Fasc. 2 - Núm. 20 - Octubre 2003
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VOL. 10 • FASC. 2 • NÚM. 20 • OCTUBRE 2003 REVISTA INCLUIDA EN EXCERPTA MEDICA/EMBASE REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA (A.E.A.) VOL. 10 - FASC. 2 - NÚM. 20 - OCTUBRE 2003 Fundador: Dr. Enrique Galindo Andújar Director: Prof. Javier Vaquero Martín Redactor Jefe: Dr. Pedro Luis Ripoll Secretario de redacción: Dr. Juan Ramón Valentí Junta Directiva Actual: Consejo de Redacción: Presidente: Dr. A. Estévez Ruiz de Castañeda Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Vicepresidente: Dr. M. Díaz Samada Secretario: Dra. E. Estany Raluy Tesorero: Dr. J.Mª Altisench Bosch Vocales: Dr. A. Calvo Díaz Dr. S. Massanet José Dr. J.C. Monllau García Copyright de los textos originales 2003. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de reproducción, sin la autorización por escrito de los titulares del Copyright. Los editores no se declaran responsables de las opiniones reflejadas en los artículos publicados. Manuel Baro (Tenerife) Joaquín Cabot (Barcelona) Ramón Cugat (Barcelona) Miguel Llobet (Barcelona) Manuel Mendoza (Barcelona) Raúl Puig-Adell (Barcelona) Juan José Rey (Pamplona) Corresponsales: Andalucía: Dr. Manuel Zabala Gamarra Aragón: Dr. Antonio Laclériga Baleares: Dr. Félix Pons Delgado Canarias: Dr. José Luis Pais Brito Cantabria: Dr. Angel Serrano Castilla: Dr. José Díaz Valero Cataluña: Dr. José Mª Altisench Bosch Extremadura: Dr. José Mª Cortés Vida Galicia: Dr. Luis Fernández Gilino Murcia: Dr. Pedro Luis Ripoll Navarra: Dr. J. Ramón Valentí Nin País Vasco: Dr. J. Achalandabaso Alfonso Valencia: Dr. Enrique Gastaldi Rodrigo 3 c u a de r n o s Artroscopia revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.) Vol. 10 - Fasc. 2 - NÚm. 20 - Octubre 2003 SUMARIO Artroscopia del pulgar. Tratamiento artroscópico de la rizartrosis L. Pérez-Carro, P. Golano, O. Fariñas, R. González, S. Abad ................................................................................................................... 8 Tratamiento artroscópico de las osteocondritis de los cóndilos femorales en niños y adolescentes S. Cepero Campà, R. Ullot Font, S. Sastre Solsona ..................................................................... 16 Protocolo de actuación en el trasplante meniscal J.D. Ayala Mejías, L. Alcocer Pérez-España, A. Estévez Ruiz de Castañeda, C. Gavin González, C. Vidal Bujanda ........................................................................................................................... 24 Reducción artroscópica y fijación percutánea de fracturas de la meseta tibial J.C. Monllau, X. Pelfort, Ll. Puig, O. García-Casas, E. Cáceres .................................................. 33 Artroscopia de tobillo y retropié en impingement anterior y posterior del tobillo A. Espejo Baena, J.M. García Herrera, J.M. Serrano Fernández, A. Fernández de Rota, J. Mariscal ................................................................................................ 38 Agenda .......................................................................................................................................... 43 Noticias .................................................................................................................................... .... 46 Libros ............................................................................................................................................. 48 5 c u a de r n o s Artroscopia revista de la asociaciÓn española de artroscopia (a.e.a.) Vol. 10 - Fasc. 2 - Num. 20 - Octubre 2003 CONTENTS Arthroscopy of the thumb. Arthroscopic management of rhizarthrosis L. Pérez-Carro, P. Golano, O. Fariñas, R. González, S. Abad ..................................................................................................................... 8 Arthroscopic management of femoral condyle osteochondritides in children and adolescents S. Cepero Campà, R. Ullot Font, S. Sastre Solsona ..................................................................... 16 Meniscal transplantation protocol J.D. Ayala Mejías, L. Alcocer Pérez-España A. Estévez Ruiz de Castañeda, C. Gavin González, C. Vidal Bujanda ........................................................................................................................... 24 Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of tibial plateau fractures J.C. Monllau, X. Pelfort, Ll. Puig, O. García-Casas, E. Cáceres .................................................. 33 Arthroscopy of the ankle and posterior foot in anterior and posterior ankle impingement A. Espejo Baena, J.M. García Herrera, J.M. Serrano Fernández, A. Fernández de Rota, J. Mariscal ................................................................................................ 38 Agenda .......................................................................................................................................... 43 News ......................................................................................................................................... .... 46 Books ............................................................................................................................................. 48 6 Editorial Y a es otoño. Desde mayo, la nueva junta ha cogido el relevo en el timón de nuestra asociación; nada debe parar. Hemos seguido trabajando en las líneas ya existentes, como la regularización fiscal y administrativa. El programa para el Congreso del 2004 en Marbella está prácticamente en imprenta; tiene aspecto de poder ser una gran convocatoria. El del 2005 está dando sus primeros pasos con el preprograma. Los cursos de formación del Laboratorio de Anatomía de Barcelona están desarrollándose impecablemente y con listas de espera en la mayoría de ellos. Nuestra pagina web cada vez es más visitada, y poco a poco se va llenando de contenidos; y nuestra revista, nuestra querida revista, está editando su número de otoño. Con un panorama tan reconfortante, uno se siente tentado a dejarse llevar por los acontecimientos, permitiendo que la propia inercia de la Asociación haga su labor. Pero no podemos ignorar una serie de realidades que no pueden más que inquietarnos. Una de ellas es que, a pesar de que los congresos y los cursos de formación que promueve esta Asociación tienen cada vez mas éxito y aumenta sin cesar el numero de asistentes, éstos en su gran mayoría no son miembros de la Asociación. Este hecho hace que nos preguntemos dos cosas: ¿Por qué no es atractivo ser socio a pesar de estar interesado en la artroscopia? Y ¿por qué los socios participan tan poco en sus actividades? Sin duda alguna, existe algún tipo de distorsión, puesto que quien se hace socio suele hacerlo por un afán participativo. ¿Qué le hace entonces cambiar de actitud y distanciarse? Vamos a intentar conocer las respuestas para iniciar un camino de aproximación al socio que haga estimulante y atractiva su participación. Nadie mejor que el propio asociado para decir qué espera de su Asociación. Vamos a llevar a cabo un estudio de satisfacción interna y una encuesta de opinión tanto en miembros como en una muestra representativa de especialistas afines a la artroscopia y que no pertenezcan a la Asociación. En función de los resultados, que se darán a conocer, intentaremos hacer más participativas todas las actividades. Otro aspecto que, como Asociación, no podemos ignorar es que en nuestro país la formación en artroscopia de nuestros futuros especialistas es, cuando menos, muy desigual, a pesar de ser esta disciplina uno de los pilares de nuestra especialidad, junto a la osteosíntesis y la artroplastia. Vamos a dirigirnos a los médicos en formación e implementar con ellos programas con actividades, específicas para este colectivo, dirigidas a paliar estas desigualdades, acercando así la Asociación al médico joven. Estas iniciativas no pueden distraernos de la exigencia de mantener y mejorar las actividades y elementos de comunicación que ya tenemos, como son los congresos anuales, los cursos de formación, los Cuadernos de Artroscopia y nuestra pagina web. Pero esa tarea carece de sentido y aparece especialmente ardua si la intentamos en solitario. Sólo las sugerencias, aportaciones e iniciativas de los socios pueden llevar a buen puerto esa labor. Por eso, desde aquí os invito y animo a la participación; nosotros desde la junta intentaremos catalizarla, os lo aseguro. Dr. Antonio Estévez Presidente de la Asociación Española de Artroscopia Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 7 Artroscopia del pulgar. Tratamiento artroscópico de la rizartrosis Este trabajo obtuvo el premio a la mejor comunicación en el XXI Congreso de la AEA (Zaragoza) L. Pérez-Carro(1), P. Golano(2), O. Fariñas(2), R. González(1), S. Abad(1) (1)Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Centro Médico (2)Laboratorio de Anatomía Artroscópica. Departamento de Ciencias Lealtad. Morfológicas. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona. Correspondencia: Dr. Luis Pérez Carro. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Centro Médico Lealtad. c/ Lealtad, 20. 39002 Santander (Cantabria) E-mail: [email protected] La cirugía artroscópica de las pequeñas articulaciones permite un abordaje menos agresivo y recuperaciones más rápidas, con las ventajas añadidas de la cirugía mínimamente invasiva. Presentamos una revisión del estado actual de la artroscopia en el pulgar, describiendo las vías de abordaje de sus tres niveles y las indicaciones para practicarla. Actualmente, el mayor número de cirugías en esta zona se centra en el tratamiento artroscópico asistido de la rizartrosis, pero la expansión en indicaciones permitirá realizar otra gran variedad de procedimientos a este nivel. Realizamos un recuerdo de la literatura y describimos y analizamos nuestra técnica y resultados iniciales en el manejo artroscópico de la rizartrosis. Arthroscopy of the thumb. Arthroscopic management of rhizarthrosis. Arthroscopic surgery of the small joints allows for a less aggressive approach and quicker recovery, with the added advantages of minimally invasive surgery. We present a review of the state of the art in arthroscopy of the thumb and report the approach pathways to its three levels and the indications for performing it. At present, the major proportion of surgical interventions in this area is centred on the arthroscopyassisted management of rhizarthrosis; however, the expansion of the indications will render it possible to carry out a very large variety of procedures at this level. The available literature is reviewed, together with a description and analysis of our own techniques and of the initial results achieved in the arthroscopic management of rhizarthrosis. Palabras clave: Artroscopia, pulgar, articulación trapeciometacarpiana, rizartrosis. Key words: Arthroscopy, thumb, trapecio-metacarpal joint, rhizarthrosis. E l método tradicional de tratamiento para la cirugía del pulgar requiere una exposición global con visualización directa a través de una artrotomía. Una exposición quirúrgica amplia aumenta e introduce posi- 8 bles complicaciones adicionales a las ya originadas por la cirugía. Los avances recientes en la cirugía artroscópica del pulgar, tanto en visualización como en instrumentación, han permitido el acceso a todas las áreas de la Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003, págs. 8-15 L. Pérez-Carro et al. Figura 1. Artroscopia del pulgar con sus 6 portales marcados con agujas: El MF-R y el MF-U, el TM-R y el TM-U y el ETT-R y ETT-U. Figura 2. Detalle en cadáver de las ramas sensitivas del nervio radial y vías de abordaje. primera articulación carpometacarpiana (1,2,3), metacarpofalángica(4,5) y escafotrapeciotrapezoide(6). La artroscopia del pulgar está compuesta por seis portales: El MF-R y el MF-U, el TM-R y el TMU y el ETT-R y el ETT-U (Figuras 1, 2, 3, 4). 3. Articulación escafotrapeciotrapezoide 1. Articulación metacarpofalángica - Portal metacarpofalángico radial: MF-R: un centímetro radial al extensor pollicis longus. - Portal metacarpofalángico ulnar: MF-U: un centímetro cubital al extensor pollicis longus. - Portal escafotrapeciotrapezoide radial: ETT-R. Inmediatamente radial al abductor pollicis longus a nivel de dicha articulación. - Portal escafotrapeciotrapezoide ulnar: ETT-U. Cubital al extensor pollicis longus a nivel de dicha articulación. INDICACIONES 1. Artroscopia metacarpofalángica - Portal trapeciometacarpiano radial: TM-R: un centímetro radial al complejo abductor pollicis longus-extensor pollicis brevis. - Portal metacarpofalángico ulnar: TM-U: inmediatamente cubital al complejo abductor pollicis longus-extensor pollicis brevis. - Examen artroscópico diagnóstico en patología traumática, inflamatoria o degenerativa. - Extracción de cuerpos libres, restos articulares y afeitado artroscópico de los defectos articulares para reducir fricción entre superficies irregulares opuestas durante el movimiento y disminuir la respuesta enzimática que se produce con el deterioro articular. - Abrasión subcondral o microfractura en estadios tempranos de enfermedad degenerativa articular. - Sinovectomía. Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 9 2. Articulación trapeciometacarpiana: Artroscopia del pulgar... 3. Artroscopia escafotrapeciotrapezoidea: - Mismas indicaciones de la artroscopia MF, pero en esta articulación. - Rizartrosis: Trapecectomía total, doble interposición. - Artrosis grave ETT, pseudoartrosis escafoides: Extirpación del polo distal escafoides. Exponemos a continuación nuestra experiencia en el tratamiento de la rizartrosis asistido mediante cirugía artroscópica. TRATAMIENTO ARTROSCÓPICO DE LA RIZARTROSIS Introducción - Mismas indicaciones de la artroscopia MF, pero en esta articulación. - Rizartrosis: Trapecectomía total o parcial, sinovectomías, termorretracción. La artrosis de la articulación trapeciometacarpiana afecta frecuentemente a mujeres en edad postmenopáusica, siendo en ocasiones muy invalidante. Una vez agotado el tratamiento conservador, se pueden plantear diversas opciones quirúrgicas, las cuales se eligen en virtud del estadio en el que se encuentre el paciente. Utilizamos la clasificacion de Menon(7) para determinar dicho estadio: Estadio 1: Dolor, no deformidad, crepitación, pinzamiento mínimo. Estadio 2: Pinzamiento marcado, quistes, esclerosis, subluxación mínima metacarpiana, metacarpofalángica (MF) normal y comisura normal. Estadio 3: Subluxación de la base metacarpiana menor de 1/3, hiperextensión de la MF menor de 10º. Estadio 4: A) Subluxación de la base metacarpiana mayor de 1/3, hiperextensión de la MF mayor de 10º, adducción metacarpiana móvil. B) Metacarpiano con adducción fija. Estadio 5: Estadio 4 y afectación de la articulación escafotrapeciotrapezoide (ETT). Siguiendo el esquema de la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos(8), las posibilidades terapéuticas pueden ser las siguientes: 1. Estadio I: Reconstrucción del ligamento volar, termorretracción capsular artroscópica y sinovectomía. 2. Estadio I, II, III, IV: Artrodesis, osteotomía metacarpiana, extirpación parcial o total del trapecio, y asociado a esta extirpación y dependiendo del cirujano: Reconstrucción ligamentosa con interposición tendinosa (Burton), plastia de suspensión (Thompson), o interposición simple (Eaton). 10 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. Figura 3. Ramas sensitivas del nervio radial y vías en otro especimen. Figura 4. Portales necesarios para el tratamiento de la rizartrosis. 2. Artroscopia trapeciometacarpiana L. Pérez-Carro et 3. Estadio V: Artrodesis, trapecectomía total y asociado a esta extirpación y dependiendo del cirujano: Burton, Eaton (doble interposición) o Thompson. Desde el punto de vista de la cirugía artroscópica fue Menon(7) en 1996 el primer autor que publica el uso del artroscopio en esta patología. Braun(9), en el año 2001, es el siguiente autor en publicar sus resultados en el abordaje artroscópico de la rizartrosis. Ambos autores realizan hemitrapecectomías parciales y artroplastia de interposición con tendón del palmar menor y, en su ausencia, otros tendones. A continuación describiremos la técnica y nuestra experiencia quirúrgica en el abordaje de la rizartrosis mediante hemitrapecectomía parcial y artroplastia de interposición mediante palmar menor. al. Figura 5. Artroscopio en vía ulnar y motor en vía radial a nivel de la TM. Técnica quirúrgica Pulgar con agarradedos simple y una tracción entre 3 y 5 kg. Sujección de brazo a mesa quirúrgica. Los tendones del abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis y extensor pollicis longus deben de ser palpados y marcados. Se debe utilizar una aguja intramuscular, para encontrar el espacio articular a nivel de los portales, y una vez introducida, la articulación es distendida con 5 ml de suero salino. Tras incidir longitudinalmente la piel tirando de ella contra la punta de un bisturí del número 11, los planos profundos y el tejido subcutáneo son penetrados y distendidos con una pinza tipo mosquito, seguido por una vaina con obturador romo de 2,2 mm, siendo muy útil un movimiento giratorio para perforar la cápsula. A continuación, un artroscopio de 1,9-2,5 mm oblicuo 30° es introducido en la articulación. La técnica es similar para la excisión artroscópica del polo distal del escafoides y trapecectomías parciales o totales; no obstante, nos ceñiremos en la descripción a la articulación trapeciometacarpiana (Figura 5): Incisión en el portal radial de la articulación trapeciometacarpiana TM-R, introduciendo a continuación el artroscopio. A través de un portal ulnar, TM-U, y mediante un terminal tipo full-radius de 2 mm y una fresa de 2,9 mm, se practica en primer lugar un desbridamiento de todo el cartílago articular (Figuras 6, 7, 8, 9 y 10) y del hueso subcondral para mejor visualización, procediendo a continuación a extirpar 3-4 mm de la superficie articular del trape- cio. Los portales de trabajo y visualización son intercambiados para completar la excisión. Durante la cirugía hay que procurar evitar la lesión del ligamento volar oblicuo, buscar el cuerpo libre habitual al fondo del campo (Figuras 11 y 12), cuidar la extirpación del ostefito Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 11 Figura 6. Aguja intramuscular localizando el portal. Figura 7. Introducción de trocar romo en la vía. Artroscopia del pulgar... Figura 8. Terminal tipo full-radius 2,9 mm. Figura 9. Fresa extirpando zona distal de trapecio. Figura 10. Fresa extirpando base de metacarpiano. Figura 11. Cuerpo libre. Figura 12. Extracción del cuerpo libre. Figura 13. Detalle de la plastia del palmar menor preparada para la introducción. que se eleva hacia la base del segundo metacarpiano y visualizar la cápsula dorsal para no dejar fragmentos a este nivel. En las últimas artroscopias realizamos tres vías para así desarrollar mejor la técnica: dos vías radiales y una ulnar. Al terminar el procedimiento introducimos un espaciador creado con el palmar menor u otro tendón en forma de anchoa, a través del portal radial, el cual ensanchamos con un mosquito. Hay que suturar muy bien el injerto sobre sí mismo, simulando una bola, para evitar el deshilachamiento al introducirlo (Figuras 13, 14 y 15). En caso de que exista subluxación severa trapeciometacarpiana, se recomienda la introducción de una aguja de Kirschner y mantener- 12 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. L. Pérez-Carro et al. ra con deformidad en colapso: gran subluxación TM y subluxación en hiperextensión MF, en cuyo caso actualmente se recomienda realizar cirugía abierta. Entre los posibles procedimientos asociados que se pueden realizar a menudo, tendremos la liberación de dedos en resorte, liberación del túnel carpiano y, en casos de hiperextensión metacarpofalángica, si ésta es mayor de 30°: fusión o capsulodesis volar, y si es menor de 30°: observación o aguja de Kirschner 4 semanas en flexión. En nuestra experiencia no hemos realizado ningún procedimiento asociado en esta primera serie que publicamos, aunque sí los hemos realizado en los últimos casos de corto seguimiento. Nuestro protocolo postoperatorio es el siguiente: • No realizamos inmovilización de la articulación, recomendando el uso prudente de la misma. • No coger pesos hasta 4 semanas. • Actividad total: 12 semanas. • Advertir de posibilidad de molestias leves con actividades intensas de carga. Procurar evitar sobrecarga del segmento. Figuras 14 y 15. Introducción de la plastia intraarticularmente. Resultados la durante 4 semanas. Este gesto no lo hemos tenido que realizar por ser casos moderados con subluxación leve, habiendo observado que tras la extirpación ésta desaparece en todos los casos (Figura 16). Entre las contraindicaciones a la técnica artroscópica tendremos, aparte de las clásicas de infección local y mal estado de la piel, la artrosis seve- Menon(7) publica en 1996 sus primeros resultados en 33 pacientes con una media de edad de 59 años, obteniendo un 87,8% de buenos resultados en cuanto a los tres parámetros valorados (dolor, pinza y movilidad) y 37,6 meses de seguimiento. Braun(9) es el siguiente autor en publicar sus resultados en 2001 sobre 31 pacientes y 1-4 años de seguimiento, obteniendo buenos resultados salvo en 2 casos, que sufrieron reabsorciones del injerto y que se solucionaron mediante cirugía abierta, 1 caso con un neuroma en TM-R, y 1 caso de neuritis radial. Nuestra experiencia en este tipo de cirugía comienza en enero del 2000, siendo la siguiente en esta primera serie. • Nueve pacientes: Media de edad de 57 años, y todos mujeres. • Seguimiento: 1-3 años (media: 12 meses). • Ocho buenos resultados: Mejoría subjetiva clara y satisfacción alta del paciente en cuanto dolor, pinza y movilidad. En dos pacientes se ha repetido recientemente el procedimiento en la otra mano. • Un caso malo por probable reabsorción del injerto, que se solucionó con artrodesis con miniplaca. Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 13 Figura 16. Resultado postoperatorio inmediato. Artroscopia del pulgar... Las complicaciones potenciales de esta cirugía son las mismas que cualquier otro tipo de cirugía de la extremidad superior; sin embargo, existen riesgos específicos de este procedimiento. En primer lugar, el nervio radial superficial tiene típicamente ramas denominadas R2 y R3 por Steinberg(10) que rodean virtualmente el campo artroscópico. La aproximación a la cápsula articular puede producir daño a estas ramas con el resultado potencial de una alteración de la función sensorial y el desarrollo de un neuroma doloroso. En segundo lugar, la arteria radial penetra en la tabaquera anatómica, emergiendo dorsalmente por debajo del primer compartimento extensor; luego cursa distalmente en un surco para penetrar en el primer espacio interdigital sobre el aspecto dorsal de la base del primer metacarpiano. El conocimiento de la anatomía de la región y los marcadores locales del extensor pollicis longus y del abductor pollicis longus, junto con la disección cuidadosa de la cápsula, disminuirá el riesgo de daño de esta estructura arterial. El análisis de los datos procedentes de nuestro estudio en cadáver(6) demostró que no existía contacto ninguno entre el tracto de los portales y la arteria radial a nivel de la articulación ETT. Adicio- nalmente, no se encontró ninguna lesión de nervio o vaso en ninguno de los portales para la realización de la artroscopia del pulgar; no obstante, en la vecindad de todos los portales del pulgar están situadas las arborizaciones de las ramas cutáneas dorsales del nervio radial superficial, y la localización de estas ramas es variable, rodeando el campo artroscópico. De estos hallazgos se desprende que debemos tener muy en cuenta estas ramas, y la disección de los planos profundos, una vez que se incide la piel, debe ser realizada cuidadosamente y en sentido transversal para permitir que se alejen a la hora de introducir las cánulas. Las venas dorsales, generalmente, tienen una orientación longitudinal y son bastante variables en número, siendo también fácilmente desplazables en el tejido subcutáneo de un lado a otro. Estas venas son vulnerables a la penetración del bisturí directamente, pero la introducción de un trocar romo las desplaza sin producir daño. Centrándonos en la rizartrosis y desde el punto de vista artroscópico podemos tener varias posibilidades quirúrgicas: excisión distal del escafoides, trapecectomía (total o parcial) y artroplastia de doble interposición. No tenemos experiencia en termorretracciones, ni sinovectomías aisladas. Otras indicaciones posibles: en muchos casos, la artroscopia de la articulación trapeciometacarpiana puede detectar daño articular mucho antes de que los cambios radiológicos sean evidentes. En consecuencia, pensamos que se debe realizar artroscopia en ambas articulaciones, TM y ETT, antes de cualquier decisión quirúrgica o para añadir algún tipo de tratamiento, como, por ejemplo, desbridamiento de sinovial hipertrófica y fibrilaciones cartilaginosas en estadios degenerativos tempranos. Por otra parte, sería recomendable la introducción de un nuevo grupo en los sistemas de clasificación de la rizartrosis basado en los hallazgos artroscópicos a nivel de la TM y de la ETT. La articulación escafotrapeciotrapezoide (ETT) es una articulación compleja. Los detalles de la técnica para la artroscopia de la articulación ETT descritos en nuestro trabajo(6), junto con la nueva vía radial (ETT-R), hacen posible el tratamiento artroscópico de diferentes trastornos que afectan a esta articulación, usando una técnica mínimamente invasiva con pequeña morbilidad quirúrgica, y añadiendo las posibles ventajas de todos los procedimientos artroscópicos ya conocidas. Pensamos que la indicación principal para la artroscopia de la ETT es la excisión del polo 14 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. Figura 17. Resultado a los 3 años. Los resultados radiográficos se mantienen en el seguimiento más largo de 3 años, observándose migración proximal leve, pero conservando espacio de interposición (Figura 17). Actualmente, y en la fecha de envío de este trabajo, llevamos un total de 18 casos intervenidos. Discusión L. Pérez-Carro et distal del escafoides bajo control artroscópico. Recientemente Eaton y García Elias(11,12) han descrito la utilidad de esta excisión para el tratamiento del estadio 4 de la rizartrosis y de la artrosis grave de la ETT respectivamente. Nosotros hemos demostrado que se puede realizar dicho procedimiento vía artroscópica. Conclusiones 1. Cirugía mucho menos invasiva que la tradicional. 2. La artroscopia de la TM y ETT permite detectar cambios antes que las radiografías. al. 3. No se desinserta cápsula: Se mantiene así un espacio cerrado (“True interpositional arthroplasty”). 4. Visualización excelente incluyendo córner medial. 5. Menor posibilidad de lesionar rama sensorial radial. 6. Dolor y estancia postoperatoria más corta. 7. Ventajas de la artroscopia. 8. Mejores resultados cuanto menor estadio y menor demanda funcional del paciente. 9. Futuro: artroscopia pulgar: polo distal escafoides, estadiajes, etc. BIBLIOGRAFÍA 1. Menon J. Arthroscopic management of trapeziometacarpal joint arthritis of the thumb. 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Sastre Solsona Departamento de Cirugía Ortopédica del Hospital Infantil San Joan de Déu. Barcelona. Correspondencia: D. Sergio Sastre Solsona c/ Rambla Josep Mª Jujol, 33 1º 3º 08970 Sant Joan Despi. Barcelona (España) E-mail: [email protected] Se han revisado 55 casos de osteocondritis de los cóndilos femorales en niños y adolescentes (con fisis abiertas o cerradas en la rodilla), atendidos en nuestro Servicio de Ortopedia Infantil en un período de 15 años (1986-2001). Se han realizado perforaciones múltiples del cartílago articular patológico, mediante artroscopia, hasta llegar a hueso subcondral en 48 pacientes; los 7 restantes evolucionaron correctamente de manera conservadora. En nuestro estudio se ha tenido en cuenta la sintomatología y el tiempo de evolución preoperatorio, las formas radiológicas de presentación y la situación de la lesión. Postoperatoriamente se han valorado los tiempos de descarga, y los de curación clínica y radiológica por separado. A pesar de la controversia respecto a la utilidad de las perforaciones múltiples, creemos que constituyen el tratamiento de elección en la infancia y adolescencia, especialmente en los pacientes con fisis abiertas. Arthroscopy management of femoral condyle osteochondritides in children and adolescents. We have reviewed 55 cases of femoral condyle osteochondritides in children and adolescents (with open or closed knee physides) managed at our Childhood Orthopaedics Service over a 15-year period (1986-2001). Multiple perforations of the pathologic articular cartilage to the subchondral bone were carried out arthroscopically in 48 cases; the remaining seven had a correct evolution under conservative management. In our study we have considered the symptomatology and the preoperative evolution period, the radiological presentation and the site of the lesion. In the postoperative evaluation the non-weight-bearing period and the clinical and radiological healing periods were assessed separately. Despite the debate regarding the usefulness of multiple perforations, we believe these represent the therapy of first choice in children and adolescents, particularly in those with still-open physides. Palabras clave: Osteocondritis disecante, rodilla, niño, tratamiento. Key words: Osteochondritis dissecans, knee, child, management. L 16 a osteocondritis disecante es un proceso en el que un segmento de cartílago se separa de una superficie arti- cular (1) ; aunque puede verse en otras articulaciones, es más común en la rodilla, preferentemente en el cóndilo interno. La os- Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003, págs. 16-22 S. Cepero Campà et A A B B al. Figuras 2A y 2B. Imágenes de sangrado del lecho enfermo al realizar las perforaciones artroscópicas. C Figuras 1A , 1B y 1C. Imagen artroscópica observándose la baja consistencia del cartílago articular al palparse el cóndilo femoral interno. teocondritis disecante viene definida por una necrosis localizada del hueso subcondral que posteriormente se revasculariza, reabsorbiendo y reosificando la necrosis ósea. Las formas de osteocondritis de los pacientes que atendemos en nuestro Hospital (niños y adolescentes hasta los 18 años de edad) creemos que evolucionan, por lo general, de un modo diferente al de los adultos, basándonos sobre todo en el aspecto artroscópico de las lesiones (Figura 1). Pocas veces se completa la Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. separación del fragmento, lo cual hemos visto en contadas ocasiones. El propósito de esta revisión es reafirmar la vigencia y efectividad de las perforaciones múltiples como tratamiento de elección en las osteocondritis disecantes de los niños y de los adolescentes (Figura 2). Somos firmes partidarios de tratar las osteocondritis disecantes que vemos en nuestros grupos de edad mediante perforaciones múltiples, aún siendo conocedores de que esta técnica es controvertida y de que no hay una evidencia definitiva de revascularización del fragmento después del procedimiento de perforación. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos estudiado los casos de 55 pacientes tratados en nuestro Centro entre junio de 1986 y diciembre de 2001. Corresponde a un promedio de 3,66 casos por año, lo que nos indica que la osteocondritis disecante de rodilla es un proceso poco frecuente en estos grupos de edad, por lo menos en nuestro entorno. El 76,3% de los pacientes pertenece al sexo masculino. La edad media de presentación va17 Tratamiento artroscÓpico de las osteocondritis... Tabla I Datos de los pacientes del estudio - S exo masculino: 42 (76,3%), sexo femenino: 13 (23,6%). -R odilla derecha: 27 (49,1%), izquierda 22 (40%), bilateral 6 (10,1%). -C óndilo interno: 48 (87,2%), externo 7 (12,7%). A -E dades entre los 9 y 16 años, promedio: 12,09 años. -F isis abiertas: 50 (90,9%), fisis cerradas 5 (9,1%). Tabla II Hallazgos clÍnicos en el diagnÓstico inicial - Gonalgia: 50 pacientes (90,9%) - Sensación de “pinchazos”: 8 (14,5%) - Dolor selectivo a la presión: 44 (80%) - Derrame articular: 8 (14,5%) - Atrofia de cuádriceps: 15 (27,2%) - Cojera: 6 (10,9%) - Bloqueos: 9 (16,3%) B Figuras 3A y 3B. Imagen radiológica inicial, observándose la osteocondritis en cóndilo interno, y al año de realizar las perforaciones artroscópicas en el mismo paciente. ría entre los 9 y los 17 años, con un promedio de edad de 12,09 años. El 87,2% de las osteocondritis afecta al cóndilo interno, a la rodilla derecha en 27 casos, la izquierda en 22 casos y encontrándose una afectación bilateral en 6. La epífisis distal femoral estaba abierta en el momento del diagnóstico en 50 pacientes (90,9%) (Tabla I). El tiempo medio de evolución, entendiendo como tal desde la sintomatología inicial a la primera visita, ha sido de 12 meses. La mayoría de nuestros pacientes no han tenido que interrumpir su vida normal debido a los síntomas clínicos –que no han sido muy acusados–, pero sí han debido interrumpir la actividad deportiva: 50 pacientes tenían gonalgia discreta, 8 referían además sensación de “pinchazos”, 44 tenían dolor a la presión selectiva del cóndilo afectado; el derrame articular también se ha en- contrado aunque de manera discreta, no siendo precisa ninguna artrocentesis evacuadora previa, y lo han presentado sólo 8 pacientes. Atrofia de cuádriceps la han presentado 15 pacientes, siempre discreta, sin sobrepasar generalmente los 0,5 cm, en comparación con el cuadriceps contralateral; en 4 pacientes la diferencia fue de 1,5 cm y de 2 cm únicamente en 1 paciente. Sólo 6 pacientes tuvieron una clara impotencia funcional, y expresaron episodios de bloqueos 9 pacientes (Tabla II). En todos los pacientes se han efectuado radiografías convencionales (Rx) en tres proyecciones: anteroposterior, lateral y axial (Figura 3). Se ha utilizado TAC (Figura 4) en 27 pacientes (49,1%) y Resonancia Nuclear Magnética (Figura 5) (RNM) en 15 casos (27,3%). En 4 pacientes se solicitó una gammagrafía ósea con Tc99. Inicialmente se ha efectuado en todos ellos un tratamiento conservador, entendiendo como tal únicamente la restricción de la actividad física. No se ha utilizado descarga de la extremidad ni inmovilizaciones. 18 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. S. Cepero Campà et al. En la primera revisión de osteocondritis disecante que hicimos en 1991 agrupamos las lesiones radiográficas según la clasificación de Bedouelle, en la cual se distinguían: Forma I o lacunar, que correspondería a una imagen cla- ra, bien delimitada, de contornos espesos y más densos que el hueso adyacente. Forma II o nodular/fragmentada, que correspondería a una imagen de secuestro; es condensada, irregular y separada por una banda clara del hueso normal. Forma III, en la que el secuestro está colgante en el nicho, desplazado en relación a la superficie articular, pero no está aún liberado en la articulación. La Forma IV correspondería al cuerpo libre; no la hemos incluido porque hasta 1991 no habíamos observado ninguno. En la actualidad hemos dejado de clasificar las osteocondritis porque casi nunca vemos en la artroscopia que el cartílago esté claramente desprendido o fisurado, a pesar del aspecto de las imágenes. Estamos de acuerdo con las objeciones de Cahuzac(2) según las cuales esta clasificación sería discutible sobre tres puntos de vista: una lesión puede presentar al mismo tiempo aspectos heterogéneos, perteneciendo a varias formas; no da ninguna indicación sobre la vitalidad de la zona necrótica y, finalmente, la diferenciación entre las formas nodular y fragmentada se basa en la existencia de una fisura del cartílago articular. Esta fisura no es visible en una Rx y justificaría en ocasiones el empleo de la gammagrafía, de TAC y de RMN. El tiempo medio transcurrido entre el inicio de los síntomas y la primera visita oscila entre 1 y 60 meses, siendo el promedio de 12 meses. El tiempo transcurrido entre la primera visita y la intervención ha oscilado entre 0,5 y 9 meses; siendo el promedio de 3,4 meses. Si sumamos este tiempo con el promedio de presentación inicial, obtendremos un tiempo de 15,4 meses antes de la actuación quirúrgica, que consideramos suficiente para una posible curación espontánea. De los 48 casos tratados mediante artroscopia y perforaciones múltiples, tenemos 44 buenos resultados, 3 regulares (correspondientes a pacientes de 14, 15 y 17 años respectivamente que persistían con molestias ocasionales a pesar de la correcta mejoría radiológica) y uno malo, perteneciente a la primera artroscopia que se hizo a los 11 años en una niña afecta de osteocondritis de cóndilo externo; tras la segunda artroscopia (con extracción del fragmento) realizada 2 años y medio después se produjo una notable mejoría clínica. A los pacientes tratados mediante artroscopia les retiramos el vendaje compresivo al cabo de una semana; generalmente entre las Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 19 Figura 4. Imagen preoperatoria de RNM con afectación del cóndilo femoral interno. Figura 5. Imagen preoperatoria del TAC, observándose la esclerosis y la afectación subcondral del cóndilo femoral interno.Prese El tiempo transcurrido entre la primera visita y la intervención ha oscilado entre 0,5 y 9 meses; siendo el promedio de 3,4 meses. Desde junio de 1986 hasta diciembre de 2001 se han llevado a cabo 48 artroscopias con perforaciones múltiples (Figuras 4 y 5). De los 7 pacientes que curaron espontáneamente, 5 tenían fisis abiertas: 4 lo hicieron con restricción de la actividad y 2 sin ella; del otro paciente que no fue operado carecemos de datos. El tiempo medio de curación clínica y radiográfica en este grupo de pacientes ha sido de 10 meses. RESULTADOS Tratamiento artroscÓpico de las osteocondritis... Desde el primer artículo publicado por Paré en 1840, en el que describía la exéresis de cuerpos libres intraarticulares, y Paget en 1870, que mencionaba procesos patológicos nombrados como necrosis silente, con el resultado de fragmentos osteocondrales libres en la articulación(3), numerosos estudios han descrito los aspectos clínicos y posibles etiologías de esta patología como son la traumática, isquémica, defectos de osificación y causas genéticas(3,4,5,6). La Rx nos orienta en el diagnóstico inicial y el tipo de lesión. Ésta ha sido siempre positiva, variando desde imágenes casi inapreciables hasta otras realmente llamativas, aunque esta prueba no puede valorar realmente el estado del cartílago subyacente ni la estabilidad de la lesión(7,8). En la gammagrafía ósea se ve un aumento de captación en el cóndilo afectado. Pensamos que estaría justificada en aquellos casos de sospecha, sin una clara confirmación radiográfica o en aquéllos en los que no sepamos en qué fase evolutiva están. En la RNM podemos observar áreas de baja intensidad en T1 y T2 en estadios iniciales y una línea de alta intensidad en T2 en estadios intermedios. En estadios terminales puede aparecer otra línea de alta intensidad en T2, mostrando una doble línea en el hueso subcondral. Durante el proceso de regeneración aparece una señal homogénea en esta zona. La señal del fragmento afectado también varía con la progresión de la enfermedad. La baja señal en estadios iniciales muestra la isquemia del segmento afectado, mientras que el aumento de señal posterior refleja los cambios edematosos en las lesiones(5). El valor de esta línea de alta señal en T2 ha sido utilizado por diversos autores para valorar la estabilidad del fragmento, inicialmente se pensaba que correspondía al líquido sinovial que “disecaba” el fragmento, aunque otros autores afirman que corresponde a tejido de granulación (fibrocartílago) que regenera la estructura afectada(5,7,9). Sin embargo, la RMN puede llegar a mostrar imágenes muy espectaculares del proceso y pensamos que puede sobredimensionar la extensión del proceso. La TAC es también útil para confirmar la lesión, nos ayuda a ver mejor su extensión y la localización topográfica. Respecto a la Rx, siendo además de más fácil realización en pacientes pediátricos, actualmente la pedimos de modo sistemático. Algunos autores muestran mejores resultados con el tratamiento conservador (entendiendo como tal únicamente la restricción de la actividad física) en pacientes pediátricos(10,11), otros reportan una superior incidencia de osteocondritis del cóndilo lateral respecto al medial, asociados la mayoría de ellos a un menisco discoide externo(5). En nuestra serie y en la mayoría de series publicadas(11,12) se muestra la mayor prevalencia en la afectación del cóndilo medial. En nuestra serie hemos encontrado un caso de osteocondritis del cóndilo lateral a los dos años de realizarse meniscectomía parcial de un menisco discoide 20 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 6-8 semanas empezamos a ver cambios radiográficos expresados como: disminución del tamaño de la lesión, desaparición de la fisura radiográfica y aparición de un núcleo de densificación en el centro de la lesión. No obstante, una completa curación radiográfica se ha observado entre 3 y 15 meses, con un promedio de 6,6 meses. La carga parcial ayudada con bastones se ha permitido entre 1 y 4 meses, con un promedio de 2,3 meses. La curación clínica se ha observado entre 3 y 11 meses; promedio de 5,2 meses. La actividad física se ha iniciado entre los 3 y los 12 meses, promedio de 6,7 meses. Como cirugía complementaria al tratamiento de la osteocondritis se han realizado: en 5 pacientes (7,4%) se practicó exéresis del cuerpo libre cartilaginoso (y aún en 1 era dudoso que el fragmento osteocondral procediese de los cóndilos, pues la rótula también se veía afectada). Este número tan escaso de cuerpos libres cartilaginosos, a pesar de la larga evolución preoperatoria de nuestros pacientes, confirma la poca tendencia a una auténtica osteocondritis disecante en estos grupos de edad. En 1 paciente de 16 años con una gran afectación de cóndilo externo bilateral desprendida, en el que previamente se había hecho una artroscopia exploradora en la rodilla derecha, hicimos por vía abierta una reinserción del fragmento con 2 tornillos metálicos. En un paciente regularizamos una ruptura en asa de cubo de un menisco externo y en otro paciente extirpamos una plica sinovial interna y practicamos regularización del menisco interno. Uno de los casos de afectación del cóndilo externo fue al cabo de 1 año y 9 meses de realizarse una regularización de un menisco discoideo externo en un paciente de 11 años. DISCUSIÓN S. Cepero Campà et en un paciente de 11 años, creemos que la presencia de un menisco discoide puede producir un aumento de la incidencia de osteocondritis del cóndilo externo debido a la sobrecarga mecánica. Aunque se puede aceptar, por lo menos en el plano teórico, que la osteocondritis de rodilla en estos pacientes tan jóvenes tiende espontáneamente a la curación, el hecho es que la realidad clínica no lo demuestra: de 55 pacientes, 48 (87,2%) han sido intervenidos; el reposo de la articulación, entendido como restricción de la actividad física, no garantiza la curación, a pesar de haberse mantenido durante un período de tiempo prolongado. En relación a esta posible curación espontánea, hemos tenido en cuenta el estado de las fisis. En teoría, esta inmadurez de las fisis podía ser un factor pronóstico favorable de cara a una curación espontánea: en la práctica, de los 48 pacientes intervenidos 41 (85,4%) tenían las fisis abiertas y sólo 7 (14,6%) tenían las fisis cerradas. Smillie(3) fue el primer autor que recomendó la reducción y fijación interna para los fragmentos libres en la osteocondritis disecante de rodilla; desde entonces este tratamiento tiene sus partidarios(3,5,12) y otros que discuten la eficacia del mismo(3). La mayoría de autores están de acuerdo en los pobres resultados conseguidos con la exéresis de los fragmentos libres o parcialmente desprendidos sin reconstruir el defecto articular(3,13). También han surgido diversas técnicas para fijar los fragmentos desprendidos como agujas de Kirschner(3); injertos óseos corticoesponjosos para la fijación (3,14) ; tornillos de Herbert(15,16); cannulated, partially threaded 4,0-millimeter AO screws(17); tornillos de áci- al. do poliláctico biodegradables(18). Recientemente ha cobrado interés el uso de aloinjertos osteocondrales para suplementar los defectos articulares (6,12,13,19,20), siendo los resultados variables entre los diversos autores. El uso de la artroscopia permite una visualización directa de la lesión, una menor agresión quirúrgica respecto la artrotomía abierta y permite documentar la curación de la lesión(3,21). Nosotros hemos utilizado, como la mayoría de autores recomiendan, las perforaciones de las lesiones intactas con alteración de la consistencia del cartílago articular, consiguiendo una alta tasa de curación. En los casos de fragmentos separados del lecho debe realizarse un curetaje y perforaciones de la base del cráter y una posterior fijación estable del fragmento desprendido(3,12,18). CONCLUSIÓN Como la enfermedad afecta al hueso subcondral (no es un proceso exclusivamente cartilaginoso), creemos que con la TAC y la Rx bastaría para su estudio en este tipo de pacientes. Buenos resultados funcionales mediante perforaciones múltiples artroscópicas: de 48 casos en total, 44 han sido buenos (91,6%). En los pacientes pediátricos (fisis abiertas), según nuestra serie, existe un riesgo inferior al de los adultos de producirse un desprendimiento del fragmento afectado (sólo 5 casos de toda la serie). Respecto al tratamiento conservador el tratamiento artroscópico disminuye en 4,8 meses el tiempo medio de curación clínica y en 3,4 meses la curación radiológica. BIBLIOGRAFÍA 1. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey. J Bone Joint Surg Br 1971; 53: 440-447. 2.Cahuzac JP, Mansat C, Clement JL, Pasquie M, Gaubert J. The natural history of osteochondritis dissecans of the knee in children. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1988; 74 Suppl 2: 121-124. 3. Schenck R, Goodnight JM. Osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 43956. 4.De Smet AA, Norris MA, Yandow DR, Graf BK, Keene JS. Diagnosis of meniscal tears of the knee with MR imaging: Effect of observer variation and sample size on sensitivity and specificity. 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Protocolo de actuación en el trasplante meniscal J.D. Ayala Mejías(1), L. Alcocer Pérez-España(2), A. Estévez Ruiz de Castañeda(3), C. Gavin González(2), C. Vidal Bujanda(4) (1) Unidad de Rodilla y Artroscopia. Hospital Monográfico de Traumatología. Cirugía Ortopédica y Rehabilitación. ASEPEYO. Coslada. Madrid. (2)Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. (3)Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Clínica Nuestra Señora de América. Madrid. (4)Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Correspondencia: D. Juan D. Ayala Mejías c/ Joaquín de Cárdenas s/n. 28820 Coslada. Madrid E-mail: [email protected] Actualmente la cirugía del trasplante meniscal con aloinjerto está experimentando un auge muy significativo, debido a que permite la reconstrucción del menisco previamente resecado en el llamado “síndrome postmeniscectomía”. Aunque existe un gran número de referencias bibliográficas en los últimos años, no hay muchas que se dediquen a consensuar las diferentes tendencias. Este artículo pretende unificar criterios de indicación, técnica quirúrgica, manejo preoperatorio, postoperatorio y protocolo de rehabilitación. Meniscal transplantation protocol. Meniscal transplant surgery with alloimplants is currently experiencing a highly significant increase because it allows for reconstruction of the previously resected meniscus in the so-called “post-meniscectomy syndrome”. Even though there have been a large number of publications on this subject over the last few years, there are rather few ones aiming at unification of the various diverging trends. We here endeavour to unify the criteria of indication, surgical technique, preoperatory and postoperatory management and rehabilitation protocol. Palabras clave: Trasplante, menisco, artroscopia, protocolo. Key words: Transplantation, meniscus, arthroscopy, clinical protocol, children, treatment. L e ha demostrado que tras practicar una meniscectomía se produce un daño precoz e irreversible del cartílago articular (1,2,3,4) . Fue Fairbank (5) en 1948 quien primero estudió este efecto indeseable proponiendo, incluso, una clasificación radiológica postmeniscectomía. La meniscectomía lateral acelera el proceso más que la medial. Esto se debe a que en el compartimento ex- 24 terno el menisco soporta casi toda la carga, mientras que en el compartimento interno la carga se reparte entre el menisco y el cartílago articular(7) . También se ha verificado que hay una relación directa entre el tiempo transcurrido desde que se hizo la meniscectomía hasta que aparecen los cambios artrósicos descritos por Fairbank(8) . Así mismo se ha publicado que una meniscectomía puede in- Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003, págs. 24-32 J.D. Ayala MejÍas et crementar el pico de estrés articular entre un 40% y un 700%(9) . Los trasplantes meniscales con aloinjertos disminuyen la presión de contacto entre un 55% y un 65% en cualquier grado de flexión; asimismo aumentan el área de contacto entre un 42% y un 65%, y disminuyen el pico de presión local de contacto entre el 55% y el 65%(10) . Los cambios degenerativos son más evidentes en el cartílago expuesto que en el cubierto por el trasplante(11,12) . No obstante, se desconoce si este nivel de protección es suficiente para prevenir la artrosis. En un estudio experimental en cadáver humano se demuestra que el aloinjerto de menisco interno no restablece el contacto mecánico normal, pero disminuye significativamente (75%) la presión de contacto si lo comparamos con la rodilla meniscectomizada(13) . Mora y cols.(14) en un trabajo experimental con aloinjertos frescos, llegaron también a la misma conclusión. Szomor y cols.(15) afirman en un estudio animal que los trasplantes meniscales (alo y autoinjertos) protegen el cartílago tras realizar una meniscectomía, aunque no por completo. También se sabe que no existen diferencias estadísticamente significativas entre el empleo del auto y del aloinjerto. al. Figura 1. Preparación del trasplante a partir de un aloinjerto de meseta tibial. Sin duda, el tipo de implante más empleado y con más apoyo científico tanto desde el punto experimental como clínico, es el trasplante meniscal con aloinjerto. Milachowski y cols.(16) realizaron un trasplante meniscal en humanos en 1984 en el Hospital Universitario de Munich-GroBhaden. Posteriormente, Keene y cols.(17) fueron los primeros en hacerlo por artroscopia. Existen cuatro tipos de aloinjertos: fresco, congelado, seco-congelado (liofilizado) y crioconservado(18) . Los crioconservados se depositan en una solución de DMSO (dimetilsulfóxido) o glicerol y se congelan progresivamente; se conservan en un congelador de nitrógeno líquido a -196 °C y su viabilidad celular oscila entre el 10 y el 40%(19) . El banco de huesos y tejidos con el que trabajamos es el del Hospital Fundación Alcorcón de Madrid. Los injertos son extraídos bajo condiciones quirúrgicas de esterilidad por un equipo entrenado y dirigido por cirujanos ortopédi- cos; es el denominado grupo de extracción. Actualmente se toman mesetas tibiales completas (Figura 1), aunque el propósito de futuro es adquirir mesetas tibiales aisladas que incluyan únicamente el menisco a trasplantar. La medición in situ del menisco se realizaría mediante mamografía y/o pie de rey. Se deben tomar muestras que se analizan mediante cultivo. A continuación se introducen los injertos en una solución antibiótica y se envuelven, en primer lugar, en una bolsa de plástico estéril y, después, en un envoltorio de tres capas de papel impermeable. En los injertos osteocondrales, que son los que nos ocupan, el cartílago articular se cubre con una gasa mojada con una solución de dimetilsulfóxido (DMSO) al 10%. Una vez que se han recibido los resultados de los cultivos, se etiquetan los injertos y se clasifican como estériles o contaminados. Mediante una analítica de sangre, se excluyen aquellos injertos cuyos donantes son potenciales transmisores de enfermedades. Entonces el equipo médico y el director del programa dan el visto bueno para que el injerto pueda ser utilizado. Los injertos no contaminados no son irradiados y pueden ser empleados sin ningún otro procesamiento adicional. Antes de la implantación quirúrgica, el personal de enfermería debe retirar las dos capas externas de papel y tomar muestras para el cultivo del injerto. Entonces se lava la muestra en una solución antibiótica. El banco de tejidos recoge la documentación de cada aloinjerto y los datos del donante y del receptor son introducidos en una base de datos de ordenador, que incluye un formulario original y los resultados de las pruebas de laboratorio. Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 25 ALOINJERTOS MENISCALES: EXTRACCIÓN, PROCESAMIENTO Y MEDICIÓN Protocolo de actuaciÓn en el trasplante meniscal INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Como recomendación general hay que considerar la edad del paciente y las actividades que demanda, así como la estabilidad, la alineación y el grado de daño condral que presenta la rodilla(20) . La mayor parte de los autores considera que se deben intervenir los casos de condropatía precoz ya que los resultados son mejores(20,21) . En cuanto a las indicaciones (Tabla I) que defiende nuestro grupo de trabajo, incluimos los antecedentes de cirugía previa, la edad, la sintomatología, el grado de actividad, la estabilidad, la alineación de la rodilla, los hallazgos radiológicos y el grado de daño condral. El paciente debe haber sido sometido a una meniscectomía total o subtotal que afecte al menos al cuerpo y cuerno posterior del menisco. La edad es un factor relativo cuyo rango es muy amplio, es decir, desde el cierre fisario hasta los 55 años, si bien este último es un límite que se ha establecido de forma arbitraria. El paciente meniscectomizado debe estar imposibilitado para realizar las actividades de la vida diaria por dolor incapacitante en el compartimento afectado. La rodilla debe ser estable o susceptible de ser estabilizada; en un primer tiempo se realizaría la ligamentoplastia más adecuada y, en un segundo tiempo, el trasplante meniscal, si bien cuando se alcance la suficiente experiencia podría valorarse realizar todo el proceso en un solo tiempo quirúrgico. El eje mecánico de la extremidad afectada debería oscilar entre 3º y 11º de valgo. En caso de ser necesario se plantearía una osteotomía en un primer tiempo y el trasplante en un segundo. Al igual que en las rodillas inestables, sería deseable hacer ambas cirugías en un solo acto. En cuanto al criterio radiológico, el trasplante estaría especialmente indicado en los estadios 1 y 2 de Fairbank, aunque se trata de un dato orientativo que no constituye una indicación absoluta. Sin embargo, el factor aislado más importante es el estado del cartílago articular. Estaría indicado en los grados 0 al 3 de Outerbridge, si bien en el grado 4, podría indicarse una mosaicoplastia o trasplante de condrocitos, preferiblemente en el mismo acto quirúrgico. Las contraindicaciones para el trasplante meniscal son la artritis reumatoide, la artritis metabólica, la obesidad (masa corporal > 30%), el estado postinfeccioso, la enfermedad inflamatoria crónica, la subluxación radiológica fémo26 Tabla I Indicaciones 1. Antecedentes: a. Meniscectomía total o subtotal b. Afecta a cuerpo y cuerno posterior como mínimo. 2. Edad: desde cierre fisario hasta 55 años. 3. Dolor unicompartimental incapacitante para las actividades de la vida diaria. 4. Imposibilidad para realizar las actividades de la vida diaria. 5. Estable o susceptible de ser estabilizada. 6. Normo eje (entre 3º y 11º de valgo) o susceptible de ser corregido. 7. Estadios I (cresta marginal condílea anteroposterior en el cóndilo femoral adyacente donde se realizó la meniscectomía) y II (pinzamiento articular moderado) (Fairbank). 8. Grado de daño condral (Outerbridge): a) Cartílago sano. b) Condropatía grados I (edema), II (fisuración y fibrilación menor de 1,5 cm2 de superficie) y III (mayor de 1,5 cm2). c) Condropatía grado IV (exposición de hueso subcondral), si es reparable mediante mosaicoplastia o trasplante de condrocitos. ro-tibial con aplanamiento del cóndilo femoral y la contraindicación general para la cirugía de la rodilla. ESTUDIO PREQUIRÚRGICO Una vez que se ha indicado el trasplante, hay que establecer el tamaño del aloinjerto. Se suele realizar mediante un estudio radiológico simple de la rodilla afectada en dos proyecciones. La anchura (en el plano antero-posterior) equivale a la distancia entre el pico de la espina tibial y la parte periférica de la metáfisis tibial correspondiente (sin tener en cuenta los osteofitos que haya). La longitud (en el plano sagital) se mide entre una línea paralela a la superficie anterior de la tibia por encima de la tuberosidad tibial y otra tangente al borde marCuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. J.D. Ayala MejÍas et al. Desde que se comenzó a implantar aloinjertos meniscales, se han descrito básicamente dos tipos de técnicas quirúrgicas, por cirugía abierta y por artroscopia. El menisco externo se trasplanta con más frecuencia por artroscopia o bien asistido por artroscopia, mientras que el interno se suele realizar indistintamente mediante cirugía abierta o artroscópica(24) . Otros(25) describen la técnica artroscópica introduciendo el injerto por medio de una miniartrotomía anterior. La fijación del injerto es actualmente motivo de controversia. El aloinjerto debe anclarse tanto en su parte periférica como en ambos cuernos anterior y posterior. En general, se está de acuerdo en que la fijación periférica debe realizarse mediante suturas preferentemente verticales; sin embargo, la reinserción de los cuernos puede practicarse con o sin pastilla ósea. También se ha recomendado la creación de un surco que rodee circunferencialmente todo el reborde externo del platillo tibial donde se vaya a insertar el aloinjerto meniscal, con el fin de acelerar su cicatrización(26) . Para insertar los cuernos anterior y posterior, se realizan dos túneles desde la metáfisis contralateral para fijarlos por medio de suturas a través de dichos túneles. La salida de los túneles se practica en el lado contralateral por dos motivos, en primer lugar porque la divergencia de ambos túneles es mayor, de forma que hay más puente óseo entre ellos y hay menor posibilidad de estallido del techo del túnel; y en segundo lugar, porque disminuye el ángulo entre la interfase pastilla ósea-raíz meniscal(27) . Experimentalmente, se ha puesto de manifiesto la importancia del correcto anclaje de las astas meniscales. Se sabe que, al desinsertarlas, la presión de contacto resultante es equivalente a la que se produce tras una meniscectomía total(28) . La traducción clínica de este estudio es que las ventajas biomecánicas que se obtienen al practicar un trasplante de menisco, se pierden si no fijamos las pastillas óseas de los cuernos anterior y posterior. Garret recomienda conservar un puente óseo entre el cuerno anterior y el posterior y lo indica especialmente para el trasplante de menisco externo; sin embargo, para el menisco interno se independizan el cuerno anterior y el posterior(28) . Por otra parte, hay otros investigadores que le dan más importancia a la inserción posterior del menisco añadiendo en esa zona un mayor número de suturas (cuatro o cinco)(29). La técnica inicial, mediante la que realizamos el primer trasplante de menisco externo por artroscopia, se llevó a cabo en septiembre de 2001(30) . Se trataba de un menisco crioconservado con anclaje periférico mediante suturas de dentro afuera para el cuerpo y cuerno posterior del injerto, y de fuera adentro para el cuerno anterior. El hiato poplíteo se respetó dando un Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 27 Figura 2. Mediciones de la meseta tibial donante mediante TAC. Se muestran los diámetros transversal completo y anteroposterior de cada platillo tibial. ginal posterior del platillo tibial correspondiente. Así mismo es determinante realizar proyecciones radiológicas puras de rodilla. Se podría pensar que la RMN pudiera ser un método mejor para la medición preoperatoria, sin embargo es sólo ligeramente más precisa que la radiología convencional(22) . Otra alternativa adecuada, podría ser la TAC tanto para medir la articulación donante como la del receptor(23) . En lo que respecta a nuestro protocolo de medición, además de la medición mediante TAC de la meseta tibial interna o externa del donante (Figura 2), en un intento de mejorar la precisión de la misma, proponemos medir el menisco con mamografía y/o pie de rey. Para determinar las dimensiones de la meseta del receptor utilizamos radiografías antero-posterior y lateral estrictas o la TAC, aunque lo ideal es proporcionar las medidas del menisco y del platillo tibial de referencia mediante las modernas técnicas de RMN. Sea el método de medición que utilicemos, nuestro banco de tejidos y huesos nos posibilita efectuar las dimensiones más adecuadas para el trasplante, siempre que enviemos las pruebas radiológicas de que dispongamos. TÉCNICA QUIRÚRGICA Protocolo de actuaciÓn en el trasplante meniscal punto por delante y otro por detrás del mismo. Se labró un surco por toda la periferia del platillo tibial externo. Se tallaron cilindros óseos individualizados, de 6 mm, en el asta anterior y posterior del injerto porque, de esta forma, abriendo o cerrando la distancia entre las astas, se pueden corregir pequeñas diferencias de tamaño del injerto, que se adaptará mejor a la articulación. Se practicaron dos túneles con salida a la metáfisis antero-interna tibial, que sirvieron para traccionar de las suturas que previamente insertamos en los cilindros óseos del menisco y que ayudaron a introducirlo dentro de la articulación. Primero se fijaron los cilindros mediante una grapa de ligamentos que atrapaba las suturas a la salida de ambos túneles, se anudaron entre sí y, posteriormente, se realizó la sutura periférica. Finalmente, se revisó artroscópicamente la situación y estabilidad del menisco trasplantado, moviendo pasivamente la rodilla y palpando minuciosamente el trasplante. Figura 3. El trasplante se introduce dentro de la articulación con ayuda de una sutura de tracción que es atrapada con una pinza especial artroscópica. RECOMENDACIONES ACTUALES PARA LA TÉCNICA QUIRÚRGICA Debido a que para el empleo de injertos meniscales con pastillas óseas de anclaje de los cuernos anterior y posterior, se requiere una medida muy precisa del injerto y en ocasiones es difícil obtener un injerto de las medidas adecuadas, hemos decidido practicar la técnica utilizando sólo la pastilla posterior. Aunque se han publicado buenos resultados sin inserciones óseas(29), creemos que el anclaje del cuerno posterior del menisco es fundamental para la correcta incorporación y estabilidad del injerto. Este detalle técnico facilita notablemente la técnica quirúrgica. Así mismo labramos un surco marginal a lo largo de toda la periferia del menisco interno, en un intento de activar la cicatrización periférica del injerto. Este gesto quirúrgico no estaría indicado para el menisco externo por la gran movilidad que tiene ya que, en condiciones de normalidad, puede ser el doble que la del menisco interno. Para introducir el aloinjerto dentro de la articulación, insertamos uno o dos puntos de tracción del nº 2 en el ángulo postero-externo (menisco externo) o postero-interno (menisco interno), y los capturamos con una pinza atrapa-suturas OBL (Smith-Nephew) (Figura 3). Previamente perforamos el túnel tibial poste- rior, donde irá anclado el cuerno posterior del menisco por medio de la pastilla ósea correspondiente (Figura 4). Los túneles tibiales se inician en la vertiente metafisaria opuesta al compartimento fémoro-tibial donde estemos 28 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. Figura 4. Visión del túnel tibial posterior a través del cual se tracciona del injerto hasta llevar la inserción del cuerno posterior hasta su localización definitiva. Figura 5. Punto de sutura “todo-dentro” Fast-Fix® (Smith-Nephew). J.D. Ayala MejÍas et Figura 6. Punto de sutura “dentro-fuera” con pistola Sharp Shutter® (Linvatec). al. rior y el cuerpo meniscal, se practica el túnel tibial anterior en el cual se alojará el extremo libre del cuerno anterior del menisco. La fijación del cuerno anterior se efectúa con puntos de sutura de “fuera adentro”, con sistemas de sutura meniscal de tipo Makkar® (Figura 7). Es importante recordar que todas las suturas empleadas deben ser de material no absorbible. Por último, el consentimiento informado debe advertir al paciente de que, a pesar de estar indicado el trasplante según el estudio prequirúrgico, en la artroscopia de valoración inicial se podrían poner de manifiesto hallazgos que contraindicasen dicho procedimiento (por ejemplo, cambios degenerativos condrales moderados o avanzados no focales). Es importante incluir en dicho consentimiento que hay que realizar una artroscopia de revisión con toma de biopsia meniscal con anestesia local a los 12 meses. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN trabajando, es decir, si trasplantamos un menisco externo haremos el túnel desde la vertiente antero interna de la metáfisis tibial, y si trasplantamos uno interno lo realizaremos desde la parte antero-externa. Este detalle quirúrgico ya ha sido analizado anteriormente(27) . Para la fijación del cuerno posterior empleamos sistemas de sutura meniscal “todo-dentro” (Fast Fix®‚ Smith-Nephew) (Figura 5) para el menisco interno y sutura “dentro-fuera” con pistola de agujas largas (Sharp Shutter®‚ Linvatec) para el externo (Figura 6), haciendo una incisión retroligamentaria, ya que el cuerno posterior del menisco externo guarda una relación anatómica más estrecha con los elementos neuro-vasculares del hueco poplíteo y se requiere un mayor nivel de protección de la zona. El cuerno posterior de los meniscos es la zona de estabilidad meniscal más importante y por ese motivo preferimos insertar 3 ó 4 suturas además de la pastilla ósea. La fijación del cuerpo meniscal se consigue con puntos de sutura de “dentro afuera” pero de forma percutánea. Una vez suturados el cuerno poste- Tras la cirugía se instaura un periodo de inmovilización de 3 semanas con la rodilla a 30º de flexión. Seguidamente se permite la carga asistida con bastones con la rodilla bloqueada en extensión con una férula articulada de protección ligamentosa. Simultáneamente se inician los ejercicios de movilidad pasiva progresiva hasta llegar a los 90º a la 6ª semana. A partir de la 6ª semana se desbloquea la rodillera para deambular y se retira por la noche. A la 8ª semana, se suspende la rodillera definitivamente y a los 3 meses se recomienda la bicicleta, la natación y la carrera en línea recta. A los 6-8 meses se pueden practicar deportes de contacto. En nuestro protocolo incluimos una serie de escalas de valoración clínicas que el paciente y el cirujano cumplimentan 4 semanas antes y 12 meses después de la cirugía. Las escalas de Lysholm(31) y Tegner(32) fueron diseñadas inicialmente para las reconstrucciones de los ligamentos cruzados, si bien se adaptan adecuadamente a la técnica del trasplante meniscal. Son sencillas de entender y rellenar por el paciente y dan una información global del estado articular de la rodilla; además incorporan una sección donde se estudia la funcionalidad dinámica del paciente, tanto desde el punto de vista de sus actividades diarias como deportivas. La escala IKDC(33) es Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 29 Figura 7. Puntos de sutura anteriores “fuera-dentro”. Protocolo de actuaciÓn en el trasplante meniscal Uno de los aspectos de mayor controversia en el trasplante meniscal son las indicaciones. Se sabe que los mejores resultados se producen cuando el daño condral es menor(20,21). Nosotros defendemos que el trasplante está indicado cuando produce dolor unicompartimental incapacitante donde se realizó una meniscectomía total o subtotal de menisco. El inconveniente de esta opción es que cuando se desarrollan los síntomas, puede que haya cambios degenerativos más avanzados. Por lo tanto, si los resultados clínicos a largo plazo en rodillas de pacientes jóvenes son satisfactorios, es posible que ampliemos las indicaciones a determinados casos incluso de forma preventiva. El problema actual en España es que disponemos de pocos bancos de huesos y tejidos que extraigan mesetas tibiales para obtener aloinjertos meniscales, y aun así no es sencillo encontrar el tamaño adecuado del menisco. Por lo tanto, mientras persista un sistema de obtención de injertos tan limitado, seguiremos aplicando nuestras indicaciones. La cirugía reconstructiva de la rodilla está sufriendo un cambio radical en cuanto a su manejo quirúrgico. El problema de la rodilla que ha sido meniscectomizada y da síntomas dolorosos, debe ser tratado globalmente. Si asocia una rotura ligamentosa, debe ser reconstruida. Si hay alteración del eje, debe ser corregido. En los casos donde antes se contraindicaba la cirugía reparadora por daño condral irreversible, en la actualidad esto no constituye un obstáculo para realizar un trasplante de menisco. En nuestra experiencia las diversas técnicas para la reconstrucción del cartílago, en especial la mosaicoplastia y el cultivo de condrocitos, están proporcionando buenos resultados en las lesiones localizadas grado IV. Por otro lado, también indicamos el trasplante en casos de afectación moderada, es decir, en los grados III, siempre que sea una lesión aislada y no de gonartrosis generalizada del compartimento de referencia, de ahí la importancia de incluir esta eventualidad en el consentimiento informado, ya que en estos casos los resultados son claramente peores(20). Por tanto, en el paciente joven, polilesionado, que va a ser sometido a un trasplante meniscal hay que plantearse el resto de las opciones quirúrgicas de reconstrucción según el nuevo concepto de “manejo global de la rodilla”. En cuanto a la técnica quirúrgica, el principal punto de discusión es el anclaje de las astas meniscales. La mayor parte de los autores(24,25,27,28) se decanta por la inserción con pastilla ósea en un intento de lograr la mayor estabilidad e integración posibles. Sin embargo, otros(29) le dan más importancia a la inserción periférica del cuerno posterior, con lo que también obtienen buenos resultados. Nuestra alternativa quirúrgica complementa ambos sistemas de fijación del cuerno posterior, que es la zona fundamental para la estabilidad meniscal. La inserción ósea posterior ha de hacerse por medio de pastillas óseas introducidas dentro del inicio del túnel tibial posterior. En el menisco interno esta fijación se refuerza con 3 ó 4 puntos verticales en el cuerno posterior, y en el menisco externo se coloca un punto por delante y otro por detrás del hiato del poplíteo. Para el cuerno anterior, no sería necesario el empleo del taco óseo meniscal ya que esta zona recibe una menor solicitación mecánica y se simplifica notablemente la técnica. Como conclusión, debido a la gran cantidad de información de que disponemos sobre 30 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. probablemente la más completa para el estudio de la rodilla. Incluye multitud de parámetros especialmente válidos para realizar estudios prospectivos de calidad. El método de evaluación de WOMAC(34) tiene poco interés a corto y medio plazo, pero sí con seguimientos más largos ya que valora el estado articular de la rodilla en casos de artrosis de la misma. El SF-36(35) es un cuestionario muy exhaustivo que valora la salud global del paciente. Requiere un alto nivel de atención para ser rellenado, pero si se ejecuta correctamente proporciona una buena información general del paciente y recoge la influencia de otras variables sobre los resultados del estado articular de la rodilla. Debido a los pocos casos teóricos que deben surgir si somos estrictos en la indicaciones del trasplante meniscal, creemos que merece la pena incluir en el protocolo de estudio todas estas escalas de valoración para conseguir la mayor información clínica posible, especialmente a largo plazo, por lo que sería recomendable repetir todo el proceso de seguimiento anualmente. Para valorar el estado del trasplante, se debe realizar una artroscopia a los 12 meses, con toma de biopsia de la sinovial y de las 3 zonas vasculares del menisco con el fin de establecer su viabilidad. En caso de que el paciente se niegue a esta opción, se haría una RMN de control al año de la cirugía. DISCUSIÓN J.D. Ayala MejÍas et el trasplante meniscal con aloinjerto, conviene unificar criterios a la hora de sentar indicaciones, realizar el estudio preoperatorio, elegir la técnica quirúrgica y hacer un correcto seguimiento postoperatorio. Nuestro propósito con este trabajo es ofrecer un protocolo que incluya todos los parámetros relacionados con este tema tan actual. A pesar de que no descartamos hacer pequeñas modificaciones a medida al. que vayamos adquiriendo mayor experiencia, es un paso muy importante sentar las bases para trabajar en la misma línea de un proyecto común. Aunque probablemente no se trate de una técnica definitiva, es necesario saber que existe esta posibilidad. Por lo tanto, si se diagnostica un síndrome postmeniscectomía deberíamos conocer la opción del trasplante meniscal. BIBLIOGRAFÍA 1. Gear MW. The Late Results of Meniscectomy. British J Surg 1967; 54: 270-272. 2.Helfet AJ. Mechanism of Derangements of the Medial Semilunar Cartilage and their Management. 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Pelfort, Ll. Puig, O. García-Casas, E. Cáceres Servicio Cirugía Ortopédica y Traumatología del IMAS. Hospitales del Mar y de lʼEsperança. Universitat Autònoma de Barcelona. Bacelona. Correspondencia: D. Joan C. Monllau García IMAS-Hospital Universitari del Mar Passeig Maritim, 25-26. 08003 Barcelona E-mail: [email protected] Analizamos retrospectivamente los resultados a medio plazo de fracturas cerradas de la meseta tibial tratadas mediante reducción artroscópica y fijación percutánea con tornillos canulados. Una serie de 24 pacientes con fracturas desplazadas de la meseta tibial fueron operadas entre 1993 y 2000. A una media de 3,6 años, todas las fracturas se hallaron consolidadas y 79,1% tenían una reducción anatómica. El balance articular era completo en 20 rodillas. Siguiendo la escala de Lysholm, 17 obtuvieron un resultado excelente y 5 bueno. Los resultados sugieren que éste es un buen método para el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial. Arthroscopic reduction and percutaneous fixation of tibial plateau fractures. We present a retrospective analysis of the mid-term results in the management of closed tibial plateau fractures treated through arthroscopic reduction and percutaneous fixation with cannulated cancellous bone screws. Between 1993 and 2000, 24 patients with displaced tibial plateau fractures were thus managed. After an average follow-up period of 3.6 years, all the fractures had consolidated and were stable, and 79.1% evidenced anatomical reduction. The articular range-of-motion balance was complete in 20 knees. Using the Lysholm scale, 17 knees had “excellent” and 5 “good” results. These results suggest that this is a good and effective method for tibial plateau fracture repair. Palabras clave: Fractura de meseta tibial, artroscopia, osteosíntesis percutánea. Key words: Tibial plateau fracture, arthroscopy, percutaneous fixation. E l objetivo del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial es obtener una reducción precisa y fijación estable de las superficies articulares(1). Para este fin se han propuesto diferentes alternativas terapéuticas que van desde la reducción incruenta e inmovilización con yeso hasta la osteosíntesis estable mediante amplia exposición quirúrgica(2-7). Sin embargo, en la última década el tratamiento de estas fracturas ha experimentado una gran evolución, debida principalmente a la introducción progresiva de la artroscopia para la comprobación directa del grado de reducción conseguido y el manejo de las frecuentes lesiones asociadas(8-13). El propósito de este trabajo es analizar retrospectivamente los resultados a medio plazo de una serie de fracturas de la meseta tibial tratadas mediante reducción artroscópica y osteosíntesis percutánea (RAOP). MATERIAL Y MÉTODO Entre los meses de enero de 1993 y 2000 se operaron, mediante RAOP, 24 pacientes afectos Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003, págs. 33-38 33 ReducciÓn artroscÓpica y fijaciÓn percutÁnea... Tabla I Tabla II ClasificaciÓn ClasificaciÓn de las fracturas segÚn criterios AO Nº casos 10 2 6 4 2 Clasificación 41 41 41 41 41 – – – – – B11 B12 B21 B22 B31 de las lesiones asociadas y tratamiento utilizado Nº casos Lesión 4 Menisco ext. 2 Menisco ext. 2 LCA parcial 2 LLI parcial Procedimiento Sutura Meniscectomía Tto. funcional Tto. funcional Figura 1. Fractura meseta externa con hundimiento y separación (tipo 41-B31 de la AO). Figura 2. Inspección artroscópica del compartimento externo fracturado. Signo del menisco flotante. de fracturas cerradas y desplazadas de la meseta tibial (22 externa y 2 interna). La serie la componían 18 varones y 6 mujeres, con una edad media de 37 años (rango de 18 a 62). Las fracturas se clasificaron atendiendo a los criterios de la AO(14) (Tabla I) y fueron incluídas en el protocolo de tratamiento artroscópico cuando cumplían los criterios de hundimiento central o separación de la cortical, es decir, los tipos B1, B2 y B3 (Figura 1). Se excluyeron las fracturas bituberositarias (tipo C) y aquellas producidas por mecanismo de alta energía que, afectando a cualquiera de ambas vertientes, asociaran lesión diafisaria (tipo A). Se encontraron lesiones intraarticulares asociadas en 10 casos que fueron tratadas simultáneamente (Tabla II). La técnica seguida es una combinación de artroscopia y fluoroscopia y no difiere básicamente de la publicada por Caspari y cols.(8) . Brevemente, con el paciente en decúbito supino, torniquete de isquemia en la raíz del muslo y la rodilla a intervenir flexionada 90°, se realiza un lavado articular profuso del detritus hemático perifracturario, para el que siempre se utiliza una cánula de irrigación adicional en el portal suprapatelar. Una vez limpia la articulación, se realiza una inspección articular sistemática para verificar la anatomía de la fractura (Figura 2) y descubrir posibles lesiones asociadas, a continuación se procede a la reducción, habitualmente con la ayuda de un elevador introducido a través de una ventana practicada en la cortical distalmente a la fractura (Figuras 3 y 4). Cuando es necesario, se introduce por la misma ventana cortical injerto o sustituto óseo, para un mejor soporte de los fragmentos articulares fracturados. Finalmente, una vez comprobada la reducción adecuada, se sintetiza la fractura de forma percutánea con entre 1 y 3 tornillos canulados de esponjosa de 6,5 34 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. Técnica quirúrgica J. C. Monllau et al. Figura 3. Reducción de la fractura con ayuda del impactador a traves de ventana cortical. Figura 4. Síntesis temporal con aguja de Kirschner. Figura 5. Visión artroscópica de la superfície articular postreducción. Figura 6. Osteosíntesis percutánea de la fractura con tornillos canulados de esponjosa. Figura 7. Desinserción meniscal asociada a fractura meseta externa. Figura 8. Sutura de la lesión anterior mediante procedimiento outside-in, con la ayuda de agujas espinales del 18. mm (Figuras 5 y 6). En caso de existir lesiones asociadas se procede a su reparación en este punto (Figuras 7, 8 y 9). En el postoperatorio inmediato se instruye al paciente en la realización de ejercicios isométricos de cuádriceps y movilización de la rodi- Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 35 ReducciÓn artroscÓpica y fijaciÓn percutÁnea... Figura 9. Detalle del menisco ya suturado con puntos verticales (hilo irreabsorbible Ticron 00). Figura 10. Osteosíntesis con tornillos canulados y soporte de Norian SRS®. lla, ya sea con una máquina de movilidad continua pasiva o bien autoasistidos con la extremidad contralateral. La duración del ingreso hospitalario promedió 3,4 días. En general, la carga se difirió hasta la 6ª semana postoperatoria, dependiendo de la evidencia radiológica de curación. A una media de 3,6 años (entre 2 y 9 años) tras la cirugía todos los pacientes de la serie pudieron ser nuevamente evaluados de forma clínica, incluyendo un formulario de Lysholm, y radiológica, valorándose la consolidación, pérdidas de reducción y signos de artrosis. (100-90) en 17 rodillas, bueno (89-80) en 5, y pobre (79-70) en 2. No se observaron complicaciones intraoperatorias o postoperatorias derivadas del procedimiento artroscópico. DISCUSIÓN En la presente serie 10 pacientes recibieron injerto, que en 8 se extrajo de la propia cresta ilíaca y en los restantes se utilizó cemento reabsorbible del tipo Norian SRS® (Figura 10). Todas las fracturas consolidaron entre la 6ª y la 12ª semanas. En 19 casos (79,1%) se consiguió una reducción anatómica (definida como menos de 2 mm de desplazamiento residual), 4 mostraron un escalón articular de más de 2 mm y un caso resultó difícil de valorar debido a la extrema conminución de la meseta que originó una interlínea articular discontinua. No se observaron cambios artrósicos compartimentales excepto en este último caso, que correspondía a un paciente de 70 años en la última revisión (8 de seguimiento), que sufrió una fractura tipo B3, aunque de momento no requería tratamiento alguno. En cuanto al balance articular fue completo (0-135º) en 20 rodillas, mientras que se perdieron un máximo de 15º en las restantes (entre 5 y 15º). Respecto a la escala de Lysholm(15) se consideró un resultado excelente La aplicación de la artroscopia en las fracturas articulares, iniciada a mediados de los 80, permite un control visual directo de la reducción y alineación de los fragmentos, favoreciendo la reposición anatómica sin necesidad de efectuar una incisión capsular amplia, lo que minimiza el traumatismo quirúrgico(8,9) . Diversos trabajos han confirmado la bondad de este tratamiento e incluso se ha podido constatar su superioridad al compararlo con la osteosíntesis convencional a cielo abierto. En el presente trabajo, utilizando la artroscopia sólo en casos seleccionados se consiguió una reducción anatómica de la fractura en el 80% de casos. Deliberadamente se contraindicó el abordaje artroscópico en las fracturas inestables de la vertiente interna, donde la reconstrucción del arbotante interno mediante placa atornillada es considerada primordial y en las fracturas bituberositarias (tipo C de la AO), aunque en la actualidad se está probando un abordaje combinado en este tipo de lesiones. Las fracturas de la meseta tibial suponen alrededor del 5% del total de fracturas y su tratamiento sigue siendo motivo de controversia. Hasta hace relativamente poco, incongruencias de la superficie articular de 1 cm eran consideradas aceptables y por tanto el tratamiento incruento era una buena opción en la mayoría 36 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. RESULTADOS J. C. Monllau et de casos(1). Sin embargo, en la actualidad hay bastante acuerdo en la necesidad de obtener una reducción lo más anatómica posible de la lesión(4) puesto que, en el terreno experimental, se ha demostrado que irregularidades de la superficie cartilaginosa de 2 a 5 mm tienden a desarrollar cambios artrósicos(16) . Si, por el contrario, la porción afectada no participa directamente en el soporte de carga, estas incongruencias pueden resultar aceptables y no requerir reposición quirúrgica(4,5) . En los casos de hundimiento importante de la superficie articular (más de 2 mm) o ensanchamiento separación del platillo (más de 5 mm) es evidente que se requiere manipulación quirúrgica(6,17) y la reducción abierta y osteosíntesis estable ha sido considerada por muchos el tratamiento de elección(7) . Por otra parte, la frecuente aparición de lesiones asociadas de los meniscos o de los ligamentos articulares, que alcanzan en la literatura ta- al. sas de entre el 20 y el 47%, aconsejan la revisión articular sistemática puesto que no se pueden prever a partir del patrón radiográfico(2,10) . En la presente serie se confirma la elevada frecuencia de lesiones meniscales (26%) y el abordaje artroscópico, al igual que en otros trabajos previamente publicados, ha permitido su tratamiento simultáneo con el de la fractura sin aumentar la morbilidad global. Por otra parte las lesiones ligamentosas, 17,2%, han sido parciales y pudieron ser tratadas de forma funcional. Los resultados de este trabajo demuestran que la RAOP es un procedimiento fiable para el tratamiento de determinadas fracturas de la meseta tibial, puesto que combina una reducción fracturaria adecuada con el tratamiento de patologías articulares concomitantes. La mínima morbilidad de los abordajes, tanto del procedimiento artroscópico en sí como de la osteosíntesis percutánea, permiten además un confort postoperatorio notable y una estancia hospitalaria corta. BIBLIOGRAFÍA 1.Hohl M, Luck JV: Fractures of the tibial plateau. J Bone Jt Surg 1956, 38A: 1001-1006. 2. Bennett WF, Browner B. Tibial plateau fractures: a study of associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma 1994, 8 (3): 183-188. 3. Lachiewicz PF, Funcik T. Factors influencing the results of open reduction and internal fixation of tibial plateau fractures. Clin Orthop 1990, 259: 210-215. 4.Tscherne H, Lobenhoffer P. Tibial plateau fractures. Management and expected results. Clin Orthop 1993, 292: 87-100. 5. Rasmussen PS. Tibial condylar fractures: impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment. J Bone Joint Surg 1977, 55A: 1331-1338. 6.Honkonen SE. Indications for surgical treatment of tibial condyle fractures. Clin Orthop 1994, 302: 199-205. 7. Waddell JP, Johnston DW, Neidre A. Fractures of the tibial plateau: a review of ninety-five patients and comparison of treatment methods. J Trauma 1981, 21 (5): 376-381. 8. Caspari RB, Hutton P, Whipple T, Myers JF. The role of arthroscopy in the management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1985, 1: 76-82. 9. Guanche CA, Markman AW. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993, 9: 567-571. 10.Vangsness CT Jr, Ghaderi B, Hohl M, Moore TM. Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures. J Bone Jt Surg 1994, 76B: 488-490. 11. Fowble CD, Zimmer JW, Schepsis AA. The role of arthroscopy in the assessment and treatment of tibial plateau fractures. Arthroscopy 1993, 9: 584-590. 12. OʼDwyer KJ, Bobic VR. Arthroscopic management of tibial plateau fractures. Injury 1992, 23: 261-264. 13.Santos FJ, Valencia J, Najarro Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. F, Zurera M. Nuestra experiencia en el tratamiento artroscópico de las fracturas de la meseta tibial. Cuadernos de artroscopia 1998, 5(2): 17-26. 14. Mueller ME, Koch P, Nazarian S, et al: The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, SpringerVerlag 1990. 15. Lysholm J, Gillquist J. Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale. Am J Sports Med 1982, 10: 150155. 16. Lefkoe TP, Trafton PG, Ehrlich MG, et al. An experimental model of femoral condylar defect leading to osteoarthritis. J Orthop Trauma 1993, 7: 458467. 17. Koval KJ, Sanders R, Borrelli J, et al. Indirect reduction and percutaneous screw fixation of displaced tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 1992, 6: 340-346. 37 Artroscopia de tobillo y retropié en impingement anterior y posterior del tobillo A. Espejo Baena, J.M. García Herrera, J.M. Serrano Fernández, A. Fernández de Rota, J. Mariscal Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Correspondencia: D. José María García Herrera Hnos. Galán, 13 2º B 29640 Fuengirola (Málaga) 08003 Barcelona E-mail: [email protected] El diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la parte posterior del tobillo representa un reto. Al contrario de lo que ocurre en articulaciones de localización más superficial, las estructuras anatómicas del retropié son difíciles de diferenciar por palpación directa, y la abundancia de estructuras neurovasculares periarticulares hace relativamente frecuentes las complicaciones quirúrgicas en los abordajes artroscópicos. Se presenta un caso de impingement anterior y posterior de tobillo, describiendo la técnica artroscópica empleada, y se comentan y discuten las indicaciones para las distintas vías de abordaje. Arthroscopy of the ankle and posterior foot in anterior and posterior ankle impingement. The diagnosis and management of derangements in the posterior part of the ankle represents a true challenge. Contrary to what happens in more superficially located joints, it is difficult to identify and differentiate the anatomical structures through direct palpation; furthermore the abundance of periarticular neurovascular structures renders surgical complications in arthroscopic procedures rather frequent. A case is reported of anterior and posterior ankle impingement; the arthroscopic technique used is described, and the indications for the various approaches are discussed. Palabras clave: Artroscopia, tobillo, impingement, esguince de repetición. Key words: Arthroscopy, ankle, impingement, recurrent sprain. A unque la artroscopia de tobillo es una técnica menos utilizada que la de rodilla u hombro, otorga un acceso mínimamente invasivo para el diagnóstico y tratamiento de cierta patología concreta de esta región anatómica. Por sus características anatómicas y su profundidad, el diagnóstico y tratamiento de la patología de la parte posterior del tobillo se ha llegado a convertir en un reto. Contrariamente a lo que ocurre en articulaciones de otra localización más superficial, como el codo y 38 la rodilla, no es fácil diferenciar, por palpación directa, las estructuras anatómicas del retropié(1) . Entre las indicaciones diagnósticas de la artroscopia de tobillo se incluye la presencia de dolor, tumefacción regional, inestabilidad, hemartros, y bloqueo articular, mientras que las indicaciones terapéuticas mas frecuentes son la existencia de ratones articulares, osteocondritis disecante, sinovitis, fractura o contusión articular, fibrosis articular y síndromes de atrapamiento (impingement)(2,3) . Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003, págs. 38-42 A. Espejo Baena et El impingement del tobillo puede ser de dos tipos: de partes blandas y óseo. Generalmente se trata de lesiones postraumáticas, aunque a veces puede formar parte de manifestaciones de una enfermedad sistémica. El impingement de partes blandas fue descrito por Wolin y cols.(4) en un artículo clásico en el que se describía una lesión de aspecto meniscoide que tenía lugar en el receso peroneo-astragalino, como consecuencia de esguinces de repetición. El impingement óseo puede estar provocado por osteofitos postraumáticos y ratones intraarticulares originando una sintomatología similar al típico impingement de partes blandas con dolor, crujidos, hinchazón, esguinces y muchos de ellos inestabilidad(5) . Por otro lado, debido a la localización superficial de la articulación del tobillo y a la abundancia de estructuras neurovasculares periarticulares, no es infrecuente la descripción de complicaciones quirúrgicas con esta técnica artroscópica(6) . Las exploraciones complementarias como radiología simple, TAC, y, sobre todo, la RMN tienen un papel fundamental. Esta última permite un examen más concreto de los recesos capsulares y puede poner de manifiesto impingement óseo o de partes blandas en cara anterior o posterior de la articulación(7). Las lesiones por torsión del tobillo son muy frecuentes y requieren un tratamiento funcional. Sin embargo, a veces desarrollan una sintomatología y semiología crónica no específica que dificultan el diagnóstico clínico(8) . MATERIAL Y MÉTODO Caso clínico al. Figura 1. Radiografía preoperatoria. Figura 2. RNM preoperatoria. Calcificación premaleolar. Se presenta el caso clínico de una paciente mujer de 25 años, tratada en nuestro centro, que sufre un traumatismo indirecto por supinación forzada de la planta del pie a la edad de 11 años y que se le diagnostica de epifisiolisis grado II de Salter y Harris en epífisis distal de tibia. Se practicó una reducción mediante control de intensificador de imágenes, osteosíntesis con aguja de Kirschner y yeso suropédico que mantuvo durante 4 semanas, con buena evolución. A los 18 años de edad acude nuevamente a consulta con dolor y tumefacción en región submaleolar externa derecha aquejando múlti- ples episodios previos de esguince de ligamento lateral externo (LLE) y se diagnostica de inestabilidad crónica de articulación tibio-peroneo-astragalina, siendo tratada con una ligamentoplastia de refuerzo para el LLE con tendón peroneo lateral corto según la técnica de Castaing. Cursa asintomáticamente hasta que a los 6 años de la ligamentoplastia vuelve a tener un esguince de LLE y acude a consulta con dolor y tumefacción que se incrementan en ortostatismo prolongado, dolor postero-interno y posteroexterno que se acentúa a la palpación y a la flexión forzada del tobillo. Se realiza un trata- Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 39 Artroscopia de tobillo y retropié en impingement... Figura 5. Abordaje y portales posteriores (óptica poesteromedial e instrumental en postero lateral). Figura 3. RMN preoperatoria. Impingement posterior. Figura 6. Se observa la cola de astrágalo y tendón del flexor hallux pollicis longus. Figura 4. Posición de la paciente de decúbito lateral. miento convencional con inmovilización y rehabilitación, pero a los 6 meses continúa con sintomatología. En radiología simple (Figura 1) se observa un buen estado articular y la presencia de la cola del astrágalo. En RMN una calcificación premaleolar externa (Figura 2) y un aumento de intensidad de señal en partes blandas de la parte posterior de la articulación. Se diagnostica de impingement anterior y posterior y se indica artroscopia de tobillo (Figura 3). Figura 7. Resección ósea con escoplo. Se colocó la paciente en posición de decúbito lateral con isquemia preventiva y se realizan portales posterointerno y posteroexterno visualizándose profusa proliferación sinovial y fibrosis periarticular en tobillo y subastragalina posterior (Figuras 4, 5 y 6). Sinovectomía a motor en cara posterior de astrágalo, y resección con escoplo de cola de astrágalo 40 Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. Técnica quirúrgica A. Espejo Baena et al. Son muchas las causas que provocan dolor en la cara posterior del tobillo: tendinopatía del flexor largo del primer dedo, tendón del tibial posterior o de los tendones peroneos, avulsiones óseas, lesiones osteocondrales, sinovitis y síndrome de impingement posterior del tobillo(1) . El diagnóstico y tratamiento de estas patologías resulta, a menudo, complicado por las propias características anatómicas del tobillo. Una correcta historia clínica y exploración física, junto a exploraciones complementarias, donde la RMN juega un papel fundamental, nos llevarán a un diagnóstico preciso. Esto hace que cada vez se realice con menos frecuencia una artroscopia de tobillo sin un diagnóstico preoperatorio específico. Sin embargo, una artroscopia diagnóstica exhaustiva de toda la articulación del tobillo es el punto de partida antes de comenzar cualquier acto quirúrgico(9) . Un abordaje anterior de la articulación nos permitirá diagnosticar y tratar patologías como osteocondritis disecantes y fracturas transcondrales del astrágalo(3) osteofitos, retirada de cuerpos libres, sinovitis y síndromes de pinzamiento. Con los portales posteriores tendremos acceso a todo el compartimento posterior del tobillo, articulación subastragalina y podremos visualizar el tendón del flexor largo del primer dedo. Es recomendable realizar una exploración artroscópica sistemática de la articulación. La colocación del paciente en decúbito lateral, nos permite el abordaje anterior y posterior de la articulación cuando tengamos patología en ambos compartimentos, ya que en muchas ocasiones el impingement posterior se ve acompañado de otras lesiones(10) . En aquellos casos donde exista un impingement o cualquier otra patología aislada de la zona posterior o el retropié, un abordaje posterior con el paciente en decúbito prono será suficiente(1) . Las potenciales complicaciones quirúrgicas con esta técnica artroscópica(11), se minimizan con una cuidadosa selección de los pacientes, una técnica quirúrgica meticulosa y una clara comprensión de la anatomía del tobillo(6) . Así pues, creemos recomendable un doble abordaje, anterior y posterior, con el paciente en decúbito lateral, cuando exista patología en ambos compartimentos, circunstancia que se da en el caso clínico que presentamos. No obstante, y puesto que se trata de la presentación de un único caso, los estudios con seguimiento a largo plazo permitirían una valoración crítica de los resultados del tratamiento artroscópico de determinadas patologías específicas de la articulación del tobillo. Cuader. Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 41 Figura 8. Radiografía postoperatoria. (Figura 7). Utilizando portales anterointerno y anteroexterno se completa la sinovectomía de cara anterior de articulación tibioastragalina y extirpación de la calcificación. El periodo postoperatorio transcurrió sin complicaciones, comenzando rehabilitación con flexoextensión activa y pasiva de tobillo, carga total inmediata. A los 13 meses la paciente se encuentra asintomática, salvo molestias ocasionales con la bipedestación prolongada en cara posteroexterna de tobillo y ha vuelto a su actividad habitual (Figura 8). DISCUSIÓN Artroscopia de tobillo y retropié en impingement... BIBLIOGRAFÍA 1. 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AGENDA CONGRÈS ANNUEL DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ARTHROSCOPIE Toulouse, 4-6 de diciembre de 2003 Secretaría: MCO Congrès 27, rue du Four à Chaux 13007-Marsella Fax: 0495093801 ARTHROSCOPIC SHOULDER TECHNIQUES INTERNATIONAL COURSE Barcelona, 11-13 de diciembre de 2003 Información: Blanca Giralt Tel.: 93 373 73 01 Fax: 93 373 74 53 1st BARCELONA SHOULDER COURSE “TRATAMIENTO DE LAS RUPTURAS MASIVAS DEL MANGUITO ROTADOR” Barcelona, 16-17 de enero de 2004 Secretaría: Torres Pardo Diputación, 401 08013 Barcelona Fax: 93 231 79 72 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 43 AGENDA V JORNADAS BARCELONESAS DE RODILLA Barcelona, 18-20 de febrero de 2004 Secretaría: Torres Pardo Diputación, 401 08013 Barcelona Fax: 93 231 79 72 THE ATHLETE’S SHOULDER, ELBOW AND ARTICULAR CARTILAGE 15-18 de febrero de 2004 Wyndham Aruba Beach Resort and Casino. Aruba Secretaría: BUCME [email protected] ISAKOS CONGRESS Hollywood, Florida, 3-7 de abril de 2004 Secretaría: 145 Town and Country Drive, Suite 106 Danville, CA 94526-3963 EE UU 44 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. AGENDA 11TH ESSKA CONGRESS Atenas, 5-8 de mayo de 2004 Secretaría: Amphitrion. Eurostar Travel Plan SA 7, Syngrou Avenue, 11743 Atenas Grecia Fax: 30-210 924 98 36 23RD ANNUAL MEETING OF THE ARTHROSCOPY ASSOCIATION OF NORTH AMERICA 22-25 de abril de 2004 Marriot Orlando World Center, Orlando (Florida) Secretaría: Holly R. Albert AANA 6300 North River Road, Suite 104 Rosemont (IL) 60018 Fax: 847-292-2268 XXII CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA Marbella (Málaga), 19-21 de mayo de 2004 Secretaría: Acción Médica Fernández de la Hoz, 61 28003 Madrid Fax: 91 536 06 07 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 45 NOTICIAS PREMIOS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ARTROSCOPIA E l XXI Congreso de la Asociación Española de Artroscopia, que se celebró en Zaragoza los días 15, 16 y 17 de mayo de 2003, reunió a más de 500 profesionales de diversas especialidades relacionadas con la artrosocopia. Durante la celebración del evento se otorgaron, como es habitual, los premios de la Asociación Española de Artroscopia, que en esta ocasión consistieron en: – Mejor caso clínico de la web Caso nº 13: Tenosinovectomia endoscópica de tendones peroneos. Dr. Gonzalo Mora Gasque. – Mejor trabajo publicado en la revista Cuadernos de Artroscopia Aplicación de plasma autólogo rico en factores de crecimiento en cirugía artroscópica. M. Sánchez, J. Azofra, B. Aizpurúa, R. Elorriaga, E. Anitua, I. Andía. – Mejor comunicación C-16: Tratamiento artroscópico de la rizartrosis. L. Pérez Carro, S. Abad Repiso, M. Pérez Aguilar, R. González. – Mejor póster P-25: Espondilodiscitis dorsal: drenaje toracoscópico. E. Suñén Sánchez, Tabuenca Sán- chez, Loste Ramos, Sánchez García, Vicente Thomas, Rodríguez Vela, García Barea, Herrera Rodríguez. – Mejor comunicación de enfermería CE-05: Plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) y sus aplicaciones. Miren Sánchez, A. Iriondo. – Mejor comunicación de fisioterapia CF-06: Efectos de la terapia con ondas de choque radiales (EMS) en los puntos trigger y sus efectos en la artroscopia. E. Estébanez de Miguel, C. Hidalgo García, J. Salcedo Gadea, G. Gangoiti, G. López de Munaín, J.M. Tricás Moreno divide en diversas sesiones. 46 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. NOTICIAS III CURSO DE TÉCNICAS ARTROSCÓPICAS EN HOMBRO E l pasado mes de julio tuvo lugar en el Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, el III Curso Teórico-Práctico de Técnicas Artroscópicas en Hombro, iniciativa de Linvatec Spain junto con la colaboración de la U.A.B. y bajo el auspicio de la Asociación Española de Artroscopia. El curso científico contó con la participación docente de los doctores José Achalandabaso, Ángel Calvo, Rafael Canosa, Gonzalo Gómez del Álamo, Juan Ángel Clavero, Juan Carles Monllau, José Luís Pais y Raúl Puig-Adell, y de los anatomistas Dr. Francisco Reina y Dr. Francisco Soldado bajo la dirección del Dr. Sergi Massanet. Los principales capítulos del curso se centraron en las técnicas artroscópicas en hombro (exploración artroscópica, inestabilidad, descompresión subacromial y sutura del manguito de los rotadores) y en la práctica en especímenes frescos. Para ello, y tras una sesión teórica donde los profesores mostraron las técnicas y comentaron las experiencias a lo largo de su carrera profesional, Linvatec puso a disposición de los Instructores durante la práctica en especímenes frescos. artroscopistas equipos completos de artroscopia , instrumentales e implantes para realizar las distintas técnicas. Desde Cuadernos de Artroscopia Linvatec quiere agradecer una vez más al equipo docente su gran ayuda y profesionalidad, a la Asociación Española de Artroscopia su apoyo, así como a los alumnos inscritos su interés y participación en este Curso de Técnicas Artroscópicas en Hombro Linvatec 2003. Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 47 LIBROS CrÍtica del libro “Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven” Autor: Dr. V. Sanchís Alfonso. Editorial Panamericana, 2003. E s una satisfacción poder comentar un nuevo libro del Dr. Sanchís en las páginas de Cuadernos de Artroscopia, como ya hicimos con su anterior obra (publicada en la misma editorial Panamericana) Cirugía de rodilla. Conceptos actuales y controversias. Se ratifica así el interés de este cirujano por la patología de la rodilla y es encomiable su esfuerzo por publicar dos libros en tan sólo cinco años. Si el primero sorprendía por el número y nivel de los colaboradores, este no le va a la zaga ya que cuenta con 43 autores de reconocido prestigio, tanto nacionales como extranjeros. Esta nueva obra se centra en el problema que con mayor frecuencia se nos presenta en una consulta de patología de la rodilla como es el dolor fémoropatelar, un cajón de sastre que engloba muchos y muy distintos cuadros. En este sentido la obra pone especial énfasis en el estudio de la etiopatogenia de este dolor y desde el principio aclara las diferencias existentes entre la patología fémoropatelar y la condromalacia rotuliana que se han asociado históricamente, creando una gran confusión en este campo. No falta un capítulo de semiología y técnicas complementarias útiles en el estudio de esta región. También tiene su espacio el tratamiento conservador, presentándose prácticos protocolos de fisioterapia. Para terminar esta primera parte, el autor incluye varios capítulos en los que el dolor, referido a la parte anterior de la rodilla, no tiene su origen en la articulación fémoropatelar sino en el tendón rotuliano, siendo especialmente interesante por su actualidad el tema referido al dolor rotuliano tras la extracción de un injerto en el curso de la cirugía del ligamento cruzado anterior. 48 Siguiendo las nuevas tendencias pedagógicas del aprendizaje a través de problemas concretos, en la segunda parte del libro se describen distintos casos clínicos comentados por grandes especialistas y que resultan muy instructivos. En la abundantísima bibliografía que figura al final de cada capítulo se echa en falta un mayor número de referencias a trabajos españoles (que prácticamente se limitan a los firmados por el autor) o a revistas nacionales. En el terreno de la iconografía, y a diferencia de su primer libro, en esta obra no hay imágenes en color, que serían de gran valor por lo menos en las ilustraciones anatómicas o de visión artroscópica. Este libro tiene en mi opinión un gran valor para el cirujano ortopédico y para los especialistas en formación que no van a encontrar con facilidad obras dedicadas a este tema concreto. Sin embargo, me parece que por la profundidad con la que se tratan estos temas, resulta demasiado ambiciosa la intención que expresa el autor en el prólogo, dirigiéndolo también a médicos de familia, fisioterapeutas, profesores de educación física, preparadores físicos o entrenadores. Prof. J. Vaquero Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. NORMAS DE PUBLICACION DE ARTICULOS L os manuscritos se deben enviar mecanografiados a doble espacio, en idioma español, en papel DIN A-4, por una sola cara, y 2 copias. Si es posible, también en diskette. Se acompañará un resumen español-inglés, de un máximo de 100 palabras, en hoja aparte, y palabras clave en español e inglés. Debajo del resumen se deben citar, e identificar como tales, de 3 a 10 palabras clave o frases cortas. Se deben utilizar los términos del Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus. En la primera página deberá constar el título del trabajo en español (y título abreviado del mismo) e inglés, nombre y apellidos del autor/res, centro de trabajo y direcciones a donde interesa que se envíe la correspondencia. Las referencias bibliográficas deberán ordenarse numéricamente, usando caracteres arábigos, siguiendo el orden de aparición en el texto. Deben de seguir las normas del Index Medicus. Cuando se utilicen abreviaturas, deberán ser internacionalmente conocidas, o en su caso, escribirlas entre paréntesis, después de la primera vez que aparezca el nombre a abreviar en el trabajo. Las tablas y figuras deben adjuntarse en hojas independientes al texto del manuscrito, numeradas con números romanos y arábigos, respectivamente, y tituladas. Las opiniones expresadas en los diferentes artículos no son necesariamente los de la Revista, siendo la responsabilidad exclusiva del autor o autores. Las fotografías se enviarán en forma de diapositivas en color de buena calidad, debidamente numeradas e identificadas, reservándose la revista la posibilidad de publicarlas en color o en blanco y negro. Se identificarán con su número correspondiente al texto y flecha indicativa de orientación. Envío de trabajos a: Acción Médica, S.A. Prof. Javier Vaquero Cuadernos de Artroscopia c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 Madrid Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003. 49 ÍNDICE DE ANUNCIANTES LABORATORIO PRODUCTO Arthrex Retroscrew AD 2 Smith & Nephew Twin Fix 4 Smith & Nephew Quirófano digital OR 23 Linvatec The Bionx Material PÁGINA Contrap. La AEA dispone de una página web en la que podrá encontrar toda la información sobre las actividades de la Asociación, casos clínicos, direcciones de interés, congresos, cursos, publicaciones, etc. La dirección es: www.servitel.es/aeartroscopia/default.htm Redacción y publicidad c/ Fernández de la Hoz, 61, entreplanta. 28003 MADRID. Tfno.: 91 536 08 14 - Fax: 91 536 06 07 E-mail: [email protected] E-mail: [email protected] c/ Balcells, 21-25, bajos, oficina 1. 08024 BARCELONA Tfno.: 93 285 75 55 - Fax: 93 285 75 56 E-mail: [email protected] c/Luis Montoto, 95, 2º A. 41018 SEVILLA Tfno.: 95 498 05 20 - Fax: 95 458 10 48 E-mail: [email protected] 50 Redactora jefe: Celerina Ramírez Director de arte: Juan A. Martín Redacción: Mamen Gómez, Daniel Dorrego Diseño y Maquetación: Domingo Roldán Secretaria de Redacción: Carmen González Impresión: Artes Gráficas Palermo, S.L. Depósito Legal: M-21.670-1996 SV: 93036 - I.S.S.N.: 1134-7872 Cuadernos de Artroscopia, Vol. 10, fasc. 2, nº 20. Octubre 2003.
