TS1002-008

TS1002-008
TachoSil en la prevención
de adherencias posquirúrgicas
Dr. José Schneider
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Rey Juan Carlos
(Madrid).
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla (Santander)
Índice
n Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
n TachoSil en la prevención de adherencias posquirúrgicas. . . . . . . . . . . . . . 7
n Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Entrevista al Experto
Introducción
La aparición de adherencias posquirúrgicas no sólo es una complicación
común en todas las especialidades quirúrgicas, sino que también tiene unas
trascendentales implicaciones clínicas. Su formación después de una cirugía
aumenta el tiempo de la misma y favorece el desarrollo de complicaciones
perioperatorias. Además, las adherencias posquirúrgicas elevan el número
de reinterveniones, alargan las estancias hospitalarias e incrementan los
costes.
Adoptar medidas preventivas y extremar las precauciones durante la
cirugía es la manera principal para evitar la aparición de estas adheren­
cias posquirúrgicas. Sin embargo, no en todas las cirugías estas recomen­
daciones básicas se pueden llevar a cabo, especialmente en aquellas más
Fibrinógeno
Trombina
Monómero de fibrina
Polímero de fibrina
Factor XIII
Fibrina estable (coágulo)
Figura 1. Cascada de coagulación.
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agresivas y con gran afectación vascular. Para hacer frente a este proble­
ma, se están utilizando en los últimos años esponjas de colágeno como
TachoSil.
TachoSil es una esponja medicamentosa de colágeno, con estructura
exclusiva en panales de abejas, que da soporte a sus principios activos, fibri­
nógeno y trombina humanos. Al contacto con fluidos fisiológicos (sangre,
linfa o una solución salina), sus componentes se activan, iniciándose la últi­
ma fase de la coagulación fisiológica de la sangre. El fibrinógeno, por
mediación de la trombina, se convierte en monómeros de fibrina que poli­
merizan para formar un coágulo de fibrina, que mantiene la esponja de
colágeno fuertemente adherida a la superficie de la herida. La fibrina que­
da unida en enlaces cruzados por el factor endógeno XIII, creándose una
red firme y mecánicamente estable con buenas propiedades adhesivas
(Figura 1).
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Entrevista al Experto
TachoSil en la prevención
de adherencias posquirúrgicas
Entrevista al Experto
Dr. José Schneider
Catedrático de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Rey Juan Carlos (Madrid).
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla (Santander)
“TachoSil podría ofrecer grandes beneficios
en la prevención de hemorragias posoperatorias
tras linfadenectomías o intervenciones similares”
•• ¿Qué importancia tiene la formación de adherencias tras una
intervención quirúrgica?
La formación de adherencias después de una operación es un fenómeno
de extraordinaria relevancia, ya que puede repercutir en la fertilidad poste­
rior de la paciente, como ejemplo, en el caso de las miomectomías. En otros
ámbitos, la aparición de adherencias supone, entre otros trastornos, la difi­
cultad para llevar a cabo, en el futuro, sucesivas intervenciones quirúrgicas,
puede causar dolores posoperatorios, etc.
•• ¿Qué intervenciones quirúrgicas tienen un mayor riesgo de desarrollar adherencias?
Las adherencias causan problemas en todas las cirugías que se compliquen
con la aparición de procesos inflamatorios, como pueden ser las infecciones,
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las endometriosis, etc. En muchas intervenciones quirúrgicas, las adherencias
ya están presentes durante la operación, pero a partir del posoperatorio per­
sisten o, incluso, se incrementan significativamente.
•• ¿Cómo se forman las adherencias?
El proceso de formación de las adherencias comienza durante la cirugía,
pero la formación o no de una adherencia se determina a los pocos días de
la intervención y dependerá del contacto entre las superficies lesionadas.
No se sabe exactamente cómo se forman, aunque conocemos que el meca­
nismo fundamental implicado en su desarrollo parte de la creación de puen­
tes de fibrina. Este es el mecanismo normal de cicatrización del organismo;
lo que sucede es que a partir de la aparición de los puentes de fibrina, se
desarrolla un tejido cicatricial, como sucede cuando hay una herida, pero
se genera en zonas no deseadas.
En definitiva, entendemos que las adherencias son la consecuencia de
una cirugía. La operación produce diversas lesiones como consecuencia
de las cuales la reacción inflamatoria da lugar a la liberación de fibrina que,
a su vez, ocasiona la formación de adherencias entre distintas estructuras
del interior de la cavidad abdominal y sirve de puente para que los fibro­
blastos produzcan una reacción fibrosa, convirtiendo a las adherencias, que
inicialmente eran reversibles, en algo irreversible.
•• Entonces, ¿es la propia cirugía la responsable de desencadenar
el desarrollo de estas adherencias?
Sí. Durante las intervenciones quirúrgicas se producen inevitablemente
lesiones, unas heridas que son necesarias para asegurar el éxito del propio
procedimiento quirúrgico, pero que dan lugar posteriormente a una cicatri­
zación que puede resultar muy perjudicial según dónde se localice. Cada
vez que se interrumpe quirúrgicamente cualquier tejido normal que tapiza
un órgano del cuerpo se produce indefectiblemente un proceso de cicatri­
zación, que será el responsable posterior de que surjan las adherencias.
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Entrevista al Experto
•• Por lo tanto, el verdadero problema lo genera la formación de
estas cicatrices en zonas no apropiadas.
Así es. La cicatrización de la herida quirúrgica es un proceso reglado y
beneficioso que sirve para cerrar la lesión; sin duda, el problema surge
cuando se crean por el mismo procedimiento fisiológico cicatrices falsas en
lugares no deseados.
•• ¿Cómo se modifican las técnicas quirúrgicas convencionales
para evitar la formación de las adherencias?
Lo que tradicionalmente se hace para prevenir la aparición de adheren­
cias es, sobre todo, extremar las precauciones durante la intervención qui­
rúrgica, causando el menor traumatismo posible que pueda dar lugar a un
proceso de cicatrización.
•• Sin embargo, esto no siempre es posible.
Por supuesto, ya que determinadas intervenciones quirúrgicas precisan
necesariamente actuaciones más agresivas. Hay algunas cirugías especial­
mente complejas (como las del cáncer) o que se realizan en pacientes que
presentan previamente un proceso inflamatorio (como es el caso de las
endometriosis) en las que resulta prácticamente imposible evitar la provo­
cación de heridas quirúrgicas importantes que originarán cicatrices y que
facilitarán la generación de adherencias.
Por lo tanto, aunque extrememos mucho el cuidado para evitar la apari­
ción de adherencias en las intervenciones quirúrgicas, en la práctica habi­
tual hay muchas ocasiones que no es posible conseguirlo. Esto es así porque
hay cirugías muy complicadas y también hay muchos casos en los que, de
entrada, la presencia de adherencias es inmensa, puesto que se deja un
lecho quirúrgico muy proclive a la formación de estas alteraciones. Por ejem­
plo, cuando se dejan paredes intestinales muy desepitelizadas y denudadas,
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porque se deben extirpar los focos endometriósicos que están adheridos al
intestino y al mismo tiempo la pared de la pelvis se deja muy denudada, es
evidente que estas dos paredes tienden a pegarse. En general, cuando se
dejan superficies cruentas en la cirugía, la tendencia normal es que éstas
se adhieran.
•• ¿El caso de la endometriosis resulta especialmente paradigmático?
Sí. La endometriosis es una afectación benigna pero que causa unos tras­
tornos inmensos, entre ellos la infertilidad de la mujer. En estos casos, es
habitual el desarrollo de adherencias masivas, muchas veces en la pelvis; en
esta situación, para eliminar las adherencias aparecidas, se debe causar un
denudamiento muy grande de superficies, que deben reepitelizarse y cica­
trizarse y que, por lo tanto, es un caldo de cultivo para el desarrollo de nue­
vas adherencias.
•• ¿Qué productos se utilizan en la actualidad para prevenir su
formación?
Se han utilizado una gran cantidad de productos pero, en general, los
resultados no han sido muy satisfactorios. Así, por ejemplo, se han instilado
soluciones de dextrano, sin obtenerse grandes beneficios; fundamental­
mente, hemos probado dejar en la cavidad abdominal soluciones macromo­
leculares que, teóricamente, impedirían la formación de adherencias, pero
los resultados alcanzados no han sido muy buenos. La experiencia generali­
zada que se tiene en la prevención de adherencias quirúrgicas es mala.
•• ¿Qué características debe tener un buen producto para prevenir la formación de adherencias posquirúrgicas?
La principal virtud que debe tener un producto ideal para evitar la for­
mación de adherencias es que realmente consiga este efecto, ya que hasta
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Entrevista al Experto
ahora no hemos logrado alcanzar ese objetivo, al menos de una forma
totalmente satisfactoria para el médico y para el paciente. Como otros ras­
gos esenciales, el producto ideal debería ser bien tolerado por el enfermo y
fácil de aplicar.
•• ¿Qué ventajas ha demostrado la aplicación de TachoSil en la
formación de adherencias?
Contamos con resultados prometedores a nivel experimental, en anima­
les. Aunque los hallazgos en modelos animales no siempre pueden trasla­
darse con éxito al ser humano, también es cierto que no siempre es posible
llevar a cabo en personas determinados estudios. Desde el punto de vista
ético es controvertido que a unos enfermos se les aplique un determinado
producto y a otros no; además, existen otras trabas que dificultan la reali­
zación de estos ensayos en seres humanos: es necesario acumular un núme­
ro amplio de pacientes para obtener unos resultados significativos, se
requiere un seguimiento prolongado, etc.
•• Una dificultad añadida debe ser cómo evaluar en un determinado paciente la evolución que ha experimentado el desarrollo de adherencias sin procederse a una segunda intervención
quirúrgica, ¿no?
Es que, en realidad, no se puede hacer esa valoración en la mayor parte
de los casos; por eso, siempre nos queda recurrir a cohortes de pacientes
en las que se sabe con anterioridad que va a ser necesaria una laparoscopia
de segunda mirada, como sucede en aquellas pacientes de infertilidad a las
que se les va a realizar una miomectomía o una cirugía de endometriosis,
que son muy proclives a desarrollar adherencias. Sin embargo, es preciso
insistir en que obtener evidencias clínicas de nivel I en pacientes es muy
difícil, ya que el número de enfermos necesario para demostrar la eficacia
de un determinado producto es muy alto y se plantean otras muchas limi­
taciones.
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•• Entonces, ¿no queda más remedio que extrapolar a la práctica
clínica las evidencias obtenidas en estudios con animales?
Eso es. Nos tenemos que basar en extrapolaciones de estudios experi­
mentales bien hechos y también en algunas observaciones puntuales en
humanos.
•• ¿Qué parámetros se han utilizado para demostrar la eficacia de
TachoSil en la reducción de las adherencias?
En los animales, lo que más frecuentemente se ha empleado para deter­
minar la eficacia de este producto ha sido la disminución de la formación
de adherencias, no analizándose tanto su capacidad para reducir la cicatri­
zación.
•• La mayor parte de estos estudios muestran resultados preclí-
nicos. ¿Cree que estos estudios se pueden trasladar de alguna
forma a la práctica clínica diaria?
No son fáciles de trasladar los resultados de estos estudios a los pacien­
tes, en un contexto de práctica clínica, por las dificultades citadas anterior­
mente; sin embargo, no nos queda más remedio, debido a las limitaciones
señaladas, que basarnos en estos trabajos con modelos animales para intuir
los beneficios que se pueden obtener en humanos. Por el momento, no
tenemos otra base científica que soporte la utilización de estos recursos
indicados para la reducción de las adherencias quirúrgicas.
•• ¿Habría que esperarse, entonces, a tener una evidencia suficientemente sólida como para indicar su uso?
Lo ideal sería disponer de esta evidencia para poder indicar de forma
generalizada su utilización, pero no es posible en estos momentos y no
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Entrevista al Experto
podemos esperar décadas hasta poder disponer de ella; de hecho, ten­
dríamos que esperar muchos años si queremos acumular una evidencia
de nivel suficiente en humanos. Mi opinión, y mi experiencia clínica en el
campo de la cirugía oncológica, es que TachoSil es eficaz en la reducción
de adherencias y que su utilidad puede ampliarse a distintos tipos de ciru­
gías, pero no deja de ser una opinión personal; no disponemos de sólidas
y consistentes evidencias en humanos, avaladas por grandes ensayos clí­
nicos prospectivos y aleatorizados, pero es que tampoco creo que las
vayamos a tener en los próximos años por una serie de dificultades sobre­
venidas.
•• Gran parte de su confianza en este producto procede de su experiencia particular, pero también comenta que los estudios en
animales han resultado sugerentes y positivos. Así, por ejemplo,
¿qué opina de los hallazgos obtenidos en el estudio de Nohuz y
cols. de 20091?
En este trabajo se ha tratado de evaluar la eficacia de TachoSil en la
prevención del desarrollo de adherencias posquirúrgicas, utilizando para
ello un modelo laparoscópico de ratas, evaluándose también sus efectos
histológicos en el parénquima peritoneal y uterino. Se ha diseñado, para
ello, un estudio prospectivo, doble ciego y aleatorizado. En un centenar
de ratas maduras sexualmente se procedió a realizar una lesión quirúr­
gica importante; tras esta agresión, en un grupo de ratas se empleó
TachoSil sobre las áreas lesionadas mientras que el otro quedó exento de
este tratamiento. Doce semanas después de la intervención, se repitió la
laparoscopia, pudiéndose evaluar la extensión y gravedad de las adhe­
siones. Según concluyen los autores del trabajo, en las ratas que recibie­
ron tratamiento con TachoSil se observó un descenso significativo de
adherencias en las tres áreas lesionadas: peritoneo (12,96 frente a 21,66,
p = 0,026), cuerno uterino (7,22 frente a 15,20, p = 0,0003) y el cuerpo
uterino (5,88 frente a 34,52, p < 0,0001); además, se evidencia como
TachoSil se asocia con un mayor descenso en la fibrosis uterina y la infla­
mación (Figura 2).
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TachoSil
Control
40
Índice de adherencias
35
30
25
20
15
10
5
0
Peritoneo
Cuerno uterino
Cuerpo uterino
Figura 2. Descenso del índice de adherencia tras tratamiento con TachoSil. Los resulta­
dos de Nohuz y cols. de 20091 muestran que la aplicación de TachoSil disminuye el índice
de adherencias en las tres áreas lesionadas.
•• Otro trabajo que está teniendo una importante repercusión es
el de Schneider y cols. que fue publicado en 2006 en la revista
Digestive Diseases and Sciences2.
Se trata de un estudio experimental en el que se evalúa el efecto de
este nuevo método de barrera para adherencias posoperatorias intraab­
dominales, concluyéndose que TachoComb ®1 es efectivo para prevenir
adhesiones intraabdominales localizadas en un modelo de conejo modi­
ficado.
•• La prevención de las adherencias con TachoSil se extiende a
distintos tipos de cirugía.
Así es. Por ejemplo, en el estudio de Getman y cols. de 20054, se revela
que este producto es capaz de prevenir eficazmente las adherencias pleu­
rales en un modelo experimental de rata, que son sometidas a toracoto­
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Entrevista al Experto
mía bilateral. Los autores sugieren que estos hallazgos podrían tener un
impacto clínico importante en aquellos pacientes con probabilidad de reto­
racotomía, permitiendo seguramente reducir significativamente el riesgo
de aparición de adhesiones pleurales. En esta misma línea, Komatsu y cols.5
publicaron en 2007 un estudio en el que se muestra como TachoComb®*
previenen, en modelos de ratas, las adherencias intrapleurales después de
toracotomía. Además, en este trabajo se evaluaron marcadores de tPA,
PAI-1 y bFGF. Se observó que la gravedad de las adherencias fue menor en
el grupo de animales que recibieron este tratamiento en todos los perio­
dos fijados para la evaluación a lo largo del estudio y, al mismo tiempo, se
observó como la regeneración del estrato de células mesoteliales ocurre
más rápidamente y se reduce signficativamente la actividad PAI-1 en el
grupo tratado.
•• Respecto a la traslación de estas evidencias procedentes de modelos animales a los humanos, ¿cómo valora las aportaciones del
trabajo de Osada y cols. publicado en 19996?
En este caso, han aplicado TachoComb®1 en una serie de 16 pacientes,
realizando laparoscopia de segunda mirada a los 3 y 7 meses de la cirugía
inicial. Los autores reconocen que en todas las pacientes, salvo en una, no
se encontró evidencia macroscópica de persistencia de adherencias al final
del periodo de tratamiento; además, no se detectaron adherencias de novo
en la zona en la que se aplicó el producto. En definitiva, la impresión clínica
que se obtiene es muy buena, aunque se trata de una observación no de un
resultado obtenido en un ensayo clínico, prospectivo, controlado y aleatori­
zado. Pero, insisto, es que un estudio de estas características es práctica­
mente imposible de realizar en el contexto actual. Tenemos que fiarnos de
la impresión clínica, cuyo nivel de evidencia es muy inferior, y de extrapola­
ciones de hallazgos obtenidos en animales.
*TachoSil ha sido considerado por la EMEA como un equivalente terapéutico de TachoComb ®, y la
bioequivalencia con sus predecesores ha sido recientemente publicada3 (Deha E, Thomas MvG.
Evolution of fibrinogen-coated collagen patch for use as a topical hemostatic agent. Journal of
Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials. 2008; 85B:272-278).
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•• En concreto, ¿en qué ámbitos de la cirugía considera que podría
ser especialmente útil el empleo de este recurso?
En todas las cirugías en las que haya una importante afectación vascular
y complicaciones hemorrágicas. Personal y egoístamente, al trabajar como
cirujano oncológico, considero que podría ofrecer grandes beneficios en la
prevención de hemorragias posoperatorias insidiosas y de campos muy
cruentos después de linfadenectomías o de intervenciones similares.
•• En su práctica habitual; ¿en qué casos cree que puede aportar
más beneficios?
Creo que TachoSil puede ser especialmente beneficioso en la cirugía de
los miomas, sobre todo en mujeres que quieren preservar la fertilidad. En
estos casos resulta indispensable y necesario prevenir la aparición de adhe­
rencias del útero a estructuras anexas, ya que esto empeora significativa­
mente las expectativas de fertilidad de las pacientes posteriormente.
Personalmente, creo que puede aportar mucho, en las miomectomías, en
cualquier cirugía oncológica que se complique, en las linfadenectomías
pélvicas, etc.
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Entrevista al Experto
Referencias
1. Nohuz E, Darcha C, Moreno W, et al. Efficiency of TachoSil® to prevent postsurgical
adhesion development on laparoscopic rat model. Gynecological Surgery. 2009; 6:
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luating the Effect of a Barrier Method on Postoperative Intraabdominal Adhesions.
Digestive Diseases and Sciences. 2006; 51:566-570.
3. Deha E, Thomas MvG. Evolution of fibrinogen-coated collagen patch for use as a
topical hemostatic agent. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied
Biomaterials. 2008; 85B:272-278.
4. Getman V, Devyatko E, Wolner E, Aharinejad S, Mueller MR. Fleece bound sealing
prevents pleural adhesions. Interact CardioVasc Thorac Surg. 2006; 5:243-246.
5. Komatsu K, Fujii A, Higami T. Haemostatic Fleece (TachoComb®) to Prevent Intrapleu­
ral Adhesions after Thoracotomy: A Rat Model. Thorac cardiovasc Surg. 2007; 55:
385-390.
6. Osada H, Minai M, Yoshida T, Satoh K. Use of fibrin adhesive to reduce post-surgical
adhesion reformation in rabbits. J Int Med Res. 1999; 27:242-246.
17
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