Gobierno Bolivariano
de Venezuela
Ministerio del Poder Popular
para Relaciones Exteriorcs
CONSUIAU' GENERALDE LA REPUBLICABOLIUARIANADE VENEZUEIAEN BOSTON
AUTORIZACIONVIAJE DE MENOR(otorga un solo padre y viaja solo)
(padre,madreo representante
legal-OTORGANTE),
titular
Yo,
y poftadordel pasaportetroquel nfmero
de la c6dulade identidadNrlmero
domiciliado
en
(direcci6n
completadel domicilioactual),a fin de dar cumplimiento
a lo establecido
en el Articulo392 de la Ley
Org5nica
de Protecci6n
del Nifioy del Adolescente,
medianteel presentedocumento
autorizoa mi hijo (a)
-
colocar
nombres completos)
nacido
(lugar - pais), el dia
No.
en
(fecha de
nacimiento),
titularde la c6dulade identidadNo,
troquel
(s)
y portadordel pasapofte
para
que
viaje
solo
con
destino
a
(colocarPafsy Ciudad).El Viajecondestinoa Venezuela,
se realizard
el
por la linea a6rea
diia
y el viaje
de regresoa los EstadosUnidosde NorteAm6ricase realizardel dia
lineaA6rea
por la
.(Anotarel nombrede la lineaa6rea,n0merode vueloy
fechadelviaje)
545BoyfstonStreet,ThirdFloor,Boston,MA02116,Tel:(617)266.9368,
(617)266.2350
266.g475,fax:
E-m a i | : consut ado@btoston.
em bave
nez-us. orq
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