • Utilizar utensilios de plástico y de vidrio para minimizar el sabor metálico. • Masticar chicle de menta y sin azúcar o caramelos de menta, limón o naranja sin azúcar, para quitar el sabor metálico o amargo de la boca. • Si la carne roja no tiene buen sabor, probar con otras fuentes de proteína, como carne de aves de corral, pescado... • Marinar las carnes en jugo de frutas, vinos dulces, condimentos para ensaladas u otras salsas. • Condimentar los alimentos con hierbas, especias… 32 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Mantener una buena higiene y salud bucal cepillándose con frecuencia y limpiándose con hilo dental todos los días. 5. Xerostomía y xeroftalmia Xerostomía La xerostomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivares. Se produce por la disminución de producción de saliva de estas glándulas. Se asocia además con sensación de ardor, malestar, labios agrietados, boqueras, cambio en la superficie de la lengua y dificultad para utilizar las prótesis dentarias. Ciertos quimioterápicos son capaces de provocar alteraciones transitorias en el flujo salival y hasta el cuarenta por ciento de los pacientes en tratamientos del cáncer se queja de este efecto secundario. Así mismo, la radioterapia que se emplea para tratar tumores en la zona de cabeza y cuello afecta a las glándulas salivales, provocando una disminución del flujo salival. La Xerostomía está asociada a los diferentes tratamientos oncológicos, no sólo a radioterapia, a quimioterapia, sino también al trasplante de médula ósea (leucemia), los cuales cursan con severas mucositis/estomatitis, que pueden en efecto, suponer un motivo de interrupción del tratamiento oncológico. Las caries constituyen uno de los principales signos de la Xerostomía, ya que son unas caries muy características, primordialmente ubicadas en las raíces de los dientes. El daño por la radioterapia suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis superiores a 1500 centigray (cGy). Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y viscosa por afección de las células acinares, la cual puede ser permanente en algunos pacientes (dosis entre 4000-6000 cGy). Síntomas: • Sensación pegajosa y seca en la boca. • Problemas para masticar, tragar, saborear o hablar. • Sensación de ardor en la boca. • Sensación de sequedad en la garganta. • Labios resecos y partidos. • Lengua seca y áspera. • Llagas o aftas bucales. • Infección en la boca. 33 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Recomendaciones para detectar este síntoma: • Dificultad para una correcta alimentación. • Puede causar dificultades para saborear, masticar, tragar y hablar. • Enfermedad periodontal, aumento excesivo de caries. • Viscosidad salivar excesiva. Recomendaciones para evitar este síntoma: • Evitar ingerir alimentos resecos o muy espesos. • Evitar tomar bebidas gaseosas, ya que provocan sequedad. • Evitar beber líquidos azucarados o ácidos. • Evitar los alimentos con alto contenido en azúcar. • Tomar a menudo pequeños sorbos de agua. Le aliviaran la resequedad. • Beber 2 litros de agua al día. • Ingierir alimentos blandos, purés, triturados. • Sumergir los alimentos secos en caldos, salsas, mantequilla o yogurt. • Masticar chicle o chupar caramelos sin azúcar. • Chupar pequeños trocitos de hielo. • Usar vaselina para hidratar los labios. • Realizar una higiene oral sistemática: utilizar un cepillo suave y una pasta fluorizada para cepillarse los dientes. Utilizar hilo dental. • Enjuagar la boca con una solución salina y bicarbonato sódico 4-6 veces al día (1/2 cucharadita de sal y 1/2 cucharadita de bicarbonato en un vaso de agua tibia). Sustitutos salivares o la saliva artificial (carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitol) que alivian la incomodidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral, en razón de uso cada 1-2 horas. • Utilizar productos con acciones como: -- Equilibrantes salivales: Sus componentes activos actúan como un regulador salival que compensa el déficit de sales minerales de la saliva y estimula la secreción de la misma, favoreciendo su equilibrio y el flujo salival. -- Protección frente a la caries y remineralización del esmalte dental. -- Prevención de la inflamación y el sangrado de encías: La eficaz acción antimicrobiana del Triclosán reduce la formación de placa dental (o biofilm) de forma prolongada y disminuye la inflamación de los tejidos gingivales, previniendo la aparición de gingivitis y sangrado gingival. -- Tonificador de encías, incluso que puedan contener Aloe Vera, cuya acción sinérgica de enzimas, aminoácidos, minerales y vitaminas restablece la mucosa gingival. Por último, contiene Glicirricinatodipotásico que previene la irritación de las mucosas y encías. 34 Salud Bucal en el Paciente Oncológico -- Neutralizantes del mal aliento y el mal sabor de boca: Al reequilibrar el flujo salival, se recupera la eficaz protección de la saliva frente a las bacterias causantes de mal aliento y mal sabor de boca. -- Colutorios formulados sin alcohol y con un excipiente muy suave, que puedan ser utilizados para el uso diario de personas con una mucosa oral muy delicada. • Utilizar humificadores de ambiente por la noche. Informes en la literatura han sugerido que puede haber una disminución en la xerostomía con tratamiento de oxígeno hiperbárico, este ha demostrado tener buenos resultados aumentando el flujo salival y el confort del paciente, se administrará en: máscara de oxígeno al 100%, presión 2,4 atm, 90 minutos al día/5 días por semana). Xeroftalmia La xeroftalmia es una enfermedad de los ojos caracterizada por sequedad persistente de la conjuntiva y opacidad de la córnea. Es una enfermedad autoinmune, en la que las glándulas secretoras lacrimales y salivares se ven afectadas, disminuyendo su producción, y es diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. La xeroftalmía se inicia clínicamente por la hiposecreción de las glándulas lacrimales principal y accesorias. Casos leves o grado1 Moderada inestabilidad de la película lacrimal, irritación ocular, enrojecimiento, escozor, sensación de arenilla y crisis de visión borrosa. A veces puede haber crisis de lagrimeo paradójico por irritación de la superficie ocular. Casos medios o grado 2 Hay ruptura fácil de la película lacrimal, lacrimales escasos con detritos abundantes, filamentos y placas muco-epiteliales precorneales, erosiones epiteliales cornéales y conjuntivales y ligera hipostesia corneal. Casos graves o grado 3 Hay ulceraciones corneales estromales, vascularización y opacificación corneal, y muy raramente, perforación ocular y ceguera. La hinchazón de las glándulas lacrimales es rara. Las complicaciones oftálmicas más frecuentes del tratamiento contra el cáncer -que pueden resultar de la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía y el trasplante de células madre- son la enfermedad de la superficie ocular con xeroftalmía, trastornos de los párpados, cataratas, inflamación e hinchazón de 35 Salud Bucal en el Paciente Oncológico los tejidos oculares, infecciones y sangrado. Algunas de estas afecciones son de intensidad menor y resultan fácilmente tratables. Aunque la mayoría de los efectos oculares secundarios del tratamiento oncológico pueden ser transitorios y reversibles, los exámenes oftalmológicos regulares y una comunicación efectiva entre el médico y el paciente pueden ayudar a los pacientes con cáncer a evitar daños permanentes. Síntomas de Xeroftalmia o queratoconjuntivitis: -- Sequedad de los ojos por ausencia de lágrimas. -- Esta produce sensación de quemazón y de cuerpo extraño. -- Picor enturbiamiento de la visión. -- Legañas. -- Enrojecimiento conjuntival. Debido a que la sequedad ocular es un efecto secundario común de cualquier tratamiento oncológico, los pacientes siempre se beneficiarán de una hidratación de los ojos concomitante. Esto es crucial, ya que minimiza el potencial de microabrasiones e infección. Las lágrimas artificiales sin conservantes, pueden ayudar en este sentido, al igual que las compresas tibias. 6. Disfunción mandibular Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento. Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gravedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques, como los siguientes: • Estabilización de la oclusión. • Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor. • Uso de relajantes musculares. • Uso de medicamentos tricíclicos. Trastorno de la Articulación Temporo Mandibular (ATM) Para algunas personas esta alteración anatómica de la posición normal del disco articular no origina ningún malestar, en otros casos el tragar, comer y hablar puede convertirse en un auténtico suplicio por el dolor que ocasiona. 36 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La ATM es la articulación más compleja y utilizada del cuerpo, responsable de abrir y cerrar la boca. Gracias a ella, la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y a cada lado de la cabeza. Esta articulación se utiliza para funciones esenciales en el ser humano como es masticar, hablar, tragar y bostezar. Los síntomas que provocan esta disfunción van desde un dolor agudo y crónico dentro o delante de los dos oídos que se irradia a la cabeza, cara, piezas dentales, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello, hombros y brazos. También el paciente puede sentir ruidos articulares como chasquidos y crujidos así como zumbidos o pitidos. La alteración de esta articulación puede generar problemas funcionales como articulares, musculares (no poder masticar, contracturas); oclusales (apretar o rechinar los dientes) y óticos (taponamiento, vértigo y acúfenos). Otros problemas son el adormecimiento facial, molestias visuales, pérdida de oído y neuralgia del trigémino. Cuando la articulación ATM se desplaza, se contracturan todos los músculos de la cabeza y de la cara para proteger la articulación lo que origina un intenso dolor. Esta contractura de los músculos produce una irritación continua de una o de varias de las ramas del trigémino (dolencia que produce el dolor más intenso según la escala del dolor de la OMS). Causas de la disfunción de la ATM son: • Malas oclusiones biológicas son provocadas por tratamientos dentales. • Mala colocación de los dientes. • Desplazamiento del disco articular por traumatismo. • Bruxismo o tratamiento de dientes, tensión emocional y estrés, contracturas musculares prolongadas por malas posturas, tratamientos dentales. • Tensión emocional y estrés. • Contracturas musculares prolongadas por malas posturas. • Tratamientos dentales: empastes, extracciones, ortodoncias, implantes, colocación de fundas… Recomendaciones para los pacientes: Evitar abrir mucho la boca: No morder ni partir los alimentos con los dientes; trocear los alimentos en bocados pequeños; controlar el bostezo con la mano o bien bajando la barbilla al pecho; no apretar ni rechinar los dientes. 37 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Relajar la mandíbula: Mantener los labios juntos y los dientes separados; hablar poco; no masticar chicles, caramelos masticables, frutos secos, verduras crudas ni cualquier alimento que precise una masticación prolongada; tomar una dieta semiblanda. Adoptar una postura correcta durante el día: espalda erguida, hombros hacia atrás: evitar sujetar el teléfono con el hombro o utilizar los dispositivos adecuados para ello, es aconsejable realizar algún ejercicio físico suave que mantenga el tono muscular general. Muy importante es favorecer el reposo, tanto de la articulación témporomandibular, como de las estructuras asociadas (músculos, columna cervical, etc.) y del organismo en general. En ocasiones es necesario el uso de antiinflamatorios y analgésicos para aliviar la fase aguda. Asimismo en casos como el bruxismo una férula de descarga nocturna permite aliviar la articulación y proteger los dientes de movimientos excéntricos. El bloqueo de la articulación temporomandibular es un problema relativamente frecuente y, en muchas ocasiones, se soluciona con una intervención relativamente sencilla denominada artrocentesis. 7. Control del dolor El dolor puede ser provocado por diferentes causas: a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal: • Caries-abscesos dentales. • Inflamación de la lengua (glositis). • Herpangina. • Infección de la glándula salivar (parotiditis). • Candidiasis bucal. • Inflamación de las encías (gingivitis) y de la boca (estomatitis); boca de trinchera; piorrea; llagas o úlceras; herpes de boca y de labios; sialolitiasis. b. Enfermedades degenerativas: • Leucoplasia • Cáncer bucal a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal Caries - Abcesos dentales Un absceso dental es una acumulación de pus que es causada por una infección bacteriana. El absceso puede ocurrir en diferentes regiones del diente por diferentes razones. 38 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Hay 3 tipos de abscesos dentales: Absceso gingival: el absceso es sólo en el tejido de las encías y no afecta el diente o el ligamento periodontal. Absceso periodontal: se inicia en las estructuras de soporte de tejido de hueso de los dientes. Aparece en pacientes que sufren de Periodontitis (Piorrea). Absceso periapical: comienza en la pulpa suave del diente. El origen sucede bien por una caries de larga evolución que ha afectado al nervio o un empaste que está muy cerca del nervio y ha acabado afectándolo. Un absceso dental por lo general requiere tratamiento; de lo contrario, puede empeorar y dar lugar a la destrucción del tejido óseo. Síntomas que produce: -- Dolor - el síntoma principal. Dolor punzante, y con frecuencia intenso. Generalmente comienza de manera repentina. Dolor en la zona afectada al morder. Tocar el área afectada puede ser doloroso. -- Sensibilidad a los alimentos y líquidos fríos o calientes. -- Hinchazón en la cara o en las mejillas. -- Inflamación de los ganglios linfáticos de la mandíbula o en el cuello. Glositis Inflamación de la lengua; a veces se aplica a la lengua de color rojo carnoso encontradas en ciertos estados de déficit, el cambio es debido a la atrofia de las papilas de la lengua y al adelgazamiento de la mucosa, con exposición a la vascularización subyacente. En algunos casos estos cambios atróficos conducen a la inflamación e incluso a ulceraciones superficiales. Los síntomas de esta enfermedad aparecen de manera diferente en cada caso, a veces se presentan de forma lenta y a veces en muy corto plazo de tiempo. Pero en todos los casos suelen ser: -- Dificultad para masticar, deglutir e incluso hablar. -- Superficie de la lengua aparentemente lisa. -- Dolor en la lengua. -- Cambios en el color de la lengua (tono pálido o rojo intenso en función de la causa). -- Inflamación de la lengua. La buena higiene oral (cepillado completo, uso de seda dental, evaluación y limpieza profesional regulares) puede ayudar a prevenir la glositis. Herpangina Es una enfermedad viral que consiste en úlceras y llagas (lesiones) dentro de la boca, dolor de garganta y fiebre. Es una infección común de la infancia. La herpangina es causada típicamente por los virus de Coxsackie del grupo A, los cuales son contagiosos. 39 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Síntomas: -- Fiebre. -- Dolor cabeza. -- Inapetencia. -- Dolor de garganta o dolor al deglutir. -- Ulceras en la boca y la garganta y ulceras similares en los pies, las manos y los glúteos. Las úlceras generalmente tienen una base de color blanco o blancuzco-grisáceo y un borde rojo. Pueden ser muy dolorosas y generalmente sólo hay unas pocas. Parotiditis Popularmente denominada como paperas, es una enfermedad contagiosa que puede ser aguda o crónica, localizada fundamentalmente en una o ambas glándulas parótidas, que son glándulas salivales mayores ubicadas detrás de las ramas ascendentes de la mandíbula. Es causada por un virus causando una enfermedad clásicamente de niños y adolescentes, aunque puede también causar infecciones en adultos sensibles. Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser prevenida por la administración de una vacuna, (la vacuna triple vírica). Síntomas: -- Dolor en la cara. -- Fiebre alta. -- Escalofríos. -- Falta de apetito. -- Dolor de cabeza. -- Dolor de garganta. -- Hinchazón de las sienes o de la mandíbula. Candiasis bucal La candidiasis bucal es causada por un hongo llamado Candida albicans, el cual vive en la boca y usualmente no provoca ninguna patología. Sin embargo, cuando la resistencia a la infección es baja, el hongo puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua. Las siguientes circunstancias pueden reducir la resistencia a la infección e incrementar las probabilidades de desarrollar candidiasis bucal: • La toma de antibióticos. • Tener mala salud en general. • Población infantil y tercera edad. • Tener una infección por VIH o SIDA. 40 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Recibir quimioterapia para el cáncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario. • Tomar esteroides orales o inhalados. • Tener diabetes. • Portar prótesis dentales. Síntomas: La candidiasis bucal aparece como lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua. Debajo de este material blanquecino, hay tejido enrojecido que puede sangrar fácilmente. Las úlceras pueden aumentar lentamente en número y tamaño y producir dolor al tragar. Inflamación de las encías (Gingivitis) y de la boca (Estomatitis) - Boca Trinchera: Boca de trinchera, estomatitis de Vincent o gingivitis ulceronecrosante aguda es una infección bacteriana dolorosa que incluye inflamación y úlceras en las encías. Síntomas: -- Llagas dolorosas entre los dientes, frecuentemente con una capa gris sobre las llagas. -- Encías rojas, inflamadas y sangrientas. -- Fiebre y cansancio. -- Mal aliento. -- Sabor metálico. -- Glándulas inflamadas en el cuello. - Piorrea: La piorrea o periodontitis es una enfermedad inflamatoria que conduce a la destrucción del hueso de sostén dental. Es una patología compleja, un proceso infeccioso de la encía y del aparato de inserción adyacente al diente, producido por diversos microorganismos. - Llagas o úlceras bucales: Son úlceras o lesiones abiertas en la boca y son ocasionadas por muchos trastornos, como: • Aftas. • Gingivostomatitis. • Herpes simple (boca y labios). • Liquen plano oral. La lesión cutánea de histoplasmosis también puede aparecer como una úlcera en la boca. • Aftas Es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco o amarillo y están rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas. 41 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el velo del paladar y la base de las encías. Los síntomas abarcan: -- Mancha o protuberancia roja y dolorosa que se transforma en una úlcera abierta. -- La parte media de la úlcera es de color blanco o amarillo. -- Usualmente pequeña (de menos de 1 cm), pero ocasionalmente más grande. -- La úlcera puede tornarse de color gris justo antes de comenzar a sanar. Los síntomas menos comunes abarcan: -- Fiebre. -- Malestar o indisposición general (malestar general). -- Ganglios linfáticos inflamados. El dolor por lo general disminuye en un período de 7 a 10 días y pueden pasar de 1 a 3 semanas para que las aftas sanen por completo. Las úlceras más grandes pueden tardar más tiempo en sanar. • Gingivoestomatitis Es una infección de la boca y las encías que lleva a que se presente hinchazón y úlceras. Puede deberse a un virus o bacteria. La gingivoestomatitis herpética primaria es la infección vírica más común que afecta al tejido gingival. Se trata de una infección causada por un virus Herpes, que afecta a la boca, labios y encías. La enfermedad se presenta como numerosas vesículas de cabeza de alfiler, que se rompen rápidamente para formar úlceras dolorosas irregulares cubiertas por membranas de color amarillo-gris. Linfadenitis sub-mandibular, halitosis y la negativa a beber son concomitante habitual. Periodo de incubación de 10-14 días. Comienza con la aparición de fiebre y linfoadenopatía, seguido después de un par de días por implicación difusa de los tejidos gingivales y la mucosa oral. • Gingivitis y dolor. • Vesículas frágiles. • Úlceras suelen tener muy pocos milímetros de diámetro. Las lesiones recurrentes suelen localizarse en el bermellón de los labios o tratarse de herpes intrabucal, que aparece como vesículas con halo eritematoso que rompen dejando ulceras que forman áreas de coalescencia en la encía y paladar. 42 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La gingivoestomatitis herpética afecta más comúnmente a los niños, a pesar de que las personas mayores también pueden contraer esta infección. • Herpes simple Enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo vírico, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un aro rojo. Suele comenzar con fiebre, malestar general y dolor alrededor de la boca. Las vesículas herpéticas se pueden ver en el paladar, encías, labios o lengua. Si evolucionan pueden aparecer llagas abiertas. Además, se produce dolor al tragar, que puede derivar en deshidratación. Se acompaña también de una inflamación de los ganglios linfáticos (adenopatías) situados debajo de la mandíbula. Tras 7-10 días, las lesiones curan sin dejar secuelas. Tras el cual el virus persistirá de forma latente en el organismo hasta la reaparición del siguiente episodio activo. Los tipos de herpes simple han de distinguirse del herpes zóster que es una entidad nosológica totalmente distinta. Actualmente no existe cura definitiva para el herpes. • Sialolitiasis La inflamación de las glándulas salivales es causada de forma general por un cálculo salival (sialolitos) que se encuentra en el conducto de salida de la glándula salival. Se produce una obstrucción y la consiguiente multiplicación de bacterias y virus, originando una inflamación. Dicha inflamación en las glándulas salivales suele presentarse de manera repentina y localizada. Cuando se produce una inflamación de este tipo, independientemente de la glándula en la que se encuentre, se recomienda estimular la producción de saliva mediante el consumo de dulces sin azúcar, chicles o bebidas, lo que ayudará a limpiar las glándulas salivales y poder expulsar cálculos menores. Síntomas: -- Problemas para abrir la boca o tragar. -- Boca seca. -- Dolor en la cara o en la boca. -- Hinchazón de la cara o del cuello (puede ser intensa al comer o beber). Los síntomas ocurren con mayor frecuencia al comer o beber. 43 Salud Bucal en el Paciente Oncológico b. Enfermedades degenerativas: Leucoplasia Es la lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización Mundial de la Salud la define clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracterizarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cáncer oral. -- La leucoplasia homogénea es una lesión uniformemente blanca, de consistencia firme, de poco espesor y de superficie lisa o arrugada que en ocasiones presenta surcos poco profundos. Es la más frecuente de todas las formas clínicas. -- La leucoplasia verrucosa es una lesión sobreelevada con bordes irregulares. -- La leucoplasia nodular se presenta con pequeñas elevaciones de la mucosa redondeadas, blancas y rojas que le dan un aspecto granular .También se la ha denominado leucoplasia moteada. La sintomatología en las formas homogéneas es anodina y en muchas ocasiones el diagnóstico es realizado en inspecciones rutinarias de la cavidad bucal. Las formas no homogéneas pueden cursar con sensación de rugosidad y leves molestias, y las formas erosivas con dolor. Cáncer bucal Entenderemos por cáncer oral aquellas neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral, la cual comprende las siguientes áreas: • Labios y comisura labial. • Mejillas. • Suelo bucal y lengua móvil. • Paladar duro. • Istmo de las fauces. Entre los tipos de mucosa oral tenemos la mucosa masticatoria que incluye la encía y el paladar duro, la mucosa especializada focalizada en la cara dorsal de la lengua y la mucosa de revestimiento que abarca la cara interna de los labios, mejillas, vestíbulos, suelo de la boca, cara ventral lengua y velo del paladar. Síntomas: El cáncer oral puede aparecer como una tumoración o úlcera en la boca: -- Puede ser una fisura profunda y de borde duro en el tejido. -- Pálida, oscura o pigmentada. -- En la lengua, el labio u otra área de la boca. -- Indolora al principio, luego puede producir una sensación de ardor o dolor cuando el tumor está avanzado. 44 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan: -- Problemas para masticar. -- Ulceras bucales que pueden sangrar. -- Dolor al deglutir. -- Dificultades en el habla. -- Dificultad para deglutir. -- Ganglios linfáticos inflamados en el cuello. -- Problemas linguales. -- Pérdida de peso. Dolor orofacial en los pacientes con cáncer El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la supervivencia y obedecer a los siguientes factores: • Enfermedad maligna. • Complicaciones agudas o crónicas del tratamiento del cáncer. • Causas coincidentes y no relacionadas con el cáncer. 45 Salud Bucal en el Paciente Oncológico El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son las dimensiones del dolor agudo o crónico: • Sensorial • Fisiológica • Afectiva • Cognitiva • Conductual • Sociocultural El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe desencadenan dolor de manera constante. Dolor orofacial debido al cáncer El dolor agudo o crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes: • Dolor por la enfermedad maligna: -- Cáncer local o regional. -- Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético. -- Enfermedad metastásica. • Dolor por el tratamiento: -- Cirugía. -- Radiación. -- Quimioterapia. • Dolor sin relación con la enfermedad. Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados. Se calcula que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor. De 75 a 90% de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del diagnóstico. 46 Salud Bucal en el Paciente Oncológico El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del tratamiento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el tratamiento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas (TCH), que se presenta en 25 a 70% de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas. Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presenta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neoplasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con diagnóstico de cáncer, es difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada. El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula puede ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides, el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa, con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones. Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias malignas (1,7–5,5%) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos tóxicos relacionados con el tratamiento. Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mucositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la frecuencia, gravedad y duración de la mucositis. 47 Salud Bucal en el Paciente Oncológico El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los síntomas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía. El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos, como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desalineamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral, seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe. A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisioterapia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años) continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático. La osteonecrosis por radiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, edema y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica después del TCH que puede causar dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona parestesia dolorosa en el área afectada, la cual puede persistir por años. Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del dolor implicados y la intensidad del dolor. Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer: • Inflamación. -- Enfermedad maligna. -- Complicaciones del tratamiento. -- Infección. • Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa. 48 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Dolor nociceptivo. • Dolor neuropático. Tratamiento del dolor por mucositis oral El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotransmisores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socioculturales, y calidad y cantidad del sueño. Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30 minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pacientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes de estudios controlados. Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico. Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar y reducir los efectos de los componentes. La benzidamina tópica, es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados. Los siguientes son otros enfoques tópicos: • Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de cáncer produce analgesia por 4 horas o más. Además de producir el alivio prolongado del dolor, la aplicación de doxepina tópica a la mucosa dañada no causa ardor. • La morfina tópica se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor, pero hay preocupación sobre dispensar volúmenes grandes de este medicamento. • El fentanilo tópico, preparado en forma de pastilla para chupar, mostró aliviar el dolor de la mucositis oral en un estudio aleatorizado controlado con placebo. • La capsaicina tópica se ha estudiado para el control del dolor de la mucositis oral, pero su tolerancia por parte de los pacientes es precaria. La iniciación del pretratamiento con capsaicina puede representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de que se establezca la mucositis. 49 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucralfato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico, pero no reducen el daño tisular. Medicamentos sistémicos Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor: • Anestésicos o analgésicos tópicos. -- Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo que se añaden analgésicos sistémicos. • Analgésicos sistémicos. • Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos, antidepresivos y anticonvulsivos). • Radioterapia paliativa. Las siguientes son las técnicas adicionales que no involucran fármacos para el manejo del dolor en oncología: • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. • Compresas húmedas frías y calientes. • Hipnosis. • Acupuntura. • Enfoques psicológicos: 50 Salud Bucal en el Paciente Oncológico -- Distracción. -- Relajación o imaginería. -- Tratamiento cognoscitivo o conductual. -- Terapia musical, dramaterapia. -- Consejería. Las siguientes son las sugerencias para el uso de opioides para el dolor del cáncer: • Usar la dosis eficaz más baja. • Fundamentar las recetas contingentes de corta duración en las características del fármaco. • Administrar analgésicos, en caso de dolor intercurrente. • Combinar con analgésicos no opioides. • Proveer tratamiento o profilaxis para el estreñimiento. • Evaluar el dolor con regularidad y modificar su tratamiento según el control del dolor. • Seguir las pautas de la OMS sobre la escalera analgésica La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pacientes de cáncer. El tratamiento del dolor se debe enfocar en su intensidad; para un mejor control del dolor, se puede usar la dosis más baja de opioides fuertes, en lugar de opioides suaves (paso 3 de la escalera de la OMS). Los analgésicos se deben administrar de forma contingente de corta duración a fin de crear un estado continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar LEVE 0 1 MODERADA 2 3 4 5 6 INTENSA 7 8 9 10 ESCALA VISUAL ANALOGICA DEL DOLOR 51 Salud Bucal en el Paciente Oncológico el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes, como los antidepresivos tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente, a la luz del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes involucrados en el dolor de cáncer. Son necesarias la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos para el dolor. El fentanilo transcutáneo se usa ampliamente en el tratamiento de duración prolongada para el manejo del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se regula en sentido ascendente en la mucositis; por lo tanto, los inhibidores del COX-2 constituyen posibles fármacos que pueden incidir en el dolor y en la evolución de la mucositis. Se deben administrar medicamentos adyuvantes además de analgésicos. En un ensayo controlado aleatorizado, se estudiaron pacientes con dolor neuropático del cáncer y que recibían amitriptilina además de morfina. Se observó un efecto analgésico adicional limitado y un aumento de la somnolencia, confusión y boca seca; sin embargo, la acción central de la amitriptilina puede mejorar el sueño. La gabapentina es un bloqueador del canal de calcio dependiente de voltaje que se usa en el manejo de una variedad de afecciones dolorosas y puede mejorar el control del dolor cuando se usa junto con la morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan el receptor de N-metil-D-aspartato pueden afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Los siguientes son otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor: • Canabinoides. • Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2. • Nicotina. • Lidocaína. • Ketamina. En general, la adicción en el tratamiento con opioides no es una preocupación para los pacientes de cáncer; el enfoque debe ser la intensificación a opioides más fuertes según se necesite (con base en la evaluación) y en enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los médicos siempre deben estar alerta de posibles conductas en las que el paciente busque el medicamento. La tolerancia y los efectos secundarios físicos, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos, la obnubilación mental, se presentan con opioides y se debe tratar, de ser posible, de forma profiláctica. Se deben iniciar los ablandadores de heces y otros enfoques para el tratamiento de los intestinos junto con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad qué tan adecuado es este enfoque. 52 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas psicológicas adicionales, como la orientación, la distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo (ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor). El tratamiento físico del dolor orofacial comprende el uso de hielo picado para refrescar la boca, compresas frías y fisioterapia. La estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación, imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo y terapia de masaje, se han tenido en cuenta en el alivio del dolor de los pacientes con cáncer. La relajación y la imaginería pueden aliviar el dolor ocasionado por la mucositis oral. Resumen sobre el dolor orofacial El dolor orofacial es común en los pacientes con cáncer y puede obedecer al cáncer mismo y a su tratamiento. El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser un signo de cáncer sistémico o distante. El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en los pacientes con cáncer. Los médicos deben obtener, con regularidad, una evaluación del dolor durante el tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es, con frecuencia, multifactorial el abordaje de cada una de las dimensiones del dolor del paciente puede mejorar el control del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente, así como a su salud oral. Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial, aquellos inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción de la duración o de la dosis de los medicamentos sistémicos. Es esencial estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento; se deben tener en cuenta tanto los fármacos como los tratamientos complementarios con pruebas de su efecto. 8. Neurotoxicidad (disfunción temporo-mandibular, hipersensibilidad dental..) Neurotoxicidad Ciertos fármacos antineoplásicos como los antimetabolitos (metotrexato) o los alcaloides de la vinca (vincristina y vinblastina) pueden causar neurotoxicidad directa. Puede haber síntomas a nivel general como insensibilidad, hormigueo, mareos, vómitos, ataxia, debilidad motora y confusión, y a nivel oral dolor mandibular profundo y pulsátil. Como este último síntoma también ocurre con la enfermedad aguda 53 Salud Bucal en el Paciente Oncológico de la pulpa dental, es importante tener un historial completo y hacer un examen clínico oral cuando hay dolor; por lo general se necesitan radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Una vez que se haya diagnosticado correctamente, la neurotoxicidad se maneja apoyando al paciente, explicándole la corta duración de la misma y ofreciéndole orientación respecto al dolor. Los síntomas generalmente se resuelven dentro de una semana después del cese de la quimioterapia. La hipersensibilidad dental puede surgir semanas o meses después de que el paciente haya discontinuado el tratamiento con citostáticos. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizante puede reducir la incomodidad. La radioterapia también puede generar neurotoxicidad tardía (meses o años) dando síntomas como cefalea. 9. Disfagia La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes, durante y después del tratamiento: • La disfagia predispone a la aspiración y, tal vez, a complicaciones pulmonares potencialmente mortales. • Los trastornos de deglución pueden conllevar cambios alimentarios desfavorables y una disminución de la ingesta oral, lo que puede causar deshidratación, desnutrición, dilación en la cicatrización y resistencia a las infecciones. • Puede ser necesaria la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución. • Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar xerostomía y estreñimiento. • Las dificultades para hablar, comer y beber o salivar pueden afectar la salud mental y aislar socialmente al paciente y sus familiares. Todos estos problemas más la percepción del paciente de las dificultades para deglutir disminuyen significativamente la calidad de vida relacionada con la salud. La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pero también se puede presentar en pacientes con otras neoplasias malignas como síntoma de la mucositis o la infección de la orofaringe o del esófago. Además, la disfagia puede estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped. La prevalencia y la gravedad de la disfagia, antes del tratamiento, relacionada con los tumores de la cabeza y el cuello depende del estadio del tumor y de su ubicación. La disfagia antes del tratamiento es más prevalente en pacientes con cánceres de faringe o laringe. Las intervenciones quirúrgicas para los tumores de la cabeza y el cuello generan lesiones anatómicas y neurológicas con patrones de disfagia específicos al sitio. En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será el deterioro de la deglución. 54 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores: • Dosis total de radiación. • Tamaño de la fracción y programa. • Volúmenes objetivo. • Técnicas de administración del tratamiento. • Quimioterapia simultánea. • Factores genéticos. • Estado de alimentación (mediante el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o nil per os [NPO, dieta absoluta]). • Estado de fumador. • Factores psicológicos para afrontar situaciones. Los programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han mostrado mejorar el control locorregional y la supervivencia, pero implican efectos secundarios agudos y crónicos más graves. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radiación total al tumor y a las regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a los tejidos saludables circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en la preservación de la función de deglución. Es posible que la mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, el edema, el dolor, el espesor de la mucosa y la hiposalivación, la dermatitis por radiación y las infecciones contribuya a la disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico no parece estar relacionado con el aumento de la mucositis y la disfagia agudas. Tres meses después del tratamiento se han resuelto, en gran medida, los efectos clínicos agudos y, en la mayoría de pacientes, se comienza a restablecer la función de una deglución normal. Desafortunadamente, en los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradiación, una cascada continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia pueden dañar el tejido expuesto, y puede surgir disfagia aun años después de completar el tratamiento. Las siguientes son las secuelas tardías que pueden producir disfagia crónica: • Reducción del flujo capilar. • Atrofia y necrosis. • Linfedema. • Fibrosis neuromuscular que produce trismo y la formación de estenosis. • Hiposalivación. • Infección. 55 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Para un tratamiento eficaz de la disfagia se requiere lo siguiente: • Colaboración interdisciplinaria. • Pruebas de diagnóstico tempranas y precisas. • Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas. • Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente. Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración; la reducción de la radiación a estos tejidos circundantes mejora la deglución. Debido a que la hiposalivación afecta la función de deglución, las estrategias que apuntan a conservar las glándulas salivales, como la IMRT y el uso de amifostina pueden mejorarla. Se ha adoptado un modelo de pronóstico para la disfunción persistente de la deglución luego de la radioquimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. La inclusión temprana de un terapeuta de lenguaje es de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y para crear un plan de tratamiento que incluya la capacitación del paciente y la terapia para deglutir. Es importante cooperar con un nutricionista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodóntica puede mejorar la función de deglución y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico. Disgeusia La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación a la cabeza o el cuello. La etiología probablemente se relacione con varios factores, incluso neurotoxicidad directa de las papilas gustativas, xerostomía, infecciones y acondicionamiento psicológicos. Además, la disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado a las unidades de percepción del gusto por la Enfermedad de injerto contra huésped. Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar disgeusia en las primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este síntoma es reversible y la sensación de sabor se normaliza en pocos meses. No obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensación de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha propuesto que el daño a la microvellosidad y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente. Se ha observado que la complementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc 2 veces al día) es útil para algunos pacientes, pero todavía no se sabe exactamente cuáles serán los beneficios generales de este tratamiento. 56 Salud Bucal en el Paciente Oncológico Consideraciones nutricionales Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen riesgo alto de problemas nutricionales. Los siguientes son los riesgos que contribuyen a la desnutrición: • La neoplasia maligna misma. • La mala nutrición antes del diagnóstico. • Las complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia. En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis, xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náuseas y vómitos. La calidad de vida se ve comprometida en la medida en que comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a seleccionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir comidas más frecuentes y meriendas para aumentar las calorías y la proteína. Una constante evaluación y consejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional debe ser parte del plan de tratamiento del paciente. Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la medida en que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando complementos líquidos ricos en proteínas y calorías, y algunos pueden necesitar tubos de alimentación enteral para satisfacer las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia y radioterapia de manera simultánea dependerán completamente de la nutrición enteral en 3 a 4 semanas de tratamiento. En varios estudios se han demostrado los beneficios de la nutrición enteral que empieza al inicio del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso significativa. La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el sitio de radiación se haya sanado de forma adecuada. A menudo, la nutrición oral requiere de un enfoque de equipo. La ayuda de un terapeuta de lenguaje y un terapeuta de deglución que evalúen cualquier disfunción en la deglución producto de la cirugía o el tratamiento es, por lo general, necesaria y beneficiosa para facilitar las necesidades de transición a la comida sólida. La alimentación por sonda se puede disminuir a medida que el paciente aumenta la ingesta oral; la alimentación por sonda se puede interrumpir cuando el paciente satisface oralmente 75% de sus necesidades alimentarias. Aunque la mayoría de los pacientes retoman una ingesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas, como cambios en el gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida. 10. Osteonecrosis (Radioterapia y Bifosfonatos) La osteonecrosis es una entidad clínica poco frecuente, asociada a una alteración del aporte sanguíneo o a una inhibición de la osteoblastogénesis e incremento de la apoptosis de los osteocitos. 57 Salud Bucal en el Paciente Oncológico La osteonecrosis de la mandíbula, también denominada ONM, se produce cuando el hueso de la mandíbula queda expuesto y las células comienzan a morir por falta de sangre. Como su nombre lo indica (osteo significa hueso y necrosis significa muerte), el hueso comienza a debilitarse y muere, lo que suele provocar dolor en la mayoría de los casos. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar con las extracciones dentales y la mala higiene bucal, de tal manera que al exponerse el hueso a la flora, se infecta produciendo: -- Dolor. -- Inflamación. -- Infección con supuración. -- Finalmente necrosis ósea. El tratamiento de los tumores de la cavidad bucal incluye en la mayoría de los casos la combinación de cirugía y radioterapia. Dentro de las secuelas de la radioterapia de la región cervicofacial podemos distinguir efectos agudos como radio derrnitis, mucositis e hiposialia, y efectos tardíos como necrosis cutánea, mucosa y ósea. La necrosis ósea u osteorradionecrosis es la complicación más severa de la radioterapia cervicofacial, siendo la mandíbula la zona de la cavidad bucal que presenta una mayor incidencia. La incidencia de osteorradionecrosis en estos pacientes varía entre el 4 y el 14%. Entre los factores que influyen en la aparición de osteorradionecrosis se incluyen la dosis total de radiación, la utilización de radioterapia intralesional (braquiterapia), la proximidad del tumor primario al hueso y la predisposición sistémica del paciente. El tratamiento de la osteorradionecrosis es fundamentalmente quirúrgico, aunque se discuten también otros tratamientos coadyuvantes, tales como el uso del oxígeno hiperbárico y la estimulación electromagnética. Un factor básico para evitar o bien disminuir la severidad de las complicaciones de la radioterapia es la prevención,para ello es necesaria una estrecha colaboración entre cirujano, radioterapeuta, oncólogo, odontólogo e higienista dental. Establecen un protocolo de actuación respecto a estos pacientes debe ser personalizada; por tanto,el protocolo de cada paciente será diferente, aunque existen una serie de actuaciones comunes para todos antes, durante y después del tratamiento: Antes de la radioterapia: • Realizar el estudio clínico del paciente, estableciendo el protocolo de extracciones dentarias y técnicas odontológicas conservadoras. • Comunicarse con el radioterapeuta para decidir la posibilidad de realizar alguna prótesis protectora. 58 Salud Bucal en el Paciente Oncológico • Instruir al paciente sobre la higiene bucal y explicarle a él y a sus acompañantes lo que implica su incumplimiento. • Confeccionar cubetas individuales para fluorización y enseñarle la técnica de cepillado bucal correcto. • Retirar puentes y coronas dudosas. • Retirar o modificar prótesis que puedan ser traumáticas. • Tartrectomía. Durante la radioterapia: • Reevaluación periódica de la placa bacteriana y del estado bucal. • No permitir el uso de prótesis. • Suprimir al máximo los hidratos de carbono de la dieta (consejos dietéticos). Fluorizaciones tópicas. • Enjuagues con colutorios antisépticos. Después de la radioterapia: • Seguir estimulando al paciente en cada control, insistiendo en el cambio de dieta y la higiene. • Seguir la fluorización hasta seis meses después de fmalizadas las sesiones de radioterapia. • Introducir colutorios sialogogos. • Administrar micostáticos si es preciso. • Evitar las exodoncias, si se puede. • Realizar ortopantomografías de control, cada seis meses, por lo menos los dos primeros años. • Aplicar oxígeno hiperbárico si aparecen lesiones mucosas u óseas. Los bisfosfonatos están adquiriendo en los últimos años una importancia creciente en el tratamiento de diversas patologías entre las que se incluyen las metástasis óseas líticas, la hipercalcemia maligna, el mieloma múltiple, la osteoporosis y la enfermedad de Paget. Con el incremento de su uso, se están documentando casos de necrosis ósea mandibular, y en menor medida maxilar, de difícil solución y con una importante afectación de la calidad de vida de los pacientes en tratamiento con estos fármacos. La previsión, las intervenciones atraumáticas y el tratamiento conservador, parecen ser los medios más adecuados para minimizar la incidencia o resolver las complicaciones. El conocimiento de este posible efecto secundario de los bisfosfonatos debería ser tenido en cuenta antes de cualquier intervención en este tipo de pacientes. 59 Salud Bucal en el Paciente Oncológico En España, un panel de expertos recomienda la utilización de los siguientes criterios para la definición de ONM en pacientes neoplásicos tratados con bifosfonatos intravenosos: 1. Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bifosfonatos intravenosos. 2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares, con exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición ósea, con dolor o fístulas, que deben ser considerados como candidatos para realizar un estudio más detallado. 3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico. 4. La lesión se presenta de forma espontánea o, más frecuentemente, tras un antecedente de cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias). 5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de, al menos, 6 semanas. El tratamiento odontológico de los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos o que iniciaran el uso de los mismos permitirá actuar de manera preventiva. Si el paciente manifiesta la lesión el mismo será tratado dependiendo delestado actual de la enfermedad (Tabla 4). Tabla 4: Criterios y recomendaciones propuestas para el manejo de pacientes vinculados al uso de bifosfatos Estado del paciente 60 Criterios y recomendaciones Pre-tratamiento 1. Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfatos. 2. Examen odontológico, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal. 3. Dientes con mal pronóstico deben ser extraidos. En tratamiento 1. Control Odontológico de 3 a 6 meses. Higienización odontológica de rutina cuidadosa, evitando heridas en tejidos blandos. 2. Prótesis removibles deben ser chequeadas por su potencial de producir trauma. 3. Tratamiento endodóntico es preferido antes de la extracción dental. 4. Cirugías necesaria, con antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo de 10 días. 5. Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de exodoncia. Pacientes con ONM 1. Desbridamiento mínimo de la lesión. Accesos quirúrgicos no son recomendados. 2. Dispositivos removibles intra-bucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros tráumas. 3. Enjuagues con digluconato de clorexidina al 0,12% es recomendado en todos los casos. Salud Bucal en el Paciente Oncológico EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO Una vez finalizado el tratamiento del cáncer se deberá proporcionar un seguimiento para detectar y controlar tanto una recidiva como los efectos tardíos o a largo plazo debidos al tratamiento antineoplásico recibido. Es muy importante que los pacientes sigan sintiéndose apoyados por el equipo como cuando estaban con el tratamiento, por lo que recibir un plan de atención de seguimiento que disipe temores y preocupación por el que va a pasar después. Los efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos recibidos van a depender de varios factores: • Relacionados con el paciente: edad, predisposición genética, sensibilidad y capacidad de regeneración del tejido dañado, estado general. • Relacionados con el tratamiento: radioterapia, quimioterapia y cirugía. • Relacionados con el tumor: alteraciones orgánicas, efectos mecánicos y los que ejerce sobre los tejidos afectados. De todas las complicaciones tardías las segundas neoplasias quimioinducidas son las más graves por su morbilidad y mortalidad. Los factores de riesgo están relacionados con el tipo de tratamiento y con la susceptibilidad, principalmente debida a mutaciones genéticas, del propio paciente. La susceptibilidad a la enfermedad dental después del tratamiento puede ser de por vida por lo que va a requerir una especial vigilancia con controles periódicos odontológicos e intervenciones específicas. • Puede afectar al esmalte dental que junto con la disminución de la saliva aumenta el riesgo de problemas dentales a largo plazo y sequedad de boca crónica. Se recomienda una prevención continua de la caries dental con una higiene dental adecuada utilizando dentífricos fluorados, el uso de gel de clorhexidina durante un periodo de dos semanas cada tres meses y fármacos remineralizantes (zinc). Para la sequedad de boca sustitutos de saliva, pilocarpina e hidratación adecuada con ingesta frecuente de agua. • Fisioterapia para la rigidez de la mandíbula progresiva y la limitación de apertura con ejercicios para la articulación temporo-mandibular y el uso de prótesis correctoras. • Las restauraciones posteriores deben ser simples para garantizar el mantenimiento de la función y estética aceptables. Las extracciones dentales suponen un riesgo de osteonecro- 61 Salud Bucal en el Paciente Oncológico sis por lo que deben evitarse si es posible, y si no hay que utilizar una profilaxis antibiótica adecuada y el mínimo trauma posible para asegurar el cierre de tejidos blandos. • Lo mismo sucede con las dentaduras o prótesis, se evitarán en lo posible y de ser necesarias se insistirá en medidas higiénicas estrictas y su retirada durante la noche. Si se producen infecciones por cándida el tratamiento antifúngico será de al menos de dos semanas. • Para evitar la osteonecrosis se llevará a cabo una monitorización de la salud oral que garantice el cumplimiento de la prevención, tratamiento dental oportuno y reducir el trauma ora. Se recomienda una dieta blanda, el ajuste de las prótesis y en casos graves el uso de oxigenoterapia hiperbárica. También hay estudios con resultados prometedores con el uso de ultrasonidos. • De acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer los supervivientes tienen un 14% más de riesgo de desarrollar un nuevo cáncer y se cree que suele ser consecuencia de los tratamientos recibidos ya que producen daños en las células de la médula ósea y en las células de crecimiento rápido como las del tracto digestivo y folículos pilosos. El seguimiento y control de los pacientes permitirá evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilitará un diagnóstico precoz. • Otro punto importantísimo son los efectos psicológicos y emocionales por lo que necesitarán el apoyo del equipo multidisciplinar de oncología con profesionales especializados y la ayuda para ponerse en contactos con grupos de apoyo de pacientes. Las principales preocupaciones son: -- Consecuencias del tratamiento con cambios físicos que a veces suponen una alteración de la imagen corporal, de la funcionalidad o de la esfera íntima del paciente. -- Temores y preocupaciones relacionados con la enfermedad como el control de la toxicidad tardía, la rehabilitación, el miedo a síntomas y enfermedades nuevas que puedan parecer una recaída, a las revisiones y sus resultados, la inseguridad, el “síndrome de Damocles”. -- Dificultades para la reinserción laboral si es posible. -- Cambios en las dinámicas familiares y de pareja así como las dificultades en las relaciones sociales. -- Problemas de baja autoestima. -- Cambios en el estilo de vida y recuperación de la vida cotidiana. El abordaje integral por parte de un equipo multidisciplinar de todos estos problemas del superviviente irá encaminado a mejorar su calidad de vida, potenciar su autonomía y aumentar la percepción de control sobre la amenaza de la enfermedad lo que incluye entre otras muchas cosas el fomento de estilos de vida saludables. 62 Salud Bucal en el Paciente Oncológico BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. http://www.cancer.net/es. http://www.seom.org/en/inicio. López-Andrade Jurado M.A., Diniz-Freitas M.; Otero-Rey E.; Peñamaría-Mallón M. y Blanco-Carrión A. Factores de riesgo y prevención del cáncer oral. Actitud del odontólogo. RCCOE. Junio 2013.Vol. 18.Nº 2. www.fdiwordental.org/libraryVisión 2020 de la FDI World Dental Federation. Delinear el futuro de la saludbucodental. 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