Hallazgos radiológicos clave que ayudan a discriminar entre los

Hallazgos radiológicos clave que ayudan a discriminar entre
los distintos tipos de infecciones de partes blandas.
Poster no.:
S-1174
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
V. Gonzalez Mendez, S. Borruel Nacenta, E. M. C. Martinez
Chamorro, A. Merina Castilla, A. Veitia Sarmiento, D. Mandich
Crovetto; Madrid/ES
Palabras clave:
TC, RM, Ultrasonidos, Músculo esquelético tejidos blandos
DOI:
10.1594/seram2012/S-1174
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Objetivo docente
El principal objetivo de este trabajo es resaltar el papel de la TCMD en el diagnóstico y
posterior manejo de las IPB en el servicio de urgencias.
Otros objetivos, no menos importantes son:
•
•
Describir la anatomía y los hallazgos radiológicos diferenciadores de las
distintas IPB.
Recordar los hallazgos clínico - analíticos y los factores de riesgo que
condicionan la rápida extensión y la mala respuesta al tratamiento de las
IPB.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de partes blandas están constituidas por diversas patológías, con límites
algo imprecisos, que forman parte de un proceso infeccioso común.
Este proceso infeccioso puede afectar a una o varias de las capas que constituyen
los tejidos blandos, tales como la dermis, el tejido celular subcutáneo, las fascias
aponeuróticas y tejido muscular (Fig. 1 on page 11).
A continuación clasificamos las IPB atendiendo a su extensión en profundidad:
1.
2.
3.
4.
Celulitis y fascitis superficial
Fascitis profunda, incluyendo la fascitis necrotizante
Miositis
osteomielitis
*Abscesos: constituyen una posible complicación de todas las entidades descritas, si
bien son más frecuentes en las miositis.
*Bursitis y tenosinovitis se asocian frecuentemente a artritis.
IPB & PATOGENIA.
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La mayoría de las infecciones de partes blandas son polimicrobianas, aislándose
microorganismos aerobios y anaerobios. No obstante, también pueden ser
monomicrobianas. En este caso, el estreptococo es el microorganismo aislado con
mayor frecuencia, seguido del estafilococo y del clostriudium perfringes.
Existen fundamentalmente dos vías de acceso:
•
•
La más frecuente es la piel, una piel enferma o lesionada, bien por un
trauma ,una cirugía o úlceras, como en el caso del pie diabético.
La otra vía de acceso es la vía hematógena, que es menos frecuente y
suele originar, en primer término, una osteomielitis.
Ante la sospecha de una IPB es importante evaluar al paciente buscando posibles
enfermedades sistémicas, factores de riesgo o factores predisponentes como pueden
ser: edades extremas (ancianos), inmunodepresión, adicción a drogas o alcohol,
malnutrición, enfermedad vascular periférica o antecedentes como trauma o cirugía.
Todos estos factores no sólo predisponen a la aparición de una infección de partes
blandas, sino que, favorecen una rápida extensión del proceso infeccioso y una mala
respuesta al tratamiento.
IPB & SEVERIDAD DEL PROCESO.
Las infecciones de partes blandas son comunes en del servicio de urgencias.
Es la celulitis la que se encuentra con mayor frecuencia siendo las extremidades la región
más comúnmente afectada.
A pesar de que las más frecuentes son las de severidad media, es crucial determinar la
gravedad del proceso, debido al potencial mal pronóstico de alguna de estas entidades
como en el caso de las infecciones necrotizantes.
A continuación mostramos distintas tablas con parámetros clínico-analíticos que indican
gravedad.
SIGNOS
LOCALES
MANIFESTACIONES
SISTÉMICAS.
Cambios en la
coloración
de
la piel (púrpura/
negra)
Hipotensión
Taquicardia
> 40ºc o < 35ºC
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Dolor
desproporcionado/
anestesia
Disminución
nivel
conciencia.
del
de
Bullas, lesiones
cutáneas
hemorrágicas
Crepitación
LABORATORIO
Leucocitosis marcada o leucopenia
Desviación izquierda
Plaquetopenia
Anemia de nueva aparición
Elevación de PCR y CPK
Aumento de creatinina y urea en sangre.
IPB & IMÁGEN
En ocasiones los síntomas y los signos no son del todo específicos, este hecho,
asociado al potencial mal pronóstico de alguna de estas entidades, hace necesaria
la utilización de pruebas de imagen para valorar la extensión del proceso y detectar
posibles complicaciones.
Si bien la radiografía simple no es necesaria, puede utilizarse, cuando la sospecha es
de infección leve, para descartar la presencia de posibles cuerpos extraños y gas.
El papel de la ecografía también es limitado sirviéndonos para descartar la existencia
de trombosis venosa. No obstante, es de gran utilidad como guía para el drenaje de
colecciones y abscesos.
Sin duda alguna, las pruebas de elección son la RM y el TC. Ambas técnicas permiten
valorar la extensión de proceso gracias a su precisión anatómica. La RM presenta mayor
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resolución y a su vez es capaz de detectar anomalías en la médula ósea, sin embargo,
en el servicio de urgencias, ámbito que nos ocupa, es poco disponible y cara.
Es en este contexto en el que la TC se convierte en la herramienta fundamental para el
estudio de las infecciones de partes blandas en el servicio de urgencias
1.
2.
3.
4.
Define la extensión del proceso infeccioso
Identifica complicaciones (abscesos, osteomielitis)
Interviene en el tratamiento: guía para el drenaje de abscesos
Es de utilidad en el seguimiento para valorar la respuesta al tratamiento.
CLASIFICACIÓN DE LAS IPB & HALLAZGOS RADIOLÓGICOS.
CELULITIS Y FASCITIS SUPERFICIAL.
La celulitis se define como la infección localizada en la dermis y en el tejido celular
subcutáneo. Asocia frecuentemente afectación de la fascia superficial.
El diagnóstico se eminentemente clínico. Sin embargo, la presencia de enfermedades
sistémicas u otros factores de riesgo pueden condicionar una rápida progresión de la
enfermedad y una pobre respuesta al tratamiento, como mencionamos con anterioridad.
Por tanto, las pruebas de imagen estarían indicadas únicamente para descartar una
extensión en profundidad de la enfermedad y la existencia de posibles complicaciones.
El tratamiento tanto de la celulitis como de la fascitis superficial es conservador, con
tratamiento antibiótico y medidas de sostén.
ECOGRAFÍA
Apariencia inespecífica (indistinguible del edema)
•
•
Aumento del grosor de la piel y del tejido celular subcutáneo
Colecciones laminares anecoicas que traducen la presencia de líquido
interno lobular
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TAC (Fig. 2 on page 11)
•
•
•
Engrosamiento cutáneo
Aumento del espesor y trabeculación del tejido celular subcutáneo
Engrosamiento de la fascia superficial
FASCITIS PROFUNDA Y FASCITIS NECROTIZANTE
La inflamación de las fascias superficiales y profundas se denomina fascitis. La fascitis
superficial acompaña con frecuencia a la celulitis y requiere, al igual que esta última,
tratamiento conservador.
Se caracterizan en los métodos de imagen por un engrosamiento fascial y por la
presencia de colecciones líquidas de morfología laminar que se extienden a lo largo de
los planos fasciales.
Fascitis necrotizante / Infección necrotizante de partes blandas
Es una patología poco frecuente, pero potencialmente letal, que consiste en una
infección con cambios necróticos asociados.
Puede afectar a cualquiera de las estructuras que conforman las tejidos blandos.
La rapidez con la que se extiende esta infección y el deterioro de estado general del
paciente obligan al diagnóstico temprano de la misma.
El diagnóstico puede facilitarse mediante métodos de imagen. No obstante, ante una
sospecha firme, el tratamiento no debe ser demorado para su realización.
Su prevalencia está en aumento debido al incremento del número de pacientes
inmunocomprometidos (HIV, diabéticos, oncológicos, trasplantados).
Las localizaciones más frecuentes son las extremidades, la pared abdominal y el periné.
En pacientes inmunocompetentes son frecuentes las infecciones monomicrobianas
que afectan a las extremidades. Por el contrario, en pacientes inmunodeprimidos son
frecuentes las infecciones polimicrobianas afectando al tronco.
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TC:
•
•
•
•
Un hallazgo radiológico clave, aunque inconstante, en las fascitis
necrotizantes es la presencia de gas en las partes blandas, asociado
a colecciones líquidas, disecando los planos fasciales ( Fig. 3 on page
12) .
Aumento asimétrico del espesor de las fascias con trabeculación de la
grasa circundante
El realce de la fascia es variable. Si la necrosis está bien establecida el
realce puede ser mínimo o estar ausente. Este dato ayuda a diferenciar
las fascitis no necrotizantes de las fascitis necrotizantes. No obstante, la
presencia de realce no descarta la necrosis (Fig. 3 on page 12).
Pueden desarrollar abscesos (Fig. 4 on page 13 Fig. 5 on page
14)
Dos entidades con características definidas son las infecciones asociadas a cirugías
previas y las localizadas en la región del periné:
•
Gangrena de Fournier:
Fascitis necrotizante localizada en la región perianal (Fig. 7 on page 15) y genital.
Puede extenderse del escroto y el perineo a las regiones inguinales, muslos, pared
abdominal y retroperitoneo.
El hallazgo radiológico clave en es la presencia de gas disecando los planos
fasciales (Fig. 6 on page 14).
El TAC ayuda a identificar posibles causas subyacentes como abscesos perianales,
tractos fistulosos o infección procedente de la cavidad abdominal o del retroperitoneo.
•
Infecciones de la herida quirúrgica (Fig. 9 on page 18).
Debemos sospechar infección de la herida quirúrgica si persiste la fiebre y después de
48 horas de la intervención.
Son frecuentes en procedimientos quirúrgicos de órganos no estériles como el colon y
la vagina y progresan rápidamente envolviendo a estructuras profundas ( Fig. 8 on page
16 Fig. 10 on page 18 ).
MIOSITIS
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La miositis es una patología poco frecuente ya que los músculos son órganos resistentes
a la infección.
Actualmente su incidencia está en aumento debido al aumento del número de pacientes
inmunocomprometidos.
Las bacterias son los agentes infecciosos que con mayor frecuencia se aíslan en las
miositis, fundamentalmente el Staphylococcus Aureus.
Normalmente afectan a un único músculo que por orden de frecuencia son los cuádriceps
( Fig. 12 on page 20) , los glúteos y el iliopsoas.
TC
•
Edema muscular: aumento
de tamaño del músculo,
atenuación disminuida,
realce heterogéneo y
borramiento de planos
grasos adyacentes ( Fig. 11
on page 19 Fig. 13 on
page 21 Fig. 14 on page
22 ).
*Podemos diferenciar una miositis de
una celulitis primaria si la afectación
muscular es desproporcionada respecto
a la afectación del tejido celular
subcutáneo.
•
La formación de abscesos
es frecuente y se identifican
como áreas de atenuación
líquida con realce periférico
tras la administración del
contraste (Fig. 15 on page
22 Fig. 16 on page
23).
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Las miositis no deben confundirse con otra entidad conocida como mionecrosis
diabética. En esta última el músculo se encuentra edematoso en su totalidad y el proceso
puede ser bilateral.
*Una historia de diabetes mal controlada y la ausencia de leucocitosis sugiere la
presencia de mionecrosis diabética, que frecuentemente no requiere aspiración al
contrario que los abscesos.
COMPLICACIONES: ABSCESOS Y OSTEOMIELITIS.
Abscesos:
Los abscesos pueden asentar en cualquiera de las capas que conforman los tejidos
blandos.
Ecografía:
Estructura
compleja
predominantemente quística con ecos
internos.
TAC: Colección fluida con realce en
anillo (Fig. 16 on page 23) .
Tanto el TAC como la ecografía pueden servir como guías en procedimientos de drenaje.
Osteomielitis
La osteomielitis es una infección del hueso debida a una diseminación hematógena del
germen.
Menos frecuentemente es debida a una diseminación por contigüidad, como resultado
de complicación de una infección de las partes blandas subyacentes.
TC ( Fig. 20 on page 26 Fig. 17 on page 25 )
•
Medular de atenuación disminuida o trabeculada
Página 9 de 29
•
•
•
Erosiones corticales focales y reacciones periósticas
Edema de los tejidos circundantes
Nivel grasa - líquido extramedular (signo especifico pero poco frecuente)
IPB ASOCIADAS CON ARTRITIS Y BURSITIS SÉPTICA
El diagnóstico de artritis es eminentemente clínico: dolor articular, fiebre y líquido
purulento sinovial.
La imagen tiene un papel adicional, como guía de procedimientos intervencionistas.
TC
Líquido articular y erosiones óseas
Nivel liquido- grasa
La bursitis se ve con frecuencia asociada a las artritis y puede inyectar la apariencia
radiológica de un absceso.
•
•
•
•
Distensión de la bursa
con líquido en su interior y
engrosamiento de la pared (
Fig. 19 on page 26 )
Realce de la pared de la
bursa así como de los tejidos
circundantes
la presencia de aire es
el único hallazgo que
puede ayudar a diferenciar
las bursitis reactivas
inflamatorias de las
infecciosas ( Fig. 18 on page
27 ).
Nivel liquido grasa.
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Images for this section:
Fig. 1: Esquema que muestra las distintas capas que conforman los tejidos blandos.
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Fig. 2: Corte axial de TC con contraste intravenoso de miembros inferiores donde
podemos observar una clara asimetría con aumento de volumen del miembro
inferior derecho, engrosamiento cutáneo (flecha blanca), aumento del espesor y
trabeculación(flecha naranja) del tejido celular subcutáneo y engrosamiento de la fascia
superficial(flecha morada).
Fig. 3: Infección necrotizante de partes blandas. Corte axial de TC con contraste
intravenoso (imagen de la derecha) que muestra un gemelo interno izquierdo aumentado
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de tamaño con extensas áreas de atenuación disminuida y burbujas de gas en su interior
(flecha).En el corte coronal (imagen de la izquierda), del TC con contraste intravenoso
de la pierna afectada, observamos el engrosamiento de las fascias que captan contraste
de forma homogénea (flechas). Nótese que la presencia de captación no excluye el
diagnóstico de fascitis necrotizante.
Fig. 4: Fascitis necrotizante en mujer de 66 años. Cortes axiales de TC con contraste
intravenoso en fase venosa portal. En el corte superior observamos un marcado edema
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de los músculos subescapular, deltoides e infraespinoso con borramiento de los planos
grasos y áreas de atenuación disminuida (flecha). En el corte inferior se pone de
manifiesto un área flemonosa en el espesor del tejido celular subcutáneo con gas en
su interior (flecha).
Fig. 5: Esquema que recuerda los músculos del hombro.
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Fig. 6: Gangrena de Fournier. Cortes axiales de TC con contraste intravenoso en fase
venosa porta. En la imagen superior de la izquierda se pone de manifiesto una colección
irregular de contorno mal definido con gas en su interior compatible con absceso perianal
(estrella).En la de la derecha vemos como el gas se extiende disecando al músculo
elevador del ano y por la fosa isquiorrectal (flechas). En la imagen inferior observamos
como el gas diseca ambos espacios, retro y extraperitoneales (flechas).
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Fig. 7: Esquema que representa la musculatura de periné.
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Fig. 8: Histerectomía reciente en mujer de 26 años. Fascitis necrotizante de pared
abdominal en la que se aísla Streptococcus Pyogenes grupo A. Cortes coronal y axial
de TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso en fase venosa portal. Observamos
burbujas de gas en el espesor del tejido celular subcutáneo (flecha grande) y colecciones
laminares de líquido (flecha pequeña) disecando los planos fasciales profundos de la
musculatura de la pared abdominal.
Fig. 9: Recuerdo de los músculos de la pared abdominal.
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Fig. 10: Fascitis necrotizante causada por Streptococcus Pyogenes en una mujer de
45 años histerectomizada recientemente. Corte coronal de TC abdomino-pélvico con
contraste intravenoso en fase venosa porta. Observamos un extenso edema del tejido
celular subcutáneo de la pared abdominal con colecciones fluidas extendiéndose a lo
largo de los planos faciales profundos. Nótese que la ausencia de gas no excluye el
diagnóstico de fascitis necrotizante.
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Fig. 11: Paciente sometido recientemente a intervención de prótesis de cadera. Cortes
axiales de TC con contraste que demuestran asimetría de ambos muslos y ponen
de manifiesto un aumento de tamaño del músculo cuádriceps izquierdo con áreasde
atenuación disminuida. Así mismo, se objetiva engrosamiento cutáneo y trabeculación
del tejido celular subcutáneo.
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Fig. 12: Sencillo esquema que dibuja los músculos de la raíz del muslo.
Fig. 13: Cortes axiales obtenidos tras la administración de contraste intravenoso
en dos pacientes con trombosis séptica de la vena yugular interna y miositis del
esternocleidomastoideo asociada. Observamos ambas venas yugulares aumentadas de
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tamaño y ausencia de relleno luminal. En la imagen de la izquierda se pone de manifiesto
un marcado engrosamiento y realce parietal de la vena yugular interna (flecha blanca)
y de la vena yugular anterior (flecha roja) y en la izquierda, cabe destacar, la presencia
de gas intraluminal (flecha blanca).
Fig. 14: Equema que dibuja los músculos del cuello.
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Fig. 15: Mujer de 47 años con piomiositis del músculo elevador de la escápula. Cortes
axial y sagital de TC con contraste intravenoso donde se pone en evidencia el aumento
de tamaño del músculo, el borramiento de los planos grasos adyacentes y la formación
de un extenso absceso de pared gruesa e irregular.
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Fig. 16: Varón de 77 años con discitis diagnosticada mediante RM. Cortes coronal
y axial de TC, con contraste intravenoso en fase venosa portal, donde observamos
grandes colecciones hipodensas con realce periférico compatibles con abscesos en
ambos músculos psoas.
Fig. 17: Osteomielitis en pie ulcerado de varón diabético. Las imágenes de la izquierda
se corresponden con un corte axial (inferior) y sagital (superior) de TC con contraste
intravenoso y reconstrucción de partes blandas. En ellas observamos un aumento del
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espesor de los tejidos blandos de la cara dorsal del pie que captan contraste de forma
heterogénea con áreas irregulares de menor atenuación. También observamos gas
disecando los planos faciales profundos(flecha). Las imágenes de la derecha son un
corte axial con reconstrucción de hueso (inferior) y una reconstrucción coronal MPR.
Nótese la destrucción de la cabeza del tercer metatarsiano (estrella) y la reacción
perióstica asociada ( flecha).
Fig. 20: Esquema que dibuja la anatomía del pie.
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Fig. 19: Artritis(Staphylococcus Aureus) de hombro derecho en mujer de 72 años. Corte
axial de TC con contraste intravenoso en el que observamos distensión del los recesos
de la bursa subacromio-subdeltoidea y realce sinovial (flechas)
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Fig. 18: Bursitis del músculo ileopsoas. En el corte axial de TC con contraste intravenoso
se pone de manifiesto la distensión y el engrosamiento sinovial de la bursa del ileopsoas
izquierdo que contiene líquido y gas en su interior (flecha).
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Conclusiones
La clave para conseguir un diagnóstico temprano y certero de las infecciones de partes
blandas reside fundamentalmente en los hallazgos clínicos y de laboratorio. Son éstos
los que indican la gravedad de la infección.
Las pruebas de imagen, en concreto la TC, tienen un papel fundamental en el
diagnóstico, valorando la extensión y las posibles complicaciones asociadas, y en el
posterior manejo, sirviendo de guía terapéutica, de las infecciones de partes blandas.
En el departamento de urgencias la TC es la prueba de elección debido a su alta
disponibilidad, su precisión anatómica y a su escaso tiempo de adquisición de las
imágenes.
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