Actuación de Enfermería en Urgencias ante Traumatismos Cráneo

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS
Jaime A. Ballestero Jiménez. DUE SUH Hospital Santa Bárbara. Puertollano
Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento recibido en la región
craneal y facial.
El TCE forma parte frecuentemente de un politraumatismo, no siendo siempre preponderante su
importancia en el estado clínico del paciente.
El cuidado y tratamiento del paciente con TCE ha de ir dirigido a evitar y tratar, de la manera más
precoz posible la lesión secundaria y a dotar al encéfalo lesionado de un medio idóneo que permita la
recuperación espontánea de las lesiones primarias.
PRINCIPALES LESIONES CRANEALES TRAUMATICAS
LESIONES PRIMARIAS
LESIONES SECUNDARIAS
Fracturas craneales
Lesiones óseas
De
origen Hipotensión arterial
· Lineal
Hipercapnia
s
i
s
t
é
m
i
c
o
· Hundida
Hipertermia
Lesiones encefálicas
focales
Lesiones encefálicas
difusas
Contusión
Hemorragia intracraneal
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hematoma intraparenquimatoso
Conmoción cerebral
Lesión axonal difusa
De
origen
intracraneal
Hipoxemia
Hiponatremia
Hipo/hiperglucemia
Acidosis
Anemia
Hipertensión endocraneal
Vasoespasmo
Convulsiones
Edema cerebral
Hiperemia
Hematoma cerebral tardío
CLASIFICACIÓN TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
GCS
LEVE(*) MODERADO
14 - 15 9 - 13
GRAVE
3-8
↓ > 1 punto GCS del TCE
moderado.
FR. abierta + hundimiento
Focalidad
Ausente Presente
neurológica
Pérdida
Ausente > 5 min
conciencia
< 5 min
(*) 10% – 15% alteraciones en el TAC
VALORACIÓN / ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, observando la presencia de cuerpos extraños,
etc. Colocación de collarín cervical. Oxigenoterapia (FiO2 > 50%). Elevación de cama 30º.
2. Valoración sistémica de los signos vitales, T.A., pulso, frecuencia respiratoria y
temperatura, con la finalidad de observar posibles lesiones asociadas. Canalización de una
vía venosa (2 vías de grueso calibre –16 – 18 G- si el paciente está inestable). Toma de
muestra sanguínea con bioquímica, hemograma, coagulación y pruebas cruzadas.
Monitorización ECG para descartar causas de TCE potencialmente graves.
Sueroterapia en función de la pérdida sanguínea con fisiológico más coloides si hipotensión
mantenida, con glucosalino 1500 ml/día si está estable. Intentar una tensión arterial media (TAM)
entre 80 – 120 mmHg. Contraindicado el suero glucosado 5% y Ringer lactato por aumentar el
edema cerebral.
Si el paciente presenta un scalp, en función de su estado y tamaño y sangrado del mismo, se
procederá a cohibir la hemorragia por compresión (previa palpación del cráneo para descartar
fracturas) y vendaje tipo capelina para posterior limpieza, rasurado y suturado (3-4/0). No olvidar
profilaxis antitetánica.
3. Valoración del nivel de conciencia utilizando el test de Glasgow. Observar la función
pupilar (tamaño, reactividad).
PRUEBA
RESPUESTA
Apertura Espontánea
ocular
Al estímulo verbal
Al estímulo doloroso
Nula
2
P
4
3
2
1
PRUEBA
Mejor
respuesta
verbal
ESCALA COMA DE GLASGOW
RESPUESTA
P
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incomprensible
2
Nula
1
PRUEBA
Mejor
respuesta
motora
RESPUESTA
Obedece órdenes
Localiza al dolor
Retirada al dolor
Flexión al dolor inapropiada
Extensión al dolor
Nula
P
6
5
4
3
2
1
Si es necesaria la intubación orotraqueal (IOT) (Escala Coma de Glasgow - SCG < 9 –TCE
grave-, hipoxemia no corregida, focalidad neurológica, inestabilidad hemodinámica refractaria,
lesiones asociadas graves), colaborar activamente en ella. Colocación de sonda gástrica, naso si no
hay contraindicación, oro si se sospecha de fractura de base de cráneo o traumatismos
maxilofaciales.
4. Interrogatorio al paciente, familiar o acompañante sobre tipo de accidente, hora a la que
ocurrió, enfermedades que padece el paciente (diabetes) y tratamiento habitual (toma de
anticoagulantes, marcapasos), alergias médicas, hora de la última comida, ingesta de alcohol
o drogas), si hubo pérdida de conciencia, convulsiones, relajación de esfínteres, vómitos o
pródromos.
5. Prevención, detección y tratamiento de la hipertensión craneal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA HIPERTENSIÓN CRANEAL
SIGNOS PRIMARIOS
SIGNOS TARDÍOS
· Alteración del nivel de conciencia (agitación, desorientación, letargo)
· Cefalea (aumenta con la tos, esfuerzos, cambios posturales)
· Vómitos no precedidos de náuseas (en escopeta)
· Alteraciones pupilares (midriasis ipsolateral, arreactividad, paresia de los músculos
oculares)
· Edema papilar.
· Alteración de signos vitales (bradicardia, HTA, respiración de Cheyne-Stokes –Triada de
Cushing-)
· Alteraciones de la función motora y sensitiva (movimientos de decorticación y
descerebración)
Tratamiento: Diuréticos osmóticos (manitol 10 – 20% a pasar en 30 min); diuréticos del asa
(furosemida – seguril); corticoides (dexametasona - decadran); O2 para evitar hipercapnia y
vasodilatación cerebral; coma barbitúrico en UCI (aumento de la resistencia vascular cerebral con
descompresión intracraneal); restricción hídrica (1500 ml /24h.).
Es necesaria en este caso la colocación de una sonda vesical para controlar la diuresis.
6. Proporcionar analgésicos suficiente: Metamizol magnésico (nolotil) ó ketorolaco trometanol
(toradol). Contraindicados los opiáceos por enmascaramiento neurológico e hipoventilación.
Los mórficos pueden aumentar la presión intracraneal (PIC).
7. Farmacoterapia adecuada: Se proporcionará en función de las necesidades específicas de
cada paciente:
- Protectores gástricos: Ranitidina (zantac, toriol), omeprazol (losec).
- Sobredosis opiáceos: Naloxona.
- Intoxicación etílica: Tiamina.
- Profilaxis antibiótica: En caso de pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR), fractura de la
base del cráneo, fractura con hundimiento compuesta.
- Si hay agitación: Clometiazol (distraneurine), haloperidol (haloperidol), clorpromazina
(largactil).
- Crisis convulsivas: Difenilhidantoína (fenitoína).
- Vómitos: Metoclopramida (primperán).
8. Radiología:
- Rx AP y L de cráneo en todo TCE.
- Proyección de Waters en TCE con lesiones faciales y orbitarias.
- Rx AP y L de columna cervical (incluida C7) y AP y L de odontoides en TCE con contusión
cervical asociada.
- TAC craneal:
· En todo TCE moderado y grave.
· A todo TCE leve con fractura de cráneo o sospecha de la misma, presencia de focalidad
o SCG 14 mantenido (estable y sin drogas), vómitos o cefalea intensos.
· Lesiones craneales abiertas.
· Pacientes de riesgo (añosos, trastornos de la coagulación, demencias...).
· Crisis convulsiva postraumática.
SIGNOS INDICATIVOS DE FRACTUDA DE LA BASE DEL CRÁNEO
· Equimosis sobre párpados superiores.
· Hematoma periorbitario bilateral “ojos de mapache”.
· Equimosis sobre la mastoides (tardío –signo de Battle).
· Otorragia en ausencia de traumantismo del conducto auditivo ext.
· Otorrra o rinorrea..
A la llegada del paciente de la sala de radiología se procederá a la reevaluación neurológica y de
constantes, se sutura el scalp si no se ha hecho antes y se administra la profilaxis antitetánica.
3
9. Destino del paciente:
- Alta: TCE sin pérdida de conciencia, vómitos ni crisis convulsiva, sin hallazgos de fractura
craneal ni alteraciones en la exploración neurológica. Se le proporcionarán al paciente
unas instrucciones para la observación domiciliaria (reposo relativo 24-48 h.; dieta
absoluta 8 h, luego líquida el periodo de reposo; no ingerir alcohol ni tranquilizantes;
comprobar cada 3 horas que el paciente sabe su nombre, dónde está, quién le pregunta y
comprobar que puede mover los miembros con normalidad).
- Observación en el SUH: Malestar general (MEG) del enfermo (pérdida de conciencia
inicial), presencia de fiebre, ingestión de drogas, alcohol, ausencia de personas
responsables de vigilancia domiciliaria.
- Observación hospitalaria: TCE moderado, TCE leve con fractura de cráneo, focalidad
neurológica o lesión en el TAC.
- Traslado a neurocirugía: TCE grave y TCE moderado con lesión ocupante de espacio
(LOE).
10. Estancia en el SUH:
- Dieta absoluta si presenta vómitos, líquida a las 4 – 6 horas, si no los presenta.
- Administración de tratamiento específico. Fluidoterapia. Valoración neurológica.
- Administración de tratamiento habitual del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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