bronquiolitis obliterante
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Sumario editorial Volumen 21, Número 3, Mayo-Junio 1985 Bronquiolitis obliterante. F. Manresa. 97 originales Biopsia pleural con aguja de Abrams. Análisis y rentabilidad en 207 casos. H.R. Verea Hernando, M.T. Yebra Pimentel, M.T. Martín Egaña, J.F. Masa Jiménez, L. Domínguez Juncal y J.M. Fontán Bueso. Toxicidad hepática grave por drogas antituberculosas. Revisión de 19 casos. M.°L. Martínez Martínez, R. Vidal Pía, R. Esteban Mur, J. Ruiz Manzano, E. Fité Reig y E. Monsó Molas. lü3 El pulmón del cuidador de aves. Estudio clínico de 25 casos. F. Morell, R. Orriols, J.M. Anto, Ll. Bernadó y J.M. a Bofill. 109 Alveolitis alérgica extrínseca. Retrospectiva y perspectiva. M. Selman Lama, R. Chapela Mendoza, L. Terán Ortiz, C. Hernández Pérez, J. Salas Hernández, N. Barquín Alvarez y E. Martínez Cordero. 118 notas clínicas Hamartomas condromatosos pulmonares. J. Salas Molina, A. Cano Sánchez, P. López Pujol y C. Pera Madrazo. 124 Bronquiolitis obliterante en una paciente afecta de artritis reumatoide. C. Paredes Arranz, J.L. Carretero Sastre, M. Blanco Cabero, F. del Campo Matías, L. Rodríguez Pascual, M. Puyo Gil y M.''C. Velasco Fernández. 127 Abordaje transesternal de fístula postneumectomía. A propósito de dos casos. M. Carbajo Carbajo, F.J. Ortega Morales, M. Hernández Alonso y W. Torre Buxaleu. ______________________________________131 Aspergilosis pulmonar invasiva por Aspergillus fumigatus en un paciente no inmunodeprimido. J. Duran Cantolla, F. Zurbano Goñi, R. Agüero Balbin, L. Borderías Ciau, J. Terán Santos, C. Queipo Corona y J. Barrio Soto. 134 Pseudotumor inflamatorio pulmonar (fibroxantoma). E. Canalís Arrayas, E, Iglesias García, C. Canga González, F. Alvarez Carreno, C. Hernández Ortiz y A. Roig Verge. _______________________________________137 Quiste tímico mediastínico. R. Cameselle, C. Martínez Vázquez, S. Pombo, B. Villoch, J. Quintana, A. Pena y J. Oliver. 140 radiografía del mes Caso problema. J.M. Mata Duaso, J. Andreu Soriano y M.T. Castilla Barahona. 142 cartas al director Asma y analgésicos. L. Prieto, F. Sánchez-Toril, M.C. Morales, J. Palop y J. Castro. 144 EDITORIAL BRONQUIOLITIS OBLITERANTE F. MANRESA Desde la primera descripción de Lange en 1901, la bronquiolitis es considerada como una enfermedad que afecta particularmente a niños pequeños y consecutiva generalmente a una infección por virus respiratorio sincitial. De un tiempo a esta parte y especialmente a partir del artículo de Geddes et al', donde se señala el papel de la bronquiolitis en la obstrucción crónica e irreversible de las vías aéreas, ha aumentado el interés por esta enfermedad. El caso que presentan Paredes et al2 en este número constituye un ejemplo didáctico de la bronquiolitis en el curso de una artritis reumatoide. Recientemente han aparecido dos artículos que hacen referencia a la bronquiolitis obliterante pero como lesión acompañante, reconsiderando así los trabajos iniciales de Liebow y Carrington3 en los que aparece por primera vez la entidad bronquiolitis obliterante y daño alveolar difuso (BIP)4'5. De la revisión de los casos de bronquiolitis publicados en la literatura reciente, hay que distinguir aquellos en los que se analiza esta entidad como una lesión anatómica acompañante de otra alteración pulmonar más importante —conectivopatia, tumores, neumonías, bronquiectasias—, de otros trabajos en los que la bronquiolitis obliterante constituye per se la enfermedad de base, tratándose en este caso de una verdadera «enfermedad de las pequeñas vías aéreas», que puede ser causada por infecciones víricas, inhalaciones de gases tóxicos, drogas e incluso de naturaleza idiopática6'7. Los agentes etiológicos diversos se describen en ambos tipos de bronquiolitis. Existen dos formas de analizar la bronquiolitis. Una enfermedad puramente de las vías aéreas, difusa, con poca participación parenquimatosa pulmonar y otra focal, múltiple de afectación broncopulmonar en la que la lesión pulmonar es más importante que la bronquiolar. La enfermedad de las pequeñas vías o bronquiolitis obliterante, de acuerdo a la descripción inicial de Lange, se encuentra descrita recientemente con el término panbronquiolitis difusa8 para hacer hincapié tal vez a que afecta de forma difusa a la mayor parte de la periferia del árbol bronquial. Esta enfermedad conduce a una broncopatía crónica obstructiva, aunque su incidencia es muy inferior a la del enfisema, bronquitis crónica o asma bronquial crónico. Pero tal vez la alta inciden- cia de estas últimas enfermedades sea causa importante del escaso número de bronquiolitis descrito, puesto que existe un hábito muy común de colocar en el fondo de saco de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) a diversas enfermedades, y fácilmente confundimos bronquiolitis con alguna de las otras. Todos somos conscientes de enfermos a los que hemos puesto la etiqueta de EPOC por haber desarrollado disnea progresiva sin causa aparente. El cuadro clínico típico de la enfermedad de las pequeñas vías aparece en adultos, no fumadores con antecedentes sugestivos (viriasis, inhalaóiones, drogas, conectivopatías) o no; consiste en la aparición de disnea lenta y progresiva asociada a tos seca. La mayor parte de los casos descritos en la literatura son semejantes al de Paredes et al2, y asocian la bronquiolitis a la artritis reumatoide y/o a la penicilamina empleada en su tratamiento, sin embargo, existen igualmente casos idiopáticos''7'8. La imagen radiológica es inespecífica y muestra únicamente signos de insuflación pulmonar, disminución importante de la vascularización periférica y en ocasiones líneas focales peribronquioalveolares''8'9. Las pruebas funcionales respiratorias ponen en evidencia un síndrome obstructivo importante (disminución de % FE Vi, elevación de las resistencias de vías aéreas (Raw)) asociada a una disminución de la capacidad vital (FVC) y de la capacidad de transferencia para el CO (TLCO). Es de destacar la existencia de atrapamiento aéreo periférico, como demuestra la amplia diferencia entre la capacidad pulmonar total y el volumen alveolar medido mediante el test de transferencia en respiración única (TLC— Va)'-8'9. La respuesta a la terapéutica con broncodilatadores o corticoides es escasa por tratarse de una obstrucción anatómica e irreversible. El diagnóstico puede confirmarse mediante la broncografía, en la que se aprecia falta de ramaje en los bronquios distales, y ausencia de la fase de llenado alveolar8'9. La gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión pone de manifiesto la presencia de defectos no segmentarios múltiples y bilaterales en ambas vertientes funcionales. Raramente es precisa la biopsia pulmonar para el diagnóstico de la bronquiolitis obliterante. En resumen, la sospecha de esta enfermedad se basa en la aparición de un síndrome obstructivo 97 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 crónico sin causa aparente en un individuo no fumador. Completamente diferente a esta enfermedad de vías periféricas es la otra forma de bronquiolitis obliterante, descrita inicialmente por Liebow y Carrington como BIP, posteriormente por Davison et al, como neumonía organizada criptogenética, y últimamente por Epier et al, como neumonía organizada con bronquiolitis obliterante 35 . El estudio detallado de estos tres trabajos permite confeccionar un cuadro clínico, radiológico y funcional que para algunos autores resulta altamente sugestivo. Se trata de adultos que desarrollan en el curso o posteriormente a una enfermedad viral (flu-like illness), tos seca persistente y disnea al esfuerzo. Más de la mitad de los casos tienen crepitantes y en un 25 % no presentan signos auscultatorios. Ocasionalmente hay sibilantes, y destaca la rareza de pleuritis y hemoptisis. Radiológicamente se trata de lesiones de condensación o de vidrio deslustrado, bilaterales, de bordes imprecisos, tamaño segmentario, fugaces en ocasiones y que se acompañan en un 7 % de casos de insuflación aérea. No se citan cavitaciones ni adenopatías. Desde el punto de vista funcional se trata de un síndrome restrictivo (disminución de FVC y TLC), con alteración del transfer para el CO y elevación del gradiente alveoloarterial para el oxigeno que se agrava con el ejercicio físico. En ocasiones coexiste un discreto patrón obstructivo. La respuesta al tratamiento con corticoides es espectacular en 2-3 semanas aunque se constatan recidivas al abandonar la terapéutica. También se citan remisiones espontáneas y con tratamiento antibiótico. Los autores señalan el interés de diferenciar este tipo de neumonía con bronquiolitis de la alveolitis fibrosante criptogenética (DIP o UIP) y de la neumonía crónica eosinófila. Los cuadros clínicos, funcionales y radiológicos son altamente diferentes en estas dos formas de bronquiolitis. Cooney10 señala la posibilidad hipo- 98 tética de que exista una relación etiológica entre la bronquiolitis, la neumonía eosinófila y la artritis reumatoide. La escasa experiencia en esta enfermedad justifica la existencia de amplias lagunas etiopatogénicas, terapéuticas y pronosticas. Solamente el reconocimiento de esta entidad per se en base a la revisión bibliográfica y la experiencia personal permitirá en un futuro más o menos lejano conocer más a fondo esta enfermedad que, por lo demás, se nos antoja más frecuente de lo que los casos publicados hacen suponer. BIBLIOGRAFÍA 1. Geddes DM, Corrin B, Brewerton DA, Davies RJ, Turner-Warwick MEH. Progressive airway obliteration in adults and its association with rheumatoid disease. Quart J Med 1977; 46:427-444. 2. Paredes Arranz C, Carretero Sastre JL, Blanco Cavero A et al. Bronquiolitis obliterante en una paciente afecta de artritis reumatoide. Aren Bronconeumol 1985; 21:127-130. 3. Epier GR, Coiby TV, McCIoud TC, Carrington CB, Gaensler EA. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonía. N Engí J Med 1985; 312:152-158. 4. Davison AG, Herad BE, McAllister WAC, TurnerWarwick MEH. Cryptogenic organizing pneumonía. Quart J Med 1983; 207:382-394. 5. Liebow AA, Carrington CB. The interstitial pneumonía. En Simón M, Potchen EJ, LeMay M. eds. Frontiers of pulmonary radiology. Nueva York. Gruñe y Stratton, 1969; 102-141. 6. Anónimo. Obliterative bronchiolitis. Lancet 1982; 1: 603-604. 7. Epier GR, Coiby TV. The spectrum of bronchiolitis obliterans. Chest 1983; 83:161-162. 8. Homma H, Yamanaka A, Tanimoto S et al. Diffuse panbronchiolitis. A disease of the transitional zone of the lung. Chest 1983; 83:63-69. 9. Turton CW, Green M. Cryptogenic obliterative bronchiolitis in adults. Thorax 1981; 36:805-810. 10. Cooney TP. Interrelationship of chronic eosinophilic pneumonia, bronchiolitis obliterans and rheumatoid disease: a hypothesis. J Clin Pathol 1981; 34:129-137. 10 ORIGINALES BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE ABRAMS. ANÁLISIS Y RENTABILIDAD EN 207 CASOS H.R. VERBA HERNANDO, M.T. YEBRA PIMENTEL*, M.T. MARTÍN EGAÑA, J.F. MASA JIMÉNEZ, L. DOMÍNGUEZ JUNCAL y J.M. FONTAN BUESO Sección de Neumologia y Servicio de Anatomia Patológica*. Hospital Juan Canalejo. La Coruña. Evaluamos 207 biopsias pleurales (BP) con aguja de Abrams en 183 pacientes. No se reconoció pleura en el 4,3 % de BP. Las complicaciones destacables fueron un hemotórax en un urémico y un neumotorax que precisó drenaje. Fueron diagnósticos 76 % de BP de pacientes con tuberculosis (24 % con Zielh Neelsen positivo). El cultivo en Lowenstein de BP no elevó la rentabilidad. La relación entre cultivo de BP y/o liquido positivo y BP con o sin granulomas, sugiere que aquellos serán negativos cuando la BP es inespecifica (X2, p < 0,02). El 56 % de BP de neoplasias epiteliales fueron diagnósticas. Las técnicas de inmunohistoquimica ayudaron al diagnóstico de mesotelioma en tres casos. Los diagnósticos aumentaron significativamente al duplicar las BP. Arch Bronconeumol 1985; 21:99-104 Introducción La biopsia de pleural parietal (BP) con aguja percutánea ha llegado a ser una técnica de rutina en el estudio del derrame pleural gracias a su contribución diagnóstica y escasa morbilidad. Los modelos más divulgados siguen siendo los de Cope y Abrams, diseñados hace ya unos 25 años '•2. El presente trabajo es un análisis retrospectivo de 207 biopsias realizadas con aguja de Abrams a lo largo de tres años y que permite resaltar la utilidad de esta técnica en el diagnóstico de los derrames malignos y, sobre todo, de los tuberculosos. Material y métodos Estudiamos 207 BP consecutivas de 183 pacientes con patología pleural y sospecha clínica de tuberculosis o neoplasia, cuyo estudio previo no permitía el diagnóstico de certeza. Todos los pacientes contaban con hemograma, plaquetas, tiempo de Recibido el 22-5-1984 y aceptado el 18-12-1984. 13 Pleural biopsy with Abrams needle. Analysis and results for 207 cases The results for 207 pleural biopsies (PB) with the Abrams needle in 183 patients are evaluated. The pleura was not encountered in 4.3 % of the biopsies. Noterworthy complications included pneumothorax in a uremic patient and pneumothorax requiring drainage in another. A diagnosis of tuberculosis was established in 76 Vo of the PB (24 % Ziehí positive). Lowenstein culture of the PB did not add to the positive results and the ratio for PB culture or positive fluid or both whether with or without granulomas, suggests negative results in the presence of non-specific PB (X 2 , p < 0.02). Epithelial neoplasms were diagnosed in 56 % of the PB. In 3 cases immunohistochemistry was useful for the diagnosis of mesothelioma. Repeated PB significantly increased positive results. protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, SMA-12, radiografía de tórax y, además, determinaciones de glucosa, LDH, proteínas, celularidad, cultivo en aerobio, anaerobio y Lowenstein-Jensen en el liquido pleural, y de 2 a 3 muestras para citología. Ciento cinco pacientes, cuyas edades oscilaban entre 14 y 84 años (X ± SD: 32 ± 16) (58 hombres y 47 mujeres), se diagnosticaron de tuberculosis por criterios clinicocitológicos (fiebre, derrame linfocitario con escasa reacción mesotelial, Mantoux positivo o positivizado posteriormente, adecuada respuesta terapéutica y exclusión de otros procesos en el seguimiento)', cultivo de liquido pleural (positivo en 34 casos, es decir, en el 32 Vo) y/o BP. El grupo diagnosticado únicamente por criterios clinico-citológicos, no mostraba diferencias estadísticas en edad, bioquímica, celularidad, ni reactividad tuberculinica, del resto. Cuarenta pacientes (23 hombres y 17 mujeres) con neoplasias epiteliales malignas y edades entre 26 y 78 aflos (X ± SD: 59 ± 15) fueron diagnosticados por histopatologia y/o citología del liquido con evolución compatible, salvo ocho casos en que^ambos estudios resultaron negativos y cuyos diagnósticos fueron: epidermoide laríngeo 1, epidermoide bronquial 3, adenocarcinoma de estómago 1, adenocarcinoma de páncreas 1 y metástasis de adenocarcinoma mucosecretor sin primario localizado 2. El resto eran tres pacientes con neoplasias hematológicas malignas y otros 31 en quienes se descartaron los diagnósticos anteriormente mencionados (21 hombres y 13 mujeres) con edades comprendidas entre 30 y 72 años (X± SD: 52 ± 16). 99 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA I Complicaciones Hemotórax (toracotomia) Neumotorax (tubo) Neumotorax minimo Dolor persistente Enfisema subcutáneo Tumor en trayecto Hígado en biopsia En 22 pacientes, al no ser concluyente la BP inicial, se repitió la toma. Un paciente tenia 3 BP. No se llegó al diagnóstico en cuatro casos que se perdieron en el seguimiento, en uno la BP fue pleura normal y en tres mostró inflamación inespecifica. En cinco casos no existía derrame libre o era muy escaso, los demás se catalogaron como exudados!. Las BP fueron realiza2 das por cinco de nosotros con técnica de Abrams modificada 3 en el último año, según recomendación de Raja , en pacientes con pared torácica de poco o moderado espesor. Se obtuvieron a través de un solo orificio de entrada, tres o cuatro muestras en cada caso. Al extraer la última toma se dejaba un vendaje compresivo y se realizaba estudio radiológico posterior y vigilancia clínica. Una de las muestras se enviaba a cultivo de Lowenstein, y las otras 2 ó 3 se lijaban en formol y se incluían en parafina. Se realizaron tinciones de rutina de hematoxilina eosina, Zielh Neelsen cuando se observaban granulomas o infiltrados granulomatosos y otras técnicas como azul alcian, mucicarmin, 4PAS, PAS diastasa, inmunoperoxidasa según la técnica de PAP con antisueros de queratina y antigeno carcinoembriónico en los casos tumorales. Se estudiaron una media de 20 secciones por biopsia y 4 ó 5 para Zielh Neelsen. Se siguieron normas para estudio retrospectivos5 y se aplicó el test X 2 con corrección de Yates. Resultados /. Morbilidad: La incidencia más importante fue un hemotórax que obligó a toracotomia, en un paciente con insuficiencia renal en diálisis crónica (tabla I). Los neumotorax se presentaron al iniciar el aprendizaje de la técnica, fueron de escaso relieve salvo el que precisó drenaje, en este último se apreció pleura visceral y parénquima pulmonar en la BP. Cuatro pacientes se quejaron de dolor persistente en la zona de punción, pero ninguno requirió analgésicos crónicamente. En un paciente en que no se dejó vendaje compresivo, apareció crepitación subcutánea después de una acceso tusígeno, y se resolvió posteriormente de forma expontánea. Una mujer, con metástasis de adenocarcinoma de mama, desarrolló un implante en el orificio de entrada a las pocas semanas de la biopsia, la citología por punción aspiración fue positiva y se redujo con tratamiento quimioterápico. La BP en que se vio hígado, era de un derrame con sinequias y no hubo ninguna alteración clínica tras la misma. 2. Calidad de las muestras: En nueve ocasiones (4,3 %) no se obtuvo pleura o fue insuficiente. Tres pacientes fueron diagnosticados, después de una segunda BP, de tuberculosis (2 por BP positiva). En otro la segunda BP fue de carcinoma. En los otros cuatro pacientes y cuyo derrame era ausente o mínimo, la segunda BP mostró en uno fibrosis inespecifica, en otro volvió a ser insuficiente y en dos se decidió no repetirla; radiológicamente presentaban paquipleuritis y fueron incluidos con ese diagnóstico en el grupo misceláneo, evolucionando de forma benigna. 3. Rentabilidad diagnóstica: Excluidos los cuatro pacientes cuyo diagnóstico no se aclaró y se perdieron en el seguimiento, esta evaluación la realizamos en 203 BP correspondientes a 179 pacientes (tabla II). En 105 pacientes con derrame tuberculoso se obtuvieron 109 BP útiles para estudio y se llegó al diagnóstico histológico en 83 (76 %). Cincuenta y seis BP mostraron granulomas sin necrosis caseosa y en 16 de ellos fue positiva la tinción de Zielh. Veintiséis BP tenían granulomas y necrosis y en 3 fue positivo. Siete pacientes tenían BP dobles; en cuatro, en que la primera fue inespecifica, se lograron tres BP positivas, y en tres pacientes con BP inicial insuficiente, dos resultaron diagnósticas en la segunda toma. Pudieron sembrarse en Lowenstein 72 BP de otros tantos pacientes, mostrando crecimiento micobacteriano 32 (44 Vo). De ellos sólo tres correspondían a pacientes cuya BP era infiltrado inflamatorio inespecifico. En estos 72 pacientes el diagnóstico histológico se pudo establecer en 57 (79 %) y la siembra de sus líquidos en Lowenstein fue positiva en 26 (36 %). Combinando criterios histopatológicos, cultivo de líquido y cultivo de BP de rentabilidad, en este grupo de 72 casos, se eleva al 85 %; si bien a esta diferencia sólo contribuían dos casos con siembra de BP positiva y de líquido negativo. La relación entre BP diagnósticas con criterios histológicos y positividad del Lowenstein en BP y/o líquido (tabla III), sugiere que pacientes con BP con criterios morfológicos de tuberculosis, TABLA II Diagnóstico Tuberculosis Neoplasias epiteliales malignas Neoplasias nematológicas Miscelánea Total Pacientes Biopsias realizadas Biopsias insuficientes 105 40 112 3 1 3 31 179 48 4 39 203 0 5 9 Biopsias diagnósticas 83 27+2* 2 0 114 Biopsias múltiples 7 6+1** 1 8 23 * 2 sugestivas de malignidad. *• 1 biopsia triple, el resto son dobles. 100 14 H.R. VEREA HERNANDO ET AL.—BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE ABRAMS. ANÁLISIS Y RENTABILIDAD EN 207 CASOS TABLA III Correlación cultivo-histologia en 72 derrames TABLA IV Inmunohistoquimica en tumores malignos tuberculosos Queratina Lowenstein positivo en liquido o biopsia Lowenstein negativo en liquido o biopsia 38 19 4 11 Histopatologia positiva Histopatologia inespecifica 2 Adenocarcinomas Carcinoma papilar Carcinomas sin filiar Carcinoma epidermoide Mesotelioma T. seno endodérmico Sugestivo malignidad X = 6,258 (p < 0,02). van a tener cultivo positivo más frecuentemente que los que tienen BP negativas y a la inversa, que con BP inespecifica es menos probable que el cultivo de cualquiera de los especímenes sea positivo (X2 = 6.258; p < 0,02). A los 40 pacientes con neoplasias epiteliales malignas le fueron realizadas 48 BP, 27 fueron positivas (56 °?«), 19 negativas y 2 sugestivas de malignidad. De tres pacientes en que se llegó al diagnóstico de mesotelioma maligno por el estudio de la pieza de toracotomía, incluyendo estudio de microscopía electrónica (vellosidades finas, complejas y paquetes de tono filamentos), en dos se había diagnosticado la BP de tumor indiferenciado y adenocarcinoma, mostrando material PAS positivo intracitoplásmico que desaparecía tras la digestión con diastasa, presencia de ácido hialurónico con azul alcian, y mucicarmín negativo. Las técnicas de inmunohistoquímica revelaron ausencia de depósitos de antígeno carcinoembriónico y presencia, en forma focal, de perfiles de queratina, sugiriendo todo ello el diagnóstico de mesotelioma maligno. El tercero tenía una BP negativa y otra con células atípicas sugestiva de mesotelioma con una histoquímica e inmunohistoquímica similar a los anteriormente descritos (tabla IV). Hay que destacar que la queratina fue positiva en las metástasis de tres carcinomas epidermoides, pero fue negativa en los adenocarcinomas y en cinco de los seis carcinomas no tipificados. En cinco pacientes con BP doble se logró el diagnóstico en la segunda toma, en uno la primera había sido material insuficiente, en otro, sugestiva y en otros tres negativas. Un paciente con dos BP negativas se diagnosticó en una tercera BP. El diagnóstico de neoplasia se logró por BP en el 68 % de los pacientes, frente a 55 % positivos por citología. Al asociar ambos criterios, el diagnóstico se elevó al 80 "7o. Al menos en 13 pacientes se pudo demostrar un carcinoma pulmonar primario, ocho tenían BP positivas (62 %) y nueve citología maligna (69 %), siendo del 77 % las positividades valorando simultáneamente ambos estudios. Una BP interpretada como carcinoma indiferenciado correspondía a un paciente con infiltración pleural por timoma maligno diagnosticado en necropsia. En los pacientes con neoplasias hematológicas se 15 CAE 6 — + +/+ + + 1 — + + + + + 6 (5-, 1 + + ) + + 3 +/+ + — + 3 1 — +++ ++ 2 ( 1 — , 2 + + +) TABLA V Miscelánea Metaneumónico Postraumático Cardiogénico Hipereosinofilia Uremia Cirugía abdominal 4 2 3 5 2 2 Pancreatitis Sarcoidosis Tromboembolisnno Tumores mesenq uimales benignos Paquipleuritis Etiología incierta 1 1 1 2 4 4 llegó al diagnóstico de infiltración de pleura, en un caso de linfoma linfoplasmocitoide y en otro de leucemia linfoide crónica. Otro paciente con linfoma de Hodgkin mediastínico y previamente radiado, tenía dos BP con infiltrado inflamatorio inespecífico. A los otros 31 pacientes se les realizaron 39 BP (tabla V). Las biopsias con infiltración eosinofilica correspondían a cinco pacientes con grados variables de eosinofilia periférica. En los dos casos de pleuritis urémica el diagnóstico se confirmó por toracotomia en 1, al complicarse con hemotórax, y en otro en necropsia. Los tumores mesenquimales benignos fueron diagnosticados por toracotomia y toracoscopia respectivamente. Cuatro pacientes con paquipleuritis que llegaron a nosotros en fase evolucionada del proceso, en dos no se evidenció líquido libre y en otros dos era una cantidad mínima; a ellos corresponde la proporción más elevada de muestras insuficientes de la serie. En cuatro casos no se pudo llegar a un diagnóstico de certeza, no presentaron hallazgos sugestivos de tuberculosis ni colagenosis y uno tenia toracoscopia negativa. Su evolución fue espontánea y benigna. Todos los demás pacientes mostraron pleuritis inespecifica en la BP. Discusión Pese a la contribución de otros medios diagnósticos', la BP con aguja, sigue ocupando un papel destacado en el estudio de la patología pleural. Cualquiera de las agujas de ventana, de Abrams y Cope, permiten la obtención de biopsias adecuadas y aunque la disposición en gancho de esta última facilita un anclaje en pleura parietal, con la de 101 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOOIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 Abrams se puede ganar una muestra más, siguiendo la técnica de Raja3, y su tamaño es ligeramente mayor. El número de BP útiles suele ser similar, dependiendo más del estado del borde cortante y la destreza del técnico que del modelo empleado. La rentabilidad es más elevada con cualquiera de ellos que con la más antigua de Vim-Silverman6. La aguja de Abrams, además, ha sido empleada para biopsia pulmonar en enfermedad difusa o localizada subpleural; con este método hemos alcanzado casi un 80 '7o de diagnósticos, pero en la actualidad es una técnica abandonada fundamentalmente por la alta incidencia de neumotorax que origina7'8. No hemos conseguido material adecuado en el 4,3 '7o de las BP, resultado intermedio a otras casuísticas más numerosas, como la de Mestitz9 en 10 228 BP (3,5 %) y la 9de Von Hoff en 272 (5 «7o). Al igual que Mestitz y en contra de la opinión de Scerbo", en ausencia de líquido libre obtuvimos peores resultados. Loweil12 señala que la pleura normal o mínimamente inflamada puede no aparecer en las preparaciones histológicas sin que ello indique mala técnica, no obstante, en tres casos con BP inicial insuficiente, obtuvimos pleura patológica y diagnóstico en la segunda toma, por lo que aconsejamos su repetición en situaciones similares. Salvo en el caso del hemotórax, las complicaciones no han sido de gravedad; el paciente era un insuficiente renal crónico con el estudio de coagulación convencional en límites normales, pero estos test no estudian la función plaquetaria muy probablemente alterada por la uremia. El implante neoplásico en el trayecto es una complicación infrecuente que no hemos visto en otros tipos de punción transtorácica. Todas las complicaciones significan un 6 %, pero si consideramos únicamente las que obligaron a intervención posterior, es decir, el hemotórax y el neumotorax con tubo, únicamente suponen un 0,97%. Para evaluar la rentabilidad diagnóstica además de los casos perdidos en el seguimiento, hemos eliminado las muestras insuficientes, atribuibles a mala técnica, y sin relación evidente con la etiología del derrame. Las BP con granulomas caseosos y/o bacilos, deben considerarse en la práctica, diagnósticos de certeza y suponen un 39 % de nuestras BP de tuberculosis. En la serie de 21 casos de Levine et al" es del 71 %, esta cifra ampliamente reseñada en la literatura no ha vuelto a repetirse, hay que destacar que este autor sólo incluye como derrames tuberculosos, los casos diagnosticados histológica o microbiológicamente. Scerbo et al", alcanza el 71 %, duplicando o triplicando las BP, siendo en sus primeras del 55 %. La presencia de granulomas sin caseosis en BP, debe considerarse de alta probabilidad diagnóstica y de esta forma llegamos al diagnóstico histológico de tuberculosis en el 76 % de las BP, cifra similar a la de Hirsch et al14 (88 %), Muñoz et al15 (80 «7o), Plans et al'6 (75 %) y Molinos et al17 (70 %). Además en el 102 24 '7o de las 83 biopsias positivas, objetivamos bacilos ácido 18alcohol resistentes, que con ciertas limitaciones deben considerarse hallazgos específicos. El estudio histopatológico nos aporta más del doble de positivos que el cultivo del líquido y es superior al 44 •7o de cultivos de BP positivas. Este rendimiento16 del cultivo de BP es mayor al de algunas series"' '17 e inferior al de otras'3'19 que oscilan entre el 63 y el 76 %, y que utilizan para siembra el medio de Dubós con el que nosotros no tenemos experiencia. Scharer y Clement'9, con el criterio restringido de granuloma necrotizante, pasan al 80 •7o de diagnósticos añadiendo los cultivos de líquido y BP positivos. Nosotros con el criterio histológico más amplio, de granulomas con o sin necrosis y añadiendo los positivos en cultivo, nos aproximamos al 85 *7o, pero a ello sólo contribuyen dos de las 72 BP sembradas. Así, aunque el cultivo proporciona seguridad diagnóstica20, no se aportó en nuestra serie un claro aumento de la rentabilidad. Es probable que estas cifras no sean del todo reales, porque las muestras de tejido enviadas para cultivo fuesen las que menos pleura tenían a inspección visual. Nuestros datos sugieren además, que si la biopsia muestra hallazgos inespecíficos, es poco probable que la siembra sea positiva, pudiendo corresponder algunas a pacientes con diagnóstico clínico erróneo. Scerbo et al" aumenta los diagnósticos positivos en un 26 °7o, duplicando la BP y en una serie más pequeña Mungal et al2', alcanzan el 88 •7o con nuestras repetidas; en nuestra serie también mejoran los resultados al repetir la BP. En neoplasias epiteliales nuestra rentabilidad es del 56 °7o, intermedia14 entre la de Molinos et al17 (65 %) y Hirsch et al (40 %), y similar a la de Salyer et al22 (55 %), en una serie de 95 pacientes. Mungal et al21, con tomas múltiples obtienen 47 % de positivos y añade un 25 •7o más de BP sugestivas y Scerbo et al" aumenta en un 37 % más los diagnósticos malignos repitiendo la biopsia. Nuestros datos también apoyan la utilidad de la doble BP en este tipo de patología, pero es probable que el rendimiento no aumente mucho más si se cumplen los hallazgos de Cantó et al23, que por toracoscopia encuentran metástasis en pleura costal en sólo 53 •7o de 203 derrames malignos. Los positivos en citología pleural oscilan entre 43 y 98 •7o, dependiendo de las series20'22'24 y del modo de selección de casos. Con evaluación conjunta de BP y citología, nuestros positivos alcanzan el 80 •7o, pero Saiyer et al22, llegan al 90 % en sus 95 derrames malignos. En carcinomas pulmonares primarios, sólo diagnosticamos el 77 •7o de los derrames, cifra inferior al 96 •7o de Larsen y Axelsen25. Es previsible una rentabilidad menor en carcinomas broncogénicos por existir otros mecanismos, además de las metástasis, que explican la formación del derrame26'27. El diagnóstico de mesotelioma ofrece una dificultad adicional porque su diferenciación de pro16 H.R. VEREA HERNANDO ET AL.—BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA DE ABRAMS. ANÁLISIS Y RENTABILIDAD EN 207-CASOS cesos 28mesoteliales reactivos es en ocasiones muy difícil , e incluso pueden producirse estructuras papilares en el infarto pulmonar o artritis reumatoide29'30. Por otra parte, el diagnóstico diferencial de mesoteliomas epiteliales con tumores pulmonares o metastásicos, sobre todo de adenocarcinomas, puede ser confuso30 e incluso tumores centrales pueden adoptar una extensión superficial por pulmón, pared torácica y diafragma de forma similar a los mesoteliomas31. Es útil la demostración de ácido hialurónico que con frecuencia tienen los mesoteliomas, a diferencia de los adenocarcinomas y lesiones mesoteliales benignas, con ausencia de mucina neutra, que habitualmente producen los adenocarcinomas32. Con técnicas inmunohistoquímicas4, Corson y Pinkus33 demuestran en adenocarcinomas, sobre todo endodérmicos, antígeno carcinoembriónico que fue negativo o al menos focal y nunca de fuerte intensidad en sus mesoteliomas. Además encuentran que la citoqueratina sería positiva en mesoteliomas y sólo débilmente positiva o negativa en adenocarcinomas. Esto iría de acorde con nuestra experiencia al menos en lo referente a los adenocarcinomas; y es de destacar que la mayoría de carcinomas no tipificados en BP mostraron un patrón similar a aquéllos, lo que podría sugerir que se tratase de adenocarcinomas, el tipo histológico que con más frecuencia metastatiza en pleura. Algunos autores, no obstante, encuentran resultados no superponibles34, y nosotros mismos comprobamos que en los mesoteliomas la citoqueratina sólo fue moderadamente positiva. Ello podría significar que diferentes antiqueratinas comerciales tiñen queratinas de diferente peso molecular, lo que daría lugar a resultados equívocos. Por otra parte la microscopía electrónica ayuda en esta diferenciación al demostrar tonofilamentos y vellosidades finas y largas, distintas de las cortas y gruesas de los adenocarcinomas35. Pero teniendo en cuenta las limitaciones de la citología y la biopsia percutánea30'36, ante hallazgos sugestivos debe plantearse toracoscopia o mejor toracotomía. Aunque la infiltración tumoral por neoplasias hematológicas puede sugerir en ocasiones enfermedad inflamatoria 10 , nosotros diagnosticamos correctamente dos pacientes, el tercero, un Hodgkin pudiera presentar trastornos del drenaje linfático. La pleuritis urémica es una situación no infrecuente en dializados, la biopsia aquí tiene un limitado valor, sobre todo en aportar hallazgos negativos con respecto al derrame tuberculoso37. Nuestra serie muestra más baja proporción de derrames metaneumónicos y congestivos que otras"'22'24 que oscilan entre 29 y 33,6 %, posiblemente por diferentes criterios de selección y elevada incidencia de tuberculosis en nuestro medio. El exceso de indicaciones puede traducirse en un aumento de hallazgos inespecíficos y de morbilidad, dos pacientes con derrame metaneumónico de 17 Scerbo et al" desarrollaron abscesos de pared. Dentro de nuestro grupo misceláneo no podemos descartar categóricamente el diagnóstico de tuberculosis y es posible que algunos de los eosinofílicos y de diagnóstico incierto correspondiesen a derrames víricos'. Hay que destacar que en el paciente con pancreatitis y en BP de dos carcinomas, existía importante infiltración eosinofílica de pleura parietal. En los casos de paquipleuritis, aún pudiendo ser de etiología específica, tampoco pudimos descartar otra causa; los granulomas van desapareciendo a medida que el proceso se cronifica, como se aprecia en pleuras procedentes de decorticación, por lo que nos inclinamos a separar estos pacientes del grupo que tenían derrame evidente y de manera similar a Mestitz et al9. Mediante aguja de Abrams hemos alcanzado diagnóstico histológico del 54 °7o de nuestras BP, lo que supone el 61 % de los 183 pacientes, cifras ligeramente superiores a otras series con aguja de Cope38. Nosotros, limitando al máximo las contraindicaciones''12, actualmente indicamos la BP en cualquier exudado no empiemático, no diagnosticado previamente tras evaluación clínica, sobre todo si se sospecha tuberculosis o carcinoma; y repetimos la biopsia si la muestra inicial es inespecífica. En estas condiciones la biopsia negativa hace menos probable el diagnóstico de tuberculosis y el cultivo en Lowenstein va a servir más para corroborar los hallazgos histopatológicos que para aumentar los casos positivos. Aunque la rentabilidad en carcinomas es aceptable, sobre todo en unión de la citología, tenemos menos argumentos para repetir la biopsia de los derrames relacionados con carcinoma broncogénico, y en esta situación indicamos toracoscopia. AGRADECIMIENTOS A la Sra. Cristina Crespo que realizó el mecanografiado y a la Dra. Rosa Villanueva y Prof. Dr. Jerónimo Forteza por las facilidades y sugerencias recibidas. BIBLIOGRAFÍA 1. Light RW. Pleural diseases. Philadelphia, Ed. Lea and Febiger 1983; 238-242,120-123, 35-37, 39 y 238. 2. Abrams LD. A pleural-biopsy punch. Lancet 1958; 1: 30-31. 3. Raja OG. Modification to the technique of percutaneous pleural biopsy using Abram's needle. Br J Dis Chest 1980; 74:285-286. 4. Tayie of Bchir, Dphil: Immunoperoxidase techniques. Arch Pathol Lab Med 1978; 103:113-121. 5. Feinstein AR, Pritchett JA, Schimpff CR. The epidemiology of cáncer therapy: 4. The extraetion of data from medical records. Arch Intern Med 1969; 123:571-590. 6. Rao NV, Jones PO, Greenberg SD et al. Needle biopsy of parietal pleura in 124 cases. Arch Intern Med 165; 115:34-41. 7. Fontán Bueso J. Biopsia pulmonar transparietal con aguja de Abrams. II Symposium de la Sociedad Gallega de Patología Respiratoria. 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Utilidad de la biopsia pleural con aguja de Cope. A propósito de 106 biopsias consecutivas. Med Clin (Barna) 1984; 82:242-244. 18 ORIGINALES TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE POR DROGAS ANTITUBERCULOSAS. REVISIÓN DE 19 CASOS M.-'L. MARTÍNEZ MARTÍNEZ, R. VIDAL PLA, R. ESTEBAN MUR, J. RUIZ MANZANO, E. FITE REIG y E. MONSO MOLAS Sección de Neumologia. Departamento de Medicina Interna. Ciudad Sanitaria Valle de Hebrón. Barcelona. Se revisan diecinueve pacientes que presentaron toxicidad hepática grave en el curso del tratamiento con drogas antituberculosas. Se comenta la incidencia de la hepatotoxicidad y la relación en ocasiones con factores predisponentes o con sobredosificación de dichas drogas. Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, aunque es más frecuente en los dos primeros meses; en más de la mitad de nuestros pacientes, la toxicidad hepática apareció en los primeros 15 días. Los síntomas son fundamentalmente digestivos. Observamos en 14 pacientes ictericia y en siete síntomas de insuficiencia hepática. Un paciente falleció y el resto recuperó la normalidad clínica y bioquímica entre los 4 y 30 días tras dejar el tratamiento antituberculoso. Estos reanudaron el tratamiento con drogas no hepatotóxicas siguiendo una evolución favorable hasta el final del tratamiento. Arch Bronconeumol 1985; 21:105-108 Introducción La toxicidad hepática es el efecto secundario más frecuente y potencialmente más grave que puede aparecer en el curso de un tratamiento con drogas antituberculosas. Entre los fármacos responsables de esta toxicidad el más importante es la isoniacida'. La toxicidad hepática de la isoniacida se observó poco después de su introducción en el tratamiento de la tuberculosis en 1952, pero, como otras drogas que se asociaban con ella (por ejemplo el PAS) eran aún más tóxicas, estos hallazgos no recibieron la atención adecuada2'4. A partir de la década de los 60, a raíz de las campañas de quimioprofilaxis con isoniacida, se hizo aparente que por sí sola era capaz de dar lugar a alteraciones de la función hepática5"7, la mayoría de las veces discretas, pero que en ocasiones podían ser severas e incluso fatales8'9. Menos importante es la hepatotoxicidad de la rifampicina10'" que actuaría potenciando la lesión hepática producida por la isoniacida12'13. La piraziRecibido el 26-6-1984 y aceptado el 15-1-1985. 21 Severe hepatic toxicity due to tuberculostatics. A review of 19 cases Nineteen patients with severe hepatic toxicity due to tuberculostatics were included in a study on the incidence of hepatic toxicity and the relationship with predisposing factors or drug overdose. Hepatic toxicity may appear at any time during treatment but occurs most frequently during the first two months after starting treatment; all 19 patients in our study presented toxicity within 15 days. Symptoms were principally digestive ones and 14 patients had ictericia and 7 presented symptoms of hepatic insufficiency. One patient died. In the remaining 18 patients, clinical and biochemical data returned to normal within 4 to 30 days after suspensión of the antituberculosis therapy. Treatment was continued with non-hepatotoxic drugs and elicited a favourable response in all patients. namida, utilizada actualmente como cuarto fármaco en los regímenes de quimioterapia de seis meses, también puede ser hepatotóxica'4'15. La hepatitis tóxica carece de especificidad clínica o histológica, semejándose a hepatitis de otras etiologías (vírica, alcohólica, etc.). Esto hace que el diagnóstico sea difícil de establecer con certeza, especialmente al ser incorrecta la reutilización de la droga sospechosa por motivos éticos, y que por tanto se diagnostiquen algunas menos de las que se sospechan. Presentamos los aspectos etiológicos, clínicos y evolutivos de 19 pacientes con toxicidad hepática grave por fármacos antituberculosos. Material y métodos Se han revisado 19 pacientes que presentaron hepatotoxicidad grave durante el tratamiento antituberculoso. Ingresaron en nuestro hospital durante un período de 6 años. Tres procedían de nuestro dispensario de tuberculosis y realizaban un tratamiento o retratamiento controlado. Los otros se han revisado retrospectivamente, e ingresaron procedentes de otros centros, o eran tratados por médicos extrahospitalarios. 105 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA I Alteraciones de laboratorio Elevación bilirrubina Elevación GOT — hasta 600 UI/1 — mayor de 600 UI/1 Elevación GPT — hasta 600 UI/1 — mayor de 600 U I/I Elevación fosfatasas alcalinas Tiempo de protrombina menor al 60 % Antigeno Australia negativo 13/16 10/19 8/19 8/17 9/17 7/15 8/12 12/12 De los 19 enfermos estudiados, 11 eran varones y 8 mujeres. La edad media era de 41 años, oscilando entre 7 y 73 años. Tres pacientes eran menores de 20 aflos, cinco estaban entre 20 y 35 años y 11 eran mayores de 35 años. El tipo de tuberculosis que presentaban era en 11 casos pulmonar, renal en dos casos, ganglionar en cuatro (2 escrófulas y 2 adenopatias biliares), un caso presentaba una tumoración de pared torácica y el último era una tuberculosis miliar. Los regímenes terapéuticos que seguían los pacientes eran los siguientes: 15 con rifampicina, isoniacida y etambutol, 3 con rifampicina, pirazinamida y etambutol y uno con rifampicina, isoniacida y pirazinamida. Seis pacientes tomaban dosis excesivas para su peso: 2 de isoniacida y rifampicina, 2 de isoniacida, 1 de rifampicina y 1 de pirazinamida. Para incluirlos en esta serie debían presentar síntomas importantes de hepatopatia aguda, que obligaran a su ingreso, como náuseas, vómitos, dolor o distensión abdominal, astenia, anorexia, fiebre, obnubilación o desorientación, y además ictericia y/o elevación de las transaminasas por lo menos 20 veces por encima del valor normal. En nuestro laboratorio se considera normal el valor de las GOT hasta 18 UI/1 y de las GPT hasta 22 UI/1. Resultados Entre los 19 pacientes estudiados existían en algunos, factores predisponentes para desarrollar hepatotoxicidad y fueron: cuatro enolismos crónicos, una cirrosis hepática, dos casos de insuficiencia renal crónica (uno de ellos en hemodiálisis periódica), dos anestesias generales recientes y un paciente epiléptico tratado con hidantoínas. Los otros nueve enfermos no tenían factores predisponentes conocidos. La clínica apareció en los primeros 15 días de tratamiento en diez pacientes, entre los 15 y 60 días en cinco pacientes y después de los dos meses en cuatro, siendo el inicio más precoz a los dos días y el más tardío a los 5 meses y medio. La clínica que presentaban fue de ictericia en 14 casos, dispepsia en 10 y síntomas de insuficiencia hepática con encefalopatía en cinco. En siete pacientes había hepatomegalia. Los datos de laboratorio más relevantes eran: elevación de la bilirrubina en 13 pacientes, de las GOT en 18, de las GPT en 17, de las fosfatasas alcalinas en 7 y alargamiento del tiempo de protrombina en 8 pacientes. El HBsAg fue negativo en los 12 pacientes en los que se determinó (tabla I). El curso de la hepatopatia fue bueno en 18 enfermos, los cuales recuperaron la normalidad clínica y analítica entre los 4 y 30 días después de retirar los fármacos causantes de la hepatotoxicidad. El otro 106 paciente falleció por una insuficiencia hepática irreversible a los 20 días de su ingreso, después de haber continuado tomando rifampicina y pirazinamida durante 15 días tras el inicio de la ictericia. En dos pacientes se practicó biopsia hepática. Mostraron ausencia de granulomas y apareciendo en ambos signos de colostasis y hepatitis tóxica, con necrosis y cuerpos eosinófilos. Diecisiete pacientes reanudaron el tratamiento con rifampicina, etambutol y/o estreptomicina ( 2 ó 3 drogas según el tiempo que llevaban tomando la medicación hasta ese momento). La evolución fue favorable hasta el final del tratamiento. El último paciente se remitió a otro centro, desconociendo la evolución. Discusión Durante el tratamiento con fármacos antituberculosos es imprescindible la monitorización de las pruebas de función hepática para detectar precozmente la posible aparición de iatrogenia hepática. El fármaco fundamentalmente responsable de esta hepatotoxicidad es la isoniacida. La mayoría de veces la lesión hepática que tiene lugar es mínima. De un 15 a un 20 % de casos desarrollan simplemente elevaciones de transaminasas discretas y transitorias, que suelen normalizarse aún sin dejar el tratamiento6'16. Por otro lado, se observa de un 0,25 a un 4 % de casos de toxicidad hepática grave que obliga a ingresar al paciente y a suprimir las drogas causantes de daño hepático, sustituyéndolas por otras inocuas8'14. Aproximadamente la mitad de nuestros casos, se asociaban a factores predisponentes, que favorecen la aparición de lesión hepática. Entre estos posibles factores predisponentes se han descrito la existencia de enfermedad hepática previa17, el enolismo crónico9'17 y la asociación a otras drogas hepatotóxicas (por ejemplo las hidantoínas o anestésicos como el halotano)18. También con la edad aumenta el riesgo de presentar toxicidad hepática por fármacos antituberculosos9'10, siendo la incidencia de lesión hepática en menores de 20 años mínima e incluso en ocasiones nula20-2'. Nosotros hemos recogido pacientes de todas las edades, pero la mayoría son mayores de 20 años y más de la mitad pasan de los 35 años. Un número valorable de casos de toxicidad hepática puede deberse a que los pacientes tomen sobredosis de drogas antituberculosas22, lo cual es más fácil que ocurra en niños20. En nuestra serie un 30 % de pacientes tomaban una dosis mayor, de una o dos drogas, de la que les correspondía por su peso. Es importante mencionarlo para recalcar lo esencial que es ajustar correctamente las dosis de estas drogas con el peso del enfermo, así como evitar los factores que puedan potenciar la toxicidad hepática de estos fármacos. 22 M.L. MARTÍNEZ MARTÍNEZ ET AL.—TOXICIDAD HEPÁTICA GRAVE POR DROGAS ANTITUBERCULOSAS. REVISIÓN DE 19 CASOS Con el grupo de pacientes recogidos en esta serie no es posible hacer una valoración exacta de la incidencia de esta complicación en el curso del tratamiento de la tuberculosis, dado que los pacientes tenían procedencias y características muy variadas. Como dato orientativo podemos decir que tres pacientes procedían de nuestro dispensario de tuberculosis, en el cual, durante el mismo tiempo, se han controlado unos 700 tratamientos antituberculosos, lo cual daría una incidencia aproximada del 0,4 %. El mecanismo fisiopatológico de la lesión hepática producida tanto por la isoniacida como por la pirazinamida no está bien establecido. Se ha sugerido la posibilidad de que se trate de una reacción de hipersensibilidad23-24, lo cual podría explicar aquellos casos de toxicidad que tienen lugar a los pocos días del inicio del tratamiento25. La ausencia en general de rash cutáneo, fiebre y eosinifilia, asi como el frecuente período de exposición previo largo y variable, son argumentos en contra de la hipersensibilidad como principal causa de la lesión hepática1'25. La hepatotoxicidad puede aparecer en cualquier momento a lo largo del tratamiento, aunque es más frecuente en los 2 ó 3 primeros meses6'8'17. Los casos en que los síntomas se presentaban más tardíamente podrían estar más en relación con el efecto acumulativo de metabolitos tóxicos de la isonicida''24, o quizá se produzcan por añadirse otro tóxico potenciador17. Algunos autores opinaban que los acetiladores rápidos de la isoniacida desarrollaban hepatotoxicidad con más frecuencia'-8, pero posteriormente se ha visto que no es así26'27. En algunos casos se han buscado anticuerpos contra la isoniacida, pero no se han hallado25-27. La rifampicina raramente es hepatotóxica por sí sola, pero puede potenciar la lesión hepática inducida por la isoniacida12-28. Las alteraciones hepáticas que se producen son clínica, bioquímica e histológicamente superponibles a una hepatitis viral aguda, excepto en que ocurren en pacientes de mayor edad'-5-19. La mayoría de elevaciones discretas de las transaminasas son asintomáticas6-16. Cuando aparecen síntomas son fundamentalmente digestivos: anorexia, náuseas, vómitos y molestias abdominales8-19. Aproximadamente en un 10 % de casos puede aparecer ictericia y datos bioquímicos de colostasis5-8. Esto último es más frecuente en las reacciones hepatotóxicas severas, en las cuales se registra además una mayor elevación de transaminasas, así como en ocasiones alargamiento de tiempo de protrombina y síntomas de insuficiencia hepática8. En los pacientes enólicos o con cirrosis hepática, clínicamente este episodio de hepatitis podría atribuirse a una hepatitis alcohólica o a descompensación de su hepatopatia, sin embargo, la relación con el tratamiento antituberculoso, la ausencia de ingesta enólica masiva previa, asi como la respuesta favorable a la supresión de las drogas, sugieren fuertemente 23 el diagnóstico de hepatitis tóxica medicamentosa. La evolución, en otras series8 y en la nuestra, es favorable en la mayoría de casos, observándose habitualmente una regresión a la normalidad de la función hepática entre 1 y 4 semanas tras dejar el tratamiento6-8. Un factor determinante de la severidad de la lesión hepática es el tiempo que se continúa tomando los fármacos antituberculosos tras el inicio de los síntomas19-25. De un 6 a un 10 % de reacciones hepatotóxicas graves pueden evolucionar hacia una hepatitis fulminante con insuficiencia hepática irreversible y acabar con la vida del paciente5-8. En nuestra serie falleció un solo paciente (5 %), el cual había continuado tomando las drogas antituberculosas hasta 15 días después de aparecer la ictericia. En los casos en que se ha practicado biopsia hepática se ha observado daño hepatocelular6-8 y en ocasiones infiltrados de eosinófilos y colostasis1-19. En los casos más severos los hallazgos histológicos pueden mostrar evolución a hepatitis crónica activa similar a la de otras etiologías29-30. Cuando aparece la toxicidad hepática, la actitud a seguir consiste en primer lugar en retirar todo el tratamiento antituberculoso, incluso las drogas no hepatotóxicas, de 7 a 15 días, hasta que se normalice la función hepática, además de instaurar el tratamiento sintomático necesario6-8. A la hora de reiniciar la terapéutica se aconseja retirar sólo la isoniacida, por ser la principal responsable de la hepatotoxicidad, manteniendo en cambio la rifampicina19. Así, por ejemplo, en los pacientes que empezaron el régimen de nueve meses con rifampicina e isoniacida, junto con etambutol los dos primeros meses y presentaron hepatotoxicidad, una vez normalizada la función hepática, se debe reiniciar tratamiento suprimiendo la isoniacida, utilizando en su lugar como tercera droga la estreptomicina durante 4 meses y manteniendo la rifampicina y el etambutol durante 18 meses. Esta fue la pauta seguida por nuestros pacientes, los cuales concluyeron el tratamiento sin complicaciones. Como conclusión, quisiéramos resaltar la importancia de ajustar bien las dosis de drogas antituberculosas al peso del paciente22, evitar la asociación de factores que favorezcan el desarrollo de hepatotoxicidad17, así como realizar controles analíticos periódicos de la función hepática durante todo el tratamiento antituberculoso'-5. De esta manera se podrá detectar la aparición de toxicidad hepática severa precozmente y evitar esta grave aunque poco frecuente iatrogenia. 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Se comenta igualmente el bajo porcentaje de pacientes fumadores y el ocasional hallazgo de alteraciones del ECG, entre los pacientes de su serie. Arch Bronconeumol 1985; 21:109-117 Introducción Las alveolitis alérgicas extrínsecas (AAE), constituyen un grupo de enfermedades producidas por una reacción de hipersensibilidad pulmonar frente a antígenos inhalados. Existen diversos tipos de antígenos capaces de provocar la enfermedad: actinomicetos termofílicos, partículas vegetales, sustancias proteicas, etc'. La enfermedad prototipo es la llamada «pulmón del granjero», descrita en 1700 por Ramazzini2 en su tratado «De morbus artifíciens», refiriéndose a la tos seca de los artesanos en contacto con el grano. En nuestro medio, una de las alveolitis más a menudo diagnosticadas es el «pulmón del cuidador de aves» (PCA)3"8, de la cual se han publicado ya en Cataluña dos tesis doctorales9'10. El diagnóstico de las AAE, se halla hoy bien establecido sobre criterios de tipo epidemiológico", clínico12, radiológico13, funcional'4, inmunologico'5, histológico16, y experimental17"'8. Además de las formas clásicas del pulmón del granjero y del PCA, una larga serie de etiologías se han mostrado como responsables de cuadros de AAE (tabla I). En el presente estudio, referimos nuestra experiencia en 25 pacientes afectos de PCA, los cuales revisamos bajo un aspecto diagnóstico, al tratarse de la primera serie amplia publicada en nuestro Recibido el 16-7-1984 y aceptado el 8-3-1985. 27 Poultry worker's lung. Clinical study of 25 cases The authors report the results of a study including 25 patients with poultry worker's lung (PWL). They review the epidemiology, electrocardiographic, laboratory, immunological, radiographic, functional and anatomopathological findings for the series. Skin sensitivity and bronchial challenge tests are considered useful diagnostic tests. They discuss the low number of smokers in Iheir series and the oniy occasional finding of ECG alterations. país. Los casos publicados hasta ahora, aparte de cuatro pacientes incluidos en la presente serie3, son casos individuales4"8. Material y métodos Hemos revisado los datos correspondientes a 25 pacientes, 5 hombres y 20 mujeres cuyas edades estaban comprendidas entre los 6 y los 62 años, con una media de 41 ± 17,91 años. Analizamos aquí, la información procedente de las historias clínicas, telerradiografías en posición posteroanterior y perfil, determinaciones bioquímicas de rutina, estudio de las precipitinas séricas, dosificación de la IgE, anticuerpos antitejido, determinación del grupo HLA, ECG, test epicutáneos, test de provocación bronquial y biopsia pulmonar. Los antigenos para los test inmunológicos, se obtuvieron, debidamente procesados, del suero y las heces de las aves implicadas en el contacto antigénico de cada paciente. En cada caso se practicó un prick y una intradermorreacción con 0,1 mi del antigeno diluido al 1/100, precediéndose posteriormente a efectuar lecturas a los 10 minutos (respuesta inmediata: I), 4-6 horas (respuesta semirretardada: SR) y 48 horas (respuesta retardada: R). Se valoró como positiva la lectura I cuando la pápula fue superior a 10 mm, la semirretardada cuando se comprobó una reacción de tipo Arthus, y la R cuando la induración fue superior a 10 mm. El estudio de las precipitinas, se realizó mediante la técnica de la doble difusión en agar o de la counterinmunoelectroforesis19. El nivel de la IgE sérica se determinó por radioinmunoensayo según la técnica de Phadebas testR. La dosificación de anticuerpos antitejido, se efectuó por inmunofluorescencia con la técnica de Coons20. El test de provocación pulmonar, se realizó mediante la inhalación de antigeno al 1/100 liberado a través de un respirador Bird-Mark-8, respirando a nivel de volumen corriente por espacio de quince minutos aproximadamente (tiempo necesario para 109 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA I Alveolitis alérgicas extrínsecas Enfermedad Fuente de antigeno Antigeno Pulmón del granjero. Heno enmohecido Pulmón del cuidador de aves. Pulmón del cultivador de setas. Alveolitis por acondicionador de aire. Palomo, periquito, cotorra, etc. Setas en cultivo. Acondicionadores, humidificadores. Bagazosis. Bagazo (caña de azúcar). Corcho enmohecido. Corteza de arce húmeda. Serrín enmohecido. Ramin (gonystylus bancanus). Cebada enmohecida, malta. M. faeni, T. vulgaris y A. flavus y fumigatus. Proteínas séricas y excrementos. T. vulgaris y M. faeni. Actinomicetos termofilicos, bacterias termotolerantes, proteínas de protozoos. T. vulgaris y T. sachari. Penicilium frecuentans. Cryptostoma corticale. Grafium y pullularia pullulans. Suberosis. Enf. de los descortezadores de arce. Sequoiosis. Enf. del polvo de la madera. Pulmón de los trabajadores de la malta. Enf. de los tratantes con grano. (Enf. de los molineros). Enf. de los trabajadores de la pulpa de la madera. Pulmón de los lavadores de queso. Pulmón de los trabajadores de harina de pescado. Pulmón de los trabajadores de café. Pulmón de los peleteros. Pulmón por inhalación de polvo de hipófisis. Enf. de los techos de paja de Nueva Guinea. Pulmón de los detergentes. Enf. de los cuarteadores de pimetón (paprika). Aersol de agua contaminada. Pulmón de los tomadores de sauna. Pulmón del isocianato. Enf. cóptica. Pulmón de los rociadores de viñas. Pulmón de los cuidadores de roedores. Trigo, etc., contaminado. Sitophilus granarius. Pulpa enmohecida. Alternaria. Moho del queso. Fábrica de harina de pescado. Penecilium casei y aracus siró. Harina de pescado. Grano de café. Piel de astracán y zorro. «Rape» de hipófisis. Polvo de café. Polvo de la piel. Hormona pituitaria. Techo de paja. Streptomices olivaceus. Detergentes enzimáticos. Polvo de pimetón. Bacilo subtilis. Mucor stolonifer. Escape en maquinaria refrigerada por agua. Agua contaminada. Espuma, adhesivos, pinturas. Envolturas de las momias. «Mezcla de Burdeos». Ratas viejas. Seis diferentes hongos. consumir la totalidad de la dilución antes indicada) y efectuándose un estudio funcional respiratorio, tomando en consideración para el test, los parámetros siguientes: CV, CVF y FEV1. No se ha valorado en este estudio la capacidad de transferencia de CO; las pruebas se realizaron a los 10 minutos y a la 1-2-3-45-6 y 24 horas, registrándose además los cambios clínicos experimentados por el paciente; en caso de negatividad del test se repitió al 1/10. El test se consideró positivo cuando se producía una disminución del FEV1 y/o de la CV superior al 15 % del valor pre-test, o bien una disminución superior al 10 % siempre que fuera acompañada de manifestaciones clínicas: fiebre, tos, dolor torácico o disnea. El estudio de la función pulmonar se efectuó con un Volumgraph de agua tipo Midnhardt y el estudio de la transferencia del CO con un aparato Jaeger utilizando el método de la respiración única. Los valores teóricos para la CVF y FEV1 se han obtenido de las tablas de Morris y las de la transferencia del CO de las de Cotes. Resultados Del análisis de todos estos parámetros, hemos obtenido los resultados que exponemos a continuación. Por lo que a la anamnesis se refiere, cabe destacar el tipo de ave implicada, la forma de pre110 A. clavatus y fumigatus. Pullularia. Isocianato. Solución de sulfato de cobre. Proteinas de la orina. sentación clínica y la sintomatología más frecuente. De los 25 casos, 17 tenían contacto con palomas, siete con canarios, siete con periquitos, cuatro con gallinas, cuatro con tórtolas, tres con cotorras, dos con codornices y uno con patos. En la mayoría de casos existió un contacto simultáneo con distintos tipos de aves. En nuestra serie, sólo hubo contacto exclusivo con un animal en nueve casos: cuatro con palomas, dos con periquitos, dos con tórtolas y uno con cotorras. En lo concerniente al curso clínico, en 8 pacientes la sintomatología fue apareciendo en crisis recortadas, mientras en los otros 17, el curso fue progresivo sin que pudieran identificarse tales crisis. Dos de los pacientes al ser ingresados en el hospital, fueron etiquetados en el servicio de urgencias como portadores de un edema agudo de pulmón no cardiógeno (figuras 1-3). Otro paciente, que había seguido un curso progresivo, debió ingresar en UCI, por insuficiencia respiratoria grave. La sintomatología más constante (tabla II), fue la disnea progresiva en 23 casos, tos en 15 casos, fiebre en siete casos, pérdida de peso entre 5 y 28 F. MORELL ET AL.—EL PULMÓN DEL CUIDADOR DE AVES. ESTUDIO CLÍNICO DE 25 CASOS 12 kg en cinco casos y dolor torácico y astenia en cuadro casos. En la exploración física los hallazgos más constantes fueron: auscultación de crepitantes secos bibasales en 15 casos, taquipnea en 11 y cianosis en cinco casos. Por lo que se refiere a la exploración radiológica del tórax, se demostró en todos los casos la existencia de un patrón intersticial difuso (figs. 4-5). Las imágenes fueron típicamente miliares en 4 casos. En dos pacientes, ya citados, se comprobó un patrón alveolar de distribución perihiliar. Los test cutáneos frente al suero del animal se practicaron por inyección intradérmica en 20 pacientes, siendo positivos en la lectura I. en 19 de ellos (95 %), el prick se practicó igualmente en estos 19 siendo negativo en todos los casos. El test con heces del animal, se practicó en ocho pacientes, siendo positivo en seis (75 Vo), el prick con este antígeno se practicó en siete casos, siendo en todos ellos negativo. La lectura SR y la R dieron porcenTABLA II Síntomas en 25 casos de PCA Disnea Tos Fiebre Pérdidas de peso Astenia Dolor torácico Expectoración Sibilantes N.° % 23 15 7 5 4 4 2 1 96 60 28 20 16 16 8 4 tajes de positividad mucho menores que los de la lectura I. (tabla III). La intradermorreacción de Mantoux se realizó en la mayoría de casos con PPD de 5 uu. En el total de 17 casos en que se realizó sólo fue positivo en dos (11,7 %). Entre los datos de bioquímica (tabla IV), cuya determinación es habitual cabe destacar los siguientes: leucocitosis superior a 9.500/mm3, con desviación a la izquierda en seis casos, eosinofilia en sangre periférica superior a 700/mm3 en tres ca111 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA III Intradermorreacción frente al suero del ave Lectura N.° Posit I. SR. R. 20 17 16 19 (95 %) 4 (23,5 %) 2 (12,5 %) sos, hiperproteinemia superior a 8 g % en cinco de (22,7 %), hipergammaglobulinemia superior a 1,7 g Vo en 13 de 22 (59 %), e hipoxemia de reposo en nueve de 14 casos (64 %). En 15 pacientes se efectuó una determinación de anticuerpos antitejido, en tres de ellos (20 %) se hallaron cifras de a. antinucleares significativos (sup. 1/50), en un paciente se obtuvo un título de anticuerpos antirreticulina de 1/400. La determinación de precipitinas séricas frente a los antígenos aviares supuestamente implicados en la etiología de cada caso, resultó ser positiva en 24 de los 25 casos (96 Vo) frente al suero y heces del animal, siendo de destacar que en todos ellos la positividad fue mayor cuando se enfrentó el suero del paciente con extractos de heces del ave en cuestión, y menor cuando dicho suero se enfrentó con el suero del ave. En 19 casos pudimos determinar la serologia reumática, siendo positiva en siete (36,8 %). La dosificación de inmunoglobulinas, se llevó a cabo con los siguientes resultados: IgE superior a 500 uu en el 15 % (3/20). IgA superior a 325 mg % en 29,4 <Vo (5/17), elevación de IgM superior a 150 mg % en 68,7 % (11/16) y elevación de IgG superior a 1.500 mg % en 55,5 % (10/18). El sistema genético de histocompatibilidad HLA fue estudiado en 5 pacientes hallándose un patrón HLA-B8 en dos de ellos, y un patrón HLA-Bw 15 en dos hermanos afectos de la enfermedad. El estudio funcional anteriormente indicado se realizó en 23 de los 25 casos, en los dos restantes no pudo realizarse, uno por falta de colaboración y otro por su corta edad. En 11 casos se comprobó un trastorno restrictivo puro, en dos un trastorno obstructivo puro y un trastorno de tipo mixto se constató en 8 casos. En dos casos la espirografia fue normal. La transferencia del CO se comprobó alterada en los 23 casos en que se estudió. El test de provocación bronquial se practicó en 21 casos, siendo positivo en 20 (95,2 %), el test se practicó también en siete pacientes cuidadores de aves con patrón radiográfico de afectación intersticial difusa y no afectos de AAE, siendo el test negativo en todos ellos (tabla V). En tres pacientes se hallaron trastornos electrocardiográficos consistentes en un trastorno difuso de la repolarización, que en dos de ellos se normalizó concomitantemente con la mejoría clínica; el tercero de estos pacientes había sido etiquetado en "dos ocasiones como portador de una cardiopatía 30 F. MORELL ET AL.—EL PULMÓN DEL CUIDADOR DE AVES. ESTUDIO CLÍNICO DE 25 CASOS TABLA IV Datos de laboratorio en 25 casos de PCA Leucocitosis Eosinofilia Hiperproteinemia Hipergam. maglobul. A. antinucleares Precipitinas Serol. reumática IgE IgG IgM IgA > > > > > 9.500/mm3 700/mm3 8 g/ml 1,7 g/ml 1/50 > > > > 500 uu/ml 1.500 mg/ml 150 mg/ml 325 mg/ml isquémica, por coincidir dicho trastorno con episodios de dolor torácico, al practicarle el test de inhalación mostró de nuevo la citada afectación en el ECO. En otros cinco pacientes se constató un aplanamiento de las ondas T que afectaba exclusivamente a las precordiales derechas. En cinco de los pacientes se practicó una biopsia transbronquial. Uno de los casos demostró tejido pulmonar histológicamente normal, dos casos mostraron infiltrado septal por células redondas, un caso mostró fibrosis septal y el último caso, correspondiente a la paciente con clínica hiperaguda, demostró una neumonitis intersticial con presencia de células espumosas. A dos de los pacientes, antes de su ingreso en nuestra sección se les habían practicado sendas biopsias pulmonares a cielo abierto, demostrando en ambos casos un infiltrado linfoplasmocitario focal de predominio peribronquiolar (fig. 6). En el primer caso se objetivó presencia de acumules de histiocitos espumosos en septos interalveolares; en el segundo caso lesiones de bronquiolitis obliterante (fig. 7), algún granuloma mal definido y cuerpos concoides dentro de la luz de los alveolos (fig. 8). El estudio ultrastructural de ambos casos puso de evidencia una marcada hiperplasia de células alveolares tipo 33 N.° % 6/25 3/25 5/22 13/22 3/15 24/25 7/19 3/20 10/18 11/16 5/17 24 % 12 % 22,7 % 59 % 20 % 96 % 36,8 % 15 % 55,5 % 68,7 % 29,4 % TABLA V Test de inhalación en el PCA PCA Contactos Sensibilidad: Especificidad: Positivos °''o positivos 20/21 0/7 95,2 0 95,2 100 % II, que mostraban un incremento de inclusiones lamelares, algunas de ellas vacias (fig. 9). Existían también abundantes macrófagos intraalveolares con fagolisosomas y presencia de cuerpos lamelares fagocitados. Igualmente, antes de ser ingresados en nuestra sección, dos de los pacientes habían sido sometidos a biopsia hepática hallándose la estructura conservada. Discusión Si bien en nuestra serie, el contacto con palomas fue el antecedente etiológico más constante, este dato no tiene valor significativo puesto que desco- 113 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 nocemos cuál es la distribución del contacto aviar en nuestra población. Referente al curso clínico, se ha citado que los cuidadores de cotorras serían los que tendrían un curso más grave, sin embargo, en nuestros casos los cuidadores de cotorras evolucionaron a la normalidad clínica y radiológica en seis semanas. La mayoría de nuestros pacientes pertenecen a la forma subaguda de la enfermedad cursando de un modo progresivo. Como es sabido21, el curso progresivo lento se produce con más frecuencia en aquel cuidador que posee pocos o solamente un animal, mientras que el cuidador de muchos animales está sometido a una exposición superior, en ocasiones masiva de antígenos y, por tanto, con frecuencia desarrolla la forma aguda de la enfermedad22. Otro dato que merece ser destacado en nuestra serie, es el claro predominio de mujeres (80 %), hecho que creemos guarda relación con la mayor estancia en el habitat familiar de la mujer, lo que hace que con una frecuencia más elevada sea ella la encargada de cuidar los animales y, por tanto, de estar más expuesta a ellos. La frecuencia de la enfermedad es mal conocida, citándose cifras que van desde los seis casos por cada 100 cuidadores de palomas, hasta un caso por 5.00023"24. Es probable, que el poco conocimiento de la enfermedad en nuestro medio, la dificultad del diagnóstico en las fases crónicas y la remisión de los síntomas al cesar el contacto, contribuyan a una situación de infradiagnóstico de la enfermedad. De los datos clínicos presentados por estos 25 casos, se puede deducir un patrón común en el que lo más constante seria un curso evolutivo progresivo sin crisis, con disnea de esfuerzo, tos seca, auscultación de crepitantes bibasales, fiebre y algo menos frecuentemente pérdida de peso y dolor torácico que los pacientes describen como una sensación de tirantez en el plano torácico anterior. Desde una perspectiva general, la clínica de las AAE puede clasificarse en tres grupos: a) formas agudas, caracterizadas por disnea, tos, fiebre y dolor torácico, que aparece entre las 4 y 8 horas des114 pués de la exposición al antígeno, desapareciendo en el término de horas a un día, pudiendo reaparecer si el contacto antigénico se repite de nuevo. Como hemos visto en nuestra casuística, existen formas de presentación hiperagudas acompañadas de distrés respiratorio semejando un edema lesional. b) formas subagudas, caracterizadas por un cuadro progresivo y solapado de fiebre, disnea de esfuerzo, tos, malestar general y pérdida de peso, que en ocasiones puede llegar a 20 kg. Como la forma anterior, la evolución suele ser favorable con la mera evicción del antígeno. c) formas crónicas, que pueden adoptar bien la forma de fibrosis pulmonar, bien la forma de bronquitis crónica25. El período transcurrido entre el inicio de la exposición y la aparición de la enfermedad puede ir desde meses hasta años23. En nuestra serie oscila entre 1 mes y 7 años, si bien en dos pacientes este periodo fue de 20 y 40 años. En los datos de laboratorio cabe destacar, la rareza de la eosinofilia (12 Vo), lo cual se correlaciona con la habitual normalidad de la IgE26-27. Este dato, no constituye un argumento en contra de la implicación de la hipersensibilidad inmediata, puesto que como es sabido, ésta puede estar mediada por inmunoglobulinas diferentes de la IgE. Nosotros creemos efectivamente que la hipersensibilidad inmediata tiene un papel en la patogenia de las AAE28-29. La implicación de este tipo de hipersensibilidad, ha sido defendida por ser frecuente la positividad de los test cutáneos inmediatos. Faux et al, en un estudio de 17 pacientes afectos de AAE, encuentra elevación de la IgE específica en sólo dos de los siete casos en que el test cutáneo inmediato fue positivo22; para estos casos, como hemos ya mencionado más arriba, se ha propuesto la mediación por una IgG de corta duración como la descrita por Parish30-3'. El estudio de las precipitinas es uno de los pilares básicos en el diagnóstico de este tipo de enfermedades. Su presencia es útil para confirmar la existencia de una respuesta inmunitaria de tipo humoral, pero no basta para discernir entre contactos sanos y enfermos. Barboriak et al, encuentran precipitinas séricas frente al suero del ave implicada en el 20 % de los cuidadores asintomáticos y en el 40 %, cuando utilizaron antigeno procedente de las heces del ave32. Otros autores las han encontrado positivas en el 41 % y en el 35 % de los cuidadores asintomáticos 33 ' 34 . Nosotros, utilizando antígenos procedentes de heces de aves, las hallamos en el 93 % de los enfermos y en el 87,5 % de los cuidadores asintomáticos10. Así pues, si bien la ausencia de precipitinas puede hacer reconsiderar el diagnóstico de la enfermedad, su hallazgo carece de especificidad para discriminar entre afectos y sanos32'35. En la presente casuística, se demostró una mayor positividad frente a las heces del ave que frente al suero; este hecho es bien conocido15. Faux et al, han comprobado la posibilidad de que 34 F. MORELL ET AL.—EL PULMÓN DEL CUIDADOR DE AVES. ESTUDIO CLÍNICO DE 25 CASOS se produzcan falsos positivos, debido a la presencia en las heces de las aves, del ácido tecoico, componente polisacárido de la pared del estafilococo, frecuente contaminante de los polvos orgánicos36. En la literatura se cita el hecho de la desaparición de las precipitinas del suero del enfermo a los dos o tres años de haber cesado el contrato con el antígeno37, sin embargo, nuestra experiencia tras un seguimiento de 3 o más años nos ha demostrado que si bien las líneas de precipitación frente al extracto de heces disminuyen cuantitativamente, no desaparecen por completo en ningún caso'°. El interés del estudio del sistema HLA en los enfermos afectos de AAE, se inició al comprobarse que el tipo HLA-8, se hallaba con una frecuencia significativa, en estos enfermos. Asimismo, se descubrió en tres miembros de una misma familia, afectos los tres de la enfermedad, el haplotipo HLA2-W15 39 . Estos hallazgos venían a corroborar la hipótesis formulada por Benacerraf y Me Devit40, según la cual, los genes del sistema de histocompatibilidad irían unidos en el mismo par de cromosomas a los de la respuesta inmune. Recientemente, sin embargo, un estudio de Rodey et al efectuado en un amplio número de pacientes, no han encontrado una 41 relación significativa entre AAE y grupo HLA . En todos nuestros enfermos se demostró, en la radiogradía de tórax, la existencia de una afectación intersticial bilateral difusa (figs. 1-5). Desde la publicación de los hallazgos radiológicos en una serie de 41 casos por Hargreave et al", es conocida la diversidad de imágenes que la enfermedad puede aportar. Estos autores, clasifican las imágenes en: sombras sólidas (micronodulación en 33 casos, sombras parcheadas en 11, consolidación masiva en 3 y sombras pleurales o subpleurales en 10), sombras lineales (líneas de trama bronquial en 11 casos, líneas en rail en 8 y líneas B de Kerley en 9), sombras en anillo (pequeñas, de tipo panal en 19 casos y más grandes en otros 10), por último hallaron retracción o pérdida de volumen de un lóbulo en casi la mitad de sus casos. La presencia de imágenes acinares en la fase aguda, tales como las que presentaron dos de nuestros casos, han sido citadas en diversos trabajos42-44. Tras la evicción del antígeno, la afectación radiológica, siempre que no se trate de una fíbrosis ya constituida, tiende a desaparecer en un plazo 45 de tiempo que va desde pocos días a varias semanas . Los resultados obtenidos con los test cutáneos en enfermos afectos de PCA, varían dependiendo de los distintos autores que los utilizan46 4S, en todo caso, puede hablarse de la existencia de un porcentaje de positividades estadísticamente significativo entre sintomáticos y contactos asintomáticos en las lecturas inmediata y semirretardada10. La técnica empleada tiene gran importancia, habiéndose comprobado que mientras el prick pro35 porciona resultados siempre negativos22, la intradermorreacción produce resultados a menudo positivos46. Este hecho, como ya hemos mencionado, se ha señalado como muy sugestivo de que la reacción inmediata sea debida a la IgG de corta duración y no a la IgE31. En nuestra serie, el prick practicado con suero de ave, fue siempre negativo, mientras que la inyección intradérmica dio resultados positivos en la respuesta inmediata en el 95 %, semirretardada en el 23,5 % y retardada en solamente el 12,5 %. Es pues, interesante remarcar, que tal como hemos podido comprobar en otros tipos de alveolitis49, la respuesta inmediata en el test cutáneo, tiene más valor que la respuesta semirretardada en la discriminación entre enfermos y cuidadores asintomáticos. Es un hecho bien conocido, la frecuente negatividad de la intradermorreacción de Mantoux en los pacientes afectos de AAE. En nuestra serie, sólo un 11,7 % de los casos reaccionaron positivamente, lo cual indica una muy escasa reactividad, puesto que en un estudio efectuado en 400 pacientes ingresados en nuestro hospital, hallamos una positividad del Mantoux en el 69,5 % de los casos50. El tipo de afectación funcional en el PCA, ha sido descrito entre otros, por Shlueter et al14. La afectación predominante, consiste en un trastorno restrictivo puro, aunque no es infrecuente el hallazgo acompañante o único de un patrón obstructivo. La obstrucción, se produce en general en los bronquios cuyo diámetro está por debajo de los 2 mm, lo cual, se traduce en una disminución de los flujos espiratorios forzados, en especial el (FEF 25-75 %). Resulta destacable la ayuda diagnóstica que puede prestar el estudio de la difusión, especialmente en aquellos casos que se pueden presentar con radiología pulmonar normal y sin otra alteración funcional evidenciable. En todos nuestros casos en que se estudió la capacidad de difusión, ésta se mostró alterada. La reproducción de la alteración funcional mediante el test de provocación bronquial, constituye uno de los datos de certeza para el diagnóstico de la enfermedad, puesto que no existen falsos resultados positivos. Sin embargo, un resultado negativo, no permite descartar la enfermedad puesto que pueden producirse falsos negativos, de aquí la importancia de repetir el test con dosis superiores en caso de negatividad. En nuestra serie, el test se ha mostrado positivo en el 95,2 %, mientras que el test fue negativo en siete cuidadores de aves afectos de otras enfermedades intersticiales51. La utilización de estos test para el diagnóstico de las AAE, ha sido revisada recientemente52. En algunos casos, la negatividad del test de provocación en un paciente con clínica sugestiva y con el resto de pruebas diagnósticas no confirmativas, condiciona una dificultad diagnóstica, pudiendo en este caso, estar indicada una biopsia transbron115 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 quial. En nuestra serie la biopsia transbronquial se efectuó en cinco casos, siendo de destacar, de acuerdo con la literatura' 6 , que la lesión más frecuente es la infiltración del espacio intersticial por células redondas, siendo poco frecuente el hallazgo de granulomas, que nosotros sólo pudimos observar en un caso que había sido biopsiado por toracotomía antes de ingresar en nuestra sección. No se conoce nada hasta la actualidad sobre la eventual afectación hepática en los pacientes afectos de PCA. Como hemos descrito, dos de nuestros pacientes, fueron biopsiados previamente al ingreso en nuestra sección, hallándose la estructura hepática completamente conservada. Un caso publicado en la literatura española refiere también el hallazgo de un hígado histológicamente normal en un paciente afecto de PCA4, por todo ello, parece poderse deducir preliminarmente, que la reacción granulomatosa que se produce a nivel pulmonar, contrariamente a lo que sucede en la sarcoidosis, no afectaría al hígado. En los casos de diagnóstico dudoso, pueden utilizarse exploraciones más sofisticadas, como las tendentes a demostrar una puesta en marcha de la inmunidad celular. En este estudio, está indicada la práctica de un test de inhibición de la migración de los macrófagos o de su variante, practicada por nosotros, el test de inhibición de la migración de los leucocitos. Su efectividad, tanto en el diagnóstico del PCA24 como en el pulmón del granjero", se ha demostrado superior a los test de inmunidad humoral, aunque dada su complejidad y alto costo de tiempo, sólo recurriremos a ellos cuando los demás test no nos hayan podido diagnosticar al enfermo de una manera fidedigna. Otro aspecto que merece ser comentado, es la escasa frecuencia de fumadores existentes entre los pacientes afectos de AAE, hecho sobre el que ya se ha llamado la atención54. En nuestra serie, sólo uno de los 25 pacientes era fumador. Teniendo en cuenta que en Catalunya la población comprendida entre los 6 y 65 años, fuma un 58 % de los hombres y un 19,8 % de las mujeres55, parece que en realidad puede deducirse que el PCA, es más frecuente entre los no fumadores ya que de los 20 pacientes de nuestra serie cuya edad estaba comprendida entre los 6 y los 65 años, sólo uno de los tres hombres fumaba, mientras que ninguna de las 17 mujeres lo hacía. Por último, creemos que es importante resaltar el hecho de que algunos pacientes presentaban alteraciones del ECO, consistentes en aplanamiento de las ondas T, lo cual en el contexto de un paciente con dolor torácico podría inducir al erróneo diagnóstico de isquemia coronaria. La discusión sobre el diagnóstico diferencial, excede de los límites del presente trabajo, aunque el tipo de alteración radiológica y la clínica expuesta, hacen pensar que son muchas las posibilidades que deben manejarse. Algunos «case records» publica116 dos en la literatura, constituyen buenos documentos para el estudio del diagnóstico diferencial56'57. BIBLIOGRAFÍA 1. Akoun G, Molina C. Les reactions pulmonaires aux contaminants antigéniques non infectants. Ann Med Interne 1976; 127:295-307. 2. Ramazzini B. The morbus artificiens diatriba. Chicago. Univ. of Chicago Pres. 1940. 3. Tornos MP, Guardia J, Fuentes F, Gallan MT, Roca A, Morera J, Morell F, Vidal R, Richard C. Pulmón del cuidador de aves. 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SELMAN LAMA, R. CHAPELA MENDOZA, L. TERAN ORTIZ, C. HERNÁNDEZ PÉREZ, J. SALAS HERNÁNDEZ, N. BARQUÍN ALVAREZ y E. MARTÍNEZ CORDERO Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Tlalpan. México, D.F. En este trabajo se reportan los principales hallazgos observados en pacientes con alveolitis alérgica extrínseca inducida por antígeno aviario, estudiados en los dos últimos años. En términos generales desde los puntos de vista clínico, radiológico, funcional y morfológico, nuestros resultados son similares a los reportados en la literatura. Sin embargo, en nuestra serie destacan: 1) Una gran predilección por el sexo femenino (5:1) y una alta asociación con el puerperio. 2) Factor reumatoide positivo a títulos muy elevados en más de la mitad de los pacientes; incremento de los fenotipos HLA-B 15 y HLADR 7 y disminución de la actividad supresora, que en conjunto sugieren la presencia de fenómenos autoinmunes. 3) Datos morfológicos y bioquímicos de fibrosis en el 25 % de los casos estudiados, lo que demuestra que ésta no es una enfermedad «inocente» como habitualmente se considera. Arch Bronconeumol 1985; 21:118-123 Introducción La alveolitis alérgica extrínseca (AAE) es una enfermedad pulmonar bilateral y difusa provocada por una reacción inmunológica exagerada frente a partículas orgánicas, la cual se traduce en una inflamación de predominio mononuclear que compromete al bronquiolo, alveolo e intersticio'•''. Aunque se han descrito múltiples fuentes de exposición y diferentes agentes etiológicos3, la similitud en las alteraciones morfológicas y en la presentación clínica sugieren la existencia de mecanismos patogénicos comunes6. En este contexto numerosos estudios realizados, tanto en humanos como en animales experimentales, indican que las lesiones son producidas por una respuesta inmunopatológica dual, en la que participan la formación y depósito de complejos inmunes y fundamentalmente una reacción de tipo de la hipersensibilidad celular7-12. En México los estudios realizados son escasos y sugieren que la mayoría de los pacientes en los Recibido el 10-9-1984 y aceptado el 18-12-1984. 118 Perspective and retrospective analysis of extrinc allergic alveolitis In this paper we report the most important findings observed in patients with extrinsic allergic alveolitis induced by avian antigen, studied in the last two years. Our results, from the clinical, radiológica!, functional and morphological stand points are similar to those described elsewhere. However, in our serie stand out: 1) High predilection for témales (5:1) and high association with puerpery. 2) Elevated titers of rheumatoid factor; increase of HLA-B 15 and HLA-DR 7 phenotypes; decrease of suppressor activity; these findings suggest the presence of autoimmune phenomena. 3) In 25 % of the patients we detected presence of fibrosis measured mor^hologically and biochemically, which suggests that this is not an «innocent» disease as usually has been considered. cuales el agente etiológico es identificado, éste es el antígeno aviario o el extracto del bagazo'3 '5. En este trabajo se reportan los principales hallazgos clínicos, radiológicos, funcionales, inmunológicos, genéticos y morfológicos encontrados en 51 casos estudiados en los últimos dos aftos, con diagnóstico corroborado de alveolitis alérgica extrínseca inducida por antígeno aviario. Material y métodos Pacientes. Se estudiaron 51 pacientes de los cuales 43 fueron del sexo femenino y ocho del sexo masculino. La edad de comienzo osciló entre los 9 y los 68 aftos, con un promedio de 32 ± 16 años. Sin embargo, en más de la mitad de los casos, la enfermedad se presentó entre la 2.a y 3.' década de la vida (tabla I). En todos los pacientes se reportó el antecedente de exposición aviaria, aunque ésta varió tanto en el grado e intensidad, como en la duración. Radiografía de tórax. A. todos los pacientes se les realizó estudio radiológico en posición posteroanterior y lateral, por lo menos durante tres veces en el curso de su seguimiento. Pruebas defunción respiratoria. Los 51 casos fueron sometidos a exploración funcional de la mecánica respiratoria (volúmenes, capacidades y flujos) en un pletismógrafo corporal Jaeger y de ventilación e intercambio gaseoso, tanto en reposo 38 M. SELMAN LAMA ET AL.—ALVEOLIT1S ALÉRGICA EXTRÍNSECA. RETROSPECTIVA Y PERSPETIVA como en ejercicio. La excepción la constituyó la presión alveolar de C>2 (PA Oz) que sólo fue estudiada en 25 pacientes. Lavado bronquioalveolar. Este estudio se realizó en 12 pacientes. A través de un fibrobroncoseopio, se instilaron 100 mi de solución salina estéril dividida en cinco partes. Después de aspirar y recolectar en tubos estériles, el material fue centrifugado a 1.500 rpm durante 10 min y se separó el sobrenadante del contenido celular. Este fue resuspendido en solución salina y 3 alícuotas por paciente fueron depositadas en laminillas y teñidas con hematoxilina y eosina para el contaje diferencial. Estudio seroinmunológico. En todos los pacientes se analizó la presencia de anticuerpos específicos contra antigeno aviario, utilizando inmunodifusión radial, doble difusión e inmunoelectroforesis. Además se cuantificaron inmunoglobulinas G, A y M en 23 casos y complejos inmunes circulantes en 17. En estos últimos se estudió la presencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Regulación de la respuesta inmune. En los últimos 10 pacientes de esta serie, se evaluó la actividad supresora inducida por Concanavalina A en células mononucleares circulantes de acuerdo al método de cocultivos descrito por Frajman et al16. Estudio genético. En 22 pacientes y seis familias se detectaron los antigenos del complejo principal de histoeompatibilidad de los locus A, B, C y DR, usando el método de microcitotoxicidad de Terasaki17, en linfocitos periféricos purificados a partir de sangre desfibrinada por centrifugación sobre gradiente de densidad de Ficoll-hypaque. Los linfocitos T y B fueron separados a través de columnas de nylon18. Resultados En nuestra experiencia, esta enfermedad es más frecuente en el sexo femenino, y en esta serie la relación fue de 5:1. Es destacable consignar que en 11 mujeres (25 °7o) la enfermedad se presentó coincidiendo con el puerperio, fenómeno que no hemos encontrado en la literatura revisada. En relación al tiempo, la enfermedad se hizo aparente entre dos meses a cinco años después de la exposición a las proteínas aviarias. Por otro lado, independientemente del tiempo de exposición, los pacientes consultaron entre dos meses y dos años después del comienzo de su sintomatología y en términos generales la presentación clínica fue bastante homogénea. 41 En todos los casos se observó disnea de esfuerzo progresiva y ocasionalmente de reposo y tos seca o con expectoración mucosa escasa. Cuarenta de los 51 pacientes (78 %) mostraron compromiso del estado general caracterizado por hiporexia, astenia y pérdida de peso, y en el 50 Vo se observó la presencia de fiebre pero únicamente al inicio del padecimiento. A la exploración física, en todos los casos hubo taquipnea habitualmente superior a 30 respiraciones por minutos. En la auscultación del tórax el hallazgo habitual fue la presencia de estertores crepitantes y subcrepitantes diseminados en ambos campos pulmonares pero de predominio basal y reforzamiento del 2.° componente pulmonar, sugiriendo hipertensión arterial pulmonar. En cinco pacientes (10 •7o) se auscultaron sibilancias bilaterales. Dieciséis casos (31 %) presentaron diversos grados de hipocratismo digital, gene119 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA I Distribución por edad y sexo Edad en años Número de casos 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Total Femenino Masculino 1 11 0 2 2 2 0 0 2 8 12 3 10 5 1 43 TABLA II Estudio de la mecánica respiratoria (51 casos) Parámetro Capacidad pulmonar total Capacidad vital Distensibilidad pulmonar dinámica Distensibilidad pulmonar estática Distensibilidad pulmonar especifica Presión de retracción elástica Promedio* D.E. 64,9 ± 42,1 ± 24,2 ± 32,5 ± 58,9 ± 162,6 ± 17,8 20,4 20,0 30,0 30,0 58,1 * Valores referidos al 100 % comparados con normales. raímente relacionado con el tiempo de evolución del padecimiento (más de un año) y la presencia de cierto grado de fibrosis. Estudio radiológico de tórax. En la radiografía de tórax se observaron cuatro tipos de imágenes anormales: a) Imagen en vidrio despulido en el 13 % (figura 1). b) Micronodular en el 44 °7o (fig. 2). c) Reticulonodular en el 32 % (fig. 3). d) Reticular en el 11 % (fig. 4). Este último tipo de imagen se apreció principalmente en pacientes con más de un año de evolución, y en los que ya había fibrosis en el estudio morfológico. En todos los casos se apreciaron signos de hipertensión arterial pulmonar. Pruebas de función respiratoria. Todos los pacientes menos uno presentaron el clásico patrón restrictivo descrito previamente19'20, caracterizado por una disminución de volúmenes y capacidades junto con una disminución de la distensibilidad pulmonar estática, dinámica y específica, y un incremento de la presión de retracción elástica (tabla II). El 55 % de los pacientes presentó alteraciones funcionales de la vía aérea pequeña con una velocidad de flujo de 25 (que valora el paso de aire en vías menores de 2 mm de diámetro) de 53,7 ± 18,9 %. El estudio del volumen de isoflujo corroboró estos resultados21. Cabe destacar que un paciente (masculino de 26 años), presentó alteraciones predominantes de las vías aéreas tanto centrales como periféricas, con moderadas modificaciones de tipo restrictivo. El sujeto no tenía antecedentes de tabaquismo ni de bronconeumopatia obstructiva crónica. La gasometría arterial en reposo mostró hipoxemia en el 87 °7o de los pacientes, una PaC>2 promedio de 44,6 ±11,2 mmHg (normal*: 70 ± 3 mmHg). Una cuarta parte de estos pacientes presentaron exacerbación de la hipoxemia en más de 7 mmHg con el ejercicio. En el 13 % de los casos se observó una PaC>2 en reposo normal en el momento de su internamiento, pero todos ellos presentaron hipoxemia con el ejercicio. Investigando los mecanismos responsables de esta hipoxemia, se encontró que en más del 90 % de los casos se debía a alteraciones de la relación ventilación-perfusión, ya sea por la presencia de cortocircuitos con una Pa02 de 298,5 ± 55 mmHg, respirando oxígeno al 100 °7<i (normal*: > 400 mmHg) o por distribución irregular del aire inspirado, con relación espacio muerto funcional-aire corriente en reposo de 48,9 ± 12,8 % (normal: 3034 •7o). Este último parámetro se corregía parcial o totalmente con el ejercicio (35,2 ± 9 %). Dos pacientes que no tenían modificaciones en la relación ventilación-perfusión presentaban hipoxemia de reposo, que se incrementaba con el ejercicio en más de 7 mmHg, sugiriendo un trastorno de la difusión. En 25 de los 51 casos se estudió la presión alveolar de O 2 (PAC>2) lo que permitió obtener la diferencia alvéolo-arterial de 02. Esta se encontró aumentada en todos los casos con un promedio de 39,9 ± 12 mmHg (normal: 10-15 mmHg). El 5 % de los pacientes presentó moderada hipocapnea con un promedio de PaC02 de 24 ± 1,4 mmHg (normal*: 30 ± 2 mmHg). De manera inte* Ciudad de México: 2.240 metros de altitud. 120 42 M. SELMAN LAMA ET AL.—ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA. RETROSPECTIVA Y PERSPETIVA TABLA III Frecuencia de antigenos HLA en 22 pacientes (estudio de población abierta) ALELO Chi2 P rr* B15 DR7 4,17 7,55 < 0,005 < 0,001 3,85 6,13 * riesgo relativo. resantes, el 20 % de los pacientes mostró una ligera elevación de la PaCC>2 (37,7 ±3,8 mmHg) que tendía a corregirse en el ejercicio y probablemente se relacionaba con la distribución irregular del aire inspirado durante el reposo. Lavado bronquioalveolar. En la última década, se ha usado extensivamente el lavado broncoscópico subsegmentario para estudiar poblaciones celulares y proteínas, tanto para propósitos clínicos como de investigación22 24. Nosotros realizamos este estudio inicialmente en 18 pacientes con alveolitis alérgica extrínseca y comparamos los resultados con aquellos obtenidos de individuos portadores de fibrosis pulmonar idiopática y normales25. Los hallazgos distintivos de los pacientes con AAE, fueron un incremento de la IgM en la mitad de los casos y un aumento porcentual de los linfocitos. Sin embargo, en los 12 casos de esta serie se presentó una gran variación en el tipo de célula que se encontraba aumentada (linfocitos, neutrófilos, linfocitos más neutrófilos, linfocitos y algunos eosinófilos). Estudio seroinmunológico. a) Anticuerpos específicos. El estudio de anticuerpos anti-antigeno aviario, juega un papel muy importante en el conjunto de pruebas clínicas y paraclínicas que permiten hacer el diagnóstico. En este sentido hemos observado que la inmunodifusión radial, prueba usada comúnmente en el laboratorio, da con frecuencia resultados falsos negativos por ser altamente dependiente de las concentraciones relativas de antígenoanticuerpo (la concentración sérica de anticuerpos varía considerablemente de paciente a paciente), y falsos positivos por halos de precipitación inespecífica. En nuestra experiencia, dos técnicas resultaron más útiles, la doble difusión y la inmunoelectroforesis, esta última con la ventaja de que informa del número de proteínas aviarias reconocidas por el paciente. El uso combinado de ambas pruebas permitió la detección de anticuerpos específicos en todos los casos. b) Inmunoglobulinas, complejos inmunes y auto anticuerpos. 43 En 23 pacientes se realizó cuantificación de inmunoglobulinas, encontrándose un aumento de IgG en 18 casos y de IgA e IgM en nueve casos cada una respectivamente. En 17 pacientes se investigó por nefelometría la presencia de complejos inmunes circulantes y en todos ellos fue positiva y a títulos muy elevados (> 10 mg/ml). Sin embargo, no se observó una disminución de C3 que sugiriera consumo del complemento. De manera interesante, el 56 % de estos sujetos presentaba factor reumatoide positivo y a diluciones superiores a 1:32. Los anticuerpos antinucleares determinados por inmunofluorescencia fueron negativos en todos los casos. c) Regulación de la respuesta inmune. En los últimos 10 pacientes hemos estudiado la actividad supresora inducida por Concanavalina A en células mononucleares circulantes usando técnicas de cocultivos. Nuestros resultados indican que un alto porcentaje de los pacientes (8 de 10) presentan una disminución estadísticamente significativa de la actividad supresora (36,5 ± 20,5 vs. 67,1 ± 14,6; p < 0,05), lo que sugiere que modificaciones en la regulación de respuesta inmune preceden y/o acompañan a la hiperreactividad humoral y celular característica de este padecimiento. Estudio genético. El análisis de los antígenos del sistema principal de histocompatibilidad (HLA) en 22 pacientes mostró un incremento estadísticamensignificativo de los fenotipos HLA-B15 y DR7 (tabla III), con un riesgo relativo de 3,85 y 6,13 respectivamente. El estudio de 6 familias, que incluyó un paciente y tres a cuatro generaciones de sujetos sanos por familia, no mostró ningún haplotipo característico que distinguiera al paciente de sus familiares sin enfermedad. -Estudio morfológico. En 15 pacientes (29 %) fue necesaria la biopsia pulmonar para confirmar el diagnóstico. Aunque recientemente ha ganado popularidad la biopsia transbronquial, en nuestra experiencia la biopsia a cielo abierto sigue siendo el mejor método disponible para el estudio morfológico de las enfermedades intersticiales del pulmón26. Los hallazgos histológicos más característicos fueron el de inflamación intersticial de predominio mononuclear y la presencia de macrófagos de citoplasma espumoso en los espacios alveolares. A pesar de que la literatura reporta en una alta proporción de los casos estudiados una reacción granulomatosa, éste no parece ser el caso en la alveolitis inducida por antígeno aviario, tanto en nuestra experiencia como en la de otros colegas (Ruy Pérez Tamayo, comunicación personal). En una cuarta parte de los casos se apreció depósito anormal de colágena. En ninguna biopsia se observó la presencia de vasculitis ni cuerpos 121 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 birrefringentes con la luz polarizada, y los cultivos para bacterias, mycobacterias y hongos fueron negativos. Discusión La alveolitis alérgica extrínseca está constituida por un heterogéneo grupo de enfermedades pulmonares que presentan como característica común el ser inducida por una partícula orgánica. En este trabajo reportamos nuestros hallazgos obtenidos en el estudio de 51 casos con AAE inducida por antígeno aviario. En términos generales nuestros resultados son similares a los reportados en la literatura, y los rasgos comunes que permitieron el diagnóstico fueron los siguientes: a) Antecedentes de exposición a palomas; b) Disnea de esfuerzo progresiva; c) Estertores crepitantes y subcrepitantes diseminados en ambos campos pulmonares; d) Alteración funcional restrictiva pura o predominante; e) Hipoxemia de reposo o normoxemia con hipoxemia en el ejercicio; f) Imágenes nodulares o reticulonodulares en la radiografía de tórax, sin adenopatía hiliar o enfermedad pulmonar localizada; g) Anticuerpos circulantes contra antígeno de palomas; h) Mejoría parcial al suprimir la exposición al antigeno aún en ausencia de tratamiento con corticoesteroides; i) Alteraciones morfológicas de AAE que llenan los criterios clásicamente aceptados27; j) Exclusión por datos clínicos, de laboratorio o morfológicos de otra enfermedad que pudiera dar una lesión intersticial pulmonar similar. Sin embargo, en nuestra serie hemos observado algunas características que creemos es conveniente destacar. En nuestro medio esta enfermedad presenta una gran predilección por el sexo femenino15. De los 51 casos reportados 43 fueron mujeres (84 %) fenómenos que no hemos encontrado analizado en la literatura extranjera. De manera interesante hemos observado en los dos últimos años una relación causa-efecto entre el puerperio y la aparición de la enfermedad (manuscrito en preparación). Estos resultados sugieren que modificaciones hormonales con cambios en el umbral de sensibilidad inmunológica pueden ejercer algún efecto coadyuvante en la susceptibilidad a adquirir esta entidad nosológica. Por otro lado, existe el consenso casi unánime de que los sujetos que desarrollan alveolitis alérgica extrínseca presentan una «susceptibilidad particular» a la inhalación de polvos orgánicos. Esta susceptibilidad puede ser genética o adquirida y explicaría al menos parcialmente el porqué no todos los individuos en contacto con un agresor orgánico (antígeno aviario en este caso) desarrollan la enfermedad. En este sentido, existen varios reportes en la literatura28-31 que intentan asociar al complejo princi122 pal de histocompatibilidad con dicha susceptibilidad. Sin embargo, los resultados han sido contradictorios y poco concluyentes. Nuestro grupo está estudiando este marcador genético, utilizando la técnica de microcitotoxicidad de Terasaki, con dos estrategias diferentes; por un lado, a través de estudios familiares y, por otro, en población abierta. Los resultados preliminares obtenidos en 22 pacientes y seis familias sugieren que la enfermedad en México parece asociarse con los fenotipos HLA-B15 y HLA DR7. No hemos encontrado ningún haplotipo característico que distinga al paciente de sus familiares sin enfermedad, aunque son necesarios un mayor número de pacientes y familias para llegar a una conclusión definitiva. En este mismo contexto, un conjunto de fenómenos que ha despertado gran interés entre nosotros, es el incremento del fenotipo HLA-B15 (asociado con enfermedades autoinmunes, poblaciones caucásicas), factor reumatoide positivo a títulos muy elevados (similares a los que se encuentran en artritis reumatoide) y disminución de la actividad supresora (reportada en varios padecimientos autoinmunes). Aunque estos resultados deben ser analizados con prudencia, sugieren en términos generales, que fenómenos autoinmunes pueden estar jugando un papel en la patogénesis de la enfermedad, por lo menos en un grupo de pacientes. Otro hallazgo de interés fue encontrar un enfermo en el que la obstrucción de la vía aérea fue predominante. Este hecho poco frecuente ya ha sido descrito previamente32 y sugiere que ocasionalmente la vía aérea puede ser el blanco del conflicto inmunopatológico y que la exposición a antigeno aviario debería ser considerada en pacientes con enfermedad obstructiva crónica de etiología desconocida. En relación a los lavados bronquioalveolares, a pesar de que nuestros hallazgos iniciales demostraban que la presencia de IgM y un incremento porcentual en los linfocitos apoyaban con claridad el diagnóstico de AAE, el estudio en esta serie sugiere que la situación no es tan clara y existe una gran superposición de relaciones celulares en diferentes enfermedades intersticiales del pulmón. En este sentido, será necesario un número muy significativo de casos para valorar con exactitud la utilidad de este estudio en el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de este tipo de enfermedades. Finalmente, es conveniente destacar que en el 25 % de los casos biopsiados se encontraron datos morfológicos y en algunos de ellos bioquímicos33 de fibrosis, lo que demuestra que ésta no es una enfermedad inocente como se consideró inicialmente, ya que algunos pacientes pueden evolucionar de manera implacable a la fibrosis intersticial difusa y pulmón terminal aún en ausencia del antigeno agresor34. 44 M. SELMAN LAMA ET AL.—ALVEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECA. RETROSPECTIVA Y PERSPETIVA BIBLIOGRAFÍA 1. García Procel E, Selman M. Alveolitis alérgica extrínseca. Rev Neumol Cir Tórax (Méx) 1975; 36:109-116. 2. Fink JN. Hypersensitivity pneumonitis. En Kirkpatrik C, Reynolds HY (eds). Immunologic and infectious reactions in lung. NewYork, Marcel Dekker 1976. 3. Reynolds HY. Hypersensitivity pneumonitis. Clin Chest Med 1982; 3:503-519. 4. Hargreave FE. Extrinsic allergic alveolitis. Can Med Ass J 1973; 108:1150-1154. 5. Keith WM, Morgan C. Extrinsic allergic alveolitis. 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Departamento de Cirugía. Ciudad Sanitaria Reina Sofía. Córdoba. Los autores describen dos casos de hamartomas pulmonares intraparenquimatosos. Se analizan sus características clínicas y anatomopatológicas, realizando una breve referencia bibliográfica y se describen las diversas teorías histogenéticas. Su diagnóstico necesita la colaboración histopatológica, y su tratamiento adecuado es la resección más económica posible. Arch Bronconeumol 1985; 21:124-126 Introducción El hamartoma pulmonar es un tumor benigno poco frecuente que nace de la pared bronquial. McDonaId, Harrigton y Clagett en 1945' encuentran hamartomas en el 0,25 % de 7.972 necropsias revisadas. Spencer2, en 1977, afirma que sus componentes tisulares siguen el plan general de desarrollo y puede alcanzar variable grado de madurez y capacidad funcional. En el presente trabajo describimos dos casos de hamartoma pulmonar intraparenquimatoso, que hemos recibido en los últimos años en nuestro Servicio de Anatomía Patológica. Observaciones Caso 1. MCB, de 76 años de edad, varón, que tres años antes de acudir a este hospital presentó cuadro neurológico con crisis de pérdida de la conciencia, reapareciendo dicho cuadro espontáneamente en varias ocasiones durante este periodo de tiempo. Se diagnostica de enfermedad del seno. En la radiografía de tórax se observó una sombra redonda de 2 cm de diámetro en el lóbulo inferior izquierdo (fig. 1). La tomografia de tórax revelaba una densidad en el segmento VI del lóbulo inferior izquierdo, bien demarcado del pulmón adyacente y no calcificado. Con el diagnóstico de nodulo benigno pulmonar se procedió a toracotomia posterolateral izquierda, practicándose enucleación de la tumoración. Estudio anatomopatológico de la pieza resecada: Macroscópico: Se remite una tumoración nodular que mide 1,5 cm de Pulmonary chondromatous hamartomas The autors describe two cases of intraparenchimatosus pulmonary hamartomas. Their clinical characteristics and pathological anatome were analyzed, making a brief bibliographical referance and describing the various hystogenetic theories. The diagnosis needed hystopathological collaboration and its adequate treatment was the most economic resection possible. diámetro mayor. Su superficie externa es lobulada y de coloración blanco-rosada. Al corte, se encuentra constituida por un tejido blanco-grisáceo de aspecto cartilaginoso y consistencia firme, separado por tractos gelatinosos de coloración grisácea. Microscópico: Neoformación constituida por grandes nidos de cartílago hialino, rodeados por variable cantidad de tejido fibroadiposo. En la periferia y confluencia de varios nodulos existen áreas más amplias de tejido conectivo, que se encuentra surcado por espacios de luces irregulares revestidas por un epitelio, que en unas áreas es pseudoestratificado cilindrico y en otras monoestraficado cúbico o incluso aplanado. Caso 2. ADM, de 67 años de edad, que ingresa por un cuadro catarral acompañado de fiebre elevada, malestar general, somnolencia, obnubilación, disnea de reposo, tos y expectoración de aspecto mucopurulento. Tiene estertores en ambas bases pulmonares. Hace 2 6 3 años presentó cuadros repetidos catarrales con escasa expectoración, febrícula y malestar general. En la radiografía de tórax, tras la resolución de su cuadro inicial, se observó un nodulo solitario en base derecha posterior, de contornos nítidos y sin calcificaciones (fig. 2). Con el diagnóstico de nodulo solitario pulmonar se procede a toracotomia póstero-lateral derecha y enucleación de un nodulo en lóbulo inferior derecho. Estudio anatomopatológico. Macroscópico: Se recibe nodulo de tejido de 1,8 cm, de diámetro máximo, de superficie externa lobulada y coloración blanquecina. Al corte, está constituido por un tejido de aspecto cartilaginoso, alternando con otro blanco-amarillento y calcificado, conteniendo una cavidad central con material de aspecto mucoide. Microscópico: Tumoración constituida por tejido cartilaginoso, hialino, calcificado, separado por tejido fibroadiposo que incluye hendiduras y quistes revestidos por epitelio monoestratificado de células cúbicas. Estas hendiduras corren periféricamente paralelas al tejido pulmonar adyacente. Discusión Recibido el 12-4-1984 y aceptado el 28-11-1984. * Médico Adjunto. Anatomía Patológica. ** Médico Residente. Radiología. *** Jefe de Sección. Cirugía Pulmonar. •••• Jefe de Departamento. Cirugía General. 124 Albrecht3 fue el primero, en 1940, en usar el término hamartoma en orden a describir una malformación del hígado caracterizada por una disposi46 J. SALAS MOLINA ET AL.—HAMARTOMAS CONDROMATOSOS PULMONARES ción anormal de sus tejidos. Dos años más tarde, Hart4 describe éste en el pulmón. Desde entonces, ha habido mucho desacuerdo en cuanto a su nomenclatura. Se han usado términos tales como condroadenoma, hamartocondroma, lipocondroadenoma, fibroadenoma de pulmón, hamartoma condromatoso, bronquioma y tumor mixto del pulmón. Este tumor es más frecuente en varones y puede aparecer entre la quinta y sexta década de la vida, localizado principalmente en el parénquima pulmonar. La incidencia del hamartoma condromatoso endobronquial es del 19,5 % 5 . El hamartoma condromatoso puede localizarse en el bronquio principal (endobronquial) o en el parénquima pulmonar (intrapulmonar), con englobamiento tardío de las estructuras bronquiolares. Ha habido en el pasado gran contraversia en la literatura con respecto a la relación entre los tumores que tienen cartílago endobronquial y los intrapulmonares5; pero en la actualidad hay buena evidencia de que se trata de dos formas de un mismo tumor, constituidas por los mismos tejidos, y que difieren sólo por su sitio de origen5. No existe predilección por ninguna parte del pulmón6. Todos los casos de hamartoma pulmonar múltiple descritos carecen de tejido cartilaginoso7. Generalmente, el hamartoma parenquimatoso no produce síntomas, cuando aumenta de tamaño, y comprime el parénquima adyacente. Sin embargo, cuando es suficientemente grande puede obstruir un bronquio, causando atelectasia y neumonitis. En este caso pueden concurrir tos, hemoptisis, dolor costal y fiebre. Los pacientes con una lesión endobronquial, preferentemente, presentan fiebre y hemoptisis. Histológicamente, la variedad de hamartoma periférico está compuesto por los mismos elementos mesodermales y epiteliales que el tipo endobronquial. No obstante, los tumores endobron49 quiales tienen relativamente menos cartílago y más grasa que las lesiones parenquimatosas y, escasas, menos complejas hendiduras epiteliales8. Con respecto a la evolución, hay que decir que es benigna. No obstante, en raras ocasiones se han descrito transformaciones malignas, como en el caso estudiado por Poulse, Jacobsen y Francis9, en el que la malignización ocurrió en el componente epitelial. El origen de los hamartomas condromatosos no es claramente conocido. Las teorías etiológicas postuladas y revisadas por Hodges10 son entre otras: 1) malformación congénita; 2) hiperplasia de las estructuras normales; 3) respuesta a la inflamación; 4) neoplasia. El diagnóstico definitivo de hamartoma condromatoso parenquimatoso sólo es posible, generalmente, después de toracotomia. No obstante, es preciso insistir en la importancia que tiene la radiología como método diagnóstico. Así, las calcificaciones que con frecuencia se observan en los hamartomas, constituyen el dato radiológico más significativo que ayuda a diferenciarlo de carcinoma u otro tipo de tumores. La forma de tratamiento es la extirpación quirúrgica. A causa de la facilidad con que estas lesiones son enucleadas, éste es el procedimiento más usado en los hamartomas periféricos. Para aquellos de localización endobronquial, la extirpación es por broncotomía o broncoscopia. Una vez extirpados, estos tumores no recurren. 125 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 BIBLIOGRAFÍA 1. MacDonaId JR, Harrington SW, Clagett OT. Hamartoma (often called chondroma) of the lung. J Thorac Surg 1945; 14:128-143. 2. Spencer H. Pathology of the lung. 3. Oxford, Pergamon Press 1977. 3. Albrecht E. Ueber Hamartome. Verh Dtsch Oes Pathol 1904; 7:153-157. 4. Hart: Cit. Poirier TJ, Van Ordstrand HS. Pulmonary chondromatous hamartomas. Report of seventeen cases and reviewoftheliterature. Chest 1971; 59:50-55. 5. Bateson EM. Relationship between intrapulmonary and 126 endobronchial cartilage-containing tumour (so-called hamartomata). Thorax 1965; 20:447-461. 6. Butler C, Kleinerman J. Pulmonary hamartoma. Arch Path 1969; 88:584-592. 7. 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Se presenta un caso de artritis reumatoide asociada a enfermedad pulmonar obstructiva con características propias y diferentes a las descripciones clásicas de bronconeumopatias en el curso de la artritis reumatoide. Tal entidad debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las complicaciones broncopulmonares de estos pacientes. Bronchiolitis obliterans in a patíent with rheumatoid arthritis Arch Bronconeumol 1985; 21:127-130 A case of rheumatoid arthritis (RA) with associated cardiopiilmonary obstruction is reported. Characteristics differed from those classically described for bronchopulmonary disorders in patients with RA. Bronchiolitis obliterans shouid be included in the differential diagnosis for patients with RA and bronchopiilmonary disturbances. Introducción Observación Clásicamente se describen diversas alteraciones pleuropulmonares asociadas a artritis reumatoide (AR) que adoptan distintas formas anatomoclínicas: afectación pleural, fibrosis intersticial difusa, nodulo reumatoideo, arteritis pulmonar, síndrome de Caplan, neumonitis, así como una mayor incidencia de infecciones broncopulmonares1. Recientemente ha aparecido en la literatura una nueva entidad en relación con la AR denominada bronquiolitis obliterante (BO), es una enfermedad caracterizada anatomopatológicamente por una obstrucción completa o parcial de los bronquiolos por tejido de granulación intraluminar y fibrosis peribronquial2. Clínicamente se manifiesta como disnea progresiva con escasa tos y espectoración y desde el punto de vista funcional presenta una obstrucción severa al flujo aéreo. La aparición de bronquiolitis obliterante en el curso de artritis reumatoide, constituye una asociación relativamente infrecuente; sólo se han descrito 18 casos en la literatura mundial3, y hasta el momento no tenemos constancia de tal asociación en la literatura nacional. Pensamos por tanto que el caso que aportamos es de gran interés científico y puede ser el primero publicado en nuestra literatura. Se trata de una paciente de 40 años de edad, que entre sus antecedentes personales destaca el estar diagnosticada de AR clásica seropositiva4 y síndrome de Sjogren, de 12 años de evolución, tratada con antiinflamatorios y esferoides de forma intermitente, sin antecedentes de enfermedad respiratoria previa, tabaquismo, ni exposición a gases, humos industriales ni polvo. Nunca fue tratada con sales de oro ni penicilamina. Retrospectivamente relata la enferma historia de tres años de evolución caracterizada por episodios de disnea sibilante, que no remiten completamente con la administración de broncodilatadores y esferoides, requiriendo en más de una ocasión ingreso hospitalario por cuadro de agudización de su proceso bronquial. Cuando la vemos por primera vez, refiere aumento de su disnea que se ha hecho de pequeños-mínimos esfuerzos en los últimos tres meses, sin tos ni expectoración, con ausencia de fiebre y dolor torácico. Al momento del ingreso no presentaba brote agudo de poliartritis. A la exploración física mostraba una TA de 130/80 mmHg, FC de 100 l.p.m., y T" de 37 °C, palidez de piel y sequedad de mucosas, sin cianosis ni acropaquias. A la auscultación pulmonar, se escuchaban estertores crepitantes básales bilaterales, sibilancias inspiratorias y espiratorias generalizadas, asi como un crujido de tono alto mesoinspiratorio («squeak») en región anterior de ambos hemitórax que dejaba de oírse tras varias inspiraciones profundas. En las extremidades, se apreciaba la existencia de deformidades en articulaciones interfalángicas proximales de manos y pies, con limitación de la movilidad y presencia de nodulos subcutáneos en codos. Analíticamente era de destacar una VSG de 59/104 mm, siendo el resto de los parámetros hemocitométricos normales. Bioquímicamente presentaba unos valores de glucosa, urea, creatinina, triglicéridos, colesterol, GOT, OPT, bilirrubina T, fosfatasa alcalina e iones dentro de la normalidad. Látex: 1/5.120, Waaler Rose: + + + , ANA: +, anticuerpos anti- Recibido el 6-6-1984 y aceptado el 7-10-1984. 51 127 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 TABLA I Resultados de los estudios de función pulmonar Test Julio 1980 Sept. 1982 Nov. 1983 FVC (ce) FEV| (ce) FEVi/FVC (Vo) FEF 25-75 % (1/s) FRC (ce) RV (ce) TLC (ce) RV/TLC (%) DLCO (SB) ml/min/mmHg KCO (DLCO/VA) Pa0¡ (mmHg) PaCO¡ (mmHg) pH D2 (A-a) PO; (mmHg) 1.652(44) 1.516(40) 794 (27) (52) 0,30 (9) 3.235 (124) 2.729 (230) 4.245 (88) 64(25) 1.256(33) 574 (20) (46)' 0,15 (4) 3.394 (130) 2.927 (245) 4.183(87) 70 (25) 951 (32) (57) 0,35 (12) 2.326 (89) 1.895 (162) 3.547 (74) 81 (25) 21 (83) 6,70 72 33 7,45 27 19 (76) 7,63 66 39 7,39 26 — 65 42 7,38 23 Entre paréntesis ( ) unidades y % del valor estimado. DNA: (—), fenómeno LE: (—). Proteínas totales 8 g <V« (albúmina 42,2 Vo, alfa 1 globulina 3,4 Vo, alfa 2 globulina 7,9 Vo, beta 9,1 Vo, gamma 35,1 '7o, IgM 560 mg %, IgG 1.760 mg Vo, IgA 811 mg Vo). Alfa 1 anti-tripsina normal. Estudio de coagulación normal. Análisis de orina y sedimento normales. En las muestras de esputo procesadas, no se hallaron gérmenes ni bacilos ácido alcohol resistentes. Radiológicamente se observaba un tórax con signos de hiperinsuflación pulmonar, sin otras anomalías significativas. En la gammagrafia de perfusión pulmonar con albúmina marcada por Te", mostraba múltiples defectos de la perfusión en ambos campos pulmonares. Con respecto a las pruebas funcionales respiratorias se evidenció la existencia de una insuficiencia ventilatoria mixta, en la que predominaba el componente obstructivo, sin signos de atrapamiento aéreo acompañante y con una difusión del monóxido de carbono (DLCO) ligeramente disminuida. Se realizaron pruebas broncodilatadoras, no obteniéndose mejoría significativa (tabla I). La gasometría arterial mostraba inicialmente una hipoxemia leve, sin hipercapnia con un gradiente alveoloarterial ligeramente elevado. En la tabla I se especifican los controles de función pulmonar realizados a la enferma a lo largo de tres años de seguimiento. La fibrobroncoscopia reveló un árbol bronquial de morfología normal. Se practicó biopsia transbronquial, obteniéndose diversos fragmentos de parénquima pulmonar, que anatomopatológicamente se caracterizaban por la presencia de bronquiolos 128 respiratorios de cuya superficie epitelial emergen hacia la luz, unas masas palipoideas de tejido fibroso inflamatorio. Este tejido está en relación con la lámina propia de la pequeña vía respiratoria, acompañándose de elementos inflamatorios mononucleares (fig. 1). El infiltrado intersticial es poco significativo y no hay fibrosis manifiesta. En los conductos alveolares se observan algunas masas similares, que se extienden ocupando espacios alveolares y aparecen a veces cubiertos por epitelio bronquiolar (fig. 2). Discusión Desde la descripción inicial de Geddes en 1977 de pacientes afectos de artritis reumatoide, en los que se desarrollaba una obliteración rápidamente progresiva de la vía aérea en ausencia de patología pulmonar previa2, han venido apareciendo de forma regular nuevas publicaciones que confirman que la asociación entre artritis reumatoide y bronquiolitis obliterante es más frecuente de lo que pudiera atribuirse al azar. La BO es un término descriptivo para un proceso inflamatorio fibrosante que ocluye la luz de los bronquiolos. Histológicamente se caracteriza por una obstrucción bronquiolar completa o parcial por tejido de granulación intraluminal, y fibrosis peribronquiolar, con erosión del epitelio2-5'7. Desde el punto de vista etiológico existe una amplia variedad de procesos que pueden producir BO. Así, desde antiguo, en los niños se ha relacionado con enfermedades producidas por virus (influenza, sincital, micoplasma, etc.)2'5'6'8, siendo raramente diagnosticada en individuos adultos; si bien en estos últimos se ha descrito asociada a la inhalación de humos tóxicos, vapores de amoniaco, etc6'7'9. Más recientemente se ha ampliado el espectro etiológico de la BO en adultos, describiéndose en relación con diversas enfermedades como colagenosis, neumonía focal organizada, neumonía en parches, reacciones alérgicas, miastenia gravis y otras enfermedades autoinmunes. Es52 C. PAREDES ARRANZ ET AL.—BRONQUIOLITIS OBLITERANTE EN UNA PACIENTE AFECTA DE ARTRITIS REUMATOIDE pecial atención ha merecido su relación con la ingesta de medicamentos como penicilamina y sales de oro'0-14. Los síntomas clínicos de la BO son relativamente inespecíficos, destacando la presencia de disnea progresiva, tos y expectoración escasa. Semiológicamente en algunos casos puede escucharse a la auscultación pulmonar un crujido mesoinspiratorio típico, «squeak»2. La radiografía de tórax puede ser normal o presentar diversas alteraciones tales como signos de hiperinsuflación pulmonar o infiltrados básales2'14'15. Funcionalmente el dato más característico es la existencia de una obstrucción severa y progresiva al flujo aéreo, con incremento marcado del volumen residual y de la capacidad residual funcional, si bien estos datos no son absolutamente patognomónicos. Así Gosink15, describe un patrón restrictivos en algunos enfermos de su serie, mientras que otros autores como Geddes, Dale o Murphy, reportan junto a una obstrucción del flujo aéreo, la existencia de un incremento del volumen residual con una capacidad pulmonar total normal. La difusión del monóxido de carbono suele ser normal o ligeramente disminuida, y en este último caso, la 53 corrección de la difusión por el volumen alveolar (DLCo/VA) es normal. Gasométricamente se observa, en general, una hipoxemia leve sin hipercapnia. El diagnóstico de BO se basa fundamentalmente en la sospecha clínica y las pruebas funcionales respiratorias. La confirmación anatomopatológica es difícil, tanto in vivo como postmortem, dado que la obliteración es parcheada y difusa2'9'". Nuestra paciente afecta de un cuadro de artritis reumatoide y síndrome de Sjügren de larga duración, sin antecedentes de patología pulmonar previa, ni historia de tabaquismo, presentaba un cuadro de disnea progresiva de tres años de evolución que no había mejorado a pesar del prolongado tratamiento broncodilatador y esteroideo, que la obligó en repetidas ocasiones a requerir ingreso hospitalario. Semiológicamente destaca a la auscultación pulmonar la existencia de un crujido mesoinspiratorio («squeak») muy característico de esta enfermedad, que aunque no pudo se registrado fonográficamente, fue apreciado por diversos observadores. Funcionalmente nuestra enferma presentaba una obstrucción severa al flujo aéreo que se acompañaba de la disminución de la capacidad vital, aumento del volumen residual, encontrándose la capacidad pulmonar total y la difusión del CO en los límites bajos de la normalidad. Evolutivamente el deterioro de la enferma ha sido progresivo presentando en septiembre 82 y noviembre 83 una marcada disminución de los flujos espiratorios con franco aumento del volumen residual y la capacidad residual funcional. La enferma en los controles realizados presentó en todo momento una capacidad pulmonar total en los límites inferiores de la normalidad, con disminución de la capacidad vital, que en nuestro caso hemos atribuido a una posible restricción toracógena, secuente a su enfermedad reumatoidea. Gasométricamente presentaba la enferma una hipoxemia leve, alteraciones mínimas en el grado de variación del gradiente alveoloarterial, lo que sugiere un aumento progresivo de la PCÜ2, sin que en nuestro caso llegara a niveles de hipercapnia. En la gammagrafía de perfusión se evidenciaron múltiples defectos de perfusión que coinciden con los hallazgos de la serie publicada por Geddes2. No se demostraron eosinófilos en sangre ni en esputo. Se han invocado mecanismos inmunológicos por depósicos lineales de inmunoglobulinas en las paredes alveolares y bronquiales8'" en la etiopatogenia de la BO. Nuestra enferma tenia un aumento de IgM, pero no se realizó inmunofluorescencia por escasez de muestras en la biopsia transbronquial. Esta alteración inmunológica parece hacer al tejido bronquiolar especialmente susceptible a diversas noxas (virus, infecciones y gases). La evolución de la BO en la serie de Geddes2, era rápidamente progresiva en menos de un año, sin embar129 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 go, en otras descripciones posteriores se describen casos de evolución crónica6'9. Nuestra paciente lleva más de tres años de evolución pareciendo corresponder a este último grupo. BIBLIOGRAFÍA 1 . Huninghake GW, Fanci AS. Pulmonary involvent in the collagen vascular diseases. Am Rev Respir Dis 1979; 119:417. 2. Geddes DM, Corrin B, Brewerton D, Davies RJ TurnerWarwick M. Progresive airway obliteration in adults and its association with rheumatoid disease. Quart Y Med 1977; 46: 427-444. 3. Lahdenso P, Mattila V, Vilppola A. Bronchiolitis in rheumatoid arthritis. Chest 1984; 85:705-707. 4. Blumberg B, Bunnin W, Caikins E et al. ARA nomenclature and classification of arthritis and rheumatism. Arthritis Rheumatoid 1964; 7:93-97. 5. Whol M, Cherniack V. Bronchiolitis: state of art. Am Rev Respir Dis 1978; 110:759-781. 130 6. 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Arch Bronconeumol 1985; 21:131-133 Introducción La fístula broncopleural constituye una de las más importantes complicaciones en la cirugía de la exéresis pulmonar, pues produce una gran morbilidad y aumenta significativamente la mortalidad postoperatoria. Con la disminución de la cirugía en la Tbc su número ha decrecido; pero sigue planteando los mismos problemas terapéuticos que planteaba hace años. Su tratamiento es muy diverso, y se ha recurrido a procederes tales como: a) Drenaje torácico cerrado o abierto', dejando que la fístula cierre espontáneamente. b) Tratamientos endoscópicos por electrocoagulación o cauterización por nitrato de plata. c) Sutura directa de la fístula asociada a toracoplastia. d) Abordaje directo del muñón fistuloso por vía transpleural. e) Plastias musculares asociadas o no a toracoplastias. f) Abordaje del muñón bronquial fistuloso por esternotomia. Se han obtenido resultados dispares con todas y cada una de dichas técnicas. Comunicamos nuestra experiencia en dos casos de dehiscencia bronquial completa postneumonectomía, a los que se les practicó una sección y suRecibido el 6-6-1984 y aceptado el 7-10-1984. 55 Transsternal approach for post-pneumectomy fístulas. Two case reports The authors present two cases of bronchopleural fístula following pneumectomy, in which the sutures became totally dissolved. Medical stemotomy was performed for repair of the fístulas at one month and 26 months after pneumectomy. The transstemal approach offers severa! advantages: the bronchial tree is approached through healthy tissue, surgery is radical and there is immediate subjective improvement. tura del muñón bronquial por vía esternal; y siendo ésta una intervención de indicación excepcional, consideramos que puede ser interesante el tenerla en mente a la hora de decidir la actitud terapéutica ante una fístula broncopleural postneumonectomía. Técnica En ambos pacientes se realizó la misma técnica operatoria según la descrita en 1963 por Perelman y Buguslavskaya2, pero modificada en cuanto a la vía de acceso. Con el paciente en decúbito supino, se practica una esternotomia media, apertura del pericardio hasta su reflexión en la aorta ascendente, ampliación del espacio cavoaórtico por medio de cintas tractoras que rodeen a aorta ascendente, cava y arteria pulmonar derecha, con lo que queda expuesta la bifurcación tráqueo-bronquial (fig. 1). Se rodea con cintas tractoras la tráquea y bronquio principal derecho, que servirá para exponer mejor el origen del muñón bronquial izquierdo. Una vez expuesto, se introduce la grapadora mecánica (fig. 2) y se sutura en el mismo origen bronquial, sección del bronquio, extracción de la grapadora y cierre del fragmento bronquial distal con puntos de Prolene 00. Nosotros pensamos que la sutura medial con grapadora es más fácil y más segura, debido a la 131 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 profundidad y estrechez del campo operatorio. También creemos que el abordaje del muñón bronquial izquierdo por la izquierda de la aorta ascendente dificulta en gran manera el acceso a él, siendo preferible el acceso por la derecha de la aorta ascendente. Observaciones clínicas Caso 1: Paciente de 48 años con carcinoma epidermoide pobremente diferenciado en la lingula. 132 Se le interviene el 9-1-81, realizándosele neumonectomia izquierda y toilette ganglionar. La sutura bronquial se hace con la grapadora mecánica. Cursa alta el 22 de enero de 1981, reingresando cuatro dias después con fiebre alta y expectoración purulenta, presentando una crisis asfíctica por vómica del contenido pleural con lo que se establece el diagnóstico de fístula broncopleural. Se instaura toracostomia cerrada y posteriormente abierta (12 de diciembre de 1981), se pone en evidencia una dehiscencia total del muñón bronquial. Durante dos años la cavidad de neumonectomia se va reduciendo y epitelizando, no asi la fístula bronquial, que persiste con un diámetro de más de 1 cm, que produce afonía e infecciones bronquiales y pleurales de repetición; por ello, reestudiamos al paciente y ante la negatividad de las exploraciones, se le interviene el 25-II-83, realizándose a través de esternotomia, sección y sutura del muñón bronquial. Intraoperatoriamente todas las biopsias fueron negativas. Se consiguió el cierre de la fístula, pero en las curas posteriores presentaba crisis tusígenas muy intensas que desaparecían con anestesia tópica del muñón debido quizás a ramas bronquiales del vago no seccionadas, sin que en ningún momento presentara aspiraciones del liquido de lavado. La evolución posterior ha sido muy favorable, ya que han desaparecido las infecciones de repetición, presenta una potencia de voz normal y ha recuperado el peso que tenia antes de la neumonectomia. Caso 2: Paciente de 53 años con carcinoma epidermoide cavilado en el segmento 6 izquierdo al que se le interviene el 22-X-82 practicándosele neumonectomia izquierda con sutura del bronquio con Etiflex-0. Reingresa el 16-XII-82 por presentar hemoptisis, fiebre y malestar general. Radiológicamente se observa una disminución del nivel hidroaéreo, en la broncoscopia se confirma una fístula broncopleural. 56 M. CARBAJO CARBAJO ET AL.—ABORDAJE TRANSESTERNAL DE FÍSTULA POSTNEUMECTOMIA. A PROPOSITO DE DOS CASOS A pesar de instaurar toracostomia cerrada, el paciente no mejora de su cuadro séptico, y comienza con disnea de mínimos esfuerzos, taquipnea y afonía debido al gran escape aéreo a través de la fístula broncopleurocutánea, que aumenta a pesar de las medidas conservadoras, por lo que se decide realizar el cierre de la fístula. El 14-1-83 se practica sutura mecánica y sección bronquial según la técnica de Abruzzini por vía transesternal a través de la ventana aortocava, con cierre del muflón distal. El paciente mejora de forma muy importante causando alta con la fístula cerrada para curas ambulatorias de su toracostomia, la cual se ha ocluido parcialmente, sin que haya existido recidiva de la fístula hasta el momento de esta revisión. Discusión Las causas de fístula broncopleural postresección pulmonar son múltiples: enfermedad del muñón, devascularización del muñón por disección excesiva, infección pleural, defectos de técnica en el cierre del muñón y muñón bronquial largo; fue esto último, el factor común en los dos pacientes aquí presentados (fig. 3), aunque el material de sutura fue diferente: grapadora mecánica en uno y material sintético trenzado irreabsorbible en el otro. Ante una fístula broncopleural existen unas medidas básicas y urgentes que se han de tomar una vez hecho el diagnóstico. Posteriormente en cuanto a la oclusión de la fístula se han descrito distintos procederes terapéuticos en función de que la fístula sea precoz o tardía, exista o no infección, y el calibre de la fístula. Si la fístula es de pequeño calibre, en ocasiones se consigue ocluirla con pequeños medios: electrocoagulación, cauterización y pegamento tisular3 o bien cierra espontáneamente. Pero si existe una dehiscencia total de la sutura, se precisará procederes quirúrgicos que estarán en función de la longitud del muñón; si ésta es pequeña se han descrito distintas técnicas mioplásti49 cas, omentoplásticas y toracoplásticas ' , pero si existe un muñón largo Abruzzinni10 y Perelman2, describieron de forma independiente la sección y sutura a nivel traqueal del muñón bronquial, técnica que hemos realizado modificada, en nuestros dos pacientes al mes y a los 26 meses respectivamente de la neumonectomía, sin que existieran dificultades técnicas insalvables en el segundo paciente, a pesar del fibrotórax que presentaba. Si bien la indicación de la técnica se describe habitualmente como excepcional y sobre todo cuando 57 se trata de pacientes neumonectomizados por cáncer broncopulmonar, pensamos, a pesar de nuestra reducida experiencia, que este criterio puede ser reconsiderado en el momento actual, y tener en cuenta esta técnica a la hora del tratamiento de las dehiscencias bronquiales, por los siguientes motivos: 1. La esternotomia es poco traumática, bien tolerada y tiene rápida recuperación. 2. El abordaje transesternal del muñón, la sección y la sutura se realiza en tejido sano. 3. Es una cirugía radical. 4. Disminuye la morbilidad, pues el tratamiento de la cavidad de neumonectomía es más fácil sin fístula que con ella. 5. Mejoría subjetiva inmediata con recuperación de la potencia de la voz y disminución de las infecciones bronquiales de repetición. 6. Los otros procederes plásticos obligan en ocasiones a sucesivas intervenciones y prolongan el disconfor del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Como conclusión, insistimos en la necesidad de pensar en esta entidad, no sólo en pacientes inmunodeprimidos, sino también en aquellos que presentan fiebre e infiltrados pulmonares que no responden adecuadamente a los antibióticos. Particularmente, cuando se detectan aspergillus en los estudios microbiológicos, aunque aparentemente su respuesta inmune sea normal. Arch Bronconeumol 1985; 21:134-136 Introducción La aspergilosis pulmonar invasiva es una neumonitis necrotizante producida por hongos del tipo aspergillus, que se caracteriza por la proliferación de hifas en el parénquima pulmonar e invasión micótica de la vascularización pulmonar, con producción de infartos hemorrágicos'. La mayoría de los casos están producidos por Aspergillus fumigatus, A. flavus y A. niger1, afectando fundamentalmente a pacientes con inmuno y mielosupresión3 5 siendo la segunda causa, después de la candida, de micosis invasiva en pacientes inmunodeprimidos6'7. A pesar de haberse aislado sólo ocasionalmente, revisando la literatura se encuentran casos de aspergilosis pulmonar invasiva en pacientes no inmunocomprometidos8. Presentamos un caso de aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente no inmunodeprimido. Observación clinica Paciente de 68 aflos de edad, agricultor-ganadero, entre cuyos antecedentes personales presenta únicamente un episodio de Recibido el 10-7-1984 y aceptado el 18-12-1984. 134 Invasive pulmonary aspergillosis caused by Aspergillus fumigatus in a non-immunosuppressed patient The aulhors present a case of invasive pulmonary aspergillosis, an infectious disease but rarely seen in apparently healthy individuáis. A discussion of the diagnostic and therapeutic features is included and it is recommended that the entity shouid be suspected when patients with fever and pulmonary infiltrates —whether immunosuppressed or not— show a poor response to antibiotic therapy and in particular when aspergillus organisms are found in cultures even thought the immune response is apparently normal. neumonía a los 20 años, con buena resolución. Bebedor de 50 g/día de etanol y fumador de 5 cigarrillos/día. Sin otros antecedentes personales ni familiares de interés. Previamente bien y haciendo una vida autónoma y activa, 20 días antes de su ingreso presenta un cuadro de malestar general, dolorimiento en punta de costado derecho, sin características pleuriticas, tos y expectoración purulenta, no maloliente y que en ocasiones fue hemoptoica, fiebre de hasta 38 °C y escalofríos, junto con disnea a medianos esfuerzos y cuadro constitucional con astenia, anorexia y pérdida de 10 kg de peso. Fue tratado ambulatoriamente con antibióticos, sin experimentar mejoría, por lo que ingresa el 25-1-81. En la exploración física destacaba: TA 120/80; frecuencia cardiaca 100/min; T" 38 °C; frecuencia respiratoria 20/min. Se auscultaban estertores crepitantes gruesos, tanto inspiratorios como espiratorios, en ambos hemitórax. Apreciándose una hepatomegalia, no dolorosa y de superficie lisa, a 4 cm bajo el reborde costal derecho. Datos complementarios: Hto, 43,1 %; Hb 14,6 g/dl; leucocitos 13.200 con 88 % segmentados, 8 % cayados, 2 Vo linfocitos y 2 Vo monocitos; VSG 89 a la primera hora. Gasometría arterial (Fi 02 0,21); PC>2 48; PC02 38; pH 7,43; Ex. B. + 3. Mantoux 100 u. PPD: 6 mm de induración; Látex (—); Ci 145 mg/dl; ANA (—); AMA (—); IgG 1.430 mg/dl; IgA 303 mg/dl; IgM 166 mg/dl. ECO: ritmo sinusal sin datos a destacar. RX tórax: imagen de condensación no homogénea en segmento apical y posterior del lóbulo superior derecho. En principio se valoró el cuadro como una neumonía con insuficiencia respiratoria severa. Iniciándose tratamiento con penicilina G Na iv a dosis de 1.200.000 UI/día y oxigenoterapia, a pesar de lo cual el paciente no experimentó mejoría. Al 6.° día del ingreso se realizó una punción transtraqueal aspirativa, iniciándose tratamiento con penicilina a dosis millonaria y un aminoglucósido, sin que se evidenciara mejoría clínica 58 J. DURAN CANTOLLA ET AL.—ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA POR ASPERGILLUS FUMIGATUS EN UN PACIENTE NO INMUNODEPRIMIDO alguna, sino una clara progresión del cuadro infeccioso general y radiológico, con aparición de cavitaciones de pared gruesa (fig. 1). Los hemocultivos, cultivos de esputo y aspirado transtraqueal en medios aerobio? y anaerobios, asi como la tinción de ZiehI-Neelsen, fueron repetidamente negativos aislándose únicamente Aspergillus fumigatus en el aspirado transtraqueal. Se mantuvo el tratamiento antibiótico de amplio espectro durante siete días. En el día 13 del ingreso se realizó una broncofibroscopia, que reveló una morfología normal del árbol bronquial. En el cultivo de hongos del aspirado bronquial se aislaron Aspergillus fumigatus y Candida albicans. En este periodo los estudios serológicos realizados por doble difusión en agar fueron positivos para el antigeno somático y metabólico de Aspergillus fumigatus y el antigeno metabólico de la Candida albicans. Los estudios realizados por contrainmunoelectroforesis fueron positivos para el antigeno somático y metabólico del Aspergillus fumigatus. Ante el progresivo deterioro clínico del paciente y la repetición de los cultivos, todos ellos positivos para el Aspergillus fumigatus, se sospechó la presencia de aspergilosis pulmonar invasiva (API) iniciándose tratamiento con anfotericina B el día 15 del ingreso, la dosis de mantenimiento fue de 0,75 mg/kg/ día. Se objetivó mejoría clínica, debiendo no obstante, suspender la medicación por la aparición de una insuficiencia renal cuando se llevaba administrada una dosis acumulativa de 510 mg. Una vez recuperada la función renal, se reinstauró el tratamiento, presentándose múltiples problemas con el mantenimiento de la vía parenteral, que el enfermo pierde con frecuencia. A pesar de lo cual se llega a una dosis acumulativa de anfotericina B de 2.187 mg el 24-4-81, objetivándose en ese periodo una importante mejoría clínica y radiológica (fig. 2). La aparición de una nueva tromboflebitis secundaria a venoclisis, asi como la imposibilidad de conseguir una buena vía en la extremidad contralateral, junto con el hecho de la persistencia de Aspergillus fumigatus en el esputo y las imágenes radiológicas, nos decidieron a tomar una vía yugular para instaurar venoclisis, presentando el paciente inmediatamente des- 59 pués de la técnica un cuadro de hipotensión brusca y hemiplejía derecha, que se valoró como secundario a embolia, que afectaba al territorio de la arteria cerebral media izquierda (en la maniobra se evidenció punción arterial carotidea). Con posterioridad el cuadro neurológico empeoró progresivamente, el paciente desarrolló una sobreinfección por Staphylococcus aureus, infección gastrointestinal por Salmonella enteritidis e infección urinaria por Citrobacfer fraeundi, permaneciendo en estado comatoso y séptico hasta su fallecimiento el día 14-5-81. Los hallazgos necrópsicos fueron: aspergilosis pulmonar invasiva por Aspergillus fumigatus que producía bronconeumonía crónica abcesificada en el pulmón derecho a nivel del lóbulo superior y medio y en el pulmón izquierdo en el lóbulo inferior. Trombos murales en las ramas de la arteria pulmonar izquierda —tromboembolismo pulmonar—. Infarto cerebral en el hemisferio izquierdo en el territorio de la arteria cerebral media y otros hallazgos sin interés. No se evidenció extensión extrapulmonar de su aspergilosis. Discusión Las diferentes especies de aspergillus son contaminantes ubicuos del medio ambiente, con bajo potencial invasor para huéspedes normales'•2'8 por lo que, la aspergilosis pulmonar invasiva se da preferentemente en pacientes que por una u otra causa, tienen comprometido su sistema inmune 35 . Así, en las enfermedades hematológicas malignas, tratamientos con altas dosis de esferoides, quimioterapia con citostáticos, trasplante renal, médula ósea o cardíaco9. Considerándose clásicamente que, en este grupo de pacientes, la presencia de fiebre, infiltrado pulmonar y la no respuesta al tra135 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 tamiento antibiótico, debe hacernos sospechar la presencia de una enfermedad por hongos. Esto, que es válido en pacientes inmunodeprimidos, en nuestra opinión, debe ser tenido en cuenta en aquellos pacientes cuya respuesta inmune es normal, como el caso presentado, en el que todos los parámetros inmunológicos estaban dentro de la normalidad. La sospecha de que se trataba de una aspergilosis pulmonar invasiva, surgió al aislarse aspergillus en el aspirado transtraqueal, junto con la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la progresión del cuadro radiológico, así como la repetición de los cultivos, todos ellos positivos para Aspergillus fumigatus, siendo negativos el resto de los estudios bacteriológicos. Se sabe que entre el 10 y el 25 % de los pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva, presentan diseminación extrapulmonar en la autopsia7, dato que no confirmamos en nuestro paciente. El tratamiento extensamente aceptado, se basa en la utilización de anfotericina B1'2'10'11 sola o en asociación con otros preparados como rifampicina'' 2 , fluorocitosina2 e incluso tetraciclinas2, teniendo aun poca experiencia con estas asociaciones terapéuticas. La aspergilosis pulmonar invasiva puede tratarse con éxito, incluso en pacientes con inmunosupresión2-6 dependiendo de la rapidez en el diagnóstico y el inicio temprano del tratamiento. Nosotros iniciamos el tratamiento en el día 15 del ingreso, con lo que el paciente experimentó una mejoría clínica y radiológica objetivable. Desafortunadamente, la aparición de una complicación yatrogénica ensombreció el pronóstico, apareciendo posteriores complicaciones infecciosas, que concluyeron con el fallecimiento del enfermo. Un año después tuvimos un nuevo caso de aspergilosis pulmonar invasiva en un paciente aparentemente sano de 82 años de edad, que se recuperó «ad integrum» con el tratamiento de anfotericina B rifampicina, del que estamos pendientes de publicación. 136 Como conclusión, pensamos que la aspergilosis pulmonar invasiva es una enfermedad que ocurre con mayor frecuencia de lo que clásicamente se ha pensado y en la cual, no sólo debemos pensar ante pacientes que tienen comprometido su sistema inmune, sino también en aquellos, aparentemente sanos, que presentan un infiltrado neumónico que no responde a los antibióticos, especialmente en la senectud y ante cualquier prueba microbiológica y/o serológica que indique la presencia de aspergillus. BIBLIOGRAFÍA 1. Herbert PA, Bayer AS. Fungal pneumonía (part 4): Invasive pulmonary aspergillosis. Chest 1981; 80:220-225. 2. Pennington JE. Pulmonary aspergillosis. Med Clin North Am 1980; 64:473-489. 3. Singer C, Armstrong D, Rosen PP, Walzer PD, Yu B. 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The renal transplant patient with fever and pulmonary infiltrates: etiology, clinical manifestations and management. Medicine 1980; 59:206-222. 10. Aisner J, Schimpff SC, Wiernik PH. Treatment of invasive aspergillosis: relation of early diagnosis and treatment response. Ann Intern Med 1977; 86:539-543. 11. Medoff G, Kobayashi GS. Strategies in the treatment of systemic fungal infections. New Engí J Med 1980; 302:145-155. 60 NOTAS CLÍNICAS PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO PULMONAR (FIBROXANTOMA) E. CANALIS ARRAYAS, E. IGLESIAS GARCÍA-, C. CANGA GONZÁLEZ**, F. ALVAREZ CARREÑO***, C. HERNÁNDEZ ORTIZ y A. ROIG VERGE Sección de Cirugía Torácica. Servicio de Anatomía Patológica*. Servicio de Radiología**. Sección de Neumologia***. Hospital Ntra. Sra. de Covadonga. Oviedo. Los autores describen un caso de fibroxantoma pulmonar, tumor benigno de escasa incidencia. Su evolución, como nodulo pulmonar solitario asintomático e indiagnosticado, conocido desde hacia siete aftos, fue favorable hasta que tras un embarazo reciente creció rápidamente convirtiéndose en una masa, en situación apical del lóbulo inferior derecho, con fuerte expresión clínica: tos, hemoptisis, osteoartropatía hipertrófica pulmonar. Tras la resección, la paciente está asintomática. Se comentan los detalles clínicos, anatomopatológicos y pronósticos de este raro tumor, en el contexto de la literatura revisada. Arch Bronconeumol 1985; 21:137-139 Introducción Los tumores broncopulmonares benignos son poco frecuentes cuando se compara su incidencia y las del cáncer y las lesiones inflamatorias del pulmón. Representan entre el 4 y el 13 97o de toda la patología tumoral broncopulmonar, según las fuentes que se consulten. De acuerdo con todas las series y revisiones publicadas, los más frecuentes de entre ellos son, con mucho, los adenomas, si bien su carácter «benigno» es más que discutible, seguidos de los hamartomas'. Existen tumores cuya incidencia porcentual es, por exigua, difícilmente cuantificable, caracterizados por la proliferación localizada y benigna con predominio de células plasmáticas, con la presencia de elementos reticuloendoteliales y formas plasmocitoides intermedias. Aunque a menudo han sido designados pseudotumores1 o pseudotumores inflamatorios, otros autores han preferido el término granuloma de células plasmáticas3, si bien éste no provee información sobre la naturaleza esencial de la lesión, prestándose a confusión con el plasmocitoma, tumor maligno que nada tiene que ver con los pseudotumores inflamatorios. Recibido el 4-9-1984 y aceptado el 7-11-1984. 65 Inflammatory pulmonary pseudotumor Pulmonary fibroxanthoma is an infrequently seen benign tumor. In the case described below, it developed as a non-diagnosed, solitary pulmonary nodule which remained symptom free for seven years. Following childbirth it rapidly became a large mass at the apex of the right lower lobe with clinical symptoms which included cough, hemoptysis and hypertrophic pulmonary osteoarthropathy. Resection of the mass elicited a favourable response and the patient remains symptom free. The pertinent literature is reviewed and the clinical and anatomopathological features and prognosis for this rare tumor discussed. Pueden estar presentes otros tipos celulares, generalmente en menor proporción, por ejemplo células mononucleares con grasa en su citoplasma, debido a lo cual se han usado los términos de histiocitomaí, xantoma, fibroxantoma y xantogranuloma. Para añadir confusión al uso indistinto de todos estos términos, consideremos la aplicación del término pseudotumor al hemangioma esclerosante y al pseudolinfoma cuando son entidades distintas a las que nos ocupan. Dadas las escasas revisiones y casos publicados tanto por autores españoles4-7 como extranjeros, consideramos de interés comunicar el de una paciente diagnosticada de fibroxantoma pulmonar en nuestro hospital. Observación clínica Mujer de 37 años, no fumadora, alérgica a la penicilina. Amigdalectomizada a los 5 años. Salmonelosis a los 30 años. Vive en medio rural; contacto doméstico con perros. Cuatro embarazos y panos eutócicos. Desde hace siete años, diagnosticada de nodulo pulmonar solitario en lóbulo inferior derecho; seguía control mediante radioscopia anual, sin que su médico objetivara cambios en las características del nodulo hasta la actualidad. Seis meses antes de su ingreso, inmediatamente después del último parto, empieza a aquejar poliartralgias en las cuatro 137 ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 21. NUM. 3. 1985 Fig. 3, a) Abundantes células plasmáticas, siempre acompañadas de elementos mesenquimales de aspecto histiocitario. h) Zona de celularidad predominantemente fibroblástica, en la que deslaca la escasa colagenizaclon; en estas áreas las células plasmáticas son escasas, c) Acumulo de histiocitos espumosos, rodeados por una densa celularidad polimorfa. Fig. 1. Radiografía posleroanlerior, en la que la masa pulmonar aparece en campo medio de hemilórax derecho. Fig. 2. Proyección lateral, que sitúa la lesión a nivel posterior, correspondiendo a segmento apical del lóbulo inferior. extremidades, sin signos inflamatorios, y parestesias en ambas manos, que son pasajeras, sin una distribución neurológica concreta, y sin que la paciente explique cambios vasomotores ni relación con causas desencadenantes. También sufre febrícula vespertina; tanto los cuadros álgicos como la fiebre ceden con ácido acetiisalicilico. Durante el mes anterior a su ingreso presenta tos productiva, ocasionalmente hemoptoica, lo que motiva que acuda a revisión por su patología conocida de nodulo pulmonar. Dicho nodulo ha pasado a ser una masa, con las 138 características radiológicas que se describen al pie de las figuras 1 y 2, lo que justifica su ingreso para diagnóstico y tratamiento en nuestro hospital. En la exploración llama la atención una marcada acropaquia, siendo el dedo más patológico el índice de la mano derecha, con un ángulo hiponiquial de 197°. Discreta disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión en la mitad posteroinferior de hemitórax derecho. Resto de la exploración física, normal. Hemograma, bioquímica de sangre y orina, pruebas de coagulación, electrocardiograma y funcionalismo pulmonar, dentro de la normalidad. Intradermorreacción de Mantoux y pruebas serológicas para hidatidosis y aspergilosis, negativas. En la serie ósea no se aprecian imágenes sugestivas de metástasis ni otra patología osteoarticular. Ecografia abdominal, sin hallazgos patológicos. Examen seriado de esputos, para bacteriología y citología, sin resultados positivos. Exploración fibrobroncoscópica dentro de la normalidad, excepto distorsión bronquial a nivel de bronquio segmentario apical del lóbulo inferior. Se efectúa toracotomia lateral derecha, hallando tumoración localizada en segmento apical del lóbulo inferior, esférica, de unos 8 cm de diámetro, delimitada por una fina cápsula. Tras su punción, se comprueba la ausencia de liquido en su interior. Se lleva a cabo una exéresis completa de la misma, mediante segmentectomia atipica, estando indemne el resto del lóbulo inferior. El resultado del examen anatomopatológico intraoperatorio, que concuerda con el definitivo, es de pseudotumor inflamatorio (fibroxantoma) pulmonar, cuyos detalles histopatológicos describimos al pie de la figura 3 y discutimos más adelante. No se observó crecimiento en los cultivos de tejido patológico en medios estándar ni en los enriquecidos para bacilos de Koch y hongos. Desde la resección, la paciente no ha vuelto a sufrir dolores ni parestesias, ni tampoco hipertermia. Hemos objetivado incluso una regresión de la acropaquia, pasando a ser el ángulo hiponiquial del Índice de la mano derecha de 190° a los dos meses de la intervención. Comentarios Este tipo de tumoración benigna suele debutar como hallazgo radiológico casual de un nodulo o masa pulmonar, y mucho más raramente de un infiltrado. En caso de haber síntomas, la tos es el más frecuente, seguido de la expectoración hemop66 E. CANALIS ARRAYAS ET AL.—PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO PULMONAR (FIBROXANTOMA) toica y el dolor torácico. En nuestra paciente se dieron los dos primeros. Antes del nuestro se han descrito solamente dos casos con hipocratismo digital8. Aunque no encontramos signos de periostitis en huesos largos desde el punto de vista radiológico, podemos hablar de una forma incompleta de osteoartropatía hipertrófica pulmonar, por la presencia de poliartralgias que han desaparecido tras la intervención y acropaquia que también tiende a resolverse. Creemos de interés subrayar algunas de las características histológicas de este tumor, que permitieron su diagnóstico de acuerdo con criterios previamente establecidos9: 1) La diversidad celular en diferentes áreas del tumor. En algunas zonas —las más numerosas— el predominio es de células plasmáticas, aunque en todo lugar están acompañadas por células de aspecto fibrohistiocitario. Este último rasgo y la ausencia de atipia en los plasmocitos distinguen a esta lesión del verdadero plasmocitoma. 2) La presencia de acentuado pleomorfismo entre las células mesenquimales, que varían desde las que poseen grandes núcleos vesiculosos hasta los pequeños núcleos redondeados de histiocitos típicos, pasando por células de aspecto fibroblástico. También se aprecian algunas mitosis. A pesar de estos hallazgos, el polimorfismo y la buena diferenciación celular de muchas zonas sugieren benignidad. 3) Ninguno de los campos estudiados sugiere apariencia hemangiopericítica. En estudios ultraestructurales publicados sobre este tipo de tumores, se describe la presencia de pericitos, junto con fibroblastos, miofibroblastos, histiocitos y células mesenquimales primitivas o indiferenciadas10. 4) La existencia de áreas de necrosis y de infiltración por polimorfonucleares. 5) La encapsulación por gruesas bandas de colágena parcialmente hialinizadas. La causa del pseudotumor inflamatorio de pulmón en desconocida. La posibilidad de una patogénesis determinada inmunológicamente debe tenerse en cuenta en cualquier lesión que contenga gran número de células plasmáticas. En nuestro caso, se detectó un crecimiento acelerado de un nodulo pulmonar, pasando a ser incluso sintomático, inmediatamente después de un embarazo. En cual- 67 quier caso, sigue sin explicarse por qué no experimentó cambios el nodulo durante o después de embarazos anteriores, quedando igualmente en la oscuridad el mecanismo desencadenante o favorecedor de su progresión. El pronóstico es excelente, máxime cuando se ha llevado a cabo una resección total del tumor. Dado que se han observado resoluciones totales de masas correspondientes a ese tipo de lesión que habían sido biopsiadas pero no extirpadas, se ha propuesto que estos tumores no son subsidiarios de resección, o bien ésta debe ser lo más conservadora posible, siempre que haya certeza diagnóstica garantizada por una biopsia satisfactoria2. En nuestro caso se cumplió mediante la toracotomía la doble finalidad diagnóstica y terapéutica, con poco sacrificio de parénquima pulmonar sano, pues se llevó a cabo una segmentectomía atípica del segmento apical del lóbulo inferior derecho, donde estaba localizada la tumoración. BIBLIOGRAFÍA 1. Sánchez-Lloret J. Clasificación de los tumores broncopulmonares benignos. Arch Bronconeumol 1980; 16:5-7. 2. Mandelbaum I, Brashear RE, Hull MT. Surgical treatment and course of pulmonary pseudotumor (plasma cell granuloma). J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82:77-82. 3. Bahadori M, Liebow AA. Plasma cell granulomas of the lung. Cáncer 1973; 31:191-208. 4. Lago JV, Pujol JL, Reboiras J, Larrauri J, Schacke De Miguel I. Fibrous histiocytoma of the lung. Thorax 1976; 31:475-479. 5. Val Bernal JF, Garijo Ayensa MF, Echavarri C. Pseudotumores inflamatorios (histiocitomas) del pulmón. Patología 1973; 6:43-54. 6. Gómez-Rivas B, Ull Laita M, Romín Piflana JM. Pseudotumor inflamatorio de pulmón en la infancia (histiocitoma). AnEspPed 1976; 9:53-68. 7. Revenios J, Rodríguez Méndez F, Sandiumenge M. El granuloma a células plasmáticas o histiocitoma del pulmón. Arch Bronconeumol 1978; 14:40-42. 8. Bates T, Hull OH. Histiocytoma of the bronchus. Report ofa case in a 6-year-old child. Am J Dis Child 1958; 95:53-56. 9. Cárter D, Eggleston JC. Tumors of the lower respiratory tract. En Atlas of Tumor Pathology. Armed Forces Institute of Pathlogy, Washington DC 1980. 10. Kuzela DC. Ultrastructural study of a postinflammatory «tumor» ofthe lung. Cáncer 1975; 36:149-156. 139 NOTAS CLÍNICAS QUISTE TIMICO MEDIASTINICO R. CAMESELLE-, C. MARTÍNEZ VÁZQUEZ, S. POMBO, B. VILLOCH, J. QUINTANA, A. PENA y J. OLIVER** Servicio de Medicina Interna. Hospital Xeral. Vigo. Los autores presentan un caso de quiste timico en adulto. Comentan sus aspectos histológicos y clínicos para acabar recomendando como método diagnóstico y terapéutico la exéresis del mismo. Arch Bronconeumol 1985; 21:140-141 Introducción Los quistes tímicos como causa de tumoración mediastinica, son un hallazgo infrecuente. En una revisión de 1.064 tumores mediastínicos, realizada en la Clínica Mayo', en sólo 19 casos se realizó dicho diagnóstico. La reciente oportunidad de estudiar una tumoración mediastinica de este tipo, nos motiva a su publicación. Mediastinal thymic cyst A thymic cyst in an adult is reported. The histológica) and clinical features are reviewed and exéresis of the cyst is recommended as the diagnostic and therapeutic method of choice. e irregular. La pared es fibrosa, con abundantes calcificaciones. Dicha pared, microscópicamente corresponde a tejido fibroso escasamente celular, muy colagenizado e hialinizado, con calcificaciones, sin revestimiento epitelial. La superficie luminal está cubierta en su mayor parte por granulomas de colesterol y material necrótico. Periféricamente al quiste y firmemente adherido a su pared, se observan restos de tejido timico atrófico con presencia de corpúsculos de Hassall. En múltiples cortes histológicos a diferentes niveles de la pieza, no se han encontrado estructuras neoplásicas (fig. 2). El curso clínico de la paciente tras la intervención es satisfactorio. Observación clínica Se trata de una mujer de 58 años de edad, sin antecedentes de interés, que presenta, desde 5 años antes, dolorimiento a nivel infraescapular derecho, con irradiación a axila homolateral, sin relación con los movimientos respiratorios, pero si con el ejercicio. Ingresa por exacerbación de su sintomatologia. No se recoge ningún otro dato de interés, siendo la exploración física absolutamente normal. La analítica demuestra: VSG 19; leucocitos 8.000 con 49 Vo polinucleares, 42 % linfocitos, 4 Vo mononucleares y 5 % eosinófilos; hematíes 4.920.000; Hb 14,9; VCM 87; CHCM 34. Las constantes de SMA-8, glucosa, urea, GOT, GPT, fosfatasa alcalina, pruebas de coagulación, proteinograma y sedimento urinario son normales. La radiografía de tórax muestra una imagen nodular de 8 cm de diámetro aproximado, que borra la silueta cardiaca derecha, con densidad homogénea y calcificaciones periféricas (fig. 1). No se aprecia modificación con respecto a un control radiográfico practicado dos años antes. La TAC de tórax, define dicha imagen como tumoración quistica de contenido homogéneo con calcificaciones en su pared. Tras administración de contraste intravenoso no se aprecia variación alguna. Se practicó toracotomia con exéresis de la tumoración. Esta, macroscópicamente, muestra una superficie externa abollonada de coloración blanquecino-parduzca. En cortes seriados, se observa una cavidad quistica multicelular, de contenido amorfo, deleznable, pardo-amarillento y superficie interna deslustrada Recibido el 4-12-1984 y aceptado el 5-12-1985. * Servicio de Cirugía General y Digestivo. *• Servicio de Anatomía Patológica. 140 68 R. CAMESELLE ET AL.—QUISTE TIMICO MEDIASTINICO tis3, si bien, en la mayoría de las ocasiones, es un hallazgo casual de la radiografía de tórax3. Nuestra paciente debutó con dolor atípico torácico, como se ha señalado en otras ocasiones'. La edad en que se realizó el diagnóstico en este caso es inhabitual. La mayoría se diagnostican en edades inferiores a los 30 años5, si bien se han descrito también en edades superiores a la de nuestra paciente3. Por último, queremos indicar que no existe ninguna prueba diagnóstica de este proceso, excepto el estudio histológico del mismo. Recientemente se ha descrito la transformación maligna de un quiste tímico6, en un paciente asintomático. Por estos motivos, al igual que otros autores7, consideremos que la pauta diagnóstica y terapéutica a seguir, es la exéresis del tumor. Comentarios BIBL10GRAFIA Los quistes tímicos pueden clasificarse como: inflamatorios, neoplásicos y de origen congénito2. Los caracteres histológicos, en el presente caso, nos llevan a catalogarlo dentro del último grupo. El timo se origina en la faringe primitiva y en su desarrollo embriológico desciende hasta el interior del tórax. No es sorprendente por tanto, que los quistes tímicos congénitos puedan encontrarse desde el ángulo mandibular hasta el diafragma. Generalmente están revestidos por epitelio de tipo escamoso, aunque la ausencia del mismo, como ocurría en nuestro caso podría explicarse por el desarrollo de una hemorragia intraquistica masiva3. Los pacientes con quistes tímicos mediastínicos pueden presentarse con variedad de síntomas: disfagia4, parálisis del nervio recurrente5, pericardi- 73 1. Wychulis AR, Payne WS, Clagett OT, Woolner LB. Surgical treatment of mediastinal tumors: a 40 years experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62:379-291. 2. Krech VG, Storey CF, Umiker WC. Thymic cysts: a review of the literature and report of two cases. J Thorac Surg 1954; 27:477-493. 3. Me Cafferty MH, Bahnson HT. Thymic cyst extending into the pericardium: a case report and review of thymic cyst. Ann Thorac Surg 1982; 33:503-506. 4. Emmens RW, Whitten DM, Darling DM, Leape LL. Thyinic cist causing dysphagia: report of a case in a 4-year-old boy with chronic granulomatous disease. Am J Dis Child 1979; 133:219-220. 5. Bailey LL, Hilde RL, Smith TR, Thompson RJ. Cervicomediastinal thymic cyst with vocal cord paralysis. Cáncer 1977; 39:347-349. 6. Leong ASY, Brown JH. Malignan! transformation in a thymic cyst. Am J Surg Pathol 1984; 8:471-475. 7. Case Record 47-1982. N Eng J Med 1982; 307:1391-1397. 141 RADIOGRAFÍA DEL MES CASO PROBLEMA J.M. MATA DUASO, J. ANDREU SORIANO y M.T. CASTILLA BARAHONA Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de la Sta. Cruz y San Pablo. Barcelona. Mujer de 48 años, sin antecedentes de interés, en la que se realizó radiografía de tórax (fig. 1), a raíz de un cuadro febril autolimitado. A continuación se practicó una TC, que fue diagnóstica (fig. 2). Diagnóstico: aneurisma disecante de aorta En la radiografía de tórax PA (fig. 1) se observa un aumento de la silueta cardíaca con dilatación de la aorta ascendente y cayado. El diagnóstic diferencial del aumento de tamaño de la aorta incluye a la dilatación aórtica hipertensiva, estenosis o insuficiencia aórtica y el aneurisma. En la TC con contraste se evidenció dilatación _______ Recibido ei n-io-1984 y aceptado ei 5-12-1984. 142 aneurismática de la aorta ascendente y cayado, con tabicación en la luz del vaso correspondiente a la íntima despegada, con paso de contraste a ambos lados de la misma (fig. 3). El aspecto radiológico es patognomónico de disección aórtica, que en este caso se extendía hasta aorta abdominal distal (fig. 4). Una clasificación útil, de cara al pronóstico y al tratamiento, divide los casos en A y B, dependiendo de la afectación o no de la aorta ascendente. El tipo A tendría peor pronóstico y sería tributario de intervención quirúrgica inmediata, mientras que 74 J.M. MATA DUASO ET AL.—CASO PROBLEMA La TC con contraste demuestra, no sólo la dilatación aneurismática del vaso (diámetro superior a 4 cm), sino también la disección (tabique producido por la íntima despegada, doble luz, compresión de la luz verdadera por la falsa luz trombosada, retraso en el paso de contraste por la falsa luz y desplazamiento de las calcificaciones de la íntima), así como sus complicaciones (fisuración y extravasación de sangre). BIBLIOGRAFÍA las disecciones tipo B tendrían una supervivencia similar con tratamiento médico o quirúrgico. El diagnóstico de certeza de la disección se basa en tres exploraciones: TC, angiografía (convencional o digital) y ecografia. 75 1. Beachiey MC et al. Roentgenographic evaluation of dissecting aneurysms of the aorta. Radiology 1974; 131:617-625. 2. Craig Miller D et al. Operativo treatment of aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 1979; 78:365-385. 3. Godwin JD et al. 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Queremos exponer nuestra experiencia personal en el manejo con este tipo de patología, a la vez que aclarar algunos puntos con los que no estamos de acuerdo. El espectro de los accidenres medicamentosos producidos por analgésicos es bastante amplio y queda un tanto oscuro en la literatura. Nosotros', recientemente y basándonos en una revisión de 6.849 historias clínicas, propusimos una clasificación que se ha mostrado útil para el adecuado diagnóstico y tratamiento de nuestros pacientes (tabla I). No todos los accidentes medicamentosos producidos por analgésicos pueden catalogarse como idiosincráticos''2. De nuestros 32 enfermos con shock anafiláctico por pirazolonas, 23 (71,8 %) tenían IgE especifica frente a este grupo de analgésicos, hecho que igualmente encontramos en el 50 % de nuestros enfermos con urticaria presumiblemente desencadenada por estos fármacos. Sin embargo, en ninguno de los 16 individuos con asma inducido por analgésicos pudimos demostrar la existencia de IgE específica. Nos llama poderosamente la atención la afirmación de que aproximadamente uno de cada tres enfermos que sufren asma inducido por aspirina, también tiene asma cuando toma tartracina. Nosotros3 hemos realizado test de provocación con tartracina, usando dosis de hasta 200 mg en un esTABLA I Clasificación de los accidentes medicamentosos producidos por analgésicos Mecanismo patogénico Anafiláctico Idiosincráticos Mecanismo inmunológico probable (no anafiláctico) 144 Cuadros clínicos Shock anafiláctico. Algunas formas de urticaria. Asma inducido por analgésicos. Algunas formas de urticaria. Lyell, eritema polimorfo, S. de Stevens-Johnson, fiebre medicamentosa, etc. Grupo I: han tomado aspirina en el mes anterior al test tolerándola. II: no han tomado aspirina en el mes anterior al test. III: no queda clara la relación entre sus crisis y la administración de analgésicos IV: relación clara entre las crisis y la administración de analgésicos. Dosis de aspirina (mg) 62;125;250;500 Como en I. 3; 5; 7; 15; 30; 62; 125; 250; 500 No testar (1) El intervalo entre las dosis es de 1 hora. Medimos el FEV) 30 y 60 minutos después de la administración de cada dosis. El test se completa en 2 dias (grupos I y II) o en 3 dias (grupo III). En el primer dia administramos placebo, midiendo el FEV) a los 30 min, 1 h, 2 h, 3 h, 4 h y 5 h. Administramos las dosis de analgésicos y de placebo en cápsulas de gelatina del mismo color y tamaño. (2) Se suspende el cromoglicato, ketotifeno y betaeslimulantes 12 h antes de iniciar el test. (3) Iniciamos el test solamente si el FEV[ en situación basal es mayor de 1.500 ce. (4) Consideramos el test positivo cuando aparece una reducción del FEV[ mayor del 25 % con respecto al valor basal o bien si aparece urticaria. Cuando aparece hidrorrea, estornudos, obstrucción nasal, mantenemos una via venosa y realizamos controles espirométricos más frecuentemente. En los individuos del grupo III mantenemos desde el comienzo del test una via venosa. tudio comparativo con placebo. De nuestros 30 pacientes con asma inducido por analgésicos, solamente obtuvimos resultado positivo en 2 (6,6 %). Otros autores4 han encontrado incidencias del 3,9 %, e incluso Weber5 encuentra que ninguno de sus 44 enfermos con asma inducido por analgésicos presentaba test de provocación positivo con tartracina mediante un estudio doble ciego. La opinión de los autores, de que se ha de eliminar la tartracina preventivamente, aunque las pruebas de provocación sean negativas, no puede mantenerse a la luz de estos estudios3"5, puesto que no parece lógico someter a estos individuos a una serie de restricciones alimentarias cuando el 94 % de ellos no van a sufrir deterioro objeticvable en su función respiratoria al administrar este colorante en dosis muy superiores a las que se encuentran en la dieta. El diagnóstico de asma inducido por analgésicos se realiza muchas veces por la anamnesis y, por los motivos enumerados anteriormente, creemos que el test de provocación con tartracina carece de utilidad para el mismo. Pero el problema se plantea ante los casos dudosos (enfermos en que no aparece clara la relación de sus episodios de broncospasmo con la administración de analgésicos o que no han tomado en los últimos meses ninguno de estos fármacos). Si el diagnóstico se basa exclusivamente en la anamnesis, el asma inducido por analgésicos 76 CARTAS AL DIRECTOR tiene una incidencia en nuestra población asmática del 2,46 %', mientras que, si realizamos test de provocación con aspirina en todos los asmáticos, ésta se eleva al 19 % 4 . Pensamos por ello, que debe realizarse test de provocación con aspirina al menos a todos los individuos con asma bronquial intrínseco (con mayor motivo aún si presentan poliposis nasal) que no refieran episodios de broncospasmo claramente relacionados con la administración de analgésicos. Usamos para ello el protocolo modificado de Spector" (tabla II). L. Prieto, F. Sánchez-Toril, M.C. Morales, J. Palop y J. Castro Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Peset. Valencia. 77 BIBLIOGRAFÍA 1 . Prieto L. Accidentes medicamentosos por analgésicos. III Simposium Nacional sobre Alergia a Medicamentos, Palma de Mallorca. Abelló SA, Ed. Madrid 1983; 134-148. 2. Phillis J, Perelmutter L. 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