Antibioticos del caso de Juanito

10/03/08
Antibioticos.
Px 24 años que llega en ambulancia por ser apuñalado, con hrida penetrante con arma blanaca
en abdomen.
Signos vitales;
T/A 80/40
Pasar volumen, cateterismo.
Oxigeno, Sonda nasogastrica y foley.
Perforacion en colon, salida de material fecal al peritoneo.
Boca; Viridans, peptococo, peptoestreptococo, estreptococo salivarios. Aerobicas y anaerobicas,
en infecciones complicadas en cuello, estan contaminadas por cavidad oral.
Estomago; pH estomago suficientemente acido, flora auscente.
ID; Polimicrobiano, E.coli, clostridium perfringes, pepetoestreptococos, enterobacter, klebsiella,
proteus. Aerobicas y anaerobicas.
Colon; Enterococo.
La proporcion de bacetrias anaerobicas es de 1000 a 1, hay mas anaerobias.
Los aerobios en el peritoneo se replican y matan por bacteremia.
Los anaerobios tienden a formar abcesos.
Bacteroides fragilis es sensible a clindamicina, metronidazol, algunos beta lactamicos, como
imipenem.
Lo que particularmente preocupa es bacteroides fragilis.
Es mas barato metronidazol.
Proteus, enterobacter, e coli no esta cubierto con metronidazol, por ser aerobios.
Primera generacion de cefalosporinas es para Gram positivos.
Segunda generacion es mixta.
Tercera generacion; Son mas para gram negativos.
Se combina metronidazol, con una cefalosporina de tercera.
Ceftacidima. Contra pseudomona auriginosa. No requerimos en este px esa cobertura.
Cefotaxima; Se elimina mas por via renal, no se da a px con insuficiencia renal, se prefiere
ceftriaxona por la eliminacion hepatica.
Ceftriaxona. 80 a 85% se eliminan por via hepatica y tiene mismo espectro que cefotaxima.
Cefoperazone.
Hay que saber bien el espectro, conocer el metabolismo, efectos colaterales e interaccion con
otros medicamentos.
10 x 10 12 de bacterias por gramo de heses.
Asi que hay que reforzar contra Gram - aerobicas.
Aminoglicocidos; Las bacterias se hacen resistentes a estos por que producen enzimas que los
inactivan, acetiladoras, fosforiladoras, adeniladoras, terminan inactivando el medicamento, para
la gentamicina hay mas enzimas inhibidoras.
Gentamicina.
Amikacina; esta tiene menos inhibicion por enzimas.
Estreptomicina; Sus indicaciones clinicas son en TB y Yerssinia.
Neomicina; No se absorbe.
Se le da como antibioticoterapia entonces cefotaxima, metronidazol y amikacina.
la concentracion minima inhibitoria es diferente a la concentracion miinima bactericida una es
con el tubo de ensayo y otra es con la caja de petri.
14/03/08
2 a 3 semanas el px presenta fiebre, hemocultivo, cultivo de orina, tele de torax, cultivo de alguna
herida quirurgica si tuviera. Revisar el cateter, primero sonda foley, primero valorar si lo necesita
o no, saber si hay una justificacion para seguir con ese cateter.
Si si se necesita hay que cambiarlo.
Nasogastrica, verificar si es necesaria.
La peristalsis se recupera en 3 dias, no esta justifcado continuar con SNG.
La SNG, produce infeccion en vias respiratorias, esta obstruye el flujo libre del moco, produce
sinusitis.
Cateter central, valorar su necesidad, 90% de los cateteres para el 5to dia son positivos en el
cultivo. Son responsables de bacteremias intrahospitalarias que dan mortalidad del 40-60%.
Intrahospitalaria la mas frecuente en orina es escheriquia coli, proteus, klebsiela y pseudomona.
Endocarditis rapidamente crece el cultivo y a la fecha esta negativo el hemocultivo.
Hay que determinar si hay colecciones en abdomen.
Eco detecta colecciones de mas de dos cm, si hay posibilidad se le realiza un tac.
Px con cx abdominal y medicamentos de amplio espectro son mas vulnerables a candida.
Candida crece en agar sangre.
Candi test determina antigeno en sangre.
Las neumonias intrahospitalarias, no son la infeccion mas frecuente, pero si son las de mas
mortalidad.
Ceftazidima en lugar de cefotaxima no es la principal opcion por que pudeiran haber ya enzimas
neutralizadoras de cefalosporinas.
Las quinolonas por si mismas no pueden con pseudomonas, se requieren dos antibioticos
minimo para tratar pseudomona.
Segundo antibiotico algo contra gram -, ya recibio amikacina no se debe continuar conn
aminoglicocidos, para darlo mas de dos semanas se requiere alguna justificacion para
continuarlo por lo general no hay.
Se requeire otro que no sea aminoglicosido que cumpla con el mismo espectro.
Se puuede utiolizar carbapenemicos, imipenem no de preferencia por el tiempo que tiene en el
mercado.
Ticarcilina, piparacilina, son antibioticos derivados de penicilina diseñados para combatir
pseudomona, tienen actividad contra gram -, muy activo contra anaerobios, incluyendo
bacteroides fragilis.
Se va dar de tratamiento Quinolona con ticarcilina.
Vancomicina tambien ya que hay que proteger contra s.aureus, resistente a meticilina.
Enterococo tambien podia dar problema pero estos antibioticos son una buena opcion para
tratarlo.
Canditest negativo no descarta a candida, pero no se le inicia medicamento antifungico por que
si mejora no se sabria lo que causaba la fiebre, asi que sin o responde posteriormente se le
agregara el antimicotico.
La duracion de la antibioticoterapia depende de la presencia de abseos, las neumonias IH se
tratan de 10 a 14 dias, depende de respuesta clinica, radiologica, leucocitosis a los 9 dias, mas
de 5 dias sin fiebre.
Para decidir entre una quinolona y otra, gatifloxacina, la retiraron del mercado por que subia o
baja glicemia en px diabeticos.
ciprofloxacina, levofloxacina. ofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, cual escoger y por que.
Si el antibiotico ha estado mucho tiempo va a tener mas resistencia.
Ofloxacina o moxifloxacina por ser mas nuevos.
La diferencia es que moxi supera a ofloxa en su espectro en dos areas, mas actividad contra
gram + y buena actividad contra anaerobios, por lo tanto es buena desicion utilizar mofloxacina
que aparte se administra una sola vez al dia.