Recetando ejercicio físico en el paciente con

H ABILIDADES
PRÁCTICAS
Recetando ejercicio físico en el paciente con diabetes
tipo 2
Serafín Murillo García
Unidad de Diabetes y Ejercicio. Servicio de Endocrinología y Nutrición. CIBERDEM-Hospital Clínic
de Barcelona
INTRODUCCIÓN
La prescripción de ejercicio físico en el paciente con diabetes debe tener en cuenta tanto aquellos elementos de la
condición física relacionados con la salud como aquellos que
afectan de forma más directamente al consumo de glucosa. El
objetivo de un programa de ejercicio físico será conseguir un
entrenamiento global del individuo que, por una parte, dé lugar a la mejora de aspectos como la capacidad aeróbica, la
fuerza-resistencia muscular o la flexibilidad y, por la otra, constituya una intervención eficaz en el tratamiento de la diabetes. En este sentido, el ejercicio físico aportará beneficios tanto sobre el control glucémico como sobre la prevención o
tratamiento de las complicaciones propias de la enfermedad.
Para ello, el programa de ejercicio propuesto deberá fraccionarse utilizando diferentes tipos de ejercicio, intensidad o duración de la actividad, y adaptar estos parámetros a cada individuo,
a su estado de salud y a sus preferencias, con el objetivo de conseguir la mejora de su estado de salud y de su calidad de vida.
los programas que incluyan ejercicios realizados a intensidad
baja, como caminar a ritmo suave, pueden ser recomendados
de forma general para la mayoría de los pacientes. En cambio, para ejercicios de intensidad moderada o alta (superior al
equivalente a caminar rápido), en pacientes previamente sedentarios o de edad avanzada, puede ser especialmente beneficiosa la participación en programas educativos que indiquen
cómo adaptar el ejercicio físico a las características de cada
uno. De esta forma se reducirá el riesgo cardiovascular que
supondría la realización de ejercicios de intensidad alta o sin
la preparación previa adecuada.También se previene la aparición de lesiones músculo-esqueléticas o el empeoramiento
de alguna de las posibles complicaciones debidas a la diabetes ya existentes. Esta valoración previa al ejercicio de intensidad moderada o alta podría incluir un test de esfuerzo, valorándose para ello la edad, los años de evolución de la
diabetes o un riesgo cardiovascular elevado como factores
que ayuden a tomar la decisión. Cabe recordar que el test de
esfuerzo no se recomienda como herramienta para detectar
síntomas isquémicos en individuos asintomáticos con riesgo
cardiovascular bajo por el alto riesgo de falsos positivos que
presenta.
VALORACIÓN PREVIA AL EJERCICIO
Las guías clínicas actuales indican que el test de esfuerzo
será recomendado para aquellos pacientes previamente sedentarios con diabetes tipo 2 que inician un programa de
ejercicio físico de intensidad superior al equivalente a caminar rápido.
El inicio de un programa de ejercicio en el paciente con
diabetes debe cumplir como punto de partida la valoración
del estado de salud del paciente y prestar atención especial a
aquellos elementos relacionados con la diabetes. Además, se
deberán valorar las limitaciones del paciente en relación con
la práctica de determinados tipos de ejercicio y tener en
cuenta aspectos como la edad, el peso corporal o las lesiones
músculo-esqueléticas desarrolladas previamente. El objetivo
será reducir los posibles riesgos asociados a la práctica de actividad física de moderada o alta intensidad. Se debe recordar
que la presencia de complicaciones relacionadas con la diabetes puede disminuir la seguridad de la práctica de ejercicio.
PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO
EN EL PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
En este sentido, la seguridad del ejercicio guarda una estrecha relación con la intensidad a la que éste se practica.Así,
Los programas de ejercicio propuestos deben fraccionarse utilizando diferentes tipos de ejercicio que den lugar a la
En definitiva, el test de esfuerzo con electrocardiograma
solamente será indicado en determinados individuos que
presenten riesgo cardiovascular elevado (tabla 1).
125
Recetando ejercicio físico en el paciente con diabetes tipo 2
Tabla 1: Criterios para la recomendación de test de
esfuerzo
Test de esfuerzo con electrocardiograma en individuos que
cumplan uno o más de los siguientes criterios:
1. Más de 40 años con o sin otros factores de riesgo
cardiovascular además de la diabetes
2. Más de 30 años y:
• Diabetes tipo 1 o tipo 2 de más de 10 años de
evolución
• Hipertensión
• Tabaquismo
• Dislipidemia
• Retinopatía proliferativa o preproliferativa
• Nefropatía, incluida microalbuminuria
3. Alguno de los siguientes, independientemente de la edad:
• Sospecha o conocimiento de enfermedad
cardiovascular, enfermedad cerebrovascular o
enfermedad arterial periférica
• Neuropatía autonómica
• Nefropatía avanzada con fallo renal
mejora de aspectos como la resistencia aeróbica, la fuerzaresistencia muscular o la flexibilidad. Para ello se utilizarán
diferentes estrategias, como son los entrenamientos con ejercicios aeróbicos, los ejercicios de resistencia muscular y los
estiramientos.
Entrenamiento mediante ejercicios aeróbicos
Este tipo de entrenamiento se relaciona directamente
con un mayor consumo muscular de glucosa, por lo que
ofrece un importante efecto hipoglucemiante. El ejercicio
aeróbico debe ser el tipo de ejercicio de elección en el paciente con diabetes tipo 2; no obstante, una mayor capacidad aeróbica se relaciona directamente con una menor mortalidad total.
Las variables que se deberán tener en cuenta para realizar
su prescripción son las siguientes.
Frecuencia
El ejercicio aeróbico debe practicarse, como mínimo, tres
días a la semana en días no consecutivos. Esta recomendación
se establece a partir del conocimiento del efecto sobre la mejora de la acción de la insulina que se produce en las horas
126
posteriores al ejercicio. No obstante, las guías actuales recomiendan cinco sesiones semanales de actividad física de intensidad moderada.
Intensidad
La intensidad del ejercicio se correlaciona con el efecto
hipoglucemiante del ejercicio de forma más importante que
la cantidad de ejercicio practicado.
El ejercicio aeróbico debe realizarse como mínimo a intensidad moderada, es decir, al 40-60% del VO2max (consumo de oxígeno máximo) o capacidad máxima aeróbica. En
este sentido, conviene recordar que para muchos pacientes
con diabetes tipo 2 caminar rápido ya constituye un ejercicio de intensidad moderada.
Para facilitar la adecuación de la intensidad del ejercicio puede ser de gran utilidad el empleo de la medida de
la frecuencia cardíaca (FC). Esta medida se puede realizar
de forma directa, tomando el pulso carotídeo o radial durante 15 segundos y multiplicando por 4 para obtener la
FC por minuto.También son de gran utilidad los monitores de FC (pulsómetro), que indican de forma constante la
FC del individuo.
Para realizar la prescripción de la intensidad del ejercicio
mediante la FC se debe partir del cálculo de la FC máxima
teórica, establecida como 220 – edad (en años) del paciente. No obstante, alternativamente, para pacientes mayores de
45 años se puede utilizar la fórmula de Tanaka et al. (2001),
la cual establece la FC máxima como el resultado de la ecuación 208 – (0,7 x edad).
La intensidad del ejercicio recomendada, equivalente
a una intensidad moderada, será del 55 al 70% de la FC
máxima (el 40-60% del VO2max). En individuos ya entrenados o después de unas 4-6 semanas de entrenamiento, la intensidad se podrá elevar al 70-80% de la FC máxima (tabla 2).
En algunos pacientes con neuropatía autonómica o aquellos tratados con ß-bloqueantes, no se recomienda el uso de
la FC como referente de la intensidad del ejercicio. En estos
casos se debe recurrir a la percepción subjetiva del esfuerzo.
Puede ser de utilidad el uso de la escala de Borg (tabla 2). Esta
escala asigna números del 6 al 20 según la intensidad del ejercicio practicado, y valora como 6-10 los ejercicios realizados
a intensidad ligera y como 17-20 aquellos de intensidad máxima. El paciente deberá realizar el ejercicio a una intensidad
equivalente a valores entre 12 y 15.
Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria
Tabla 2: Medida de la intensidad del ejercicio
Intensidad
% de la FC máxima
% del VO2max
Escala de Borg
Muy ligera
Inferior al 35
Inferior al 20
Inferior a 10
Ligera
35-55
20-40
10-11
Moderada
55-70
40-60
12-13
Intensa
70-90
60-85
14-16
Muy intensa
Superior al 90
Superior al 85
17-19
Máxima
100
100
20
FC: frecuencia cardíaca;VO2max: consumo de oxígeno máximo.
Duración
Tipo de ejercicio
Los individuos con diabetes tipo 2 deberían realizar un
mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio físico de
intensidad moderada o alta.A pesar de que tradicionalmente se aconsejaba que el ejercicio se realizase en una sola sesión diaria, actualmente se permite repartir el ejercicio en
diversas sesiones a lo largo del día, siempre y cuando cada
una de estas sesiones tenga una duración superior a los diez
minutos.
Cualquier forma de ejercicio aeróbico que utilice
grandes grupos musculares y provoque incrementos constantes del ritmo cardíaco puede ser beneficiosa. Algunos
ejemplos son caminar, trotar, ciclismo, natación, remo o esquí de fondo.
Un reciente posicionamiento conjunto del American
College of Sports Medicine y de la American Heart Association ofrece diversas posibilidades en cuanto a la duración
del ejercicio, esto es, según la intensidad a la que se practica
(tabla 3).
La práctica de ejercicio físico ocasiona rápidas adaptaciones del organismo al incremento de la actividad física. Esto
debe tenerse en cuenta y, en consecuencia, incrementar las
cargas de trabajo con el fin de mantener constantes los efectos beneficiosos del ejercicio físico. Se deben adaptar tanto la
intensidad como el volumen de los entrenamientos según
la mejora de la capacidad del individuo, y tener en cuenta las
posibles limitaciones que impone la presencia de complicaciones propias de la diabetes.
Desgraciadamente, muchos pacientes con diabetes
tipo 2 padecen limitaciones ortopédicas o una insuficiente capacidad aeróbica que no les permite realizar
ejercicios aeróbicos a intensidad elevada, por lo que pueden verse menos beneficiados del efecto hipoglucemiante del ejercicio.
Tabla 3: Duración del ejercicio según la intensidad de
trabajo
• Opción A: 150 minutos semanales de ejercicio
de intensidad moderada (30 minutos, 5 días
a la semana)
• Opción B: 60 minutos semanales de ejercicio
de intensidad elevada (20 minutos, 3 días
a la semana)
• Opción C: 150 minutos de ejercicio de intensidad
moderada o 75 minutos de ejercicio de
intensidad elevada o una combinación equivalente
de ambos
Ritmo de progresión
Entrenamiento mediante ejercicios
de fuerza-resistencia muscular
Frecuencia
El ejercicio de fuerza-resistencia muscular se debe practicar como mínimo en dos sesiones semanales, en días no
consecutivos. Idealmente, se incluirán tres sesiones semanales
como complemento al ejercicio aeróbico.
Intensidad
El entrenamiento se debe realizar a intensidad moderada. La intensidad de este tipo de entrenamiento se establece a partir del concepto de 1 repetición máxima (1RM).
127
Recetando ejercicio físico en el paciente con diabetes tipo 2
Esta 1RM es la cantidad de peso con la cual el individuo
puede hacer una sola repetición de un determinado ejercicio.A partir de 1RM, la intensidad que se deberá prescribir
será de entre el 50 y el 80% de 1RM. Esta intensidad será
la necesaria para obtener el máximo rendimiento con un
riesgo bajo de lesiones musculares.
Habitualmente se ha relacionado la realización de ejercicios de flexibilidad con un menor riesgo de lesiones. Dos
revisiones sistemáticas recientes han encontrado que la
práctica de este tipo de ejercicios no reduce la frecuencia
de lesiones, si bien la mejora obtenida en la capacidad de
rotación articular ayuda en el proceso de adaptación al
ejercicio.
Duración
Cada sesión de ejercicio deberá incluir de 5 a 10 ejercicios que impliquen la utilización de los grandes grupos
musculares del cuerpo, realizando entre 10 y 15 repeticiones de cada ejercicio. Se debe progresar incrementando la resistencia o peso usado hasta que el individuo sea
capaz de realizar 8-10 repeticiones de cada ejercicio.
EJERCICIO CON COMPLICACIONES
DE LA DIABETES
La presencia de complicaciones de la diabetes merece una
serie de precauciones en el momento de realizar la prescripción de ejercicio físico en el paciente diabético. Estas complicaciones son las siguientes.
Tipo de ejercicio
Neuropatía periférica
Se recomienda el uso de máquinas de resistencia o pesos libres (en forma de mancuernas o barras) como base
para el entrenamiento de fuerza-resistencia muscular.También se pueden utilizar otros aparatos de apoyo como correas, poleas o cintas elásticas.
Se deben evitar aquellos ejercicios que ocasionen impactos de repetición en las extremidades inferiores (por
ejemplo, caminar, correr o saltar), pues podrían dar lugar a
ulceraciones, infecciones o ampollas que incrementen el
riesgo de amputación. Esta norma debe ser especialmente
contemplada por aquellos pacientes con úlceras abiertas o
lesión en los pies.
Ritmo de progresión
Con el fin de evitar lesiones se deben monitorizar las
variables que conforman la prescripción del ejercicio.
Éstas son intensidad, frecuencia y duración de los entrenamientos. El incremento del peso o resistencia utilizados durante el ejercicio se debe realizar solamente una
vez se llega a completar el número de series indicado
con facilidad.
Por tanto, se deben recomendar otros ejercicios de menor impacto osteoarticular como nadar, andar en bicicleta o
ejercicios gimnásticos que movilicen el tren superior. Estudios recientes indican que caminar a ritmo moderado no incrementa el riesgo de ulceración en aquellos pacientes con
neuropatía periférica.
Se aconsejará tener precaución con el material utilizado
para la práctica del ejercicio, y mantener la higiene y la revisión diaria de los pies y la utilización del calzado apropiado.
Entrenamiento supervisado
La mayoría de los individuos necesitará un programa de
instrucción antes del inicio de este tipo de entrenamiento.
Así se consigue maximizar los beneficios y disminuir el riesgo de lesiones.
Retinopatía
Entrenamiento de la flexibilidad
Se deben evitar aquellos ejercicios que impliquen incrementos de la presión intratorácica (como la maniobra de Valsalva) o ejercicios realizados a intensidad alta. Estos tipos de
ejercicio podrían hacer progresar la enfermedad a un ritmo
mayor, e incrementar el riesgo de sufrir desprendimiento de
retina o hemorragia vítrea.
Los ejercicios de flexibilidad deben ser incluidos como
una parte más del programa de ejercicio. Son especialmente
recomendados para personas de edad avanzada, pues incrementan la capacidad de rotación articular.
128
Los grados avanzados de nefropatía y retinopatía requieren tomar precauciones especiales ante el inicio de un programa de ejercicio físico.
Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención Primaria
Es preferible recomendar ejercicios mantenidos a intensidad baja o moderada, practicados en sesiones de larga duración (preferiblemente de más de una hora).
Además, se deben evitar los deportes de contacto, tales
como el boxeo o las artes marciales, por el peligro de impacto sobre la retina. Esta recomendación debe ser especialmente seguida si la retinopatía existente se encuentra
avanzada.
Neuropatía autonómica
Representa una importante limitación en la prescripción de ejercicio físico. Se asocia a un incremento de la
frecuencia de alteraciones del ritmo cardíaco, ortostatismo, incorrecta termorregulación o alteraciones gastrointestinales. Por ello, se recomienda un estudio cardiovascular previo y realizar una prescripción que evite ejercicios
de intensidad elevada o aquéllos en los que se utilizan pesos elevados.
Si existe neuropatía del autónomo o se toman ß-bloqueantes, no se debe utilizar la FC para valorar la intensidad
del esfuerzo. En estos casos se encuentra alterada la respuesta cardíaca al ejercicio y, por tanto, la prescripción de la intensidad se debe realizar teniendo en cuenta la sensación subjetiva que el esfuerzo produce (esfuerzo ligero, esfuerzo
moderado o esfuerzo alto).
En estos casos, los objetivos que se deben perseguir
serán conservadores. Cuando se produce la afectación del
sistema nervioso autónomo o se utilizan ß-bloqueantes,
no se aconseja el control de la intensidad mediante la
medida de la FC y se debe realizar un control más subjetivo, según la percepción del esfuerzo por parte del propio paciente.
Enfermedad vascular
Los individuos con angina y diabetes tipo 2, clasificados
como de moderado o alto riesgo, deberían incluirse en programas supervisados de rehabilitación cardíaca.
Aquellos pacientes con arteriopatía periférica, con o
sin claudicación intermitente y dolor en las extremidades
durante el ejercicio, se beneficiarían de la práctica de ejercicios tales como caminar, andar en bicicleta o arm-cranck
(bicicleta de brazos), pues mejoran la movilidad, la capacidad funcional, la tolerancia al dolor y la calidad de vida.
Además, se pueden incluir ejercicios de fuerza-resistencia
muscular, pues también mejoran la capacidad funcional y
la calidad de vida.
Nefropatía y microalbuminuria
Tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia muscular mejoran la capacidad funcional y la calidad de vida de
los pacientes con enfermedad renal. No obstante, el incremento de la presión arterial producido durante la actividad
física puede producir aumentos transitorios de los valores de
microalbúmina en la orina.
Antes del inicio de un programa de ejercicio, se deberá valorar al paciente con nefropatía establecida y establecer las posibles alteraciones de la FC y la presión arterial al
ejercicio.
El programa de ejercicio se iniciará con actividades realizadas a intensidad baja, y se evitará la maniobra de Valsalva
y cualquier actividad de intensidad elevada.
EJEMPLO DE PRESCRIPCIÓN
DEL PROGRAMA DE EJERCICIO.
LA RECETA
El programa de ejercicio prescrito se debe entregar y
explicar al paciente de forma comprensible. Para ello, es altamente recomendable la entrega al paciente de una «receta» con el ejercicio físico recomendado de forma individualizada (tabla 4). En esta receta deben aparecer todos los
componentes de la prescripción de ejercicio físico, como
son el tipo de ejercicio, la intensidad, la duración y la frecuencia. Además, esta prescripción se deberá renovar periódicamente según se produzca la mejora en el rendimiento del paciente a lo largo del tiempo.
En esta receta se debe incluir una fase de calentamiento inicial, caracterizada por ejercicios de flexibilidad (estiramientos), y seguidamente un inicio progresivo
de la actividad. Además, después de la actividad se debe
insistir en un enfriamiento posterior (denominado vuelta a la calma) para evitar finalizar la actividad de forma
brusca.
El calentamiento previo y el enfriamiento posterior
ayudan a adaptar al organismo a la modificación de la activad física, y contribuyen tanto a la reducción de lesiones
como a la adaptación cardiovascular a la actividad.
129
Recetando ejercicio físico en el paciente con diabetes tipo 2
Tabla 4: Modelo de receta con prescripción de programa de ejercicio
Lunes
Martes
Calentamiento 5 min de
previo
estiramientos
Capacidad
aeróbica
Miércoles
Jueves
Viernes
5 min de
estiramientos
5 min de
estiramientos
5 min de
estiramientos
5 min de bicicleta
suave
5 min de
estiramientos
40 min de caminar
110-120 lat/min
30 min bicicleta
120-140 lat/min
40 min de caminar
110-120 lat/min
Fuerzaresistencia
muscular
3 series de 10-15 rep de:
- brazos
- pecho
- piernas
Enfriamiento 5 min de
posterior
caminar suave
5 min de
estiramientos
3 series de 10-15 rep de:
- espalda
- hombro
- abdominales
5 min de bicicleta
suave
5 min de
estiramientos
5 min de caminar
suave
5 min de
estiramientos
min: minuto; lat: latido; rep: repetición.
BIBLIOGRAFÍA
•
•
•
130
Diabetes y ejercicio. En: Sociedad Española de Diabetes.Tratado
SED de diabetes mellitus. Madrid: Editorial Médica
Panamericana; 2007. p. 283-96.
Prescripción del ejercicio físico en la diabetes. En: Sociedad
Española de Diabetes. Diabetes y ejercicio. Madrid: Mayo
Ediciones; 2006. p. 67-88.
Colberg SR, Albright AL, Blissmer BJ, Braun B, Chasan-Taber
L, Fernhall B, et al. Exercise and type 2 diabetes: American
College of Sports Medicine and the American Diabetes
Association: joint position statement. Exercise and type 2
diabetes. Med Sci Sports Exerc 2010;42:2282-303.
•
•
•
•
American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise
testing and prescription. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins; 2000.
Rudermann N, Devlin JT. Handbook of exercise in diabetes.
Alexandria,VA:American Diabetes Association; 2002.
Nagi D. Exercise and sport in diabetes. England:Wiley & Sons
Ltd. Chichester; 2006.
Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of
exercise training on glucose control and risk factors for
complications in type 2 diabetic patients. Diabetes Care
2006;29:2518-27.