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RCC Revista Colombiana de Cardiología
NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2002
VOLUMEN 10 NUMERO 3
revista colombiana de
cardiología
Noviembre/Diciembre 2002
Volumen 10/Número 3
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE
ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Páginas: 101-184
órgano oficial de la sociedad colombiana de cardiología
(ISSN 0120-5633)
www.sociedadcolombianacardiologia.org
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Primer Consenso Nacional de Ecocardiografía Estrés
NOVIEMBRE /DICIEMBRE VOLUMEN 10 NÚMERO 3
Editor
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Co-Editores
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CARLOS VILLALBA GÓMEZ, MD, Barranquilla
MARTÍN WARTENBERG VILLEGAS, MD, Cali
HUMBERTO J. VIDAILLET, Jr, MD, Marshfield, WI
HÉCTOR O. VENTURA, MD, New Orleans, Louisiana
Las opiniones expresadas en los artículos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los
directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiología. Las sugerencias diagnósticas o terapeúticas, como
elección de productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.
La Revista Colombiana de Cardiología es una publicación periódica de la Sociedad Colombiana de Cardiología.
Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administración Postal Nacional - ISSN 0120-5633
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de esta publicación puede ser producida por cualquier medio mecánico o electrónico, sin el permiso escrito del Editor.
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CORRESPONDENCIA:
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Relatora
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Autores
ALBERTO BARÓN, MD
CARLOS I. ESCOBAR, MD
CARLOS GARCÍA, MD
CARLOS LUENGAS, MD
CÉSAR BARRERA, MD
CLAUDIA JARAMILLO, MD
FERNANDO CARRASCO, MD
GUILLERMO HERNÁNDEZ, MD
GUSTAVO RESTREPO, MD
HÉCTOR VILLARRAGA, MD
JAIRO SÁNCHEZ, MD
JORGE LEÓN GALINDO, MD
JUAN CARLOS VILLALBA, MD
LEONARDO RODRÍGUEZ, MD
LUIS FERNANDO TENORIO, MD
NOHORA I. RODRÍGUEZ, MD
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Presentación ................................................................................................................................................................... 101
Introducción .................................................................................................................................................................... 103
Ecocardiografía estrés basada en la evidencia ¿un modelo ideal? ............................................................................. 105
Fisiopatología de la isquemia miocárdica .................................................................................................................... 110
Prueba de esfuerzo ........................................................................................................................................................ 113
Condiciones técnicas ideales para la realización de un ecocardiograma estrés adecuado ...................................... 116
Ecocardiografía de esfuerzo ........................................................................................................................................... 121
Fármacos utilizados en la ecocardiografía estrés ........................................................................................................ 124
Ecocardiografía estrés con dobutamina ........................................................................................................................ 129
Ecocariografía estrés con dipiridamol ........................................................................................................................... 132
Ecocardiografía estrés: otras técnicas .......................................................................................................................... 136
Ecocardiografía estrés y contraste ................................................................................................................................. 139
Ecocardiografía estrés en mujeres ................................................................................................................................ 144
Ecocardiografía estrés: la observación del anestesiólogo ........................................................................................... 151
Ecocardiografía estrés en la valoración del riesgo post-infarto .................................................................................... 154
Ecocardiografía estrés: valoración del riesgo post intervencionismo .......................................................................... 158
A la luz de la viabilidad .................................................................................................................................................... 160
Ecocardiografía estrés en el servicio de urgencias ...................................................................................................... 167
Ecocardiografía estrés en hipertrofia del ventrículo izquierdo ...................................................................................... 172
Ecocardiografía estrés y bloqueo de rama izquierda .................................................................................................... 174
Ecocardiografía estrés en insuficiencia renal crónica .................................................................................................. 178
Papel del Doppler tisular (TDI) en la ecocardiografía estrés ........................................................................................ 183
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PRESENTACIÓN
La búsqueda de la excelencia en la formación académica ha sido una preocupación constante
de la Sociedad Colombiana de Cardiología y por este motivo hemos realizado reuniones de
expertos en diferentes tópicos para establecer normas que faciliten la práctica de una cardiología
moderna con tecnología a nivel mundial.
Podemos sentirnos orgullosos del trabajo de nuestros miembros quienes se reunieron en un
hermoso y gran ambiente en el Club Hato Grande, el 8 de junio de 2001.
Fue una reunión inolvidable pues se contó con la participación activa de importantes
cardiólogos nacionales y un invitado internacional.
La ecocardiografía estrés es una de las más importantes herramientas diagnósticas con las que
se cuenta en la actualidad, para el diagnóstico de enfermedad coronaria, de ahí su importancia.
Quiero agradecer muy especialmente al doctor Leonardo Rodríguez de la Clínica Cleveland
quien hizo importantes aportes al Primer Consenso Nacional de Ecocardiografía Estrés, así mismo
a los patrocinadores, entre ellos: Intelnet, MDI, Agilent Technology y Novartis de Colombia.
Espero que este documento sirva para mejorar día a día el nivel de la ecocardiografía en
nuestro país.
Miguel Urina Triana
Presidente, Sociedad Colombiana de Cardiología
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Primer Consenso Nacional de Ecocardiografía Estrés
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INTRODUCCIÓN
Hato Grande, junio de 2001
Este documento es el producto del trabajo en grupo de los más importantes ecocardiografistas
del país.
La ecocardiografía estrés es un tema apasionante y al mismo tiempo difícil de tratar ya que
realizar un consenso sobre un método diagnóstico no es fácil, más dentro de la pura metodología
de la medicina basada en la evidencia. La disponibilidad de tiempo, los costos y otros aspectos
pudieron apartarnos poco o mucho de lo tradicional. Simplemente, un acuerdo sobre la
nomenclatura a utilizar podría habernos tomado horas. Por ello, se planteó respetuosamente a los
conferencistas una metodología basada en preguntas y respuestas, pretendiendo cubrir los
aspectos más importantes.
Para cumplir estos objetivos contamos con la participación activa de dos cardiólogas
epidemiólogas clínicas quienes se convirtieron en un apoyo importante durante todo el trabajo,
ellas son las doctoras Nohora Inés Rodríguez y Claudia Jaramillo.
Así mismo, quisimos contar con un elemento innovador, logrando la participación activa del
doctor Leonardo Rodríguez de la Clínica Cleveland, institución líder en investigación y tecnología
a nivel de cardiología general y en particular del tema que nos reunió.
Creemos que tenemos una gran responsabilidad en propugnar por una mejor utilización de la
ecocardiografía estrés ya que consideramos que se trata de un método diagnóstico de gran valor
en manos de quienes tienen la preparación adecuada y cumplen los requisitos que este examen
impone, máxime con los adelantos que a partir de los años 90 hemos tenido en materia de imágenes,
gracias a la digitalización, la introducción de las armónicas, el Doppler tisular, los medios de
contraste y otras tecnologías que han pretendido aumentar cada día la calidad de los estudios.
Agradecemos a quienes participaron en este consenso, muy especialmente al doctor Adolfo
Vera-Delgado, impulsor del proyecto, a nuestros compañeros editores los doctores Margarita
Blanco y Juan Pérez, a nuestra relatora la doctora Reina Olarte, y a quienes hicieron posible que
este consenso se hiciera realidad.
Iván Melgarejo Romero, MD
Gina Cuenca Mantilla, MD
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Ecocardiografía estrés basada en la evidencia ¿un modelo ideal?
"El proceso diagnóstico puede ser visto como un intento de tomar decisiones adecuadas utilizando información inadecuada"
Richard K. Riegelman
En la actualidad, no hay acuerdo sobre el uso de las
herramientas de la medicina basada en la evidencia para
la elaboración de guías de práctica clínica sobre pruebas
diagnósticas, dado que los estudios primarios que evalúan sus características poseen diseños epidemiológicos
que difieren en su metodología de los experimentos
clínicos, que tradicionalmente han sido vistos como el
"patrón de oro" y se basan fundamentalmente en investigaciones sobre características operativas y normalidad.
La toma de decisiones, bien sea de índole diagnóstica
o terapéutica, es el camino final común del quehacer
médico cotidiano. Sin embargo, la enorme complejidad
(variabilidad de la enfermedad, heterogeneidad de los
pacientes, etc.) y la incertidumbre asociada a la práctica
de la medicina hacen difícil muchas veces saber de
antemano cuál será la decisión correcta ante un caso
concreto. Esta realidad ha servido de estímulo al desarrollo de una nueva modalidad de práctica clínica basada
en la evidencia, que está resultando de ayuda inestimable
en la toma de decisiones. El proceso exige plantear el
problema con precisión, identificar la información específica existente sobre el tema a través de la búsqueda
sistemática de toda la evidencia disponible, determinar su
validez y limitaciones, seleccionar los estudios más relevantes, sintetizar la evidencia acumulada y aplicar sus
conclusiones al problema específico del paciente. Para
el abordaje de un problema de decisión con dicha metodología es imprescindible ante todo disponer de información clínicamente válida.
La necesidad de información ha propiciado el desarrollo de numerosos estudios en un intento de dar respuesta a un sinnúmero de interrogantes. No obstante,
cuando no existe evidencia científica, ésta es limitada o
existe controversia, la decisión descansa con frecuencia
en la experiencia personal del médico o simplemente en
las opiniones de los expertos. Este método subjetivo no
contrastado de toma de decisiones está sujeto a un
amplio margen de error y su validez científica es cuestionable. En una búsqueda efectuada en Medline utilizando
el término Mesh «Diagnostic Techniques, Cardiovascular» [MESH] se encontraron 373.306 artículos; agregando la palabra «stress-echo» se encontraron 526 artículos.
Esto nos da una idea de la gran profusión de literatura
concerniente a las pruebas diagnósticas en cardiología y
específicamente sobre ecocardiografía de estrés. Lo
anterior, sumado a la incesante proliferación de la tecnología médica hace que sea más importante que nunca la
capacidad del clínico para evaluar los artículos sobre
exámenes diagnósticos.
El énfasis actual sobre la costo-efectividad en el
cuidado de la salud requiere que los clínicos entiendan los
principios de las pruebas diagnósticas y sus limitaciones.
El principio fundamental de las pruebas diagnósticas
descansa en la creencia de que los individuos con la
enfermedad son diferentes de aquellos sin la enfermedad
y que éstas pueden distinguir entre los dos grupos. No
obstante, hay una incertidumbre inherente al diagnóstico
debido a que éste se realiza con base en los resultados de
pruebas que típicamente proveen conclusiones menos
que ciertas. Podemos entonces definir el ejercicio diagnóstico como un proceso cognitivo complejo caracterizado por la incertidumbre, pero gestionable a partir de
conocimientos específicos basados en la teoría de la
probabilidad. En esencia, realizar el diagnóstico es asignar un paciente con razonable incertidumbre (es decir,
con razonable probabilidad), a una clase (o grupo) constituida por sujetos con una enfermedad.
En cardiología son frecuentes las situaciones en las
que la decisión de realizar o no una determinada prueba
tiene consecuencias sobre la estrategia a seguir o sobre
la intervención a realizar. Por ejemplo, dependiendo de
su resultado (positivo o negativo), la decisión de realizar
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
o no una coronariografía tiene consecuencias sobre la
decisión terapéutica (tratamiento médico, revascularización, etc.). La estimación a priori de los riesgos y ventajas
de realizar la prueba y la utilidad de la información
suministrada por ella para despejar un dilema terapéutico, pueden ser tenidas en cuenta en un análisis formal de
decisión.
Se plantean entonces los siguientes interrogantes:
¿De qué modo se puede evaluar la gran afluencia de
información sobre eco estrés? ¿Existen elementos para
juzgar los estudios realizados en eco estrés a la luz de la
medicina basada en la evidencia?
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(probabilidad pre-prueba) con los llamados «umbrales de
prueba» (nivel de confiabilidad y riesgo de la prueba) y
con el «umbral de prueba-tratamiento» (riesgos y/o
beneficios de un tratamiento específico). El tratamiento
debe desaconsejarse si la probabilidad de enfermedad es
menor que el «umbral de prueba» (esto ocurre o bien
cuando el test es muy seguro o cuando comporta poco
riesgo) y administrarse si la probabilidad pre-prueba es
mayor que el umbral prueba-tratamiento. La nueva prueba se realizará solamente si la probabilidad de la enfermedad se encuentra entre ambos umbrales (Figura 1).
Para dar respuesta a estas preguntas es importante
revisar algunos conceptos básicos sobre pruebas
diagnósticas.
Utilidad de las pruebas diagnósticas
Las pruebas diagnósticas tienen como objetivo primario la modificación de la probabilidad pre-examen para
orientar la toma de decisiones, que pueden ir desde la
ausencia de intervención, hasta el inicio de tratamiento o
la realización de estudios adicionales. Las pruebas
diagnósticas se utilizan para tamizaje, búsqueda de casos,
descarte o confirmación de un diagnóstico y seguimiento.
El punto de partida de cualquier proceso diagnóstico
es el paciente, quien se presenta con una constelación de
signos y síntomas que constituyen la probabilidad preexamen. La dirección y magnitud del cambio en esta
probabilidad están determinadas por las propiedades del
examen.
Umbral de incertidumbre
El umbral de incertidumbre se define como el nivel de
probabilidad en el que el beneficio esperable de tomar
una decisión iguala al de no tomarla. Las decisiones
generadas con este método permiten precisar el grado de
certidumbre diagnóstica, lo que posibilita su aplicación a
situaciones comunes en la clínica en las que ante la
sospecha de la enfermedad pueden plantearse distintas
alternativas: no tratar, solicitar más información (nuevas
pruebas antes de tratar) o tratar sin someter al paciente
a nuevas pruebas (tratamiento empírico). La elección
final de una u otra alternativa se basa en comparar la
probabilidad de que el paciente tenga la enfermedad
Figura 1. Probabilidad de la enfermedad.
Criterios de evaluación de los artículos sobre
pruebas diagnósticas
La calidad de una prueba diagnóstica depende básicamente de dos propiedades: validez y precisión. El término
validez se refiere a si el procedimiento está midiendo
realmente el fenómeno que se pretende medir. La
precisión hace referencia a la estabilidad de la medida
cuando ésta se repite varias veces.
Validez
En términos generales, la validez expresa la relación
entre la medida y lo que queremos medir. Está relacionada con la cantidad de error sistemático (sesgo) introducido en la estimación. El sesgo es una amenaza para
la validez y una medida sesgada puede llevarnos a
conclusiones completamente erróneas.
Para saber si un estudio es válido, deben tenerse en
cuenta los siguientes aspectos:
Es importante conocer si los investigadores incluyeron un grupo representativo de individuos con y sin la
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enfermedad, es decir, si los individuos representan el
espectro completo de personas que tienen la enfermedad
y que no la tienen, o si representan sólo aquellos con
enfermedad severa y aquellos inequívocamente libres de
enfermedad.
Dentro de la evaluación de la validez, deben revisarse
los siguientes aspectos:
Comparación ciega, independiente, con un patrón
de referencia
Evaluar la validez de una prueba exige comprobar sus
resultados con el verdadero valor que se trata de medir,
es decir, disponer de otro instrumento (patrón de oro) que
permita saber ese verdadero valor. El patrón de referencia debe ser la mejor prueba disponible aceptada por la
comunidad científica. En el caso de la enfermedad
coronaria, se considera como patrón de oro la coronariografía, aunque es importante tener presentes sus limitaciones, dado que no evalúa la función. Para muchos
diagnósticos no existe un patrón de oro, por lo que los
autores deben desarrollar una combinación de criterios
contra los que se compare la nueva prueba.
La persona que realiza el eco estrés debe ser ciega al
resultado del patrón de oro para evitar el riesgo de que su
apreciación subjetiva y las expectativas que tenga por el
conocimiento de hallazgos clínicos y angiográficos del
paciente modifiquen sus conclusiones.
Un punto específico que debe verificarse es si la
prueba que está siendo validada en el estudio no está
siendo usada para definir el patrón de oro. Puede haber
sesgo de verificación en el caso de que el eco estrés
positivo aumente la probabilidad de que el paciente sea
llevado a angiografía. Existe la posibilidad de efectuar un
seguimiento clínico si el eco estrés es negativo para
mejorar este sesgo.
Espectro de la enfermedad de los pacientes
La prueba debe ser verificada en una población que
incluya enfermedad leve a severa, sujetos tratados y no
tratados y aquellos con condiciones diferentes pero que
comúnmente se confundan con la enfermedad de interés. Debe buscarse que los pacientes objeto de estudio
hayan sido similares a los vistos en la práctica clínica
diaria. Un examen diagnóstico es verdaderamente útil
sólo hasta el punto de que distingue entre trastornos o
procesos objetivos que de lo contrario podrían confundir-
107
se. Casi cualquier examen puede distinguir a un individuo sano de uno gravemente afectado; esta capacidad
no nos dice nada sobre la utilidad clínica del examen. Por
consiguiente, el valor pragmático, real de un examen sólo
se establece en un estudio que es lo más parecido posible
a la práctica clínica.
Reproducibilidad de los métodos
Al revisar el artículo, es importante verificar si se
describieron los métodos para la realización del eco
estrés con el suficiente detalle como para permitir su
reproducción, tales como la preparación del paciente, la
suspensión o no de medicamentos previos al examen, el
tipo de equipos, la estandarización de las técnicas y los
procedimientos y métodos de interpretación.
Características operativas de las pruebas
Determinan la dirección y la magnitud del cambio en
la probabilidad pre-examen. Éstas son: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad. La sensibilidad o tasa de verdaderos positivos, es la
proporción de personas con la enfermedad que son
correctamente identificadas por la prueba (a/a+c). Nos
dice qué tan bueno es el examen. La especificidad o tasa
de verdaderos negativos, es la proporción de personas
sin la enfermedad que son correctamente identificados por la prueba (d/b+d). De igual forma, nos dice
qué tan buena es una prueba para excluir de manera
correcta las personas sin la enfermedad.
La sensibilidad y la especificidad son una aproximación a la cuantificación de la capacidad diagnóstica de la
prueba. En la práctica clínica, sin embargo, el resultado
de la prueba es todo lo que sabemos, de manera que
necesitamos conocer qué tan buena es la prueba en
predecir anormalidad. En otras palabras, qué proporción
de pacientes con resultado anormal son verdaderamente
anormales. Para ello contamos con los valores predictivos
y las razones de probabilidad.
El valor predictivo positivo es la probabilidad de tener
la condición dado que la prueba es positiva (a/a+b). El
valor predictivo negativo es la probabilidad de no tener la
condición dado que la prueba es negativa d/(c+d).
Los valores predictivos de una prueba en la práctica
clínica dependen críticamente de la prevalencia de la
anormalidad en los pacientes que están siendo evalua-
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dos; para obviar esta limitación, se utilizan las razones de
probabilidad (verosimilitud).
destruyen la utilidad de la prueba; sin embargo, requieren
que el clínico esté alerta a estas fuentes de variación.
La razón de verosimilitud (RV) de una prueba positiva
indica cuan probable es obtener una prueba anormal
entre los individuos con el trastorno, con respecto a
obtener el mismo resultado anormal en los individuos sin
la enfermedad. Su utilidad se basa en el grado de
modificación de la probabilidad pre-examen. La razón de
verosimilitud indica el valor de la prueba para incrementar la certeza acerca de un diagnóstico positivo.
Relevancia de la prueba en la práctica clínica
Las RV indican hasta qué punto un resultado determinado de un examen diagnóstico aumentará o disminuirá
la probabilidad pre-examen de un trastorno objetivo.
Una RV de 1 significa que la probabilidad post-examen
es exactamente la misma que la pre-examen. RV superiores a 1 incrementan la probabilidad de que se encuentre presente el trastorno objetivo y cuanto mayor es la
RV, mayor es este aumento. Al contrario, RV inferiores
a 1 disminuyen la probabilidad del trastorno objetivo y
cuanto más pequeña es la RV, mayor es la disminución
de la probabilidad y más pequeño su valor final.
La mayor utilidad de la RV radica en que nos permite
calcular la probabilidad post-prueba. Para ello, es necesario calcular los odds (razón de dos probabilidades). La
probabilidad pre-examen (prevalencia) se pasa a odds
por la fórmula:
Este aspecto hace alusión a la utilidad de la prueba, lo
que incluye varios aspectos: ayuda en la toma de decisiones, identificación de un desorden tratable, razones por
las que se prefiera su uso sobre el examen que se practica
de manera convencional, costos, consentimiento de los
pacientes para su realización o cambio en las probabilidades de diagnósticos competitivos en suficiente medida
como para alterar el plan de tratamiento.
¿Podemos utilizar clasificaciones de niveles de
evidencia en la formulación de recomendaciones
sobre pruebas diagnósticas?
En un intento de reducir la incertidumbre inherente a
la evaluación de la calidad de la literatura científica y
teniendo en cuenta las limitaciones anotadas, se propone
a continuación una clasificación para estratificar los
niveles de evidencia y los grados de recomendación.
Niveles de evidencia
Calificación de la calidad de la evidencia
Nivel A
• Usualmente apropiada y considerada útil.
odds = (probabilidad)/(1-probabilidad)
•
Comparada con patrón de oro definido y aceptado.
Una vez que se dispone del odds pre-examen, puede
calcularse el odds post-examen multiplicando los odds
pre-examen por la RV. Por último, el odds post-examen
puede convertirse de nuevo en probabilidades empleando la fórmula
•
Espectro adecuado de pacientes y de la enfermedad.
•
Método bien discutido.
•
Describe sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud.
probabilidad = (odds)/(odds + 1)
Precisión
Requiere que la prueba sea reproducible, esto es,
debe producir cercanamente el mismo resultado cuando
es conducida en las mismas condiciones. Además de la
variación de los sujetos, la variación en el instrumento y
en el observador pueden influenciar los resultados de una
prueba. Siempre que sea necesaria la evaluación por
parte de un observador para obtener los resultados de
una prueba, hay un potencial para variaciones inter e
intraobservador. Estas variaciones por sí mismas no
Nivel B
•
Observadores independientes ciegos o comparacio
nes objetivas.
•
Todos fueron comparados con el patrón de oro.
•
Espectro reducido de pacientes o espectro apropiado,
pero todos los pacientes no fueron sometidos al patrón
de oro (Tabla 1).
Nivel C
•
Espectro inapropiado de pacientes.
•
Observaciones no cegadas, no independientes.
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Tabla 1
PATRÓN DE ORO
Prueba
Enfermos
Sanos
Total
Positiva
a = número de personas enfermas y
positivas en la prueba: verdaderos
positivos
c = número de personas con la
enfermedad y negativas en la prueba:
falsos negativos.
b = número de personas sanas y positivas en
la prueba: falsos positivos
a+b = total de personas con la
prueba positiva
d = número de personas sanas y negativas en
la prueba: verdaderos negativos.
c+d = total de personas con la
prueba negativa
a+c = total de personas con la
enfermedad
b+d= total de personas sanas
a+b+c+d = total de personas
estudiadas.
Negativa
Total
•
Las pruebas positivas y las negativas fueron verificadas usando estándares de referencia separados.
Nivel D
•
Opinión de expertos.
•
Decisiones basadas en principios fisiológicos.
Lecturas recomendadas
1.
Altman DG, Bland JM. Statistics Notes: Diagnostic tests 1: sensitivity and
specificity. BMJ 1994; 308: 1552.
2.
Altman DG, Bland JM. Statistics notes: Diagnostic tests 2: predictive values.
BMJ 1994; 309: 102.
3.
Cabello JB, Pozo F. Métodos de investigación en cardiología clínica (X). Estudios de evaluación de las pruebas diagnósticas en cardiología. Rev Esp Cardiol
1997; 50: 507-519.
4.
Grados de recomendación
Greenhalgh T. How to read a paper: papers that report diagnostic or screening
tests. BMJ 1997; 315: 540-543.
5.
Grado I: condiciones para las que hay evidencia y/
o acuerdo general de la utilidad de la prueba.
Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How
to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid?
JAMA 1994; 271: 389-91.
6.
Grado II: conflicto en la evidencia y/o divergencia de
opinión de la utilidad de la prueba.
Grado IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor.
Grado IIb: el peso de la evidencia está en contra.
Grado III: la evidencia y/o acuerdo general está en
contra de su empleo.
Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How
to use an article about a diagnostic test. B. What are the results and will they help
me in caring for my patients? JAMA 1994; 271: 703-7.
7. Latour J, Abraira V, Cabello JB, López J. Métodos de investigación en cardiología
clínica (IV). Las mediciones clínicas en cardiología: validez y errores de medición. Rev Esp Cardiol 1997; 50: 117-128.
8. Riegelman RK. Studying a study and testing a test. How to read the medical evidence.
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110
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Fisiopatología de la isquemia miocárdica
La isquemia miocárdica ocurre cuando se presenta un
disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno
(Figura 1). Es conocido que los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno (MVO2) son el estado
inotrópico del corazón, la frecuencia cardíaca y el estrés
de pared, el cual a su vez depende de la presión arterial
(1). La oferta de oxígeno miocárdico está determinada
por la capacidad de transporte de oxígeno y el flujo
sanguíneo coronario, el cual se correlaciona con la
resistencia vascular. A su vez, la resistencia vascular
está sometida a otras influencias como factores humorales,
control neural (central) y metabólico y autorregulación.
La demanda está condicionada por la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la tensión de pared (2). Deben
reconocerse además los efectos a los cuales están
sometidas las arterias coronarias, entre ellos los muy
importantes derivados del control que ejerce el endotelio
sobre el tono de las mismas. Las arterias coronarias
ateroescleróticas pierden su capacidad de vasodilatación ante un estrés, en parte por disfunción del endotelio,
en parte por estar ya trabajando al máximo de su
capacidad de reserva (2).
La secuencia de eventos que siguen a la aparición de
isquemia, conocida como la «cascada isquémica» (Figu-
Figura 1.
Figura 2.
ra 2), ha sido bien descrita desde hace varios años (3, 4).
Así, la aparición de un episodio isquémico se acompaña
inicialmente de alteraciones en la homogeneidad de la
perfusión y eventos metabólicos (liberación de potasio,
alteración en el manejo de lactatos), seguida por alteraciones en la función diastólica, luego por alteraciones en
la función sistólica (manifestada como alteración en la
contractilidad y el engrosamiento regionales o la disminución en la fracción de eyección) (Figura 3). Posteriormente, aparecen los cambios electrocardiográficos, y
por último, la manifestación clínica de angina o su
equivalente. En muchos episodios isquémicos, la cascada no progresa hasta el síntoma clínico, sino que puede
pasar desapercibida (o detectarse por monitoreo
electrocardiográfico continuo). Si la isquemia miocárdica es suficientemente importante (en términos de extensión de miocardio comprometido), la alteración en la
función sistólica regional, o incluso la alteración en la
función diastólica, puede ser reconocida ecocardiográficamente. En esta premisa se basa la ecocardiografía de
estrés como método para detectar la isquemia miocárdica (5). Así, el ejercicio producirá isquemia al aumentar
la demanda por incremento en la frecuencia cardíaca y
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Figura 3.
en menor grado la presión arterial y el estado inotrópico;
la estimulación con dobutamina produce un aumento
marcado en la contractilidad, menor sobre la frecuencia
cardíaca (este efecto se aumenta con la administración
de atropina), escaso sobre la presión arterial; la administración de dipiridamol produce principalmente un efecto
de «robo coronario» con redistribución de flujo, aunque
hay también un ligero aumento en la demanda de oxígeno
por taquicardia y aumento leve del inotropismo (6).
Sin embargo, algunos pacientes no siguen el desarrollo de la cascada isquémica en la forma tradicional, ya
que pueden presentarse primero las alteraciones electrocardiográficas o el dolor, sin cambios detectables en el
estado contráctil regional o global, aun en presencia de
alteraciones detectables en la perfusión (7). Un ejemplo
de esta presentación, como isquemia microvascular, inicialmente descrita en el síndrome X cardíaco, puede observarse en los pacientes hipertensos, diabéticos, o en casos
de cardiomiopatía hipertrófica. Se plantea que en estos
pacientes la ausencia de alteraciones contráctiles en
presencia de alteraciones electrocardiográficas no descarta la presencia de isquemia (8).
111
Una vez iniciado el proceso de isquemia miocárdica,
ésta puede seguir varios cursos según la causa, los
factores involucrados y el tratamiento empleado: a)
Desaparecer antes de la necrosis miocárdica, sin dejar
secuelas, con recuperación completa de la contractilidad; b) Progresar hasta el infarto de miocardio, con
pérdida irreversible de la función contráctil del (los)
segmento(s) involucrado(s); c) Desaparecer al recuperarse la perfusión, pero dejando segmentos de miocardio
alterado (aturdido) (9), los cuales pueden recuperarse
con el tiempo; d) Continuar de forma crónica con
períodos de exacerbación, silentes o no, o produciendo
miocardio hibernante (10) por flujo disminuido. En algunos segmentos pueden coexistir el miocardio aturdido y
el hibernante. Aunque el miocardio aturdido es diferente
al hibernante, pueden ser difíciles de diferenciar
clínicamente (11). Sin embargo, ambos se comportan de
manera similar ante un estímulo inotrópico como la
dobutamina (12), aumentando la contractilidad a dosis
bajas o por un estímulo vasodilatador, hechos fisiológicos
en que se basa la ecocardiografía de estrés para identificar viabilidad de un segmento miocárdico hipo o
aquinético (13).
En conclusión, la ecocardiografía de estrés permite
identificar los cambios en la contractilidad que se
presentan luego de la instauración de isquemia
miocárdica, incluso antes de los cambios electrocardiográficos o la aparición del dolor, con una alta sensibilidad, especialmente cuando se debe a disminución en el
flujo coronario secundario a enfermedad ateroesclerótica
de las coronarias. En algunos pacientes, a pesar de la
presencia de isquemia (en este caso microvascular),
pueden no detectarse alteraciones en la contractilidad.
Para el diagnóstico de la enfermedad coronaria con
ecocardiografía de estrés, no hay duda de que «el fin
justifica los medios».
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RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
113
Prueba de esfuerzo
¿Es la prueba de esfuerzo mantenida por
evidencia o por costos?
La prueba de esfuerzo continúa siendo la más utilizada en la evaluación de pacientes con dolor torácico y
sospecha de enfermedad coronaria, aunque no puede ser
utilizada en todos los pacientes.
Además, no es útil en pacientes con EKG de base
anormal, como es el caso de la hipertrofia ventricular
izquierda y los bloqueos de rama, y en los pacientes que
reciben tratamiento con digital.
La segunda desventaja más importante es el amplio
rango de sus características diagnósticas con unos valores respecto a la sensibilidad que oscilan entre 45±5%
hasta 70% y una especificidad desde 68% hasta 85%.
Pruebas como la ecocardiografía de ejercicio y medicina nuclear han sido utilizadas de forma efectiva en el
rápido reconocimiento de pacientes con enfermedad
coronaria. Estas pruebas proveen mayor sensibilidad y
especificidad que la prueba de esfuerzo convencional. A
pesar de ello, su uso generalizado produce un incremento
sustancial de los costos.
Se ha realizado un análisis de costos en diferentes
instituciones, comparando el costo de la ecocardiografía
de ejercicio resultando ser tres veces mayor que la
prueba de esfuerzo convencional. Con respecto a la
medicina nuclear su costo es seis veces superior.
De esta manera, se justifica continuar utilizando la
prueba de esfuerzo convencional en la evaluación de
ciertos pacientes principalmente en aquellos de bajo
riesgo.
¿Mantiene la prueba de esfuerzo convencional
su rol en el proceso diagnóstico de la
enfermedad coronaria? ¿por qué razones?
esta causa. La mitad de estos pacientes son hospitalizados y solamente en el 30% se hace el diagnóstico de
enfermedad coronaria.
Por esta razón, es muy importante implementar estrategias diagnósticas con el fin de reducir las hospitalizaciones innecesarias, mejorar la utilización de las unidades de cuidado coronario y reducir los costos.
En este contexto la prueba de esfuerzo se ha utilizado
para la evaluación de pacientes con dolor torácico, con
una sensibilidad entre 45% y70% y una especificidad
entre 60% y 80%.
Aunque su sensibilidad en más baja cuando se compara con la ecocardiografía de ejercicio, estaría indicado
su uso en pacientes con dolor torácico de bajo riesgo, con
electrocardiogramas de base normales.
Sobre este punto existen múltiples publicaciones que
proponen el uso de la prueba de esfuerzo convencional
en la estratificación de pacientes con dolor torácico y
bajo riesgo en el servicio de urgencias, así:
El Dr. Douglas en un estudio de 212 pacientes de los
dos géneros realizó una prueba de esfuerzo convencional en el servicio de urgencias, utilizando un protocolo de
Bruce modificado. Esta prueba se realiza inmediatamente después de la valoración clínica y electrocardiográfica. En este grupo, sólo el 13% tuvo resultados
positivos, el 59% tuvo resultados negativos y el 29% no
diagnóstico. Todos los pacientes con pruebas negativas
y el 93% con prueba no diagnóstica fueron dados de alta
directamente desde el servicio de urgencias. El seguimiento a 30 días no reveló mortalidad en ninguno de los
grupos.
El dolor torácico y el diagnóstico de enfermedad
coronaria son una causa muy frecuente de consulta en el
mundo.
El Dr. Lewis, en un estudio que recopila 100 pacientes
evaluados por dolor torácico, demuestra la seguridad y
efectividad de la prueba de esfuerzo convencional en
pacientes de bajo riesgo.
Cerca de cinco millones de pacientes ingresan al
servicio de urgencias y a unidades de dolor torácico por
Sus resultados muestran que sólo 23% de los
pacientes tuvieron pruebas positivas, 38% tuvo resul-
114
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
tados negativos y 39% no diagnósticos. De los 100
pacientes, 64 fueron dados de alta inmediatamente
después de la prueba de esfuerzo y 17 fueron dados de
alta en las siguientes 24 horas. No se presentaron
complicaciones, muertes o IM en los siguientes seis
meses a la evaluación.
El Dr. Diercks, en un estudio de diseño retrospectivo, evaluó el pronóstico de la prueba de esfuerzo en
pacientes de riesgo bajo e intermedio. Utilizó una
cohorte de 1.209 pacientes. Los puntos finales evaluados fueron eventos cardiovasculares y muerte en el
siguiente año después de la realización de la prueba de
esfuerzo.
Los pacientes con reporte negativo presentaron 1,1%
de complicaciones, con prueba no diagnóstica 3,4% y
con prueba positiva 36,8%.
Así, se puede concluir que la prueba de esfuerzo es un
buen indicador pronóstico de eventos cardíacos adversos en pacientes con dolor torácico de riesgo bajo e
intermedio evaluados en el servicio de urgencias.
El Dr. Lee, evalúa la utilidad de la prueba de esfuerzo
en pacientes diabéticos con dolor torácico en un estudio
de análisis retrospectivo de 1.282 pacientes hombres a
quienes se realizó prueba de esfuerzo.
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Noviembre/Diciembre 2002
Aunque la mortalidad durante el primer año después
de un infarto es relativamente baja en la actualidad
(aproximadamente 10%), entre 40% a 50% de estos
pacientes pueden presentar eventos coronarios como
reinfarto, necesidad de revascularizacion o falla cardíaca.
La mayoría de los eventos se presentan entre las seis
semanas y los tres meses siguientes al evento, convirtiendo la estratificación temprana de los pacientes en un
punto muy importante del pronóstico.
Aunque la prueba de esfuerzo convencional tiene
ciertas limitaciones ya mencionadas, continúa siendo la
prueba de la cual más se dispone para establecer el
pronóstico inicial en los pacientes con infarto.
Las indicaciones y los objetivos de la prueba de
esfuerzo así como la población que requiere la realización de la misma, han cambiado en los últimos diez años,
por el incremento en la utilización de fibrinólisis, angioplastia primaria y coronariografía temprana post-infarto
y angioplastia previas a la prueba de esfuerzo.
En general, la prueba de esfuerzo se realizó entre
cinco y ocho días post-infarto luego de iniciado un
programa gradual de rehabilitación (Nivel de evidencia
C, grado de recomendación II).
Lecturas recomendadas
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¿Cuál es el papel de la prueba de esfuerzo en la
estratificación de pacientes con enfermedad
coronaria y post-IAM ?
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El infarto agudo del miocardio continúa siendo la
primera manifestación de enfermedad coronaria en un
número importante de pacientes.
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En el grupo de pacientes diabéticos, la prueba de
esfuerzo tuvo una sensibilidad de 47% y una especificidad de 81%, en el grupo de pacientes no diabéticos, la sensibilidad fue de 51% y la especificidad de
80%. Con resultados muy similares dentro de las dos
poblaciones.
La interpretación de la prueba de esfuerzo es bastante sencilla.
Los médicos no cardiólogos pueden interpretar la
misma de forma precisa haciendo innecesaria la lectura
exclusiva limitada a los cardiólogos (Nivel de evidencia
B, grado de recomendación I).
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
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116
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Condiciones técnicas ideales para la realización de un
ecocardiograma estrés adecuado
Introducción
Un ecocardiograma estrés con ejercicio es un examen no invasivo que utiliza el ultrasonido para evaluar la
función y el flujo sanguíneo hacia el corazón, como
respuesta al ejercicio. Este estudio provee imágenes del
corazón en movimiento tanto en reposo como posteriores
al ejercicio. Este estrés puede ser producido mediante la
utilización de una banda sinfín o una bicicleta estacionaria o mediante el uso de un agente farmacológico como
la dobutamina.
El ecocardiograma estrés se ha utilizado clínicamente
en los últimos 12 a 15 años; su exactitud diagnóstica es
muy similar a las técnicas de Medicina Nuclear en
cuanto a la sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo y negativo. Se ha convertido en la prueba reina
de la ecocardiografía debido a su fácil utilización tanto
en pacientes de consulta externa como hospitalizados, a
su versatilidad y al hecho que provee la información que
requiere el clínico de manera inmediata ayudándole al
manejo de los pacientes.
Se quiere simplificar su enfoque mediante la emisión
de las siguientes preguntas:
Acreditación del laboratorio
¿Qué tecnología se debe utilizar?
¿En qué lugar se debe realizar?
¿Quién lo debe realizar?
¿Cómo se debe realizar?
¿Cómo se supera la ventana acústica deficiente?
Personal médico y/o técnico
Literatura de apoyo académico: ¿han cambiado las
indicaciones?
¿Qué tanto se concuerda con la territorialidad
coronaria?
¿Existe evidencia que soporte estas afirmaciones?
Acreditación del laboratorio
¿Qué tecnología se debe utilizar?
¿En qué lugar se debe realizar?
¿Quién lo debe realizar?
¿Cómo lo debe realizar?
¿Cómo se supera la ventana acústica deficiente?
Tecnología necesaria
Instrumentación
Sistema de ultrasonido cardíaco
Se requiere que el sistema de ultrasonido cardíaco
tenga hardware y software con capacidad para realizar
imágenes en dos dimensiones; un monitor que permita
reconocer a la institución que lo está haciendo, el nombre
del paciente, la fecha y el tiempo de estudio, el trazado
del electrocardiograma, los marcadores del rango de los
MHz utilizados y la profundidad a la cual está llegando la
señal. Debe además incluir la capacidad para medir la
distancia entre dos puntos y un área en la imagen
bidimensional (2D). Como mínimo se necesitan dos
transductores: uno de baja frecuencia y uno de alta
frecuencia o un transductor multifrecuencia que se usa
indistintamente de acuerdo al paciente. Además debe
contar con dispositivos tales como videograbadora o
sistema digital de grabación para registrar las imágenes.
¿Quién lo debe realizar?
Sistema de adquisición digital
¿Cómo es su interpretación y bajo qué requisitos?
Los sistemas de adquisición digital de las imágenes
ecocardiográficas se deben utilizar para la realización e
interpretación de la ecocardiografía de estrés. El sistema
¿Cómo se supera la ventana acústica deficiente?
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de adquisición digital debe ser parte integral del equipo de
ultrasonido o no integral (una unidad digital separada que
esté conectada al sistema de ultrasonido). Este sistema
debe proveer la posibilidad de adquirir las imágenes por
el sistema de gatillado electrocardiográfico y debe permitir la visualización de las imágenes de las diferentes
etapas lado a lado. El sistema digital debe tener una
memoria suficiente para permitir el almacenamiento de
las múltiples etapas del ecocardiograma de estrés.
Elementos de la calidad de un estudio
Los elementos de la calidad de un estudio varían de
acuerdo con el equipo utilizado, pero éste debe de tener
dentro de sus características una definición adecuada al
endocardio. Las imágenes se deben tomar desde las
ventanas apropiadas (paraesternal, apical o subcostal)
evitando las elongaciones o acortamiento de la imagen.
Las mediciones del ventrículo izquierdo se deben obtener
de los planos ortogonales ya estandarizados. Se debe
estar seguro de que se está haciendo un almacenamiento
adecuado de la imagen digital. Para la visualización de las
imágenes lado a lado, el laboratorio debe adherirse al
protocolo apropiado y específico de cada institución.
Elementos y componentes de la realización del estudio
El paciente debe estar en posición adecuada durante
el período de adquisición de las imágenes. Se debe
seleccionar el transductor apropiado de acuerdo con el
paciente. Debe ajustarse el equipo tanto en ganancia
como en profundidad durante cada fase del protocolo.
Las imágenes post-estrés (ejercicio) se deben tomar
entre 45 y 90 segundos después de haber terminado la
prueba de esfuerzo.
Se deben optimizar las imágenes digitadas para la
comparación lado a lado.
Si la indicación es un ecocardiograma de estrés para
enfermedad valvular, se debe utilizar la técnica de
Doppler apropiada al igual que sus medidas (incluyendo
la alineación adecuada del curso).
117
rápida de las imágenes después del estrés con ejercicio.
La organización de los elementos en laboratorios de
estrés incluye:
1. Colocar apropiadamente la camilla, cerca de la banda
sinfín.
2. Colocar adecuadamente el equipo de ultrasonido al
lado de la camilla donde se va a acostar el paciente.
3. Ubicar la camilla de manera que permita el acceso
rápido de la persona que va a tomar las imágenes y el
transductor.
4. Colocar el equipo de emergencia (el carro de paro y
oxígeno) a una distancia prudente para que sea
rápidamente asequible en caso de urgencia.
Preparación del paciente
Para realizar adecuadamente los estudios ecocardiográficos, se deben tener en cuenta ciertas guías para la
seguridad del paciente:
1. Todos los procedimientos del ecocardiograma de
estrés deben ser explicados al paciente o a su acompañante, esto último en aquellos pacientes que no
puedan firmar el consentimiento. El consentimiento
se debe obtener de una manera consistente con las
reglas y regulaciones del hospital respectivo.
2. Los pacientes que se van a llevar a ecocardiograma de
estrés farmacológico deben tener un acceso venoso.
3. El equipo de emergencia (carro de paro estándar)
debe estar disponible con fármacos adicionales utilizados para revertir el agente causante de estrés.
4. El personal adecuado (como mínimo dos individuos, o
un auxiliar, una enfermera jefe y un ayudante) deben
estar presentes durante todos los procedimientos de
ecocardiografía estrés e idealmente deben estar certificados para realizar una reanimación básica.
Monitoreo del paciente
Organización del laboratorio de ecocardiograma
estrés
El ecocardiograma de estrés se debe realizar en un
laboratorio diseñado adecuadamente , que brinde seguridad al paciente y que pueda facilitar la adquisición
Durante la obtención de imágenes y durante la fase de
recuperación, los signos vitales del paciente deben ser
evaluados periódicamente de acuerdo con el protocolo
de estrés que se tenga en la institución. Se debe monitorizar
al paciente continuamente utilizando los electrodos del
118
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
equipo de ultrasonido, y en caso de que se utilice el
ecocardiograma de estrés con ejercicio, los electrodos
de la banda sinfín. Se debe tener una lista de todas las
complicaciones que han ocurrido en el centro.
Número adecuado de estudios realizados
El volumen anual de procedimientos debe ser suficiente para mantener una experiencia adecuada en la
realización e interpretación de este examen. El laboratorio debe realizar como mínimo 100 ecocardiogramas de
estrés al año. Cada miembro del staff médico debe haber
interpretado por lo menos 100 estudios anuales, y cada
miembro del staff técnico debe haber realizado por lo
menos 100 estudios anuales. Este volumen total de
estudios interpretados y realizados por cada miembro del
staff, puede resultar de la sumatoria de diferentes hospitales o instituciones.
Esta primera parte del artículo tiene que ver con los
diferentes requerimientos para una realización adecuada
de un ecocardiograma de estrés con ejercicio o
farmacológico y con las características que debe cumplir
un laboratorio para acreditarse en este aspecto.
Definición de los tipos de procedimientos
Las evaluaciones de dos fases son aquellas que
comparan los segmentos de ventrículo izquierdo antes
del estrés y posterior al estrés, y usualmente se utilizan
después de la realización de un ecocardiograma de
estrés con ejercicio en una banda sinfín, o en algunos
modelos de estimulación con marcapaso externo.
Los exámenes de tres fases comparan la contractilidad regional de las paredes antes, durante y después del
estrés y se utilizan cuando se realiza el estrés con
bicicleta ergométrica.
Los exámenes de cuatro fases comparan la contractilidad regional ventricular izquierda durante y después
del estrés, y usualmente se utilizan cuando se realiza
ecocardiograma de estrés farmacológico o bicicleta
ergométrica en posición supina.
También se pueden utilizar para la medición por medio
de Doppler continuo el flujo anterógrado o retrógrado
antes, durante y después del ejercicio. Este ecocardiograma de estrés con la utilización del Doppler puede
realizarse sólo o junto con los ecocardiogramas de estrés
de 2, 3 ó 4 fases.
Cuando de utilizan agentes de contraste de ultrasonido se compara la contractilidad de los segmentos regionales antes y después del estrés posterior a la inyección
del contraste que se ha utilizado para realzar la definición
del borde endocárdico. Los agentes de contraste de
ultrasonido también se pueden utilizar para maximizar la
señal de Doppler cuando se realiza ecocardiografía
estrés con ésta. Los medios de contraste de ultrasonido
se pueden utilizar durante la ecocardiografía estrés en
cualquiera de los estudios de 2, 3 ó 4 fases y durante la
ecocardiografía estrés con Doppler.
Programación de los pacientes
Se debe asignar el tiempo suficiente para cada estudio
de acuerdo con el tipo de procedimiento que se va a
realizar:
El tiempo de realización de un estudio de 2 ó 3 fases
es de 45 a 60 minutos desde que el paciente ingresa al
servicio hasta que éste se va.
Se pueden requerir 15 a 30 minutos adicionales de
tiempo cuando se va a realizar un ecocardiograma de
estrés farmacológico ya que este procedimiento requiere la canalización de una vena del paciente; en ocasiones
también se requiere un tiempo adicional cuando se va a
agregar la evaluación por Doppler.
Personal médico y/o técnico
¿Quién lo debe realizar?
¿Cómo es su interpretacion y bajo qué requisitos?
¿Cómo se supera la ventana acústica deficiente?
Técnico
El técnico que esté realizando este estudio debe
cumplir con entrenamiento del nivel 1, 2 y 3 de la
Sociedad Americana de Técnicos de Ultrasonido, además debe estar familiarizado con las técnicas de adquisición de imágenes y con la toma rápida de éstas después
de un ecocardiograma de estrés con ejercicio y debe
haber realizado por lo menos 100 estudios anuales.
Médico cardiólogo
El cardiólogo que realiza estos estudios debe haber
terminado un entrenamiento en ecocardiografía en los
niveles 1, 2 y 3 homologado por la Sociedad Americana
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
de Cardiología, y que ya ha sido presentado en un artículo
publicado por la Revista Colombiana de Cardiología en
1999; además, debe interpretar por lo menos 100 estudios anuales para mantener su entrenamiento.
Los dos deben estar familiarizados con todas las
técnicas de reanimación básicas, en caso que ocurriese
alguna complicación.
Literatura de apoyo académico
¿Han cambiado las indicaciones?
¿Qué tanto se concuerda con la territorialidad
coronaria?
¿Qué evidencia soporta estas afirmaciones?
Territorios vasculares
Al comparar el ecocardiograma de estrés con la
angiografía coronaria es importante reconocer la severidad de la estenosis como también los criterios
angiográficos, ya que éstos pueden influenciar la exactitud del examen funcional. En general, la ecocardiografía de estrés se ha utilizado para predecir la anatomía
coronaria, proceso que compromete la evaluación localización y extensión de las anormalidades de la contractilidad regional (Figura 1). Como se puede observar,
existe sobreposición de varios territorios, lo cual puede
limitar la precisión de la territorialidad en la región de la
circunfleja y coronaria derecha y en menor grado de la
119
descendente anterior. Cuando se observen alteraciones
de la contractilidad en estas regiones se debe tener
máximo cuidado en la definición del territorio comprometido. Utilizando esta aproximación se puede predecir con
una alta certeza el territorio vascular comprometido.
Las diferentes indicaciones se discutirán y se plantearán en algunos artículos de este consenso, aquí se
resumirán las siguientes:
- Proveer información adicional en un paciente con una
prueba de esfuerzo no diagnóstica y sospecha de
enfermedad coronaria.
- Aclarar el diagnóstico de isquemia en pacientes con
alta probabilidad de pruebas falsas positivas como el
grupo de mujeres, pacientes con terapia farmacológica que altera el electrocardiograma y pacientes con
anomalía en la conducción o repolarización.
- Determinar la extensión y localización de las anormalidades de contractilidad regional en pacientes con
una prueba de ejercicio positiva.
- Evaluar la importancia funcional de una lesión aparentemente no significativa.
- Proveer información pronóstica después de un infarto agudo del miocardio.
- Evaluar el éxito de los procedimientos intervencionistas, angioplastia y stents.
- Detectar la presencia de viabilidad miocárdica en
pacientes con fracción de eyección comprometida
(menor de 45%).
- Descartar la posibilidad de enfermedad coronaria
como etiología de falla cardíaca.
- Evaluar gradientes a través del tracto de salida del
ventrículo izquierdo y el efecto de la terapia farmacológica sobre los mismos.
- Proveer información adicional en pacientes con estenosis valvular, mitral y aórtica cuando el ecocardiograma transtorácico es inadecuado o incompleto para
el diagnóstico final o cuando no hay concordancia
entre los síntomas del paciente y las áreas valvulares
estimadas.
- Evaluar la posibilidad de enfermedad coronaria en
pacientes post-trasplante cardíaco.
Figura 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Estratificar el riesgo de pacientes que van a cirugía no
cardíaca.
120
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Conclusiones y recomendaciones
Para alcanzar las condiciones técnicas ideales para la
realización de un ecocardiograma de estrés, se deben
reunir varios requisitos desde el punto de vista técnico,
logístico, de entrenamiento del personal médico y
paramédico y de los equipos de ultrasonido utilizados que
en conjunto permitirán que la prueba de estrés sea
realizada e interpretada de la manera más óptima posible. Estas características han sido enumeradas punto por
punto en este artículo. La acreditación por parte del ente
respectivo, en este caso el capítulo de ecocardiografía de
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
la Sociedad Colombiana de Cardiología, reúne estos
requisitos.
Lecturas recomendadas
1.
Medicare part B North Carolina local medical review accreditation of echocardiography laboratories for stress echocardiography.
2.
ICAEL Intersocietal Commission for the accreditation of echocardiography
Laboratories, Joint venture ASE and ACC.
3.
ACC/AHA Guidelines for the clinical application of echocardiography: Executive
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4.
Segar DS, Brown SE, Sawada SG, et al. Dobutamine stress echocardiography:
correlation with coronary lesion severity as determined by quantitative
angiography. J Am Coll Cardiol 1992; 19: 197.
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Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
121
Ecocardiografía de esfuerzo
La prueba de esfuerzo combinada con imágenes
ecocardiográfica es una técnica aceptada para el diagnóstico de isquemia miocárdica. El uso de imágenes
durante el pico de ejercicio aumenta la sensibilidad y
especificidad de la prueba de esfuerzo y permite determinar la extensión y localización de la isquemia.
La forma más común de ejercicio es la banda sinfín
aunque algunos laboratorios prefieren el uso de la bicicleta ergométrica. Hay algunas diferencias entre estas dos
formas de ejercicio. En general, en la banda sinfín se
alcanza mayor frecuencia cardíaca aunque el doble
producto es similar. La bicicleta permite adquirir imágenes en el ejercicio máximo. Esto es importante en
algunos pacientes en quienes las alteraciones de motilidad
se recuperan rápidamente después del ejercicio.
El laboratorio de ecocardiografía debe poner en práctica un programa de control de calidad que incluya
revisión y discusión de casos de ser posible incluyendo
aquellos con angiografía coronaria.
¿Dónde se debería practicar la prueba de
esfuerzo ecocardiográfico?
El laboratorio de ecocardiografía debe estar dotado
del equipo necesario para realizar la prueba. Este equipo
debe incluir ecocardiógrafos con capacidad digital, equipo de monitoreo electrocardiográfico y equipo de resucitación cardiopulmonar.
¿Cuándo se debería practicar un
ecocardiograma ejercicio?
Las indicaciones clásicas para eco estrés son:
Las imágenes ecocardiográficas se almacenan en
formato digital y se analizan usando el modelo de 16
segmentos. La comparación de imagenes pre y postejercicio se hace usando proyecciones similares lado a
lado (quad screen). La respuesta de cada segmento se
evalúa como normal, hipocinética, acinética o discinética.
- Pacientes con alteraciones electrocardiográficas en
reposo que hacen la interpretación durante el ejercicio difícil o imposible. Por ejemplo, aquellos con
bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular
HVI o quienes reciben digoxina.
Entrenamiento mínimo necesario para realizar
ecocardiografía de esfuerzo
- Para la evaluación del significado funcional de lesiones obstructivas coronarias.
El American College of Cardiology ha publicado los
requirimientos mínimos necesarios para la realización e
interpretación de la prueba de estrés ecocardiográfico.
Esta prueba requiere tener conocimiento en la práctica
de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica, en la
adquisición de imágenes ecocardiográficas en reposo y
rapidamente después del ejercicio y, lo más importante,
en la interpretación de dichas imagenes.
- Para el seguimiento de pacientes después de procedimientos terapéuticos.
Los cardiólogos que practican estas pruebas deben
tener un entrenamiento mínimo de al menos seis meses
con realización e interpretación de 300 ecocardiogramas. Además, deben tener entrenamiento especializado
en estrés eco con la participación de 100 ecocardiogramas de esfuerzo supervisados por un ecocardiografista
experimentado.
- Para localización y extensión del área de isquemia.
- Para evaluación del pronóstico en pacientes con
enfermedad coronaria conocida.
¿Es el ecocardiograma ejercicio superior a la
prueba de esfuerzo convencional?
La evidencia muestra que el eco de esfuerzo tiene una
sensibilidad más alta que la prueba de esfuerzo (Nivel A:
recomendación I).
Dobutamina o ejercicio ¿cuál prueba es mejor?
En general, estas pruebas se aplican en poblaciones
diferentes. El eco con dobutamina se utiliza en pacientes
que no pueden ejercitarse, en pacientes durante evalua-
122
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
ción preoperatoria de cirugía no cardíaca y en pacientes
en quienes es necesaria la evaluación de viabilidad
miocárdica.
5.
Quintana M, Lindvall K, Ryden L, Brolund F. Prognostic value of predischarge
exercise stress echocardiography after acute myocardial infarction. Am J Cardiol
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6.
Sawada SG, Ryan T, Fineberg NS, et al. Exercise echocardiographic detection of
coronary artery disease in women. J Am Coll Cardiol 1989;14:1440-7.
Hay algunos estudios que comparan el ejercicio con
la dobutamina. Según estos datos, la sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico de isquemia miocárdica
es similar en ambas pruebas.
7.
Marangelli V, Iliceto S, Piccinni G, De Martino G, Sorgente L, Rizzon P. Detection
of coronary artery disease by digital stress echocardiography: comparison of
exercise, transesophageal atrial pacing and dipyridamole echocardiography. J Am
Coll Cardiol 1994;24:117-24.
8.
Armstrong WF, O’Donnell J, Ryan T, Feigenbaum H. Effect of prior myocardial
infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1987;10:531-8.
La diferencia fundamental y la ventaja del eco ejercicio es que esta prueba da además de los transtornos de
motilidad regional, información sobre los parámetros
funcionales del ejercicio.
9.
Ryan T, Vasey CG, Presti CF, O’Donnell JA, Feigenbaum H, Armstrong WF.
Exercise echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with
normal left ventricular wall motion at rest. J Am Coll Cardiol 1988;11:993-9.
Datos tales como capacidad funcional, competencia
cronotrópica y recuperación de la frecuencia cardíaca
son de gran importancia pronóstica (Nivel C: grado de
recomendación IIa).
Eco con ejercicio ¿realmente ofrece información
pronóstica adicional?
Los datos relacionados con este tema no son muy
numerosos. Algunos estudios han mostrado que la
isquemia miocárdica con eco de ejercicio tiene valor
pronóstico para futuros eventos. Sin embargo, estos
estudios fueron hechos con número bajo de pacientes y
no es claro cuál es el valor adicional sobre los datos de
la electrocadiografía de esfuerzo.
10. Labovitz AJ, Lewen M, Kern MJ, et al. The effects of successful PTCA on left
ventricular function: assessment by exercise echocardiography. Am Heart J
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stabilization of unstable angina: correlation with exercise thallium-201 single
photon emission computed tomography. Clin Cardiol 1992;15:585-9.
Datos más recientes señalan que la utilidad del eco de
ejercicio para la evaluación de pronóstico es mayor en
pacientes con riesgo intermedio según el score de Duke.
En los pacientes con riesgo bajo de Duke, el eco no añade
mayor informacón pronóstica y en los pacientes con
riesgo Duke alto, la incidencia de eventos es tan alta que
el paciente debería ser estudiado invasivamente (Nivel
C: grado de recomendación I).
18. Ryan T, Segar DS, Sawada SG, et al. Detection of coronary artery disease with upright
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Lecturas recomendadas
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124
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Fármacos utilizados en la ecocardiografía estrés
¿Cuál es el objetivo de la ecocardiografía estrés
con fármacos, cuáles son sus mecanismos, cuáles
son los fármacos más utilizados, cómo operan, cuáles
son los efectos colaterales y cómo manejarlos?
El objetivo de la ecografía estrés es poner de manifiesto la isquemia miocárdica. Para lograr este propósito
se pueden utilizar dos caminos diferentes: aumentar el
consumo de oxígeno miocárdico (MVO2), como lo hace
el ejercicio, y farmacológicamente con agentes simpatomiméticos como la dobutamina. El otro camino es el uso
de algún vasodilatador coronario que precipite la isquemia
como consecuencia del «fenómeno de robo» por
redistribuir el flujo hacia los vasos sanos, de manera que
el aporte de sangre puede ser insuficiente después de
estenosis coronarias. Los dos principales representantes
de este grupo son la adenosina y el dipiridamol.
Dobutamina
Es el agente farmacológico usado con más frecuencia
para demostrar isquemia miocárdica en los estudios de
estrés farmacológico. Es un derivado sintético análogo
de la dopamina, pero su acción es mediada por estímulo
de los receptores adrenérgicos con selectividad sobre los
beta-1. A diferencia de la dopamina, no tiene acción
importante sobre los receptores dopaminérgicos ni promueve la liberación de norepinefrina endógena.
El estímulo de los receptores beta ejerce un efecto
inotrópico positivo que se acompaña de un aumento del
MVO2. La selectividad se mantiene a dosis bajas,
menores de 5 mcg/kg/min pero con dosis mayores de 10
mcg/kg/min por lo general hay estímulo de los otros
receptores adrenérgicos. El efecto cronotrópico es
muy leve, especialmente a dosis bajas y por lo general
se pone de manifiesto en dosis mayores de 20 mcg/kg/
min. El efecto sobre las resistencias vasculares es
variable y puede ser bifásico: cuando predomina el
estímulo sobre los receptores beta-1 hay vasodilatación, de manera que las resistencias sistémicas disminuyen y puede bajar la presión arterial. Cuando se
estimulan receptores beta-2 y alfa adrenérgicos, la
respuesta vascular se cambia por vasoconstricción con
aumento de la resistencia periférica y de la presión
arterial. Este aumento de la post-carga es otro mecanismo importante para incrementar el consumo de
oxígeno miocárdico (MVO2). Como consecuencia de
los efectos descritos sobre inotropismo, resistencias y
frecuencia se observa un claro aumento de la fracción
de eyección, del volumen latido y por consiguiente del
gasto cardíaco. Durante la infusión se observa una
disminución del volumen de fin de sístole del ventrículo
y de la proporción entre el radio de la cavidad y el
espesor de la pared del ventrículo izquierdo. Cabe
anotar que todos los efectos descritos se incrementan
en forma dosis-dependiente.
Otra acción de la dobutamina es facilitar la conducción aurículo-ventricular de manera que puede aumentar
en forma significativa la respuesta ventricular en los
pacientes con fibrilación o flutter auricular o se puede
precipitar taquiarritmia en pacientes con síndromes de
preexcitación. También se puede facilitar la aparición de
actividad ectópica.
Farmacocinética
Cuando se administra en infusión continua por vía
intravenosa, se observa inicio de la acción desde el
primer minuto pero en algunos casos se puede demorar
de 5 a 10 minutos en mantener el máximo efecto en la
dosis administrada. La vida media plasmática es corta,
alrededor de dos minutos, debido a la eliminación rápida
por metabolismo hepático mediante metilación y conjugación. Tanto los derivados conjugados como la 3-Ometildobutamina son inactivos y son retirados del organismo por vía urinaria.
Dosis
Para la detección de isquemia usando ecocardiografía de estrés farmacológico, se recomienda iniciar la
dobutamina en infusión a dosis de 5 mcg/kg/min durante
tres minutos, luego se aumenta a 10 para continuar con
incrementos escalonados de 10 mcg/kg/min cada tres
minutos, hasta un máximo permitido de 50 mcg/kg/min.
Por lo general, con dosis de 40 es suficiente.
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
125
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Los efectos secundarios más frecuentes se relacionan con la vasodilatación: cefalalgia, calor en la piel y
rubicundez facial. En ocasiones hay síntomas gastrointestinales como náuseas. También se presentan efectos
secundarios relacionados con el potencial arritmogénico,
de manera que son muy frecuentes las palpitaciones
relacionadas con extrasístoles o taquicardia sinusal.
Aunque es raro, se puede presentar arritmia de mayor
grado inclusive taquicardia ventricular. Cuando se precipita isquemia, además de los cambios de la contracción
ventricular se pueden presentar alteraciones del segmento ST y angina de pecho. A dosis altas puede ocurrir
temblor muscular. En pacientes hipertensos se puede
encontrar respuesta presora aumentada, con empeoramiento de la hipertensión.
El uso de dobutamina está contraindicado en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y cuando
se conoce de hipersensibilidad.
Con frecuencia basta descontinuar la infusión para
que desaparezcan los efectos adversos pero en casos
severos, por ejemplo arritmia importante o angina persistente, el efecto farmacológico se puede contrarrestar
con betabloqueador por vía parenteral. En caso de
arritmia ventricular importante se puede utilizar lidocaína.
Interacciones
Atropina: aumenta la respuesta cronotrópica en
forma significativa, de manera que se usa de manera casi
rutinaria para lograr la frecuencia cardíaca máxima.
Además sensibiliza a los receptores beta 1 y así
potencializa la acción inotrópica.
Betabloqueadores: pueden disminuir en forma significativa las acciones cronotrópica e inotrópica de la
dobutamina. Idealmente, se deben suspender, dos días
antes del examen para evaluar isquemia.
Precauciones
Se debe evitar el uso de la dobutamina o usarla con
precaución en pacientes con fibrilación o flutter auricular por el riesgo de aumentar respuesta ventricular. En
pacientes con ectopia ventricular o supraventricular
puede exacerbar la actividad arrítmica. En pacientes con
hipertensión arterial existe riesgo de respuesta presora
exagerada. Se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad como rash cutáneo, fiebre, eosinofilia y
broncoespasmo.
Arbutamina
Es un agente estimulante beta-adrenérgico que se ha
utilizado recientemente para estudios de demostración
de isquemia en países como los Estados Unidos. En
forma semejante a otros estimulantes beta-adrenérgicos
aumenta el inotropismo cardíaco, tiene efecto cronotrópico positivo por estímulo del nodo sinusal y además es
vasodilatador periférico. Estimula los receptores cardíacos beta-1, en la tráquea los beta-2 y en los adipocitos los
beta-3, con una potencia semejante a la del isoproterenol.
La arbutamina no estimula los receptores adrenérgicos
alfa, inclusive en dosis elevadas. Tiene como ventaja
sobre la dobutamina que tiene más balanceados sus
efectos cronotrópico e inotrópico.
Con estas características es un fármaco muy atractivo para los estudios de estrés farmacológico. Una de las
ventajas de la arbutamina sobre la dobutamina es que su
efecto cronotrópico se manifiesta desde las dosis bajas
de manera que es menos necesario el complemento con
atropina, y además puede detectar mejor el miocardio
hibernante.
Dosis
En ecocardiografía estrés se recomiendan dosis progresivas de 2.5, 5, 10, 50 y 100 ng/kg/min, siguiendo
protocolo de tres minutos en cada etapa. La dosis que
mejor sensibilidad tiene para reconocer la viabilidad
miocárdica y la isquemia es 50 ng/kg/min. La sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria es 71%
y la especificidad 67%.
Efectos secundarios
La incidencia de efectos secundarios es baja, alrededor de 0.2%, de modo que es más segura que la
dobutamina. Los más frecuentes fueron disnea, temblor.
También se presentan latidos prematuros supraventriculares y en ocasiones fibrilación auricular. No se han
registrado eventos adversos serios como fibrilación o
taquicardia ventricular.
126
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Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Dipiridamol
Es el segundo agente farmacológico usado para
evaluar isquemia en la ecografía de estrés y es tal vez el
agente más usado en los servicios de medicina nuclear
para los estudios con isonitrilos. Es un vasodilatador
sintético que actúa aumentando los niveles de adenosina
mediante dos mecanismos: inhibe la captación de adenosina por las células endoteliales y disminuye la degradación adenosina deaminasa. A nivel plaquetario, inhibe la
fosfodiesterasa ejerciendo acción antiagregante plaquetaria, siendo esta su principal indicación para uso crónico
administrado por vía oral solo o asociado con ácido acetil
salicílico (AAS).
Efectos hemodinámicos
La administración parenteral del dipiridamol ejerce
vasodilatación con una disminución significativa de las
resistencias vasculares coronaria y sistémica. Por su
acción sobre las arteriolas ocasiona disminución de la
presión arterial. La vasodilatación puede causar aumento reflejo de la frecuencia cardíaca de manera que el
efecto neto sobre el gasto cardíaco es un incremento leve
a moderado. No tiene acciones sobre el inotropismo ni
el consumo de oxígeno miocárdico. Es un potente vasodilatador de los vasos coronarios epicárdicos. Esta vasodilatación no se logra en los segmentos arteriales enfermos por ateromatosis, de manera que el flujo coronario
distal a la estenosis empeora, hecho conocido como
«fenómeno de robo coronario» ya que el flujo se
redistribuye hacia los vasos sanos.
Farmacocinética
El efecto vasodilatador del dipiridamol es administrado por vía venosa se inicia rápidamente, por lo general el
efecto es significativo al cabo de dos minutos y el efecto
es máximo en seis a ocho minutos. La eliminación es
rápida con vida media alrededor de dos minutos.
Dosis
0.56 a 1.12 mg/kg en infusión durante 10 minutos.
Efectos secundarios
Los principales efectos secundarios están relacionados con la vasodilatación: enrojecimiento facial y cefalea. Aunque es raro puede presentarse hipotensión. Con
poca frecuencia se ha descrito broncoespasmo y dermatitis de tipo alérgico. Se pueden presentar síntomas
gastrointestinales que incluyen calambres abdominales y
diarrea. Los otros efectos secundarios se relacionan con
la aparición de isquemia en el electrocardiograma y
angina de pecho.
Interacciones medicamentosas
Se debe evitar el uso concomitante con metilxantinas
ya que impiden su acción. Se debe tener en cuenta que
la cafeína puede disminuir el efecto farmacológico. Este
antagonismo farmacológico puede ser útil para contrarrestar los efectos secundarios en caso de ser severos,
principalmente con el uso de teofilina por vía parenteral.
El mecanismo de acción es sinergístico con la adenosina, de manera que se potencia su efecto.
Adenosina
Es un fármaco muy utilizado en el manejo de las
arritmias supraventriculares pero debido a su efecto
vasodilatador coronario es útil en estudio no invasivo de
isquemia miocárdica.
Mecanismo de acción
Su principal mecanismo de acción es a nivel del nodo
aurículo-ventricular donde disminuye la conducción puede interrumpir los circuitos de reentrada y restablecer el
ritmo sinusal en taquicardia paroxística supraventricular.
A nivel de las arteriolas, causa relajación del músculo
liso, causando efecto vasodilatador periférico y en los
vasos coronarios, de manera que también puede precipitar isquemia por fenómeno de robo coronario.
Dosis
Aunque la adenosina se utiliza en forma de bolo de 6
a 12 mg para el control de la arritmia, en la ecografía de
estrés se recomienda una infusión continua durante seis
minutos a razón de 140 mcg/Kg/min.
Farmacocinética
La adenosina tiene una vida media plasmática muy
corta, alrededor de 10 segundos, ya que es retirada
rápidamente de la circulación por los eritrocitos y las
células endoteliales mediante un sistema de transporte
de nucleósidos transmembrana, que es reversible y
bidireccional. A nivel intracelular es metabolizada por
fosforilación o deaminación.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Efectos hemodinámicos
A dosis de 6 a 12 mg no tiene efectos hemodinámicos;
cuando se utiliza la infusión o dosis mayores de 12 mg en
bolo disminuye la resistencia periférica y puede causar
hipotensión.
Efectos secundarios
Se pueden observar efectos relacionados con los
cambios vasomotores como: enrojecimiento facial, cefalea, palpitaciones, dolor precordial, hipotensión y calor en
la piel. Los efectos secundarios más importantes se
relacionan con la alteración en conducción aurículoventricular, es frecuente el bloqueo AV transitorio.
También se han descrito bradicardia sinusal, arritmias
supraventriculares y latidos ectópicos ventriculares.
A nivel respiratorio se puede presentar disnea e
hiperventilación y se ha descrito broncoconstricción en
algunos pacientes. Aunque es raro, se pueden presentar
mareo, aturdimiento, visión borrosa, dolor dorsal, náuseas y sabor metálico.
Interacciones
Las metilxantinas como la teofilina y la cafeína
antagonizan los efectos de la adenosina. Se potencializa
con el uso de bloqueadores de transporte de nucleósidos
como el dipiridamol. Se debe evitar el uso concomitante
con medicamentos que alteren la conducción aurículoventricular y se han descrito algunos casos de fibrilación
ventricular cuando se ha utilizado asociada con digital y
verapamilo. La carbamazepina aumenta la severidad del
bloqueo.
Contraindicaciones
Bloqueo AV de segundo o tercer grado, disfunción del
nodo sinusal, hipersensibilidad a la adenosina y asma.
¿Basta con los inotrópicos para obtener un aumento
de la frecuencia cardíaca por dosis e imágenes o es
necesario llegar a la frecuencia programada?
¿Es posible combinar inotrópicos y
vasodilatadores?
Si es posible ya que el mecanismo para precipitar
isquemia con cada uno de los fármacos es diferente y
complementario. se ha intentado combinar dos fármacos
diferentes como el dipiridamol que ejerce efecto vasodilatador, junto con un inotrópico como la dobutamina. El
127
objetivo de combinar estos dos fármacos es mejorar la
sensibilidad y la especificidad ya que no es ideal para
ninguno de los dos aislada. No es de uso corriente, son
pocas las publicaciones con nivel de evidencia (Nivel B:
recomendación II).
¿Es posible combinar ejercicio y ecocardiograma
de estrés farmacológico?
En teoría se puede combinar ejercicio con ecocardiograma de estrés, buscando mejor sensibilidad. Se han
publicado estudios aislados combinando ejercicio y
arbutamina con un sistema diferente de infusión, hasta
obtener la frecuencia esperada o demostrar isquemia.
Se obtuvo sensibilidad para isquemia de 94% y 88% de
especificidad (Nivel B: recomendación IIA).
Lecturas recomendadas
1.
Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Cathecolamines, sympathomimetic drugs, and adrenergic
antagonists. In: Hardman JG, Limbird LE, es. Goodman and Gilman’s the pharmacologic basis of therapeutics, 9th ed. New York, McGraw-Hill, 1996. p. 199-248.
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Noviembre/Diciembre 2002
129
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Ecocardiografía estrés con dobutamina
¿Cómo, cuándo, dónde y a quién?
La realización del ecocardiograma estrés con dobutamina para el diagnóstico de enfermedad coronaria, tiene
unas indicaciones y aplicaciones muy específicas, además
debe realizarse en un laboratorio que cumpla los mínimos
estándares en cuanto a certificación y realización de
estudios por año, tal como se describió en la parte
referente a instrumentación. El personal que lo realiza
debe haber cumplido con los requisitos recomendados por
la Sociedad Americana de Ecocardiografía y estar avalados por el Comité de Ecocardiografía de la Sociedad
Colombiana de Cardiología.
¿Es la prueba ideal?
No existe la prueba ideal para el diagnóstico de la
enfermedad coronaria, pero los protocolos tanto de
ecocardiografía estrés ejercicio, como farmacológicos,
proporcionan una información adecuada, similar a los
estudios de medicina nuclear y cercanos a los que se
realizan con PET (tomografía con emisión de positrones)
(Nivel A: recomendación I).
¿Han mejorado los protocolos?
Desde que se comenzaron a realizar los estudios de
ecocardiografía estrés con fármacos se han modificado
los protocolos buscando mayor certeza diagnóstica y
menores efectos colaterales de los fármacos. Como
dosis máxima se utilizan 40 microgramos/kg/min, también usando la aplicación de atropina en forma precoz
para alcanzar de manera más rápida la frecuencia
deseada para la edad del paciente, especialmente en
quienes reciben betabloqueadores.
Fortalezas
- Permite adquirir imágenes de mejor calidad que en el
ejercicio, porque hay menor interferencia.
- Se puede practicar en aquellos pacientes que tienen
limitación física para la realización de ejercicio.
- Proporciona información adicional al diagnóstico de
la enfermedad coronaria, como es lo correspondiente
al estado de las válvulas.
- Permite valorar el riesgo prequirúrgico.
- Tiene alta especificidad en el diagnóstico de pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI).
- Hay ausencia de irradiación.
- Es el examen de más bajo costo de todos los que se
realizan actualmente en el país, comparado con la
medicina nuclear.
- Se puede realizar en cualquier sitio y el diagnóstico es
inmediato.
Debilidades
No es fisiológico, es operador dependiente, se pueden
presentar arritmias y efectos colaterales, es de baja especificidad en enfermedad de un vaso principalmente la arteria
circunfleja y en estenosis coronarias leves; además es un
estudio dependiente de la ventana acústica del paciente.
Comparación entre ecocariografía estrés con
dobutamina y medicina nuclear
La ecocardiografía estrés con dobutamina es un
procedimiento versátil y seguro que puede suministrar
una información similar y concordante con respecto a la
medicina nuclear.
En diversas series se ha documentado una sensibilidad entre el 70% y el 96% en tanto que la especificidad
oscila entre el 66% y el 96%.
Tabla 1
PREDICTORES DE EVENTOS CARDÍACOS
Variable
DIP, muerte
PTCA
DIP, IM, muerte
Dob,IM,RVM,Muerte
Chi 2
14.62
5.31
6.55
7.5
P
0.0001
0.02
0.01
0.005
HR
7.4
5.8
2.3
1.9
IC 95%
2.7-20.5
1.6-20.4
1.2-4.5
1.2-3.1
J Am Coll Cardiol 1999: 34;1769-77.
Tabla 2
REESTENOSIS POST-PTCA
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y SEGURIDAD (5)
Test
Sensibilidad
61
Especificidad
61
VPP
VPN
Seguridad
55
67
61
Dobutamina
78
93
90
85
87
Spect
74
93
89
82
85
Ejercicio
130
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Tabla 3
Autor
n
Sensibilidad
Especificidad
Método
Sensibilidad
Especificidad
Marwick
217
72
83
Mibi
76
67
Marwick
97
85
82
A-M
86
71
Forster
105
75
89
Mibi
83
89
Takeuchi
120
85
93
Spect
89
85
Mairesse
129
76
89
Mibi
76
65
Comparación entre dobutamina y perfusión
Pronóstico
Se puede observar la mayor especificidad en los test
de ecocardiografía estrés con dobutamina con respecto
a las pruebas de medicina nuclear (Tabla 3) (Nivel de
evidencia A: indicación I).
El valor predictivo negativo del test se incrementa con
el uso de atropina como se puede observar en la curva
de sobrevida de Kaplan- Meier (Figura 1).
Dobutamina en angina inestable
Siendo un examen practicado después de 48 horas de
permanecer asintomático si es negativo, predice un buen
pronóstico y el paciente puede ser dado de alta de la
institución, y sirve para estratificación de riesgo en
angina inestable (Nivel de evidencia A: recomendación
I).
Se debe realizar prueba no invasiva en:
1. Bajo riesgo: 12-24 horas sin síntomas (Nivel C:
recomendación III).
2. Intermedio: sin síntomas 2-3 días (Nivel C: recomendación IIA).
Figura 1.
Tomada de: J Am Coll Cardiol 1999; 34: 1769-77.
Progresos
3. Estrés farmacológico en limitación física, enfermedad vascular o EPOC (Nivel B: recomendación I).
- El protocolo hasta 40 microgramos es más seguro.
La Tabla 4 muestra los predictores independientes de
eventos cardíacos en su orden.
- Con el uso del protocolo de estrés dinámico permite
una mayor seguridad diagnóstica.
- La utilización de la imagen armónica tisular y el
contraste, constituyen elementos de invaluable ayuda
para mejorar la especificidad del examen.
Tabla 4
OR
95% IC
P
IM previo
4.3
1.1-16
0.03
FE menor de 45%
5.8
1.5-23
0.01
Test dobutamina +
7.7
1.9-30
0.004
- Se encuentran en fase de experimentación nuevas
técnicas como el Doppler tisular y el gradiente de
velocidad miocárdica con imagen de Doppler
miocárdico.
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Conclusiones
No es la prueba ideal, se prefiere realizar la ecocardiografía de estrés con ejercicio por ser más fisiológica.
Es una prueba que sólo se debe realizar en pacientes
seleccionados con limitación para realizar ejercicio.
Lecturas recomendadas
1. Stress echocardiography task force of the nomenclature and standars commitee of the
American Society of Echocardiography.Stress echocardiography: recommendations
131
for perfomance and interpretation of stress echocardiography.J Am Soc Echocardiogr
1998;11:97-104.
2. Takeuchi M, Miura Y T.Toyokawa,Y Nakashima. The comparative diagnostic
value of dobutamine stress echocardiography and thallium Stress Tomography for
detecting restenosis after coronary angioplasty. J Am Soc Echocardiogr 1995;
8:696-702.
3. Mathias W,Arruda A , Santos F, Arruda A.J. Safety of Dobutamine -atropine stress
echocardiography:a prospective experience of 4033 consecutive Studies. Am Soc
Echocardiogr 1999;12:785-91.
4. Sitges M, Paré C, Azqueta M, Bosch X. Feasibility and prognostic value of
dobutamine-atropine stress echocardiography early in unstable angina.Eur Heart J
2000: 1063-1071.
132
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés con dipiridamol
Cómo, cuándo, dónde y a quién?
¿Logró superar los problemas para poner en evidencia la reserva coronaria indecuada?
¿Es necesaria la mejor evidencia o seguirá como
vasallo de la reina dobutamina?
¿Es necesario asociarlo con el ejercicio o se defiende solo?
Ecocardiografía estrés con vasodilatadores
Dipiridamol
Este fármaco conocido como un vasodilatador coronario hace más de 40 años, mostró infortunadamente que
su uso en pacientes anginosos a menudo empeoraba los
episodios. Posteriormente, se confirmó que reducía el
flujo sanguíneo subendocárdico y producía una depresión del segmento ST.
El dipiridamol induce isquemia por un efecto mayor
sobre el aporte del oxígeno miocárdico del flujo subendocárdico (robo coronario) y un efecto mínimo sobre la
demanda de oxígeno miocárdico. Estos efectos están
mediados por receptores adenosinérgicos (A2a) presentes en el endotelio y las células musculares de las
arteriolas coronarias. El dipiridamol actúa bloqueando la
recaptación y transporte de adenosina dentro de las
células generando por consiguiente una mayor disponibilidad de adenosina en el sitio del receptor (1). El pico
del efecto vasodilatador del dipiridamol es obtenido
cuatro a ocho minutos después de terminar la infusión, y
la vida media es de aproximadamente cuatro a seis
horas, lo que implica el uso rutinario de la aminofilina para
bloquear los receptores de adenosina.
Fue Tauchert quien propuso usar dipiridamol como
agente de estrés independiente de la prueba de esfuerzo
para el diagnóstico de enfermedad coronaria demostrando que su potencial isquémico es dosis-dependiente,
comparable a la prueba de esfuerzo y que dosis mayores
de 0,75 mg/kg eran seguras.
Posteriormente, Iskandrian (2) basándose en ensayos
en animales y en diferentes estudios europeos, refería el
uso seguro de dosis casi el doble de las anteriormente
usadas (0.84 mg/kg).
El protocolo de bajas dosis de dipiridamol (0.56 mg/
kg) en cuatro minutos con toma de imágenes en 10
minutos, usado a mediados de 1985, se asoció con
sensibilidades diagnósticas bajas comparadas con protocolos que usan dosis altas (0.84 mg/kg) en dos fases,
con intervalos de cuatro minutos y siendo doble la dosis
de la primera fase. La adición de atropina a este protocolo (DIP-atro) de dos fases, incrementa la sensibilidad
(3). A partir de 2000, la tendencia ha sido usar dipiridamol
en altas dosis y en seis minutos (fast-DIP), con el uso de
atropina endovenosa, 1 mg, cuatro minutos después de
terminar la infusión de dipiridamol.
La adquisición de imágenes se hace en proyecciones
apicales 4 y 2 cámaras y paraesternal eje corto y largo.
Se toman imágenes basales, al terminar la infusión de
dipiridamol, dos minutos después de colocar la atropina
y de recuperación.
Se usa un modelo de 16 segmentos para hacer la
representación esquemática de la localización y extensión de la isquemia.
Si bien la incapacidad para realizar ejercicio es la
principal indicación para realizar estrés farmacológico,
es necesario tener presente las contraindicaciones cuando de realizar dipiridamol se trata. Los pacientes con
bloqueo AV de segundo y tercer grado y síndrome de
seno sinusal enfermo no deben recibir dipiridamol. Así
mismo, pacientes con asma bronquial o tendencia al
broncoespasmo no son candidatos para este test. Deberá suspenderse cualquier preparado a base de teofilina o
cafeína al menos por 24 horas antes de realizar el estudio.
Valor diagnóstico y aplicabilidad
La compilación de los trabajos comparando dipiridamol
y dobutamina, realizados por Martín (4), Previtali (5),
Beleslin (6), Gruber (7), Dagianti (8), Sochowsky (9),
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Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
San Roman (10), Minardi (11), Battle (12), Salustri (13),
que sumaron 818 pacientes entre 1992 y 1998 mostraron
una sensibilidad global de 71% y 77% respectivamente
(p< 0.05). La sensibilidad para enfermedad de un vaso
fue mayor para la dobutamina 74% versus 64% (p<
0.05) para dipiridamol. La sensibilidad en enfermedad
multivaso fue similar; 80%. La especificidad fue de 93%
para dipiridamol y 87% para dobutamina (p<0.05). La
exactitud diagnóstica fue 77% para dipiridamol y 80%
para dobutamina (p no significativa).
Recopilando los datos de 2.038 pacientes en los
cuales se usó dipiridamol; la sensibilidad fue 73%, la
especificidad de 92% y una exactitud de 79%. La
sensibilidad fue más alta para enfermedad multivaso que
de un solo vaso (83% versus 61%). Indudablemente, la
sensibilidad es menor cuando se usan dosis bajas de
dipiridamol comparadas con dosis altas, máxime cuando
se coadministra atropina. La sensibilidad se disminuye
también cuando no se suspende la terapia antianginosa
durante el estudio (4). Se ha correlacionado la morfología
de las lesiones cuando éstas son complejas (ulceradas,
trombos) con una mayor sensibilidad para el test de
dipiridamol en comparación con dobutamina (5).
Es llamativa la alta especificidad de dosis altas de
dipiridamol, aun en estados donde la incidencia de
falsos positivos es alta, como mujeres jóvenes (17) e
hipertensos (18).
Además, un elemento adicional de este test es el valor
pronóstico postinfarto y la identificación de pacientes de
alto riesgo. El riesgo de muerte a un año es de 2% en
pacientes postinfarto con dipiridamol negativo, sube a
4% cuando el estudio es positivo a altas dosis de dipiridamol y llega al 7% a dosis bajas. En pacientes en estudio
para enfermedad coronaria con estrés positivo para altas
dosis de dipiridamol en dos segmentos de la pared lateral,
conlleva un riesgo de muerte de 2%-3% por año, mientras que la isquemia de seis a ocho segmentos en
territorio de la descendente anterior es asociado a riesgo
de muerte de 15% a 20% por año (19).
A diferencia de la dobutamina, la presencia de un
electrocardiograma positivo sumado a una ecocariografía
de estrés positiva con dipiridamol es un marcador útil de
severidad de la respuesta positiva ecocardiográfica (20).
En 1997 las guías de la «American Heart Association/
American College of Cardiology» claramente establecieron
133
que «el estrés ecocardiográfico ya sea por ejercicio o
farmacológico (dobutamina o vasodilatadores) es sensible y específico para detectar isquemia en pacientes con
probabilidad intermedia a alta de enfermedad coronaria»
(21) (Nivel A: recomendación I).
Efectos adversos
La seguridad del dipiridamol ha sido confirmada en un
gran número de estudios. Durante el procedimiento se
han descrito complicaciones mayores que pueden poner
en peligro la vida del paciente. Éstas ocurren en uno por
cada 1.500 estudios, a diferencia de la dobutamina donde
se ha descrito uno por cada 300 estudios (tres a cuatro
veces más frecuentes). Las complicaciones que ponen
en peligro la vida del paciente consisten en infarto agudo
del miocardio, bloqueo AV completo, asistolia, taquicardia
ventricular sostenida y edema pulmonar. La tasa de
mortalidad es de uno por cada 9.000 estudios realizados,
similar a la presentada durante estrés con ejercicio (22).
Aproximadamente, las dos terceras partes de los
pacientes estudiados con altas dosis de dipiridamol tienen
manifestaciones menores. Éstas consisten en enrojecimiento de la cara y cefalalgia. Sin embargo, se han
descrito bradicardia, hipotensión, mareos y naúseas.
Usualmente, estas manifestaciones desaparecen después de la administración de aminofilina.
En raras ocasiones la isquemia inducida por dipiridamol
no cede con aminofilina, en estos casos se impone el uso
de nitratos.
Otros vasodilatadores
Adenosina
Es una sustancia endógena con potentes propiedades
vasodilatadoras, que fue identificada por primera vez en
el miocardio en 1929. Su producción endógena es
intracelular y extracelular. Durante la isquemia miocárdica
la adenosina es generada localmente. Actúa por medio
de dos tipos de receptores:
1. A1: localizados principalmente en las células musculares.
2. A2: presentes en las células endoteliales.
Zoghbi (23) usó adenosina intravenosa con ecocardiografía para la valoración de los flujos en enfermedad
coronaria. La mayor ventaja de la adenosina sobre el
134
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
dipiridamol es su corta vida media (< 10 segundos), lo
cual permite una fácil administración, rápido inicio y
terminación de acción y alto perfil de seguridad.
4. Hipotensión arterial (TAS < 90 mm Hg).
Los protocolos se inician con la adquisición de imágenes ecocardiográficas basales en las ventanas paraesternal eje largo, corto y apical 4 y 2 cámaras. Además,
se toma electrocardiograma basal. Se inicia entonces la
infusión de adenosina a 75 µg/kg/m y se incrementa a
140 µg/k/g. Algunos centros han llegado a dosis de 200
µg/k/g. Las imágenes ecocardiográficas deben tomarse
con cada incremento del medicamento.
6. Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
Las indicaciones para descontinuar la adenosina incluyen depresión del segmento ST igual o mayor de
2 mm de la línea de base, bloqueo AV de tercer grado
y severa hipotensión que no responda a reducción del
fármaco.
Para analizar las alteraciones segmentarias de contractilidad se divide el ventrículo izquierdo en 16 segmentos como lo recomienda la «Sociedad Americana de
Ecocardiografía». A cada uno de los 16 segmentos se le
asigna un puntaje: 1= normal, 2= hipoquinesia, 3= aquinesia,
4= disquinesia.
Las imágenes ecocardiográficas pueden ser interpretadas en tres formas:
1. Respuesta normal.
2. Respuesta isquémica (desarrollo o empeoramiento
de las alteraciones segmentarias de contractilidad).
3. Respuesta fija (no hay deterioro de las alteraciones
segmentarias de contractilidad presentes en el ecocardiograma basal).
5. ICC, CF: III- IV.
7. Reciente infarto agudo del miocardio (menor de los
cinco días).
Los efectos adversos asociados a la administración
de adenosina incluyen enrojecimiento (38%), disconfort
torácico (28%), disnea (27%) y cefalalgia (15%).
The Adenoscan Multicenter Trial Registry Study
(24) evaluó la seguridad de la infusión de adenosina en más
de 9.000 estudios. La adenosina fue bien tolerada en la
mayoría de los pacientes (80%), requirió reducción de la
infusión en 13% y fue prematuramente terminada en 7%.
Solamente 0.8% de los pacientes en este estudio
recibieron aminofilina para revertir los síntomas. Se reportó un infarto agudo del miocardio. Anormalidades de
la conducción, específicamente bloqueos AV transitorios
que se resolvieron espontáneamente.
Martin (4) comparó adenosina, dipiridamol y dobutamina para identificar la exactitud diagnóstica de esos
respectivos agentes teniendo como patrón la angiografía. La sensibilidad de adenosina comparada con dobutamina fue más baja (40% versus 76%; p < 0.001). La
especificidad fue significativamente más alta para adenosina que para dobutamina (93% versus 60%
respectivamente).
Bibliografía
1.
2.
Las indicaciones del ecocardiograma estrés con adenosina son similares a las de los otros estrés
farmacológicos.
Las contraindicaciones para este estudio son:
1. Severa enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
2. Historia de asma requiriendo administración de
corticoides.
3. Severa hipertensión arterial ( TAS > 210 mm Hg y
TAD > 120 mm Hg).
3.
4.
5.
6.
7.
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés: otras técnicas
El ejercicio es, en la mayoría de los pacientes, el
método más frecuentemente utilizado para evaluar la
presencia de enfermedad coronaria debido a que está
bien establecida su validez, es más económico y más
fisiológico. Sin embargo, algunos pacientes están incapacitados para realizarlo, o para alcanzar niveles adecuados del mismo, debido a diferentes tipos de limitaciones.
En tales pacientes se pueden utilizar distintas alternativas
farmacológicas o no farmacológicas. En esta sección se
revisará la evidencia disponible acerca de la ecocardiografía estrés con técnicas poco usuales como la utilización de marcapasos, la ecocardiografía transesofágica y
algunas otras más inusitadas.
Ecocardiografía estrés y marcapasos
cardíaco
La inducción de taquicardia con marcapasos es una
forma de aumentar el gasto cardíaco sin recurrir a
medios farmacológicos. El aumento de la frecuencia
provocada con el mismo, incrementa el consumo de
oxígeno miocárdico y causa isquemia miocárdica en un
paciente con estenosis coronaria significativa. La reducción de la perfusión subendocárdica por la estimulación
también puede contribuir al desarrollo de la isquemia.
El uso clínico de un marcapasos atrial para valorar la
enfermedad coronaria está descrito desde 1967 por
Sowton. Inicialmente, el electrodo se colocaba por vía
venosa y se llevaba hasta la aurícula derecha o el seno
coronario, utilizando el electrograma del mismo o bajo
visión fluoroscópica. Una vez posicionado, se ajustaba el
generador de marcapasos al menor voltaje posible para
disminuir el riesgo de fibrilación atrial y el tamaño de la
espiga en el electrocardiograma. Debido a que se dispone de otras técnicas menos invasivas este método ha
entrado en desuso.
En la actualidad se ha extendido más el uso de la
estimulación con marcapasos vía transesofágica de la
aurícula izquierda o en menor escala, la utilización del
marcapasos cardíaco definitivo en pacientes totalmente
dependientes del mismo.
Marcapasos atrial
A pesar de que la estimulación con marcapasos atrial
vía transesofágica y su evaluación con ecocardiografía,
se empezó a utilizar a mediados de los años ochenta, con
adecuados resultados para la detección de enfermedad
coronaria; el método no se popularizó como consecuencia de la inadecuada tolerancia de muchos pacientes al
mismo. No obstante, hoy en día, los electrodos son
mucho más pequeños (10 Fr o menos en un futuro
cercano), existen protocolos más cortos y la energía
utilizada es menor (amplitud de pulso 10 ms y salida de
20 mA).
La colocación del catéter de marcapasos vía transesofágica implica el uso de lidocaína atomizada en la
orofaringe, un sedante endovenoso y la introducción del
mismo, vía oral, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El adecuado posicionamiento del electrodo será definido cuando se obtenga una captura ventrículo/auricular
de 1:1. De aquí en adelante no existe todavía un protocolo
común pero básicamente hay dos aproximaciones:
1. Convencional: inicio con una frecuencia de 100
LPM y cada dos a tres minutos se aumenta la
frecuencia en 20 LPM, hasta llegar al 85% de la
frecuencia cardíaca máxima (Fc. máx), sin sobrepasar los 160 LPM. Los motivos de suspensión de la
prueba son los mismos empleados en una ecocardiografía de estrés convencional. En caso de presentar
un bloqueo atrioventricular de segundo grado Mobitz
I, se administra atropina endovenosa (0.5 a 2 mg).
2. Rápido: es un protocolo de sólo dos etapas. Inicio en
una frecuencia relativamente alta (Ej.: 120 LPM) y
rápidamente (30 seg.) llevar la frecuencia al 100% de
la Fc. máx.
La sensibilidad y especificidad encontradas han sido
en promedio de 87% y 88% respectivamente. En los
primeros años, la tendencia fue utilizar la ecocardiografía
transesofágica pero últimamente todos los trabajos se
han realizado con ecocardiografía transtorácica. La
tolerancia ha sido buena especialmente con los protoco-
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
los cortos y la mayoría son estudios con poblaciones
pequeños (Nivel de evidencia C, grado de recomendación III).
Las ventajas encontradas son: mayor rapidez tanto en
la realización como en la recuperación del examen, posibilidad de detener abruptamente el examen en caso de
complicaciones o intolerancia, posibilidad de evaluar la
función diastólica inmediatamente después de apagar el
marcapasos y que es potencialmente realizable en cualquier parte. Entre las desventajas están: el alto costo del
electrodo y su generador, la tolerancia al examen (aunque
ha mejorado) y que es una técnica semi-invasiva.
Marcapasos definitivo
La utilización de marcapasos definitivo como generador de taquicardia en pacientes completamente dependientes del mismo, ha sido menos aceptada específicamente porque la estimulación ventricular causa trastornos de la contractilidad y de la perfusión miocárdica per
se y ello dificulta la interpretación. De hecho, aparecen
muy pocos trabajos publicados en la literatura y no
existen protocolos establecidos. Algunos investigadores
han utilizado la infusión de dobutamina sola, sin prestarle
importancia a la Fc. máx, otros han utilizado solamente
el programador del marcapasos para lograr la Fc. máx y
otros los han utilizado combinados, con resultados aparentemente buenos (Nivel de evidencia C, grado de
recomendación II).
Las ventajas encontradas son: mayor rapidez en la
recuperación del examen, posibilidad de detener abruptamente el examen en caso de complicaciones o intolerancia, posibilidad de evaluar la función diastólica inmediatamente después de apagar el marcapasos y que es
potencialmente realizable en cualquier parte. La desventaja es el movimiento asincrónico de las paredes del
ventrículo que dificulta la interpretación
No hay información disponible sobre la utilización de
marcapasos transitorio como generador de estrés por
taquicardia pero en teoría se comportaría igual que el
marcapasos definitivo.
Ecocardiografía transesofágica de estrés
Uno de los aspectos básicos de la ecocardiografía
estrés es la óptima visualización de los bordes endocárdicos, teniendo en cuenta que es la disminución del
137
engrosamiento sistólico de la pared, el primer fenómeno
que aparece después del comienzo de la isquemia
miocárdica. En aproximadamente 10% a 20% de los
pacientes no se logra tomar adecuadas imágenes de las
paredes debido a una ventana acústica subóptima (obesos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, malformaciones torácicas congénitas o adquiridas, etc). La
ecocardiografía transesofágica logra superar este obstáculo porque la impedancia acústica disminuye significativamente y por ende mejoran las imágenes.
Los métodos utilizados para provocar el estrés son
dos: farmacológicos y no farmacológicos. Los farmacológicos incluyen el uso de dobutamina, dipiridamol y
adenosina, pero es la primera la que se ha usado más
ampliamente. Los no farmacológicos están representados en la estimulación atrial con marcapasos.
Antes de insertar la sonda debe indagarse sobre
patologías esofágicas, faríngeas o de la cavidad oral. La
técnica para la colocación de la sonda transesofágica
requiere anestesia tópica en la orofaringe, colocar al
paciente en decúbito lateral izquierdo y dar sedación
endovenosa, con bolos adicionales para mantener al
paciente lo más cómodo posible. La dosis de dobutamina
es igual a la suministrada por ecocardiografía transtorácica
(10-40 mg/kg/min), al igual que la dosis de atropina (0.25
a 2 mg). El paciente debe tener monitorización de su
registro electrocardiográfico, la presión arterial y la
oximetría de pulso. Los criterios de suspensión de la
prueba tampoco tienen modificaciones con respecto al
protocolo convencional transtorácico.
La tolerancia reportada ha sido buena y los resultados
excelentes. La sensibilidad en promedio fue de 88% y la
especificidad de 97%.
A pesar de estas cifras no es un método muy utilizado
independientemente del tipo de estrés utilizado, porque
es una técnica semi-invasiva y se suman los efectos
colaterales del agente que provoca el estrés con los del
procedimiento. Por otro lado, la aparición de nuevas
tecnologías como la segunda armónica y los nuevos
medios de contraste que atraviesan la circulación
pulmonar, han frenado más su uso y desarrollo. De todas
formas, es una alternativa válida en un determinado
grupo de pacientes que tienen contraindicaciones o no
son buenos candidatos para otros métodos diagnósticos
(Nivel de evidencia C, grado de recomendación IIA).
138
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
La ventaja clara es la calidad de la imagen (aunque no
es tan expedita en todos los pacientes, como se plantea
teóricamente) y sus desventajas la tolerancia al examen
y que es semi-invasiva.
Ecocardiografía estrés y métodos inusuales
El ejercicio isométrico (Handgrip) fue una de las
primeras técnicas alternativas utilizadas para la detección de enfermedad coronaria. Comparada con el
ejercicio isotónico alcanza niveles pico de consumo de
oxígeno, frecuencia cardíaca y gasto cardíaco menores. Característicamente, durante el ejercicio aumenta la presión sistólica de una forma súbita y exagerada
para las necesidades aeróbicas dadas. Su utilidad
como única fuente de estrés es limitada pero se han
obtenido buenos resultados al asociarlo a las pruebas
con estrés farmacológico, porque ayuda a disminuir la
necesidad de utilizar atropina y mejora la sensibilidad
diagnóstica.
La prueba de frío (cold pressor test) está basada en
que la exposición al frío estimula la vasoconstricción. En
pacientes sanos una vasodilatación refleja de las arterias
coronarias conserva la resistencia arterial coronaria
prácticamente igual, pero en un paciente con enfermedad coronaria significativa, la reserva vasodilatadora
puede claudicar y predominar la vasoconstricción. La
prueba requiere la inmersión de una mano hasta la
muñeca en agua helada (1-4ºC) por espacio de uno a seis
minutos. Actualmente, no se utiliza en la ecocardiografía
de estrés pero sí en la valoración de respuesta endotelial
coronaria.
Finalmente, existen varias publicaciones donde se
describe la utilidad del estrés mental, provocado con
problemas matemáticos y/o presentaciones en público simuladas, en inducir isquemia miocárdica. El
interés de estos investigadores estaría cifrado en
señalar aquella población que hace isquemia
miocárdica durante sus actividades cotidianas relativamente sedentarias y no necesariamente con esfuerzo físico (Nivel de evidencia C, grado de recomendación III).
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Lecturas recomendadas
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
139
Ecocardiografía estrés y contraste
En ecocardiografía de estrés (EE), la utilización de
agentes ultrasónicos de contraste (ACU) administrados
por vía endovenosa - llamados también ecopotenciadores
o realzadores- es tambien una alternativa en el grupo de
pacientes con imágenes subóptimas. Si bien es cierto,
como ya se ha comentado, el advenimimiento de la
técnica de armónicas ha contribuido en forma importante
a mejorar este aspecto, aún persiste un grupo de pacientes que por razones como hábito corporal, enfermedad
pulmonar (EPOC) además de las condiciones inherentes
a la prueba como taquicardia, hiperventilación o movimiento en el caso de ejercicio, pueden deteriorar las
imágenes hasta en 30%. Teniendo en cuenta que la
prueba se basa en una interpretación cualitativa, la buena
calidad de las imágenes es fundamental ya que estudios
subóptimos pueden llevar a variabilidad intra e interobservador con reducción de la reproducibilidad y exactitud. La varianza interinstitucional de observadores en la
interpretación desde el 100% de acuerdo hasta el 43% en
aquellos pacientes con baja calidad de imágenes, da una
idea del problema.
Existen varias definiciones de imagen subóptima, el
punto importante es poder definir bien el endocardio en
reposo y durante la prueba. Un simple método de puntaje
visual en tres pasos sería asignando: 0= borde endocárdico
no visible, 1=visible parcialmente, 2= bien visualizado.
Usando el modelo de 22 segmentos de la Asociación
Americana de Ecocardiografía un estudio subóptimo es
aquel en el cual más de dos segmentos son clasificados
como 1 ó 0. Para el método de 16 segmentos, otra
propuesta sería usando una escala de (tomado de un
estudio diseñado para estrés-dobutamina): A= completa
definición endocárdica y engrosamiento de la pared con
exacta calidad de imágenes en reposo y estrés; B=
visualización de todos los segmentos pero no tan adecuada como A; C= inadecuada visualización de uno o dos
segmentos, pero adecuada visualización de los segmentos adyacentes dentro del mismo territorio; D= inadecuada visualización de tres o más segmentos pero adecuada
visualización de los segmentos adyacentes del mismo
territorio; E= inadecuada visualización de los segmentos
comprendiendo uno o más territorios completos.
Pregunta 1A. ¿Podría la utilización de agentes de
contraste ultrasónicos (ACU) más imagen armónica para
mejorar la delineación de bordes endocárdicos durante
ecocardiografía estrés farmacológico, convertir estudios
subóptimos en estudios adecuados para su interpretación?
Respuesta: Sí (Evidencia C, recomendación IIA).
Con los nuevos ACU es posible obtener una opacificación total y excelente del ventrículo izquierdo resultando en una mejoría hasta del 95% en la delineación del
endocardio. Esta mejoría se produce principalmente en
las regiones anterior y lateral, las cuales son a menudo
difíciles de visualizar. Igualmente, se ha reportado mejoría en la reproducibilidad tanto en el análisis cuantitativo
de la función ventricular izquierda en reposo como
durante estrés. Imágenes armónicas con agentes de
segunda generación permiten una homogénea y persistente opacificación del ventrículo izquierdo con significativa mejoría en la calidad de imágenes, completa visualización de segmentos y confianza en la revisión. En un
estudio reciente realizado en 16 pacientes, sometidos a
protocolo rutinario de dobutamina, aleatorizado hacia
contraste (Optison), imagen fundamental o armónica
contraste, inyección en dosis pico y análisis en sistema de
18 segmentos (0= no visualizado, 1= adecuado, 2=
excelente puntaje para la definición endocárdica, promedios ± S.D calculado y usando t-test, la utilización
combinada de armónica más contraste optimizó las
imágenes incrementando en tres veces el puntaje de
definición de los bordes endocárdicos.
Recomendación
Están pendientes trabajos clínicos bien controlados
con suficiente poder de las muestras para evaluar resultados clínicos y económicos a largo plazo por lo cual los
expertos no recomiendan su uso rutinario en todos los
pacientes.
Pregunta 1B. Obtener imágenes de adecuada calidad durante el eco-estrés ejercicio es un reto. ¿Podría la
adición de agentes de contraste de segunda generación
combinados con armónica transformar estudios no
interpretables en interpretables?
140
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Respuesta: Sí (Evidencia C).
Ciertamente, condiciones durante el ejercicio como
movimiento, hiperventilación y taquicardia hacen que las
imágenes se deterioren al trasladar el centro geométrico
del corazón alterando los puntos de referencia iniciales
del reposo. Un estudio multicéntrico liderado y presentado por expertos en el tema de varios centros prestigiosos
en Estados Unidos (Cleveland, Duke University,
Indianápolis-Kramer Institute, Arizona Heart Inst.,
Phoenix, San Diego, Dallas) avocan el tema. Estudiaron
58 pacientes con enfermedad coronaria conocida o
sospechada. Imágenes sin contraste y con contrastearmónicas (Optison) bicicleta o banda rodante. Asignaron en forma aleatorizada imagen fundamental o contraste armónica. Inyectaron en reposo, pico del ejercicio
y recuperación. Máxima dosis acumulativa de 9 mL.
Revisión por experto ciego. Puntaje asignado en el
modelo de 18 segmentos. No tuvieron ninguna complicación de los 2.064 segmentos leídos, 1.303 (63.1%) fueron
interpretables sin contraste. De 761 segmentos que
fueron no interpretables sin contraste 293 correspondieron a imagen fundamental y 468 con armónica. Con
Optison 1.946 (93%) de los 2.064 fueron leibles. La tasa
de conversión para las imágenes armónicas fue mayor
que para la fundamental (91% y 73.8%) respectivamente; p< 0.0001. La tasa de diferencia en conversión de
imágenes reposo y estrés no fue estadísticamente significativa. Cocluyen que el medio de contraste Optison
convierte segmentos en imágenes fundamentales y armónicas no interpretables en interpretables en pacientes
con enfermedad coronaria conocida o sospechada. En
este estudio infortunadamente utilizaron la estadística
por segmentos y no por paciente.
Recomendación
Similar a la recomendación para la pregunta IA.
Pregunta 1C. ¿Es posible la utilización de agentes de
contraste en eco estrés farmacológico para tratar de
detectar alteraciones en la perfusión miocárdica?
Respuesta: Sí (Evidencia C).
Varios estudios recientes con la administración IV de
ACU de segunda generación y aún de primera como
Levovist en conjunto con las nuevas técnicas para el
registro y procesamiento de imágenes, han reportado
clara delineación en la distribución espacial del miocardio
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no perfundido durante la oclusión y reperfusión experimental de una arteria coronaria. Igualmente, se han
demostrado las anomalías regionales de la perfusión
miocárdica durante eco estrés farmacológico- inducido
por dobutamina o adenosina experimental o clínicamente.
En estudios iniciales y estrés con dipiridamol se pudieron
identificar anomalías regionales de perfusión con el uso
de la técnica armónica-contraste intermitente con correlación con isótopos. Estudios preliminares experimentales han sugerido que las medidas cuantitativas de la
vídeo-intensidad miocárdica usando armónica-contraste
intermitente e infusión continua, pueden detectar diferencias en la severidad de la estenosis coronaria durante
estrés con dobutamina. En un estudio sobre 30 pacientes
con enfermedad coronaria conocida o con sospecha
utilizando SPECT como referencia o patrón, la concordancia entre la perfusión evaluada por contraste y por
isótopos (SPECT) respecto al puntaje segmentario fue
de 92% y la concordancia para presencia o ausencia de
enfermedad coronaria fue de 86%. Los investigadores
concluyen que la evaluación de la perfusión miocárdica
con contraste es similar a la proveída por SPECT. Hay,
sin embargo, opiniones de expertos totalmente opuestas.
Existen muy pocos estudios comparando las dos técnicas. El primer estudio multicéntrico comparativo mostró
que bajo condiciones de reposo se correlacionan mal eco
y perfusión con isótopos y buena correlación cuando se
utilizaron fármacos vasodilatadores con imagen intermitente. Este es el primer estudio con IAI (imagen acelerada intermitente). Obtuvieron una Sensibilidad Global
75%. (MCE= Myocardial Contrast Echo, WM= Wall
Motion). Obtuvieron una sensibilidad global 75%
(MCE+WM=86%), especificidad Global 100%,
MCE+WM=98%, exactitud MCE 84%, MCE+WM
86%, Kappa MCE 0.67, MCE+WM=0.71. El objetivo
del estudio fue probar que es posible detectar realce del
miocardio por el contraste en tiempo real durante el
ejercicio.
Recomendación: II
"Esta aplicación está en fase experimental. A pesar
de que la tecnología para la exitosa aplicación del
contraste miocárdico ha evolucionado rápidamente en
los últimos años, la técnica aún no ha ganado amplia
aceptación clínica. Una razón importante para esto es la
relativa complejidad, principalmente con respecto a la
perfusión miocárdica. La interacción entre microburbujas
y ultrasonido es un campo o una ciencia total por si
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
misma, así como lo es la microvasculatura coronaria"
(Sanjiv Kaul, University of Virginia, USA).
Pregunta 1D. ¿Es posible la utilización de agentes de
contraste ultrasónico en eco-estrés ejercicio para detectar anomalías de perfusión miocárdica, teniendo en
cuenta las dificultades en el registro de imágenes?
Repuesta: Sí (Evidencia C).
Hasta el momento de la publicación del escrito de
recomendaciones de la Asociación Americana de Ecocardiografía (ASE- TASK FORCE), titulado: Ecocardiografía de contraste: actuales y futuras aplicaciones,
de abril de 2000, no habia publicados datos en humanos
de un método alternativo para evaluar la perfusión
durante estrés, tal como la inducida por banda rodante,
bicicleta o marcapaso. La complejidad adicional de las
imágenes encontradas durante en eco estrés ejercicio,
tales como variables de movimiento y tiempo, constituyen en ambiente no propicio para la implementación de
las técnicas de perfusión miocárdica. Opinión de expertos consideran que para la evaluación de la perfusión es
necesario contar con imágenes de excelente calidad.
Investigaciones sobre la técnica se han concentrado en
un ambiente más controlado como el farmacológico.
Una vez los algoritmos, óptimos para el proceso de
imágenes, se hayan instalado en el ambiente farmacológico más controlado podría seguir su aplicación en el
ejercicio. En un artículo reciente realizado en dos centros
grandes, Department of Internal Medicine, Section of
Cardiology, Baylor College of Medicine, Houston
Texas and Department of Radiology, University of
Nebraska Medical Center, Omaha, consideran los
inconvenientes de aplicar las técnicas establecidas para
contraste miocárdico y obtención de imágenes (destrucción de muchas burbujas en la técnica continua convencional, la intermitente es adecuada al permitir consistente
opacificación del miocardio al destruir menos burbujas y
permitir claramente la detección de enfermedad coronaria durante estrés con vasodilatadores, sin embargo es
técnicamente inapropiada en ejercicio). Proponen el uso
de una nueva tecnología conocida como imagen acelerada intermitente (IAI ) con siglas en inglés de AII, método
recientemente introducido que usa bajo índice mecánico
y velocidad de recuadros (frame rate), lo cual reduce la
destrucción de microburbujas mientras continúa permitiendo imagen simultánea de contraste miocárdico y
movimiento regional en tiempo real. El estudio fue
141
diseñado para evaluar primero la posibilidad de perfusión
y movimiento regional en tiempo real con IAI durante
estrés-ejercicio en bicicleta o banda rodante y segundo,
valorar el acuerdo entre la perfusión con IAI, movimiento regional y simultáneo SPECT para detectar enfermedad coronaria.
Recomendación: II.
(No tiene aprobación aún para uso clínico rutinario).
Pregunta IE. ¿Es posible valorar viabilidad miocárdica
con el uso de agentes de contraste ultrasónico durante
eco-estrés?
Respuesta: Sí, con el uso intracoronario, sin embargo los medios de contrate actuales no han sido aprobados
aún para esta aplicación. No, para inyección IV (Evidencia C, nivel de recomendación II).
Extensamente, en experimentación animal y humana,
mediante la administración directa intracoronaria de
medios de contraste (microburbujas obtenidas por
sonicación de diferentes sustancias en el laborartorio de
hemodinamia) se obtuvieron imágenes de la perfusión
miocárdica. Estas investigaciones demostraron que la
técnica era reproducible y real para la evaluación de:
1. Área de riesgo para necrosis después de una oclusión
aguda coronaria.
2. Relaciones de flujo de reserva coronario regional y
perfusión trasmural.
3. Flujo miocárdico colateral.
4. Viabilidad miocárdica.
5. Evolución del proceso de intervención y reperfusión.
Sin embargo, a la vez que amplió el conocimiento
sobre la fisiopatología de la micro-circulación coronaria,
planteó muchas dudas e interrogantes al respecto del
fenómeno que se estaba observando. Se correlacionaron
los hallazgos con métodos ya implementados y probados para perfusión miocárdica en animales
(microesferas) y humanos (99 mTc-sestamibi SPECT.
No obstante, la FDA no ha aprobado aún ningún agente
de contraste ultrasónico para uso intracoronario y
existe limitada información para tal aplicación con el
uso de medios de contraste ultrasónico inyectados por
142
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
vía endovenosa. El futuro entendimiento de la adquisición de imágenes óptimas de contraste y su análisis
permitirán el complementario potencial de evaluación
simultánea de perfusión y función durante el uso de
bajas dosis de dobutamina o vasodilatadores para desenmascarar la reserva contráctil.
Pregunta 1G. ¿Será posible en el futuro inmediato la
aplicación clínica de la ecocardiografía de contraste
miocárdico y eco estrés?
Respuesta: Incierta (Nivel de evidencia C).
Al presente, hay muchas preguntas importantes
que permanecen por responder antes de que la aplicación clínica rutinaria de contraste para evaluar la
perfusión miocárdica se convierta en realidad. El
problema crucial es poder diferenciar clara y confiablemente defectos de perfusión y artefactos, como
aquellos producidos por atenuación del ultrasonido en
la pared lateral, substracción del contraste de la
cavidad para evitar la atenuación del músculo por el
brillo excesivo, metodología óptima para la administración (bolo vs. infusión continua), adquisición de
imágenes (gatillada vs. tiempo real), técnica no linear
óptima, ajuste de controles para la óptima detección
de las microburbujas vs. destrucción, presentación de
las imágenes (video vs. digital), sistema de análisis de
imágenes y procesamiento (cualitativos vs. cuantitativo, algoritmos post-procesamiento color vs. escala
de grises, referencias de datos de población general
vs. población normal). Es necesario resolver todos
estos interrogantes antes de que la técnica pueda
tener una aplicación clínica rutinaria. De María y cols
en un editorial titulado «Ecocardiografía de contraste
miocárdico: mucho, muy rápido?», dan una idea de la
avalancha tecnológica y la dificultad para aplicarla en
forma práctica y rutinaria.
En el estudio de Shaw et al, analizaron secundariamente los datos de un ensayo clínico fase III, aplicación
de Optison IV en 203 pacientes que fueron a ecocardiografía con contraste y sin contraste. A pesar que Optison
incrementó inicialmente el costo inicial del estudio en US
125 el costo total fue 17% más bajo cuando se usó (p <
0.0001). Redujo en 17% el uso de eco trasesofágico
confirmatorio, cateterismo y estudios isotópicos. Mejoró
la exactitud diagnóstica en 2.7 veces de ecos no diagnósticos, ahorrando US $269 por paciente.
Comentario
La ecocardiografía de contraste para delinear bordes
endocárdicos tiene una aplicación clara, sin embargo la
tecnología de armónica disminuye su uso. La técnica de
contraste miocárdico tiene una gran potencialidad, lo
cual colocaría a la ecocardiografía en una posición de
privilegio en el estudio de la perfusión miocárdica. Los
costos en investigación han sido enormes y desproporcionados con la recuperación. Actualmente, en nuestro
medio no están disponibles por costos (estuvieron) los
programas (software) aún no salen del laboratorio de
investigación para ser utilizados en forma clínica rutinaria. Alrededor del mundo hay una buena selección de
investigadores trabajando intensamente en el tema y
demostrando que es posible valorar la perfusión miocárdica con ultrasonido. Esperamos en un futuro no muy
lejano su incorporación en la práctica clínica diaria.
Lecturas recomendadas
1.
Mulvagh SL, De Maria AN, Feinstein SB, Burns PN, Kaul S, et al. Contrast
Echocardiography: Current and Future Applications. J Am Soc Echocardiography 2000;13(4):331-42.
2.
Rubin Dn, Wharton WW, Segar DS, et al. Conversion of ininterpretable exercise stress
Echo segments to diagnostic quality using Optison contrast microspheres
[abstracs].Proceding of the 71th Scientific Sessions. Circulation 1998 (supl 17): I-38.
3.
Hend A, Al-Manzur HA, Pumper GM, et al. Harmonic contrast echocardiography
al peak dobutamine stress: endocardial visualization Improved by 3-fold
magnitude. [abstracs]. J Am Soc Echocardiography 1998;11:544.
4.
Melgarejo I, Roa C, Rodriguez J, et al. Ecocardiografía de contraste miocárdico.
[Resúmenes] Rev Col Cardiol 1993;4(3).
Pendiente. Aún no tiene aplicación clínica establecida.
5.
Pregunta 1F. ¿La utilización de agentes de contraste
ultrasónico en eco estrés para delinear bordes endocárdicos en imágenes subóptimas, incrementaría los costos
de la prueba?
Melgarejo I, Roa C, Rodríguez J, Londoño E, Cuenca G, Pinedo J. Utilización de
un medio de contraste ultrasónico transpulmonar, registro de imágenes
ecocardiográficas. Experiencia inicial. [Resúmenes]. Act Med Col 1998; 23/4
(Supl):65:605.
6.
Shimoni S, Zogbhi A, Xie F, et al. Real-time asessment of myocardial perfusion and
wall motion during bycycle and treadmill excersise echocardiography: comparison
with single photon emission computed tomography. J Am Coll Cardiol
2001;37:741-7.
7.
Kaul S, Senior R, Dittrich H, et al. Detection of coronary artery disease with
myocardial contrast echocardiography: comparison with 99 mTc-sestamibi single
photon emission computed tomography. Circulation 1997;96:785-92.
Recomendación
Respuesta: Incierta para eco estrés. Sí para eco
convencional (Evidencia B, recomendación I).
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
8.
Porter TR, Krisefeld A, Deligonul U, Xie F. Detection of regional perfusion
abnormalities during adenosine stress echocardiography with intravenous
perfluorocarbon exposed sonicated dextrosa albumin. Am H 1996; 132 (1):41-47.
9.
Dolan M, Puri S, Tamirisia K, et al. The effect of Optison on sensitivity and
specificity of Dobutamine contrast Echocardiography in Technically difficult
patients [ abstracs]. J Am Coll Cardiol 1999; 33 (suppl A): 411ª.
10. Hoffmann R, Lethen H, Marwick T, et al. Analisys of interinstitutional observer
agreetment in interpretation of dobutamine stress echocardiograms. J Am Coll
Cardiol 1996;27:330-6.
11. Porter TR, Li S, Jiang L, Grayburn P, et al. Real time visualization of myocardial
perfusion and wall thickening in human beings with intravenous ultrasonographic
143
contrast and accelerated intermittent harmonic imaging. J Am Soc Echocardiography 1999;12:266-71.
12. Marwick TH, Brunken R, Meland N, et al. For the Nycomed NC100100 Investigators. Accuracy and feasibility of contrast echocardiography for detection of
perfusion defects in routine practice; comparison with wall motion and
technetium-99m sestamibi single photon emission computed tomography. J Am
Coll Cardiol 1998;32:1260-9.
13. Tiemann K, Lohmeir S, Kuntz S, et al. Real- time contrast echo assessment of
myocardial perfusion at low emission power: first experimental and clinical
results using power pulse inversion imaging. Echocardiography 1999;16:
799-809.
144
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés en mujeres
Introducción
La principal causa de muerte de mujeres en Colombia
a partir de los 45 años, es la enfermedad isquémica del
corazón, superando incluso la tasa de mortalidad por
todos los cánceres combinados, en mayores de 60 años,
de acuerdo con las estadísticas publicadas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE
y el Ministerio de Salud. En Estados Unidos, cada año
mueren más de 236.000 mujeres por infarto de miocardio.
Para 1991, el costo generado por enfermedad cardiovascular incluyendo la pérdida de productividad secundaria
a discapacidad, se estimó en cerca de 117.4 billones de
dólares.
Dado que la esperanza de vida al nacer para las
mujeres ha ido en aumento, la población mayor de 50
años es cada vez más grande y, como es sabido, la edad
incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, por lo cual el problema en el ámbito de la salud
de nuestro país va en ascenso, haciendo necesario
optimizar las estrategias de prevención, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad en este grupo. No obstante, la subestimación de la severidad de la enfermedad
coronaria en mujeres y el retardo en el diagnóstico
contribuyen a una menor utilización de la revascularización coronaria y a menores tasas de sobrevida libre de
eventos cardiovasculares luego de un infarto de miocardio
o cirugía de revascularización miocárdica. De manera
adicional, las mujeres con enfermedad coronaria frecuentemente tienen más condiciones comórbidas, mayor
número de factores de riesgo coronarios y mayor limitación funcional debido a que desarrollan la enfermedad a
una edad más avanzada que los hombres.
De manera tradicional, las características operativas
de las pruebas diagnósticas han sido definidas a través de
estudios en poblaciones con predominio del sexo masculino. Sin embargo, dichas mediciones presentan variaciones relacionadas con las características propias de cada
grupo. Las mujeres difieren de los hombres en la composición corporal, la capacidad de ejercicio y la respuesta
hemodinámica, la edad de presentación, la prevalencia y
severidad de la enfermedad y la incidencia de hipertensión
arterial e hipertrofia ventricular izquierda, entre otros
aspectos, circunstancias éstas que influyen de manera
directa en la exactitud de las pruebas, y que pueden
explicar el gran espectro encontrado en los resultados de
las diferentes investigaciones sobre estudios no invasivos
para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Por ello
es necesario establecer el desempeño propio de las
mujeres, que permita formular estrategias diagnósticas
para este grupo.
La evaluación del dolor torácico en mujeres es más
difícil que en los hombres debido a la mayor frecuencia
de síntomas atípicos y a menor prevalencia de enfermedad documentada angiográficamente. En mujeres con
baja probabilidad de enfermedad coronaria (<20%), las
pruebas no invasivas pueden dar resultados falsos positivos, por lo que debe evitarse su uso de manera rutinaria.
Por otra parte, las mujeres con una probabilidad muy alta
de enfermedad (>80%) pueden beneficiarse más de un
estudio invasivo inicial. El grupo con probabilidad intermedia tiene indicación de una valoración adicional que
permita tomar la decisión de realizar un cateterismo
cardíaco o descartar la presencia de enfermedad coronaria, con base en la probabilidad post-examen. No
obstante, en la actualidad no hay acuerdo sobre cuál tipo
de prueba utilizar. Algunos expertos creen que las
mujeres con probabilidad intermedia de enfermedad
deben ir a electrocardiografía de ejercicio sin imágenes
por ecocardiografía o medicina nuclear a menos que
existan características específicas que así lo indiquen,
tales como la presencia de electrocardiograma en reposo
no interpretable. Otros autores argumentan que es más
costo-efectiva la realización de un ecocardiograma de
ejercicio como prueba diagnóstica inicial, debido a su
mayor exactitud.
El objetivo de esta revisión es evaluar de manera
sistemática la evidencia disponible en los principales
interrogantes relacionados con la realización del diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
¿Existen diferencias en la capacidad de ejercicio y
la respuesta hemodinámica entre hombres y
mujeres?
Las diferencias estructurales y de desarrollo por sexo
ejercen una influencia en el comportamiento durante el
ejercicio. En comparación con los hombres, las mujeres
tienen mayor relación entre supercicie corporal y masa,
mayor relación entre grasa y músculo, una caja torácica
de menor tamaño (resultando en menores volúmenes
pulmonares), menor capacidad de transporte de oxígeno,
tasa metabólica en reposo 5% a 10% más baja y menor
masa de glóbulos rojos y hemoglobina en comparación
con los hombres.
La diferencia en la fuerza muscular entre las mujeres
entrenadas y los hombres, puede ser explicada por el
tamaño de la masa muscular y no por diferencias en el
tipo de fibra muscular o la adaptación de la misma. La
menor tasa metabólica en reposo no está relacionada con
el género per se, sino por el hecho de que la masa
muscular es más metabólicamente activa comparada
con la grasa. El límite inferior consumo máximo de
oxígeno en atletas de sexo femenino, está explicado
primariamente por diferencias en la composición corporal y el sistema de transporte de oxígeno.
El trabajo inicial que examinó la variación del consumo máximo de oxígeno según edad y sexo fue realizado
en grupos de personas altamente entrenadas por Astrand
en 1960. En este estudio, los hombres alcanzaron un
mayor consumo máximo de oxígeno con respecto a las
mujeres de su misma edad, peso y nivel de entrenamiento
físico.
Hanley y colaboradores estudiaron 67 mujeres y 192
hombres con baja probabilidad de enfermedad coronaria
para evaluar las diferencias por sexo en la respuesta
cardiovascular al ejercicio en banda. Encontraron que
los hombres tenían menor fracción de eyección que las
mujeres (0.63 vs. 0.66 p=0.02) y mayores incrementos
en la fracción de eyección con el ejercicio (0.08 vs. 0.02,
p=0.0001). La pendiente de la relación entre la fracción
de eyección y los equivalentes metabólicos de ejercicio
(METs) fue mayor en los hombres (p=0.004), aún luego
de ajustar por diferencias en la fracción de eyección en
reposo y el índice de volumen de fin de diástole. Comparadas con los hombres, las mujeres tuvieron menor
índice de volumen de fin de diástole en reposo (87 vs. 97
145
mL/m2), p=0.003) y mayor incremento en el índice de
volumen de fin de diástole con el ejercicio (6 vs. -2 mL/
m2, p=0.002). Los autores concluyeron que hubo claras
diferencias en la respuesta al ejercicio supino de la
fracción de eyección y del volumen de fin de diástole, que
no eran explicadas por las diferencias en la capacidad de
ejercicio.
En estudios con voluntarios sanos con función
ventricular izquierda en reposo y capacidad aeróbica
similares, se han encontrado respuestas cardiovasculares
diferentes al ejercicio, con mayor incremento de la
fracción de eyección en respuesta al ejercicio en los
hombres, pero mayor aumento en el volumen de fin de
diástole en las mujeres. Lo anterior sugiere una diferencia básica entre hombres y mujeres con respecto al
mecanismo por el cual alcanzan una respuesta normal al
volumen latido durante el ejericicio.
Conclusión
Existen diferencias en el consumo máximo de oxígeno,
fracción de eyección, índice de volumen de fin de diástole
en reposo y con el ejercicio entre hombres y mujeres
(Nivel de evidencia D, grado de recomendación IIa).
¿Existen diferencias en la presentación de la
enfermedad coronaria en las mujeres?
El dolor torácico atípico es más común en mujeres que
en hombres, debido a la mayor prevalencia entre las
mujeres de causas menos comunes de isquemia, tales
como la angina vasoespástica y microvascular y los
síndromes de dolor torácico no isquémicos (vg. prolapso
de la válvula mitral). Todas las formas de dolor torácico,
incluyendo la angina típica, están asociadas con una
menor prevalencia de enfermedad coronaria de arterias
epicárdicas en los estudios angiográficos realizados en
este grupo.
La isquemia produce un patrón levemente diferente
de dolor en las mujeres con enfermedad coronaria
conocida. Por ejemplo, las pacientes con angina crónica
estable tienen mayor probabilidad de presentar dolor
torácico durante el reposo, el sueño o los períodos de
estrés mental que los hombres, y de manifestar dolor en
el cuello o el hombro, náuseas, vómito, fatiga o disnea
además de dolor torácico durante un infarto agudo de
miocardio. En el caso de la consulta al servicio de
146
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
urgencias por un síndrome coronario agudo, los síntomas
de presentación de dolor torácico son en general similares en ambos sexos.
¿Existen diferencias en las características
operativas de la prueba de esfuerzo convencional
según el sexo?
El estudio CASS (Coronary Artery Surgery
Study), que evaluó la correlación de los síntomas
clínicos con los hallazgos angiográficos, encontró que
la prevalencia de enfermedad coronaria en hombres
con angina típica era de 93%, 66% en angina probable,
y 14% para los pacientes con dolor torácico inespecífico. En cambio, en las mujeres la prevalencia de
enfermedad coronaria en pacientes con angina típica
fue 72%, de 36% con angina probable y de 4% en las
mujeres con dolor torácico inespecífico. Así, un patrón de dolor no isquémico se asoció con un riesgo muy
bajo de enfermedad coronaria, aunque la presencia de
angina definitiva mostró ser altamente sugestiva de la
enfermedad.
La exactitud de la respuesta del segmento ST para el
diagnóstico de la enfermedad coronaria en la mujer, ha
sido variable a través de los diferentes estudios publicados. Las investigaciones realizadas en este grupo presentan limitaciones metodológicas secundarias a tamaños de muestra relativamente pequeños, muestras no
pareadas por género y pobre representación de mujeres
menores de 65 años. Usualmente, no se realizan esfuerzos para relacionar la exactitud diagnóstica del electrocardiograma de esfuerzo con la probabilidad preexamen
de enfermedad coronaria.
En pacientes con enfermedad coronaria, la lesión de
un vaso es más común en mujeres (22% a 42%) que en
hombres (13% a 29%), lo que dificulta la detección por
métodos no invasivos en las primeras, dado que es más
probable determinar la presencia de enfermedad
multivaso.
En las mujeres es más frecuente que el diagnóstico de
enfermedad coronaria sea hecho de manera subjetiva
con base en la presencia de angina, que con un evento
más objetivo tal como un infarto agudo de miocardio.
Más aún, se ha documentado menor probabilidad de que
éstas sean sometidas a evaluación invasiva, lo que se
traduce en mayor duración de los síntomas antes de la
realización de pruebas diagnósticas.
Por último, al momento del diagnóstico el promedio
de edad de las mujeres es mayor, y las comorbilidades
asociadas con la edad también afectan de manera
adversa la utilidad de las pruebas no invasivas. Las
enfermedades ortopédicas, neurológicas y vasculares
pueden limitar el nivel de ejercicio máximo, reduciendo el estrés cardíaco pico y la capacidad de inducir
isquemia.
Conclusión
Las mujeres tienen menor prevalencia de enfermedad coronaria y presentan diferentes manifestaciones de
dolor con respecto a los hombres (Nivel de evidencia B,
grado de recomendación I).
Los criterios sobre el valor diagnóstico de las anormalidades del segmento ST en el electrocardiograma, han
sido validadas predominantemente en cohortes de hombres. Las mujeres también han estado sub-representadas en estudios de prueba de esfuerzo luego de infarto
en la era trombolítica, siendo sólo cerca del 15% al 20%
de la mayoría de las muestras. Aunque una prueba de
esfuerzo máxima negativa predice un buen pronóstico
en mujeres, no hay confianza en la exactitud diagnóstica
y el valor predictivo positivo del análisis estándar de la
prueba de esfuerzo en mujeres con sospecha o antecedente de enfermedad coronaria.
Zhao D y col publicaron un meta-análisis cuyo objetivo fue determinar las diferencias por sexo en los
resultados de la prueba de esfuerzo, encontrando que las
mujeres presentaban menor especificidad (72% vs.
79%) y menor valor predictivo positivo (62% vs. 85%)
del infradesnivel del segmento ST con respecto a los
hombres.
Las influencias autonómicas y hormonales pueden
interferir con la respuesta electrocardiográfica al ejercicio en las mujeres. Éstas pueden tener una liberación
inapropiada de catecolaminas durante el ejercicio. Además, los estrógenos tienen similitudes moleculares con
los digitálicos, y pueden ocasionar una respuesta falsa
positiva similar a la del digital. Los efectos de los
estrógenos sobre la función endotelial y vasomotora
pueden influenciar la función arteriolar y el flujo microvascular, provocando cambios en el segmento ST de una
manera similar a la producida en el síndrome X. Lo
anterior podría explicar en parte las variaciones en la
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
sensibilidad encontradas durante el ciclo mestrual y en
respuesta a la terapia con estrógenos. Más aún, el
prolapso de la válvula mitral y el síndrome X, que son más
prevalentes en mujeres, también contribuyen a las respuestas electrocardiográficas anormales en ausencia de
estenosis coronaria angiográfica.
Pese a las limitaciones mencionadas, es importante
resalatar que de acuerdo con el American College of
Cardiology y la American Heart Association, la prueba de esfuerzo convencional sigue siendo considerada
como el examen de primera elección para el estudio del
dolor torácico en las mujeres con probabilidad intermedia
de enfermedad coronaria y electrocardiograma de reposo que permita la interpretación de los cambios del
segmento ST producidos durante el ejercicio.
Conclusión
La prueba de esfuerzo convencional tiene menor
exactitud en el diagnóstico de enfermedad coronaria en
las mujeres comparado con los hombres (Nivel de
evidencia B, grado de recomendación IIa).
¿Existen diferencias en los resultados del eco
estrés entre hombres y mujeres?
La detección no invasiva de la enfermedad coronaria
es particularmente compleja en las mujeres por la menor
prevalencia en este grupo. De acuerdo con la teoría
bayesiana de probabilidades, los métodos no invasivos
muestran una disminución en el valor predictivo positivo
cuando son aplicados a grupos de prevalencia baja. La
evaluación del valor de cualquier modalidad de estrés en
mujeres, es compleja debido a que los resultados observados reflejan el efecto combinado del funcionamiento
intrínseco del test, la prevalencia y la severidad de la
enfermedad, y el patrón de referencia.
El diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterial
coronaria tanto por electrocardiografía de ejercicio como
por ecocardiografía estrés es menos exacto en mujeres
que en hombres. En los estudios publicados que involucran
mujeres, la sensibilidad del eco estrés ejercicio oscila
entre 79% y 88%. La especificidad varía entre 81% y
86%. La sensibilidad es ligeramente mayor en presencia
de enfermedad multivaso, lo que puede explicar en parte
las más pobres características operativas de la prueba
con respecto a los valores encontrados para la población
masculina, debido a que las mujeres tienden a presentar-
147
se con enfermedad menos severa. En cuanto a los
estudios con eco estrés farmacológico, se ha encontrado
para el eco estrés dobutamina una sensibilidad promedio
de 86%, valor predictivo positivo de 85%, valor predictivo
negativo de 86% y exactitud de 86%. La baja sensibilidad encontrada en algunos estudios puede reflejar un
sesgo de referencia.
La sensibilidad, que es un parámetro que no está
afectado por la prevalencia, es menor en mujeres que en
hombres; esto parece estar solo parcialmente explicado
por la diferencia en la severidad de la enfermedad
coronaria y genera el interrogante de que exista una
sensibilidad «intrínsecamente» menor en las primeras.
La incidencia de hipotensión inducida por eco estrés
con dobutamina es más común en mujeres que en
hombres. Del mismo modo, es más frecuente la
obliteración de la cavidad ventricular izquierda durante la
prueba en este grupo de pacientes, lo que puede dificultar
el análisis de la movilidad de la pared y explicar en parte
el desarrollo de hipotensión.
Algunos estudios han observado la presencia de
sesgo de verificación en la interpretación del eco estrés
según el sexo, lo que puede contribuir a que en las
mujeres se aprecie una menor sensibilidad y un valor
predictivo positivo más bajo.
Conclusión
El eco estrés tiene menor exactitud para el diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres comparado
con los hombres (Nivel de evidencia C, grado de recomendación I).
¿Brinda mejor capacidad diagnóstica el eco estrés
que la prueba de esfuerzo convencional?
Varios autores han estudiado las diferencias en las
características operativas del ecocardiograma de estrés
y la prueba de esfuerzo convencional en el diagnóstico de
la enfermedad coronaria en la mujer. El primer estudio
de ecocardiografía de ejercicio realizado exclusivamente en mujeres fue realizado por Sawada y colaboradores,
y evaluó 57 pacientes con una probabilidad preexamen
de 49%, con compromiso de un vaso en el 61% de los
casos, comparando los resultados con angiografía
coronaria, e involucró a un observador ciego al resultado
del patrón de oro. El ecocardiograma de ejercicio mostró
148
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
una sensibilidad y especificidad de 86%, comparado con
una sensibilidad de 29% y una especificidad de 83% para
el electrocardiograma de ejercicio.
Marwick y colaboradores realizaron un estudio en
161 mujeres con edad promedio de 68 años y dolor
torácico, sin antecedentes de enfermedad coronaria
previa, comparando los resultados obtenidos en el eco
estrés ejercicio y la prueba de esfuerzo convencional con
la arteriografía coronaria. En comparación con la prueba
de esfuerzo convencional, el eco estrés mostró mayor
especificidad (81% vs. 56%, p<0.0004), mayor exactitud (81% vs. 64%, p<0.005) y mayor valor predictivo
positivo (74% vs. 54% p<0.05). El valor predictivo
negativo (86% vs. 78% p=0.19 y la sensibilidad (80% vs.
77%) fueron similares para las dos pruebas. La sensibilidad del eco estrés fue mayor para enfermedad de dos
o más vasos con respecto a la lesión epicárdica de un
vaso (75% vs. 85%). Por último, el ecocardiograma de
ejercicio tuvo el mejor balance entre exactitud y costo
para el diagnóstico de enfermedad coronaria.
Conclusión
El eco estrés presenta mejores características
operativas, en cuanto a valor predictivo positivo y razones de verosimilitud, sobre todo en mujeres con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria (Nivel de
evidencia B, grado de recomendación I).
¿Existen diferencias entre los isótopos y el eco
estrés?
La medicina nuclear ha demostrado ser extremadamente útil para mejorar la sensibilidad y la especificidad
de la detección de enfermedad coronaria de arterias
epicárdicas en mujeres y para establecer el diagnóstico
de dolor torácicio debido a síndrome X. Cuando la
atenuación no es uniforme, como ocurre cuando la mama
izquierda cubre parcialmente el corazón, pueden ocurrir
artificios sustanciales en las imágenes de medicina nuclear, que pueden simular ya sea defectos de perfusión
fijos (infarto) o reversibles (isquemia). De hecho, las
mujeres han sido excluidas de algunos estudios debido a
la posibilidad de atenuación por tejido mamario. Las
mujeres también tienen corazones de menor tamaño que
limitan la exactitud diagnóstica de las imágenes de
perfusión miocárdica.
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Dentro de las ventajas técnicas del eco estrés sobre
la medicina nuclear en mujeres, se incluyen la ausencia
de atenuación mamaria y la capacidad de visualizar la
válvula mitral en pacientes con dolor cuyo origen probable sea el prolapso de ésta.
Los datos de los diferentes estudios que comparan las
dos técnicas son muy variables, lo que puede indicar
diferencias en las características de los pacientes, métodos, nivel de entrenamiento del operador y criterios de
interpretación. Takeuchi y colaboradores evaluaron la
exactitud del ecocardiograma de estrés con dobutamina
y el SPECT talio con ejercicio o dipiridamol en 70
mujeres con una edad promedio de 65 años, remitidas
para estudio de dolor torácico y una probabilidad pretest
para dicha población de 29%, contra el estudio
angiográfico, encontrando resultados comparables entre
las dos pruebas en cuanto a sensibilidad y valores
predictivos. La única diferencia observada fue una
mayor especificidad del eco estrés.
Yi-Lwun Ho y colaboradores realizaron un estudio
cuyo objetivo fue comparar la exactitud de SPECT
talio (dipiridamol o dobutamina) y el eco estrés con
dobutamina en 51 mujeres con historia de angina o
dolor torácico atípico y electrocardiograma anormal
en reposo. Las pacientes fueron sometidas a las dos
pruebas, y fueron llevadas un promedio de siete días
después a estudio angiográfico. Los estudios fueron
revisados por dos observadores ciegos independientes. Se encontró una prevalencia de enfermedad
coronaria por angiografía de 57%, y el 42.8% tenía
lesión de un vaso. La concordancia intra e
interobservador para las dos pruebas fue similar. No
hubo diferencias significativas en características
operativas para el grupo en general ni en el análisis
efectuado por subgrupos según el grado de severidad
de las lesiones angiográficas.
Conclusión
En las mujeres, el eco estrés y la medicina nuclear
presentan características operativas similares (Nivel de
evidencia C, grado de recomendación IIa).
¿Cuál es el papel del eco estrés para evaluar el
pronóstico en mujeres?
La capacidad del ecocardiograma de ejercicio para
predecir eventos cardiacos futuros en mujeres podría ser
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diferente que en los hombres por varias razones. Desde el
punto de vista clínico, las mujeres con enfermedad coronaria se presentan a edad mayor, poseen mayor incidencia
de diabetes, enfermedad coronaria menos extensa y peor
pronóstico post-infarto que los hombres.
La utilidad pronóstica del ecocardiograma de ejercicio ha sido evaluada en grupos mixtos (con predominio masculino), pero se ha estudiado poco la capacidad de esta prueba para predecir el pronóstico en
mujeres. Heupler y colaboradores realizaron un estudio en mujeres con enfermedad coronaria conocida o
sospecha de la misma, con el objetivo de definir el
valor de la ecocardiografía de ejercicio como predictor
independiente de eventos cardíacos. Las pacientes
fueron sometidas a ecocardiograma de ejercicio limitado por síntomas. Luego de excluir seis pacientes con
estudios no interpretables (1%) y 35 pérdidas en el
seguimiento (6%), se siguieron 508 mujeres con edad
promedio de 55 años (de 11 años) por un período de 41
± 10 meses para evaluar la presencia de muerte de
origen cardiovascular, infarto o revascularización tardía. Ocurrieron eventos cardíacos en 36 mujeres
(7%), que incluyeron 17 muertes y 19 que tuvieron
infarto de miocardio o requirieron revascularización
tardía por progresión de los síntomas. El modelo de
riesgos proporcionales de Cox mostró como
predictores independientes de muerte el antecedente
de enfermedad coronaria (OR 6.6 IC 95%
3.2 -13.7, p<0.00001) e isquemia documentada por
ecocardiograma (OR 4.2, IC 95% 2.1-8.7, p<0.0001).
Concluyeron que la ecocardiografía de ejercicio proveía información pronóstica clave adicional a los datos
clínicos y electrocardiográficos.
Davar y colaboradores evaluaron 72 mujeres sometidas a eco estrés con dobutamina, con incapacidad o
limitación para hacer ejercicio extremo, y sospecha o
diagnóstico de enfermedad coronaria entre 1995 y
1997, con probabilidad preexamen intermedia, sin evidencia de isquemia miocárdica reversible a pesar de
alcanzar más del 85% de la frecuencia cardíaca máxima esperada para la edad. Se realizó un seguimiento
promedio de 13 meses (rango de 6 a 23 meses). No se
presentaron muertes, infartos de miocardio o procedimientos de revascularización. Seis pacientes fueron
admitidas al hospital con dolor torácico, aunque en
todas se confirmó la presencia de arterias coronarias
149
epicárdicas sanas. Se realizaron un total de 27 arteriografías coronarias en el grupo de estudio debido a
síntomas. De éstas, 22 tuvieron arterias sanas y tres
tuvieron solo lesiones menores (reducción en el diámetro luminal menor del 30%). Dos pacientes tuvieron
estenosis de 50% de la arteria descendente anterior,
aunque ninguna requirió medicación antianginosa durante el período de seguimiento. Los autores concluyeron que las mujeres con una probabilidad intermedia de
enfermedad coronaria pueden ser reestratificadas en
un grupo de bajo riesgo si no tienen isquemia miocárdica
reversible durante el eco estrés con dobutamina.
Mesa y colaboradores realizaron un seguimiento
de 100 mujeres con edad promedio de 60 años sometidas a evaluación de dolor torácico con eco estrés
dobutamina cuyo resultado fue negativo. El 60% de
las mujeres tenían dolor torácico atípico, 30% dolor
típico y 10% no tenían dolor torácico y su indicación
era el tamizaje de enfermedad coronaria o trasplante.
Se realizó un seguimiento por un promedio de 24.3 ± 11
meses (rango de 7 a 45 meses). Los autores encontraron una tasa de mortalidad de 0% y una tasa de eventos
cardíacos que requirieron revascularización de 1% por
años-paciente.
Desideri y col evaluaron la capacidad del eco estrés
dentro de los quince días posteriores a un infarto de
miocardio no complicado para predecir el desarrollo de
eventos cardiovasculares a largo plazo. La positividad
del eco estrés (p<0.05 ) y el cambio en el wall motion
score index (WMSI) (p=0.0001), mostraron tener un
valor predictivo independiente para identificar pacientes
con riesgo de eventos mayores posteriores en el análisis
multivariado.
Conclusión
El eco estrés ofrece información pronóstica independiente para predecir eventos cardíacos en mujeres con dolor
torácico y sospecha o diagnóstico de enfermedad coronaria
(Nivel de evidencia B, grado de recomendación I).
¿Es costo-efectiva la realización del eco estrés en
mujeres?
Aunque varios estudios han demostrado la superioridad de las aproximaciones de diagnóstico por imágenes
sobre la prueba de esfuerzo convencional, las implicacio-
150
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nes económicas de reemplazar esta última por el ecocardiograma de ejercicio son una consideración importante. El
costo adicional de incorporar el ecocardiograma de ejercicio
como la prueba diagnóstica primaria debe ser contrapuesta
con el ahorro generado al evitar angiografías innecesarias.
Varios estudios de costoefectividad sugieren que el
ecocardiograma de ejercicio podría ser el examen inicial
de elección en mujeres con dolor torácico y probabilidad
intermedia de enfermedad coronaria. Marwick y colaboradores evaluaron la exactitud y el costo del ecocardiograma de ejercicio en el diagnóstico de enfermedad
coronaria en la mujer. Encontraron que la aproximación
estándar utilizando la prueba de esfuerzo convencional
como examen inicial, seguida de angiografía en pacientes con resultados positivos o no diagnósticos, o el
ecocardiograma de ejercicio para resultados no diagnósticos, conllevaba a mayores porcentajes de angiografía y
más altos costos. En cambio, la estrategia de realizar
ecocardiograma de ejercicio en todos los pacientes,
limitando la angiografía a pacientes con resultados positivos del eco estrés, tiene la misma exactitud pero un
menor costo que realizar el electrocardiograma de ejercicio como prueba inicial.
Conclusión
El eco estrés con dobutamina es una prueba costoefectiva para el estudio del dolor torácico en mujeres
con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria
(Nivel de evidencia D, grado de recomendación IIa).
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151
Ecocardiografía estrés: la observación del anestesiólogo
Introducción
El objetivo primordial de la evaluación pre-operatoria
está encaminado a establecer el riesgo pre-operatorio
del paciente, la terapéutica para modificar esos factores
de riesgo cuando sea posible y el pronóstico del paciente
además de aportar información para la planeación de las
técnicas quirúrgicas, anestésicas y peri-operatorias.
La evaluación perioperatoria cardíaca está centrada
en tres parámetros esenciales: clase funcional, presencia
de enfermedad cardíaca y probabilidad de aparición de
eventos isquémicos perioperatorios.
Pregunta 1: ¿Es el eco estrés un método para valorar
predicción de eventos cardíacos en pacientes programados para cirugía?
Respuesta: sí, el eco estrés tanto farmacológico con
agentes inotrópicos o vasodilatadores o adicionado a una
prueba de esfuerzo, identifica pacientes con riesgo de
tener un evento cardíaco. Ha mostrado que la probabilidad de tener un evento cardíaco, si la prueba es positiva,
es 95% mayor que si la prueba es negativa, el valor
predictivo positivo es generalmente bajo y aún más cuando
el grupo estudiado corresponde a una población no seleccionada (determinado por la prevalencia de enfermedad
coronaria en la población estudiada y a los factores de
riesgo asociados), se encuentra que el valor predictivo
positivo está entre 19% al 42% y el valor predictivo
negativo entre el 99% y el 100% (1-4) (Nivel C, recomendación IIA).
El uso de la prueba también identifica pacientes con alto
riesgo de eventos cardíacos que tengan una prueba
positiva y tres o más factores de riesgo asociados (edad >
70 años, angina, infarto previo del miocardio, falla cardíaca
o accidente cerebrovascular) y reciban betabloqueadores. Estos pacientes tienen un mayor incidencia de eventos
cardíacos (10.6%) comparados con aquellos con prueba
negativa (2%) (5, 6). En el caso de pacientes con enfermedad coronaria conocida, la sensibilidad y especificidad
para eventos cardíacos es del 78.8% y 51.9% respectivamente (Nivel C, recomendación IIA.
Pregunta 2 : ¿El resultado del diagnóstico a través de
eco estrés altera el manejo peri-operatorio en el paciente
programado para cirugía?
Respuesta: sí, la optimización de pacientes con alto
riesgo ha disminuido la tasa de eventos cardíacos esperados conociendo su probabilidad de aparición. En algunos pacientes un tratamiento agresivo, la revascularización, la angioplastia o el stent podría estar indicado o en
algunos otros un tratamiento médico como el uso de
betabloqueadores durante el perioperatorio (7, 8) (Nivel
de evidencia A, recomendación I). El uso de eco estrés
intraoperatorio también pudiera encaminar un uso más
racional de los recursos y el tratamiento en pacientes de
alto riesgo y con cirugía de urgencia (9).
Pregunta 3: ¿Se debe usar de rutina el método de eco
estrés en la predicción de riesgo cardiovascular en el
paciente que va a ser llevado a cirugía?
Respuesta: No, el uso de eco estrés como método de
estratificación en pacientes de bajo riesgo, no altera o no
disminuye la tasa de eventos cardíacos (10), en el caso
de alto riego cardíaco tal como infarto agudo, angina
inestable o falla cardíaca no compensada, no tiene
justificación y por lo contrario podría estar contraindicado (Nivel D, recomendación III).
Una prueba no invasiva es justificada cuando existen
predictores de riesgo intermedio (angina clase funcional
I o II infarto previo por historia o por ondas patológicas,
antecedente de falla cardíaca o falla cardíaca compensada o diabetes mellitus) con moderada o pobre clase
funcional y que vayan a cirugía de alto riesgo (11) (Nivel
D, recomendación I).
Pregunta 4: ¿Es costo-efectivo el eco estrés en la
valoración rutinaria de riesgo en pacientes con riesgo
bajo e intermedio programados para cirugía.
Respuesta: No, determinar los factores de riesgo
asociados, el tipo de intervención quirúrgica y la
terapeútica dan suficiente información para llevar a
estos pacientes a cirugía. Sólo los pacientes con alta
probabilidad de presentar eventos perioperatorios deben
152
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ser evaluados por eco estrés, sin embargo no existe un
estudio bien conducido que asegure esta posición (12)
(Nivel D, recomendación III).
Pregunta 5: ¿Es el eco estrés un método que estratifica
el riesgo cardiovascular en pacientes que van a ser
intervenidos quirúrgicamente?
Respuesta: Si, aunque el eco estrés no es un método
que estratifica aisladamente, sí determina el umbral
isquémico, puede determinar la presión arterial y la
frecuencia a la cual aparecen cambios en la motilidad,
como también se conoce que existe una relación con la
severidad de la enfermedad coronaria (2, 13).
Pregunta 6: ¿Cuándo se recomienda eco estrés o
perfusión nuclear para pacientes programados para cirugía por valoración de riesgo cardiovascular, y cuando no?
Respuesta: las pruebas de perfusión nuclear han sido
más evaluadas en cirugía vascular, mientras que el eco
estrés ha sido usado tanto en pacientes de cirugía vascular
como en cirugía general, no existe una diferencia definitiva
para decidir cuál es superior (14, 3). Sin embargo, se
estima que los valores predictivos del eco estrés son
ligeramente superiores al talio-dipiridamol. En el estudio
de Mantha el riesgo relativo para predecir un evento con
dipiridamol talio fue de 4.6 y de 6.2 para eco-dobutamina.
En el estudio de Shaw el odds ratio para talio fue de 3.7
a 4, y para eco-dobutamina de 14 a 27 y la probabilidad de
un evento de 0.13 para Talio-201 dipiridamol y de 0.25 para
eco dobutamina, sin embargo la variabilidad en los dos
estudios es mayor para el eco-dobutamina.
La capacidad del eco estrés adiciona otros elementos
para valorar la anatomía valvular y aórtica y la función
sistólica y diastólica ventricular. Pacientes con broncoespasmo inducido por vasodilatadores como el dipiridamol,
y enfermedad carotídea crítica son conducidos a otras
pruebas.
En general, podría preferirse una prueba con ejercicio
cuando los pacientes puedan realizarla, dado que ésta
determina la clase funcional que predice el riesgo de
complicaciones perioperatorias; adicionada a la ecografía
cardíaca o a una prueba de perfusión nuclear con radioisótopos incrementaría su sensibilidad y especificidad.
cientes con limitación física o claudicación, que son incapaces de realizar o finalizar una prueba de esfuerzo, en
casos tales como pacientes con enfermedad vascular quienes corresponden a una gran proporción de aquellos que
necesitan un examen de diagnóstico o de estratificación.
La prueba de talio -dipiridamol adiciona información
en pacientes con factores de riesgo y prueba positiva
mediante un análisis bayesiano que ayuda a estimar la
probabilidad postest (15,16) de tener un evento cardíaco;
además, la extensión del defecto de captación también
incrementa la probabilidad de aparición de un evento
perioperatorio. La prueba de eco estrés logra estratificar
pacientes cuando ésta es positiva tempranamente; por el
contrario la extensión del defecto de motilidad no tiene
relación con la probabilidad de aparición de un evento
cardíaco.
El eco estrés no se recomienda en pacientes con
enfermedad pulmonar avanzada, con arritmias complejas hipertensión severa o hipotensión, y el uso de
dobutamina al igual que el ejercicio lleva a taquicardia
mostrando defectos septales reversibles (falsos positivos); en este caso se ha preferido el uso de
vasodilatatadores como dipiridamol o adenosina (17, 18)
(Nivel de evidencia C, recomendación IIb).
Pregunta 7: ¿Determina el eco estrés el pronóstico
cardiovascular a largo plazo en pacientes llevados a
cirugía no cardíaca?
Respuesta: Sí, se ha establecido tanto para pacientes
llevados a cirugía cardíaca como no cardíaca, el pronóstico de aparición de eventos cardíacos a largo plazo
superior a la evaluación clínica (19), aunque la sensibilidad para detectar eventos tardíos es baja no así la
especificidad, que es superior cuando se compara con
pruebas de perfusión con dipiridamol SPECT encontrándose valores de 80% y 58% respectivamente (20) (Nivel
C: recomendación IIA).
Bibliografía
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La prueba eco estrés de tipo farmacológico es ideal
tanto para diagnóstico como para estratificación de pa-
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154
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés en la valoración del riesgo post-infarto
La determinación del pronóstico después de sufrir un
infarto agudo de miocardio (IAM) permanece como un
reto clínico muy importante. Algunos predictores conocidos de un pronóstico adverso después de un IAM incluyen
la reducción de la función sistólica, la presencia de enfermedad coronaria de múltiples vasos y la evidencia de
inducción de isquemia miocárdica. La evaluación del
paciente post-IAM con ecocardiografía estrés, aporta una
evaluación integral de diferentes variables pronósticas,
por ejemplo, la función ventricular y el tamaño del infarto
pueden ser evaluados en reposo, la viabilidad miocárdica
puede ser identificada utilizando dosis bajas de dobutamina, como una mejoría funcional de las regiones que
demuestran trastornos de la contractilidad en reposo, y la
isquemia miocárdica puede ser reconocida con dosis altas
de dobutamina o en el máximo ejercicio, como la presencia
de una nueva alteración en el movimiento de la pared
ventricular. La respuesta del miocardio viable pero aturdido a la estimulación inotrópica con dosis bajas de
dobutamina (5 a 10 mcg/kg/min), se correlaciona con la
recuperación funcional (viabilidad) de los segmentos
miocárdicos aturdidos. En el pico máximo del ejercicio o
con dosis altas de dobutamina, el incremento del consumo
de oxígeno puede producir isquemia y la aparición de
trastornos en el movimiento de la pared en territorios
irrigados por arterias con lesiones funcionalmente severas
(estenosis usualmente mayores de 70%) (1-6).
En nuestro medio y en los países occidentales, la
ecocardiografía estrés con dobutamina y con ejercicio,
son los métodos más utilizados en la evaluación ecocardiográfica del paciente post-infarto. En Europa, además
de los métodos anteriores, hay mucha experiencia con la
utilización del dipiridamol. Muy ocasionalmente, se utilizan técnicas de estimulación auricular a través de un
marcapaso localizado en el esófago. Este capítulo estará
enfocado a revisar la utilidad de la ecocardiografía de
estrés con ejercicio y dobutamina en la estratificación del
riesgo del paciente que ha presentado un IAM.
Pregunta: ¿Es útil el eco ejercicio para estratificar el
riesgo en pacientes post-infarto?
Respuesta: Sí.
Ecocardiografía estrés con ejercicio (EEE)
Existen estudios que han utilizado protocolos de banda
y bicicleta, todos submaximales y en su mayoría con
grupos pequeños de pacientes, excluyendo pacientes de
alto riesgo.
La mayoría de los estudios de estrés con ejercicio
post-IAM fueron realizados antes de la utilización rutinaria de trombolíticos y de la revascularización aguda del
vaso culpable. Usualmente, las evaluaciones fueron
realizadas después de la primera semana del evento
agudo. La mayoría de estos estudios demostraron que las
anormalidades remotas en el movimiento de la pared o el
marcado empeoramiento de las anormalidades basales,
eran los únicos predictores independientes de un pronóstico adverso. Los valores predictivos positivos para
eventos cardiovasculares dentro del primer año, fueron
del 67%-94% y los valores predictivos negativos fueron
del 83%-84%. Las anormalidades observadas en las
zonas remotas del infarto en el movimiento de la pared
fueron moderadamente sensibles (77%) y muy especificas para enfermedad multivasos (2).
Como la probabilidad de eventos es menor en los
pacientes tratados con trombólisis, la aplicación de esta
técnica en este grupo puede ser de menor utilidad en la
estratificación del riesgo que en la era pretrombolítica.
Con la mayor popularidad de otras técnicas de estrés en
la evaluación post-IAM, pocos datos han sido evaluados
actualmente con la modalidad de ejercicio en la era
postrombolítica. Quintana y col. (7) estudiaron 70 pacientes (siete días post-infarto), 47% de los cuales habían
recibido trombólisis. Los predictores multivariables de
riesgo fueron la inducción de trastornos remotos de la
contractilidad y la depresión del segmento ST durante el
ejercicio. El ecocardiograma estrés con ejercicio tuvo
una sensibilidad comparable, pero una especificidad
superior al electrocardiograma (ECG) de ejercicio para
predecir eventos cardíacos como muerte o reinfarto.
En resumen, la ecocardiografía estrés con ejercicio es
útil en la estratificación pronóstica del paciente postIAM, al detectar trastornos remotos de la contractilidad
RCC Vol. 10 Nº 3
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
(isquemia en la distancia). Complementa la información
obtenida del ecocardiograma basal (fracción de eyección)
y del ECG de ejercicio (evaluación de la capacidad de
ejercicio y de los cambios del segmento ST) (Nivel de
evidencia B, grado de recomendación I).
Pregunta: ¿Cómo, cuándo y en quién?
Respuesta: en forma similar al ECG de ejercicio, la
ecocardiografía de estrés con ejercicio se realiza utilizando un protocolo de bajo nivel o limitado por síntomas,
en la primeras dos semanas post-IAM (después de las
primeras 48 horas del evento). Está contraindicada en
pacientes con IAM complicado por inestabilidad
hemodinámica, angina no controlada, falla cardíaca y
arritmias severas. Su mayor utilidad en la estratificación
de riesgo se observa en aquellos pacientes con IAM no
complicado.
Ecocardiografía estrés con dobutamina
(EED)
La EED es la técnica más utilizada actualmente en la
estratificación del paciente post-infarto. Provee la oportunidad única de un análisis integrado de las siguientes
variables:
1. Función ventricular en reposo: evaluada en el
estudio basal.
2. Viabilidad miocárdica: se identifica como una mejoría funcional de la contractilidad en regiones con
trastornos de la contractilidad en reposo (utilizando
dosis bajas: 5 a 10 mcg/kg/min).
3. Isquemia miocárdica: reconocida como la presencia de nuevos trastornos del movimiento de la pared
(utilizando dosis altas: hasta 40 mcg/kg/min) (1-6)
(Nivel de evidencia B, grado de recomendación I y II A).
Identificación de la disfunción reversible
La disfunción miocárdica resultante de un IAM puede
ser reversible o irreversible, dependiendo de las demandas
de oxígeno cardíaco, flujo sanguíneo colateral y tiempo de
la reperfusión. La injuria post-isquémica secundaria a la
reperfusión temprana es el principal mecanismo de disfunción reversible. La recuperación es frecuentemente espontánea y se presenta después de las primeras cuatro
semanas. La EED adecuadamente detecta disfunción
155
reversible durante la primera semana después de un IAM
(8). Las respuestas bifásicas y de mejoría sostenida son
predictivas de disfunción reversible, especialmente en
segmentos acinéticos. La mejoría de la contractilidad con
dosis bajas de dobutamina, sin importar los cambios en la
dosis pico, es altamente predictiva de disfunción reversible. La exactitud puede estar limitada por resultados
falsos positivos en segmentos hipocinéticos. Las respuestas isquémicas o sin cambios durante la dobutamina son
específicas de disfunción fija.
La elevación del segmento ST inducida durante la
infusión de dobutamina en pacientes estudiados en forma temprana después de un IAM con onda Q, es un
signo de viabilidad miocárdica y de recuperación funcional (disfunción reversible) después de revascularización coronaria (9).
Estudios clínicos
El estudio pionero de Pierard y col (10) evaluó el papel
de la EED con dosis bajas y la tomografía por emisión de
positrones (PET) y la posibilidad de detectar disfunción
ventricular izquierda aguda reversible, en pacientes con
infarto agudo de la pared anterior tratados con trombólisis.
La tomografía y la EED concuerdan en detectar regiones viables y no viables en 62 de 78 segmentos miocárdicos
(79%). Las regiones que demostraron viabilidad tanto
por PET como por dobutamina mejoraron la función
ventricular después de un procedimiento de revascularización (RVC). Regiones concordantes en cuanto a no
viabilidad por las dos técnicas, presentaron disfunción
persistente. Las nueve regiones discordantes que fueron
viables por PET y sin reserva contráctil por dobutamina,
no demostraron mejoría de la función post-RVC. Al
contrario, de siete regiones que demostraron reserva
contráctil (viabilidad miocárdica) por dobutamina pero
necrosis por tomografía, cinco demostraron mejoría de la
función y del metabolismo post RVC. Varios estudios
agrupando más de 300 pacientes con IAM han corroborado los hallazgos anteriores: la demostración de reserva
contráctil (viabilidad) con dosis bajas de dobutamina,
predice la recuperación de la función VI regional con una
sensibilidad hasta del 86% y una especificidad hasta del
96% (5).
Carlos y col. (11) evaluaron 214 pacientes un promedio de 4,5 días post-IAM. Entre los pacientes elegibles se
incluyeron aquellos tratados con y sin trombolíticos. Ochen-
156
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
ta pacientes presentaron eventos cardíacos durante el
seguimiento (494 ± 182 días). La identificación de no
viabilidad en la zona del infarto y la evidencia de isquemia
remota (enfermedad multivasos) en pacientes con disfunción VI, fueron altamente predictivos de eventos cardíacos. Al contrario, la presencia de viabilidad y un tamaño
pequeño del infarto, fueron predictores de un buen pronóstico. La detección de enfermedad multivaso por EED fue
más predictiva de un pronóstico adverso que la extensión
de la enfermedad coronaria detectada por angiografía
coronaria.
Picano y col. (12) evaluaron el impacto de la viabilidad
miocárdica en 314 pacientes tratados médicamente con
disfunción VI global (moderada a severa) en forma
temprana post-IAM. Dobutamina en dosis bajas (5-10
mcg/kg/min) fue utilizada para la detección de viabilidad
miocárdica, y dosis altas (hasta 40 mcg/kg/min) para la
detección de isquemia miocárdica. El seguimiento fue de
9±7 meses. La evidencia de viabilidad miocárdica demostró un efecto protector al reducir la muerte cardíaca
durante el seguimiento. Por otro lado, la inducción de
isquemia fue el mejor predictor de muerte cardíaca.
Sicari y col. (13) en un gran estudio multicéntrico
(Estudio EDIC), evaluaron la capacidad de la EED como
información pronóstica en 778 pacientes con función VI
preservada, 12 ± 5 días post-IAM. La presencia de
viabilidad miocárdica detectada por EED estuvo asociada con una mayor incidencia de angina inestable, mientras que la inducción de isquemia remota (enfermedad
multivasos) estuvo asociada con una mayor incidencia
de muerte de origen cardíaco y reinfarto.
En resumen, el significado pronóstico de la demostración de viabilidad miocárdica depende de la función
ventricular. En pacientes con función VI preservada, la
evidencia de viabilidad miocárdica predice puntos finales
menos severos (por ejemplo, angina inestable). Por otro
lado, en pacientes con función VI severamente comprometida, la evidencia de viabilidad miocárdica significativamente reduce la tasa de mortalidad. Además, la
evidencia de isquemia remota (enfermedad multivasos)
está fuertemente asociada con puntos finales de mal
pronóstico (muerte de origen cardíaco y reinfarto). Es
importante tener en cuenta que el impacto pronóstico
benéfico de la viabilidad miocárdica, puede ser contrarrestado por el impacto negativo de la extensión y la
severidad de la isquemia.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Pregunta: ¿Cómo, cuándo y en quién?
Respuesta: la EED tiene su mayor utilidad en la
estratificación de riesgo del grupo de pacientes con IAM
no complicado. Puede realizarse después de las primeras
48 horas. Está contraindicada en pacientes con IAM
complicado, ya sea por inestabilidad hemodinámica, falla
cardíaca, arritmias severas e isquemia recurrente. Las
complicaciones inherentes al procedimiento son similares
a las informadas en otros grupos de pacientes. Muy rara
vez se ha reportado ruptura del ventrículo izquierdo
durante el procedimiento.
Las guías del ACC/AHA publicadas en 1995, sobre
el manejo del paciente con infarto agudo (14), recomiendan el ECG de ejercicio (prueba de esfuerzo convencional) para la estratificación de riesgo después del IAM.
Lo anterior se sustenta en el alto valor predictivo negativo para eventos cardíacos (cercano al 90%) del ECG
de ejercicio cuando es negativo para isquemia cardíaca.
Estas guías recomiendan los estudios de ecocardiografía
de estrés o con medicina nuclear en pacientes con ECG
basales dudosos (Nivel A, clase I) o en pacientes
incapaces de realizar ejercicio (Clase IIa), sin indicar
una preferencia por un método en particular. Las guías
del ACC/AHA para la aplicación clínica de la ecocardiografía publicadas en 1997 (15), recomiendan el
ecocardiograma estrés (ejercicio o dobutamina) en la
evaluación intrahospitalaria o temprana de la presencia
de isquemia en la ausencia de anormalidades basales
que comprometan la información del ECG (Nivel B,
clase IIa). También recomiendan la ecocardiografía
estrés con dobutamina, cuando el análisis de la viabilidad miocárdica es necesario para definir la eficacia
potencial de un procedimiento de revascularización
(Nivel B, clase IIa).
La medicina basada en la evidencia, deberá responder en el futuro las siguientes preguntas con relación a la
evaluación del riesgo post-infarto (16):
1. ¿Puede la ecocardiografía estrés aportar mayor información clínica y ser más costo-efectiva que el ECG de
ejercicio convencional, incluso cuando el ECG es
interpretable y el paciente pueda realizar ejercicio?
2. ¿Es la ecocardiografía estrés más costo-efectiva que
la medicina nuclear en pacientes post-IAM con ECG
interpretable, o en aquellos que son incapaces de
realizar ejercicio?
157
RCC Vol. 10 No. 3
Noviembre/Diciembre 2002
3. ¿Es la ecocardiografía estrés farmacológica más
costo-efectiva que la medicina nuclear en la evaluación de la viabilidad miocárdica en pacientes con
cardiomiopatía isquémica?
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15. Cheitlin MD, Alpert JS, Armstrong WF, et al. ACC/AHA guidelines for the
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16. Marine JE, Freedberg KA Davidoff R. Cost-effectiveness of stress- echocardiography. Cardiology Clinics 1999; 17: 583-595.
158
RCC Vol. 10 No. 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés: valoración del riesgo post-intervencionismo
La ecocardiografía estrés después de revascularización coronaria con cualquier método, se viene practicando
hace una década. Los primeros estudios se realizaron en
Europa usando dipiridamol, luego dobutamina y ejercicio,
y hoy son cada vez más frecuentes.
En casi todos, se hace un eco de estrés antes de la
revascularización coronaria, luego un control inmediato
después de la angioplastia, stent o revascularización
quirúrgica que va desde el tercer día hasta el día 14, y en
algunos trabajos se hace un nuevo control con el mismo
tipo de eco estrés, tres o cuatro meses después. La
coronariografía de control al procedimiento de revascularización, es variable; en algunos trabajos pequeños se
hace en todos, en otros se hace únicamente cuando hay
eco de estrés anormal y en otros no se practica a ningún
paciente.
Desde los primeros trabajos en la década del 90, se
observó que después de la revascularización coronaria
un porcentaje muy importante de pacientes mejoraba su
función sistólica y el puntaje de movilidad de paredes
desaparecía tanto la angina como los signos de isquemia.
En todos los trabajos había un porcentaje de pacientes
que oscilaba entre 20% y 30%, que no mejoraban
inmediatamente y sólo algunos lo hacían entre los tres o
cuatro meses.
El diagnóstico de reestenosis después de la revascularización ha sido el motor de todos estos trabajos y con
cada uno de los métodos se ha obtenido una correlación
entre la anormalidad ecocardiográfica y la reestenosis
angiográfica. En muchos trabajos el poco número de
pacientes no ha permitido obtener sensibilidad y especificidad. En 1995 se publicó la experiencia de un grupo
holandés tratando de encontrar predictores de reestenosis coronaria después de angiopiastia en 50 pacientes.
Antes de la angiopiastia el 90% de los ecos de estrés con
ejercicio eran positivos para isquemia, inmediatamente
después, la positividad bajó a 30%, y a los cuatro meses
subió nuevamente a 43%. En el control angiográfico a los
cuatro meses se encontró reestenosis en el 30%. Así, se
describió en este grupo un valor predictivo positivo del
50% y un valor predictivo negativo del 70%. La sensibilidad a los cuatro meses del estudio de estrés fue del
86% con una especificidad del 76%. Cuando se consideró el empeoramiento de la isquemia en la prueba final con
respecto a la prueba inicial post-angioplastia se interpretó como positivo de reestenosis, la especificidad subió al
94% pero la sensibilidad bajó 36%, indicando que algunos
pacientes ya tenían reestenosis a los 13 días de la
angioplastia.
¿Qué explica que una angioplastia se reestenose tan
tempranamente después de observar un resultado
angiográfico óptimo? Hoy, aunque se conocen muchos
mecanismos, todavía hay claro-oscuros en el tema. Se
sabe que hay una gran variedad de factores anatómicos
y de integridad funcional que participan en el problema:
la ruptura o desgarro de la íntima, ruptura de la placa,
hemorragia endotelial, trombos murales, depósitos de
fibrina, inflamación, espasmo local y retroceso elástico
de las paredes,y también otros factores no locales como
trastornos en la autorregulación y en la reactividad
vascular, que explican que en las primeras cuatro horas
post-angioplastia se pierda hasta el 30% del diámetro
obtenido, fenómeno que disminuye a los ocho días;
también hay disfunción celular secundaria a isquemia
repetida, daño por reperfusión, arterioesclerosis difusa y
enfermedad microvascular, que pueden explicar los
cambios tempranos. Más adelante, se les agrega la
remodelación del vaso, y esto finalmente explicaría por
qué algunas placas se reestenosan tardíamente. Además
se suma que la evaluación visual de la coronariografía
para calcular el área de sección transversal del diámetro
de un vaso estenótico es inadecuada, y esto puede ser
aun más inadecuado después de una angiopiastia por
toda la complejidad antes mencionada. Aunque los trabajos apuntan a que la ecocardiografía estrés es un buen
método diagnóstico de reestenosis coronaria, aún en
pacientes asintomáticos cuando se estudian sistemáticamente antes del procedimiento de revascularización, en
los primeros 14 días después y a los tres o cuatro meses,
no hay series grandes que permitan recomendar esta
conducta en la práctica diaria.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
En corazones con disfunción ventricular por isquemia
crónica se encuentran cuatro tipos de respuesta a la
dobutamina antes de la revascularización. En la primera,
hay una respuesta bifásica, es decir una zona o zonas
hipocinéticas o acinéticas que mejoran a dosis bajas de
dobutamina y decaen su contractilidad a dosis altas. En
una segunda respuesta se aprecia que no hay mejoría del
engrosamiento sistólico a dosis bajas pero sí empeoramiento de la contractilidad a dosis altas. En una tercera,
la contractilidad y la función sistólica global mejoran con
la infusión de la dobutamina, y en el cuarto grupo no hay
ningún tipo de respuesta al estímulo inotrópico con
dobutamina. Es decir, en los dos primeros grupos hay
isquemia documentada, no así en los siguientes.
Después de la angiopiastia exitosa angiográficamente
se observan también varias respuestas en la contractilidad cardíaca. En el primer grupo hay mejoría de la
contractilidad en reposo y se potencia su contractilidad
con el estímulo de la dobutamina. En un segundo grupo,
no mejora su contractilidad en reposo pero sí lo hace con
altas dosis de dobutamina, y en un tercer grupo, no
mejoran la función en reposo pero tampoco responden
con la infusión de dobutamina.
La respuesta al primer grupo post-angioplastia se
explica porque el tejido está hibernante y rápidamente se
recupera su función contráctil al tener un buen influjo de
oxígeno. Cuando la mejoría de la contractilidad en reposo
no se hace inmediatamente, sino más tardíamente, se
debe a que además de tejido hibernante hay tejido
aturdido que se recupera más tardíamente. En este
primer grupo, siempre se demuestra isquemia antes de la
angioplastia. En el segundo grupo, donde se documenta
mejoría de la contractilidad únicamente con dosis altas de
dobutamina, se postula que antes de la angioplastía hay
un miocardio disfuncionante por la isquemia crónica con
una exhausta reserva coronaria. Después de la angioplastia su contractilidad no mejora por la presencia de
pequeños infartos subendocárdicos entrelazados con
zonas de miocardio viable, formando así mosaicos de
zonas necróticas y viables, que no son capaces de
159
mejorar un umbral contráctil en reposo pero con un
estímulo inotrópico intenso y a dosis máximas de
dobutamina, si se observa contractilidad. Un tercer
grupo de pacientes que no mejoran su contractilidad en
reposo y después de la dobutamina, pertenecen al grupo
de pacientes que no demostraron ninguna respuesta
isquémica antes de la angioplastia.
El nivel de evidencia es C. A pocos pacientes; no en
todos los estudios se les practican coronariografía, y el
nivel de recomendación es III.
Lecturas recomendadas
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160
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
A la luz de la viabilidad
Pregunta: ¿Qué tanto podemos predecir la recuperacion del miocardio? ¿Lo soporta la evidencia?
Respuesta: Sí (Nivel A, recomendación I).
La función ventricular es uno de los más importantes
determinantes de pronóstico a largo plazo en pacientes
con enfermedad coronaria. La enfermedad coronaria es
la causa más común de falla cardíaca en países occidentales, siendo la responsable de aproximadamente el 60%
de ellas. Estudios no aletorizados e informes retrospectivos han mostrado mejoría en la supervivencia de pacientes con disfunción ventricular izquierda de causa
isquémica después de la revascularización coronaria,
cuando se compara con los pacientes que recibieron
terapia médica (1, 2).
El Coronary Artery Surgery Study (CASS) que
incluyó 651 pacientes con FE menor de 35%, mostró
mayor sobrevida a cinco años para aquellos pacientes
que recibieron tratamiento quirúrgico (68%) comparado
con aquellos que recibieron terapia médica (54%) (1)
(Tabla 1).
Tabla 1
SUPERVIVENCIA DE ACUERDO CON LA FE
PREOPERATORIA
Tasa de supervivencia (años)
Autor
Alderman 1983
Alderman 1983
Alderman 1983
Hochberg 1983
Hochberg 1983
Pigott 1985
Pigott 1985
Bounous 1988
Bounous 1988
FE
Quirúrgica
Médica
0.31 - 0.35
0.26 - 0.30
0.03 - 0.25
0.20 - 0.39
<0.20
0.26 - 0.35
< 0.25
Median 0.38
Median 0.24
73% (5)
70% (5)
62% (5)
60% (3)
15 (3)
82 (5)
68 (5)
87 (5)
69 (5)
59% (5)
59% (5)
41% (5)
73%(5)
21% (5)
77% (5)
50% /5)
Tomado de: Eur J of Heart Failure 1999.
En los últimos años ha sido evidente que la disfunción
ventricular izquierda en pacientes con enfermedad arterial
coronaria no siempre es un fenómeno irreversible. Esta
situación fue establecida por Diamond y cols. (3) y más
adelante por Rahimtoola (4) quien popularizó el término
«hibernante».
Miocardio aturdido es un estado reversible de disfunción ventricular izquierda después de una injuria isquémica
aguda, en contraste con miocardio hibernante que representa un mecanismo adaptativo protector en respuesta a
una reducción sostenida de flujo sanguíneo para preservar
la viabilidad miocárdica a expensas de la contracción.
Rahimtoola (5) y Bolli (6) informaron mejoría en la
función sistólica global y regional (miocardio viable),
luego de revascularización coronaria en pacientes con
disfunción ventricular izquierda severa. La restauración
del flujo coronario a estas áreas severamente disfuncionantes, puede afectar la supervivencia a largo plazo (1,
7). Por lo tanto, la identificación del grado y extensión de
miocardio viable en pacientes con disfunción ventricular
izquierda, es definitiva para la estratificación del riesgo,
del tratamiento y del pronóstico.
El diagnóstico de verdadero miocardio hibernante
solo puede ser hecho retrospectivamente debido a que el
«gold standard» para los propósitos de su identificación,
es la mejoría en la función contráctil luego de la revascularización. Este «gold standard» es imperfecto pues está
influenciado por la adecuada revascularización, estenosis de los puentes aorto-coronarios o reestenosis.
La presencia de miocardio hibernante puede ser
predicha por la identificación de miocardio viable. El
miocardio viable puede ser definido como:
a. La restauración de miocardio disfuncionante mostrado como la mejoría en la reserva contráctil con la
estimulación de los receptores β adrenérgicos, evidenciando integridad del sarcolema o mostrando una
actividad metabólica continuada con una capacidad
de captación de glucosa preservada.
b. La restauración de la función miocárdica con deterioro luego de inducción de isquemia por estrés.
La presencia de reserva contráctil inotrópica con eco
dobutamina, predice una mayor supervivencia comparado con la ausencia de reserva contráctil inotrópica,
independiente de los síntomas, función ventricular izquierda basal o anatomía coronaria.
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
161
Meluzin (8) mostró que la presencia de gran cantidad
de miocardio disfuncionante pero viable detectado por
eco con dobutamina, identifica a pacientes con un mejor
pronóstico.
Así, en pacientes con igual fracción de expulsión, la
presencia de reserva contráctil inotrópica los estratifica
como bajo riesgo, en comparación con pacientes sin
reserva contráctil inotrópica.
En pacientes revascularizados que tienen disfunción
ventricular izquierda severa, la presencia de viabilidad
miocárdica establecida por eco con dobutamina mejora
la supervivencia en comparación con pacientes que han
recibido la terapia médica sola (mortalidad 6% vs. 20%
respectivamente).
El número de segmentos disfuncionantes que muestran reserva contráctil también ha sido un predictor de
supervivencia. En pacientes con más de cinco segmentos que mostraron reserva contráctil y fueron llevados a
revascularización coronaria, la supervivencia a tres años
fue de 93% comparado con el 49% de pacientes que
recibieron tratamiento médico (Figuras 1 y 2).
En pacientes luego de un infarto agudo de miocardio
no complicado, la presencia de viabilidad determinada
con eco dobutamina está asociada con una alta probabilidad de sobrevida. La presencia adicional de isquemia
inducible es el mejor predictor de muerte de origen
cardíaco (9).
Figura 2. Supervivencia y tipo de tratamiento. Curvas de supervivencia. En pacientes con viabilidad, la mayor sobrevida fue con
tratamiento quirúrgico. En pacientes sin viabilidad, la mayor
sobrevida fue con tratamiento médico. Tomado de: J Am Coll
Cardiol 1999
Algunas series sugieren que pacientes sin viabilidad
residual tratados médicamente, tuvieron una mejor
sobrevida libre de eventos que aquellos que sí tenían
viabilidad. La presencia de viabilidad miocárdica no
tratada en pacientes con disfunción ventricular izquierda
y enfermedad coronaria puede constituirse en un sustrato
para futuros eventos cardíacos. De tal manera que la
revascularización puede conferir una ventaja en supervivencia con estos pacientes (Tabla 2).
Los potenciales efectos benéficos de la revascularización son:
- Reducir la isquemia.
- Disminuir las arritmias potenciales.
- Disminuir el remodelamiento ventricular.
- Mejorar la funcionalidad de los segmentos viables
disfuncionantes.
Pregunta: ¿Cómo lo hacemos, cómo se interpreta:
cualitativa o cuantitavivamente?
Respuesta: la presencia de miocardio viable puede ser
predicha por diferentes técnicas no invasivas, cada una de
las cuales muestra diferentes aspectos de la función del
miocito. La mayor experiencia se ha obtenido con:
1. Tomografía computadorizada con emisión de fotones
simples con talio 201 o tecnesio 99 (SPECT).
Figura 1. Supervivencia libre de eventos. Los pacientes con mayor
miocardio disfuncionante pero viables, tuvieron mayor sobrevida
libre de eventos. Tomado de: J Am Coll Cardiol 1998.
2. Tomografía con emisión de positrones con análogos
de la glucosa (PET).
162
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
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Tabla 2
SUPERVIVENCIA EN PACIENTES NO REVASCULARIZADOS CON Y SIN VIABILIDAD MIOCÁRDICA
Número de pacientes
Supervivencia (%)
Duración del
Autor, año
V i a b l e No viable
LVEF (%)
Viable
No viable
seguimiento
Di Carli, et al, 51 1998
Lee et al, 13 1994
Afridi et al, 56 1998
Senior et al, 58 1999
Chaudry et al, 54 1999
Pasquet et al, 59 1999
17
21
119
32
34
29
33
40
84
18
18
14
Median = 25
37 ± 17
27 ± 8
25 ± 9
26 ± 7
34 ± 9
30
55 ns
4 años
38º
82.5º
17 ± 9 meses
80
80 ns
18 ± 10 meses
69 (libre de evento = 60) 56 ns (libre de evento-55 ns) 40 ± 17 meses
49
40 ns
3 años
75
70 ns
33 ± 10 meses
Tomado de: Progrees in Cardiovascular Disease 2001
3. Ecocardiografía de estrés con dobutamina.
4. Imágenes de resonancia magnética con dobutamina.
Existen pruebas adicionales de ecocardiografía con
dipiridamol, nitroglicerina y ecocardiografía con contraste intracoronario.
El engrosamiento miocárdico y la excursión endocárdica son los dos componentes de la movilidad normal de
la pared cuando se realiza ecocardiografía. En pacientes
con enfermedad coronaria la presencia de isquemia da
como resultado la alteración de uno o de ambos componentes. Un hallazgo específico ecocardiográfico de isquemia muscular es la ausencia o la disminución en el
engrosamiento de la pared o en la excursión endocárdica.
Los segmentos adyacentes a los segmentos isquémicos
pueden aparecer hipoquinéticos debido a que la movilidad de éstos puede ser afectada por los segmentos
aquinéticos que la rodean (efecto de tracción). Este
fenómeno puede sobrestimar la cantidad de miocardio
isquémico.
Adicionalmente, los segmentos que permanecen normales, no afectados por la isquemia, pueden mostrar una
hiperquinesia compensadora que podría hacer subestimar la cantidad de miocardio anormal. El miocardio
infartado puede aparecer delgado con mínimo, o ningún
engrosamiento sistólico y adicionalmente mostrar
discinesia. Los cambios en la densidad acústica, como se
observa en la fibrosis, son dados por aumento en la
ecogenicidad. Si bien el ecocardiograma en reposo suministra adecuada información acerca de la función
ventricular en pacientes con enfermedad coronaria, la
evaluación de la viabilidad requiere de intervención
farmacológica.
El ecocardiograma puede detectar miocardio viable
durante la infusión con dobutamina debido a su capacidad de aumentar su repuesta contráctil por el reclutamiento de proteínas contráctiles (11). La dobutamina es
una catecolamina sintética con efecto inotrópico positivo
mediado por los receptores β1 adrenérgicos.
La interpretación es cualitativa y alguna estandarización se puede obtener con el índice de movilidad y
engrosamiento regional de la pared de acuerdo con el
número de segmentos. El más ampliamente utilizado es
el modelo basado en las recomendaciones de la Sociedad
Americana de Ecocardiografía, que divide el ventrículo
izquierdo en 16 segmentos (anterior, septal, lateral, inferior y apex). La movilidad regional se clasifica en: 1)
Normal, 2) Hipocinética, 3) Acinética o 4) Discinética.
La hipocinesia severa puede ser indistinguible de la
acinesia. Se puede utilizar una guía de excursión endocárdica así: menos de 2 mm acinesia; menos de 5 mm
hipocinesia. La típica reacción del miocardio viable es
incrementar por lo menos un grado el engrosamiento en
repuesta a las dosis bajas de dobutamina (5 mg/kg/min,
10 mg/kg/min). Picano ha propuesto el delta del índice
de excursión mural que expresa la diferencia entre la
excursión mural en reposo y la hallada luego de la
infusión de dosis bajas de dobutamina (10 mcg/kg/min).
Este parámetro puede informar no solamente la presencia sino también la extensión de la reserva contráctil del
miocardio disfuncionante. Un delta de este índice mayor
a 0.25 identifica aquellos pacientes con una extensa
respuesta inotrópica (9).
Para disminuir la subjetividad de la interpretación,
Cain y cols. proponen hacer el registro de Doppler tisular
a los segmentos medio y basal de todas las paredes en
aproximación apical. Los cambios de la velocidad en
estos segmentos podrían contribuir a una mejor interpretación de estos resultados (12).
El grosor de fin de diástole de la pared también podría
ser un marcador de viabilidad miocárdica en pacientes
con sospecha de miocardio hibernante. Un espesor
menor de 6 mm virtualmente excluiría la potencial recuperación de la función contráctil y podría ser un elemento
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
coadyuvante en la definición de viabilidad junto con la
respuesta a la infusión de dobutamina (13).
Hasta hace poco, el ecocardiograma con contraste
sólo podía ser efectuado en el laboratorio de hemodinamia
pues se requería de su aplicación intracoronaria. Con una
nueva generación de medios de contraste y técnicas de
imagen más sofisticadas (segunda harmónica e imagen
intermitente) la evaluación de la perfusión miocárdica
podrá ser posible con medios de contraste de aplicación
intravenosa. La integridad de la vasculatura será un
marcador de viabilidad miocárdica (14-18).
A pesar de lo anterior, la experiencia del médico
interpretando la prueba es crítica y se requiere de un
prolongado y adecuado período de aprendizaje. La Sociedad Americana de Ecocardiografía ha recomendado
un entrenamiento adicional de seis meses y 100 estudios
supervisados para alcanzar un adecuado nivel de experiencia en el ecocardiografista.
Pregunta: ¿Nos aporta informacion diferente de los
otros métodos la señal que registramos o la de todos es
insuficiente?
Respuesta: Sí.
163
De una recopilación de 28 estudios con dosis bajas de
dobutamina para predecir recuperación funcional luego
de revascularización miocárdica (total de 925 pacientes)
la media de sensibilidad y de especificidad fue de 81%
y 80%, respectivamente. El valor predictivo positivo
(VPP) fue de 77% y el valor predictivo negativo (VPN)
de 85% (Tabla 3).
En las imágenes con talio en 22 estudios y 557 pacientes, la media de sensibilidad y especificidad fue de 86% y
59% respectivamente. El VPP 69% y el VPN 80%.
En las imágenes con tecnesio en 20 estudios y 488
pacientes, la sensibilidad fue de 81% y la especificidad de
66%. El VPP 71% y el VPN 77%.
En PET, 20 estudios con un total de 598 pacientes
mostraron una sensibilidad de 93% y especificidad de
58%. El VPP 71% y el VPN 86% (Tabla 4).
El análisis final demostró que todas las técnicas tienen
alto valor predictivo negativo y sensibilidad comparado
con su valor predictivo positivo y especificidad. El más
alto valor predictivo positivo y especificidad es obtenido
con el eco dobutamina (21).
Con la tomografía con emisión de positrones (PET) el
miocardio viable es identificado por regiones con función
metabólica intacta (normal captación fluorodeoxyglucosa).
Pregunta: ¿Estamos satisfechos con los resultados?
¿Qué dice la evidencia?
Con la tomografía computadorizada con emisión de
fotones simples (SPECT) las imágenes detectan miocardio
viable con la captación y retención de isótopos radioactivos (talio o tecnesio). Se requiere que el trazador se capte
con una adecuada percusión e integridad de la membrana.
La precisión diagnóstica de la ecocardiografía con
dosis bajas de dobutamina para la predicción de disfunción ventricular izquierda reversible en pacientes con
enfermedad coronaria, es muy buena. De acuerdo con
los estudios referidos en la Tabla 3, la sensibilidad fue de
84% y la especificidad de 81%.
Con la ecocardiografía con dobutamina el reclutamiento de proteínas contráctiles por diferentes mecanismos, entre ellos la estimulación de los receptores β, el
incremento del flujo miocárdico por su efecto vasodilatador, incrementa transitoriamente la función mecánica
regional (14, 19, 20).
La sensibilidad y especificidad de estas diferentes
modalidades es útil para decidir cuál prueba debe ser
utilizada. De otro lado, el valor predictivo positivo y
negativo de cada uno de ellas es de utilidad en la decisión
para recomendar la revascularización.
Respuesta: Sí (Nivel de evidencia A, recomendación I).
En general, la sensibilidad puede ser afectada por:
1. Severa reducción del flujo sanguíneo que impide una
respuesta contráctil aún con las dosis bajas de
dobutamina.
2. La finalización prematura de la prueba en un tejido
con alto porcentaje de necrosis, que eventualmente
podría responder con un estímulo farmacológico
inotrópico más prolongado.
164
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Tabla 3
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DEL ECO
DOBUTAMINA PARA PREDECIR RECUPERACIÓN FUNCIONAL, LUEGO DE CIRUGÍA DE RVM
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
PPV (%)
NPV (%)
Autor
(segmentos)
(segmentos)
(segmentos)
(segmentos)
Gerber, et al 12
Charney, et al 13
Amese, et al 14
Perrone-Filardi, et al 15
Vanoverscheide, et al 16
Marzulio et, al 17
Bax, et al 18
Senior, et al, 19
Perrone-Filardi, 20
Afier, et al 21
La Canna, et al 22
Haque, et al 23
Baer, et al 24
De Filippi, et al 25
Elhendy, et al 26
Kostopoulos, et al 27
Cornet, et al 28
Sconamiglio, et al 29
Pagano, et al 30
Baer, et al 31
Voci, et al 32
Picano, et al 33
Elhendy, et al 34
Cornel, et al 35
Pace, et al 36
Sayad, et al 37
Sicari, et al 38
Gunning, et al 39
Weighted mean
71(17/24)
71 (22/31)
74 (28/38)
79 (58/73)
79 (211/267)
82 (40/49)
85 (23/27)
87 (103/118)
88 (42/48)
91 (85/93)
92 (164/179)
94 (31/33)
96 (25/26)
97 (94/12)
58 (15/26)
86 (64/74)
89 (55/62)
84 (348/414)
61 (117/192)
82 (155/188)
91 (NA)
95 (59/62)
71 (30/42)
92 (159/173)
52 (24/46)
89 (25/28)
82 (103/126)
50 (41/82)
82 (2138/3618)
89
93
96
83
80
94
63
82
87
78
75
80
69
75
94
94
82
81
63
81
93
92
90
62
87
93
93
81
79
(13/15)
(25/27)
(127/132)
(30/36)
(340/425)
(24/26)
(41/65)
(41/50)
(27/31)
(25/32)
(101/135)
(8/10)
(11/16)
(41/55)
(130/138)
(85/90)
(87/106)
(279/345)
(90/144)
(177/219)
(NA)
(58/63)
(130/144)
(278/449)
(40/46)
(14/15)
(92/99)
(101/125)
(2415/3038)
89 (17/19)
92 (22/24)
85(28/33)
91 (58/64)
71 (211/296)
95 (40/42)
49 (23/47)
92 (103/112)
88 (42/48)
92 (85/92)
87 (164/1880
94 (31/33)
83 (25/30)
87 (94/108)
65 (15/23)
93 (64/69)
74 (55/74)
84 (348/414)
68 (117/171)
79 (155/197)
97 (NA)
92 (59/64)
68 (30/44)
8 (159/330)
80 (24/30)
96 (25/26)
94 (103/110)
63 (41/65)
78 (238/2753)
65 (13/20)
74 (25/34)
93 (127/137)
67 (30/45)
86 (340/396)
73 (24/33)
91 (41/45)
73 (41/56)
87 (27/31)
76 (25/33)
87 (101/116)
80 (8/18)
92 (11/12)
93 (41/44)
92 (130/141)
89 (85/95)
93 (87/94)
81 (279/345)
55 (90/165)
84 (177/210)
79 (NA)
95 (58/61)
92 (130/142)
5 (278/292)
65 (40/62)
82 (14/17)
80 (92/115)
71 (101/142)
83 (2415/2893)
Tomado de: Curr Probl Cardiol, Feb 20032
Tabla 4
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO
POSITIVO Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO, PARA LAS
DIFERENTES TÉCNICAS QUE EVALÚAN VIABILIDAD
MIOCÁRDICA
3. Taquicardia en reposo en un tejido isquémico, que
con el estímulo con dobutamina incrementaría la
isquemia.
Número de Número de
estudios
pacientes
La especificidad a su vez puede estar afectada por:
Dobutamine echo (LDDE + HDDE)
201 TI rest-redistribution
2001 TI reinjection
99 m Tc-based tracers
FDG PET
Direct comparison of DE and nuclear
DE
Nuclear
Sensibilidad
(95% CI)
81
86
88
81
93
74
90
(80-82)
(84-88)
(86-90)
(78-84)
(91-95)
(71-77)
(88-92)
Especificidad
(95%)
80
59
50
66
58
78
57
(79-81)
(56-62)
(47-53)
(63-69)
(54-62)
(75-81)
(53-60)
32
22
11
20
20
1090
557
301
488
598
1. El incremento de la respuesta contráctil en el tejido
normal que puede ejercer efecto de tracción sobre los
tejidos no viables.
11
11
325
325
2. La acinesia resultante del infarto subendocárdico.
La porción epicárdica puede responder a la dobutamina pero luego de la revascularización miocárdica
el segmento puede verse aun acinético. Esto puede
explicar el relativo bajo valor predictivo positivo de
la dobutamina en segmentos hipocinéticos. Los
segmentos hipocinéticos por definición deberían
aceptarse como viables, de manera que la evaluación de la viabilidad de éstos con la dobutamina sería
innecesaria.
PPV
(95% CI)
NPV
(95 % CI)
77
69
57
71
71
84
75
85
80
83
77
86
69
80
Tomado de: Curr Probl Cardiol, feb 2001
(75-78)
(56-62)
(54-60)
(68-74)
(68-74)
(81-87)
(72-78)
(84-86)
(77-83)
(80-86)
(74-80)
(83-89)
(65-73)
(76-84)
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
165
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
3. Segmentos miocárdicos que no desarrollan
isquemia.
En un estudio reciente el mejor valor predictivo
para la recuperación de la función después de la
revascularización, se observó en pacientes que
mostraron respuesta isquémica con altas dosis de
dobutamina. Así mismo, la mejoría sostenida fue
un pobre marcador de recuperación (20, 22)
(Figura 3).
Recientemente, varios autores han demostrado
claramente una mejoría de la función ventricular
después de la revascularización miocárdica cuando
se demuestra mejoría en más de dos segmentos
contiguos disfuncionantes (Figura 4).
En conclusión es definitivo identificar disfunción
ventricular reversible en pacientes con enfermedad
coronaria por las implicaciones de estratificación
de riesgo, pronóstico y necesidad de revascularización. El eco con dobutamina para tal propósito tiene
una excelente sensibilidad, especificidad y precisión predictiva positiva en la identificación de disfunción ventricular reversible aguda y crónica
(Figura 5).
Tomado de: J Am Coll Cardiol 1997
Figura 4. Fracción de expulsión. FE antes y después de RMV con
más de dos segmentos viables determinados por eco dobutamina.
123451234
12345
12345
12345
12345
12345
12345
12345
1234
12345
1234
1234
LDDE
1234
1234FDG PET
123
123
123
123
Tc99mMIBI
TI 201 r-r
1234
1234
1234TI 201s-r-r
Tomado de: J Am Coll Cardiol 1999
Figura 3. Supervivencia para cuatro grupos de pacientes. La
viabilidad determinada por ecocardiografía predice de la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica.
Tomado de: Br Heart J 1995
Figura 5. Sensibilidad y especificidad. Diferentes técnicas de
viabilidad. La viabilidad determinada por eco dobutamina tiene la
mejor especificidad.
166
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
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Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
167
Ecocardiografía estrés en el servicio de urgencias
Cuando se habla de ecocardiografía estrés en el
servicio de urgencias básicamente se está mencionando
su uso en aquellos pacientes con dolor torácico. Es
importante hacer una diferencia entre la evidencia clínica ya existente en cuanto a dolor torácico y el uso del
ecocardiograma estrés en condiciones que no sean de
dolor agudo, ya que la evidencia existente en cuanto a
sensibilidad, especificidad y pronóstico de eventos futuros no se ha determinado tan profundamente en estas
circunstancias de urgencia médica.
Para poder desarrollar esta idea se debe tener una
hipótesis de trabajo:
La ecocardiografía estrés puede ser usada para un
adecuado cuidado de los pacientes en el servicio de
urgencias reduciendo costos innecesarios por hospitalización, mientras se reduce la mortalidad y morbilidad
eliminando así las futuras evaluaciones pudiendo dar de
alta el paciente en una forma segura y rápida. Sin nos
ubicamos en la cascada isquémica, es fácil suponer que
el ecocardiograma estrés va a tener una aplicación
importante en aquellos pacientes que se presentan con
un dolor torácico de características no claras y en
quienes los otros métodos diagnósticos convencionales
como el ecocardiograma y las encimas cardiacas no han
logrado definir su situación; es bien sabido que la disfunción diastólica y la disquinesia regional en el miocardio se
presentan en forma temprana antecediendo los cambios
electrocardiográficos y el dolor precordial, pero como no
es suficiente en la apreciación fisiopatológica, debemos
buscar el soporte basado en la evidencia clínica.
Es bien conocido que utilizando una prueba diagnóstica
útil, la probabilidad de enfermedad será muy elevada
después de una prueba positiva, y muy baja tras una
prueba negativa. Los estudios en ecocardiografía se han
basado en el análisis bayeciano, que combina la información sobre sensibilidad y especificidad con prevalencia
de una enfermedad. Esta teoría ha sido criticada por no
presentar una independencia adecuada entre los resultados probabilísticos y los resultados clínicos y además por
la incapacidad que ha mostrado cualquier teoría de
probabilidad en remplazar en forma adecuada el buen
criterio clínico. Siempre se analiza la probabilidad pretest de un examen, que es aquella que puede predecir la
enfermedad antes de aplicarse la prueba y la probabilidad pos-test, la cual da un estimativo una vez sea
aplicado el examen. En el caso concreto del paciente con
dolor torácico, la ecocardiografía de esfuerzo, que ha
sido la más utilizada en forma tradicional, tiene una
probabilidad pos-test de 90% en los pacientes con angina
atípica, de 80% en pacientes con dolor torácico atípico y
de 35% en pacientes asintomáticos, demostrando su
utilidad en el grupo de pacientes que están en el servicio
de urgencias sin diagnóstico claro.
El ecocardiograma de reposo ha sido utilizado para
evaluar pacientes con dolor torácico en el servicio de
urgencias encontrándose un alto valor predictivo o negativo entre el 94% y el 98%, un bajo valor predictivo
positivo entre 31% y 50% y baja sensibilidad en algunos
estudios en algunas series que aparentemente obedece
al hecho de haberse incluido poblaciones de bajo riesgo
en este tipo de estudios y el hecho de haber practicado
el ecocardiograma después de nueve horas de haberse
iniciado el dolor. Es importante tener en cuenta que el
ecocardiograma identifica otras causas de dolor torácico
como tromboembolismo pulmonar cardiomiopatía
hipertrófica, pericarditis y disección aórtica. Los autores
que se han concentrado en la disfunción sistólica encontrada en los pacientes con dolor torácico y en las
alteraciones segmentarias, han podido concluir que la
tasa de eventos durante las 48 horas es mayor en
pacientes con disfunción sistólica aún con alteraciones
segmentarias leves o moderadas, y una vez que estas
alteraciones segmentarias existen tienen un odds radio
de 2.2 para complicaciones tales como isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmia. Es
necesario tener en cuenta que en estos estudios se
lograron obtener imágenes adecuadas hasta en 90% de
los casos y que los ecocardiogramas reportados como
normales cuando existían infartos, obedecían a infartos
pequeños y muy seguramente estaban relacionados con
un bajo riesgo por alteraciones en arterias secundarias.
Cuando se analizan los predictores de eventos cardíacos
usando variables nominales conocidas, se ha encontrado
168
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
que la movilidad anómala inducida por el estrés y la falla
de estrés para inducir el aumento en la fracción de
eyección, son cada vez más importantes, con una significancia estadística si se comparan con la depresión del
ST mayor de un milímetro en el trazo electrocardiográfico y con el hecho de tener más de cuatro factores de
riesgo para enfermedad coronaria.
Los síntomas y signos de isquemia miocárdica analizados por diferentes métodos no invasivos evaluando la
dinámica de la función ventricular básicamente la ecocardiografía, la medicina nuclear, la tomografía computadorizada y la resonancia nuclear magnética le dan una
clara ventaja a la ecocardiografía sobre los otros métodos cuando analizamos el tiempo de obtención de la
imagen, los costos de instalación, los costos de exploración, la resolución espacial y la resolución temporal, y
darían una relativa desventaja cuando se analiza la
dependencia del paciente y del operador.
A pesar de estas consideraciones, el hecho de que el
eco de reposo haya demostrado utilidad en el diagnóstico
de los pacientes con dolor torácico incrementa, el valor
diagnóstico y pronóstico utilizando la ecocardiografía de
estrés, lo cual está basado en el hecho de que en los
Estados Unidos cada año cinco millones de pacientes
con dolor torácico son admitidos por dificultad diagnóstica
y por implicaciones legales cada año, a pesar del uso de
las pruebas de medicina nuclear en reposo, el ecocardiograma de reposo y las pruebas de electrocardiograma
con ejercicio realizadas en el servicio de urgencias; aún
más importante es saber que el 8% de los infartos agudos
del miocardio son enviados a la casa en forma errónea
asumiendo otras posibilidades diagnósticas.
La mayor fiabilidad y facilidad de aplicación y bajo
costo, hacen que la prueba electrocardiográfica de
esfuerzo sea una herramienta de primera línea en el
diagnóstico de cardiopatía isquémica sin historia de
infartos previos y con dolor precordial, pudiendo además
evaluar la reserva coronaria la eficiencia cardiovascular, determinantes importantes de la tolerancia y de la
calidad de vida de los pacientes.
La utilidad del eco estrés en la estratificación de los
pacientes con dolor atípico en el servicio de urgencias, ha
sido evaluada por diferentes grupos que se basan en
pacientes estables con dolor torácico, electrocardiograma negativo, CPK MB mioglobina y troponina negativas
después de cuatro horas de observación, incluyéndolos
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
en protocolos para aplicación de estrés con dobutamina
o dipiridamol si existe incapacidad física para realizar
ejercicio.
En los pacientes capacitados para realizar ejercicio se
practica un ecocardiograma basal y uno inmediatamente
después de que el paciente alcanza su frecuencia máxima
con un estímulo en la banda trotadora en los primeros 60
a 90 segundos; utilizando las cuatro ventanas convenciones y la toma de electrocardiograma cada tres minutos.
El Grupo de Persy en Lousiana con 108 pacientes, bajo
las condiciones anteriormente mencionadas, concluyó
que un ecocardiograma estrés negativo tiene un valor
predictivo negativo de 100% vs. 97% de la prueba de
esfuerzo, y un valor predictivo positivo del 75% vs. 30%.
Cuando existe aumento de contractilidad en un segmento o presencia de viabilidad en el mismo, la posibilidad
de presentar un evento isquémico es de cero, mientras que
la incapacidad de mejoría de contractilidad en un segmento tiene un valor predictivo positivo del 100%, confirmando
nuevamente la superioridad del ecocardiograma estrés
sobre la prueba de esfuerzo convencional.
Otros grupos como el de Indiana, han trabajado
inicialmente con un grupo pequeño de pacientes sin
obtener contundencia en los datos, y luego con un grupo
de 163 pacientes evaluando la seguridad diagnóstica del
ecocardiograma estrés con dobutamina en pacientes
que se presentaron en el servicio de urgencias con dolor
torácico, sin que se hubiera podido definir por otras vías
diagnósticas su situación. De este estudio se deriva una
información importante como es el hecho que el ecocardiograma estrés mejora la seguridad diagnóstica de la
imagen en reposo. Sólo se encontró una incidencia
relativamente alta de efectos colaterales para la dobutamina (54.7%) si se compara con otras series, pero en el
momento de evaluar la terminación prematura se encontró que sólo 3% de pacientes llegaron a esta condición y
al interrogárseles sobre la factibilidad de repetir la
prueba en caso necesario, el 93% de ellos contestaron en
forma afirmativa. Se encontró un alto valor predictivo
negativo del ecocardiograma estrés con dobutamina en
el servicio de urgencias (98.5%) y el 72% de los
pacientes con factores de riesgo y dolor torácico sugestivo de isquemia, pudieron ser dados de alta mediante
esta técnica con seguridad , evitando una hospitalización
innecesaria.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Uno de los aspectos interesantes analizados en el
grupo del doctor Trippi, es la comparación realizada
entre la interpretación convencional y el método de teleecocardiografía o telemedicina consistente en la trasmisión de imágenes desde la sala de emergencia hasta el
computador del cardiólogo experto en ecocardiografía,
que no se encontraba presente en el sitio. Esta técnica ha
tenido un gran auge tratando de obviar el inconveniente
y los costos que genera el tener un ecocardiografista
experto 24 horas en el servicio de urgencias, encontrando que el acuerdo entre la interpretación convencional y
la telemedicina mostraba un valor de kappa de 0.78 con
un intervalo de confianza del 95% entre 0.65 y 0.90 y el
análisis de la sensibilidad una mayor sensibilidad (89.5%)
para la telemedicina al compararlo con el método convencional (73.3%); la especificidad fue sensiblemente
igual con valor del 90.7% para el estudio convencional y
89.9% para la transmisión de imágenes. La exactitud no
mostró una diferencia estadísticamente significativa
(p: 0.24) y el valor predictivo positivo de la telemedicina
fue bajo (5.5%) obedeciendo seguramente al pobre
diagnóstico de lesiones por parte de un médico sometido
a la presión de definir la situación crítica de un paciente
en el servicio de urgencias, convirtiéndose tal vez en uno
de los interrogantes que se deben tener en cuenta cuando
se quiera aplicar este tipo de técnica.
De los estudios anteriormente mencionados, podemos concluir que el estrés con dobutamina es una prueba
de fácil administración y buena tolerancia, que presenta
una alta seguridad en comparación con otras pruebas, es
aplicable para la estratificación de riesgo, necesita menos cooperación del paciente obviando el ejercicio extenuante y la ansiedad, y abre campo a una nueva técnica
de trasmisión de imágenes como la tele-ecocardiografía
con los beneficios anteriormente expuestos.
Una consideración especial merecen aquellos pacientes hipertensos bajo las mismas circunstancias mencionadas en este capítulo, quienes necesitan una evaluación con eco estrés en el servicio de urgencias. En este
aspecto, el dipiridamol ha demostrado mayores beneficios ya que no incrementa las cifras de presión arterial
ofreciendo un grado mayor de tolerabilidad y de seguridad. El valor pronóstico del dipiridamol ha sido evaluado
en una forma detallada y extensa, en especial por el
grupo de Picano, quien además ha encontrado que el uso
de la atropina incrementa la sensibilidad de esta prueba
en especial en aquellos casos de enfermedad de un vaso
169
y por la acción de bajo riesgo, aspecto que se debe tener
en cuenta cuando se evalúan pacientes en el servicio de
urgencias; el estrés con ejercicio tiene la misma confiabilidad en hipertensión arterial con o sin hipertrofia
ventricular izquierda, lo cual no ha sido contundentemente
demostrado para el otro tipo de ecocardiograma estrés
con infusión de medicamentos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la hipertrofia ventricular
izquierda es un fuerte predictor pronóstico negativo
independientemente de la presencia o no de enfermedad
coronaria.
La evaluación comparativa entre el eco estrés con
dipiridamol en pacientes hipertensos con las pruebas de
medicina nuclear, ha mostrado seguridad y confiabilidad
con igual sensibilidad y superior especificidad a la
seintigrafra, y al comparar el dipiridamol con la dobutamina se ha encontrado que la seguridad de éste es
superior, tiene mayor simplicidad en la técnica y en
algunos países puede ser menor no siendo este el caso de
Colombia. A pesar de que el ecocardiograma estrés con
dipiridamol es seguro y confiable en pacientes hipertensos
por la baja incidencia de efectos colaterales y sin complicaciones, es importante tener en cuenta que el electrocardiograma estrés es fisiológico simple, de bajo costo,
con un alto valor predictivo o negativo en pacientes
hipertensos sin enfermedad coronaria previa. En el
grupo general, en los pacientes con resultados equívocos
con esta prueba, se recomienda usar el eco estrés con
dipiridamol.
Otro protocolo que ha sido evaluado concretamente
en el servicio de urgencias en aquellos pacientes con
dolor torácico no claro, es la estimulación eléctrica con
marcapaso transesofágico con seguimiento ecocardiográfico. Esta es una prueba intentada por el grupo del
doctor Attar en California; tal vez es el grupo de mayor
experiencia con 70 pacientes seguidos en forma adecuada, sometidos a estimulación eléctrica rápida la cual fue
bien tolerada gracias a la modificación del tipo de catéter,
en este caso 10 fresch, el protocolo tiene una duración
total de 47 minutos con un tiempo neto de estimulación de
más o menos 2.8 minutos, lo cual reduce en forma
considerable el tiempo total de la prueba con un bajo
índice de efectos colaterales reportado por este grupo, no
superando el 3% y permitiendo de esta manera una
terminación súbita del estrés en caso necesario. Un
aspecto interesante evaluado en este grupo fue la concordancia existente con el SPECT practicado en todos
170
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
los pacientes en las primeras 24 horas después de la
estimulación eléctrica. Se encontró una alta concordancia para diagnóstico de isquemia con un valor de kappa
de 0.81 (p < 0.001) y un análisis de los territorios
vasculares con valor kappa de 0.60 (p < 0.001) lo cual le
da una alta confiabilidad. En el presente estudio el 96% de
los pacientes alcanzaron por lo menos el 85% de la
frecuencia cardíaca máxima, lo cual le confiere a esta
nueva técnica usada en el servicio de urgencias, una alta
utilidad con mínimos efectos colaterales y con reducción
del tiempo de estimulación y la capacidad de suprimir la
prueba en caso necesario; vale la pena esperar otros
estudios similares ya que no existe sino este reporte para
estratificación en el servicio de urgencias.
Poder hablar de una unidad de dolor torácico en el
caso concreto del ecocardiograma estrés, y responder
interrogantes tales como dónde practicar la prueba y
quién está en capacidad de realizarla, puede estar basado
en el propósito único y claro que tienen las unidades de
dolor torácico en este momento de reducir el tiempo de
paso por la sala de emergencia de aquellos pacientes con
diagnóstico no claro o con dolor atípico, teniendo como
objetivo principal reducir la pérdida de músculo viable y
trabajar en una forma agresiva durante las primeras
horas cuando el miocardio es susceptible de rescate.
Igualmente, es importante poder enviar a casa el 80% de
los pacientes que no tienen una causa isquémica en
forma segura. De los estudios mencionados en este
capítulo, podemos concluir que los técnicos bien capacitados pueden practicar el examen en el servicio de
urgencias bajo la supervisión directa de un cardiólogo
especialista en ecocardiografía o estar en capacidad de
trasmitir las imágenes digitales para ser interpretadas a
distancia por el médico que no esté todo el tiempo en el
servicio de urgencias. Es fundamental la interpretación
del examen de base por parte de un cardiólogo antes de
autorizar la prueba de estrés, la cual se debe practicar en
lo posible dentro de las tres horas siguientes, lo cual ha
demostrado en el caso concreto del ecocardiograma
estrés con dobutamina, el poder definir la situación de
estos pacientes en un promedio de 5.4 horas comparado
con un tiempo entre 24 y 36 horas que conlleva esperar
el seguimiento enzimático y la observación en el servicio
de urgencias e incluso complementadas con la prueba de
esfuerzo convencional. El análisis de la imagen digital
contra el vídeo en la evaluación de los pacientes en el
servicio de urgencias, ha mostrado una concordancia del
94% para determinar el movimiento normal vs. el anor-
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
mal manteniendo la exactitud en cada uno de los territorios de las arterias principales. La concordancia en este
caso fue elevada (96%) para diagnóstico de angina
estable e inestable en forma combinada; aunque estudios
previos habían mostrado un comportamiento desfavorable en cuanto a la imagen digital con respecto al vídeo, de
acuerdo con la evidencia sustentada por el grupo de
Indiana podemos concluir que la imagen digital en el
servicio de urgencias sería favorable y no es necesario
hacer la revisión de éste para dar el diagnóstico y definir
la situación.
¿Es el ecocardiograma estrés utilizado en el servicio
de urgencias para diagnóstico de dolor torácico, en los
pacientes en los cuales no ha sido posible aclarar la causa
por los otros medios diagnósticos convencionales, costoefectivo? El análisis de costo-efectividad del ecocardiograma estrés en el servicio de urgencias, no tiene un
soporte basado en la evidencia concretamente en estas
circunstancias, pero puede estar soportado por los análisis de costo-efectividad practicados para este tipo de
medio diagnóstico en general.
Es importante saber que en Estados Unidos anualmente se gastan entre 5 y 10 billones de dólares en la
evaluación de pacientes con dolor torácico, de éstos
solamente el 30% ó 40% tienen un síndrome coronario
agudo, lo cual implica que se están gastando entre 3 y 6
billones de dólares hospitalizando pacientes con dolor
torácico no cardiogénico. Igualmente, es importante
saber que el 20% de los gastos legales en pleitos en este
país se derivan de los casos de infarto agudo del miocardio,
lo cual haría costo-efectivo, desde estos puntos de vista,
cualquier recurso diagnóstico que permita reducir la
hospitalización y evitar gastos legales. Para que una
prueba diagnóstica pueda prolongar la vida de un paciente, ésta debe tener la capacidad de ser utilizada como
tamizaje como es el caso de la mamografía o de los
exámenes de citología vaginal, lo cual no puede ser
aplicado en primera instancia al ecocardiograma estrés.
Sin embargo, para comparar el costo de efectividad con
otra prueba existente, esta técnica debe incrementar la
efectividad y en este caso concreto demostrar que el eco
estrés salva más vidas que las otras pruebas diagnósticas
existentes.
Es importante mencionar también que las pruebas de
tamizaje deben poderse usar en personas asintomáticas
y en este caso la prueba de electrocardiografía con
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
ejercicio toma ventaja con respecto al ecocardiograma
de estrés; a esto se le deben agregar los costos iniciales
o básicos del procedimiento y los costos inducidos que
son aquellos que derivan del resultado de la prueba, en
este caso la angiografía, o los tratamientos médicos o de
intervención que necesitaría el paciente.
Al comparar los componentes de los costos directos
del eco estrés y las pruebas de estrés en medicina
nuclear, encontramos una ventaja del eco con respecto
al costo del equipo, al espacio necesario para la realización de la prueba, a los costos incidentales pre-test y al
tiempo de realización del estudio, y el costo profesional
y de interpretación. Si nos basamos en los estudios de
costo-efectividad realizados por los diferentes grupos
como el de la Clínica Cleveland con más de 500 pacientes,
el cual se basó en el reembolso realizado a los pacientes
por las Medi Care, vemos una gran ventaja a largo plazo
del ecocardiograma estrés ya que el valor del electrocardiograma de ejercicio en forma inicial, que sería de 50
dólares para el año 94, presentaría ventaja inicial con
respecto al costo del ecocardiograma estrés para el mismo
año, el cual sería de 225 dólares. No obstante, el evento
predecido por el electrocardiograma de ejercicio tiene un
costo de 13.209 dólares, mientras que el evento predecido
por el ecocardiograma estrés tendría un costo de 11.155
dólares es decir 2.000 dólares menos; demostrando sus
bondades en cuanto a costo-efectividad.
Es importante anotar que el eco estrés tiene menor
incidencia de falsos negativos y menor número de
cateterismos practicados en forma innecesaria.Tiene
similar sensibilidad y especificidad que la medicina nuclear, con menor costo de acuerdo con los estudios que
evalúan pronóstico, lo cual nos permitiría concluir que es
un examen con mejor desempeño en cuanto a costoefectividad si lo comparamos con las demás pruebas
usadas hasta el momento y las que potencialmente se
podrían usar en el servicio de urgencias para diagnóstico
de dolor torácico.
Es importante puntualizar finalmente que el ecocardiograma estrés practicado en el servicio de urgencias
para diagnóstico de dolor torácico, en aquellos pacientes
en los cuales los métodos convencionales no han podido
concluir en forma clara la etiología, es fácil de usar, es
seguro, confiable, con una alta versatilidad para utilizar
diferentes mecanismos de estrés asociados a las imágenes de acuerdo con la patología de base de cada paciente
171
ofreciendo una gran sensibilidad y especificidad y valores predictivos tanto positivos como negativos que permiten reducir el tiempo de permanencia del paciente en
urgencias e incrementar la seguridad para ubicarlo en el
grupo que puede ser enviado a casa o que debe ser
hospitalizado. Todo esto soporta los análisis sobre costoefectividad que pueden hacerse sobre este tipo de
prueba usada en el servicio de urgencias, aunque no
exista un análisis detallado en este grupo específico de
pacientes. Debemos resaltar que a pesar de todo lo
mencionado, la prueba de electrocardiografía con ejercicio en este momento es la primera opción para el
acercamiento a los pacientes con electrocardiograma de
reposo y seguimiento enzimático negativo debido a su
bajo costo, a su facilidad de aplicación y a la información
que brinda sobre la reserva coronaria, determinantes
importantes de la calidad de vida del paciente. El ecocardiograma estrés con ejercicio como evaluación en el
servicio de urgencias, queda indicado para los pacientes
en quienes igualmente no se ha logrado obtener información del electrocardiograma de base o del seguimiento
enzimático, que están en incapacidad de realizar ejercicio
físico o en casos muy concretos como los pacientes con
bloqueo de rama izquierda o el grupo de mujeres con riesgo
intermedio, por mencionar algunos de ellos (Nivel de
evidencia A: recomendación I).
Lecturas recomendadas
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172
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés en hipertrofia del ventrículo izquierdo
El ecocardiograma estrés ha probado su utilidad para
la evaluación de la cardiopatía isquémica, tanto en la
modalidad de ejercicio como en la farmacológica, con
fármacos como dobutamina, dipiridamol o adenosina.
Esto es válido como prueba diagnóstica y como instrumento para estratificación de riesgo, con alta sensibilidad
y especificidad, comparado con la perfusión miocárdica
con MIBI o con talio (1, 2).
Es bien conocido que los pacientes con hipertrofia
ventricular izquierda constituyen un subgrupo especial,
en el cual la probabilidad de falsos positivos en la prueba
de esfuerzo convencional es mayor, tanto en los pacientes que presentan cambios electrocardiográficos compatibles con hipertrofia, como los que no la presentan (3).
También se ha publicado que la prueba de esfuerzo con
talio, presenta un número similar de falsos positivos en
este subgrupo de pacientes (4).
Existen varias razones que explican esta última aseveración: una de ellas es la posibilidad real que los
pacientes hipertensos tienen de presentar isquemia sin
obstrucción significativa de las arterias coronarias
epicárdicas; esto puede presentarse como consecuencia
del aumento de las demandas de oxígeno por el miocardio,
secundarias al incremento de la masa ventricular izquierda. También se ha descrito una alteración en la reserva
coronaria, por lo cual el incremento normal del flujo
coronario, no se daría en este tipo de pacientes. De la
misma manera, puede existir una pérdida de los mecanismos de regulación del flujo hacia el sub-endocardio,
permitiendo una isquemia relativa de las células a este
nivel. Como el radionúclido, evidentemente viaja por la
circulación, no podría distinguir entre estos defectos
vasculares y las obstrucciones fijas de ateromatosis
coronaria.
Recientemente, fue publicado un estudio en el cual se
relacionó la masa ventricular izquierda y la reserva
coronaria evaluada por Doppler intracoronario, en pacientes hipertensos, sin obstrucción coronaria, sometidos
a prueba de perfusión con talio y dipiridamol. En el
estudio se demostró que los pacientes positivos para
isquemia, tuvieron menos aumento del flujo coronario y
mayor masa ventricular izquierda.
Por último, también se ha descrito, una asociación
entre la disfunción diastólica presente en el paciente
hipertenso y la probabilidad de falsos positivos para
enfermedad coronaria (5).
Por todo lo mencionado, se puede decir que la
ecocardiografía estrés podría ser la herramienta de
elección para el diagnóstico de enfermedad coronaria
en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda. Varios estudios han demostrado la utilidad del ecocardiograma de ejercicio en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular y con cambios electrocardiográficos
(6). De la misma manera, un estudio más reciente, con
386 pacientes (7), en quienes se utilizó la técnica de eco
estrés farmacológico con dobutamina-atropina, comparado con arteriografía coronaria, demostró sensibilidad, especificidad y seguridad, de 85%, 87% y 86%,
respectivamente.
Para este estudio, los autores tuvieron en cuenta, dada
la heterogénea morfología de la hipertrofia ventricular,
los patrones descritos en 1992 por Ganau y Devereux
(8); en pacientes hipertensos:
Hipertrofia concéntrica típica: espesor de la pared
aumentada, masa ventricular aumentada y tamaño de la
cavidad normal o levemente aumentada.
Hipertrofia excéntrica: caracterizada por espesor
normal de la pared, masa aumentada y cavidad ventricular
aumentada.
Remodelamiento concéntrico: dado por engrosamiento de pared aumentado, masa normal y cavidad
pequeña. En el subgrupo de pacientes con esta última
morfología, la sensibilidad fue pobre, del 36% y especificidad de 89%.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
En conclusión, el ecocardiograma estrés farmacológico o de ejercicio, no es el examen ideal para el subgrupo
de pacientes con hipertrofia concéntrica, específicamente
en los casos extremos (Evidencia B, recomendación IIb).
A la luz de la evidencia sería de mayor utilidad la
práctica de un eco estrés, por su mejor relación costoefectividad frente a la perfusión miocárdica con
radionúclidos (Nivel de evidencia B, recomendación I).
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RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Ecocardiografía estrés y bloqueo de rama izquierda
Las alteraciones en la conducción intraventricular
tienen una incidencia en la población del 2.4%, con
0.13% anual (1).
El significado pronóstico de la presencia de un bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) depende de
la población estudiada (2, 3). En el estudio Framingham
se encontró que los pacientes asintomáticos y sin alteración cardíaca estructural tienen buen pronóstico, mientras que los que se relacionan con patología, tienen un
pobre pronóstico con una mortalidad a 10 años del 50%,
que es cinco veces mayor que en la población sin bloqueo
de rama izquierda (4). En el estudio CASS, fue un
importante predictor de mortalidad (5).
El BRI puede presentarse en personas sanas, como
se mencionó, pero también se asocia a patología cardiovascular de alta prevalencia, sobre todo relacionada
con personas de mayor edad, como la enfermedad
coronaria, estenosis aórtica, calcificación del anillo
aórtico, hipertensión arterial, cardiomiopatía dilatada,
entre otras (6).
La detección de enfermedad coronaria y la estratificación del riesgo de sufrir eventos coronarios incluyendo
la muerte, en el grupo de pacientes con BRI, es una
práctica frecuente y con múltiples indicaciones (7).
La utilización de métodos no invasivos para tal fin, es un
abordaje costo-efectivo en subgrupos de pacientes (8).
Dentro de éstos, los estudios con medicina nuclear tienen
una amplia investigación, con grupos grandes de pacientes
y seguimiento a largo plazo. El estímulo farmacológico
vasodilatador con dipiridamol o adenosina es el método de
elección (9-11). Los estudios de perfusión con ejercicio
muestran baja especificidad y sensibilidad (12).
La ecocardiografía de estrés es una herramienta relativamente nueva que ha asumido rápidamente un importante papel en el diagnóstico cardiovascular (13). La
experiencia con ecocardiografía estrés en pacientes con
BRI hasta hace pocos meses era limitada. Hoy se encuentran estudios serios que sugieren su uso en subgrupos de
pacientes, como una alternativa a los estudios de perfusión
miocárdica y angiografía coronaria.
Bloqueo de rama izquierda
Criterios electrocardiográficos
Los criterios electrocardiográficos de bloqueo de
rama izquierda son:
a. Complejo QRS mayor de 0.12 segundos.
b. Complejo QRS ancho y mellado predominantemente
positivo en DI, V5 y V6. Predominantemente negativo en V1.
c. Ausencia de ondas Q en precordiales izquierdas.
d. Desplazamiento del segmento ST u onda T en dirección opuesta a la dirección del QRS.
Motilidad parietal
Como consecuencia del BRI, se produce una
depolarización anormal del septum interventricular de
derecha a izquierda y activación retardada del ventrículo
izquierdo. Como resultado, la depolarización ventricular
derecha ocurre primero y una elevación prematura de la
presión ventricular derecha desplaza transitoriamente el
septum hacia la izquierda. Este movimiento hacia la
izquierda del septum, continúa hasta que la contracción
ventricular izquierda eleva la presión dentro de esta
cámara. Una vez que la presión ventricular izquierda
comienza a aumentar, se establece rápidamente un
gradiente de presión normal entre los dos ventrículos y el
movimiento del septum, hacia la izquierda inicial, es
reversado. El movimiento del septum durante el resto de
la sístole puede ser anterior (paradójico), ondulatorio o
esencialmente normal (posterior).
Evaluación de la enfermedad coronaria con
métodos no invasivos
Electrocardiograma de doce derivaciones
Ya se definieron los criterios electrocardiográficos.
Aparte del significado pronóstico a largo plazo de la
asociación de bloqueo de rama izquierda con las patologías cardiovasculares, este estudio no aporta mayor
información (1-5).
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo convencional no es usada de
rutina en pacientes que presenten BRI debido a que no
es interpretable eléctricamente. Son de importancia los
hallazgos clínicos, la respuesta presora y la clase funcional , como datos pronósticos, pero en general la prueba
tiene valor limitado (6, 7).
Perfusión miocárdica
La interpretación de los estudios de perfusión miocárdica en BRI requiere el conocimiento del comportamiento del flujo sanguíneo durante el ciclo cardíaco, que puede
ser variable en diferentes segmentos miocárdicos, probablemente dependiendo de la alteración de conducción
(15). Como consecuencia se pueden encontrar patrones de
perfusión normal, hipoperfusión septal, defectos reversibles
y defectos en la pared anterior o en el ápex (16).
Se consideran múltiples las causas de alteraciones de
perfusión encontradas en pacientes con BRI. Dentro de
éstas, unas se atribuyen a la alteración funcional o
estructural en si, como reducción del flujo sanguíneo
dentro del septum interventricular, fibrosis septal, disfunción de los miocardiocitos, no necesariamente isquémica;
o alteraciones de tipo técnico como no uniformidad del
campo de la cámara, efecto parcial de volumen, movimiento del paciente o definición incorrecta del eje largo
del ventrículo (17).
Los estudios de perfusión miocárdica aportan datos
de sensibilidad y especificidad que varían ampliamente
dependiendo de los criterios para definir la anormalidad
y dependiendo del tipo de estrés utilizado. La sensibilidad
se encuentra entre el 78% y 95% y la especificidad entre
el 0% y el 75% (18). Los mejores resultados se obtienen
con estímulo vasodilatador con dipiridamol o adenosina,
por ello se recomienda este tipo de prueba en pacientes
con BRI (16).
Ecocardiograma con estrés farmacológico
La ecocardiografía con estrés es una herramienta útil
para el diagnóstico y pronóstico de pacientes con enfermedad coronaria en general. Sin embargo, en el subgrupo
de pacientes con BRI con sospecha de enfermedad
coronaria o enfermedad coronaria conocida, hasta ahora
se está definiendo su papel. Debido a que los cambios
eléctricos inducidos por el ejercicio no son diagnósticos
175
(6, 7) y los estudios de perfusión miocárdica pueden
tener baja especificidad en presencia de bloqueo de rama
izquierda (16-18), se encuentran trabajos recientes con
número variable de pacientes que favorecen la realización de la ecocardiografía estrés, como una alternativa a
otros métodos diagnósticos, siempre utilizando estímulo
farmacológico, bien con dipiridamol o dobutamina.
El análisis de la motilidad parietal con ecocardiografía
consta de dos parámetros: el engrosamiento y el acortamiento sistólico. En general, en pacientes con BRI sin
infarto anterior previo, el septum sólo preserva el engrosamiento sistólico (26) .
Los criterios para definir isquemia en pacientes con
BRI son los mismos que para los que no tienen esta
alteración de conducción: nueva alteración en la motilidad
o empeoramiento de preexistentes, deterioro en el engrosamiento de los segmentos septales durante el estrés o
una respuesta bifásica (mejora a baja dosis y se deteriora
a alta dosis) (19-21). En pacientes con aquinesia en
reposo, la disquinesia durante el estrés no es considerada
indicativo de isquemia (22).
Para conocer la exactitud diagnóstica para enfermedad coronaria del ecocardiograma dobutamina en
presencia de BRI, se evaluaron 30 pacientes, detectando isquemia en 9 de 11 pacientes con lesiones significativas en la descendente anterior y 8 de 9 pacientes con
lesiones en la circunfleja o coronaria derecha o ambas,
lo cual mostró una sensibilidad, especificidad y exactitud de 82%, 95% y 90%, respectivamente (23). De tal
manera, la prueba tiene el mismo valor para detectar
isquemia tanto en el territorio anterior como posterior.
Sin embargo, en presencia engrosamiento normal en
reposo, la sensibilidad tiende a ser mejor en el territorio
anterior (24).
La evaluación de movimiento septal es de vital importancia para la interpretación de la prueba, ya que de esto
depende su sensibilidad. Cuando el engrosamiento en
reposo es normal, la sensibilidad es del 83% mientras que
cuando es anormal es solamente del 44% (25).
Los pacientes con una duración del QRS mayor de
160 ms y eje del QRS anormal, tienen tanto movimiento
como engrosamiento septal anormales y no deben ser
evaluados con este método, debido a la pobre especificidad en el territorio anterior. Los pacientes beneficiados
176
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
con la prueba pueden ser seleccionados con el electrocardiograma de doce derivaciones (25).
1. Utilizar siempre un estímulo farmacológico, bien sea
dobutamina o dipiridamol.
Cambiando el espectro de la utilidad de la ecocardiografía de estrés del diagnóstico al pronóstico de los pacientes
con BRI, Picano y colaboradores realizaron un estudio en
el que evaluaron 387 pacientes, 217 con estrés con dobutamina y 170 con estímulo vasodilatador con dipiridamol (26).
Se realizó seguimiento promedio a 29 ± 26 meses para
muerte relacionada con arritmias, paro cardíaco, falla
cardíaca o infarto e infarto no fatal. Una respuesta ecocardiográfica positiva fue encontrada en 28% de los pacientes.
En este grupo sucedieron 21 muertes, 20 infartos, 63
revascularizaciones miocárdicas y un trasplante cardiaco.
Se documentó isquemia en 40% con probabilidad pretest
mayor de 80% y en 11% con probabilidad pretest menor de
80% (p < 0.0001). El valor pronóstico es mayor en pacientes
sin infarto previo si se compara con infarto previo (p <
0.0001 vs. p < 0.08 respectivamente). El 43% de los
pacientes muestra motilidad en reposo normal. La sobrevida
libre de infarto a cinco años de pacientes con motilidad en
reposo normal y sin isquemia inducible es del 99%. La
sobrevida a cinco años es del 92% en pacientes sin isquemia
y 77% en pacientes con isquemia. La sobrevida libre de
infarto es del 87% en pacientes sin isquemia y 60% en
pacientes con isquemia (26).
2. No realizar el estudio a pacientes con electrocardiograma de doce derivaciones con complejo QRS
mayor de 160 ms o eje del QRS anormal.
3. No realizar el estudio a pacientes que tengan infarto
miocárdico previo en el territorio anterior.
4. Evitar realizar el estudio a pacientes que no presenten
en el ecocardiograma basal engrosamiento sistólico
del septum interventricular.
En conclusión, la ecocardiografía con estrés farmacológico es un método diagnóstico y pronóstico alternativo a las pruebas de medicina nuclear o angiografía
coronaria, en subgrupos de pacientes con BRIHH (Nivel
de evidencia B: recomendación II).
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La isquemia inducible se asocia a mayor incidencia de
muerte e infarto miocárdico. Los hallazgos en estrés
tienen valor pronóstico adicional a los de reposo en los
pacientes sin infarto previo, pero no en los que ya lo han
experimentado (26).
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La importancia de estos datos radica en las implicaciones prácticas del abordaje de pacientes con bloqueo
de rama izquierda. El tratamiento conservador es apropiado para pacientes sin historia de infarto miocárdico y
sin isquemia inducible, mientras que un tratamiento
agresivo es recomendado para pacientes con extensas
zonas aquinéticas o disquinéticas en reposo o isquemia
inducible. En estos pacientes, la información de la anatomía coronaria es esencial para una ótpima terapéutica.
La capacidad pronóstica de la ecocardiografía estrés es
sustancialmente menor en pacientes con infarto previo.
Por lo tanto, los procedimientos invasivos están indicados para el manejo de estos pacientes.
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PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiografía estrés en insuficiencia renal crónica
Epidemiología de la enfermedad coronaria en
insuficiencia renal crónica (IRC)
A pesar de la terapia dialítica crónica, los pacientes
con insuficiencia renal terminal sufren una reducción de
su expectativa de vida que en su mayor parte es debida
a enfermedad cardiovascular con eventos agudos como
infarto de miocardio (IM), angina inestable (AI) y falla
cardíaca (FC). La mortalidad a cinco años en hombres
sometidos a diálisis es mayor que la del carcinoma de
colon y el de próstata, en mujeres de la misma edad la
mortalidad con diálisis, es mayor que la del carcinoma de
seno y el de colon (la mitad de las muertes en pacientes
en diálisis son debidas a enfermedades cardiovasculares:
arritmias, edema pulmonar, IAM, cardiomiopatías, enfermedad aterosclerótica y arresto cardíaco) y un tercio
de las hospitalizaciones son por enfermedad cardiovascular. La sobrevida de pacientes con IRC terminal en
diálisis es 50% a cinco años (2).
En el 27% de los pacientes con IRC la isquemia
cardíaca no es apurada por enfermedad aterosclerótica
coronaria sino por alteraciones asociadas con hipertrofia
ventricular izquierda y sobrecarga hemodinámica tales
como reducción en la densidad capilar, anormalidades
bioenergéticas del miocardio y enfermedad microvascular asociada con diabetes, hipertensión arterial y depósitos de fosfato de calcio (3). El aumento en el flujo
sanguíneo por hipervolemia ocasiona remodelación
vascular con pérdida de la elasticidad y arteriosclerosis,
que consiste en engrosamiento, dilatación y disminución
en la distensibilidad arterial que aumenta la reflexión
pulsátil con incremento en el trabajo cardíaco y disminución del flujo subendocárdico. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda está asociada con el grado de
deterioro en la tasa de filtración glomerular (4).
Entre los pacientes norteamericanos con IRC, la
prevalencia de enfermedad isquémica en aquellos que
inician diálisis es de 41%, en Nueva Zelanda y Australia
es de 36%, y de 28% en Canadá (1, 4-7). Estudios
realizados en Canadá con pacientes de varios centros de
diálisis, han detectado factores causales asociados a
enfermedad cardiovascular. Un estudio longitudinal
multicéntrico identificó factores de morbilidad en 822
pacientes desde el primer día de diálisis encontrando
diabetes en 29%, angina en 21%, IM 18%, FC 35% y
EAP 16% (8). Otro estudio siguió a pacientes desde el
inicio de diálisis que sobrevivieron más de seis meses
entre 1983 y 1991. La prevalencia de falla cardíaca fue
de 31% y la enfermedad coronaria 22%. Sólo 16% de los
pacientes tuvieron ecocardiogramas normales (9, 7).
Prevalencia de enfermedad cardiovascular en
pacientes con IRC y diálisis
La insuficiencia renal terminal es un estado de alto
riesgo para enfermedad cardiovascular; aproximadamente la mitad de los pacientes son diabéticos y la
mayoría son hipertensos. La prevalencia de enfermedad
cardíaca sintomática es de 32% vs. 18% en la población
sin IRC de la misma edad (12) y la sobrevida media de
pacientes que inician diálisis con disfunción sistólica del
VI es de 38 meses. El cociente diferencial (OR) de
mortalidad de los pacientes con IRC y ecocardiogramas
anormales es de 1.88 ajustado para edad, sexo, presencia de diabetes y de enfermedad coronaria (9-11).
El estudio canadiense de morbilidad en hemodiálisis,
reportó una probabilidad de IAM o angina inestable de
8% por año (13) mientras que Parfrey y colaboradores
reportaron una incidencia de enfermedad isquémica de
3.6% por año en pacientes sin EC al inicio de diálisis
(12% a 41 meses) (9).
En Estados Unidos un estudio de 34.189 pacientes en
hemodiálisis crónica, reportó una mortalidad después de
IAM de 59% en el primer año, 73% en el segundo año
y 90% en cinco años. Los pacientes de mayor edad y los
diabéticos tuvieron mayor mortalidad. La sobrevida
media después de desarrollar FC fue de 18 meses (14).
Los pacientes en diálisis peritoneal (DP) también
están expuestos a riesgo cardiovascular significativo; en
Estados Unidos las prevalencias de EC y FC son cercanas a 40% en pacientes con este tipo de diálisis (7) con
mortalidad cardiovascular anual de 9.7%, similar a la de
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
la hemodiálisis (9.5%). El riesgo relativo (RR) de muerte
por IM es 30% mayor en pacientes con DP que con HD
(15). La mortalidad por IAM (1991-1993) fue 31.5 por
100 pacientes-año en DP contra 24.8 en HD (16).
179
como por la exposición a elementos biológicos, bacterias
y accesos vasculares en forma repetida (2).
La edad promedio de los pacientes con IRC terminal
en Estados Unidos es de 64 años, 68% de los pacientes
sometidos a diálisis crónica son mayores de 65 años y
25% tienen historia de EC, 35% historia de FC y 15% de
EAP (17).
La hipertrofia ventricular izquierda se correlaciona
fuertemente con la presencia de hipertensión arterial y
con riesgo de falla cardíaca, EC y ECV. Los pacientes
con IRC son en su mayoría hipertensos y muchos de ellos
de difícil control por factores tales como falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo, costo de los medicamentos, educación deficiente, selección inapropiada
del peso seco, exceso de ganancia interdialítica de peso,
terapia subóptima y suspensión predialítica de medicamentos antihipertensivos (2). Los pacientes transplantados
tienen prevalencia de HVI entre 50% y 70% e incidencia
de IAM entre tres y cinco veces mayor (21).
La presencia de dilatación ventricular izquierda, diabetes, edad y disfunción sistólica aumenta el riesgo de
EC. El factor de riesgo más importante es la disfunción
sistólica, seguido de hipertrofia ventricular izquierda y
diabetes mellitus (9). La mortalidad cardiovascular de
pacientes diabéticos en diálisis es mayor que en los no
diabéticos, 22% vs. 14%, hazard ratio 2.0 (ajustado
para edad y sexo) (12).
Durante la hemodiálisis puede presentarse isquemia
por una combinación de efectos entre la disminución de
reserva coronaria del paciente dada por hipertrofia
ventricular izquierda y EC, agravados por taquicardia,
disminución del tiempo de llenado coronario, aumento de
la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, anemia y uso
de soluciones bajas en calcio que alteran la contractilidad
miocárdica y producen hipotensión.
La prevalencia de dislipidemias es mayor en pacientes con IRC; la prevalencia de elevaciones en el colesterol
LDL es de 45% a 55% en pacientes con IRC y síndrome
nefrótico, pacientes sometidos a DP y transplante renal.
Todas estas poblaciones tienen alta prevalencia de HDL
bajos (35%) y de hipertrigliceridemia. La uremia se
asocia con elevación de la Lp(a) y de las partículas
remanentes de quilomicrones (18). Los factores que
contribuyen a la dislipoproteinemia en pacientes urémicos
incluyen obesidad, diabetes mellitus, intolerancia a la
glucosa urémica, hiperparatiroidismo, menopausia temprana y deficiencia de carnitina que altera el metabolismo de los ácidos grasos (2). La homocisteinemia existente en pacientes con IRC potencia las interacciones entre
neutrófilos y endotelio, altera la vasodilatación medida
por el endotelio y es un predictor independiente de
eventos cardiovasculares en pacientes con IRC (19).
La presencia de diabetes mellitus, HTA y edad mayor
de 60 años predisponen tanto a enfermedad cardiovascular como a insuficiencia renal (IR). Existe una alta
prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes
con IRC pero el estado de IR no ha sido identificado
como un factor independiente para desarrollar enfermedad cardiovascular subsecuente; la IRC es un factor de
riesgo de mortalidad en cohortes de pacientes con HTA,
edad avanzada y EC pero puede ser una asociación no
casual en estos pacientes. Aun los pacientes con
coronarias epicárdicas sanas, tienen un peor pronóstico
de sobrevida si tienen IRC, lo que indica que tal vez la EC
no es el único mecanismo de eventos adversos en
pacientes con falla renal (22).
La PCR, un factor de riesgo emergente para el
desarrollo de aterosclerosis, se eleva en pacientes con
IRC y diálisis, en quienes ha sido correlacionada con
eventos cardiovasculares (20). Factores proinflamatorios
como citoquinas pueden ser generados por bioincompatibilidad con las membranas en los filtros de diálisis así
En pacientes con IRC deben considerarse los marcadores de riesgo para eventos cardiovasculares: edad,
sexo masculino, raza blanca, diabetes mellitus, historia de
angina o IAM, EAP y presión arterial baja prediálisis. La
prevalencia de episodios isquémicos silentes detectados
por ECG ambulatorio varía entre 15% y 100% con media
Factores de riesgo
Los pacientes renales crónicos tienen factores de
riesgo tradicionales que se hallan agravados por su
condición de IRC y además factores de riesgo propios.
Detección de EC en IRC
Marcadores de riesgo
180
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
de 33% en pacientes sometidos a diálisis crónica (23).
Durante la HD se produce un aumento en el consumo de
oxígeno miocárdico principalmente mediado por
taquicardia y estimulación adrenérgica, a su vez existe
disminución del aporte de oxígeno por hipotensión, anemia, hipoxemia y aumento en la afinidad de la Hb por el
oxígeno (24).
Electrocardiograma y prueba de esfuerzo
Nakamura y col. estudiaron 61 pacientes que habían
permanecido en HD durante 5.7 ± 0.8 años y que se
presentaron con síntomas de FC, arritmia ventricular o
dolor torácico. Su edad promedio era de 61 años, y
fueron estabilizados antes de registrar ECG pre, intra y
post-diálisis. Todos fueron sometidos a arteriografía
coronaria, 38 tenían EC y 28 fueron revascularizados, 15
con PTCA y 13 con CABG. El período de seguimiento
fue de 21±2 meses. 18 pacientes tuvieron infradesnivel
adicional de 0.1 mV en el ECG durante la HD (grupo 1),
y 43 no presentaron cambios ECG (grupo 2). La presencia de diabetes fue más frecuente en el grupo 1. La
prevalencia de EC por angiografía fue de 18/18 en el
grupo 1 (15 con enfermedad multivaso) y 20/43 en el
grupo 2 (18 con enfermedad multivaso). Los 18 pacientes del grupo 1 tuvieron gammagrafías con Tl positivas,
así como 19 de los 20 coronarios en el grupo 2. Se
presentó un falso positivo y dos falsos negativos en las
gammagrafías. Durante el seguimiento se registraron 21
eventos (angina, IAM, muerte súbita): 1 fatal en el grupo
2 y 18 eventos en el grupo 1, 1 fatal. El RR de eventos
en pacientes del grupo 1 fue 2.5 (IC 95% 1.2-5.2).
Solamente la edad fue identificada como factor de
mortalidad por toda causa, se presentaron 19 muertes
durante el seguimiento. La sensibilidad de los cambios
ECG fue 46% y la especificidad 96% para predecir
eventos cardíacos (25).
El uso de la prueba de esfuerzo se halla limitado en
pacientes con IRC debido a su pobre tolerancia al
ejercicio por neuropatía, miopatía, anemia crónica y
condicionamiento físico. Por otra parte, estos pacientes
suelen tener patrones de repolarización anormales que
dificultan la interpretación del desnivel ST durante la
prueba, ocasionando falsos positivos. Las imágenes de
perfusión scintigráficas en pacientes con IRC e hipertrofia ventricular, pueden verse alteradas por disminución
de la reserva coronaria propia de la hipertrofia sin que
exista enfermedad coronaria.
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
Ecocardiograma estrés
Un estudio de 90 pacientes candidatos a transplante
renal, sometidos a ecocardiografía estrés con dobutamina
para detectar la presencia de EC, mostró sensibilidad de
95%, especificidad de 86% y precisión de 90%, con un
seguimiento a 12 ± 6 meses el 97% de los pacientes con
ecos negativos permanecieron libres de eventos
cardiovasculares (26). Con el fin de detectar EC en
pacientes de alto riesgo candidatos a transplante renal,
Herzog y colaboradores estudiaron con eco dobutamina
50 pacientes con IRC terminal entre los cuales 78% eran
diabéticos, llevándolos posteriormente a arteriografía
coronaria y a evaluación cuantitativa de la severidad de
la EC. Obtuvieron 20 estudios positivos para isquemia
(40%); la sensibilidad y especificidad del eco de estrés
fue de 52% y 74% para estenosis mayor o igual 50%.
Con un nivel de obstrucción coronaria mayor o igual
70%; la sensibilidad fue de 75% y la especificidad de
71%. Durante el seguimiento de 22.5 ± 10.1 meses 20%
de los pacientes con pruebas negativas y 55% con
pruebas positivas sufrieron una muerte cardíaca, IM o
revascularización coronaria. 22% de los pacientes con
lesión ≥ 50% tuvieron muerte cardíaca o IM comparados
con 0% en aquellos con lesiones menores (27). Este
estudio muestra cómo el ecocardiograma con dobutamina
positivo para isquemia indica una elevada probabilidad de
eventos coronarios (muerte cardíaca, IM y revascularización RR 2.75, IC 95%, 1.21-6.23, ER 55%, IC 95%
41.3-68.7); sin embargo, revela una capacidad de detección insatisfactoria de pacientes con lesiones coronarias
que tienen riesgo alto de 12% por año.
La capacidad el eco dobutamina como predictor
negativo en pacientes con IRC, decrece después de dos
años, cuando la incidencia de eventos cardiovasculares
comienza a aumentar (28). En un estudio de 193 pacientes con edad promedio de 63 ± 13 años seguidos durante
38 ± 14 meses, el eco estrés con dobutamina-atropina fue
positivo en el 19% y mostró escaras no viables en otro
19% de los casos. 36% tuvieron FC submáxima <85%
para la edad. Ocurrieron eventos isquémicos en siete
pacientes con eco positivo (18%), tres con escaras (8%),
11 con estudios no diagnósticos (16%) y tres con estudios
normales (6%). Durante el seguimiento el grupo con eco
positivo tuvo una tasa libre de eventos de 66% comparada con 84% en los pacientes con ecos negativos. No
obstante, la incidencia de eventos en este último grupo
aumentó de 8% a 16% después de 24 meses, haciendo
RCC Vol. 10 Nº 3
Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
que el eco positivo fuera predictivo de eventos agudos
hasta los 24 meses pero no a los 40 meses de seguimiento
(29). Este estudio muestra un valor inicial del eco
dobutamina en el RR de los pacientes con eco positivo de
2.82 (IC 95% 1.02-7.81) OR 3.26 (IC 95% 1.65-3.46) ,
similar al estudio de West, pero con el hallazgo indicativo
de la vigencia del resultado valor predictivo negativo de
93% únicamente durante los primeros dos años.
En diabetes mellitus tipo 1 se reportó un estudio de 53
pacientes sometidos a eco estrés con dobutamina antes de
transplante renal o de páncreas, encontrando un ER de
45% entre los casos con eco positivo y 6% entre los que
tuvieron eco negativo (RR 7.5); el análisis multivariado
mostró un OR 12.7 concluyendo que el estudio es útil para
predecir eventos cardíacos (muerte cardíaca, IAM no
fatal, angina inestable, edema pulmonar y revascularización) durante el primer año en diabéticos tipo 1 candidatos
a transplante (30). El eco dobutamina ha sido identificado
como de alto valor predictivo negativo (92%) en pacientes
de alto riesgo candidatos a transplante renal (31) (Nivel de
evidencia B: recomendación I).
Revascularización coronaria en pacientes con
IRC
Se ha reportado que los pacientes con IRC llevados a
angiografía coronaria por síndromes isquémicos agudos
o por evaluación pretransplante, tienen una elevada
mortalidad a dos años significativamente mayor que los
pacientes sin IRC, HR 2.59 (IC 95% 1.92-3.49) (33). La
mortalidad después de procedimientos de revascularización es mayor en pacientes con IRC independientemente
del grado de deterioro funcional renal (32). El éxito en la
angioplastia se obtiene en el 89% de los pacientes pero
la sobrevida a un año libre de eventos se reduce en 22%
comparada con la de pacientes de la misma edad y
condición sin IRC (34, 35). En un estudio de la Clínica
Mayo recientemente publicado, la mortalidad a un año en
pacientes con IRC dependientes de diálisis después de
revascularización coronaria percutánea, fue de 16.2%
comparado con 2.9% en pacientes sin IRC. Los pacientes con IRC sin diálisis tuvieron una mortalidad de 14.1%
(36). En pacientes transplantados la mortalidad ha sido
menor sin pérdida de los injertos renales; sobrevidas a un
año de 89% y a cinco años de 65% hacen pensar que los
procedimientos de revascularización percutánea en pacientes transplantados son aceptables (37).
181
La mortalidad quirúrgica después de revascularización coronaria en pacientes con diálisis crónica en un
estudio italiano con 82 pacientes, fue de 14.6% con
sobrevida a un año de 71% y a cinco años de 39%. La
clase funcional de los sobrevivientes durante el primer
año mejoró significativamente, pero la mortalidad a
mediano y largo plazo es elevada (38). Mortalidades
perioperatorias menos elevadas han sido reportadas por
un grupo en Alemania con cifras de 4.4% y sobrevida a
cinco años de 67% (39). Las diferencias en mortalidad
pueden deberse a la condición general de los pacientes
y a la extensión de la enfermedad coronaria. Con
estudios que involucran pocos pacientes es difícil obtener
conclusiones certeras, pero la mayoría de los grupos
coinciden en considerar la cirugía de revascularización
coronaria en pacientes con IRC como de mayor riesgo
dentro de rangos aceptables y con beneficios en la clase
funcional de los pacientes, algunos de los cuales han sido
llevados a transplante renal posteriormente (39-41).
Conclusión
La IRC es un estado de alteración metabólica complejo
que tiene riesgos propios para cursar con aumento en la
incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria junto
con mayor prevalencia de factores de riesgo clásicos
como diabetes, hipertensión y dislipidemia. El estado de
estrés oxidativo y la presencia de factores proinfalmatorios,
pueden incidir en la función endotelial de estos pacientes
conduciendo a un estado de aterogénesis acelerado. La
prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes que
inician hemodiálisis es de 28% a 41%.
Existe une elevada incidencia de eventos coronarios
agudos en IRC de 8% por año. El pronóstico de los
pacientes con angina e infarto agudo de miocardio en
pacientes con falla renal crónica, es peor debido a un
aumento de 59% en la mortalidad durante el primer año
y a una alta recurrencia dada por lesiones coronarias
extensas. La isquemia cardíaca durante la hemodiálisis
es frecuente y conlleva un mal pronóstico de sobrevida.
La diálisis peritoneal también se asocia con peor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria. Los pacientes transplantados suelen tener un pronóstico más favorable con una sobrevida considerablemente mayor. Después de revascularización miocárdica la mortalidad
perioperatoria es mayor que en sujetos sin falla renal con
cifras variables entre 4% y 14% y sobrevida a cinco años
entre 39% y 67%.
182
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
Los métodos para detectar isquemia miocárdica durante la IRC son imperfectos. El eco dobutamina tiene la
ventaja de una mayor sensibilidad (75%-95%) y especificidad (71%-86%) con un valor predictivo negativo alto
(93%) durante los primeros dos años, después de los
cuales la incidencia de enfermedad coronaria aumenta.
Es útil también en la estratificación de riesgo cardiovascular para pacientes candidatos a transplante renal y en
diabéticos tipo 1 en quienes un eco dobutamina positivo
conlleva una proporción diferencial de eventos cardíacos
de 12.7 (Nivel de evidencia B: recomendación IIA)
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Noviembre/Diciembre 2002
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
183
Papel del Doppler tisular (TDI) en la ecocardiografía estrés
La isquemia miocárdica produce una «cascada» típica
de sucesos en los que los diferentes marcadores se
disponen en forma ordenada en una secuencia de tiempo
bien definida. El desequilibrio transitorio del flujo, sobretodo entre la perfusión subendocárdica y la subepicárdica,
es el precursor de la isquemia, seguido por cambios
metabólicos, por alteraciones de la relajación diastólica
ventricular, por disquinecias regionales y sólo en la parte
final, por cambios electrocardiográficos, disfunción
ventricular global y angina (1). El Doppler tisular aparece
como una técnica nueva capaz de analizar en foma
regional la función sistólica y diastólica (2). Infinidad de
reportes (2-6) han demostrado su potencial aplicación en
la valoración de la función diastólica, cuya alteración se
presentaría en forma más temprana que la disfunción
sistólica de acuerdo con la cascada isquémica propuesta
por Picano (1). Por consiguiente, sería interesante valorar
la función diastólica, ya que el Doppler tisular durante la
ecocardiografía estrés podría detectar en forma más
temprana signos de isquemia. Además, el TDI mide las
velocidades de los segmentos de las paredes del corazón,
condición que valora la naturaleza intrínseca de la motilidad
de los segmentos. Esos diferentes patrones de la velocidad
tisular varían a lo largo del ciclo cardíaco y pueden ser
obtenidos con el modo M, uso de imágenes bidimensionales
o aun con el uso del Doppler pulsado colocando la muestra
de volumen en el tejido miocárdico (3, 6).
El uso del Doppler tisular en imágenes bidimensionales
durante ecocardiografía estrés, provee una exacta detección de la dirección y velocidad de los segmentos
miocárdicos, de acuerdo con la codificación en color de
dichos segmentos (4, 6).
Usando Doppler pulsado podemos medir las velocidades pico durante la diástole y la sístole, cuando se realiza
ecocardiografía estrés. Este patrón consiste de dos picos
negativos durante la diástole y un pico positivo durante la
sístole. Se puede cuantificar la velocidad miocárdica en
todos los segmentos. Se considera una relación E/A
normal cuando es mayor de uno, y anormal cuando es
menor de uno. Una potencial limitación de este método
para valorar isquemia aguda es el hecho que en gran
número de pacientes esta relación está invertida en
condiciones basales en segmentos aquinéticos (3).
Se han descrito además cambios en el tiempo de
relación isovolumética regional en los diferentes segmentos. De hecho, un tiempo de relajación isovolumétrico
(IVRT) prolongado fue encontrado en todos los segmentos cardíacos con isquemia durante estrés y no hubo
cambios en el IVRT en los segmentos no isquémicos (3).
Con el Doppler tisular se ha medido el tiempo para
alcanzar la velocidad pico diastólica temprana en condiciones basales y bajo estimulación con dobutamina. Se
documentó un tiempo similar entre segmentos isquémicos y no isquémicos en condiciones basales (42 ± 18
milisegundos, versus 44 ± 11 milisegundos; p=NS), sin
embargo, a dosis pico se encontró un retardo en el tiempo
para alcanzar el pico de velocidad en segmentos isquémicos comparados con no isquémicos (54 ± 25 vs. 44 ±
18) (4, 5).
En conclusión, la isquemia afecta los patrones de
velocidad del miocardio cuando se valoran por Doppler
tisular. Además, produce una relación invertida A/E, un
tiempo prolongado de relajación isovolumétrica y un
tiempo retardado para alcanzar la velocidad del pico
diastólico temprano.
Recomendaciones para las imágenes de estrés
cardíaco (TDI asociado a estrés con
dobutamina)
Recomendación I
- Pacientes con probabilidad pre-prueba intermedia de
enfermedad coronaria (Nivel de evidencia C).
- Pacientes con revascularización previa (ya sea angioplastia o revascularización) (Nivel de evidencia C).
Recomendación II b
- Pacientes con baja o alta probabilidad de enfermedad
coronaria en ritmo ventricular inducido electrónicamente (Nivel de evidencia C).
- Pacientes con BRIHH (Nivel de evidencia C).
184
PRIMER CONSENSO NACIONAL DE ECOCARDIOGRAFÍA ESTRÉS
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