Revista Volumen 03 - Clinica Enfermedades Infecciosas

REVISTA TRIMESTRAL
HOSPITAL ROOSEVELT
Edición No. 3
Septiembre
AÑO 2009
REVISTA CIENTIFICA
Patronato de Asistencia Social, Hospital Roosevelt
HOSPITAL ROOSEVELT
REVISTA CIENTÍFICA
Guatemala, septiembre 2009
REVISIÓN GENERAL
Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Unidad y Clínica de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Roosevelt
CONTRIBUCIONES
Licda. C. Lucero
Licda. Vivian Matta
Licda. María Paula De León
Licda. L. F. Osorio
Licda. María Eugenia Luarte
Licda. Andrea Marroquín Paiz
Licda. María Mónica Silvestre
Licda. Inf. Blanca Leticia García
E.P. Rosa Valle
E.P. Patricia Raymundo
Mellross Elswith Salazar
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Karen Cho Zumeta
Publicista
iii
iv
INDICE
Pag.
ARTÍCULOS
Porcentaje de positividad de Citomegalovirus en embarazadas
que asisten a la Maternidad del Hospital Roosevelt ......................................................
09
Prevalencia de anticuerpos contra trypanosoma cruzi en embarazadas
que asisten a Control Prenatal al Hospital Roosevelt ...................................................
17
Participación del Personal de Enfermería en la atención a pacientes pediátricos,
que son portadores del VIH/SIDA y/o expuestos al mismo ...........................................
25
Profilaxis antibiótica, evaluación de la adherencia al Protocolo e Impacto en la
Prevención de Infecciones en el Sitio Quirúrgico, en el servicio de Neurocirugía
del Hospital Roosevelt ...................................................................................................
32
Impacto del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) en el Estado
Nutricional de Pacientes Pediátricos infectados por el Virus de Inmunodeficiencia
Humana (VIH - 1) ...........................................................................................................
42
ESTADÍSTICAS
Estadística Primer Semestre año 2009
Emergencia de Maternidad, Hospital Roosevelt ............................................................
51
Estadística Primer Semestre año 2009
Consulta Externa Prenatal, Hospital Roosevelt .............................................................
53
Estadística Primer Semestre año 2009
Consulta Externa, Pisos y Emergencia del Área de Pediatría,
Hospital Roosevelt .........................................................................................................
55
Estadística Primer Semestre año 2009
Atención y Tamizaje de adultos, Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt .........................................................................................................
57
Estadística Primer Semestre año 2009
Área de Ginecología, Clínica de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Roosevelt .........................................................................................................
59
05
Estadística Primer Semestre año 2009
Transmisión Vertical, Consulta Externa, Hospital Roosevelt y
Hospitales del Interior del país ......................................................................................
61
CASOS CLINICOS
06
Caso No. 1......................................................................................................................
65
Caso No. 2 .....................................................................................................................
67
ARTÍCULOS
07
08
PORCENTAJE DE POSITIVIDAD DE CITOMEGALOVIRUS EN EMBARAZADAS
QUE ASISTEN A LA MATERNIDAD DEL HOSPITAL ROOSEVELT
Lucero C1, Matta V2, De León MP3, Mejia C4
1
Escuela de Química Biológica, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala
2
Centro de Referencia de Inmuno Análisis –CERIA3
Laboratorio Microbiológico de Referencia -LAMIR-, Departamento de Citohistología, Escuela de Química Biológica,
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala
4
Departamento de Infectología, Hospital Roosevelt
RESUMEN
El Citomegalovirus (CMV) es la causa más común de
infección congénita, de los 4 millones de bebés que se
estima nacen en los Estados Unidos cada año,
aproximadamente 1% estará infectado congénitamente por
el CMV. La mayoría (90% o aproximadamente 36,000) de
los bebés con infección congénita estarán libres de
síntomas; sin embargo, el 10 % restante (aproximadamente
4,000) pueden tener una o múltiples anormalidades (1).
Objetivo: Determinar el porcentaje de positividad de
citomegalovirus en mujeres embarazadas que asisten a la
maternidad del Hospital Roosevelt
Metodología: Se determinó el porcentaje de positividad en
274 mujeres que asistieron a control prenatal en el
Departamento de Maternidad del Hospital Roosevelt
durante los meses de agosto y septiembre de 2004; se
utilizo el método de ensayo inmunoenzimático (ELISA).
Además se realizó la detección de anticuerpos IgM contra
el CMV en 92 mujeres escogidas al azar, para establecer si
la infección estaba activa. Al finalizar la investigación se
realizó un algoritmo de atención y diagnóstico el cual brinda
asistencia al médico para el manejo de las infecciones
causada por CMV en mujeres que asisten a su control
prenatal.
Resultados: El porcentaje de positividad de anticuerpos IgG
contra CMV encontrado en esta población fue 98%
(269/274). Se encontró que el 97.9 % de mujeres alfabetas
resultó positivo para anticuerpos IgG contra el CMV, así
como el 100% de mujeres analfabetas. Se observa que de
las mujeres que se encontraban en el primer trimestre de
embarazo, el 96 % resultó positivo para IgG-CMV. El 44.8 %
(123/274) de mujeres evaluadas se hallaban en el tercer
trimestre de gestación y de ellas, el 97.5 % fue positivo para
IgG contra CMV. La frecuencia de anticuerpos IgM contra
CMV en la población estudiada fue de 7.6 % (7/92).
Conclusiones: El porcentaje de positividad para CMV IgG en
embarazadas que acudieron a su control prenatal fue de 98 %.
El porcentaje para anticuerpos IgM encontrado en 92 mujeres
escogidas al azar fue de 7.6 % (7/92). El riesgo queda
distribuido en toda la población de embarazadas al
encontrarse un porcentaje de positividad tan alto.
INTRODUCCIÓN
Citomegalovirus (CMV) causa a nivel mundial altos índices de
mortalidad en neonatos, especialmente en países en vías de
desarrollo como Guatemala. La prevalencia de anticuerpos
contra CMV es baja en Europa, Australia y algunas partes de
Norte América, pero significativamente alta en países
subdesarrollados como algunos del continente africano y del
suroeste de Asia. La prevalencia de la infección depende en
parte de la localización geográfica y de factores
socioeconómicos (1).
Cuando una embarazada adquiere la infección por CMV las
secuelas sobre el recién nacido puede ser graves, ya sea que
el neonato adquiera la enfermedad de forma perinatal o
postnatal. Si la infección es adquirida de forma perinatal
pueden causar desde la muerte in utero hasta infecciones
fetales asintomáticas que pueden traer consecuencias a largo
plazo y provocar infección generalizada con elevada
mortalidad (2 - 4).
La transfusión sanguínea constituye una vía para la
transmisión postnatal. El 13.5 % de los lactantes que reciben
sangre de donantes seropositivos adquieren la infección. El
contagio de lactantes prematuros por transfusión de sangre
puede provocar enfermedad clínica significativa, siendo l
neumonía y la hepatitis las manifestaciones principales (5).
09
En el año 2003, en un estudio de 373 donadores del Banco
de Sangre del hospital San Juan de Dios de la ciudad de
Guatemala, se concluyó que 70 % fue positivo para
CMV -IgG y dentro de ellos 21.7 % fue positivo para
CMV-IgM, esto demuestra la alta prevalencia de
anticuerpos contra CMV que existe en la población
guatemalteca (6).
En el área de maternidad del hospital Roosevelt se atienden
un promedio de 800 mujeres embarazadas al mes. Este
hospital no cuenta con un programa de prevención de las
infecciones de transmisión congénita ya que a la fecha no
se realiza el tamizaje de agentes causantes de infección
intrauterina tales como: Toxoplasma gondii, rubéola,
Citomegalovirus y Herpes simplex conocidos como agentes
TORCH.
El presente estudio pertenece al protocolo de evaluación de
infecciones con potencial de transmisión perinatal en el
departamento de maternidad del hospital Roosevelt, que
contó con el apoyo del Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia (UNICEF) y cuyo objetivo era determinar el
porcentaje de positividad de los agentes del TORCH,
Trypanosoma cruzi y virus de Varicela en embarazadas.
El objetivo principal de esta investigación era establecer el
porcentaje de positividad de CMV y su distribución en los
diferentes trimestres del embarazo en mujeres gestantes
que asistieron durante el período de agosto y septiembre
del 2004 a las clínicas de consulta externa del hospital
Roosevelt para su control prenatal. Para ello se evaluó la
presencia de anticuerpos IgG e IgM contra CMV por medio
del método de Ensayo Inmunoenzimático (ELISA). Se
obtuvo un porcentaje de positividad de 98 % (269/274) para
anticuerpos IgG contra CMV y de 7.6 % (7/92) para IgM.
No se encontró asociación entre serología positiva y los
factores de riesgo estudiados.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio estuvo constituido por 274 embarazadas que
asistieron a control prenatal al Departamento de Maternidad
del Hospital Roosevelt entre los meses de agosto y
septiembre del año 2004.
Metodología
Se obtuvo la autorización del Comité de Investigación y
Docencia del Hospital Roosevelt para realizar el estudio.
Posteriormente se realizó la recolección de datos, encuesta,
firma del informe de consentimiento, en el que la paciente
aceptaba voluntariamente su participación en el presente
estudio y toma de muestra.
10
Toma de muestra
Se extrajo 10 ml de sangre utilizando tubos de extracción al
vacío sin aditivo. Posteriormente las muestras se transportaron
al Departamento de Citohistología de la Facultad de Ciencias
Químicas y Farmacia de la Universidad de San Carlos de
Guatemala. Todas las muestras se conservaron a - 80ºC
hasta su análisis.
Encuesta
A las 274 embarazadas estudiadas se les realizó una
encuesta, para posteriormente determinar asociación entre
serología positiva a CMV y factores de riesgo.
Detección de anticuerpos IgG contra CMV
La prevalencia se obtuvo mediante la detección de anticuerpos
IgG contra CMV por medio de la prueba de Ensayo
Inmunoenzimático (ELISA). Todos los procedimientos se
realizaron de acuerdo con las especificaciones de la casa
comercial Diagnostic Systems Laboratories (DSL).
Detección de anticuerpos IgM contra CMV
Se realizó además detección de anticuerpos IgM contra CMV
a 92 madres escogidas al azar, para establecer si la infección
estaba activa. Todos los procedimientos se realizaron de
acuerdo con las especificaciones de la casa comercial
Internacional Inmuno-Diagnostics.
Elaboración del protocolo de atención
Al finalizar el estudio se realizó un algoritmo que permita la
atención y el control del CMV en la mujer embarazada.
Tipo de estudio
El estudio fue descriptivo y transversal, consistió en la detección
de anticuerpos IgG e IgM contra CMV en embarazadas que
asistieron a control prenatal a la Maternidad del Hospital
Roosevelt.
Diseño de muestreo
Se realizó un muestreo por conveniencia en 274 embarazadas
que asistieron a control prenatal al Departamento de
maternidad del Hospital Roosevelt. La muestra se calculó por
medio del programa Epi-Info 2002.
Análisis:
Se estimó el porcentaje de positividad a CMV para esta
población con intervalo de confianza del 99% y un límite
de error del 5%.
RESULTADOS
En el presente trabajo se establecieron los niveles de
anticuerpos IgG contra el CMV en 274 embarazadas que
asistieron a su primera consulta prenatal en la Maternidad
del Hospital Roosevelt en el período comprendido en los
meses de agosto y septiembre del 2004. Así mismo se
determinaron los anticuerpos IgM contra CMV en 92
mujeres escogidas al azar.
El porcentaje de positividad de anticuerpos IgG contra CMV
encontrado en esta población fue 98% (269/274) utilizando
el método de ELISA (tabla 1).
Tabla 1.
Porcentaje de positividad para anticuerpos IgG
contra CMV (n = 274)
Positivo
Negativo
Total
Número
269
5
274
CMV IgG
Porcentaje
98
2
100
Datos obtenidos experimentalmente.
A través de la encuesta epidemiológica, se logró recolectar
datos que permitieron establecer grupos etáreos,
procedencias y factores de riesgo. En referencia a la edad,
en la tabla 2 se observa que en los grupos de 16 – 20 años
y 21 – 25 años el porcentaje de positividad fue de 96.4 % y
96.3 % respectivamente, mientras que el resto presentó el
100 % de positividad.
En relación al nivel de preparación se encontró que el
97.9 % de mujeres alfabetas resultó positivo para
anticuerpos IgG contra el CMV, así como el 100% de
mujeres analfabetas. De estas 188 finalizaron la primaria
(75 %), 131 cursaron nivel básico (52 %) y únicamente 13
asistieron a la universidad (4.74%) (Tabla 2).
Tabla 2.
Distribución de resultados positivos para anticuerpos
IgG contra CMV según la edad y escolaridad
Característica Positivo
< 15
16 – 20
21 – 25
26 – 30
31 – 35
36 – 40
> 41
Alfabeto
Analfabeta
Número
(n)
Edad
6
6
54
56
79
82
61
61
46
46
20
20
3
3
Escolaridad
244
249
25
25
Porcentaje
100
96.4
96.3
100
100
100
100
97.9
100
Datos obtenidos experimentalmente.
En la tabla 3, se observa que de las mujeres que se
encontraban en el primer trimestre de embarazo, el 96 %
resultó positivo para IgG-CMV. El 44.8 % (123/274) de
mujeres evaluadas se hallaban en el tercer trimestre de
gestación y de ellas, el 97.5 % fue positivo para IgG contra
CMV. Para el segundo trimestre el 100 % fue positivo
(Tabla 3).
Tabla 3.
Frecuencia de resultados positivos para anticuerpos
IgG según el trimestre del embarazo (en meses)
Trimestre
de embarazo
Positivo
Primero
Segundo
Tercero
48
101
120
Número
(n)
50
101
123
Porcentaje
96
100
97.5
Boleta de recolección de datos.
La tabla 4 resume la información relacionada al número de
abortos, encontrando que el 97.7 % de las mujeres con
historia de un aborto resultó positivo para anticuerpos
IgG-CMV, este porcentaje aumenta a 100 % en las madres
con 2 y 4 abortos.
11
Tabla 4.
Frecuencias de resultados positivos IgG contra
CMV en mujeres con o sin abortos
Abortos
0
1
2
4
Positivo
210
44
14
1
Número
(n)
214
45
14
1
Porcentaje
(%)
98.1
97.7
100
100
Tabla 7.
Frecuencia de mujeres positivas para CMV-IgG
que obtuvieron al menos una transfusión
Número de
transfusiones
0
1
2
3
Positivo Número (n) Porcentaje (%)
261
10
2
1
266
10
2
1
98.1
100
100
100
Boleta de recolección de datos.
Boleta de recolección de datos.
En la tabla 5 se observa que en mujeres con historia de un
mortinato el 90.9 % fue positivo para anticuerpos IgG-CMV,
este porcentaje aumentó a 100 % en madres con historia de
2 y 3 mortinatos.
Tabla 5.
Frecuencias de resultados positivos IgG contra
CMV en mujeres con o sin mortinatos
Mortinatos
Positivo
0
1
2
3
256
10
2
1
Número
(n)
260
11
2
1
Porcentaje
(%)
98.4
90.9
100
100
Boleta de recolección de datos.
La tabla 6 muestra que el porcentaje de seropositividad
aumenta con el número de parejas sexuales, encontrándose
un 100 % en mujeres que refirieron haber tenido 2 o más
parejas sexuales.
Tabla 6.
Frecuencia de resultados positivos IgG contra
CMV en mujeres con más de una pareja sexual
Número
Positivo Número
de parejas
(n)
1
180
184
2
65
66
3
15
15
4
5
5
5
1
1
6
3
3
Boleta de recolección de datos.
Porcentaje
(%)
97.8
98.5
100
100
100
100
Únicamente 13 (4.83 %) mujeres fueron transfundidas por lo
menos una vez en su vida y de ellas, el 100 % resultó
positivo para CMV-IgG.
12
En la tabla 8 se observa que 12 (4.5 %) mujeres con resultado
positivo para CMV-IgG han padecido una infección de
transmisión sexual tal como gonorrea o herpes genital; sólo
una mujer afirmó ser positiva para VIH. Todas aquellas mujeres
que tuvieron al menos una infección de transmisión sexual
resultaron seropositivas para CMV-IgG.
Tabla 8.
Frecuencia de mujeres positivas para CMV-IgG que
tuvieron alguna infección de transmisión sexual
(ETS) en su vida
ETS
Positivo Número (n)
gonorrea
2
2
Herpes
genital
3
3
sífilis
0
0
VIH
1
1
chancro
0
0
Boleta de recolección de datos.
Porcentaje (%)
100
100
0
100
0
En relación a los títulos de anticuerpos, en la tabla 9 se
observa que el 55.4 % demostró títulos en un rango de 11 a
49 EU/ml y el 42.7 % obtuvo una cuantificación 50 – 99 EU/ml.
Tabla 9.
Cuantificación de anticuerpos IgG contra
CMV en diferentes grupos etáreos
Boleta de recolección de datos.
La frecuencia de anticuerpos IgM contra CMV en la población
estudiada fue de 7.6 % (7/92) utilizando el método ELISA
(tabla 10).
Tabla 10.
Porcentaje de positividad para anticuerpos
IgM-CMV (n= 92)
Positivo
Negativo
Total
Número
7
85
92
CMV IgM
Porcentaje
7.6
92.4
100
DISCUSION DE RESULTADOS
CMV es la causa más común de infección congénita a nivel
mundial. En el presente estudio participaron 274 mujeres que
acudieron a su primera consulta para su control prenatal en la
maternidad del hospital Roosevelt. Según la tabla 1, los datos
obtenidos en este estudio sugieren un porcentaje de positividad
de 98 % (269/274 mujeres) de anticuerpos IgG-CMV.
Se ha determinado que este virus tiene una amplia distribución
en nuestro país y que un alto porcentaje de la población
presenta anticuerpos IgG para CMV desde temprana edad y
ha padecido la enfermedad de forma totalmente asintomática.
Boleta de recolección de datos.
Los neonatos nacidos de las mujeres con un resultado
positivo para CMV-IgM, nacieron con características físicas
normales ya que todos se encontraban con un peso mayor
de 5.5 lb. (> 2.5 Kg.), talla entre 48 y 52 cm y una
circunferencia cefálica en una rango de 33 y 35 cm. Todos
los neonatos nacieron sin malformaciones y signos físicos
aparentes de infección congénita.
Tabla 11.
Características físicas del neonato nacido
de mujeres IgM-CMV positivo
Neonato
1
2
3
4
5
6
7
Peso
(lb)
7.3
6.2
7.5
6.8
6.7
7.2
6.5
Talla
(cm)
50
49
51
50
49
49
48
Circunferencia
cefálica (cm)
35
33
35
34.5
34
34
33
Al finalizar la investigación se realizó un algoritmo de
diagnóstico el cual brinda asistencia al médico para el
manejo de las infecciones causada por CMV en mujeres
que asisten a su control prenatal en la unidad de Maternidad
del Hospital Roosevelt y en neonatos nacidos de mujeres
con resultado positivo (anexo 4)
En el año 1995, Torselli y colaboradores concluyeron que en
100 embarazadas estudiadas en el servicio de post-parto
inmediato del hospital Roosevelt, el 97% eran portadoras de
anticuerpos IgG contra CMV y de ellas únicamente el 3 %
resultó positivo para IgM demostrando que la infección
primaria o reinfección es bastante baja (1).
En otros países la seroprevalencia de infección latente por
CMV reportada es de 40 a 100 % en España según la zona
geográfica, 52 % en Alemania, 50 a 85 % en Estados Unidos,
80 % en Cuba, 90 % en Colombia y de 55 a 90 % en
Argentina. Además, en Estados Unidos se reporta una
incidencia de infección primaria en mujeres embarazadas que
varía de 1 a 3 % (1, 6, 10, 39).
CMV está directamente relacionado con el nivel
socioeconómico, condiciones de hacinamiento y baja
escolaridad. Estas son características que se presentan en
los países en vías de desarrollo. Aunque no se encontró
diferencia significativa en la escolaridad, el 100 % de las
mujeres analfabetas resultó positivo para anticuerpos IgG
contra CMV (tabla 2) (6, 15).
La mayoría de seres humanos se infectan en algún momento
de la vida; la primera infección se adquiere habitualmente en
la infancia, principalmente durante las primeras dos décadas
de vida. Se puede observar que el rango de 16 a 25 años fue
el que presentó el menor porcentaje de positividad (96.3 %)
para CMV-IgG (tabla 2), lo cual probablemente se deba a que
es una población joven. La literatura reporta que más del 80 %
de la población general posee anticuerpos FC-CMV después
de los 35 años (5, 8, 10, 13,15).
Se observó una mayor frecuencia de embarazadas que asistió
a su primera consulta durante el tercer trimestre de gestación
(120/274) (tabla 3). El 97.5 % de estas mujeres resultó positivo
para CMV-IgG. Esto es de importancia ya que indica que
13
muchas de las mujeres que asisten a un control prenatal a
este centro asistencial lo hacen de forma tardía, por lo que el
diagnóstico y tratamiento de una infección congénita podría
no llegar a tiempo.
En relación al número de abortos, el 100 % de mujeres que
habían tenido entre 2 y 4 abortos resultó positivo para
anticuerpos IgG-CMV. Aunque se ignora la causa de estos
abortos, es conocido que una infección por CMV adquirida
de forma primaria durante el embarazo puede causar la
muerte in utero del feto dependiendo del trimestre del
embarazo (2, 3, 7, 9, 24).
En el presente estudio se encontró que el 97.8 % de las
mujeres que han tenido una sola pareja sexual obtuvieron
un resultado positivo para CMV-IgG, este porcentaje
aumenta a 100 % para aquellas mujeres con 3 a 6 parejas
sexuales. El número de parejas sexuales podría representar
un factor de riesgo ya que el CMV puede también
transmitirse de forma sexual (5, 8, 15).
Únicamente 4.83 % de mujeres con un resultado positivo
para CMV-IgG fueron transfundidas por lo menos una vez
en su vida (tabla 7). En un estudio realizado en el 2003 por
Juárez y cols, se concluyó que de 373 donadores que
asistieron al Banco de Sangre del Hospital General San
Juan de Dios, 264 (70.7 %) eran portadores de anticuerpos
IgG contra CMV y 81 (22 %) para CMV-IgM, este dato que
indica la alta prevalencia de anticuerpos contra el CMV que
existe en la población guatemalteca que asiste a donar
sangre (6).
El 4.46 % de las mujeres con resultado positivo para
CMV-IgG reportaron haber padecido una enfermedad de
transmisión sexual entre ellas gonorrea, herpes genital,
chancro, sífilis y VIH. Sólo una mujer afirmó ser positiva para
VIH. Todas aquellas mujeres que tuvieron al menos una
enfermedad de transmisión sexual resultaron positivas para
CMV-IgG. El CMV puede transmitirse a través de los fluidos
corporales tales como saliva y secreciones genitales por lo
que cualquiera de las mujeres con CMV-IgG positivo pudo
haber adquirido la enfermedad durante un contacto sexual
(5, 6, 10).
14
La respuesta humoral hacia la infección causada por el CMV
se da por la producción de anticuerpos específicos. La
inmunoglobulina M (IgM) aumenta sus títulos entre la
segunda y cuarta semana de la infección primaria mientras
que la producción de anticuerpos IgG es casi 2 a 3 meses
después. El 55.4 % de mujeres del estudio posee títulos de
anticuerpos IgG-CMV en un rango de 11 a 49 EU/ml esto
demuestra una reacción leve y es posible que estos
anticuerpos aún puedan ir en aumento (13, 25 ,26).
La frecuencia de embarazadas positivas para CMV-IgM
encontrada fue de 7.6 % (7/96). Este resultado es alto ya que
en la literatura se ha reportado un porcentaje entre 3 y 5%.
Esto es de suma importancia ya que nos habla de mujeres
con infección primaria o reactivación del virus durante el
embarazo por lo que sería necesario monitorear a los neonatos
nacidos en estas condiciones. De las mujeres positivas para
estos anticuerpos 57.1 % (4/7) se encontraba en el segundo
trimestre de gestación. Durante este período puede que se
esté dando una reactivación o infección primaria del virus por
la disminución de defensas. Como característica, la infección
por CMV tiene efecto inmunodepresor ayudando al
establecimiento de latencia (11).
Aunque los neonatos nacidos de mujeres IgM positivo no
poseían signos, síntomas o características físicas de infección
congénita tales como: bajo peso al nacer, micro o
macrocefalia, estos podrían desarrollar secuelas a largo
plazo, ya que la mayor parte de infecciones congénitas por
este virus no se manifiestan al nacer, pero de estos un 5 a
25 % de lactantes infectados desarrollarán alteraciones
psicomotoras, auditivas, oculares o dentarias. Una limitante
de nuestro estudio es que no se pudo realizar un seguimiento
a estos neonatos para evaluar síntomas posteriores (tabla 11)
(6, 38).
Al encontrarse un porcentaje de positividad tan alto el riesgo
queda distribuido en toda la población de embarazadas
estudiadas.
Los resultados de la investigación indican que el CMV es una
infección con una frecuencia alta en nuestro país que puede
causar secuelas graves en neonatos dependiendo la edad
gestacional en la que sea adquirido el virus. Al finalizar la
investigación se realizó un algoritmo de diagnóstico el cual
brinda asistencia al médico para el manejo de las infecciones
causada por CMV en mujeres que asisten a su control
prenatal en la unidad de maternidad del hospital Roosevelt.
CONCLUSIONES
1.
El porcentaje de positividad para CMV IgG en
embarazadas que acudieron a su control prenatal
fue de 98 %.
2.
El porcentaje encontrado en 92 mujeres escogidas
al azar en este grupo para anticuerpos IgM fue de
7.6 % (7/92).
3.
El riesgo queda distribuido en toda la población de
embarazadas al encontrarse un porcentaje de
positividad tan alto.
4.
Se realizó un algoritmo de diagnóstico para brindar
asistencia al médico para el manejo de las
infecciones causada por CMV en mujeres que
asisten a su control prenatal en la unidad de
Maternidad del Hospital Roosevelt.
RECOMENDACIONES
1.
Se recomienda implementar la prueba de
anticuerpos contra el CMV IgG e IgM para todas las
mujeres embarazadas que asisten a su control
prenatal en cualquier entidad pública, tomando en
cuenta que sería más útil la IgM para determinar la
presencia de una infección activa.
2.
Realizar un seguimiento de los anticuerpos IgM
en cada trimestre de gestación para así detectar si
ocurre seroconversión e infección activa en toda
mujer con anticuerpos IgG negativo al inicio del
embarazo.
3.
Monitorear los anticuerpos IgM en cada trimestre
de gestación para detectar reactivación del virus a
toda mujer con anticuerpos IgG positivo al inicio del
embarazo.
4.
Realizar la prueba de anticuerpos IgM contra el
CMV a todos aquellos neonatos nacidos de
mujeres con resultado positivo para estos
anticuerpos ya que pueden presentar una infección
activa y ser portadores del virus.
5.
Es necesario difundir este estudio en los diferentes
centros asistenciales para que con ello se observe
la importancia de implementar la prueba de CMV
en todas las mujeres embarazadas que asisten a
un control prenatal.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos su colaboración al Departamento de
Maternidad del Hospital Roosevelt, al Departamento de
Citohistología de la Facultad de Ciencias Químicas de la
Universidad de San Carlos de Guatemala y al Centro de
Referencia de Inmuno Análisis por su tiempo y ayuda al
permitir el uso de sus instalaciones. A la Licda Margarita Paz
de Rodríguez y Licda. Karla Lange por su tiempo y ayuda
en las revisiones de esta investigación.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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15.
16.
17.
16
PREVALENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA Trypanosoma cruzi EN EMBARAZADAS
QUE ASISTEN A CONTROL PRENATAL AL HOSPITAL ROOSEVELT
Osorio LF1, Matta V2, De León MP3, Mejia C4
1
Escuela de Química Biológica, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia,
Universidad de San Carlos de Guatemala
2
Laboratorio Microbiológico de Referencia -LAMIR-, Departamento de Citohistología,
Escuela de Química Biológica, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia, Universidad de San Carlos de Guatemala
3
Departamento de Infectología, Hospital Roosevelt
RESUMEN
La enfermedad de Chagas es una antropozoonosis
producida por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi,
característica del continente americano, en especial de
América Latina, en donde se encuentra ampliamente
diseminada. En Guatemala, es uno de los principales
problemas de la salud pública, debido al número de
personas infectadas, a la extensión del área endémica y a
la gravedad de las lesiones que causa. Además de la
transmisión por vectores, la infección chagásica puede
transmitirse vía vertical por el paso trasplacentario de los
tripanosomas, desde la circulación de la embarazada que
cursa la fase aguda o crónica de la enfermedad, hacia el feto.
El objetivo del presente trabajo fue determinar el porcentaje
de positividad de enfermedad de Chagas, a través de la
detección de anticuerpos específicos contra el parásito en
embarazadas que asistieron a la maternidad del Hospital
Roosevelt a su control prenatal durante los meses de agosto
y septiembre del año 2004.
Para ello se determinó el porcentaje de positividad para
anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi en 379 mujeres
que asistieron a control prenatal en el Departamento de
Maternidad del Hospital Roosevelt durante los meses de
agosto y septiembre de 2004, a través del método de ensayo
inmunoenzimático (ELISA). Además, a los casos positivos
se realizó la detección de anticuerpos IgM por el método de
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), para establecer si la
infección estaba activa. Al finalizar la investigación se realizó
un algoritmo de atención y diagnóstico el cual brindará
asistencia al médico para el manejo de las infecciones
causada por Trypanosoma cruzi en mujeres que asisten a
su control prenatal.
El porcentaje de positividad de anticuerpos IgG contra
Trypanosoma cruzi encontrado en esta población fue 0.3 %
(1/379). Las mujeres que se encontraban en su primer
embarazo representaron el 33.8% (128/379) del grupo en
estudio y las mujeres que se encontraban en el segundo
trimestre de embarazo representaron el 40.1% (152/379)
del grupo en estudio, entre las cuales, se presentó el único
caso positivo de anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi,
el cual fue negativo para anticuerpos IgM.
En conclusión, se llegó a establecer que el porcentaje de
seropositividad para anticuerpos IgG contra T. cruzi es 0.3%.
Para la muestra positiva, se logró establecer la asociación de
factores de riesgo y la seropositividad de anticuerpos; como
la edad, periodo de embarazos, número de transfusiones y
enfermedades de transmisión sexual. Se logró ampliar el
protocolo de evaluación de infecciones con potencial de
transmisión perinatal por medio del algoritmo de diagnóstico,
el cual brinda asistencia al médico para el manejo de la
enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma cruzi en
mujeres que asisten a su control prenatal en la unidad de
maternidad del Hospital Roosevelt y en neonatos de mujeres
con resultado positivo.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas es uno de los principales
problemas de la salud pública en nuestro país, debido al
número de personas infectadas, a la extensión del área
endémica y a la gravedad de las lesiones que causa. Es una
parasitosis producida por el protozoo flagelado Trypanosoma
cruzi (1, 2). Además de la transmisión por vectores, la infección
chagásica puede transmitirse vía vertical por el paso
trasplacentario de los tripanosomas, desde la circulación de la
embarazada que cursa fase aguda o crónica de la enfermedad,
hacia el feto. Esta posibilidad fue planteada por primera vez
por Carlos Chagas en 1911 y confirmada por Dao en
Venezuela en 1949, con la descripción del primer caso de
enfermedad de Chagas congénita. Se ha reportado el
nacimiento de niños no infectados, asociados a una placenta
con elevado parasitismo, así como madres con baja
parasitemia, placenta sin parásitos y neonato con enfermedad
de Chagas (distrofia, edemas, fiebres y parasitemia elevada) (3 - 5).
17
Las manifestaciones clínicas en los recién nacidos infectados
varían ampliamente desde los pacientes asintomáticos, que
son la gran mayoría (70%), hasta aquellos que presentan una
importante sintomatología. Los niños pueden presentar
compromiso general expresado por retardo de crecimiento
intrauterino, cuadro de sepsis con alteraciones hematológicas
y/o hepatoesplenomegalia, que es el signo clínico más
frecuente. En casos aislados se presenta compromiso
cardíaco y del sistema nervioso central. Se han descrito signos
de daño intrauterino temprano con abortos y recién nacidos
con calcificaciones cerebrales, así como niños con
microcefalia (6 - 8).
En los recién nacidos de madres chagásicas el estudio
serológico rutinario detecta anticuerpos de tipo IgG, lo que no
permite distinguir los anticuerpos formados por el recién nacido
de los transmitidos pasivamente por la madre a través de la
placenta, ya que éstos pueden permanecer hasta 6 meses en
los lactantes no infectados. En Guatemala se ha demostrado
que los departamentos más afectados por la enfermedad de
Chagas son los ubicados en zonas de clima cálido o templado
y seco; sin embargo, debido al fenómeno de migración a las
ciudades, la región endémica se ha extendido. La forma clínica
más reportada en Guatemala es la cardiaca, con defectos de
conducción ventricular (BRD) y arritmias debido a la afinidad
de las cepas hacia tejido cardiaco. La seroprevalencia general
de infección humana en nuestra población es del 5%, en
niños menores de 6 años es del 3.5% y en bancos de sangre
la prevalencia en sangre infectada para el año 2004 fue del
1.4%; sin embargo se desconoce la prevalencia en población
materna (9).
La seroprevalencia en áreas endémicas hace necesario
estudiar la población materna, por lo que en este estudio
pretendió determinar la presencia de anticuerpos contra
Trypanosoma cruzi en embarazadas que acudieron a consulta
prenatal al servicio de maternidad del Hospital Roosevelt,
durante el periodo de agosto a septiembre de 2004. El
diagnóstico serológico de anticuerpos IgG se realizó mediante
el método inmunoenzimático ELISA; los sueros reactivos
fueron evaluados para determinar la presencia de
inmunoglobulinas IgM por el método de
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y así descartar la
posibilidad de que las pacientes estén cursando la fase aguda
de la enfermedad. Así mismo, se realizó una entrevista con la
cual se recolectaron datos epidemiológicos y se determinaron
los factores de riesgo asociados a la enfermedad de Chagas
(10).
18
Los resultados de la investigación fueron comunicados a los
servicios del Departamento de Maternidad y Unidad de
Infectología y se implementó un protocolo de evaluación de
infecciones con potencial de transmisión perinatal, el cual se
realizó en conjunto con el personal de dichos servicios, con
el objeto de mejorar el control prenatal de las usuarias del
Hospital Roosevelt.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio estuvo constituido por 379 embarazadas que
asistieron a su control prenatal al Departamento de
Maternidad del Hospital Roosevelt entre los meses de
agosto y septiembre del año 2004.
Metodología
Se obtuvo la autorización del Comité de Investigación y
Docencia del Hospital Roosevelt para realizar el estudio.
Posteriormente se realizó la recolección de datos, encuesta,
firma del informe de consentimiento, en el que la paciente
aceptaba voluntariamente su participación en el presente
estudio y toma de muestra.
Encuesta
A las 379 embarazadas estudiadas se les realizó una
encuesta, para posteriormente determinar asociación entre
serología positiva a enfermedad de Chagas y factores de
riesgo.
Toma de muestra
Se extrajo 10 ml de sangre utilizando tubos de extracción al
vacío sin aditivo. Posteriormente las muestras se
transportaron al Departamento de Citohistología de la
Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia de la
Universidad de San Carlos de Guatemala. Todas las
muestras se conservaron a - 80ºC hasta su análisis.
Detección de anticuerpos IgG contra T. cruzi
La prevalencia se obtuvo mediante la detección de
anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi por medio de la
prueba de Ensayo Inmunoenzimático (ELISA). Todos los
procedimientos se realizaron de acuerdo con las
especificaciones de la casa comercial “Omega Pathozyme”.
Se calculó el valor de corte, obtenido de la siguiente fórmula:
Corte = Medio OD de control Positivo Bajo
1.5
a.
Positivo: Absorbancia mayor que el valor de corte.
b.
Negativo: Absorbancia menor que el valor de corte.
c.
Inválido: Cuando se obtiene una absorbancia menor
que la absorbancia del control positivo bajo, pero
mayor que la absorbancia del control negativo.
Si el resultado fue dudoso se repitió el procedimiento.
Detección de anticuerpos IgM contra T. cruzi
Se realizó además detección de anticuerpos IgM contra
Trypanosoma cruzi a la única muestra positiva par
anticuerpos IgG, para establecer si la infección estaba
activa. Todos los procedimientos se realizaron de acuerdo
con las especificaciones del método de inmunofluorescencia
indirecta (IFI). El resultado fue considerado positivo cuando
se observó una reacción a una dilución igual o mayor a 1:40.
Se observó al microscopio la intensidad de la fluorescencia
comparando cada suero problema con los controles positivos
y negativos:
a. Positivo: Se observa fluorescencia en lámina.
b. Negativo: Ausencia de fluorescencia en lámina
Elaboración del protocolo de atención
Al finalizar el estudio se realizó un algoritmo que permitió la
atención y el control de Trypanosoma cruzi en embarazadas.
Tipo de estudio
El estudio fue descriptivo y transversal, consistió en la
detección de anticuerpos IgG e IgM contra Trypanosoma
cruzi en embarazadas que asistieron a control prenatal a la
Maternidad del Hospital Roosevelt.
Diseño de muestreo
Se realizó un muestreo por conveniencia en 379
embarazadas que asistieron a control prenatal al
Departamento de maternidad del Hospital Roosevelt. La
muestra se calculó por medio del programa Epi-Info 3.2.2
RESULTADOS
En el presente estudio se estableció el porcentaje de
positividad para anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi en
una muestra de 379 embarazadas que asistieron a su control
prenatal al Hospital Roosevelt durante los meses de agosto
a septiembre del año 2004. Así mismo, a la muestra que
presentó la prueba positiva para anticuerpos IgG se les
determinó anticuerpos IgM contra Trypanosoma cruzi.
De las 379 embarazadas estudiadas, el 0.3% (1/379) presentó
positividad a los anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi y
el 99.7% (378/379) no los presentó (tabla 1). Ninguna de las
mujeres embarazadas reportó haber padecido de Enfermedad
de Chagas con anterioridad.
Tabla 1.
Porcentaje de positividad para anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi
Chagas
IgG
Negativo
Positivo
Total
Frecuencia
(n)
378
1
379
Porcentaje
(%)
Porcentaje
acumulado (%)
99.7
0.3
100.0
99.7
100.0
100.0
Fuente: Datos Experimentales.
Se observó que la muestra positiva para IgG se encuentra en
un rango de edad comprendida menor o igual a 15 años
obteniendo un valor positivo alto (tabla 2).
Tabla 2.
Seroprevalencia y títulos de anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi
Fuente: Datos experimentales y Encuesta epidemiológica
Análisis
Se estimó el porcentaje de positividad de anticuerpos contra
Trypanosoma cruzi para esta población.
19
En la distribución etárea de las mujeres que participaron en
el estudio, los grupos comprendidos entre 21-25 años y 16-20
años fueron los más frecuentes, con un porcentaje de 28.5%
y 22.7% respectivamente (tabla 3).
Tabla 3.
Distribución etárea de las mujeres incluidas
dentro del estudio
Rango
de
Edad
Frecuencia
(n)
Porcentaje
(%)
Porcentaje
acumulado
(%)
<15
10
2.6
2.6
16-20
86
22.7
25.3
21-25
108
28.5
53.8
26-30
82
21.7
75.5
31-35
61
16.1
91.6
36-40
29
7.6
99.2
41-44
3
0.8
100
Total
379
100
100
Fuente: Encuesta Epidemiológica.
Las mujeres que se encontraban en su primer embarazo
representaron el 33.8% (128/379) del grupo en estudio, de las
cuales, el 0.3% (1/128) presentó anticuerpos IgG contra
Trypanosoma cruzi (tabla 4).
Tabla 4.
Presencia de anticuerpos IgG contra Trypanosoma
cruzi Vrs. Número de embarazos
Tabla 5.
Porcentaje de positividad de anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi Vrs. Trimestre de embarazo
Trimestre
de embarazo
Primero
Segundo
Tercero
Total
Frecuencia
(n)
118
152
109
379
IgG
Positivo
0
1
0
1
Porcentaje
31.1
40.1
28.8
100
Fuente: Datos Experimentales.
Las mujeres que recibieron una o varias transfusiones
sanguíneas representaron el 4.2% (16/379) del grupo en
estudio, las que recibieron una transfusión sanguínea
representaron el 3.2% (12/379) entre las cuales, se encontró
el caso positivo de anticuerpos IgG contra Trypanosoma
cruzi (tabla 6).
Tabla 6.
Presencia de anticuerpos IgG contra Trypanosoma
cruzi Vrs. Número de transfusiones
No.
Transfusiones
Frecuencia IgG
IgG
Porcentaje
(n)
Positivo Negativo
0
1
2
3
Total
363
12
2
2
379
0
1
0
0
1
363
11
2
2
378
95.8%
3.2%
0.5%
0.5%
100%
Fuente: Datos Experimentales y Encuesta Epidemiológica.
En relación al número de abortos, de las mujeres que
participaron en el estudio, los grupos comprendidos entre
26-30 años y 21-25 años fueron los más frecuentes, con un
porcentaje de 26.78% (22/82) y 24.1% (26/108)
respectivamente (tabla 7).
Fuente: Datos Experimentales.
Tabla 7.
Distribución etárea de las mujeres incluidas
dentro del estudio Vrs. Número de abortos.
Las mujeres que se encontraban en el segundo trimestre de
embarazo representaron el 40.1% (152/379) del grupo en
estudio, ante las cuales, se presentó, el único caso positivo de
anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi (tabla 5).
Fuente: Encuesta Epidemiológica.
20
De las mujeres que participaron en el estudio, el 15.3%
(58/379) reportó en la encuesta haber padecido alguna
enfermedad de transmisión sexual (tabla 8).
Tabla 8.
Porcentaje de mujeres con infecciones de
transmisión sexual
Fuente: Encuesta Epidemiológica.
En relación al lugar de nacimiento, el 78.1% nació en la
ciudad capital, el 8.7% en Santa Rosa, el 6.6% en Jutiapa,
el 4.0% en Chiquimula y el 2.6% nació en otros lugares
(Quetzaltenango, Quiché, Escuintla) (tabla 9).
Tabla 9.
Porcentaje de mujeres según lugar de nacimiento
Lugar de
Nacimiento
Ciudad capital
Santa Rosa
Jutiapa
Chiquimula
Otros
Total
Frecuencia
(n)
296
33
25
15
10
379
Porcentaje Porcentaje
(%)
Acumulado (%)
78.1
78.1
8.7
86.8
6.6
93.4
4.0
97.4
2.6
100
100
100
Fuente: Encuesta Epidemiológica.
A la muestra que presentó positividad de anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi se le determinó anticuerpos IgM,
para verificar la posible presencia de enfermedad de Chagas
congénita, resultando la prueba negativa. Este estudio forma
parte del proyecto “Protocolo de evaluación de infecciones
con potencial de transmisión perinatal en el Departamento
de Maternidad del Hospital Roosevelt de la Ciudad de
Guatemala” y los resultados obtenidos con estos agentes
infecciosos (tabla 10).
Tabla 10.
Resultados generales, Hospital Roosevelt
Infección
Toxoplasma
gondii IgG
Toxoplasma
gondii IgM
Citomegalovirus
IgG
Citomegalovirus
IgM
Rubéola IgG
Rubéola IgM
Herpes IgG
Herpes IgM
Chagas IgG
Chagas IgM
ResultadoResultado
TOTAL Positivo Negativo
279
195
84
90
2
88
274
269
5
92
277
89
279
92
379
1
7
220
0
203
10
1
0
85
57
89
76
82
378
1
Fuente: Datos Experimentales.
El número de casos incluidos en el estudio de prevalencia de
la enfermedad de Chagas fue de 379, mientras que para el
de los agentes TORCH fue de 279. A la muestra que
presentó positividad en anticuerpos IgG contra Trypanosoma
cruzi lamentablemente no se le determinó ninguna de las
pruebas TORCH, por lo que no se cuenta con información de
estos agentes.
Al finalizar la investigación se realizó un algoritmo de
diagnóstico para brindar asistencia al médico en el manejo de
la enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma cruzi en
mujeres que asisten a su control prenatal en la unidad de
Maternidad del Hospital Roosevelt y en neonatos de mujeres
con resultado positivo.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
El porcentaje de positividad para la enfermedad de Chagas
encontrado en las 379 muestras estudiadas, sirvió para
determinar la prevalencia de anticuerpos anti-Trypanosoma
cruzi en embarazadas que asistieron a su control prenatal al
Hospital Roosevelt. El 0.3% (1/379) presentó positividad a los
anticuerpos IgG contra T. cruzi y el 99.7% (378/379) no los
presentó (tabla 1). Comparado con estudios realizados en
otros países como Brasil y Argentina, los resultados son bajos
ya que en estos países los porcentajes oscilan entre 1% y
2.5 %. Esto probablemente se debe a que el estudio fue
realizado en un área no endémica y el muestreo se realizó al
21
azar debido al número de pacientes que llegan diariamente a
control prenatal a dicho hospital (asisten alrededor de
doscientas pacientes diarias). No obstante, aunque solo se
haya encontrado un caso, este resultado es alarmante, porque
siendo un área no endémica lo esperado es que no se
encuentre ningún caso positivo. Todo lo contrario se esperaría
si este estudio fuera realizado en un área endémica. En
Guatemala, en la población materna de la enfermedad de
Chagas, este resultado se vuelve importante para la
implementación de una prueba en el control prenatal.
A la muestra que presentó positividad a anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi se le determinó anticuerpos IgM,
para demostrar así la posible presencia de enfermedad de
Chagas congénita, resultando la prueba negativa. Esto
probablemente indica que la paciente tiene la enfermedad en
estado indeterminado o latente. En el niño, si la madre se
encuentra en estado indeterminado o latente podría
representar el contagio de la enfermedad o solo el traspaso
de anticuerpos maternos. Estos pacientes no tienen evidencia
de la presencia de parásitos en sangre ni sintomatología, pero
si puede ser identificada la enfermedad por la presencia de
anticuerpos específicos (23).
Lo que se sugiere en este caso, es realizarle la prueba para
anticuerpos IgM contra T. cruzi a los dos meses después del
primer control prenatal, para comprobar la seroconversión y
así evitar la enfermedad de Chagas congénita. Generalmente
la infección intrauterina del producto del embarazo conduce a
un aborto espontáneo (31).
Se observó que la muestra positiva para IgG se encuentra en
el rango de edad comprendida menor o igual a 15 años y que
el valor obtenido es positivo alto (tabla 2), lo cual es importante,
ya que la paciente se encuentra probablemente en estado
indeterminado. Al ser este su primer embarazo; implica un
factor de riesgo para nuevos embarazos al estar en edad
reproductiva. En estos pacientes, la enfermedad puede pasar
desapercibida toda la vida o puede ser rápidamente activada
durante una enfermedad severa o en condiciones de
inmunosupresión (23, 31).
En la distribución etárea de las mujeres que participaron en
el estudio, los grupos comprendidos entre 21-25 años y
16-20 años fueron los más frecuentes, con un porcentaje de
28.5% y 22.7% respectivamente (tabla 3). Estos rangos se
encuentran dentro de la edad fértil de la mujer en general,
por lo que son los grupos a los que debe prestar mayor
atención el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
22
en todo control prenatal. A pesar de ello, estos grupos no
presentaron seropositividad para anticuerpos IgG contra T.
cruzi en este estudio, pero siendo estos grupos los de mayor
frecuencia pueden llegar a desarrollar la enfermedad
durante el embarazo causando la enfermedad de Chagas
congénita.
Es necesario en toda embarazada una prueba que detecte
anticuerpos contra T. cruzi, en un control prenatal temprano,
en especial en mujeres que se encuentran en su primer
embarazo y/o en el segundo trimestre de embarazo; ya que
las mujeres que se encontraban en su primer embarazo
representaron el 33.8% (128/379) del grupo en estudio, de
las cuales, el 0.3% (1/128) presentó anticuerpos IgG contra
T. cruzi y las mujeres que se encontraban en el segundo
trimestre de embarazo representaron el 40.1% (152/379)
del grupo en estudio, entre las cuales se presentó el caso
positivo de anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi
(tablas 4 y 5). Estos porcentajes pueden ser mayores, ya
que la enfermedad de Chagas es clínicamente inespecífica
y muchas veces no se notifica.
Todo programa de control prenatal en Guatemala debe
incluir el control obligatorio por T. cruzi durante el embarazo
para detectar anticuerpos IgG e IgM en la madre. Si ambos
anticuerpos resultan positivos, deberá tener control
monitorizado la madre dentro del embarazo. En el momento
del parto se debe determinar la presencia de anticuerpos
IgM en el recién nacido así como la búsqueda del parásito.
Una vez nacido y en el caso de estar infectado, se le debe
administrar el tratamiento respectivo para así evitar daño
futuro (38).
Las mujeres que recibieron una o varias transfusiones
sanguíneas representaron el 4.2% (16/379) del grupo en
estudio, las que recibieron solo una transfusión sanguínea
representaron el 3.2% (12/379) (tabla 6). En este grupo
se encontró el porcentaje positivo de anticuerpos IgG
contra Trypanosoma cruzi. Se confirma de esta manera, que
el recibir transfusiones sanguíneas es un factor de riesgo y
una forma de transmisión directa de la enfermedad, ya que
el Trypanosoma cruzi puede sobrevivir hasta dos meses a
4°C en las bolsas de sangre almacenadas en los bancos de
sangre. En áreas urbanas, ésta es la principal vía de
transmisión y éste, el medio de extensión de la enfermedad
hacia zonas no endémicas. (7).
En relación al número de abortos, en las mujeres que
participaron en el estudio, los grupos comprendidos entre
26-30 años y 21-25 años fueron los más frecuentes, con un
porcentaje de 26.78% (22/82) y 24.1% (26/108)
respectivamente (tabla 7). Esto probablemente indica, que
el número de abortos no es un factor de riesgo directo para
la enfermedad de Chagas congénita, pero si debe ser
tomado en cuenta dentro del programa de control prenatal
en Guatemala y el control obligatorio por T. cruzi durante el
embarazo para detectar anticuerpos IgG e IgM en la madre.
De las mujeres que participaron en el estudio, el 15.3%
(58/379) reportó en la encuesta haber padecido
enfermedades de transmisión sexual (tabla 8). Aunque no
está totalmente confirmado, este es otro medio de transmisión
de la enfermedad de Chagas y hasta la fecha, existen muy
pocos casos descritos y claramente documentados en la
literatura (13).
No se puede establecer que el lugar de nacimiento sea un
factor de riesgo ya que el estudio se realizó en un área no
endémica, por la que la ciudad capital representó el mayor
porcentaje con un 78.1% (tabla 9). Todo lo contrario se
esperaría si este estudio fuera realizado en un área
endémica, ya que tendrá mayor riesgo de contagio una
persona nacida en un área endémica, que una persona no
nacida en un área endémica.
Este estudio forma parte del proyecto “Protocolo de
evaluación de infecciones con potencial de transmisión
perinatal en el Departamento de Maternidad del Hospital
Roosevelt de la Ciudad de Guatemala”, los resultados
expuestos en todo el proyecto de las distintas enfermedades
estudiadas ratifican la importancia de implementar estas
pruebas dentro del programa de control prenatal en
Guatemala (tabla 10).
En este caso la importancia se centra en implementar dentro
de este programa, el control obligatorio por T. cruzi durante el
embarazo para detectar anticuerpos IgG e IgM en la madre.
Debido al número de casos requeridos para este estudio se
desconoce si la muestra que presentó positividad en
anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi se le determinaron
las pruebas para otros agentes del proyecto “Protocolo de
evaluación de infecciones con potencial de transmisión
perinatal en el Departamento de Maternidad del Hospital
Roosevelt de la Ciudad de Guatemala”, en virtud de ser el
numero de muestras para este estudio, mayor al resto de las
otras pruebas realizadas.
Al finalizar la investigación, se realizó un algoritmo de
diagnóstico el cual brindará asistencia al médico en el manejo
de la enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma cruzi
en mujeres que asisten a su control prenatal en la unidad de
maternidad del Hospital Roosevelt y en neonatos de mujeres
con resultado positivo. Las embarazadas en riesgo de adquirir
la enfermedad son aquellas seronegativas para anticuerpos
contra Trypanosoma cruzi, ya que pueden adquirir la
enfermedad de Chagas aguda durante la gestación; en ellas
el control serológico debe ser frecuente. Cuando los estudios
serológicos detectan anticuerpos contra Trypanosoma cruzi
ya sea IgG o IgM es importante determinar el momento en que
adquirió la enfermedad, si fue antes o después de la
concepción, para evitar secuelas graves en neonatos
dependiendo el trimestre en el que sea adquirido el parásito.
Los resultados de este estudio dejan ver claramente que la
enfermedad de Chagas congénita es de gran importancia
dentro del control prenatal, por ser Guatemala un país en
donde esta enfermedad es endémica y el riesgo de que la
adquiera una embarazada, es determinante para el producto
del embarazo, ya que podría significar trastornos tales como,
prematurez, taquicardia persistente, diátesis hemorrágica,
miocarditis y aborto espontáneo (31).
CONCLUSIONES
1.
El porcentaje de positividad para la enfermedad de
Chagas encontrado en las 379 muestras estudiadas,
es 0.3% para anticuerpos IgG contra T. cruzi.
2.
A la muestra que presentó positividad a anticuerpos
IgG contra T. cruzi se le determinó anticuerpos IgM,
resultando la prueba negativa.
3.
Para la muestra positiva, se logró establecer
asociaciones de factores de riesgo y la seropositividad
de anticuerpos; como la edad, periodo de embarazos,
número de transfusiones y enfermedades de
transmisión sexual.
4.
Se logró ampliar el protocolo de evaluación de
infecciones con potencial de transmisión perinatal
por medio del algoritmo de diagnóstico, el cual brinda
asistencia al médico para el manejo de la enfermedad
de Chagas causada por Trypanosoma cruzi en
mujeres que asisten a su control prenatal en la unidad
de maternidad del Hospital Roosevelt y en neonatos
de mujeres con resultado positivo.
23
RECOMENDACIONES
1.
Realizar un estudio similar en áreas endémicas, para
respaldar así este estudio y su implementación dentro
del plan de control prenatal, para evitar el contagio de
la Enfermedad de Chagas congénita.
2.
Implementar la prueba de anticuerpos IgG e IgM
contra Trypanosoma cruzi para todas las embarazadas
que asisten a control prenatal en cualquier entidad
pública o privada, sabiendo que la determinación de
anticuerpos IgM es más útil para evaluar la presencia
de una enfermedad activa.
3.
En toda madre con anticuerpos IgG positivo o negativo
al inicio del embarazo, es necesario monitorear los
anticuerpos IgM en cada trimestre del embarazo, para
observar seroconversión y enfermedad activa.
4.
Determinar el nivel de anticuerpos IgM contra
Trypanosoma cruzi a todos aquellos neonatos nacidos
de mujeres positivas para estos anticuerpos, ya que
pueden presentar una enfermedad activa y ser
portadores del parásito.
5.
Difundir este estudio en los diferentes centros
asistenciales para manifestar la importancia de
implementar la determinación de enfermedad de
Chagas durante el embarazo en todas las mujeres
que asisten a control prenatal.
6.
Difundir entre el personal médico el algoritmo de
diagnóstico formulado como un apoyo en el manejo
de enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma
cruzi en embarazadas y neonatos.
AGRADECIMIENTOS
Se agradece a Dios por ser el centro de todas las cosas, así
como al Departamento de Maternidad del Hospital Roosevelt
por su colaboración, al Departamento de Citohistología de la
Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de San
Carlos de Guatemala y al Laboratorio Microbiológico de
Referencia -LAMIR- por su tiempo y ayuda al permitir el uso
de sus instalaciones. A la Licda Rosario Hernández y Dr.
Roberto Flores por su tiempo y ayuda en las revisiones de
esta investigación.
REFERENCIAS
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edición. Editorial “El manual moderno” S.A. México,
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Pediatría. Universidad de Buenos Aires, Argentina
2003. Fecha de revisión: 28/03/2003. Disponible en:
www.minsa.gob.pe/infovigia/normas/chagas/capIV.htm
PARTICIPACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERIA
EN LA ATENCIÓN A PACIENTES PEDIATRICOS, QUE SON PORTADORES
DEL VIH/SIDA y / o EXPUESTOS AL MISMO
Por: Licda. María Eugenia Luarte Rodríguez
El avance de la enfermedad del VIH en los bebes y niños
pequeños es muy rápido en comparación con el de los
adultos, aunque en las manifestaciones de la enfermedad
varían consideraciones de un niño a otro, la mayoría de los
niños presentan síntomas relacionados con el VIH a los 12
meses de edad y la mitad de los niños infectados durante el
embarazo o el parto, morirán antes de cumplir los dos años.
Dentro de los síntomas más comunes del VIH/sida durante
la infancia se pueden mencionar el crecimiento inapropiado,
infecciones recurrentes especialmente neumonías y
encefalopatías relacionadas con el VIH, contándose
también la tuberculosis, enfermedad que se asocia a un
elevado índice de morbi mortalidad.
Tratar a niños con VIH, por parte del personal de enfermería,
requiere de niveles de conocimientos científicos, así como
la actitud de servicio, que debe de poseer el personal de
enfermería que atiende este tipo de pacientes, pues son
personas que por su condición de salud necesitan mucho
apoyo en todos los aspectos que lo conforman como ser
humano para apoyarles en la recuperación de su salud.
El Personal de Enfermería, es el primer contacto existente
entre los servicios de salud, y las personas que acuden al
hospital buscando quien pueda apoyarlos en su proceso de
Salud - Enfermedad, en éste caso niños a quienes se les ha
detectado positividad del virus del inmunodeficiencia
humana, o los ya enfermos con Síndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida (SIDA).
La Enfermera es un eslabón de gran importancia en la
atención al Paciente Pediátrico con VIH/SIDA, y/o
seguimiento de niños expuestos, debido a que es ella quien
informa, orienta y retroalimenta la acciones destinadas a
mejorar la calidad de vida de los pacientes, especialmente
las necesidades emocionales y espirituales, con la finalidad
esencial de promover su bienestar y mantener su equilibrio
afectivo, para enfrentar las exigencias de la enfermedad, por
lo que es importante hacer notar algunos aspectos que
caracterizan a la enfermera, en su profesión:
Ø
La preocupación de la enfermera por el bienestar del
niño.
Ø
Las necesidades del desarrollo del niño, las cuales la
enfermera debe ser muy observadora, para tomar en
cuenta que aun en los niños la atención debe ser
individualizada, y con respuesta a las necesidades
personales que cada uno presenta.
Ø
La atención de enfermería se debe dar en la unidad
familia-niño.
Ø
Enfermería emplea un enfoque interdisciplinario para
planear y dar atención, lográndose a través del tiempo
conocer mas a fondo las necesidades que tienen los
niños dentro y fuera del hospital.
Ø
Atiende problemas éticos, morales, espirituales y
legales que se presentan normalmente en la atención
a la salud.
Ø
El profesional de enfermería precisa de conocimientos
científicos, técnicos y humanísticos, para ganarse la
confianza y el respeto del enfermo y su familia.
El papel de Enfermería es de vital importancia pues
proporciona atención adecuada, basada en conocimientos
científicos y éticos, los cuales van estrechamente ligados con
el aporte de el equipo multidisciplinario de salud, para lograr la
recuperación de los niños en todos sus aspectos (Psíquico,
Farmacológico, Nutricional y Apoyo Social ), reforzando la
25
adherencia y las recomendaciones especificas que el médico
indica, y que muchas veces las personas no le preguntan al
médico sus dudas si no lo hacen a través de la enfermera,
pues es ella quien se encarga de generar un clima de
confianza, para el seguimiento de los niños y sobretodo
asegurar que regresen a sus citas médicas.
La comunicación efectiva constante y continua con el equipo
interdisciplinario de salud, es una de las acciones más
importantes, en la atención que se brinda al paciente pediátrico
pues se coordinan actividades de manera integral con la
finalidad de dar respuestas a las necesidades de los niños que
sufren de ésta Enfermedad.
Dentro de las acciones más importantes que realiza el
personal de enfermería, podemos mencionar:
Coordinación y Organización del trabajo conjuntamente
con el equipo multidisciplinario que atiende en la clínica
(médicos, Psicóloga, Farmacéutica, nutricionista y
Trabajadora Social).
Constatar el seguimiento, asistencia y cumplimiento
de los niños en sus citas programadas, para
asegurarse del progreso en su salud.
Extracción de muestras de laboratorio, para el control
de los niños.
Pre-Consejería, Post-Consejería y orientación a los
padres de familia y / o familiares de los niños que se
han quedado como responsables de los mismos,
cuando asisten por primera vez a la clínica.
Ofertaje de pruebas de VIH a los niños que asisten
a la emergencia de pediatría y niños que están
ingresados en las distintas áreas del Hospital.
Brindar consejo nutricional para los neonatos,
producto de madres VIH positivas, ofreciendo las
opciones de manera objetiva, racional e
individualizada.
Prevención de la ORFANDAD a través del principio
de Preservación de la Madre VIH positiva.
Fortalecer el Acceso al diagnostico y tratamiento
oportuno de los niños expuestos y afectados por el VIH.
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Ø
Hay que reconocer que es la Enfermera la persona que esta
más cerca de los pacientes, (padres y/o familiares),
acompañándolos, escuchándolos, orientándolos y
apoyándolos en su proceso de recuperación de la salud.
Las personas que conviven con el VIH/sida están sometidas
a sufrir de estigma y discriminación social lo cual les limita las
manifestaciones emocionales y de afecto, por lo que es
importante y necesario que el Personal de enfermería
promueva en la familia y el enfermo el respeto y reconocimiento
como persona integrales, reconociendo como necesidades
emocionales los requerimientos mentales y sentimientos que
influyen en el estado de animo, en la satisfacción del
autoestima, el aprecio, reconocimiento, la pertenencia, el
respeto, el amor y la confianza, la dignidad y seguridad, que
son requerimientos esenciales en la recuperación de la salud
de los enfermos con enfermedades de éste tipo.
Las necesidades emocionales y espirituales son inherentes
a la condición humana, siendo los portadores del VIH/sida,
las personas que están carentes de las mismas, por lo que
se hace necesario que la enfermera sea la persona ideal que
ayude en la satisfacción de estas necesidades, ya que las
mismas se encuentran francamente disminuidas o
insatisfechas y corresponde al personal de salud,
específicamente al profesional de enfermería, el lograr la
satisfacción de las mismas mediante la implementación de
acciones enmarcadas en la dignidad de la persona que
permita su inserción en el seno familiar .
Cuadro No. 1
Número de pruebas realizadas en el área de
Pediatría del hospital Roosevelt, Enero a Diciembre
del año 2008
Áreas de
Tamizaje
Emergencia
Hospitalizados
Consulta
Externa
TOTAL
26
Pruebas
realizadas
M
F
TOTAL
1810 1428 3238
597 519 1116
Pruebas
positivas
M F
TOTAL
11 15 26
6 2
8
204 185 389
2611 2132 4743
14 7
31 24
21
55
Debido al incremento de VIH en los niños, se creo la
necesidad de que el personal de Enfermería ofertara la
prueba, en las distintas áreas de pediatría, Emergencia y
servicios de encamamiento, encontrándose el mayor
número de casos positivos en las áreas de emergencia,
siendo la mayoría de éstos pacientes los que fallecen;
debido a la etapa en que se encuentran (fase terminal), la
probabilidad de vida que ellos representan es muy poca, lo
cual repercute en el incremento de mortalidad infantil, pues
dicha infección no ha sido detectada en el momento
oportuno, para poder darle el seguimiento que amerita y
tratar de recuperar la salud de los niños que la padecen.
La clínica de Consulta Externa se encarga de darle el
seguimiento que compete a los niños que han egresado de
los servicios y darles el seguimiento a los niños que han
sido referidos por medio de referencias de hospitales y
centros de salud.
La realización de la prueba en sitios claves como emergencia
y consulta externa facilita la obtención de resultados, evitando
la realización de tramites que en un momento dado podrían
redundar en la perdida de algún caso, pues los padres o
encargados del niño siempre están presentes en estos
servicios y disponibles para la Consejería.
MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL VIH POR
TRANSMISION VERTICAL
§
Cuadro No. 2
Seguimiento de casos de niños positivos
y expuestos, en el área de Pediatría del Hospital
Roosevelt, Enero a Diciembre 2008
CASOS
TOTAL
Masculinos Femeninas
Nuevos
VIH (+)
Nuevos expuestos
Inican TX. ARV
Abandono de TX.
Fallecidos
31
76
27
5
12
24
54
26
2
5
Total
55
130
53
7
17
El papel de enfermería en el área de emergencia es detectar
niños con sospecha de VIH, quienes consultan por alguna
infección oportunista o ya en estado terminal de la
enfermedad, quienes son los que fallecen con más facilidad.
§
§
§
El inicio del seguimiento del niño VIH Expuesto
inicia desde el momento en que se realiza el
Tamizaje a la madre
Debe darse plan educacional a la madre sobre la
importancia del seguimiento en la consulta externa
para su niño, el cual será útil para realizarle el
diagnostico, observar complicaciones y efecto
adversos.
Además del tratamiento con ARV a la madre, al
recién nacido se le debe iniciar Zidovudina a dosis
de 2mg/Kg/dosis cada 6 horas de la suspensión de
50 mg. / 5ml, durante 6 semanas. En prematuros se
usa la misma dosis pero cada 12 horas, y se
cambia a cada 8 horas a partir de la segund
semana de vida.
El inicio del tratamiento no se debe demorar má
allá de las primeras 48 horas de vida, éste se debe
administrar aún y cuando la madre no haya recibido
antirretrovirales por cualquier razón, incluyendo
aquellos casos en los que a la madre se le
diagnostico durante el trabajo de parto o al bebe
post natalmente.
27
Se debe explicar a la madre que no amamante al
pecho al bebe por el riesgo de transmisión por esta
vía, salvo casos muy especiales, decisión que lleva
a cabo el medico, y se le debe informar que existe
un programa de leche maternizada por parte de la
Clínica de Infecciosas de Pediatría del Hospital
Roosevelt, donde se le provee de esta leche a bajo
costo, o si sus recursos se lo permiten puede
adquirirla en las farmacias del estado.
La primera cita del recién nacido es a las 3º. semana
de vida para readecuar la dosis de Zidovudina de
acuerdo al peso, evaluando posibles efectos adversos
de la misma, también se aprovecha para detectar el
conocimiento que la madre posee respecto a la
administración de las cantidades correctas del
medicamento.
La segunda cita del bebe es a la 6º. Semana,
momento en el cual se suspende la Zidovudina, y se
inicia Trimetoprim-sulfametoxazol, a dosis de 150
mgs. / ml / 2 veces. / Día.
En base al Trimetoprim, dividido entre 2 dosis 3
veces por semana o 5mg/Kg/día como profilaxis para
infección por Pneumocystis Jiroveci, la cual produce
neumonía fatal en niños VIH positivos. La suspensión
es de 40 mgs de Trimetoprim por 5 ml.
Posteriormente se evalúa al niño cada 3 meses, hasta
cumplir 18 meses de vida, monitoreando su
crecimiento y desarrollo, así como el cumplimiento
con el esquema de vacunas.
Es importante que, si la madre tiene otros hijos
menores de 15 años los traigan a la clínica durante el
seguimiento a fin de realizarles la prueba del VIH.
Esto es aun y cuando estén asintomáticos.
Se aconseja administrar las respectivas vacunas de
acuerdo a la edad del niño, según el esquema llevado
a cabo en la población general, salvo contraindicación
medica.
Se realiza un examen de carga viral mediante PCR
de RNA, al mes y a los 4 meses de nacidos a los
niños que fueron manejados a través del protocolo de
transmisión vertical. Éstos exámenes pueden hacerse
antes del mes, en aquellos niños que no se les dio
éste tipo de seguimiento, o ésta fue incompleta; así
como otros factores de riesgo tales como: RPMO,
prematurez, infecciones peri natales, embarazos
gemelares, parto vía vaginal, etc.
Posteriormente se debe seguir al bebe con pruebas
de Anticuerpos, Elisa y Prueba rápida, a los 9, 12 y
18 meses (hasta que se vuelvan negativas es decir
se alcance el estado de serorreversion).
§
§
§
§
§
§
§
§
§
28
§
§
§
§
§
§
§
§
Un niño se considerara infectado si presenta una
carga viral detectable, enfermedades definitorias de
SIDA, síntomas sugestivos, o prueba de anticuerpos
persistentemente positiva después de los 18 meses
de edad. Cualquiera de estos criterios o una
combinación de los mismos.
Si se tiene duda con el resultado de la carga viral se
debe confirmar con un segundo resultado.
Un niño se considera no infectado con el VIH, si
presenta CV indetectable, ausencia de síntomas, y/o
por lo menos 2 pruebas de anticuerpos negativas
entre los 6 y 18 meses; esto en el contexto de no
lactancia materna. Si el bebe fuera amamantado esta
situación invalida las pruebas, debiendo reiniciarse el
algoritmo de 6-12 semanas luego de haberse
suspendido la lactancia materna.
Todo niño nacido de madre VIH positiva se considera
en la categoría de expuesto al VIH toda vez no se ha
realizado el diagnostico. Se debe tener presente que
en los niños menores de 18 meses no existe una
prueba única que haga el diagnostico en un momento
determinado ya que este se hace en el tiempo a
través del seguimiento que se le hace al niño.
Dentro de los laboratorios que se realizan aparte de
las pruebas diagnosticas están: hematologia, pruebas
hepáticas, y pancreáticas, niveles de enzimas como
CPK, DHL, con el fin de descartar toxicidad por el
uso de ARV utilizado por la madre durante la
gestación, y el uso de AZT en el bebe, Estas pruebas
se realizan a los 3 y 6 meses, si se diagnostica
anemia se debe tratar con suplementos de hierro, y
realizar las pruebas que fueren necesarias ante el
aparecimiento de otras complicaciones como:
elevación de transaminasas, hiperlactatemia,
pancreatitis y otras.
Se deben buscar enfermedades oportunistas en la
madre que puedan infectar al recién nacido por vía
vertical y cuyo potencial infectante aumenta cuando
coexisten con el VIH.
Se hacen en el recién nacido pruebas serológicas
para TORCH, VDRL, Panel de Hepatitis, a los 3
meses de vida o antes, si la madre presenta alguna
de estas serologias positivas o clínica que sugiera
tales infecciones. Esto es valido incluso para los niños
expuestos al VIH que no se consideren infectados.
Es muy importante recalcar a la madre que el
seguimiento al recién nacido no se lleva en la clínica
de adultos sino que existe un área especifica para ello en
la Consulta Externa de Pediatría, (clínica numero 118).
CONSIDERACIONES GENERALES:
Más del 80 % de nuestra población pertenece a un grupo
social de pobreza y extrema pobreza, lo cual limita su
asistencia a la clínica para seguimiento y prescripción tanto
de medicamentos antiretrovirales como al acceso a
alimentos, favoreciendo el desarrollo de infecciones
oportunistas, que se acentúan aun más debido a las
condiciones de hacinamiento en las que viven (escaso o
nulo acceso a agua potable, servicios sanitarios, higiene
alimentaría, etc.)
El 25 % de los niños que se atienden son huérfanos de
padre, madre o ambos y el 18% son hijos de madres solteras.
Existen problemas de índole cultural como: analfabetismo,
barrera lingüística, etc. lo cual influye en la falta de
comprensión de la enfermedad y tratamiento.
El 50% de los niños menores de 6 meses atendidos en la
clínica presentan algún grado de desnutrición debido al
limitado acceso a leche maternizada de la cual depende su
alimentación, ya que se desaconseja la lactancia materna
para reducir el riesgo de infección por el VIH a través de
esta vía.
No se cuenta con un programa de alimentos básicos que
pueda ofrecérseles a las familias afectadas por el VIH.
Es de gran satisfacción para todo el equipo de salud, saber
que los niños conservan su bienestar integral, pues ello es
muestra que todos los esfuerzos realizados no fueron en vano.
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Transmission from Mother to Child and Pediatric HIV
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algún grado de desnutrición y el 44% de los niños presentan
anemia, debido a la poca disponibilidad de alimentos y a la
infección por VIH.
2.
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Recopilación de documentos elaborados por Dr. Julio
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Enfermedades Infecciosas de Pediatría. Febrero 2008.
El 70 % de los niños VIH positivos presentan algún tipo de
retardo en el crecimiento, secundario al diagnóstico tardío
lo cual predispone a infecciones oportunistas que junto a la
escasez de alimento contribuyen al desarrollo de
desnutrición crónica.
3.
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Julio W. Juárez, Jefe de la Clínica de Enfermedades
Infecciosas de Pediatría, Hospital Roosevelt. Año 2008.
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que presentan alto grado de anemia, debido a que no se
cuenta con eritropoyetina situación que afecta la sobrevida
de estos niños.
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6.
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2006, Dr. Carlos R. Mejia Villatoro.
7.
Tesis Conocimientos, actitudes y prácticas de VIH/SIDA
en personal médico, enfermería y laboratorio, Hospital
Alemán Nicaragüense, Enero 2009. Dra. Michelle Escobar
Montenegro, Residente de Medicina Familiar.
29
30
“Profilaxis Antibiótica, Evaluación de la Adherencia al Protocolo
e Impacto en la Prevención de Infecciones en el Sitio Quirúrgico,
en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Roosevelt”
Chocó, A.1 ; Mejía, C.2
1Químico Farmacéutico, autor
2 Especialista en Enfermedades Infecciosas.
Resumen
Se realizó un estudio de cohortes prospectivo que comprendió
a pacientes que fueron intervenidos por procedimientos
neuroquirúrgicos con el objetivo de evaluar la eficacia de la
profilaxis y el impacto de la adherencia en la prevención
de infecciones del sitio quirúrgico. 96 pacientes del total de
intervenidos de octubre a diciembre de 2005 y que cumplieron
con los criterios de inclusión del estudio fueron seguidos
durante los 30 días posteriores al procedimiento realizado.
De los mismos, 67 (69.8%) recibieron profilaxis antibiótica,
71 (74%) no cumplieron con el protocolo de profilaxis
antibiótica de neurocirugía y 11 (11.46%) desarrollaron
infección del sitio quirúrgico (ISQ).
Se pudieron identificar como factores de riesgo asociados a
desarrollo de ISQ a los días de estancia operatoria (más de 3
días) e índice de riesgo NNIS mayor a 1. A la vez, la
administración de todas las dosis, el comienzo correcto de la
profilaxis antibiótica o PA y la administración del antibiótico
postoperatorio no terapéutico pudieron identificarse como
factores protectores contra ISQ. Se usó para tal evaluación
un modelo univariante y otro multivariante. El índice de
riesgo NNIS resultó significativo para la muestra estudiada
a partir de la puntuación 2.
Se presentaron 152 faltas de adherencia al protocolo de
Neurocirugía que afectaron a un total de 71 pacientes. La
mayor causa de no adherencia fue el comienzo incorrecto de
la profilaxis, seguido por la administración de antibiótico
postoperatorio no terapéutico, y la no administración de
alguna dosis de recuerdo. La no elección del antibiótico
correcto o de la dosis correcta (cantidad) no constituyó un
caso común de no adherencia (menos del 5% del total de los
casos de no adherencia).
Por medio del enfoque de riesgo se determinó que la profilaxis
resultó efectiva cuando el comienzo fue correcto y cuando se
administraron todas las dosis necesarias al paciente; si se
necesitó profilaxis y no se dio, la variable correspondiente no
resultó estadísticamente significativa pudiendo deberse al
efecto de la administración de antibiótico postoperatorio no
terapéutico usado como una extensión innecesaria de la
profilaxis (factor de confusión).
La incidencia global de ISQ en el servicio fue de 11.46% y de
7.69% para cirugías electivas de columna, cifras no
permisibles para procedimientos neuroquirúrgicos según la
literatura consultada. Sin embargo, las tasas de incidencia
específicas de ISQ para infecciones superficiales, profundas
y de órgano o espacio, así como ISQ en procedimientos
electivos de cráneo (5.0%) se encontraron dentro cifras
aceptables.
La alta incidencia, incluso para pacientes con PA (10.45%) se
atribuyó a un uso no racional de los antibióticos y al alto grado
de no adherencia al protocolo de profilaxis antibiótica de
Neurocirugía.
Introducción
La incidencia de infecciones adquiridas durante la
hospitalización o nosocomiales que muestran los
establecimientos de salud es uno de los indicadores de la
calidad de la atención médica más real y conocido, por lo que
debe existir una preocupación importante a nivel clínico y
administrativo de coordinar esfuerzos para minimizar los
riesgos que tienen los pacientes de sufrir algún tipo de
infección de esta naturaleza.
Se estima que una tercera parte de las infecciones
nosocomiales corresponden a infecciones del sitio quirúrgico,
es decir aquellas que ocurren dentro de los 30 días de una
intervención quirúrgica determinada. Además se sabe que
más de dos tercios de las muertes debidas a infecciones
nosocomiales, corresponden a infecciones del sitio quirúrgico.
La profilaxis antibiótica (PA), usada adecuadamente y en
conjunto con una serie de buenas prácticas clínicas y una
buena técnica quirúrgica, constituye una considerable medida
de control y prevención de la infección del sitio quirúrgico. Los
protocolos de aplicación de PA deberán incluir medidas
estandarizadas y específicas, propias de cada hospital y de
cada servicio, ya que la incidencia de la infección del sitio
quirúrgico varía de hospital a hospital y de procedimiento
quirúrgico a otro. La evaluación periódica de la efectividad de
estos protocolos así como del cumplimiento de los mismos por
31
parte del personal de salud pertinente es también necesaria
para determinar el impacto de éstos en la prevención de
infecciones del sitio quirúrgico.
En la presente investigación de cohortes, se evaluó el
impacto de la profilaxis antibiótica en la prevención de
infecciones del sitio quirúrgico en el Servicio de Neurocirugía
del Hospital Roosevelt y el nivel de cumplimiento o
adherencia al protocolo usado en dicho servicio. Durante los
tres meses que duró el estudio se hizo el seguimiento, hasta
30 días después de la intervención quirúrgica, de pacientes
que recibieron profilaxis antibiótica durante su hospitalización
y así se determinó la incidencia de infección del sitio
quirúrgico.
Materiales y Métodos
Población y Muestra del Estudio
Población
Todos los Pacientes intervenidos por un procedimiento
neuroquirúrgico que ingresan al Servicio de Neurocirugía
del Hospital Roosevelt.
Muestra
Pacientes intervenidos por un procedimiento
neuroquirúrgico que ingresaron al Servicio de Neurocirugía
del Hospital Roosevelt durante los tres meses que duró el
estudio.
Medios
Recursos Humanos
·
Autor: Br. Jaime André Chocó Cedillos,
estudiante de Química Farmacéutica.
·
Asesor: Dr. Carlos Mejía Villatoro, Médico
Internista e Infectólogo.
·
Revisora: Licda. Elenora Gaitán Izaguirre, Química
Farmacéutica, Docente.
·
Personal médico del Servicio de Neurocirugía
del Hospital Roosevelt.
Recursos Institucionales
·
Centro de Documentación de la Facultad de
Ciencias Químicas y Farmacia, CEDOBF.
·
Centro de Información de Medicamentos, CEGIMED.
·
Biblioteca de la Facultad de Medicina, USAC.
·
Comité de Control de Infecciones Nosocomiales
del Hospital Roosevelt.
·
Servicio de Neurocirugía del Hospital Roosevelt.
32
·
Unidad de Informática y Biometría, Facultad de
Ciencias Químicas y Farmacia, USAC.
Métodos
Plan general
·
Revisión bibliográfica.
·
Diseño del estudio.
·
Selección de la muestra.
·
Recolección de datos para plan piloto.
·
Validación de boleta de recolección de datos en base
a plan piloto.
·
Recolección de datos por medio de boleta diseñada
para el servicio que incluyó datos preoperatorios, peri
operatorios y post operatorios para evaluación del
paciente a su egreso del hospital y a los 15 y 30
días después de la intervención quirúrgica por medio
de la visita a su residencia o por vía telefónica.
·
Realización de un programa para cálculo de ji
cuadrado en tablas de contingencia.
·
Estadística descriptiva de los datos.
·
Evaluación de la adherencia determinando el grado
de cumplimiento por parte del personal pertinente a
protocolo consensuado para el servicio de
Neurocirugía.
·
Evaluación del impacto de la profilaxis antibiótica en
la prevención de infección del sitio quirúrgico por
medio de la asociación de ésta con la incidencia de
ISQ.
·
Obtención de conclusiones, recomendaciones y datos
estadísticos a partir del análisis de datos.
·
Validación de un modelo para monitorear incidencia
de ISQ y de recursos utilizados.
Diseño de la Investigación
Investigación observacional prospectiva, analítica, longitudinal.
Diseño Estadístico
Descripción de datos para organización, resumen y análisis
de los datos.
Análisis univariante de X2 y análisis multivariante de regresión
logística; cálculo de Tasas de Incidencia e índices de
disparidad (Odds Ratio) para variables significativas.
Diseño de Muestreo
Muestreo por conveniencia (no probabilístico) tomando como
muestra a todos los pacientes que en un periodo de 90 días
fueron hospitalizados y cumplieron con los criterios de
inclusión.
Criterios de inclusión: Pacientes femeninos y masculinos
que ingresaron al servicio de Neurocirugía del Hospital
Roosevelt y fueron intervenidos quirúrgicamente con
carácter programado y emergencia, a los cuales se les
administró o no profilaxis antibiótica durante el periodo que
duró el estudio.
Resultados
Gráfico I.
Pacientes que cumplieron con los criterios de
inclusión durante los 90 días que duró el estudio
Criterios de exclusión: Pacientes que ingresaron al
Servicio de Neurocirugía y que según criterios clínicos,
presentaban infección previa (absceso del cerebro,
ventriculitis, empyema subdural y meningitis). Pacientes que
hayan recibido quimioterapia en último mes o que anterior al
procedimiento realizado recibieron más de 15 mg de
corticosteroides diariamente. Así mismo, aquellos pacientes
que recibieron terapia antimicrobiana hasta 7 días antes de
la intervención practicada. Pacientes con inmunodepresión
severa asociada a un proceso infeccioso como SIDA o
alguna otra enfermedad no infecciosa. Pacientes que
fallecieron antes de los 30 días de seguimiento sin presentar
signos de ISQ.
Análisis e interpretación de resultados
Se trabajó con una muestra que incluyó a todos los pacientes
que cumplieron con los criterios de inclusión y que recibieron
o no profilaxis antibiótica prequirúrgica, y con otra
submuestra de pacientes que recibieron profilaxis antibiótica.
Sobre la submuestra de pacientes que recibieron profilaxis
antibiótica, el grupo control estuvo constituido por los
pacientes que recibieron profilaxis antibiótica prequirúrgica y
no desarrollaron ISQ. El grupo estudio estuvo constituido
por los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica
prequirúrgica y desarrollaron ISQ.
Tabla I.
Urgencia de las cirugías realizadas y casos
de ISQ por urgencia de cirugía realizada,
Presentación
Total pacientes
Electiva
Emergencia
ISQ en cirugías electivas
ISQ en cirugías por emergencia
41
55
3
8
%
42,7
57,3
7,3
14,5
Gráfico II.
Región anatómica de la cirugía y casos ISQ
Sobre el resumen y organización de datos por estadística
descriptiva se realizó un análisis univariante de X2 (IC 95%)
y un análisis multivariante con regresión logística, para
evaluar la significancia de los factores relacionados con
desarrollo de ISQ. Con el mismo enfoque se determinó la
eficacia de la profilaxis antibiótica, su impacto en la
prevención de ISQ.
La adherencia se analizó por medio de medidas de tendencia
central, y medidas y gráficas de frecuencia.
El riesgo de adquirir ISQ se calculó en base a índice de
disparidad (Odds Ratio).
33
Gráfico III.
Rangos de días de estancia postoperatoria
y casos ISQ
Tabla III.
Casos de ISQ en pacientes que necesitaban
profilaxis antibiótica (PA) según Protocolo de
Neurocirugía
ISQ en pacientes
con indicación de PA
Total
casos
Recibió PA y desarrolló ISQ
No recibió PA y desarrolló ISQ
7
2
%
11.11*
6.06**
*Muestra de pacientes que recibieron PA (n = 63)
**Muestra de pacientes que no recibieron PA (n = 33)
Tabla IV.
Administración de las dosis necesarias
de PA y casos ISQ asociados
Gráfico IV.
Índice NNIS y casos ISQ
Se administraron
dosis necesarias
Total
pacientes
%
Sí admón.. dosis
No admón. dosis
ISQ en pacientes con
administración de dosis
necesarias
ISQ en pacientes sin
administración de dosis
necesarias
58*
10*
84.06
14.49
5
8.62
4
40.00
Muestra (n=68) corresponde al total de pacientes que
necesitaban PA según protocolo o criterios médicos
Tabla V.
Comienzo de la profilaxis antibiótica
y casos ISQ asociados,
Tabla II.
Indicación de Profilaxis Antibiótica (PA)
y casos de no adherencia asociados
Indicación PA
No necesitaba según protocolo
o criterio clínico del médico
Necesitaba
Necesitaba y no se dio e ISQ
No necesitaba y se dio e ISQ
34
Total
Pacientes
%
28
68
5
3
29.2
70.8
7.2
4.3
Comienzo de
la profilaxis
Total
Pacientes
%
Incorrecto
Correcto
ISQ en comienzo
incorrecto de PA
ISQ en correcto
de PA
54*
13*
80.6
19.4
3
5.6
4
30.8
La submuestra (n = 67) constituyó el total de pacientes
que recibieron profilaxis antibiótica
Gráfico V.
Utilización de antibiótico postoperatorio
(no terapéutico) y casos ISQ asociados
Nota: por antibiótico postoperatorio no terapéutico se refirió
a la administración de antibióticos que se esperaban extender
la profilaxis antibiótica durante la recuperación del paciente y
no se dieron como terapia pues aún no se ha presentado
infección
Tabla VI.
Motivos de la no adherencia al Protocolo de
Profilaxis Antibiótica de Neurocirugía
Motivo de la
no adherencia
No indicación de PA
No dosis inicial PA
No alguna dosis
de recuerdo PA
Dosis de recuerdo
innecesaria
Dosis inicial incorrecta
Dosis de recuerdo
incorrecta
Antibiótico incorrecto
Comienzo incorrecto
Alergia al antibiótico
indicado
Administración
post profilaxis
Total de casos
Casos
%
3
5
2.0
3.3
7
4.6
4
2
2.6
1.3
3
4
54
2.0
2.6
35.5
3
2.0
67
152
44.1
100.0
Nota: 71 pacientes afectados por una o más faltas de
adherencia, sumando un total de 152 faltas de adherencia
al protocolo de Profilaxis Antibiótica de Neurocirugía
Tabla VII.
Identificación de los posibles factores de riesgo
asociados a ISQ, análisis univariante con pruebas
de Ji cuadrado
Factor Estudiado
Valor P
n
Sexo
Edad
Urgencia de la Cirugía
Días Estancia Preoperatoria
Región Anatómica de la Cirugía
Razón de la Cirugía
Fallo en la técnica
Más de un Procedimiento
Realizado
Días Estancia
Postoperatoria (más de 3 días)
Índice de Riesgo NNIS global*
Se necesita y se da
Se Administraron Dosis
Necesarias
Comienzo Correcto de la Profilaxis
Antibiótico Post (no terapéutico)
Adherencia Correcta (global)
0.36
0.92
0.27
0.65
0.88
0.49
0.15
96
96
96
96
96
96
96
0.16
96
0.00
0.04
0.07
96
96
69
0.01
0.01
0.05
0.53
69
67
96
96
Tabla VIII.
Identificación de Índices de Riesgo NNIS
asociados a ISQ, análisis univariante con ji cuadrado
NNIS
Índice de Riesgo NNIS mayor a 0
Índice de Riesgo NNIS mayor a 1
Índice de Riesgo NNIS mayor a 2
Valor
P
0.32
0.01
0.04
n
96
96
96
Tabla IX.
Índices de disparidad (Odds Ratio) de las
variables identificadas como factores de riesgo
por el análisis univariante
Factor Estudiado
Días Estancia
Postoperatoria (más
de 3 días)
Índice de Riesgo
NNIS global
Se Administraron
dosis necesarias
Comienzo Correcto
de la Profilaxis
Antibiótico post
(no terapéutico)
Índice de Riesgo NNIS
mayor a 1
Índice de Riesgo NNIS
mayor a 2
Odds
Ratio
IC 95%
n
6.78
1.66 - 27.72
96
2.37
1.12 - 5.01
96
0.14
0.03 - 0.68
69
0.01
1.44 - 39.59
67
0.31
0.09 -
1.11
96
5.01
1.34 - 18.78
96
6.07
0.89 - 41.31
96
35
Tabla X.
Análisis multivariante de posibles factores de
Riesgo NNIS asociados a ISQ, regresión logística
Factor
Sexo
Edad
Urgencia
Estancia
preoperatoria
Cráneo y
columna
Trauma
Fallo en técnica
Estancia
postoperatoria
NNIS mayor a 1
Atb post no
terapéutico
Indicada PA
Se dio PA
Odds
Ratio
Std.
Err..
Valor
P
0.23
2.74
13.02
0.25
3.68
28.00
0.18
0.45
0.23
0.03
0.20
0.19
1.99
38.18
881.42
0.61
1.01
0.77
0.02
15.21
0.68
0.18
0.58
0.91
0.26
0.81
0.78
0.24
0.69
0.05
0.01
0.04
9.33
3.17
8.91
28.25
19.05
42.13
26.64
0.03
0.04
1.52
1.23
525.34
295.42
0.07
29.42
0.03
0.08
58.38
0.05
0.02
0.09
0.07
0.01
0.60
0.00
0.68
1438.58
1.24
I Ca 95%
Tabla XI.
Incidencia, %, y tasas de incidencia brutas de
ISQ en pacientes intervenidos de
octubre a diciembre de 2005
Categorías
Incidencia global
Incidencia en
procedimientos de cráneo
Incidencia
en procedimientos
de columna
Incidencia en
otros procedimientos
Incidencia
%
11
11.46
6
10.17
3
13.64
2
13.33
Tabla XII.
Incidencia, %, y tasas de incidencia específicas
de infección del sitio quirúrgico en pacientes
intervenidos de octubre a diciembre de 2005
Tasas de
Incidencia para ISQ
Incidencia
Incidencia global
11
Incidencia en pacientes
que recibieron PA
7
Incidencia en pacientes
con no adherencia al protocolo
9
Incidencia en pacientes que
recibieron antibiótico post operatorio5
Incidencia en pacientes con
comienzo incorrecto de PA
3
Incidencia en pacientes con
ISQ incisional superficial
5
Incidencia en pacientes con
ISQ incisional profunda
4
Incidencia en pacientes con
ISQ de órgano o espacio
2
36
%
11.46
10.45
12.68
7.35
5.56
5.21
4.17
2.08
Tabla XIII.
Incidencia, %, y tasas de incidencia específicas
de ISQ en cirugías electivas en pacientes
intervenidos de oct. a dic. de 2005
Cirugía Electiva
Incidencia de ISQ
en cirugías electivas
Incidencia de ISQ cirugías
electivas de cráneo
Incidencia de ISQ en
cirugías electivas
de columna
Incidencia
%
3
6.12
1
5.00
1
7.69
Discusión de resultados
96 pacientes del total de intervenidos de octubre a diciembre
de 2005 y que cumplieron con los criterios de inclusión del
estudio fueron seguidos durante los 30 días posteriores al
procedimiento realizado. De los mismos, 67 (69.8%)
recibieron profilaxis antibiótica, 71 (74%) no cumplieron con el
protocolo de profilaxis antibiótica de neurocirugía y 11
(11.46%) desarrollaron infección del sitio quirúrgico ISQ
(gráfico I).
Dado que al realizar una prueba de ji cuadrado sobre las
variables Región Anatómica de la Cirugía y Razón de la
cirugía se encontró que no existe una diferencia significativa
entre la incidencia de ISQ en procedimientos que involucren
cráneo, columna y otros (o trauma, tumor, vascular y funcional)
no se trabajó el análisis de las demás variables estratificando
la muestra en base a tales criterios.
Por medio del análisis univariante se estudió la asociación
entre los posibles factores de riesgo y el desarrollo de ISQ,
identificándose gracias a la prueba de ji cuadrado (IC = 95%),
los Días de estancia postoperatoria (mayor a 3 días), No
Administración de alguna dosis necesaria (no administración
de dosis inicial y/o alguna dosis de recuerdo), Comienzo
incorrecto de la profilaxis (administración de la profilaxis
antibiótica en un periodo diferente al recomendado que está
comprendido 30 a 60 minutos antes de la cirugía, e Índice de
Riesgo NNIS (mayor a 1) como predictores de desarrollo de
ISQ en los pacientes hospitalizados; se identificó además la
Administración de antibiótico postoperatorio (no terapéutico)
como un factor protector contra desarrollo de ISQ (tabla VII).
Para otras variables estudiadas como Se necesita y se da,
Presentación de la cirugía, NNIS mayor a cero y Adherencia,
e identificadas en otros estudios como factores de riesgo, la
muestra no suministró evidencia de que estas variables
influyeran en el desarrollo de ISQ; esto pudo deberse a que
el número de casos de ISQ detectados fue pequeño; en
particular para la submuestra en la que se estudió la variable
Se necesita y se da (n=69, casos ISQ=9), cuyo efecto también
pudo haber estado distorsionado por el efecto de la variable
anteriormente mencionada: Administración de antibiótico
postoperatorio no terapéutico (posible sesgo de confusión).
Hay que recordar en el caso del índice de riesgo NNIS que
uno de sus componentes resulta por demás subjetivo: la
puntuación ASA realizada por el anestesista; ello aunado al
hecho que mientras la tecnología y el conocimiento en la
materia avanzan, los tiempos aceptables para determinado
procedimiento quirúrgico varían constantemente, hace que
el índice de riesgo NNIS deba ser validado para determinada
población de pacientes. Ello puede justificar también la no
significancia estadística del índice de riesgo NNIS mayor a 0
(cero), pero sí el mayor a 2 ó 3, para la muestra de pacientes
estudiados (ver tabla VIII).
Por otro lado, los índices de disparidad (odds ratio)
calculados para las variables Comienzo correcto de la
profilaxis e Índice de Riesgo NNIS (mayor a 1 y mayor a 2,
no así el índice global), presentaron poca precisión debido a
la amplitud de los intervalos de confianza asociados, lo cual
implica que: a) el índice de disparidad muestral calculado
está muy alejado del valor poblacional real, y que b) tal
hecho apoya la observación que el tamaño de muestra
debió ser más grande. Según los valores de índices de
disparidad las variables Comienzo correcto de la profilaxis,
Antibiótico postoperatorio no profiláctico y Se administraron
todas las dosis necesarias, resultaron factores protectores
contra ISQ, y las demás variables que resultaron
significativas resultaron factores de riesgo para ISQ.
Para el análisis multivariante se realizaron dos análisis de
regresión logística: uno con la muestra total de 96 pacientes
del estudio (mostrado en la tabla X) y otro para los pacientes
que recibieron profilaxis antibiótica (submuestra de 67
pacientes). En ambos análisis se convirtieron las variables
nominales en dicotómicas en base al criterio de mayor
riesgo para los posibles valores de las variables estudiadas.
El modelo de regresión logística, representado en la tabla X,
que incluyó 12 variables, mostró concordancia en cuanto a
las variables identificadas como factores de riesgo y factores
protectores en el análisis univariante; los índices de
disparidad presentaron al igual que en el análisis univariante
poca precisión, presentando únicamente la variable Antibiótico
postoperatorio no terapéutico un intervalo de confianza de
una amplitud aceptable. Las variables Administración de las
dosis necesarias y Comienzo correcto de la profilaxis, no
fueron identificadas como factores estadísticamente
significativos por ningún modelo de regresión logística.
La variable Adherencia fue estudiada en otros modelos que no
aparecen en ninguna de las tablas mostradas en la sección
anterior, ya que como pruebas preliminares del modelo de
regresión logística resultó significativa, sin embargo una
discordancia en la definición conceptual de esta variable hizo
que esta variable presentara en algunos modelos direcciones
contrarias en cuanto a los efectos sobre el desarrollo de ISQ,
esta situación será discutida y explicada a continuación.
La definición conceptual de la variable adherencia incluyó
tanto el comienzo correcto de la profilaxis, elección del
antibiótico correcto, aplicar todas las dosis necesarias así
como evitar la innecesaria aplicación de antibióticos
postoperatorios no profilácticos: práctica tan común durante el
estudio (administración en 67 ocasiones, 43% del total de
casos de no adherencia), y que puede deducirse como
innecesaria del protocolo de profilaxis antibiótica. Tal
definición le dio a la variable un sentido especial y un tanto
ambiguo para la evaluación como posible factor de riesgo,
pues si bien se espera que una falta de adherencia favorezca
el desarrollo de ISQ, en particular una falta de adherencia por
uso de antibiótico postoperatorio no terapéutico podría
convertirse en un factor de protección contra ISQ; por ello no
se incluyó la variable adherencia en ninguno de los modelos
de regresión logística.
La tabla VI muestran un total de 152 casos de no adherencia
sobre 71 pacientes afectados (según tabla I y gráfico
correspondiente), es decir un promedio de 2.14 “faltas de
adherencia” al protocolo por paciente afectado. La mayor
causa de no adherencia fue el comienzo incorrecto de la
profilaxis (factor del cual depende en gran medida el éxito de
la PA, según la literatura consultada), seguido por la
administración de antibiótico postoperatorio no terapéutico, y
la no administración de alguna dosis de recuerdo. La no
elección del antibiótico correcto o de la dosis correcta
(cantidad) no constituyó un caso común de no adherencia
(menos del 5% del total de los casos de no adherencia).
37
El diseño de este estudio planteó la comparación de
pacientes que recibieron PA y desarrollaron ISQ contra los
pacientes que recibieron PA y no desarrollaron ISQ. La
poca cantidad de casos detectados debido a la baja
incidencia de ISQ en pacientes neuroquirúrgicos y al tiempo
de duración del estudio (90 días), no permitió que se
evaluara la efectividad de la PA por lo que las conclusiones
obtenidas en cuanto a la efectividad de la PA se extrajeron
tanto de la muestra de pacientes que recibieron PA como
de los que no recibieron: con un enfoque de riesgo se
determinó como se mencionó anteriormente, que la profilaxis
resultó efectiva (factor protector) cuando el comienzo fuese
correcto y cuando se administraran todas las dosis
necesarias al paciente; si se necesitó y no se dio la profilaxis,
la variable correspondiente no resultó estadísticamente
significativa pudiendo deberse al efecto del factor de
confusión Antibiótico postoperatorio no terapéutico. Esta
conducta de no adherencia podría repercutir a la larga en
una no eficacia de la profilaxis antibiótica establecida por el
protocolo, ya que el uso innecesario de antibióticos como
uso no racional de antibióticos puede causar resistencia
bacteriana o superinfección como se ha catalogado
ampliamente: su efecto más evidente es una incidencia de
ISQ no aceptable para el tipo de procedimientos realizados.
La tabla XII, reafirma en forma empírica la influencia de una
buena adherencia al protocolo sobre el desarrollo de ISQ
según las tasas de incidencia para pacientes con no
adherencia, comienzo incorrecto de PA y administración de
antibiótico postoperatorio no terapéutico.
·
La incidencia global de ISQ en el servicio de
Neurocirugía de octubre a noviembre de 2005 tuvo
un valor de 11.46%, cifra que no se encuentra dentro
de los valores aceptados para procedimientos
neuroquirúrgicos (5-10%). Sin embargo, las tasas de
incidencia específicas de ISQ para infecciones
superficiales, profundas y de órgano o espacio, así
como infecciones en procedimientos electivos de
cráneo se encontraron dentro de los valores
aceptables (0.3 a 8.2% para infecciones superficiales,
2.5 a 4.1% para infecciones profundas, y menor al
2.5% para infecciones de órgano o espacio y 1 a 5%
en procedimientos electivos de cráneo). La
incidencia de ISQ en procedimientos electivos de
columna (7.69%) se encontró por arriba de los valores
aceptables.
Según la tabla XI, la tasa de incidencia global de ISQ en el
servicio de Neurocirugía de octubre a noviembre de 2005
fue de 115 casos por mil (11.46%), cifra que no se encuentra
dentro de los valores aceptados para procedimientos
neuroquirúrgicos (5-10%, según Ronald, Bloormeds y otros).
Sin embargo, si revisamos las tasas de incidencia
específicas para ISQ en la tabla XII, los valores individuales
para infecciones superficiales, profundas y de órgano o
espacio se encuentran dentro de los valores aceptables (0.3
a 8.2% para infecciones superficiales, 2.5 a 4.1% para
infecciones profundas, y menor al 2.5% para infecciones de
órgano o espacio; según Korinek, Narotan y otros estudios);
la tasa de ISQ para procedimientos electivos de cráneo se
encontró en un valor aceptable, mientras que no se puede
afirmar esto para las cirugías electivas de columna (valor por
arriba de 5%) como se muestra en la tabla XIII. Tomando en
cuenta el valor de incidencia en pacientes con PA, de
10.45%, podemos atribuir este valor y el valor de la
incidencia global a un uso incorrecto de los antibióticos
(mala adherencia), lo cual repercute en la efectividad de los
mismos, como se planteó anteriormente.
·
Mediante el análisis univariante se identificaron las
variables Días de estancia postoperatoria (mayor a 3
días), Índice de riesgo NNIS (mayor a 1), como
factores de riesgo para desarrollo de ISQ de los
pacientes hospitalizados en el servicio. Las variables
Comienzo correcto de la profilaxis, Administración de
antibiótico postoperatorio no terapéutico y
Administración de las dosis necesarias, se
identificaron en cambio como factores protectores
contra ISQ.
·
El análisis multivariante de la muestra total de
pacientes identificó por su parte todas las variables
anteriores menos Comienzo correcto de la profilaxis
y Administración de las dosis necesarias como
variables estadísticamente significativas.
·
Otras variables reportadas en la literatura como
factores de riesgo para desarrollo de ISQ no fueron
identificadas en este estudio posiblemente debido a
que el tamaño de muestra debía ser mayor; hecho
que se apoya en la poca precisión de los índices de
disparidad para las variables significativas y en la
baja de incidencia de ISQ inherente a los
procedimientos neuroquirúrgicos.
38
Conclusiones
Recomendaciones
·
El índice de riesgo NNIS fue significativo a partir
de la puntuación 1; esto pudo deberse al
componente subjetivo que consiste en la
asignación del índice ASA por medio del
anestesiólogo a un paciente en particular. Otra
posible razón radica en el desarrollo continuo de la
tecnología y técnica operatoria que repercute en la
variabilidad de los promedios de duración de las
cirugías.
·
La variable Administración de antibiótico
postoperatorio no terapéutico actuó como un factor
de confusión, distorsionando posiblemente el efecto
de otras variables, sobre todo aquellos posibles
factores protectores contra ISQ.
·
En el 74% de los pacientes no se cumplió con el
protocolo de profilaxis antibiótica de neurocirugía.
La mayor causa de no adherencia fue el comienzo
incorrecto de la profilaxis, seguido por la
administración de antibiótico postoperatorio no
terapéutico, y la no administración de alguna dosis
de recuerdo. La no elección del antibiótico correcto
o de la dosis correcta (cantidad) no constituyó un
caso común de no adherencia (menos del 5% del
total de los casos de no adherencia).
·
·
·
Con un enfoque de riesgo se determinó que la
profilaxis resultó efectiva cuando el comienzo fue
correcto y cuando se administraron todas las dosis
necesarias al paciente; si se necesitó y no se dio la
profilaxis, la variable correspondiente no resultó
estadísticamente significativa pudiendo deberse al
efecto del factor de confusión Antibiótico
postoperatorio no terapéutico.
No hubo una diferencia significativa en la
distribución de infecciones del sitio quirúrgico por
región anatómica involucrada o razón principal de
la cirugía (trauma, tumor, vascular o funcional).
Tomando en cuenta el valor de incidencia en
pacientes con PA, de 10.45%, se atribuyó este
valor y el valor de la incidencia global a un uso
incorrecto de los antibióticos, que pudo verificarse
en la administración de antibiótico postoperatorio no
terapéutico en 69.8% de los pacientes (43% del
total de casos de no adherencia), lo cual repercute
en la efectividad de los mismos.
·
Dada la incidencia de infección del sitio quirúrgico
inherente a procedimientos neuroquirúrgicos se debe
trabajar con una muestra mayor a la utilizada en este
estudio.
·
La vigilancia de infección del sitio quirúrgico como tal
debería llevarse según las recomendaciones de
redes internacionales de vigilancia epidemiológica
que incluyen la participación de un comité que
incluya por lo menos un cirujano experimentado, un
cirujano residente, un especialista en microbiología,
una enfermera graduada o especializada en
infecciones nosocomiales, un miembro del comité de
infecciones nosocomiales del hospital, un
epidemiólogo y personal suficiente para la toma de
datos.
·
La automatización de los procedimientos de análisis
de datos es imprescindible para el ritmo que exige
una buena vigilancia de infección del sitio quirúrgico.
·
La vigilancia de ISQ debe contar con la toma de
muestras de microbiología para identificar los agentes
etiológicos de mayor importancia y poder estudiar las
posibles resistencias desarrolladas por los mismos a
los antibióticos que se utilizan en la práctica diaria.
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41
Impacto del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA)
en el Estado Nutricional de Pacientes Pediátricos infectados por
el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH-1).
Por: Licda. Andrea Marroquín Paiz
RESUMEN
La falta del crecimiento es una característica observada con
frecuencia en los niños con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1). Este estudio
realizará el análisis de laboratorios y antropométricos cuyo
objetivo es evaluar el efecto de TARGA sobre la el estado
nutricional actual y la tasa de crecimiento ponderal y la
evolución virológica e inmunológica de los pacientes
pediátricos infectados por el (HIV-1) de la clínica de
Infecciosas del Hospital Roosevelt.
Método: Estudioobservacional retrospectivo, 86 pacientes del
periodo de septiembre de 2003 a abril del 2007. De los que se
recopiló información parámetros antropométricos, carga viral y
CD4.
Resultados: 86 pacientes pediátricos infectados con el VIH-1,
el promedio de edad fue de 4.13 ±2.91 años. Mas de la mitad
los pacientes se encontraba en estadio B o C y con inmuno
supresión severa. En el conteo de CD4 inicial tienen un
promedio de 12.67% y a los 6 meses post TARGA este conteo
subió un promedio de 18%, existiendo diferencia
estadísticamente significativa (p de 0.001) al igual que para la
carga viral (p 1.7E-08)
No se encontró diferencia entre el estado nutricional inicial y
las diferentes clasificaciones según CDC (p > 0.05) con un
95% de confianza. El inicio de TARGA produce un incremento
significativo entre el puntaje z P/T inicial y el de los 6 y 12
meses post tratamiento (p <0.05), al igual que con el puntaje z
IMC; no existe diferencia entre el puntaje z T/E (p 0.469).
Conclusiones: Los niños que usan TARGA experimentan una
continua ganancia acelerada de peso, independiente de la
diferencia en la clasificación inicial según CDC; El control
virológico y el aumento inmunológico que causa el TARGA
contribuye al crecimiento y ganancia de peso sostenida.
42
ABSTRACT
Objective: The failure to thrive is a characteristic frequently
observed in children infected with HIV-1. The purpose of this
study was to analyze the laboratory and anthropometric data
whose objective is to evaluate the effect of HAART on the
actual nutritional status, the pondered growth rate and the
virologic and immunologic evolution in HIV positive patients
at the Roosevelt Hospital Clinic for Infectious Diseases.
Method: Retrospective observational study, 86 patients who
were selected in the period of time between September 2003
and April 2007; collected information, included
anthropometric evaluation, viral load and CD4 T cells
counts.
Results: 86 pediatric HIV positive patients whose average
age was 4.13 ± 2.91 years; more than half was found to be
in stage B or C and with a severe immunodeficiency; the
initial CD4 T cell count was at an average 12.67% and after
6 months post-HAART the count rose to an average of 18%
being statistically important (p=0.001) just like the viral load
count. There was no significant interaction between initial
nutritional status and the different classifications by CDC
(p >0.05).
There is although a significant augmentation between the z
point, initial P/T and those taken 6 and 12 months post
treatment, just as the z point for BMI. There is no statistically
important difference for the z point T/E.
Conclusions: Children using HAART experience a
continuous weight gain which is independent from the initial
CDC count. The virologic control and the immunologic raise
caused by HAART contribute to the continuous catch up in
growth and weight gain.
I. INTRODUCCIÓN
La falta del crecimiento es una característica observada con
frecuencia en los niños con infección por el virus de
inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1). La causa de esta
depresión en el crecimiento ponderal y ganancia de peso es
compleja; dentro de los principales factores involucrados
está el limitado aporte calórico tanto por anorexia, lesiones
oro faríngeas, como por factores socioeconómicos y
culturales, un gasto energético en reposo aumentado y
altas pérdidas. La carga viral que el niño presente en el
momento de ser detectado esta íntimamente ligada con el
deterioro del estado inmunológico y deterioro global del
estado nutricional. También están involucrados trastornos
en la función de la glándula tiroidea, del eje de
somatomedina, alteración en el metabolismo de los lípidos.
El crecimiento parece ser uno de los indicadores más
sensibles de la progresión de la enfermedad en niños con
síndrome de inmunodeficiencia adquirido (SIDA) (1,2).
La información sobre el impacto de los antirretrovirales, en
especial los Inhibidores de Proteasa sobre el crecimiento
de niños es muy limitada; la mayoría de los mismos reportan
datos a corto plazo de la ganancia de peso y no del
crecimiento ponderable a largo plazo. (2). No existe
suficiente información sobre el impacto de distintos
esquemas, de inicio o de rescate sobre el desarrollo integral
y calidad de vida de los niños viviendo con el virus del
VIH-1(3). Tampoco se cuenta con patrones de crecimiento
y desarrollo, ni el comportamiento comparado con la
población no infectada con el virus del VIH-1 (3).
Este estudio describe el análisis de los datosantropométricos
cuyo objetivo fue evaluar el efecto de TARGA sobre el estado
nutricional actual, la tasa de crecimiento ponderal y la
evolución virológica e inmunológica de los pacientes
pediátricos infectados por el (HIV-1) de la clínica de
Infecciosas del Hospital Roosevelt.
II. METODOLOGÍA
A. Diseño del Estudio
El estudio es de tipo observacional, retrospectivo.
B. Población
La población estudiada fueron los niños VIH positivo, activos
con TARGA de la Clínica de Infecciosas de pediatría del
Hospital Roosevelt. Durante el periodo de septiembre de
2003 a Agosto del 2007.
C.
Selección de Participantes
i.
Criterios de Inclusión
Niños VIH positivo con uso de TARGA activos, con al menos
dos mediciones de Carga Viral y de linfocitos T CD4 que
acudan a la clínica de Infecciosas de pediatría del Hospital
Roosevelt. Durante el periodo de estudio.
ii.
Criterios de exclusión
Morbilidad no relacionada a la infección por el VIH como:
algún evento que aumente su metabolismo basal
(politraumatismo, cáncer no relacionado a VIH entre otros).
D.
Tratamientos efectuados, medidas a tomar y
otros datos a colectar
Evaluación Nutricional: Se recolectaron los datos del
expediente clínico. Se tomó en cuenta la evaluación basal y
por al menos dos mediciones posteriores (a los 6 y a los 12
meses) al uso de TARGA.
Recolección de datos. La recolección de datos nutricionales
y clínicos del paciente contempló los siguientes aspectos:
·
Medidas antropométricas: medidas de peso, talla
según edad.
·
Laboratorios: Linfocitos T CD4 y Carga Viral
(realizados en el mismo laboratorio y misma técnica).
·
Clasificación Clínica según Centro de Control y
Prevención de enfermedades de Estados Unidos
(CDC).
E.
Procesamiento de datos y análisis estadístico
Los datos recopilados fueron digitados en una base de datos
en el paquete estadístico Excel. Los datos fueron analizados
por el programa MINITAB el cual permitió un mejor y rápido
análisis de estos.
·
Variables: Carga viral, linfocitos T CD4, puntaje z para
parámetros nutricionales y estado socio económico.
Tamaño de muestra: 86 pacientes los cuales comprenden el
cien por ciento de pacientes activos que cumplen con
criterios de inclusión, de la Clínica de Infecciosas Pediatría
del hospital Roosevelt.
43
Variables
Peso
Definiciones operativas
Unidad de medición
Talla
IMC
Es el índice del estado nutricional más ampliamente usado, es un indicador valioso
para detectar la desnutrición protéico calórica, al sobrepeso y a la obesidad.
Longitud corporal tomada por medio de tallimetro o infantómetro.
Índice utilizado para la medición del estado nutricional.
Puntaje z P/T
Índice utilizado para determinar el estado nutricional actual.
Puntaje z T/E
Índice utilizado para determinar el estado nutricional pasado o crónico.
Puntaje z IMC
Índice utilizado para determinar el estado nutricional actual.
Carga viral
Procedimientos empleados para medir de un modo aproximado la cantidad del
VIH-1 circulante que se encuentra en el plasma o la cuantificación del
RNA vírico existente en una muestra.
Linfocitos T
CD4
Las células CD4 son un tipo de linfocito. Existen dos tipos principales de células
CD4. Las células T-4 o CD4 y las células T-8 o CD8.
Kg
cm
Es la relación de
kilogramos entre la
talla en metros del
paciente al cuadrado.
Estado nutricional
normal de -1 a 1.
Estado nutricional
normal de -1 a 1.
Estado nutricional
normal de -1 a 1.
Copias por mililitro
Se especifica el número
de células por milímetro
3
cúbico de sangre (mm ).
Clasificación Inmunológica y Clínica según Centro de Control y Prevención de
enfermedades de Estados Unidos (CDC)
< 12 meses:
1- 5 años
6-12 años
µl
%
µl
%
µl
%
1
³'1500
³25
³'1000
³25
³500
³25
2
750-1499
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
3
<750
<15
<500
<15
<200
<15
Categorías Clínicas
N: asintomática
A o leve: infección primaria, con o sin linfoadenopatía generalizada persistente.
B o moderada: se aplica a los pacientes que han presentado síntomas relacionados con la
infección por el VIH pero que no se encuadren dentro de la categoría clínica C.
C severo o SIDA se aplica a los pacientes que han presentado alguno de los cuadros
incluidos en la
·
Estadística a aplicar:
Índices que se obtienen como resultados de la relaciones de diferentes mediciones. Uso de medidas descriptivas de
tendencia central y de dispersión. Uso de medidas analíticas como ANOVA para comparar dos o mas promedios, con un
95% de confianza (15).
44
III. RESULTADOS
Pacientes
Se tomaron los datos de 86 pacientes pediátricos infectados
con el VIH-1, los cuales cumplieron con los criterios de
inclusión del estudio. Las características generales de la
población se muestran en la Tabla 1. El promedio de edad
fue de 4.13 ±2.91 años. Al momento del diagnóstico más de
la mitad los pacientes se encontraba en estadio B o C y con
inmunosupresión severa. En el conteo de CD4 inicial tienen
un promedio de 12.67% y a los 6 meses post TARGA este
conteo subió a un promedio de 18%.
Tabla 1.
Datos generales de los pacientes
a estudio (n=86)
Promedio de edad en años (DE)
4.13 ±(2.91)
Género (masculino/femenino), %
53.5/46.5
No se encontró diferencia entre el estado nutricional inicial y
las diferentes clasificaciones según CDC (p > 0.05) con un
95% de confianza. Existe algún grado de deficiencia
nutricional independiente de la Clasificación Clínica e
Inmunológica según CDC.
Cambios en puntaje z de indicadores
del estado nutricional
Utilizando la información de los 86 pacientes independientemente
de la Carga viral y el conteo de CD4 inicial, se determinó el
impacto del TARGA para los parámetros puntaje z para P/T, z
para T/E y z para IMC.
La figura 1 muestra como el inicio de TARGA produce un
incremento significativo entre el puntaje z P/T inicial y el de
los 6 y 12 meses post tratamiento (p <0.05); no existiendo
diferencia entre las últimas dos mediciones de z P/T con un
95% de confianza.
Clasificación según la CDC*
·
N 1/2/3 %
6/3/0
·
A 1/2/3 %
5/9/4
·
B 1/2/3 %
5/14/19
·
C 1/2/3 %
2/12/22
Promedio de copias del RNA VIH/ml
Figura 1
5.25 ±(5.16)
en plasma inicial Log 10 (DE)
Conteo de CD4 inicial, promedio (DE)
573.30 ± (570.1)
·
12.7± (12.8)
%
Conteo de CD4 6m, promedio (DE)
754.66 ± (653.75)
·
18 ± (17.23)
%
Esquema de inicio
95%
Esquema de rescate
5%
*Categoría Clínica e Inmunológica definida por el Centro de
Control y Prevención de enfermedades de Estados Unidos
Respuesta Virológica e Inmunológica
Se encontró evidencia de que existe diferencia entre los
promedios de al menos 6 puntos porcentuales en el conteo
de CD4 inicial y el de los seis meses posteriores al uso de
TARGA con un valor p de 0.001.
La figura 2 muestra como se distribuye el puntaje z T/E
desde el diagnóstico y los meses post uso del TARGA. En
este índice no se encontró diferencia estadística que muestre
que el uso de TARGA cambie significativamente el retardo
severo en la talla durante el tiempo de seguimiento de los
pacientes. Ésta mejora a través del tiempo pero no lo
suficiente para producir cambio, valor p 0.469 con un 95%
de confianza.
Rechazando la hipótesis nula de igualdad el valor p 1.7E-08
(p <0.05) para la carga viral inicial y la de los 6 meses post
TARGA.
45
Figura 2
evidencia de qué cantidad o porcentaje corresponde a masa
magra o grasa. Algunos autores afirman que con el uso de
inhibidores de proteasa aumenta la síntesis de masa muscular,
aumentando así el puntaje z para P/T o para IMC (3).
En este estudio no se tomó circunferencia media de brazo
ni pliegues cutáneos los cuales determinan en porcentaje la
ganancia en grasa subcutánea. Tampoco se utilizaron
instrumentos como impedancia bioeléctrica ya que no
existen constantes para la población pediátrica.
En la figura 3 se muestra como se rechaza la hipótesis nula
de igualdad entre el puntaje z del inicio y de los 6 y 12 meses
con TARGA con un 95% de confianza (p 0.001).
Figura 3
No se observó recuperación significativa en la talla durante
el período de observación del estudio, esto puede deberse a
que los niños al momento de diagnóstico ya tienen un
retardo severo del crecimiento en los cuales no se puede
lograr un crecimiento acelerado y recuperar la talla ideal
correspondiente para la edad. A demás , y colaboradores
describieron una alta incidencia de anormalidades en la
función tiroidea subclínicas lo cual puede empeorar el
problema del crecimiento ponderal (16).
Verweel G, Rossum A y colaboradores describen hallazgos
parecidos con respecto a la recuperación de la talla, ellos
no observaron cambios significativos en el promedio de
puntaje z para T/E, a pesar que el indicador del estado
nutricional actual se recupera en los primeros 6 meses (2).
IV. DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio indican que los niños infectados
con el VIH-1 siguen una tendencia de recuperación
nutricional con respecto a peso para la estatura, este aumento
se debe a que en los pacientes la diarrea crónica disminuye
hasta desaparecer eliminándose así las pérdidas en exceso.
Además, aumenta el apetito logrando ingerir el requerimiento
dietético diario por medio de la dieta y suplementos dietéticos
calculados individualmente según estado nutricional y factores
adicionales a la infección por VIH.
Existe evidencia de ganancia de peso en pacientes adultos
VIH-1 positivo, este incremento es a base de masa grasa, no
se ha encontrado cambio y aumento significativo de la masa
magra corporal. En pacientes pediátricos no existe aún
46
Resultados similares se han encontrado en otros cuatro
estudios. Estos muestran la ganancia en el peso y la
mejoría sin diferencias en el estado nutricional (17).
Independiente de al Clasificación Clínica e Inmunológica, no
se observó diferencias entre la recuperación del estado
nutricional de la población pediátrica de niños infectados con
el VIH-1 de la Clínica de Infecciosas del Hospital Roosevelt.
Esto se debe a que al momento de inicio del TARGA también
se controlan las infecciones oportunistas con el tratamiento
indicado para cada una de ellas, logrando una evolución
clínica adecuada.
A pesar de que el 5% de la población presentaban cambio a
segundo o tercer esquema por falta de adherencia, la
evolución del estado nutricional fue satisfactoria en todos ya
que primero se observa el fallo virológico, luego el
inmunológico y por último el fallo clínico (10).
Las limitaciones encontradas fueron discordancia entre la
fecha de la Carga viral, conteo de CD4 y evaluación clínica.
Y la falta de mediciones para determinar el porcentaje de
cambio en masa muscular y grasa.
Es necesaria la realización de más estudios en la población
pediátrica infectada con el VIH-1 para poder completar la
información y corroborar datos en poblaciones con
características similares a la de la población Guatemalteca.
11.
12.
Se puede concluir que los niños que usan TARGA
experimentan una continua ganancia acelerada de peso,
independiente de la diferencia en la clasificación inicial
según CDC; El control virológico y el aumento inmunológico
que causa el TARGA contribuye al crecimiento y ganancia
de peso sostenida.
13.
14.
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ESTADÍSTICAS
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
ESTADÍSTICA MENSUAL GINECOLOGÍA
59
60
61
62
CASOS
CLÍNICOS
63
64
CASO No. 1
Por: Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Jefe de Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
Historia
La paciente de este caso, de 23 años de edad, es técnica
de laboratorio y está en la semana decimosexta de
embarazo. Consultó a un ginecólogo en una clínica
privada, quien decidió referirla a una clínica especializada en
enfermedades infecciosas porque el resultado de una
prueba de VIH que le realizaron en un hospital privado, fue
positivo.
La paciente reveló que las pruebas de anticuerpos de VIH
que ha corrido son: Determine (inmunocromatografica
rápida), ELISA Combi (Roche) y una de 4ª. Generación de
Abbott. Indicó asimismo, que no considera estar en
situación de riesgo porque su única pareja sexual es su
esposo, quien se efectuó la prueba de VIH en tres ocasiones
distintas en tres laboratorios diferentes con resultado
negativo. Manifestó no recordar haber tenido accidentes
laborales con material punzo cortante ni sangre desde que
trabaja en el laboratorio.
La sugerencia clínica a las interrogantes es…
1
Por definición de caso a nivel nacional, cuando dos
pruebas de diferente principio arrojan resultados
positivos, se diagnostica infección por VIH. Aún con
este diagnóstico, si la paciente pertenece a un grupo
de bajo riesgo de VIH y su pareja ha dado negativo
a distintas pruebas, debe considerarse la posibilidad
de que sea un falso positivo inducido por el
embarazo, sobre lo cual se han publicado varias
investigaciones.
2
Su historial clínico, además de su condición de bajo
riesgo deben alertar al especialista a recomendar la
realización de una prueba reconocida como
confirmatoria, la prueba Western blot.
La paciente de este caso, accedió a realizarse la
prueba Western blot en el laboratorio de
Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt
cerca de 4 semanas después de las primeras
pruebas, el resultado fue negativo.
3
Es recomendable que la paciente utilice preservativo
en las relaciones sexuales hasta que se confirme la
presencia o ausencia de infección por VIH, porque
aunque ella refiera ser de bajo riesgo, por su
profesión existe una baja posibilidad de infección
adquirida en el trabajo por exposición percutánea a
sangre o fluidos corporales potencialmente
infecciosos, que ella no refirió en su historia.
4
Aunque hubiera sido preferible esperar los
resultados del Western blot, la paciente decidió
realizar el conteo de linfocitos CD4 y carga viral en
un laboratorio privado con resultados de carga viral
indetectable y conteo de Linfocitos CD4 de 765.
Cuando el Western blot fue realizado en el Hospital
Roosevelt, el resultado fue negativo.
Usted considera que…
1.
¿Estimaría que la paciente vive con VIH?
SI
NO
2.
¿Recomendaría una prueba de Western blot?
SI
NO
3.
¿Recomendaría a la paciente utilizar preservativo
en las relaciones sexuales con su esposo?
SI
NO
4.
Solicitaría al laboratorio conteo de linfocitos CD4 y
carga viral?
SI
NO
5.
¿Recomendaría a la paciente el inicio del
tratamiento con antiretrovirales?
SI
NO
65
5
Por ser un embarazo temprano se tomó la decisión
de esperar los resultados de la prueba Western blot
así como de carga viral y CD4 que le practicaron a la
paciente en un laboratorio privado. Dos semanas
más tarde, los resultados fueron negativos por lo que
no se recomendó el tratamiento con antirretrovirales,
a pesar de la presión familiar por administrarlos.
Conclusión
Este caso evidencia las consecuencias de realizar exámenes
de laboratorio sin la adecuada orientación pre prueba, que
resulta primordial para que el paciente tome las mejores
decisiones con la orientación del personal de salud capacitado
para el efecto. Las guías de diagnóstico tienen limitaciones,
de manera que para casos complejos como el citado, se
requiere de:
gran acuciosidad clínica,
conocimiento de las posibilidades,
interpretación de los resultados de un paciente en el
contexto de los riesgos individuales,
conocimiento de la sensibilidad y especificidad y,
valores predictivos positivos o negativos de las
pruebas, así como su validación en las poblaciones
estudiadas.
·
·
·
·
·
Referencias
1.
Medical Management of HIV infection 2005-2006 and
2007 editions. J bartlet, J Gallart. Johns Hopkins.
2.
HIV Medicine 2006 and 2007. Hoffmann, Rocksthoh,
Kamps (Libro electrónico gratuito disponible en:
www.hivmedicine.com)
3.
Recomendación en: Protocolo Nacional para el
Tratamiento Antirretroviral del VIH-SIDA.capítulo 3,
página 38. Comisión de acceso a tratamiento,
Programa Nacional de SIDA, Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social, Guatemala, Junio 2002.
66
CASO No. 2
Por: Blanca Leticia García González
Supervisora Clínica de Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt
Historia
El paciente de este caso cuenta con 22 años de edad, de
sexo masculino, quien convive con su pareja en unión libre.
Llegó a la Clínica con una orden de laboratorio para
prueba por VIH, proporcionada por un médico que
diagnostica papilomatosis anal. Inicialmente, se le realizó
una primera prueba rápida Determine, que resultó
débilmente positiva. Posteriormente, se realizó una
segunda prueba, ELISA, con resultado positivo.
Ante los resultados obtenidos, tanto la paciente como su
pareja manifestaron su molestia y solicitaron que no se
informara a su familia de lo sucedido. Además, se rehusaron
a viajar a la capital para dar inicio a la Atención Integral.
En consecuencia, un equipo de la clínica fue enviado a El
Petén para brindarles la atención requerida.
Fue así como se logró que acudieran a la primera cita, la
cual se aprovechó para extraerles muestras de laboratorio.
Los resultados fueron los siguientes: CD4, 1,122 cel/µl;
Carga Viral de 83 copias /µl.
c.
d.
4.
Llama al paciente para entregarle los primeros
resultados, que son:
a.
Presuntivos
b.
Diagnósticos
2.
Enfatiza en esta orientación, lo siguiente:
a.
La conducta del paciente.
b.
Compasión por el posible diagnóstico.
c.
Los riesgos, explicar el resultado y
procedimiento a
seguir.
d.
Que el virus está en la sangre.
3.
Analiza dar un resultados diagnóstico positivo,
porque:
a.
Un resultado positivo es suficiente.
b.
Necesita dos resultados iguales del mismo
principio inmunológico.
Cuando el resultado de una tercer prueba es positivo,
usted informa:
a.
Al paciente al momento de la confirmación.
b.
A la familia, sin el consentimiento
del paciente.
c.
A la pareja, al momento de la confirmación.
d.
Al jefe del paciente, quien lo solicita, sin su
consentimiento.
La sugerencia clínica a las interrogantes es…
1
Presuntivo; de acuerdo al algoritmo diagnóstico son
necesarias dos pruebas positivas con diferente
principio para confirmar un diagnóstico. El resultado
positivo de una sola prueba significa que se presume
la infección, pero es necesario realizar una segunda
prueba con distinto principio inmunológico.
2
Toda persona merece respeto, no es ético juzgar la
conducta de los pacientes. Evite compadecer al
paciente, informe el resultado de manera directa,
natural y firme. Utilice un lenguaje accesible.
Explíquele que el resultado es presuntivo por
habérsele realizado una sola prueba y que por lo
tanto, no es un diagnóstico definitivo. Explíquele los
riesgos y resalte la necesidad de realizar una
segunda prueba ELISA. Converse acerca del
procedimiento que se debe seguir. Evite afirmarle
que el virus está en la sangre porque aun no cuenta
con la información suficiente.
3
Un diagnóstico confirmatorio resulta de la obtención
de dos resultados iguales con diferente principio
inmunológico.
Usted considera que…
1.
Necesita dos resultados iguales de
diferente principio inmunológico.
Dos resultados diferentes (de diferente
principio inmunológico) son suficientes.
67
4
Cuando el resultado de una tercera prueba es
positivo debe notificarse al paciente exclusivamente,
él decidirá con quien compartir la información. Sin la
autorización expresa del paciente, ninguna persona,
incluyendo a la familia será informada de los
resultados, para asegurar la confidencialidad. Sin
embargo, si el paciente no lo informa a su pareja, diez
días después del diagnóstico, el personal de salud
capacitado, está autorizado a comunicárselo, como lo
estipula la ley (Decreto 27-2000).
Referencias
1.
Asesoría y prueba Voluntaria del VIH. Publicación
ONUSIDA, referencia BP017.
2.
Asesoramiento y pruebas Voluntarias del VIH
para jóvenes. Manual para prestadores de Servicio.
Por Suzanne Fischer, Heidi Reynolds, Irina Yacobson,
Bárbara Barnett, Jane Schueller. Family Health
Internacional. 2006.
3.
Manual de Orientación en VIH/SIDA. Ministerio de
Salud Pública y Asistencia Social. Programa Nacional
de SIDA. Unidad de Orientación en ITS/VIH/SIDA.
Guatemala, 2005.
4.
Decreto Ley 27-2000. Ley General para el Combate
del Virus de Inmunodeficiencia Humana -VIH- Y del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida –SIDA- y
de la Promoción, Protección y Defensa de los
Derechos Humanos ante el VIH/SIDA. Junio de 2000.
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69
70
Calzada Roosevelt, zona 11 Interior Hospital Roosevelt
Teléfonos 2471-4728, 2471-0341, 2475-1138 Telefax 2445-4304
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