Implantes de prótesis de cadera en el área de Salud de

TESIS DOCTORAL
IMPLANTES DE PROTESIS DE CADERA EN EL ÁREA DE
SALUD DE BADAJOZ 2009-2014. ESTUDIO DE COSTES EN EL
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
CÉSAR MARÍA TÉLLEZ BOENTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
2016
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TESIS DOCTORAL
IMPLANTES DE PROTESIS DE CADERA EN EL ÁREA DE
SALUD DE BADAJOZ 2009-2014. ESTUDIO DE COSTES EN EL
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD.
CÉSAR MARÍA TÉLLEZ BOENTE
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
Conformidad de los directores:
Fdo. Dr. Juan Diego Pedrera Zamorano
Fdo. Dr. Guillermo Téllez de Peralta
2016
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A mi padre
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AGRADECIMIENTOS
Al Profesor Dr. Juan Diego Pedrera Zamorano, director de este tesis por su estímulo y
apoyo a mi labor.
Al Servicio de Sistemas de Información del Área de Salud de Badajoz, tan diligentemente
dirigido por María del Mar Franganillo y su gran colaborador Gabriel Guijarro, por trabajar tan
incansablemente por lograr acceder a toda la información necesaria.
A la Dirección de Régimen Económico del Área de Salud de Badajoz, en especial a Manuel
Brito y a Anabel Rivas, por facilitarme toda la información necesaria.
Al Servicio de Farmacia del Área de Salud de Badajoz, representado por el Dr. Juan Francisco
Rangel, por su accesibilidad y rapidez de respuesta.
A mis suegros Antonio y Victoria, por su ánimo continuo.
A mis padres, por su apoyo incondicional
A mi esposa Victoria Eugenia, por su comprensión, paciencia e inagotable optimismo.
Y a mis hijos César y Ernesto, a los que tanto tiempo le he robado y quienes todo se merecen.
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INDICE
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I.- INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 15
1.1.- Antecedentes históricos. .................................................................................................. 21
1.2.- Definición de Fractura de Cadera. Tipos y características. .......................................... 25
1.3.- Incidencia de la fractura de cadera. ............................................................................... 29
1.4.- Diferencias geográficas. Predicción de las fracturas de cadera.................................... 36
1.5.- Las caídas. ...................................................................................................................... 43
II.- LOS COSTES SANITARIOS. LOS SISTEMAS DE EVALUACIÓN. ......................... 47
2.1.- Sistemas de Información. ................................................................................................ 48
2.3.- Clasificación de los Costes. ............................................................................................ 54
2.3.- Determinación del Coste Hospitalario. .......................................................................... 61
2.4.- Sistemas de Costes en los Centros Hospitalarios. .......................................................... 63
2.5.- Los Modelos de Costes en los Centros Hospitalarios de España. .................................. 67
III.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS. ......................................................................................... 103
IV.- MATERIAL Y METODO .............................................................................................. 107
4.1.- Método .......................................................................................................................... 116
4.2.- El Servicio Extremeño de Salud (SES) .......................................................................... 136
V.- RESULTADOS. ................................................................................................................. 151
5.1- Análisis de resultados por sexo del paciente ................................................................. 153
5.2.- Análisis de resultados en función de la edad de los pacientes intervenidos................. 155
5.3.- Análisis de resultados en función de la mortalidad. ..................................................... 159
5.4.- Análisis de resultados de estancia pacientes intervenidos ........................................... 162
5.5.- Análisis por tiempos ...................................................................................................... 168
5.6.- Análisis de los costes totales ......................................................................................... 170
5.7.- Análisis de Diagnósticos por Codificación ................................................................... 172
5.8.- El Cuadro de Mando Integral como herramienta útil para la gestión estratégica en las
organizaciones sanitarias...................................................................................................... 176
VI.- DISCUSIÓN ..................................................................................................................... 189
VII.- CONCLUSIONES .......................................................................................................... 199
VIII.- RESUMEN. SUMMARY. ............................................................................................ 203
IX.- BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 211
X.- ÍNDICE DE FIGURAS ..................................................................................................... 219
XI.- ÍNDICE DE TABLAS ..................................................................................................... 221
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I.- INTRODUCCIÓN
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I.- INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la población mundial —en los países desarrollados y en
desarrollo— es un indicador de la mejora de la salud en el mundo. El número de personas con
60 años o más en todo el mundo se ha duplicado desde 1980, y se prevé que alcance los 2000
millones de aquí a 2050 (Organización Mundial de la Salud, 2012).
Con el aumento de la esperanza de vida, actualmente situado en (81.9 años en el año
2013) también aumentan cada año el número de personas que necesitan un implante de prótesis
de cadera.
Es normal, el desgaste por los años, la artrosis factor principal causante de la
degeneración del cartílago y del hueso y la osteoporosis contribuyen a la perdida de masa ósea
de tal forma que es el problema que afecta a 7 millones de españoles actualmente y en los
próximos años serán muchos mas.
Los últimos estudios realizados al respecto concluyen que esta enfermedad afectará a la
mayoría de los españoles a medio o largo plazo, llegando a convertirse en la cuarta causa de
discapacidad en el mundo en el año 2020.
Este es el precio que hay que pagar por el progresivo envejecimiento de la población
que permite predecir un aumento remarcable de los casos. Hoy sabemos que afecta al 17% de la
población española y al 80% de la de más de 65 años en los países industrializados. Además,
está detrás del 30% de las incapacidades laborales permanentes y temporales en nuestro país y
desencadena el 35% de las consultas de atención primaria.
Pero la artrosis no es sólo cosa de la tercera edad. De hecho, como consecuencia de
traumatismos o problemas congénitos que afectan a la articulación es común que un 24% de los
españoles la padezca a partir de los 40-45 años en cualquier localización del cuerpo. Es más, al
llegar a los 40 años, muchas personas presentan signos de la enfermedad en las radiografías,
especialmente en las articulaciones que sostienen el peso (como la cadera), aunque
relativamente pocos presentan síntomas. Tampoco los deportistas de alto nivel se librarán de
ella. Es más, la mayoría será su víctima.
La enfermedad afecta a más mujeres que a hombres y a diabéticos. “La artrosis de
cadera por ejemplo es más frecuente en varones que en féminas menores de 45 años pero,
posteriormente, tras los 55, ellas se igualan. Y más adelante, la mayor prevalencia está en el
sexo femenino, que la sufre en cualquier articulación.
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Este envejecimiento progresivo que la población, favorece el aumento de la incidencia
de fracturas de cadera; hasta tal punto, que se considera a esta como una de las lesiones más
frecuentes y con más morbilidad en las personas mayores de 65 años. Este aumento de la
incidencia está provocando, en todo el mundo, un grave problema asistencial, sociosanitario y
con un gran impacto económico, siendo por tanto un reto su gestión.
La fractura de cadera es una patología prevalente en los ancianos. Aproximadamente el
85% de todas las fracturas de cadera se producen en personas de más de 65 años. Según The
Global Economic and Healthcare Burden of Musculoskeletal Disease, informe suscrito por la
Organización Mundial de la Salud, en el año 1990 se produjeron aproximadamente 1,7 millones
de fracturas de cadera relacionadas con la osteoporosis (Manzarbeitia, 2005). Para el año 2050
las estimaciones sitúan esta cifra en torno a los 6 millones. (Gullberg B, 1997).
Fracturas de Cadera previstas para 2050
En el mundo
En Asia
6.300.000
3.200.000
Fuente: Melton L.L. Osteoporosis Int. 1996 (Suppl.1):85.
Tabla 1.- Fracturas de Cadera previstas para 2050.
Después de los 50 años, una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres sufrirán
una fractura en algún momento de sus vidas. En el caso de las mujeres, este riesgo es mayor que
el riesgo de padecer cáncer de mama, ovario y útero en conjunto. Mientras que en los
hombres, es mayor que el riesgo de padecer cáncer de próstata. Aproximadamente el 50% de
las personas
que sufrieron una fractura osteoporótica, experimentará otra; aumentando
exponencialmente el riesgo de fracturas con cada nuevo episodio (International Osteoporosis
Foundation, 2012).
Además, para la persona anciana, sufrir una fractura de cadera puede suponerle un
punto de inflexión que puede marcar completamente la situación de su salud a partir de ese
momento; este tipo de fractura es una de las causas más importantes de morbilidad y
mortalidad. Cabe recordar, por un lado, que la mayoría de estos pacientes son pluripatológicos,
presentan diversas patologías sistémicas asociadas, inherentes al declive fisiológico asociado
con el envejecimiento (enfermedad cardiovascular, respiratoria, diabetes mellitus, déficit
sensoriales o neurológicos, desnutrición, demencia, etc.) y, por otro lado, casi la mitad de los
ancianos independientes pasarán de alguna forma a ser parcialmente dependientes para las
actividades de la vida diaria tras sufrir la fractura, y un tercio de ellos incluso puede llegar a ser
totalmente dependiente.
16
En España se producen anualmente unas 33.000 fracturas de cadera. La incidencia
global es de unos 517 casos por 100.000 ancianos y año (270 casos/100.000 varones y
695/100.000 mujeres). Son más frecuentes en mujeres, debido a la elevada prevalencia de
osteoporosis, y su incidencia aumenta con la edad; se calcula que 1/3 de las mujeres mayores de
80 años sufrirá este tipo de fractura (Alvarez-Nebreda ML, 2008) (Monte R, 2005)
(Demography Report 2008. UE, 2008).
El aumento de la población de riesgo en España en los últimos 30 años presenta un
futuro preocupante (tabla 1).
Población
> 75-80
> 80 años
1970
926.000
188.000
1990
1.684.000
429.000
2000
1.979.000
534.000
2010
2.308.000
631.000
Tabla 2.- Aumento de la población de riesgo en los últimos 30 años
Los datos más recientes proporcionados por el Ministerio de nos indican que en los
hospitales del Sistema Nacional de Salud español se implantaron 15.483 prótesis totales de
cadera en el año 1997 y 22.693 en 2009, lo que representa un incremento del 31 por ciento y
una tasa de 4,93 por cada 100.000 habitantes. Por su parte, la prevalencia de artrosis de
cadera, en nuestro medio, es de 7,4 por ciento en mayores de 60 años.
Según un estudio del “Proyecto Atlas VPM”, en el año 2012 se realizaron 24.868
intervenciones de artroplastia de cadera en población mayor de 35 años. Un 83% de estas
intervenciones fueron artroplastias primarias (n=20.781) mientras que un 17% fueron revisiones
de reemplazos previos (n=4.236).
En el agregado, 1 de cada 1.139 habitantes mayor de 35 años (8,78 intervenciones por
10000 habitantes) fueron intervenidos de artroplastia, realizándose como intervención primaria
en 1 de cada 1362 habitantes mayor de 35 años (7,34 intervenciones por 10.000 habitantes) y
como revisión de reemplazo previo en 1 de cada 6.666 habitantes (1,5 intervenciones por 10.000
habitantes). (Atlas VPM, 2014)
En Estados Unidos se calcula que el aumento será de un 174 por ciento para las
artroplastias de cadera y un 673 por ciento para las de rodilla por lo que, según estas
previsiones, 572.000 americanos recibirán un implante de cadera en el año 2030 y a 3.480.000
se les implantará una prótesis de rodilla.
El sufrimiento humano relacionado con estas lesiones serias y comunes es inmenso y
los costes financieros son sorprendentes. Las fracturas de cadera en el anciano suponen, por
tanto, un gran problema sociosanitario en los países desarrollados.
17
Es un importante problema tanto desde el punto de vista de la salud (morbimortalidad,
pérdida de calidad de vida, etc.), como desde el punto de vista económico debido la necesidad
de aplicar recursos económicos tanto monetarios, como de los denominados
costes
sociosanitarios.
Dicho problema, que se engloba dentro de las denominadas fracturas osteoporóticas, ha
sido abordado con profusión en diversos países occidentales, especialmente los países nórdicos,
en los que la incidencia de este problema alcanza cifras dramáticas. Proyecciones mundiales
estiman que una persona sufre una fractura osteoporótica cada 3 segundos. Esto asciende a
aproximadamente 25.000 fracturas por día o 9 millones por año (International Osteoporosis
Foundation, 2012).
En el año 2008 el coste global de los casos de hospitalización en el Sistema Nacional de
Salud, como la consecuencia de una fractura de cadera fue de 395,7 millones de euros. Dichos
costes se han incrementado en un 131,17% respecto al año 1997 (Campos F, 2005).
La U.E. ha calculado que el coste del tratamiento de las fracturas osteoporóticas alcanza
una cifra de veinticinco mil millones de Euros al año (Manzarbeitia, 2005) mas otros quince mil
millones del cuidado durante el año posterior que precisan estos pacientes tras su regreso al
hogar.
Los 20.000 millones de dólares por año en los Estados Unidos muestran el impacto que
la osteoporosis tiene en la economía mundial. En China, a medida que la población envejece, se
estima que los 1600 millones de dólares que se gastaron en la atención de las fracturas de
cadera en 2006 aumentarán a 12.500 millones de dólares en 2020 y a 265.000 millones de
dólares en 2050. Cambios similares se proyectan en Asia, América Latina y Medio Oriente
(International Osteoporosis Foundation, 2012).
No podemos olvidar que los datos conocidos sobre esta patología muestran que la
osteoporosis es la causa de más días de ingreso hospitalario que patologías tan graves como el
infarto de miocardio, la diabetes por el cáncer de mama.
De forma general estas fracturas acontecen por el concurso de un terreno propicio, la
fragilidad ósea (la osteoporosis) y por traumatismos de pequeña energía (las caídas).
Estos dos elementos generales, están condicionados por múltiples, factores. Algunos de
ellos no son modificables, como la herencia, pero sí hay muchos otros que son susceptibles de
ser alterados, como el ambiente favorecedor de las caídas, los tratamientos farmacológicos, etc.
Por tanto, debemos tener presente que, al menos en parte, es posible realizar medidas
encaminadas a la disminución de la incidencia de estas lesiones.
18
Esos dos factores, que hemos señalado como directamente implicados en la aparición
de las fracturas osteoporóticas, los encontraremos sobre todo en los pacientes ancianos,
especialmente las mujeres. Al presentar una esperanza de vida mayor que los varones y ser más
proclives a la osteoporosis, debido a factores hormonales, son el grupo de población más
afectado. Es decir, las fracturas de cadera van a asentar sobre un paciente ya de por si débil,
como mínimo en razón de su edad. Esto se traduce en la posibilidad de empeoramiento de las
comorbilidades existentes, y por tanto en la necesidad de realizar un control de las mismas, o
por la aparición de nuevas patologías, algunas más relevantes, como los problemas embólicos, y
otras a los que se les presta menos importancia, pero que tienen gran trascendencia en la calidad
de vida de los pacientes.
Parece evidente, por tanto, que en el tema que estamos tratando sería deseable disponer
de “unidades” que proporcionaran una asistencia particular a este grupo especial de pacientes,
que se ocuparan de minimizar las consecuencias derivadas de la fractura de cadera. Esto
supondría una mejora en la asignación de los recursos dedicados al tratamiento, evitando
aquellos consumos ineficientes, teniendo en cuenta que nuestro sistema sanitario es un sistema
de recursos limitados.
El tipo de sociedad actual en los países desarrollados ha introducido un cambio muy
importante en cuanto a la atención de los dependientes, especialmente en el caso de los
ancianos. En la sociedad rural el anciano seguía dentro de la estructura familiar y en ese
ambiente era cuidado.
Actualmente en las sociedades urbanas, con actividad laboral fuera del hogar de sus
miembros activos, no es posible llevar a cabo el cuidado del anciano dependiente. Esto hace que
en el caso de los pacientes con fractura de cadera, fractura que supone un punto de inflexión en
la vida del paciente, el alta hospitalaria sea un problema socio-familiar muy grave.
No disponemos hasta el momento actual de mecanismos y sistemas para una adecuada
atención para estos pacientes una vez que abandonan el hospital donde han recibido la asistencia
necesaria.
Desde una visión global nos encontramos, pues, ante un grave problema de salud (alta
morbimortalidad). Un problema con una alta incidencia y un problema que ocasiona un
consumo de recursos económicos y humanos muy importantes. Un problema de salud de una
gran magnitud que se debe analizar para, sobre ese análisis, proponer y establecer medidas de
prevención, mejoras asistenciales y una adecuada asistencia cuando el paciente abandone el
hospital.
19
Especial relevancia tiene, a nuestro juicio, poder establecer un análisis de los costes que
nos permitan proponer una reordenación del gasto más eficiente, que no menor, y que se
traduzca en una mejora asistencial.
En cuanto al impacto asistencial que suponen las FRACTURA DE CADERA varios
estudios estiman que más del 20% de las camas de traumatología están ocupadas por pacientes
sometidos a cirugía de cadera debido a su elevada prevalencia y a que la estancia hospitalaria
media puede situarse entre 20 y 30 días (Pages E, 1998) . En España, el GRD de procedimientos
quirúrgicos que genera un mayor número de estancias totales anuales es el 818 (sustitución de
cadera excepto por complicaciones) con 313.000 días de estancias hospitalarias registradas.
Los costes indirectos, como en todas las patologías incapacitantes, tienen una
importancia relevante, aunque muy pocas veces es tenido en cuenta a la hora de valorar las
repercusiones de las patologías (Kearney F, 2009) (Azhar A L. C., 2008).
Tras una FRACTURA DE CADERA gran parte de los pacientes quedarán gravemente
incapacitados perdiendo la autonomía que poseían previamente a la fractura y requiriendo la
presencia de un cuidador que les ayude con las tareas cotidianas (Bruyere O, 2008). Las
pérdidas de productividad de los familiares de un paciente con fractura de cadera originan un
coste que no es tenido en cuenta pero que supone un importante impacto para las economías de
los familiares de los pacientes (Doñate F, 2000).
Ante estos hechos, nos planteamos la posibilidad de conocer el coste que para el
Servicio Extremeño de Salud origina este tipo de fracturas que han de ser tratadas con una
prótesis, concretamente en el Área de Salud de Badajoz. Debemos considerar que el coste de la
fractura de cadera presenta, al menos dos desagregaciones importantes, la correspondiente a los
costes procedentes del proceso hospitalario y la que abarca los costes posthospitalarios,
originados por las diversas atenciones que reciben los pacientes, una vez que han sido de alta en
el centro hospitalario, costes, de los que no hemos encontrado referencias en la bibliografía que
los tengan en consideración, aunque en ocasiones se han citado como costes indirectos, pero no
con el componente de los costes posthospitalarios.
Para obtener una mayor eficacia y efectividad, la racionalización de los recursos
sanitarios es un factor prioritario en la contención de costes. Los médicos deben tener toda la
libertad para utilizar los recursos existentes, pero con conocimiento de la responsabilidad que
conlleva y de los problemas debidos al consumo de unos recursos cada vez más escasos. El
abordaje de los aspectos económicos de la práctica asistencial por parte de los clínicos, no debe
tener como objetivo último una disminución del gasto, sino más bien una asignación de los
recursos más eficiente.
20
La denominada Gestión Clínica”, de moda en nuestro país hace unos años, fracasó en
buena medida por la idea extendida de que lo único que se perseguía era una restricción del
gasto. Actualmente no es posible abordar adecuadamente un problema de salud sin prestar
atención a los costes que ese problema acarrea.
Ley General de Sanidad de 1986, introduce la necesidad de racionalización del gasto
sanitario, lo que implica buscar alternativas a la hospitalización, luego, aunque no se trate al
paciente en el hospital, se deberá considerar que el servicio se está prestando hasta que el
paciente no pueda evolucionar en su mejoría. Siendo esta una de las causas por la que nos
hemos planteado este trabajo.
1.1.- Antecedentes históricos.
La fractura de cadera es la causa más común de hospitalización en los servicios de
urgencias de ortopedia. Esta condición acarrea problemas que van más allá del daño ortopédico
y tiene repercusión en áreas, como medicina interna, rehabilitación, psiquiatría, trabajo social y
economía de la atención en salud. (Muñoz S, 2008)
Históricamente, las fracturas del extremo superior del fémur ya se mencionaban en los
trabajos de Hipócrates (460-335 A.C.), el Gran Padre de la Medicina, trataba lesiones
traumáticas y ortopédicas. Las describía e interpretaba. Y refería métodos de tratamiento que
hasta tiempos recientes, estuvieron vigentes. Ejemplo de ello, fue la descripción de la ¨Luxación
Congénita de la Cadera¨ y su carácter no adquirido y las maniobras para reducir lesiones
traumáticas.
Posteriormente, otros investigadores como en el siglo XVI Ambrosio Paré planteó un
método de tratamiento; idearon métodos y dispositivos en busca de mantener los principios de
reducción exacta, fijación rígida e impactación de la fractura.
Sir Astley Cooper, en 1824 afirmaba en su “Tratado de luxaciones y fracturas de las
articulaciones” que las fracturas intertrocantéreas se presentaban por debajo de los 50 años,
mientras que las fracturas intracapsulares eran más propias de los ancianos.
Siguiendo un cronograma histórico la primera descripción de las fracturas de la
extremidad superior de fémur se atribuye a Ambrosio Paré en 1564, pero fue Sir Jacob Astley
Cooper en 1882 quien distinguió dos tipos de fracturas que hasta hoy se consideran tienen
personalidad propia, las fracturas intracapsulares y las extracapsulares.
21
Son dos fracturas con rasgos diferenciales en su epidemiología, su repercusión sobre el
estado general y sus complicaciones. Y fue Smith Petersen en 1931, padre de la cirugía
ortopédica moderna, quien popularizó la osteosíntesis de las fracturas del cuello femoral con su
clavo trilaminar.
A) Intracapsulares: La fractura se sitúa en el cuello del fémur y puede quedar
interrumpida la vascularización de la cabeza femoral, por lo que conllevan un riesgo
de necrosis y de pseudoartrosis, que deben ser considerados a la hora de seleccionar
el tratamiento. Por las dificultades para conseguir la consolidación, estas fracturas
son las que siempre han planteado mayores problemas de tratamiento.
Hasta la mitad del siglo XIX estas fracturas se trataban simplemente con reposo y
cuidados generales del paciente, con malos resultados, tanto en la supervivencia de los pacientes
como en complicaciones locales.
A partir de la segunda mitad del siglo XIX se introdujo el tratamiento mediante tracción
del miembro, con objeto de conseguir menor acortamiento y deformidad; sin embargo, los
resultados a nivel general y local apenas mejoraron. Algunos autores como Speed en 1935
definían las fracturas de cuello de fémur como fracturas no solucionadas. En la tercera década
del siglo XX, varios autores (Smith, Leandbetter, Withman, Speed y Smith Peterson) diseñaron
métodos de reducción y fijación con yeso de espica.
En nuestro medio el Dr. López Trigo, desarrollo su propio método en esta misma línea.
Con esta nueva orientación terapeútica mejoraron los resultados, pero seguían siendo realmente
malos, solo el 23% de los casos se conseguía la consolidación de la fractura y la mortalidad
seguía siendo altísima por complicaciones relacionadas con la inmovilización. Ante los malos
12 resultados del tratamiento de estas fracturas con inmovilización externa, la fijación interna de
la fractura se fue abriendo camino.
Fue la fractura del cuello de fémur una de las primeras fracturas en la que se puso de
manifiesto las ventajas de la reducción abierta y la fijación interna. Los primeros intentos ya se
realizaron en 1850, aunque se atribuye a Langenbeck en 1878 la primera fijación interna de una
fractura de cuello de fémur mediante un clavo, que atravesando el trocanter mayor, se clavaba
en la cabeza del fémur (Gomar Sancho, 2004) (Munuera, 2000).
A principios del siglo, los enclavados utilizados habitualmente eran de marfil y hueso
de vaca. La primera osteosíntesis metálica la introduce Hey Groves en 1916, pero el metal
tardaría mucho tiempo en sustituir el marfil y el hueso de vaca.
22
Hasta la cuarta década del siglo XX, estos intentos de fijar la fractura de cuello de fémur
estaban en manos de muy pocos cirujanos y el enfoque terapéutico habitual era
fundamentalmente conservador, empleando alternativas paliativas, desestimando la cirugía por
la edad del paciente y su alta morbilidad (Gomar Sancho, 2004).
El verdadero tratamiento quirúrgico de estas fracturas se inicia con Smith-Peterson,
Case y Gordon que introdujeron la fijación interna, por medio de un clavo trilaminar para
atravesar el cuello de fémur desde la vertiente externa del extremo proximal del fémur hasta la
cabeza femoral; sus primeros resultados fueron publicados en 1931, mostrando sus claras
ventajas sobre el tratamiento conservador, por lo que el método tuvo clara difusión. Pero se
trataba de técnicas abiertas (Munuera, 2000). Estos primeros enclavados se realizaban con
amplia exposición quirúrgica de la fractura con un número muy importante de complicaciones y
alta mortalidad. La reducción cerrada o “reducción ciega” fue propuesta por Johansson en 1932.
La aportación de Svan Johanson de su clavo canulado y los avances tecnológicos del
uso del Rx, con amplificadores de imágenes en quirófano permitió la reducción y fijación sin
necesidad de exposición de la fractura, permitiendo controlar la reducción de la fractura
mediante maniobras externas colocando después el material.
Antes del tratamiento quirúrgico de la fractura de cuello femoral las tasas de mortalidad
eran del 85% (Gomar Sancho, 2004) . Durante los años 50 en algunos países Europeos la media
de estancia hospitalaria para las fracturas de cuello femoral era de 5 meses (Munuera, 2000).
Ulteriores refinamientos de la técnica de reducción cerrada con fijación interna
aparecieron a medida que se perfeccionaban las técnicas anestésicas, disminuyó sustancialmente
la mortalidad y morbilidad operatoria. Los resultados mejoraron, pero todavía se detectaron
algunos fallos. Estos clavos tenían como inconveniente un burdo encajamiento e introducción
del mismo, el cual no facilitaba el correcto contacto y consolidación, no permitiendo la carga
hasta completada la consolidación a los 6 meses. Para obviar este inconveniente Putti ideó un
tornillo, pero este tampoco permitía la carga hasta pasados 2 meses.
Todos estos métodos conseguían una buena fijación y la tasa de consolidaciones de la
fractura mejoraban considerablemente, pero no conseguían algo tan importante para la
supervivencia y recuperación de la fractura de cadera en el anciano como es la bipedestación y
la marcha precoz.
Posteriormente Knowless y Moore diseñaron sus tornillos con calibre reducido para
poder colocar varios separados y distribuidos en todo el espesor del cuello femoral,
consiguiendo mayor fijación e introduciendo el concepto de compresión interfragmentaria, que
a su vez proporciona mayor solidez.
23
Se trataba de una técnica más refinada y que no sobre añadía tanto perjuicio a los tejidos
óseos y su 13 nutrición como lo hacían los métodos anteriores. Estos son los precursores de los
tornillos canulados que utilizamos hoy en día.
En la década de los 50 del siglo XX, se abrió otro camino para el tratamiento de las
fracturas de cuello de fémur, las prótesis para la sustitución de la cabeza femoral. Una solución
para evitar los problemas de la necrosis femoral y la falta de consolidación, propuesta para
cuando la esperanza de vida del anciano era menor que la supervivencia de la prótesis. Judet fue
el primero en este camino, diseñando una cabeza acrílica con un tallo de anclaje en el cuello de
fémur, publicando sus resultados en 1950, sin embargo ni el diseño ni el material fueron los
acertados y su uso fue limitado y fugaz. Más acertados fueron los diseños de Moore (1954) y
Thompson (1957) diseñaron una artroplastia de sustitución de la cabeza femoral para corregir
las complicaciones derivadas de la pseudoartrosis y la necrosis avascular, con cabezas metálicas
con largo anclaje intramedular.
Estos diseños se siguen utilizándose hoy en día, aunque su indicación es solo para
esperanzas de vida menor de 5 años. Para supervivencias mayores estas prótesis producen
cotiloidítis. En un intento de evitar este efecto aparecieron las prótesis bipolares, pero tampoco
excluían del todo la cotiloiditis.
El desarrollo de las prótesis bipolares de Bateman (1974) y las técnicas de cementado
para la estabilización inmediata de la prótesis en la diáfisis femoral mejoraron el tratamiento
quirúrgico.
Otro avance importante lo constituyó la introducción de la fisioterapia vigorosa y
estructurada postoperatoria y de los programas de rehabilitación que se concentran en la
deambulación precoz, con especial hincapié en el refuerzo muscular y mejorando la amplitud de
movimiento y el retorno precoz a la actividad. No hay que olvidar que el objetivo principal del
tratamiento de una fractura de cadera es restablecer la función libre de dolor. La aparición de las
prótesis totales, con sustitución de cabeza y recubrimiento de cotilo obtuvieron unos resultados
excelentes (Rowwley DE, 1994-1997).
B) Extracapsulares: El tratamiento de las fracturas extracapsularesha seguido un
camino histórico similar a las intracapsulares. Hasta la primera mitad del siglo XIX
el simple reposo era el tratamiento habitual. Hacia la mitad del siglo XX se
comenzaron a tratar mediante tracción esquelética sobre la tibia proximal durante 12
a 18 semanas.
Con estos tratamientos conservadores los resultados eran mejores que en las fracturas
intracapsulares en cuanto a la consolidación pues son fracturas de fácil curación, pero los
resultados eran iguales o peores en cuanto a la morbilidad y mortalidad.
24
Desde finales de la década de 1950, la tracción esquelética constituyó una práctica
habitual. En parte esta actitud conservadora se apoyaba en la alta frecuencia de complicaciones
técnicas que aparecieron en las primeras series tratadas quirúrgicamente.
Algo más tarde que en las fracturas intrarticulares, la cirugía fue abriendose camino
quedando los sistemas de tracción como un simple tratamiento temporal hasta la intervención,
aplicada de forma percutánea. Los primeros implantes fueron el de Mclauglin (modificación del
clavo de Smith Peterson) que fueron abandonados por su fragilidad y sustituidos por los
sistemas monobloc, entre ellos los clavos de Jewet, más tarde aparecieron los clavos
endomedulares como los de Künstcher y los clavos de Ender. Los implantes más utilizados son
los sistemas cervicocefálicos que incluyen el concepto de compresión cefálica, actualmente los
sitemas deslizantes con componente diafisario medular van ganando adeptos (Gomar Sancho,
2004).
Los cambios introducidos en la técnicas quirúrgicas y el diseño de los implantes
afectaron esta actitud conservadora, de forma que el tratamiento quirúrgico habitual, basado en
la reducción cerrada o 14 abierta, fijación interna y movilización precoz se considera el
tratamiento estándar. El tratamiento ortopédico (tracción como tratamiento definitivo) ha sido
completamente abandonado debido a la alta tasa de complicaciones.
1.2.- Definición de Fractura de Cadera. Tipos y características.
Una fractura de cadera es una ruptura en el fémur (hueso del muslo) de la articulación
de la cadera. Las articulaciones son áreas en las que se juntan dos o más huesos. La articulación
de la cadera es una "enartrosis" (cabeza y cavidad), en la que el fémur se junta con el hueso de
la pelvis. La bola de la articulación de la cadera es la cabeza del fémur, y la cavidad es un hueso
de la pelvis con forma de taza que se denomina acetábulo.
La fractura de cadera es una lesión muy seria y requiere de atención médica inmediata.
Una fractura es una ruptura parcial o total del hueso. Puede tratarse de una sola o de múltiples
rupturas en un hueso. La fractura de cadera se clasifica según el área específica de la ruptura y
el tipo de ruptura(s) en el hueso.
25
Figura 1.- Articulación de la Cadera
Los tipos de fracturas de cadera más comunes son:
1.- Fractura del cuello del fémur.
La fractura del cuello del fémur se produce a una distancia de dos a cinco centímetros
de la articulación de la cadera. Este tipo de fractura puede causar una complicación, porque a
menudo la ruptura impide el paso de la sangre a la cabeza del fémur, que forma la articulación
de la cadera.
Figura 2.- Fractura Femoral del Cuello
En general se deben a caídas en pacientes añosos o una fractura en hueso osteoporótico
seguido de la caída, o fractura en hueso patológico (ej., tumores). No se debe olvidar que el
paciente podría haber sufrido un accidente isquémico transitorio o un bloqueo aurículoventricular que haya generado una pérdida de conciencia y la posterior caída o por vértigo, que
es frecuente en los ancianos por las insuficiencias vertebro-basilares.
26
Y por otro lado están los accidentes de alta energía, que si bien involucran generalmente a
gente joven, los adultos mayores que manejan también podrían estar involucrados en un
accidente de tránsito de alta velocidad. Por todo lo anterior el enfoque multidisciplinario de
estos pacientes debe ser desde el inicio.
Las fracturas de cuello femoral son fracturas intracapsulares que comprometen la irrigación
de la cabeza femoral y su viabilidad va a depender del grado de desplazamiento de los
fragmentos, por lo tanto mientras más desplazados, mayor riesgo de necrosis. En pacientes
jóvenes la reducción anatómica abierta y fijación estable con tornillos disminuyen el riesgo de
necrosis avascular, considerándose una urgencia quirúrgica.
Hay diferentes tipos de tratamiento. La osteosíntesis con tornillos canulados 7,0 y 7,3 mm
es el tratamiento de elección para todos aquellos pacientes jóvenes o ancianos que tienen una
excelente actividad funcional prelesional. Para una fractura inestable y desplazada el tratamiento
quirúrgico dependerá de la edad, el nivel de actividad prelesional, la calidad ósea, las
enfermedades asociadas y la expectativa de vida. Entonces si el paciente tiene menos de 65
años, sin patologías de importancia asociada y un buen stock óseo a reserva ósea, lo más
recomendable es una reducción abierta y fijación interna de urgencia dentro de las primeras
horas de la fractura, para prevenir la necrosis.
Si la persona tiene más de 65 años y una proyección de vida prolongada en el tiempo, se le
ofrecerá una endoprótesis total de cadera, a diferencia de aquellos que tienen una proyección
menor a los que se le ofrece una prótesis parcial, que ha ido quedando en desuso y se prefiere la
prótesis total, ya que en aquellos en que se instaló una prótesis parcial muchas veces terminan
absolutamente protruidas en la pelvis, debido a la actual mayor sobrevida poblacional. Realizar
un recambio a una prótesis total en ese momento tiene altísimos riesgos, por lo tanto cada vez
que se indique una prótesis parcial, tiene que ser en forma muy precisa y en alguien que tenga
escasas expectativas de vida demostradas. Las complicaciones de esta fractura son la no-unión y
la necrosis avascular. (Opazo, 2011)
2.- Fractura intertrocantérica de cadera
Una fractura intertrocantérica de cadera se produce a una distancia de siete a diez
centímetros de la articulación de la cadera. Se ubican entre el trocánter mayor y menor, son las
más frecuentes del fémur proximal y habitualmente ocurren en pacientes de mayor edad por lo
que, asociado a las enfermedades concomitantes, tienen alta morbimortalidad.
27
Figura 3.- Fractura Intertrocánterea
Se caracterizan por ser fracturas extracapsulares que rara vez comprometen la irrigación de
la cabeza, por lo tanto, el riesgo de necrosis es mínimo y un tratamiento quirúrgico precoz tiene
en general buenos resultados.
Se clasifican a su vez en estables e inestables, lo que tiene relación al grado de conminución
de la fractura, más el compromiso que exista o no de la pared posteromedial de la cadera. La
incidencia de cada uno de estos tipos de fracturas es de 50%. Para intervenir la fractura se debe
realizar un estudio radiológico con una radiografía AP y axial de la cadera, más una radiografía
de la diáfisis femoral proximal, por si es necesario conocer la anatomía del sector para colocar
un clavo y evitar contratiempos en el intraoperatorio.
Una vez que está reducida se procede a estabilizarla de diferentes maneras. Una de ellas es
la utilización de un DHS, que es un sistema de osteosíntesis que intenta colocar una aguja guía
lo más cercano posible al tercio proximal de la cadera y que se ubique exactamente en el centro,
tanto en la proyección AP como axial.
En el postoperatorio es fundamental intentar la marcha precoz entre el primer y segundo día
con la ayuda de bastón o andador, si esto no es posible, por lo menos se debe sentar al borde de
la cama, pero si se logra dentro de las 48 horas poner al paciente de pie al borde de la cama, se
previene todo lo referido a las complicaciones.
Esta es una fractura que a pesar de ser en hueso osteoporótico no influye en los tiempos de
consolidación y se consolida entre los tres y cinco meses, ya que un implante colocado en buena
posición va a determinar siempre que el hueso consolide.
28
3.- Fractura de cabeza femoral.
También llamadas fracturas de Pipkin, las fracturas de cabeza femoral resultan de
impactos de alta energía, pueden asociarse a luxofractura, luxación de la cadera, fractura de
cuello o de cotilo, pero hay que tener presente que junto con esta fractura puede haber
compromiso de otro segmento u órgano del organismo.
4.- Fracturas subtrocantéreas.
Son habitualmente fracturas asociadas a gente bastante más joven en relación a las
fracturas antes mencionadas. Son producidas por traumatismos de alta energía. El problema que
tienen es que esta zona tiende a tener un retraso en su consolidación, por lo tanto genera cierta
dificultad en la forma de evaluar el tratamiento y con alguna frecuencia van a evolucionar a la
no-unión, es decir, al retardo de consolidación o a la pseudoartrosis.
Una forma de clasificarlas es según el nivel de la fractura: tipo 1 aquellas de trocánter
menor; tipo 2, las que están a 2,5 centímetros distales; y tipo 3, que estarían entre los 2,5 a 6
centímetros distales al trocánter menor. Desde ahí hacia distal se clasifican dentro de las
fracturas diafisiarias.
El tratamiento de las fracturas simples consiste en reducción anatómica con una fijación
interna, pero extramedular, es decir, una placa con estabilidad absoluta efectuando compresión
interfragmentaria debido a que son dos fragmentos, lo que no debería generar mayores
complicaciones (Opazo, 2011).
Mencionar en este punto a la AO (Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis) es la
institución que rige a la mayoría de los traumatólogos en el mundo y establece estándares al
momento de colocar un implante en una fractura.
1.3.- Incidencia de la fractura de cadera.
Las fracturas de cadera ocurren en un subgrupo de la población anciana caracterizado
por un peor estado de salud previo, mayor precariedad social y mayor frecuencia de deterioro
funcional y mental (Brossa Torruella A, 2005) (Vestergaard P, 2007) (Tosteson AN, 2007).
29
Si hacemos una comparación con los controles poblacionales de su misma edad y sexo,
los pacientes que padecen una fractura de cadera con más frecuencia viven en una residencia,
carecen de pareja o viven solos en el momento de la fractura, son portadores de mayor deterioro
en la movilidad y en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria, y tienen mayor
comorbilidad asociada y mayor número de hospitalizaciones previas.
Respecto a la frecuencia de enfermedades concretas, presentan más a menudo algunas
como demencia, hipertensión arterial, neoplasias, dislipemia, insuficiencia cardiaca, secuelas de
ictus, insuficiencia renal, desnutrición y deprivación visual. De modo que se considera que los
pacientes con fractura de cadera llegan a ella con un precario estado de salud, lo que explicaría
en parte el exceso de mortalidad que este evento conlleva.
La tasa de mortalidad después de sufrir una fractura de cadera duplica la de las personas
de la misma edad sin fractura y el exceso de mortalidad se mantiene durante el resto de su
supervivencia. Aun cuando conocemos diversos factores, que siendo dependientes del paciente,
y que se asocian a una mayor mortalidad y que permiten identificar a los individuos de mayor
riesgo de muerte; existen otros factores, los mecanismos más profundos de la relación entre
fractura y mortalidad que no son bien conocidos. En un primer momento las causas de éxitus no
difieren de las más comunes en la edad avanzada. Los pacientes masculinos están
particularmente expuestos.
Durante el postoperatorio inmediato fallecen más los pacientes previamente más
frágiles y con mayor comorbilidad, pero durante los meses y años siguientes la mortalidad
comienza a afectar a personas previamente más saludables.
Figura 4.- Fractura y morbilidad asociada durante toda la vida
30
Algunas estrategias que deben seguirse para la reducción de la mortalidad debida a la
fractura de cadera son:
•
La prevención con el objetivo de la reducción de su incidencia.
•
El manejo multidisciplinar del proceso asistencial.
•
El tratamiento de la osteoporosis.
De todas las fracturas de origen osteoporótico, la fractura de cadera provoca el mayor
índice de mortalidad. A pesar de los avances en los campos quirúrgicos y anestésico no se ha
visto su reflejo en las tasas de reducción de la mortalidad, permaneciendo estas tasas estables a
lo largo de las últimas décadas, según se refleja en los estudios publicados. (Giversen, 2007)
(Haleem S, 2008) (Brauer CA C.-P. M., 2009). Estas tasas se encuentran entre el 2 y el 7% de
los pacientes durante la fase hospitalaria aguda, entre el 6 y el 12% durante el mes siguiente y
entre el 17 y el 33% al cabo del primer año tras la fractura de cadera (Jiang HX M. S., 20045)
(Von Friesendorf M B. J., 2008).
Para el caso español, puede estimarse que de los casi 40.000 pacientes que sufren
anualmente una fractura de cadera (Álvarez-Nebreda ML J. A., 2008) fallecen unos 10.000
durante los doce meses posteriores a la misma.
Esta mortalidad es más elevada en los varones, en los que oscila entre el 32 y el 62% al
año de la fractura de cadera, mientras que en las mujeres se sitúa entre el 17 y el 29%. También
es mayor entre los más ancianos, pasando del 7% al año en los menores de 75 años al 33% en
los mayores de 85.
Como ya hemos indicado anteriormente existen, otros factores, como son el vivir en
residencias de ancianos o el padecer comorbilidad, que influyen de manera notable en esta la
mortalidad.
En los pacientes que han sufrido una fractura de cadera se produce un marcado
incremento de mortalidad respecto al resto de la población durante los meses y años siguientes
al evento. El incremento de riesgo relativo de fallecimiento es de entre dos y tres veces el de la
población de similar edad y sexo sin fractura de cadera (de Luise C, 2008) (Abrahamsen B,
2009).
En el sexo masculino la tasa de fallecimientos tras fractura de cadera puede llegar a ser
hasta cuatro veces mayor que la de los varones sin fractura (Bliuc D, 2009) (Forsen L, 1999). El
exceso de mortalidad de los pacientes tras la fractura de cadera comparado con los controles
oscila entre el 8 y el 36% al año (Abrahamsen B, 2009).
31
Para la población en conjunto, el hecho de sufrir una fractura de cadera reduce la
expectativa media de vida restante del paciente en un 25%. Pero la pérdida absoluta de número
de años de vida no es homogénea, sino que es mayor cuanto menor sea la edad del paciente en
el momento de sufrir el evento y también es mayor en los varones. En los dos extremos se
encuentran, por un lado, los varones menores de 75 años que presentan un riesgo relativo de
mortalidad al año 4 veces superior que los controles de su edad y, en el opuesto, las mujeres
mayores de 85 años que tienen un riesgo relativo que no llega al doble de sus coetáneas (Forsen
L, 1999).
El incremento de mortalidad es máximo en los primeros 6 meses tras la fractura de
cadera, fase en la que se producen casi la mitad de todas las muertes y en la que la probabilidad
de que un paciente con fractura de cadera fallezca llega a ser de 5 a 8 veces mayor que la de los
controles. Posteriormente el exceso de mortalidad disminuye, aunque persiste durante el primer
año y probablemente se prolongue durante los 5 o incluso 10 años posteriores (Bliuc D, 2009)
(Haentjens P, 2010) (Empana JP, 2004) (Paksima N, 2008). La razón de que la mayor
frecuencia de muerte se acumule en los primeros meses tras la fractura de cadera no es bien
conocida y ha sido interpretada de diferentes modos, es comúnmente aceptado que la propia
fractura incide en la salud general del paciente, desencadenando complicaciones graves y la
muerte. Todo ello unido a la mala salud previa del individuo.
Las causas de muerte en los primeros 30 días tras la fractura las causas de muerte más
frecuentes son los problemas del aparato respiratorio (neumonía e insuficiencia respiratoria), del
sistema cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio e ictus) y el cáncer. Otras
causas menos frecuentes son la sepsis, la insuficiencia renal y las hemorragias digestivas.
Como hemos indicado la mayoría de estas muertes se relacionan con un empeoramiento
del mal estado previo del paciente más que con la aparición de complicaciones posoperatorias
fatales.
Un estudio (Foss NB, 2005) muestra que un porcentaje importante (el 43%) de estas
muertes precoces puede considerarse inevitable, ya que es debido a enfermedades previas
intratables o muy graves. El resto de las muertes se deben a complicaciones posoperatorias y
son potencialmente evitables, aunque en muchas de ellas (el 34%) se limita el esfuerzo
terapéutico ante la mala situación funcional y mental previa del paciente.
Las muertes que ocurren posteriormente, durante los meses y años siguientes a la
fractura de cadera, se deben principalmente a enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica
e ictus), cáncer y enfermedades pulmonares (neumonías y [EPOC]), que son las causas de
muerte más frecuentes también en el resto de la población de la misma edad.
32
Se estima que la propia fractura de cadera contribuye a la muerte como causa directa tan
solo entre el 10 y el 24% de los fallecimientos (Empana JP, 2004) (Kanis JA, 2003) (Hindmarsh
DM, 2009).
Hasta tres cuartas partes de los pacientes presentan enfermedades coexistentes en el
momento del ingreso. En la tabla 3 se resumen las enfermedades importantes asociadas con más
frecuencia en los pacientes con una fractura de cadera:
Prevalencia de otras enfermedades en los pacientes que ingresan por una fractura de cadera Porcentaje de Pacientes con el diagnóstico
29-­‐47
8-­‐40
22-­‐37
8-­‐36
9-­‐26
9-­‐26
7-­‐23
6-­‐19
15-­‐18
3-­‐18
17
11-­‐14
5-­‐13
9-­‐12
8-­‐11
4-­‐8
1-­‐3
Trastorno
Hipertensión Cardiopatía i squémica
Anemia
Demencia EPOC
Arritmias (especialmente fibrilación auricular) Diabetes
Secuelas de i ctus
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal Malnutrición
Hipotiroidismo
Neoplasias
Fractura de cadera previa
Ateraciones hidroelectrolíticas
Enfermedad de Parkinson
Hepatopatía crónica
Tabla 3.-Prevalencia de otras enfermedades en los pacientes que ingresan por fractura de cadera.
El riesgo quirúrgico de estos pacientes es elevado. En la mayoría de las series se
encuentran clasificados como de riesgo quirúrgico alto (puntuación de la escala de la American
Association of Anaesthesiologists [ASA] III) entre el 45 y el 65% de los pacientes y no son
raras las series en las que el porcentaje de estos casos sobrepasa el 70% (McLeod K, 2005)
(Paksima N, 2008) (Holt G S. R., 2008) (Radcliff TA, 2008).
Ante esta elevada prevalencia de enfermedad, el estrés agudo e intenso que supone la
fractura y la posterior intervención quirúrgica puede desencadenar tanto la exacerbación de
enfermedades previas como la aparición de complicaciones.
De entre las comorbilidades graves las más fuertemente asociadas con la mortalidad
precoz son las enfermedades cardiovasculares, pero también lo están la demencia, la
insuficiencia renal, la malnutrición y los tumores.
Factores asociados a mortalidad tras la fractura Existen muchos factores asociados a la
mortalidad tras padecer una fractura de cadera (Tabla 3). Entre los factores socio-demográficos,
el sexo masculino es un claro factor de mal pronóstico, sin que se conozca la razón.
33
Factores dependientes del paciente cuya presencia se asocia a mayor mortalidad tras una fractura de cadera
Sociodemográficos
Sexo masculino
Edad avanzada
Vivir e n una residencia de ancianos
Confinamiento, aislamiento o necesidad de ayuda e n domicilio
Alta a residencia
Clase social baja
Sufrir l a f ractura e stando hospitalizado
Factores f uncionales
Alteración movilidad previa
Dependencia previa para l as actividades de l a vida diaria
Mala movilidad posoperatoria
Deterioro posoperatorio e n l as actividades de l a vida diaria
Inmovilidad prolongada e n e l i ngreso
Poca f uerza muscular de prensión manual
Miedo a caer
Déficit sensorial
Factores mentales
Demencia/Deterioro cognitivo
Delirium e n e l i ngreso
Depresión
Enfermedades previas
Comorbilidad
Enfermedad cardiaca
Cáncer
EPOC: e nfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades neurológicas´ gicas
Historia de f racturas previas
Hepatopatía
Desnutrición
Hospitalización e n e l año previo
Tratamiento con antiagregantes
Diabetes
Situación clínica durante e l i ngreso
Riesgo quirúrgico alto ( ASA III-­‐IV)
Complicaciones médicas e n e l posoperatorio
Tipo de f ractura: e xtracapsular, i ntracapsular
Anemia al i ngreso
Insuficiencia renal aguda
Ingesta i nsuficiente
Desnutrición
Necesitar transfusión
Ictus
Infección respiratoria baja
Inestabilidad clínica al i ngreso durante ó e l alta
Incontinencia
Úlceras por presión
Luxación de l a pro 'tesis
Obstrucción i ntestinal
Alteraciones analíticas: " urea, " troponina I, hiper o hiponatremia
Tabla 4.- Factores dependientes del paciente
En España, la mortalidad durante la hospitalización en los varones es casi del doble que
en las mujeres (8,9 frente al 4,8%) (Álvarez-Nebreda ML J. A., 2008). Aunque la mortalidad
entre los varones de esta edad sin fractura de cadera también es mayor que en las mujeres,
parece que el exceso de mortalidad provocado por la fractura de cadera es proporcionalmente
superior en el sexo masculino que en el femenino y que ese exceso de mortalidad se mantiene
incluso cuando se ajustan el estado de salud y la situación funcional previos de los casos (IM.,
2007) (Bliuc D, 2009) (Holt G S. R., 2008).
34
La mortalidad aumenta a mayor edad de los enfermos en el momento de sufrir la
fractura. También el sufrir la fractura de cadera en una residencia de ancianos se evidencia en
muchos estudios como un predisponente para fallecer.
La clasificación ASA de riesgo quirúrgico se muestra como un fiable instrumento
predictivo de mal pronóstico vital, especialmente en los pacientes clasificados en los grados III
y IV. Esta escala evalúa´ a, aunque de un modo simple, la situación clínica de los pacientes en el
momento previo a la cirugía y puede ser un marcador de gravedad.
Como suele ocurrir entre los pacientes ancianos, independientemente del diagnóstico,
una situación previa de mala movilidad o de discapacidad para las actividades de la vida diaria
se asocia a mayor mortalidad tras el evento. Lo mismo ocurre si esta´ presente algún´ n grado de
deterioro cognitivo o demencia.
La presencia de enfermedades previas, hecho frecuente en estos pacientes, como hemos
visto, y, específicamente, la presencia de cardiopatía, se asocia a una mayor mortalidad. Lo
mismo ocurre en el posoperatorio, donde la aparición de alguna complicación cardiaca o
pulmonar se revela como otro consistente marcador de mortalidad.
También se asocian a mayor mortalidad algunos factores no dependientes del paciente
(tabla 4), aunque han sido menos estudiados y aparecen menos frecuentemente en la
bibliografía.
Factores no dependientes del paciente asociados a mayor mortalidad tras una fractura de cadera
Relacionados con la cirugía
Tratamiento conservador
Escasa experiencia del cirujano
Anestesia general
Artroplastia frente a fijacion´ n interna
Fijación interna frente a artroplastia
Cirugía de duración prolongada (más de 90 minutos)
Relacionados con el tratamiento médico
Carecer de tratamiento en equipo multidisciplinario
Carecer de manejo mediante vía clínica
No tratar la osteoporosis
No recibir tratamiento antitrombótico
Valoración preoperatoria no estandarizada
Relacionados con el dispositivo asistencial Ingreso en periodo de vacaciones Ingreso en viernes
Tránsito acelerado en urgencias (menos de 190 minutos) Hospital con alto volumen de fracturas
Hospital con muy bajo volumen de fracturas
Hospital no docente
Estancia hospitalaria prolongada en traumatología
Tabla 5.- Factores no dependientes del paciente.
Aunque en gran parte la supervivencia dependa del ‘‘estatus pre fractura’’,
considerando las asociaciones que aquí´ se presentan se deduce que la atención sanitaria a
aquellos pacientes con fractura de cadera que pueden identificarse como de mayor riesgo de
mortalidad debe incluir un abordaje más integral que la sola intervención quirúrgica.
35
Se debe prestar especial atención a los pacientes varones y a los de edad muy avanzada.
Se debe conferir a la escala ASA una validez no solo para la detección del riesgo quirúrgico,
sino también para la estimación del pronóstico vital a medio y largo plazo. Hay que sospechar
una potencial mayor gravedad en los portadores de una fractura de localización extracapsular.
Deben estudiarse las áreas funcional y cognitiva previas de los pacientes y dedicar especial
atención clínica a los ancianos en los que se detecte un deterioro basal en estas á reas. Por
último, los médicos que atiendan a estos casos deben conocer bien y estar adiestrados en el
manejo de la pluripatología del paciente de edad avanzada y capacitados para la detección y
tratamiento de las complicaciones frecuentes durante su hospitalización.
Los resultados obtenidos nos presentan una patología de gran envergadura en el ámbito
epidemiológico, económico y social, con unas altas tasas de morbi-mortalidad, pues entre el 15
y el 36% de los pacientes con fractura de cadera fallece como consecuencia de la misma, siendo
la cuarta causa más frecuente de mortalidad en Estados Unidos (Oi LH, 2005) (Panula J, 2011).
1.4.- Diferencias geográficas. Predicción de las fracturas de cadera.
La fractura de cadera presenta mayor incidencia en los individuos de raza blanca con
una variabilidad determinada atendiendo a las diferentes regiones geográficas. Los países
escandinavos tienen un rango ajustado por edad más bajo que los países del sur de Europa y a su
vez más alto que en los EEUU. (Cummings SR1, 1995)
La composición étnica, el tamaño de la población y su distribución por edades
determinan el número absoluto de fractura de cadera.
Mientras que en Asia sólo se producen un tercio de las fracturas de cadera a pesar de su
mayor población. La mitad de las fracturas de cadera en el mundo se reparten en su producción
entre Europa, EEUU y Oceanía. El motivo según Thorngren, (1997) es que la población es más
anciana y está compuesta mayoritariamente por blancos caucasianos. Para este mismo autor en
Europa existe una correlación establecida entre la ratio de incidencia estandarizada respecto de
la edad tanto en hombres como en mujeres, dándose la mayor incidencia en los países del norte
y menor en las regiones mediterráneas. Thorngren sugiere que los factores genéticos o
ambientales pueden tener cierta relación con la etiología de las fracturas ante el hecho de que se
detecte una mayor diferencia entre países que entre géneros.
36
Zuckerman (1996) nos indica que en 1996 en un país como Suecia se estimó la
incidencia en 216 casos por millón de habitantes en tanto que en los EEUU 80 casos por cien
mil habitantes, aumentando de forma sustancial la incidencia de casos a medida que aumentaba
la edad, llegando a doblar su incidencia por cada década después de los 50 años.
En Dinamarca la incidencia de las fracturas de cadera en las mujeres presenta una
relación con la presencia de una incidencia de dos a tres veces mayor que en los hombres. A su
vez, se observó que estas lesiones, en general, se hacen presentes con una prevalencia de dos a
tres veces mayor en las mujeres blancas.
El riesgo de padecer una fractura de cadera a lo largo de su vida en Suecia es de un
25% en las mujeres frente a un 7% de los hombres; y se ha constatado que la incidencia ha
aumentado de forma sustancial por la mayor longevidad de la población, principalmente en las
mujeres. Varios autores (Lüthje, 1991) (Søren Eiskjær, 1992) (Jan A. Falch, 1985) (M K Wong,
2002) (Mannius S, 1987) refieren que las expectativas de reducción de la tasa de mortalidad
para mujeres mayores de 65 años (1,5 % por año) durante la actual década suponen llevar
consigo un incremento del 10 al 15% en la incidencia de la fractura de cadera.
Sotorres (2005), incide en que las diferentes hipótesis para justificar la variabilidad
regional como factor de riesgo no son lo suficientemente explicativas de la situación. Sin
embargo, existen claras diferencias observadas en la prevalencia de estas lesiones por sexo y
género siendo las causas explicadas parcialmente por patrones morfológicos del esqueleto.
Los africanos que presentan una masa ósea mayor, tienen los niveles más bajos de
fractura de cadera en tanto que la mujer caucásica tiene menor masa ósea y una tasa más
elevada de fractura de cadera.
En los países escandinavos es donde, a nivel mundial, se da el rango ajustado por edad
más alto de fractura de cadera y según Johnell et al., (1992) la incidencia de la fractura de
cadera en las mujeres es de 1.187/100.000 habitantes en la capital y de 746/100.000 habitantes
en el medio rural.
Los datos estudiados por diversos autores atendiendo al registro nacional sueco de
fracturas de cadera nos dicen que la edad media en el momento de producirse una fractura de
cadera está cercana a los 80 años y por lo general aproximadamente la mitad viven solos. Los
más jóvenes viven en sus propias casas en tanto que los más ancianos viven en residencias. En
todos los grupos analizados por estos autores sobre el 80% de los fracturados vivían
independientes antes de sufrir la fractura (Lüthje, 1991) (Jarnlo GB, 1992) (Jarnlo JB, 1989)
(Larsson S, 1989) (Jonson B, 1992).
37
Los datos publicados sobre la incidencia de la fractura de cadera en los EEUU y su
evolución histórica, nos permiten comprobar que la tasa específica de fractura de cadera en las
mujeres de Rochester en el periodo de los años 1965 a 1974 se incrementó sobre un 2/100.000
habitantes/año para mujeres mayores de 80 años.
Torrijos Garrido (2006) aclara que la incidencia anual ajustada a la edad, por 100.000
personas de riesgo, tiene una variación muy considerable por región y año de estudio.
En la tabla 6 aparecen los datos publicados por Thorngren en 1997, sobre la incidencia
de la fractura de cadera a nivel mundial, destacando la alta incidencia de la fractura de cadera en
los países del norte de Europa y América, exceptuando el de Suecia en comparación con los
países de la Europa del sur, los sudamericanos y Asia. Torrijos Garrido (2006) incide también
en el análisis del caso concreto de Hong-Kong, donde debido a la rápida industrialización y
urbanización a la que fue sometida en las tres décadas anteriores, aparece durante el periodo
comprendido entre 1965 y 1985 a un importante cambio en el patrón de incidencia de la fractura
de cadera en el sentido de igualarse al de los países desarrollado, observándose además
semejante evolución en Singapur y Japón.
PAIS
AÑO
Noruega (Oslo)
INCIDENCIA EN
INCIDENCIA EN
RELACIÓN
MUJERES
HOMBRES
MUJER/HOMBRE
19
45
2,6
74
4
36
2
71
7
30
2,4
19
7
26
2
13
2
19
9
54
6
17
3
EE.UU.
88-89
19
4
53
6
18
2,8
Escocia
88-89
19
5
51
6
17
3
Italia
88-89
19
8
25
0
71
3,5
Portugal
88
19
1
14
5
56
3
Venezuela
91-93
19
4
94
44
2
Chile
88-89
19
53
27
2
Johannesburgo
88-89
19
26
38
N. Zelanda
50-64
19
Singapur
73-76
19
Hong-Kong
55-62
Noruega
88-89
(Rural)
Canadá
88-89
(Quebec)
Suecia
1.1
19
87
19
6
92
Suiza
87-88
91-93
10
7
19
19
75
2
10
14
0
56
3
4
Tabla 6.- Incidencia de la fractura de cadera a nivel mundial, expresada en casos por 100.000 habitantes. Fuente Torrijos, 2006.
Particular interés tiene la comparación de los datos noruegos en urbano y rural. En todas
las series a las que se ha hecho referencia se confirma la existencia de una relación
mujeres/hombres de al menos 2/1. En Portugal e Italia se alcanza un ratio mayor 3/1 (Torrijos
Garrido, 2006). En Extremadura y más concretamente en Cáceres según Pedrera et al., (2004) la
relación es de 3,2/1 mujer/hombre.
38
En España (J D. Pedrera Zamorano, 2004), publicó sus resultados en la provincia de
Cáceres, en la que se ha producido un incremento sobre la incidencia de la fractura de cadera, al
igual que en diversos países europeos. No se ha observado en los EE.UU., este aumento, como
sí se observó entre los años 1930 y 1950.
La razón de este retraso en la detección de esta variación en Europa no se ha clarificado
hasta la fecha pero sería posible explicarlo si atendemos a factores como el estilo de vida que
por determinantes genéticos y/o ambientales (Thorngren, 1997)
En España la incidencia de la fractura de cadera oscila entre 221 y 568 / 100.000
habitantes según zona (Serra et al., 2002). Se ha duplicado en las dos últimas décadas su
incidencia en la vejez por el aumento de la supervivencia. En 2002 se llego a una cifra de
60.000 según aparece en el estudio Acta de Fracturas Osteoporóticas Españolas (A.F.O.E.)
realizado por la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) (Herrera
et al., 2006). En este número pertenecen a personas de más de 65 años el 91 % de los casos,
duplicándose la incidencia a partir de los 85 años con respecto al grupo de edad previo, de 75 a
85 años.
Con las expectativas de vida actuales el riesgo de sufrir una fractura de cadera a lo largo
de la vida es del 15%-17% en la mujer y del 5%-6% en el hombre, pero está estimado que los
que superen estas expectativas de vida y vivan 90 años pueden sufrir una fractura de cadera el
33% de las mujeres y el 17% de los hombres, por el aumento exponencial de estas fracturas a
partir de los 50 años (Hernández et al., 2006).
En la tabla 6 expresamos los datos de la epidemiología de la fractura de cadera en
España, más actuales. Están basados en registros de incidencia de fracturas de cadera de los
años 1996 a 1999 del pasado siglo (Serra et al., 2002; Herrera et al., 2006; Hernández et al.,
2006).
Según la citada tabla, en España, la incidencia de la fractura de cadera se encuentra en
cifras similares a los países más desarrollados europeos y menor que en EE.UU. y Noruega pero
más altas que las sudamericanas, ASIA y resto de países del sur de Europa. Resalta la muy alta
proporción de mujeres/hombres, tanto que es la mayor
de todas junto a Italia. También
podemos observar el aumento epidemiológico del sur con respecto al norte del país, donde se da
la mayor incidencia de fractura de cadera correspondiéndose además con la proporción
mujer/hombre más elevada (Torrijos, 2006).
39
COMUNIDAD
INCIDENCIA TOTAL
INCIDENCIA MUJERES
INCIDENCIA HOMBRES
RELACION M/H
CANARIAS
221
288
136
2,1
BALEARES
430
529
292
1,8
CATALUÑA
654
868
363
2,4
GALICIA
382
511
194
2,6
MADRID
492
652
250
2,6
NAVARRA
601
858
254
3,4
LA RIOJA
582
816
271
3
ANDALUCÍA
531
709
282
2,5
EXTREMADURA
460
633
223
2,8
ARAGÓN
568
793
275
2,9
418
569
220
2,6
CASTILLA Y LEON
Tabla 7.- Epidemiología de la fractura de cadera en España. Incidencia expresada en 100.000 habitantes. Fuente Torrijos, 2006.
Predicción de la fractura de cadera.
La herencia por sí sola no tiene valor predictivo (Gärdsell et al., 1989). Sin embargo el
haber padecido una fractura de muñeca precoz en la etapa pre menopáusica o bien una fractura
vertebral antes de los 70 años es un claro factor predictivo. Cummings en 1995 (Cummings et
al.1995) realizó un estudio multivariante prospectivo sirvió para identificar una serie de factores
que clásicamente se asociaban a la predicción de la fractura de cadera y que actualmente están
cambiando sobre todo porque la densidad ósea y la masa ya no se consideran asociadas.
Los estudios de este autor muestran que la incidencia de fractura de cadera en una
mujer expuesta a dos de estos factores reseñados y valores de densidad ósea normales para su
edad es de 1.1 por 1000 habitantes y año cuando presentan 5 o más factores de riesgo y con
valores de densidad ósea inferiores al 33% para su edad.
40
FACTORES ASOCIADOS A LA PREDISPOSICIÓN A UNA FRACTURA DE CADERA
Bajo peso corporal que está en relación con la baja masa ósea
Fractura distal de radio precoz al tiempo de la menopausia
Fractura vertebral p fractura de cadera trocantérea antes de los 70 años
Historia maternal de fractura de cadera lo que dobla el riesgo (RR 2,0), que ajustado a densidad ósea resulta significativo
Haber aumentado de peso a partir de los 25 años de edad protege de sufrir fractura de cadera
Historia de hipertiroidismo previo
Fracturas previas de cualquier tipo después de los 50 años
Talla alta
Estimar su propia salud como regular o mala
Haber estado en tratamiento con benzodiacepinas o anticonvulsivantes durante un largo periodo de tiempo
Ingesta excesiva de cafeína
Incapacidad de levantarse de la silla sin utilizar los brazos para ayudarse
Baja propiocepción
Baja sensibilidad discriminativa
Taquicardia en reposo
Baja densidad ósea en calcáneo como factor de riesgo independiente
Tabla 8.- Factores clásicamente asociados a la predisposición a la fractura de cadera. Fuente Sotorres, 2005.
Hay 2 grandes factores que contribuyen en la alta incidencia de fracturas de cadera en
las personas mayores: la osteoporosis y las caídas a pie plano. La caída es el factor causal más
importante de la fractura de cadera.
El riesgo de caída va en aumento con la edad, influido por una gran multitud de
factores, entre los cuales podemos destacar los cambios neuromusculares asociados con la edad,
el deterioro general, la toma de ansiolíticos o psicótropos que pueden disminuir el estado de
alerta de la persona, las enfermedades neurológicas que afectan al aparato locomotor
(enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebrovasculares), la pérdida de agudeza visual
(cataratas, presbicia, degeneración macular asociada a la edad) o los estados confusionales
(demencia senil), entre otros.
Hay que destacar también que, además del incremento en el riesgo de caída, también se
produce una disminución de los mecanismos de defensa frente a las caídas, como las maniobras
para disminuir la energía del impacto (mediante la extensión del brazo para apoyarse y evitar el
golpe directo), que se vuelven más lentas o incluso inadecuadas (Zuckerman, 1996) (García
Ramiro, 1994) (Pérez-Ochagavía F, 2003).
41
Principales patologías relacionadas con las caídas en e l anciano
Causas
Arritmias, Ortostatismo, Hipotensión e sencial, Miocardiopatías
Cardiovasculares
Infarto, Disfunción de marcapasos
Causas Neurológicas
Accidente V ascular Cerebral, Epilepsia, Alteraciones de l a marcha, Parkinson, miopatías, mielopatías, alteraciones cognitivas, cuadros confusionales.
Causas Osteoarticulares
Osteoporosis, Osteoartrosis, alteraciones de l os pies
Causas Audiovisuales
Deterioro subclínico vestibular, visual y de l a propiocepción, infecciones, traumas
Otras
Hipoglicemias, anemias, i nfecciones, i ntoxicaciones, e ndocrinos, psigógeno, síncopes neurovegetativos, fármacos
Tabla 9.- Principales Patologías relacionadas con las caídas en el anciano.
En cuanto a la osteoporosis, tradicionalmente se entendía como la disminución de la
masa ósea por unidad de volumen, sin tener en cuenta otros factores, como la arquitectura ósea.
Ahora se define la osteoporosis como una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una
masa ósea disminuida en función de la edad y el sexo del individuo, con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que confiere un aumento de la fragilidad ósea y una mayor
facilidad para la aparición de fracturas.
Hay que tener en cuenta que, además de la osteoporosis, otras muchas causas también
pueden debilitar el hueso de la persona anciana, entre las cuales podemos mencionar ciertos
medicamentos, como los corticoides o la tiroxina, que tienen efecto sobre el metabolismo
fósforo-calcio, la falta de ejercicio, o el déficit de calcio y vitamina (Conference, 1993) (Díez A,
1989).
Se podría establecer el "retrato robot" del sujeto con riesgo de fractura de cadera
diciendo que se corresponde con el de: "Mujer de raza blanca, mayor de 70 años, delgada, de
vida sedentaria, con tendencia a caídas repetitivas, que padece de enfermedad o enfermedades
crónicas, sometida a medicaciones del tipo de los sedantes, antidepresivos, hipotensores, etc.,
con antecedentes familiares de osteoporosis y fracturas de esta región, que ha sido o es
fumadora o bebedora y habituada a una alimentación rica en proteínas". (Sociedad Española de
Cirugía Ortopédica y Traumatología)
42
1.5.- Las caídas.
Las caídas se reconocen como un grave problema de salud, dada su relación causal con
la producción de fracturas u otras lesiones que ocasionan una importante morbimortalidad. En
los países desarrollados se ha prestado especial atención a las caídas que acontecen en las
instituciones, ya sean hospitales, residencias de ancianos, etc. En nuestro país no existen
iniciativas que persigan la disminución de la incidencia de las caídas en los ancianos y, por
tanto, de sus consecuencias.
Ilustración 1.- Consecuencias de las caídas. Fuente: Díaz Álvarez A. 2008
El establecimiento de medidas preventivas es un factor fundamental y debería ser objeto
de atención de las autoridades sanitarias. Baste recordar la espiral o escalera de las caídas que se
presenta en la ilustración 5. La existencia de una caída puede condicionar de forma importante
la actividad del anciano.
Históricamente se ha culpado siempre al paciente como causante de su propia caída. La
mitología popular atribuye las caídas a la negligencia individual o al proceso de envejecimiento.
Se consideran así las caídas como un fenómeno normal del anciano, de su situación clínica o
personal. Se llegan a considerar, pues, como inevitables. En contra de esta creencia la mayor
parte de las caídas no “ocurren simplemente”, no son episodios inevitables. La mayor parte
pueden predecirse y, de alguna manera, evitarse o reducirse.
Es preciso introducir el concepto de factor extrínseco, como elemento condicionante,
pero que hoy en día puede ser modificado, con la finalidad de realizar una labor preventiva. Y
de entre los elementos que pueden favorecer las caídas de nuestro mayores y que pueden ser de
alguna forma corregidos, podemos citar:
43
a. Entorno físico: tiene una gran importancia y gran parte de las medidas que se
emplean en la prevención de las caídas van dirigidas sobre estos factores, a que son fácilmente
modificables.
Así, tenemos el tipo de iluminación y de superficie (alfombras, suelos deslizantes, etc.).
También, la presencia de obstáculos y barreras físicas que dificultan la movilidad de los
ancianos y favorecen las caídas (escalones, cables).
b. Ayudas técnicas, cada vez más empleadas: deben de ajustarse a cada necesidad. Así
las camas, tanto en lo que se refiere a su altura como a la existencia de barandillas, firmeza, etc.
Barras de sujeción para incorporarse. Bastones y muletas que deben de tener una altura
adecuada y un punto de apoyo antideslizante.
c. Vestido y calzado: se deben de evitar el calzado suelto e inestable, como las
zapatillas con cuña y sin contrafuerte. También son peligrosas las batas largas que pueden
pisarse favoreciendo la caída.
Como es evidente, gran parte de estos factores son susceptibles de ser modificados con
el objeto de disminuir el número de caídas y, por tanto, de fracturas. Entre otras, se han
propuesto de forma general las siguientes medidas:
•
Control médico y ajuste de los tratamientos farmacológicos.
•
Realización de ejercicio físico y entrenamiento.
•
Educación sanitaria.
•
Modificación del ambiente, con supresión de obstáculos y facilitación de
ayudas técnicas.
44
II.- LOS COSTES SANITARIOS.
LOS SISTEMAS DE EVALUACIÓN.-
45
46
II.- LOS COSTES SANITARIOS. LOS SISTEMAS DE EVALUACIÓN.
La presión por saber en qué se están empleando los recursos y qué resultados medidos
en productos o servicios se obtienen de ellos, está adquiriendo una importancia cada vez mayor
en el ámbito de las instituciones públicas. Siendo este un tiempo especialmente delicado en lo
referente a la toma de decisiones de tipo social en lo referente a la sostenibilidad de nuestro
sistema sanitario. Actualmente una de las grandes tareas encomendadas a los gestores sanitarios
es la definición del nivel de gasto en atención y servicios sanitarios, a tenor del volumen de los
recursos implicados. Elecciones básicas, en el ámbito de la sanidad y la salud como la eficiencia
en la asignación de recursos, la selección de las tecnologías más efectivas y la distribución
equitativa del "producto" de las organizaciones sanitarias, son hoy motivo de discusión y
planificación en el área estratégica del futuro de nuestro sistema de salud.
Se ha producido una modernización de la cultura gestora, organizativa y administrativa
en los centros asistenciales orientando estos hacia una organización de servicios caracterizada
como "entidad no lucrativa", cuyo objetivo fundamental es suministrar servicios que
incrementen la calidad de vida de los ciudadanos. La financiación puede provenir total o
parcialmente de fondos públicos, pero es importante que se apliquen técnicas de dirección y
gestión económica que, con la adecuada adaptación, mejoren la rentabilidad y el control de la
gestión.
Estudiemos primero el producto básico de un hospital: la salud. Al hospital acuden los
pacientes en busca de una mejora en su salud (o de un alivio en su dolor). Entendemos que el
objetivo primordial del hospital es la mejora, no el mantenimiento, de la salud. Así, desde el
punto de vista del paciente, un hospital es una empresa que produce y vende salud. La Figura 1
ilustra el proceso productivo de un hospital desde el punto de vista del paciente:
El diseño de un concepto de salud, como categoría analizable por la economía, supone
un auténtico desafío y para ello, es importante la información relativa a los costes de los
recursos y las causas por la que son utilizados, así como los mecanismos de asignación de los
fondos de financiación.
En los últimos años en los hospitales públicos ha cambiado la idea de que conocer los
costes suponía un lujo bastante inútil y está totalmente asumido el hecho de que disponer de una
contabilidad de gestión flexible ayuda a maximizar la eficiencia de la gestión interna y obtener
el máximo rendimiento de los recursos económicos asignados en un entorno de restricción
presupuestaria permanente.
47
Una buena contabilidad analítica permite a estos centros detectar ineficiencias y
puntos de ahorro que les permite optimizar la asignación de los recursos y mejorar los
resultados, dentro del margen que les permite el contrato con el servicio público de salud.
Disponer de una contabilidad analítica también puede permitir al centro hospitalario aplicar
políticas de gestión como la corresponsabilización de presupuestos, dirección por objetivos, etc.
Resulta, por tanto, interesante analizar la utilidad de disponer de información sobre los
costes en dichos centros y la situación real de aquéllos que ya disponen de este tipo de
información.
2.1.- Sistemas de Información.
Para la dirección y planificación en cualquier tipo de empresa y, por tanto, constituyen
un elemento básico en la elaboración de planes y estrategias sanitarias, así como en su
evaluación, los sistemas de información son imprescindibles.
La arquitectura informativa es un elemento estratégico que condiciona el alcance real de
los procesos de gestión. Debe basarse en la utilización de las tecnologías de la información y de
la comunicación, destacando las siguientes orientaciones:
1.
Hacia los ciudadanos, implantación de sistemas e-health, integrando el
portal de los ciudadanos.
2.
Hacia los pacientes: Historia Clínica Electrónica Digital, integrada con los
procesos clínicos y al alcance de todos. Como ejemplo citar el programa
Sanidad en Línea del Ministerio de Sanidad, en colaboración con INGESA.
(MSSSI, 2015)
3.
Hacia los profesionales, a través del modelo de gestión por competencias,
implantación
de
estaciones
de
trabajo
médico
y
de
enfermería,
establecimiento de protocolos y guías de práctica clínica con ayudas on-line
al diagnóstico y prescripción.
4.
Hacia la garantía de calidad en el servicio, mediante el diseño e
implantación de planes de calidad total en los servicios asistenciales. Citar la
Q de Calidad, de la Fundación AdQuialitatem (Fundación Ad Qualitatem,
2015).
48
5.
Hacia los sistemas de gestión económico-financiera, promoviendo su
integración con la producción asistencial, de forma que permita identificar
los costes de las actividades que integran los procesos clínicos y de
facturación de ingresos imprescindibles para evaluar la eficiencia de los
centros. Finalmente, el sistema debería permitir la implantación del Cuadro
de Mando Integral. (MONGE LOZANO, 2002). Donde incluimos el sistema
JARA del Servicio Extremeño de Salud.
Para conseguir los fines implícitos en las orientaciones anteriores, el sistema de
información contable no debe ser considerado un sistema aislado, sino que debe recibir
información de los módulos asistenciales para poder valorar los tratamientos aplicados, tal y
como se muestra en la Figura 5.
Figura 5.- Sistema de gestión integral información hospitalaria Fuente: (Ernesto Bataller Alonso, 2012)
Entre los objetivos principales de los sistemas de información clínico-económicos
podemos señalar los siguientes:
1. La optimización de los procesos asistenciales.
2. El acceso a información fiable, precisa y compartida entre los profesionales clínicos y
de la gestión económica.
3. La eliminación de duplicidad de datos y operaciones innecesarias.
4. La reducción de tiempos y de costes de las fases de los procesos asistenciales.
5. La medición de la actividad (Performance Management).
49
El objetivo principal de cualquier sistema de información es valorar los recursos
consumidos en los procesos de producción sanitaria en el sector hospitalario, y posibilitar el
cálculo de los instrumentos y medidas típicas utilizadas relacionadas con actividad intermedia
(por ejemplo, las unidades relativas de valor) como en la identificación del producto final
hospitalario (por ejemplo, los grupos de diagnostico relacionado).
Como hemos mencionado, la contabilidad de costes no sólo se abastece de la
información económica sino también de la información asistencial de servicios/unidades,
productos intermedios y finales, case-mix o patologías asistidas (Monge Lozano, 2004).
Un objetivo del análisis económico es comparar los logros y, en general, la variables
económicas entre distintas entidades. De la coexistencia de distintos modelos de costes en el
ámbito hospitalario español, se deriva el problema de la falta de comparabilidad (GONZÁLEZ
SÁNCHEZ, 2006). Por ello, sería muy conveniente la homogeneización a nivel nacional de los
modelos de costes empleados, ya que existen diferencias importantes en los criterios utilizados
para la asignación de costes, la configuración de las fases de distribución y la medición de la
producción intermedia y final, entre las diferentes Comunidades Autónomas.
Otro de los factores de consenso que deben fijarse en cualquier organización es el
“producto final” de actividad hospitalaria con el fin de que la contabilidad de costes establezca
el “portador final de los costes” (coste por paciente, coste por diagnóstico). En muchas
ocasiones, esta falta de definición o la insuficiencia del sistema de información hacen que
simplemente se elaboren costes de productos intermedios.
En la actualidad, y en el marco del territorio nacional, coexisten distintos modelos de
costes de aplicación a los hospitales. El nivel de desarrollo de esos modelos varía mucho
dependiendo del impulso dado desde las comunidades autónomas e incluso dependiendo del
interés del propio hospital por disponer de información de costes.
En todo caso, no existe una dilatada tradición en el cálculo de costes en instituciones
sanitarias, y su aplicación no es uniforme en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Esto
es lógico si se entienden los fundamentos y se analizan los antecedentes de la organización de la
sanidad de ámbito público. La contabilidad de costes en hospitales ha experimentado una
evolución muy intensa en los últimos años, sobre todo en el terreno de la hospitalización en
donde el desarrollo de los sistemas basados en las características y situación de los pacientes
(sistemas case mix) permiten un mejor conocimiento del producto hospitalario (De Falguera
Martínez-Alarcón, 2002; García Cornejo, 2004; Monge Lozano, 2003).
50
La implantación de estos modelos de coste en los hospitales públicos no ha sido
generalizada seguramente por las dificultades que supone su aplicación y las limitaciones de que
adolecen dichos modelos. Entre estas limitaciones podríamos destacar las siguientes:
1. Estos sistemas de asignación de costes no estiman con suficiente fiabilidad los
costes reales del hospital. La investigación realizada en España demuestra que con los GRD,
utilizados por estos modelos, el nivel de ajuste al coste real solamente asciende hasta el 40%.
La asignación se basa en un reparto de costes indirectos a los procesos asistenciales, y
los criterios utilizados para la imputación de costes a los procesos siguen sin reflejar las
decisiones clínicas efectivamente tomadas en cada hospital, aunque se utilicen pesos españoles.
2. En el proceso de imputación de los costes de los centros de coste determinados al
coste de los productos, tratamientos o procesos suelen utilizarse cálculos medios que no
reflejan la variabilidad que conlleva el cuidado individualizado y diferenciado de cada
paciente. Adicionalmente, la obtención de un coste medio por proceso no aporta el grado de
desagregación necesario para poder gestionar y optimizar dicho proceso asistencial.
3. La estructura de asignación de costes para llegar al coste por proceso se basa
esencialmente en la asignación de costes de factores de producción (por ejemplo costes de
personal). Los factores de producción son difícilmente gestionables per se en los hospitales
públicos, por lo cual este sistema resulta muy poco útil para la gestión pública, puesto que en
buena medida pueden tipificarse como fijos. La gestión de los hospitales públicos es más una
gestión de la actividad y rendimiento de los factores.
4. La utilización de criterios externos al hospital para el reparto de costes entre los
procesos (pesos GRD), además de erróneo como ya se ha indicado, resulta poco convincente,
particularmente para los responsables asistenciales y clínicos hospitalarios. Con los sistemas
de costes tradicionales los clínicos no pueden observar con claridad cuál es la cadena de
decisión que origina el coste de cada proceso asistencial, cuál es su capacidad de incidencia y
cómo medir en el tiempo el resultado en costes que pueden significar cambios en sus decisiones
asistenciales.
5. Los sistemas de coste actuales sólo son capaces de asignar costes de aquellos
procesos asistenciales para los que se dispone de una escala de asignación (procesos
GRD/RUGII). Esto deja fuera de la estimación de costes una buena parte de la actividad
hospitalaria, además creciente teniendo en cuenta la evolución de los hospitales, como es la
actividad de consulta externa, formación e investigación, hospitalización no convencional,
servicios de apoyo a atención primaria y exteriores sin hospitalización, etc.
51
Finalmente, el modelo no distingue entre los costes de procesos que, aun perteneciendo
a un mismo tipo diagnóstico, constituyen procesos asistenciales bien diferentes: pacientes
urgentes o programados, ambulatorios o con hospitalización.
En este escenario, de falta de homogeneización en la estimación de los costes y falta de
precisión en los sistemas actuales de contabilidad analítica empleados en los centros sanitarios,
junto a las escasas posibilidades de actuación de los responsables sanitarios sobre los centros o
servicios que no gestionan adecuadamente sus recursos
En los últimos años los centros sanitarios están percibiendo una serie de cambios como
consecuencia de la evolución de la sociedad. La mejora en las tecnologías, el desarrollo
económico y el aumento en la esperanza de vida, han impulsado a que la sociedad demande
más y mejores servicios sanitarios.
Debido a estos factores los recursos sanitarios necesarios han incrementado y se ha
puesto de manifiesto la necesidad de racionalizar los recursos limitados sin poner en peligro la
calidad del producto o servicio sanitario.
La financiación del gasto sanitario constituye una de las principales cuestiones a
abordar por las administraciones y, en este sentido, se han realizado esfuerzos con el objetivo de
racionalizar dicho gasto y mejorar la eficacia en la gestión. Por ello, es necesario disponer de
sistemas eficaces y comunes de información en el Servicio Nacional de Salud (SNS), para
incrementar la transparencia y la rendición de cuentas, así como ofrecer datos comparativos que
permitan identificar ineficacias y áreas de mejora en todos sus ámbitos. Y en este sentido, la
información sobre los costes de los hospitales tendrá un protagonismo especial ya que
éstos constituyen el principal componente del gasto sanitario público.
En este contexto, la contabilidad analítica (contabilidad de costes), subconjunto de la
contabilidad de gestión, puede y debe desempeñar un papel esencial dentro de los hospitales
públicos suministrando información rigurosa y comparable sobre los costes de los servicios
hospitalarios.
Los avances que la contabilidad de gestión ha experimentado en el sector sanitario han
sido importantes y se han centrado en la obtención de medidas operativas de la
producción que permiten mejorar el conocimiento y el control de la gestión de los centros
sanitarios.
52
En los últimos tiempos, a través de grupos de trabajo constituidos a tal efecto por
organismos oficiales del ámbito estatal o por las propias comunidades autónomas, se han ido
implementando diferentes aportaciones que van desde la definición de los diferentes centros de
coste y sus relaciones, hasta el análisis y control del coste por paciente (Falguera, J. 2002), que
pretenden ofrecer un marco de referencia para intentar evaluar el coste, la eficiencia, la eficacia
y la calidad del servicio sanitario.
En la década de los 90 se había avanzado de forma considerable en el proceso de
implantación y normalización de contabilidad analítica en los hospitales del SNS. Un primer
paso fue el Proyecto Signo (Signo I y Signo II), desarrollado por el Ministerio de Sanidad y
Consumo. Se trata de un modelo normalizado de imputación de costes por grupos homogéneos
de pacientes.
El proyecto Signo I, permite la imputación de costes a los servicios del hospital, en
cambio Signo II realiza la imputación de costes por pacientes, cabe decir, que este último
nunca se puso en práctica. Posteriormente, surgió el proyecto de Gestión Clínico-Financiera o
Geclif (1998).
Éste pretende no sólo la normalización e integración de la información clínicofinanciera, sino la obtención de costes por actividad asistencial Grupos Relacionados de
Diagnóstico o GRD e indicadores de eficacia para la comparación entre hospitales.
Si comparamos ambos modelos el Geclif y el Signo, podemos decir que el Geclif
presenta algunas ventajas como la posibilidad de utilizar un subreparto matricial que muestre las
interconsultas que se producen entre servicios, además permite diferenciar en cada servicio los
costes de hospitalización y de consultas externas, esto nos conduce al coste por procesos.
Una vez terminadas las transferencias sanitarias, el proceso de normalización en la
contabilidad analítica se ha visto paralizado y los diferentes Servicios Autonómicos de Salud
han puesto en marcha acciones de distinto calado y extensión en el establecimiento de sus
propios sistemas de información, al igual que lo hicieron las Comunidades que gestionaban su
sanidad antes de 2002. Por ejemplo, Valencia y Andalucía ya disponen de sistemas de
información con datos que permiten realizar comparaciones entre sus hospitales.
La heterogeneidad de los sistemas de coste y el diferente grado de desarrollo de estos
sistemas de información dificulta y afecta las comparaciones entre hospitales. Resulta necesaria
la implantación de una contabilidad analítica homogénea en todos los Servicios Autonómicos de
Salud que facilite la realización de las comparaciones fiables entre dichos hospitales.
53
Este capítulo tiene como objetivo, para saber en qué dirección se quiere avanzar,
analizar los diferentes sistemas de gestión de costes desarrollados en los hospitales públicos
existentes en nuestro país. A partir de un primer análisis de algunos de los elementos utilizados
por la contabilidad de gestión, se realiza a continuación, una descripción de dichos sistemas de
coste y, posteriormente, se analizan sus similitudes y diferencias, así como, sus posibles
ineficiencias.
En aras a la mejor comprensión de los modelos de coste que se analizaran en la segunda
parte del mismo, estudiaremos, en primer lugar, algunos aspectos relacionados con dichos
modelos de coste. Analizaremos las diferentes clasificaciones de costes que se suelen utilizar y
su impacto en el ámbito sanitario. Ofreceremos también una revisión de los diferentes centros
de responsabilidad, de costes o secciones que se utilizan en los centros sanitarios.
Los centros de responsabilidad, desde el punto de vista de la contabilidad de gestión,
tienen como finalidad ser las unidades de producción a las que se imputarán los diferentes
costes en que se vayan incurriendo. Por otra parte, analizaremos también los sistemas de coste
que pueden ser utilizados por los centros sanitarios. Estos sistemas o métodos se utilizan para
conocer el coste correspondiente a cada uno de los objetivos de coste diferenciados (centros de
responsabilidad, actividades, productos).
El sistema de coste que elige una organización depende de las características de la
misma, de los objetivos del sistema y de la complejidad o sencillez que se desee.
2.3.- Clasificación de los Costes.
Existen distintas clasificaciones para los costes en los centros sanitarios, que se utilizan
en función del objetivo que queramos satisfacer. Cada clasificación tiene una serie de
ventajas e inconvenientes que analizaremos a continuación.
1. Clasificación en función de la naturaleza del coste.
De acuerdo con el Proyecto de Adaptación sectorial del Plan General de Contabilidad
aprobado por el Real Decreto 1643/1990, de 20 de diciembre, a las Empresas de Asistencias
Sanitaria, los costes se agruparan en siete grandes grupos: los consumos de bienes, los servicios
exteriores, los tributos, el personal, los gastos financieros, las amortizaciones y las provisiones
(Figura 6).
54
2. Clasificación en función de la proporción de actividad.
En ésta encontramos, por un lado, los costes fijos que son los que no dependen del nivel
de actividad del hospital y, por el otro, los costes variables que sí están relacionados
directamente con el volumen de actividad. También encontramos unos costes llamados
semivariables y semifijos. Los primeros, se denominan así porque están compuestos por un
elemento fijo y otro variable, cabe decir que en la práctica es complicado separar ambos
elementos. Los semifijos dependen del nivel de actividad pero no de forma proporcional, es
decir, son costes que actúan como fijos mientras se muevan dentro de un intervalo pero cuando
lo sobrepasan se transforman en variables (Figura 7).
Clasificación de los costes según la naturaleza
1. Productos farmacéuticos
2. Material sanitario de consumo: Material de radiodiagnóstico;
Catéteres, sondas, drenajes; Material de curas, suturas y apósitos;
Otro material desechable; Reactivos y análogos; Antisépticos y
desinfectantes; Gases medicinales; Material radioactivo; Prótesis e
implantes; Otro material sanitario.
A) Consumo de bienes
3. Instrumental y pequeño utillaje de uso clínico y de uso no clínico.
4. Productos alimenticios: Comestibles y bebidas; Otros productos
alimenticios.
5. Vestuario, lencería y calzado.
6. Otros aprovisionamientos: Combustibles; Repuestos; materiales
para reparaciones y conservación; Material de limpieza y aseo;
Materiales de oficinas y diversos.
7. Servicios asistenciales prestados por profesionales: licenciados
sanitarios; Técnicos sanitarios y Servicios sanitarios prestados
por empresas.
8. Trabajos realizados por otras empresas: Lavandería; Limpieza;
Seguridad; Restauración; Otros trabajos y servicios.
1. Investigación y desarrollo.
2. Arrendamiento y cánones.
3. Reparación y conservación.
4. Servicios de profesionales independientes.
B) Servicios exteriores
5. Transportes.
6. Primas de Seguro.
7. Servicios bancarios y similares.
8. Publicidad, Propaganda y relaciones públicas.
9. Suministros: Energía eléctrica; Agua; Gas; Otros suministros.
10. Otros servicios.
C) Tributos
1. Sueldos y Salarios.
2. Indemnizaciones.
D) Personal
3. Seguridad Social.
4. Aportaciones a sistemas complementarios de pensiones.
5. Otros gastos sociales.
E) Gastos Financieros
F) Amortizaciones
G) Provisiones
Figura 6.- Costes según Naturaleza. Fuente: Plan Sectorial de Contabilidad para Empresas de Asistencia Sanitaria.
55
Clasificación de los costes según su variabilidad
Facultativo
1. Personal
Sanitarios no facultativo
No sanitario
Agua (semivariable)
Gas (semivariable)
Electricidad (semivariable)
Teléfono (semivariable)
Otros suministros
A) Costes Fijos
2. Servicios externos
Reparaciones
Subcontrataciones seguridad
Subcontrataciones limpieza
Otras subcontrataciones
Transportes
Otros servicios externos
3. Gastos financieros
4. Amortizaciones
5. Provisiones
Farmacia
Material sanitarios
1. Consumo de bienes
B) Costes Variables
Prótesis
Alimentos
Otros consumos
2. Servicios externos
Subcontrataciones comidas
Subcontrataciones lavandería
Figura 7.- Costes según Naturaleza. Fuente: Plan Sectorial de Contabilidad para Empresas de Asistencia Sanitaria.
3. Clasificación en función del objetivo del coste. Esta clasificación diferencia entre
costes directos e indirectos.
Los directos son costes que pueden ser asignados de forma inequívoca y directa al
objetivo de coste, es decir, los productos o servicios finales y a los centros de responsabilidad.
Por el contrario, los costes indirectos son aquellos que no pueden ser asignados
directamente ya que no existe una relación específica entre el factor de coste y el producto o
servicio.
Debemos destacar que el concepto objetivo de coste puede ser tratado de forma muy
amplia como, por ejemplo, actividades, fases del proceso, centros de coste, productos etc.
4. Clasificación para la adopción de decisiones. Para que los responsables de los
centros sanitarios puedan tomar decisiones de acuerdo con los datos que proporciona la
contabilidad de gestión, necesitamos tener a nuestro alcance otras clasificaciones como:
ü Coste necesario y coste no necesario: El coste necesario es el que se consume de
forma eficiente para obtener un producto o servicio, en cambio, el no necesario
sería todo aumento de consumo por encima del necesario.
56
ü Costes controlables y costes no controlables: Los costes controlables son
aquéllos sobre los cuales el responsable puede ejercer un control durante un
período determinado. En cambio, los no controlables, son los costes más
significativos en un centro sanitario, son costes sobre los que los responsables no
pueden ejercer ningún tipo de influencia ya que no están autorizados para ello. Esta
clasificación de costes es importante para el establecimiento de un sistema de
control de gestión efectivo, ya que permite orientar las acciones de los responsables
encaminadas a mejorar la eficiencia y eficacia del hospital. Para
responsables
puedan
evaluar
qué
decisión
tomar
entre
que
los
un conjunto de
alternativas, es necesario conocer los costes relevantes (Horngren y Foster, 1991),
es decir, el impacto de coste que se va a ver influenciado por una determinada
acción.
Cuando se emplean para tomar una decisión son costes orientados al futuro y pueden
considerarse otras acepciones del coste como:
ü Coste evitable. Es el que podemos eliminar de forma parcial o total como
consecuencia de una alternativa.
ü Coste desembolsable. Es aquel coste que deberemos desembolsar en un
futuro.
ü Coste de oportunidad. Es el coste correspondiente al beneficio al que debemos
renunciar como consecuencia de una decisión.
ü Coste implícito o irrelevante. Coste implícito es aquel coste en el que se incurre
y no puede ser modificado a consecuencia de una decisión. Por su parte, los
costes irrelevantes son aquellos que no se ven afectados por una determinada
decisión.
A diferencia de los costes relevantes, los irrelevantes no tendrán ninguna influencia en
la toma de decisiones, por tanto nos centraremos en los primeros.
57
IDENTIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE RESPONSABILIDAD
Los centros de responsabilidad o de costes son las unidades básicas de análisis y
tratamiento de la información y donde se localizarán los distintos tipos de costes. Éstos se
caracterizan por estar ligados directamente a la estructura organizativa del centro
sanitario, tener un responsable en cada centro de actividad y por contar con una actividad
definida. Estos centros de responsabilidad también pueden adoptar otras denominaciones como:
Grupos Funcionales Homogéneos (GFH), centros de actividad, centros de costes y secciones.
El centro sanitario se descompone en centros de responsabilidad o de coste con el
objetivo de controlar por separado la eficiencia de cada uno de ellos y de sus costes. Además, la
utilización de los centros de responsabilidad permitirá una mejor imputación de los costes al
producto. Debemos señalar que no todos los hospitales contarán con los mismos centros de
responsabilidad ya que éstos variarán en función del tamaño y la especialidad de cada centro
sanitario.
Normalmente, en un hospital se diferencian diferentes centros o secciones que se
pueden agrupar en (Amat y Soldevila, 1997):
A. Secciones principales: Son aquellas que intervienen directamente en la
obtención del producto o del servicio.
B. Secciones auxiliares: Son las que dan apoyo a las principales y pueden ser de
carácter general o médico. Sus costes deben revertir en las secciones
principales.
De acuerdo con Grenon (1981), las secciones principales proporcionan ingresos y
gastos al hospital, mientras que las auxiliares no proporcionan ingresos, sólo gastos. El
mencionado autor propone la siguiente diferenciación:
Clasificación de centros de responsabilidad
Medicina: Medicina general, pediatría y cardiología.
Unidades
Secciones Principales
Cirugía: General, infantil, digestiva, plástica y urología.
Maternidad: Ginecología, obstetricia.
Unidades Móviles
Unidades de Consulta
Secciones Auxiliares
De carácter Médico
Laboratorios clínicos, radiología, reanimación.
De carácter general
Administración
mantenimiento.
general,
Fuente: Grenon et al (1981)
Tabla 10.- Clasificación de los Centros de Responsabilidad.
58
limpieza,
lavandería,
Otro enfoque para la clasificación de los centros de responsabilidad para los centros
sanitarios es el que propone AECA (1997), basado en si el centro realiza una función asistencial
o no. Se diferencian dos grandes grupos: los centros no asistenciales también denominados
estructurales o básicos y los centros asistenciales que, a su vez, pueden dividirse en centros
intermedios y centros finales.
Los centros estructurales tienen como principal finalidad dar soporte al resto de centros,
éstos se dividen en primarios y secundarios. Los primeros dan soporte a la estructura física del
hospital pero a diferencia de los centros secundarios su actividad no está directamente
relacionada con el paciente.
Los centros asistenciales también se encuentran divididos en centros intermedios
y finales. Los intermedios tienen como objetivo dar servicio a los finales, es decir, sirven de
soporte en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Éstos pueden realizar las funciones de los
centros finales cuando la demanda de sus servicios proceda de centros ajenos al propio hospital.
Durante el proceso de distribución de costes los centros intermedios transfieren sus costes a los
finales. Respecto a los centros finales decir que su misión es prestar toda la asistencia que
necesite el paciente. Estas unidades facturarán su actividad al exterior.
Dentro de los centros finales encontramos los centros de soporte y los principales. Los
de soporte son unidades de apoyo en el diagnóstico y tratamiento, pues atienden las solicitudes
de sus servicios por parte de los centros principales, siendo estos últimos los responsables
finales del producto de atención especializada. El cuadro siguiente muestra la clasificación
de los centros de responsabilidad según la Asociación Española de Contabilidad y
Administración de Empresas (AECA).
Clasificación de los centros de responsabilidad
Asistenciales
Finales
No asistenciales
Intermedios
Primarios
Secundarios
Urgencias
Laboratorios
Mantenimiento
Admisión
Consultas Externas
Ambulatorios
Quirófanos
Tratamientos
Conserjerçia
Suministros
Cocina
Lavanderçia
Hospital de días
Bioquímica
Dirección
Limpieza
Neurocirugía
Hematología
Personal
Seguridad
Medicina interna
Microbiología
Contabilidad
Información
Cardiología
Paritorios
Compras
…
Digestivo
Inmunología
Biblioteca
Neumología
Genética
Informática
Reumatología
Radiodiagnóstico
…
Oncología
Anestesia
Hemodiálisis
Farmacología
Dermatología
Hospitalización
Cirugía
Rehabilitación
Oftalmología
…
Urología
Obstetricia
…
Fuente: AECA (1997)
Tabla 11.- Clasificación de los Centros de Responsabilidad. AECA
59
Otra clasificación de los centros de coste es la que proponen autores como Fetter y
Freeman en un proyecto realizado en 1991, conjuntamente con el Health Systems Managment
Group en la Facultad de Organización y dirección de Yale y el United Healt Services en
Bringhamton de New York (1991). El objetivo que persiguen los autores es aportar un
instrumento para repartir los costes generales sobre la base de los pacientes, teniendo en cuenta
que su concepto de producto final del hospital (GRD) lleva a configurar líneas de
productos, puesto que el producto final unitario sería el paciente tratado. Diferencian cinco tipos
de centros de coste que presentamos en la siguiente tabla:
Centros de Servicios generales Centros de Servicios centrales
Amortización
Lavandería
Limpieza
Farmacia
Compras
…
Reanimación
Anestesia
Radilogía
Laboratorio
…
Centros de Servicios directos de
enfermería y generales hoteleros
Admisiones
Caja
…
Otros centros de coste
Urgencias
Tienda
Varios
…
Centros que no pertenecen a la
hospitalización
Los que contienen los gastos del
ambulatorio
Tabla 12.- Clasificación de los centros de responsabilidad o de coste (Fetter y Freeman). Fuente: Basado en Fetter y Freeman (1991)
Los centros de coste propuestos son denominados, por un lado, Centros de Coste
Iniciales (CCI), ya que cada uno soporta una parte del coste procedente de la contabilidad
general y por el otro, Centros de Costes Finales (CCF) porque ofrecen de forma directa sus
servicios a los pacientes individuales a excepción de los Servicios generales.
El tratamiento de los costes mediante el modelo Yale se plasma en la siguiente figura:
Figura 8.- Tratamiento de los costes según el modelo de Yale.
Los costes que provienen de la contabilidad financiera se imputan a los distintos CCI,
seguidamente se procede al reparto de los costes de los servicios generales a los centros finales.
Este proceso se realiza mediante estadísticas de reparto que muestran la cantidad relativa de
costes generales que se pueden cargar a cada uno de los centros de coste final. A través de la
figura, observamos que se determina el CCF y por último, los costes de hospitalización se
imputan a los pacientes de cada GRD a través de la información sobre el uso de los recursos de
los servicios prestados al paciente.
60
Ambos autores ponen de manifiesto que el uso de este método requiere tener a nuestro
alcance información sobre servicios prestados al cliente, datos de alta de pacientes (fecha de
nacimiento, sexo, fechas de admisión, diagnósticos, operaciones, asignación del GRD y el
cálculo de la duración de la estancia), información financiera y estadísticas de reparto de costes
generales.
2.3.- Determinación del Coste Hospitalario.
En los centros sanitarios y en función de la definición que se realice del producto
hospitalario se pueden diferenciar dos tipos de sistemas de tratamiento de la información
analítica (Guadalajara, 1994). Si tomamos como punto de referencia la medida tradicional del
producto hospitalario (consultas, estancias y urgencias) el método utilizado para el reparto de
los costes entre los centros de responsabilidad, será el sistema de costes totales por secciones.
Este sistema imputa a cada uno de los productos o servicios tanto los costes directos
como indirectos a través de los centros de responsabilidad. A partir de este sistema obtenemos
el coste total de un producto o servicio, sumando los costes de las materias primas y los costes
de cada fase de la elaboración del producto o servicio.
Este sistema tiene el inconveniente que debemos encontrar herramientas que nos
permitan realizar un reparto fiable de los costes indirectos.
Si nos centramos en el proceso de reparto de los costes, diremos que los costes directos
se imputarán de acuerdo con las relaciones de causalidad. Por ejemplo, los costes de personal se
reparten en función del número de trabajadores de cada centro de actividad. Y los indirectos
se distribuirán a partir de claves de distribución. Por ejemplo, los alquileres se reparten en
función de los metros cuadrados que ocupa cada centro. El proceso de imputación de costes se
puede resumir en las dos etapas:
El reparto primario que consiste en asignar los costes a los centros de
responsabilidad. Existen dos tipos de costes como ya hemos comentado anteriormente, los
directos que se distribuirán en función de su naturaleza y los indirectos que se repartirán
teniendo en cuenta una serie de unidades de distribución que comentaremos más adelante.
El reparto secundario mediante el cual se pretende imputar todos los costes a los centros
asistenciales finales mediante subrepartos en cascada.
61
A su vez el reparto secundario requiere de una serie de fases sucesivas que se analizan a
continuación:
La primera, pretende el reparto de los costes de los centros no asistenciales primarios a
los no asistenciales secundarios, asistenciales intermedios y asistenciales finales, en función de
la dedicación real de cada centro a los demás. Las unidades de obra más utilizadas en esta fase
son las recogidas en el cuadro siguiente.
Ejemplos de unidades de obra para centros no asistenciales primarios
Centros de Responsabilidad
Unidad de Obra
Mantenimiento
Horas e trabajo personal de mantenimiento de cada centro
Gerencia
Número de empleados o coste de personal asignado
Administración
Personal
Informática
Número de ordenadores o terminales instalados
Compras
Consumo de bienes y servicios
Tabla 13.- Unidads de obra para centros no asistenciales. Fuente: AECA
La segunda, consiste en el reparto de los costes de los centros no asistenciales
secundarios a los centros asistenciales. Para ello en los centros que sea posible se debe definir la
unidad de obra, que es la medida de actividad de cada centro. En la tabla 13 podemos observar
algunos ejemplos de unidades de obra para los centros estructurales secundarios:
Ejemplos de Unidades de Obra para centros estructurales secundarios
Centro de Responsabilidad
Unidad de Obra
Admisión
Número de Ingresos
Archivo de Historias Clínicas
Número de Historias en circulación
Comedor
Número de comidas
Limpieza
Metros Cuadrados
Lavandería
Kilogramos de ropa lavada
Farmacia
Consumo Farmacia
Esterilización
Número de Intervenciones
Fuente: AECA
Tabla 14.- Unidades de Obra para centros estructurales secundarios. AECA
Una vez seleccionadas las unidades de obra, al dividir los costes totales de cada centro
entre las unidades de obra obtenidas en el período, obtenemos el coste de cada unidad de obra.
La Tercera, trata de trasladar los costes de los centros intermedios a los finales.
62
En el siguiente cuadro se muestran las unidades de obra más utilizadas en esta fase.
Ejemplos de Unidades de Obra para centros intermedios
Centro de Responsabilidad
Anestesia
Unidad de obra
Tiempo de utilización de quirófanos
Quirófanos
Paritorios
Número de partos
Unidades de Hospitalización
Número de estancias
Unidades de Consultas Externas
Número de consultas externas
Unidades de Urgencias
Número de urgencias
Rehabilitación
Número de sesiones
Fuente: AECA
Tabla 15.- Unidades de Obra para centros intermedios.
En algunos casos resulta complicado determinar la unidad de obra apropiada como sería
el caso de un laboratorio donde se realizan multitud de tipos de análisis diferentes entre sí. En
estos casos deberían utilizarse las Unidades Equivalentes o UBAS (unidades básicas de
asistencia). Estas unidades son coeficientes de ponderación aplicados a diversos parámetros de
la producción asistencial.
2.4.- Sistemas de Costes en los Centros Hospitalarios.
Para poder obtener el coste por paciente hemos visto que debemos distribuir los costes
del centro sanitario entre los distintos centros de responsabilidad. El coste por paciente que es
uno de los objetivos de la contabilidad de gestión lo calculamos a partir de la suma de los costes
de los recursos que ha consumido durante su estancia en el centro. Para su cálculo
necesitaremos unos sistemas de costes que ayuden a planificar y controlar la organización,
además de facilitar el cálculo de los costes de los productos o servicios (AECA 1994).
El sistema de costes que seleccione una organización dependerá de las características de
ésta, de los objetivos del sistema y de la complejidad o sencillez que pretenda. Éstos se
diferencian por aplicar distintas clasificaciones y mecanismos a la hora de imputar los costes a
los objetivos de costes. Seguidamente, analizamos algunos de los sistemas de costes utilizados
en los centros sanitarios.
1) El Sistema de costes completos, suele imputar directa o indirectamente todos los
costes a los productos que ofrece la organización. Se centra en la idea de que los costes, por el
mero hecho de serlo, deben canalizarse hacia el producto o servicio a través del cálculo
efectuado por la contabilidad de costes (Sáez et all, 1993).
63
Con este método se obtiene el coste total del producto o servicio mediante la
agregación de los costes de cada fase de su elaboración a los que se incorpora el coste de los
materiales consumidos para su obtención.
En los centros sanitarios, una vez disponemos de los costes de todos los centros de
responsabilidad asistenciales finales, el sistema de costes debe permitir asignar los costes a cada
una de las actividades realizadas y a cada uno de los pacientes (episodios). El coste del episodio
será la suma del coste de las actividades que el paciente consume durante su estancia en el
centro sanitario. A partir de la suma de los costes de los distintos episodios que ha padecido un
paciente, se puede obtener el coste de la historia clínica de dicho paciente.
La ilustración 10 plantea el proceso seguido por este sistema para el cálculo de cada una
de las actividades y episodios.
Figura 9.- Proceso de cálculo para activadades y episodios.
Los costes totales de cada centro de asistencia final se asignan a los episodios a través
de dos procesos. El primero consiste el reparto o asignación de los coste directos a los episodios
que los han consumido. El segundo consistirá en el reparto del resto de costes del centro de
asistencia final a través de las unidades de obra correspondientes.
64
En los hospitales la imputación de los costes a cada uno de los procesos puede realizarse
mediante la técnica Case-Mix. Esta técnica consiste en la consideración del conjunto de
procesos atendidos, realizados o vendidos por el hospital y la evaluación mediante criterios de
reparto pre-establecidos, de los hechos económicos internos del hospital para conocer el gasto y
el ingreso de cada servicio.
El coste total de un servicio se obtendrá sumando a los costes variables, directamente
asignables a los productos, los costes generados por el centro que presta cada servicio.
En resumen el proceso de imputación de costes constará de cinco fases:
1. Identificación de los centros de costes.
2. Reparto de los costes entre los centros o secciones a partir de la identificación
de los costes directos e indirectos.
3. Realización de la distribución primaria, en esta se imputan los costes a las secciones
principales y auxiliares.
4. Realización de la distribución secundaria, esta se caracteriza por imputar los costes
de las secciones auxiliares a las principales.
5.
Cálculo del coste de cada servicio o centro, este coste se obtiene mediante
imputación de los costes de las secciones principales a cada producto o servicios siguiendo el
criterio de la unidad de obra.
Por otra parte, existe un grupo de métodos que se centran en la consideración del
producto hospitalario como un “mix” de productos intermedios aplicados al enfermo a través
del proceso clínico que culmina con el alta hospitalaria. El sistema de medición más aceptado
para el case-mix es el basado en los “Grupos de Diagnóstico Relacionados” (GRD) (Fetter,
1980). La introducción de los GRD ofrece una serie de ventajas derivadas del hecho de que
facilitan la planificación hospitalaria y el control de la eficiencia y eficacia. No obstante, tiene
limitaciones, ya que solo es aplicable a los enfermos que permanecen ingresados en el centro
hospitalario, no considerando las urgencias, ni tampoco los tratados en las consultas externas y
hospital de día.
Dentro de este grupo de métodos existen dos tendencias: El método “Top-Down”, que
pretende calcular el coste medio por GRD y el método “Botton-up”, que pretende obtener el
coste real directo por paciente.
65
2) El sistema de costes directos, para la determinación del coste del producto o
servicio, sólo tiene en cuenta los costes variables (directos) que son directamente asignables al
servicio correspondiente (Álvarez et al, 1999), como por ejemplo, los costes de los fármacos,
prótesis o la mano de obra directa que se precisa para la prestación de un servicio. Dado que los
responsables de las decisiones únicamente pueden influir sobre los costes controlables que
normalmente son variables o directos, este sistema les será de gran ayuda, ya que trata la
información de costes separando los costes variables y los fijos.
Este sistema pretende enfocar el control en aquellos factores sobre los que el
responsable tiene poder de decisión lo que facilita la aceptación del sistema.
3) El sistema de costes por actividades, denominado también Activity Based Costing
(ABC) o Activity Based Managment (ABM) se basa en el principio de que es la actividad la
causa que determina la incurrencia en costes (Sáez et al, 1993), y no los servicios o productos.
De esta forma la gestión de costes puede realizarse con más éxito a través de la gestión de las
actividades que tiene como objetivo eliminar las actividades que no añaden valor pero que
consumen recursos. Se trata de establecer una relación de causalidad directa entre los costes y
las actividades.
El coste de un producto, según la metodología ABC, puede ser definido como la suma
de los costes de las actividades para fabricar y expedir un producto (Castelló, 1994).
Para identificar las actividades es necesario un profundo conocimiento del centro
asistencial, sus características y procesos aplicados. Respecto a la medición de las actividades,
utilizaremos los inductores de costes siendo estos los causantes de los costes o los factores de
variabilidad de los costes (Blanco, 1994). Los inductores de costes no están tan relacionados
con el volumen de actividad, esto puede representar una ventaja porque nos permite analizar el
comportamiento de una actividad y los costes que recaen sobre ésta.
El proceso de asignación de los costes del servicio en el modelo ABC consta de tres
fases:
Fase 1.
Imputación de los costes directos al servicio y distribución de los costes
indirectos entre los centros de responsabilidad, éstos se dividirán en actividades.
Fase 2. Unión de los costes de las actividades homogéneas.
Fase 3. Utilización de los criterios de inducción para la distribución de los costes de las
actividades homogéneas a los servicios.
66
2.5.- Los Modelos de Costes en los Centros Hospitalarios de España.
Tras la aprobación en 1986 de la Ley General de Sanidad (en adelante, LGS) se produce
un cambio radical en la Sanidad española. La directriz sobre la que descansaba toda la reforma
propuesta por la LGS era la creación de un Sistema Nacional de Salud que estuviera formado
por los Servicios de Salud tanto de la Administración del Estado como de las Comunidades
Autónomas (Monje 2003). En la actualidad todas ellas poseen sus propios Servicios de Salud y
desde el año 2002 todas gestionan los recursos materiales, humanos y financieros de los
hospitales públicos que se encuentran en su territorio. Hasta dicho año, sólo siete Comunidades
Autónomas: Cataluña, Andalucía, Euskadi, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y
Canarias, por este orden, consiguieron gestionar directamente sus recursos y en el resto de las
comunidades la gestión era asumida por el Instituto Nacional de la Salud.
Otra de las innovaciones que introdujo la LGS fue que la financiación de la Sanidad,
casi en su totalidad, procediera de los Presupuestos Generales del Estado y que la cobertura
sanitaria pública se extendiera a toda la población.
El Instituto Nacional de la Salud es el órgano que recibe el dinero procedente de los
Presupuestos Generales del Estado y lo canaliza hacia cada una de las Comunidades
Autónomas. No todas las comunidades reciben el mismo importe sino que el reparto se realiza
en función de una serie de parámetros que vienen estipulados por Ley.
Como señala Cuervo (J.I., 1998), la crisis del estado de bienestar, la de la
Administración Pública, en general, como productora de servicios y la de los Sistemas
Sanitarios definen los problemas de la gestión sanitaria. Si además, tenemos en cuenta que los
hospitales son empresas multiproducto y multiservicio con mercados geográficamente
dispersos, demandas muy variadas, explotados con alta tecnología y múltiples centros de
decisión, se puede entender que cada vez más se esté tendiendo a la separación entre propiedad
y gestión, siendo, por lo tanto, necesario un mayor control por parte de la Administración. Esta
función es necesaria no sólo para asignar derechos de decisión sino para evaluar
comportamientos y, en su caso, incentivar a los profesionales sanitarios.
En este apartado nos hemos centrado en el análisis de los diversos sistemas o modelos
de coste que son utilizados en los hospitales españoles y que han sido elaborados por los
diversos Entes Gestores Sanitarios: Servicios de Salud de Comunidades Autónomas, Instituto
Nacional de la Salud (en adelante, Insalud) y Ministerio de Sanidad y Consumo, para ser
utilizados, fundamentalmente, en los hospitales gestionados por ellos dentro de su territorio de
cobertura.
67
El centrarnos sólo en el sector público se debe al número reducido de programas, frente
a la diversidad existente en el privado. Además dichos programas están implantados en un
número de hospitales mucho mayor que el resto.
A partir de una descripción de los diferentes modelos de coste, se analizan
posteriormente las coincidencias y singularidades utilizadas por cada uno de ellos, así como, sus
ventajas e inconvenientes.
2.5.1.- Modelo SIGNO: SIGNO I y SIGNO II (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990 y 1994)
A principios de los años noventa el Ministerio de Sanidad y Consumo, ante la necesidad
de implantar y homogeneizar la contabilidad analítica en los hospitales del Servicio
Nacional de la Salud, realiza su aportación mediante el desarrollo del Proyecto Signo. Su
principal finalidad era establecer un modelo normalizado de imputación de costes por grupos
homogéneos de pacientes que permitiese evaluar la eficiencia, eficacia y calidad de los servicios
prestados en los centros sanitarios.
El Proyecto Signo se caracteriza por ser un modelo de costes completos y reales, con un
sistema de costes en “cascada” donde los centros de coste llamados Grupo Funcionales
Homogéneos (GFH’s) coinciden con los servicios existentes en un hospital. Estos servicios se
clasifican en función de los servicios que prestan, en estructurales, intermedios y finales.
Debemos mencionar que el auge del Proyecto Signo se desmoronó dando lugar en 1998
a un nuevo modelo cuyo objetivo era renovar la contabilidad analítica de los hospitales. Éste se
denominó Gestión Clínico-Financiera o Geclif. El nuevo modelo permite que el programa
informático diferencie los costes de hospitalización y de consultas externas en cada servicio,
esto facilita el camino hacia la obtención de los costes por proceso, en cambio, el Signo sólo
determina el coste por servicio. Además, el Geclif obtiene indicadores clínico-financieros
que miden la gestión asistencial y su sistema de subreparto matricial permite conocer las
interconsultas realizadas entre servicios.
Este modelo de imputación de costes tiene dos versiones, la primera se denomina Signo
I (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990), se inicia en el mes de Marzo del año 1990 a través
de un grupo de trabajo formado por una serie de profesionales cuya responsabilidad era
la gerencia de cinco hospitales del Sistema Nacional de la Salud, pero hasta el año 1992 no
comienza su andadura.
68
Este modelo se limitaba a la imputación de costes a los servicios hospitalarios, en
cambio la segunda versión, Signo II (Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994), permitía la
imputación del coste por paciente o por proceso de tal forma que por agregación se
consigue el coste por Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Cabe decir, que esta
última versión nunca se llegó a poner en práctica.
El modelo Signo I, establece que para obtener la estructura de costes del hospital, se
deben cumplir una serie de requisitos:
El primero, consiste en definir los centros de coste del organigrama del centro
hospitalario. La unidad mínima de gestión denominada Grupo Funcional Homogéneo
(GFH) realizará la misma actividad y su responsabilidad estará definida, además presentará
un único responsable y se ubicará en un lugar físico.
El segundo requisito, se concreta en identificar el proceso asistencial clasificando los
Grupos Funcionales Homogéneos en estructurales, intermedios y finales. El cuadro siguiente
muestra la estructura mínima de un centro hospitalario, en el se detallan algunas de las
actividades relacionadas con cada uno de los GFH.
Estructura Mínima Hospitalaria. Áreas Funcionales
Estructurales
Intermedios
Finales
Destino
Administración
Bloque quirúrgico
Cirugía
Paciente
Dirección
Consultas Externas
Medicina Interna
Atención Primaria
Medicina Preventiva
Farmacia
Pediatría
Centros ajenos
Hospitalización
Urgencias
Laboratorios
…
Radiodiagnóstico
…
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (1994)
Tabla 16.- Estructura Mínima Hospitalaria.
Los GFHs estructurales e intermedios tienen la función de dar soporte a los centros
finales. No obstante,
los estructurales se caracterizan por tener unos costes que se producen
con independencia de la actividad, y por tanto, ni es posible ni interesante facturar dichos costes,
mientras que los intermedios (Laboratorios, Radiología, Farmacia..) facturarán sus costes a los
finales. Finalmente, el cuadro anterior, define como “destino”, el objetivo de la actividad
principal.
69
El tercer y último requisito, pretende normalizar la estructura hospitalaria para que sea
posible la comparación entre hospitales diferenciando tres niveles:
Primer nivel: Grupos Funcionales Homogéneos (GFHs), los define cada hospital
atendiendo a sus peculiaridades.
Segundo nivel: Servicios Funcionales (SF), engloban a uno o varios GFH que prestan
servicios homogéneos y están dotados de un responsable de un nivel superior al de los GFH.
Tercer nivel: Áreas Funcionales, las AF son el nivel mínimo de estructuración de un
hospital y agrupan a uno o varios SF.
Para poder hacer comparaciones entre las AF y los SF existen distintas versiones de
homologación publicadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre la codificación y las
definiciones de ambos.
En las tablas 16, 17 y 18 podemos ver la estructura hospitalaria clasificada en función
de los distintos niveles Funcionales: AF, SF y GFH.
Estructura Hospitalaria: Áreas y Servicios Estructurales
Nivel I. Actividades Funcionales
Nivel II. Servicios Funcionales
Nivel III. GFH
Administración periférica
Administración
Control de Gestión
Gestión Económica-Contabilidad
Admisión
Admisión
Documentación Clínica-Archivo
Atención al Paciente
Dirección de Enfermería
Gerencia y Dirección
Dirección y Gestión de Servicios Generales
Dirección Médica
Gerencia
Medicina Preventiva
Medicina Preventiva
Radioprotección
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (1994)
Tabla 17.- Estructura Hospitalaria. Áreas y Servicios Estructurales.
70
Se definen en cada
hospital en función de
sus particularidades
Estructura Hospitalaria: Áreas y Servicios Intermedios
Nivel I. Actividades Funcionales
Nivel II. Servicios Funcionales
Nivel III. GFH
Anestesia y reanimación
Bloque Quirúrgico
Esterilización Central
Quirófanos
Consultas Externas
Consultas Externas
Docencia e Investigación
Docencia e Investigación
farmacia
Farmacia
Hospitalización
Unidades de Enfermería
Análisis Clínico
Anatomía Patológica
Banco de Sangre
Laboratorios
Genética
Hematología Laboratorio
Se definen en cada hospital en
función de sus
particularidades
Inmunología
Microbiología
Alimentaci´no
Audiovisuales
Conserjeria
Informática
Logística
Lavandería
Mantenimiento
Personal
Suministros
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (1994)
Tabla 18.- Estructura Hospitalaria. Áreas y Servicios Intermedios.
Estructura Hospitalaria: Áreas y Servicios Finales
Nivel I. Actividades Funcionales
Nivel II. Servicios Funcionales
Nivel III. GFH
Angiología y Cirugía Vascular
Cirugía Cardiaca
Cirugía General y Digestivo
Cirugía Maxilofacial
Cirugía
Cirugía Ortopédica y Traumatología
Cirugía Pediátrica
Otorrinolaringólogo
Urología
Cardiología
Dietética
Endocrinología
Gastroenterología
Hematología
Medicina Intensiva
Medicina
Medicina Interna
Nefrología
Neurología
Oncología
Rehabilitación
Reumatología
Unidad de desintoxicación
Obstetricia
Obstetricia y Ginecología
Ginecología
Pediatría
Pediatría
Salud Mental
Psiquiatría
Urgencias
Urgencias
Urgencias Pediátricas
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo (1994)
Tabla 19.- Estructura Hospitalaria. Áreas y Servicios Finales.
71
Se definen en cada hospital
en función de sus
particularidades
El Proyecto utiliza el método de cascada analítica, dentro del proceso de reparto se
distinguen dos fases, el reparto de los costes estructurales al resto de centros
(intermedios y finales) y el reparto de los costes intermedios a los finales. Los criterios
utilizados para trasladar los costes de un GFH a otro o varios GFHs se denominan, “Gestores de
Calidad”.
Si nos centramos en la primera fase del reparto, cabe destacar, que los GFH
estructurales tienen unos costes cuya imputación en el producto final es complicada, pero su
incorporación es obligatoria así que deberemos buscar mecanismos que nos faciliten está tarea.
Como ejemplos podemos citar, el coste de personal que se distribuirá de forma mensual a cada
GFH o el coste de farmacia que se distribuirá entre los centros en función de la unidosis.
La segunda fase, se centra en imputar los costes de los centros intermedios a los centros
finales. Por tanto, los centros finales acumularán tres tipos de coste, por un lado los costes
estimados y proporcionales al volumen de actividad de los centros estructurales y por el otro,
los costes propios que son aquellos que se le asignan de forma directa y los gastos repercutidos
que son los imputados por otros grupos funcionales homogéneos, por la prestación de sus
servicios a los centros finales.
Cabe recordar, que los centros intermedios y estructurales prestan ayuda a los finales.
Podemos observar, que los GFHs serán los receptores de todos los recursos del hospital, por
tanto, el coste total de los GFHs finales será igual al coste total del centro hospitalario.
Para concluir la explicación de esta primera versión, diremos que el Signo I es un
modelo que tiene como finalidad la obtención de los costes por servicio, para ello el modelo
traslada los costes en función de su naturaleza a los grupos funcionales o unidades mínimas de
gestión. Los costes de todos los GFH no finales deben trasladar sus costes a los GFHs finales
para obtener el “coste por servicio”.
En base a lo anterior, los centros finales acumularán los siguientes costes:
•
Costes propios: Los directamente asignados a los GHF por los gestores del
gasto (personal, hostelería, mantenimiento, etc.)
•
Costes repercutidos: Los imputados o facturados por otros GHF por la
prestación de servicios (hospitalización, laboratorios, radiología, etc.)
•
Costes estructurales: Los costes de estructura imputados proporcionalmente al
volumen de actividad o de coste de cada GHF.
72
El modelo Signo II, surge ante la necesidad de avanzar en la gestión hospitalaria y
utiliza los mismos procedimientos de cálculo que el Signo I pero ahora los costes están
asociados al paciente, es decir, el episodio será el receptor final de los costes del hospital, dando
lugar al denominado “coste por paciente”.
Para que el modelo Signo II funcione adecuadamente el Proyecto propone una serie de
requisitos previos a la implantación:
1. Todos los costes deben estar asignados a un GFH.
2. Los GFHs deben estar bien definidos, tanto desde el punto de vista de su
ordenación dentro del proceso como de sus relaciones con el resto de GFH.
3. Es necesario ofrecer el coste real de cada GFH, esto ayudará en la toma de
decisiones a los responsables.
4. Debemos identificar los criterios para estimar la facturación interna del centro
hospitalario.
5. Obtener el coste de los GFHs finales y por agregación de los Servicios Funcionales
(SF) y Áreas Funcionales (AF) como una aproximación al producto hospitalario. De
este modo conseguiremos el coste aproximado del case-mix de los pacientes
atendidos por cada SF, asignando a cada uno de los pacientes, el coste del SF según
los pesos del mix, como por ejemplo los Grupos Relacionado de Diagnostico
(GRD) y los PMCs, entre otros (Falguera, 2002).
La imputación de los costes a los pacientes debe seguir el siguiente proceso:
A. Localización en un Grupo Funcional Homogéneo de todos los consumos tanto
los del hospital como los del paciente.
B. Obtención del Coste por Episodio, para ello es necesario separar los costes,
relacionados con el paciente, de cada GFH e imputarlos al episodio. Los costes
restantes pasan a los pacientes o a otros GFH relacionados de forma más
cercana con el paciente. Finalmente, los GFH trasladan todos sus costes a los
episodios tratados, es importante decir que este proceso se realiza mediante
prestaciones simultáneas. Se trata de un proceso complejo de reparto de costes
aunque el uso de prestaciones simultáneas facilita las imputaciones cruzadas.
Por tanto, la segunda versión del Proyecto Signo nos ofrece información sobre el coste
por servicio dando lugar a la posibilidad de comparar los presupuestos de diferentes centros, el
coste por producto intermedio, es decir, el coste de los productos o actividades realizadas a un
episodio, y por último, el ya comentado coste por paciente consiste en la agrupación de los
costes por episodios agrupados por historia clínica.
73
2.5.2.- Modelo SIE: Modelo de la Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat Valenciana
La Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat Valenciana desarrolla, en 1995, un
Sistema de Información Económica para la Gestión Sanitaria (SIE) capaz de suministrar datos
sobre el consumo real de recursos de cada una de las instituciones sanitarias adscritas, el lugar o
actividad donde estos consumos se realizan y la puesta en relación de los costes con la actividad
asistencial realizada.
Este sistema tiene dos grandes ejes de actuación:
A partir del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y el conjunto de casos
atendidos en el hospital (casuística), clasificar los pacientes en grupos homogéneos desde el
punto de vista clínico y económico para poder definir los productos finales proporcionados por
el hospital.
Medir los costes de cada una de las unidades en que se divide el hospital y de cada uno
de los productos o actividades prestadas por el mismo al paciente (Coste por Actividad) y, por
último, determinar el consumo de recursos imputables a cada grupo homogéneo de pacientes
(Coste por Proceso).
De acuerdo con el planteamiento de la Conselleria de Sanitat i Consum de la Generalitat
Valenciana, los objetivos perseguidos por el SIE son los siguientes:
§
Concentrarse en el destino final de los gastos generados por el Hospital, pues todos
quedan afectados a un Centro de Actividad.
§
Clasificación de los gastos (de personal, prestaciones, consumo de servicios y
productos) que permita revelar la estructura interna de los gastos para cada Centro de
Actividad.
§
Conocer el coste unitario al que cada hospital realiza sus actividades, lo que permitirá
evaluar la eficiencia de los centros.
§
Obtener una medida de eficiencia/eficacia clínico-asistencial, a través del cálculo de los
productos que necesita cada hospital para poder atender una misma patología. Es decir,
conocer el “coste por proceso” para ello el SIE identifica tres etapas, la primera consiste
en obtener el coste por paciente mediante los precios de las actividades consumidas por
éste. La segunda etapa, se centra en la identificación de pacientes con características
homogéneas (GRD) sobre la base del Conjunto Mínimo de Datos (CMBD).
74
La tercera y última etapa, radica en obtener los costes medios de los distintos grupos de
pacientes para poder determinar los índices de casuística y los funcionales. Ambos son
considerados los instrumentos más importantes para conocer la gestión de los recursos
sanitarios. Por tanto, este modelo permitirá tener a nuestro alcance un “coste por actividad” y un
“coste por proceso”.
Antes de centrarnos en la definición y clasificación de los centros de actividad
propuesta por SIE veremos cuáles son las características que deben reunir los centros de
actividad para ser considerados como tales que son: tener homogeneidad económica y operativa,
estar dotados de un responsable, formar parte de la estructura organizativa del hospital y tener a
su alcance tanto personal como medios materiales.
La clasificación que hace el modelo de los centros de actividad es la siguiente:
Centros de Actividad Estructurales. Su función es acumular los costes derivados de
actividades y servicios de carácter general, es decir, que afectan a todo el hospital. Estos se
dividen
en
primarios, realizan
actividades
consistentes
en
servicios externos y de
mantenimiento y afectan a todos los centros de actividad del hospital, y en secundarios que son
los que desarrollan actividades de administración, hostelería, farmacia y medicina preventiva y
que afectan a toda la estructura del hospital.
Centros de Actividad Intermedios. Son aquéllos que prestan servicio a los Centros de
Actividad finales. Dentro de este grupo encontramos en primer lugar, los Centros de
Diagnóstico, que realizan actividades como diagnóstico por imagen, laboratorios, técnicas y
exploraciones funcionales.
En segundo lugar, tenemos a los Centros de Tratamiento, realizando tratamientos
generales, de reproducción y rehabilitación. Y por último, los Centros Logísticos caracterizados
por las unidades de hospitalización, consultas externas y centros de especialidades.
Centros de Actividad Finales. Estos se dividen en función de si están o no
vinculados a la hospitalización. Por un lado, encontramos los no vinculados a la hospitalización:
la asistencia ambulatoria y urgencias. Éstos engloban los costes de los factores productivos
atribuibles a los pacientes que no son ingresados en el hospital o aquéllos en que su ingreso se
realiza después de la primera asistencia.
Por otro lado, están los Centros Médico-Quirúrgicos unidos a la hospitalización, por
tanto conforman el coste por proceso obtenido mediante la confección de CMBD (Conjunto
Mínimo de Datos).
75
Por último tenemos, los Centros de Actividad No Imputables que absorben los gastos
realizados por unidades, servicios o personas ajenas que usan instalaciones del
hospital pero
que de algún modo no están estrechamente relacionadas con éste.
El Modelo SIE clasifica los costes según su naturaleza. El siguiente cuadro muestra las
categorías de costes diferenciadas y su tratamiento. Cabe decir, que SIE excluye
transitoriamente las amortizaciones en el cálculo de los costes.
El proceso de asignación del los costes a los Centros de Actividad se compone de cuatro
fases:
1) Primera fase, en ésta se produce la afectación de los costes directos a los Centros de
Actividad que los origina. Esta fase de afectación de los costes directos se realizará
mensualmente.
2) Segunda fase, se realiza trimestralmente siempre con valores acumulados. En esta
fase en primer lugar, se traspasan los costes de los centros estructurales primarios a todos los
demás, incluidos los secundarios y posteriormente, se asignan los costes de los Centros
Secundarios al resto de Centros de Actividad.
3) Tercera fase, el objetivo de esta fase es que todos los costes queden distribuidos
entre los Centros Intermedios de Diagnostico y Tratamiento y los Centros Finales, para ello, es
necesario repartir con periodicidad trimestral los costes de los Centros de Actividad Intermedios
Logísticos a los Centros Finales análogos.
4) Cuarta fase, consiste en la imputación de los costes de cada uno de estos Centros de
Actividad, Intermedios y Finales, a las actividades realizadas en cada uno de ellos
trimestralmente.
De este modo, se obtienen los Costes por Actividad, en función de su número e índice
de complejidad, a los que el Modelo denomina “Precios”. Para cada uno de los centros el
modelo plantea el criterio de imputación más adecuado que se recogen en el cuadro siguiente.
76
Prestaciones
Personal
Consumo de Productos
Su coste se impondrá a los centros que utilicen servicios o productos como, por
ejemplo, trasporte sanitario o prótesis.
Facultativo
Su coste se imputará a aquellos centros donde
presten servicio.
Sanitario No Facultativo
Su coste se afectará al centro donde presten
servicios, en caso de participar diferentes centros
se calculará el coste de cada centro en función del
número de horas dedicadas.
No Sanitario
Tratamiento similar al del Personal Sanitario No
Facultativo
Se relacionan con cada centro teniendo en cuenta su uso, dentro de este grupo
encontramos la farmacia, el material sanitario y el no sanitario.
Suministros Exteriores
Servicios Contratados
Estos costes se imputan directamente a los
Centros de Actividad Estructurales.
Esta partida está compuesta por lo tributos, las
pólizas de seguros e indemnizaciones. Los dos
primeros se afectan a las "unidades
administrativas" en cambio las indemnizaciones se
imputarán al centro al cual este adscrita la persona
a quien va dirigida.
Consumo de Servicios
Externos
Gastos Diversos
Tabla 20.- Criterios de imputación.
Para obtener los distintos “precios” primeramente se tendrán que agrupar las actividades
homogéneas de cada uno de los Centros de Actividad a fin de que el número de “precios” sea
reducido, posteriormente en los centros de actividad con una única actividad intermedia se
repartirá el coste total entre el número de veces que se realizó dicha actividad para obtener un
coste unitario. Para el caso de Centros que cuenten con más de una actividad, será necesario
buscar un factor de ponderación para cada una de ellas.
Para determinados centros de Diagnóstico y Tratamiento el factor de ponderación
propuesto son las Unidades Relativas de Valor (URV), el proceso mediante el cual
llegamos a obtener el “precio” es el siguiente: primero multiplicaremos la URV de cada
actividad por su frecuencia de realización, obteniendo así las “unidades de producción”.
Seguidamente, dividiremos el coste total del Centro de Actividad entre el total
de unidades de producción, de este modo obtenemos el coste unitario de la unidad de
producción que multiplicado por las URV de cada actividad nos da el coste unitario de cada
actividad, es decir, su “precio”.
77
Finalmente, para poder relacionar los costes con algunas magnitudes relevantes para
determinar la gestión de los recursos del hospital el Modelo describe tres categorías de
indicadores:
Indicador de Gestión Estructural. Dentro de éste encontramos, el Indicador de Gestión
Estructural Primario, que se calcula mediante los costes totales de cada centro de actividad
estructural primario y alguna magnitud objetiva. Y el Indicador de Gestión Estructural
Secundario, que se obtiene mediante la relación entre los costes de los centros de actividad
secundarios y alguna de las magnitudes relacionadas con estos.
Indicador de Gestión de Precios. Permite conocer el coste medio y por tanto, medir la
eficiencia económico-asistencial de los centros. Su mayor inconveniente es el de conseguir el
catálogo completo de actividades capaces de convertirse en “precios”.
Índice de Casuística e Índice Funcional. El primero, es el cociente entre la estancia
media o coste medio del hospital con la estancia media o el coste medio por GRD del conjunto
de hospitales, y la estancia media o el coste medio del conjunto de hospitales. El segundo, se
calcula a partir del cociente entre estancia media o el coste medio calculado tratando los mismos
GRD del conjunto de hospitales, con la estancia media o el coste medio por GRD obtenido en el
hospital y la estancia media o el coste medio del conjunto de hospitales para los mismos GRD.
Ambos índices se obtiene anualmente, podemos decir que la finalidad del índice de casuística
radica en medir el grado de complejidad del total de casos atendidos en un hospital, con
respecto al conjunto de los atendidos por otros hospitales considerados, en cambio, el índice
funcional pretende cuantificar el grado de eficacia y eficiencia del hospital comparando sus
casos con los mismos cuando son atendidos por el resto de hospitales.
2.5.3.- Modelo Xunta de Galicia: Distribución de costes proceso/paciente.
En 1994, la Xunta de Galicia publica un documento en el que aporta un modelo a
seguir en la gestión hospitalaria que proporcione información que mejore la gestión diaria de los
hospitales, tanto desde el punto de vista económico como asistencial. Este modelo
proviene de la experiencia realizada en el Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos.
Este sistema parte de la aplicación de los planteamientos del modelo de gestión SIGNO
a un Hospital de la Comunidad Autónoma (Complejo Hospitalario A. Marcide-Novoa Santos)
con lo que se obtiene en primer lugar el coste de sus Servicios Funcionales.
78
Partiendo de esta información, se realiza una diferenciación entre los productos
hospitalarios y los productos ambulatorios, para ello, utiliza la Unidad Ponderada de Asistencia
(UPA). La actividad desarrollada por el Hospital vendrá cuantificada por el sumatorio de UPAs.
Para determinar el coste por UPA de cada servicio se divide el coste del Servicio Funcional por
el número de UPAs producidas (coste por servicio/número de UPAs producidas).
Posteriormente, a partir del Coste UPA/Servicio, el modelo propone determinar el coste
de la estancia por Servicio multiplicando el coste UPA por un Coeficiente de Ponderación
(coste UPA*cociente de ponderación). A partir de esta información es posible determinar el
Coste Total de Hospitalización, multiplicando el coste de cada estancia por el número de
estancias.
En segundo lugar, este documento también desarrolla información clínica a través de la
distribución del coste de Hospitalización entre los diferentes procesos hospitalarios. Para ello el
modelo, partiendo de la información existente en el CMBD y mediante la utilización de un
sistema de clasificación de pacientes, concretamente, el de Categorías de Gestión de Pacientes,
P.M.Cs. (Patient Management Categoríes), presenta cuatro métodos distintos para la
distribución de los costes de los servicios en función de su casuística. De acuerdo con este
sistema a cada uno de los P.M.C. le corresponde un protocolo que recoge los motivos de
ingreso, los recursos mínimos a consumir en el diagnóstico, los diagnósticos incluidos en la
categoría y el tratamiento que debe recibir el enfermo, incluyendo los días de UCI necesarios y
el tiempo de estancia previsto.
Los métodos planteados para la distribución de los costes son los siguientes:
1º Distribución del coste en función del P.I.R. (Relative Intensity Score)
Este primer método, trata la distribución de los costes en función del Relative Intensity
Score (P.I.R.) como unidad de producción. Para obtener el coste de un
P.M.C primero,
debemos determinar las unidades P.I.R. producidas por un servicio (número de casos por P.I.R.
medio), después dividiremos el coste de hospitalización del servicio por el número de unidades
de P.I.R. de este modo encontramos el coste por P.I.R. y por último al multiplicar el coste de
unidad de P.I.R. por el número de unidades de cada P.M.C obtenemos el coste de un P.M.C.
Finalmente, para calcular el coste de todos los procesos pertenecientes a un
P.M.C.,
multiplicaremos el cote del P.M.C. por el número de casos de ese P.M.C.
2º Distribución del coste en función del P.I.R. y la estancia media
El segundo método, se centra en la distribución de costes según el P.I.R. y la estancia
media. Consiste en calcular el coste de unidad de P.I.R. por estancia (coste estancia/P.I.R.
medio). Posteriormente, para obtener el coste de un P.M.C, multiplicaremos el coste de unidad
P.I.R, por la estancia media y por el P.I.R. de este P.M.C..
79
El coste de todos los procesos de un P.M.C. se obtiene haciendo multiplicando el coste
del P.M.C por el número de casos de ese P.M.C.
3º Distribución del coste en función del P.I.R. medio ponderado a estancia media
(Coste por Proceso)
El tercer método, plantea que el P.I.R. debe reflejar que la estancia media real forma
parte de los costes. Por eso propone ponderar estancia media real y P.I.R. de cada PMC
mediante el producto entre el número de casos, la estancia media y el P.I.R. El P.I.R. medio
ponderado lo obtendremos mediante el cociente entre el sumatorio del número de casos por
estancias medias y por P.I.R, y el sumatorio del número de casos por estancia media.
A continuación, podemos calcular el coste de unidad de P.I.R. mediante el
cociente entre coste estancia y el P.I.R. medio. Finalmente, para obtener el coste de un P.M.C.
multiplicaremos el coste unidad PIR por la estancia media y por el P.I.R. Del mismo modo, el
coste total de casos de un P.M.C. lo obtendremos mediante el producto entre el coste P.M.C. por
el número de casos. Este método permite obtener unos costes más ajustados a la realidad ya que
el P.I.R. medio ponderado a estancia muestra el consumo de recursos de cada proceso y la
estancia real del mismo.
4º Distribución del coste en función del P.I.R. y la estancia real (Coste por
paciente)
El cuarto método, propone la obtención del coste por proceso y por paciente atendido en
un servicio. Para su cálculo primero debemos ponderar para cada paciente agrupado en cada
P.M.C. estancia real y P.I.R. Seguidamente, obtendremos un P.I.R. medio mediante el cociente
entre el sumatorio, en un P.M.C, del producto de estancia real y P.I.R. en cada paciente de ese
P.M.C. y el resultado de la suma de las estancias reales de esos mismos pacientes. Entonces, el
coste de la unidad de PIB se obtiene mediante el cociente entre el coste estancia y el PIR medio.
Posteriormente, para obtener el coste de todos los casos de un PMC se debe multiplicar el coste
de la unidad de PIR por el sumatorio, en un PMC, del producto de estancia real y PIR en cada
paciente de ese PMC. Por último, para obtener el coste medio de un PMC dividiremos el coste
de todos los casos por el número de casos de ese PMC.
2.5.4.- Modelo COAN: Sistema de Control de Gestión Hospitalario de la Junta de Andalucía
La Conserjería de Salud de la Junta de Andalucía publicó en 1995 un Documento que
presenta un Sistema de Control de Gestión Hospitalario, COAN, que constituye una
aproximación al SIGNO I. El proyecto toma como referencia la experiencia empírica de
implantar dicho sistema en nueve Hospitales del Servicio Andaluz de Salud en 1993.
80
El proyecto COAN, parte de la definición de los diferentes centros de responsabilidad
en cada uno de los hospitales y los clasifica en tres categorías: Básicos, Centrales y los Finales.
Los dos primeros, se caracterizan por ser centros de costes aunque los Básicos tienen
como tarea dar soporte a los Centros de Responsabilidad y básicamente son no asistenciales. En
cambio, los Centrales se consideran asistenciales
porque entre sus responsabilidades se
encuentra la de prestar servicios, principalmente de diagnóstico, a otros centros. Por último, los
Centros Finales se caracterizan por ser tratados como centros de beneficios y están divididos en
dos grupos, por una parte se encuentran los clínicos compuestos por los Centros Asistenciales
Clínicos y Quirúrgicos. Por otra parte, encontramos los Centros Exteriores que se ocupan de la
actividad externa del hospital.
Centros de Responsabilidad Básicos
Mantenimiento, Personal, Limpieza y Seguridad
Unidad Óptica
Metros cuadrados
Administración, Docencia e Investigación
Número de Trabajadores
Atención al cliente y admisión
Número de pacientes atendidos
Lenceria y Lavandería
Cantidad de ropa lavada
Cocina
Estancia/dieta diaria
Centros de Responsabilidad Centrales
Unidad Óptica
Farmacia
Proporcional al consumo
Anestesia, Reanimación y Actividad Quirúrgica
Análisis clínicos, Microbiología, Parasitología,
Inmunología, Genética, Anatomía Patológica,
Radiodiagnóstico, Medicina Nuclear y Radioterapia
Hospital de día
Horas disponibles en Quirófano
Hospital a domicilio
Número de consultas
Medicina Preventiva
Número de trabajadores
Neurofisiología Clínica
Número de exploraciones
Farmacología Clínica
Número de estancias
Consumo de URV
Número de pacients atendidos
Tabla 21.- Criterios óptimos para la imputación de costes. Fuente: Junta de Andalucía 1995
El cuadro anterior muestra los diferentes centros de responsabilidad, definidos en el
proyecto, incluidos en las categorías de Básicos y Centrales, así como, los criterios de
imputación de costes señalados como “óptimos”5 en el modelo.
Si nos centramos en la clasificación de los costes, podemos decir, que el modelo
diferencia los Costes Directos de los Indirectos. Los Costes Directos, son los que se pueden
identificar como exclusivos de cada centro de responsabilidad por ejemplo, los gastos de
personal, el mantenimiento de aparataje, los consumos de fungibles o de fármacos, incluso las
consultas externas y las amortizaciones6. Dentro de los Costes Indirectos, encontramos los No
Sanitarios que están relacionados con los Centros de Responsabilidad Básicos y se distribuyen
mediante el sistema Full-Costing en cascada y los Sanitarios que se imputan a los Centros
Finales.
81
En el caso de los Centros de Responsabilidad Centrales deberemos utilizar las Unidades
Relativas de Valor, URVs, para poder ponderar cada una de las pruebas que realizan estos
centros para prestar los servicios de diagnostico y tratamiento a los otros centros.
En conclusión, COAN, nos ofrece una Cuenta de Gasto para cada uno de los centros,
Básicos y Centrales, y una Cuenta de Resultados para cada uno de los Centros Finales. Es
importante remarcar que los costes aparecen relacionados con el nivel de producción a través de
una Escala Relativa de Valor y la aplicación del sistema Case-Mix. Esto nos permite ofrecer una
cuenta General del Hospital.
2.5.5.- Modelo del Servei Català de la Salut (SCS)
En 1994, el Servei Català de la Salut a través del Institut Català de la Salut publicó un
documento cuya finalidad era establecer las pautas para la elaboración y puesta en
funcionamiento de la contabilidad analítica en los hospitales del Grupo ICS (ICS, 1994). Se
pretende elaborar un sistema de contabilidad analítica que permita realizar un análisis correcto
del coste total de la actividad asistencial realizada, a partir de la información suministrada por el
mismo sobre cuáles son los recursos reales consumidos y quien realiza ese consumo.
En primer lugar, el modelo define la estructura funcional del hospital mediante la
identificación de los centros de coste a los que denomina Centros de Actividad, definiéndolos
como unidades de producción que realizan un producto y llevan a cabo una actividad que puede
ser asistencial o no. Desde la perspectiva de la contabilidad analítica y teniendo en cuenta la
definición anterior, los Centros de Actividad son las unidades donde se acumularán los costes
que se hayan generado, tanto directamente como indirectamente.
Para definir los diferentes Centros de Actividad debe tenerse en cuenta que para que un
centro pueda ser considerado como tal, deberá cumplir una serie de condiciones:
ü Disponer de homogeneidad económica y operativa.
ü Tener un responsable.
ü Concentración funcional de medios materiales y humanos correspondientes a cada
Centro de Actividad.
ü El Centro de Actividad debe estar encuadrado en la estructura organizativa general del
centro.
El modelo clasifica estos centros en tres categorías, aunque debemos destacar que cada
hospital está dotado con una serie de servicios, por tanto, los Centros de Actividad variaran en
función de los recursos, la dimensión del hospital y su organización.
82
Centros de Actividad Estructurales o Auxiliares, son centros de servicios comunes,
fundamentales para el desarrollo de la actividad del hospital ya que, dan servicio a todo el
hospital. Su actividad no es asistencial pero es necesaria para la realización de dicha actividad
asistencial.
Estos centros se dividen en Centros Estructurales Primarios, que son los encargados de
temas relacionados con la estructura física y organizativa del hospital, y los Centros
Estructurales Secundarios que son los relacionados con temas de logística del hospital por lo
que su relación con el paciente es más estrecha. Las tabla 21 muestra el detalle de la
clasificación de estos centros.
Centros de Actividades Estructurales
Primarios
Secundarios
Mantenimiento
Admisiones
U. Direcciones Funcionales
Archivo Historias Clínicas
Administración
Limpieza
Información
Lavandería
Conserjería
Cocina
Biblioteca
Esterilización
Informática
Farmacia
Almacén
Compras
Tabla 22.- Centros Estructurales. Fuente: Generalitat de Catalunya 1994
Centros de Actividad Intermedios, son los encargados de dar soporte a las unidades
productivas finales mediante el diagnostico y tratamiento de pacientes. Prestan sus servicios a
petición de las unidades productivas finales, aunque, estos centros pueden trabajar también para
otros centros ajenos al hospital. A continuación en la tabla 22 se relacionan algunos centros
intermedios, a título de ejemplo.
Centros de Actividad Intermedios
Diagnóstico
Tratamiento
Soporte
Análisis clínicos
Unidad clínica del dolos
Anestesia y Reanimación
Bioquímica
Hospital de día
Quirófanos
Diagnóstico por imagen
Paritorios
Otros laboratorios
Banco de Sangre
Antomía Patológica
Unidades de consultas externas
Unidades de urgencia
Unidad es de Hospitalización
Tabla 23.- Centros de Actividad Intermedios. Fuente: Generalitat de Catalunya 1994
83
Centros de Actividad Finales, son los responsables de los episodios clínicos que tiene
lugar dentro del hospital, cabe decir, que su actividad se factura en el exterior. Dentro de los
centros finales podemos encontrar, por un lado, los Centros Finales de Soporte o Apoyo, que
actúan a petición de los centros finales dando diagnóstico y tratamiento a los pacientes. Por otro
lado, tenemos los Centros Finales Principales, que son los responsables de elaborar el producto
de atención especializada final. La tabla 23 recoge, como ejemplo, algunos centros finales
propuestos por el modelo.
Centros de Actividades Finales
Soporte o Apoyo
Principales
Radioterapia
Hospitalización
Rehabilitación
Medicina Interna
Cirugía Mayor Ambulatoria
Cardilogia
Medicina Preventiva
Dermatología
Medicina Intensiva
…
Asistencia Primaria
Consultas externas:
Medicina Interna
Cardilogia
Dermatología
…
Urgencias
Medicina Interna
Traumatología
…
Cirugía Mayor
Dermatología
Cirugía
…
Tabla 24.- Centros de Actividad Finales. Fuente: Generalitat de Catalunya 1994
Una vez definidos los centros de actividad del hospital el ICS propone la imputación de
costes en cascada mediante un sistema que consta de cuatro fases:
Primera fase, en esta se realizará la imputación de los costes directos o por naturaleza a
cada Centro de Actividad. Debemos mencionar que los costes directos son de imputación
directa al Centro de Actividad que los ha originado (personal, consumo de productos, etc.). No
obstante, algunos de estos costes directos son difíciles de asignar a los centros como
consecuencia de que la información es insuficiente (agua, luz, etc.), esto implica que para su
imputación debemos utilizar a las denominadas Unidades de Obra como parámetro de reparto.
84
El siguiente cuadro propone las unidades de obra a seleccionar para la imputación de los
costes a los Centros de Actividad diferenciando entre, la que es mejor aplicar (UO Ideal), la
mejor alternativa en caso de no poder utilizar la ideal (UO Primaria) y aquellas que el hospital
debería aplicar en caso de no poder disponer de las anteriores (UO Mínima). En el cuadro
siguiente se contemplan algunos ejemplos de unidades de obra propuestas por el ICS para la
imputación de los costes a los centros.
Udo Idela
UdO Posible
UdO Mínima
Centro de Actividad Estructural Primario
Horas de trabajo del
Personal
Nº Personas
Manteniminto
Administración Médica
Nº informes
Metros cuadrados
Nº Personas
Coste de Personal
Nº ingresos
Hospital
Nº Camas
disponibles
Centro de Actividad Estructural Secundario
Admisión Hospitalización
Nº ingresos Hospital
Nº ingresos
Hospital
Cocina pacientes
Nº Menús
Nº Estancias
URV
URV nº
determinaciones
Nº Solicitudes
Nº UVA
Nº Pruebas
Nº UVA
Radioterapia
Nº Procesos
asistenciales
ponderados según el
nivel de complejidad
Nº Procesos
asistenciales
Nº de Sesiones
Cirugía Mayor Ambulatoria
Nº Intervenciones
CMA ponderadas.
Nº Intervenciones Nº Intervenciones
CMA
CMA
Centro de Actividad Intermedio
Laboratorio de Análisis Clínico
Diagnóstico por Imagen
Centro de Actividad Final de Apoyo
Ilustración 2.- Unidades de Obra. Generalitat de Catalunya. 1994
Una vez imputados los costes directos, estos quedarán cerrados por lo que será
imposible aplicar otro gasto, por lo que se podrá determinar el coste total de los Centros de
Actividad Estructurales Primarios y medir la eficacia de estos Centros de Actividad.
Segunda fase, esta se subdivide en dos, en la primera parte de esta fase se produce la
imputación de los costes de los Centros de Actividad Estructurales Primarios a los Secundarios,
Intermedios y Finales, mediante las respectivas unidades de obra, obteniendo así, el coste total
de los Centros Estructurales Secundarios y su eficacia. De este modo, los Centros Estructurales
Secundarios quedarían cerrados a la entrada de otros gastos. Posteriormente, en la segunda parte
de esta fase, se produce el reparto de los costes de los Centros Estructurales Secundarios a los
Intermedios y Finales, mediante las unidades de obra correspondientes, lo que implicará conocer
el coste total de los Centros Intermedios. Nuevamente, estos centros ya no podrán recibir ningún
gasto adicional.
Tercera fase, en ella los costes de los Centros Intermedios se repartirán entre lo Centros
Finales tanto a los de Soporte como a los Principales. Esto nos permitirá conocer el coste total
de los Centros Finales.
85
Cuarta fase, en esta última fase, los costes de los centros de actividad finales de
soporte7 se repartirán entre los Centros de Actividad Finales Principales. Esto nos permitirá
conocer el nivel de eficacia de los Centros de Actividad Finales Principales, a través de su
coste total, así como, el coste de actividad de las estancias, de urgencias y de las consultas
externas, es decir, estará a nuestro alcance información de costes de cualquier producto
hospitalario final a través de los instrumentos de Case-Mix.
Si nos centramos en la parte del Documento que habla del tratamiento de los ingresos
que deben hacer los hospitales del ICS, éste propone que deberán valorarse a través, de las
Unidades Básicas Asistenciales (UBA) que produce cada Centro Final Principal. Es decir, cada
Unidad Básica Asistencial deberá multiplicarse por las tarifas vigentes. Cabe destacar, que el
documento establece que las herramientas de Case-Mix (PMC, DRG) pueden utilizarse para
valorar los procesos asistenciales.
2.5.6.- Modelo del Servicio Vasco de Salud (SVS).
En 1994 el Servicio Vasco de la Salud, público un Manual cuya finalidad era crear un
sistema de imputación de costes de los centros hospitalarios. Este sistema tomo como referencia
el modelo SIGNO I, así pues, utiliza la misma distinción entre Servicios Estructurales,
Intermedios y Finales. Aunque cabe señalar que los Centros Estructurales e Intermedios son
tratados de forma general como podemos observar en el siguiente cuadro.
El modelo identifica dos tipos de coste, el del personal y el relacionado con el
funcionamiento del hospital, como por ejemplo los suministros, las reparaciones, el mobiliario,
arrendamientos, etc. Es importante mencionar que las amortizaciones no se tendrán en cuenta.
Servicios Funcionales Intermedios
Servicios Funciones Finales
Edificio
Cuidados Intensivos
Hospitalización
Mantenimiento
Radiología
Consultas Externas
Limpieza
Anestesia
Urgencias
Lencería
Quirófanos
Servicios Externos
Alimentación
Anatomía Patológica
Esterilización
Pruebas Funcionales
Farmacia
Urgencias
Laboratorio
Enfermería
Lavandería
Traslados interservicios
Tabla 25.- Servicios Funcionales. Eusko Jaurlaritza 1994
Para la imputación de costes el proceso distingue cuatro niveles8 de imputación para
cada elemento de coste y Servicio Funcional. Inicialmente, los costes se distribuyen en función
del uso que le da cada uno de los servicios y aquellos costes que no pueden imputarse
directamente se asignan a los Servicios Intermedios.
86
Para ejemplificar la imputación de los costes de los Servicios Intermedios hacia los
finales hemos seleccionado los servicios de mantenimiento y el de laboratorios con la inclusión
de los distintos niveles que se recogen en la tabla 25.
Servicios Intermedios Finales
Mantenimiento
Laboratorios
Nivel 1
Imputación directa
Nivel 3
Imputación directa
Imputación directa:
1.- mantenimiento preventivo y
órdenes de reparación
2.- En función de los m2 el resto.
En función de los m2
Nivel 4
…
En función del Nº de Determinaciones
Nivel 2
En función de los consumos
En función de los consumos
Tabla 26.- Imputación de los servicios de Mantenimiento y Laboratorios. Eusko Jaurlaritza 1994
Como puede observarse, en el caso del servicio de mantenimiento, en el nivel 1 se
imputará de forma directa, en cambio, el nivel 2 se imputa sólo de forma directa el valor de las
órdenes de reparación y los contratos de mantenimiento preventivo. Por último, en el nivel 3 se
carga en función de los metros cuadrados. En el caso del servicio de laboratorio, en el nivel 1 se
atribuyen los costes directos, por lo que en el nivel 2 se carga en función del consumo por un
muestreo diseñado, que realizan mediante la Unidades Relativas de Valor, URVs. En el nivel 3,
se utiliza el mismo sistema que en dos pero ahora se imputa en función del consumo mediante
un muestreo no diseñado especialmente. Por último, en el nivel 4, se carga en función del
número de determinaciones que le hayan sido solicitadas al servicio.
2.5.7.- Proyecto de Gestión Clínico Financiera o GECLIF.
En 1998 surge un nuevo proyecto Gestión Clínico Financiera o Geclif que pretende no
solo la normalización e integración de la información clínico-financiera, sino la obtención de
costes por actividad asistencial, Grupos Relacionados de Diagnóstico o GRD´s e indicadores
de eficacia para la comparación entre hospitales. Cada GRD cuenta con un peso relativo que
representa el coste previsible de este tipo de pacientes respecto al coste medio de todos los
pacientes de hospitalización agudos. Este modelo del mismo modo que el Proyecto Signo fija un
protocolo con el objetivo de preservar la homogeneidad en la definición de los centros de costes
(GFH’s), los métodos de reparto, los criterios de asignación y el cálculo de los costes como el
de amortización.
En el año 2000 el Modelo Geclif funcionaba en 81 hospitales, cuyas gestiones estaban a
cargo del INSALUD, aunque su nivel de aplicación era distinto. Las Comunidades Autónomas
que habían recibido las transferencias sanitarias antes de 2002 utilizaban distintos sistemas de
costes aunque con similitudes al Geclif. Para poder hacer comparaciones entre estos centros y
el resto que aplicaban el Geclif era necesario realizar adaptaciones para armonizar estos
sistemas.
87
Para estimar el nivel de aplicación del Geclif en los centros hospitalarios se realizó un
cuestionario. Además, se pretendía conocer si los datos que suministraban eran homogéneos y
comparables y si la información obtenida se tenía en cuenta en la toma de decisiones, la
Confección del Contrato de Gestión y la elaboración de presupuestos.
Los resultados de la encuesta demostraron que la mayoría de los hospitales se
encontraban en el nivel dos de los tres posibles, esto se debía principalmente a las diferencias en
la informatización de los centros. Pues la aplicación de los métodos de reparto y de asignación
de costes no podía ser la misma ya que dependía del nivel tecnológico del centro. Pero la
mayoría de los centros afirmaron que los informes obtenidos gracias a la contabilidad analítica
servían para tomar decisiones sobre los presupuestos de los GFH’s clínico-asistenciales.
Algunas de las ventajas del Geclif frente a otros modelos de gestión son que este
permite diferenciar en cada servicio los costes de hospitalización y consultas externas, lo que
nos permite llegar al coste por proceso. Además, este cuenta con una serie de indicadores que
sirven de medida para conocer la gestión asistencial en cada sección del centro hospitalario.
También utiliza un subreparto matricial ya que tiene en cuenta las relaciones entre los
distintos servicios. Pero no todo son ventajas, este modelo presenta ciertos inconvenientes:
•
No se considera de forma explícita la separación de costes fijos y variables, esto
supone un problema para la toma de decisiones.
•
No se obtienen los costes de subactividades.
Se utilizan datos reales sobre costes y actividad, esto implica trasladar las
ineficiencias de los centros oferentes a los demandantes.
Propone el método de distribución de costes Top-down, que consiste en calcular el coste
por proceso en función de los pesos medios de cada GRD, para ello es necesario contar con el
coste del GFH de hospitalización del servicio y la casuística atendida por dicho servicio en los
distintos GRD’s. Este mecanismo es sencillo pero el problema es que está sujeto a la precisión
de los pesos asignados a cada GRD.
A continuación detallaremos las características de este nuevo modelo:
1. Permite la captura automática de datos, independientemente de la fuente de los
mismos. Dispone de utilidades para convertir estructuras de bases de datos, por
tanto, mediante operaciones sencillas podemos importar información de un
fichero a otro.
88
2. Su filosofía se basa en adaptar la herramienta a la organización, es decir,
manteniendo estructuras mínimas homologadas, la herramienta nos permite
desarrollar nuestro análisis de costes en los niveles que deseemos. Además,
disponemos del desglose de costes al nivel que queramos.
3. La información económica se combina con la asistencial dando lugar al coste
por producto. El conocimiento de nuestros costes permite poder compararlos, y
definir presupuestos futuros.
4. Permite conocer el coste de nuestros procesos y pacientes.
5. Ofrece cuadros de mandos en los que podemos analizar las desviaciones
respecto a presupuestos establecidos, conociendo no sólo cuánto nos desviamos
sino también por qué nos desviamos.
El sistema de costes utilizado por el Geclif, es el Full Costing o Coste Completo, este
analiza los costes, diferenciando los de producción y los de estructura. Mediante este sistema, el
centro sanitario debe obtener el coste medio completo de cada producto con el fin de medir la
eficiencia y eficacia de la gestión, comparando los costes con las tarifas del Contrato de
Gestión.
Las principales características de este modelo son por un lado la realización de un
análisis de los costes directos e indirectos y por otro lado, llevar al coste final todos los costes
del periodo, es decir, los costes directos de forma directa y los costes indirectos a través de
algún criterio de reparto.
El modelo distingue tres tipos de costes, los propios o de funcionamiento que son
aquellos costes directos o indirectos que han sido distribuidos entre los GFH en el reparto
primario, es decir, en el reparto de costes por naturaleza que veremos a continuación. Los costes
repercutidos, aquellos costes imputados de un GFH a otro GFH. Y por último, los costes
estructurales, que son los costes imputados de un GFH estructural.
Si nos centramos en el reparto de los costes a los centros de costes vemos que éste
consta de dos fases:
1. La primera de las fases se denomina reparto primario, en esta todos los costes se
tienen que repartir a los distintos GFH, bien directamente o mediante un criterio de reparto para
los costes indirectos, a este proceso se le llama afectación de costes. Los costes que conforman
el reparto primario son los siguientes:
ü Costes de personal. Incluirá todos los costes de personal devengados. Los costes
relacionados con la formación del personal
se asignarán a los GFH correspondientes.
Si no se conociese su distribución quedarían aplicados al GFH Final Docencia.
89
ü Los costes de funcionamiento por bienes y servicios. Estos se contabilizarán cuando
tenga lugar su consumo.
ü Amortizaciones. Serán asignadas a los GFH correspondientes en base al valor de la
depreciación de su inmovilizado. El modelo da flexibilidad para escoger el criterio de
amortización que desee el centro, entre estos criterios se encuentra el de amortización
por plan de necesidad básica (4años), el de amortización por planes de necesidades o el
de amortización por inventario real.
2. La segunda de las fases se denomina reparto secundario, una vez que todos los costes
están asignados a los GFH, esta fase tiene como objetivo la imputación de los costes de los
distintos GFH para llegar al coste completo de los mismos y calcular el coste de los distintos
productos que se ofrecen en un hospital. En ella todos los costes de los GFH se distribuyen
entre los GFH finales, a este proceso se le llama imputación de costes. Para poder determinar
cuáles serán los criterios de imputación óptimos debemos conocer muy bien las relaciones entre
los GFH.
Es importante destacar que el Geclif no utiliza el reparto en cascada como el resto de
modelos vistos sino que se centra en un sistema de imputaciones recíprocas, de modo que un
GFH que ya ha distribuido sus costes puede recibir costes de otro. Por tanto, en este
proceso todos los costes de los GFH estructurales, intermedios y finales estarán
imputados en los GFH finales y en la producción final, es por ello que las actividades
realizadas por cada GFH deben estar bien definidas, así como qué centro es el que realiza la
demanda de dicha actividad.
El reparto secundario se basa en tres elementos, el primero es el GFH que realiza la
producción al que llamamos proveedor, el segundo es la producción realizada en la que se
explica el tipo de actividad que realiza y los diferentes productos y el tercero de los elementos
es el GFH que demanda la actividad, es decir, aquellos que solicitaron el producto que es a
quienes se les va a facturar.
El criterio de imputación para los GFH intermedios de logística, servicios centrales y
GFH finales será el de “en función de la actividad”. En cambio, para los GFH estructurales
utilizaremos el “coste relativo de personal” ya que estos no tienen una actividad definida. Cabe
destacar, que los costes de los GFH proveedores se imputarán a los demandantes en función del
sistema de información entre departamentos. El cálculo de los costes se realizará a partir de las
URV’s, se trata de una unidad que mide el consumo de recursos en base a una ponderación
aplicada a cada tipo de producto dependiendo de su coste. Una vez calculados los costes de cada
GFH, todos los GFH conocerán el valor de su coste completo desglosado en cotes propios,
repercutidos y estructurales.
90
La finalidad de la Contabilidad analítica es la de determinar el coste de la producción,
porque esto nos permite controlar la eficiencia y eficacia de la gestión hospitalaria. El problema
es que el sector sanitario es considerado como una empresa multiproducto, ya que existen
muchos servicios heterogéneos algunos de ellos difíciles de identificar. Es por ello que, los
servicios intermedios y finales agrupan sus prestaciones en productos homogéneos, para
facilitar los cálculos, además para la obtención de los costes los servicios intermedios se basan
en las URV.
Una vez que conocemos ambos tipos de producción el Geclif propone el uso de las
siguientes fórmulas para obtener el coste medio por producto:
Costes del GFH
Coste medio del producto =
Producción total del GHF
Para el cálculo del coste por proceso, el modelo propone primero asignar todos los
costes del hospital a un paciente y a sus GFH responsables, por tanto a todos los pacientes les
debemos imputar los distintos recursos consumidos. El coste de un paciente estará compuesto
por los costes generados por los servicios utilizados y por los episodios generados hasta su alta.
Existirán costes que podremos asignar directamente al paciente como, los costes de
personal, el coste de farmacia o suministros específicos, el coste de anatomía patológica, el
coste de laboratorios, coste de las unidades de enfermería, coste de radiodiagnóstico, coste de
quirófanos, coste de alimentación y el coste de Urgencias. Y habrá otros costes, denominados de
funcionamiento, repercutidos y estructurales, que no podremos
imputar
directamente
al
paciente entonces deberemos utilizar el criterio “número de estancias generadas y procesos
atendidos”.
Para poder obtener el coste por proceso el centro debe contar con un sistema de
información integrado cuyo núcleo principal sea el episodio, esto implica que existan ciertos
centros que no puedan utilizar este sistema y tengan que recurrir a otro método denominado
Top-Down. Este método se caracteriza por su sencillez de aplicación, ya que todos los
hospitales tienen plena capacidad para utilizar este mecanismo porque el programa del Geclif
lo permite. Aunque, cabe mencionar, que es un sistema de cálculo estimado cuya fiabilidad
dependerá de la calidad de los datos sobre los costes de hospitalización y el nivel de
codificación del CMBD.
91
Este método estima el coste por proceso en función de los pesos medios de cada uno de
los GRD, su cálculo se obtiene aplicando la siguiente fórmula:
Coste GRD (i) =
Coste Ceco de Hospitalización-Ambulatorio (j) * Peso GRD (i)
Altas (j) * Peso medio del Ceco o servicio (j)
Siendo:
(j) un determinado Ceco de hospitalización
(i) el número del GRD (1......n)
Como conclusión, decir que los centros sanitarios deben mejorar este sistema de cálculo
estimado por GRD por otro basado en la asignación de recursos al paciente ya que este presenta
inconvenientes como el de que la eficiencia o ineficiencia en el tratamiento de algunos pacientes
tendrá efectos en el resultado. Pues unos costes muy altos en un GFH debidos al tratamiento de
un tipo de pacientes, son repartidos a todos los GRD mediante los pesos de cada uno de ellos,
entonces el coste de todos sus GRD estará infravalorado o sobrevalorado.
2.5.8.- Análisis comparativo de los modelos de coste descritos.
Por último, este apartado tiene como objetivo realizar una comparación de los distintos
modelos descritos en los apartados anteriores. Nos centraremos en mostrar las coincidencias y
singularidades en lo referente a características, costes por naturaleza, centros de costes y
asignación de los costes entre los centros de coste, por un lado y asignación de los costes de los
centros a los productos, por otro.
A) Coste por naturaleza: Si nos centramos en los costes por naturaleza, podemos
observar que existen ciertas diferencias en cuanto a su clasificación en los distintos
modelos. No obstante, estas diferencias no son significativas ya que se trata de aspectos
terminológicos que no afectan de forma importante al resultado del centro.
A continuación analizaremos los distintos tipos de costes:
v Personal. Este coste, que se corresponde íntegramente con el Capítulo I de la
Contabilidad Presupuestaria, tiene un peso específico importante y un tratamiento
individualizado en cada uno de los modelos. Su imputación se realiza en general en
función del lugar donde estén trabajando cada una de las personas que conforman el
coste de personal del centro sanitario. Cuando este coste deba repartirse entre los
distintos centros, se hará en base al tiempo de dedicación del personal en cada uno de
dichos centros. El SIE y el SCS diferencian entre el personal facultativo, personal
sanitario no facultativo y el personal no sanitario.
92
v Mantenimiento. Es uno de los costes a los que se dedica más atención. En general,
todos los sistemas utilizan como criterio de imputación de este coste el grado de
utilización, aunque el concepto que utiliza cada uno no es el mismo. El SCS lo
considera dentro del capítulo de reparaciones, el SVS lo trata como “reparación y
conservación”, el SIE lo considera un servicio subcontratado es por ello que lo incluye
en “consumo de servicios externos”. Dentro del sistema de COAN se incluye en la
partida de “mantenimiento de aparetaje” pero en el caso de no poder identificar ese
coste con un centro de actividad irá a “mantenimiento”, por último Signo distinguirá
entre mantenimiento externo e interno.
v Suministros. Este coste en todos los modelos se imputa en base al consumo que realiza
cada centro, pero es denominado de forma diferente en cada uno de los modelos, COAN
utiliza el término de “consumo de fungibles”, SIE lo denomina “consumo de productos
y servicios” este distingue entre el “consumo de productos” y el “consumo de
servicios externos”, el SCS ofrece el mismo enfoque y lo identifica como “consumo de
bienes y servicios” diferenciando entre también “consuno de bienes” de “consumo de
servicios”, el SVS lo incluye en el apartado de “coste de funcionamiento” y Signo le
atribuye el nombre de “suministros”.
v Hostelería Alimentación. Prácticamente todos los sistemas dan por sentado que la
alimentación será un servicio subcontratado por el centro hospitalario y ubican esta
partida dentro del concepto de “consumo de servicios exteriores”. No obstante, el
modelo Signo trata este coste de forma independiente y lo imputa a cada GFH según en
el consumo que realiza cada centro.
v Farmacia. La afectación de este coste en todos los modelos se realiza
normalmente, en función del consumo de productos. No obstante, solo los
modelos SiGNO y COAN utilizan el concepto de farmacia de forma separada para
identificarlos, en cambio, SIE y SCS no los trata de forma separada sino que los
incluyen en los apartados de “consumo de productos” y “consumo de bienes y
servicios” respectivamente.
v Contratas externas. SIGNO es el único que no considera este coste, el resto de
sistemas lo incluyen dentro del “consumo de servicios externos” a diferencia de COAN
que lo considera como importe de las contratas realizadas con empresas externas a la
organización.
v Prestaciones. Únicamente SIE identifica de forma específica este coste, en este
apartado se incluyen partidas como “prótesis”, “transporte sanitario” y “otras
actividades sanitarias”. El resto de sistemas lo incluyen en la partida de
“suministro” o “consumo de bienes y servicios”.
93
v Amortización. SIGNO y COAN definen el criterio de imputación del coste de
amortización, el primero lo imputa en función de la ubicación del bien y el segundo
hace uso del sistema de amortización lineal o constante (este consiste en dividir el valor
del bien entre el número de años de vida útil). Por el contrario, SIE y SCS excluyen el
tratamiento de la amortización de modo transitorio.
v Fondo de maniobra. De este podemos decir, que el Signo es el único que lo considera
de forma aislada.
A modo de resumen, en el la tabla 26 se muestran los costes por naturaleza utilizados
en los distintos sistemas de cálculo de costes de los centros sanitarios españoles.
SIGNO
SIE
Xunta Galicia
COAN
Personal
Personal
Personal
Personal
Suministros
Consumos
Suministros
Consumos de
Fungibles
Farmacia
Consumo de
fármacos
Farmacia
Consumo de
Servicios
Mantenimiento
Exteriores
Alimentación
Mantenimiento
Alimentación
Mantenimiento
del Aparataje
Fondo de Maniobra
Fondo de Maniobra
Amortizaciones
Amortizaciones
Contratas Externas
SCS
Personal
Consumos
Bienes y
Servicios
Reparaciones
SVS
Personal
GECLIF
Personal
Costes
Bienes y
Funcionamiento Servicios
Reparaciones y
Consumos
Amortizaciones
Contratas Externas
Prestaciones
Tabla 27.- Costes por naturaleza de los distintos sistemas de imputación de costes
B) Centros de coste: La idea fundamental en cada uno de los modelos de coste
desarrollados por las Comunidades Autónomas es la división de los hospitales en una serie de
centros cuya finalidad es la de ser unas unidades de producción a las que se imputarán los costes
en que se vayan incurriendo. Estos centros de costes reciben diferentes denominaciones en
función del modelo de costes analizado como
consecuencia de la organización interna de los
hospitales: Grupos Funcionales Homogéneos (GFH), Centros de actividad, Centros de
responsabilidad o Secciones.
El centro de coste, sea cual sea su denominación, se considerará como una unidad de
producción que ofrece un servicio asistencial o no. Estas unidades deberán reunir una serie de
características:
ü Los centros de costes estarán relacionados perfectamente con la estructura
organizativa del centro.
ü En cada centro de costes deberá figurar un responsable.
94
ü La actividad que desarrolle cada uno de los centros será claramente
identificable y el medidor estará relacionado con esa actividad. De este modo
podremos identificar los recursos utilizados en cada centro, además de
facilitarnos el reparto de de los costes de esos centros hacia otros, en base a su
utilización y mediante ese medidor.
Una vez establecidas estas unidades de producción, el siguiente paso en cada uno de los
modelos es establecer una clasificación de los centros de coste. A continuación la tabla 27
nos ofrece la clasificación de las unidades de producción y centros de coste que realizan los
diferentes modelos.
División del Hospital en centros de
coste
División centros de coste
Estructurales
SIGNO
Grupos Funcionales Homogéneos
Intermedios
Finales
Estructurales
Primarios
Secundarios
Tratamiento
SIE
Centros de Actividad
Intermedios
Diagnóstico
Logística
Imputables
Finales
No Imputables
Estructurales
Xunta de Galicia
Grupos Funcionales Homogéneos
Intermedios
Finales
Básicos
COAN
Centros de Responsabilidad
Centrales
Finales
Estructurales
SCS
Centros de Actividad
Estructurales
Servicios
Intermedios
Finales
Estructurales
GECLIF
Grupos Funcionales Homogéneos
Intermedios
Finales
Tabla 27.- Estructura Hospitalaria. Monje, P. (2003)
95
Primarios
Secundarios
Intermedios
Finales
SVS
Clínicos
Exteriores
Apoyo
Principales
Las diferencias derivadas de los centros de coste diferenciados por los diferentes
modelos implican un uso de la información diferente dando lugar a resultados finales dispares
en cuanto a seguimiento y control. Si nos fijamos en los centros de coste que define cada
modelo vemos que el modelo SIGNO muestra dos clasificaciones para determinar los centros de
coste, por un lado, tenemos la primera clasificación que distingue tres niveles, el primero o
básico formado por los GFH, el segundo son Servicios Funcionales (SF) y el tercero que
engloba las Áreas Funcionales (AF). Por otro lado, la segunda clasificación, diferencia entre tres
centros de coste, los estructurales, los intermedios y los finales. Esta última clasificación
propuesta por el Signo es utilizada en gran parte de los centros hospitalarios aunque con algunas
diferencias. A continuación explicaremos la clasificación que presentan los modelos propuestos
por las Comunidades Autónomas.
El SVS utiliza la clasificación propuesta por el Signo, este habla de servicios
funcionales estructurales, intermedios y finales. En cuanto al modelo de COAN los centros
estructurales pasan a denominarse básicos, los intermedios recibirán el nombre de centrales y
los finales estarán divididos en clínicos y exteriores.
La clasificación propuesta por el SCS y el SIE presenta similitudes. El SCS
reconoce: los centros estructurales o auxiliares que los subdivide en primarios y secundarios, los
intermedios y los finales donde diferencia entre de apoyo y principales. Y el SIE distingue
entre: los centros estructurales divididos también en primarios y secundarios, los intermedios
donde diferencia los referentes a Tratamiento, diagnóstico y logística y los finales divididos
entre finales y finales no imputables.
B) Asignación de los costes entre los centros de coste: Una vez realizado el reparto
primario de los costes por naturaleza cada centro de coste tiene acumulados unos costes.
A continuación, en el reparto secundario se van realizando las imputaciones de estos costes
entre centros de coste.
Pese a que todos los modelos coinciden en que los centros receptores de todos estos
costes en el proceso de reparto son los centros finales, es decir los que tienen normalmente
contacto directo con el paciente. Dichos modelos no coinciden en la forma de realizar el reparto
de estos costes. El SCS y SIGNO realizan un reparto en cascada, no obstante el primero utiliza
como criterio de reparto las unidades de obra y el segundo unos coeficientes de reparto. COAN
y GECLIF realizan el reparto en función de las prestaciones recíprocas entre los centros
realizando imputaciones cruzadas entre ellos, utilizando como criterio de reparto el de actividad
ofertada y demandada.
96
SIE utiliza un criterio mixto de forma que el coste acumulado en los centros
estructurales se reparte en cascada, mediante la utilización de unos coeficientes de reparto y el
de los centros intermedios, de forma directa a los finales en función de la actividad demandada
por ellos.
En el SVS la imputación de los costes de todos los centros se realiza de forma directa a
los finales. Se utiliza como criterio de imputación, en los centros estructurales,
unos
coeficientes de reparto y en los centros intermedios la actividad.
La mayoría de los sistemas de reparto dan cierta flexibilidad, es decir, ofrecen la
posibilidad de escoger entre distintos criterios bajo la característica de mejor a peor opción.
D) Asignación de los costes de los centros a los productos: la finalidad última de
todos los modelos analizados es la obtención del coste de los productos. Estos productos pueden
consistir en pacientes, procesos clínicos o grupos Relacionados con el Diagnóstico.
El coste unitario del producto de un Servicio se obtiene dividiendo su coste total por el
número de unidades producidas. Por lo que respecta a las unidades producidas existe dos
alternativas:
Cuando el Servicio o Centro produce un solo tipo de servicio más o menos homogéneo,
se podría utilizar la unidad de obra.
Cuando los Centros asistenciales finales producen servicios no homogéneos se pueden
utilizar las unidades equivalentes que son coeficientes de ponderación referidos a diferentes
parámetros de la producción.
Cada uno de los modelos analizados, obtiene el coste unitario del producto utilizando
las siguientes unidades equivalentes (Monje, 2003):
•
SIGNO, utiliza las Unidades Relativas de Valor (URVs) en los centros que
poseen una actividad muy variada y para el resto de centros las Unidades
Ponderadas de Asistencia (UPAs).
•
El SIE, al igual que el anterior, para los centros con actividad variada y poco
homogénea utiliza las URVs y en el resto de centros, con actividad
homogénea la Unidad Médico Asistencial (UMAs).
•
La Xunta de Galicia, utiliza la Unidades Ponderadas de Asistencia (UPAs) para
realizar, a partir de los costes de sus Servicios Funcionales, una descomposición
entre productos hospitalarios y productos ambulatorios. Posteriormente, utiliza
las Puntuación de Intensidad Relativa (PIR) para la obtención del coste de los
procesos de hospitalización.
97
•
El COAN, considera que los servicios asistenciales producidos no son
homogéneos y mide la producción mediante Unidades Relativas de Valor
(URVs).
•
El SCS, realiza una traducción de toda la actividad realizada en los centros
finales a las Unidades Básicas de Asistencia (UBAs).
•
El SVS, realiza también una ponderación en las diferentes actividades
realizadas en cada uno de los centros mediante la utilización de los Grupos
Relacionados de Diagnóstico (GRDs).
A continuación, mostramos un cuadro que refleja a modo de resumen los criterios de
reparto utilizados en los distintos sistemas de cálculo de costes de los centros sanitarios
españoles.
Criterios de Reparto
Entre Centros de Coste
De Centros de Coste a Productos
SIGNO
SIE
Xunta de Galicia
Coeficiente
de reparto
Coeficiente
de reparto
Unidad
Ponderada
de
Asistencia
(UPA)
Nº de veces
Actividad
Unidad
Relativa de
valor (URV)
Unidad
Relativa de
valor (URV)
Unidad
Ponderada de
Asistencia
(UPA)
Unidad
Ponderada
de
Asistencia
(UPA)
Unidad
Médico
Asistencial
(UMA)
Puntuación de
Intensidad
Relativa (PIR)
Coeficiente de
reparto
COAN
SCS
SVS
GECLIF
Actividad
Unidad de
Obra
Coeficiente
de reparto
Nº de veces
Actividad
Nº de veces
Actividad
Unidad
Relativa de
valor (URV)
Unidad
Básica de
Asistencia
(UBA)
Grupo
Relacionado
con el
Diagnóstico
(GRD)
Tabla 28.- Criterios de reparto entre los distintos sistemas.
El objetivo final de los modelos desarrollados en este capítulo es ofrecer a los hospitales
un punto de referencia que permita a los mismos disponer de una información que facilite la
realización de comparaciones. El análisis de estos modelos nos ha permitido observar algunas
diferencias en los mismos derivadas de las clasificaciones de los costes por naturaleza, que
resultan poco significativas, en los centros de coste diferenciados y en los criterios de reparto,
diferencias estas más significativas ya que comportan un tratamiento diferente de la
información.
No obstante, pese al esfuerzo realizado por la administración con el desarrollo de estos
modelos en aras a ofrecer a los centros sanitarios instrumentos útiles para la gestión. Hay que
remarcar que hubiera sido interesante que se hubiese tenido en cuenta la necesidad de realizar
comparaciones entre los centros asistenciales.
98
Ya que, actualmente, la comparación entre centros hospitales no pertenecientes a la
misma comunidad autónoma, para analizar cuestiones tales como la eficiencia y la eficacia,
costes, etc. no es posible, ya que, como hemos podido comprobar, los criterios utilizados para
elaborar la información no son homogéneos.
99
100
III.- HIPOTESIS Y OBJETIVOS
101
102
III.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.
Las fracturas osteoporóticas y la artrosis constituyen un problema sociosanitario de
grandes dimensiones. Entre ellas, las fracturas de cadera acarrean la mayor morbimortalidad.
El envejecimiento poblacional en todos los países desarrollados, junto con el aumento
de la esperanza de vida provoca un incremento de las enfermedades degenerativas y de aquellas
ligadas a la edad. Así, las previsiones apuntan a que el número de las fracturas de cadera en el
anciano irá en aumento a lo largo de los próximos años. El conocimiento de la incidencia y las
predicciones futuras será un instrumento de enorme utilidad a la hora de asignar los recursos de
nuestro sistema sanitario.
Por otra parte, nuestro sistema sanitario es de financiación limitada, debiendo cada vez
más priorizar los recursos disponibles para aumentar su efectividad. Al examinar los diferentes
sistemas de gestión que aparecen a lo largo de nuestro país, podemos observar que no es
suficiente con conocer el coste de cada proceso, sino que hemos de analizar las partes que
componen el mismo.
Debemos, por tanto, conocer cómo se distribuyen dichos recursos mediante un examen
pormenorizado de los costes de los procesos a los que van destinados. Sólo así podremos
mejorar su eficacia. Los métodos de valoración de adecuación de estancia hospitalaria han
demostrado ser eficaces a la hora de tomar decisiones que optimicen los recursos.
Así pues, las fracturas de cadera son uno de los principales problemas sociosanitarios
de los países occidentales, con una incidencia y costes crecientes. Si este problema también
existe en nuestro medio, ¿sería posible prestar una asistencia más eficiente a los pacientes
ancianos con fractura de cadera, en función de mejorar la adecuación de la estancia hospitalaria?
Para responder a esta pregunta, nos planteamos los siguientes
OBJETIVOS
1.- Conocer la incidencia de los implantes de cadera en la provincia de Badajoz en su
Área de Salud de Badajoz.
2.- Conocer la tendencia de las fracturas de cadera en la provincia de Badajoz en sus
Área de Salud de Badajoz durante los años 2009 a 2014.
3.- Conocer y analizar el coste hospitalario de las fracturas de cadera en el Complejo
Hospitalario Universitario de Badajoz.
4.- Establecer un sistema de información centralizado que aporte información a todos
los intervinientes sobre la evolución de la actividad y de los costes de los procesos asistenciales.
103
104
IV.- MATERIAL Y MÉTODO
105
106
IV.- MATERIAL Y METODO
ORGANIZACIÓN SANITARIA
La Ley 10/2001, de 28 de junio, de Salud de Extremadura, establece la organización
pública de los servicios sanitarios bajo la de nominación de Sistema Sanitario Público de
Extremadura y delimita territorialmente la Comunidad Autónoma en áreas y zonas de salud.
El área de salud se configura como la demarcación territorial básica del Sistema
Sanitario Público de Extremadura. Su organización debe asegurar la continuidad de la atención
en sus distintos niveles y promover la efectiva aproximación de los servicios al usuario, así
como la coordinación de todos los recursos en este ámbito.
El área de salud, a su vez, se organiza en zonas de salud, que constituyen el marco
territorial y poblacional de la atención primaria. En ellas se proporciona una atención sanitaria
continuada, integral y permanente mediante el acceso directo de la población.
La distribución de la población extremeña por áreas de salud puede observarse en el
Mapa 1
CENTROS DE SALUD Y CONSULTORIOS EN EXTREMADURA
SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD-SUBDIRECCIÓN DE AP
Robledo
Ladrillar
Riomalo
Martilandrán Asegur
Casares
Carabusino
Aceitunilla
NUÑOMORAL
El Gasco
Cabezo
Vegas Las Mestas
Fragosa
Rubiaco
Arrolobos
Cambrón
Aldehuela
Pedro Muñoz La Huerta
Castillo
Cambroncino
Robledo
Erias
Horcajo
Robledillo
de Gata
Ovejuela
Eljas
Acebo
TORRE DON
MIGUEL
Villamiel
Moheda
Cilleros
MORALEJA
Calzadilla
Vegaviana
Rincón
del Obispo
Casas D.
Gomez
Casillas de
Coria
Puebla de
Argeme
Herrera de
Alcántara
Pradochano
Mirabel
CC. NORTE
Aliseda
S. FERNANDO
CORDOBILLA
DE LACARA
Aljucén
S. ROQUE
Torremayor
PUEBLONUEVO MONTIJO
La Garrovilla
M. II
Barbaño
Valdelacalzada
Puebla de
la Calzada
TALAVERA
Lobón
Guadajira
Alvarado
Arroyo de San
Servan
VALDEPASILLAS
Valverde de
Leganes
San Jorge
La Albuera
Retamal
Cortegana
Entrin
Bajo
Torre de
Miguel Sesmero
Corte de
Peleas
S. MARTA
Salvatierra de
los Barros
Higuera
de Vargas
VILLANUEVA
DEL FRESNO
Valencia del
Mombuey
La Lapa
ZAFRA II
Valle de Matamoros
Zahinos
Valle de
S. Ana
Atalaya
La Bazana
FREGENAL
Higuera la Real
Malpartida
de la Serena
ZALAMEA
CABEZA DEL BUEY
Puerto
Hurraco
Esparragosa de
la Serena
Higuera de
la Serena
Valencia de las
Torres
Llera
Baterno
Garlitos
Capilla
ZarzaCapilla
Benquerencia de la
Serena
Helechal
Almorchón
Monterrubio de
la Serena
HORNACHOS
Usagre
Medina de las
Torres
Calzadilla de
los Barros
Valencia del
Ventoso
Valuengos
OLIVA
LOS SANTOS
Puebla de
Sancho Pérez
Higuera de
Llerena
Alconera
Brovales
Valle de
la Serena
Puebla de la Reina
Tamurejo
Risco
La Nava
Oliva de Mérida
Palomas
Ribera del
Fresno
Hinojosa
del Valle
Garbayuela
SIRUELA
Peñalsordo
CASTUERA
Quintana de la Serena
Manchita
TALARRUBIAS
P. de Alcocer
Sancti-Spiritus
La Haba
Villarta de los
Montes
Fuenlabrada
de los Montes
DE
Esparragosa de lares
CAMPANARIO
Magacela
Peloche
Peraleda del Zaucejo
ZAFRA I
Burguillos
del Cerro
Valverde de
Burguillos
JEREZ DE LOS
CABALLEROS
VILLANUVA
NORTE
Valdivia
D.B. VILLANUVA Entrerrios
ESTE SUR
La Coronada
HERRERA DEL
DUQUE
Casas de Don
Pedro
Mengabril
GUAREÑA
Puebla
del Prior
FUENTE DEL
MAESTRE
La Parra
Salvaleón
Yelbes
Valdetorres
VILLAFRANCA
Feria
Bohonal
Helechosa de los
Montes
Castilblanco
Valdecaballeros
LOGROSAN
Alcollarin
Cristina
S. JOSÉ
Villalba de
los Barros
La Morera
SANTA
AMALIA
D.B. OESTE
ACEUCHAL
Nogales
BARCARROTA
S. ROQUE
Solana de
los Barros
Entrin Alto
Almendral
Taliga
ALCONCHEL
Alía
GUADALUPE
Cañamero
Vegas Altas
Escurial
MIAJADAS
Madrigalejo
Almohari
C de Miajadas
NAVALVILLAR
Obando
Pizarro
n
Alonso de
Palazuelo
PELA
Ojeda
Puebla de Alcollarin
Guadalperales
Vivares
Zurbaran
Villar de
Orellana de
Ruecas
Gargáligas
Valdehornillos
Acedera
Rena
la Sierra
Hernan Cortes
Torviscal
Medellin Rena
ORELLANA LA VIEJA
Villagonzalo
LA ZARZA
Alange
C. JARDIN
San Rafael
OLIVENZA
San Benito
Valverde
de Mérida
Don Álvaro
Torremejias
San Francisco
Villarreal
Mirandilla
San Pedro
de Merida Torrefresneda
Trujillanos
M. III
M. I
CALAMONTE
Balboa
La Calera
BERZOCANA
Conquista
Carrascalejo
M. NORTE
Esparragalejo
Carrascalejo
Rotura
Navezuelas
Garciaz
ZORITA
Villamesias
Valdemorales
Arroyomolinos
Carmonita
La Nava de
Santiago
Lácara
Navalvillar
de Ibor
VALDEFUENTES
ALCUÉSCAR
Alcazaba
CENTRO
LA PAZ
Sta. Cruz de
la Sierra
Robledillo de
Trujillo
Salvatierra de
Santiago
Campo Lugar
Albalá
Torre Sta. Maria
Zarza de
Casas de Don Antonio
Montanchez Montanchez
Abertura
Rincón de Ballesteros
Sagrajas
Novelda
Guadiana
Puerto de
Sta Cruz
VILLAR DEL
PEDROSO
CASTAÑAR
DE IBOR
Cabañas del Castillo
Solana
Hueguijuela
Ibahernando
Sta. Ana
Benquerencia
CC. SUR
LA ROCA
Valdebotoa
TRUJILLO
URBANO Belen
TRUJILLO
Conquista
RURAL
Botija
Ruanes
Aldea del Cano
GEVORA
PROGRESO
La Aldea
del Obispo
Plasenzuela
Sierra de Fuentes
Madroñera
Valdelacasa
de Tajo
Garvin
Retamosa
La Cumbre
PLAZA DE
TOROS
Torremocha
Puebla de
Obando
Fresnedoso
de Ibor
Aldeacentenera
Huerta de
Animas
Berrocalejo
Peraleda de
S. Roman
Campillo de Deleitosa
Robledollano
Jaraicejo
MEJOSTILLA
Valdesalor
Peraleda de
la Mata
BOHONAL DE IBOR
Mesas de Ibor
Deleitosa
Torrecillas
de la Tiesa
Torrequemada
Villar del
Rey
Valdehuncar
Belvis de
Monroy
Higuera
Santa Marta de
Magasca
Torreorgaz
ALDEA
MORET
ALBURQUERQUE
La
Codosera
Casas de
Miravete
Monroy
Santiago del
Campo
Casas
de Don Millan
CASAR DE
CÁCERES
ARROYO DE
CC. CENTRO
LA LUZ
NUEVO CC.
El Gordo
Casas de
Belvis
Saucedill
ALMARAZa
Torrejón el Rubio
Herreruela
S. VICENTE DE
ALCÁNTARA
Millanes
Casatejada
Serrejón
Romangordo Valdecañas del Tajo
TALAVÁN
Cañaveral
Malpartida
Brozas
SALORINO
Majadas
Toril
SERRADILLA
Hinojal
NAVAS DEL
MADROÑO
Las Casiñas
Malpartida de
Plasencia
Riolobos
Holguera
Pedroso de Acin
Villa del Rey
VALENCIA DE
ALCANTARA
NAVALMORAL DE LA MATA
P. II-SUR
San Gil
Alagón
Valdecin
Garrovillas
Membrio
Cabezabellosa
Mata de Alcantara
Carbajo
Cheles
Valdeobispo
Aldehuela del Jerte
TORREJONCILLO
ALCÁNTARA
SANTIAGO DE ALCANTARA
Tornavacas
Villar
Pescueza
Aceuche
Portezuelo
Cedillo
HERVAS
Jerte
Madrigal
Navaconcejo
de la Vera
Guijos de Sta
CABEZUELA
Valverde de
Barbara
Rebollar
la Vera
El Torno
Aldeanuela de Jarandilla
Talaveruela de la Vera
Valdeastillas
la Vera
de la Vera
C. CASTAÑAR
V. DE LA VERA
LOSAR
Barrado
Garganta
Piornal
P. III-NORTE
Cabrero
Robledillo Viandar de la Vera
la Olla
Pasarón de la Cuacos de
de la Vera
Vera
Yuste
Gargüera
Barquilla de Pinares
P. I
Arroyomolinos JARAIZ
Tejada de
Stª Maria de la
Collado
Torremenga
TALAYUELA
Tietar
Loma
Rosalejo
Valdeiñogos
Jarilla
Oliva
Galisteo
Valdecin
CECLAVIN
Estorninos
Santibáñez Bajo
Aceituna
Carcaboso
Guijo de
Galisteo
Portagen
Cachorrilla
Piedras Albas
Baños de
Montemayor
La Garganta
Segura del
Gargantilla Toro
P. G y Galán
Guijo de GranadillaCasas del
Valdelamatanza
Monte
Pozuelo del
Zarzón
Guijo de
Morcillo
Villa del
Coria Valrio
Campo
CORIA El Batan
Huelaga
Perales del
Puerto
Palomero
AHIGAL
M.HERMOSO
HOYOS
Zarza la Mayor
Torrecilla de
los Angeles
El Bronco
Hernán Pérez
Villanueva de
Sierra
Santibáñez Santa Cruz delaPaniagua
el Alto
Villasbuenas
Mesegal
MOHEDAS ALDEANUEVA
C de Palomero La Pesga Zarza de
Azabal Rivera Granadilla La Granja
Cerezo
Marchagaz
Abadía
Sauceda
Cadalso
Gata
San Martín
de Trevejo
VALVERDE
Caminomorisco
Muela
PINOFRANQUEADO
Descargamaría
Campillo de
Llerena
Berlanga
Ahillones
Retamal de
Llerena
Maguilla
AZUAGA
Granja de
Torrehermosa
Casas de Reina
Montemolin
Segura de
León
Cabeza la
Vaca
LLERENA
FUENTE DE
CANTOS
Bohonal de la
Sierra
Fuentes de
León
Villagarcia de la
Torre
Bienvenida
Valverde de Llerena
Trasierra
La Cardenchosa
Reina
Malcocinado
Calera de
León
Pallares
Fuente del Arco
Puebla del
Maestre
MONESTERIO
Sta María de Navas
CENTRO DE SALUD
HOSPITAL
PAC ACCESORIO
CONSULTORIO CON ASISTENCIA DIARIA
CONSULTORIO CON ASISTENCIA ALTERNA
UME HELICOPTERO
UME AMBULANCIA
Figura 10.- Área de Salud de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud. En violeta.
107
Fuentes: Decreto 238/2008, de 7 de noviembre, por el que se modifica el Mapa
Sanitario de Extremadura. Instituto Nacional de Estadística (Padrón municipal de 1 de enero de
2011)
El Área de Salud de Badajoz es una de las ocho áreas sanitarias que componen el
Servicio Extremeño de Salud (SES), organismo autónomo dependiente de la Consejería de
Salud y Política Sociosanitaria del Gobierno de Extremadura.
Figura 11.- Mapa Sanitario del Área de Salud de Badajoz
HOSPITALES DEL ÁREA SANITARIA DE BADAJOZ
Dentro de los recursos existentes para el desarrollo de la Atención Hospitalaria,
disponemos en el Área de Badajoz del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, que
está formado por el Hospital Infanta Cristina, Hospital Perpetuo Socorro, Hospital MaternoInfantil y Centro de Especialidades.
108
La Atención Hospitalaria comprende las actividades asistenciales, diagnósticas,
terapéuticas y de rehabilitación y cuidados, así como aquellas de promoción de la salud,
educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya naturaleza aconseja que se realicen en
este nivel, garantizando la continuidad de la atención integral del paciente, una vez superadas
las posibilidades de la Atención Primaria y hasta que aquél pueda reintegrarse en dicho nivel.
Además de aquellos que precisen una intervención quirúrgica, ingreso o exploraciones de alta
tecnología, debiendo estar interrelacionada con la atención primaria con el objeto de evitar
ingresos innecesarios y facilitando la accesibilidad.
ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ
El Área Salud de Badajoz, se encuentra situada al suroeste de la Comunidad Autónoma
rodeada por las Áreas Sanitarias de Cáceres, Mérida y Llerena-Zafra, y el país vecino Portugal.
Es el Área de Salud con mayor población, y por tanto donde se encuentra el mayor número de
recursos sanitarios de la Comunidad Autónoma.
2009
Población Total
Españoles
Extranjeros
<16 años
16-64 años
>65 años
<16 años
16-64 años
>65 años
<16 años
16-64 años
>65 años
Mujeres
22.616
89.958
25.351
21.926
86.607
25.179
690
3.351
178
Varones
23.575
92.746
18.231
22.881
88.538
17.998
694
4.208
233
Total
46.191
182.704
43.582
44.807
175.145
43.177
1.384
7.559
411
Población Total
272.477
263.129
9.354
Tabla 29.- Población del Área de Salud de Badajoz
Figura 12.- Población del Área de Salud de Badajoz. Memoria Gerencia Área Badajoz 2009
2014
Población Total
Españoles
16-64 años
>65 años
Mujeres
22.244
94.465
19.527
131.409
4.827
Varones
20.963
92.196
26.541
135.109
4.591
Total
43.207
186.661
46.068
266.518
9.418
266.518
9.418
Población Total
<16 años
275.936
16-64 años
Extranjeros
<16 años
>65 años
<16 años
Tabla 30.- Población del Área de Salud de Badajoz. Memoria Gerencia Área Badajoz 2014
109
16-64 años
>65 años
Figura 13.- Población del Área de Salud de Badajoz. Memoria Gerencia Área Badajoz 2014
2014-2009
Población Total
Españoles
16-64 años
>65 años
Mujeres
-372
4.507
-5.824
-2.303
608
Varones
-2.612
-550
8.310
5.692
-544
Total
-2.984
3.957
2.486
3.389
64
3.389
64
Población Total
<16 años
3.459
16-64 años
Extranjeros
<16 años
>65 años
<16 años
16-64 años
>65 años
Tabla 31.- Diferencias de Población del Área de Salud de Badajoz 2014-2009. Memoria Gerencia Área Badajoz 2009-2014
Figura 14.- Diferencias de Población del Área de Salud de Badajoz 2014-2009. Memoria Gerencia Área Badajoz 2009-2014
110
POBLACIÓN ASIGNADA POR MUNICIPIOS
La población total en 2011 asciende a 273.616 habitantes, lo que representa el % 24.7
de la población de Extremadura. Con una distribución que insertamos en la figura Nº 15.
Pobl aci ón 2013
Ambos sexos
Hombres
Mujeres
Albuera (La)
2.069
1.057
1.012
Alburquerque
5.544
2.806
2.738
Alconchel
1.866
940
926
1.319
644
675
150.621
73.329
77.292
Barcarrota
3.683
1.887
1.796
Cheles
1.219
580
639
Codosera (La)
2.284
1.188
1.096
Corte de P eleas
1.301
660
641
573
290
283
Higuera de Vargas
2.057
1.037
1.020
Jerez de l os Caballeros
9.719
4.837
4.882
Lobón
2.866
1.488
1.378
Almendral
Badajoz
Entrín Bajo
16.121
8.001
8.120
Morera (La)
741
369
372
Nogales
690
348
342
5.482
2.762
2.720
12.043
6.017
6.026
Montijo
Oliva de l a Frontera
Olivenza
Parra (La)
1.379
706
673
Puebla de l a Calzada
6.002
2.974
3.028
Puebla de Obando
1.930
971
959
Pueblonuevo del Guadiana
2.059
1.039
1.020
Roca de l a Sierra (La)
1.489
728
761
Salvaleón
1.958
969
989
Salvatierra de l os Barros
1.751
867
884
San Vicente de Alcántara
5.752
2.886
2.866
Santa Marta
4.289
2.170
2.119
Talavera l a Real
5.548
2.807
2.741
743
373
370
T orre de Miguel Sesmero
1.268
638
630
T orremayor
1.039
491
548
Valdelacalzada
2.851
1.478
1.373
Valencia del Mombuey
781
388
393
Valle de Mat amoros
413
206
207
Valle de Sant a Ana
1.174
582
592
Valverde de Leganés
4.230
2.124
2.106
Villanueva del Fresno
3.579
1.773
1.806
Villar del Rey
2.319
1.224
1.095
Zahínos
2.864
1.420
1.444
273.616
135.054
138.562
T áliga
Total
Figura 15.- Población de los distintos Municipios del Área de Salud de Badajoz
111
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR EDAD Y SEXO
La población como podemos apreciar en la figura Nº 16, es, en general, similar a la del
resto de la provincia de Badajoz, de Extremadura y de España.
Figura 16.- Distribución de la Población por Edad y Sexo
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA
En la siguiente tabla 31 se expone de forma resumida y clara las características de la
población estudiada donde la densidad de población es de 44,19 habitantes por km2, frente a la
española que es de 93,7 habitantes por km2 y superior a la del resto de la Comunidad Autónoma
de Extremadura.
El índice de feminidad es igual al de España pero superior a la del resto de la
Comunidad que nos ocupa.
Es de resaltar que nuestro índice de envejecimiento es superior al resto de la región y de
España.
112
España
Extremadura
Área de Badajoz
Densidad de población
93,27
26,65
44,19
Población Total / Sup. e n Km2
Índice de feminidad
1,03
1,01
1,03
Pob. Total M / Pob Total V
Índice de Friz
0,60
0,66
0,68
0-­‐1 9 / 3 0-­‐4 9
Índice Burgdofer
0,38
0,38
0,42
5-­‐1 4 / 4 5-­‐6 4
Índice de Envejecimiento
1,15
1,33
1,04
>65 / <15
Índice de Sobre-­‐e nvejecimiento
0,14
0,14
0,12
>84 / >64 * 1 00
Índice de Dependencia -­‐niños
0,22
0,22
0,23
<15 / 1 5-­‐6 4
Índice de Dependencia -­‐mayores
0,25
0,29
0,24
>64 / 1 5-­‐6 4
Índice de Dependencia -­‐Total
0,47
0,51
0,47
(<15 + >64) / 1 5-­‐6 4
Estructura de Pobla. Pot. Activa
0,83
0,81
0,87
15-­‐3 9 / 4 0-­‐6 4
Índice de Reemplazo
0,92
1,15
1,21
15-­‐1 9 / 6 0-­‐6 4
Índice de Tendencia
1,05
0,98
1,04
0-­‐4 / 5 -­‐9
Índice Generacional de ancianos
0,53
0,59
0,52
>64 / 3 5-­‐6 5
Carga de c uidadores
0,12
0,14
0,11
>79 / 3 0-­‐6 4
Tasa de maternidad
212,69
195,70
214,57
0-­‐4 / M15-­‐4 9 * 1 000
Tasa bruta de Natalidad *
10,59
9,36
10,74
Nac /Pob Tot * 1 000
Tasa bruta de Fecundidad *
42,08
38,45
42,17
Nac / M15-­‐4 9 * 1 000
Tasa bruta de nupcialidad *
3,72
3,81
4,26
Mat / Pob Tot * 1 000
Tasa bruta de mortalidad *
8,23
9,75
8,53
Def /Pob Tot * 1 000
Saldo V egetativo x 1 000 hab. *
2,35
-0,39
2,21
(Nac-­‐Def)/Pob Tot *1000
Fuente INE: D atos del padrón municipal del año 2 010
* D atos de 2 009, último disponible a nivel municipal
Tabla 32.- Características de la Población estudiada.
INDICADORES DEMOGRÁFICOS
Edad media. Se estima computando la media ponderada de los valores centrales de las
clases usando las frecuencias relativas de cada grupo como factores de ponderación.
Edad mediana. Es aquella que divide en dos partes iguales a la población cuyos
habitantes han sido ordenados según la edad. Es más variable que la edad media pero es menos
sensible a los cambios estructurales propios de cada población.
Índice de envejecimiento (IV). Indicador sintético del grado de envejecimiento de la
población. Se obtiene dividiendo el conjunto de la población anciana, a partir de los 65 años,
entre el de los niños por debajo de cierta edad, generalmente los 15 años.
Índice demográfico de dependencia (ID). Tiene relevancia económica y social. Con
este indicador, las personas que supuestamente no son autónomas por razones demográficas (la
edad), es decir, los ancianos (>65) y los muy jóvenes (<15), se relacionan con las personas que
supuestamente deben sostenerlas con su actividad (15-64).
113
Índice de estructura de la población activa (IS). Es un indicador del grado de
envejecimiento de este sector de la población. Puede obtenerse dividiendo la población entre los
40 y los 64 años (las 25 generaciones más viejas en activo) por la población desde los 15 a los
39 años (las 25 generaciones más jóvenes). Cuanto más bajo sea el índice, más joven es la
estructura de la población laboral.
Índice de reemplazamiento de la población en edad activa (IR). Es el cociente
formado por los que están a punto de salir de la edad activa (60-64 años) entre los que están a
punto de entrar (15-19 años). Es un índice sujeto a fuertes fluctuaciones y por tanto muy
variable.
Índice del número de niños por mujer fecunda (IC). Se obtiene dividiendo los niños
nacidos recientemente (0-4 años) por las mujeres en edad fértil (15-49 años). El IC en los países
subdesarrollados no es un buen indicador de la fecundidad debido a la merma que supone la
elevada mortalidad infantil. Realmente es un indicador de la carga de hijos en edad preescolar
por mujer, por lo que es útil como indicador sociodemográfico.
Tasa general de fecundidad (GF). Se obtiene del cociente entre los nacidos vivos
durante un año y la población femenina en edad fértil (15-49 años) y expresa el número de hijos
que en promedio tendría una cohorte ficticia de mujeres no expuestas al riesgo de morir desde el
nacimiento hasta el término de la edad fértil.
Índice de masculinidad (IM). Es el número de nacimientos masculinos por cada 100
nacimientos femeninos. Este índice también se calcula para cada edad.
Índice de Friz (IF). Representa la proporción de población en el grupo 0-19 años en
relación a la de 30-49 años, que se toma como base 100. Si este índice es mayor de 160, la
población se considera joven, si se halla entre 60 y 160, madura, y si es menor de 60, vieja.
Índice de Sundbarg (IS). Tomando como base la población de 15-49 años, Sundbarg
compara gráficamente los porcentajes que, en relación con este grupo (= 100), significan los
grupos de 0-14 años y de mayores de 50. Si el porcentaje de los menores de 15 supera el de los
mayores de 50 la población es de carácter progresivo. Si se igualan es estacionaria y si el grupo
de mayores de 50 supera al de menores de 15 es regresiva.
Índice de Burgdöfer (IB). Compara los porcentajes de población en los grupos de 5-14
y de 45-64 años. Si el primero es mayor que el segundo la población es joven, si son
aproximadamente iguales es madura y si es menor la población es vieja.
Índice Generacional de Ancianos (IGA). Representa el número de personas de 35 a 64
años por cada persona de 65 y más. Se supone que mide el número de personas de 35 a 64 años
que podrían hacerse cargo de cada persona de 65 y más años.
114
EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN
La evolución de la población vemos que en Extremadura es de signo descendente en los
últimos años manteniéndose un ligero aumento en la del Área de Salud de Badajoz al igual que
en el resto de España. La tasa de crecimiento es nula en el último año registrado y menor del 1
Año
Nacional
Extre madura
Áre a de Badajoz
2000
40.499.791
1.069.420
255.613
2001
41.116.842
1.073.381
257.732
2002
41.837.894
1.073.050
257.819
2003
42.717.064
1.073.904
259.008
2004
43.197.684
1.075.286
259.889
2005
44.108.530
1.083.879
264.346
2006
44.708.964
1.086.373
265.049
2007
45.200.737
1.089.990
267.481
2008
46.157.822
1.097.744
270.317
2009
46.745.807
1.102.410
272.477
2010
46.142.455
1.083.253
273.408
2011
46.195.103
1.083.101
275.656
2012
47.265.321
1.108.130
276.154
2013
47.129.783
1.104.004
275.936
Tabla 33.- Evolución de la Población
Año
Nacional
Extre madura
Áre a de Badajoz
2000
0,74%
-0,39%
-0,28%
2001
1,52%
0,37%
0,83%
2002
1,75%
-0,03%
0,03%
2003
2,10%
0,08%
0,46%
2004
1,13%
0,13%
0,34%
2005
2,11%
0,80%
1,71%
2006
1,34%
0,23%
0,27%
2007
1,09%
0,33%
0,91%
2008
2,07%
2,56%
3,38%
2009
1,26%
0,75%
1,54%
2010
-0,01%
-0,16%
0,89%
2011
1,00%
0,25%
1,27%
2012
-1,90%
-1,80%
-0,41%
2013
-4,74%
-2,67%
-1,89%
Tabla 34.- Tasa de Crecimiento de la Población
115
MOVIMIENTOS NATURALES DE LA POBLACIÓN
Analizamos en la Tabla nº 35 los movimientos naturales de la población y los
comparamos con el resto de la Comunidad Autónoma y con España.
Badajoz
Extremadura
España
Nacimientos
Defunciones
Nacimientos
Defunciones
Nacimientos
Defunciones
2000
6.484
6.301
10.133
10.361
397.632
360.391
2001
6.459
6.205
9.903
10.338
406.380
360.131
2002
6.382
6.536
9.778
10.549
418.846
368.618
2003
6.550
6.750
9.962
11.227
441.881
384.828
2004
6.397
6.306
9.899
10.421
454.591
371.934
2005
6.496
6.853
9.993
11.171
466.371
387.355
2006
6.695
6.362
10.118
10.359
482.957
371.478
2007
6.766
6.517
9.981
10.759
491.183
385.361
2008
7.185
6.538
10.735
10.441
519.779
386.324
2009
7.004
6.535
10.385
10.409
492.931
383.486
2010
6.800
6.642
10.128
10.816
486.575
382.047
2011
6.623
6.408
9.938
10.584
471.999
387.911
2012
6.476
6.814
9.423
11.347
454.648
402.950
2013
5.957
6.606
8.886
11.030
425.390
389.699
Tabla 35.- Movimientos naturales de la Población.
4.1.- Método
Se ha realizado un estudio retrospectivo de 1.001 casos de implantes de prótesis de
cadera de pacientes intervenidos mediante artroplastia total o parcial de cadera en el Complejo
Hospitalario de Badajoz entre los años 2009 y 2014. La base poblacional del estudio se obtuvo a
partir de los datos existentes en el sistema informático integral del Servicio Extremeño de Salud
(SES) denominado JARA, con base SAP.
Nuestro Complejo Hospitalario de Badajoz, como cualquier otra empresa, debe adaptar
su gestión dentro del marco competitivo en que se desenvuelve, estando los responsables de su
gestión obligados a plantearse mejoras tanto en la organización como en las actividades que allí
se realizan.
Para ello se cuenta con un sistema de información que capaz de recopilar, analizar y
transmitir toda aquella información necesaria para dirigir cada una de las unidades (asistenciales
o no) del hospital, permitiendo su control y adecuarse a las nuevas oportunidades que se puedan
plantear. En nuestro caso de estudio el sistema se denomina JARA.
116
El Servicio Extremeño de Salud, a través del Proyecto JARA, se propuso dotarse de un
Sistema de Información Sanitaria, que cumple con la finalidad reflejada por OMS, ya en el año
1973: “Los mecanismos o estructuras para la recogida, elaboración, análisis y transmisión de
la información necesaria para organizar y hacer funcionar los servicios sanitarios de forma
efectiva y eficiente”.
Si bien, todavía nos encontramos con algunos sistemas dispersos y no integrados, de tal
forma que hemos tenido que utilizar todas las herramientas de Tecnologías de la Información y
la Comunicación (TIC), que actualmente siguen en uso.
Tomamos como punto de partida la contabilidad, uno de los instrumentos más
importantes con los que cuenta la dirección del hospital para llevar a cabo su gestión. Ya que
todos los hechos contables han de ser captados, medidos, valorados y registrados en la
contabilidad de gestión; y de ella, conociendo el proceso productivo (Ilustración 18) que se lleva
a cabo, cuyo resultado es un producto, que denominamos la salud, que es ofertado a sus
“usuarios”, queremos saber el coste de manipulación que se ha medido, en nuestro caso las
prótesis de cadera. Dos son, por lo tanto, las “herramientas” que hemos utilizado: la
contabilidad financiera y la contabilidad de costes o analítica.
Figura 17.- Proceso productivo en un hospital
Nuestra metodología de análisis del hospital ha consistido en descomponer el proceso
de prestación de servicio en sus componentes más elementales y estudiarlos en detalle,
intentando aplicar a cada una de ellos los instrumentos de gestión apropiados.
Hemos descompuesto la actividad de operaciones del hospital en dos tipos bien
diferenciados, tanto por su relación con los pacientes como en la manera en que los podemos
gestionar:
1) Proceso Creación de servicios intermedios.
2) Proceso Clínico de un paciente.
117
En el hospital hay un conjunto de actividades que estando relacionadas con el proceso
de diagnosticar o tratar a un paciente se pueden considerar como generadores de productos
intermedios que son “ensamblados”, en general por el médico responsable del paciente, para
producir el efecto deseado. Como ejemplo la realización de un test de laboratorio.
En contraste a los anteriores, hay una serie de procesos que en general se realizan sobre
el propio paciente, que no siguen necesariamente un proceso estandarizable. El médico a cargo
de un paciente toma decisiones en función de su estado clínico y demanda a los servicios
intermedios para conseguir un diagnóstico y, en consecuencia, aplicar una terapia determinada.
Sistema de costes orgánicos del Complejo Hospitalario de Badajoz.
Llegados a este punto, creo que debemos hacer una serie de introducciones sobre el
sistema de costes utilizado en el Servicio Extremeños de Salud, sistema de Costes Completos,
que como hemos indicado con anterioridad es un sistema de costes orgánicos que relaciona los
inputs con los outputs, a través del análisis de los procesos o secciones. Su formación está en
consonancia con la estructura funcional de la empresa y con el diagrama del proceso de
producción sanitario.
De forma esquemática la secuencia del sistema de costes orgánico es la siguiente:
Figura 18.- Sistema de coste orgánico
Coste Completo. Fases para su implantación
El método del coste completo sostiene que todos los costes en que incurre la empresa
para producir deben incorporarse al coste final. Para llegar a la determinación del coste final
este método propone el análisis de los costes por naturaleza en costes directos e indirectos.
Una vez que los costes por naturaleza se tienen reclasificados en directos e indirectos,
los defensores del coste completo proponen que el cálculo del coste final integren todos los
costes, tanto directos como indirectos. Es decir todos los costes son elementos del coste final.
Los costes indirectos se asignan al coste final a través de algún mecanismo contable de reparto
centrado en las secciones.
118
Considera a los efectos del cálculo del coste industrial de un producto, todos los costes
(operativos o no, directos o indirectos, fijos o variables), de tal manera que el coste total de
fabricar y vender un producto será la suma de todos los costes operativos y no operativos.
El método de los costes completos incluye dentro del coste de los outputs todos los
costes (directos e indirectos) que están relacionados con la función productiva, con
independencia de que estos sean fijos o variables.
El sistema de costes completos que se utiliza en el Servicio Extremeño de Salud (SES)
aporta una gran calidad de información, esquemáticamente el proceso de conformación del
coste sería:
Figura 19.- Fases de Implementación del Costes Completo
El esquema del proceso se descompone en las siguientes fases (Figura 20):
1. Distinción entre los directos e indirectos respecto al producto.
2. Distinción entre los costes operativos y los no operativos.
3. Reparto de los costes indirectos entre los centros de coste: reparto primario y
reparto secundario.
4. Determinación del coste de producción como suma entre:
ü Afectación de los costes directos.
ü Imputación de los costes indirectos.
119
Gráficamente podemos expresarlo de la siguiente forma:
Figura 20.- Proceso de formación de costes de la producción hospitalaria
Se entiende por Centro de costes (en adelante Ceco) la unidad mínima de gestión, que
se caracteriza por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación
física, unos objetivos propios, una responsabilidad definida y un código identificativo
(Definición extraída del libro «Gestión Analítica - Hacia la Contabilidad Analítica en los
Hospitales»; Ministerio de Sanidad y Consumo, noviembre 1991).
Los Cecos se clasifican en:
1. Cecos Estructurales: Aquellos que realizan una función de dirección
y administración, y no generan un producto definido y facturable.
2. Cecos Intermedios: Aquellos que realizan una función logística y asistencial,
que tienen un producto definido y medible, y pueden facturar internamente.
3. Cecos Finales: Aquellos que realizan la actividad principal, es decir, aquellos
Cecos realizan la actividad clínica y dan altas.
4. Cecos Intermedios/ Finales: aquellos que por la naturaleza de la actividad
que realizan facturan a otros y dan altas, en este caso se encuentran los Cecos de
Medicina Intensiva, Urgencias, Diálisis y la Unidad de Hemodinámica.
El sistema de costes que utiliza actualmente el Servicio Extremeño de Salud es el de
Coste Completo. Con este sistema, el centro sanitario debe obtener el coste medio completo
de cada producto con el fin de medir la eficiencia y eficacia de la gestión, comparando los
costes con las tarifas del Contrato de Gestión.
120
Es un modelo de costes que se caracteriza por:
a. Realizar un análisis de los costes en directos e indirectos.
b. Llevar al coste final (Ceco y productos finales) todas las cargas o costes
del periodo:
i. los costes directos de forma directa.
ii. los costes indirectos a través de algún criterio de reparto.
c. Recoge tanto los costes de producción como los costes de estructura.
De este modelo de costes hay previamente que definir los siguientes conceptos:
•
Coste: se define como el consumo valorado en dinero de los bienes y servicios
necesarios para la obtención de los productos generados en el proceso asistencial y
que constituyen el objetivo del centro sanitario.
•
Consumo, para que exista coste es necesario que exista una aplicación de bienes y
servicios a la producción.
•
Valoración, el coste es una magnitud relativa ya que en su determinación intervienen
unos criterios fijados para valorar y medir ese consumo.
•
Obtención de un producto o Servicio.
El proceso de distribución de los costes a los centros de costes es el siguiente:
a) Reparto Primario: en esta fase todos los costes de la Contabilidad se tienen que
repartir a los distintos Cecos en función del consumo y gasto real realizados por ellos. Se
realiza mensualmente una vez periodificado todos aquellos costes que tienen una
proyección superior a la mensual. A este proceso se le denomina afectación de costes.
Los costes directos se asignan (afectan) a los distintos Cecos de tal forma que ningún
coste se quede sin asignar, en función de los recursos consumidos o de un criterio de
reparto. La gestión y el destino del gasto del hospital tienen que estar claramente definidos.
Quién gasta y no sólo en qué, sino para quién, constituye la fuente de información de la
Contabilidad Analítica.
b) Reparto Secundario: en esta fase todos los costes de los distintos Cecos se imputan de
tal forma que el coste total del hospital esté recogido en los Cecos finales y en el coste de la
producción final. A este proceso se le denomina imputación de costes.
En esta fase de la Contabilidad Analítica hay que conocer las distintas
relaciones existentes entre los Cecos para establecer los criterios de imputación que permitan
obtener el coste completo de nuestra producción final.
121
En función de estas fases de la Contabilidad Analítica los costes los clasificaremos en:
A. Costes propios o de funcionamiento, son aquellos costes directos o indirectos que han
sido asignados a los Cecos en el reparto primario (reparto de costes por naturaleza). Se
componen de costes de personal y costes de funcionamiento, estos últimos están
constituidos por los costes de bienes y servicios y las amortizaciones.
B. Costes repercutidos, aquellos costes imputados de un Ceco a otro Ceco.
C. Costes estructurales, aquellos costes imputados de un Ceco estructural, que
recogen coste de dirección, administración y otros costes estructurales que
figuran en las Unidades de Explotación Analítica (UEA), como por ejemplo el
coste de las zonas comunes.
Reparto primario:
Es necesario reseñar la importancia en la correcta imputación de los costes propios,
ya que de ello se influye en la obtención del coste final. Así por ejemplo una incorrecta
asignación de los costes de personal al Ceco supone finalmente la obtención de un coste del
producto erróneo.
Reparto secundario:
Una vez que todos los costes están asignados a los Cecos, bien directamente o
mediante un criterio de reparto para los costes indirectos, aparece la segunda fase de la
Contabilidad de Costes que es la imputación de los distintos Cecos para llegar al coste
completo de los mismos y calcular el coste de los distintos productos que se generan en un
hospital.
Se trata de un sistema de imputaciones recíprocas en la que todos los Cecos
pueden repartir sus costes teniendo en cuenta la actividad que se realiza, recogiendo todas la
interrelaciones recíprocas que existen entre los Cecos, permitiendo imputar los costes en
todas la direcciones; de esta forma, un Ceco que ya ha repartido puede recibir costes de otro
y además permite no solo imputar costes a los Cecos estructurales e intermedios, sino
también a los finales facturando la actividad de interconsulta. En este proceso todos los
costes de los Cecos estructurales, intermedios y los Cecos finales (interconsultas) estarán
imputados en los Cecos finales y en la producción final. (Instituto Nacional de la Salud,
2001)
122
Figura 21.- Imputación de costes. Fuente: Geclif, Gestión clínico-financiera, coste por proceso (2001). Instituto Nacional de la Salud,
Subdirección General de Coordinación Administrativa. Madrid.
En esta fase tiene que quedar claramente definidos qué actividad realiza cada uno de
los Cecos (tipo de actividades y cantidad realizada) y quién demanda dicha actividad, por
ejemplo, el servicio de Radiología puede haber trabajado para:
-
Medicina interna Consulta
-
Traumatología hospitalización
-
Traumatología consulta
-
....
Se tendrá que determinar para quién realiza la actividad y qué actividad realiza, para
que mediante Unidades relativas de Valor (URV: unidad que mide la complejidad y por lo
tanto el consumo de recursos en función de una ponderación aplicada a cada tipo de
producto en base a su coste) repartir el coste de este servicio a los servicios para los que
trabaja.
Por tanto existirán:
•
Ceco Proveedor del servicio
•
Actividad realizada: se especifica el tipo de actividad que realiza el Ceco
proveedor, es decir los distintos productos en función de un catálogo y la
cantidad realizada de cada producto.
•
Ceco demandante de la actividad y a los que se va a facturar.
Una vez terminada la fase de imputación todos los Cecos recogen su coste completo,
desglosado en costes propios o de funcionamiento, repercutidos y estructurales.
123
Total 2010
COSTES PROPIOS
215.878.085,29 €
REPERCTIDO DE INTERMEDIOS
107.557.916,68 €
REPERCUTIDOS DE ESTRUCTURALES
17.398.376,69 €
REPERCUTIDOS A FINALES POR SUBREPARTO
1.053.633,99 €
TOTAL COSTES PRIMER SEMESTRE
339.780.744,67
Tabla 36.- Costes totales gerencia de área de salud de Badajoz. primer semestre 2010 Fuente: Sistemas de Información. Gerencia Área de
Salud de Badajoz. Datos a 19/09/2012.
Análisis de la Producción Hospitalaria: Clasificación de la Producción Hospitalaria
El fin de la Contabilidad Analítica es calcular el coste de la producción como
en cualquier tipo de empresa, ya que con este indicador se puede medir la eficiencia y la
eficacia de la gestión hospitalaria. La peculiaridad que tiene la empresa sanitaria es la gran
variedad de servicios y muy diferentes; por ello, se la considera una empresa multiproducto.
La dificultad de calcular el coste de cada uno de los productos que se realizan en un
hospital, viene marcada previamente por la determinación o el conocimiento de los diferentes
productos ya que la oferta de los mismos es muy extensa, existiendo servicios fácilmente
identificables y otros, que por su naturaleza no se pueden identificar con tanta facilidad; así
por ejemplo, una exploración radiológica es un producto tangible, no siendo tan fácil la
identificación de la atención del cuidado de enfermería o la actividad docente.
Existen diferentes clasificaciones de la producción hospitalaria, atendiendo al tipo
de Ceco que realiza la producción y a la actividad que figura y se financia en el
Contrato de Gestión de los hospitales, la producción se puede clasificar en:
1. Producción Intermedia: aquella que realizan los Cecos intermedios y que se
realiza a petición del servicio responsable del paciente, esta se puede clasificar en:
•
Producción Logística, Menús, Kg. de ropa lavada, ...
•
Producción de diagnóstico y tratamiento: exploración radiológica,
prueba de laboratorio, intervención quirúrgica…
•
124
2. Producción Final: aquella que con carácter general es realizada por los Cecos
finales, generándose un alta hospitalaria. Esta se puede clasificar atendiendo al marco del
Contrato de Gestión en:
§
Actividad Hospitalizada
§
Actividad Ambulatoria
§
Actividad de Procedimientos extraídos
§
Actividad Docente.
§
Actividad Investigadora
En la Gestión Analítica es necesario que el sistema de información del hospital registre
la actividad que se genera en cada uno de los Cecos y su unidad de medida con el fin de
calcular el coste de cada uno de los productos y medir la eficiencia en cada uno de los
servicios que constituyen el organigrama del hospital. De ahí la importancia de unificar la
descripción de los productos y sus unidades de medida.
Coste por Producto. Indicadores de Complejidad.
Para obtener el coste medio de los productos intermedios y de los productos finales
necesitamos de los datos que proporciona la Gestión Analítica. Obtenido el coste total por
Ceco e identificada su producción, podemos calcular el coste medio por producto en cada una
de los Cecos intermedios y finales. El coste medio se obtiene aplicando la siguiente fórmula:
COSTE MEDIO PRODUCTO = COSTE DEL CECO / PRODUCCIÓN TOTAL DEL CECO
Pero la mayoría de los servicios intermedios y finales realizan una prestación de
servicios muy variada y con distinta complejidad, por lo que la tendencia actual es el agrupar
las distintas prestaciones en grupos o productos homogéneos en función de la técnica y el
consumo de recursos similares.
Para el cálculo de costes de cada grupo o producto en los servicios intermedios
se utiliza la URV que mide la complejidad de la producción y el consumo de recursos en
función de la aplicación de una ponderación aplicada a cada tipo de productos.
Las características de la URV son las siguientes:
A. Es un instrumento que relaciona el esfuerzo de trabajo en un Ceco con la
producción del mismo.
B. Es una medida de la producción
C. Mide los costes de la producción basándose en el sistema de coste
completo.
D. D. Mide la complejidad de la producción realizada.
125
Esta herramienta nos sirve para facturar internamente mejorando la imputación de costes
entre los Cecos y servicios. Por ejemplo para obtener el coste medio de una prueba de
Anatomía Patológica necesitamos el coste completo del Ceco de Anatomía Patológica, el
Catálogo de productos de dicho servicio y la producción realizada por cada tipo de prueba. Así
el coste de la Citología se obtiene:
COSTE CITOLOGIA = COSTE DEL CECO DE ANATOMIA PATLOGICA x URV Citología/
N.º TOTAL DE URV para P (i.................n)
Siendo P(i.....n), los distintos tipo de productos realizados.
El coste de la producción final se analiza teniendo en cuenta los diferentes productos
que se realizan en las diferentes áreas de producción (hospitalización, consultas, etc.):
El coste medio de la producción realizada por los distintos Cecos de hospitalización se
obtiene en función de la Altas hospitalarias. Dicho coste se obtiene:
COSTE MEDIO ALTA = COSTE CECO DE HOSPITALIZACION / N.º DE ALTAS TOTALES
La medición de la complejidad de dicha actividad se obtiene a través de la UCH
(Unidad de Complejidad Hospitalaria). La UCH es la unidad de medida de la actividad de
hospitalización que permite medir el case-mix hospitalario y pondera en términos relativos la
complejidad de la patología en pacientes ingresados.
La UCH se obtiene a partir del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) de las altas
codificadas a las que se le aplica el programa de clasificación de pacientes Grupo
Relacionados con el Diagnóstico (GRD) sistema que nos permite medir en términos relativos
el consumo de recursos de cada uno de los pacientes dados de alta en función del peso
medio que asigna el programa a cada uno de los GRD.
La UCH es un elemento de financiación, y a la vez una herramienta de gestión, cuyas
principales características son:
1.
Es una unidad exclusivamente del área de hospitalización, aunque también se utiliza como
ya se ha puesto de manifiesto para las intervenciones ambulantes.
2. Tiene significación clínica, se adapta mejor al lenguaje clínico.
3. Precisa la cumplimentación del CMBD y la aplicación del programa GRD
4. Es sencilla obtener y de utilizar
126
Sistema de Clasificación de Pacientes
La función del hospital es la prevención y cuidado del paciente. Pero cada paciente es
diferente a otro y por lo tanto es diferente su proceso, aunque tenga la misma enfermedad;
pero hay otros motivos que hacen diferente un mismo proceso en distintas personas, como
puede ser la edad, sexo, si se le realiza un procedimiento quirúrgico o tiene co–morbilidades
asociadas.
No obstante, no debemos olvidar que el producto hospitalario es un paciente, al que el
médico le aplica un tratamiento clínico. La medición a este nivel se vuelve más
compleja, debido a que, por una parte se pretende valorar el conjunto de actuaciones llevadas
a cabo a un paciente, y por otra parte nos encontramos con un volumen muy elevado de
diferentes pacientes por lo tanto de diferentes productos. Este problema se pretende mitigar a
través de Sistemas de Clasificación de Pacientes.
La búsqueda de Sistemas de Clasificación de Pacientes adecuados a la necesidad de
medición de la producción hospitalaria ha sido objeto de un gran número de investigaciones
en las últimas décadas. Como resultados de ellas, existen en la actualidad diferentes sistemas
que han sido aceptados para medir la producción hospitalaria, sobre todo para pacientes
ingresados.
Los criterios de clasificación dependen del objetivo para el que vaya a usarse.
Hay clasificaciones que se basan en grupos de iso-diágnostico cuya variable principal es el
diagnóstico principal, otros se basan en iso-enfermedad que incluye todo el tipo de variables
que pueden determinar diferencias entre pacientes con un mismo diagnóstico, por último otros
se basan en iso–consumos por lo que hacen diferentes a los pacientes en función del consumo
de recursos.
El sistema de clasificación de pacientes elegido por el Servicio Extremeño de Salud
para la medición de su actividad hospitalaria ha sido el de los Grupos Relacionados
por el diagnóstico, que son los más extendidos y además, es el sistema de clasificación
elegido para medir la producción en pacientes ingresados.
Los Grupos relacionados con el Diagnóstico, Diagnostic Related Groups (GRD) fueron
desarrollados en la Universidad de Yale a través de una larga investigación iniciada en los
años 60 para facilitar una mejora de la calidad de la asistencia sanitaria. El propósito inicial
era medir el rendimiento de un hospital. Para medir el rendimiento de un hospital se podría
únicamente contar pacientes, pero de esta manera no se asimilarían casos muy complejos
(trasplante de corazón) con casos de menor complejidad (apendicetomía). Los GRD permiten
valorar la importancia significativa de los distintos tipos de casos.
127
Constituyen un sistema de clasificación de pacientes hospitalarios en función de las
clases de consumos de recursos. Para ello utilizaron información estadística basada en
registros hospitalarios procedentes de diferentes hospitales, analizando los costes en cuanto a
consumo de recursos. La definición de tipos casos era el objetivo perseguido por los autores de
los GRD. En cada uno de los casos se esperaba que los pacientes recibieran una cantidad
similar de servicios hospitalarios. Los requisitos de clasificación definidos previamente
por los propios autores fueron:
-
Tenían que ser médicamente interpretables, con grupos de clases diagnósticas
homogéneas. Establecer un lenguaje común entre los diversos estamentos
hospitalarios (médicos, administradores y gestores). Por otra parte, se pretendía
también implicar al médico en las consecuencias económicas de sus actos y su
implicación en los costes hospitalarios.
-
La clasificación se debería obtener a partir de la información comúnmente disponible
en los hospitales.
-
- La clasificación debería dar lugar a un número limitado de clases, preferentemente
unos pocos centenares, con la condición de que fueran exhaustivos y mutuamente
excluyentes. Había que cubrir todas las
posibilidades, pero también evitar
solapamientos entre clases.
-
Cada grupo o clase debería contener pacientes con un consumo de recursos
hospitalarios esperado de cuantía similar.
-
La definición de clases tenía que ser comparable a través de los diferentes sistemas
de codificación.
La metodología utilizada por los autores se basó simultáneamente en el juicio médico y
en el análisis estadístico de los datos, fijando en número final de clases a aceptar a priori en
500. Se usaron unos paneles médicos para determinar las Categorías Diagnósticas Mayores
(CDM) y establecer unas jerarquías entre los procedimientos quirúrgicos dentro de cada
categoría.
Para ello se partió de la Clasificación Internacional de enfermedades (ICD-9-CM). En
una primera versión se obtuvieron 83 CDM, posteriormente se redujo a 23, existiendo
actualmente 25. Se procedió a un análisis estadístico de registros de altas hospitalarias entre
las diversas variables disponibles y el consumo de recursos, como variable a explicar.
128
Por tanto, los GRD es un sistema de clasificación de pacientes que clasifica a los
pacientes hospitalarios en grupos homogéneos en cuanto al consumo de recursos. En realidad,
se trata de un programa informático que alimentado con datos de los pacientes dados de alta
de un hospital es capaz de
clasificarlos
en
grupos.
En
cada
grupo
se
clasifican
pacientes clínicamente similares y con parecido consumo de recursos (OSAKIDETZA, 2010).
La información que necesita el sistema GRD para clasificar cada paciente está
contenida en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) que, a raíz de la decisión del
Consejo Interterritorial
de
14-12-1987,
después
regulada
por
las
Comunidades
Autónomas, es obligatorio recoger en todo paciente ingresado en un hospital.
En nuestra Comunidad Autónoma se reglamentó mediante “Orden de 4 de marzo de
2005 por la que se regula el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) al Alta Hospitalaria
y Cirugía Mayor Ambulatoria y la Unidad Técnica de referencia CIE 9 MC de la Comunidad
Autónoma de Extremadura”.
Los datos del CMBD contienen, en nuestra Comunidad, 21 variables al alta hospitalaria
para pacientes ingresados; dichas variables son las siguientes:
1. Identificación del centro
2. Número de la historia clínica
3. Código de identificación del paciente
4. Fecha de nacimiento
5. Sexo
6. Residencia
7. Procedencia del ingreso (domicilio, residencia de ancianos, hospital, etc.)
8. Financiación de la asistencia prestada
9. Fecha de ingreso
10. Circunstancia del ingreso
11. Identificación del médico responsable del alta
12. Identificación de la unidad, sección o servicio que da el alta.
13. Fecha de alta
14. Fecha de intervención
15. Diagnóstico principal
16. Otros diagnósticos
17. Procedimientos (obstétricos, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y/o
terapéuticos que conlleven riesgo para el paciente)
18. - Códigos M (Código de Morfología Neoplasias).
19. Circunstancias de alta
129
20. Identificación del lugar de destino (incluye la codificación de los centros y residencias
sociosanitarias, psiquiátricos)
21. Semanas de gestación en partos
El agrupador de los GRD utiliza un algoritmo para clasificar a los pacientes dados de
alta a un GRD, teniendo en cuenta las siguientes variables:
ü Edad (la calcula con la fecha de nacimiento y la fecha de ingreso)
ü Sexo
ü Circunstancias del alta (si el paciente está vivo o fallecido, se traslada a otro
hospital o ha sido alta voluntaria)
ü Diagnostico principal (el motivo del ingreso)
ü Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso
ü Diagnósticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del
ingreso o se desarrollan durante el mismo.
El diagnóstico principal tiene que ajustarse a la definición «condición que, al finalizar el
proceso de hospitalización, se considera la causa responsable del ingreso del enfermo en el
hospital». Los diagnósticos sucesivos son todos aquellos presentes en el paciente en el ingreso
o en el proceso de hospitalización. Los procedimientos pretenden recoger todas las actividades
asistenciales realizadas durante la estancia hospitalaria, en el caso de la existencia de diversos
procedimientos se utiliza para la clasificación el más complejo según la jerarquía
preestablecida.
La agrupación GRD es única y excluyente de forma que cada paciente (en realidad, cada
episodio de hospitalización) se clasifica en un único GRD que queda descrito por:
-
Un número
-
Un título que pretende ser descriptivo de su contenido
-
Una indicación de si es un GRD médico o quirúrgico
-
Un peso que pondera el consumo de recursos necesarios para asistir ese tipo
de pacientes. El peso es fijo y se calculó en función de los recursos reales consumidos
en una base de datos histórica.
Se han realizado diferentes revisiones y actualizaciones sobre los GRD, siendo hasta la
fecha el sistema de medición hospitalaria más potente y utilizado. Su desarrollo se ha
visto favorecido por dos causas: el hecho de recoger datos de los resúmenes de alta y no
de las historias clínicas, y haber seleccionado el iso-consumo de recursos como criterio de
división, aspecto que permite un mejor acercamientos al estudio de los costes del hospital.
130
Actualmente se utiliza entre otros usos para la comparación entre hospitales a través
de una amplia gama de recursos y de medidas de resultados o como base de gestión interna y
de sistemas de planificación.
Este sistema de clasificación de pacientes nos permite obtener un grupo limitado de
procesos que cubren todo el abanico de pacientes y de casuística, de fácil manejo, y que
permite de forma estandarizada la comparación entre hospitales, así como el cálculo del
coste de cada uno de los procesos atendidos.
“Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) es un sistema de clasificación de
pacientes ampliamente difundido en los hospitales españoles de igual forma que en otros
países de nuestro entorno. Los GRD sirven para conocer la casuística hospitalaria y son
de gran utilidad en la gestión y en la financiación de los hospitales”. “Los GRD clasifican a
los pacientes atendidos en grupos homogéneos en función de la patología atendida y los
consumos de recursos”
Metodología en el Cálculo del Coste por Procesos
A. Conceptos Previos
Antes de comenzar con el desarrollo de la metodología del cálculo de coste de
los distintos procesos que se generan en el hospital, es necesario definir unos conceptos
previos que son fundamentales para conocer el escenario en el que se basa la metodología:
(a) Producto: Se entiende por producto los distintos tipos de procedimientos realizados por
los distintos servicios y que constituyen el catalogo de productos de cada uno de los
servicios del hospital (Citología, prueba analítica, tórax P-A...).
(b) Episodio: Se entiende por episodio a la unidad mínima de contacto de un paciente con
un servicio o Ceco en un área de actividad del hospital para demandar uno o varios
productos hospitalarios. Dicho episodio se registra en el sistema de información del
hospital a través de un número vinculado a su historia clínica
(c) Proceso: Se entiende por proceso al conjunto de uno o varios episodios generados por
el tratamiento de un paciente en las distintas áreas de actividad del hospital, hasta su
alta.
(d) Coste por Paciente: Se entiende por coste por paciente el sumatorio de los costes
generados en los distintos episodios hasta su alta en hospitalización o en el área
ambulatoria. Así, un paciente que es atendido en Urgencias y es ingresado y dado de
alta en Medicina Interna, ha generado dos episodios; por lo tanto, el coste del paciente
se obtiene por la acumulación de los costes de los dos episodios.
131
(e) Coste Por Proceso: Se entiende por coste por proceso el coste medio de los pacientes
dados de alta en un determinado GRD, tanto para pacientes hospitalizados, como para
pacientes con procedimientos de cirugía ambulatoria.
Sistema de Cálculo del Coste por Proceso
Como ya se ha puesto de manifiesto a lo largo del trabajo el sistema de cálculo de
costes por proceso utilizado en el SES es el de Costes Completos, de tal forma que el coste
de un proceso estará compuesto de sus costes directos, obtenidos en función de los
consumos de recursos generados por la atención sanitaria, costes repercutidos de otros
servicios y costes estructurales del propio servicio que atiende al paciente.
La unidad mínima de costes es el paciente a través de su episodio clínico, asignando e
imputando los distintos costes que se generan en el tratamiento y cuidado de un paciente a su
episodio clínico.
Para obtener el coste de cada paciente en el hospital es necesario tener en cuenta las
siguientes fases:
(a) Asignación directa de unos recursos (Prótesis, medicamentos…)
(b) Imputación de los productos generados por su tratamiento (Exploración Tórax,
Pruebas Analíticas…)
(c) Imputación del resto de costes del Ceco responsable del paciente utilizando un
criterio de imputación
Para ello el sistema de información del hospital tiene que cumplir una serie de requisitos:
•
Sistema de información integrado que recoja el episodio clínico en todos
los servicios (Admisión, Radiodiagnóstico, Quirófanos…)
•
Vinculación de la información asistencial y económica no solo al episodio
clínico sino además al Ceco.
•
Integración de la Gestión Analítica en el sistema de información del hospital.
Coste Por Proceso-GRD.
El coste por proceso es el resultado de obtener el coste medio de todos los pacientes que
han sido dados de alta en un determinado GRD.
El coste por proceso a partir de los GRD se basa en las siguientes características:
1. Se obtiene a partir de las altas codificadas.
2. Se descuenta el coste generado por los pacientes dados de alta sin codificación de
su proceso y de los pacientes en curso (pacientes ingresados)
132
El sistema de coste por GRD, basado en la asignación de recursos al episodio clínico,
nos proporciona información en los siguientes niveles:
A. Nivel paciente: Detalla el coste de los recursos generados en cada uno de los pacientes
que han sido dados de alta, en los distintos GRD.
B. Nivel servicio: Detalla el coste medio de cada uno de los GRD, en los distintos
servicios del hospital, así como su detalle de costes.
C. Nivel hospital: Detalla el coste medio global de cada uno de los GRD en el centro
hospitalario.
El análisis de los costes por GRD nos permite conocer:
1. Los recursos asignados al proceso.
2. La complejidad de los distintos pacientes en los distintos servicios.
3. La variabilidad de la práctica clínica.
El avance en el sistema de información y la mejora en el cálculo de costes van a
permitir a la organización:
1. Impulsar la gestión clínica y la gestión por procesos.
2. Establecer un sistema de financiación basado en tarifas individualizadas por GRD.
3. Medir la eficiencia a través de la cuenta de resultados, reflejando el beneficio o
la pérdida en cada uno de los procesos, tanto en procesos hospitalizados como en
ambulantes.
Estimación Del Coste Por Proceso
El coste por proceso mediante la asignación de consumos y productos al paciente, como
hemos visto en los puntos anteriores, requiere de un sistema de información integrado y cuyo
núcleo principal es el episodio. No obstante, no todos los hospitales pueden utilizar en
la actualidad dicha metodología, por ello, se establece un sistema de cálculo estimado
por proceso en función de los pesos medios de cada GRD (modelo Top-Down).
Este método tiene como objetivo calcular el costo total medio de cada GDR que ofrece
el hospital. Para ello, es necesaria la siguiente información:
a) Información del alta del paciente suficiente para asignarlo a un GDR y determinar la
duración de la estancia.
b) Información de los Servicios de Apoyo prestados al paciente durante su estancia, tales
como servicios de laboratorios. Con esta información se asigna los costes de los servicios
de apoyo a cada uno de los pacientes.
133
c) Criterios de distribución de los costes comunes de los Servicios Generales (que son sólo
Centros de Costes Iniciales) al resto de las unidades médicas, de diagnóstico y de apoyo
El método “top-down” puede describirse en tres etapas. La primera consiste en asignar
los costes directos a los Centros de Costes (en adelante CeCo) Iniciales. La segunda etapa
consiste en distribuir los costes comunes o indirectos de los Servicios Generales a los Centros
de Costes Finales y en calcular los costes de los Centros de Costes Finales. La tercera etapa
consiste en calcular los costes medios totales de los pacientes en cada GDR.
La asignación de los costes directos a los Centros de Costes Iniciales no ofrece ninguna
dificultad porque se trata de los esfuerzos económicos realizados por cada uno de estos centros
para cumplir con sus actividades. Son costes inequívocamente vinculados a los Centros de
Costes Iniciales. Esta asignación no presenta diferencias, al menos significativas, con la
metodología tradicional.
En la segunda etapa, los costes de los Servicios Generales deben distribuirse a los
Centros de Costes Finales por ser comunes a todos ellos. Cuando existan prestaciones
recíprocas entre diversas unidades de Servicios Generales, será conveniente repartir sus costes
entre ellas primero. Una vez realizada la distribución recíproca anterior, los costes de las
unidades de Servicios Generales se distribuyen a los Centros de Costes Finales.
Es conveniente realizar este reparto de costes indirectos siguiendo la propuesta
realizada por el Método de Cálculo de Costes por Actividades (ABC). De esta forma los costes
se distribuyen según los generadores o inductores de costes que se definan para cada actividad.
Es decir, los costes de las unidades de Servicios Generales se distribuyen según el indicador
que resulte más representativo del número de veces que el Centro de Costo Final realizó
transacciones con la unidad de Servicio General cuyos costes se están distribuyendo.
La distribución de costes indirectos por el método ABC contribuye a mantener en el
sistema de costes la visión de organización por procesos, considerando que el objetivo que se
quiere alcanzar es el de calcular el costo medio total por GDR, y que cada GDR constituye un
proceso en el que se realizan diagnósticos y tratamientos.
Una vez realizada la distribución de costes indirectos se calculan los costes totales de
los Centros de Costes Finales. De esta forma, cada Centro de Costes Finales sumará sus costes
directos y los costes indirectos que le fueron asignados por distribución.
Finalmente, en la tercera etapa se calculan los costes de cada paciente en cada GDR.
Para ello, es necesario disponer de la información sobre los servicios prestados al paciente y el
GDR al cual fue asignado. El número de servicios prestados al paciente es la variable
dependiente y se mide por datos estadísticos como la estancia (también puede utilizarse la
facturación o las unidades relativas de valor).
134
El costo total de un período de cada Centro de Costo Final se divide por el número de
unidades producidas (servicios prestados) durante el período. Se obtiene, así, el costo unitario
del servicio. Luego, el costo del paciente en un Centro de Costes Finales se obtiene
multiplicando el costo unitario del servicio por el número de veces que lo ha consumido el
paciente. La suma de los costes del paciente en cada Centro de Costo Final que configura un
GDR da por resultado el costo medio total del paciente de un GDR. La suma de los costes
medios totales de todos los pacientes atendidos durante un período en un GDR da como
resultado el costo total del GDR durante el período.
Este es el caso del Servicio Extremeño de Salud, en el que no se obtiene el coste
por paciente, sino que se estima el coste por proceso mediante este método.
La aplicación de este sistema de cálculo necesita partir de la siguiente información:
•
Coste del Ceco de Hospitalización del Servicio o del Ceco Ambulatorio,
como es el caso de este análisis.
•
La casuística atendida por dicho servicio en los distintos GRD
Según este método, el coste por proceso se obtiene a partir de la siguiente fórmula:
Coste GRD (i) =
Coste Ceco de Hospitalización-Ambulatorio (j) * Peso GRD (i)
Altas (j) * Peso medio del Ceco o servicio (j)
Siendo:
(j) un determinado Ceco de hospitalización
(i) el número del GRD (1......n)
Para repartir los costes de un centro de costes de hospitalización se necesita conocer la
casuística atendida, es decir, las altas por GRD y sus pesos medios. De tal forma que el
coste por Centro de costes, del que previamente se ha extraído el coste de los pacientes sin
codificar y los pacientes en curso, se imputa de forma proporcional a los pesos medios
de todos los pacientes que han sido dados de alta en ese Centro de Costes o servicio.
Es un sistema de cálculo estimado, que depende del grado de calidad de los datos
de costes de hospitalización y de la calidad y el nivel de codificación del CMBD.
El cálculo de coste por proceso en función de los pesos medios por GRD se caracteriza:
a. Es un modelo sencillo de aplicar.
b. Todos los hospitales pueden utilizar dicho sistema ya que el software del
Módulo de costes de Jara lo realiza automáticamente.
c. El cálculo del proceso se realiza con la misma metodología de la financiación
de la actividad de hospitalización de nuestros hospitales
135
d. Este modelo está sujeto a la precisión de los pesos asignados a cada
uno de los GRDs.
Un detalle que hay que añadir para evaluar la precisión de este modelo, es que
la eficiencia o ineficiencia en el tratamiento de determinados pacientes, condiciona los
resultados del resto. Así, unos costes elevados en un Ceco o Servicio generados por el
tratamiento en un determinado tipo de pacientes, son distribuidos a todos los GRD en función
de los pesos de cada uno de ellos y por lo tanto el coste de todos sus GRD estará infravalorado
o sobrevalorado.
Los hospitales deben de ir avanzando en el desarrollo de su gestión clínico financiera
y por lo tanto, deben sustituir este sistema estimado de cálculo por GRD por un sistema
basado en la asignación de recursos al paciente.
4.2.- El Servicio Extremeño de Salud (SES)
Para el cálculo del coste del proceso de implantación de prótesis de cadera en el Área
de Salud de Badajoz vamos a seguir dos caminos paralelos. El primero de ellos nos llevará
por la senda del tratamiento de los datos de forma automatizada, es decir, con escasa
manipulación de los datos obtenidos de los sistemas de información del Servicio Extremeño
de Salud.
Y un segundo camino, mediante del tratamiento manual de la información disponible a
través de la toma de la misma de distintas fuentes, todas ellas fiables y dentro del propio
Servicio Extremeño de Salud. Siguiendo las pautas marcadas para la obtención del cuadro de
mando del área.
Camino A.-
Nuestro proceso de cálculo comienza con la descarga de los costes de las prótesis
recogidos en las cuentas contables a las que se imputan, de los centros de costes de
Traumatología Hospitalización y de los quirófanos de Traumatología, ya que en el SES, las
prótesis se imputan no al servicio final, sino al quirófano de Traumatología. Posteriormente
se realiza un reparto de dichas cuentas contables y de los quirófanos de Traumatología a los
Cecos finales de hospitalización.
136
También debimos conocer si desde el Servicio de Suministro, en el proceso de
petición de las prótesis, se registraba el número de Historia Clínica (CIP), o identificación
del paciente al que se le ha implantado la prótesis. La respuesta fue positiva, indicándonos
la transacción correspondiente en JARA. Si bien es preciso comentar, que tal registro, se
realiza manualmente por el personal adscrito a dicho servicio de suministros, pudiendo con
ello producirse errores de transcripción.
Se procedió a la unión de los datos asistenciales con los datos de la contabilidad, pues
el CIP no existe en esta última, si bien sí incluye la fecha de la intervención, por lo que fue
preciso un cruce de datos entre ambas bases de información: Base de datos relacional de
datos de contabilidad y asistenciales. Con lo que obtuvimos el coste de la prótesis por
paciente en cada uno de los ejercicios.
El siguiente paso en nuestro proceso de cálculo del coste PTC, consistió en el
conocimiento del coste por GRD de cada uno de los años, utilizando el modelo Top-Down. Lo
cual nos llevó a analizar una gran cantidad de información procedente de informes de JARA
Económico Financiero.
1.- Indicadores Clínico-Económicos.
Centro de Coste
011TRAH
011TRAH
011TRAH
011TRAH
Resultado Total
Ejercicio
Altas Reales Días Estancia Coste GRD
Coste Proceso Coste UCH Coste Estancia
2009
2.351
16.892 13.156.375,32
21.383,76
2.466,88
765,92
2010
2.478
17.806 12.321.235,50
20.441,63
2.446,97
641,23
2011
2.390
16.727 13.438.851,53
21.142,39
2.843,83
771,59
2012
2.393
15.610 12.406.425,41
21.115,90
2.642,79
761,52
9.612
67.035 51.322.887,76
21.020,92
2.600,12
735,07
Tabla 37.- Indicadores Clínico-Económicos de los años 2009-2012.
2.- Indicadores Clínicos-Económicos de Hospitalización por GRD.
Hay que averiguar cuál era el GRD asociado a estos tipos de intervención. Siempre
con la seguridad de tener claro el concepto de código de procedimiento:
-
81.51: Sustitución Total de Cadera. PTC.
-
81.52: Sustitución Parcial de Cadera. PPC.
Desgraciadamente no hay una relación unívoca entre los códigos de procedimiento y
los GRD, ya que el paciente puede tener distintos códigos de procedimiento, no sólo uno,
que le lleve a incluirse en un GRD o en otro. También se solicitaron los CMBD de los años
2009 a 2014, que incluyeran los códigos de procedimiento con el fin de poder realizar un
estudio de calidad de los datos de los que disponíamos, siendo el resultado óptimo.
137
Tras nuestro análisis se analizaron los GRD 817 y 818:
817: Revisión de sustitución de cadera o sustitución de cadera por
complicaciones.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a dos tipos de pacientes:
A. Los ingresados por una enfermedad o traumatismo musculoesquelético a los
que se les ha practicado una revisión quirúrgica de una prótesis de cadera
previamente implantada.
B. Los ingresados por una complicación (como artritis séptica de miembro
inferior, fractura patológica de fémur, tibia o peroné o bien por una
complicación mecánica, infección o inflamación u otra complicación de una
prótesis articular u otro dispositivo ortopédico interno) a los que se les ha
implantado durante el ingreso actual una prótesis parcial o total de cadera o
una artroplastia de recubrimiento de cadera.
La mayoría de los pacientes que se clasifican en este GRD son los ingresados por una
complicación mecánica o infecciosa de una prótesis de cadera previamente implantada a los
que se les practica una revisión quirúrgica de la misma.
GRD 818. Sustitución de cadera excepto por complicaciones.
Es un GRD quirúrgico que agrupa a pacientes ingresados por una enfermedad del
sistema musculoesquelético y tejido conectivo excepto complicaciones (como artritis séptica
de miembro inferior, fractura patológica de fémur, tibia o peroné o bien por una
complicación mecánica, infección o inflamación u otra complicación de una prótesis
articular u otro dispositivo ortopédico interno) a los que se les ha implantado durante el
ingreso actual una prótesis parcial o total de cadera o una artroplastia de recubrimiento de
cadera.
Básicamente clasifica a los pacientes que, no habiendo ingresado por una
complicación de una prótesis articular previamente implantada, se les implanta una prótesis
de cadera. Los motivos de ingreso más frecuentes son coxartrosis o fractura de cadera.
Por lo que a partir de este momento nos centramos en este último GRD, procediendo a
sacar el informe ICE de hospitalización por GRD, que nos indica el acumulado de costes,
tanto propios como repercutidos, además de los ajustes hechos en Contabilidad Analítica,
obteniendo la siguiente información:
138
Ejercicio Centro de Coste
2009
011TRAH
2010
011TRAH
2011
011TRAH
2012
011TRAH
Resultado Total
GRD
818
818
818
818
Texto para GRD
Altas
Estancias Coste Total Coste Proceso Coste UCH Coste Estancia
Sustitución de Cadera Excepto por Complicaciones
156
1.642 1.551.990,25
9.832,54 2.536,80
934,15
Sustitución de Cadera Excepto por Complicaciones
163
1.937 1.408.238,27
8.930,77 2.475,87
751,53
Sustitución de Cadera Excepto por Complicaciones
141
1.428 1.406.125,14
10.168,61 2.819,12
1.004,04
Sustitución de Cadera Excepto por Complicaciones
155
1.519 1.420.177,46
9.296,25 2.577,35
948,80
615
6.526 5.786.531,12
9.557,04 2.602,29
909,63
Tabla 38.- GRD 818 de los años 2009 a 2012
Por otro lado mediante transacciones de Contabilidad Analítica, se realizó un informe
sobre los costes propios y repercutidos del Servicio de Traumatología por Áreas de
Producción, que incluyen consultas externas, hospitalización, ambulatoria, docencia e
investigación.
Ejercicio
Costes de Personal
Total Costes Funcionamiento
Receta Médica
Amortización
Total Costes del Servicio. Costes Directos
Costes Utilización Otros Servicios
Costes Estructurales
Costes Totales
2009 Consultas Externas
870.991
98.637
890.713
20.187
1.880.528
2.059.430
160.117
4.100.075
Hospitalización
1.691.711
3.208.833
Cirugía Ambulatoria
562
4.498
4.905.041
7.914.398
200.726
13.020.165
1.315
1.877
400.837
175
402.889
Docencia
142.557
17
1.050
143.590
914
12.341
156.845
investigación
109.312
13
779
110.077
699
9.436
120.213
Tabla 39.- Costes totales del año 2010. Camino A
Ejercicio
Costes de Personal
Total Costes Funcionamiento
Receta Médica
Amortización
Total Costes del Servicio. Costes Directos
Costes Utilización Otros Servicios
Costes Estructurales
Costes Totales
2010 Consultas Externas
867.083
103.946
1.050.919
17.487
2.039.435
1.718.036
138.103
3.895.574
Hospitalización
1.633.558
3.441.369
Cirugía Ambulatoria
8.123
5.894
5.080.820
6.461.703
168.493
11.711.016
870
8.994
227.016
1.233
237.243
Docencia
139.781
957
140.738
470
10.414
151.622
investigación
105.568
738
106.306
359
7.961
114.626
Tabla 40.- Costes totales del año 2009. Camino A
Ejercicio
Costes de Personal
Total Costes Funcionamiento
Receta Médica
Amortización
Total Costes del Servicio. Costes Directos
Costes Utilización Otros Servicios
Costes Estructurales
Costes Totales
2011 Consultas Externas
1.009.033
144.855
1.005.190
14.255
2.173.333
1.665.293
143.837
3.982.463
Hospitalización
1.655.760
3.617.137
Cirugía Ambulatoria
8.406
4.172
5.277.070
7.615.324
169.108
13.061.502
Tabla 41.- Costes totales del año 2011. Camino A
139
865
9.271
231.439
1.170
241.880
Docencia
144.297
953
145.251
505
9.444
155.200
investigación
111.746
532
112.278
397
7.429
120.104
Ejercicio
Costes de Personal
Total Costes Funcionamiento
Receta Médica
Amortización
Total Costes del Servicio. Costes Directos
Costes Utilización Otros Servicios
Costes Estructurales
Costes Totales
2012 Consultas Externas
939.828
153.209
1.220.176
9.665
2.322.878
3.093.959
129.867
5.546.704
Hospitalización
1.614.503
3.418.065
Cirugía Ambulatoria
7.783
25.786
5.058.355
6.859.694
171.140
12.089.188
Docencia
141.303
512
8.295
278.557
382
287.235
297
141.600
228
6.917
148.744
investigación
114.697
432
115.130
183
5.572
120.885
Tabla 42.- Costes totales del año 2012. Camino A
Pero observamos que los costes de la consulta de anestesia y los costes radiológicos se
imputan al área de producción de consultas externas, con lo que el coste calculado para el
GRD disminuye y se incrementa el coste para las consultas externas de Traumatología. Todo
ello motivado por ser el médico en consulta externa el peticionario de la consulta de anestesia
y de las radiografías. Con ello obtuvimos:
Ejercicio
2009
2010
2011
2012
Resultado Total
Consultas Primeras
13.879
12.981
11.789
14.817
53.466
Consultas Sucesivas
26.612
26.704
30.586
32.486
116.388
Coste Total Coste Con. Primera
4.100.074,87
137,37
3.895.574,24
134,31
3.982.462,59
132,13
5.546.703,81
161,67
17.524.815,51
141,37
Coste Con. Sucesivas
82,42
80,59
79,28
97,00
84,82
Coste Producción
295,42
300,10
337,81
374,35
326,92
Tabla 43.- Costes de las consultas.
818: Sustitución de cadera total o parcial excepto por cc
Coste e stancia
Coste proceso
Coste UCH
2009
2010
934,15
9.832,54
2.538,80
Tabla 44.- Costes GRD 818
140
751,53
8.930,76
2.475,87
2011
1.004,40
10.168,61
2.819,12
2012
948,59
9.296,25
2.577,35
Camino B.-
Como hemos comentado en otras ocasiones el sistema actual que utiliza el Servicio
Extremeño de Salud, no permite calcular el coste por paciente, se pretende realizar este cálculo
de manera manual, sumando los costes que se podrían aplicar de forma directa a la
intervención, esto es:
1. Coste de la consulta externa de Traumatología.
2. Coste de la analítica preoperatoria.
3. Coste de las pruebas radiológicas.
4. Coste del quirófano
5. Coste de la anestesia
6. Coste del cirujano/s que realizan la intervención
7. Coste de la estancia
8. Coste de la Farmacia
9. Coste de la Rehabilitación
Partimos de la descarga del libro registro quirúrgico de los códigos de procedimiento
81.51 y 81.52, al que iremos añadiendo los costes parciales obtenidos.
1.- Coste de la consulta externa de traumatología.
Consultas de Traumtología sin Rad ni Cons Anes
Coste Consulta Primera
Coste Consulta Sucesiva
2009
2010
104,14
62,48
103,37
41,35
2011
106,09
63,65
2012
137,61
82,57
Tabla 45.- Costes de las consultas externas de traumatología.
Si tenemos en cuenta el coste de las consultas de anestesia calculado:
Centro de Coste
011ANEC
01ANRC
Total General
CEX 2009
1.004,00
1.283,00
2.287,00
Coste 2009 Coste Cex09
124.174,41
123,68
13.290,81
10,36
137.465,22
60,11
CEX 2010
3.466,00
3.037,00
6.503,00
Coste 2010
136.208,31
54.855,59
191.063,90
Coste Cex10
39,30
18,06
29,38
CEX 2011
3.482,00
5.116,00
8.598,00
Coste 2011
101.020,60
63.618,23
164.638,83
Coste Ce11
29,01
12,44
19,15
CEX 2012
3.702,00
4.861,00
8.563,00
Coste 2012
82.585,09
51.825,85
134.410,94
Coste Cex12
22,31
10,66
15,70
Tabla 46.- Costes incluyendo las consultas de anestesia 2009-2012.
2.- Coste de las analíticas preoperatorias.
Según los datos obtenidos desde el Servicio de Análisis Clínico que incluye no sólo el
coste de los reactivos, sino el coste total en este caso medio, incluyendo todos los conceptos
primarios y secundarios, es de 186,74 €.
Que incluye el hemograma básico, las pruebas de coagulación, las pruebas cruzadas y
el concentrado de hematíes. Si bien en algunos casos debemos tener en cuenta que existen
pacientes a los que se realizan más pruebas (ASA IV).
141
3.- Coste de las pruebas radiológicas.
Del informe BW se obtiene un informe denominado, coste del producto intermedio. El
cual con nuestro catálogo valorado y trascodificado con los códigos de Radiología podemos
sacar el coste unitario de la prueba.
Denominación
Cadera Unilateral1
Cadera Unilateral2
Pelvis ap y oblicuas
Pelvis antero-­‐poste
Toraxportatil
Torax p-­‐a
Torax p-­‐a y l at
2009
17,34
19,51
27,97
19,37
24,63
17,96
21,83
2010
16,5
17,98
27,38
17,86
21,78
16,17
20,45
2011
15,04
16,74
24,8
17,2
20,53
15,31
18,66
2012
15,01
16,93
24,82
16,89
19,38
15,13
19,03
Tabla 47.- Costes de las pruebas radiológicas 2009-2012.
4.- Coste del quirófano.
Partimos de la siguiente información:
§
Tiempos de utilización de quirófanos en los que se ha intervenido.
§
Coste de cada uno de los quirófanos en los que se ha intervenido.
Calculando el coste/minuto de cada uno de los quirófanos. Al disponer de la hora de
entrada y salida del quirófano, podemos realizar dicho cálculo, al que aplicamos el
coste/minuto de utilización de dicho quirófano nos da el coste del mismo.
Aquí incluimos los costes propios del quirófano y los repercutidos al mismo. Como ya
dijimos las prótesis se imputan al ceco de hospitalización.
142
Coste Quirófanos
011QUIC
Coste
Coste/Min
011QURT
Coste
Coste/Min
011QUIN
Coste
Coste/Min
011QUIM
Coste
Coste/Min
011QUIU
Coste
Coste/Min
011QUIT
Coste
Coste/Min
011QUIO
Coste
Coste/Min
011QUIV
Coste
Coste/Min
011QUI3P
Coste
Coste/Min
011QUI2P
Coste
Coste/Min
2009
311.474,00
3.492.015,68 €
11,21 €
284.007,00
964.654,58 €
3,40 €
206.592,00
1.564.297,87 €
7,57 €
165.273,00
1.463.120,59 €
8,85 €
161.153,00
801.988,86 €
4,98 €
132.448,00
1.638.586,49 €
12,37 €
131.707,00
504.311,17 €
3,83 €
104.715,00
1.106.735,66 €
10,57 €
2010
244.188,00
3.445.702,79 €
14,11 €
250.370,00
1.089.075,86 €
4,35 €
196.753,00
1.981.176,46 €
10,07 €
148.744,00
1.373.946,69 €
9.024,00 €
120.063,00
1.014.884,74 €
8,45 €
107.799,00
1.060.653,83 €
9,84 €
135.317,00
267.048,69 €
1,97 €
100.093,00
1.242.962,40 €
12,42 €
2011
253.332,00
2.965.144,60 €
11,70 €
230.631,00
1.455.728,75 €
6,31 €
151.235,00
1.807.840,79 €
11,95 €
109.854,00
1.436.174,92 €
13,07 €
110.734,00
1.027.290,42 €
9,28 €
87.240,00
1.038.724,90 €
11,91 €
118.862,00
435.200,95 €
3,66 €
81.114,00
1.165.946,86 €
14,37 €
2012
253.824,00
1.545.454,30 €
6,09 €
113.720,00
483.629,46 €
4,25 €
573.344,00
4.534.559,00 €
7,91 €
504.536,00
3.917.608,50 €
7,76 €
Tabla 48.- Costes quirófanos
5.- Coste de la Anestesia.
Se extrajo del sistema los minutos dedicados a la anestesia en los quirófanos, su coste
y de ahí el coste por minuto del servicio de Anestesia. Para lo cual tuvimos que realizar una
serie de ajustes y reunificaciones en los distintos Cecos, con el fin de homogeneizar la
información disponible.
Ya que en el año 2010 se produjo una modificación en los cecos, pues el ceco
011ANRI repartía su coste por días de estancia y prácticamente daba todo su coste a
011ANRIF (Anestesia final). Tuvimos que repartir este coste en BW mediante el VVEE88 (
Días de estancias por traslados interservicios). Sin embargo el Ceco 011ANRR reparte por
tiempo de anestesia a los servicios finales.
143
Observamos una disparidad en los costes de las dos unidades asistenciales Hospital
Infanta Cristina y Hospital Perpetuo Socorro, por lo que tomamos la decisión de realizar una
media de coste/minuto, en función de la alta movilidad del personal, y las grandes dificultades
de imputación.
Coste Anestesia
011ANRI
Coste
Coste/Min
011ANRR
Coste
Coste/Min
Todo e l Servicio
Minutos
Coste/Min
2009
1.013.676
6.545.932,27 €
6,46 €
743.360
939.571,48 €
1,26 €
7.485.503,75 €
2.145.061
3,49 €
2010
896.537
6.658.917,39 €
7,43 €
693.461
1.019.974,40 €
1,47 €
7.678.891,79 €
1.814.463
4,23 €
2011
847.224
6.146.139,61 €
7,25 €
657.917
1.277.053,38 €
1,78 €
7.423.192,99 €
1.706.385
4,35 €
2012
912.695
5.603.163,08 €
6,14 €
679.365
1.207.896,71 €
1,78 €
6.811.089,79 €
1.797.838
3,79 €
Tabla 49.- Costes Anestesia 2009-2012
6.- Coste del cirujano que realiza la intervención.
Aquí nos encontramos con grandes problemas, ya que se plantea la dificultad de
establecer un criterio para el reparto del coste del personal del ceco de hospitalización que
realiza la intervención. Para el caso que nos ocupa:
Cirugía
Consultas Externas
Hospitalización
Cirugía Ambulatoria
Docencia
Investigación
Total
2009
870.991
1.691.711
562
142.557
109.312
2.815.132
2010
867.083
1.633.558
8.123
139.781
105.568
2.754.113
2011
1.009.033
1.655.760
8.406
144.297
111.746
2.929.242
2012
939.828
1.614.503
7.783
141.303
114.697
2.818.115
Tabla 50.- Costes Cirugía
Una vez detraído del coste total del personal imputado al servicio de Traumatología,
los costes de Consultas Externas, Cirugía Ambulatoria, Docencia e Investigación, se
determinó qué parte de ese coste de hospitalización sería para procesos médicos y cuál para
procesos quirúrgicos.
Se ha resuelto mediante los pesos de los GRD médicos y quirúrgicos del servicio de
Traumatología. Datos facilitados por el CMBD.
144
Año 2012
S uma Peso
%
M
410
8,83%
Q
4.231,.07
91.17%
Total General
4.641,07
Tabla 51.- Pesos GRD
Estos porcentajes son los que aplicamos al coste de personal de hospitalización para
calcular el coste/minuto del servicio de cirugía por intervención.
Empleando el tiempo de utilización de quirófano:
Coste Cirujano
Consultas Externas
Hospitalización
% GRD Quirúgicos
% GRD Médicos
Tiempo Utilización Quirófano
Coste/Minuto Cirujano
Cirugía Ambulatoria
Docencia
Investigación
Total
2009
870.991
1.691.711
1.542.261
149.450
352.551
4,37
562
142.557
109.312
4.859.398
2010
867.083
1.633.558
1.489.245
144.313
315.600
4,72
8.123
139.781
105.568
4.703.276
2011
1.009.033
1.655.760
1.509.486
146.274
280.415
5,38
8.406
144.297
111.746
4.865.423
2012
939.828
1.614.503
1.471.874
142.629
293.160
5,02
7.783
141.303
114.697
4.725.783
Tabla 52.- Tiempos de utilización del quirófano.
Aplicando este tiempo como en las otras ocasiones al tiempo de intervención del
cirujano en el proceso quirúrgico.
7.- Coste de la estancia.
Debido a que los pacientes no siempre se encuentran en la misma planta, tenemos que
extraer del sistema la totalidad de las estancias por años en las plantas en las que ha estado
algún paciente de traumatología, para con ello poder calcular el coste día de estancia.
Este coste está formado por los costes de enfermería que recoge los del personal, los
necesarios para atender la planta, así como los repercutidos de otros servicios a las unidades de
enfermería, donde destaca la alimentación del paciente.
145
CECO
011HO5E
011HE4I
011HE4D
011HO4E
011HO2E
011HO6E
011HO4O
011HE3I
011HO3O
011HO7O
011HO6O
Cose/día estancia 2009
215,38
242,62
334,36
209,53
222,32
194,21
229,35
179,31
191,78
240,43
113,54
Estancia 2009
8316
5093
1420
701
238
228
152
114
11
95
56
Cose/día estancia 2010
181,28
202,88
337,12
275,29
239,07
190,56
264,78
84,84
145,45
195,83
189,06
Estancia 2010
8789
5236
1569
514
196
256
108
208
116
87
91
Cose/día estancia 2011
223,72
232,64
417,19
224,2
229,17
186,56
243,92
234,45
130
118,94
260,42
Estancia 2011
7938
4991
1188
1451
184
251
360
30
42
76
58
Cose/día estancia 2012
200,99
255,57
397,14
263,23
226,24
191,07
260,48
254,98
132,75
159,19
256,74
Estancia 2012
8429
4689
1166
252
143
90
330
26
79
106
13
Tabla 53.- Costes de estancia.
Siguiendo con el análisis de los apartados anteriores se tomaron los días de estancia de
cada una de las intervenciones del libro registro quirúrgico por paciente, así como la unidad en
la que ha tenido esa estancia, obteniendo con ello el coste real.
8.- Coste de los productos farmacéuticos.
La elevada comorbilidad en la mayoría de estos pacientes los convierte en consumidores
de diferentes medicamentos de forma simultánea. A la medicación crónica del paciente, se suma
el tratamiento farmacológico intrahospitalario, lo que supone un riesgo aumentado de sufrir
problemas relacionados con los medicamentos y resultados negativos derivados de los mismos.
Es por ello que el control y seguimiento de la farmacoterapia del paciente se convierte en un
punto esencial dentro del proceso.
El tratamiento intrahospitalario específico de la fractura de cadera se constituye
básicamente por cuatro tipos de fármacos:
•
Analgésicos.
•
Antibióticos
•
Antitombróticos
•
Anestésicos
Se tomaron los datos de todos aquellos pacientes ingresados que se correspondían con
los códigos de procedimiento, que cruzamos con su Historia Clínica, con la finalidad de imputar
el coste de forma personalizada (Figura 22).
146
NHC
CIP
IMPORTE
FECHA
TIPO
459825 MRRM630947913010
1.497,26 19/02/2013 REVISION6O6SUSTITUCION6DE6CADERA6POR6COMPLICACIONES
1468345 SLPR670627904010
376,90 18/06/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
1077968 GRPR220664913011
372,05 20/03/2013 REVISION6O6SUSTITUCION6DE6CADERA6POR6COMPLICACIONES
1117526 LVLR330464913017
301,46 23/01/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
1601926 CAEX256023838406
272,40 02/07/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
1451939 CAEX256032361751
231,29 05/03/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
1510867 RYDZ231271913012
208,03 29/04/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
1604175 CAEX256155652157
186,34 27/08/2013 SUSTITUCION6DE6CADERA6EXCEPTO6POR6COMPLICACIONES
Figura 22.- Calculo coste farmacéutico.
Como hemos indicado anteriormente, con frecuencia, los pacientes ancianos presentan
enfermedades crónicas, polifarmacia y tendencia a la discapacidad. En estas condiciones resulta
difícil establecer unos criterios de imputación universales, ya que las decisiones clínicas con
frecuencia deben ser individualizadas. Sería recomendable que para todo paciente anciano con
episodios de caídas, con o sin fracturas, o bien con osteoporosis, pudiéramos acceso a una
valoración geriátrica integral sistematizada que permitiera individualizar los objetivos
terapéuticos que se han marcado para el paciente y conocer los tratamientos a los que se
encuentra sometido.
Finalmente con la suma de todos estos costes logramos alcanzar el coste por paciente y
episodio de cada una de las intervenciones codificadas con los procedimientos 81.51 y 81.52,
registrados en el Área de Salud de Badajoz, durante los años 2009 a 2014, y que pasamos a
detallar en la siguiente sección de resultados.
147
148
V.- RESULTADOS
149
150
V.- RESULTADOS.
Hemos podido seleccionar las 1.001 historias que cumplen los requisitos de ser
pacientes a los que se les ha implantado una prótesis de cadera, bien sea del tipo total (PTC) o
bien del tipo parcial (PPC), en el Área de Salud de Badajoz, durante los años 2009 a 2014.
PTC
Hombre Mujer
PPC
Hombre Mujer
PTC+PPC Hombre Mujer
2009
53
59
2009
18
66
2009
71
125
2010
46
41
2010
15
70
2010
61
111
16
43
2011
57
91
2011
41
48
2011
2012
44
37
2012
11
44
2012
55
81
2013
37
30
2013
21
58
2013
58
88
2014
54
42
2014
26
81
2014
80
123
257
469
107
362
1.001
382
619
532
275
Tabla 56. Pacientes con Prótesis de
Tabla 55. Pacientes con Prótesis de
Tabla 54. Total de pacientes con prótesis
Cadera Total
Cadera Parcial
de cadera.
Como puede observarse en las tablas anteriores (tablas 54, 55 y 56), tenemos
diferenciados los dos tipos de prótesis en estudio. De los números totales, el 46,85% de las
prótesis implantadas se corresponden con el proceso 81.52, Sustitución Parcial de Cadera
(PPC); mientras que 53,15% de los pacientes implantados se corresponden al procedimiento
81.51, Sustitución Total de Cadera (PTC).
Como dato a tener en cuenta, según los datos que aparecen en la Memoria del Área de
Salud de Badajoz, el número de prótesis implantadas en los dos procesos, que suman un total de
171 (GRD 818), representan el 7,65% de las intervenciones de todo el Servicio de
Traumatología, lo que viene a demostrar el peso que posee dentro de la estructura de costes de
dicho servicio, correspondiendo al segundo grupo de procesos por número de alta de dicho
servicio, durante el año 2014. Estando incluido dentro del listado de los 25 GRDs más
frecuentes del Complejo Hospitalario de Badajoz, concretamente en la posición Nº 22, con un
peso de 3,1545, el tercero más alto de este listado, correspondiente al año 2014 (Área de Salud
de Badajoz, 2014).
A continuación mostramos los resultados obtenidos de una forma gráfica, donde
podemos ver la evolución anual de este tipo de procesos llevados a cabo en el Área de Salud de
Badajoz.
151
La evolución del número de pacientes a lo largo de los años que se incluyen en este
estudio refleja una situación ciertos valles en los gráficos anexos.
Figura 23.- Nº de Pacientes PTC.
Durante el año 2013, analizando las PTC, se produce el menor número de casos de todo
el período estudiado, sufriendo un incremento notable en el año 2014, con un 46% más de casos
en los hombres y de un 40% para el caso de las mujeres. Si bien, haciendo la comparación entre
los distintos años, es en el año 2009, donde se produce el máximo de implantes de prótesis de
cadera con 112 casos. Mencionar que en estos años el número de casos entre los hombres se ha
mantenido con cierta estabilidad, mostrando las mujeres una mayor variabilidad, con un 49,15%
en el año 2013 frente al año 2009.
Las PPC, mantienen una senda estable durante estos años en el caso de los hombres, con
ligeras bajadas desde el año 2009, hasta el año 2013 donde se produce un punto de inflexión,
con un incremento del 90,91% con respecto al año 2012, continuando este ascenso en el año
2014. Las mujeres también alcanzan su punto máximo en el año 2014, con diferencias cercanas
al 100% entre los años 2011 y 2014.
Figura 24.- Nº Pacientes PPC.
152
Si observamos el acumulado e ambos tipos de prótesis, podemos ver como se produce
un similitud en las curvas de ambos sexos, con un descenso desde el año 2009, rompiendo esta
tendencia en el año 2013. Y es en el año 2014 donde se produce el mayor número de pacientes
con necesidad de implantes de cadera.
Figura 25.- Nº total de pacientes implantados.
Por comunidades, la tasa de incidencia más alta, ajustada para ambos sexos y por
100.000 habitantes, se sitúa en Cataluña, seguida de La Rioja, Andalucía, Aragón, Valencia,
Castilla-La Mancha y Navarra, en orden decreciente (Hernandez HL, 2005).
La tasa ajustada por 100.000 habitantes (ambos sexos) es la siguiente: Cataluña, 897;
Navarra, 733; Asturias, 619; La Rioja, 796; Madrid, 685; Extremadura, 604; Andalucía, 754;
Murcia, 677; Baleares, 582; Aragón, 743; País Vasco, 659; Castilla y León, 518; Valencia, 741;
Ceuta y Melilla, 657; Galicia, 482; Castilla-La Mancha, 734; Cantabria, 653, y Canarias, 301.
5.1- Análisis de resultados por sexo del paciente
A continuación realizamos el análisis de los casos incluidos en el estudio en función del
sexo de los pacientes intervenidos, donde se pone de manifiesto la gran diferencia existente
entre al número de hombres y de mujeres.
PTC
Total Casos Hombre
% /H
Mujer
% /M
2009
112
53
47,32%
59
52,68%
2010
87
46
52,87%
41
47,13%
2011
89
41
46,07%
48
53,93%
2012
81
44
54,32%
37
45,68%
2013
67
37
55,22%
30
44,78%
2014
96
53
55,21%
43
44,79%
Total General
532
275
51,69%
257
48,31%
Figura 26.- Prótesis Totales de Cadera. Hombres&Mujeres
153
En las prótesis totales de cadera los hombres tienen una mayor incidencia media
51,69%. Sin embargo a lo largo de los años, lo que debe tener en consideración es la similitud
desde el punto de vista cuantitativo entre hombres y mujeres.
Es en la prótesis parcial de cadera donde la mujer presenta una incidencia muy superior,
con un porcentaje prácticamente de 3 a 1, frente a incidencia en los hombres. Que se encuentra
dentro del contexto de porcentajes en el entorno nacional. (Herrera A, 2005)
PPC
% /H
Mujer
% /M
2009
Total Casos Hombre
84
18
21,43%
66
78,57%
2010
85
15
17,65%
70
82,35%
2011
59
16
27,12%
43
72,88%
2012
55
11
20,00%
44
80,00%
2013
79
21
26,58%
58
73,42%
2014
107
26
24,30%
81
75,70%
Total General
469
107
22,81%
362
77,19%
Figura 27.- Prótesis Parciales de Cadera. Hombres&Mujeres.
La suma de ambos procesos, reduce la incidencia cuantitativa en el caso de las mujeres,
con un porcentaje de aproximadamente 2 a 1, para el caso de las mujeres.
PTC+PPC
Total Casos Hombre
% /H
Mujer
% /M
2009
196
71
36,22%
125
63,78%
2010
172
61
35,47%
111
64,53%
2011
148
57
38,51%
91
61,49%
2012
136
55
40,44%
81
59,56%
2013
146
58
39,73%
88
60,27%
2014
203
80
39,41%
123
60,59%
Total General
1001
382
38,16%
619
61,84%
Figura 28.- Prótesis Hombres&Mujeres
Aunque en un estudio epidemiológico español realizado por el equipo de Álvarez
Nebreda, se objetiva que a pesar de aumentar la incidencia bruta de fracturas de cadera en los
ancianos secundaria al envejecimiento poblacional, la incidencia ajustada por edad se ha
estabilizado.
Los autores atribuyen este hecho a un posible éxito de los programas de prevención,
diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en España. (Alvarez-Nebreda ML, 2008) (Serra JA,
2002).
154
5.2.- Análisis de resultados en función de la edad de los pacientes intervenidos.
PTC
N N Mujeres N Hombres Promedio Promedio Mujeres Promedio Hombres Max Min Desviación
2009
112
59
53
67,49
68,22
66,68
87
17
14,26
2010
87
41
46
65,03
66,54
63,70
68
55
3,97
2011
89
48
41
64,07
65,63
62,24
78
68
2,86
2012
81
35
44
63,95
66,32
61,95
93
50
8,31
2013
67
30
37
63,36
65,73
61,43
82
34
13,25
2014
96
42
54
63,29
63,70
62,96
91
26
15,81
255
275
64,53
66,02
63,16
93
17
9,74
Total General 532
Tabla 57.- Resultados en función de la edad de los pacientes intervenidos.
Observamos como el número de hombres intervenidos en superior al de las mujeres
intervenidas, si bien, en términos de edad, el promedio de la misma para la mujeres es superior
que para los hombres. Siguiendo en ambos casos una tendencia a la baja.
Figura 29.- Pacientes estudiados PTC
Hay que indicar que esta edad media se ve muy afectada por los mínimos y máximos,
por lo que debemos tener en cuenta la desviación, siendo este muy notable en años como el
2009 y el 2014, que sin duda afectan al resultado final. De cualquier forma, la edad máxima en
los últimos años supera los 90 años, tal y como está ocurriendo a lo largo de la geografía
nacional.
En un estudio del Servei de Medicina Física i Rehabilitació. Hospital de l'Esperança.
IMAS. Barcelona. Estudio prospectivo de 50 casos consecutivos, la edad media de los
pacientes fue de 66,6 (DE 11,8) años. Que se corresponde con nuestros resultados.
155
PPC
N N Mujeres N Hombres
2009
84
66
18
82,04
82,44
80,56
98
42
11,75
2010
85
70
15
81,48
81,84
79,80
89
73
3,75
2011
59
43
16
82,42
81,88
83,88
97
54
7,86
2012
55
44
11
83,18
82,73
85,00
97
57
11,59
2013
79
58
21
80,28
81,22
77,67
86
69
3,37
2014
107
81
26
81,08
82,11
77,88
100
31
8,20
362
107
81,61
82,04
80,80
100 31
7,75
Total General 469
Promedio
Promedio Mujeres Promedio Hombres Max Min Desviación
Tabla 58.- Pacientes por edad y sexo. Prótesis parciales de cadera.
Figura 30.- Pacientes estudiados PPC
La media en nuestro estudio se sitúa en 81,61 años, con una desviación del 7,75. Si bien
es cierto que el número de pacientes mayores de 95 años se ha visto incrementado a lo largo de
estos 6 años de estudio, llegando a contabilizar el primer caso de 100 años de edad, en el
histórico seleccionado.
La publicación del Informe del Acta de las Fracturas Osteoporóticas en España (AFOE),
del Grupo de Estudio de Osteoporosis de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología (SECOT), dirigido por el Profesor A. Herrera, ha dado el siguiente resultado: la
edad media general de las fracturas de cadera se sitúa en 82 años, y la incidencia media anual,
en 720 por 100.000 habitantes. El cálculo resultante fue de 61.000 fracturas de cadera en
España, entre un 2 5-30% superior a la s estimadas hasta ahora; la incidencia es más alta desde
los 70 años hasta los 85-90 años, con un descenso lógico y significativo después de los 95 años
y con una presencia no desdeñable de pacientes centenarios (Grupo de Estudio Osteoporosis. ,
2003).
156
Desde el 2003, se calcula que el porcentaje de pacientes por encima de los 91 años
supera el 15% (Rodríguez Alvarez, 2002). Aportaciones del Congreso de la SECOT en Sevilla
(Rodríguez Alvarez, 2002) , mostraron nuevos datos de incidencia sobre una población anciana,
con una edad media superior a los 82 años y con una media de comorbilidades de 3,7 por
paciente, afectación cognitiva de distinto grado del 40% y cardiopatías del 31%. Con una
mortalidad hospitalaria del 2%.
Según diversos autores (Basora M, 2011.) (Rojo-Venegas, 2010) (Garcia S, 2005.) la
media de edad de los pacientes con fractura proximal de fémur ha aumentado en las dos últimas
décadas, en nuestro medio ya es de 82 a 87,5 años según series por el aumento de esperanza de
vida. Pero en los pacientes incluidos en nuestro estudio, podemos indicar que nos encontramos
en el Área de Salud de Badajoz, dentro del primer tramo de edad media.
A nivel acumulado PTC+PPC, se muestran unos datos medios, que desvirtúan de alguna
forma el análisis realizado, siendo por tanto información que no va a ser comentada, aunque sí
estimamos que debe al menos ser presentada para su visualización.
Figura 31.- Nº pacientes totales en estudio. Hombres y Mujeres
PTC+PPC
N
2009
196
125
71
74,76
75,33
73,62
99
24
11,72
2010
172
111
61
73,26
74,19
71,75
100
33
11,56
2011
148
91
57
73,25
73,75
73,06
96
24
11,50
2012
136
81
55
73,57
74,53
73,48
98
17
10,78
2013
146
88
58
71,82
73,48
69,55
97
38
10,96
2014
203
123
80
72,19
72,90
70,42
97
26
11,87
619
382
73,07
74,03
71,98
100 17
11,40
Total General 1001
N Mujeres N Hombres Media de Edad Media de Edad Mujeres Media de Edad Hombres Max Min Desviación
Tabla 59.- Acumulado de implantes edad y sexo de los pacientes.
157
Figura 32.- Edad Media de los pacientes en estudio
Bibliográficamente conocemos que alrededor del 5% de las mujeres de más de 65 años
ha sufrido una fractura de cadera. El riesgo de fractura de cadera en el resto de la vida en una
mujer de raza blanca de 50 años se ha estimado, en Estados Unidos, en un 17,5%. En Europa
esa cifra es mayor en los países nórdicos y menor en los mediterráneos.
En España, en la publicación de Serra et al, “Epidemiología de las fracturas de cadera
del anciano en España”, referido al período 1996-1999 y manejando datos del Ministerio de
Sanidad obtenidos del Registro General del Conjunto Mínimo de Datos, la edad media fue de
82,7 años; las poblaciones de mayor edad fueron la Comunidad de Madrid y La Rioja, con una
media de 82,9 años, y las de menor edad, Melilla y Murcia, con 80,1, y Ceuta, con 78,9 años.
En términos de grupos de edad, se confirman las tendencias marcadas en la bibliografía
nacional e internacional. Tenemos que entre los 70 y los 85-90 años se dan el 39,03% para las
PTC y el 76,98% del resto de los casos.
Grupos de Edad
0 - 25
25 - 50
51 - 55
56- 60
61 - 65
66 - 70
71 - 75
76 - 80
81 - 85
86 - 90
91 - 95
96 - 100
Total General
PTC
3
93
45
37
62
81
66
90
46
6
3
% PTC
0,56%
17,45%
8,44%
6,94%
11,63%
15,20%
12,38%
16,89%
8,63%
1,13%
0,56%
532
100%
PPC
6
2
7
12
20
39
87
133
102
49
12
469
% PPC PTC+PPT
3
1,28%
99
47
1,49%
44
2,56%
74
4,26%
101
8,32%
105
18,55%
177
28,36%
179
21,75%
108
10,45%
52
2,56%
12
100%
1001
Tabla 60.- Grupo de edad de los pacientes estudiados.
158
% PTC+PPC
0,30%
9,89%
4,70%
4,40%
7,39%
10,09%
10,49%
17,68%
17,88%
10,79%
5,19%
1,20%
100%
Figura 33.- Grupos de edad.
Figura 34.- Grupos de edad por implantes vs total de implantes realizados.
5.3.- Análisis de resultados en función de la mortalidad.
De las diferentes fracturas osteoporóticas, la fractura de cadera es la que mayor
mortalidad provoca (Piirtola M, 2008) . Los avances quirúrgicos y anestésicos introducidos en
su tratamiento no se han visto acompañados de una reducción de sus tasas de mortalidad, las
cuales han permanecido estables durante las últimas décadas (Giversen, IM, 2007) (Haleem S,
Lutchman L, Mayahi R, Grice JE, Parker MJ, 2008) (Brauer CA C.-P. M., 2009).
Estas tasas se encuentran entre el 2 y el 7% de los pacientes durante la fase hospitalaria
aguda, entre el 6 y el 12% durante el mes posterior y entre el 17 y el 33% al cabo del primer año
tras la fractura de cadera (Giversen, 2007) (Jiang HX M. S., 2005).
159
Puede estimarse que, en España, de los casi 40.000 pacientes que sufren anualmente una
fractura de cadera (Alvarez-Nebreda ML, 2008) fallecerán unos 10.000 durante los doce meses
posteriores a la misma. La mortalidad posfractura no sigue un patrón homogéneo, sino que varía
en función de la edad y el sexo (Von Friesendorf M B. J., 2008).
En nuestro estudio sólo hemos podido tener acceso a los datos correspondientes a los
años 2009, 2010, 2011 y 2012. Siendo los resultados obtenidos a los que a continuación se
detallan:
Fallecimientos
Número
Edad Media
Hombres
18
82,61
Mujeres
44
85,05
Total
62
84,34
Tabla 61.- Nº y edad media de los fallecimientos en el Área de Salud de Badajoz 2009-2012
La edad media de los fallecimientos acaecidos en el Área de Salud de Badajoz, de
pacientes que han sido intervenidos por los procesos 81.51 y 81.52 ha sido de 82,61 para los
hombres y de 85,05 años para las mujeres.
Por rango de edad:
Rango de Edad
Hombres
Mujeres
65-75
4
4
76-80
3
8
81-85
4
12
86-90
4
9
91-95
3
6
18
44
96-100
Total General
5
Tabla 62.- Fallecimientos por rango de edad y sexo.
Vemos que el cerca del 26% de los pacientes se encuentran en el entorno de los 81-85
años, siendo la mortalidad en estos años muy superior en el caso de las mujeres, 1 de cada 4
mujeres fallecen en este intervalo de años.
160
Figura 35.- Fallecimientos por rango de edad.
Y por último, analizando las fechas de fallecimiento conjuntamente con la fecha de su
intervención, se observan los siguientes hechos:
Hombres
Mujeres
Total
H% /Total
M% /Total
% /Total
En el primer año
7
23
30
39%
52%
48%
En el segundo año
8
7
15
44%
16%
24%
En el tercer año
2
7
9
11%
16%
15%
6%
16%
En el cuarto año
Total General
1
7
8
18
44
62
13%
100%
Tabla 63.- Fallecimientos tras intervención.
El mayor número de fallecimientos se producen dentro del primer año tras la
intervención, el 48% de los casos. Representando el 52% en el caso de las mujeres, que sin
embargo alcanza el 72% dentro de los 24 meses siguientes a su intervención. Los hombres con
un 39% en el primer año y el 44% dentro de los 12 meses siguientes al primer año. El 83% de
los hombres fallecen dentro de los 24 meses siguientes a su intervención.
Años
Edad Media
2009
82,33
Hombre
Mujer
Edad Media
2010
84,46
Hombre
Mujer
Edad Media
2011
87,06
Hombre
Mujer
Edad Media
2012
85,83
Hombre
Mujer
Edad Media
81,71
82,55
Edad Media
79,5
86,67
Edad Media
83,66
88,63
Edad Media
84
89,5
Tabla 64.- Edad media y género de los fallecimientos
161
5.4.- Análisis de resultados de estancia pacientes intervenidos
En los últimos años, el crecimiento del gasto sanitario ha conducido a la aplicación de
estrategias que permitan reducir costes sin disminuir la calidad de los servicios, ni su
accesibilidad a la población. La gestión de la utilización hospitalaria, y en concreto la revisión
de la utilización inadecuada de la hospitalización, se contempla como uno de los más
prometedores enfoques para la mejora de la eficiencia del sistema sanitario (Novoa, 2002).
Estancias Prótesis Totales de Cadera
Años
Estancias
Estancia Media Coste Estancia
Coste Estancia Media Coste Día/Estancia
2009
1261
11,259
290.303,41 €
1.690,37 €
230,22 €
2010
723
8,310
156.775,63 €
1.802,02 €
216,84 €
2011
645
7,247
178.904,59 €
2.010,16 €
277,37 €
2012
598
7,383
151.949,37 €
1.875,92 €
254,10 €
2013
488
7,284
113.617,61 €
1.695,79 €
232,82 €
2014
729
7,594
247.354,75 €
2.576,61 €
339,31 €
Total General
4.444
8,179
1.138.905,36 €
1.941,81 €
256,28 €
Tabla 65.- Estancias analizadas de Prótesis Totales de Cadera
Por ello hemos extraído la siguiente información de nuestro sistema en referencia a las
estancias correspondientes a los pacientes que han sido incluidos dentro de los procesos 81.51 y
81.52.
Figura 36.- Estancias totales de pacientes PTC
162
Figura 37.- Estancia media pacientes PTC
Figura 38.- Coste de la estancias pacientes PTC
La estancia media ha sido uno de los grandes capítulos en los que se ha trabajado a los
largo de estos años, consiguiendo una reducción notable desde los más de 11 días hasta los 7,59
días en 2014. Si bien esta reducción temporal no ha tenido su reflejo en el apartado de costes,
que sigue una senda alcista de más del 47% con respecto al año 2009.
En febrero del 2004 se abrió un nuevo hospital en el Reino Unido, en el cuál se
introdujeron los mejores modelos de práctica clínica desempeñados hasta ese momento en un
destacado Hospital Ortopédico de Estados Unidos. Con ello se consiguió reducir la estancia
media hospitalaria para la artroplastia total de cadera en una media de cinco días, quedándose
ésta en 6,1 ± 3,0 días. (Peterson M, 2008 Jan).
En definitiva, la adecuación de la estancia hospitalaria, viene determinada por :
ü Perfil clínico del paciente que ingresa.
ü Recursos disponibles.
ü Organización funcional del hospital y la unidad.
ü Implicación de los profesionales.
163
El coste del tratamiento de estas fracturas es elevado. El uso de guías clínicas ha
conseguido disminuir en los últimos años las cifras de estancia media hospitalaria, principal
fuente de gasto.
En el caso de las prótesis parciales de cadera, en lo relativo a las estancias, observamos
que el incremento del número de estancias es proporcional al número de casos. Si bien en
términos de estancia media el año 2014, es aquel en el que se produce el peor dato de la serie de
años en estudio, que había seguido una tendencia a la baja desde el año 2010.
Años
Estancias
2009
1.177
Estancia Media Coste Estancia Coste Estancia Media Coste Día/Estancia
14,01
245.001,05 €
2.916,68 €
208,16 €
2010
1.046
12,31
214.930,25 €
2.528,59 €
205,48 €
2011
762
12,92
159.061,21 €
2.695,95 €
208,74 €
2012
789
14,35
161.321,92 €
2.933,13 €
204,46 €
2013
1.097
13,89
223.065,66 €
2.823,62 €
203,34 €
2014
1.666
15,57
352.152,31 €
3.291,14 €
211,38 €
Total General
6.537
13,84
1.355.532,40 €
2.864,85 €
207,36 €
Tabla 66.- Estancias Prótesis Parcial de Cadera
Figura 39.- Estancias medias pacientes PPC
Figura 40.- Total estancias pacientes PPC
164
Figura 41.- Coste estancias PPC
Hemos intentado averiguar las causas que inciden en este incremento de las estancias, y
hemos podido saber, que durante este año de 2014 se puso en marcha el denominado Plan de
Choque para reducir el número de pacientes en lista de espera. Esto ha traído consigo la
contratación de personal facultativo y enfermería, así como del resto de personal necesario en el
proceso quirúrgico, para su inclusión en los quirófanos en turno de tarde. Que unido a la
jubilación de profesionales con una larga trayectoria; han hecho que en función de su curva de
aprendizaje la estancia se haya visto penalizada.
En términos acumulados, la estancia media y sus costes, se reflejan en las tablas e
ilustraciones siguiente:
Años
Estancias
Estancia Media
2009
2.443
12,67
Coste Estancia
535.178,50 €
Coste Estancia Media
2.753,59 €
218,69 €
2010
2.088
12,18
429.562,54 €
2.506,70 €
205,78 €
2011
1.664
12,26
375.592,07 €
2.747,56 €
227,66 €
2012
1.308
10,15
305.799,21 €
2.328,93 €
235,74 €
2013
1.405
9,45
306.889,64 €
2.075,62 €
223,69 €
2014
2.073
10,08
440.434,20 €
2.151,35 €
218,51 €
Total General
10.981
11,13
2.393.456,16 €
2.427,29 €
221,68 €
Tabla 67.- Estancias, estancias medias y costes de las mismas PTC+PPC.
Figura 42.- Estancias totales estudiadas.
165
Coste Día/Estancia
Figura 43.- Coste estancia total.
Figura 44.- Estancia Media Total.
Si nos comparamos con el resto de hospitales a nivel nacional que presentan los
siguientes resultados podemos afirmar que nos encontramos dentro de los 20 mejores, en este
ratio de estancias medias. Debemos tener en cuenta que cada día de reducción de estancia
logramos un ahorro en costes de más de 220 Euros. De ahí la necesidad de lograr una gran
eficiencia tanto en el proceso propiamente dicho, como en el postoperatorio.
En el año 2014, los datos de esta misma firma IASIST, en sus datos publicados para los
Hospitales Top-20 de España, la estancia media se ha ajustado a 10,53 días, mucho más
próxima a los resultados del Área de Badajoz, de 10,08 para el mismo año.
Proceso evaluado
(%)
(%)
Tasa de
readmisiones
urgentes
a 30 días (%)
(días)
ingreso (%)
Implante de prótesis total y
parcial de cadera
Reducción abierta con fijación
interna de fémur
Recambio de prótesis de cadera
1,65
6,23
3,08
10,53
–
3,13
7,96
4,03
12,98
–
1,66
13,05
1,81
15,78
–
IASIST
Tasa de
mortalidad
Tasa de
complicaciones
Tabla 68.- Resultados TOP-20 2011. IASIST.
166
Estancia
media
Tasa de
cirugía sin
Elena García García (García García, 2011), en su tesis doctoral titulada: “Evaluación
de la Estancia Hospitalaria en la Prótesis de Cadera”, realizada en el año 2011, en un hospital
de la Comunidad de Madrid de carácter privado, perteneciente a una aseguradora de servicios de
salud; hace mención a unas estancias medias en su estudio para los procesos estudiados 81.51 y
81.52 de 10,08 días y 17,91 días respectivamente. Que en términos de costes de estancia día,
serían 256,25€ y 231,23€, para las Prótesis de Cadera Totales y Parciales respectivamente.
Lo que representa en términos de comparación con su estudio y nuestros resultados, que
en el caso del Complejo Hospitalario de Badajoz, frente a los obtenidos por ella, una mejora en
la gestión de la estancia media de un 18,85 % para las intervenciones de Prótesis Totales de
Cadera y del 22,72% en las Prótesis Parciales de cadera. Y en términos económicos representa
una coste día de más del 10,38 % con respecto a nuestro estudio de costes.
En otro término de cosas los costes derivados de la hospitalización por estos procesos
oscilan entre los 502 € de Noruega, los 4.092 € de Turquía, los 9.236 € de Irlanda y los 29.910 €
de Suiza (Haentjen P, 2001) (Tanriover M, 2009) (Azhar A L. C., 2009). Algunas revisiones
nacionales han estimado el coste de la hospitalización entre 4.000 y 5.400 € (Pérez-Ochagavía
F, 2003) (L., 2005), si bien conviene considerar que la recogida de datos no ha sido homogénea.
Si a continuación realizamos el análisis de los costes en función del género de los
pacientes intervenidos obtenemos la siguiente información:
Prótesis Total de Cadera
PTC
N Hombres N Mujeres Est Hombre Est Med Hombre Est Mujer
Est Med Mujer
% H/M Est Coste Est Hombre
Coste Est Mujer
% H/M Cost Est Coste Total Hombre Coste Total Mujer % H/M Cost Total
2009
53
59
477
9,00
784
13,29
61%
110.301,71 €
180.001,70 €
61%
460.178,59 €
604.076,22 €
76%
2010
46
41
341
7,41
382
9,32
89%
72.669,41 €
76.222,82 €
95%
393.620,39 €
343.874,09 €
114%
2011
41
48
278
6,78
367
7,65
76%
65.965,34 €
86.461,73 €
76%
369.551,59 €
451.088,54 €
82%
2012
44
37
304
6,91
294
7,95
103%
76.001,26 €
78.573,40 €
97%
424.354,96 €
370.073,60 €
115%
7,17
127%
52.482,54 €
124%
2014
54
42
399
7,53
330
7,67
121%
93.463,49 €
80.683,19 €
116%
405.373,39 €
326.304,89 €
124%
Total General
2013
275
37
257
30
2.072
273
7,50
7,38
2.372
215
8,84
87%
483.498,38 €
65.097,17 €
554.425,38 €
87%
2.373.524,50 €
320.445,57 €
2.338.383,96 €
242.966,62 €
102%
132%
Tabla 69.- Costes por sexo. PTC
Prótesis Parcial de Cadera
PPC
N Hombres N Mujeres Est Hombre Est Med Hombre Est Mujer
Est Med Mujer
% H/M Est Coste Est Hombre
Coste Est Mujer
% H/M Cost Est Coste Total Hombre Coste Total Mujer % H/M Cost Total
2009
18
66
250
13,89
932
14,12
27%
52.364,68 €
192.510,41 €
27%
125.748,56 €
469.133,21 €
27%
2010
15
70
231
15,40
1134
16,20
20%
41.851,26 €
238.819,06 €
18%
108.744,31 €
553.258,28 €
20%
2011
16
43
365
22,81
654
15,21
56%
79.412,47 €
143.752,53 €
55%
174.947,50 €
354.552,43 €
49%
2012
11
44
150
13,64
560
12,73
27%
34.752,62 €
116.471,93 €
30%
80.216,21 €
302.493,61 €
27%
2013
21
58
277
13,19
640
11,03
43%
57.714,37 €
131.595,57 €
44%
135.422,73 €
370.276,97 €
37%
2014
26
81
343
13,19
1.001
12,36
34%
68.491,21 €
197.796,31 €
35%
177.247,07 €
492.097,08 €
36%
Total General
107
362
1.616
15,35
4.921
13,61
33%
334.586,61 €
1.020.945,80 €
33%
802.326,38 €
2.541.811,57 €
32%
Tabla 70.- Costes por sexo. PPC
Prótesis de Cadera
PTC+PPC
N Hombres N Mujeres Est Hombre Est Med Hombre Est Mujer
Est Med Mujer
% H/M Est Coste Est Hombre
Coste Est Mujer
% H/M Cost Est Coste Total Hombre Coste Total Mujer % H/M Cost Total
2009
71
125
727
11,44
1716
13,70
42%
162.666,39 €
372.512,11 €
44%
585.927,15 €
1.073.209,43 €
55%
2010
61
111
572
11,41
1516
12,76
38%
114.520,67 €
315.041,87 €
36%
502.364,70 €
897.132,37 €
56%
2011
57
91
643
14,80
1021
11,43
63%
145.377,81 €
230.214,26 €
63%
544.499,09 €
805.640,96 €
68%
2012
55
81
454
10,27
854
10,34
53%
110.753,88 €
195.045,33 €
57%
504.571,17 €
672.567,20 €
75%
2013
58
88
550
10,28
855
9,10
64%
122.811,53 €
184.078,11 €
67%
455.868,30 €
613.243,60 €
2014
80
123
742
10,36
1331
10,02
56%
161.954,70 €
278.479,50 €
58%
582.620,46 €
818.401,97 €
71%
Total General
382
619
3.688
11,43
7.293
11,22
51%
818.084,98 €
1.575.371,17 €
52%
3.175.850,88 €
4.880.195,53 €
65%
Tabla 71.- Costes por sexo. Totales
167
74%
Por término medio la estancia media de las mujeres es un 13% superior a la de los
hombres en las Prótesis Totales de Cadera. Las mujeres se encuentran hospitalizadas una media
de 8,84 días, frente a los 7,50 de los hombres.
Mientras que esta relación se invierte en el caso de las Prótesis Parciales de Cadera,
donde los hombres se encuentran hospitalizados una media de 15,35 días frente a los 13,61 días
de las mujeres, representando un 12,78 menos de estancia media.
5.5.- Análisis por tiempos
PTC
Quirúgico
T Qx Medio
Anestesia
T A Medio
Cirugía
T Cir Medio
2009
18838
168
17.230
154
13.398
120
2010
13141
151
11.979
138
9.554
110
2011
14945
168
13.730
154
10.994
124
2012
12913
159
11.576
145
9.312
116
2013
10242
153
9.401
140
7.663
114
2014
16040
167
14.605
152
11.620
121
Total General
86119
161
78.521
147
62.541
117
Tabla 72.- Análisis de tiempos quirúrgicos, anestesia y cirugía PTC.
El bloque quirúrgico representa un gasto equivalente al 5% del gasto total del hospital;
es, por tanto, un recurso caro y escaso. Por ello, debemos emplear todas las herramientas a
nuestro alcance para optimizarlo y una de ellas es la programación de su actividad (R., 1993).
PPC
Quirúgico
T Qx Medio
Anestesia
T A Medio
Cirugía
T Cir Medio
2009
9.393
112
8.255
98
5.792
69
2010
10.870
128
9.728
114
7.013
83
2011
7.884
134
7.010
119
5.053
86
2012
6.469
118
5.734
104
4.080
74
2013
8.989
114
8.102
103
5.427
69
2014
12.280
115
10.876
102
7.691
72
Total General
55.885
120
49.705
107
35.056
75
Tabla 73.- Análisis de tiempos quirúrgicos, anestesia y cirugía PPC.
PTC+PPC
Quirúgico
T Qx Medio
Anestesia
T A Medio
Cirugía
T Cir Medio
2009
28.231
140
25.485
126
19.190
94
2010
24.011
139
21.707
126
16.567
96
2011
22.829
151
20.740
137
16.047
105
2012
19.382
139
17.310
124
13.392
95
2013
19.231
133
17.503
121
13.090
92
2014
28.320
141
25.481
127
19.311
96
Total General
142.004
141
128.226
127
97.597
96
Tabla 74.- Análisis de tiempos quirúrgicos, anestesia y cirugía PPC+PTC.
168
En el análisis de los tiempos se observa gran homogeneidad a lo largo de los años, con
escasas variaciones. Mencionar que el año 2011, puede ser considerado como el año de menor
eficiencia en los tiempos quirúrgicos, si utilizamos esta terminología. Dicho incremento de
tiempos medios ha sido corregido en los años siguientes, volviendo a ratios de años anteriores.
Entiendo que es preciso comentar que debemos tener en cuenta que nos encontramos en
un Complejo Hospitalario Universitario, con una gran carga docente. Que tiene incidencia tanto
en el área médica como en el área de enfermería, en lo referido a las curvas de aprendizaje.
Figura 45.- Evolución de tiempos quirúrgicos, anestésicos y de cirugía de la prótesis de cadera.
Figura 46.- Evolución de tiempos medio quirúrgicos, anestésicos y de cirugía de la prótesis de cadera.
Observamos un equilibrio en términos medios de los tiempos de quirófano, anestesia y
de cirugía. Consultados los distintos servicios, manifiestan una estabilidad en los
procedimientos y técnicas utilizados, sin variación sustancial que pueda afectar a una
modificación en los tiempos estudiados.
169
5.6.- Análisis de los costes totales
Según las estimaciones efectuadas para el SNS español en el año 2009, el conjunto de
estos procesos de ortopedia y traumatología genera más de 109.000 ingresos hospitalarios en
España (un 3,3% del total de la población adulta) y consume el 4,5% de las estancias totales
registradas en estos hospitales en la población adulta. El coste estimado de la atención
hospitalaria prestada a estos pacientes en el SNS es de 1.093 millones de euros, con un coste
medio por episodio de hospitalización de 9.978 euros (IASIST, 2011).
Costes Principales Prótesis Total de Cadera
Años
N
Coste Quirúrgico Coste Anestesia
Coste Cirugía
Costes Protesis
Costes Auxiliares Coste Estancias
Coste Total
Coste Medio Paciente
2009
112
88.703,20 €
60.132,70 €
58.549,26 €
435.328,62 €
130.507,74 €
291.033,29 €
1.064.254,81 €
9.502,28 €
2010
87
57.767,25 €
50.670,47 €
45.094,88 €
357.232,02 €
103.166,93 €
123.562,94 €
737.494,48 €
8.476,95 €
2011
89
98.670,95 €
59.725,50 €
59.147,72 €
358.790,15 €
91.519,60 €
152.786,21 €
820.640,13 €
9.220,68 €
2012
81
78.840,57 €
43.873,04 €
46.746,24 €
373.666,80 €
96.566,68 €
154.735,23 €
794.428,56 €
9.807,76 €
2013
67
66.328,52 €
32.246,00 €
38.544,89 €
231.258,04 €
77.300,53 €
117.734,21 €
563.412,19 €
8.409,14 €
2014
96
100.978,37 €
20.592,95 €
60.656,40 €
269.542,83 €
114.128,86 €
165.778,88 €
731.678,29 €
7.621,65 €
Total General
532
491.288,86 €
267.240,66 €
308.739,39 €
2.025.818,46 €
613.190,34 € 1.005.630,75 €
4.711.908,46 €
8.839,74 €
Tabla 75.- Costes Prótesis Total de Cadera en el Área de Salud de Badajoz en los años 2009 - 2014
Según la Fundación Signo, en sus Premios Barea del año 2014, el coste promedio por
paciente, sin incluir el coste de la prótesis, fue de 4.734 € ±2.136 y el coste del seguimiento tras
el alta de 554 € ±509. Si se incluye el coste de la prótesis, al final del año el coste total asciende
a 7.645 € ±2.248. (Herrera Espiñeira C, 2014)
Costes Principales Prótesis Parcial de Cadera
Años
N
Coste Quirúrgico
Coste Anestesia
Coste Cirugía
2009
84
107.042,01 €
28.809,95 €
25.311,04 €
Costes Protesis Costes Auxiliares Coste Estancias
128.775,24 €
60.068,44 €
244.875,09 €
Coste Total
594.881,77 €
Coste Medio Paciente
7.081,93 €
2010
85
92.450,73 €
41.149,44 €
33.101,36 €
161.579,61 €
53.051,13 €
280.670,31 €
662.002,58 €
7.788,27 €
2011
59
79.344,04 €
30.493,50 €
27.185,14 €
127.225,83 €
42.086,42 €
223.165,00 €
529.499,93 €
8.974,58 €
2012
55
48.696,44 €
21.731,86 €
20.481,60 €
101.855,70 €
38.719,67 €
151.224,55 €
382.709,81 €
6.958,36 €
2013
79
67.860,74 €
27.789,86 €
27.297,81 €
138.570,14 €
54.871,22 €
189.309,93 €
505.699,71 €
6.401,26 €
2014
107
90.728,58 €
53.310,34 €
40.118,96 €
143.288,76 €
75.609,98 €
266.287,52 €
669.344,14 €
6.255,55 €
Total General
469
486.122,54 €
203.284,95 €
173.495,91 €
801.295,28 €
324.406,86 € 1.355.532,40 €
3.344.137,95 €
7.243,32 €
Tabla 76.- Costes Prótesis Parcial de Cadera en el Área de Salud de Badajoz en los años 2009 - 2014
Años
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Total General
N
196
172
148
136
146
203
1001
Coste Quirúrgico
195.745,21 €
150.217,98 €
178.014,99 €
127.537,01 €
134.189,26 €
191.706,95 €
977.411,40 €
Coste Anestesia
88.942,65 €
91.819,91 €
90.219,00 €
65.604,90 €
60.035,86 €
73.903,29 €
470.525,61 €
Coste Cirugía
83.860,30 €
78.196,24 €
86.332,86 €
67.227,84 €
65.842,70 €
100.775,36 €
482.235,30 €
Costes Protesis
564.103,86 €
518.811,63 €
486.015,98 €
475.522,50 €
369.828,18 €
412.831,59 €
2.827.113,74 €
Costes Auxiliares Coste Estancias
190.576,18 €
535.908,38 €
156.218,06 €
404.233,25 €
133.606,02 €
375.951,21 €
135.286,35 €
305.959,78 €
132.171,75 €
307.044,14 €
189.738,84 €
432.066,40 €
937.597,20 €
2.361.163,16 €
Tabla 77.- Costes Prótesis de Cadera en el Área de Salud de Badajoz en los años 2009 - 2014
170
Coste Total
Coste Medio Paciente
1.659.136,58 €
8.292,10 €
1.399.497,07 €
8.132,61 €
1.350.140,06 €
9.097,63 €
1.177.138,37 €
8.383,06 €
1.069.111,90 €
7.405,20 €
1.401.022,43 €
6.938,60 €
8.056.046,40 €
8.041,53 €
Los profesores José Luis Navarro Espigares/ Elisa Hernández Torres, en su estudio
publicado en Gaceta Sanitaria en 2007, indicaron que el coste de este tipo de implantes se
situaba en 7.936,12 € (Navarro Espigares JL, 2008).
Figura 47.- Costes de la Prótesis de Cadera
El coste medio de las prótesis implantadas en nuestros pacientes a lo largo de estos años
ha sido el siguiente:
Tabla 78.- Coste de las prótesis.
Coste de las Prótesis
5.000,00 €
4.000,00 €
3.000,00 €
Prótesis Total
2.000,00 €
Prótesis Parcial
1.000,00 €
- €
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Figura 48.- Evolución anual del coste de los implantes.
171
Como puede observarse el coste del material de los implantes ha seguido una tendencia
a la baja, fruto principalmente de la mejora en los procesos de adquisición llevado a cabo por el
Servicio de Suministros del Área de Salud. Que ha logrado una reducción del 32,27% desde el
año 2009 en las adquisiciones para pacientes de Prótesis Total de Cadera y del 13,68% para los
pacientes que precisaban de una Prótesis Parcial de Cadera.
5.7.- Análisis de Diagnósticos por Codificación
La codificación fractura de cadera es complicada por las razones que a continuación
exponemos.
La fractura de la extremidad proximal del fémur, conocida también como fractura de
cadera, constituye la complicación clínica más grave de la osteoporosis, condicionando un
aumento tanto de la morbilidad como de la mortalidad de los pacientes que la sufren.
Prácticamente todas las fracturas de cadera ingresan en los hospitales, y allí son
mayoritariamente intervenidas quirúrgicamente. Desde hace muchos años, en todos los
hospitales de nuestro país se aplica un sistema de codificación de las enfermedades, basado en la
clasificación internacional de enfermedades, o CIE 9. Tanto en la Historia Clínica como en las
bases de datos de los archivos hospitalarios se aplican estos códigos
Podría pensarse que la recogida de datos epidemiológicos sobre las fracturas de cadera
es sencilla, ya que al ingresar prácticamente todas en los hospitales, serían fácilmente
identificables.
Sin embargo, creemos que en la realidad esto no ocurre, y que es posible que se esté
perdiendo información sobre la prevalencia real tanto de las fracturas de cadera como de la
osteoporosis y las fracturas vertebrales, porque la actual codificación permite muchas opciones.
Así por ejemplo, una fractura de cuello de fémur en una anciana de 80 años que cae al
suelo al resbalar, si se recoge el resbalón como causa de la caída se codificará como E885.9, y si
no se especifica cómo se produjo la fractura se usa el código E887, "fractura con causa no
especificada". Sin embargo, si el facultativo considera que la fractura es consecuencia de la
osteoporosis, la misma fractura podría ser codificada como 733.14, "fractura patológica de
cuello de fémur", debiendo estar precedida por el código 733.00 que corresponde a
"osteoporosis no especificada". Vemos, por lo tanto, que la misma fractura puede ser codificada
de 3 maneras diferentes y todas ellas correctas.
172
La misma confusión puede observarse en el caso de la fractura vertebral, que puede ser
codificada de nuevo como 733.00 ("osteoporosis") y después 733.13, "fractura patológica de
vértebras". Sin embargo, si el clínico indica sólo fractura vertebral y no especifica la existencia
de una osteoporosis, el código que le correspondería es el 805.8 ("fractura vertebral no
especificada, cerrada").
Para completar la confusión, también se codifica como 733.00, y, por lo tanto, se
considera "osteoporosis" cuando en el informe clínico se recogen los términos vértebra
adelgazada, degeneración cuneiforme de la vértebra, o vértebra cuneiforme, los cuales,
posiblemente, estarían mejor recogidos como fracturas vertebrales.
Finalmente, si se recoge como diagnóstico "osteoporosis", ésta puede codificarse como
733.00 ("osteoporosis no especificada"), 733.01 ("osteoporosis senil"), 733.02 ("osteoporosis
idiopática"), 733.03 ("osteoporosis por desuso") y 733.09 ("otras").
Es preciso llamar la atención sobre el hecho de que, probablemente, existan muy
diversas formas para codificar tanto la osteoporosis como las fracturas por fragilidad. Y ello nos
lleva a la reflexión de que, en el momento de realizar un estudio epidemiológico sobre
cualquiera de estos procesos en un ámbito hospitalario, debe tenerse en cuenta todas y cada una
de las posibilidades existentes para codificar los procesos, porque de otra manera, con toda
seguridad, se estarían perdiendo casos.
Por último, planteamos desde estas palabras la propuesta de intentar unificar entre los
clínicos que la expresión diagnóstica utilizada alcance el mayor nivel de especificidad posible,
de manera que, al codificar en las historias clínicas tanto las fracturas de cadera como las
vertebrales, se obtenga el código único más preciso y especifico entre los existentes.
CODIFICACION CLINICA CON LA CIE-9-MC
Clasificación según las lesiones de partes blandas asociadas:
- Fracturas cerradas, son aquellas fracturas en las que la piel que las recubre está
intacta.
- Fracturas abiertas, son aquellas en las que el foco de fractura comunica con el medio
externo, bien porque un fragmento de la fractura perfora la piel desde dentro, o bien porque un
objeto agudo daña la piel para fracturar el hueso desde fuera.
La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC) contempla las fracturas en
el capítulo 17: "Lesiones y envenenamientos" (800-829). Se debe emplear un código E
adicional y específico para identificar la causa de la lesión, cuando ésta sea conocida o bien el
código E887 si la causa es desconocida.
173
En ausencia de mayor información, según la CIE-9-MC, se considerará como cerrada
cualquier fractura que incluya las siguientes descripciones: (conminuta), (con elevación), (con
fisura), (con hundimiento), (de la marcha), (de caña, madera o tallo verde), (epifisaria o epífisis
desprendida), (espiral o espiroidea), (impactada), (lineal o longitudinal), (simple) y ( no
especificada).
Se considerará por defecto fractura abierta cuando incluya las siguientes descripciones:
(compuesta), (con cuerpo extraño), (infectada), (por herida punzante) y (por proyectil).
TRATAMIENTO DE FRACTURA CON PRÓTESIS
Un caso especial en el tratamiento de las fracturas, es la sustitución total o parcial de
una parte del hueso (generalmente la epífisis proximal de los huesos largos) por prótesis. El
caso más frecuente es el tratamiento de la fractura subcapital de fémur mediante la colocación
de una prótesis parcial de cabeza de fémur (81.52, Sustitución parcial de cadera).
METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE LA HOSPITALIZACIÓN EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
Siguiendo este modelo comprobamos que en la identificación de la tipología de
fracturas de cadera incluidas en el Proceso FCA, utilizando la Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-9-MC(15), se incluyen las personas de edad ≥65 años con diagnóstico
principal:
820.
Fractura del cuello de fémur
820.0 Fractura transcervical, cerrada
820.1 Fractura transcervical, abierta
820.2 Fractura pertrocantérea, cerrada
820.3 Fractura pertrocantérea, abierta
820.8 Parte no especificada del cuello del fémur, cerrada
820.9 Parte no especificada del cuello del fémur, abierta
A su vez, se identifican tres tipos de pacientes con indicación quirúrgica de fractura de
cadera: pacientes estables intervenidos en menos de 24 horas, pacientes estables intervenidos
después de 24 horas y pacientes inestables que requieren de estabilización previa a su
intervención quirúrgica.
Quedan excluidos del Proceso FCA los pacientes con fractura de cadera metastásica.
174
Hemos utilizado la nomenclatura que emplea el SES para su codificación y apreciamos
que el mayor número de fracturas están codificadas con 820.8 y 820.09, que corresponden a
fracturas de cadera sin especificar la parte afecta y a fractura de parte no especificada abierta.
81.51
Cód Diagnóstico
Denominación
Hombre
Mujer
707,X
Coxartrosis
5,47%
0,04%
715,X
Osteoartosis
77,74%
74,81%
733,X
Necrosis aséptica
0,02%
736,X
Deformidades adquiridas de la cadera
5,47%
755,X
Otra deformidad congénita de cadera
1,82%
820,X
Fracturas cuello del fémur
Varios
Otros
6,20%
0,73%
3,88%
8,74%
15,08%
Tabla 79.- Codificación PTC
Figura 49.- Codificación PTC
81.52
Cód Diagnóstico
Denominación
Hombre
Mujer
2,80%
3,04%
707,X
Coxartrosis
715,X
Osteoartosis
1,38%
808,X
Fractura pelvis neom-cerrada
1,10%
820,X
Fracturas cuello del fémur
959,X
Traumatismo cadera no especificado
Varios
Otros
Tabla 80.- Codificación PPC
175
85,05%
88,12%
87,85%
95,03%
1,38%
Figura 50.- Codificación PPC
5.8.- El Cuadro de Mando Integral como herramienta útil para la gestión estratégica en
las organizaciones sanitarias.
Entre las soluciones que plantemos para un correcto seguimiento del coste de los
procesos se encuentra la figura del Cuadro de Mando Integral (CMI), como herramienta para la
gestión estratégica de las organizaciones sanitarias.
El Cuadro de Mando Integral (CMI) como hemos indicado anteriormente, es una
herramienta de gestión, que facilita la comunicación y la puesta en funcionamiento de la
estrategia organizacional, es decir, es un marco que contiene un conjunto de indicadores
seleccionados que ayudan a la organización a ejecutar sus factores claves para éxito, los cuales
son definidos al generar la visión estratégica del centro sanitario.
Los responsables de los centros sanitarios deben controlar el gasto sanitario y llevarlo a
unos niveles que puedan ser financiados por los presupuestos del Estado y por los propios
contribuyentes.
Teniendo en cuenta las particularidades del sector sanitario, la elaboración de un CMI
para este tipo de organizaciones, tiene que adaptarse a las mismas, para lograr que la utilización
de esta herramienta tenga el éxito esperado, ya que en caso contrario, estaría destinada a un
escaso uso, y por tanto a su arrinconamiento.
176
El nacimiento del Cuadro de Mando Integral
El CMI en una herramienta de gestión que ayuda a comunicar y a poner en
funcionamiento la estrategia de una organización, es decir, es un marco que contiene un sistema
de medidas financieras y no financieras, seleccionadas para ayudar a la organización a poner sus
factores claves de éxito en ejecución, los cuales se definen en la visión estratégica de la
compañía (Kaplan & Norton, Using the balanced scorecard as a strategic management system,
1996).
El primer CMI fue introducido por David Kaplan y Robert Norton en 1992 (Kaplan &
Norton, The Balanced Scorecard - Measures That Drive Performance, 1992), bajo el nombre de
Balanced Scoreboard. Surgió de un proyecto de investigación denominado: “La medición del
resultado en la organización del futuro”, realizado por estos dos profesores en colaboración con
un gran número de importantes empresas, tras la detección del uso de métodos de información
insuficientes para el control y gestión de la actividad empresarial.
Estos autores sostenían, que la mayoría de las organizaciones basaban el control y
evaluación de su desempeño en resultados e indicadores financieros, lo cual suponía una clara
pérdida de información tanto cualitativa como cuantitativa, además teniendo en cuenta el
marcado carácter histórico y cortoplacista de que gozan el tipo de ratios utilizados (Kaplan &
Norton, Using the balanced scorecard as a strategic management system, 1996).
En esta línea, Kaplan y Norton justificaban la obsolescencia de este tipo de sistemas,
especialmente en un contexto caracterizado por una creciente complejidad, y un ritmo de
cambio muy acelerado. En este sentido, consideraban que en este tipo de entornos la ventaja
competitiva basada únicamente en el ahorro de costes pronto sería insuficiente para mantener
una posición privilegiada en el mercado, especialmente teniendo en cuenta la importancia
creciente de la diferenciación y los activos intangibles (básicamente la innovación y el
conocimiento) (Kaplan & Norton, Using the balanced scorecard as a strategic management
system, 1996).
Así, la utilidad del Cuadro de Mando Integral no consiste en la mera localización de
posibles fuentes para la reducción de costes, sino en la posibilidad de contar con un instrumento
estratégico que permita traducir la misión de la organización en objetivos concretos y realistas,
tanto a nivel corporativo como operativo, vinculando visión, misión y estrategia; facilitando el
camino hacia el éxito. (Kaplan & Norton, Using the balanced scorecard as a strategic
management system, 1996).
177
En el primer CMI introducido por David Kaplan y Robert Norton (Kaplan & Norton,
The Balanced Scorecard - Measures That Drive Performance, 1992), afirmaban que las medidas
o los indicadores financieros no eran suficientes para conocer el estado o funcionamiento de una
compañía. Introdujeron tres categorías adicionales que resaltaban aspectos no financieros.
Éstas son: la satisfacción de cliente, el proceso interno del negocio, y el aprendizaje y
crecimiento. Estos autores pensaron en estas tres categorías adicionales, como medidores del
funcionamiento presente y futuro de la compañía, mientras que la perspectiva financiera
representa la última perspectiva.
El CMI mide la actuación de la organización desde cuatro perspectivas equilibradas:
Figura 51.- Visión y Estrategia
a) La financiera.
Vincula los objetivos de cada unidad asistencial con la estrategia del Área de Salud.
Sirve de enfoque para todos los objetivos e indicadores de las demás perspectivas.
b) Los pacientes.
Identifica los segmentos de paciente y labor asistencial donde se va a competir. Mide las
propuestas de valor que se orientan a los pacientes y asistenciales, evaluando las necesidades de
los pacientes, como su satisfacción y coste/rentabilidad con el fin de alinear los productos y
servicios con sus preferencias y traduce la estrategia y visión en objetivos sobre pacientes y
segmentos de población, siendo éstos los que definen los productos y servicios.
178
c) Los procesos internos.
Define la cadena de valor de los procesos necesarios para entregar a los pacientes
soluciones a sus necesidades. Los objetivos e indicadores de esta perspectiva se derivan de
estrategias explícitas para satisfacer las expectativas de los pacientes.
d) El aprendizaje y el crecimiento.
Se obtienen los inductores necesarios para lograr resultados en las anteriores
perspectivas. La actuación del personal, se refuerza con agentes motivadores que estimulen sus
intereses hacia la organización. Se miden las capacidades de los empleados, las capacidades de
los sistemas de información, y el clima organizacional para medir la motivación y las iniciativas
del personal.
El CMI fomenta que las medidas financieras y no financieras deben ser una parte del
sistema de información para los empleados en todos los niveles de la organización, traduciendo
la misión y la estrategia de la unidad asistencial a objetivos y a medidas tangibles. El CMI
utiliza los indicadores y medidas para comunicar e informar a los empleados sobre la trayectoria
actual y futura de la organización.
Una ventaja importante de esta herramienta, es el énfasis que pone en unir las medidas
de funcionamiento a la estrategia de la unidad asistencial.
Sin embargo, el uso de excesivos controles puede conducir también a la resistencia u
oposición de los empleados. Las medidas de funcionamiento deben ser completas, medibles y
controlables. Si uno de estos criterios no se cumple, los medidores no se vincularán a las
operaciones diarias de los empleados.
Las organizaciones sanitarias no son receptivas al cambio, ya que a los empleados no
les agrada ser controlados ni evaluados; asimismo, el CMI requiere que los responsables de las
distintas áreas que son receptoras de gran parte de la información, distribuyan la misma a los
niveles más bajos de la organización.
Los sistemas de medición de una organización afectan con gran incidencia al
comportamiento del personal propio y de los pacientes. Si las organizaciones tienen como
objetivo su supervivencia y la mejora continua, deben utilizar sistemas de medición y de
gestión, derivados de sus estrategias y capacidades.
179
Las utilidades de un CMI son las siguientes:
ü Clarificar y poner al día la estrategia
ü Comunicar la estrategia dentro de la compañía
ü Alinear las metas individuales con la estrategia
ü Vincular los objetivos a los presupuestos a largo plazo
ü Conducir las revisiones del funcionamiento orientadas a mejorar la estrategia.
El CMI no es una plantilla o modelo estándar que se pueda aplicar a todos los negocios
en general o aún a nivel industrial. Las diferentes situaciones del mercado, las estrategias del
producto y los ambientes competitivos requieren aplicaciones diferentes. Cada unidad de
negocio debe adaptar su CMI a los requisitos particulares de su misión, estrategia, tecnología y
cultura. Un factor clave para el éxito de esta herramienta es su transparencia y manejabilidad; a
partir 15 ó 20 indicadores o medidores, un observador deben poder determinar el
funcionamiento de la unidad de negocio (Kaplan & Norton, Putting the balanced scorecard to
work, 1993).
La aplicación del Cuadro de Mando Integral en el ámbito sanitario.
Un centro sanitario se puede asemejar a una empresa oferente de servicios, con la
particularidad de que su producto o servicio es ofrecido en el mismo instante en el que es
generado (Pastor Tejedor, 2004). Dicho producto, el "producto sanitario", es el resultado de los
siguientes procesos:
a) El proceso clínico, que consiste en aplicar los conocimientos médicos al cuidado de
los pacientes, pudiéndose resumir en: diagnóstico y tratamiento.
b) El proceso funcional, cuyo objetivo es proporcionar y generar productos y
actividades intermedias que puedan ser utilizados en el proceso clínico.
c) El proceso logístico, que pretende proporcionar servicios para acomodar al usuario y
facilitar la infraestructura para la aplicación de los procesos clínicos y funcionales.
Teniendo en cuenta estas particularidades, la elaboración de un CMI para este tipo de
organizaciones, tendrá que adaptarse a las mismas, para lograr que la utilización de dicha
herramienta sea exitosa, ya que en caso contrario, estaría abocada a su escaso uso, y por tanto a
su desaparición.
180
Partiendo de una perspectiva crítica, se puede afirmar que la tecnología empleada por
los centros sanitarios españoles es bastante mejorable, ya que los gastos informáticos suponen
una pequeña proporción con respecto al presupuesto total del Ministerio de Sanidad y Consumo,
con lo cual es realmente difícil encontrar verdaderos sistemas de información en las
instituciones sanitarias.
Para elaborar e implantar un buen sistema de información, es determinante que los
centros sanitarios, posean:
•
Sistemas de apoyo a la toma de decisiones.
•
Sistemas de gestión de informes clínicos.
•
Tecnologías de red interna (Intranet) y externa (Internet)
•
Sistemas de gestión integral de la actividad.
Las perspectivas tradicionales del modelo original diseñado por Kaplan y Norton, debe
reformularse para el ámbito sanitario, del siguiente modo:
Perspectiva financiera
Mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos para
cumplir con las restriciciones presupuestarias.
Objetivo estratégico
Objetivos Operativos
Mejorar la canalización de la
demanda de servicios sanitarios
Mejorar el rendimiento de los
Recursos Humanos
Mejorar el rendimiento del
material sanitario
Indicadores
Número y evolución de estancias evitables
Número y evolución de los huecos en las agendas de los
profesionales en consulta
Vida útil de los uttensilios y materiales sanitarios
Tabla 81.- Perspectiva financiera
Perspectiva del cliente
Objetivo estratégico
Objetivos Operativos
Mejorar al confianza de los
pacientes
Mejorar la calidad del servicio
Mejorar la satisfacción de los clientes
Indicadores
Espera media en Lista de Espera de Consultas
Índice de consultas sucesivas/primeras
Tabla 82.- Perspectiva del cliente
181
Perspectiva de procesos internos
Objetivo estratégico
Alcanzar la excelencia
Objetivos Operativos
Optimizar la calidad de los
diagnósticos
Optimizar el número de
prestaciones necesarias para el
diagnóstico, recabando la máxima
información con el menor número
de pruebas.
Indicadores
Numero de prestaciones por paciente
Número de consultas de alta resolución
Tabla 83.- Perspectiva de procesos internos.
Perspectiva de aprendizaje y crecimiento
Mejorar la calidad de los recursos con los que cuenta la
Objetivo estratégico
organización (humanos, tecnológicos y organizativos),
apostando por la innovación y el conocimiento.
Objetivos Operativos
Indicadores
Mejorar la calidad de los
Satisfacción del personal sanitario
Recursos Humanos
Mejorar los recursos
Tiempo dedicado por los facultativos a la investigación y
organizativos
a la formación
Mejorar la utilidad y calidad de
los sistemas tecnológicos e
Grado de registro de la actividad desarrollada
informáticos
Tabla 84.- Perspectiva de aprendizaje y crecimiento.
Es importante hacer una puntualización:
El Cuadro de Mando Integral no debe ser percibido como una simple agrupación de
índices e indicadores, sino que debe ser entendido como un sistema de información, gestión y
comunicación útil que toda la organización debería tener para el logro de las metas marcadas a
nivel estratégico, con independencia de su carácter público o privado o de su finalidad
mayoritariamente económica o social.
Una propuesta para el Área de Salud de Badajoz del Servicio Extremeño de Salud
El SES también se ha visto afectado por la profesionalización de la gestión, corriente
que ha afectado muy positivamente a la información de carácter económico, que ahora goza de
mayor peso relativo dentro de las agendas de sus responsables. Si bien todavía quedan muchos
pasos por dar.
182
Estos responsables necesitan públicos necesitan con frecuencia información acerca de
los servicios que ofrecen en los centros que se encuentran bajo su responsabilidad, así como de
las actividades necesarias para su producción y del coste que las mismas llevan asociado para
identificar las diferentes alternativas existentes.
Tal información les permite distinguir entre las actividades que aportan valor y aquellas
que no lo hacen, obteniendo así un mapa económico de la organización cuyo trazado posibilita
un uso más racional y eficiente de los recursos, estimulando al mismo tiempo los procesos de
mejora continua.
Para dar respuesta a esta necesidad, se deben poner en macha y desarrollar Sistemas de
Contabilidad Financiera, de Costes y de Gestión dentro del ámbito sanitario, un entorno hasta
hace relativamente poco dominado por la información de carácter puramente asistencial.
De esta forma, entre los motivos que justifican la introducción del Cuadro de Mando
Integral, además de la necesidad de implantar diversos Sistemas de Información Contable a
partir de los cuales obtener información que los responsables de la gestión precisan, existe una
causa que resulta determinante: la necesidad de vincular los distintos tipos de fuentes de
información existentes para obtener una visión global que permita una evaluación de cada
Servicio como un todo interrelacionado, posibilitando la toma de decisiones adecuadas
orientadas al logro de los objetivos inicialmente marcados y a la corrección de los posibles
errores detectados.
A continuación se hace una propuesta de estructura del Cuadro de Mando que podría ser
utilizado para el seguimiento del desempeño y rendimiento de los Centros de Atención
Especializada del Área de Salud de Badajoz.
183
Indicadores para servicios médicos y quirúrgicos
Estructura
Camas de hospitalización
Camas de hospital de día
Sesiones de consultas externas
Recursos Humanos
Jefes de servicio
Jefes de sección
Médicos adjuntos
Médicos residentes
Hospitalización
Camas disponibles
Ingresos totales
Ingresos programados
Ingresos urgentes
Ingresos por traslado interno
Presión de urgencias
Total de estancias
Estancias de pacientes altas en otros servicios
Estancias de las altas propias
Altas totales
Altas por traslado interno
Altas a otros centros
Altas por fallecimiento
Interconsultas
Servicios solicitantes de interconsultas
Consultas externas
Primeras visitas
Visitas sucesivas
Índice de primeras visitas/sucesivas
Pruebas complementarias
Número de exploraciones por tipo
Pacientes por tipo de exploración
Servicios peticionarios
Número exploraciones/paciente
Número exploraciones/médico
Consumo de recursos
Número
de determinaciones
solicitadas
a
laboratorios
Número de ecografías solicitadas
Número de tac solicitados
Número de RNM solicitadas
Número de endoscopias digestivas solicitadas
Número de broncoscopias solicitadas
Número de ecocardiogramas
Gastos
Total de personal
Personal fijo
Contrataciones eventuales
Guardias
Material de aprovisionamiento
Material sanitario
Prótesis
Farmacia
Gasto en unidosis planta
Gasto de botiquín de planta
Gasto de tratamientos hospital de día
Orientación al paciente
Porcentaje de horas de consultas con programación para 3 meses
Indice de entradas/salidas lista de espera (le) de consultas
Pacientes en le consultas > 30 días
Espera media en le consultas
Pacientes en le por exploración
Espera media en le por exploración
Número de quejas-reclamaciones/consultas
Número de quejas-reclamaciones/ingresos
Número de quejas-reclamaciones/exploraciones
Número de quejas-reclamaciones con respuesta en < 30 días
Número de primeras consultas con informe elaborado
Número de pacientes con dispensación por unidosis/total pacientes
Optimización de recursos
Estancia media
Índice de ocupación (%)
Índice rotación enfermo/cama
Índice ocupación hospital de día (%)
Índice de rotación enfermo/cama en hospital de día
Rendimiento consultas
Porcentaje de descitaciones consultas
Indicadores para servicios quirúrgicos
Estructura
Número de sesiones quirúrgicas con anestesista
Número de sesiones quirúrgicas sin anestesista
Quirúrgica
Intervenciones totales
Intervenciones programadas con anestesia general con ingreso
Intervenciones programadas con anestesia local con ingreso
Intervenciones programadas con anestesia general sin ingreso
Intervenciones programadas con anestesia local sin ingreso
Intervenciones urgentes con anestesia general
Intervenciones urgentes con anestesia local
Orientación al paciente
Índice entradas/salidas de le quirúrgica
Pacientes en le quirúrgica > 180 días
Espera media en le quirúrgica
Optimización de recursos
Rendimiento quirúrgico
Porcentaje desprogramaciones quirúrgicas
Implantación de áreas de mejora
Estancias prequirúrgicas/paciente
Investigación y docencia
Número de sesiones clínicas
Número de ensayos clínicos
Número de becas o proyectos
Número de becarios
Número de publicaciones
Número de ponencias y comunicaciones
Número de horas cursos recibidos
Número de horas cursos impartidos
Implantación de áreas de mejora
Número de protocolos o guías de práctica clínica evaluados/año
Número de protocolos o guías de práctica clínica
Número de casos GDR 470/total GDR
Número de necropsias/total de fallecimientos
Tasa de infección hospitalaria
Tasa de reingresos urgentes por igual GDR
GDR con estancia 0
Número de estancias potencialmente ambulatorias/total de estancias
Tabla 85.- Indicadores para el Cuadro de Mando Integral. Fuente: Astier Peña et al. 2004
184
SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA
ACTIVIDAD
Procedimientos
Esqueleto periférico y axial osteotomía y osectomía.
Otras operaciones sobre huesos, del esqueleto periférico y axial
Reducción de fracturas y luxaciones
Incisión y excisión de estructuras de las articulaciones (cápsula, cartílago, ligamento,
membrana sinovial, menisco)
Operaciones de reparación sobre estructuras de la articulación
Operaciones sobre músculos, tendones, y fascias de la mano (aponeurosis, membrana
sinovial, vaina de tendón)
Operaciones sobre músculo, tendón, fascia y bolsa sinovial excepto de la mano
Otros procedimientos sobre aparato musculoesquelético
Traumatología Pediátrica
Procedimientos diagnótsticos
Procedimientos terapéuticos
ene-12
ene-13
Var.
2012 ac.
Hospitalización
Ingresos Totales
Estancia Media
Índice de rotación
% de ocupación
Índice de mortalidad
Consultas Externas
Primeras consultas
Sucesivas consultas
Relación primeras/sucesivas
Consultas alta resolución
Demora Citacion Global Pruebas
Nº de citas con demora de más de 30 días
Media (dias)
Mediana (dias)
Nº total de actividad
Datos Globales de Lista de Espera
Nº total de citas
Medía (días)
Mediana (dias)
CALIDAD
% Reclamaciones y quejas/Total Pruebas
% Reclamaciones y quejas/Total Intervención
Tasa de infección nosocomial
FORMACIÓN
% Horas de Formación/Total plantilla
ACTIVIDAD ECONÓMICA
Costes de Funcionamiento
Otro material sanitario
Reparación de equipos médicos asistenciales
Prótesis
Consumo de Productos Farmaceúticos
Resto de Coste de Funcionamientos
Inversiones realizadas
RECURSOS HUMANOS
Gastos de personal por Categoría profesional
ADJ / FEA
ATS / DUE AE
TÉCNICO ESPECIALISTA
AUXILIAR ADMINISTRATIVO
TELEFONISTA
CELADOR
Nº de empleados a tiempo completo por Categoría y Área de Personal
EVENTUAL
ADJ / FEA
ATS / DUE AE
TÉCNICO ESPECIALISTA
AUXILIAR ADMINISTRATIVO
TELEFONISTA
CELADOR
FIJO / INTERINO
ADJ / FEA
ATS / DUE AE
TÉCNICO ESPECIALISTA
AUXILIAR ADMINISTRATIVO
TELEFONISTA
CELADOR
% Eventuales/ Gastos de Personal
Tabla 86.- Cuadro de Mando Integral del Servicio de Traumatología y Ortopedia. Elaboración propia.
185
2013 ac.
Var.
186
VI.- DISCUSIÓN
187
188
VI.- DISCUSIÓN
En Estados Unidos, durante el año 2009, la artrosis fue la cuarta causa de
hospitalización y la principal indicación de reemplazo de las articulaciones con un coste de
42.300 millones de dólares (Murphy L, 2012). A partir del decenio de 1990, el remplazo de
cadera es una intervención segura de indicación creciente (Harris WH, 1990). En Europa este
tipo de cirugía también ha experimentado gran incremento en las últimas décadas. (Dixon T,
2004). El coste para el Área de Salud de Badajoz, durante los años 2009 a 2014 ha sido de
8.056.046,40€.
Algunos estudios (Rissanen P, 1997) apuntan que el coste promedio de estas
intervenciones, al alta hospitalaria, es de 10.500 dólares. En Francia, el Estudio Nacional de
Costes estimó en el año 2006 que el costo de la artroplastia total de cadera fue de 7.677 € y
6.358 € para las intervenciones con y sin comorbilidades asociadas, sin incluir el costo de la
prótesis. (Le nout T, 2010).
Tabla 87.- Costes de prótesis de cadera. 2007. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y
Traumatología y Elsevier Doyma.
El coste promedio en el Área de Salud de Badajoz, en el período analizado ha sido de
8.041,53€, muy superior a los indicados en la tabla 87. Entendemos que las sociedades emisoras
del informe citado no incluyen los costes de las prótesis, tan sólo los costes de intervención y
hospitalización, que en nuestro caso dicho coste es de 5.283 €, que se corresponde con el tramo
superior representado en la tabla 87.
La elevada prevalencia de la artrosis en los países occidentales y el elevado costo de las
intervenciones de artroplastia de cadera ha suscitado el interés por comparar los costes
asociados antes y después de la cirugía. (Bozic KJ, 2012) (Hawker GA, 2009). En estas
intervenciones quirúrgicas, al igual que en otras áreas clínicas, (DE., 1998) (Marión Buen J,
1998) existen amplias variaciones en la práctica médica, con gran incertidumbre respecto a la
duración del seguimiento posterior al implante. En nuestro estudio la prevalencia de la artrosis
es del 43,06 % del total de casos de pacientes a los que se les ha tenido que implantar una
prótesis de cadera.
189
La necesidad de atención apropiada y ética encuentra su única salida en la medicina
costo-efectividad. (VR., 2011). No obstante, es complicado conciliar el compromiso de la
atención costo-efectividad con el principio fundamental de la primacía en el bienestar del
paciente. El debate sigue abierto y las soluciones en la organización son complicadas (copago,
asignación de presupuestos cerrados a poblaciones, etc.).
Según estudios encargados por la Unión Europea, el gasto promedio en salud que recibe
una persona de más de 65 años cuesta de 2,7 a 4,8 veces el gasto promedio de una persona de 064 años. Esto significa que entre el 35 al 50 % del gasto en salud en la vida de una persona se
registra en esta última etapa, cuando generalmente deja de ser un ente productivo.
En los próximos 20 años, los cambios en el tamaño y estructura de la población mundial
incrementarán los costos de salud necesarios en el 14 % en Europa y Asia Central, 37 % Asia
del Este y Pacífico, 45 % Asia del Sur, 47 % América Latina y el Caribe, 52 % en África del
Sur y 62 % en Oriente Medio y África del Norte. (Unión Europea, 2008)
Se ha determinado el coste de las intervenciones de reemplazo total y parcial de cadera,
durante la estancia hospitalaria, de los pacientes atendidos en el Complejo Hospitalario de
Badajoz, perteneciente al Servicio Extremeño de Salud.
La necesidad de conocer los costes de la actividad realizada para conseguir una mayor
eficiencia en el rendimiento de los recursos públicos así como la búsqueda de mecanismos para
hacer más transparente la asignación de recursos a cada centro proveedor ha propiciado la
necesidad de dotar a los distintos sistemas sanitarios de unos sistemas de información fiables y
de bien dimensionados, que permitan el acceso a la información, a su comparación, a su análisis
abriendo de esta forma la posibilidad de realizar aportaciones de mejora que redunden en una
mejor prestación de servicio.
Pero como punto de partida, nos encontramos con dificultades para el acceso a la
información por un lado, y a la calidad de la misma. Estas dificultades para obtener información
sobre costes de los centros hospitalarios tienen tres causas principales:
•
No existía y no existe actualmente una cultura de análisis del coste por actividad realizada.
La gestión de los centros hospitalarios podía realizarse contando únicamente con la
contabilización general de los gastos que permitiera justificar su reembolso global por
parte de la administración.
•
No existe información de precios puesto que la predominancia del sector público impide
que haya un mercado que genere información de precios de los distintos productos y
servicios relacionados con la prestación de servicios sanitarios
190
•
La dificultad de definir producto en la provisión de servicios sanitarios ha
provocado grandes dificultades en los intentos de valoración de la actividad
realizada.
Para avanzar en el conocimiento del coste por actividad provocado por la provisión de
servicios sanitarios es necesario reconocer la naturaleza multiproducto de la función de
producción de un hospital: Hospitalización, Actividad ambulatoria, Urgencias, Docencia e
Investigación. Solamente de esta manera se puede concretar el análisis a relaciones abordables
entre dispositivos asistenciales y su actividad. El conjunto del estudio que se presenta, se ha
concretado en el análisis del coste hospitalario correspondiente a la actividad de internamiento.
Para superar las dificultades generales que se acaban de expresar sobre el
desconocimiento del coste unitario observado de las actividades relacionadas con la atención del
paciente ingresado y la dificultad de disponer de una definición de producto hospitalario, en la
investigación aplicada se han realizado una serie de avances que serán el punto de partida de
este estudio.
Ø Se han diseñado sistemas de clasificación de pacientes (casemix) que se basan en su
agrupación en un reducido número de categorías de producto bajo criterios de consumo de
recursos, homogeneidad clínica.
Los distintos sistemas de salud regionales han optado por distintas versiones de los
llamados Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD).
El presente estudio se ha basado en los GRD de la Heath Care Financing Administration
utilizados por el Servicio Extremeño de Salud, aunque se han utilizado también otros sistemas
de agrupación para valorar las diferencias en sus posibilidades en el análisis de costes.
Ø Proyectos de asignación de costes del tipo coste por paciente ingresado ( a partir de ahora
clinical-cost) basados en técnicas de contabilidad analítica que han permitido repartir el
conjunto del coste de un período al nivel de los pacientes ingresados. Para este estudio se
ha contado con el coste por paciente observado de 1.001 pacientes pertenecientes al
Complejo Hospitalario de Badajoz.
La incidencia de este tipo de procesos en Extremadura, y más concretamente en el Área
de Salud de Badajoz, es de 384 casos por cada 100.000 habitantes, encontrándose -dentro de los
casos observados/esperados en el año 2012, según el grupo Atlas VPM, tomando datos de 203
áreas sanitarias- por debajo del 50%, tal y como se refleja en las figuras siguientes:
191
Figura 52.- Artroplastia Total de Cadera. SNS 2012. Fuente Atlas VPM 2014
Figura 53.- Artroplastia Total de Cadera. SNS 2012. Fuente Atlas VPM 2014
La búsqueda bibliográfica, con las grandes dificultades que ello comporta, debido a los
diferentes criterios de cada uno de los autores consultados, y a la falta de homogeneidad en las
definiciones de los procesos y procedimientos; nos ha obligado a confeccionar una información
comparativa, en base a tres variables: coste, edad media y estancia media.
Costes.En el año 2007, José Luis Navarro Espigares y Elisa Hernández Torres, calcularon un
coste para el proceso de prótesis de cadera. Realizaron un estudio en el que incluyeron a 40
pacientes con esta patología y alcanzaron un coste por proceso de cadera de 7.891,21 € (Navarro
Espigares JL, 2008). Frente a los 8.041,53€ del costes calculado para el Área de Salud de
Badajoz.
La firma IASIST, publicó dentro de su ranking de los mejores hospitales a nivel
nacional, de los que recogen información puntual, un coste medio por episodio de 9.978 €.
(IASIST, 2011). Desconocemos si se incluyen o no los costes de las prótesis. En cualquier caso,
nos encontramos por debajo del coste marcado por esta organización.
192
En el estudio del año 2013, sobre las variables asociadas al coste de la prótesis de
cadera de Carmen Herrera-Espiñeira (Herrera-Espiñeira, 2013), el costo promedio por paciente,
sin incluir el costo de la prótesis, fue de 4.734 € ± 2,136; si se incluye el costo de la prótesis, al
final del año el costo total asciende a 7.645 € ± 2.248.
Tabla 88.- Comparativo de costes calculados
El coste medio calculado en nuestro estudio, realizado durante los años 2009 a 2012, de
todos aquellos pacientes a los que se les ha implantado una prótesis de cadera, es de 8.041,53 €.
Si bien es preciso hacer la diferenciación, entre los procesos de Prótesis Total de Cadera, con un
coste medio del período de estudio de 8.839,74€; y el coste medio para las Prótesis Parciales de
Cadera, situado en 7.243,32 €.
Si hiciéramos la diferenciación entre procesos con o sin la inclusión del coste de las
prótesis como hacen el resto de autores, el resultado de nuestro cálculo sería el expresado en la
siguiente tabla:
Tabla 89.- Coste medio final sin incluir las prótesis
Que expresado en términos medios, tendríamos un coste medio del proceso sin la
inclusión de los importes de las prótesis de 5.283,31€, con un precio medio de prótesis de
2.863,57€.
Estancia Media.
Otro de los factores relevantes en nuestro estudio, además del número de casos
estudiados, el coste de los implantes realizados es la estancia media, en cuanto a su peso sobre
el coste final de cada uno de los episodios analizados.
Carmen Herrera-Espiñeira (Herrera-Espiñeira, 2013), concluyó en su estudio que el
promedio de días de estancia fue de 9.88 ± 4.46, con gran diferencia entre hospitales y entre
comunidades.
193
Elena García García, en su tesis doctoral de 2011, “Evaluación de la estancia
hospitalaria en prótesis de cadera” (García García, 2011), refleja unas estancias media en cada
uno de los procesos analizados. Para el 81.51, expresa una estancia media de 10,08 días y para
el proceso 81.52 de 17,91 días. Con unos costes por estancia de 256,25€ y 231,23€,
respectivamente.
Comparando estos resultados con los calculados para nuestro Área de Salud tenemos:
Tabla 90.- Comparativa estancias/coste estancias
La estancia media en el Área de Salud de Badajoz, es en términos de promedio de 11,01
días. Dato que se encuentra dentro de los márgenes expresado en los estudios de Elena García y
la Fundación Signo. Si hacemos la diferenciación entre PTC y PPC, nos encontramos con unas
estancias medias que se sitúan entre las más ajustadas del país, durante los años 2009 a 2014.
Edad Media
Y para finalizar, en términos de edad media de los pacientes que han sido intervenidos
en nuestro Área de Salud de Badajoz, frente a diversos estudios, se encuentra dentro de los
parámetros medios. Si bien, debo indicar que aquí nos encontramos con grandes dificultades a
la hora de poder hacer una comparación, puesto que la incidencia entre Prótesis Total de Cadera
y Prótesis Parcial de Cadera entre los distintos autores en ocasiones es muy dispar, pues no
hacen referencia exacta a esta división, siendo por tanto de gran complejidad realizar dicho
estudio comparativo.
La edad media que se expresa en distintas publicaciones se sitúa entre los 65 y los 82
años, haciendo referencia a prótesis de cadera. Sin hacer diferenciación clara entre procesos de
Prótesis Total de Cadera o Prótesis Parcial de Cadera. Por ello, nuestra edad media de 64,53
años para las Prótesis de Totales de Cadera y 81,61 años para las Prótesis Parciales de Cadera se
encuentran dentro de las medias expresadas.
Hemos analizado pues todas las variables que influyen en el cálculo del coste de
implante de las prótesis totales y parciales de cadera, durante los años 2009 a 2014, en el
Complejo Hospitalario de Badajoz. Ha sido un proceso laborioso por las razones enunciadas a
los largo del estudio. Fundamentalmente nos hemos encontrado con un sistema de información
con muchas fuentes, algunas de ellas dispersas.
194
Ello nos ha obligado a un trabajo de síntesis, cálculo manual e investigación sobre el
terreno. Dificultades que se observan en la mayor parte de los sistemas de información
sanitarios que en la actualidad se tienen en funcionamiento. Por todo ello, debemos recomendar
a los gestores sanitarios una mayor involucración en la cantidad y en la calidad de la
información que se introduce en los distintos sistemas.
Sólo teniendo como partida, una información fiable es posible realizar un análisis
exhaustivo y de cuyos resultados podamos extraer conclusiones, con el fin de poder realizar una
mejora continua de los sistemas y procedimientos empleados. Todo ello redundarán sin lugar a
dudas en una mejora de la prestación del Sistema Nacional de Salud, del que tan orgullosos nos
encontramos.
El resultado, a pesar de las barreras que nos hemos obligado a sortear, es óptimo,
expresa la realidad de la situación del tema que hemos elegido. Nuestros costes se encuentran
ajustados, lo cual no significa que tenga el Servicio Extremeño de Salud, de dejar de seguir
trabajando en su contención y optimización.
Por otro lado hemos propuesto la implantación del Cuadro de Mando Integral, como
herramienta compiladora de aquellos datos necesario para la gestión de las unidades
asistenciales por parte de los diferentes gestores. La información debe ser transmitida a todos
los estamentos implicados en la gestión y deber ser única. Nuestra herramienta lo permite.
Además, se trata de una herramienta de fácil implantación, con unos costes muy ajustados y un
resultado más que comprobado.
195
196
VII.- CONCLUSIONES
197
198
VII.- CONCLUSIONES
1.- La incidencia de los implantes de cadera en el Área de Salud de Badajoz, ha sido de
1.001 casos de pacientes, lo cual representa una incidencia poblacional de 304,36 casos por cada
100.000 habitantes, para mayores de 65 años.
Afectando a un 37,25% de hombres y al 62,75% de mujeres. Relación de 3 a 1, para las
mujeres.
2.- La tendencia de los implantes de cadera en el Área de Salud de Badajoz durante los
años 2009 a 2014, sigue dos tendencias. Una para las PTC, que se mantienen estables en cuanto
al número de afectados para el caso de los hombres y en cambio descendiente para en el caso de
las mujeres. Y otra tendencia para las PPC que aumentan un 30,7% en el caso de los hombres y
un 18,51% en las mujeres.
3.- El coste para el Servicio Extremeño de Salud durante los años 2009 a 2014, en los
implantes de cadera, fue de 8.056.046,40 €, con un coste medio por proceso de implante,
incluyendo la prótesis, de 8.041,53 €.
4.- Proponemos la implantación de un cuadro de mando integral para el seguimiento,
evaluación y propuestas de mejora en el Servicio de Traumatología del Área de Salud de
Badajoz, en base a indicadores de actividad asistencial, costes de procesos y recursos invertidos,
con un comparativo plurianual.
199
200
VIII.- RESUMEN. SUMMARY.-
201
202
VIII.- RESUMEN. SUMMARY.
Se hace un estudio transversal sobre la incidencia de los implantes de cadera en el Área
los procesos 81.51 (PTC) y 81.52 (PPC), que suponen la realización de un proceso de implante
de cadera. Lo cual representa una incidencia poblacional de 304,36 casos por cada 100.000
habitantes, estando este dato por debajo del 50% de la media nacional, tal y como se demostró
en el estudio de Atlas VPM del año 2012. Con 532 (53,15%) casos de Prótesis Totales de
Cadera y 469 (46,85%) para las Prótesis Parciales de Cadera.
Las necesidades de implantes de Prótesis Totales de Cadera se han producido en el
51,69% de los hombres y en el 48,31% de las mujeres. Mientras que para las Prótesis Parciales
de Cadera, el porcentaje de mujeres es del 77,19%, frente al 22,81% de los hombres.
La artrosis incide sobre el 43% de las intervenciones de ambos implantes, mientras que
las facturas de cadera están presentes en el 41 % de los casos diagnosticados. El resto de las
intervenciones tienen diferentes casuísticas, tales como revisiones, luxaciones o necrosis.
La tendencia de los implantes de cadera en la provincia de Badajoz en su Área de Salud
de Badajoz durante los años 2009 a 2014, es ascendente desde el año 2009 en términos
absolutos. Las PTC en los hombres siguen esta tendencia ascendente, frente al caso de las
mujeres donde se contiene dicho ascenso, disminuyendo incluso en el último año. Si bien, en el
caso de las PPC, la situación es similar, con incrementos del número de pacientes intervenidos
en ambos géneros, con un incremento significativo en el caso de las mujeres.
En términos de género las PTC presentan una distribución equitativa entre hombres y
mujeres, con un 51,69% para los hombres y un 48,31% para las mujeres. Esta situación se
invierte en el caso de las PPC, donde la relación hombre-mujer es prácticamente, de 1 a 4.
Concretamente del 22,81% frente al 77,19% de las mujeres.
En términos de edad, los datos recogidos se encuentran dentro de la media nacional, tal
y como hemos ido recogiendo a lo largo de la presente tesis, tanto para las PTC como para las
PPC. Entiendo preciso hacer énfasis en la reducción en cuanto a la edad de los pacientes
intervenidos a lo largo de los años, en ambos tipos de implantes. Si comenzábamos nuestro
estudio con 67,49 años para los hombres y 66,68 años para las mujeres en las PTC,
terminábamos dicha serie con 63,29 y 62,96 años, respectivamente.
203
Ocurriendo exactamente igual con las PPC, de 82,04 para los hombres y 81,08 para las
mujeres, en el año 2014, la edad media de los pacientes intervenidos es de 80,56 y 77,88 años,
respectivamente. Si bien debemos indicar la gran diferencia de edad entre máximos y mínimos,
que van desde los 17 años para el paciente más joven hasta los 100 años del paciente más
longevo.
Si nos centramos en los grupo de edad, observamos como las mayor parte de los casos
en la PTC, se producen entre los 61 y 80 años, concentrándose el 58,10% de nuestros pacientes.
Las PPC, se implantan mayoritariamente en el grupo de edad de 76 a 95 años, con el 79,11% de
los casos.
La tendencia estudiada durante los años 2009 a 2012, en los que hemos podido tener
acceso a la información, nos detallan una elevada mortalidad en este tipo de pacientes. El primer
año fallecen el 48% de los pacientes recogidos en nuestro histórico. El segundo año, la tasa es
del 24% de los paciente intervenidos.
Conocer y analizar el coste hospitalario de las fracturas de cadera en el Complejo
Hospitalario Universitario de Badajoz, durante los años 2009 a 2014. No ha sido fácil, por los
motivos expuestos a lo largo del presente documento. Hemos realizado los cálculos accediendo
a los diferentes sistemas de información y bases de datos, capturando la información,
procesándola y compilándola, de una forma manual, pues el sistema no aporta el resultado final
buscado.
Para alcanzar el resultado final hemos descompuesto la totalidad de los costes en cada
uno de los centros de coste, tanto principales como auxiliares, con sus consiguientes repartos.
Desde los costes del proceso quirúrgico, descompuesto en coste del quirófano, coste anestesia,
coste cirujano, coste prótesis y resto de costes auxiliares, hasta los costes de consulta y estancia.
Los resultados obtenidos han sido divididos entre el coste de las PTC y las PPC, en cada
uno de sus procesos. El coste para el Servicio Extremeño de Salud durante los años 2009 a
2014, en los implantes de PTC fue de 3.344.137,95 €, con un coste medio por proceso de
7.243,32 €. El coste de los implantes de PPC, fue de 4.711.908,46 €, con un coste medio por
proceso de implante de 8.839,74 €.
Nuestro último objetivo es el de establecer un sistema de información centralizado que
aporte información a todos los intervinientes sobre la evolución de la actividad y de los costes
de los procesos asistenciales. Permitiendo el acceso a esta información de una forma fácil,
rápida y solvente.
Para ello se propone la implantación de un sistema de Cuadro de Mando Integral para el
Servicio de Traumatología del Área de Salud de Badajoz. Sistema de información que puede ser
extrapolado a cualquier otro servicio asistencial y no asistencial.
204
Se trata de un sistema que recupera la información dispersa y la acumula en un
documento de fácil lectura para el profesional y para el gestor. Permitiendo con ello la toma de
decisiones tanto en términos de salud como en términos de organización y funcionalidad de
cada una de las especialidades.
Para ello se proponen una serie de indicadores, que son comparados con los datos
históricos, con el fin de poder hacer una comparación con el año anterior, y plantear medidas de
corrección y mejora.
Se trata pues, de una herramienta de gestión, que recoge información tanto del tipo
asistencial, como del tipo económica y de recursos humanos. Se trata de un documento de
consenso entre los diferentes intervinientes, equipo médico y equipo de gestión; permitiendo
lograr una comunicación bidireccional, que ayude a la organización a optimizar sus recursos y
con ello a la sostenibilidad del sistema público de salud; siempre con el paciente como foco
principal del compromiso del servicio del Área de Salud de Badajoz.
SUMMARY.In this transversal study on the incidence of hip implants in the Health Area of Badajoz.
1,001 cases have been detected in patients who have been undergoing processes 81.51 (PTC)
and 81.52 (PPC), which represent the performance of a hip implant process. This represents a
population incidence of 304,36 cases per 100,000 inhabitants, this figure remains below 50% of
the national average, as was demonstrated in the study of Atlas VPM 2012. With 532 (53.15 %)
cases of Total Hip Prostheses and 469 (46.85%) for partial hip prosthesis.
The implant needs total hip replacements have occurred in 51.69% of men and 48.31%
in women. As for partial hip prosthesis, the percentage of women is 77.19%, against 22.81% of
men.
Osteoarthritis affects 43% of the interventions of both implants, while hip bills are
present in 41% of cases diagnosed. The rest of interventions have different cases, such as
reviews, dislocations or necrosis.
The trend of hip implants in the Health Area of Badajoz during the years 2009-2014, is
up since 2009 in absolute terms. The PTC men continue this upward trend, compared to the case
of women where such promotion is contained, even decreasing in the last year. Although in the
case of PPC, the situation is similar, with increases in the number of patients operated in both
genders, with a significant increase in the case of women.
205
In terms of gender PTC have an equal distribution between men and women, with
51.69% for males and 48.31% for women. This situation is reversed in the case of the CFP,
where the male to female ratio is almost 1 to 4. Specifically the 22.81% compared to 77.19% of
women.
In terms of age, the collected data is within the national average, as we have gathered
over this thesis, both for PTC and for PPC. I understand the need to emphasize reduction in
terms of the age of the patients treated over the years, in both types of implants. If we began our
study with 67.49 years for men and 66.68 years for women in the PTC, ended that series with
63.29 and 62.96 years, respectively.
Happening exactly the same with the PPC , to 82.04 for men and 81.08 for women, in
2014 , the average age of the operated patients is 80.56 and 77.88 years , respectively. While we
must indicate the great age difference between high and low , ranging from 17 to the youngest
patient to be 100 years of longest patient.
If we focus on the age group , we observed that the majority of cases in the PTC , occur
between 61 and 80 years , focusing on 58.10 % of our patients . The CFP is implemented
mainly in the age group of 76-95 years with 79.11 % of cases .
The trend study over the years 2009-2012 , in which we have had access to information,
we detailed high mortality in these patients . Die the first year 48% of patients included in our
historical . The second year, the rate is 24% of the operated patients.
Understand and analyze hospital costs of hip fractures in the University Hospital of
Badajoz, during the years 2009 to 2014. It has not been easy, for the reasons given throughout
this document. We have done the calculations clicking through different information systems
and databases, capturing information, processing it and compiling it, a manually because the
system does not provide the final desired result.
To achieve the end result we have broken all the costs in each cost center, main and
auxiliary, with subsequent deliveries. Since the costs of the surgical process, broken down into
cost of the operating room, anesthesia cost, surgeon cost, cost prosthetics and other auxiliary
costs to the costs of consultation and accommodation.
The results have been divided between the cost of the PTC and PPC, in each of its
processes. The cost for the Extremadura Health Service during the years 2009 to 2014, PTC
implants was € 3,344,137.95, with an average cost of € 7243.32 per process. The cost of
implants PPC was € 4.711.908,46, with an average cost per implant process € 8.839,74.
206
Our ultimate goal is to establish a centralized information system to provide information
to all participants about the evolution of the activity and the costs of healthcare processes .
Allowing access to this information in an easy, fast and sound manner.
Is propose the introduction of a system of balanced scorecard for the Trauma of the
Health Area of Badajoz. System information that can be extrapolated to any other welfare
service and not care .
It is a system that retrieves information scattered and accumulated in a readable
document for professional and manager. Thereby allowing decision making in terms of health
and in terms of organization and functionality of each of the specialties.
Is propose a number of indicators, which are compared with historical data, in order to
make a comparison with the previous year, and propose corrective measures and improvement.
This is therefore, a management tool that collects information on both types of
assistance, such as the economic and human resources. It is a consensus document among the
various interveners, medical equipment and management team; allowing achieve two-way
communication, which helps the organization to optimize its resources and thus the
sustainability of the public health system; always with the patient as the primary focus of the
service commitment of the Health Area of Badajoz.
207
208
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218
X.- ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA 1.- ARTICULACIÓN DE LA CADERA ..................................................................................................26
FIGURA 2.- FRACTURA FEMORAL DEL CUELLO ............................................................................................26
FIGURA 3.- FRACTURA INTERTROCÁNTEREA................................................................................................28
FIGURA 4.- FRACTURA Y MORBILIDAD ASOCIADA DURANTE TODA LA VIDA ................................................30
FIGURA 5.- SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRAL INFORMACIÓN HOSPITALARIA 49
FIGURA 6.- COSTES SEGÚN NATURALEZA. ...................................................................................................55
FIGURA 7.- COSTES SEGÚN NATURALEZA.. ..................................................................................................56
FIGURA 8.- TRATAMIENTO DE LOS COSTES SEGÚN EL MODELO DE YALE. ....................................................60
FIGURA 9.- PROCESO DE CÁLCULO PARA ACTIVADADES Y EPISODIOS. .........................................................64
FIGURA 10.- ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ. SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD. EN VIOLETA....................107
FIGURA 11.- MAPA SANITARIO DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ............................................................108
FIGURA 12.- POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ. MEMORIA GERENCIA ÁREA BADAJOZ 2009
...........................................................................................................................................................109
FIGURA 13.- POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ. MEMORIA GERENCIA ÁREA BADAJOZ 2014
...........................................................................................................................................................110
FIGURA 14.- DIFERENCIAS DE POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ 2014-2009. .......................110
FIGURA 15.- POBLACIÓN DE LOS DISTINTOS MUNICIPIOS DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ ....................111
FIGURA 16.- DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR EDAD Y SEXO ............................................................112
FIGURA 17.- PROCESO PRODUCTIVO EN UN HOSPITAL ................................................................................117
FIGURA 18.- SISTEMA DE COSTE ORGÁNICO ...............................................................................................118
FIGURA 19.- FASES DE IMPLEMENTACIÓN DEL COSTES COMPLETO ...........................................................119
FIGURA 20.- PROCESO DE FORMACIÓN DE COSTES DE LA PRODUCCIÓN HOSPITALARIA..............................120
FIGURA 21.- IMPUTACIÓN DE COSTES. ........................................................................................................123
FIGURA 22.- CALCULO COSTE FARMACÉUTICO. .........................................................................................147
FIGURA 23.- Nº DE PACIENTES PTC. ..........................................................................................................152
FIGURA 24.- Nº PACIENTES PPC. ...............................................................................................................152
FIGURA 25.- Nº TOTAL DE PACIENTES IMPLANTADOS. ................................................................................153
FIGURA 26.- PRÓTESIS TOTALES DE CADERA. HOMBRES&MUJERES .........................................................153
FIGURA 27.- PRÓTESIS PARCIALES DE CADERA. HOMBRES&MUJERES. .....................................................154
FIGURA 28.- PRÓTESIS HOMBRES&MUJERES .............................................................................................154
FIGURA 29.- PACIENTES ESTUDIADOS PTC ................................................................................................155
FIGURA 30.- PACIENTES ESTUDIADOS PPC.................................................................................................156
FIGURA 31.- Nº PACIENTES TOTALES EN ESTUDIO. HOMBRES Y MUJERES..................................................157
FIGURA 32.- EDAD MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO ........................................................................158
FIGURA 33.- GRUPOS DE EDAD. ..................................................................................................................159
FIGURA 34.- GRUPOS DE EDAD POR IMPLANTES VS TOTAL DE IMPLANTES REALIZADOS. ...........................159
FIGURA 35.- FALLECIMIENTOS POR RANGO DE EDAD. ................................................................................161
FIGURA 36.- ESTANCIAS TOTALES DE PACIENTES PTC ...............................................................................162
FIGURA 37.- ESTANCIA MEDIA PACIENTES PTC .........................................................................................163
219
FIGURA 38.- COSTE DE LA ESTANCIAS PACIENTES PTC ..............................................................................163
FIGURA 39.- ESTANCIAS MEDIAS PACIENTES PPC ......................................................................................164
FIGURA 40.- TOTAL ESTANCIAS PACIENTES PPC ........................................................................................164
FIGURA 41.- COSTE ESTANCIAS PPC ..........................................................................................................165
FIGURA 42.- ESTANCIAS TOTALES ESTUDIADAS. ........................................................................................165
FIGURA 43.- COSTE ESTANCIA TOTAL. .......................................................................................................166
FIGURA 44.- ESTANCIA MEDIA TOTAL. ......................................................................................................166
FIGURA 45.- EVOLUCIÓN DE TIEMPOS QUIRÚRGICOS, ANESTÉSICOS Y DE CIRUGÍA ....................................169
FIGURA 46.- EVOLUCIÓN DE TIEMPOS MEDIO QUIRÚRGICOS, ANESTÉSICOS Y DE CIRUGÍA .........................169
FIGURA 47.- COSTES DE LA PRÓTESIS DE CADERA .....................................................................................171
FIGURA 48.- EVOLUCIÓN ANUAL DEL COSTE DE LOS IMPLANTES. ..............................................................171
FIGURA 49.- CODIFICACIÓN PTC ...............................................................................................................175
FIGURA 50.- CODIFICACIÓN PPC ................................................................................................................176
FIGURA 51.- VISIÓN Y ESTRATEGIA ...........................................................................................................178
FIGURA 52.- ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA. SNS 2012. FUENTE ATLAS VPM 2014 .........................192
FIGURA 53.- ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA. SNS 2012. FUENTE ATLAS VPM 2014 .........................192
220
XI.- ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1.- FRACTURAS DE CADERA PREVISTAS PARA 2050. ........................................................................16
TABLA 2.- AUMENTO DE LA POBLACIÓN DE RIESGO EN LOS ÚLTIMOS 30 AÑOS ............................................17
TABLA 3.-PREVALENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES EN LOS PACIENTES QUE INGRESAN POR FRACTURA
DE CADERA. .....................................................................................................................................33
TABLA 4.- FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE ....................................................................................34
TABLA 5.- FACTORES NO DEPENDIENTES DEL PACIENTE. .............................................................................35
TABLA 6.- INCIDENCIA DE LA FRACTURA DE CADERA A NIVEL MUNDIAL ....................................................38
TABLA 7.- EPIDEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA DE CADERA EN ESPAÑA.. .......................................................40
TABLA 8.- FACTORES CLÁSICAMENTE ASOCIADOS A LA PREDISPOSICIÓN A LA FRACTURA DE CADERA. ......41
TABLA 9.- PRINCIPALES PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LAS CAÍDAS EN EL ANCIANO. ...........................42
TABLA 10.- CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE RESPONSABILIDAD..........................................................58
TABLA 11.- CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE RESPONSABILIDAD. AECA .............................................59
TABLA 12.- CLASIFICACIÓN DE LOS CENTROS DE RESPONSABILIDAD O DE COSTE (FETTER Y FREEMAN). ..60
TABLA 13.- UNIDADS DE OBRA PARA CENTROS NO ASISTENCIALES. FUENTE: AECA ..................................62
TABLA 14.- UNIDADES DE OBRA PARA CENTROS ESTRUCTURALES SECUNDARIOS. AECA ..........................62
TABLA 15.- UNIDADES DE OBRA PARA CENTROS INTERMEDIOS. ..................................................................63
TABLA 16.- ESTRUCTURA MÍNIMA HOSPITALARIA. .....................................................................................69
TABLA 17.- ESTRUCTURA HOSPITALARIA. ÁREAS Y SERVICIOS ESTRUCTURALES. .....................................70
TABLA 18.- ESTRUCTURA HOSPITALARIA. ÁREAS Y SERVICIOS INTERMEDIOS............................................71
TABLA 19.- ESTRUCTURA HOSPITALARIA. ÁREAS Y SERVICIOS FINALES. ...................................................71
TABLA 20.- CRITERIOS DE IMPUTACIÓN. ......................................................................................................77
TABLA 21.- CRITERIOS ÓPTIMOS PARA LA IMPUTACIÓN DE COSTES. FUENTE: JUNTA DE ANDALUCÍA 1995 81
TABLA 22.- CENTROS ESTRUCTURALES. FUENTE: GENERALITAT DE CATALUNYA 1994 .............................83
TABLA 23.- CENTROS DE ACTIVIDAD INTERMEDIOS. FUENTE: GENERALITAT DE CATALUNYA 1994 ..........83
TABLA 24.- CENTROS DE ACTIVIDAD FINALES. FUENTE: GENERALITAT DE CATALUNYA 1994 ..................84
TABLA 25.- SERVICIOS FUNCIONALES. EUSKO JAURLARITZA 1994 .............................................................86
TABLA 26.- IMPUTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE MANTENIMIENTO Y LABORATORIOS. .................................87
TABLA 27.- COSTES POR NATURALEZA DE LOS DISTINTOS SISTEMAS DE IMPUTACIÓN DE COSTES ...............94
TABLA 28.- CRITERIOS DE REPARTO ENTRE LOS DISTINTOS SISTEMAS. ........................................................98
TABLA 29.- POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ ......................................................................109
TABLA 30.- POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ. MEMORIA GERENCIA ÁREA BADAJOZ 2014 109
TABLA 31.- DIFERENCIAS DE POBLACIÓN DEL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ 2014-2009. .......................110
TABLA 32.- CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA. .................................................................113
TABLA 33.- EVOLUCIÓN DE LA POBLACIÓN ...............................................................................................115
TABLA 34.- TASA DE CRECIMIENTO DE LA POBLACIÓN .............................................................................115
TABLA 35.- MOVIMIENTOS NATURALES DE LA POBLACIÓN. ......................................................................116
TABLA 36.- COSTES TOTALES GERENCIA DE ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ. PRIMER SEMESTRE 2010. .......124
TABLA 37.- INDICADORES CLÍNICO-ECONÓMICOS DE LOS AÑOS 2009-2012. ............................................137
TABLA 38.- GRD 818 DE LOS AÑOS 2009 A 2012 .......................................................................................139
221
TABLA 39.- COSTES TOTALES DEL AÑO 2010. CAMINO A ..........................................................................139
TABLA 40.- COSTES TOTALES DEL AÑO 2009. CAMINO A ..........................................................................139
TABLA 41.- COSTES TOTALES DEL AÑO 2011. CAMINO A ..........................................................................139
TABLA 42.- COSTES TOTALES DEL AÑO 2012. CAMINO A ..........................................................................140
TABLA 43.- COSTES DE LAS CONSULTAS. ...................................................................................................140
TABLA 44.- COSTES GRD 818 ....................................................................................................................140
TABLA 45.- COSTES DE LAS CONSULTAS EXTERNAS DE TRAUMATOLOGÍA. ................................................141
TABLA 46.- COSTES INCLUYENDO LAS CONSULTAS DE ANESTESIA 2009-2012. .........................................141
TABLA 47.- COSTES DE LAS PRUEBAS RADIOLÓGICAS 2009-2012. .............................................................142
TABLA 48.- COSTES QUIRÓFANOS ..............................................................................................................143
TABLA 49.- COSTES ANESTESIA 2009-2012 ...............................................................................................144
TABLA 50.- COSTES CIRUGÍA .....................................................................................................................144
TABLA 51.- PESOS GRD .............................................................................................................................145
TABLA 52.- TIEMPOS DE UTILIZACIÓN DEL QUIRÓFANO. ............................................................................145
TABLA 53.- COSTES DE ESTANCIA. .............................................................................................................146
TABLA 57.- RESULTADOS EN FUNCIÓN DE LA EDAD DE LOS PACIENTES INTERVENIDOS. ............................155
TABLA 58.- PACIENTES POR EDAD Y SEXO. PRÓTESIS PARCIALES DE CADERA. ..........................................156
TABLA 59.- ACUMULADO DE IMPLANTES EDAD Y SEXO DE LOS PACIENTES. ..............................................157
TABLA 60.- GRUPO DE EDAD DE LOS PACIENTES ESTUDIADOS. ..................................................................158
TABLA 61.- Nº Y EDAD MEDIA DE LOS FALLECIMIENTOS EN EL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ 2009-2012 160
TABLA 62.- FALLECIMIENTOS POR RANGO DE EDAD Y SEXO. .....................................................................160
TABLA 63.- FALLECIMIENTOS TRAS INTERVENCIÓN. ..................................................................................161
TABLA 64.- EDAD MEDIA Y GÉNERO DE LOS FALLECIMIENTOS...................................................................161
TABLA 65.- ESTANCIAS ANALIZADAS DE PRÓTESIS TOTALES DE CADERA.................................................162
TABLA 66.- ESTANCIAS PRÓTESIS PARCIAL DE CADERA ............................................................................164
TABLA 67.- ESTANCIAS, ESTANCIAS MEDIAS Y COSTES DE LAS MISMAS PTC+PPC. ..................................165
TABLA 68.- RESULTADOS TOP-20 2011. IASIST. .....................................................................................166
TABLA 69.- COSTES POR SEXO. PTC ..........................................................................................................167
TABLA 70.- COSTES POR SEXO. PPC ...........................................................................................................167
TABLA 71.- COSTES POR SEXO. TOTALES ...................................................................................................167
TABLA 72.- ANÁLISIS DE TIEMPOS QUIRÚRGICOS, ANESTESIA Y CIRUGÍA PTC. .........................................168
TABLA 73.- ANÁLISIS DE TIEMPOS QUIRÚRGICOS, ANESTESIA Y CIRUGÍA PPC. .........................................168
TABLA 74.- ANÁLISIS DE TIEMPOS QUIRÚRGICOS, ANESTESIA Y CIRUGÍA PPC+PTC. ................................168
TABLA 75.- COSTES PRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN EL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ 2009 - 2014 ......170
TABLA 76.- COSTES PRÓTESIS PARCIAL DE CADERA EN EL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ 2009 - 2014 ....170
TABLA 77.- COSTES PRÓTESIS DE CADERA EN EL ÁREA DE SALUD DE BADAJOZ AÑOS 2009 - 2014 ........170
TABLA 78.- COSTE DE LAS PRÓTESIS. .........................................................................................................171
TABLA 79.- CODIFICACIÓN PTC .................................................................................................................175
TABLA 80.- CODIFICACIÓN PPC .................................................................................................................175
TABLA 81.- PERSPECTIVA FINANCIERA ......................................................................................................181
222
TABLA 82.- PERSPECTIVA DEL CLIENTE .....................................................................................................181
TABLA 83.- PERSPECTIVA DE PROCESOS INTERNOS. ...................................................................................182
TABLA 84.- PERSPECTIVA DE APRENDIZAJE Y CRECIMIENTO. .....................................................................182
TABLA 85.- INDICADORES PARA EL CUADRO DE MANDO INTEGRAL. .........................................................184
TABLA 86.- CUADRO DE MANDO INTEGRAL DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. .............185
TABLA 87.- COSTES DE PRÓTESIS DE CADERA. 2007. .................................................................................189
TABLA 88.- COMPARATIVO DE COSTES CALCULADOS ................................................................................193
TABLA 89.- COSTE MEDIO FINAL SIN INCLUIR LAS PRÓTESIS ......................................................................193
TABLA 90.- COMPARATIVA ESTANCIAS/COSTE ESTANCIAS ........................................................................194
223