descargar Sesión aquí - Servicio de Medicina Interna del Hospital
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SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL DE LEON SEDACION PALIATIVA DEFINICIONES PREVIAS SUICIDIO MEDICAMENTE MEDICAMENTE ASISTIDO ASISTIDO SUICIDIO HOMICIDIO HOMICIDIO POR POR COMPASI COMPASIÓN ÓN EUTANASIA EUTANASIA SEDACI SEDACIÓN TERMINAL ÓN TERMINAL SEDACIÓN PALIATIVA SEDACI ÓN PALIATIVA SUICIDIO MEDICAMENTE ASISTIDO Cuando m informaci Cuando un un mé mé dico facilita facilita aa un un paciente paciente los los medios medios y/o y/o la la información información méédico informaci nn necesaria necesaria para para que que ééste ste acabe acabe con con su su vida. vida. Art.143.2: "Se impondrá impondrá la pena de prisió prisión de 2 a 5 añ años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona". Art 143.3: "Será "Será castigado con la pena de prisió prisión de 6 a 10 añ años si la cooperació cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte". Art.143.4: Art.143.4: "El que causare o cooperare activamente en actos necesarios y directos a la muerte del otro, por petició petición expresa, seria e inequí inequívoca de éste, en el caso de que la ví víctima sufriera una enfermedad grave que conducirí conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difí difíciles de soportar, será será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señ señaladas en los nú números 2 y 3 de este artí artículo". DEFINICIONES PREVIAS SUICIDIO MEDICAMENTE MEDICAMENTE ASISTIDO ASISTIDO SUICIDIO HOMICIDIO HOMICIDIO POR POR COMPASI COMPASIÓN ÓN EUTANASIA EUTANASIA SEDACI SEDACIÓN TERMINAL ÓN TERMINAL SEDACIÓN PALIATIVA SEDACI ÓN PALIATIVA HOMICIDIO POR COMPASION Causar Causar la la muerte muerte de de otro otro por por piedad, piedad, ante ante su su sufrimiento sufrimiento oo atend atendiendo iendo el el atendiendo deseo deseo de de morir morir del del otro, otro, por por las las razones razones que que fuere. fuere. Art.138: “El que matare a otro será será castigado, como reo de homicidio, con la pena de prisió prisión de diez a quince añ años” os” DEFINICIONES PREVIAS SUICIDIO MEDICAMENTE MEDICAMENTE ASISTIDO ASISTIDO SUICIDIO HOMICIDIO HOMICIDIO POR POR COMPASI COMPASIÓN ÓN EUTANASIA EUTANASIA SEDACI SEDACIÓN TERMINAL ÓN TERMINAL SEDACIÓN PALIATIVA SEDACI ÓN PALIATIVA EUTANASIA Intervenci Intervención activa yy directa directa para para provocar provocar en en un un enfermo, enfermo, generalmente generalmente Intervenciónn activa luntaria, con voluntaria, luntaria, con grandes grandes sufrimientos, sufrimientos, la la muerte; muerte; la la cual cual la la pide pide de de forma forma vo vo inequ inequívoca voca yy en en completa completa libertad libertad inequívoca Azulay 3115 2001;8:113 Azulay Tapiero Tapiero A. A. Med Med Pal Pal 2001;8:1133 2001;8:1133115 intenci nción La nci intenci nción La muerte muerte ha ha de de ser ser el el resultado resultado buscado buscado yy debe debe estar estar en en la la inte inte nci nn de de quien quien la la practica. practica. Se Se debe debe buscar buscar la la muerte muerte de de otro, otro, no no de de uno uno mismo. mismo. Se Se deben deben usar usar sustancias sustancias mortales mortales per medicamentos aa una una dosis dosis per se se,, oo medicamentos letal, m letal, oo se se debe debe negar negar asistencia asistencia mé mé dica necesaria necesaria para para mantener mantener la la méédica vida. vida. La La pide pide el el que que quiere quiere morir morir DEFINICIONES PREVIAS SUICIDIO MEDICAMENTE MEDICAMENTE ASISTIDO ASISTIDO SUICIDIO HOMICIDIO HOMICIDIO POR POR COMPASI COMPASIÓN ÓN EUTANASIA EUTANASIA SEDACI SEDACIÓN TERMINAL ÓN TERMINAL SEDACIÓN PALIATIVA SEDACI ÓN PALIATIVA SEDACIÓN Administraci Administración de ffármacos Administraciónn de fármacos rmacos adecuados adecuados con con el el fin fin de de disminuir disminuir el el nivel nivel de de conciencia conciencia de de un un enfermo, enfermo, para para controlar controlar algunos algunos ssíntomas ntomas oo para para síntomas prepararlo prepararlo para para una una intervenci intervención diagnóstica stica oo terap terapé utica estresante estresante oo intervenciónn diagn diagnóstica terapééutica dolorosa dolorosa DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA ESPA OLA SEDAR: SEDAR: apaciguar, sosegar, calmar SEDACIÓN SEDACI N :acci :acción acci n producida por sedantes SEDANTES: SEDANTES: sustancias que disminuyen la sensación sensaci n de dolor, o mas exactamente, la excitación excitaci n del SNC. La acción acci n sedante está est relacionada con sus cualidades analgé analgésicas, tranquilizantes e hipnóticas, hipn ticas, y el tipo de acción acci n que se alcanza depende de la dosis. OBJETIVO DE LA SEDACIÓN OBJETIVO DE DE LA LA SEDACIÓN SEDACIÓN SEDACI NN OBJETIVO SEDACI ALIVIAR EL EL SUFRIMIENTO SUFRIMIENTO YY ACABAR ACABAR CON CON ÉL ÉL LL ALIVIAR SÍNTOMAREFRACTARIO: REFRACTARIO: SÍNTOMA Aquelssíntoma ntomaque queno nopuede puedeser seradecuadamente adecuadamentecontrolado controladoaapesar pesar síntoma Aquel delos losesfuerzos esfuerzospara parahallar hallarun untratamiento tratamientotolerable tolerableen enun unplazo plazode de de tiemporazonable razonableyysin sincomprometer comprometerelelnivel nivelde deconciencia concienciadel del tiempo paciente paciente SÍNTOMADIFÍCIL: DIFÍCIL: SÍNTOMA íntoma ntomaque quepara parasu sucontrol controladecuado adecuadoprecisa precisade deuna unaintervenci intervención intervenciónn SSíntoma terapé uticaintensiva intensiva, masall allá delos losmedios medioshabituales, habituales,tanto tantodesde desde terapééutica intensiva, ,mas allá de terap puntode devista vistafarmacol farmacológico, farmacológico, gico,instrumental instrumentaly/o y/opsicol psicológico. psicológico. gico. elelpunto TIPOS DE SEDACIÓN Sedación PRIMARIA Continua o Intermitente Superficial o profunda Sedación PRIMARIA Sedación CONTINUA y, a menudo, IRREVERSIBLE. Profunda EUTANASIA VS SEDACION TERMINAL OBJETIVO ÚN: OBJETIVO COM COMÚN: ACABAR CON EL SUFRIMIENTO EUTANASIA SEDACION TERMINAL INTENCIÓN INTENCI N Provocar la muerte Aliviar síntomas s ntomas refractarios PROCESO Irreversibilidad Consentimiento Uso de dosis letales Irreversibilidad Consentimiento Uso de dosis sedantes RESULTADO Muerte Alivio de sufrimiento Alivio de sufrimiento Muerte SEDACION TERMINAL En todas las situaciones se combina el objetivo fundamental de controlar algunos síntomas, con una posible disminución de la consciencia. En determinadas situaciones habrá pacientes en los que el único procedimiento para poder conseguir un control adecuado de los síntomas será la sedación. La sedación paliativa o terminal responde a la necesidad clínica de controlar una situación sintomática intolerable y sin posibilidad de respuesta a los tratamientos habituales. La necesidad de sedación terminal surge con frecuencia de forma súbita, asociada a un deterioro rápido del estado general del paciente que anuncia la inminencia de su muerte. La sedación se acepta como éticamente lícita considerando la necesidad imperativa de paliación y su proporcionalidad, siempre y cuando se contemplen y registren de forma clara todos los argumentos clínicos que la justifican. SEDACION TERMINAL FÁRMACOS SEDANTES SEDANTES Benzodiacepinas épticos Neurol Neurolé ínicos Antihistam Antihistamínicos úricos Barbit Barbitúricos ésicos Anest Anesté COADYUVANTES Escopolamina y afines Opioides SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! BENZODIACEPINAS MIDAZOLAM: Dormicum® •• Dosis Dosis inicial: inicial: 1,5-3,5 1,5-3,5 mg mg en en bolo bolo lento, lento, repitiendo repitiendo cada cada 5min 5min hasta hasta alcanzar alcanzar nivel nivel de de sedación sedación minímo minímo •• Dosis Dosis inducción: inducción: suma suma de de las las dosis dosis anteriores anteriores •• Dosis Dosis de de mantenimiento: mantenimiento: dosis dosis de de inducción inducción por por 6/24h 6/24h infusión infusión continua continua •• Dosis Dosis de de rescate: rescate: dosis dosis de de inducción, inducción, tantas tantas veces veces como como sea sea preciso preciso Indicaciones • ES EL FARMACO DE LA SEDACION • Util en las crisis de pánico respiratorias • Coadyuvante de los neurolépticos en el DELIRIO • Mioclonías multifocales SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! BENZODIACEPINAS DIACEPAM: Valium ® •• Dosis -6 horas Dosis IV IV o o IM: IM: 5-10 5-10 mg mg cada cada 44-6 horas •• Dosis -10 mg Dosis rectal rectal:: 22-10 mg cada cada 88 horas horas LORACEPAM: Orfidal ® •• Dosis Dosis de de ataque: ataque: 0,5-2 0,5-2 mg mg SC-SL SC-SL cada cada 22 horas horas •• Dosis ón: 11-5 -5 mg ---- IC /min Dosis de de sedaci sedación: mg en en bolus bolus IV IV oo SC SC---IC de de 11 mg mg/min Indicaciones • Coadyuvante a la sedación y al tratamiento del delirio • Coadyuvante en las crisis de pánico respiratorias SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! NEUROLEPTICOS HALOPERIDOL (5mg/1ml) •• Dosis Dosis habitual: habitual: 0,50,5- 5mg 5mg SC SC cada cada 66 horas horas •• Dosis Dosis de de ataque ataque agudo: agudo: 1-2 1-2 mg mg SC SC oo IV IV /15-30 /15-30 “(1ª “(1ª h)---/60” h)---/60” Indicaciones • FARMACO DE ELECCION EN EL DELIRIO CON AGITACION • Hasta el 10-20% de los casos requiere asociar una BZD para controlar el cuadro, dado que haloperidol es poco sedante. SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! OTROS NEUROLEPTICOS CLORPROMAZINA: Largactil® •• Dosis Dosis habitual: habitual: 12,5 12,5 -25 -25 mg mg /6-8 /6-8 horas horas IV IV oo RECTAL RECTAL •• Mantenimiento: Mantenimiento: 12,5-50 12,5-50 mg mg /6h /6h con con techo techo en en 300mg/dia: 300mg/dia: MEJOR MEJOR IVC IVC LEVOPROMAZINA: Sinogan® •• Dosis Dosis habitual: habitual: 12,5 12,5 -25 -25 mg/8-12 mg/8-12 horas horas SC. SC. •• Mantenimiento: Mantenimiento: la la suma suma de de 24h 24h == +-100-200 +-100-200 mg/ mg/ dia dia SC SC Indicaciones • DELIRIO con AGITACION • Las dos son mas sedantes que HALOPERIDOL y SINOGAN tiene un efecto analgésico. SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! BARBITURICOS PROPOFOL •• Dosis Dosis de de urgencia: urgencia: BOLUS BOLUS IV: IV: 20-50 20-50 mg mg •• Mantenimiento: Mantenimiento: 10-20 10-20 mg/hora mg/hora en en IC IC IV IV FENOBARBITAL SC-IM •Suspender •Suspender BDZ BDZ yy neuroleptico neuroleptico yy opioides opioides aa la la mitad mitad •Dosis •Dosis inducción: inducción: 100mg 100mg yy esperar esperar 2h 2h aa niveles niveles plasmaticos plasmaticos •Mantenimiento: •Mantenimiento: +-600mg +-600mg el el primer primer dia, dia, en en PC PC SC, SC, yy ajustando ajustando FENOBARBITAL IV Dosis Dosis inducción: inducción: 2mg/kg 2mg/kg infusión infusión lenta lenta yy Mantenimiento: Mantenimiento: 1mg/kg/hora 1mg/kg/hora Indicaciones • SEDACION EN CASOS REBELDES A MIDAZOLAM PENTOBARBITAL TIOPENTAL SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! ANALGESICOS MORFINA •• Dosis Dosis de de carga: carga: 55 mg mg SC SC cada cada 4-6 4-6 horas horas •• Mantenimiento: Mantenimiento: dependerá dependerá de de la la dosis dosis previa previa FENTANILO •• Dosis Dosis de de carga: carga: 25-50 25-50 // 72 72 horas horas •• Mantenimiento: Mantenimiento: dependerá dependerá de de la la dosis dosis previa previa •• SOLO SOLO DEBE DEBE USARSE USARSE SI SI SE SE HUBIERA HUBIERA USADO USADO ANTES!!!!!!!! ANTES!!!!!!!! Indicaciones • TRATAMIENTO ANALGÉSICO • SU USO SOLO COMO SEDANTE ES MALA PRAXIS!!!!!!!!!!!!!!!!!! SEDACION TERMINAL ¡¡¡USO DE MEDIDAS APROPIADAS !!! OTROS COADYUVANTES BROMURO DE HIOSCINA: Buscapina ® ( 20mg/amp) •• Dosis Dosis de de Mantenimiento: Mantenimiento: 10-20 10-20 mg mg /6-8 /6-8 horas horas oo 60 60 mg mg en en IC IC SC SC oo IV. IV. ESCOPOLAMINA •• Dosis Dosis de de mantenimiento: mantenimiento: 0,5 0,5 –– 11 mg mg cada cada 4-6 4-6 horas horas SC SC Indicaciones • TRATAMIENTO DEL ESTERTOR AGÓNICO • Coadyuvante a la sedación. SEDACION TERMINAL Obligatorios BENZODIACEPINA MIDAZOLAM ANALGESICO CLORURO MORFICO NEUROLEPTICO HALOPERIDOL BUSCAPINA SEDACION TERMINAL COSAS A TENER EN CUENTA…… CUENTA……. ……. Por cada dosis de corticoide retirada de forma no habitual = 2,5 mg Midazolam Por cada comprimido de BDZ = 2,5 mg Midazolam Por cada dosis de Digoxina = 2,5mg Midazolam Por cada Sinogan 25 =537,5 mg Midazolam Por cada Seguril = 2,5 mg Morfina MIDAZOLAM IV=SC= ½ ORAL MORFINA IV= 1/3 ORAL (RECTAL) MORFINA SC= ½ ORAL HIPO: HIPO Haloperidol FIEBRE: Indometacina o naproxeno (rect) REEVALUAR DIARIAMENTE, VER DOSIS DE RESCATE Y AÑADIRLAS A LA PROXIMA INFUSIÓN!!!!!!!!!!!!!!!!! 10%rescates SEDACION TERMINAL EVALUACION DE LA EFICACIA: ESCALA RAMSEY La escala de Ramsey es un sistema objetivo de medir sedación sedaci n inducida por drogas Ramsay M., et al.Controlled sedation with alphadolone. BMJ 1974;2 (920):656-659. SEDACION TERMINAL Si la sedación en la agonía se realiza ante síntomas difíciles de controlar pero que no han demostrado su condición de refractarios, no se podría considerar indicada desde el punto de vista ético. Los datos clínicos indican una situación de muerte inminente o muy próxima; el enfermo o, en su defecto, la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación Esta práctica médica representa el último recurso aplicable al enfermo para hacer frente a síntomas biológicos, emocionales o existenciales cuando otros recursos terapéuticos hayan demostrado su ineficacia. Si se ha realizado la sedación debemos continuar con los cuidados del enfermo. Su sedación no nos descarga de nuestro deber. Incluso si está situación durara más de lo previsto, no podríamos suspender los cuidados básicos e higiénicos exigidos por la dignidad del moribundo SEDACION TERMINAL TOMA DE DECISIONES Consenso Mejor Interé Interés Si Tomar Decisión Decisi n NO Juez SEDACION TERMINAL Cuando el médico seda al enfermo que se encuentra sufriendo en fase terminal y lo hace con criterios clínicos y éticos no está provocando su muerte; está evitando que sufra mientras se muere. BIBLIOGRAFIA Documento de recomendaciones para la sedación paliativa de la OMC Código de ética y deontología médica en el capitulo VII articulo 27.1 Declaración Ética de la sedación en la agonía aprobada por la asamblea general de colegios oficiales de médicos el 21 de febrero de 2009 y que fue elaborada por su comisión central de deontología. AGRADECIMIENTO ESPECIAL AL DR.MANUEL FERNANDEZ del servicio de paliativos del Hospital Monte San Isidro http://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pd f
