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SERVICIOS DE SALUD DE SONORA Dr. Raymundo López Vucovich Secretario de Salud Pública y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud de Sonora Dr. Baldemar Corral Villegas Subsecretario de Servicios de Salud C. P. Lauro Rivera Bringas Subsecretario de Administración Dr. Franciso Javier Navarro Gálvez Director General de Servicios de Salud a la Comunidad Dr. José Ramón Núñez Soto Director General de Servicios a la Persona Dr. Guillermo Valencia Vázquez Director General de Enseñanza y Calidad Dr. Rafael E. Rendón Salcido Director General de Atención Hospitalaria Dr. Fernando Pérez Beltrán Director General de Salud Mental Lic. Alicia Pavlovich Arellano Directora General de Protección contra Riesgos Sanitarios Lic. Ciro Montalvo Corral Director General de Innovación y Desarrollo 3 INDICE Mensaje del Ing. Eduardo Bours Castello ..................................................................................................... 7 PRESENTACIÓN ................................................................................................................................................ 9 Justificación .................................................................................................................................................... 11 SECCION I CONSIDERACIONES MÉDICAS 1. Introducción .................................................................................................................................................. 15 2. Evaluación Inicial Rápida .............................................................................................................................. 16 3. Cambios Fisiológicos en el embarazo ......................................................................................................... 18 4. Preclampsia-Eclampsia ................................................................................................................................ 24 5. Uso clínico de la sangre, los productos sanguíneos y los líquidos en reposición ........................................ 37 6. Sangrado vaginal en la etapa inicial del embarazo ...................................................................................... 43 7. Sangrado vaginal en etapa avanzada del embarazo y durante el trabajo del parto ..................................... 49 8. Sangrado vaginal después del parto ............................................................................................................ 52 9. Sepsis y embarazo ...................................................................................................................................... 57 10. Diabetes y Embarazo .................................................................................................................................. 62 11. Dificultad respiratoria en embarazo ........................................................................................................... 68 12. Traumatismo en la paciente embarazada ................................................................................................... 71 13. Medicamentos esenciales en el manejo de las complicaciones del embarazo y parto .............................. 77 14. Otras alternativas de medicamentos y tratamientos para las complicaciones del embarazo y parto ......... 79 15. Choque Séptico en Obstetricia ................................................................................................................... 82 SECCIÓN II CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS 1. Mi familia: Una reflexión personal ................................................................................................................. 91 2. El agotamiento profesional en el personal de salud ..................................................................................... 95 3. Las emociones y la salud .............................................................................................................................. 99 4. Comunicación humana y su impacto ......................................................................................................... 101 5. Aplicaciones de la Programación Neurolinguistica en el campo de la salud .............................................. 103 6. La muerte, el duelo y el personal de salud ................................................................................................. 106 7. Habilidades de comunicación en la práctica clínica .................................................................................... 109 8. Dar malas noticias, el deber más difícil ....................................................................................................... 112 9. Por qué nos preocupa como dar malas noticias ......................................................................................... 114 10. La comunicación humana en la relación médico paciente ........................................................................ 119 11. Cómo informar de una muerte, el arte de transmitir malas noticias .......................................................... 130 12. Como conversar con las mujeres y sus familias ....................................................................................... 139 5 MENSAJE He sostenido desde el inicio de mi gobierno, que la salud y la educación representan una prioridad insoslayable. Particularmente, el desempeño cotidiano de los trabajadores de la salud, que entregan el mejor de sus esfuerzos, es digno de todo mi reconocimiento. Por ello estamos impulsando programas, obras y estrategias que fortalezcan al sistema estatal de salud, pues estamos convencidos de que una sociedad saludable, enfrenta con mayores oportunidades los retos del porvenir. El Programa “Bienvenida a Todos los Nuevos Sonorenses” es un claro ejemplo de esto; queremos que todos los niños que nazcan en nuestro Estado, inicien la carrera por la vida desde la misma línea y con todas las posibilidades de crecer sanos y con éxito. Estoy convencido de que médicos, enfermeras, y todo el personal de salud, trabajan por la vida. Esta entrega diaria beneficia a muchos sonorenses. Por ello, este material que tienes en tus manos, “ABC en Obstetricia”, representa una valiosa herramienta en ese afán por ser mejores cada día. Concientes de que la capacitación es un proceso permanente –siempre tendremos algo nuevo que aprender- , estoy seguro que este manual técnico se convertirá en una valiosa herramienta de consulta para atender con dignidad y eficiencia a cada mujer que se encuentra en proceso de dar a luz y luego a ese nuevo sonorense, al que hoy, más que nunca, esperamos con gusto y con anhelo. El compromiso es con todos los sonorenses, pero aún más con aquellos pequeños que aún no pueden valerse por sí mismos. En ellos vive la esencia del Sonora de Oportunidades para el que estamos trabajando y la esperanza de un futuro saludable. Reciban una vez más mi reconocimiento a su encomiable labor. Ing. Eduardo Bours Castelo Gobernador del Estado de Sonora 7 PRESENTACIÓN En el ámbito internacional, la Organización Mundial de la Salud, señala como indicador de desarrollo la Muerte Materna, empleando el término para designar a las mujeres que mueren durante el embarazo, el parto y el puerperio, así como las defunciones que ocurren entre la concepción y hasta 42 días después del parto. Un bajo índice de mortalidad materna implica una buena atención de la mujer embarazada y un buen nivel de desarrollo económico y social. En México, la Mortalidad Materna es considerada como un problema multifactorial de salud pública, relacionada con la cobertura y calidad de los servicios de salud, así como con factores socioeconómicos y culturales, siendo las principales causas de muerte materna: preclampsia, hemorragia, sepsis puerperal y complicaciones del aborto. En conjunto representan el 68% del total de las defunciones por este problema. En el panorama nacional, el programa “Arranque Parejo en la Vida”, busca, brindar información y servicios de salud de calidad para garantizar un embarazo saludable, un parto seguro y un puerperio sin complicaciones a todas las mujeres mexicanas, así como la igualdad de oportunidades de crecimiento y desarrollo a todas las niñas y niños, desde antes de su nacimiento hasta los dos primeros anos de vida.” Por lo tanto, tiene como uno de sus objetivos disminuir la mortalidad materna con prioridad en las regiones con mayor incidencia y número de defunciones. Así mismo, en nuestro estado, se contempla en el Programa Estatal de Salud de Mediano Plazo 2004-2009, la ampliación de cobertura de los servicios de salud, el mejoramiento de la calidad de los mismos y el fortalecimiento de la Seguridad y Asistencia Social, a través del programa “Bienvenido a Todo Nuevo Sonorense” cuyo objetivo es disminuir la mortalidad materna infantil mediante la atención gratuita de la mujer embarazada y al niño hasta los cinco años de edad. Tomando en consideración lo anterior, en los Servicios de Salud de Sonora nos proponemos disminuir la Mortalidad Materna a través de un proceso que contempla cuatro etapas: La primera de ellas consistió en realizar un estudio epidemiológico que nos ha brindado información y estadísticas sólidas sobre cuál ha sido el comportamiento sobre Mortalidad Materna en el estado durante los últimos 10 años. La segunda etapa plantea que toda mujer embarazada y su hijo tengan atención profesional en el control prenatal, la atención del parto y puerperio, el cuidado de su hijo hasta los 5 años de edad, todo esto a través del Programa “Bienvenido a Todo nuevo Sonorense” La tercera etapa y haciendo un análisis de lo que nos arrojó el estudio epidemiológico, se propone un modelo de Capacitación Integral denominado “ABC Obstétrico”, dirigido a Médicos, Enfermeras, Promotores y Auxiliares de Salud, así como parteras empíricas, que permita mejorar la atención de la mujer embarazada, el parto y puerperio tanto en los aspectos médicos como de actitud en los trabajadores de nuestra institución de salud. La cuarta etapa, se realizará mediante el seguimiento, supervisión, análisis y asesoría, por un equipo multidisciplinario, en cada caso de muerte materna que se presente en el estado. Es por ello, que hoy nos congratulamos al darle continuidad a éste propósito, iniciando el proyecto de capacitación “ABC en Obstetricia” con la elaboración del presente manual, que estamos seguros, será una valiosa herramienta para reforzar los aspectos teóricos y actitudinales, de los responsables de brindar una atención integral, en todo aquel lugar, por apartado que sea, a cada mujer que esté dando vida a un nuevo sonorense. Dr. Raymundo López Vucovich Secretario de Salud Pública y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud de Sonora 9 JUSTIFICACIÓN Dentro de las instituciones de salud los objetivos más importantes son el restablecimiento de la misma y mejorar la calidad de vida. Estos propósitos se realizan de manera más óptima en hospitales de alta especialización y con tecnología de punta, paradójicamente el contacto personal y en particular las relaciones humanas se dificultan más aún la contención y la expresión de sentimientos profundos tanto en los prestadores de servicios como en los pacientes. El propósito que hoy nos ocupa es hacer una revisión en cuanto la relación médico-paciente, específicamente en relación a la atención que se brinda a la mujer embarazada, durante el parto y el puerperio, las actitudes que se asumen y como ello impacta en el entorno tanto personal como social, cuando hay una muerte materna. Sabemos que el personal de salud cuenta con los conocimientos necesarios para la atención de la mujer embarazada, el cuestionamiento que hoy nos hacemos es en relación a que si ya sabemos que se tiene que hacer, por qué no se hace, que factores inciden en ello, ya que es nuestra responsabilidad como institución realizar ese análisis para lograr reducir el índice de mortalidad materna. Es por ello que: En lo que a capacitación se refiere el presente taller pretende abandonar las antiguas formas de capacitar cuantitativamente, para proporcionar a los trabajadores un espacio de tiempo que les permita contactar consigo mismos, para descubrir de que manera realizan su trabajo, como su historia personal influye en todos los ámbitos en que se desenvuelven 11 SECCIÓN I CONSIDERACIONES MÉDICAS 13 1. INTRODUCCIÓN Si bien la mayoría de los embarazos y de los partos transcurren sin incidentes, todos los embarazos representan un riesgo. Alrededor del 15% del total de las mujeres embarazadas manifiestan alguna complicación potencialmente mortal que requiere atención calificada y, en algunos casos, una intervención obstétrica importante para que sobrevivan. Este manual está destinado a las parteras y los médicos responsables de prestar atención a las mujeres que presentan complicaciones durante el embarazo, el parto o el período de postparto, el cual incluye los problemas del recién nacido. Además de la atención que las parteras y los médicos prestan a las mujeres en los establecimientos de salud, ambos también desempeñan una función especial en relación con: • La comunidad de proveedores de salud dentro del sistema de salud, incluidos el personal de salud auxiliar y polivalente; • Los familiares de las pacientes; • Los líderes de la comunidad; • Las poblaciones con necesidades especiales (por ejemplo, los adolescentes, las mujeres con infección por el VIH/SIDA. Las parteras y los médicos, además: • Apoyan las actividades para el mejoramiento de todos los servicios de los centros de salud • Se esfuerzan por implantar sistemas de referencia eficaces y confiables; • Monitorean la calidad de los servicios de atención de la salud; • Abogan por la participación comunitaria en los asuntos que se relacionan con la salud. Un centro de salud con nivel hospitalario se define como un establecimiento en condiciones de proporcionar servicios de calidad, incluyendo el parto quirúrgico y las transfusiones de sangre. Aunque muchos de los procedimientos incluidos en este manual requieren equipo especializado y profesionales expertos especialmente capacitados, debe señalarse que muchos de los procedimientos descritos que permiten salvar vidas también pueden realizarse en los centros de salud. El presente manual toma como base el libro “Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto”, publicado por la OMS-UNICEF-Banco Mundial, como un manual técnico de apoyo dirigido a médicos y parteras; Tomando en cuenta la epidemiología local y los conocimiento de un grupo de expertos se han hecho adaptaciones a los artículos originales. 15 2. EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA Cuando una mujer en edad fértil se presenta con un problema, evalúe rápidamente su estado para determinar el grado de su enfermedad. Evalúe Signos de peligro Considere: Vías aéreas y respiración BUSQUE: 1 cianosis (color azulado) 2 dificultad respiratoria EXAMINE: 1 piel: palidez 2 pulmones: sibilancias o estertores 3 anemia grave 4 insuficiencia cardiaca 5 neumonía 6 asma Circulación (signos de shock) EXAMINE: 1 piel: fría y húmeda 2 pulso: rápido (110 o más) y débil 3 presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg) Sangrado vaginal (etapa inicial o final del embarazo o después del parto) PREGUNTE SÍ: 1 está embarazada, tiempo de gestación 2 ha dado a luz recientemente 3 ha expulsado la placenta EXAMINE: 1 vulva: cantidad de sangrado, retención de placenta, desgarros obvios 2 útero: atonía 3 vejiga: llena NO REALICE EXAMEN VAGINAL EN ESTA ETAPA 1 aborto 2 embarazo ectópico 3 embarazo molar 4 desprendimiento prematuro de placenta 5 rotura uterina 6 placenta previa 7 útero atónico 8 desgarros del cuello uterino y la vagina 9 retención de placenta 10 inversión uterina Esta lista no incluye todos los problemas posibles que una mujer puede presentar durante el embarazo o el período de postparto. Su propósito es identificar los problemas que ponen a la mujer en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna Evalúe Signos de peligro Considere: Inconciente o con convulsiones PREGUNTE SÍ: 1 Está embarazada, tiempo de gestación EXAMINE: 1. Presión arterial: elevada (diastólica 90 mmHg o más) 2. Temperatura: 38ºC o más 3. Eclampsia 4. Epilepsia 5. Tétanos 16 Fiebre alta PREGUNTE SÍ: 1. Se siente débil, letárgica 2. Orina con frecuencia y dolor EXAMINE: 1. Temperatura: 38oC o más 2. Inconsciente 3. Cuello: rigidez 4. Pulmones: respiración poco profunda, consolidación 5. Abdomen: sensibilidad severa 6. Vulva: secreción purulenta 7. Mamas: sensibilidad 8. Infección urinaria Fiebre durante el embarazo y el trabajo de parto 1. Metritis 2. Absceso pélvico 3. Peritonitis 4. Infección mamaria 5. Infección vías urinarias Evalúe Signos de peligro Considere Dolor abdominal PREGUNTE SÍ: 1. Está embarazada, tiempo de gestación EXAMINE: 1. Presión arterial: baja (sistólica menos de 90 mmHg) 2. Pulso: rápido (110 o más) 3. Temperatura: 38oC o más 4. Útero: estado del embarazo 5. Quiste ovárico 6. Apendicitis 7. Embarazo ectópico 8. Posible trabajo de parto a término o pretérmino 9. Amnionitis 10. Desprendimiento prematuro de placenta 11. Rotura uterina La mujer también necesita atención inmediata si presenta cualquiera de los siguientes signos: 1. Secreción mucosa con manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso) con contracciones palpables 2. Rotura de membranas 3. Palidez 4. Debilidad 5. Sensación de desmayo 6. Cefaleas severas 7. Visión borrosa 8. Vómitos 9. Fiebre 10. Distress respiratorio. La mujer embarazada debe ser enviada al principio de la fila de pacientes y tratada de inmediato. 17 3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO Desde la concepción, las reservas de la madre se movilizan y su estructura se altera y adapta para el embarazo. Todos los cambios fisiológicos maternos empiezan durante el proceso de implantación. Las células del trofoblasto fetal invaden y migran hacia la decidua materna, con lo que las paredes musculares de los vasos espirales se convierten en sacos sinusoidales flácidos. Esta transformación vascular es importante para asegurar una adecuada irrigación a la unidad feto-placentaria. La adherencia de la matriz celular está mediada por receptores específicos pertenecientes a la familia de las integrinas. Las células reciben señales que son transmitidas desde la matriz a través de las integrinas, las cuales podrían jugar un papel muy importante en el control de la conducta celular y expresión genética; un ejemplo son las metaloproteinasas, que facilitan la degradación de la matriz y la remodelación hística. Existen principios tocológicos importantes en los cambios fisiológicos maternos de la mujer embarazada. 1. El embarazo es fisiológico y forma parte de la función femenina. 2. Los cambios gestacionales son de adaptación temporal. 3. Los cambios maternos sirven de preparación para satisfacer demandas y necesidades fetales. 4. El ambiente materno se modifica para dar bienestar al feto. CAMBIOS EN EL APARATO REPRODUCTOR OVARIO El ovario verticaliza su eje y se vuelve hiperémico. Por su parte, el cuerpo lúteo no sufre regresión, como sucede en el ciclo menstrual normal, si no que la hormona gonadotropina coriónica (HGC), por su acción lúteotrófica, mantienen este cuerpo amarillo y lo transforma en el cuerpo lúteo del embarazo, mismo que ocupa hasta dos terceras partes del ovario hasta la semana 10 a la 12 de gestación, cuando la placenta toma el control del embarazo. A partir de este punto, el cuerpo lúteo comienza a involucionar y ocupa la mitad del ovario. En cuanto al estroma y los folículos, alguno de estos últimos no alcanzan a desarrollarse debido a que no hay ovulación durante el embarazo, por lo que quedan en las glándulas intersticiales del embarazo para más tarde transformarse en Corpus albicans o cuerpos blancos. TROMPAS DE FALOPIO Para el momento del embarazo, las trompas de Falopio ya han cumplido su función, por lo que durante este sufre hipertrofia discreta y quedan ubicadas a la mitad de la altura del útero en los últimos meses. ÚTERO Éste aumento de tamaño de7.5x5x2.5 cm. Y capacidad de 4 ml sin embarazo a 28x24x21 cm. Y capacidad de 1000 ml al final de la gestación. El grosor de la pared muscular alcanza los 2.5 cm. hasta la semana 12, para después adelgazarse hasta 0.5 a 1 cm. al final del embarazo. En cuanto al peso, al inicio es de 30 a 60 gr, para llegar a pesar entre 750 y 1000 gr al momento del parto. Todos estos cambios obedecen a la progesterona y a los estrógenos. En lo que se refiere a su forma y posición, es piriforme las primeras semanas, esférico a las 10 a 12 semanas y con forma de saco al final del embarazo. Asimismo, dextrorrota por la presencia del sigmoides. 18 Otra característica del útero que debe considerarse en su contractilidad. Si bien el útero siempre se contrae, la intensidad las contracciones varían según el periodo del embarazo. Entre las semanas 10 y 12 hay contracciones hasta de 8mmHg de intensidad; conforme progresa el embarazo, las ondas “B” progesterónicas son esporádicas, arrítmicas e infrecuentes y empiezan a aumentar intensidad hasta alcanzar 10 a 15 mmHg, con la frecuencia de una hora. Estas contracciones se denominan de Braxton Hicks a partir de la semana 28 de gestación. Su objetivo es madurar del cuello uterino de manera gradual hacia el final del embarazo y suelen ser imperceptibles para la paciente, aunque no para el médico. Cabe recordar que el parto clínico se considera iniciando cuando existen contracciones regulares y hay una dilatación del cuello uterino de 2 cm. Otro cambio observado en el útero se refiere a su irrigación sanguínea. Debido al aumento de la masa uterino, al desarrollo de la placenta y al aumento progresivo del flujo sanguíneo a través de está, los vasos sanguíneos útero placentarios contienen la sexta parte del volumen sanguíneo total materno al final del embarazo, además de que para entonces, la capacidad de desagüe venoso del útero está aumentada 60 veces. El flujo úteroplacentario es de 50 ml/min. a las 10 semanas, de 185 ml/min. a las 28 semanas y de 500 a 700 ml/min. al final del embarazo. El consumo total de oxígeno al final de la gestación es de 20 ml/min., distribuido de la siguiente manera: 12 ml/min. para el feto, 4 ml/min. para el útero. En resumen, el flujo úteroplacentario de 500 a 700 ml/min. proporcionan 20 ml/min. de oxígeno. ISTMO UTERINO Durante el primer trimestre, el istmo uterino se hipertrofia y alarga tres veces su longitud total, además de hacerse blando y compresible (signo de Hegar). El segundo trimestre se abre progresivamente de arriba hacia abajo y se acorta; esta abertura continúa hasta que es detenida por el orificio cervical interno. En esta etapa, el istmo se ha incorporado al cuerpo y ya no existe en forma independiente, con lo que se forma el segmento inferior del útero. CUELLO UTERINO Los cambios en éste y en el istmo que ocurren en el embarazo sirven para ayudar a detenerse al feto, formar la barrera feto-vagina (tapón mucoso) y prepararse para la dilatación durante el trabajo de parto. Los cambios en el estroma incluyen disminución de la colágena, aumento de la vascularidad y el edema, y presencia de hiperplasia e hipertrofia. Los cambios en el epitelio y glándulas incluyen:1) metaplasma escamoso, 2) epidermización, 3) prosoplasia escamocolumnar y 4) ectropión fisiológico. El moco no cristaliza por efecto progestaciónal, pues si lo hiciera, la paciente tendría un riesgo de aborto de 50%. VAGINA, VULVA Y PERINEO Como todos los órganos pélvicos, la vagina, vulva y perineo aumentan su vascularización. Así, cerca de la octava semana se observan de color rojo azulado, lo que constituye el signo de Jaquenier Chadwick. Vulva se engruesa y edematiza e incluso pueden aparecer várices vulvares. Los músculos del perineo se hipertrofian y disminuye el tejido conjuntivo. PELVIS Y ESQUELETO Los cambios que se detectan en esta zona son: 1) relajación de ligamentos pélvicos (si es muy exagerada se produce artropatía pelviana del embarazo) y 2) aumento compensador de la lordosis lumbar con rotación de la pelvis y de los fémures. Por otra parte, la pelvis ósea no sufre cambios notables. 19 PIEL Y PARED ABDOMINAL. El flujo sanguíneo cutáneo aumenta, así como la actividad de las glándulas sudoríparas y sebáceas, por lo que hay más grasa subcutánea y las facciones se hacen toscas. Así mismo, aumenta la pigmentación facial típica conocida como cloasma gravídico; estos cambios obedecen a la hormona estimulante de melanocitos en conjunción con el efecto estrogénico y progestaciónal. Otros cambios incluyen desarrollo de telengectacias y eritema palmar dependiente de estrógenos en mujeres blancas y aparición de estrías gravídica en el abdomen como consecuencia de distensión-rotura del tejido conjuntivo subyacente. Las mujeres rubias, primigestas y con sobrepeso son las más afectadas. MAMAS Y PEZONES. Al inicio hay prurito y tensión. En el segundo mes se presenta hipertrofia e hiperplasia por aumento de la propia glándula y de la grasa subcutánea. Estas circunstancias también causan la aparición de una red venosa colateral, tubérculo de Montgomery, calostro, etcétera. APARATO DIGESTIVO. A pesar de que el apetito materno se incrementa y debido a la acción de la hormona gonadotropina coriónica, es muy probable que se presenten náuseas y vómito, básicamente durante el primer trimestre del embarazo. En algunos casos, debido a la congestión de la mucosa oral y nasal por acción de la progesterona, hay mujeres que experimentan sensaciones olorosas y de degustación poco comunes, como la necesidad de ingerir sustancias extrañas (por ejemplo: jabón, yeso, arcilla, carbón, etc.) o aversión por olores que antes resultaban agradables (o viceversa). CAVIDAD BUCAL. Suele haber gingivitis congestiva y ptialismo, que favorecen la aparición de caries no secundaria a deficiencia de calcio. Además, en ocasiones se presenta sangrado por encías y nariz (mácula nasal congestionada por defecto estrogénico). MOTILIDAD GASTROINTESTINAL. La motilidad está reducida durante el embarazo a causa de los elevados niveles de progesterona, los cuales a su vez disminuyen la producción de motilina, un péptido hormonal con acción estimulante sobre el músculo liso intestinal. El tono gastrointestinal también se reduce y los vaciamientos gástrico e intestinal se hacen más lentos, lo que incrementa la reabsorción de agua y favorece el estreñimiento. La producción gástrica de ácido clorhídrico es variable, aunque en general disminuye, al igual que la producción de moco. Todo esto provoca la presencia de reflujo gastroesofágico, que se hace más intenso conforme progresa el embarazo debido al crecimiento uterino y al reacomodo de las vísceras digestivas. Por estos motivos y para efectos de anestesia, a la embarazada se le debe considerar como paciente con estómago lleno. VESÍCULA BILIAR. La vesícula biliar entra en hipotonía, con lo que el vaciamiento se hace más lento y a menudo es incompleto; de este modo, la bilis puede volverse densa y aparecen cálculos como consecuencia de la estasis biliar. Durante el embarazo normal disminuye la actividad de colinesterasa plasmática. HÍGADO. No hay cambios morfológicos en el hígado durante el embarazo normal, pero la actividad de la fosfatasa alcalina puede duplicarse por aumento de las isoenzimas placentarias de esta enzima. Además, hay disminución ligera de la albúmina y globulina plasmática. En casos raros se produce colestasis intrahepática. 20 APARATO URINARIO. CAMBIOS ANATÓMICOS En este rubro, el sustrato es la estasis urinaria, ya que la longitud de cada riñón se incrementa durante el embarazo en 1 a 1.5 cm y la pelvis renal se dilata hasta tener una capacidad de 60 ml (lo normal sin embarazo es 10ml). Los uréteres se dilatan por arriba del estrecho pélvico superior (más el derecho que el izquierdo), además de que se alargan, se amplían y se vuelen más curvos, lo que incrementa la estasis urinaria, llegando hasta 200 ml residuales en el sistema colector dilatado. Lo anterior obedece a la estrecha relación que existe con la progesterona, que contribuye a la hipotonía del músculo liso ureteral. El infundíbulo pélvico también aumenta de tamaño lo suficiente para comprimir al uréter a nivel del reborde de la pelvis ósea. A esto también contribuye la dextrorrotación del útero, que explica porqué suele estar más dilatado el uréter derecho. FUNCION RENAL. Los cambios en la función renal son por aumento de lo siguiente: hormonas maternas y placentarias, hormonas adrenocorticotrópica, hormona antidiurética, aldosterona, cortisol, hormona estimulante de la tiroides, somatotropina, volumen plasmático y tasa de filtración glomerular. Esta última aumenta en un 50% comenzando al inicio del embarazo y regresando a la normalidad 20 semanas después del parto. Por su parte, el flujo plasmático renal aumenta en un 25 a un 50%, llegando a su punto máximo en la semana 20 de gestación. Hay que recordar que el flujo sanguíneo renal constituye el 25% del gasto cardiaco, por lo que sí éste es de aproximadamente 5 L/min, el flujo sanguíneo renal es de 1250 ml/min, el flujo plasmático renal es de 625ml/min y la tasa de filtración glomerular es de 150 ml/minuto. El 25% del gasto cardiaco se destina a riñones y el 75% de la filtración glomerular se reabsorbe en los túbulos proximales, pues de lo contrario, el volumen urinario sería de 150 L/día. La aldosterona reabsorbe sodio en los túmulos dístales, por lo que la concentración de orina depende de la actividad de la hormona antidiurética. La eficiencia del aparato urinario sano es evidente, pues a pesar del aumento en el índice de filtración glomerular, el volumen de orina excretada por día no aumenta. En cambio, si hay un aumento en la depuración de creatinina endógena, superando en 50% los valores previos al embarazo durante la semana 32. Es decir, la creatinina sérica se reduce en proporción al aumento del índice de filtración glomerular y la creatinina de nitrógeno ureico sanguíneo disminuye de manera semejante. La glucosuria transitoria del embarazo se explica por el aumento del índice de filtración glomerular. La proteinuria transitoria no tiene aun una explicación congruente, pero es de 200 a 300 mg/24 hrs, si se pierde más de 300 mg/24 hrs (salvo durante el trabajo de parto) debe de sospecharse una patología. La renina va en aumento desde el principio del embarazo hasta su término y aunque su efecto a través del angiotensinogeno hepático que se transforma en angiotensina II es vasopresor, no se hace presente en embarazos normales. Además la angiotensina II es un estímulo importante para la secreción de aldosterona, pues en conjunción con la hormona antidiurética fomenta la retensión de sodio y agua durante la gestación, la cual constituye una consideración de importancia. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS. VOLUMEN SANGUÍNEO Quizás uno de los cambios más impresionantes en la fisiología materna gestacional es el aumento que ocurre en los volúmenes sanguíneos, plasmáticos y eritrocitarios. Todo esto varía según la talla, el número de embarazos, el número de hijos, si el embarazo es único o múltiple y según el peso de la mujer. Estos aumentos comienzan al inicio y progresan hasta el término. Es muy probable que los incrementos en el volumen sanguíneo se deriven de los aumentos fisiológicos de aldosterona, progesterona y estrógenos. Además, sirven para que el útero cuente con sangre extra, se satisfagan las necesidades metabólicas del feto, se eleve el riego a otros tejidos (sobre todo el renal) y ocurra disipación del calor materno producido por aumento de la tasa metabólica. Asimismo, este aumento del volumen sanguíneo permite compensar la perdida promedio de sangre durante el parto (500 a 600 ml) o la operación cesárea (1000 ml) 21 ERITROCITOS. Hay un incremento del 33% (450ml). La diferencia proporcional entre el hematocrito y el número de eritrocitos se debe a que el volumen plasmático aumenta con mayor velocidad que el volumen eritrocitario, si bien al término del embarazo se igualan. HIERRO. El incremento del volumen eritrocitario eleva las necesidades de hierro para la producción de hemoglobina, por lo que debe agregarse hierro extra a la dieta diaria para evitar anemia por deficiencia de éste y sus consecuencias maternas y fetales. Las necesidades de hierro durante la segunda mitad del embarazo son de 6 a 7 mg/día. LEUCOCITOS. Aumentan en el embarazo normal desde 4500/mm3 hasta 12000 a 16000/mm3 en el último trimestre. Este incremento es a expensas de polimorfonucleares y no existe una explicación clara para este fenómeno. PLAQUETAS. Tygarten informó en 1986 un aumento aparente en la trombocitopoyesis, la cual se acompaña de un consumo progresivo de plaquetas, además de aumento en los valores de prostaciclina (un inhibidor de la agregación de plaquetas) y tromboxano A2 (un inductor de la agregación plaquetaria y vasoconstrictor). FACTORES DE LA COAGULACION. Los factores que presentan algún cambio son: 1) fibrinógeno que aumenta desde 1.5 a 4.5 g/L al inicio del embarazo hasta 6 g/L al término, en forma concomitante con los valores del plasminógeno; 2) protrombina, que presenta una ligera elevación; 3) antecedente tromboplástico del plasma (XI), que disminuye ligeramente al final de la gestación, y 4) factor estabilizante de la fibrina (XIII), que se reduce en un 50% al término del embarazo. Durante la gestación y el trabajo de parto se deprime la actividad fibrinolítica, si bien se desconoce el mecanismo preciso. CAMBIOS HEMODINÁMICOS. CORAZÓN El corazón aumenta su tamaño un 12%, cambia su posición, se desplaza hacia arriba y a la izquierda y aumenta su volumen sistólico de 65ml sin embarazo a 75 ml entre 14 y 36. A la auscultación se detecta un aumento en la intensidad del primer ruido desde la semana 12 hasta la 32, el cual luego disminuye ligeramente; además en ocasiones aparecen desdoblamientos del primer ruido con aparición de un segundo y tercer ruidos, así como aparición de soplo sistólico precordial. El electrocardiograma muestra un eje eléctrico desviado hacia la izquierda, ondas QRS de bajo voltaje, ondas Q profundas, ondas T aplanadas y aplanamiento del segmento ST. La frecuencia cardiaca se incrementa progresivamente y hacia el final del embarazo llega a 115 latidos/min. El volumen sistólico se incrementa entre 25 y 30% y llega a su máximo entre las semanas 12 a 24; es muy sensible a los cambios de posición. Tensión arterial. Ésta disminuye muy poco durante el embarazo (básicamente a expensas de la tensión diastólica) en 5 a 10 mmHg desde la semana 12 a la 26, para luego restablecerse a los valores previos en la semana 36. La presión venosa en la porción superior del cuerpo se conserva casi sin cambios, si bien en la inferior se incrementa conforme el útero crece y comprime la vena cava inferior y las venas iliacas primitivas, por lo que disminuye el retorno sanguíneo al corazón y se origina edema en miembros inferiores. Esto se corrige si la mujer adopta el decúbito lateral izquierdo. 22 Resistencias periféricas. Si la tensión arterial disminuye en el embarazo y el gasto cardiaco aumenta, las resistencias periféricas disminuyen. Durante el embarazo, la irrigación sanguínea del útero presenta cambios considerables. Como ya se mencionó, para el final del embarazo se concentra en esta región la sexta parte del volumen sanguíneo total materno, y la capacidad de desagüe venoso aumenta 60 veces. El flujo úteroplacentario es de 50 ml/min en la semana 10, de 185 ml/min en la semana 28 y de 500 a 700 ml/min para el final del embarazo. Por su parte, el consumo total de oxígeno es de 20 ml/min, con 12 ml/min para el feto, 4 ml/min para la placenta y 4 ml/min para el útero. APARATO RESPIRATORIO. Durante el embarazo (sobre todo al principio), la dilatación capilar aumenta y sobreviene ingurgitación de la nasofaringe, laringe, tráquea y bronquios, lo que favorece los cambios de voz y dificulta la respiración a través de la nariz. En consecuencia, se incrementan las enfermedades respiratorias. La respiración se hace diafragmática porque el crecimiento de útero eleva el diafragma hasta en 4 cm, el diámetro torácico inferior se incrementa en 2 cm, y la circunferencia torácica aumenta hasta en 6 cm. La frecuencia respiratoria también aumenta, lo que a su vez incrementada la capacidad vital. Sin embarazo, ésta es de 3150 ml, a la semana 31 es de 3260 ml y a la semana 40 es de 3450 mililitros. Por su parte, el volumen corriente o de ventilación pulmonar aumenta a 200 ml; es decir entre 25 y 50%. La capacidad pulmonar total disminuye en un 4 a 5% y tanto la capacidad funcional residual como el volumen residual y el volumen espiratorio de reserva disminuyen en un 20%. Asimismo, la capacidad inspiratoria aumenta entre un 5% y un 10%. Todo lo anterior hace que exista hiperventilación pulmonar del embarazo al aumentar la frecuencia respiratoria, con la consecuente disminución del CO2 alveolar debido al efecto progestaciónal sobre el centro respiratorio bulbar y el cuerpo carotídeo. De este modo, el feto no queda expuesto a cantidades excesivas de dióxido de carbono. En pacientes con gran angustia y durante el trabajo de parto pueden presentar disnea e hiperventilación que derivan en alcalosis respiratoria y desequilibrio acidobásico. METABOLISMO. El metabolismo está aumentado debido a las demandas del feto, al trabajo extra del corazón, y los pulmones, y a la fabricación de materiales. Este aumento está condicionado por el incremento en la función de la tiroides a consecuencia de la mayor cantidad de hormona estimulante de la misma. Para la madre, el embarazo es anabólico, con aumento del equilibrio nitrogenado. Asimismo, se acepta un efecto diabetógeno del embarazo, así como un aumento de los lípidos (todas sus fracciones), sobre todo del colesterol. Si bien la relación de lipoproteínas de alta y baja densidad no se altera, es muy probable que dicho aumento se deba a los estrógenos y el cortisol que se producen en mayor cantidad durante el embarazo. En cuanto a las proteínas, existe un equilibrio nitrogenado positivo. En general, las proteínas totales están disminuidas a expensas de la albúmina. Se piensa que esto obedece en parte a la hemodilución que existe y en parte a la gran cantidad de estrógeno y progesterona. Con esta aparente hipoproteinemia se genera disminución de la presión coloidosmótica del plasma, lo cual propicia en cierta forma la aparición de edema en zonas de declive. 23 4. PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA DEFINICION: Síndrome específico del embarazo que se presenta después de las 20 semanas de gestación, caracterizado por hipoperfusión tisular generalizada relacionada a vasoespasmo y activación del sistema de la coagulación. Caracterizado por hipertensión y proteinuria. FACTORES DE RIESGO: 1. Edad (menos de 20 y más de 40 años) 2. Nuliparidad 3. Primipaternidad 4. Diabetes mellitus o gestacional 5. Hipertensión arterial crónica 6. Nivel socioeconómico bajo (desnutrición) 7. Antecedentes de preeclampsia en la familia o embarazos previos 8. Nefropatías crónicas 9. Enfermedades inmunológicas 10. Obesidad 11. Embarazos de alto orden fetal 12. Enfermedad trofoblástica gestacional. CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO. 1. HIPERTENSION GESTACIONAL: Aparición de hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24 hrs. posparto, sin edema ni proteinuria y que persiste dentro de los 10 días siguientes a la terminación del embarazo. 2. PREECLAMPSIA: Se divide en LEVE y SEVERA. 3. ECLAMPSIA: Desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y síntomas de preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones. 4. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Hipertensión arterial crónica de cualquier etiología. Incluye pacientes con hipertensión arterial preexistentes, pacientes con una elevación persistente de la presión sanguínea de por lo menos 140/90 mmHg en dos ocasiones (con un mínimo de 6 horas de diferencia) antes de la semana 20 de gestación o fuera del embarazo y en pacientes con hipertensión arterial que persiste mas de 6 semanas postparto. 5. PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA: Definida como el desarrollo de preeclampsia o eclampsia en pacientes con hipertensión arterial crónica diagnosticada. DEFINICION DE HIPERTENSION ARTERIAL, PROTEINURIA Y EDEMA EXCLUSIVAMENTE COMO SIGNOS. HIPERTENSION ARTERIAL: Se define en el embarazo como una presión sanguínea sistólica de 140 mmHg o más y una presión sanguínea diastólica de 90 mmHg, o más, por lo menos en 2 registros con un mínimo de diferencia de 6 horas entre uno y otro; o bien una elevación de 30 mmHg o más en la presión sistólica y/o 15 mmHg en la presión diastólica, sobre las cifras previas existentes en el primer trimestre del embarazo. También se define como una elevación de la tensión arterial media de 20 mmHg o más, sobre las cifras previas del primer trimestre del embarazo, o una cifra absoluta de tensión arterial media de 95 mmHg o más en el segundo trimestre o 105 mmHg o más en el tercer trimestre, en dos ocasiones con un mínimo de 6 horas de diferencia entre una y otra. Las formulas para obtener la tensión arterial media son: a).- TAM = TA diastólica + 1/3 de la diferencial b).- TAM = 2 diastólicas + 1 sistólica /3 24 La presión arterial diastólica se registrará en la fase V de Korotkoff (al desaparecer los sonidos). PROTEINURIA: Presencia de 300 mg o más en una colección de orina de 24 horas. O bien 300 mg/L o más en tiras reactivas. Casi todas las tiras reactivas comerciales expresan la cantidad de proteinuria en miligramos por decilitros (mg/dl) por lo que se sugiere multiplicar esta cifra por 10 para tener la proteinuria por litro. Para definir proteinuria se requieren dos determinaciones o más, al menos con 6 horas de diferencia entre una y otra, la orina debe ser clara y obtenida a medio chorro durante la micción o a través de una sonda vesical y con el paciente en reposo. Hay varios factores que influyen en la proteinuria: 1.- Contaminación con bacterias o secreciones vaginales (falso positivo) 2.- Ejercicio. (Excreción aumentada) 3.- Postura (hay proteinuria ortostática) 4.- Densidad de la orina (< de 1.010 falso negativo, > 1.030 falso positivo) 5.- pH urinario (mayor de 8 falso positivo). EDEMA: El edema patológico es la acumulación excesiva y generalizada de líquido en los tejidos (espacio intersticial) y debe ser investigado en las áreas pretibial, lumbosacra, abdominal y/o en la cara y en las manos. Sólo es significativo si existe signo de Godete, el cual se demuestra aplicando presión con un dedo sobre el tercio inferior tibial por cerca de 30 segundos. Puede ocurrir hasta en 40% de pacientes normotensas. Se clasifica en cruces: + : Edema pretibial, maleolar o de pies. ++ : Edema de pared abdominal o región lumbosacra. +++ : Lo anterior y/o edema facial y de manos. ++++ : Anasarca (o ascitis). El edema preclínico puede manifestarse como ganancia excesiva de peso (en cualquier etapa del embarazo) de más de 1 kg. por semana, o una ganancia total de más de 15 Kg en todo el embarazo. PREECLAMPSIA LEVE: 1.- HIPERTENSION ARTERIAL: Condición sine qua non para el diagnóstico del síndrome. Presión arterial sistólica mayor de 140 mmHg pero menor de 160 mmHg. Presión arterial diastólica mayor de 90 mmHg pero menor de 110 mmHg. Se requerirán dos tomas con diferencia de seis horas entre cada una con la paciente en reposo. 2.- PROTEINURIA: Mas de 300 mg pero menos de 2 gramos en una recolección de orina de 24 horas. Reporte en una tira reactiva de 1+ y/o 2++ con diferencia de seis horas entre cada una (sin evidencia de infección de vías urinarias). 3.- EDEMA: La ganancia de peso excesiva puede ser el primer signo de la enfermedad. PREECLAMPSIA SEVERA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg. Presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg. Proteinuria mayor o igual a 2 gramos (por tira reactiva o recolección de 24 hrs.) Oliguria (menos de 400 ml en 24 hrs.). Síntomas de vasoespasmo persistentes (sin mejoría a pesar del manejo) Cianosis. Edema pulmonar. Epigastralgia. Trombocitopenia (conteo plaquetario menor a 100 000 células/mm3). Elevación de enzimas hepáticas (TGO y/o TGP). Creatinina sérica mayor a 1.2 mg/dl. Presencia de restricción en el crecimiento intrauterino. Presencia de oligohidramnios. LA PRESENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL CON CUALQUIERA DE LOS PARAMETROS CLINICOS O BIOQUIMICOS ANTES MENCIONADOS SE CLASIFICARA COMO SINDROME SEVERO. 25 MANEJO DE PREECLAMPSIA: A).- La terapia definitiva será el nacimiento del feto debido a que es la única cura de la enfermedad. B).- Las metas del manejo serán siempre la seguridad de la madre y después del nacimiento de un recién nacido maduro que no requerirá cuidados neonatal intensivo y prolongado. PREECLAMPSIA LEVE: Toda paciente clasificada como preeclámptica será hospitalizada en ese momento para la evaluación de las condiciones materno-fetales. El embarazo no deberá prolongarse más allá de las 40 semanas de gestación. Se resolverá el embarazo después de las 38 semanas de gestación según condiciones obstétricas. En embarazos remotos del término se optará por: a) Manejo ambulatorio. Aceptable para pacientes responsables que pueden tener consultas frecuentes incluyendo exámenes de laboratorio y pruebas de bienestar fetal, y que tengan la posibilidad de monitorizar adecuadamente su presión arterial en su domicilio. El manejo consiste en: 1. Reposo diurno además del nocturno, 3 o 4 veces al día, durante 20-30 minutos, en decúbito lateral izquierdo. 2. Caseinato de calcio en polvo, una cucharada sopera en un vaso con leche, tres veces al día, como aporte proteico. 3. Dieta normosódica (de 3 a 6 gramos de sodio en 24 horas). 4. Vida emocional tranquila. 5. Cita cada 3er día, en caso necesario, la cita será diaria. 6. Evaluar según cada caso la frecuencia de estudio de bienestar fetal (prueba sin estrés, índice de líquido amniótico, fetometría, etc.) 7. Si no existe mejoría o el síndrome empeora hay que hospitalizar a la paciente. b) Manejo hospitalario: Se requerirá para pacientes no comprometidas y en las cuales muestran una progresión no satisfactoria como ambulatorias. Además de las medidas ya señaladas (reposo, dieta, caseinato de calcio, etc.) incluye: 1. Vigilancia clínica. (Materna) Presión arterial cada 4 horas. Peso diario. Datos de síndrome vasculoespasmódico Edema. Reflejos osteotendinosos. Medición de diuresis sin sonda Foley. 2. Vigilancia de laboratorio (Materna) Biometría hemática. Cuenta de plaquetas. Tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Química sanguínea (glucosa, urea, creatinina y ácido úrico) Examen general de orina (y determinación de proteinuria con tira reactiva cada 8 hr) Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas. Urocultivo (cuando exista indicación). 3. Vigilancia clínica (fetal). Crecimiento uterino. Movimientos fetales. Auscultación de frecuencia cardiaca fetal. 26 4. Vigilancia por gabinete (fetal) Cardiotocografía: Prueba sin estrés (PSS). Prueba de tolerancia a la oxitocina (PTO). (En casos seleccionados). Ultrasonido obstétrico. Crecimiento y mediciones fetales, índice de líquido amniótico, inserción y grado de madurez placentaria. Perfil biofísico (en casos seleccionados) 5. Vigilancia de laboratorio (fetal) Amniocentesis. Para pruebas de madurez pulmonar fetal cuando se requiera según el caso. LA FRECUENCIA DE LOS EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE PARA LA VIGILANCIA TANTO MATERNA COMO FETAL, DEPENDERAN DE CADA CASO EN PARTICULAR Y DEL CRITERIO DEL MEDICO TRATANTE. El uso de antihipertensivos se reserva para las siguientes condiciones: 1. Presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg. 2. Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a elevación de la presión arterial. Se recomienda el siguiente régimen antihipertensivo medicamentoso: a. Iniciar con doble esquema de alfametildopa 250 mg VO cada 8 hrs. e hidralazina 30 mg VO cada 8 hrs. b. De continuar descontrol en la presión arterial o síntomas se incrementará la dosis: alfametildopa 500 mg VO cada 8 hrs. e hidralazina 50 mg VO cada 8 hrs. c. Se incrementará la dosis de alfametildopa 500 mg VO cada 6 hrs. e hidralazina 50 mg VO cada 6 hrs. de continuar con los datos antes mencionados. d. Si persiste descontrol o síntomas dar manejo de preeclampsia severa. Se puede utilizar fenobarbital tabletas de 100 mg, una tableta cada 12 o 24 horas dependiendo del caso (sobre todo si hay hiperreflexia). MANEJO EN EL PUERPERIO: Continuar con vigilancia de la presión arterial cada 4 horas y tira reactiva urinaria por turno. No suspender manejo antihipertensivo instalado. Se podrán disminuir los medicamentos gradualmente al presentar presiones diastólicas de 70 mmHg. Reposo absoluto durante el puerperio inmediato. Valorar exámenes de laboratorio a solicitar según cada caso. En pacientes en las que persiste descontrol en la presión arterial a pesar de las dosis de alfametildopa e hidralazina (500 mg y 50 mg VO cada 6 horas respectivamente) durante 24 horas se recomienda: 1. Sustituir alfametildopa por metoprolol a dosis de 100 mg cada 12 horas y se aumentará hasta 300 mg en 24 horas. 2. Si no se controlaran las cifras tensiónales se quitará hidralazina y se agregará prazocin a dosis de 1 mg cada 8 o 12 horas, se podrá aumentar hasta 12 mg en 24 horas. 3. Es preferible iniciar el prazocin en la noche o en reposo absoluto de la paciente. 4. El captopril se administrará cuando no exista respuesta a los anteriores esquemas. Se usará captopril y metoprolol retirando prazocin. 5. Captopril y diuréticos serán indicados en las pacientes que persistan con cifras elevadas de la presión arterial y no hubieran respondido a ninguno de los anteriores tratamientos. A su egreso se citarán a la consulta externa en una semana (o antes si es necesario) aquellas pacientes con manejo antihipertensivos medicamentoso. De lograrse control de la presión arterial sin medicamentos se enviará para continuar control en su unidad de adscripción. TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Las metas terapéuticas deben incluir en primer término la seguridad para la madre y después el nacimiento 27 de un neonato vivo y maduro, que no necesite de tratamientos intensivos y duraderos. L I N E A M I E N T O S G E N E R A L E S: 1. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES VITALES MATERNA. 2. PREVENSION Y CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS. 3. CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL. 4. EXPANSION DEL VOLUMEN CIRCULATORIO. 5. PREVENSION Y/O MANEJO DE LAS COMPLICACIONES 6. MONITORIZACION FETAL 7. INTERRUPCION DEL EMBARAZO. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES MATERNAS. 1. Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. 2. Venas permeables con venoclisis, una para mantener hidratación, aporte calórico y otra para instalar un catéter largo para medir presión venosa central (PVC), y tomar muestras de sangre. (Catéter largo de preferencia en UCIA). 3. Instalar sonda vesical Foley abierta a permanencia, para medir la diuresis horaria y tomar muestras de orina para exámenes. 4. Minimizar estímulos. 5. Vigilancia clínica: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, coloración, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, diuresis (cantidad y características), alteraciones de la piel (petequias y equimosis) y estado de conciencia. PREVENSION Y/O CONTROL DE LA CRISIS CONVULSIVAS Se sugiere los siguientes fármacos, dependiendo de su disponibilidad, en orden decreciente: a. Sulfato de magnesio. b. Fenobarbital. c. Difenilhidantoína sódica (Fenitoína). A) SULFATO DE MAGNESIO: Puede ser utilizado cualquiera de los siguientes esquemas de administración: 1. ESQUEMA INTRAMUSCULAR DE PRITCHARD - Impregnación 4 grs. IV en 3-5 minutos +10 grs. IM. - Mantenimiento: 5 grs. IM cada 4 hrs. (En concentración al 50%). 2. ESQUEMA INTRAVENOSO DE ZUSPAN. - Impregnación 4 grs. En 3-5 minutos + 10 grs. IM - Mantenimiento 1 a 2 grs. IV por hora. 3. ESQUEMA INTRAVENOSO DE SIBAI - Impregnación 6 grs. IV en 10 minutos. - mantenimiento: 2 a 3 grs. IV por hora. Se puede emplear también el siguiente esquema modificado: 4. ESQUEMA DE ZUSPAN MODIFICADO. - Impregnación 4 grs. IV diluidos en 250 ml de solución glucosa al 5% en 20 min. - Mantenimiento 1-2 grs. Por hora administrados en una infusión intravenosa continua. Esto se puede lograr preparando una solución de 900 ml de glucosa al 5% + 10 ampolletas de 1 gr (10 ml cada una) de sulfato de magnesio (que hacen un total de 10 grs. del fármaco y 1000 ml de liquido). Total de la solución 1000 ml con 10 gr. De sulfato de magnesio. Administrar 1-2 gr por hora en infusión continua, esto implica pasar 100-200 ml de la solución por hora. Nivel normal de magnesio en plasma: 1.5 a 2.5 mg/dl. Nivel de magnesio terapéutico recomendado: 4.8 a 8.4 mg/dl. Nivel de magnesio con dosis de impregnación de 4 grs. : 5-8 mg/dl. Nivel de magnesio con dosis de mantenimiento 1 gr por hora: 3 a 4 mg/dl. 28 TOXICIDAD DEL SULFATO DE MAGNESIO: Perdida del reflejo patelar…………… 9 a 12 mg/dl. Paro respiratorio……………………... 14.6 mg/dl. Parálisis………………………………. 15 mg/dl. Paro cardiaco…………………………. 30 mg/dl. Durante su administración se debe vigilar el reflejo patelar, la diuresis y la frecuencia respiratoria. ANTIDOTO: Gluconato de calcio: 1 ampolleta de 1 gr IV B) FENOBARBITAL: ampolleta de 0.333 grs. una ampolleta IM o IV cada 8-12 horas de acuerdo al grado de sedación. C) DIFENILHIDANTOINA SODICA: 250 mg IV, dosis única, posteriormente 125 mg IV cada 8 hrs. CONTROL DE CRISIS HIPERTENSIVA: Objetivo: Prevenir un accidente vascular cerebral, sin comprometer el flujo útero placentario. Se utilizarán los siguientes fármacos de acuerdo a su disponibilidad y experiencia. La meta es mantener la TA sistólica entre 140 y 150 mmHg y la TA diastólica entre 90 y 100 mmHg. NIFEDIPINA: Una cápsula sublingual de 10 mgs. Si persiste la crisis hipertensiva, se puede administrar nueva dosis cada 20-30 minutos hasta 4 dosis. HIDRALAZINA: IV dosis 5-10 mgs. Cada 20 minutos con vigilancia estrecha de TA Todos los fármacos vasodilatadores requieren simultáneamente expansión del volumen intravascular. ALFAMETILDOPA: 500 mg VO c/6-8hrs. HIDRALAZINA: 50 mg VO c/6-8hrs. EXPANSION DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR: La preeclampsia-eclampsia cursa en la mayoría de los casos con disminución del volumen intravascular (hipovolemia) y hemoconcentración. Por eso, un punto muy importante del tratamiento es corregir este defecto. Para ello, se sugieren las siguientes medidas: 1. Colocación de catéter largo intravenoso para medir PVC (hasta vena cava superior o aurícula derecha) preferentemente en UCIA. 2. 1000 ml de solución glucosada 10% cada 12 hrs. como aporte calórico y para mantener vena permeable (cristaloide) solo en caso de ayuno prolongado. 3. 500 ml de dextrán 40 en solución glucosada al 5% (coloide de alto peso molecular) para expandir volumen intravascular. La velocidad de infusión requiere medición de PVC y solo se aplica en UCIA. 4. Se utilizará solución glucosada al 5% 300 ml como carga rápida y pasar en 20 minutos, continuar con la misma glucosada 125 ml por hora. 5. La solución salina solo se administrará en caso de hiponatremia. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) Alta : mas de 10 mm H2O. Normal : 5 a 10 mm H2O. Baja : menos de 5 mm H2O. Lo habitual en preeclampsia es PVC baja: 0 mm H2O Causas de PVC alta en preeclampsia-eclampsia: a. Catéter en mala posición. b. Tamponade. c. Insuficiencia cardiaca. d. Suministro excesivo de líquidos. 29 La velocidad de infusión del dextrán 40 se determina en base a la PVC VELOCIDAD DE INFUSION DE 500ml DE DEXTRAN 40 0 a 5 mm H2O En 2 horas. 5 a 8 mm H2O En 4 horas. Mayor de 8 mm H2O No administrar dextrán. La velocidad de infusión del dextrán se regula según los datos de hipovolemia a. Magnitud de la hipotensión con los vasodilatadores. b. Frecuencia cardiaca. (Taquicardia) c. Oliguria. d. PVC baja. Si después de administrar el dextrán 40 persisten los datos de hipovolemia, se pueden emplear otras soluciones coloides como: a. Haemmaccel. b. Plasma. c. Albúmina. Algunas consideraciones sobre la calidad de los líquidos infundidos para corregir la hipovolemia: Coloides: Dextrán, haemmaccel, plasma, albúmina. Cristaloides: Solución salina, glucosada o mixta. El dextrán tiene un poder oncótico 3 veces mayor al plasma. Es además antiagregante plaquetario. Permanece en el compartimiento intravascular por 8 a 12 horas. Favorece el ingreso hacia el compartimiento intravascular, de un volumen de líquido intersticial similar al volumen de dextrán administrado, es decir, otros 500 ml El Haemmaccel tiene un poder oncótico similar al plasma, por lo tanto no favorece el ingreso de líquido del compartimiento intersticial hacia el intravascular: Permanece en el compartimiento intravascular un tiempo similar al dextrán. Las soluciones cristaloides infundidas, como por ejemplo la solución salina, sólo permanece en el plasma aproximadamente en el 50% de la administrada, el resto pasa al compartimiento intersticial. Manejo metabólico y electrolítico (preferentemente en UCIA): 1. Aporte calórico-energético: Soluciones glucosadas al 5-10% en cantidad que depende de cada caso particular. 2. Insulina rápida: En caso de hiperglucemia persistente. Ajuste individual. 3. Bicarbonato de sodio: Con pH sanguíneo igual o menor de 7.24. Ajuste individual 4. Solución salina: Con hiponatremia igual o menor de 130 mEq/L. 5. Glucocorticoides: 16 mg de dexametasona IV como dosis inicial. Posteriormente 8 mg cada 8 horas. Su utilización estará condicionada al criterio médico. COMPLICACIONES EN LA PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA: - Síndrome de HELLP - Coagulación intravascular diseminada. - Insuficiencia renal aguda. - Hemorragia hepática (hematoma subcapsular o ruptura del hígado) - Accidente vascular cerebral (hemorragia, trombosis, isquemia, infarto) - Edema cerebral (o hipertensión intracraneana). - Edema agudo pulmonar cardiogénico. - Insuficiencia cardiaca. -Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) o abruptio placentae. SINDROME DE HELLP: Del ingles: H= haemolysis, E.L. = elevated enzymes liver, L.P= low platels. Es decir es un síndrome caracterizado por hemólisis microangiopática, daño hepático manifestado por elevación de enzimas: Transaminasa glutámico-oxalacética (TGO), transaminasa glutámico-pirúvica 30 (TGP), deshidrogenada láctica (DHL), y bilirrubinas; también existe trombocitopenia. a) Hemólisis: definida por un frotis periférico anormal con esquistocitos, bilirrubinas total elevada (igual o mayor de 1.2 mg/dl), deshidrogenada láctica elevada (mayor de 600 U.I/L), presencia de hemoglobina libre en plasma y hemoglobinuria b) Enzimas hepáticas elevadas: TGO igual o mayor de 70 U.I/L; TGP igual o mayor de 50 U.I./L y DHL mayor de 600 U.I/L. c) Trombocitopenia: Cuenta plaquetaria de menos de 150 000 por mm3. Las anormalidades de los eritrocitos resultan probablemente de daño en la membrana celular y del paso de los mismos a través de los pequeños vasos que tiene daño de la intima y depósito de mallas de fibrina. Al destruirse el glóbulo rojo habrá hemoglobina libre en la sangre y ésta al filtrar por el glomérulo renal obstruye los túbulos renales provocando insuficiencia renal y hemoglobinuria. El síndrome de HELLP, en orden de frecuencia, puede complicarse con: a. Insuficiencia renal aguda (IRA). b. Coagulación intravascular diseminada (CID). c. Abruptio placentae (DPPNI). INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Mecanismo de producción de la insuficiencia renal aguda. - Depósito de hemoglobina, bilirrubina o ambas en el túbulo renal. - Por necrosis tubular aguda, secundaria a vasoespasmo e hipovolemia. Puede ser oligúrica y no oligúrica. MANEJO PREVENTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (EN EL SINDROME DE HELLP). - Evitar que llegue a la coagulación intravascular diseminada. - Mejorar el flujo plasmático renal con vasodilatadores (hidralazina, nifedipina). - Mejorar el volumen sanguíneo (coloides). - Manitol (forzar diuresis) que arrastra la hemoglobina depositada en el túbulo renal. - Terminar el embarazo. MANEJO CORRECTIVO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: - Lo ideal: hemodiálisis (traslado a un servicio especializado). - Manejo conservador: 1. Restricción dietética de proteínas (aporte solo calórico). 2. Restricción severa de líquidos: balance estricto de líquidos. Tipo de líquidos: glucosado hipertónico. Corrección de trastornos electrolíticos. Diálisis peritoneal. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) Se presenta más frecuentemente en la preeclampsia – eclampsia complicada con síndrome de HELLP y abruptio placentae (véase apartado correspondiente). DIAGNOSTICO DE COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA. 1. Prolongación del tiempo de protrombina (TP): 2 o más segundos sobre el testigo. 2. Prolongación del tiempo parcial de tromboplastina (TPT): 4 o más segundos sobre el testigo. 3. Fibrinógeno bajo. Normal en sangre 200 a 400 mg/dl. 4. Determinación de productos de degradación del fibrinógeno/fibrina: con gel-etanol. MANEJO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA No existe manejo preventivo. Es controvertido el uso de corticoesteroides; pueden mejorar en algunos casos la cuenta plaquetaria. MANEJO CORRECTIVO DE LA COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA Evitar hasta donde sea posible abrir nuevas vías de hemorragia y soluciones de continuidad (como 31 cesáreas, OTB, bloqueo peridural, etc.). 1. Plasma fresco congelado (aporta factores de coagulación). 2. Crioprecipitados: aporta Fibrinógeno, factores de la coagulación y antitrombina III. 3. Sangre fresca total (no de banco) si es que no se dispone de lo anterior. 4. Plasmaféresis (traslado a un servicio especializado). La cantidad de sangre total necesaria en el abruptio placentae (DPPNI) a menudo es subestimada. Se calcula que los casos leves requieren de 3 unidades y los casos severos pueden requerir hasta 8 unidades. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE). Puede presentarse en cualquier caso de preeclampsia-eclampsia, pero es más frecuente en las formas severas y sobre todo en aquellas con alguna complicación grave como síndrome de HELLP y crisis hipertensiva de difícil corrección. El diagnóstico es esencialmente clínico. Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre. El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es obvio por la interrupción brusca de la circulación madre-feto. La terminación del embarazo debe ser casi inmediata, aún con feto ya muerto sigue existiendo la urgencia materna para eliminar el coágulo retroplacentario que es fuente de sustancias tromboplásticas que al pasar por el torrente circulatorio materno pueden provocar o agravar la CID, con consumo de los factores de la coagulación (coagulopatía por consumo) y persistencia de hemorragia a todos los niveles, con shock y muerte. Puede además producirse necrosis cortical renal bilateral con insuficiencia renal irreversible y muerte. En el DPPNI nunca se debe intentar inducción o conducción del trabajo de parto, a menos que sea una multípara en período expulsivo. HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO O RUPTURA HEPÁTICA: La isquemia secundaria a vasoespasmo puede llevar a necrosis hepatocelular y esto a su vez, puede causar hemorragia hepática intraparenquimatosa. Esta hemorragia puede ser petequial o puede evolucionar a un gran hematoma que éste contenido dentro de la cápsula de Glisson. La ruptura del hematoma subcapsular provocará hemoperitoneo, shock y muerte. El diagnóstico se sospecha por dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho (el llamado dolor “en barra” epigástrica), asociado a datos de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, y palidez. Se puede confirmar por ultrasonido. Muchas veces el diagnóstico se hace durante la cesárea. La asociación con síndrome de HELLP ensombrece el pronóstico. TRATAMIENTO: Depende de la disponibilidad de personal quirúrgico con experiencia y puede ser desde conducta expectante (en el hematoma subcapsular no roto), o incluir cualquier de las siguientes técnicas: a. Ligadura de arteria hepática. b. Compresión con gasa y gelfoam del área hepática. c. Drenaje. Requiere de manejo en un tercer nivel por un cirujano experimentado en este campo. EDEMA AGUDO PULMONAR (CARDIOGENICO Y NO CARDIOGENICO) Puede ser cardiogénico (por falla ventricular izquierda) o no cardiogénico (por alteraciones de la presión oncótica del plasma y en la presión en cuña venocapilar pulmonar) aunado al suministro excesivo de líquidos. Es más frecuente en mujeres añosas, multíparas y en el puerperio, por reabsorción del edema e ingreso de líquido del compartimiento intersticial al intravascular. La presión oncótica del plasma está dada por las proteínas de la sangre: albúmina y globulina. Su valor normal es alrededor de 25 mmHg. Esto puede ser calculado en forma aproximada por un análisis de proteínas totales y fraccionadas de la sangre, en donde: 32 - 1 gr de albúmina ejerce una presión oncótica de 5.54 mmHg - 1 gr de globulina ejerce una presión oncótica de 1.43 mmHg. Si se multiplica los gramos de albúmina en sangre por 5.4 y los gramos de globulina por 1.43 y ambos resultados se suman, se obtiene de manera aproximada la presión oncótica o coloidosmótica de plasma. Ejemplo de hipoproteinemia: Una paciente tiene: * Proteínas totales 5.3 g% (o por 100ml). * Albúmina 2.8 g% * Globulina 2.5 g% Albúmina: Globulina: 2.3 x 5.54 2.5 x 1.43 = 15.512 + = 3.575 -----------19.087 Presión oncótica = 19 mmHg (aproximadamente) La presión en cuña capilar pulmonar (presión venocapilar pulmonar) se mide con un catéter de Swann Ganz (que a partir de una vena periférica llega a la vena cava superior, aurícula derecha, ventrículo derecho, arteria pulmonar y se enclava en una arteriola pulmonar y al insuflar un globo mide la presión venocapilar pulmonar), sus valores normales oscilan de 9 a 12 mmHg (promedio 11). Por lo tanto el gradiente o diferencia de presión venocapilar (11 mmHg) y de presión oncótica del plasma (25 mmHg), es decir, la diferencia entre ambas es aproximadamente de 14 mmHg. Un gradiente de presión cuña/presión oncótica de 4 mmHg o menos, implica riesgo inminente de edema agudo pulmonar. La reducción de este gradiente puede estar dada por: - Aumento de la presión venocapilar (edema cardiogénico). - Disminución de la presión oncótica (edema no cardiogénico) - Combinación de ambos. Hay que recordar que la mayoría de las pacientes con preeclampsia – eclampsia tienen: Pérdida de proteínas por orina. Esto conduce a hipoproteinemia y presión coloidosmótica baja del plasma. La colocación de un catéter de Swann – Ganz permite monitorización hemodinámica central, pero es un método invasivo que sólo puede ser manejado por personal altamente capacitado y en una unidad de terapia intensiva de un centro de tercer nivel. - Tratamiento del edema cardiogénico. Por sobrecarga ventricular izquierda debida a la hipertensión por el vasoespamo y el aumento de las resistencias periféricas o por cardiopatía preexistente ejemplo: lesión mitral. Medidas terapéuticas: a. Restricción de líquidos b. Oxígeno c. Antihipertensivos: hidralazina, nifedipina. d. Diuréticos: Furosemide IV 10 a 40 mg en 2 minutos, si no hay buena respuesta puede repetirse la dosis en una hora. e. Digital, sólo en caso de falla ventricular izquierda. Tratamiento del edema no cardiogénico. Por presión oncótica del plasma muy baja, aunado al daño endotelial con alteraciones de la permeabilidad capilar. - Las mismas medidas de antihipertensivas, oxígeno y diuréticos. - Coloides: Albúmina humana. Un frasco de albúmina humana de 12.5 grs. equivale a la presión oncótica de plasma citratado. 33 PROBLEMAS NEUROLOGICOS: 1. Edema cerebral. 2. Hemorragia cerebral. 3. Isquemia, trombosis e infarto cerebral.. EDEMA CEREBRAL: Es el exceso de contenido de agua en los compartimientos de líquidos del cerebro. Puede desarrollarse por presión intravascular aumentada, presión oncótica reducida y daño endotelial vascular. Se piensa que en pacientes eclámpticas se desarrolla como resultado de anoxia asociada a las convulsiones o como pérdida de la autorregulación cerebral secundaria a hipertensión arterial severa. Puede haber obnubilación, confusión y coma. El diagnóstico puede confirmarse por tomografía craneal computarizada. MANEJO: - Corrección de hipoxia e hipercapnia. Ventilación adecuada para mantener la PCO2 en el rango de 25 a 30 mmHg debe Hacerse por personal especializado en ventilación e inhaloterapia y requiere para su control de gasometrías. - Diuréticos osmóticos (manitol). La osmolaridad del plasma debe ser mantenida entre 305 y 315 mOsm, implica monitorización con gasometrías. - Corticoesteroides. HEMORRAGIA CEREBRAL: Es la más temible y fatal de las complicaciones de la eclampsia. El mejor tratamiento es el preventivo: abatir la crisis hipertensiva y terminación del embarazo. Cuando se instala, el pronóstico casi siempre es fatal y sólo se mantendrá medidas de sostén. AMAUROSIS, EDEMA, ISQUEMIA Y HEMORRAGIA CEREBRAL: Tanto el edema cerebral como la isquemia, infarto o hemorragia cerebral petequial o difusa, especialmente en el lóbulo occipital cerebral conducen a amaurosis (ceguera total generalmente transitoria). El diagnóstico puede ser confirmado por tomografía. La paciente con amaurosis debe ser manejada como eclámptica aunque no haya convulsionado. PREECLAMPSIA SEVERA LEJOS DEL TÉRMINO LINEAMIENTOS PARA MANEJO EXPECTANTE: El único tratamiento efectivo de la preeclampsia es la interrupción del embarazo, sin embargo esta interrupción se valorará en cada caso particularmente. Con el incremento de métodos para la monitorización del bienestar materno fetal muchos médicos pospusieron el parto 48 horas para permitir la administración de glucocorticoides con el conocimiento de que muchas de estas mujeres permanecieron estables o eventualmente mejoraban en un termino de 48 horas. Se empezaron a realizar estudios encontrando que los beneficios para el recién nacido eran esenciales para justificar el posponer el parto. Toda paciente ingresa a admisión hospitalaria en donde se le realizará el diagnóstico y se determinará el envío a hospitalización, UTQ, o UCIA y en 6-8 horas se determina quien es candidata a manejo expectante, durante este tiempo se inicia tratamiento en hospitalización se administra carga rápida de 300 cc de glucosada al 5% y posteriormente 125 cc por hora, sedación con fenobarbital IM .333mg, antihipertensivos alfametildopa 500mg cada 6-8 horas, hidralazina 50 mg cada 6-8 horas, nifedipina sublingual 10 mg (previa carga de soluciones). Se valorará cuenta plaquetaria, niveles séricos de creatinina, acido úrico, transaminasas, depuración de creatinina con proteínas en orina de 24 horas, si la mujer evoluciona satisfactoriamente y es candidata a continuar con su embarazo la TA se toma cada 4 horas, se realiza plaquetas diariamente, enzimas cada tercer día, perfil biofísico dos veces por semana, PSS cada 12 horas, ultrasonido para estimación de peso, índice de liquido amniótico dos veces por semana. Si sobreviene el parto pretérmino no se otorga tocolisis 34 MANEJO ACTIVO: Interrupción del embarazo posterior a la compensación del cuadro materno. MANEJO AGRESIVO: Interrupción posterior a la administración del esquema completo de inductores de madurez pulmonar fetal. MANEJO CONSERVADOR EXPECTANTE: (CONTINUAR) Aplicación de inductores de madurez pulmonar fetal y continuar el embarazo de ser posible hasta las 34 semanas de gestación. INTERRUPCION INMEDIATA CAUSAS MATERNAS. 1. HIPERTENSION GRAVE NO CONTROLADA 2. ECLAMPISIA, COMA O AMAUROSIS. 3. CIFRAS MENOS DE 100000 PLAQUETAS, HEMOLISIS MICROANGIOPATICA (HELLP). 4. AST O ALT (TGO TGP) > DOBLE DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL CON DOLOR EN EPIGASTRIO O HIPERSENSIBILIDAD DEL C.S.D. 5. HEMATOMA SUBCAPSULAR O RUPTURA HEPATICA. 6. EDEMA PULMONAR 7. AFECCION DE LA FUNCION RENAL, OLIGURIA SEVERA QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO O ANURIA, RETENCIÓN DE AZOADOS, TAZA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR DISMINUIDA PERSISTENTE CON DEPURACIÓN DE CREATININA MENOR DE 50 ml/min. HIPERURICEMIA IGUAL O MAYOR DE 10. 8. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA 9. CEFALEA GRAVE PERSISTENTE A PESAR DE MANEJO O CAMBIOS VISUALES. INTERRUPCION INMEDIATA CAUSA FETALES 1. RCIU SEVERO. 2. OLIGOHIDRAMNIOS SEVERO (USG). 3. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. 4. SUFRIMIENTO FETAL CRONICO AGUDIZADO. 5. CARDIOTOCOGRAFIA: PRUEBA SIN ESTRESS: TRAZO NO REACTIVO DECELERATIVO TRAZO SILENTE. 6. EVIDENCIA DE UN FETO YA MADURO. 7 OBITO FETAL. CRITERIOS PARA REALIZAR MANEJO CONSERVADOR: 1. CIFRAS TENSIONALES ESTABLES CON TRATAMIENTO. 2. NO SINTOMAS VASCULOESPASMODICOS (NO CEFALEA, ACUFENOS, FOSFENOS, NAUCEAS, VOMITO). 3. DIURESIS MAYOR DE 500 cc EN 24 HORAS, PROTEINURIA MENOR A 5 grs. UREA Y CREATININA SERICA EN PARAMETROS NORMALES, DEPURACIÓN DE CREATININA MAYOR DE 50 ml/min. HIPERURICEMIA MENOR DE 10. 4. PLAQUETAS MAYOR DE 100 000, NO HEMATURIA, NO EQUIMOSIS, GINGIVORRAGIA 5. NO DOLOR EN EPIGASTRIO. 6. NO RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO, INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO MAYOR DE 5, PRUEBA SIN ESTRESS CON TRAZO NO OMINOSO. El manejo expectante de pacientes bien seleccionadas con preeclampsia severa con embarazo que dista del termino, debe ser en un área de cuidados de tercer nivel, con intenso monitoreo para el bienestar de la madre y del feto, con cuidado intensivo para fetos de menos de 1500 gr. MANEJO HOSPITALARIO: 1. TRATAMIENTO MEDICO: Solución glucosada al 5% 300 cc como carga rápida, posteriormente 125 cc por hora. Alfametildopa 500 mg VO cada 6-8 horas, hidralazina 50 mg VO cada 6-8 horas, nifedipina sublingual 10 mg (previa carga de líquidos). Fenobarbital .333 mg IM o IV cada 8-12 horas de acuerdo 35 a evolución dependiendo sintomatología como cefalea, epigastralgía, hiperreflexia, acúfenos, fosfenos, nauseas, vomito o amaurosis. 2. LINEAMENTOS GENERALES: TA cada 15, 30, 60 minutos de acuerdo a evolución, además multistix por turno, cuantificación de diuresis con aplicación de sonda Foley. En todos los casos se solicitará al ingreso biometría hemática, glucosa, urea, creatinina, acido úrico, plaquetas, TP, TPT, enzimas AST (TGO) ALT (TGP) DHL y exámen general de orina. 3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO: Dependerá de la edad de gestación, trabajo de parto, de las condiciones cervicales, de sufrimiento fetal, etc. VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO: La elección de la vía de interrupción del embarazo (parto o cesárea) depende de varias condiciones: 1. URGENCIA DE LA INTERRUPCION: Cuando la terminación del embarazo sea urgente (ejemplo: DPPNI) se procederá a la cesárea. 2. CONDICIONES CERVICALES: Si son favorables, se podrá intentar la inductoconducción. 3. EDAD GESTACIONAL: Ante casos de preeclampsia temprana con fetos no viables, es deseable el nacimiento vía vaginal. En embarazos con fetos prematuros se prefiere la cesárea por dos razones: cervix desfavorable y evitar un traumatismo obstétrico a un feto prematuro. 4. ESTADO DEL FETO VIVO O MUERTO: No realizar cesárea para extraer un óbito (a excepción de algunos casos como DPPNI, por urgencia materna). 5. PRESENCIA O NO DE SUFRIMIENTO FETAL: Un feto con sufrimiento fetal agudo o crónico agudizado no tolerará el parto. 6. PRESENCIA O NO DE DISTOCIA DE ORIGEN FETAL: Un feto en situación transversa u oblicua, en presentación pélvica o de cara, debe ser extraído mediante cesárea. 7. PRESENCIA DE DISTOCIA DINAMICA: Falta de progresión de trabajo de parto. 8. PRESENCIA DE DISTOCIA DE PARTES BLANDAS. 9. OTRAS CONDICIONES OBSTETRICAS: En situaciones como embarazo múltiple, la desproporción cefalopélvica y la presencia de cicatrices uterinas previas, la vía de elección será la abdominal. 10. PRESENCIA O NO DE TRABAJO DE PARTO: Tiene mejor pronóstico de tener nacimiento por vía vaginal la paciente que ya desencadeno trabajo de parto espontáneamente, que aquellas que van a intentar la inducto-conducción. MANEJO POSTPARTO: A. Después del parto o cesárea la paciente preeclámptica debe vigilarse estrechamente (el 25% de eclampsia ocurre en el postparto). Casi todas las pacientes mejoran en 24 horas, casos graves requieren UCIA 2-4 días. B. No se debe suspender bruscamente los antihipertensivos esto se realizará en forma paulatina, de requerir mayores dosis en el puerperio se podrá utilizar nifedipina, prazocin, metoprolol o captopril. C. De persistir con hipertensión se citará a la consulta externa cada dos semanas o antes dependiendo del número de antihipertensivos, estos se suspenden paulatinamente y se reclasificará 12 semanas postparto 36 5. USO CLÍNICO DE LA SANGRE, LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Y LOS LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN La atención obstétrica puede requerir transfusiones de sangre. Es importante que la sangre, los productos sanguíneos y los líquidos de reposición se empleen de manera adecuada, y que se tenga conocimiento de los principios cuyo propósito es ayudar al personal de salud a decidir cuándo debe efectuarse una transfusión y cuándo no. El uso adecuado de productos sanguíneos se define como la transfusión de productos sanguíneos inocuos para tratar un estado que puede conducir a una morbilidad o mortalidad significativa, y que no se puede prevenir ni manejar eficazmente por otros medios. Los trastornos que pueden requerir una transfusión de sangre son, entre otros: a. la hemorragia postparto que puede producir shock; b. la pérdida de una cantidad importante de sangre en un parto quirúrgico; c. la anemia grave, especialmente en la etapa avanzada del embarazo o si está acompañada por una insuficiencia cardiaca. Nota: Para la anemia en la etapa inicial del embarazo, trate la causa de la misma y administre hematínicos. Los hospitales de salubridad deben estar preparados para atender las emergencias que requieran una transfusión de sangre. Es obligatorio que las unidades obstétricas dispongan de reservas de sangre almacenada, especialmente del tipo O negativo, así como de plasma fresco congelado, ya que éstos pueden ser instrumentos para salvar vidas. USO INNECESARIO DE LOS PRODUCTOS SANGUÍNEOS Usada correctamente, la transfusión de sangre puede salvar vidas y mejorar el estado de salud. Como cualquier otra intervención terapéutica, puede conducir, sin embargo, a complicaciones agudas o tardías y conlleva el riesgo de transmisión de agentes infecciosos. Tiene también un costo elevado y utiliza recursos que son escasos. La transfusión es a menudo innecesaria dado que: 1. Los estados que en algún momento podrían requerir una transfusión se pueden evitar mediante un tratamiento precoz o programas preventivos. 2. A menudo se hacen transfusiones de sangre total, eritrocitos o plasma a fin de preparar rápidamente a una mujer para una operación planificada o de facilitar su salida más rápida del hospital. Hay otros tratamientos, tales como la infusión de líquidos IV, que por lo general son más baratos, más seguros e igualmente eficaces La transfusión innecesaria puede: 1. Exponer a la mujer a riesgos innecesarios; 2. Ocasionar la escasez de productos sanguíneos para las mujeres que realmente los necesiten. La sangre es un recurso escaso y de un costo considerable. RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN Antes de prescribir a una mujer una transfusión de sangre o de productos sanguíneos, es fundamental considerar los riesgos que entraña la transfusión en comparación con los riesgos de no hacerla. TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL O DE ERITROCITOS a. La transfusión de eritrocitos conlleva el riesgo de una transfusión incompatible y las serias reacciones hemolíticas que la misma puede producir. b. Los productos sanguíneos pueden transmitir al receptor agentes infecciosos, incluidos el VIH y los de la hepatitis B, la hepatitis C, la sífilis. c. Cualquier producto sanguíneo se puede contaminar con bacterias y tornarse muy peligroso si se lo ha elaborado o almacenado incorrectamente. 37 TRANSFUSIÓN DE PLASMA a. El plasma puede transmitir la mayoría de las infecciones presentes en la sangre total. b. El plasma también puede causar reacciones transfusionales. c. Hay muy pocas indicaciones claras para realizar una transfusión de plasma (por ejemplo, una coagulopatía) y muy a menudo los riesgos pesan más que cualquier beneficio posible para la mujer. INOCUIDAD DE LA SANGRE Los riesgos asociados con una transfusión pueden reducirse mediante: a. La selección, postergación y exclusión eficaces de los donantes de sangre; b. El tamizaje para detectar infecciones transmisibles por transfusión en la población de donantes de sangre (por ejemplo, VIH/SIDA y hepatitis); c. Los programas de garantía de calidad; d. Alta calidad en la determinación del grupo sanguíneo, las pruebas de compatibilidad, la separación de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos; e. El uso clínico correcto de la sangre y los productos sanguíneos. TAMIZAJE DE AGENTES INFECCIOSOS Cada unidad de sangre donada debe ser sometida a tamizaje para la detección de infecciones transmisibles por transfusión utilizando las pruebas más apropiadas y eficaces, en conformidad con las políticas nacionales y la prevalencia de agentes infecciosos en la población de los posibles donantes de sangre. Toda la sangre donada debe ser sometida a tamizaje para detectar los siguientes factores: a. el VIH-1 y el VIH-2; b. el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg); c. los anticuerpos contra Treponema pallidum (sífilis). * Cuando sea posible, toda la sangre donada debe someterse también a tamizaje para detectar: a. La hepatitis C; b. El mal de Chagas, en los países en los que la seroprevalencia es significativa; c. a malaria, en los países de baja prevalencia, cuando los donantes han viajado a zonas maláricas. En las zonas en las que la prevalencia de la malaria es alta, la transfusión de sangre debe ir acompañada de la administración de agentes antimaláricos profilácticos. d. No se debe distribuir ninguna clase de sangre ni productos sanguíneos para transfusiones hasta que los resultados de todas las pruebas requeridas por las autoridades nacionales hayan sido negativos. e. Realice las pruebas de compatibilidad en todos los componentes sanguíneos que se van a transfundir, aunque en el caso de emergencias potencialmente mortales dichas pruebas se lleven a cabo después de la transfusión. La sangre que no se ha obtenido de donantes debidamente seleccionados y que no se ha sometido a tamizaje para la detección de agentes infecciosos transmisibles por transfusión (por ejemplo, VIH, hepatitis) en conformidad con los requisitos nacionales, no debe distribuirse para transfusiones, salvo en situaciones excepcionales que implican riesgo de muerte. PRINCIPIOS DE LA TRANSFUSIÓN CLÍNICA El principio fundamental del uso apropiado de la sangre o de los productos sanguíneos es que la transfusión es sólo uno de los elementos del manejo de la mujer. Cuando hay una pérdida rápida y súbita de sangre causada por una hemorragia, por una operación o como consecuencia de una complicación del parto, por lo general lo más urgente es la reposición inmediata de los fluidos de circulación perdidos. La transfusión de eritrocitos también puede ser vital para restaurar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno. Evite en lo posible el “desperdicio” de sangre en una mujer (para reducir la necesidad de transfusión). Esto se logra: a. usando líquidos de reposición para la reanimación; b. evitando, en lo posible, las extracciones de sangre para uso de laboratorio; c. aplicando las mejores técnicas anestésicas y quirúrgicas para evitar, en lo posible, la pérdida 38 de sangre durante la cirugía; d. recuperando y reinfundiendo la sangre perdida durante los procedimientos (autotransfusión), cuando fuera lo indicado. Principios que hay que recordar: 1. La transfusión es sólo uno de los elementos del manejo de una mujer. 2. Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades de la mujer. 3. Hay que evitar en lo posible la pérdida de sangre para reducir la necesidad de transfusión. 4. La mujer que sufre una pérdida aguda de sangre debe ser reanimada eficazmente (líquidos de reposición IV, oxígeno, etc.) mientras se evalúa la necesidad de una transfusión. 5. El valor de hemoglobina de la mujer, aunque es importante, no debe ser el único factor que se tome en cuenta para comenzar una transfusión. La decisión debe estar respaldada por la necesidad de aliviar signos y síntomas clínicos y prevenir una morbilidad y mortalidad significativas. 6. El profesional médico debe conocer los riesgos de infecciones transmisibles por transfusión que tienen los productos sanguíneos disponibles. 7. La transfusión sólo debe prescribirse cuando sea probable que los beneficios para la mujer compensen con creces los riesgos. 8. Una persona debidamente capacitada debe monitorear a la mujer sometida a una transfusión y responder de inmediato ante cualquier efecto adverso que se presente. 9. El profesional médico debe tener registro del motivo de la transfusión e investigar cualquier efecto adverso. PRESCRIPCIÓN DE UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE Las decisiones de prescribir una transfusión deben basarse en las normas nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades de la mujer. Antes de prescribir sangre o productos sanguíneos a una mujer, tenga en cuenta lo siguiente: a. la mejoría que cabe esperar en el estado clínico de la mujer; b. los métodos para evitar, en lo posible, la pérdida de sangre, a fin de reducir la necesidad de la mujer de recibir una transfusión; c. otros tratamientos que se pueden administrar, entre ellos, líquidos de reposición IV u oxígeno, antes de tomar la decisión de hacer una transfusión; d. las indicaciones específicas, tanto clínicas como de laboratorio, para una transfusión; e. los riesgos de transmisión del VIH, hepatitis, sífilis u otros agentes infecciosos a través de los productos sanguíneos que hay disponibles; f. los beneficios de la transfusión frente a los riesgos en el caso de la mujer de que se trate; g. otras opciones de tratamiento, si no se dispone de sangre en ese momento; h. la necesidad de que una persona capacitada monitoree a la mujer y responda de inmediato si se produce una reacción a la transfusión. i. Finalmente, en caso de duda, formúlese la siguiente pregunta: - ¿Si esta sangre fuera para mí o para uno de mis hijos, aceptaría la transfusión en estas circunstancias? MONITOREO DE LA MUJER SOMETIDA A UNA TRANSFUSIÓN Por cada unidad de sangre transfundida, monitoree a la mujer en las siguientes etapas: a. antes de iniciar la transfusión; b. al inicio la transfusión; c. 15 minutos después de iniciar la transfusión; d. al menos cada hora durante la transfusión; e. a intervalos de 4 horas, después de finalizar la transfusión. Monitoree estrechamente a la mujer durante los primeros 15 minutos de la transfusión y a partir de ahí a intervalos regulares para detectar los primeros signos y síntomas de cualquier efecto adverso. En cada una de estas etapas, anote la siguiente información en el expediente de la mujer: a. aspecto general; b. temperatura; c. pulso; 39 d. presión arterial; e. respiración; f. balance de líquidos (ingreso de líquidos por vía oral e IV, producción de orina). Además, registre lo siguiente: a. la hora de inicio de la transfusión; b. la hora de finalización de la transfusión; c. el volumen y el tipo de todos los productos transfundidos; d. el número único de donación de todos los productos transfundidos; e. cualquier efecto adverso. RESPUESTA A UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL Las reacciones a las transfusiones pueden variar desde una erupción cutánea poco importante hasta un shock anafiláctico. Detenga la transfusión y mantenga la vía IV abierta con líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) mientras hace una evaluación inicial de la reacción aguda a la transfusión y busca asesoramiento. Si la reacción es poco importante, administre antihistamínicos VO. MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO POR TRANSFUSIÓN DE SANGRE INCOMPATIBLE Maneje a la mujer igual que en el shock y administre: a. solución de adrenalina 1:1 000 (0,1 ml en 10 ml IV de solución salina normal o lactato de Ringer) IV lentamente; b. prometazina 10 mg IV; c. hidrocortisona 1 g IV cada 2 horas, según la necesidad. d. Si se produce broncoespasmo, administre aminofilina 250 mg en 10 ml de solución salina normal o lactato de Ringer IV lentamente. e. Combine las medidas de reanimación previamente descritas hasta conseguir la estabilización f. Monitoree las funciones renal, pulmonar y cardiovascular. g. Traslade a la mujer al centro de referencia cuando se haya estabilizado. DOCUMENTACIÓN DE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL 1. Inmediatamente después de producida la reacción, tome las muestras siguientes y envíelas al banco de sangre con un formulario de pedido para estudios de laboratorio: 2. muestras de sangre extraídas inmediatamente después de la transfusión: 3. 1 coagulada; 4. 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la vena del lado opuesto al sitio de infusión; 5. la unidad de sangre y el equipo de transfusión con residuos de eritrocitos y plasma de la sangre transfundida del donante; 6. la primera muestra de orina de la mujer después de la reacción. Si se sospecha shock séptico causado por una unidad de sangre contaminada, tome una muestra para hemocultivo en un frasco especial para este cultivo. 1. Llene un formulario de informe sobre la reacción transfusional. 2. Después de la investigación inicial de la reacción transfusional, envíe al banco de sangre para estudios de laboratorio lo siguiente: 3. muestras de sangre extraídas a las 12 y a las 24 horas después del comienzo de la reacción: 4. 1 coagulada; 5. 1 con anticoagulante (EDTA o Sequestrene) extraída de la vena del lado opuesto al sitio de infusión; 6. toda la orina producida durante al menos 24 horas después del comienzo de la reacción. 7. Informe de inmediato de toda reacción aguda a una transfusión, salvo las erupciones cutáneas leves, a un funcionario médico y al banco de sangre que suministró la sangre. 8. Anote la siguiente información en la planilla de registro de la mujer: 9. el tipo de reacción transfusional; 10. el período de tiempo entre el inicio de la transfusión y la aparición de la reacción; 11. el volumen y el tipo de los productos sanguíneos transfundidos; 12. l número único de donación de todos los productos transfundidos. 40 LÍQUIDOS DE REPOSICIÓN: SUSTITUTOS SENCILLOS DE LA TRANSFUSIÓN Son líquidos eficaces de reposición sólo las soluciones salinas normales (0,9% de cloruro de sodio) y las soluciones de sales balanceadas que tengan una concentración de sodio similar a la del plasma. Todos los hospitales en los que se utilizan líquidos de reposición IV deberían tener en existencia estas soluciones. Los líquidos de reposición se usan para reponer las pérdidas anormales de sangre, plasma u otros fluidos extracelulares mediante un aumento del volumen del compartimiento vascular. Se utilizan principalmente en: a. el manejo de mujeres con hipovolemia establecida (por ejemplo, en el shock hemorrágico); b. el mantenimiento de una volemia normal en las mujeres con pérdidas de fluido progresivas (por ejemplo, en la pérdida de sangre quirúrgica). TERAPIA DE REPOSICIÓN INTRAVENOSA Los líquidos de reposición intravenosos son el tratamiento de primera línea para la hipovolemia. El tratamiento precoz con estos líquidos puede salvar vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar la hemorragia y obtener sangre para la transfusión, si ésta llega a ser necesaria. SOLUCIONES DE CRISTALOIDES Las soluciones de cristaloides de reposición: 1. contienen una concentración de sodio similar a la del plasma 2. no pueden penetrar en las células porque la membrana celular es impermeable al sodio; 3. pasan del compartimiento vascular al compartimiento del espacio extracelular (normalmente sólo un cuarto del volumen de la solución de cristaloides administrada por infusión queda en el compartimiento vascular). 4. Para restaurar el volumen de sangre circulante (volumen intravascular), infunda la solución de cristaloides en un volumen por lo menos tres veces mayor que el volumen perdido. Las soluciones de dextrosa (glucosa) son líquidos de reposición inadecuados. No deben utilizarse para tratar la hipovolemia a menos que no exista ninguna otra opción. SOLUCIONES DE COLOIDES a. Las soluciones de coloides están compuestas de una suspensión de partículas más grandes que los cristaloides. Los coloides tienden a permanecer en la sangre, en la que imitan a las proteínas plasmáticas para mantener o elevar la presión coloidosmótica de la sangre. b. Los coloides se administran por lo general en un volumen igual al volumen de sangre perdido. En muchos estados en los que hay un aumento de la permeabilidad capilar (por ejemplo, preeclampsia, traumatismo, sepsis), se produce una filtración hacia afuera del volumen circulatorio y será necesario realizar infusiones adicionales para mantener el volumen de sangre. Puntos que hay que recordar: a. No hay ninguna evidencia que demuestre que las soluciones de coloides (soluciones de albúmina, dextranos, gelatinas, almidones de hidroxietileno) presenten ventajas para la reanimación respecto de las soluciones salinas normales o de sales balanceadas. b. Existe evidencia de que las soluciones de coloides pueden tener un efecto adverso en la supervivencia. c. Las soluciones de coloides son mucho más costosas que la solución salina normal y las soluciones de sales balanceadas. d. El plasma humano no se debe usar como líquido de reposición. e. Todas las formas del plasma conllevan un riesgo similar al de la sangre total en lo que respecta a la transmisión de infecciones, tales como el VIH y la hepatitis f. Nunca se debe infundir agua por vía intravenosa. Ocasiona una hemólisis y será probablemente mortal. Los coloides desempeñan un papel muy limitado en la reanimación. MEDIDAS DE SEGURIDAD Antes de realizar cualquier infusión IV: a. verifique que el sello del frasco o bolsa de infusión no esté roto; b. verifique la fecha de vencimiento; c. verifique que la solución sea clara y esté libre de partículas visibles. 41 MANTENIMIENTO CON FLUIDOTERAPIA Los líquidos de mantenimiento son soluciones de cristaloides, tales como la dextrosa o la dextrosa en solución salina normal, que se usan para reponer las pérdidas fisiológicas normales a través de la piel, los pulmones, las heces y la orina. Si se prevé que la mujer recibirá líquidos IV durante 48 horas o más, infunda una solución equilibrada de electrólitos (por ejemplo, 1,5 g de cloruro de potasio en 1 L de líquidos IV) con dextrosa. El volumen de líquidos de mantenimiento que requiere una mujer varía, especialmente si la mujer tiene fiebre o la temperatura o humedad del ambiente son altas, circunstancias en que las pérdidas aumentan. OTRAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS Hay otras vías para la administración de líquidos, además de la vía IV. ADMINISTRACIÓN ORAL Y NASOGÁSTRICA a. Es frecuente que esta vía se pueda usar en el caso de mujeres con una hipovolemia leve y de aquéllas que pueden recibir líquidos por vía oral. b. La administración oral y nasogástrica no debe usarse sí: c. la mujer presenta una hipovolemia grave; d. la mujer está inconsciente; e. hay lesiones gastrointestinales o reducción de la movilidad intestinal (por ejemplo, una obstrucción); f. se planea una cirugía inminente con anestesia general ADMINISTRACIÓN RECTAL La administración rectal de líquidos no es adecuada para mujeres con una hipovolemia grave. Entre las ventajas de la administración rectal se incluyen: a. Permite la absorción rápida de líquidos. b. La absorción cesa y los líquidos se expelen cuando la hidratación se ha completado. c. Se administra a través de un tubo de enema, plástico o de goma, insertado en el recto y conectado a una bolsa o un frasco con líquido. d. La velocidad del líquido se puede controlar mediante el uso de un equipo para infusión IV, si fuera necesario. e. Los líquidos no tienen que ser estériles. Una solución segura y eficaz para la rehidratación rectal es 1 L de agua potable limpia a la cual se ha agregado una cucharadita de sal de mesa. ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA a. Cuando no es posible usar otras vías, se puede recurrir ocasionalmente a la administración subcutánea, si bien no es apropiada para mujeres con una hipovolemia grave. b. Se suministran líquidos estériles a través de una cánula o aguja insertada en el tejido subcutáneo (el sitio de preferencia es la pared abdominal). Las soluciones que contienen dextrosa pueden causar necrosis tisular y no deben administrarse por vía subcutánea. 42 6. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA INICIAL DEL EMBARAZO PROBLEMA El sangrado vaginal se produce durante las primeras 22 semanas del embarazo. MANEJO GENERAL 1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura). 2. Si se sospecha shock, inicie el tratamiento inmediatamente 3. Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en cuenta mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Si se desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato. 4. Si la mujer está en shock, considere un embarazo ectópico roto 5. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV DIAGNÓSTICO -Considere un embarazo ectópico si se trata de una mujer con anemia, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), amenaza de aborto o que tenga quejas inusuales de dolor abdominal. Nota: Si se sospecha un embarazo ectópico, realice un examen bimanual con delicadeza porque un embarazo ectópico en la etapa inicial se rompe con facilidad. - Considere un aborto si se trata de una mujer en edad reproductiva a quien le ha faltado un período menstrual (sangrado menstrual retrasado por más de un mes desde su último período menstrual) y que tiene uno o más de los siguientes síntomas: sangrado, cólicos, expulsión parcial de los productos de la concepción, cuello uterino dilatado o útero más pequeño que lo esperado. - Si el aborto es un posible diagnóstico, identifique y trate cualquier complicación de inmediato. Amenaza de aborto. a. Sangrado leve b. Cuello uterino cerrado c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Útero más blando que lo normal Embarazo ectópico. a. Sangrado leve b. Dolor abdominal c. Cuello uterino cerrado d. Útero ligeramente más grande que lo normal e. Útero más blando que lo normal f. Sensación de desmayo g. Masa anexial sensible h. Amenorrea i. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino Aborto completo a. Sangrado leve b. Cuello uterino cerrado c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Útero más blando que lo normal e. Cólico/ dolor abdominal inferior leves f. Antecedentes de expulsión de productos de la concepción 43 Aborto inevitable a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Útero sensible f. No hubo expulsión de productos de la concepción Aborto incompleto: a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero más pequeño que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Cólico/ dolor abdominal inferior e. Expulsión parcial de productos de la concepción Embarazo molar a. Sangrado profuso b. Cuello uterino dilatado c. Útero más grande que el correspondiente a la fecha de última menstruación d. Útero más blando que lo normal. e. Expulsión parcial de productos de la concepción, semejante a uvas f. Náuseas/ vómitos g. Aborto espontáneo h. Cólico/ dolor abdominal inferior i. Quistes ováricos (que se rompen fácilmente) j. Preeclampsia de aparición temprana k. No hay indicio de feto - Sangrado leve: el que empapa una compresa o un paño limpio en más de 5 minutos. - Sangrado profuso: el que empapa una compresa o un paño limpio en menos de 5 minutos. Diagnóstico y manejo de las complicaciones del aborto Signos y síntomas, Complicación y Manejo. Infección / sepsis 1. Dolor abdominal inferior 2. Sensibilidad al rebote 3. Útero sensible 4. Sangrado prolongado 5. Malestar general 6. Fiebre 7. Secreción vaginal de mal olor 8. Secreción purulenta del cuello uterino 9. Sensibilidad al movimiento del cuello uterino Empiece los antibióticos lo más pronto posible, antes de intentar la aspiración manual endouterina. Lesiones uterinas, vaginales o intestinales. 1. Cólico/ dolor abdominal inferior 2. Sensibilidad al rebote 3. Distensión abdominal 4. Abdomen rígido (tenso y duro) 5. Dolor en el hombro 6. Náuseas/ vómitos 7. Fiebre Realice una laparotomía para reparar la lesión y realizar la aspiración manual endouterina, simultáneamente; busque ayuda adicional, si se requiere a Administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas, MÁS gentamicina 5 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas, MÁS metronidazol 500 mg IV cada 8 horas hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas 44 Tipos de aborto El aborto espontáneo se define como la pérdida de un embarazo cuando el feto aún no es viable (22 semanas de gestación). Las etapas del aborto espontáneo pueden incluir: 1. la amenaza de aborto (el embarazo puede seguir); 2. el aborto inevitable (el embarazo no puede seguir y pasará a ser un aborto incompleto o completo); 3. el aborto incompleto (los productos de la concepción se expulsan parcialmente); 4. el aborto completo (los productos de la concepción se expulsan completamente). El aborto provocado se define como un proceso por el cual el embarazo es terminado cuando el feto aún no es viable. El aborto realizado en condiciones de riesgo se define como un procedimiento realizado, ya sea por personas que no tienen las habilidades necesarias o en un ambiente donde no se aplican las normas médicas mínimas, o por ambos factores simultáneos. El aborto séptico se define como un aborto complicado por infección. La sepsis puede ser consecuencia de la infección, si los microorganismos ascienden del tracto genital inferior después de un aborto espontáneo o uno realizado en condiciones de riesgo. Es más probable que ocurra si hay retención de productos de la concepción y se ha retrasado su evacuación. La sepsis es una complicación frecuente del aborto realizado en condiciones de riesgo, a consecuencia del instrumental utilizado. MANEJO Si se sospecha un aborto realizado en condiciones de riesgo, busque signos de infección o de lesión uterina, vaginal o intestino e irrigue a fondo la vagina para extraer cualquier hierba, medicamentos locales o sustancias cáusticas. AMENAZA DE ABORTO 1. Por lo general, el tratamiento médico no es necesario. 2. Recomiende a la mujer que evite actividades arduas y las relaciones sexuales, pero el reposo en cama no es necesario. 3. Si se detiene el sangrado, haga un seguimiento en el consultorio prenatal. Reevalúe si el sangrado se repite. 4. Si persiste el sangrado, evalúe la viabilidad fetal (prueba de embarazo, ecografía) o la existencia de un embarazo ectópico (ecografía). Un sangrado persistente, en particular en presencia de un útero más grande que lo esperado, puede indicar la existencia de gemelos o de un embarazo molar. No administre medicamentos tales como hormonas (por ejemplo, estrógenos o progesterona) o agentes tocolíticos (por ejemplo, salbutamol o indometacina), ya que no impedirán el aborto espontáneo. ABORTO INEVITABLE 1. Si el embarazo es de menos de 16 semanas, planifique la evacuación del contenido uterino. 2. Si la evacuación no es posible de inmediato: Administre ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos, si fuera necesario) O misoprostol 400 mcg. vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas, si fuera necesario); Disponga la evacuación del útero lo más pronto posible. 3. Si el embarazo es de más de 16 semanas: Aguarde la expulsión espontánea de los productos de la concepción y luego evacue el útero para eliminar cualquier producto de la concepción Si fuera necesario, infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer), a 40 gotas por minuto, para ayudar a lograr la expulsión de los productos de la concepción. 4. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento ABORTO INCOMPLETO 1. Si el sangrado es de leve a moderado y el embarazo es de menos de 16 semanas, use los dedos o una pinza de aro (o de una esponja) para extraer los productos de la concepción que protruyen a través del cuello uterino. 2. Si el sangrado es profuso y el embarazo es de menos de 16 semanas, evacue el útero: La aspiración manual endouterina es el método preferido para la evacuación. La evacuación por curetaje cortante (legrado) sólo debe hacerse si la aspiración manual endouterina no está disponible. 45 3. Si la evacuación no es posible de inmediato, administre ergometrina 0,2 mg IM (repitiendo después de 15 minutos, si fuera necesario) o misoprostol 400 mcg vía oral (repitiendo una vez después de 4 horas, si fuera necesario). 4. Si el embarazo es de más de 16 semanas: Infunda oxitocina 40 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer), a 40 gotas por minuto, hasta que se produzca la expulsión de los productos de la concepción; Si fuera necesario, administre misoprostol 200 mcg vía vaginal cada 4 horas hasta que se produzca la expulsión, pero no administre más de 800 mcg; Evacue del útero cualquier producto de la concepción residual 5. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento ABORTO COMPLETO 1. Por lo general, la evacuación del útero no es necesaria. 2. Observe a la mujer para detectar un sangrado profuso. 3. Asegúrese de dar seguimiento a la mujer después del tratamiento SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES QUE HAN TENIDO UN ABORTO Antes de darla de alta, dígale a la mujer que ha tenido un aborto espontáneo que éste es común y ocurre al menos en un 15% (uno en cada siete) de los embarazos clínicamente reconocidos. También tranquilice a la mujer respecto de las perspectivas favorables de un embarazo posterior exitoso, a menos que haya habido infección o se haya identificado una causa para el aborto que pudiese tener un efecto adverso sobre embarazos futuros (lo cual es raro). Algunas mujeres pueden querer quedar embarazadas poco después de haber tenido un aborto incompleto. Hay que alentar a la mujer a demorar el embarazo siguiente hasta que esté completamente recuperada. Es importante orientar a las mujeres que han tenido un aborto realizado en condiciones de riesgo. Si no se desea el embarazo, ciertos métodos de planificación familiar pueden comenzar a utilizarse de inmediato (en 7 días) siempre que: - no haya ninguna complicación severa que requiera tratamiento adicional; - la mujer reciba orientación adecuada y ayuda para seleccionar el método de planificación familiar más apropiado. Métodos de planificación familiar Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar a. Hormonal (píldoras, inyecciones, implantes) b. Condones, de inmediato c. Dispositivo intrauterino (DIU), de inmediato Si hay o se sospecha infección, se debe demorar la inserción hasta que se aclare el cuadro Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario demorar la inserción hasta que la anemia mejore Proporcione un método provisional (por ejemplo, el uso de condones) Tipo de anticonceptivo Asesoramiento sobre el momento de comenzar Oclusión tubárica voluntaria, De inmediato - Si hay o se sospecha infección, se debe demorar la cirugía hasta que se aclare el cuadro - Si hay menos de 7 g/dl de Hb, es necesario demorar la cirugía hasta que la anemia mejore - Proporcione un método provisional (por ejemplo, el uso de condones) También identifique cualquier otro servicio de salud reproductiva que pueda necesitar la mujer. Por ejemplo, algunas mujeres pueden necesitar: - profilaxis para el tétanos o refuerzo antitetánico; - tratamiento para las enfermedades de transmisión sexual (ETS); - tamizaje para el cáncer del cuello uterino. EMBARAZO ECTÓPICO Un embarazo ectópico es aquel en el cual la implantación se produce fuera de la cavidad uterina. La trompa de Falopio es el sitio más común de la implantación ectópica (más del 90%). Los signos y síntomas son sumamente variables, dependiendo de si el embarazo se ha roto o no. La culdocentesis (punción del fondo de saco) es una herramienta importante para el diagnóstico de rotura de un embarazo ectópico, pero es menos útil que una prueba de embarazo sérico combinada con ecografía. Si se obtiene sangre que no se coagula, inicie el tratamiento de inmediato. 46 Signos y síntomas de embarazo ectópico roto y no roto 1. Síntomas de embarazo inicial (manchado o sangrado irregular, náuseas, hinchazón de mamas, pigmentación azulada de la vagina y del cuello uterino, ablandamiento del cuello uterino, ligero aumento del volumen uterino, mayor frecuencia urinaria) 2. Dolor abdominal y pélvico 3. Colapso y debilidad 4. Pulso rápido y débil (110 por minuto o más) 5. Hipotensión 6. Hipovolemia 7. Dolor abdominal y pélvico agudos 8. Distensión abdominal 9. Sensibilidad al rebote 10. Palidez 11. La distensión del abdomen con matidez que se desplaza, puede indicar sangre libre. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial más común para el embarazo ectópico es la amenaza de aborto. Otros son enfermedad pélvica inflamatoria aguda o crónica, quistes ováricos (torsión o rotura) y apendicitis aguda. Si se cuenta con el servicio, la ecografía puede ayudar a distinguir una amenaza de aborto o la torsión de un quiste ovárico, de un embarazo ectópico. MANEJO INMEDIATO - Identifique el tipo de sangre y prepárese para una laparotomía inmediata. No espere que llegue la sangre antes de realizar la operación. En la operación, inspeccione tanto los ovarios como las trompas de Falopio: - Si hay daño extenso de las trompas, realice una salpingectomía (la trompa que sangra y los productos de la concepción se extirpan juntos). Este es el tratamiento preferido en la mayoría de los casos. - Excepcionalmente, si hay poco daño de las trompas realice una salpingostomía (los productos de la concepción se pueden eliminar conservando la trompa). Esto debe hacerse sólo cuando la conservación de la fecundidad es muy importante para la mujer, ya que el riesgo de otro embarazo ectópico es alto. AUTOTRANSFUSIÓN Si se produce una hemorragia significativa, puede usarse la autotransfusión, si la sangre es indudablemente fresca y exenta de infección (en etapas avanzadas del embarazo, la sangre está contaminada con líquido amniótico, etc. y no se debe usar para la autotransfusión). La sangre puede recogerse antes de la cirugía o después de abrir el abdomen: 1. Cuando la mujer está en la mesa de operaciones antes de la cirugía, y el abdomen está distendido con sangre, a veces es posible insertar una aguja a través de la pared abdominal y recoger la sangre en un equipo de donante. 2. Como alternativa, al abrir el abdomen: 3. saque la sangre en un recipiente y tamícela a través de una gasa para extraer los coágulos; 4. limpie la porción superior de una bolsa de donante de sangre con solución antiséptica y ábrala con una cuchilla estéril; 5. vierta la sangre de la mujer en la bolsa y vuelva a infundirla de la manera usual a través de un equipo con filtro; 6. si no se dispone de una bolsa de donante con anticoagulante, agregue 10 ml de citrato de sodio a cada 90 ml de sangre. MANEJO POSTERIOR 1. Antes de dar de alta, proporcione orientación y sugerencias sobre el pronóstico de la fecundidad. Dado el mayor riesgo de un embarazo ectópico futuro, la orientación sobre la planificación familiar y la provisión de un método de planificación familiar son especialmente importantes, si se desean. 2. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente por 6 meses. 3. Programe una visita de control a las 4 semanas. EMBARAZO MOLAR El embarazo molar se caracteriza por una proliferación anormal de las vellosidades coriónicas. 47 MANEJO INMEDIATO 1. Si el diagnóstico de embarazo molar es seguro, evacúe el útero: 2. Si se requiere dilatación del cuello uterino, use un bloqueo paracervical. 3. Use la aspiración endouterina. La aspiración manual endouterina plantea menos riesgos y se asocia con una menor pérdida de sangre. El riesgo de perforación con el uso de una cureta metálica es alto; 4. Tenga tres jeringas dispuestas y preparadas para usar durante la evacuación. El contenido uterino es abundante y es importante evacuarlo rápidamente. 5. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto para prevenir la hemorragia mientras se realiza la evacuación. MANEJO POSTERIOR 1. Recomiende un método de planificación familiar hormonal por al menos 1 año para prevenir el embarazo. Si la mujer no desea más hijos, se le puede ofrecer una oclusión tubárica voluntaria. 2. Haga seguimiento cada 8 semanas por al menos 1 año con pruebas de embarazo en orina debido al riesgo de enfermedad trofoblástica persistente o de coriocarcinoma. Si la prueba de embarazo en orina no es negativa después de 8 semanas, o se torna positiva nuevamente durante el primer año, refiera a la mujer a un centro de atención terciaria para que continúe el seguimiento y manejo. 48 7. SANGRADO VAGINAL EN LA ETAPA AVANZADA DEL EMBARAZO Y DURANTE EL TRABAJO DE PARTO PROBLEMAS - Sangrado vaginal después de las 22 semanas de embarazo. - Sangrado vaginal durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto. Tipo de sangrado, Diagnóstico y probable Acción Mucosidad con manchas de sangre (expulsión del tapón mucoso) Inicio del trabajo de parto Siga adelante con el manejo del trabajo de parto y el parto normales, Cualquier otro sangrado Hemorragia antes del parto Determine la causa MANEJO GENERAL - Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. - Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura). No realice un examen vaginal en esta etapa. - Si se sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente. - Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en mente mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Si se desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato. - Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. DIAGNÓSTICO Desprendimiento prematuro de placenta: 1. Sangrado después de las 22 semanas de gestación (puede estar retenido en el útero) 2. Dolor abdominal intermitente o constante 3. Shock 4. Útero tenso/ sensible 5. Disminución/ ausencia de movimientos fetales 6. Sufrimiento fetal o ausencia de latidos cardíacos fetales Rotura uterina: 1. Sangrado (intraabdominal y/o vaginal) 2. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura) 3. Shock 4. Distensión abdominal/ acumulación de líquido 5. Contorno uterino anormal 6. Abdomen sensible 7. Partes fetales fácilmente palpables 8. Ausencia de movimientos y de latidos cardíacos fetales 9. Pulso materno rápido Placenta previa: 1. Sangrado después de las 22 semanas de gestación 2. Shock 3. Sangrado puede ser precipitado por el coito 4. Útero relajado 5. Presentación fetal no está encajada en la pelvis/ no se palpa polo fetal en la parte inferior del útero 6. Condición fetal normal MANEJO Desprendimiento prematuro de la placenta. El desprendimiento prematuro de la placenta es el desprendimiento de una placenta ubicada normalmente en el útero antes de que nazca el bebé. 49 1. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. Si no se forma un coágulo después de 7 minutos, o se forma un coágulo blando que se deshace fácilmente, sospeche una coagulopatía. 2. Transfunda según la necesidad, preferentemente con sangre fresca 3. Si el sangrado es profuso (evidente u oculto), produzca el parto cuanto antes: 4. Si el parto vaginal no es inminente, realice una cesárea 5. Nota: En todos los casos de desprendimiento prematuro de la placenta, esté preparado para una hemorragia postparto 6. Si el sangrado es de leve a moderado (la madre no está en peligro inmediato), el curso de acción depende de los latidos cardíacos fetales: 7. Si la frecuencia cardíaca fetal es normal o está ausente, rompa las membranas con un amniótomo o con una pinza Kocher: 8. Si las contracciones son deficientes, conduzca el trabajo de parto con oxitocina; 9. Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado), realice una cesárea. 10. Si la frecuencia cardiaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto): 11. Realice el parto vaginal rápido; 12. Si el parto vaginal no es posible, realice una cesárea inmediatamente. Coagulopatía (falla de coagulación) La coagulopatía es a la vez una causa y un resultado de una hemorragia obstétrica masiva. Puede ser desencadenada por el desprendimiento prematuro de la placenta, la muerte fetal en útero, la eclampsia, una embolia de líquido amniótico y muchas otras causas. El cuadro clínico varía desde la hemorragia grave, con o sin complicaciones trombóticas, hasta un estado clínicamente estable que puede detectarse sólo mediante pruebas de laboratorio. Nota: En muchos casos de pérdida aguda de sangre, el desarrollo de una coagulopatía se puede prevenir si se repone el volumen sanguíneo con prontitud mediante la infusión de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer). 1. Trate la causa posible de la falla de coagulación: 2. desprendimiento prematuro de la placenta; 3. eclampsia. 4. Use productos sanguíneos para ayudar a controlar la hemorragia: 5. Administre sangre total fresca, si la hay disponible, para reemplazar los factores de la coagulación y los glóbulos rojos; 6. Si no se dispone de sangre total fresca, elija una de las siguientes posibilidades, basándose en su disponibilidad: 7. plasma fresco congelado para reemplazar los factores de la coagulación (15 ml/Kg. de peso corporal); 8. glóbulos rojos concentrados (o sedimentados) para reemplazar los glóbulos rojos; 9. crioprecipitado para reemplazar el fibrinógeno; 10. concentrados plaquetarios (si la hemorragia sigue y el recuento de plaquetas es de menos de 20,000). Rotura uterina El sangrado causado por una rotura uterina puede ocurrir por vía vaginal, a menos que la cabeza fetal bloquee la pelvis. El sangrado también puede producirse dentro del abdomen. La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho, sin embargo, no liberará la sangre dentro de la cavidad abdominal La rotura del segmento uterino inferior en el ligamento ancho no libera sangre dentro de la cavidad abdominal 1. Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) antes de la cirugía. 2. Cuando la mujer esté estable, realice de inmediato una cesárea y extraiga el bebé y la placeta. 3. Si el útero se puede reparar con menos riesgo operatorio que el que plantea una histerectomía y los bordes del desgarro no son necróticos, repare el útero. Esto implica menos tiempo y menor pérdida de sangre que una histerectomía. Dado que el riesgo de rotura uterina aumenta con cada embarazo posterior, una vez superada la emergencia, es necesario considerar con la mujer la opción de una anticoncepción permanente. - Si el útero no se puede reparar, realice una histerectomía subtotal - Si el desgarro se extiende a través del cuello uterino y de la vagina, puede ser necesaria una histerectomía total. 50 Placenta previa La placenta previa es la implantación de la placenta en el cuello uterino o cerca de éste. Advertencia: No realice un examen vaginal a menos que se hayan hecho los preparativos para una cesárea inmediata. Se puede realizar un examen cuidadoso con un espéculo para descartar otras causas de sangrado, tales como cervicitis, traumatismo, pólipos del cuello uterino o una neoplasia maligna del mismo. La presencia de alguno de estos factores, sin embargo, no descarta la existencia de una placenta previa. - Reponga el volumen de sangre infundiendo líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer). 1. Evalúe la cantidad del sangrado: 2. Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesárea sin tomar en cuenta la madurez fetal. 3. Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto está vivo pero es prematuro, considere el manejo expectante, hasta que se produzca el parto o el sangrado se haga profuso: 4. Mantenga a la mujer en el hospital hasta el parto; 5. Corrija la anemia con sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral diariamente por 6 meses; 6. Asegúrese de que haya sangre disponible para una transfusión en caso de que se requiera; 7. Si el sangrado se repite, decida el manejo después de sopesar los beneficios y los riesgos para la mujer y el feto, del manejo expectante frente a la realización del parto. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO - Si se puede realizar un examen ecográfico confiable, ubique la placenta. Si se confirma la placenta previa y el feto está maduro, planifique el parto. - Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el embarazo es de menos de 37 semanas, maneje como una placenta previa hasta las 37 semanas. - Si no hay ecografía disponible o si el informe es poco confiable y el embarazo es de 37 semanas o más, examine estando preparado tanto para el parto vaginal como para la cesárea a fin de excluir la placenta previa. Esta doble preparación para el parto vaginal o la cesárea se hace del siguiente modo: a. Hay líneas IV preparadas y se dispone de sangre compatible; b. La mujer está en el quirófano, con el equipo quirúrgico presente; c. Se usa un espéculo vaginal sometido a desinfección de alto nivel para examinar el cuello uterino. d. Si el cuello uterino está parcialmente dilatado y el tejido placentario es visible, confirme la placenta previa y planifique el parto. e. Si el cuello uterino no está dilatado, palpe con precaución los fondos de saco vaginales: f. si palpa tejido esponjoso, confirme la placenta previa y planifique el parto (véase abajo); g. si palpa una cabeza fetal firme, descarte la placenta previa importante y proceda a inducir el parto. h. Si el diagnóstico de placenta previa aún es dudoso, realice un examen digital con precaución: i. Si palpa tejido blando dentro del cuello uterino, confirme la placenta previa y planifique el parto. j. Si palpa las membranas y las partes fetales tanto en la parte central como marginalmente, descarte la placenta previa y proceda a inducir el parto. PARTO Planifique el parto si: 1. el feto está maduro; 2. el feto está muerto o tiene una anomalía no compatible con su supervivencia (por ejemplo, anencefalia); 3. la vida de la mujer está en peligro debido a la pérdida excesiva de sangre. 4. Si hay implantación placentaria baja y el sangrado es leve, puede ser posible el parto vaginal. De lo contrario, realice una cesárea. 5. Nota: Las mujeres con placenta previa están en alto riesgo de desarrollar hemorragia postparto y placenta acreta/increta, un hallazgo común en el sitio de la cicatriz de una cesárea previa. 6. Si se ha realizado una cesárea y hay sangrado del sitio placentario: 7. Suture por debajo de los sitios de sangrado; 8. Infunda oxitocina 20 unidades en 1 L de líquidos IV (solución salina normal o lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto. 9. Si el sangrado se produce durante el período de postparto, inicie el manejo apropiado. El mismo puede incluir ligadura de arterias o histerectomía. 51 8. SANGRADO VAGINAL DESPUÉS DEL PARTO Un sangrado vaginal de más de 500 ml después del parto se define como hemorragia postparto. Esta definición, sin embargo, presenta algunos problemas: - La estimación de la pérdida de sangre es notoriamente baja, a menudo la mitad de la pérdida real. La sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico y a veces con la orina. Se dispersa en esponjas, toallas y artículos de tela, en los baldes y en el piso. - La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre varía según sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con un nivel de hemoglobina normal tolera una pérdida de sangre que sería mortal para una mujer anémica. Aun las mujeres sanas, sin anemia, pueden sufrir una pérdida de sangre catastrófica. - El sangrado puede producirse a un ritmo lento durante varias horas y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre repentinamente en shock. La evaluación de riesgos en la etapa prenatal no permite pronosticar con eficacia qué mujeres sufrirán hemorragia postparto. El manejo activo del tercer período debe practicarse en todas las mujeres en trabajo de parto, ya que reduce la incidencia de hemorragia postparto causada por el útero atónico Es necesario monitorear estrechamente a todas las mujeres durante el postparto para determinar cuáles presentan hemorragia postparto. PROBLEMAS a. Un aumento del sangrado vaginal dentro de las primeras 24 horas después del parto (hemorragia postparto inmediata). b. Un aumento del sangrado vaginal después de las primeras 24 horas de ocurrido el parto (hemorragia postparto tardía). El sangrado lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; intervenga cuanto antes y con decisión. MANEJO GENERAL a. Pida ayuda. Movilice urgentemente a todo el personal disponible. b. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura). c. Si se sospecha shock, inicie tratamiento inmediatamente. Aun si no hay signos de shock presentes, téngalo en mente mientras evalúa a la mujer puesto que su estado general puede empeorar rápidamente. Si se desarrolla shock, es importante iniciar el tratamiento de inmediato. d. Masajee el útero para expulsar la sangre y los coágulos sanguíneos. Los coágulos sanguíneos retenidos en el útero inhiben las contracciones uterinas eficaces. a. Administre oxitocina 10 unidades IM. b. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. c. Cateterice la vejiga. d. Verifique si la placenta ha sido expulsada y examínela para tener la certeza de que está íntegra. e. Examine el cuello uterino, la vagina y el perineo para detectar desgarros. Después de que el sangrado ha sido controlado (24 horas después de que se ha detenido el sangrado), determine los valores de hemoglobina o hematócrito para verificar si hay anemia: a. Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl o el hematócrito es menor de 20% (anemia grave), disponga lo necesario para una transfusión y administre hierro vía oral y ácido fólico: b. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 3 meses; Después de 3 meses, continúe administrando un suplemento de sulfato o fumarato 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses. a. Si la hemoglobina está entre 7 y 11 g/dl, administre sulfato o fumarato ferroso 60 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses. 52 DIAGNÓSTICO Atonia uterina 1. Hemorragia postparto inmediata 2. Útero blando y no contraído 3. Útero atónico. Desgarros del cuello uterino, vagina o perineo 1. Hemorragia postparto inmediata 2. Placenta integra 3. Útero contraido. Retención de placenta 1. No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto 2. Hemorragia postparto inmediata 3. Útero contraído Retención de fragmentos placentarios. 1. Falta una porción de la superficie materna de la placenta o hay desgarros de membranas vascularizadas 2. Hemorragia postparto inmediata 3. Útero contraído. El sangrado puede ser leve si hay un coágulo que bloquea el cuello uterino o si la mujer está acostada de espaldas. Inversión uterina 1. No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal 2. Dolor leve o intenso 3. Inversión uterina visible en la vulva 4. Hemorragia postparto inmediata Hemorragia posparto tardía 1. Se produce sangrado más de 24 horas después del parto 2. Útero más blando y más grande que lo previsto según el tiempo transcurrido desde el parto 3. Sangrado variable (leve o profuso, continuo o irregular) y de mal olor 4. Anemia Rotura uterina. 1. Hemorragia postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal) 2. Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura) 3. Shock 4. Abdomen sensible 5. Pulso materno rápido Puede no haber sangrado con la inversión completa. MANEJO ÚTERO ATÓNICO Un útero atónico no logra contraerse después del parto. - Continúe masajeando el útero. - Use los medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o en forma secuencial. Uso de los medicamentos oxitócicos Oxitocina Ergometrina/metilergometrina 15-metil prostaglandina F2α Dosis y vía de administración IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades IM o IV (lentamente): 0,2 mg IM: 0,25 mg 53 Dosis continúa IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos Si se requiere, administre 0,2 mg IM o IV (lentamente) cada 4 horas 0,25 mg cada 15 minutos Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina 5 dosis (un total de 1,0 mg) 8 dosis (un total de 2 mg) Precauciones/ contraindicaciones No administre en bolo IV Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía Asma Las prostaglandinas no deben administrarse por vía intravenosa. Pueden ser mortales. Prevea la necesidad de sangre tempranamente y transfunda según la necesidad. Si el sangrado continúa: 1. Verifique nuevamente si la placenta está íntegra; 2. Si hay signos de retención de fragmentos placentarios (ausencia de una porción de la superficie materna de la placenta o desgarros de membranas vascularizadas), extraiga el tejido placentario residual 3. Evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía Si el sangrado continúa a pesar del manejo arriba mencionado: 1. Realice la compresión bimanual del útero: 2. Provisto de guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel, introduzca una mano en la vagina y forme un puño; 3. Coloque el puño en el fondo de saco anterior y aplique presión contra la pared anterior del útero; 4. Con la otra mano, presione profundamente en el abdomen por detrás del útero aplicando presión contra la pared posterior del útero; 5. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción del útero. 6. Como alternativa, comprima la aorta: 7. Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a través de la pared abdominal: 8. El punto a comprimir queda justo por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda; 9. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal anterior en el período del postparto inmediato. 10. Con la otra mano, palpe el pulso femoral para verificar que la compresión sea adecuada: 11. Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es inadecuada; 12. Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada. 13. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado. Taponar el útero es ineficaz y ocasiona el desperdicio de un tiempo precioso. a. Si el sangrado continúa a pesar de la compresión: b. Realice la ligadura de las arterias uterina y úteroovárica c. Si una hemorragia potencialmente mortal continúa después de la ligadura, realice una histerectomía subtotal. DESGARROS DEL CUELLO UTERINO, LA VAGINA O EL PERINEO Los desgarros del canal de parto son la segunda causa más frecuente de hemorragia postparto. Los desgarros pueden coexistir con un útero atónico. La hemorragia postparto con útero contraído se debe generalmente a un desgarro del cuello uterino o de la vagina. 1. Examine a la mujer cuidadosamente y repare los desgarros del cuello uterino o de la vagina y el perineo 2. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía 54 RETENCIÓN DE LA PLACENTA Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de la placenta. 1. Si puede ver la placenta, pídale a la mujer que puje para expulsarla. Si puede palpar la placenta en la vagina, extráigala. 2. Asegúrese de que la vejiga esté vacía. Cateterice la vejiga, si fuera necesario. 3. Si la placenta no es expulsada, administre oxitocina 10 unidades 4. IM, si no la hubiera administrado ya como parte del manejo activo del tercer período. No administre ergometrina porque causa una contracción uterina tónica, la cual puede retardar la expulsión. 1. Si la placenta no se expulsa después de 30 minutos de estimulación con oxitocina y el útero está contraído, intente la tracción controlada del cordón umbilical. Nota: Evite la tracción vigorosa del cordón así como la presión sobre el fondo uterino, ya que pueden ocasionar inversión uterina. Si la tracción controlada del cordón no da resultado, intente la remoción manual de la placenta. Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un sangrado profuso o una perforación uterina, que usualmente requieren histerectomía. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor), administre antibióticos como para una metritis. RETENCIÓN DE FRAGMENTOS PLACENTARIOS Puede no haber ningún sangrado aun en caso de retención de fragmentos placentarios. Cuando parte de la placenta (uno o más lóbulos) quedan retenidos, ello impide que el útero se contraiga eficazmente. Palpe dentro del útero para detectar fragmentos placentarios. La exploración manual del útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta retenida. Extraiga los fragmentos placentarios con la mano, con fórceps oval o una cureta gruesa. Nota: Un tejido muy adherente puede ser una placenta acreta. Los esfuerzos para extraer una placenta que no se separa fácilmente pueden producir un sangrado profuso o una perforación uterina, que usualmente requieren histerectomía. Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía INVERSIÓN UTERINA Se dice que el útero se ha invertido cuando se vuelve del revés, es decir la parte interna se convierte en externa durante la expulsión de la placenta. La corrección de la inversión uterina debe realizarse de inmediato. Al pasar el tiempo, el anillo de constricción alrededor del útero invertido se torna más rígido y el útero aumenta de volumen con más sangre. Si la mujer tiene dolor severo, administre morfina 0,1 mg/kg de peso corporal IM. Nota: No administre medicamentos oxitócicos antes de corregir la inversión. Si el sangrado continúa, evalúe el estado de la coagulación utilizando la prueba de coagulación junto a la cama. La falta de formación de un coágulo después de 7 minutos o un coágulo blando que se deshace fácilmente sugiere coagulopatía 1. Administre una dosis única de antibióticos profilácticos después de corregir la inversión uterina: 2. ampicilina 2 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV; 3. O ceftriaxona 1 g IV MÁS metronidazol 500 mg IV. 4. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor), administre antibióticos como para una metritis. 5. Si se sospecha necrosis, realice la histerectomía vaginal. Para ello puede ser necesario referir a la paciente a un centro de atención terciaria. 55 HEMORRAGIA POSTPARTO TARDÍA (“SECUNDARIA”) 1. Si la anemia es grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%), administre hierro vía oral y ácido fólico. 2. Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal de mal olor), administre antibióticos como para una metritis. Una hemorragia postparto prolongada o tardía puede ser un signo de metritis. 1. Administre medicamentos oxitócicos. 2. Si el cuello uterino está dilatado, explore manualmente para extraer coágulos y fragmentos placentarios grandes. La exploración manual del útero es similar a la técnica descrita para la remoción de la placenta retenida. 3. Si el cuello uterino no está dilatado, evacúe el útero para extraer los fragmentos placentarios. 4. Excepcionalmente, si el sangrado continúa, considere la ligadura de las arterias uterina y úteroovárica, o una histerectomía. 5. Si fuera posible, realice el examen histopatológico del material de legrado o las muestras de la histerectomía para descartar un tumor trofoblástico. 56 9. SEPSIS Y EMBARAZO. Desde que se reconocieron los procesos infecciosos como causa de muerte en la población general surgió un creciente interés desde el punto de vista médico y de investigación por conocer mejor la fisiopatologia de estas enfermedades. Así el primer paso fue el reconocimiento de las bacterias como agentes causales y posteriormente el de los virus, hongos y parásitos. Otro motivo de interés en el estudio del choque séptico es el número importante de muertes que provoca cada año, siendo estas cifras más importantes en países en desarrollo y sobre todo en poblaciones con riesgo mayor de infecciones (inmunocompromiso por diabetes, desnutrición, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc). A pesar del mejor conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad y de contar con más herramientas para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones, el porcentaje de mortalidad no ha cambiado a lo largo de la historia (en términos generales se ha mantenido en 50 a 60 por ciento). Esta condición cobra mayor interés cuando se presenta en pacientes obstétricos. Las consecuencias de esta asociación pueden ser poco alentadoras debido a que se encuentran en riesgo la vida de la madre y el producto. En ocasiones puede resultar en pérdida del producto, con alta morbimortalidad fetal, así como alta morbimortalidad materna. Es importante señalar que las consecuencias del choque séptico en la mujer embarazada no sólo se reflejan en las posibilidades de supervivencia del binomio, sino que también comprometen profundamente la capacidad reproductiva futura de la madre (histerectomía, ooforectomia, etcétera). A través de la historia un espectro de enfermedades infecciosas obstétricas y no obstétrico han sido los mayores contribuyentes de la morbilidad y mortalidad del recién nacido y de la madre. Mientras la era moderna de la obstetricia ha evidenciado disminuciones dramáticas en los rangos de mortalidad maternofetales, especialmente en los países desarrollados durante la era postantimicrobiana, los médicos deben mantener varias entidades infecciosas como amenazas continuas de potenciales problemas severos para el bienestar de la madre. Un hospedero de patógenos bacterianos y virales, ambos pasados y presentes, proveen retos específicos para la fisiología materna y fetal. Definiciones El colegio americana de tórax y la sociedad de medicina critica a acordado definiciones de sepsis y sus consecuencias en su conferencia en 1991 La bacteremia es la presencia de bacterias en el torrente circulatorio. La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS de sus siglas en inglés) es definida como la respuesta clínica a la infección manifestada como dos o más de los siguientes: temperatura mayor de 38 grados o más o 36 grados o menos; frecuencia cardiaca de 90 LPM o más, frecuencia respiratoria de mas de 20 por minuto, leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000, o más de 10% de neutrófilos inmaduros (bandas). Solo cuando se cumplen los criterios de SIRS y se confirma la infección o se sospecha en el paciente entonces se considera séptico. La sepsis solo se considera severa si es acompañada de la disfunción de uno o más órganos. Finalmente el choque séptico se define como la sepsis que acompaña a la hipotensión (PS menor de 90mm Hg) a pesar de resucitación con líquidos. Choque séptico en obstetricia. La sepsis materna se mantiene como poco común pero significativo contribuyente de la morbilidad materna y mortalidad de la población obstétrica. Condiciones relativamente comunes y complicaciones como corioamnionitis, pielonefritis y secuelas de infecciones puerperales permanecen como factores predisponentes a la génesis de morbilidad infecciosa seria. Ya que la sepsis en el ámbito obstétrico represente el resultado o la progresión de alteraciones preexistentes, el obstetra deberá mantenerse vigilante durante las evaluaciones clínicas e intervenciones que precluden a la evolución de la sepsis 57 Diagnósticos diferenciales Antes de declarar un choque séptico en obstetricia deberán considerarse los siguientes diagnósticos diferenciales como son hemólisis microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal y síndrome de Hellp. También puede imitar la PTT/SHU, hígado graso agudo del embarazo y lupus eritematoso. Epidemiología La incidencia de choque séptico en pacientes obstétricas es variable, pues depende del sitio y nivel nosocomial de atención. En términos generales se considera un valor de 4 a 12% en la población obstétrica general, pero dentro de las unidades de cuidados intensivos su incidencia es mucho menor (1 a 2%). Es importante notar que la mortalidad es habitualmente baja y en términos generales se informa en 3 a 5%. En Estados Unidos la bacteremia se revela como un hallazgo poco común en el ámbito obstétrico estimado con una prevalencia de 7 en 1000 admisiones. Bryan et al observaron que 68% de los casos de bacteriemia documentados en su servicio de ginecología y obstetricia estaban relacionados a embarazo. El diagnóstico de choque se observo solo en 8.7% de la población total. 37% de las pacientes con diagnóstico de choque murieron. En un estudio realizado por Lewinshon en relación con septicemia/choque séptico y embarazo, estas pacientes tenían un mayor porcentaje de recuperación que las mujeres no embarazadas, cuya mortalidad suele ser mucho mayor (10 a 81%). Los factores considerados como determinantes de esta mejor respuesta son menor edad, naturaleza transitoria de la bacteriemia, tipo de microorganismo involucrado, sitio primario de infección (pelvis), el cual es más accesible a la pronta intervención diagnóstica y al tratamiento médico, quirúrgico o ambos, salud previa y antecedentes de cirugía o parto vaginal en quienes están en el puerperio. Factores asociados con infección Los factores de riesgo para la adquisición de infecciones en la mujer embarazada y puérpera son diversos. Existen los propios de la mujer no embarazada que la predispone a desarrollar infecciones semejantes al resto de la población, como apendicitis complicada, salmonelosis, fiebre tifoidea, neumonía, infecciones urinarias, endometritis, infecciones pélvicas, etc. En estas entidades influyen los factores relacionados con el entorno social, económico y educacional, grupo étnico, social, económico y educacional, disponibilidad y uso de recursos asistenciales. Los factores tienen mas importancia para el desarrollo de septicemia/choque séptico posparto, los factores de riesgo más importantes son trabajo de parto, duración de la rotura de membranas, número de exámenes vaginales, movilización interna fetal, vía de nacimiento y otros como anemia, tipo de anestesia, obesidad y bajo nivel social y económico. Dentro del riesgo más alto de infección puerperal (40 al 85%) se encuentra la operación cesárea, trabajo de parto y rotura prematura de membranas mayores de 6 a 12 horas, múltiples tactos vaginales en pacientes indigentes. Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentra el trabajo de parto y rotura prematura de membranas menor de 6 horas, cesárea programada en mujeres indigentes, cesárea con casi cualquier duración de trabajo de parto y rotura prematura de membranas en mujeres no indigentes. Dentro del riesgo moderado de 3 a 10% se encuentran las cesáreas programadas en mujeres no indigentes, parto vaginal, trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas o traumatismo mayor. El riesgo mas bajo de 1 a 3% se refiere para los partos vaginales sin complicaciones. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia varían de acuerdo con la condición de que se trate. En la amnionitis y el aborto séptico se encuentran bacteroides, prevotella bivius, estreptococos del grupo B-A, enterobacterias, C. trachomatis y M. hominis. En la enfermedad pélvica inflamatoria, slapingitis y abscesos pélvicos se cultivan N. gonorrhoeae, chlamydia, bacteroides, enterobacterias y estreptococos. En cuanto a las heridas infectadas, se encuentran staphylococcus aureus, estreptococcos del grupo A y enterobacterias. 58 Las infecciones asociadas con operación cesárea dependen del tipo de hospital, así como de la población atendida. Es importante mencionar que la frecuencia con que se presentan complicaciones en este grupo es mayor que en los partos vaginales y aunque la frecuencia en los informes suele ser baja, tiene oscilaciones desde un 10% hasta valores tan altos como 80%. Estos últimos casos se informan una mayor mortalidad materna. Los órganos con potencial de convertirse en punto de partida para el desarrollo de infecciones son riñones, órganos gastrointestinales, choque hipovolémico, pulmones, sistema nervioso central y heridas quirúrgicas infectadas. El foco de infección más frecuente va en relación con los propios cambios del embarazo es el sistema urinario (10%). Dada la dilatación de las vías urinarias así como los problemas obstructivos por el útero gestante se favorece la éstasis y colonización con subsiguiente infección. Los microorganismos aislados a ese nivel por frecuencia son: E. Coli, enterococos, klebsiela pneumoniae, staphylococcus coagulasa negativo y estreptococos del grupo B. En términos generales relacionados con la distribución de los microorganismos involucrados en el choque séptico, los gram negativos son los causantes del 40% de los casos y los gram positivos 5%. Patogénesis Es sabido que la endotoxina circulante sirve como el medidor principal en la patogénesis de la sepsis. Consistente con la prevalencia de los patógenos gram negativos en asociación con el choque séptico, la endotoxina A (lípido A) tiene una asociación establecida promulgando respuestas en el huésped responsables de la patofisiologìa de la sepsis. La endotoxina A interactúa con los monocitos y los macrófagos tisulares para crear una cascada de respuesta inflamatoria caracterizada por la producción de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 y 6 y estimulación de la cascada de coagulación. Parece ser que el TNF alfa sirve como mediador inflamatorio principal en la patología de la sepsis ya que aumenta la permeabilidad vascular, promueve la liberación de otras citoquinas, estimula la proliferación de células B y activación de los neutrofilos y activa la cascada de coagulación. Esta sinergia puede servir como pirogenos endógenos y estimuladores constituyentes de defensas humorales. Las manifestaciones fisiológicas de la sepsis frecuentemente son sistémicas y multiorgánicas. El desarrollo del síndrome séptico resulta en impedimento progresivo de la capacidad de entrega de oxigeno por la pobre perfusión tisular e inadecuada extracción de oxigeno. La respuesta cardiovascular temprana consiste en resistencias vasculares disminuidas por vasodilatación periférica, aumento del gasto cardiaco, taquicardia y aumento del consumo de oxigeno del miocardio. Se ha observado como el fenómeno central la depresión miocárdica en las pacientes embarazadas sépticas con monitoreo hemodinámico. La hipoperfusión renal asociada a sepsis resulta en un deterioro significativo de la filtración glomerular y oliguria, que progresivamente provocara necrosis tubular aguda. Cuadro clínico. Mucho de lo que se le puede ofrecer a la madre y al producto, así como a la vida reproductiva futura de la madre depende fundamentalmente de un diagnóstico temprano, de los antecedentes de la paciente y de las manifestaciones actuales. Debido a que el estado de choque es un estado dinámico es importante recordar que el diagnóstico depende básicamente del alto grado de sospecha y no de cuadros clínicos generales. El choque séptico puede iniciarse con episodios de escalofríos y posteriormente fiebre o hipotermia derivadas de la presencia de bacterias en la sangre o liberación de sus endotoxinas. Dependiendo del grado de inmunocompetencia de la paciente, el choque puede cursar sin fiebre debido a la falta de respuesta biológica al estímulo patológico. Estas manifestaciones son seguidas de una disminución de la tensión arterial, con lo que se presenta hipoperfusión hística. En pacientes que son hipertensas conocidas, la disminución de la presión puede llegar a valores engañosamente “normales” debido a que dichos valores no garantizan la perfusion hística por requerir periones mayores. Inicialmente, la paciente presenta hipertermia, sudoración profusa, taquicardia y datos de hiperdinámia. En esta fase reversible, el médico debe tener un alto grado de sospecha de la gravedad de la paciente, valorando muy de cerca la aparición de signos de falla orgánica, tales como confusión, taquipnea y 59 oliguria/anuria, que indican la gravedad clínica de la paciente, así como la necesidad de adoptar medidas correctivas oportunas. Si el choque progresa, la paciente presentará manifestaciones asociadas con vasoconstricción severa, como hipotermia y acrocianosis, signos secundarios de acidosis metabólica y falla orgánica. Es frecuente encontrar complicaciones como trastornos de la coagulación (coagulación intravascular diseminada, fibrinolisis primaria/secundaria), daño pulmonar agudo e insuficiencia renal. La insuficiencia respiratoria y su expresión máxima, el síndrome insuficiencia respiratoria agudo (SIRA) suelen ser las principales causas de muerte en el paciente séptico. El pulmón con daño agudo aparece blanco en la radiografía con zonas de edema, atelectasias y hemorragias. La insuficiencia renal es primeramente prerrenal por hipoperfusión, para evolucionar posteriormente a necrosis tubular. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos En primer lugar debe procederse a la identificación temprana del foco infeccioso. Estudiarse la interrupción del embarazo, siempre y cuando la septicemia o choque séptico ocasiones sufrimiento fetal y la edad gestacional del producto asegura una posibilidad aceptable de supervivencia, previa impregnación de antibióticos y optimización hemodinámica. 1. Vía respiratoria: mantener permeabilidad y asegurar suministro de oxigeno 2. Respiración: en caso de insuficiencia proceder a la intubación orotraqueal a iniciar apoyo mecánico con parámetros correspondientes a las necesidades del paciente sobretodo con daño pulmonar agudo. 3. Circulación: establecer medidas encaminadas a mantener un volumen intravascular óptimo mediante la administración de soluciones parenterales, tanto cristaloides como coloides (en una proporción de 3:1). Así mismo mantener adecuada presión de perfusiòn con presiones arteriales mayores de 60mm Hg. para el uso racional de vasopresores e inotropicos es necesario basarse en parámetros como las constantes hemodinámicas indirectas y gasométricas, en casos de mayor severidad se recurre al catéter de swanganz. 4. El suministro de oxigeno (DO2): Es un punto importante ya que debe de tratar de alcanzarse un DO2 mayor que las necesidades histicas. La adecuación del suministro de oxigeno se valora con base a los niveles de lactato sérico, exceso de base y porcentaje de extracción de oxigeno. Actualmente no existen valores predeterminados que sirvan como metas a seguir. Antibióticos En los casos de infecciones relacionadas con focos pélvicos: amnionitis y aborto séptico se indica doxiciclina mas cefoxitina o ticarcilina/clavlanato o imipenem o meropenem o ampicilina-sulbactam o piperacilina; otra opción es clindamicina mas aminoglucosido antiseudomonas o cefalosporina de tercera generación o tobramicina. Para endomiometritis y flebitis pélvica séptica se indican durante las primeras 48 horas la administración de doxiciclina más cefotaxima o ticarcilina-clavulanato o imipenem o meropenem. Luego de 48 horas a seis semanas esta indicada la administración de doxiciclina. Para la tromboflebitis pélvica séptica se encuentran el metronidazol más una cefalosporina de tercera generación, otra opción es cefoxitina o ticarcilina clavulanato o piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam. Otros que se mencionan menos en la literatura y que son esenciales son: 1. Terapia con insulina. El control estrecho de la glucosa y normalizar sus niveles es mandatorio en el manejo del paciente séptico, los investigadores han demostrado con evidencia que los apoya que este abordaje manteniendo los niveles de glucosa entre 80 y 110mg/dL en lugar de 180 a 200mg/dL ha disminuido la mortalidad en los pacientes que cursan con sepsis y disfunción orgánica múltiple. 60 2. Esteroides. Los esteroides NO han mostrado mejoría en la supervivencia en los pacientes con sepsis. De hecho puede empeorar los desenlaces por una infección secundaria. Si bien los pacientes que tienen una función adrenal disminuida demostrada por hormonas sericas adrenales circulantes si mejoraron con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona. La mayoría de estos individuos sobrevivieron, a pesar de que todos tenían conrtisol plasmático elevado al inicio. 3. Proteína C activada. La APC (de sus siglas en inglés) inactiva los factores Va y VIIIa, que inhiben la formación de la trombina. La formación disminuida de la trombina reduce la inflamación inhibiendo la activación plaquetaria, reclutamiento neutrofilico y degranulación de mastocitos . Pronóstico Esta depende fundamentalmente de la oportunidad del diagnóstico y del tratamiento, ya que tanto la intensidad como la duración del choque séptico determinan el grado de daño celular y las posibilidades de recuperación. Además, también influyen como factores agregados la patogenicidad del microorganismo causal y a la capacidad de respuesta del individuo hacia la infección y el tratamiento instituido, siendo parte importante agregada el estado nutricional antes y durante la infección. En cuanto a esta condición, estudios bien llevados y a gran escala han demostrado que el grado de recuperación de cualquier estado de choque principalmente séptico tiene una relación directamente proporcional con el mantenimiento, la mejoría del estado nutricional o ambos del individuo. En un estudio de Alsous se demostró que el obtener un balance hídrico positivo dentro de los primeros tres días del manejo tiene un valor pronóstico favorable. El pronóstico para la recuperación de pacientes con choque séptico embarazadas parece favorable en relación con la población no obstétrica. Sé a sugerido que el riesgo de muerte relacionada con sepsis se haya en presencia de enfermedades de fondo o la progresión de sepsis severa a disfunción orgánica múltiple. 61 10. DIABETES Y EMBARAZO El aumento del número de casos de diabetes y obesidad en la población general tanto a nivel mundial como en nuestro país hace que la asociación entre diabetes y embarazo sea un problema cada vez más frecuente, por lo que se requiere su detección oportuna y eficaz. El panorama actual para la gestante diabética ha mejorado notablemente, ya que hasta antes del descubrimiento de insulina era muy difícil que una mujer diabética lograra embarazarse; cuando así sucedía, la mortalidad materna era muy alta, pues llegó al alcanzar cifras de 45 a 65%. El mejor conocimiento de la fisiopatología de la diabetes asociada con el embarazo, así como tratamiento con insulina para lograr niveles normales de glucosa en la madre ha logrado abatir casi por completo la mortalidad materna. No obstante la morbimortalidad perinatal actual en el mundo continúa siendo elevada (2 a 5%) y las malformaciones congénitas en hijos de madres diabética son de dos a tres veces más frecuente en la población general. Existen dos grupos de mujeres que presentan asociación de la diabetes con el embarazo. El primer grupo está formado por diabéticas identificadas que se embarazan, a las cuales se les denomina diabetes pregestacionales; en ellas es indispensable contar con asesoría previa a la concepción para valorar tanto la factibilidad del embarazo como la planificación del mismo, ya que el objetivo primordial es lograr un buen control metabólico antes y durante la gestación. El segundo grupo está formado por mujeres a quienes se les descubre la enfermedad en el embarazo; ésta se les conoce como diabéticas gestacionales. DEFINICIÓN La diabetes gestacional fue definida en el Third Workshop Conference of Gestacional Diabetes Mellitus (1990) como intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con inicio reciente o diagnóstico durante el embarazo sin importar que se requiera o no de insulina y que persista después del parto. Incluye tanto a mujeres que desarrollan diabetes durante el embarazo como aquellas que la padecen desde antes eran que no habían sido diagnosticadas. DETECCION DE DIABETES GESTACIONAL En la Fourth Internacional Workshop conference on Gestacional Diabetes (1997), asociaciones internacionales estudian para diabetes gestacional acordaron que toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de detección considerando los siguientes lineamientos. 1) Entre las semanas 24 y 28 de gestación en quien no se haya detectado un resultado de glicemia anormal antes de la semana 22. 2) En pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional que puedan beneficiarse de una prueba de detección más temprana; si ésta arroja un resultado normal, debe realizarse una prueba subsiguiente entre las 24 y 28 semanas. La prueba de detección consiste en la administración oral de 50 gramos de glucosa y toma de muestras de sangre una hora después para determinar los niveles de glucosa en plasma. No requiere de preparación y se puede efectuar a cualquier hora del día sin que sea importante el ayuno. Si la cifra glucosa es mayor o igual a 140 mg/100 ml, se considera positiva y debe realizarse la curva tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad de la prueba de detección es aproximadamente del 80% y su especificidad del 90%. La sensibilidad aumenta si la prueba se realiza en ayunas. Si se disminuye el nivel a 130 mg/100 ml en debe 140 mg/100 ml, considerando poblaciones de gestantes con distinto valor de riesgo, aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad y obliga a la realización de un mayordomo de curva tolerancia, con el consiguiente incremento en el costo de este tipo de pruebas. Un elevado número de médicos tratantes de dichos pacientes prefiere realizar prueba de detección a todas las gestantes, en tanto que otros se inclinan para la realización de la misma segundo factores de riesgo exhibido por la paciente clasificadora como riesgo bajo, medio y elevado. 62 Como puede observarse, esta prueba se realiza en mujeres embarazadas cuya vigilancia obstétrica normalmente se lleva a cabo en módulos de bajo riesgo, donde tal vez no resulta fácil realizar de primera instancia prueba de detección a todas las embarazadas. Por lo tanto, se sugiere que si la paciente a cualquier edad gestacional presenta un valor de glicemia en ayunas de 200 mg/100 ml o mayor acompañaba síntomas típicos de diabetes, se le considere diabética gestacional. Si el resultado es mayor de 105 mg/100 ml, se debe repetir la prueba de glucemia en ayunas y considerar una de tres posibilidades. La primera posibilidad es que el segundo resultado sea menor de 105 mg/100 ml. Se recomienda entonces realizar la prueba de detección entre las semanas 24 y 28, siempre y cuando no existan factores de riesgo para diabetes mellitus. En caso contrario debe procederse como se comentó anteriormente. La segunda posibilidad es que el segundo resultado sea mayor de 105 era menor de 126 mg/100 ml. En éste caso, se tiene el primer resultado mayor de 105 mg/100 ml (cualquiera, era menor de 200 mg/100 ml) y otro también mayor de 105 era menor de 126 mg/100 ml. Por lo tanto, se recomienda realizar en un lapso de dos a cuatro semanas una prueba confirmatoria para diabetes mediante la curva tolerancia a la glucosa. La tercera posibilidad es que los dos resultados sea mayor de 126 mg/100 ml, por lo que establece el diagnóstico de diabetes gestacional. DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Existen tres criterios para realizar el diagnóstico de diabetes durante el embarazo: 1. Elevación inequívoca de la glucosa plasmática de 200 mg/100 ml o mayor y síntomas clásicos de diabetes, como polidipsia y poliuria; puede o no haber pérdida de peso. 2. Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 126 mg/100 ml en dos o más ocasiones diferentes. 3. Utilización de la curva tolerancia de glucosa (prueba de 100 gramos). Los dos primeros criterios son los mismos que se aplica a realizar el diagnóstico de diabetes mellitus en personas adultas sin embarazo. En 1997, un panel de expertos realizó un ajuste al valor de corte en ayunas de 140 mg/100 ml; hoy en día el valor diagnóstico se cifra en 126 mg/100 ml. FACTORES DE RIESGO A) edad mayor o igual a 26 años. B) Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado. C) obesidad pregestacional (IMC: mayor o igual a 27) calculada a partir de dividir el peso actual entre la talla al cuadrado. D) Diabetes gestacional en embarazos previos e hijos macrosómicos. E) Historia Obstétrica ominosa (malformaciones, abortos, polihidramnios etc.) CURVA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA DE 100 gr . C.T.G.O 100 gr Ayuno 1 hr 2 hr 3 hr *N.D.D.G..(mg / dl) . 105 190 165 145 Carpenter y Coustan (mg /dl). 95 180 155 140 * National Diabetes Data Group 1979. CLASIFICACION: Los estados de Intolerancia a la Glucosa y Diabetes Mellitus se clasifican de acuerdo a los criterios estipulados por el Comité Internacional de Expertos en diabetes publicado en 1997 y que se describen a continuación: 63 Tipo 1 o Insulina dependiente. Tipo 2 o No Insulina dependiente. Tipo M.O.D.Y (por sus siglas en ingles: Maturity Onset Diabetes Young) Glucemia de ayuno alterada. Intolerancia a CHO. Durante la gestación se seguirán los lineamientos de la clasificación de la Dra. P. White (modificada por Carpenter y Coustan), desde el punto de vista pronóstico y como guía para el inicio de insulina como se describe en el apartado de tratamiento. Clasificación de P. White para Diabetes Mellitus Gestacional. CLASE A1 A2 B C D F R H T EDAD DE INICIO DIABETES CUALQUIERA CUALQUIERA > 20 10 – 19 10 CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA DURACIÓN (AÑOS) CUALQUIERA CUALQUIERA < 10 10 – 19 20 CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA CUALQUIERA COMPROMISO VASCULAR NINGUNO NINGUNO NINGUNO NINGUNO TRATAMIENTO RETINOPATIA BENIGNA NEFROPATIA SOLO DIETA DIETA E INSULINA DIETA E INSULINA DIETA E INSULINA DIETA E INSULINA DIETA E INSULINA RETINOPATÍA PROLIFERATIVA DIETA E INSULINA ENFERMEDAD CARDIACA DIETA E INSULINA TRANSPLANTE RENAL DIETA E INSULINA Las Clases A 1 y 2 se refieren a las Diabéticas Gestacionales y de la B en adelante se trata de Diabéticas Pregestacionales. TRATAMIENTO: El objetivo terapéutico consiste en mantener niveles normales de glucosa durante las 24 hrs del día para disminuir las complicaciones potenciales en el binomio maternofetal. Un valor de glucemia en ayunas mayor de 105 mg/100 ml está íntimamente relacionado con mortalidad fetal en las últimas cuatro a ocho semanas de gestación. A) ALIMENTACION Tiene como objetivo aportar los requerimientos calóricos y nutricionales para cubrir las necesidades del embarazo y a la vez mantener valores normales de glucosa. I. El plan de alimentación individual se calculara sobre la base de las siguientes pautas: a) 35 Kcal. / Kg p.i. (peso ideal) / día para personas con peso adecuado pregestacional y/o Índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 a 26.9. b) 30 Kcal. / Kg p.i. / día para personas con sobrepeso y/o obesidad pregestacional, la cual se definirá como IMC = o mayor a 27. El IMC se calculara de dividir el peso pregestacional entra la Talla (estatura en metros) al cuadrado. c) La relación entre los diferentes nutrimentos será de la siguiente forma; 50 % en forma de carbohidratos. 25 a 30% de grasas. 15 a 20% de proteínas. 15 a 40 gr de fibra. d) las calorías totales en 24 hr se distribuirán a lo largo del día en tercios si las pacientes no están recibiendo insulina y en el caso de las insulino dependientes y las A2 en adelante (de acuerdo a la clasificación de White modificada), la distribución se hará en quintos administrando una colación nocturna que es del 10 % de las calorías mencionadas, como se muestra en la siguiente tabla: 64 Distribución Tercios Quintos Desayuno 1/3 1/5 Comida 1/3 2/5 Cena 1/3 2/5 Colación -----10 % Se administraran colaciones intermedias de vegetales tipo 1 entre comidas de acuerdo a la siguiente tabla: Horario 8:00 10:00 13:00 15:00 18:00 23:00 Alimentación Desayuno Vegetales tipo 1 Comida Vegetales tipo 1 Cena 10 % de las calorías B) INSULINA En caso de descontrol metabólico leve a moderado (96 a 139 MG) se iniciara manejo dietético que se asociara a la administración de insulina si después de una semana de tratamiento no se han logrado las metas terapéuticas ya comentadas, en las pacientes externas y después de 48 hrs. En las pacientes hospitalizadas. La dosis de insulina es individualizada y se calcula sobre la base del grado de descontrol metabólico y a las características antropométricas de la paciente y la dosis mínima de inicio es de 0. 3 U/kg de peso real y la máxima de 1.2 U/kg de peso real (teniendo en cuenta que no hay una dosis tope durante la gestación la cual será individualizada) como se muestra en la siguiente tabla: Peso Adecuado. Sobrepeso y Obesidad Dosis Inicial de Insulina Descontrol leve a moderado 96 a 139 MG 0.3 a 0,5 U / Kg/ real 0,5 a 0.8 U / Kg / real Descontrol severo 140 MG o > 0,6 a 0.8 / Kg / real 0,9 a 1.2 U / kg / real Las pacientes con descontrol severo, ya sean al momento de la captación en el servicio o durante su seguimiento en la consulta externa, serán manejadas a la par con tratamiento dietético e insulina de acuerdo a los lineamientos ya establecidos en esta norma. La dosis total de insulina calculada para 24 hrs. Se administra cada 12 hrs. por vía subcutánea, antes del desayuno y antes de la cena (20 minutos preprandial), administrándose dos tercios de la dosis total por la mañana y un tercio por la tarde, Todas las pacientes que ameriten manejo con insulina recibirán esquema combinado de Insulina Intermedia (NPH) más Rápida (R) con el objeto de disminuir los picos de hiperglucemia postprandial bajo la siguiente relación: Dosis Matutina Vespertina Relación NPH/ Rápida 2 :1 1: 1 Las modificaciones o ajustes a la dosis de insulina se realizan en forma bisemanal (o semanalmente en caso necesario) por la consulta externa y cada 48 hrs. En pacientes hospitalizadas Con dicho fin en estas ultimas se toman en cuenta las glucemias venosas y los dextrostix capilares, los cuales se toman en forma preprandial en los casos de descontrol leve a moderado y cada 6 hrs. En caso de descontrol severo (6, 12, 18 y 24 hrs.). Para evaluar los requerimientos de insulina rápida en 24 hrs. 65 Se aplica insulina rápida subcutánea de acuerdo a la glucemia capilar registrada por dextrostix bajo el siguiente esquema: 0 – 120 mg: 121 – 179 mg: 180 – 239 mg: 240 – 399 mg: 0U 2U 4 U. 6 U. En caso de pacientes Insulina dependientes, con fenómenos de Somogy (hipoglucemia en la madrugada asociada a hiperglucemia matutina) o de muy difícil control, se tomara además de lo ya mencionado, glucemia venosa a las 3:00 am. Y se deberá evitar la aplicación de insulina rápida por esquema de dextrostix a las 24 horas y/o después de este tiempo, hasta su próxima evaluación medica matutina. CRITERIOS DE EGRESO DE HOSPITALIZACION: Las Pacientes que hayan sido manejadas en hospitalización por descontrol severo serán egresadas al alcanzar las metas terapéuticas descritas en la 4ta reunión de trabajo sobre diabetes gestacional, las cuales son de glucemia de ayuno de 95 mg y 120 mg a las 2 hrs postprandial. La cifra de glucemia vespertina de 18 hrs se tomará como postprandial con los criterios ya mencionados. Solamente se hará excepciones a esta regla en caso de las diabéticas tipo 1, la mayoría de las cuales cursan con microangiopatía lo que las hace de difícil control y en las cuales las metas antes mencionadas son difíciles de alcanzar. En estos casos el servicio de acuerdo a cada caso normará las cifras de egreso las cuales no deberán exceder de 120 mg en ayuno y de 140 mg 2 hr postprandial. VIGILANCIA PRENATAL Normas propuestas para el seguimiento del embarazo en la mujer diabética. PRIMER TRIMESTRE Primera consulta 1. Historia clínica completa, destacando la clasificación de la enfermedad. 2. Informar a la paciente sobre la patología y sus posibles consecuencias durante la gestación. 3. Instruir a la paciente sobre la importancia de un control metabólico adecuado y fomentar el autocontrol domiciliario mediante el uso de glucemia capilar. 4. Solicitar el apoyo del resto del equipo multidisciplinario (internista, perinatólogo, endocrinólogo, oftalmólogo, psicólogo, dietista y trabajadora social). 5. Examen de laboratorio: prenatales, prueba de función renal (depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, azoados, examen general de orina), urocultivo, y de ser posible hemoglobina glucosilada; realización del perfil tiroideo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. 6. Ultrasonografía obstétrica, principalmente en el segundo trimestre de gestación. 7. Citar a la paciente a la brevedad posible con los resultados de laboratorio y gabinete. Segunda consulta 1. Revisión de exámenes de laboratorio. 2. La atención está dirigida a los resultados de hemoglobina glucosilada, pues los valores mayores de 8.5 se asocian con riesgo de anomalía congénita en el 22. 5% de los casos, según algunos estudios. 3. Durante el primer trimestre, las consultas prenatales debe realizarse cada tres semanas. 66 SEGUNDO TRIMESTRE 1. Consultas prenatales dos veces el mes. 2. Resaltan dos factores importantes: determinación materna de feto proteína Alfa sérica y ultrasonido obstétrico. Los embarazos complicados con diabetes tienen un mayor riesgo de acompañarse de defectos del cierre del tubo neural. Por tal motivo, es importante la determinación de feto proteína Alfa, principalmente entre las semanas 16 y 18 de gestación, cuando la sensibilidad es mayor de 50% para detectar espina bífida y del 90% para anencefalia. Por su parte, el ultrasonido debe realizarse a todas las pacientes diabéticas, principalmente a inicios del segundo trimestre, las alteraciones a nivel nucal hacen pensar en alteraciones cardiacas en estos fetos. Posteriormente, entre las semanas 18 y 22 se sugiere la realización de un ultrasonido con la finalidad de detectar oportunamente malformaciones congénitas y establecer la edad gestacional. Si es anormal, permite establecer criterios de interrupción del embarazo según las características de las alteraciones morfológicas que presente el feto y atendiendo a la legislación vigente al respecto el país. Si es normal se repite cada cuatro semanas para detectar complicaciones como restricción en el crecimiento intrauterino, macrosomia, polihidramnios y valorar en crecimiento fetal. TERCER TRIMESTRE 1. Las citas debe realizarse cada semana. 2. Los principales riesgos en ésta etapa incluye muerte fetal intrauterina (principalmente después de las 36 semanas de gestación), complicaciones obstétricas con probabilidad de parto prematuro y distocias del parto debidas a macrosomia fetal. 3. Los objetivos primordiales son mantener un control metabólico adecuado y realizar una valoración continua del bienestar fetal para ello se realiza: - un ultrasonido cada cuatro semanas - prueba sin estrés a partir de las 28 semanas de gestación una vez por semana y después de la semana 32 dos veces por semana hace terminar el embarazo - prueba de madurez pulmonar. El síndrome de dificultad respiratoria es cinco a seis veces más frecuente el hijo de madre diabética debido a la interferencia de glucosa en la formación del glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina son enzimas interviene en la producción del agente tensioactivo pulmonar. RECLASIFICACION: Las pacientes que cursaron con diabetes gestacional serán reclasificadas a las 6 semanas de puerperio mediante la determinación de glucemia en ayuno y a las 2 h. posteriores a la administración de una carga oral de glucosa de 75 gr de acuerdo a los criterios del Comité de Expertos en la clasificación y Diagnóstico de Diabetes de 1998;s como se muestra en la siguiente tabla: Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa de Reclasificación con 75 gr. C.T.G.O 75 gs Ayuno 2 horas Normal < o = 110 mg/dl < 140 mg/dl Intolerancia a CHO 110 a 125 mg/dl 140 a 200 mg/dl Diabetes 2 > o = a 126 mg/dl > 200 mg/dl 67 11. DIFICULTAD RESPIRATORIA PROBLEMA Una mujer presenta respiración entrecortada durante el embarazo, el trabajo de parto o después del parto. MANEJO GENERAL 1. Realice una evaluación rápida del estado general de la mujer, incluyendo los signos vitales (pulso, presión arterial, respiración, temperatura). 2. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda con cojines. 3. Inicie una infusión IV y administre líquidos IV. 4. Dé oxígeno a razón de 4–6 L por minuto por máscara o catéter nasal. 5. Solicite hemoglobina. DIAGNÓSTICO Anemia grave: 1. Dificultad respiratoria 2. Palidez de la conjuntiva, lengua, lecho ungueal y/o la palma de las manos 3. Hemoglobina: 7g por dl o menos 4. Hematócrito: 20% o menos 5. Letargia y fatiga 6. Uñas planas o cóncavas Insuficiencia cardíaca causada por anemia: 1. Signos y síntomas de anemia grave 2. Edema 3. Tos 4. Estertores 5. Edema de las piernas 6. Hepatomegalia 7. Venas del cuello prominentes Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía: 1. Dificultad respiratoria 2. Soplo diastólico o 3. Soplo sistólico áspero con frémito palpable 4. Latido cardíaco irregular 5. Cardiomegalia 6. Estertores 7. Cianosis (color azulado) 8. Tos 9. Edema de las piernas 10. Hepatomegalia 11. Venas del cuello prominentes Neumonía: 1. Dificultad respiratoria 2. Fiebre 3. os con expectoración 4. Dolor en el pecho 5. Consolidación 6. Garganta congestionada 7. Respiración rápida 8. Roncus/ estertores 68 Asma bronquial: 1. Dificultad respiratoria 2. Sibilancias 3. Tos con expectoración 4. Roncus/ estertores Edema pulmonar asociado a preeclampsia: 1. Dificultad respiratoria 2. Hipertensión 3. Proteinuria 4. Estertores 5. Tos con expectoración espumosa 6. Restrinja los líquidos y administre furosemida 40 mg IV una sola vez. MANEJO Anemia grave: 1. Transfunda según la necesidad: 2. Use concentrado de eritrocitos; 3. Si no se puede centrifugar la sangre, deje colgada la bolsa hasta que se hayan sedimentado los eritrocitos. Infunda el concentrado lentamente y elimine el suero restante; 4. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de eritrocitos. 5. Administre sulfato o fumarato ferroso 120 mg vía oral MÁS ácido fólico 400 mcg vía oral una vez al día por 6 meses durante el embarazo. Continúe por 3 meses en el postparto. Insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca causada por anemia: 1. La transfusión es casi siempre necesaria en la insuficiencia cardíaca causada por anemia: 2. Use concentrado de eritrocitos o eritrocitos sedimentados según lo indicado para la anemia grave 3. Administre furosemida 40 mg IV con cada unidad de concentrado de eritrocitos. Insuficiencia cardíaca causada por cardiopatía: 1. Trate la insuficiencia cardíaca aguda. Entre otros medicamentos, se pueden usar: 2. morfina 10 mg IM como dosis única; 3. O furosemida 40 mg IV, repetida según sea necesario; 4. digoxina 0,5 mg IM como dosis única; 5. O nitroglicerina 0,3 mg debajo de la lengua, repetida a los 15 minutos, si fuera necesario. 6. Refiera a un nivel superior de atención, si fuera necesario. Manejo de la insuficiencia cardíaca durante el trabajo de parto: 1. Incorpore a la mujer sobre su costado izquierdo sosteniéndole la espalda con cojines. 2. Limite la administración de líquidos IV para reducir el riesgo de sobrecarga circulatoria y mantenga una gráfica estricta del balance de líquidos. 3. Asegúrese de que reciba la analgesia adecuada. 4. Si se requiere infusión de oxitocina, use una concentración mayor a un ritmo más lento y mantenga una gráfica del balance de líquidos (por ejemplo, la concentración se puede duplicar sí se disminuyen las gotas por minuto a la mitad. Nota: No administre ergometrina. 1. Indique a la mujer que evite hacer esfuerzos sostenidos de pujar hacia abajo durante la etapa expulsiva, si fuera posible. 2. Si fuera necesario para reducir la carga de trabajo de la mujer durante el parto, realice una episiotomía. 3. Asegure el manejo activo del tercer período. La insuficiencia cardíaca no es una indicación para realizar la cesárea. Manejo de la insuficiencia cardíaca durante la cesárea: 1. Use anestesia local con sedación consciente. Evite la raquianestesia y la anestesia epidural. 2. Extraiga el bebé y la placenta. 69 Neumonía: En la neumonía la inflamación afecta al parénquima del pulmón e involucra los bronquiolos y los alvéolos respiratorios. Hay pérdida de la capacidad pulmonar, la que es menos tolerada por las mujeres embarazadas. 1. Para confirmar el diagnóstico de neumonía puede ser necesaria una radiografía de tórax. 2. Administre eritromicina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días. 3. Indique a la mujer que haga nebulizaciones Considere la posibilidad de una tuberculosis en las zonas donde la enfermedad es prevalente. Asma bronquial: El asma bronquial es una complicación que se presenta en el 3–4% de los embarazos. El embarazo se asocia con un empeoramiento de los síntomas en un tercio de las mujeres afectadas. 1. Si se produce broncoespasmo, administre broncodilatadores (por ejemplo, salbutamol 4 mg vía oral cada 4 horas ó 250 mcg en aerosol cada 15 minutos en 3 dosis). 2. Si no hay ninguna respuesta a los broncodilatadores, administre corticosteroides como, por ejemplo, hidrocortisona IV 2 mg/Kg. de peso corporal cada 4 horas, según la necesidad. 3. Si hay signos de infección (bronquitis), administre ampicilina 2 g IV cada 6 horas. 4. Evite el uso de prostaglandinas. Para la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto, administre oxitocina 10 unidades IM o ergometrina 0,2 mg IM. 5. Después de que haya manejado la exacerbación aguda, continúe el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados para prevenir la repetición de los episodios agudos. 70 12. TRAUMATISMO EN PACIENTE EMBARAZADA Los mecanismos de lesión en la paciente embarazada son semejantes a lo de las pacientes no embarazadas, existiendo ciertas diferencias importantes de conocer: a en un 17% de las pacientes embarazadas lesionadas el trauma es causado por la acción directa de otra persona y un 60% de estas han sufrido episodios de violencia doméstica en repetidas ocasiones. Como se considerará en el niño maltratado, esta información debe ser identificada y documentada. TRAUMATISMOS CERRADOS La pared abdominal, el miometrio uterino y el líquido amniótico actúan como amortiguadores de posibles lesiones fetales en un trauma cerrado. Sin embargo éstas pueden ocurrir cuando la pared abdominal recibe un golpe directo como puede ser control tablero o el volante de un automóvil o si la paciente embarazada es golpeada directamente por un instrumento contuso. Puede ocurrir una lesión indirecta en el centro cuando existe una compresión o desaceleración rápida, un efecto de contragolpe o de una fuerza agregada dando lugar con desprendimiento de la placenta. Aunque el uso del cinturón de seguridad disminuyen las lesiones y la mortalidad materna evitando que ser expulsada del vehículo, el tipo de fijación que da el cinturón aumenta la frecuencia de ruptura uterina y muerte fetal. El uso del cinturón que cruza el abdomen permite una flexión hacia adelante causando compresión uterina y dando lugar a que puede ocurrir la ruptura de este órgano. Cuando el cinturón se coloca una posición más alta puede ocurrir una ruptura uterina ya que en caso de impacto hay una transmisión directa de la fuerza hacia el útero en un momento que éste ocurre. El uso de tirantes sobre los hombros aminora impacto, lo que puede disminuir las lesiones fetales directas o indirectas; esto se debe a que existe una mayor área en donde se disipa la fuerza de desaceleración además de que se previene la flexión de la madre hacia adelante sobre el útero grávido. En la evaluación general de la paciente embarazada traumatizada, es importante determinar sí el momento del accidente usado el cinturón de seguridad y las características de este. LESIONES PENETRANTES A medida que el útero grávido aumenta su tamaño, el resto de las vísceras abdominales se encuentran relativamente más protegidas de una herida penetrante, mientras aumenta el riesgo para el útero. La consistencia y densidad de la musculatura uterina puede absorber una gran cantidad de energía de los proyectiles penetrantes disminuyendo la fuerza del impacto hacia otras vísceras. También el líquido amniótico y el feto contribuyen a disminuir la velocidad y el impacto de estos proyectiles. De ahí la baja incidencia de lesiones asociadas a otras vísceras maternas, lo que explica el que la madre tenga generalmente una evolución satisfactoria cuando existan heridas penetrantes en un útero grávido, sin embargo cuando éste ocurre los resultados en el feto son generalmente muy pobres. SEVERIDAD DE LAS LESIONES. La severidad de lesiones maternas determina el resultado final tanto en la madre como en el feto y el método de tratamiento dependerá de la severidad de estas. Todas las pacientes embarazadas con lesiones mayores requieren ser hospitalizadas en una institución que cuente con facilidades para atención a los pacientes traumatizados y además atención obstétrica, ya que en este grupo de pacientes existe un aumento elevado en la mortalidad materna y fetal. Un 80% de las madres hospitalizadas en estado de choque hemorrágico y que logran sobrevivir pierden al feto. De ahí que todas las pacientes embarazadas, aún con lesiones menores, deben ser observadas cuidadosamente ya que en ocasiones la presencia de estas, se puede asociar con desprendimiento la placenta y muerte fetal. Las lesiones directas al feto finalmente ocurren en las últimas semanas el embarazo y se asocia típicamente con trauma grave a la madre. EVALUACION Y MANEJO Las prioridades del tratamiento para la paciente embarazada son la misma que para aquellas pacientes no embarazadas. Sin embargo, existen cambios únicos que deben ser tomados en cuenta durante la evaluación clínica. La altura del útero estará aproximadamente en la sínfisis del pubis a las 12 semanas, al nivel umbilical a las 20 semanas; entonces, la altura se incrementa a razón de un centímetro por semana hasta la semana 36-40, cuando el útero abarca la mayor parte del abdomen. Al final del embarazo, puede haber ensanchamiento de la sínfisis del pubis y de la unión sacro iliaca. Todas las pacientes embarazadas con 71 lesiones traumáticas mayores deben ser admitidas a una institución con capacidad quirúrgica obstetricia. Recuerde que los síntomas neurológicos de la eclampsia pueden similar lesión craneal. La evaluación inicial del abdomen de la paciente embarazada se complica por el útero grávido. La comprensión de la vena cava puede contribuir a hipotensión mediante la restricción del retorno venoso al corazón. En cuanto sea posible, la paciente se debe colocar en posición de decúbito lateral izquierdo. Sin embargo si hay alguna duda de lesión espinal, el alineamiento de la columna se mantiene y la paciente se rueda. La paciente embarazada puede perder hasta 35% del volumen sanguíneo antes de que se advierta taquicardia, e hipotensión, y otros signos de hipovolemia. Por lo tanto, el feto puede estar en ese momento en un estado de hipoperfusión mientras que la condición de la madre permanece estable. La evaluación de la frecuencia cardiaca fetal es una parte esencial en la reanimación inicial. Esto se puede llevar a cabo fácilmente con un fetos copio o un Doppler. Un estetoscopio convencional puede ser utilizado para auscultar la frecuencia cardiaca fetal en el tercer trimestre. La frecuencia cardiaca fetal es de 120 a 150 latidos/minuto. Desaceleraciones tardías o persistentes de la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a las contracciones pueden ser un signo ominoso. Si no se puede efectuar un examen adecuado en la institución, la paciente debe ser estabilizada y trasladada tan pronto como sea posible. Un mínimo de cuatro horas de monitoreo fetal es necesario después del trauma. El cuidado definitivo de la paciente embarazada con trauma incluye reanimación hemodinámica y respiración adecuada, estabilización de la madre, monitoreo continuo fetal, y los estudios radiográficos necesarios, además de consulta con ginecoobstetras y cirujanos. Con el fin de lograr los mejores resultados tanto la madre como en el feto, se recomienda realizar inicialmente la revisión primaria y resucitación de la madre y después efectuar la evaluación de feto antes de llevar a cabo la revisión secundaria en la madre. REVISION PRIMARIA Y RESUCITACIÓN 1. MATERNA Es primordial el asegurar una vía aérea permeable, una ventilación adecuada y un volumen circulatorio efectivo, siempre administrando oxígeno suplementario. En el caso requerir apoyo ventilatorio la paciente deberá ser intubada de acuerdo con lineamientos generales establecidos para un intubación endotraqueal; el manejo de su vía aérea y ventilación es prioritario en la paciente embarazada y deberá considerarse hiperventilar a la paciente. La comprensión de la vena cava inferior por el útero grávido reduce el retorno venoso al corazón disminuyendo el gasto cardiaco lo que agrava el estado de choque; por consiguiente, a menos que sospeche una lesión vertebral, la paciente embarazada debe ser transportada y evaluada manteniéndola acostada sobre su lado izquierdo. Si la paciente se encuentra en posición supina se les debe elevar la cadera derecha con una toalla o sábana unos 8 a 12 cm, desplazando manualmente el útero hacia la izquierda lo que disminuye la presión sobre la vena cava inferior. Debido al aumento en el volumen intravascular, la paciente embarazada puede perder una gran cantidad de sangre antes de que manifieste taquicardia, hipotensión y otros síntomas de hipovolemia. Por lo tanto el feto puede estar en estado de choque, carente de perfusión vital, mientras que la condición de la madre y sus signos vitales pudiesen aparecer estables. La resucitación con cristaloides y sangre del tipo específico están indicados en apoyo de la hipervolemía fisiológica de la embarazo. Está contraindicada la administración de vasopresores con el fin de elevar los niveles de presión en la madre, ya que estos agentes reducen el flujo sanguíneo uterino y por consecuencia producen hipoxia fetal. El momento de colocar las líneas intravenosas debe tomarse muestras de sangre para estudios de laboratorios rutinarios, y para cruzar sangre, estudios toxicológicos y niveles de fibrinógeno. 2. FETAL El examen abdominal en la paciente embarazada traumatizada reviste una importancia crítica ya que un diagnóstico de las lesiones maternas graves y por lo tanto el bienestar del feto dependerá de una evaluación completa. En el caso de dolor abdominal, rigidez muscular y dolor a la descompresión debe sospecharse de ruptura uterina. Con frecuencia los datos de irritación peritoneal son difíciles de apreciar en las etapas tardías del embarazo debido a la distensión y adelgazamiento de la musculatura de la pared abdominal. Otros hallazgos que puedan sugerir la ruptura uterina incluyen una posición fetal anormal (por 72 ejemplo la posición transversa), la palpación fácil de las partes fetales debido a su localización extrauterina y cuando palpación del fondo uterino no es fácil, lo que ocurre cuando existe una ruptura en esta parte del útero. En el caso de sangrado vaginal, dolor a la palpación del útero, contracciones uterina frecuentes, tetania uterina o irritabilidad (el útero se contrae al ser palpado) debe sospecharse un desprendimiento de la placenta (abruptio placentae). En la mayoría de los casos de desprendimiento de placenta o ruptura uterina la paciente refiere dolor abdominal o calambres. Cualquiera de estas circunstancias puede acompañarse de signos de hipovolemia. Los ruidos cardiacos fetales pueden ser auscultados con un estetoscopio tipo Doppler (más de diez semanas de gestación). Un monitoreo continuo es de gran ayuda más allá de las 20 a 24 semanas de gestación. ANEXOS A LA REVISION PRIMARIA Y RESUCITACION 1. MATERNA Una vez terminado examen físico, si es posible la paciente de ser monitoreada en posición de decúbito lateral izquierdo. La respuesta la presión venosa central a la administración de líquidos intravenosos es de gran valor para mantener la hipervolemia relativa necesaria en el embarazo. El monitoreo en la madre debe incluir oximetría de pulso, determinaciones de CO2 y gases en sangre arterial. Debe recordarse que es normal encontraron niveles de bicarbonato bajos durante el embarazo. 2.- FETAL El sufrimiento fetal puede ocurrir en cualquier momento y sin previo aviso. A pesar de que la frecuencia cardiaca fetal puede ser determinada con cualquier estetoscopio después de las 20 semanas de gestación, el monitoreo ideal del ritmo fetal es el realizado en forma continua utilizando el cardiotocodinamómetro. El feto de más de 20 a 24 semanas de gestación debe ser monitoreado en forma continua con el fin de detectar en forma temprana la aparición de sufrimiento fetal. La frecuencia cardiaca normal en un feto es de 120 a 160 latidos por minuto. La consulta con el obstetra es necesaria para una interpretación adecuada de los tonos cardiacos. La presencia de la frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad de latidos en latidos y actividad uterina frecuentes pueden ser signos de descompensación fetal inminente (por ejemplo hipoxia y/o acidosis), lo que obliga a una interconsulta obstétrica de inmediato. Debe realizarse todos los estudios radiológicos indicados ya que los beneficios que estos aportan son mayores que los riesgos potenciales en feto. REVISION SECUNDARIA. La revisión secundaria la embarazada sigue el mismo esquema que para las pacientes no embarazadas. Las indicaciones de lavado peritoneal diagnóstico o ultrasonografía abdominal son las mismas. Sin embargo la incisión para efectuar el lavado peritoneal diagnóstico debe ser hecha por arriba del ombligo o del fondo uterino. Deberá ponerse especial atención a la presencia de contracciones uterina que sugiera el inicio de un trabajo de parto prematuro o contracciones tetánicas acompañadas de sangrado vaginal, lo que sugiere la separación prematura de una placenta normalmente implantada. La evaluación del periné debe incluir un examen pélvico formal; la presencia líquido amniótico en la vagina demostrado por un pH de 7.5 sugiere la ruptura de las membranas amnióticas. Deberá identificarse la presencia de borramiento y dilatación cervical, la presentación fetal y su relación con las espinas isquiáticas. Debido ha que la presencia de sangrado vaginal en el tercer trimestre del embarazo puede indicar una separación placentaria y muerte inminente del feto, el examen vaginal es vital. La decisión de realizar una operación cesárea de emergencia debe realizarse conjuntamente con el obstetra. Es mandatario hospitalizar aúna paciente que presente sangrado vaginal, irritabilidad uterina, molestia abdominal, dolor o cólicos, evidencia de hipovolemia, cambios o ausencia de ruidos cardiacos fetales o salida del líquido amniótico. La atención de la paciente debe efectuarse en un sitio con instalaciones para una atención y monitoreo adecuados tanto de la madre como del feto. El feto puede estar en riesgo a pesar de que exista una mínima lesión en la madre. CUIDADOS DEFINITIVOS Además de la misma gama de lesiones que pueden encontrar en la paciente no embarazada, el trauma 73 durante la gestación puede producir una ruptura uterina. El útero está protegido por la pelvis ósea durante el primer trimestre gran medida que el embarazo avanza se hace progresivamente más susceptible a lesiones traumáticas. La ruptura traumática puede presentar un cuadro clínico muy variado; pueden presentarse con hemorragia masiva, choque, o sólo presentarse signos y síntomas relativamente mínimos; siempre que se sospeche o existe un problema uterino específico debe obtenerse una consulta con el obstetra. Las evidencias radiológicas de una ruptura uterina son: la presencia de las extremidades fetales extendidas, una posición fetal anormal y aire libre intraperitoneal. La sospecha ruptura uterina demanda una exploración quirúrgica. La separación de la placenta de la pared uterina (abruptio placentae) en la causa más importante de muerte fetal después de un trauma abdominal cerrado. En las últimas etapas del embarazo, el desprendimiento placentario puede ocurrir después de lesiones relativamente mínimas. Además de sangrado externo lo síntomas y signos pueden incluir: dolor abdominal irritabilidad o rigidez uterina, crecimiento o desplazamiento del fondo uterino y estado de choque en la madre. En el 30% de los desprendimientos placentarios después de un trauma puede no presentarse sangrado vaginal. Una actividad uterina frecuente detectada a la exploración abdominal o mediante un monitoreo ese signo más importante en la detección de un desprendimiento placentario. El ultrasonido uterino puede demostrar las lesiones aunque este estudio no es definitivo. Ante una separación placentaria extensa o embolización del líquido amniótico, se puede desencadenar un estado de coagulación intravascular diseminada, causando una disminución de los niveles de fibrinógeno (< 250 mg/dl), de plaquetas y otros factores de la coagulación. Está coagulopatía de consumo puede aparecer en forma súbita por lo que ante la presencia de embolismo del líquido amniótico que amenace la vida y/o evidencia de una coagulación intravascular diseminada se debe proceder a la evacuación urgente del útero y en caso necesario proceder de inmediato a la administración de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de la coagulación. Las consecuencias de la hemorragia maternofetal no sólo incluyen la anemia y muerte fetal, sino también la isoinmunización si la madre es Rh negativa. Hasta la mínima cantidad de 0. 0 1 ml de sangre Rh positivo sensibilizará a un 70% de las pacientes Rh negativas, por lo que la presencia de un hemorragia materno fetal en una madre Rh negativa es una indicación para prescribir terapia con inmunoglobulina anti-Rh. A pesar de que una prueba de Kleihauer-Betke positiva (frote de sangre materna en la que se pueden detectar glóbulos rojos fetales en la circulación materna) indica una hemorragia materno fetal, una prueba negativa no excluye la posibilidad de una hemorragia materno fetal mínima pero que puede causar la sensibilización a madres Rh negativa. Por consiguiente, toda paciente embarazada Rh negativo que sufre un traumatismo debe ser considerada para inmunoterapia con inmunoglobulina anti-Rh, a menos que las lesiones estén muy distantes del útero (por ejemplo: una lesión aislada distal en una extremidad). La terapia con inmunoglobulina debe ser instituida dentro las 72 horas de ocurrida la lesión. Los vasos pélvicos grandes e ingurgitados que rodean el útero grávido pueden contribuir aún sangrado retroperitoneal masivo después de un trauma cerrado asociado con fracturas pélvicas. El manejo inicial está dirigido a la resucitación y estabilización de la paciente embarazada ya que en este momento la vida del feto depende de integridad materna. El monitoreo fetal de mantenerse después de que se ha resucitado y estabilizado a la madre. La presencia dos pacientes (madre y feto) y el peligro de lesiones múltiples enfatizan la importancia de que el cirujano trabaje estrechamente con el obstetra. SOPORTE VITAL AVANZADO DURANTE EL EMBARAZO. Cuando ocurre un paro cardiorrespiratorios durante el embarazo, el apoyo de reanimación avanzado estándar debe ser llevado a cabo. Una almohadilla debe ser colocada en el flanco derecho para desplazar el contenido uterina hacia el izquierda. Si los intentos iniciales de la aplicación estándar del apoyo de reanimación avanzada no tienen éxito y era gestacional del feto y su tamaño se calcula en igual o mayor de 24 semanas, la decisión de efectuar una cesárea perimortem debe tomarse inmediatamente, realizando una dentro de los cuatro a cinco minutos siguientes al paro cada de respiratorios. La razón principal para llevar a cabo la cesárea perimortem, es la mejora del estado hemodinámico de la madre mediante el incremento del gasto cardiaco con las compresiones cardiacas. La asistencia neonatal y del ginecoobstétra de estar disponible de ser posible. 74 VENTILACIÓN MECÁNICA DURANTE EL EMBARAZO. Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica son las mismas que para las pacientes que no están embarazadas. La reserva materna de oxígeno se reduce y, por lo tanto, se presenta una de saturación grave si la paciente entra en apnea aún por un periodo breve. Tales episodios también incrementan el riesgo de hipoxia fetal. Los parámetros respiratorios deben ajustarse para mantener una PaCO2 de 30 a 32 por. Existen muy pocos datos acerca de la hipercapnia permisiva, a pesar de que la PaCO2 materna de hasta 60 torr no ha sido dañina para feto. También hay pocos datos sobre la ventilación por mascarilla no invasora, aunque se debe tener cautela debido al incremento del riesgo de pronto respiración durante el embarazo. La inducción inmediata del parto se indica únicamente si hay evidencia de placenta previa, CID, corioamnionitis y preeclampsia severa. El parto también se puede indicar en pacientes con pulmón rígido sin elasticidad comprensión alta de la vía aérea, porque el vaciamiento del útero puede mejorar la excursión diafragmática y beneficia a la madre. Hay reportes de partos espontáneos con éxito durante ventilación mecánica. FÁRMACOTERAPIA. La elección de los medicamentos de la mujer embarazada de tomar en cuenta el potencial de efectos dañinos al feto. Deben evitarse drogas con efecto dañinos conocidos en el embarazo siempre que sea posible. Sin embargo, deben evaluarse individualmente los riesgos y los beneficios de cualquier droga en el tratamiento de una paciente embarazada críticamente enferma. RADIOGRAFÍA DURANTE EL EMBARAZO. Los procedimientos radiólogos deben ser realizados, a pesar del riesgo potencial de la exposición fetal a la radiación. Los riesgos del feto deben ser evaluados en contra de la evaluación benéfica que proporcionan las radiografías. La exposición fetal a radiaciones a bajas dosis se asocia con un pequeño incremento en la incidencia del cáncer durante la niñez. No se cree que se presente teratogenicidad con este nivel de radiación. OPERACIÓN CESÁREA PERIMORTEM No existen datos que apoyen la efectividad del operación cesárea perimortem en una paciente embarazada traumatizada que sufre de paro cardiaco hipovolémico. Puede existir sufrimiento fetal estando la madre hemodinámicamente normal; una descompensación progresiva en la madre compromete la vida del feto. Cuando debido a la hipovolemia ocurre paro cardiaco en la madre, el feto ya ha estado en hipoxia por periodos prolongados. Cuando paro cardiaco en la madre es por otras causas, la operación cesárea perimortem puede tener éxito ocasional si se realiza dentro los cuatro a cinco minutos después de paro cardiaco. VIOLENCIA DOMÉSTICA La violencia doméstica es una de las causas más frecuentes de lesiones en mujeres durante su cohabitación, matrimonio y embarazo. Estos ataques pueden ser la causa de muerte o incapacidad y representan un aumento en la atención a mujeres en los servicios de emergencia. Los indicadores muestran que se debe sospechar violencia doméstica cuando evidencia de: 1. Las lesiones no van de acuerdo con historia de la paciente. 2. Autoimagen devaluada, depresión o intento de suicidio. 3. Autoabuso. 4. Frecuentes visitas al doctor o al servicio de urgencias. 5. Síntomas que sugieran el uso de sustancias o drogas prohibidas. 6. Sé autoculpan de la lesiones. 7. Su pareja insiste en estar presente durante la entrevista y el examen y monopoliza la discusión. Estos indicadores incrementan la sospecha de posible violencia doméstica, lo que deberá servir para iniciar futuras investigaciones. Los casos sospechosos de violencia doméstica deben ser manejados a través de las agencias locales de servicio social o el departamento de salud. 75 RESUMEN Durante la embarazo ocurren importantes y predecibles cambios anatómicos y fisiológicos, los cuales pueden influir en la evaluación y el tratamiento de la paciente embarazada. Se debe efectuar un reemplazo vigoroso de líquidos y sangre para corregir y prevenir el choque hipovolémico, tanto materno como fetal. Se debe investigar las condiciones particulares de la paciente embarazada traumatizada como son el trauma cerrado y penetrante al útero, el desprendimiento de la placenta (abruptio placentae), embolismo del líquido amniótico, isoinmunización, y ruptura prematura de membranas. También se debe prestar atención hacia el segundo paciente de este dueto especial, el feto, después de que su medio ambiente ha sido estabilizado. En la evaluación de la paciente embarazada traumatizada deberán ser consultados de inmediato un cirujano calificado y un obstetra. 76 13. MEDICAMENTOS ESENCIALES PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO ANTIBIÓTICOS: Amoxicilina Ampicilina Bencilpenicilina Cefazolina Ceftriaxona Cloxacilina Eritromicina Gentamicina Kanamicina Metronidazol Nitrofurantoína Penicilina benzatínica Penicilina G Penicilina G procaína Trimetoprima/sulfametoxazol ESTEROIDES: Betametasona Dexametasona Hidrocortisona MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS: Adrenalina Aminofilina Atropina, sulfato de Calcio, gluconato de Difenhidramina Digoxina Efedrina Furosemida Naloxona Nitroglicerina Prednisolona Prednisona Prometazina SOLUCIONES INTRAVENOSAS: Dextrosa al 10% Glucosa (5%, 10%, 50%) Lactato de Ringer Solución salina normal ANTICONVULSIVOS: Diazepam Fenitoína Magnesio, sulfato de ANTIHIPERTENSORES: Hidralazina Labetalol Nifedipino OXITÓCICOS: 15-Metil prostaglandina F2α 77 Ergometrina Metilergometrina Misoprostol Oxitocina Prostaglandina E2 ANESTÉSICOS: Halotano Ketamina Lidocaína al 2% ó 1% ANALGÉSICOS: Acetaminofén (paracetamol) Indometacina Morfina SEDANTES: Diazepam Fenobarbital TOCOLÍTICOS: Indometacina Nifedipino Salbutamol Terbutalina OTROS: Antitoxina tetánica Fólico, ácido Fumarato ferroso Heparina Magnesio, trisilicato de Sodio, citrato de Suero antitetánico Sulfato ferroso Toxoide tetánico Vitamina K 78 14. OTRAS ALTERNATIVAS DE MEDICAMENTO Y TRATAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL PARTO A continuación se enumera algunos de los medicamentos también aceptables para manejar las complicaciones del embarazo y el parto, además de aclaraciones que pueden resultar útiles según la situación vigente en el país del que se trate. Los medicamentos (por ejemplo, los antibióticos) actualmente incluidos en el manual son los más eficaces y económicos. No obstante, puede que ellos no siempre se hallen disponibles en un determinado país, en cuyo caso, se pueden sustituir por los medicamentos que figuran en el cuadro. Es importante hacer notar que, si bien estos otros medicamentos son eficaces, su costo puede ser mucho más elevado. Una vez que un grupo de trabajo de expertos de un determinado país logre llegar a un consenso, la lista con las alternativas de medicamentos aceptables puede incluirse en el manual en forma separada como un apéndice o anexo. El cuadro presenta también las diferentes alternativas que pueden adoptarse si no es posible utilizar un determinado esquema o procedimiento, o si el uso del mismo no se encuentra muy difundido (por ejemplo, la disponibilidad limitada de la solución de sulfato de magnesio al 50%). Además, se han incluido aclaraciones, basadas en la evidencia más reciente, con respecto a algunos de los temas que se tratan en el manual. PROBLEMA O CUESTIÓN ADAPTACIÓN O ACLARACIÓN ELECCIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS Medicamentos analgésicos para el trabajo de parto Disponibilidad limitada de prometazina En lugar de prometazina, es aceptable administrar: • Sulfato de morfina 2 mg IV lentamente, repitiendo la dosis cada 15 minutos, si fuera necesario, hasta no más de 6 mg (o aproximadamente 0,1 mg/kg de peso corporal); el esquema puede repetirse cada 4 horas según la necesidad; O • Fentanil 50 mcg IV lentamente; la dosis puede repetirse cada 10 minutos hasta no más de 200 mcg. Nota: Monitoree estos medicamentos de la misma manera que se monitorea la prometazina. Amnionitis: En lugar de ampicilina y gentamicina, es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas) MÁS gentamicina 5 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas; O • Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas; O • Ampicilina/sulbactam 1,5 g IV cada 6 horas. Cistitis: En lugar de amoxicilina o trimetoprima/sulfametoxazol, es aceptable administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral 4 veces al día por 3 días; O • Ampicilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días; O • Cefalosporina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días; O • Sulfonamida 500 mg vía oral cuatro veces al día por 3 días. Profilaxis contra infecciones posteriores En lugar de amoxicilina o trimetoprima/ sulfametoxazol, es aceptable administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse. Infección de la reparación de la episiotomía, los desgarros perineales o heridas abdominales 79 Infección que no involucra los tejidos profundos (celulitis de la herida) En lugar de ampicilina y metronidazol, es aceptable administrar: • Cefalexina 500 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días; O • Amoxicilina/clavulanato 500 mg/125 mg vía oral dos veces al día por 7 días; O • Dicloxacilina 250 mg vía oral cuatro veces al día por 7 días (una hora antes o dos horas después de las comidas). Infección profunda, que involucra el tejido muscular y ocasiona necrosis (fascitis necrotizante) En lugar de penicilina G, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas MÁS clindamicina 900 mg IV cada 8 horas; O • Ceftriaxona 2 g IV cada 12 horas. Absceso pélvico: En lugar de ampicilina, gentamicina, y metronidazol, es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas); MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas) Peritonitis: En lugar de ampicilina, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas); MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/Kg. de peso corporal IV cada 24 horas). Metritis postparto: En lugar de ampicilina, gentamicina y metronidazol, es aceptable administrar: • Penicilina G 6 millones de unidades IV cada 6 horas (O vancomicina 1 g IV cada 12 horas); MÁS • Gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; MÁS • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (O cloramfenicol 50 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas). En lugar de ampicilina y gentamicina seguida de amoxicilina, es aceptable administrar: • Ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas, hasta que la mujer esté sin fiebre por 24 horas, seguida de trimetoprima/ sulfametoxazol hasta completar los 14 días de tratamiento. Profilaxis contra infecciones posteriores En lugar de trimetoprima/sulfametoxazol o amoxicilina, es aceptable administrar: • Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada noche a la hora de acostarse. Medicamentos anticonvulsivos: Sulfato de magnesio para tratar las convulsiones o para la profilaxis Disponibilidad limitada de la solución de sulfato de magnesio al 50% Por lo general, la administración intramuscular del sulfato de magnesio plantea menos riesgos que la administración intravenosa. En los casos en que el protocolo intramuscular no puede seguirse (por ejemplo, debido a que no se dispone de la solución de sulfato de magnesio al 50%), debe seguirse un protocolo intravenoso utilizando la solución al 20%. A continuación se describe un protocolo modificado para la administración IV de sulfato de magnesio. Dosis inicial 80 • Sulfato de magnesio 4 g IV en un lapso de 5 minutos; • Si se repiten las convulsiones, administre sulfato de magnesio 2 g IV en un lapso de 5 minutos. Dosis de mantenimiento • Sulfato de magnesio 1 g IV cada hora mediante infusión continua. Medicamentos tocolíticos Trabajo de parto pretérmino Si no se dispone fácilmente de salbutamol o indometacina, se puede seguir el siguiente protocolo para el uso de terbutalina, o nifedipino. Terbutalina • Administre terbutalina 0,25 mg IM; • Si la actividad uterina continúa, repita a los 15 minutos, hasta un total de 3 dosis; • No administre si el pulso de la madre es más de 130 latidos por minuto. Medicamentos tocolíticos Dosis de mantenimiento • Administre terbutalina 0,25 mg IM • Si la actividad uterina persiste o aumenta, administre terbutalina 0,50 mg IM • Si la madre tiene taquicardia (130 latidos por minuto o más), disminuya la dosificación o aumente el intervalo entre cada dosis; • Una vez que la actividad uterina haya disminuido a niveles mínimos (dos o menos contracciones en una hora) por 24 horas, administre terbutalina 2,5 mg vía oral. • Permita que la mujer camine lo que desee. Si la actividad uterina se mantiene al mínimo, continúe la dosificación hasta las 37 semanas de gestación. Precauciones: Las mujeres a las que se les administra terbutalina corren el riesgo de desarrollar edema pulmonar y, en las mujeres diabéticas, el control de la glucosa es deficiente mientras están tomando cualquiera de estos medicamentos. Nifedipino Dosis inicial • Administre 10 mg debajo de la lengua (después de romper la cápsula); • Si la actividad uterina continúa, repita en 20 minutos, hasta un total de 3 dosis; • Si la presión arterial de la mujer está por debajo de 110/70 mm de Hg., no administre el medicamento. Dosis de mantenimiento • Administre 10 ó 20 mg vía oral cada 4 horas, basándose en la respuesta de la mujer; No hay orientación clara respecto a la duración del tratamiento utilizando nifedipino. 81 15. CHOQUE SÉPTICO EN OBSTETRICIA INTRODUCCIÓN Desde que se reconocieron los procesos infecciosos como causa de muerte en la población general surgió un creciente interés desde el punto de vista médico y de investigación por conocer mejor la fisiopatología de estas enfermedades. Así el primer paso fue el reconocimiento de las bacterias como agentes causales y posteriormente el de los virus, hongos y parásitos. Otro motivo de interés en el estudio del choque séptico es el número importante de muertes que provoca cada año, siendo estas cifras más importantes en países en desarrollo y sobre todo en poblaciones con riesgo mayor de infecciones (inmunocompromiso por diabetes, desnutrición, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, etc. A pesar del mejor conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad y de contar con más herramientas para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones, el porcentaje de mortalidad no ha cambiado a lo largo de la historia (en términos generales se ha mantenido en 50 a 60 por ciento). Esta condición cobra mayor interés cuando se presenta en pacientes obstétricos. Las consecuencias de esta asociación pueden ser poco alentadoras debido a que se encuentran en riesgo la vida de la madre y el producto. En ocasiones puede resultar en pérdida del producto, con alta morbimortalidad fetal, así como alta morbimortalidad materna. Es importante señalar que las consecuencias del choque séptico en la mujer embarazada no sólo se reflejan en las posibilidades de supervivencia del binomio, sino que también comprometen profundamente la capacidad reproductiva futura de la madre (histerectomía, ooforectomia, etcétera). (1) A través de la historia un espectro de enfermedades infecciosas obstétricas y no obstétricas han sido los mayores contribuyentes de la morbilidad y mortalidad del recién nacido y de la madre. Mientras la era moderna de la obstetricia ha evidenciado disminuciones dramáticas en los rangos de mortalidad maternofetales, especialmente en los países desarrollados durante la era postantimicrobiana, los médicos deben mantener varias entidades infecciosas como amenazas continuas de potenciales problemas severos para el bienestar de la madre. Un hospedero de patógenos bacterianos y virales, ambos pasados y presentes, proveen retos específicos para la fisiología materna y fetal. (2) Definiciones El colegio americana de tórax y la sociedad de medicina critica a acordado definiciones de sepsis y sus consecuencias en su conferencia en 1991 (3) La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente circulatorio (2) La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS de sus siglas en inglés) es definida como la respuesta clínica a la infección manifestada como dos o más de los siguientes: temperatura mayor de 38 grados o más o 36 grados o menos; frecuencia cardiaca de 90 LPM o más, frecuencia respiratoria de mas de 20 por minuto, leucocitosis mayor de 12000 o menor de 4000, o más de 10% de neutrófilos inmaduros (bandas). Solo cuando se cumplen los criterios de SIRS y se confirma la infección o se sospecha en el paciente entonces se considera séptico. La sepsis solo se considera severa si es acompañada de la disfunción de uno o más órganos (3). Finalmente el choque séptico se define como la sepsis que acompaña a la hipotensión (PS menor de 90mm Hg) a pesar de resucitación con líquidos. (4) Choque séptico en obstetricia. La sepsis materna se mantiene como poco común pero significativo contribuyente de la morbilidad materna y mortalidad de la población obstétrica. Condiciones relativamente comunes y complicaciones como corioamnionitis, pielonefritis y secuelas de infecciones puerperales permanecen como factores predisponentes a la génesis de morbilidad infecciosa seria. Ya que la sepsis en el ámbito obstétrico represente el resultado o la progresión de alteraciones preexistentes, el obstetra deberá mantenerse vigilante durante las evaluaciones clínicas e intervenciones que precluden a la evolución de la sepsis (5) 82 Diagnósticos diferenciales Antes de declarar un choque séptico en obstetricia deberán considerarse los siguientes diagnósticos diferenciales como son hemolysis microangiopática, trombocytopenia e insuficiencia renal y síndrome de Hellp. También puede imitar la PTT/SHU, hígado graso agudo del embarazo y lupus eritematoso. (6) Epidemiología La incidencia de choque séptico en pacientes obstétricas es variable, pues depende del sitio y nivel nosocomial de atención. En términos generales se considera un valor de 4 a 12% en la población obstétrica general, pero dentro de las unidades de cuidados intensivos su incidencia es mucho menor (1 a 2%). Es importante notar que la mortalidad es habitualmente baja y en términos generales se informa en 3 a 5%. (1). En Estados Unidos la bacteriemia se revela como un hallazgo poco común en el ámbito obstétrico estimado con una prevalencia de 7 en 1000 admisiones (2) Bryan et al observaron que 68% de los casos de bacteriemia documentados en su servicio de ginecología y obstetricia estaban relacionados a embarazo. El diagnóstico de choque se observo solo en 8.7% de la población total. 37% de las pacientes con diagnóstico de choque murieron(7). En un estudio realizado por Lewinshon en relación con septisemia/ choque séptico y embarazo, estas pacientes tenían un mayor porcentaje de recuperación que las mujeres no embarazadas, cuya mortalidad suele ser mucho mayor (10 a 81%). Los factores considerados como determinantes de esta mejor respuesta son menor edad, naturaleza transitoria de la bacteriemia, tipo de microorganismo involucrado, sitio primario de infección (pelvis), el cual es más accesible a la pronta intervención diagnóstica y al tratamiento médico, quirúrgico o ambos, salud previa y antecedentes de cirugía o parto vaginal en quienes están en el puerperio. Factores asociados con infección Los factores de riesgo para la adquisición de infecciones en la mujer embarazada y puérpera son diversos. Existen los propios de la mujer no embarazada que la predispone a desarrollar infecciones semejantes al resto de la población, como apendicitis complicada, salmonelosis, fiebre tifoidea, neumonía, infecciones urinarias, endometritis, infecciones pélvicas, etc. En estas entidades influyen los factores relacionados con el entorno social, económico y educacional, grupo étnico, social, económico y educacional, disponibilidad y uso de recursos asistenciales. Los factores tienen mas importancia para el desarrollo de septisemia/choque séptico posparto, los factores de riesgo más importantes son trabajo de parto, duración de la rotura de membranas, número de exámenes vaginales, movilización interna fetal, vía de nacimiento y otros como anemia, tipo de anestesia, obesidad y bajo nivel social y económico. Dentro del riesgo mas alto de infección puerperal (40 al 85%) se encuentran la operación cesárea, trabajo de parto y rotura prematura de membranas mayor de 6 a 12 horas, múltiples tactos vaginales en pacientes indigentes. Dentro del riesgo alto (10 a 40%) se encuentra el trabajo de parto y rotura prematura de membranas menor de 6 horas, cesárea programada en mujeres indigentes, cesárea con casi cualquier duración de trabajo de parto y rotura prematura de membranas en mujeres no indigentes. Dentro del riesgo moderado de 3 a 10% se encuentran las cesáreas programadas en mujeres no indigentes, parto vaginal, trabajo de parto prolongado, rotura prematura de membranas o traumatismo mayor. El riesgo mas bajo de 1 a 3% se refiere para los partos vaginales sin complicaciones. Los microorganismos aislados con mayor frecuencia varían de acuerdo con la condición de que se trate. En la amnionitis y el aborto séptico se encuentran bacteroides, prevotella bivius, estreptococos del grupo B-A, enterobacterias, C. trachomatis y M. hominis. En la enfermedad pélvica inflamatoria, slapingitis y abscesos pélvicos se cultivan N. gonorrhoeae, chlamydia, bacteroides, enterobacterias y estreptococos. En cuanto a las heridas infectadas, se encuentran staphylococcus aureus, estreptococcos del grupo A y enterobacterias. 83 Las infecciones asociadas con operación cesárea dependen del tipo de hospital, así como de la población atendida. Es importante mencionar que la frecuencia con que se presentan complicaciones en este grupo es mayor que en los partos vaginales y aunque la frecuencia en los informes suele ser baja, tiene oscilaciones desde un 10% hasta valores tan altos como 80%. Estos últimos casos se informa una mayor mortalidad materna. Los órganos con potencial de convertirse en punto de partida para el desarrollo de infecciones son riñones, órganos gastrointestinales, choque hipovolémico, pulmones, sistema nervioso central y heridas quirúrgicas infectadas. El foco de infección más frecuente va en relación con los propios cambios del embarazo en el sistema urinario (10%) Dada la dilatación de las vías urinarias así como los problemas obstructivos por el útero gestante se favorece la éstasis y colonización con subsiguiente infección. Los microorganismos aislados a ese nivel por frecuencia son: E. Coli, enterococos, klebsiela pneumoniae, staphylococcus coagulasa negativo y estreptococos del grupo B. En términos generales relacionados con la distribución de los microorganismos involucrados en el choque séptico, los gramnegativos son los causantes del 40% de los casos y los gram positivos 5%. Patogénesis Es sabido que la endotoxina circulante sirve como el medidor principal en la patogénesis de la sepsis (8,9) Consistente con la prevalencia de los patógenos gram negativos en asociación con el choque séptico, la endotoxina A (lípido A) tiene una asociación establecida promulgando respuestas en el huésped responsables de la patofisiología de la sepsis. La endotoxina A interactúa con los monocitos y los macrófagos tisulares para crear una cascada de respuesta inflamatoria caracterizada por la producción de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 y 6 y estimulación de la cascada de coagulación. Parece ser que el TNF alfa sirve como mediador inflamatorio principal en la patología de la sepsis ya que aumenta la permeabilidad vascular, promueve la liberación de otras citoquinas, estimula la proliferación de células B y activación de los neutrofilos y activa la cascada de coagulación. Esta sinergia puede servir como pirogenos endógenos y estimuladores constituyentes de defensas humorales. Las manifestaciones fisiológicas de la sepsis frecuentemente son sistémicas y multiorgánicas. El desarrollo del síndrome séptico resulta en impedimento progresivo de la capacidad de entrega de oxigeno por la pobre perfusión tisular e inadecuada extracción de oxigeno. La respuesta cardiovascular temprana consiste en resistencias vasculares disminuidas por vasodilatación periférica, aumento del gasto cardiaco, taquicardia y aumento del consumo de oxigeno del miocardio. Se ha observado como el fenómeno central la depresión miocárdica en las pacientes embarazadas sépticas con monitoreo hemodinámico. La hipoperfusión renal asociada a sepsis resulta en un deterioro significativo de la filtración glomerular y oliguria, que progresivamente provocara necrosis tubular aguda. Cuadro clínico. Mucho de lo que se le puede ofrecer a la madre y al producto, así como a la vida reproductiva futura de la madre depende fundamentalmente de un diagnóstico temprano, de los antecedentes de la paciente y de las manifestaciones actuales. Debido a que el estado de choque es un estado dinámico es importante recordar que el diagnóstico depende básicamente del alto grado de sospecha y no de cuadros clínicos generales. El choque séptico puede iniciarse con episodios de escalofríos y posteriormente fiebre o hipotermia derivadas de la presencia de bacterias en la sangre o liberación de sus endotoxinas. Dependiendo del grado de inmunocompetencia de la paciente, el choque puede cursar sin fiebre debido a la falta de respuesta biológica al estímulo patológico. Estas manifestaciones son seguidas de una disminución de la tensión arterial, con lo que se presenta hipoperfusión hística. En pacientes que son hipertensas conocidas, la disminución de la presión puede llegar a valores engañosamente “normales” debido a que dichos valores no garantizan la perfusion hística por requerir periones mayores. Inicialmente, la paciente presenta hipertermia, sudación, taquicardia y datos de hiperdinámia. En esta fase reversible, el médico debe tener un alto grado de sospecha de la gravedad de la paciente, 84 valorando muy de cerca la aparición de signos de falla orgánica, tales como confusión, taquipnea y oliguria/anuria, que indican la gravedad clínica de la paciente, así como la necesidad de adoptar medidas correctivas oportunas. Si el choque progresa, la paciente presentará manifestaciones asociadas con vasoconstricción severa, como hipotermia y acrocianosis, signos secundarios de acidosis metabólica y falla orgánica. Es frecuente encontrar complicaciones como trastornos de la coagulación (coagulación intravascular diseminada, fibrinolisis primaria/secundaria), daño pulmonar agudo e insuficiencia renal. La insuficiencia respiratoria y su expresión máxima, el síndrome disneico agudo (SIRA) suelen ser las principales causas de muerte en el paciente séptico. El pulmón con daño agudo aparece blanco en la radiografía con zonas de edema, atelectasias y hemorragias. La insuficiencia renal es primeramente prerrenal por hipoperfusión, para evolucionar posteriormente a necrosis tubular. TRATAMIENTO Objetivos terapéuticos En primer lugar debe procederse a la identificación temprana del foco infeccioso. Estudiarse la interrupción del embarazo, siempre y cuando la septicemia o choque séptico ocasionen sufrimiento fetal y la edad gestacional del producto asegura una posibilidad aceptable de supervivencia, previa impregnación de antibióticos y optimización hemodinámica. 1. Vía respiratoria: mantener permeabilidad y asegurar suministro de oxigeno 2. Respiración: en caso de insuficiencia proceder a la intubación orotraqueal a iniciar apoyo mecánico con parámetros correspondientes a las necesidades del paciente sobretodo con daño pulmonar agudo. 3. Circulación establecer medidas encaminadas a mantener un volumen intravascular óptimo mediante la administración de soluciones parenterales, tanto cristaloides como coloides (en una proporción de 3:1) Así mismo mantener adecuada presión de percusión con presiones arteriales mayores de 60mm Hg. Para el uso racional de vasopresores e inotrópicos es necesario basarse en parámetros como las constantes hemodinámicas indirectas y gasométricas, en casos de mayor severidad se recurre al cateter de swanganz. 4. El suministro de oxigeno (DO2): Es un punto importante ya que debe de tratar de alcanzarse un DO2 mayor que las necesidades histicas. La adecuación del suministro de oxigeno se valora con base a los niveles de lactato sérico, exceso de base y porcentaje de extracción de oxigeno. Actualmente no existen valores predeterminados que sirvan como metas a seguir. Antibióticos En los casos de infecciones relacionadas con focos pélvicos: amnionitis y aborto séptico se indica doxiciclina mas cefoxitina o ticarcilina/clavlanato o imipenem o meropenem o ampicilina-sulbactam o piperacilina; otra opción es clindamicina mas aminoglucosido antiseudomonas o cefalosporina de tercera generación o tobramicina. Para endomiometritis y flebitis pélvica séptica se indican durante las primeras 48 horas la administración de doxiciclina mas cefoxitina o ticarcilina-clavulanato o imipenem o meropenem . Luego de 48 horas a seis semanas esta indicada la administración de doxiciclina. Para la tromboflebitis pélvica séptica se encuentran el metronidazol más una cefalosporina de tercera generación, otra opción es cefoxitina o ticarcilina clavulanato o piperacilina-tazobactam o ampicilina-sulbactam. Otros que se mencionan menos en la literatura y que son esenciales son: 85 1. Terapia con insulina. El control estrecho de la glucosa y normalizar sus niveles es mandatorio en el manejo del paciente séptico, los investigadores han demostrado con evidencia que los apoya que este abordaje manteniendo los niveles de glucosa entre 80 y 110mg/dL en lugar de 180 a 200mg/dL ha disminuido la mortalidad en los pacientes que cursan con sepsis y disfunción orgánica múltiple. (10) 2. Esteroides. Los esteroides NO han mostrado mejoría en la supervivencia en los pacientes con sepsis. De hecho puede empeorar los desenlaces por una infección secundaria. Si bien los pacientes que tienen una función adrenal disminuida demostrada por hormonas sericas adrenales circulantes si mejoraron con dosis bajas de hidrocortisona y fludrocortisona. La mayoría de estos individuos sobrevivieron, a pesar de que todos tenían conrtisol plasmático elevado al inicio. 3. Proteína C activada. La APC (de sus siglas en inglés) inactiva los factores Va y VIIIa, que inhiben la formación de la trombina. La formación disminuida de la trombina reduce la inflamación inhibiendo la activación plaquetaria, reclutamiento neutrofilico y degranulación de mastocitos (3). Pronóstico Esta depende fundamentalmente de la oportunidad del diagnóstico y del tratamiento, ya que tanto la intensidad como la duración del choque séptico determinan el grado de daño celular y las posibilidades de recuperación. Además, también influyen como factores agregados la patogenicidad del microorganismo causal y a la capacidad de respuesta del individuo hacia la infección y el tratamiento instituido, siendo parte importante agregada el estado nutricional antes y durante la infección. En cuanto a esta condición, estudios bien llevados y a gran escala han demostrado que el grado de recuperación de cualquier estado de choque principalmente séptico tiene una relación directamente proporcional con el mantenimiento, la mejoría del estado nutricional o ambos del individuo (11,12,13). En un estudio de Alsous se demostró que el obtener un balance hídrico positivo dentro de los primeros tres días del manejo tiene un valor pronostico favorable. El pronóstico para la recuperación de pacientes con choque séptico embarazadas parece favorable en relación con la población no obstétrica. Se a sugerido que el riesgo de muerte relacionada con sepsis se haya en presencia de enfermedades de fondo o la progresión de sepsis severa a disfunción orgánica múltiple. 86 REFERENCIAS 1. Alfaro, Héctor; Complicaciones médicas en el embarazo, 2ed. 2003 2. Maupin, Robert MD; obstetric infectious disease emergencies; clinical obstetrics angynecology; vol 45)2= p393-404 3. American college of chest physicians/Society of Critical Care Medicine consenss Conference: definitions for sepsis an organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874 4. Harry, Walter; Contemporary OB/GYN, vol 5. Mayo 2005 5. Maupin, Robert. Obstetric Infectious Disease Emergencies. Clin Obst and Byn, vol45:2 p393-404 6. Egerman, Robert; imitadores de preeclampsia y eclampsia. Clinical obstetrics and gynecology, vol 42(3) sep 1999. p551 7. Blanco JD. Bacteremia in obstetricsclinical course. Obstet Bynecol. 1981;58:621-625 8. American College of obstetricians and Gyneoogists. Septic shock. ACOG Technical Bulletin 204. Washington DC: ACOG, 1995 9. Fein AM. Sepsis in pregnancy. Clin Chest Med. 1992,13:709-722. 10. Van den Berghe, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:13011308. 11. Lee W, Clark. Septic shock during pregnancy. Obstet Gynecol 1984;159:410 12. Parrillo JE. Septic shock in humans: Advances in the understanding of patogenesis, cardiovascular dysfunction and therapy. Ann Inter Med 1990;113:227. 13. Thorp JM. Maternal-fetal physiological interacions in the critically ill pregnant patient. Critical care obstetrics 2nd ED. Bsoton: Blackwell Scientific Publications, 1991;102. 87 88 SECCIÓN II CONSIDERACIONES PSICOLÓGICAS 89 1. MI FAMILIA: UNA REFLEXIÓN PERSONAL Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Ps. Beatriz Elena Beltrán Jiménez Los profesionistas que laboran en el ámbito de la salud, se encuentran en contacto con una gran cantidad de personas y familias en su labor diaria, que requieren apoyo de diversa índole, como enfrentar la pérdida y recuperación de la salud, afrontar momentos difíciles de tener que dar malas noticias, informar de una muerte, situaciones delicadas de manejar para sí mismos y para los usuarios y sus familias. Considerando al personal de salud, seres humanos con su propia historia, según nuestra experiencia, es necesario que en su formación queden bien definidos conceptos, conocimientos acerca del comportamiento humano, pero sobre todo que su entrenamiento le permita mediante procesos vivenciales, reflexionar sobre su historia personal, su relación de familia, su manera de ver el mundo, de abordar sus crisis y conflictos, a fin de que tome conciencia de sí mismo y pueda ser capaz de diferenciar en su labor diaria , que hay emociones que emergen ante el manejo de los conflictos y crisis ante los usuarios de los servicios, que sea capaz de diferenciar entre lo que es suyo y lo que es de las partes, para que de ésta manera pueda ser congruente entre lo que siente, piensa y hace. El comportamiento de cada individuo esta interrelacionado de manera dinámica con los de otros miembros de su familia o grupo y el percatarnos de ello facilita visualizarlos de una forma más completa e integra, lo cuál posibilita el manejo y comprensión de las personas con los que interactúa. Hablar de familia resulta por lo general interesante y también controvertido, la primera dificultad radica precisamente de cual familia hablar, de la ideal o de la real, donde termina una y principia otra, no es fácil de delimitar. ¿Pero qué es una familia? existen muchas definiciones y clasificaciones, dependiendo de quién estudia la familia es un psicólogo, un sociólogo, un abogado, un economista, un terapeuta o un ciudadano común, la visión siempre será diferente. La familia según R. D. Laing es un sistema que comprende a individuos que sostienen relaciones. Como sistema, la familia tiene interacciones y las acciones de cada persona son experimentadas por ella misma y por los demás. Nathan Ackerman señala que la familia humana es una organización única. Es la unidad básica de la sociedad, provee las condiciones para la unión del hombre y la mujer, de manera que éstos puedan tener hijos y asegurarles alimentación y energía. La familia tiene una historia natural de vida que le es propia, un período de germinación, un nacimiento, una etapa de crecimiento y desarrollo con una capacidad de adaptarse a la progresión y al cambio, y por último, la declinación de la antigua familia y la creación de otras nuevas. La familia es la unidad de crecimiento y la experiencia, de la realización y del fracaso, la salud y la enfermedad. Cumple con dos funciones: asegura la supervivencia y plasma la humanidad esencial del hombre. La familia tiene éxito o fracasa, de acuerdo con su capacidad para alcanzar una regulación y un equilibrio apropiados de sus funciones básicas. a. Es adaptativa si es capaz de cumplir y armonizar todas las funciones esenciales en forma apropiada a la identidad y las tendencias de la familia y de sus miembros, y en forma realista en relación con los peligros y oportunidades que prevalezcan en el medio circundante. b. Es inadaptativa si sufre la pérdida de cualquiera de sus funciones vitales, si salvaguarda algunas 91 en detrimento de otras, si sobrevalora algunas al tiempo que subestima otras, si distorsiona o sacrifica funciones indispensables para su propia continuidad. INTERACCION FAMILIAR Queda aquí comprendido el modo de relación entre los miembros que componen una familia. Estos modos de relación dependen en gran parte de procesos inconscientes que se han originado en experiencias previas familiares. Las situaciones actuales que se presentan en una familia inconscientemente provocan hechos pasados o bien estas sin ser removedoras o evocadoras del pasado tienden a producir ajustes o desajustes en la relación familiar. Cuando se establece una nueva familia, cada uno de los miembros de la pareja llega con su historia personal y familiar, misma que ha marcado la manera de resolver las situaciones difíciles de su vida, que esta dado por los aprendizajes y experiencias vividas en su familia de origen, cada uno de los cuales es el “adecuado” o “correcto”, lo que da origen a una gran confusión e incomprensión. Esa misma concepción del mundo o de la realidad es considerada como indiscutible, y por lo mismo se rechaza, se niega o se descalifica la postura del otro, y es en ese momento que se presentan las crisis. Son estas actitudes distintas las que generan oposición y desacuerdo. En muchas ocasiones el conflicto se recrudece cuando las diferencias se perciben como amenazantes para la propia integridad, ya sea física o emocional y se convierte en una verdadera batalla de adversarios, manifestándose las posiciones polarizadas en donde cada una de las partes considera su actitud como la correcta, y en la medida en que se debaten argumentos para defender las posturas, la comunicación se bloquea o se estanca, la tensión y la ansiedad aumentan y crece la escalada simétrica, y la relación corre el riesgo de agrietarse, desgastarse o romperse. La familia no puede ser comprendida desde el análisis de sus miembros aisladamente, las propiedades de los integrantes de la familia solo pueden entenderse desde el contexto de un todo mayor y ello permite percibirlos de una manera más completa y total, en este caso la familia debe ser revisada en su totalidad para reconocer las interacciones así como los impactos de las mismas en sus integrantes. FAMILIA Y CAMBIO La familia debe permanecer estable para cambiar y ya cambiada estabilizarse. Sabemos también que estabilizaciones crónicas y rígidas facilitan el inadecuado funcionamiento familiar, si esto es así, la resistencia al cambio es un fenómeno muy frecuente. En las familias siempre existe un vaivén entre el deseo de mantener su estabilidad y el deseo de cambiar y crecer. En algunas familias, la necesidad de estabilidad parece ser la que triunfa, y el cambio sólo se produce en respuesta a tremendas presiones. En tales familias, el mecanismo homeostático ejerce un efecto tiránico, comprimen las aspiraciones de desarrollo hasta que ya no es posible contenerlas y entonces estallan, a menudo en forma de una gran crisis de familia. En otras familias parecieran ocurrir constantes alteraciones y cambios. Descritas a menudo como caóticas, estas familias parecen desorganizadas, no reguladas y descontroladas. La familia sana es la que ha desarrollado un adecuado equilibrio entre la homeostasis y el cambio, siendo la clave una adaptación coherente de los mecanismos reguladores y los temas de desarrollo. 92 EL CONFLICTO El conflicto en las relaciones familiares expresa un conflicto acerca de las diferencias, un choque de valores respecto de las metas y funciones de la vida familiar. Se manifiesta en imágenes y expectativas antagónicas en lo relativo a la organización y la realización de propósitos familiares esenciales. Expresa cómo es, o cómo debería ser la familia, cómo satisface o no las necesidades de sus miembros y fortalece su eficacia en cuanto al desempeño del rol, tanto dentro del seno de la familia como en la comunidad. Cuando, dentro de la familia, las diferencias son vividas como una amenaza en lugar de ser apreciadas, el conflicto se produce una grieta. DAR LA BIENVENIDA AL CONFLICTO ¿Cuál es tu postura frente a los conflictos? ¿Cuáles son los sentimientos que frecuentemente te provocan? ¿Tienes alguna estrategia para evitarlos? Se puede pensar que evitar los conflictos es tarea fundamental para cualquiera que pretenda conseguir una mejor calidad de vida. Podría también creer que “tener conflictos” es indicador de inmadurez, inseguridad e ineficiencia, y por lo tanto, querer ocultarlos, evadirlos o deshacerse de ellos lo más pronto posible. Seguramente usted no es la única persona que desea evitar el conflicto. La mayoría tendemos a sacarle la vuelta. Sin embargo, el potencial para crecer y descubrirse a sí mismo reside en el conflicto. Es una oportunidad para conocer partes anteriormente insospechadas de su persona. Habitualmente vemos el conflicto como algo destructivo. No hemos aprendido que el conflicto es algo normal. Ni es bueno, ni es malo, simplemente es inevitable. Tarde o temprano, todo mundo experimente problemas internos y externos. Esto es señal de la tendencia de toda la gente hacia el equilibrio, así como al desarrollo y al crecimiento. El conflicto es un indicador de que “algo” necesita cambiar. El problema está en identificar precisamente qué es lo que tiene que cambiar. No importa que tan positiva pueda ser nuestra postura acerca de los conflictos, generalmente éstos van acompañados de una buena dosis de agresividad, que abierta o veladamente amenaza nuestra estabilidad y nos provoca sentimientos de incomodidad, frustración, rechazo, enojo o miedo; lo que alimenta nuestra tendencia a rehuirlos. Aprender a considerar al conflicto como “maestro” no es algo fácil. Implica aceptar nuestra participación en el juego de poder que comúnmente surge: ¿Quién tiene la razón? Y estar dispuesto a ver al “otro bando” no como algo a vencer o desaparecer, sino como algo que nos hace falta integrar. Es fácil negar nuestros propios errores, prejuicios: todo aquello que nos resulta displacentero, aquello de lo que aprendimos a desconfiar o que nos disgusta de nosotros mismos y tendemos a colocarlos fuera, diciendo que es el otro quién lo posee, sin darnos cuenta que precisamente “eso” que no me gusta del otro, en ocasiones es una parte negada de mi mismo, que se me dificulta aceptar. 93 Todo movimiento engendra resistencias. si resisto en alguna conducta, idea, o actitud, lo único que indica es que estoy actuando para preservar, mantener y acentuar mi propio yo, mi integridad. Existe renuencia a modificar mi propio modo de hacer las cosas, a dejar de comportarme como me es propio en la vida cotidiana y me puede resultar cómodo momentáneamente, no por ello menos doloroso Es necesario integrar con todas las fuerzas polarizadas dentro de mí y comience a experimentar su totalidad. Sin entendernos a nosotros mismos jamás podremos esperar lograr entender lo que estamos haciendo, jamás podremos esperar resolver nuestros problemas, jamás podremos esperar vivir plenamente. Sin embargo, tal comprensión del “sí mismo” incluye más que el entendimiento intelectual. Requiere además de sentimiento y sensibilidad. Fritz Perls 94 2. EL AGOTAMIENTO PROFESIONAL EN EL PERSONAL DE SALUD Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Ps. Beatriz Elena Beltrán Jiménez Una muerte materna siempre es un impacto fuerte, tanto para los familiares como para el personal de salud que interviene, debido a que son un sistema y por lo tanto interactúan entre sí, y lo que le sucede a una parte del sistema incide en los otros elementos del mismo. Por ello hoy nos corresponde reflexionar de una manera diferente sobre lo que sucede en ambos subsistemas cuando se presenta una pérdida, ya sea de la propia salud o de una vida. El personal de salud requiere conocer las mínimas habilidades necesarias para ayudar a una persona, a una familia y a otros compañeros en el proceso de acompañamiento en situaciones de pérdida. El trabajar el aspecto vivencial ayuda a lograr la introspección de las angustias, frustraciones y obstáculos que se enfrentan, así como proporciona las técnicas para resolver los problemas relativos a cómo hacer frente a todo esto y ser más competentes. Permite la toma de conciencia ante sus propias necesidades, la de sus compañeros, de sus pacientes y de las familias de sus pacientes. La pregunta que hoy nos permite reflexionar es en relación a las habilidades técnicas y de actitud con la que contamos en el trato con los usuarios de los servicios de salud: 1. ¿Cuál es el sentido de mi trabajo? 2. ¿Qué es lo que me hace trabajar aquí? 3. ¿No tuve más oportunidades? 4. ¿Luché por estar aquí sin saber con lo que me encontraría? 5. ¿Que tan fácil es relacionarme con el usuario y sus familiares? 6. ¿Cuál es mi actitud? 7. ¿Disfruto lo que hago, y ello se ve reflejado? 8. ¿O en ocasiones es tan cansado mi trabajo que ni siquiera me percato de cómo trato a los demás? 9. ¿Me capacite de alguna manera para trabajar en éste hospital? 10. ¿Sabía con que tipo de personas trabajaría, tanto con mis compañeros como los pacientes? 11. ¿Como manejo mis emociones ante los conflictos que se presentan, o al observar las emociones de los demás ante sus pérdidas?? Seguramente es la suma de más de una de ellas, más otras no anotadas aquí, lo que verdaderamente da sentido a mi trabajo. A continuación se hará una revisión relacionado con los factores que impactan en la vida laboral. 95 ¿QUE ES EL ESTRÉS? Desde que Hans Selye introdujo en el ámbito de la salud el término estrés, este se ha convertido en una de las palabras mas utilizadas, tanto por los profesionales de las distintas ciencias de la salud, como en el lenguaje coloquial de la calle. Selye, definió el estrés como una respuesta general del organismo ante cualquier estimulo estresante o situación estresante. No obstante se han realizado múltiples trabajos sobre el estrés que han aportado diversas conceptualizaciones. Podría definirse también como un exceso de demandas ambientales sobre la capacidad del individuo para resolverlos, considerando además las necesidades del sujeto con las fuentes de satisfacción de esas necesidades en el entorno laboral. El estrés es un hecho habitual en nuestras vidas. No puede evitarse, ya que cualquier cambio al que debamos adaptarnos representa estrés. Los sucesos negativos, daño, enfermedad o muerte de un ser querido, son hechos estresantes, así como los sucesos positivos; Ascender en el trabajo trae consigo el estrés del nuevo status, de nuevas responsabilidades. Muchas cosas en la vida pueden ser estresantes: divorciarse, casarse, mudarse, cambios en el trabajo, nacimientos, muertes, y hasta ganarse la lotería, etc. En todo caso, lo que estresa es lo que uno interpreta como demasiado. “Demasiado” significa más allá de las posibilidades que uno considera que posee para enfrentar la situación. “Mucho” no es “demasiado”, y esa diferencia es importante. Demasiado implica que hay cosas que no van a poder concretarse, que van a quedar pendientes. Es típico en niveles directivos, que haya altos niveles de stress, comúnmente asociados con mucho trabajo. En realidad la angustia aparece porque, al haber mucho trabajo es más posible que haya al menos una parte que no puede ser completada. Así, por ejemplo, un director de un hospital, podría encontrarse frente a esta situación: “tengo llamados pendientes, debería responderlos” “quedó sin resolver la propuesta que me hicieron sobre capacitación”, “debería estar haciendo el presupuesto del año que viene”, “debería leer esas carpetas que me dejaron sobre el escritorio”, “cuándo voy a hacer todo esto?!”. En la otra punta, los que tienen poco trabajo o ninguno, también pueden ser víctimas del Stress, y de nuevo el problema va a surgir cuando la falta de trabajo lleve a dejar pendientes otras cosas, como por ejemplo, cuentas a pagar. Esto es así, no sólo en el trabajo; como decíamos anteriormente, un nacimiento o una separación, pueden producir Stress. En una separación, por ejemplo, lo que produce Stress es, más que qué el otro no esté, son los proyectos truncos, lo que no puedo hacerse. Lo que duele, más que lo que falta, es lo que pudo ser y no fue. Cada uno de nosotros tiene la experiencia de haber pasado por alguna de estas situaciones, y podría identificar qué cosa específica de esa situación lo puso mal, y, tarde o temprano, verá que fue algo que quedó trunco (en el caso de una separación, por ejemplo), o algo que se vivió como algo que no se podía tolerar (como una muerte), o algo que se vivió como demasiada exigencia (como un nacimiento) o algo que se vivió como un gran esfuerzo (como una inversión económica). El común denominador es la situación de demasiado. A veces esa situación se traduce en la sensación subjetiva de “esto es demasiado para mí”, “esto me supera”, “no voy a poder con todo”. Otras veces no lo registramos subjetivamente, pero entonces el cuerpo anda una señal que indica el límite. En síntesis, lo que nos produce estrés no es lo mucho o lo poco, lo malo o lo bueno, sino lo que queda pendiente. 96 EL DESGASTE EN EL PERSONAL DE SALUD. Con mucha frecuencia, las situaciones con un alto nivel de tensión pueden contribuir a que las personas se desgasten en forma desproporcionada. Desgaste es un término empleado frecuentemente para describir un estado que se presente en los trabajadores del cuidado de la salud cuando han agotado todos sus recursos y experimentan gran dificultad para enfrentar las situaciones que se le presentan. ETAPAS EN EL PROCESO DE DESGASTE: 1. Entusiasmo inicial donde aparece una alta energía simultáneamente a las altas esperanzas y expectativas; 2. Estancamiento, haciendo énfasis en los aspectos extralaborales durante el inicio de las dificultades en el trabajo; 3. Frustración por autorreproches no solo personales sino también frente a la misma ocupación generando problemas emocionales, físicos y de conducta, y 4. Apatía, se hace pesado el trabajo aunque se realice un bajísimo esfuerzo donde emergen conductas de evitación SÍNTOMAS: 1. Físicos: Fatiga crónica, cefaleas, dificultades en el sueño, trastornos gastrointestinales, pérdidas de peso, dolores musculares. 2. Conducta: Ausentismo laboral, abuso de sustancias, violencia, y comportamientos de riesgos elevados. 3. Cognitivos y afectivos: Enfriamiento afectivo, notoria irritabilidad, dificultades en la concentración, minusvalía, pesimismo, indecisión, alteraciones en la tensión. 4. Laborales: Falta de energía y entusiasmo, bajo interés por los pacientes (en el caso de los profesionales de la salud) frustraciones laborales, deseos de dejar el trabajo o cambiarlo. El agotamiento profesional es un estado de desgaste físico, emocional y mental, causado por el involucrarse en situaciones emocionalmente demandantes, durante un periodo prolongado. Quienes laboran en el ámbito de la salud se hallan en constante relación con personas que padecen la pérdida de su salud o de sus familiares, y esto en ocasiones puede ser arduo, ya que es el contacto directo con el sufrimiento humano, La compasión significa: sentimiento de profunda empatía y pena por otro que está sufriendo, acompañado por un fuerte deseo de aliviar el dolor o resolver sus causas La capacidad de compasión y empatía parece estar en el centro mismo de la capacidad para realizar el trabajo con los usuarios, y al mismo tiempo en la capacidad para ser lastimados por el trabajo La propia historia de traumas del profesional, tanto como el contexto organizacional en el que trabaja, condicionan fuertemente la resiliencia del mismo. Existen muchos trabajadores que trabajan directa o indirectamente en el papel de asistir a los pacientes que han tenido perdidas, sin ninguna preparación previa, ninguna prevención de sus posibles reacciones emocionales y sin nadie a quien recurrir para ayuda posterior, ya sean médicos, enfermeras, paramédicos, trabajadoras sociales, o psicólogos. 97 Para el personal que labora en salud en un inicio quizás el trabajo genere fantasías de atender tiernamente a todos los pacientes agradecidos, pero la experiencia enseña que la ira, el cansancio, el resentimiento, la frustración y la desesperación también forman parte del paquete. Asistir a los pacientes y a los dolientes puede ser una experiencia profundamente satisfactoria y gratificante, pero exige de manera casi inevitable, un importante sacrificio emocional, ya que aumenta la conciencia de nuestros miedos más profundos y de la parte más obscura de nuestra alma. FORMACION DEL PERSONAL EN SITUACIONES DE PÉRDIDA. En ocasiones se piensa que la muerte es lo peor que ocurre en el vida. Por lo tanto hacen lo posible por evitar pensar o hablar sobre la muerte (sobre todo de la suya). Raramente se piensa en la muerte, y casi siempre en términos negativos. El personal de salud no es ajeno a estas actitudes. En ocasiones se está incómodo inconscientemente con los pacientes moribundos, o en este caso la situación de muerte materna, y tienden a impedir los intentos de estos de hablar sobre la agonía y la muerte utilizando los siguientes recursos.: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cambiando de tema. Ofreciendo tranquilidad. Negando lo que está ocurriendo. Siendo fatalista. Bloqueando la discusión Siendo reservado o distante o evitando al cliente. Para ser eficaces el personal necesita tener en cuenta sus propias actitudes para con la pérdida desde la salud, la muerte y la agonía, porque dichas actitudes afectarán directamente la capacidad de cuidar y tendrá impacto en los usuarios de la servicios, los familiares de las personas involucradas y sus compañeros de trabajo, es necesario reflexionar y tomar conciencia sobre cuales son los temores, inquietudes, y actitudes que se asumen y que ello contribuya a mejorar la relación con los compañeros, pacientes y familiares de los mismos. 98 3. LAS EMOCIONES Y LA SALUD Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Beatriz Elena Beltrán Jiménez El Oxford English Dictionary define la emoción como “cualquier agitación y trastorno de la mente, el sentimiento, la pasión; cualquier estado mental vehemente o excitado”. Paúl Ekman de la Universidad de California menciona que son cuatro las expresiones faciales reconocidas por personas de culturas de todo el mundo: MIEDO, CORAJE, TRISTEZA Y PLACER. En esencia todas las emociones son impulsos para actuar, planes instantáneos para enfrentarnos a la vida, que la evolución nos ha inculcado, lo que sugiere que en toda emoción hay implícita una tendencia a actuar. Los investigadores están descubriendo nuevos métodos para explorar el cuerpo y el cerebro, descubriendo detalles fisiológicos acerca de cómo cada emoción prepara al organismo para una clase distinta de respuesta. Nuestras emociones entorpecen o facilitan nuestra capacidad para pensar y planificar, para llevar a cabo el entrenamiento con respecto a una meta distante, para resolver problemas y conflictos, definen el límite de nuestra capacidad para utilizar nuestras habilidades mentales innatas, y así determinar nuestro desempeño en la vida. Es innegable, tanto desde la antigua intuición de los fundadores de la medicina, como desde las innumerables estadísticas de los últimos años, la influencia que tienen las emociones en la salud humana. Las emociones positivas previenen enfermedades, o una vez que éstas se han manifestado, contribuyen a su curación, y las emociones negativas ayudan a contraer enfermedades. Los datos clínicos a nivel mundial confirman los beneficios médicos de los sentimientos positivos y el poder curativo del apoyo emocional proporcionado por las personas que rodean a un paciente, desde los familiares más íntimos hasta los profesionales que trabajan en el área de la salud y tienen contacto con él. El descuido por la realidad emocional de la enfermedad deja de lado un conjunto creciente de pruebas que demuestran que los estados emocionales de las personas pueden jugar a veces un papel significativo en su vulnerabilidad ante la enfermedad y en el curso de su recuperación. Para el paciente, cualquier encuentro con una enfermera o un médico puede ser la oportunidad para obtener información, consuelo y tranquilidad; y, si no se maneja adecuadamente, una invitación a la desesperación. Pero con demasiada frecuencia, quienes se ocupan de los cuidados médicos actúan con precipitación o son indiferentes a la aflicción del paciente. Para que la medicina amplíe su visión sobre el impacto de las emociones es necesario consideras los siguientes aspectos: 1. Una forma de prevención de la enfermedad es ayudar a la gente a manejar mejor sus sentimientos, la ira, la ansiedad, la depresión, el pesimismo y la soledad. 2. Cuando las necesidades psicológicas son atendidas al mismo tiempo que las necesidades médicas, muchos pacientes pueden beneficiarse notablemente. Si bien el hecho de que un médico o una enfermera ofrezcan a un paciente afligido consuelo y alivio ya es un paso importante, es necesario que se den otros. Existe frecuentemente incredulidad y escepticismo por parte de los médicos respecto a que las emociones de sus pacientes tengan impacto en su salud, y descartan el hecho, dedicándose a practicar la medicina que conocen y les hace sentir más seguros, ya que no implica la posibilidad de contactarse emocionalmente, se protegen contra el dolor. 99 Obviamente siempre van a existir los médicos o enfermeras empaticos, que con capaces de escuchar a los pacientes y de ser escuchados, que se sintonizan con los pacientes. Reconociendo que la relación entre el médico y el paciente es muy significativa, es necesario fomentarla proporcionando algunas herramientas para que el personal de salud tenga conciencia de sí mismo, sus emociones, así como la capacidad de tener empatía y conocer y practicar la escucha activa, planteándose a continuación alguno de estos aspectos. INTELIGENCIA EMOCIONAL Ciertos estudios han descubierto que las capacidades sociales y emocionales pueden ser más fundamentales para el éxito en la vida que la capacidad intelectual. Salovey y Mayer fueron los primeros en definir la inteligencia emocional como “un subconjunto de la inteligencia social que comprende la capacidad de controlar los sentimientos y emociones propias, así como los de los demás, de discernir entre ellos y utilizar esa información para guiar nuestro pensamiento y nuestras acciones” Las personas emocionalmente expertas conocen y manejan bien sus propios sentimientos, e interpretan y se enfrentan con eficacia a los sentimientos de los demás, tienen más probabilidades de sentirse satisfecha y ser eficaces en su vida y de dominar hábitos mentales que favorezcan su propia productividad EMPATIA Consiste en la habilidad de saber lo que siente el otro, se construye sobre la conciencia de uno mismo, cuanto más abiertos estamos a nuestras propias emociones, más hábiles seremos para interpretar los sentimientos de los demás. La clave para intuir los sentimientos del otro está en la habilidad par interpretar los canales no verbales, tono de voz, los ademanes, la expresión facial etc. La empatía exige suficiente calma y sensibilidad para que las señales sutiles de los sentimientos de otra persona puedan ser recibidas e imitadas por el propio cerebro emocional. ESCUCHA ACTIVA Significa estar atentos no solo a las palabras, sino al tono que utiliza la persona que estamos escuchando, y especialmente a su postura corporal. Esto nos dará abundante información sobre lo que el otro esta sintiendo mientras habla. Si mantenemos una conversación con nosotros mismos, mientras conversamos con el otro, dejamos de escucharlo, a ello de denominamos dialogo interno. Normalmente cuando escuchamos estamos demasiado ocupados pensando en lo que vamos a contestar y eso rompe con la escucha, deja de importarnos lo que el otro nos quiere decir. 100 4. COMUNICACIÓN HUMANA Y SU IMPACTO Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Beatriz Elena Beltrán Jiménez Tal vez el tema más abordado en el campo del conocimiento es el área de la comunicación: es así que hablamos de comunicaciones espaciales, de comunicaciones intercelulares, de comunicación familiar, de tal manera que su ubicación desde lo macro hasta lo micro pasando por todas las áreas del conocimiento la palabra comunicación parece comunicarnos todo y nada al mismo tiempo, es entonces imprescindible agregarle a éste termino que lo encierra todo un apellido o segundo término que nos pueda ubicar adecuadamente, así si en comunicación estamos hablando de emisor, receptor, canal, ruido, y cajas negras, inmediatamente ubicamos a este paradigma de la comunicación en el ámbito de la ingeniería, pero si de lo que estamos hablando es de noticieros, televisión, seguramente nos estamos refiriendo a la comunicación como una carrera profesional desde el ámbito del periodismo. Pero si hablamos de la complejidades de la comunicación desde el doble vínculo ya andamos en el campo de la etnología y de la psiquiatría, y todos estos conceptos han sido llevados de una manera bien intencionada pero confusa al mismo tiempo al campo de la comunicación humana que contempla epistemología, axiomas, aplicaciones terapéuticas, educativas que le son propias. El tema que hoy nos ocupa deriva de éste ultimo paradigma de la Comunicación Humana, en un campo muy particular, cómo comunicarse en situaciones críticas de salud. Un fenómeno permanece inexplicable en tanto el margen de información no es suficientemente amplio como para incluir el contexto en el que dicho fenómeno tiene lugar. La imposibilidad de comprender las complejidades de las relaciones que existen entre un hecho y el contexto en que aquel tiene lugar, entre un organismo y su medio, o enfrenta al observador con algo misterioso, o lo lleva a atribuir a su objeto de estudio ciertas propiedades que quizás el objeto no posea. AXIOMAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA El tema que hoy se aborda es en relación al proceso comunicacional que se da entre los seres humanos, para ello es necesario abandonar antiguos paradigmas, se tiene la idea errada de que solamente cuando una persona habla esta comunicándose, hace falta comprender que cuando una persona se queda callada o guarda silencio también nos esta comunicando, nos esta dando información diversa, por lo que toda conducta y no solo el habla es comunicación, por lo tanto no existe la no comunicación. 1. LA IMPOSIBILIDAD DE NO COMUNICAR No hay no conducta, es imposible no comportarse, por mucho que uno intente no puede dejar de comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio tienen siempre valor de mensaje, influyen sobre los demás, quienes a su vez no pueden dejar de responder a tales comunicaciones y por ende también se comunican. El intento de no comunicarse puede existir en cualquier contexto en que se desee evitar el compromiso inherente a toda comunicación. Rechazo de la comunicación: señalar que no se desea comunicar puede dar lugar a un silencio tenso. Aceptación de la comunicación: Ceder a la comunicación aún cuando no hay interés y crear malestar. Descalificación de la comunicación: Comunicarse de tal modo que la propia comunicación o la del otro queda invalidada. Ej. Contradicciones, incongruencias, cambio de tema, oraciones incompletas, etc. Síntoma como comunicación: Es fingir somnolencia, sordera, borrachera, ignorancia del idioma o cualquier deficiencia o incapacidad que justifique la imposibilidad de comunicarse. 2. NIVELES DE CONTENIDO Y DE RELACIÓN DE LA COMUNICACIÓN Toda comunicación implica un compromiso y por ende define la relación. Una comunicación no solo transmite información sino que al mismo tiempo impone conductas Algunos mensajes tienen el mismo contenido pero definen relaciones muy distintas. 101 3. LA PUNTUACIÓN EN LA SECUENCIA DE LOS HECHOS Es la idea de que es el otro quién inicia la pelea, sin darse cuenta del efecto que su propia conducta tiene sobre el otro. La falta de acuerdo con respecto a la manera de puntuar la secuencia de los hechos es la causa de conflicto en las relaciones. Resulta difícil creer que dos individuos puedan tener dos visiones tan distintas de su expreriencia en común. La pretensión de que tiene un comienzo, y es éste precisamente el error de los que participan en tal situación. 4. COMUNICACIÓN DIGITAL Y ANALÓGICA La comunicación digital es refiere a la comunicación verbal. La comunica analógica es toda la comunicación no verbal, incluye la postura, los gestos, la expresión facial, inflexión y tono de la voz, la secuencia, el ritmo de las palabras mismas. El aspecto relativo al contenido se transmite de manera digital. El aspecto relativo a la relación es de naturaleza analógica. Existen comunicaciones muy sutiles pero sumamente poderosas, cuya transmisión esta fuera de la percepción de los emisores y receptores, pero que influyen enormemente en la conducta y el desempeño de la persona. COMUNICACIÓN DIGITAL COMUNICACIÓN ANALÓGICA 7% 93 % 5. INTERACCIÓN COMPLEMENTARIA Y SEMÉTRICA Todos los sistemas de relación manifiestas una tendencia hacia el cambio progresivo. Simetría. Son las relaciones basadas en la igualdad, los participantes tienden a igualar la conducta recíproca. Complementariedad. Relaciones basadas en la diferencia. La conducta de uno de los participantes complementa la del otro, se da el máximo de diferencia. Ninguno de los participantes impone al otro una relación complementaria, sino que cada uno se comporta de una manera que presupone la conducta del otro, al tiempo que ofrece motivos para ello, y cada una tiende a favorecer a la otra. 102 5. APLICACIONES DE LA PROGRAMACIÓN NEUROLINGUISTICA EN EL CAMPO DE LA SALUD Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Beatriz Elena Beltrán Jiménez La parte “Neuro” de la PNL recoge la idea fundamental de que todo comportamiento proviene de nuestros procesos neurológicos de visión, oídos, olfato, gusto, tacto y sentimiento. Tomamos contacto con el mundo a través de los cinco sentidos, damos “sentido” a la información y actuamos según ello. Nuestra neurología no cubre sólo los invisibles procesos del pensamiento, sino también nuestras reacciones fisiológicas visibles frente a las ideas y acontecimientos. El uno es el simple reflejo del otro en un nivel físico. Cuerpo y cerebro forman una unidad inseparable, un ser humano. La parte “Lingüística” del titulo indica que usamos el lenguaje para ordenar nuestros pensamientos y conducta y para comunicarnos con los demás. La “Programación” se refiere a las maneras que podemos escoger para organizar nuestras ideas y acciones a fin de producir resultados. CONSTRUCCIÓN DE LA REALIDAD Como seres humanos, nosotros no actuamos directamente en el mundo. Cada uno de nosotros crea una representación del mundo en que vivimos, es decir un mapa o un modelo que nos sirve para generar nuestra conducta. En gran medida, nuestra representación del mundo determinará lo que será nuestra experiencia de él, el modo de percibirlo y las opciones que estarán a nuestra disposición al vivir en el mundo. No hay dos seres humanos que tengan exactamente las mismas experiencias. El modelo que creamos para guiarnos en el mundo se basa parcialmente en nuestras experiencias. Cada uno de nosotros podrá, pues, crear un modelo diferente del mundo que compartimos y, por lo tanto, llegar a vivir una realidad un tanto diferente. En PNL se dice que el mapa no es el territorio, las personas creamos representaciones (mapas de la realidad), los modelos o mapas que creamos cada uno de nosotros serán diferentes. Limitantes Sociales Se refiere a todas las categorías o filtros a los cuales estamos sujetos como miembros de un sistema social: nuestro idioma, nuestras costumbres. Limitantes Individuales Se refiere a todas las representaciones que creamos como seres humanos, basados en nuestra singular historia personal. Cada individuo tiene un conjunto de experiencias que constituyen su propia historia personal y que le son peculiares y únicas, cada individuo tiene un conjunto de experiencias nuevas al crecer y vivir, y nunca una historia de vida es idéntica a otra. Los modelos o mapas que creamos en el proceso de vivir están basados en nuestras propias experiencias individuales. Estas maneras que cada uno de nosotros adopta para representar el mundo, constituyen un conjunto de intereses, hábitos, gustos, pauta y normas de conducta claramente propias. Las limitantes individuales, constituyen la base para las profundas diferencias existentes entre nosotros los seres humanos y el modo como creamos nuestros modelos del mundo. 103 Puede que estas diferencias en nuestros modelos alteren nuestras pautas sociales, enriqueciendo nuestra experiencia, presentandonos más alternativas, o bien empobreciendo nuestra experiencia de un modo que se limite nuestra capacidad para actual de manera eficaz. POSTURAS PRECEPTÚALES El manejar del punto de vista de las posturas perceptuales permite que el personal de salud tenga un panorama más amplio de lo que esta ocurriendo a su alrededor. 1a. Posición; YO Punto de vista propio. 2a. Posición: TU Punto de vista del otro. 3a. Posición: ELLA/EL Punto de vista de un observador Se aprende más de cada experiencia cuando se obtiene información desde varios puntos de vista. Las tres posiciones tienen la misma importancia, la persona en más hábil cuando transita libremente por ellas y lo hace de forma natural. Si solo se esta en la primera, la persona corre el riesgo de ser obtusa y gozará, pero también sufrirá al máximo, si sólo se encuentra en la segunda posición, se dejará influenciar fácilmente, y si sólo se maneja con la tercera postura, será un observador y no un actor de su propia vida. La habilidad para moverse con facilidad entre ellas, consciente o inconscientemente, es necesaria para actuar juiciosamente. Las diferencias que se aprecian cuando se mira el mundo de diferentes maneras aporta diferentes opciones. Estas tres posiciones constituyen un reconocimiento explícito de que el mapa no es el territorio. Hay muchos mapas diferentes u comprenderlo nos ayuda a entender a los demás y los procesos de salud y enfermedad que están pasando. CALIBRACION 1. A cada comportamiento externo le corresponde un estado interno que está asociado a él. 2. Calibrar consiste en observar a nuestro interlocutor, y recoger información externa sobre su fisiología, en estar atentos a los gestos, posturas del cuerpo, la voz, el tono, volumen y ritmo, la respiración, etc. 3. Es la habilidad perceptiva para conocer en forma muy precisa, diversos estados (en uno mismo o en otras personas) “leyendo” señales no verbales. 4. La mayoría de la gente calibra inconscientemente. Para desarrollar la capacidad de calibración, se pone atención a las señales como: 1. 2. 3. 4. 104 Movimientos corporales. Respiración, ritmo y profundidad. Movimientos oculares. Tono de voz, timbre, volumen, velocidad. 5. Tono de la piel. 6. La comunicación es mucho más que las palabras que emitimos; éstas forman solamente una pequeña parte de nuestra expresividad como seres humanos. 7. 55% del impacto lo determina el lenguaje corporal (postura, gestos y contacto visual). 8. El 38% por el tono de voz. 9. Solo el 7 % por el contenido de lo que decimos. NO ES TANTO LO QUE DECIMOS, SINO CÓMO LO DECIMOS LO QUE MARCA LA DIFERENCIA. RAPPORT Y SINTONÍA 1. Consiste en establecer una relación, creando una misma longitud de onda con nuestro interlocutor. 2. Significa adoptar gestos y actitudes de la persona con la que estamos hablando con el fin de crear un mimetismo que nos lleve a un clima de confianza. 3. La sintonía representa una útil y eficaz herramienta de acercamiento a los mapas mentales de la persona, permite su conocimiento y comprensión de la experiencia interna, al mismo tiempo que permite crear bases para guiar al otro hacia posiciones distintas a la suya. 105 6. LA MUERTE, EL DUELO Y EL PERSONAL DE SALUD Dr. Rogelio Ortiz Acosta Lic. Beatriz Elena Beltrán Jiménez La aparición de una enfermedad, en este caso la pérdida de la salud hace que el enfermo y su familia se replanteen fuertemente como es su vida, de repente se siente que se deja de tener control sobre ella. En la muerte no se piensa, y de ella preferentemente no se habla, es un hecho que se oculta, y a pesar de que sucede todo el tiempo, no se ve. El solo hecho de enfrentarse a la propia mortalidad , genera en la mayoría de los casos un cambio en el sujeto. Mientras nos consideramos eternos, vivimos entre recuerdos del pasado y proyecciones del futuro, sin dar el valor que tiene el momento presente. Las cuestiones pendientes, los afectos, lo que hay que cambiar, los deseos, todo puede ser hecho mañana, todo puede esperar, el momento presente cobra valor y en muchos aspectos comenzamos a estar vivos La aceptación de la muerte como parte del proceso de vida, es sin lugar a duda, una de las condiciones para que exista una buena calidad de vida. Si no existe una aceptación se da una lucha a muerte contra la muerte que puede dejar agotado al paciente y a sus familiares. Con mucha frecuencia los trabajadores de la salud tendrán que sentir y enfrentarse al dolor de una pérdida en el transcurso de su vida personal o profesional. El período de transición que comprende desde la etapa final de una enfermedad hasta la muerte de una persona querida, es asimilada de manera diferente por cada una de las personas que intervienen. Se describen cuatro fases por las que se transita en el caso de una enfermedad grave: 1. Fase del Diagnóstico: Es cuando el paciente se da cuenta de que corre el riesgo de desarrollar una enfermedad, es el período en que la persona es sometida a exámenes físicos, análisis, pasando por la dolorosa incertidumbre, y culmina al recibir el diagnóstico. 2. Fase aguda: La persona se ve obligada a entender el diagnóstico y tiene que tomar una serie de decisiones acerca de su cuidado médico. 3. Fase crónica y de recuperación: Las personas tratan de lidiar con las demandas de la vida cotidiana al mismo tiempo que reciben el tratamiento, enfrentando las consecuencias físicas, psicológicas, sociales y religiosas de su enfermedad. 4. Fase Terminal, ocurre cuando la muerte se convierte en algo inminente, caracterizada por la demanda física y mental a la que están expuestos tanto los pacientes como sus familiares. Generalmente, frente a la profunda fragilidad que nos hecha en cara la muerte, pacientes, familiares y equipo se salud nos defendemos con mecanismos de negación y control, la aceptación de la enfermedad y de la muerte implica elaborar el miedo a la muerte por todos los que intervienen en el proceso. Elizabeth Kubler Ross describe cinco etapas en el camino de elaboración de la enfermedad y de la muerte que llama respectivamente: 1. LA NEGACIÓN, primera reacción normal del psiquismo frente a una información repentina y dolorosa, lleva tiempo de elaboración dependiendo de cada paciente, y algunas personas no salen nunca del estado de negación (no, no es a mi a quién le esta sucediendo). 2. EL ENOJO, que surge posiblemente motivado por la impotencia que produce el no poder cambiar el curso de acontecimientos altamente frustrantes (por qué precisamente a mi…). 106 3. LA NEGOCIACIÓN, que es un intento de hacer un trato con Dios o con el destino paro conseguir un cambio del estado de las cosas (si, a mí, pero..). 4. LA DEPRESIÓN, que puede llegar a ser la antesala de la aceptación. En este estado la persona comienza a conectarse con la realidad y esto le produce un intenso dolor y desesperanza (sí, a mí…). 5. LA ACEPTACIÓN, en donde la persona ya es capaz de tolerar en su conciencia la verdad y la impotencia que le ocasiona ( sí a mí me sucedió..). Estas etapas pueden presentarse de manera desordenada y hasta pueden existir al mismo tiempo, incluso volver a suceder una etapa que aparentemente esta superada. LA PENA Y EL DUELO El duelo es un proceso psicológico normal que se pone en marcha ante una pérdida, entendiendo ésta no solo como la muerte de un ser querido, sino como la ruptura de un equilibrio que se produce ante la desaparición de un vínculo, una situación o un objeto que nos fortalece o amamos. Ante la pérdida, sea esta el quedarse sin trabajo, una separación o divorcio, el ver disminuida nuestra salud o la de un ser querido, la muerte misma, se inicia un proceso de duelo, mismo que en ocasiones puede ser negado, ocultado, pero éste resiste, firme en un mundo donde cuesta trabajo animarse a tomar contacto con el propio sufrimiento, y entender que la pérdida es mayor cuando no se nombra. Es necesario entender que toda persona que vive un proceso de duelo no esta enferma, pero duele profundamente, encontrándose algunos días bien, y otros mal, resultando más tolerable cuando se comparte. La pena es el proceso normal de reacción ante la pérdida, en todo tipo de pérdida la persona siente que le han quitado algo. La pena se puede sentir como una reacción mental, física, social y emocional: a. Las reacciones mentales pueden incluir rabia, culpa, ansiedad, tristeza y desesperación. b. Las reacciones físicas pueden incluir problemas de dormir, cambios en el apetito, trastornos físicos o dolencias. c. Las reacciones sociales pueden incluir los sentimientos que se tengan en relación a tener que cuidar a otros en la familia, el encontrarse con los amigos o familiares, el regreso al trabajo. Dos son las características que diferencian el duelo por la muerte de un ser querido que el duelo o aflicción por otro tipo de pérdidas: 1. 2. La intensidad de los sentimientos, provoca una reacción más profunda, dolorosa y duradera. La imposibilidad de recuperar lo que se ha perdido. Es importante señalar que la pena que sigue a una muerte no esperada, como puede ser el caso de una muerte materna, es diferente a una pena anticipada, que se presenta cuando existe una larga enfermedad de por medio. Una pérdida no esperada abruma los mecanismos de asimilación de una persona, haciendo imposible su funcionamiento normal. Los dolientes no se percatan del impacto real de la pérdida, aun cuando la persona reconozca que ha perdido a su ser querido, puede no aceptar su pérdida a nivel mental o emocional. Silvia Alper y Diana Liberman, del Centro Especializado en Terapias de Pérdidas, explican que en cada caso el proceso de duelo ante la pérdida de un ser querido es diferente considerando que “La muerte se lleva lo que no hubo, porque la historia que construimos con la persona que físicamente ya no está siempre queda” 107 Sea cual sea la causa de la pérdida, el dolor de los vivos nunca desaparece si se le niega. De acuerdo a Alper la pérdida nos hace enfrentarnos a una nueva situación, lo cual genera una sensación de caos, causando malestares físicos, cognitivos, emocionales y espirituales. La pérdida nos roba los sueños, lo que creíamos ayer hoy no existe, mientras el mundo exterior sigue el nuestro se detiene, pero lo que no debe detenerse es la tristeza, el enojo, la ansiedad que provoca esa pérdida. La resolución del duelo no tiene que ver con despedirse, sino con modificar la relación con el otro encontrando para ésta persona un espacio en el corazón. El duelo es complicado cuando la muerte no se acepta y la vida se vive como si el otro estuviera vivo. Integrar el duelo es todo un proceso que tiene como intención reconocer el dolor que nos produce la pérdida. Aceptar que nos duele, aceptar las ausencias, aceptar la pérdida, manifestar el dolor e iniciar el camino de regreso a la realidad y a nuestro propio orden de las cosas. Consiste en reacomodar todos aquellos asuntos que quedaron dispersos, resolver pendientes, llenando nuevamente los espacios. CÓMO AYUDAR A UNA PERSONA EN DUELO: 1. No consolarla comparando su pena con otras peores, porque la suya es única e intransferible. 2. Tolerar su enojo y permitirle llorar. 3. No pedirle que olvide. Las personas no deben olvidar, sino encontrar una manera de recordar en paz. 4. Escuchar proporciona consuelo y apoyo directo tiene efecto terapéutico. 5. Respetar que, por un tiempo, no pueda compartir momentos divertidos. 6. Evitar decirle: Fue lo mejor que podía pasar, sé cómo te sientes u olvídate y sigue adelante. Sólo preguntarle cómo se siente hoy. 7. Ofrecerle una colaboración específica, como la realización de un quehacer del hogar. 8. Abrazarla, tocarla y decirle que se la podrá acompañar en el camino árido del duelo. Es importante para el personal de salud el conocimiento sobre la pena y el duelo, y ello permita contactando con su historia personal, sus propias pérdidas y duelos, facilitan la comprensión de las respuestas que presentan en aquellos que están a nuestro cuidado, nuestros pacientes, sus familiares, entender sus comportamientos, y saber que algo podemos hacer al acompañarlos en su situación de pérdida, para que alcancen y logren una adaptación más sana ante la pérdida. 108 7. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Walter F. Baile Departamento de Psiquiatría. University of Texas MD Anderson Cancer Center. Houston Texas USA. Importancia de las habilidades comunicativas. Se dice que la relación con el paciente es la piedra angular de la asistencia médica ya que, sin su confianza, ni el mayor esfuerzo diagnóstico, ni el mejor plan de tratamiento, darían resultado. Además, la obtención de un historial exacto de la enfermedad del paciente está subordinada a las capacidades verbal y conductual del doctor. La comunicación con el paciente es, por tanto, un factor importante para alcanzar los objetivos principales de la asistencia médica, que son diagnosticar y tratar enfermedades y calmar el dolor. Pero la comunicación médico-paciente tiene muchos otros objetivos importantes, que trataremos a continuación. 1. Facilitar información al paciente. Hoy en día, son muchos los pacientes que quieren que se les informe acerca de su enfermedad, de qué la provoca y de qué pueden hacer al respecto. En el pasado, la relación entre muchos pacientes y sus médicos era «paternalista»: el médico diagnosticaba el problema del paciente y le prescribía un tratamiento, sin demasiada discusión, e incluso sin que el paciente participase en la decisión. En muchos países este tipo de relación está cambiando. La televisión, Internet y los medios de comunicación han hecho que el acceso a la información por parte del paciente sea más fácil de manera que, en cierto modo, la medicina se ha «desmitificado». Los pacientes se sienten libres para pedir información sobre sus enfermedades a sus médicos, y desean, además, participar en las decisiones relativas al tratamiento. Esta demanda de consumo ha obligado a los médicos a orientar su enfoque más hacia el paciente, de manera que la comprensión por parte de éste, sus objetivos, sus expectativas y su satisfacción con la asistencia se han convertido en resultados importantes. 2. Reducir la incertidumbre. Para muchos pacientes una enfermedad es algo aterrador. De hecho, hay ciertas enfermedades, como el cáncer, que suelen provocar crisis caracterizadas por el miedo, la ansiedad, el enfado, la impresión, la pérdida del control u otras emociones fuertes. El papel del médico en estos casos puede ser importante a la hora de proporcionar no sólo una especie de plano para el futuro, sino hacer la enfermedad más comprensible para el paciente. Por ejemplo, al describir un plan de tratamiento para una paciente a la que se le acababa de diagnosticar un cáncer, un médico dibujó un esquema del transcurso del tratamiento sobre el papel que cubría la mesa de la sala de exámenes y la paciente se llevó esa información a casa, la colgó en la pared de la cocina y fue marcando cada uno de los acontecimientos programados con una fecha específica. 3. Dar apoyo al paciente. Los pacientes suelen ver a sus médicos como un punto de apoyo. Por eso es necesaria una buena capacidad comunicativa para proporcionar al paciente la esperanza adecuada, sin crear falsas expectativas, para tranquilizarle y asegurarle que está recibiendo el mejor tratamiento disponible y para demostrar interés y preocupación escuchando sus inquietudes, ayudándole a resolver problemas e involucrándole en las decisiones importantes referentes a su cuidado. 4. Facilitar la toma de decisiones. Hoy en día, los pacientes están cada vez más informados sobre los distintos aspectos de sus enfermedades gracias a la prensa, a Internet y a otros medios de comunicación. Por eso, no sólo desean disponer de más información sobre ellas, sino también participar en las decisiones relativas al tratamiento siempre que les sea posible. Esto no significa que los pacientes deseen convertirse en sus propios médicos, sino que quieren tomar parte importante en el proceso de decisión del tratamiento más adecuado mediante el conocimiento de las opciones y las posibilidades disponibles. De hecho, la participación del paciente 109 puede resultar beneficiosa para el médico porque le permite compartir con aquél la responsabilidad sobre el resultado y reduce la probabilidad de que éste sienta que aquél vaya a culparle en caso de obtener un resultado pobre. 5. Potenciar los comportamientos beneficiosos. Los pacientes cuentan con los médicos para que les aconsejen y les hagan sugerencias sobre cómo ayudarse a sí mismos y potenciar su propia salud. Las enfermedades suponen una crisis para los pacientes y es en esos momentos cuando más se preocupan y cuando es más probable que extiendan la mano en busca de ayuda. El médico puede hacer uso de su influencia para potenciar comportamientos positivos en el paciente, como, por ejemplo, dejar de fumar, aprovechar la consulta para proponer alguna prueba de diagnóstico precoz relativa al cáncer, o para sugerir una mayor práctica de ejercicio. 6. Ayudar a resolver problemas. Los pacientes suelen acudir a la clínica con problemas e inquietudes sobre sus enfermedades, o con otros tipos de problemas, disfrazados de enfermedades. Una buena capacidad comunicativa es importante a la hora de intentar que el paciente se abra y hable sobre esos problemas, de modo que éstos puedan tratarse de forma adecuada en el entorno clínico o que se pueda enviar al paciente a otros servicios. ADEMÁS DE LOS OBJETIVOS IMPORTANTES DE LA COMUNICACIÓN, EXISTEN MUCHOS RESULTADOS IMPORTANTES ASOCIADOS A UNA BUENA CAPACIDAD COMUNICATIVA 1. La satisfacción del paciente. No sólo los pacientes se sienten más satisfechos con los doctores con buena capacidad comunicativa, sino que además es más probable que no los responsabilicen si se produjeran errores en el tratamiento o éste no funcionara bien. En los Estados Unidos, donde los litigios por negligencia médica constituyen un problema importante, los médicos cuya capacidad comunicativa está bien considerada por los pacientes tienen una menor probabilidad de verse envueltos en pleitos. Esta realidad es independiente de la calidad del cuidado recibido por el paciente, lo que significa que, incluso en el caso de que algo no saliera del todo bien en lo que se refiere a la asistencia al paciente, si el médico ha sido un buen comunicador hay menos probabilidades de que el paciente lo haga responsable de su desgracia. 2. La preparación psicológica. Los pacientes a los que se les facilita la información sobre cuál es el desarrollo probable de su enfermedad, incluidos el tratamiento y los resultados, experimentarán una menor incertidumbre sobre el futuro. Es un error dar por supuesto que los pacientes no quieren oír información médica si ésta es mala. Es más, los estudios han demostrado que esa información, aun cuando es desfavorable, permite al paciente hacer planes de futuro si se le proporciona de manera esperanzadora. Lo que nos lleva a afirmar que es un error dar por supuesto que los pacientes esperan exclusivamente una cura. Muchos pacientes con enfermedades graves ya saben que están gravemente enfermos y lo que suelen esperar es compasión, recibir el mejor tratamiento disponible, saber que sus síntomas, como por ejemplo el dolor, van a estar tratados y que el médico les proporcione asistencia en todos los aspectos de su padecimiento de la enfermedad. Además, la ocultación de información a los pacientes puede considerarse deshonesta. En ninguna otra profesión, incluidas la banca, el derecho o las finanzas se ocultan las malas noticias a los pacientes con la excusa de que serán perjudiciales para ellos. Es más, es un error dar por supuesto que la información negativa acerca de las enfermedades vaya a sumir a los pacientes en una profunda desesperación. Una parte importante de la entrevista médica con el paciente es el conocimiento de sus inquietudes. Cada paciente trae consigo sus propios problemas sociales y psicológicos al entorno clínico y esos problemas pueden provocar angustia cuando crean barreras para la asistencia al paciente. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en el caso de un paciente que no tiene medio de transporte para asistir a una cita con el médico, o que no dispone de ayuda para cuidar a los niños durante el transcurso del tratamiento. El médico debe saber cuáles son esas inquietudes con el fin de poner en práctica el tratamiento, no sea que incluso los mejores planes de tratamiento fracasen. Además, los sentimientos de angustia pueden acumularse y desencadenar ansiedad o depresión clínicas. 110 3. Una mayor conformidad. La enfermedad médica suele provocar una crisis en el paciente y los pacientes que sufren crisis son en realidad más dóciles a la hora de aceptar las recomendaciones de sus médicos y demás personas que le ofrecen asistencia, en especial cuando éstos forman parte de un plan de tratamiento bien articulado. 4. Una mejor decisión. Como ya se mencionaba anteriormente, en América del Norte y en la mayor parte de Europa se ha demostrado que muchos pacientes quieren tomar parte en el proceso de decisión acerca de su enfermedad. Esto quiere decir que los pacientes quieren que se les informe, pero suelen seguir el consejo del médico acerca de cuál es el tratamiento recomendado. Debido a que las enfermedades graves suelen provocar un estado de relativa impotencia y confusión en el paciente, permitirle participar en el proceso de decisión puede incluso aumentar la probabilidad de un mejor resultado psicológico. 5. Una mayor continuidad en el cuidado. Es lógico que aquellos pacientes que perciban que sus médicos ponen interés en la comunicación se sientan cómodos al mantener esa relación durante el transcurso de cualquier enfermedad. Por el contrario, si la comunicación es pobre y, por ejemplo, el paciente descubre que el médico no le ha proporcionado alguna información importante, aunque haya sido con la intención de no causar daño psicológico, el mero hecho de no haber sido del todo sincero puede derivar en la falta de confianza en el médico por parte del paciente. 6. La disminución del estrés y del agotamiento. Algunos estudios han demostrado que aquellos médicos que no son buenos comunicadores sufren más problemas de salud mental y son más propensos al agotamiento. Esto significa que la buena capacidad comunicativa actúa como una especie de «amortiguador» contra las tensiones de responsabilidad que sufren los profesionales que asisten a los pacientes. En mi opinión, eso es debido a que una buena capacidad comunicativa por parte del médico crea una mayor satisfacción en el paciente, que mantendrá con aquél una relación más afable y expresará con mayor probabilidad su gratitud y su agradecimiento por la asistencia recibida. La relación con el paciente es la piedra angular de la asistencia médica, sin su confianza, ni el mayor esfuerzo diagnóstico, ni el mejor plan de tratamiento, darían resultado. 111 8. DAR MALAS NOTICIAS, EL DEBER MÀS DIFÌCIL Hacer saber a los pacientes las malas noticias es la asignatura pendiente de los médicos. Sin embargo, según un artículo de la asociación americana de médicos de familia, hacerlo beneficia a la larga a ambos. Exponer a los pacientes las malas noticias es uno de los deberes más difíciles de un médico y aún la educación típica no ofrece una formación suficiente para esta intimidante tarea. Así lo refleja, Gregg K. VandeKieft, médico de la Universidad del Estado de Míchigan, en East Lansing (Estados Unidos), en un artículo publicado en la edición electrónica de la American Family Physician. Sin un entrenamiento apropiado sobre cómo dar malas noticias, los pacientes pueden dejar de confiar en sus médicos. Los resultados de numerosos estudios demuestran que los pacientes generalmente están deseosos de franqueza y empatía en diagnósticos terminales y otras malas noticias. Seguir unas pautas sobre habilidades de comunicación y técnicas para dar malas noticias (ver cuadro) tienen como consecuencia la satisfacción del enfermo y la tranquilidad del médico. Lo primero que hay que hacer es definir qué son malas noticias: son aquéllas que alteran de manera drástica la vida y el futuro del paciente. Cómo las recibe y asimila el paciente puede depender en gran parte del ambiente psicosocial en el que se mueve. Puede ser simplemente un diagnóstico que viene en un momento inoportuno porque el paciente está a punto de celebrar la boda de su hija; o un diagnóstico que se hace incompatible con un empleo. Hay muchas razones por las que los médicos tienen dificultad para dar malas noticias. Un aspecto común es cómo afectarán al paciente, por lo que se decide no comunicárselas. A pesar de los desafíos que supone el dar malas noticias, los médicos pueden encontrar una satisfacción tremenda. Un creciente número de estudios revela que la actitud de los médicos y sus habilidades de comunicación juegan un papel crucial, y que pacientes y médicos saldrán beneficiados si se forma a los médicos en estas tareas. Los límites de la medicina aseguran que los pacientes no son siempre curados. Esto es precisamente lo que hace que el médico deba estar más preparado en técnicas de comunicación para proporcionar más esperanza al paciente. PRINCIPALES ASPECTOS QUE DEBEN TRATARSE PARA SABER DAR MALAS NOTICIAS PREPARACIÒN 1. Destinar el tiempo adecuado, de manera privada y sin interrupciones. 2. Revisar toda la información clínica del paciente. 3. Ensayar mentalmente las frases o palabras más adecuadas. 4. Prepararse emocionalmente DETERMINAR QUÈ Y CÒMO QUIERE SABER EL PACIENTE 1. Crear un ambiente y una relación terapéutica. 2. Tener delante a la familia o las personas de apoyo. 3. Presentarse usted mismo a todos ellos. 4. Avisar al paciente que tiene malas noticias. 5. Tener el tacto apropiado. 6. Establecer un horario de citas.. 112 COMUNICAR BIEN 1. Preguntar a la familia lo que sabe el paciente. 2. Ser franco, pero compasivo; evitar eufemismos y la jerga médica. 3. Permitir que el paciente llore y asumir el ritmo que él marque. 4. Observar cómo asimila el paciente la mala noticia. Repetir la información en visitas siguientes. 5. Facilitar tiempo para que haya preguntas y hacer anotaciones TRATAR LAS REACCIONES DEL PACIENTE Y SU FAMILIA 1. Valorar y responder a las emociones del paciente y su familia. 2. Ser empático. 3. No discutir o criticar a colegas. ALENTAR Y VALIDAR EMOCIONES 1. Sondear cómo asimila el paciente las noticias. 2. Brindar esperanza según los objetivos del paciente. 3. Usar recursos interdisciplinares. 4. Ver qué necesita el paciente y adecuar las necesidades de la plantilla o personal del hospital. Fuente: American Family Physician. 113 9. POR QUÉ NOS PREOCUPA CÓMO DAR MALAS NOTICIAS Este tema nos preocupa porque: - Es una práctica frecuente en nuestra profesión: casi a diario nos vemos, por ejemplo, en la situación de informarle a un paciente de que padece una enfermedad crónica o sin ser crónica, una enfermedad de mal pronóstico. Esto son sólo dos ejemplos de la frecuencia de las malas noticias (MN) en la consulta. - No nos han formado en el área de comunicación. Nuestras facultades de medicina-enfermería han contemplado el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica y, por lo tanto, se ha desatendido y se desatiende la formación en esta materia de habilidades de comunicación. - Ser poco hábiles dando MN puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la MN y un deterioro en la relación médico-paciente posterior. - Saber manejar las MN puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianza la relación médico-paciente. - Disminuye nuestro nivel de ansiedad como profesionales en situaciones que, generalmente, son difíciles y aumenta nuestro nivel de satisfacción. QUÉ SON MALAS NOTICIAS Es difícil buscar una definición que refleje todas las situaciones que puedan implicar MN. Generalmente, los profesionales de la salud tendemos a dar importancia a lo que es importante para nosotros y no dársela a lo que consideramos banal. Pero, parece lógico, que quien debe decidir si es o no una MN debe ser la persona sobre quien recae el problema, la persona a la que afecta esa información. Este argumento lleno de sentido común en el terreno de lo teórico es frecuentemente olvidado en nuestra práctica. En nuestra opinión, la categoría de malas noticias debe ser otorgada fundamentalmente por quien la sufre. Finalmente, hablaremos de las MN por excelencia, aquellas que relacionamos con un pronóstico vital corto y que son generalmente las que mayor carga emocional conlleva tanto para los pacientes como para su entorno y para los profesionales. Según la psiquiatra Kubler-Ross, experta en final de la vida, los profesionales de la salud se distancian de sus pacientes moribundos por su propio miedo a morir y para protegerse de la frustración y de la impotencia. De esta manera el verdadero fantasma, el terror de los moribundos por encima del dolor y de la propia muerte, es la soledad1. En cualquier caso, teniendo en cuenta la gran diferencia de situaciones que hemos descrito y muchas más que podemos imaginar, la mayoría de los autores parece aceptar la definición de MN como aquella que afecta negativamente a las expectativas de la persona, bien por ser ella la directamente afectada por la enfermedad o por ser alguna persona de su entorno la afectada, por ejemplo padres de un joven fallecido de forma inesperada y a quienes tenemos que informar del hecho. DAR O NO DAR MALAS NOTICIAS Siguiendo con el amplio espectro de situaciones que hemos considerado al definir qué es una MN, es fácil concluir que la duda de informar o no se produce solamente en el caso de las enfermedades con repercusión en el tiempo de vida. Los profesionales de la salud no dudamos de sí hemos de informar de un diagnóstico nuevo de HTA, diabetes o cirrosis, porque de ello se derivarán una serie de medidas de autocuidado, cambio de hábitos y/o tratamientos farmacológicos que ayudarán al enfermo a vivir mejor con su enfermedad, a lentificar la progresión del proceso y a disminuir las posibles repercusiones que la enfermedad puede tener. Así pues, 114 con enfermedades crónicas informamos y ofrecemos atención posterior a la información del diagnóstico, en algunos casos el seguimiento está perfectamente organizado en protocolos y cada profesional sabe qué tareas debe realizar. Tampoco dudamos de informar del diagnóstico a una persona VIH+, aunque en este caso el seguimiento posterior lo ofrecemos en función de nuestra habilidad para ello y no según lo requiera el paciente. Al ir aumentando la carga emocional que puede implicar un problema, nuestro seguimiento posterior se va diluyendo aunque debiera ser al contrario. En el caso de las enfermedades crónicas con pobre pronóstico vital, nos surge la duda de informar. El entorno del paciente, que hasta ahora no se había definido en este aspecto, decide y, en muchas ocasiones, se proclama propietario de la información para hacer con ella lo que, según su bienintencionado entender, más beneficie al enfermo. Es en estas situaciones tan importantes para la vida cuando al enfermo se le deja sin información veraz y, por tanto, sin capacidad para decidir. PAPEL DE LA FAMILIA La familia (padres, pareja, hijos…) va a ser el principal soporte emocional y físico del paciente, por lo tanto deberemos darle el protagonismo que ese papel de cuidador principal le confiere, intentar que sea nuestra aliada en lugar de una barrera para la comunicación con el paciente2-4. La familia, así como el paciente, va pasando por diferentes fases y después del primer impacto emocional va a expresar sus propias necesidades, sus miedos y sus inseguridades respecto a la evolución del paciente, cuidados, etc. Si recogemos estos miedos de la familia y los aliviamos, si explicamos la evolución más probable, las posibilidades de tratamiento, etc., en definitiva, si apoyamos a la familia estamos apoyando indirectamente al paciente. Si la familia desea proteger al enfermo de la información podemos preguntar “¿por qué crees que es mejor que no lo sepa?”. Si insisten en no informar les podemos preguntar qué harán cuando el enfermo empeore y pregunte por su situación. Finalmente, si insisten en no informar, podemos ofrecerles nuestro silencio informativo salvo que el paciente nos pregunte qué le ocurre y pedirles que el familiar más próximo al enfermo nos acompañe en las entrevistas para que no se sientan traicionados. Si el paciente desea estar con nosotros a solas y/o desea ser informado respetaremos estos deseos intentando siempre estar receptivos a las necesidades de la familia. CÓMO DAR MALAS NOTICIAS ENTORNO: DÓNDE, CUÁNDO, CON QUIÉN, CUÁNTO TIEMPO Es importante buscar el espacio físico adecuado, siendo conveniente evitar pasillos y habitaciones compartidas. Si esto último es inevitable, existe la posibilidad de aislar relativamente la cama del paciente indicando así al otro enfermo que queremos hablar de temas delicados o íntimos para su compañero de habitación. Si estamos en consulta, el espacio dispondrá como mínimo de tres sillas: para el paciente, un familiar y un profesional. Propiciar que el paciente esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información. El profesional debe buscar un tiempo sin prisa para, tras informar, responder inicialmente a las emociones que se van a despertar en el paciente. Intentar que no le pasen llamadas telefónicas, ofrecer un tiempo de calidad, sentarse junto o enfrente del paciente y decirle con la mirada: “aquí estoy, vengo a contarte lo que pasa y a apoyarte en todo lo que pueda”. HABILIDADES Y ESTRATEGIAS 1. Silencio. El silencio es una herramienta de información y de terapia. Puede ser duro responder a una pregunta o afirmación muy directa como: “a veces creo que no me voy a curar”. Un silencio del profesional reafirma al paciente en esa reflexión y, en este sentido, creemos que el silencio informa. También es terapéutico el silencio cuando el paciente se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la 115 cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos. 2. Escucha activa. La psicoterapia empieza por la escucha3,7. El paciente conmovido por una enfermedad grave puede querer hablar o no. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio del enfermo da más información que la expresión verbal. En situaciones muy emotivas los profesionales tendemos a interrumpir, ofrecer soluciones e incluso trivializar las expresiones del paciente. Un paciente llora y el médico dice: “no llores que ya se solucionará todo” o “no llores que ya se arreglarán las cosas”. Sería mejor permitir el llanto, facilitar la expresión de la emoción con señalamientos del estilo de: “hoy te veo más triste, ¿quieres contarme algo?” La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el paciente acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados. 3. Empatía. Podríamos definir la empatía como la solidaridad emocional: “entiendo que debes estar sufriendo mucho”, y la legitimación de esta emoción: “cualquiera en tu lugar sufriría”. En alguna ocasión podemos oír a los profesionales argumentos del estilo de: “no puedo ponerme en el lugar de todos mis pacientes porque sufriría en exceso y no podría ejercer bien mi profesión”. Nos parece esta una buena ocasión para aclarar que la empatía y la eficacia, fuera de estar reñidas, se complementan y que una actitud empática hacia los pacientes nos aporta sobre todo satisfacciones profesionales y por tanto disminuyen nuestro sufrimiento. Diferenciemos pues entre empatía y simpatía, según explica Cabodevilla, experto en pacientes al final de la vida: la empatía es ponerse en lugar del otro para entenderle y ayudarle, sería como echar una cuerda al que se está ahogando, y la simpatía sería tirarse al agua y ahogarse con él. Creemos que los argumentos de los profesionales, antes mencionados, se corresponden con una actitud simpática más que empática. 4. Asertividad. Que el paciente crea que sabemos lo que hacemos y que se sienta respetado en sus opiniones. No basta con saber qué debemos hacer, si queremos ser asertivos el paciente debe percibirnos como profesionales seguros de nosotros mismos. Incluso en situaciones de incertidumbre debemos transmitir seguridad y que nuestras opiniones estén fundamentadas. ESTRATEGIAS Al hablar de estrategias para dar malas noticias vamos a comentar en detalle la estrategia de Buckman8 porque es la que habitualmente utilizamos y creemos que permite recorrer el proceso de cómo informar al paciente de que padece una enfermedad con repercusión en su tiempo de vida y de cómo apoyarle emocionalmente tras la información. Se le llama, también, estrategia de las 6 etapas. Las etapas descritas por Buckman (1992) deben ser recorridas de la primera a la sexta, en orden, sin pasar de una a otra etapa si la anterior no está acabada, con el ritmo que el paciente indique y quedándonos en la que el paciente desee. 1ª ETAPA: PREPARAR EL ENTORNO Se requiere ya la certeza del diagnóstico. Prepararemos el entorno tal y como hemos comentado anteriormente: lugar, hora del día, momento, apoyos familiares, etc. 2ª ETAPA ¿QUÉ SABE? Averiguaremos qué sabe de su enfermedad a través de preguntas abiertas y con técnicas de apoyo narrativo: - ¿Qué te han dicho en el hospital? - ¿Estás preocupado por la enfermedad? - ¿Qué piensas tú del dolor? 116 3ª ETAPA ¿QUÉ QUIERE SABER? Averiguaremos qué desea saber facilitándole que lo haga: “¿quieres que te comente algo de su enfermedad?”. Tenemos que aceptar su silencio, sus evasivas o su negativa a ser informado pero ofreciéndole siempre una nueva posibilidad: “ahora veo que no te apetece hablar, si otro día lo deseas aquí me tienes”. Esta etapa es difícil porque a muchos pacientes les cuesta decidir si quieren saber o no y puede requerir varias entrevistas. 4ª ETAPA COMPARTIR LA INFORMACIÓN Sólo llegaremos aquí si en la anterior etapa el paciente expresa su deseo de ser informado y generalmente requiere varias entrevistas. La información la iremos dando de forma gradual, dando tiempo a que el paciente vaya asimilando la gravedad, sobre todo si se encuentra asintomático. En esta etapa diversos autores9 hablan de “la verdad soportable” que significa respetar el ritmo del paciente en su deseo y/o capacidad para ser informado y la aceptación de sus ilusiones y esperanzas sin fomentarlas. Tras la información debemos, en cada entrevista, hacer un resumen comprobando qué ha entendido el paciente y enfatizando las posibilidades terapéuticas y/o curativas si las hay. 5ª ETAPA RESPONDER A LOS SENTIMIENTOS DEL PACIENTE Sólo si somos capaces de apoyar al paciente en sus emociones estaríamos moralmente autorizados a informarle. Sería inhumano dar un diagnóstico de cáncer no curable a un paciente y abandonarle2,3. Las reacciones más frecuentes son ansiedad, miedo, tristeza, agresividad, negación y ambivalencia. Todas las respuestas pueden mezclarse en el tiempo y hemos de respetarlas y estar atentos para poder ayudar adecuadamente. Una negativa persistente puede significar que la persona no está preparada para el diagnóstico. Las ambivalencias, escapadas de la realidad, también hay que respetarlas porque necesitan salir de su realidad tan dolorosa. Respetémoslas sin propiciarlas. Es en esta etapa cuando puede aparecer la soledad más profunda, sobre todo si la información no ha sido clara y compartida por el entorno. A veces, ante diagnósticos con pocas posibilidades de curación los profesionales nos aferramos al “todavía hay posibilidades” para no enfrentarnos al tema más probable, la muerte, y esto conlleva que el paciente vaya notando la progresión de la enfermedad, la debilidad, la falta de apetito, en suma la falta de vida sin poder hablarlo claramente. Estos pacientes mueren terriblemente solos e incluso, a veces, se culpabilizan por no esforzarse lo suficiente, por rendirse a lo que para ellos es evidente, la muerte, y para su entorno (familia y profesionales) es sólo una terrible posibilidad. Todos los autores definen categóricamente el paciente terminal como aquel que no tiene posibilidades curativas y protocolizan su abordaje, el enfrentamiento a la muerte, etc. Pero ¿qué ocurre con la gran mayoría de pacientes con enfermedades neoplásicas que mueren en el camino de sus terapias, al parecer, curativas? Mantenemos una ilusión ciega en esas alternativas terapéuticas descuidando en la mayoría de los casos hablar de lo que realmente preocupa a los pacientes: “¿y si yo no me curo?”. Si no facilitamos la expresión de este miedo a no curarse no podemos acompañar realmente al paciente ni a su familia, enfermo y familia irán viendo el deterioro, el final de la vida en silencio y por lo tanto en soledad. 6ª ETAPA PLAN DE CUIDADOS Informamos, recogemos la respuesta emocional y le ofrecemos un plan de cuidados: nos comprometemos a apoyarle, aliviarle los síntomas, compartir sus preocupaciones y miedos. En esta fase concretamos el seguimiento, frecuencia de entrevistas, visitas domiciliarias, etc. y, sobre todo, aseguramos nuestra disponibilidad, facilitándole acceso telefónico. Es importante explorar síntomas de depresión, dolor, insomnio, etc. ya que, muchas veces, los pacientes no los expresan espontáneamente por miedo a reconocer agravamiento del proceso. No debemos permitir noches de insomnio, ansiedad y sufrimiento físico. Debemos explorar, directa o indirectamente, todos aquellos síntomas que puedan ser aliviados. 117 Debemos de respetar el momento y ritmo indicados por el paciente; sólo él sabe cuándo está preparado para recibir una información tan dolorosa. INFORMAR DE SITUACIONES INESPERADAS Cuando se trata de informar a los familiares de un suceso inesperado como una muerte en accidente, una enfermedad grave súbita, etc. es aconsejable utilizar la técnica narrativa13, es decir, narrar todo lo sucedido desde el inicio: por ejemplo accidente, medidas de reanimación si las hubo, transporte, llegada al hospital, etc. La narración permite a los familiares ir adaptándose a la nueva realidad. Estas situaciones son cada vez más frecuentes en nuestro y medio generan un gran sufrimiento. Por eso, debemos tener habilidad para informar a los familiares y apoyarles emocionalmente en el primer momento. Creemos que sería conveniente establecer un sistema de información entre los servicios de urgencias hospitalarios y los profesionales de atención primaria de modo que estos últimos fuésemos informados de estas situaciones inesperadas, sobre todo de las muertes, para poder hacer un seguimiento familiar en caso de que se necesitase. Para finalizar queremos transcribir parte de una declaración del Consejo de Europa (Comité Europeo de Salud Pública 1981) que creemos refleja de forma clara y breve nuestra preocupación por el acompañamiento emocional a las personas en el final de su vida: “Se muere mal cuando la muerte no es aceptada; se muere mal cuando los profesionales de la salud no están formados en el manejo de las reacciones emocionales que emergen en la comunicación con los pacientes; se muere mal cuando se abandona la muerte al ámbito de lo irracional, al miedo, a la soledad, en una sociedad donde no se sabe morir”. 118 10. LA COMUNICACIÓN HUMANA EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Con el de cursar del tiempo el hombre ha ido perfeccionando cada vez más los recursos y tecnología, contando con una amplia red de información y medios de comunicación sofisticados, (1) sin embargo muchas veces nos olvidamos de la comunicación y el lenguaje como poder que tiene el hombre de penetrar en la realidad y ganar una posición de dominio frente a todo aquello que le afecta de algún modo y de lo que es peor aún: no mantenemos un nivel de comunicación adecuado entre nosotros mismos. (2). Los pensamientos e ideas han de expresarse en forma de diálogo, con amor y con voluntad de crear una verdadera comunicación, la cual se establece cuando nos transmitimos unos a otros sinceramente el acervo de conocimientos que constituye la llave de nuestro ajuste a la realidad (2,3). La vida humana se forma a través de interrelaciones y el vehículo de estas es la palabra (el pensamiento articulado). Debemos tener presente que la comunicación es la fuente donde se iluminan las cosas, hechos, fenómenos, el medio por el cual el hombre es capaz de crear los ámbitos interacciónales que tejen su personalidad (4). Por el contrario cuando el hombre se mueve a nivel no creativo, se reduce a manipular la comunicación como instrumento, depauperándola en cuanto a su poder expresivo (5,6). Sin el poder de la comunicación no podríamos expresar los momentos cruciales que son los que dan sentidos a la vida humana (5,7). La comunicación no se reduce a la mera repetición mecánica de voces aprendidas de memoria, sino a ser vehículo de ámbitos que conforman la vida y más aun durante la relación médico paciente. El pensamiento se da solo en la comunicación a los demás o a sí mismo y está ligado al lenguaje que es su materialización comunicativa. Es preciso resaltar que la palabra como medio para comunicar un contenido concreto, recibe su sentido del silencio de la reflexión (7,8). La palabra necesaria y el silencio se integran en la comunicación a través del lenguaje y no se contraponen, sino se potencian. (6). La calidad de la atención médica tiene como tema central la comunicación humana de que hemos hablado (7,8,9,10,11), si la comunicación en la Relación Médico Paciente ( RMP) es deficiente, la posibilidad de conflictos es muy elevada (12), sobre todo en los países capitalistas donde prima la medicina defensiva, caracterizada por la desconfianza entre médicos y pacientes. Por un lado los médicos ejercen de forma muy cautelosa la profesión y para cubrirse sus espaldas se abusa de la interconsulta y de las investigaciones diagnósticas pensando que así están más protegidos de las demandas de los abogados, por su parte el paciente busca aprovecharse de los errores del médico para obtener recursos económicos, a veces a costa de poner en riesgo su propia salud. Luego entre esta marea se desplaza la comunicación médico paciente actual en el mundo capitalista que puede tornarse perversa, generadora de desconfianza y eleva los costos de atención en estos países (7), donde el temor y el juicio por mala praxis, fomentado por los abogados al acecho, tecnifica aún más la RMP y la encarece a veces con solicitudes de investigaciones exageradas y repetitivas, acompañadas de conductas médicas irracionales que ponen en crisis la comunicación en la RMP (13). Se ha demostrado en distintos análisis de demandas por mala praxis que en la mayoría de los casos no responden a un mal desempeño técnico profesional, sino a una falla en el profeso comunicacional durante la RMP no satisfecha, por una mala comunicación humana, por ejemplo en muchos hospitales de los EUA está comenzando a ser obligatorio que los médicos pasen por una serie de pruebas para determinar si tienen ó no habilidades suficientes para comunicarse con el paciente porque que cada vez hay más demandas por parte de los pacientes cuyo fundamento es el de no sentirse satisfecho con el trato recibido. Todo esto es muy típico de la medicina privada y defensiva, como ya hemos dicho, en nuestro sistema socialista donde priman los valores humanistas y la responsabilidad moral en el ejercicio de la medicina, basada en la igualdad de derechos sociales y libre de cualquier tipo discriminación, se despliega una cultura de atención médica profundamente humanitaria y a toda prueba, tanto a nivel nacional como internacional, siendo Cuba un ejemplo en el mundo, de desarrollar un ejercicio de la medicina, con el carácter ético más puro y desinteresado que podría verse en las condiciones actuales de salud, en que se mueve la 119 humanidad (14,15,16. 1SEÑALAR LOS ASPECTOS BÁSICOS EN LA COMUNICACIÓN VERBAL DURANTE LA RMP. Dentro de las bases del proceso de comunicación verbal es importante resaltar los fenómenos psicológicos dentro de una RMP como son: A- Las transferencias: Son las reacciones emocionales del paciente hacia el médico (sentimientos negativos ó positivos). B- La contra transferencia: Son las reacciones emocionales del médico hacia el paciente, así como los sentimientos muchas veces de frustración por no poder resolverle su problema de salud, y las conductas que a veces se tornan rudas con intención evidente de acortar el encuentro, cuando el médico desconoce como manejar estas respuestas se afecta en gran medida su relación con sus pacientes. C- La Empatía: Es la habilidad del médico para recibir y descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes, esto puede permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente. D- El “rapport”: Incluye el estado de mutua confianza y respeto entre el médico y el paciente. E- La resistencia: Son las reacciones del paciente en contra de la relación con el médico ó del paciente. Pensamos que los conocimientos de estos fenómenos psicológicos son básicos para que el médico pueda desarrollar una adecuada RMP, profesional. Según platean Reyes- Ortiz (17-23). En las decepciones clínicas con los pacientes se presentan dilemas éticos que muchas veces tienen que ver con las medidas para un tratamiento de sostén en la vida en los pacientes crónicos y en pacientes terminales, en estas situaciones es preferible comprometer al mismo paciente si es posible y a la familia ó sus representantes legales (22,24). Los médicos encaran cada día dilemas éticos en la actividad profesional y a través de la comunicación se proyecta su sistema de valores que regula su comportamiento en la RMP. El código de ética médica define los principios ético-morales que deben caracterizar al médico y se destaca la importancia de realizar una buena comunicación médico paciente (14). Sin embargo, existen dificultades en la RMP y en la comunicación afectiva que tanto influye en la satisfacción de la población según platea la Dra. Maritza Alonso y la Dra. Oksana Krattchenko Beoto (14, 15,16). Nosotros pensamos que el afecto del médico ayuda a sanar al paciente y el tema del afecto en la RMP es un tema de investigación que comienza a descubrir que la emociones pueden ayudar a optimizar los tratamiento científicos, el Dr. Francisco Maglio plantea “Ante la igualdad del conocimiento el mejor médico es el más amigo, ya que está comprobado que la falta de afecto enferma” además él plantea en cuanto a las implicaciones al nivel emocional de la RMP “ lo fundamental es que se logre la empatía pero que esta empatía signifique comprender al otro a través del otro poniéndose en su lugar y está comprobado que los efectos son curativos”. Los médicos siempre deben ser profesionales sin olvidarse que su relación con el paciente tiene que ser siempre afectuosa. A veces los pacientes dificultan la comunicación en la RMP, olvidan las historias de sus enfermedades no informan de todos sus síntomas, ocultan lo que no les conviene decir, no piden aclaraciones cuando no entienden parte de los que les dicen y lo más común es que nunca manifiestan su desacuerdo con el plan de estudio ó tratamiento que se les proponen y simplemente no lo siguen. Hace más de dos milenios Aristóteles escribió en su Ética a Nicómaco, el siguiente párrafo: “De manera parecida a los enfermos que escuchan atentamente a sus médicos sin hacer nada que se les ordenan 120 “, Pablo Latape (25) decía “al encontrarse con el paciente, el médico ya no se pregunta quien es este hombre sino que tiene este enfermo: interroga al paciente, no conversa con él. La educación médica no lo ha preparado para encontrar al hombre en su paciente”. En la RMP actual el médico dirige sus acciones al diagnóstico de la enfermedad, reduciendo la persona a simple cuerpo humano, se interroga al paciente buscando la enfermedad y sus causas (26-28), con igual propósito se palpa y se ausculta su cuerpo se le piden estudios de laboratorio, pocas veces aparecen médicos humanistas quien agregan la capacidad de acercarse afectivamente al paciente estableciendo en él una verdadera comunicación para comprenderlo y hacerse cargo de su problema. En consecuencia la relación que establece el médico no es con el paciente como persona, sino con su cuerpo. Martínez Cortés (26) define la comunicación como una de las potencialidades de la persona, es un salirme de mí para comprender al otro, para consentirlo, ayudarlo ó por lo menos acompañarlo. Lo primero que debe hacer el médico es escuchar al paciente (16,27,28), que nos permite conocer a la persona que es el paciente , al mismo tiempo el paciente que se encuentre a un médico que lo escucha con atención y afecto, da origen a una relación de confianza y cooperación además de que el acto en sí ya es terapéutico . La comunicación verbal es el lazo de unión más importante en la RMP. El Código de Deontología Médica de Francia dice (27), “El médico debe formular sus prescripciones con toda la claridad indispensable, velar porque el paciente y su entorno familiar las hayan comprendido y esforzase en obtener su buena ejecución, informar al paciente con toda claridad necesaria e indispensable de las decisiones diagnósticas y terapéuticas”. También el Consenso Europeo de la OMS dice: (28), “que los crecientes avances que en el ámbito sanitario en su conjunto, junto al hecho de que la práctica médica se haya hecho más peligrosa y en muchos casos más impersonal y poco preocupada por el aspecto humano, a menudo con implicaciones burocráticas, así con el progreso alcanzado en las ciencias médicas y sanitarias y la avanzada tecnología han puesto un nuevo énfasis en al importancia de reconocer le derecho individual a la autodeterminación y con frecuencia a la necesidad de reafirmar que se garanticen otros derechos de los pacientes”. Los pacientes tienen el derechos de ser informados ampliamente de su estado de salud y del aspecto médico de su condición, de la terapia médica propuesta con la indicación de los recursos potenciales y de los beneficios de cualquier terapia y de las alternativa posibles a la terapia propuesta, indicando también cuales pueden ser las consecuencias si falla el tratamiento, el diagnostico, el pronóstico y la evolución de la terapia. La comunicación del paciente debe hacerse de manera apropiada, de forma que éste pueda comprender fácilmente evitando el uso de terminologías demasiado técnicas y poco comprensible, sin embargo, en nuestro medio es demasiado frecuente escuchar la queja de nuestros colegas médicos de que la carga de trabajo ó número de pacientes a atender por consulta (que se les imponen) no permite encontrar el tiempo suficiente para establecer la comunicación adecuada con sus pacientes. También debemos señalar que son varios los modelos del proceso de comunicación que se han propuesto a lo largo de la historia: Está el modelo Wilburjjddddd Schanim que luego fue modificado por Schannon Weaber (29,30), quienes comenzaron a hablar del fenómeno de retroalimentación “feedback” en todo proceso comunicacional, para hablar del circuito de la comunicación , contando que se forma con lo que se llamó una comunicación iniciada y una comunicación retribuíada; posterior a esto aparece el modelo Charles Osgood, (30), en donde se afianzan los términos codificador y descodificador en el proceso de comunicación, porque los mensajes de los médicos deben ser interpretados para lo que el paciente necesita codificar ó descodificar una información. Por lo que cuando el médico se dirige a sus pacientes debe contemplar esta situación. Por eso se dice que cada cual interpreta le mensaje a su manera, de ahí la importancia de saber como se habla, cuando, a quien y en donde. Más adelante se hicieron algunas variaciones al modelo comunicacional y surgió el propuesto por Riley y Riley quienes introdujeron el concepto de grupo primario y abarcaron una estructura social más amplia, lo que el médico debe contemplar siempre dado que el paciente no está solo ni aislado de la sociedad y la manera como se interprete su mensaje también dependerá de quienes lo rodean y lo influyen (31,32). Otros modelos comunicacionales subsiguientes como el denominado sociológico (32), ya consideraban la influencia del trabajo de la familia y del medio más cercano que tanto el emisor como el receptor tienen. Es decir, que comienzan a comunicarse todos los aspectos que pueden modificar la manera como un 121 mensaje es percibido. El paciente recibe en la RMP un mensaje que él interpreta o metaboliza e incorpora de una forma, pero después ese significado puede cambiar ante el comentario de un familiar, algo que ve u oye por los medio de comunicación o algo que busca en INTERNET, esto también tiene relación con la transferencia y contratransferencia. El medico no debe olvidar sus propios sentimiento y la particularidades de cada paciente. Todo estos son aspectos que modifican la manera de comos serán emitidos y/ó recibido un mensaje. (31,32) . Pascuali ha expresado lo siguiente: “Si los medios masivos de comunicación no pueden “cualquierizar” la información tampoco debe hacerlo el médico” (31,32). Después vino la comunicación de masas con sus defensores y detractores, entonces aparece el modelo planteado por Ratz y Lazarsfeid quienes entraron a considerar a los líderes de opinión de una comunidad “Esto también lo tiene que considerar la medicina cuando se propone hablarle a una comunidad que no se olvide de llegarle primero a los líderes de opinión pues ellos influyen notablemente en el resto de la masa”. Más adelante aparecen otros esquemas que también contemplan esos factores que influencian al receptor, como el modelo seleccionador de Gate Keeper, según el cual el receptor escoge lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes con los que puede ser bombardeado. El paciente no es un receptor pasivo, el oye y selecciona (30, 31,32). Contando que ese receptor tenga buen criterio para hacerlo, esto está diciendo que más vale que se hable claro y sobre algo que sea de interés general, sino la sociedad no seleccionará su mensaje y no lo escuchará”. Poco tiempo después se comenzaron a mencionar los condicionantes en la producción de mensajes tales como factores individuales del emisor (sexo, edad, nivel educativo), es importante insistir que hay factores que rodean al médico y condicionan la forma como emite su mensaje. Lo importante es conocerlos y denominarlos para que no influyan de manera negativa en esa función social humanitaria que realizan y así lograr una comunicación perfecta con su entorno ya sean los pacientes los familiares ó comunidad en fin el médico debe de tratar de ser el médico, pero también el oyente, el consejero, en fin el amigo ( 31,32). Existen métodos encaminados ha aumentar la probabilidad de recordar el material trasmitido (32): 1. Disminuir la dificultad de los mensajes trasmitidos simplificando y acortando la frase. 2. Presentación de la información ordenada y agrupada en categorías. 3. Formulación de las instrucciones en términos concretos y específicos y no en términos abstractos y generales. 2. IDENTIFICAR ASPECTOS IMPORTANTES EN LA COMUNICACIÓN NO VERBAL EN LA RMP. Cada vez es más reconocida la importancia de las señales no verbales para todo proceso de interacción o comunicación y para dar cuentas de las relaciones entre el médico y el paciente. Desde la antigüedad la medicina en su historia ha presentado atención a la observación, a la hora de hacer un buen diagnóstico, subrayando la importancia de las señales no verbales con frecuencia muy sutiles que manifiesta el paciente de forma tal que en la práctica muchos médicos se fían mucho de las señales de la interacción cara a cara. Actualmente los procedimientos científicos han reemplazado en gran parte el arte de la práctica médica, la dinámica de la interacción interpersonal permanece en su mayor parte desasistida por la investigación sistemática. La comunicación no verbal es particularmente importante en las situaciones cuanto mayor sea la tecnificación y sofisticación de los instrumentos al servicio del personal médico, también supone la captación de aquellas señales sutiles que complementan e ilustran aspectos de la interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y expresan sentimientos que no están sujetos al análisis directo consciente de quienes interactúan. Por ejemplo las muecas de los pacientes, su sonrisa ó sus expresiones de miedo, así como el contacto aliviador de una enfermera ó la expresión facial de disgusto, son todos ellos actos comunicativos que pueden ser incluso más importante que la propia expresión verbal. 122 Es importante la comunicación no verbal a dos niveles: por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean incluyendo la de los profesionales de la salud y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil suele ser para el médico (12,14,27,28). A) Sensibilidad: La enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación real de su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en esa situación. De esta manera, en el marco hospitalario, el paciente va a tratar de determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo cual buscará información acerca de su enfermedad a través de todos los indicios que le pueden suministrar las personas con las que interactúa. Y es que, en el ejercicio de la medicina o la enfermería, se plantean numerosas situaciones en que se da un ocultamiento de la información al paciente, pero ello no impide que éste preste atención a los indicios no verbales del engaño. Y en función de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la gravedad de su propia enfermedad, del interés que el médico tiene por él, etc. Los pacientes son especialmente propensos a obtener información en la que basar estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si resultan repugnantes, desvalorizados o intratables, lo cual, obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que se cumplen a sí mismas o con el “efecto placebo”. B) Expresividad: Dado el gran número de emociones de diferentes clases que se suelen experimentar en una situación de enfermedad y que no son fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana (miedo, dolor, ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele ser habitual que el paciente experimente un aumento considerable en su capacidad de expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que las emociones se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en el caso de las emociones asociadas a la enfermedad ya que el paciente posee por lo general una falta de entrenamiento en cuanto al control u ocultamiento de estas emociones. La manifestación no verbal de tales emociones es más probable debido a las dificultades que los pacientes suelen tener para expresar verbalmente sus sentimientos relacionados con ciertos temas que le resultan embarazosos y/o enfrentarse a situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se ve afectado por la enfermedad hasta quedar totalmente deteriorado, convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no sólo en la principal sino en la única vía de comunicación entre el paciente y su entorno. En Psicología se está dando cuenta de la importancia que en sí misma posee la interacción directa, caraa-cara, entre el médico y el paciente, y lo central que son los aspectos de comunicación no verbal en tal interacción, y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una serie de datos comprobados empíricamente entre los que destacamos los siguientes (12,14): a) El contacto físico: El contacto físico es la principal de las conductas no verbales en el ejercicio de la medicina. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, el tocar, como ocurre con otras formas de conducta no verbal, puede resultar congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por ejemplo, el hecho de que un médico toque a un paciente a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operación quirúrgica a que se le va a someter, puede o bien corroborar el mensaje tranquilizador o bien transmitir un estado de nerviosismo que contradiga el mensaje verbal, haciéndole a éste ineficaz e incluso contraproducente. b) La mirada: Se trata de uno de los elementos de la comunicación no verbal que más información aporta, si se sabe interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones entre ellas: la regulación del flujo de la comunicación, la obtención de un “feedback” acerca de cómo los demás reaccionan a una comunicación, expresión de las emociones, comunicación de la naturaleza de la relación (diferencia de status, etc.). Así, por ejemplo, con respecto a la última de las funciones mencionadas, que el profesional de la salud no mire al paciente a la cara forma parte de un proceso de despersonalización que suele utilizarse con frecuencia en ambientes hospitalarios. Por otra parte, las pautas de mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a ser más rígidas que las que se dan en la interacción normal. Relacionado con ello 123 se ha comprobado que el mirar excesivamente y con insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma. c) La expresión facial y gestual: Una de las cuestiones que aquí más nos interesa es, sin duda, la expresión del dolor a través de gestos de la cara. Existe evidencia de que el control de la expresión facial de dolor puede servir para reducir el propio dolor, debido al rol mediador que la expresión facial posee en la experiencia de las emociones. d) La voz: La importancia de la voz como instrumento de comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir información acerca de los estados emocionales del que habla , con las implicaciones que ello tiene en el campo de la salud. Así, por ejemplo, hay una relación negativa entre la ira existente en la voz de un médico y su eficacia en el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra parte, el tono de la voz y una serie de señales sutiles relacionadas con ella son especialmente importantes cuando el que habla pretende o bien engañar o bien ocultar información al paciente. e) Olfato: Aunque la comunicación a través de los olores es muy importante en el mundo animal, en los hombres parece ser relativamente poco importante. Sin embargo, el campo médico puede ser una importante excepción. Algunas enfermedades y tratamientos pueden actuar directamente para producir en el paciente olores desagradables, mientras que otros afectan al olor del paciente a través de acciones sobre la región gastrointestinal... De otro lado, también los profesionales de la salud pueden ser asociados con olores particulares. El uso de desinfectantes, tratamientos químicos, anestesia, alcohol, etc., así como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos ellos transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda que muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los profesionales de la salud susciten fuertes sentimientos negativos. De esta manera se sabe que con frecuencia suelen asociarse a los malos olores atributos personales negativos. f) Señales no verbales del engaño y el ocultamiento: Este tema posee un gran interés en el campo de la salud, no sólo por detectar los intentos de ocultamiento por parte de los pacientes, sino también en sentido inverso, puesto que un problema que necesita una atención inmediata es el relativo a la detección por parte de los pacientes de indicios de ocultamiento por parte del personal sanitario (médico, enfermera, etc.) y sus posibles efectos de cara al desarrollo de expectativas negativas. 2- PRECISAR LAS ESTRATEGIAS PARA LA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS En nuestra educación ético profesional como objetivos educativos en los programas de las asignaturas y el trabajo metodológico, se reflejan la insuficiente prioridad que se le otorga a la comunicación el la RMP (17,19,20,21) y más insuficiente todavía a las estrategias para comunicar malas noticias, debido a esto se impone actualmente la necesidad de capacitar a nuestros profesionales de la salud y preparar a nuestros futuros estudiantes de medicina para incrementar el desarrollo de conocimientos en la competencia comunicativa (33,34) para poder lograr una medicina de excelencia en un futuro. En estudios realizados en nuestro país la Dra. Alonso (14) destaca las dificultades en la comunicación afectiva en la RMP como factor esencial sobre todo el momento de dar malas noticias (12). El Dr. Manglio plantea que en situaciones límites “si el paciente lo quiere hay que decirle la verdad pero de forma soportable y con esperanzas” y luego agrega que “muchos suicidios han estados inducidos por un diagnóstico dicho en forma brutal ó sin una carga emocional por parte del profesional”. Hipócrates ponía de relieve en el siglo IV AC cuando subrayaba la importancia de la relación entre el médico y el paciente al afirmar “el paciente aunque consciente de que su estados es peligroso puede recuperar su salud simplemente a través de su satisfacción con la bondad del médico”. 124 Lamont dijo: “comunicar malas noticias es desagradable y doloroso para los médico pero no por ello resulta menos necesario”. Los médicos deberían recibir un asesoramiento especial para exponer estas informaciones con tacto y de forma respetuosa, han de hacer frente a los malos pronósticos “así mismo los pacientes se beneficiarán con una información real que les pueda servir para prepararse ante la muerte”. La situación en Cuba es similar a Norteamérica y España, así sicólogos y siquiatras consideran que el médico no está bien preparado para dar malas noticias ni para acompañar a los enfermos que se encuentran en la fase terminal (33,34). En investigaciones sobre la atención a pacientes terminales se ha demostrado que cuanto más sepa el enfermo y familia sobre el proceso del duelo, más fácil resultaría para ellos superar esta etapa. Dentro del procedimiento a seguir para comunicar a una persona la muerte de un familiar, primero se debe hacer un pequeño resumen de la enfermedad y evolución del paciente, así como de la actividad médica acometida, justo antes del fallecimiento y después se le comunicaría la muerte con un “siento tener que decirle……”. Lo mejor es que sea el familiar el primero que hable de muerte después de haber insistido nosotros en que hemos hecho todo lo humanamente posible. Los expertos aconsejan tratar estas cuestiones en un despacho siempre en persona y a los familiares más cercanos “Nunca deben estar presentes más de tres ó cuatro porque los grupos más grandes reaccionan negativamente”. Pascal decía:” Así como la primera regla del lenguaje humano es hablar con verdad, la segunda es hablar con discreción, la discreción le impone silencio al médico en determinadas circunstancias”. Henry Sidgwick: habla del engaño benevolente refiriéndose a que en oportunidades la revelación de información viola la obligación de beneficencia y no maleficencia. Hay dos situaciones en las cuales se da por excelencia conflictos entre el derecho a conocer la verdad por una parte, vale decir el principio de autonomía y por el contrario los principios de beneficencia y no maleficencia: La primera se refiere al enfermo terminal, la fase final de la vida puede ser también una fase importante razón por la cual el paciente tiene derecho a vivir sus últimos días en estado de alerta. Es cierto que el paciente terminal tiene derecho a conocer todo lo concerniente a su enfermedad y su proceso de morir, también tiene derecho a rehusar conocerlo, los médicos que deben comunicar las malas noticias deben aprender que y cuanto quiere saber el paciente y en que momento desea saberlo. Peregrino sostiene:” Imponer la verdad a un paciente que espera que se le tranquilice frente a la muerte inminente, es una mala interpretación gratuita y perjudicial de los fundamentos morales del respeto a la autonomía”. Con el fin darle cierta legitimidad jurídica a este postulado como: “Derecho del médico a reservarse la información, se ha creado el término de privilegio terapéutico, que establece que el médico tratante es quien debe determinar si cierta información puede causar daño a su paciente y omitirla en un acto de prudencia.” En este caso se debe poner toda la información en conocimiento de un pariente calificado ó en el representante legal del afectado. Mill afirma: “Proteger a los demás del daño, nunca es razón suficiente para restringir su libertad”. Samuel Jonson agrega: “Rechazo la idea de contar una mentira a un hombre enfermo por temor a alarmarle; las consecuencias no son cosa tuya, tu estás para decir al verdad”. En fin ¿Podríamos establecer un criterio que nos permitiera guiarnos frente a esta confrontación de ideas contrarias? Nosotros en nuestros principios socialistas (13-16), pensamos que lo primero es proporcionar la información necesaria para que un adulto promedio en su sano juicio se forme una idea adecuada de su enfermedad, por tanto el conocimiento no necesita ser total y técnico sino sustancial y suficiente. Nuestro principio ético es revelar ó no toda la verdad a un paciente, está supeditado ante todo a no hacer daño. Por eso la declaración de los derechos de los pacientes de la American Hospital Association de febrero de 1973 dice 125 (30): “El paciente tiene derecho a obtener de un médico toda la información disponible relacionada con su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, en términos razonable comprensibles para él. Cuando médicamente no sea aconsejable comunicar esos datos al paciente habrá de suministrarlos a una persona que lo represente” (36). En estudios que se han hecho en el mundo se han descrito tres formas de dar malas noticias: En una forma aséptica: “Su hijo de murió”. En una forma compasiva: “Nos llenamos de tristeza y no hacemos nada más”. En una forma compasiva y positiva: (es la forma más recomendable). Donde nos compadecemos pero hacemos algo por el paciente. Toda noticia por mala que sea tiene algo positivo con lo que podemos calmar u consolar siempre. (37,38). 3DETERMINAR LAS INFLUENCIAS DE LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS COMUNICACIONALES EN LA RMP. Humanizar la comunicación en el acto médico es importante ante el advenimiento de los nuevos avances de la medicina y sus repercusiones en la RMP. El binomio médico paciente es consustancial a la medicina y hay que compatibilizar los nuevos avances con una medicina humanizada en la que el paciente adquiere cada vez más protagonismo, Carlos Pracht presidente de la confederación estatal de paciente de España, plantea la necesidad de establecer un código ético común de pacientes y médicos para superar la idea de que el paciente carece de capacidad de comprensión. Las nuevas tecnologías comunicacionales (39), se levantan con valor frente al costo de la ignorancia, por ejemplo la telemedicina ayuda a salvar barreras geográficas, personales, económicas, lingüísticas, administrativas, temporales, permiten el acceso remoto y de áreas aisladas, mejoran la comunicación con el paciente y facilita la asistencia médica en lugares especiales por ejemplo las prisiones. Las nuevas tecnologías comunicacionales ayudan a mejorar la continuidad de todo el proceso médico (historia clínica, tarjeta electrónica) y la accesibilidad a INTERNET que con el tiempo facilitará la presencia de pacientes mejor informados (40). Desde la aparición del teléfono en 1876, se marcó un cambio radical en la relación médico paciente al facilitar al enfermo un contacto inmediato con los centros de salud y de estos con los enfermos, sin embargo, aunque los galenos de aquella época aceptaron al instante que la tecnología tenían recelos respecto a su privacidad y a su integridad, además temían convertirse en esclavos de montones de pacientes ansiosos, un siglo después los médicos se encuentran con una segunda revolución en la comunicación que es el correo electrónico y en la época actual se muestra con mucho mayor recelo que al inicio del teléfono, muchos plantean que INTERNET y el correo electrónico no son imprescindibles para la práctica médica y en segundo lugar porque plantean que el teléfono ya satisfacen las necesidades de la comunicación inmediata para casos de urgencia (41). En 1997 se efectuó una encuesta por INTERNET donde se demostró que solo el 1 a 2 % de los médicos que usan INTERNET han aceptado la comunicación electrónica como medio de la comunicación médico-paciente, este grupo dispuso un horario de consultas a través del correo y señaló los siguientes beneficios. 1. Es una forma de comunicación eficaz que disminuye el tiempo que normalmente se tarda en contestar las preguntas de los pacientes por teléfonos. 2. Permite a los médicos contestar en los momentos más convenientes, lo que ayuda a controlar y organizar mejor su tiempo. 3. Enriquece el informe médico porque permite obtener un tipo de información del paciente que es muy difícil de conseguir a veces cara a cara ó por teléfono. 4. Se pueden trasmitir elementos de multimedia (imágenes, sonidos, auscultación de un paciente) ó pequeños fragmento de vídeos. Como desventajas plantearon: 1. Están preocupados por su falta de privacidad e integridad. Sin embargo, el gran rechazo de los médicos a comunicarse con los pacientes para consultarse a través 126 del correo electrónico contrasta con la gran acogida que ha tenido INTERNET por parte de los paciente pues con un clic el enfermo puede obtener consejos de las mejores clínicas del mundo y en el peor de los casos seguir el consejo de curanderos que aseguran tener la solución para el SIDA ó Cáncer. En la red hay gran cantidad de información médica para pacientes, grupos de apoyo a enfermos y foros de debates para consultas médico-pacientes y pacientes-pacientes por lo que hace en ocasiones que el paciente llegue a estar bien informado, sin necesidad de que el médico le explique los pormenores de su enfermedad (34-36). No obstante al enorme avance tecnológico en las nuevas formas de comunicación con sus magníficos beneficios, los médicos sienten recelos en mantener la comunicación médico-paciente por el correo electrónico e INTERNET, pensamos que la comunicación a través de estos medios pierde su calidez y sobre todo nos prima del encuentro cara a cara con el paciente que además nos brinda el cortejo de informaciones extraverbales, que en una gran mayoría de las veces nos orienta definitivamente hacia el diagnóstico de certeza de una enfermedad. 5-CONCLUSIONES: 1. Dentro de los aspectos básicos en la comunicación verbal médico paciente está el conocimiento de los fenómenos sicológicos, con una comunicación apropiada, teniendo en cuenta los modelos sociológicos que pueden influir modificando el mensaje dado en la RMP, además es necesario ver al paciente como un receptor activo seleccionador de lo que quiere atender dentro de una gran masa de mensajes. 2. Se identificaron dos aspectos importantes en la comunicación no verbal por una parte la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar señales no verbales emitidas por las personas que le rodean y por otra parte la expresividad no verbal de los pacientes que tan útil suele ser para el médico, estas comunicaciones no verbales se puedan captar a través de la voz, el contacto físico, la mirada, la expresión facial, los gestos y el olfato entre otros. 3. Dentro de las estrategias para dar malas noticias se prefiere la forma compasiva y positiva, teniendo en cuenta que el paciente tiene derecho a obtener del médico toda la información relacionada con su salud y cuando médicamente no sea aconsejable informarle, se le suministrará a una persona que lo represente, siempre equilibrando el mensaje a dar entre los principios de autonomía y el de beneficencia y no maleficencia. 4. Las nuevas tecnología comunicacionales como el correo electrónico e INTERNET influyen positivamente salvando barreras geográficas, profesionales, lingüísticas, económicas, llevando el avance médico a los sitios más remotos mejorando así la continuidad del proceso médico y facilitando la presencia de pacientes cada vez más informados, sin embargo, a pesar de todos estos beneficios, la mayoría de los médicos manifiestan recelo en establecer una comunicación médico-paciente por estos nuevos medios, por lo que en un futuro inmediato hay que compatibilizar las nuevas técnicas comunicacionales con el humanismo de una comunicación dentro de la RMP. 127 6- Referencias Bibliográficas: 1. Grupos de estudios sociales de la ciencia y la tecnología. Ciencia, cultura y desarrollo social. 2 tomo Universidad de Camaguey. 1990. 2. López Quintás, Alfonso. El amor humano: Su sentido y su alcance.— Madrid: EDIBESA, 1991. – 256 p. 1. 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María Virginia Gómez Padrón Especialista de I Grado en MGI y Cardiología. Profesor Instructor. [email protected] Dr. Carlos Alberto Sosa Rosales Especialista de I Grado en Psiquiatría. [email protected] Dr. Sergio Padrón Alonso Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Cardiología. [email protected] Dra. Celia Sánchez Gravié Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Psiquiatría. [email protected] Dra. María Luisa Herrera Torres Especialista de I Grado en Cardiología y de II Grado en Medicina de Urgencia. [email protected] 129 11. COMO INFORMAR DE UNA MUERTE El arte de transmitir malas noticias No hay forma fácil de dar las nuevas noticias, y el personal de salud recibe poca o nula instrucción en relación a como manejar tal situación. Usualmente es en la formación y con la experiencia cuando se aprende. Mediante su breve intercambio de observaciones, el profesional médico y el familiar, relacionados en tanto que personas, neutralizan efectiva y momentáneamente el carácter radical discrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de la muerte. Cada uno, más allá del respeto por la posición del otro, relega temporalmente a la muerte a una importancia secundaria al acordar mantener un período de “charla social”. Es decir, se trata fusionar dos labores de forma simultánea: la de “profesional” con la de “persona que acompaña a otra que acaba de enterarse de la pérdida de un ser querido”. Puede ser difícil llevar a cabo ambos roles, más difícil uno u otro, y no siempre resulta fácil renunciar al rol de ser “profesional”. A todos nos gusta dar buenas noticias y a casi nadie le gusta dar las malas, y los profesionales de la salud no son una excepción. De hecho, toda persona sufre cuando tiene que hacerlo. Por lo tanto, el profesional teme, igual que el familiar, las malas noticias, en parte por las mismas razones que éste y en parte a causa de ciertos aspectos de su formación profesional (“no hacer daño”) y de persona común y corriente (pensamiento mágico de “dar la muerte” o “concederla” por hablar de ella). Lamentablemente, en los tiempos que corren, los profesionales no reciben durante su etapa de formación en las facultades y escuelas universitarias ningún adiestramiento en este sentido. Las escuelas de médicina consideran cumplida su misión si logran hacer del estudiante un buen técnico. Resulta casi inútil intentar encontrar en los libros de texto escritos sobre cualquier tipo de orientación, bien teórica o doctrinal, bien basada en la propia experiencia de sus autores (de nuestros catedráticos y profesores), que pueda servir como norma de conducta o como guía de referencia para transmitir las malas noticias en casos de muerte. Parece como si estos aspectos de nuestra relación con las personas, de nuestra comunicación con ellas, y no digamos de todo lo referente al tema de cómo plantearle una noticia de muerte, rebasan el campo de la propia profesión y quedan relegados a lo que, no siempre con el respeto debido, suele ser calificado como “tarea para los humanistas” o, en el peor de los casos, “para aquellos sin escrúpulos”. Se establece en la práctica una separación que sitúa en un campo lo técnico-científico y en el otro los valores humanos, sin apenas dejar margen para algún que otro solitario puente entre ambos. No siempre es fácil decir la verdad, y siempre es difícil, muy difícil comenzar a decir la verdad cuando nunca se ha dicho. ES UN ACTO HUMANO, ÉTICO, PROFESIONAL Y LEGAL. POR ESTE ORDEN. Aunque existan imperativos legales, nunca se debe olvidar que informar de una muerte es, antes que nada, un acto incuestionablemente humano. Que una persona, aunque sea un profesional, deba comunicar a un semejante sobre la muerte de un ser querido es a la fuerza un hecho tremendamente humano, y el profesional debe hacer gala, más que nunca, de una auténtica humanidad. Es el momento de mayor grandeza del acto médicol y también uno de los más difíciles. 130 La comunicación es una herramienta terapéutica esencial que da acceso al principio de autonomía, al consentimiento informado, a la confianza mutua, a la seguridad y a la información que necesitan las personas para ser ayudados y ayudarse a sí mismos, así como para el desarrollo de las consecuencia que la información lleva consigo. También permite la imprescindible coordinación entre la institución, el equipo cuidador y la familia. Una buena comunicación entre la institución y las familias reduce ostensiblemente el estrés generado en la actividad diaria. Una familia con accesibilidad fácil a la información de lo que está sucediendo es más eficaz con ella misma y crea menos problemas. Comunicar es hacer partícipe o transmitir a otra persona algo que se TIENE: información, sentimientos, pensamientos o ideas. Lo que no se tiene, no se puede transmitir. Los objetivos más importantes de la comunicación son informar, orientar y apoyar, y sus componentes son: IMPLICACIONES AL DAR MALAS NOTICIAS 1. No se tiene la formación: no nos han formado en el área de la comunicación. Las facultades y academias contemplan el binomio salud-enfermedad desde una perspectiva totalmente biológica, desatendiendo la formación en habilidades de comunicación. 2. Existen consecuencias y las perspectivas: el ser poco hábiles dando malas noticias puede generar un sufrimiento añadido innecesario en la persona que recibe la mala noticia y un deterioro en la relación personal e institucional posterior. Saber manejar las malas noticias puede disminuir el impacto emocional en el momento de ser informado, permitiendo ir asimilando la nueva realidad poco a poco y afianzando la relación personal asistencial-familia. Además, un buen manejo disminuye nuestro nivel de ansiedad como profesionales en situaciones que, generalmente, son difíciles, aumentando de esta forma nuestro nivel de satisfacción. 3. Por imperativo profesional y humano: como se ha señalado, muchas veces tememos dar las malas noticias a causa de ciertos aspectos de la formación profesional (“no hacer daño”, quedar como “verdugos”) y de persona común y corriente (pensamiento mágico de “dar la muerte” o “concederla” por hablar de ella). 4. Se establece un compromiso emocional : El que transmite la información tiene que hacer frente a las nuevas demandas: intervención en crisis, apoyo psicoemocional permanente, recepción de angustias y agresiones, solicitud de protección y no abandono, conocimientos de la fase aguda del duelo, etc. EL PROFESIONAL DE SALUD. Habitualmente las personas elaboran una escueta historia de los hechos que desencadenaron la muerte, no importa en que medida su limitado conocimiento del muerto pueda restringir el grado de posibilidades, en un intento de reducir parte del shock que causan las muertes repentinas y en lograr un mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares. Por otra parte, también se pretende dar origen a algunos significados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia de sucesos naturales o accidentales, o como consecuencia de la propia profesión, esto es, la muerte como fenómeno inherente al oficio o quehacer. Debemos darnos cuenta de que la cuestión de la transmisión de las malas noticias no es un asunto de principios y dogmas, sino un problema de comunicación, en el cual nunca se ve afectada una sola de las partes (el familiar), sino también la otra (el profesional). La cuestión que debe plantearse no es sólo la de saber si el familiar puede soportar la verdad, sino también la de saber si el profesional, el familiar o cualquier otro asistente la soportan. Nadie puede decir si esta solución es la buena ni tan solo si esta es mejor que otra, pues no podemos evitar que el familiar se entristezca: la tristeza es una respuesta normal y adaptativa a los eventos dolorosos de 131 la vida. La cuestión importante es el impacto de esta elección sobre la relación entre el familiar y nosotros. Debemos saber que encausamos un tipo de relación diferente, tanto en un caso como en otro. Se trata de saber en que medida podemos contar con nosotros mismos y con el familiar para que la comunicación sea estorbada lo menos posible y que la relación pueda continuar. EL FAMILIAR Debido a que muchas reacciones a la noticia son posibles, el profesional de la salud debe reconocer que cada persona reacciona de forma diferente y que es útil tener algún plan de acción en mente para permitir mayor variación y libertad de estas respuestas. Las malas noticias son experimentadas como una serie de crisis psicosociales predecibles o fases que ocurren en relación a las preocupaciones existenciales asociadas con diferentes períodos después de la comunicación; sólo pronunciar la palabra “muerte” conlleva una fuerte carga emocional. Además, el “morir” está asociado culturalmente a fenómenos ajenos a nuestro control: violencia externa, castigo por malas acciones, malos pensamientos, etc. Finalmente, las creencias generalizadas respecto a ciertas profesiones y la mala información influyen también en la reacción tanto social como del familiar. ALGUNAS DE LAS VARIABLES SEÑALADAS COMO MATIZADORAS DE LA REACCIÓN A UNA MALA NOTICIA SON: 1. Historia familiar y ambiente socio familiar. 2. Edad, sexo y estado civil. 3. Conocimiento, actitudes, creencias y percepción de la muerte y de susconsecuencias. 4. Reacción del entorno socio-familiar del familiar. 5. Percepción del miembro del ERC y del propio ERC, y tipo de relación mantenida con éste. 6. Personalidad y estrategias de afrontamiento (mecanismos de defensa del yo, modo de funcionamiento en distintos roles, sistema de relaciones personales e interpersonales, nivel de optimismo en relación a la enfermedad y auto-evaluación en relación a su futuro). 7. Antecedentes personales psiquiátricos, incluyendo abuso de alcohol o drogas. 8. Características de la muerte. 9. Grado de religiosidad y nivel socioeconómico. 10. El “cómo” y el “por quién” es presentada la realidad. Los primeros estudios sobre las reacciones a una mala noticia resaltaron el violento efecto transformador sobre la personalidad cuando el individuo busca integrar la idea de la muerte, usando sus mecanismos de defensa para evitar ser apabullado. Además, señalaron la necesidad de considerar una causa, de procesar la información y el tratar con el impacto sobre las relaciones como tipos de reacción consistentes y comunes a los individuos. Sabemos que el sentido de dominio es favorecido al encontrar una causa racional a la muerte misma. Así, una de las respuestas típicas y adaptativas a estos hechos amenazantes es la búsqueda de un significado de lo sucedido. La noticia de la muerte trastorna completamente el sistema de relaciones: 1. El resultado de la misma es desconocido y, consecuentemente, el individuo es enfrentado con el problema de un reajuste alternativo a varias posibilidades; 2. Es forzado a intentar adaptarse en un tiempo en que su “energía adaptativa” está ocupada con las consecuencias de la muerte en su propio mundo; 3. Tiene que integrar dentro de su contexto una relación central con un extraño o una serie de extraños que mantienen su vida afectiva en sus manos. El familiar es entonces empujado a una relación repentina y decisivamente dependiente, a un grado que es proporcional a la gravedad de los síntomas o al conocimiento de la gravedad de los hechos. El período que coincide con la reacción a la mala noticia es descrito como el de una “fiebre o inflamación psíquica” (“aprieto existencial”, “impacto emocional agudo”), similar a una respuesta febril, pasajera y que 132 no deja repercusiones graves en los individuos psicológicamente saludables. Esta respuesta se caracteriza por la presencia de un malestar agudo, de un trastorno emocional transitorio, el familiar usa la negación de forma temporal y se enfrenta activamente con el estrés. También se reconocen ciertos niveles de emoción y ansiedad como “normales” en esta situación clínica. Es un tiempo en que las demandas emocionales sobre el individuo exceden su capacidad de respuesta, resultando en una excitación psicológica y fisiológica (estrés). Es un tipo de respuesta ante una situación profundamente perturbadora, que orgánica y psíquicamente es sentida como peligrosa, y que biológicamente es la respuesta ante la pérdida. Se le describe como un cuadro agudo (“fase aguda del duelo”, “estado de shock emocional”), de mayor o menor intensidad, y con una expresión clínica variable que suele reunir algunos de los siguientes síntomas: shock inicial, aturdimiento, pensamientos negativos sobre el futuro, desesperanza, revisión negativista o pesimista de la vida, fantasías de suicidio, culpas, anorexia, sensación subjetiva de “tensión”, respuestas explosivas como pérdida de control, dificultades de concentración, incapacidad transitoria para el mantenimiento de las actividades de la vida diaria, imposibilidad para descansar, disforia, ansiedad y depresión; también se han descrito como parte de este cuadro clínico, la agitación psicomotriz, diarreas, palpitaciones, insomnio, llantos inexplicables, desinterés, sensación de haber sido sobrepasado por las circunstancias, impotencia, incertidumbre e irritabilidad. Minimizar la naturaleza angustiante de los hechos, junto a un grado de negación mayor o menor, y simultáneamente con la presencia de una cierta esperanza (expresada en tópicos como “voy a ser capaza de superarlo”), son mecanismos de defensa transitorios y útiles contra la ansiedad apabullante que permiten a la persona escuchar las “noticias” más gradualmente. Si esto no interfiere con su mundo, se le debe dejar un espacio de tiempo al familiar para que pueda adaptarse e incorporarse a un plan constructivo de acción, para expresar y confrontar sus miedos y para evaluar cómo esa experiencia afectará diversas esferas de su existencia. Es importante resaltar que la reacción inicial de aturdimiento es natural, y que el shock puede, de alguna manera, proteger al familiar, dándole el tiempo necesario para un ajuste apropiado. La adaptación a largo plazo puede tardar meses o no darse, según sea el curso del duelo. Las personas que han sido profundamente religiosas antes de la comunicación de las malas noticias, usualmente encuentran gran consuelo “poniendo las cosas en manos de Dios”, usado su religión y sus creencias como la estrategia de afrontamiento más importante. Aquellos que poseen fuertes creencias espirituales a menudo se muestran más calmados, en principio aceptan más la muerte, confían más en el confort de su sistema de creencias y en el apoyo de sus comunidades religiosas; para otros, una fe tibia o “el descuido de su deberes religiosos” hacen que, tras la comunicación, adquieran las mismas características que en el grupo anterior. Las personas que no tienen una orientación religiosa convencional, usualmente confían en su aproximación personal de la vida y la muerte. En todo caso, estos individuos puede beneficiarse de la discusión de sus creencias con los miembros del equipo quiénes les animen a explorar sus pensamientos acerca de las preocupaciones existenciales cuando ellos buscan una perspectiva desde la cual apreciar esta grave amenaza a su vida y su mundo. El “estar de duelo” es sólo una parte del problema. El familiar debe enfrentarse a todo lo relacionado directa o indirectamente con la muerte: comunicación de las malas noticias a otros, incluidos niños, cómo sobrevivir sin la otra persona, problemas económicos, miedo, rabia, sentimientos de culpa, reducción de la propia autonomía, etc. SE IDENTIFICAN TRES GRANDES VARIABLES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO ADAPTATIVO DEL FAMILIAR A LA MUERTE DE SU SER QUERIDO: 1. Información Es decir, educación en duelo: qué es el duelo, cómo se presenta, qué me puede pasar, qué puedo hacer, qué pueden hacer otros por mi, etc.). Es importante recordar que una situación será tanto más angustiante cuanto más se la desconozca. Se trata de la primera de las tareas del duelo. 2. Compañía El entorno familiar y social inmediato como interlocutores del dolor, que conozcan tanto del duelo como el mismo familiar afectado, llenos de paciencia y que sepan cómo acompañarle y escucharle. 3. Conversación 133 Una de las tareas más importantes es el hablar del ser querido, del dolor, de lo que le acompaña, de las angustias, del colapso del futuro, de la rabia y de la desesperación. El reconocimiento de dónde está el familiar física, social y psicológicamente es especialmente útil en interpretar el impacto emocional de la muerte, y más útil aún al permitir anticipar problemas y planear soluciones apropiadas. Las actitudes sociales y las creencias culturales acerca de la muerte no sólo afectan la forma en que nosotros tratamos al familiar, sino también a cómo los familiares se ven a ellos mismos, a su dolor y tragedia, y a su futuro. Los deudos ocasionalmente sufren de aislamiento social y a veces es “temido” por familiares y amigos, preocupados frecuentemente en no decir cosas inoportunas o hacer preguntas “inapropiadas”. Los sentimientos de rabia, negación, miedo y angustia pueden dominar el clima afectivo del entorno que le rodea. VARIABLES QUE AFECTAN DE FORMA DRAMÁTICA EL PROCESO ADAPTATIVO DEL FAMILIAR AL HECHO DE LA MUERTE: 1. Ubicación en el ciclo vital: Esto es, dónde la persona está con respecto a sus objetivos o tareas vitales, sociales, personales y biológicas cuando la muerte ocurre. 2. Estilo personal de afrontamiento: Esto es, cómo el individuo “lleva” su duelo a través de los recursos previos de su personalidad, experiencias traumáticas anteriores, pérdidas anteriores, estrategias de afrontamiento y mecanismos de defensa empleados; en este también se incluyen los valores y creencias (culturales y religiosas internas) como moduladores del ajuste psicosocial a la pérdida. El estilo de afrontamiento también se refiere a la resistencia relativa y a la forma característica en la cual el deudo responde a situaciones estresantes; las estrategias de afrontamiento son los patrones que emergen como resultado de los estilos de afrontamiento del individuo y representan conductas y percepciones empleadas en mantener el equilibrio de cara a la muerte acaecida. En situaciones de grave peligro - como un duelo - hay un cambio hacia tendencias o esfuerzos de dominio de la situación más primitivos, rígidos, reflexivos y menos realistas. Las estrategias establecidas o aprendidas en la juventud es más probable que emerjan primero en situaciones de duelo futuro. Esto es, el individuo tiende a enfrentarse a una nueva situación de estrés con estrategias de afrontamiento previamente usadas y que resultaron efectivas. No obstante, en la situación del duelo, y dada la dinámica de este proceso, el enfrentamiento con el fracaso de estrategias previas que fueron efectivas en otro momento obliga al individuo a establecer nuevas estrategias a partir de recursos nuevos, en el menor de los casos propios, dado el agotamiento psicofísico del deudo, y mayormente de recursos provenientes de su entorno. 3. Recursos interpersonales: Los recursos interpersonales son las estructuras sociales y otras personas que contribuyen al proceso de adaptación de las personas, esto es, otros familiares, amigos, vecinos, compañeros y grupos de personas y otros apoyos sociales que contribuyen al medio ambiente o entorno de la persona en duelo; constituye, por otra parte, la variable más fácil de abordar, más efectiva en lograr apoyo y la más económica. Durante el duelo el papel del apoyo social es trascendental; actúa como un “buffer” y reduce el impacto negativo de la pérdida, aumenta la moral, la autoestima, la capacidad de afrontamiento, el sentido de control, la capacidad de resolución de problemas y disminuye el estrés emocional. La naturaleza y cantidad de apoyo social disponible al deudo influyen de forma notable sobre su capacidad de afrontamiento; para examinar esta variable es preciso tener en cuenta sus cinco elementos constitutivos: 1. TIPO: Este puede ser exclusivamente informativo, afectivo emocional, físico financiero, aprecio valoración o pertenencia a grupo; su efectividad aumentaría en tanto y cuanto mayor sea el número de elementos simultáneos que intervengan, no obstante, la variabilidad puede, y en verdad lo es, notable; de cualquier 134 forma, es necesario valorar periódicamente cuales de estos apoyos son requeridos según la situación del familiar en un momento determinado. Para algunos deudos el apoyo afectivo emocional puede ser el único requerido durante todo el proceso de duelo; lo importante es que exista una “puerta abierta” a cada uno de ellos. 2. FUENTE: Proviene de cuatro grupos distintos: a) Familiares (cónyuge, compañero/a, otros familiares); b) Social (amigos, vecinos, compañeros, colegas); c) Comunitario (asistente especializado, grupo de ayuda mutua, grupos comunitarios y religiosos ), y d) Profesional (asistente social, profesionales de la salud). En este contexto cabe decir que el grupo menos desarrollado es el comunitario, siendo los familiares y, en ocasiones, el entorno social y menos frecuentemente el profesional, la principal fuente de apoyo y soporte para el deudo. Por otra parte, constituye el elemento con mayor potencial de crecimiento en la asistencia a estos familiares. 3. CANTIDAD Y DISPONIBILIDAD: Este elemento pretende determinar la variabilidad intrínseca y extrínseca del apoyo ofrecido al individuo, y tiene en cuenta los siguientes aspectos: busca, por un lado, explorar las relaciones más íntimas del deudo y, por otro, objetivar el posible “interlocutor elegido”; análisis de la red social: estabilidad, accesibilidad y reciprocidad del número de contactos directos y frecuencia de los mismos; valoración de las relaciones previas (igual a las actuales, menos/mayor que las anteriores al fallecimiento y pérdidas más significativas); disponibilidad: valora la accesibilidad del recurso y la disposición psicofísica del deudo a aceptarla a través de 6 ítems interrelacionados (imposibilidad para salir del hogar; imposibilidad para recibir visitas en casa; no busca ayuda aunque conoce las fuentes o recursos; no conoce las fuentes aunque le gustaría conocerlas; no le interesa conocerlas por ahora; no quiere/ desea ayuda externa ). En su conjunto, este elemento pretende explorar el grado de aislamiento social y afectivo del deudo y las repercusiones sobre éste y sobre el entorno mismo. 4. CALIDAD: Consiste en valorar el carácter del mismo, su situación temporal y su cantidad. Su valoración permite orientar, reforzar o motivar, y modificar la calidad del apoyo ofrecido al deudo durante el curso evolutivo del duelo. 5. NECESIDAD PERCIBIDA: Este elemento permite una valoración más adecuada del apoyo ofrecido al deudo y su familia al confrontar las necesidades percibidas con las objetivadas por el observador y por la familia. En cuanto al deudo: éste no reconoce ninguna falta o carencia en la ayuda que se le da, está satisfecho con la misma; carencias reconocidas por el deudo; déficit de apoyo o soporte reconocidos por el entrevistador. A su vez, valora los principales temores relacionados a este tipo de apoyo (temor de ser abandonado, de ser rechazado, de ser una carga para los demás). Finalmente, y dentro del marco de los recursos interpersonales, es fundamental valorar el “sitio o sitios fuentes de problema” en obtener y mantener un adecuado apoyo o soporte psicosocial. Para ello se hace necesaria una valoración del entorno emocional más inmediato del deudo (cónyuge, hijos, hermanos, padres, etc.), confrontando a su vez las percepciones tanto del proveedor del apoyo como del receptor (deudo principal). Así, valoramos en el proveedor del apoyo: disponibilidad física y emocional, consciencia de necesidad, interés en proporcionar la ayuda, capacidad para iniciar los esfuerzos de ayuda (consciencia de lo que es útil, habilidad, experiencia y flexibilidad), efectividad del respaldo (satisfacción, ayuda alternativa). Y en el receptor: estado de la relación previa, capacidad para pedir/buscar ayuda, valoración de la ayuda ofrecida, estado de la relación actual, evolución de la relación desde el inicio del duelo. La calidad de vida y la adaptación del deudo a un punto determinado de su duelo representa así el balance entre los hechos circunstanciales y el efecto mitigante de las estrategias de afrontamiento personales e interpersonales; este balance es delicado y dinámicamente cambiante, pudiendo inclinarse a mejor o peor calidad de vida por los cambios en la circunstancias (crisis concurrentes), alternativas del proceso de adaptación y apoyo del entorno. 135 Las personas que son psicológicamente estables, con una buena red de apoyo social y síntomas mínimos o bien controlados, tendrán pocas dificultades psicológicas graves en su ajuste a la pérdida y al proceso del duelo; por el contrario, en presencia de un duelo complicado, aún el individuo con buenos recursos psicológicos puede naturalmente encontrar difícil su adaptación al duelo y, por tanto, requerir la intervención del equipo asistencial. Cuando un individuo con pobres recursos, tanto psicológicos como sociales, se enfrenta a la pérdida de un ser querido, la posibilidad de trastornos psiquiátricos es muy alta y es probable que requiera una intervención psicosocial más agresiva. Tales deudos necesitan ser identificados precozmente, suministrándoles el apoyo necesario para reducir el riesgo de descompensación de su frágil equilibrio sociofamiliar. CÓMO SE DEBE INFORMAR Cuando se trata de informar a los familiares de un suceso inesperado como una muerte violenta, accidental, una enfermedad grave súbita, etc. es aconsejable utilizar la técnica narrativa, es decir, narrar todo lo sucedido desde el inicio, por ejemplo, accidente, medidas de reanimación si las hubo, transporte, llegada al hospital, etc. La narración permite a los familiares ir adaptándose a la nueva realidad. ¿CUÁLES SON LAS PALABRAS “ADECUADAS”? CUATRO PUNTOS CARACTERIZAN UNA EXPOSICIÓN ABIERTA Y APROPIADA DE LOS HECHOS: 1. Hacerlo tranquilamente 2. De forma corta (tres frases o menos) 3. De forma que estimule un diálogo posterior, 4. Reasegurar la atención y el cuidado continuo. Quedarse de pie mientras se transmiten malas noticias es considerado por las personas como despiadado y expresivo de un deseo de irse o terminar lo más pronto posible. Al hablar del cómo informar intentaremos que nuestro lenguaje verbal (lo que decimos), el paralenguaje (tono que utilizamos) y el lenguaje no verbal sean coherentes. Como hemos visto, la información la daremos usando frases cortas y vocabulario lo más neutro posible. Hay que asegurar la bidireccionalidad, es decir, facilitar que el deudo principal o su familiar pregunten todo lo que deseen, adaptando la información en cantidad y cualidad a las emociones del deudo. En estos casos la información es un proceso y no un monólogo duro del profesional asistencial. El silencio es una herramienta de información y de terapia: es terapéutico cuando el deudo se conmueve, llora o se irrita. Un silencio empático mirándole a la cara, prestándole nuestra atención, es terapéutico porque sabe que puede contar con nosotros. Además, si no sabemos qué decir en una situación muy emotiva es mejor que callemos. Además, la persona conmovida por una noticia grave puede querer hablar o no. Debemos escuchar sus palabras y su silencio. Muchas veces el silencio da más información que la expresión verbal. En situaciones muy emotivas tenemos la tendencia a interrumpir, ofrecer soluciones e incluso trivializar las expresiones de la persona. Es mejor permitir el llanto y facilitar la expresión de la emoción. La escucha activa propicia una baja reactividad que significa no interrumpir, esperar a que el familiar acabe antes de empezar a hablar, e incluso, si la situación lo requiere mantener silencios ya comentados. La comunicación acerca del desenlace mortal y su correspondiente toma de conciencia, resultará siempre muy dura; sentarse junto al familiar durante un período de tiempo prudencial es una parte esencial de este primer encuentro. Si la persona rehuye y rechaza con excesiva vehemencia la posibilidad del desenlace fatal, el profesional asistente le ha de conceder ese espacio, y ha de “dosificar” la comunicación en varios momentos; en caso de duda sobre lo que el familiar desea saber, responder a una pregunta con otra pregunta. Si no se está seguro de lo que se ha dicho al deudo, deberá preguntársele, ya que lo importante no es lo que se dice sino lo que es oído. El familiar mismo ha de saber a su vez si los que le rodean están al corriente o no de su situación. Después de pronunciar palabras como “muerte”, “asesinado” o “atropellado “ la persona puede no recordar nada de lo que se le diga después; a esto se le llama “bloqueo post-información”: el familiar puede olvidar hasta el 40% de la información recibida y más si han sido malas 136 noticias. La integración emocional de este diálogo decisivo puede provocar durante las horas siguientes, y en los días sucesivos, reacciones bruscas. El asistente debe, en consecuencia, visitar o llamar más a menudo al familiar; una fase optimista en el sujeto, motivada por diversas circunstancias, pueden inducir a una distorsión de la realidad; el muy ansioso probablemente confunda, mal interprete o no entienda la información, requiriendo en ocasiones varias repeticiones de la misma; el deprimido quizá sólo “escuche” los aspectos más negativos de la información, etc. Al igual que el desarrollo del duelo es cambiante, el proceso de información al deudo es dinámico, como lo es el receptor. Quien dice el diagnóstico es igualmente importante desde una perspectiva psicológica. Tradicionalmente era el médico, el cura, el jefe o un superior, el informador habitual: conocía al fallecido y a su familia, era de confianza y estaba en mejor posición de decir cómo, cuándo y qué debería ser dicho. Hoy día, parece que todos deseamos que el deudo se entere de lo que tiene sin tener necesidad de decírselo; en cualquier caso, la información de este tipo debe proporcionarla la persona más directamente responsable del fallecido. La persona en cuestión habrá de saber a que se compromete e informar a los demás sobre el hecho de haber entablado esa conversación con el familiar de forma que no se perjudique la relación de confianza entre el deudo y la institución responsable de su caso. Idealmente, las noticias deberán ser transmitidas por personal asistencial del que la familia tenga referencia o al menos conozca. El profesional asistente debe conservar la ecuanimidad y evitar que su situación anímica influya en la valoración pronostica de su información; debe estar accesible, abordable y no dar la sensación de tener prisa o de estar muy ocupado. Por otro lado, la necesidad de congruencia en la información ofrecida es fundamental, tanto para el deudo principal como para su familia. En el ámbito institucional, es importante llevar a la familia a un lugar tranquilo donde la expresión de las emociones no sea embarazoso: también suele ser útil tener a otro familiar presente en el momento de transmitir la información (aflicción compartida); después de que la respuesta inicial ha disminuido, y si es posible, es importante que a la familia se le ofrezca la oportunidad de estar a solas con el cuerpo del fallecido: esto puede ser confortante y refuerza la realidad. Posteriormente la discusión deberá responder a cuestiones clínicas. Si estamos en consulta, el espacio dispondrá como mínimo de tres sillas: 2 para los familiares y una para el profesional. Si estamos en el domicilio del deudo, convendría un lugar más o menos tranquilo. A ser posible, informar personalmente y evitar el teléfono porque no podemos prever la respuesta emocional ni modular la información según esta respuesta. Propiciar que el familiar esté acompañado cuando le vayamos a informar o esperar con él hasta que llegue algún otro familiar si hemos tenido que informarle estando solo. También es importante evitar las horas nocturnas para dar la información. Tener en cuenta determinadas circunstancias personales y familiares del deudo si así ellos lo expresan o demandan. Es muy importante tener en cuenta la edad del familiar, intentando siempre ser veraces en lo que decimos y adecuando el leguaje a su comprensión y edad. Una completa y clara explicación de las circunstancias que rodearon y condujeron a la muerte suele ser ya, de formas más tranquila, retomada y repetida. Las respuestas abiertas y la discusión de las preguntas permiten al deudo entender intelectualmente las circunstancias que condujeron a la misma o podrán aliviar o resolver interpretaciones erróneas de responsabilidad personal. La reacción inmediata es usualmente la de un “shock”, e incredulidad, aun cuando se hubiese dado un período de aflicción anticipatoria, reflejando la fase inicial del duelo; el rango de emociones varía desde el estoico y no emotivo al histérico. Ocasionalmente ocurren respuestas patológicas; ellas son generalmente pasajeras, pero algunas pueden llegar a ser extremas y requerir intervención (p.ej., farmacológica) para proporcionar confort y seguridad. El patetismo del momento con frecuencia complica la capacidad para manejar la situación rápidamente; además, problemas psiquiátricos previos pueden verse exacerbados en esos momentos y resultar en una amenaza al propio sujeto o a otros. Adquirir una verdad existencial tarda un tiempo en incorporarse, y anunciar la muerte no es cosa racional. Con el anuncio de muerte y la creación del “status” de deudo, sin embargo, la familia goza del derecho temporal de suspender su interés por los requerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atención, la amabilidad, la deferencia y el respeto por el entorno. Una compostura apropiada sólo suele exigirse a los 137 familiares más lejanos, amigos o conocidos; si el entorno es apropiado, pueden desbordarse sin miedo a ser sancionados, teniendo el derecho de esperar que otros respeten su posición. Transmitir las noticias de la muerte es también para el doliente inmediato anunciar su propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar a otros a asumir una expresión de simpatía sin dejar que esta surja de forma natural; no sólo se fuerza una expresión de condolencia al transmitir las noticias, sino que también suele apreciarse una disminución del propio dolor por la pérdida. Finalmente, recuerde que no existe una fórmula. Por este motivo se dice que transmitir malas noticias es un arte. Existen tantas formas de dar malas noticias, como personas y deudos. No hay una forma “justa” o una forma “equivocada” para hacerlo. Ningún profesional con sentido común usaría la misma técnica para todos los deudos. Los familiares sobrevivientes son demasiado distintos para ser tratados así. Su experiencia profesional, su conocimiento de técnicas de comunicación, su bagaje cultural y su estatura humana, serán las únicas herramientas de que dispondrá el profesional para poder enfrentarse a tan delicada tarea. Recuerde que el duelo es un asunto de familia Debido a que el duelo es un asunto de familia, y que ésta constituye el primer y más valioso grupo de apoyo que compartirá información, preocupaciones e ideas relacionadas con la muerte, la aflicción y el luto, todos los miembros de la familia deben tener la misma oportunidad para expresarse y recibir atención y apoyo. Aprender sobre la muerte como una familia fortalece los lazos de unión y se desmitifican ciertos mitos como el que asegura que hablar de la muerte hace que las personas se mueran 138 12. CÓMO CONVERSAR CON LAS MUJERES YSUS FAMILIAS El embarazo se caracteriza por ser una etapa de alegría y expectativa. No obstante, también suele ser motivo de preocupación y ansiedad. Conversaciones eficaces con la mujer y su familia pueden contribuir a aumentar la confianza que ella deposite en sus proveedores de salud. A las mujeres que desarrollan complicaciones les puede resultar difícil hablar con el proveedor de salud y explicarle su problema. Conversar con la mujer en forma respetuosa y hacer que se sienta cómoda es una tarea que incumbe a todo el equipo de atención de salud. Concentrar la atención en la mujer significa que tanto el proveedor de salud como el personal: 1. respetan la dignidad y el derecho de la mujer a la privacidad; 2. son sensibles y receptivos a las necesidades de la mujer; 3. no juzgan las decisiones que la mujer y su familia han adoptado hasta ese momento en lo que respecta a su atención. Es comprensible estar en desacuerdo con el comportamiento de una mujer si éste entraña riesgos o con una decisión que haya demorado la búsqueda de atención. No es aceptable, sin embargo, no demostrarle respeto a una mujer o mantener una posición indiferente ante una afección médica que es consecuencia de su comportamiento. Lo que hay que hacer es brindarle orientación formativa una vez que se haya tratado la complicación, nunca antes de manejar el problema ni durante el proceso de hacerlo DERECHOS DE LA MUJER Los proveedores deben estar informados sobre los derechos de la mujer cuando se le proporcionan servicios de maternidad: 1. Toda mujer que recibe atención tiene derecho a que se le informe sobre el estado de su salud. 2. Toda mujer tiene derecho a hablar de los temas que la preocupan en un ambiente en el que se sienta protegida. 3. Toda mujer debe ser informada con antelación sobre el tipo de procedimiento que se le va a realizar. 4. Los procedimientos deben llevarse a cabo en un ambiente (por ejemplo, la sala de partos) en el cual se respete el derecho de la mujer a tener privacidad. 5. Debe procurarse que la mujer se sienta lo más cómoda posible al recibir los servicios. 6. Toda mujer tiene derecho a expresar sus opiniones acerca del servicio que se le presta. Cuando un proveedor conversa con una mujer acerca de su embarazo o de una complicación, debe utilizar las técnicas básicas de comunicación. Estas técnicas le ayudan al proveedor a establecer con la mujer una relación sincera, que demuestre interés e inspire confianza. Si una mujer confía en el proveedor y siente que éste se esforzará por lograr lo que es más conveniente para ella, es mucho más probable que retorne al establecimiento de salud para el parto o que venga antes si se presenta alguna complicación. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Hable de una manera tranquila, sosegada y asegúrele a la mujer que la conversación es confidencial. 139 Demuestre ser sensible a las consideraciones culturales o religiosas y respete sus opiniones. Además, los proveedores deben: 1. Alentar a la mujer y a su familia a que hablen con sinceridad y sin reservas sobre los hechos relacionados con la complicación. 2. Escuchar lo que tienen que decir la mujer y su familia y alentarlos a que expresen sus inquietudes, procurando no interrumpir. 3. Respetar el sentido de privacidad y recato de la mujer, cerrando la puerta o corriendo las cortinas que rodean la camilla de exámenes. 4. Demostrarle a la mujer que se la escucha y comprende. 5. Recurrir a la comunicación no verbal como, por ejemplo, asentir con la cabeza y sonreír en señal de apoyo. 6. Responder directamente a las preguntas de la mujer de manera sosegada, tranquilizadora. 7. Explicarle las medidas que se adoptarán para manejar la situación o la complicación. 8. Pedirle a la mujer que repita los puntos claves para tener la certeza de que los ha comprendido. 9. Si la mujer debe ser sometida a un procedimiento quirúrgico, explíquele la naturaleza de la operación y sus riesgos y ayúdela a disminuir su ansiedad. Las mujeres que se encuentran en un estado de ansiedad muy grande tienen más dificultades durante las operaciones y la recuperación. APOYO EMOCIONAL Y PSICOLÓGICO A menudo las situaciones de emergencia originan una preocupación muy grande en todos los que atraviesan por ellas y despiertan diversas emociones que pueden tener consecuencias importantes. REACCIONES EMOCIONALES Y PSICOLÓGICAS La manera en que cada miembro de la familia reacciona ante una situación de emergencia depende de: 1. el estado civil de la mujer y su relación con su acompañante; 2. la situación social de la mujer o de la pareja y sus prácticas, creencias y expectativas culturales y religiosas; 3. las personalidades de la gente que atraviesa por la situación y la calidad y naturaleza del apoyo social, práctico y emocional; 4. la naturaleza, la gravedad y el pronóstico del problema y la disponibilidad y calidad de los servicios de atención de la salud. Las reacciones corrientes ante las emergencias o la muerte por razones de origen obstétrico incluyen: 1. la negación (sentimientos de que “no puede ser cierto”); 2. la culpa ante una posible responsabilidad; 3. la ira (dirigida frecuentemente contra el personal de salud, pero que a menudo encubre la ira que los padres sienten contra ellos mismos por su “fracaso”); 4. la negociación (en particular si la paciente se debate durante un tiempo entre la vida y la muerte); 5. la depresión y la pérdida de la autoestima, que pueden persistir durante largo tiempo; 6. el aislamiento (sensación de ser diferente o estar separado de los demás), que los prestadores de salud pueden reforzar al evitar el trato con las personas que han sufrido la pérdida de un ser querido; 7. la desorientación. PRINCIPIOS GENERALES DE LA COMUNICACIÓN Y EL APOYO Si bien cada situación de emergencia es única en su género, los siguientes principios generales pueden servir de guía. La comunicación y la empatía sincera son probablemente el aspecto fundamental de la atención eficaz en tales situaciones. 140 EN EL MOMENTO DEL HECHO 1. Escuche a quienes están sumidos en la aflicción. La mujer y su familia necesitarán hablar de su pesar y tristeza. 2. No cambie el tema de conversación ni hable de cuestiones menos comprometidas o menos dolorosas. Demuestre empatía. 3. Mantenga informadas a la mujer y a la familia lo más posible acerca de lo que está sucediendo. La comprensión de la situación y de la manera en que se la debe manejar puede disminuir su ansiedad y preparar a todos para lo que ocurra después. 4. Sea sincero. No vacile en admitir lo que usted no conoce. Mantener la confianza es más importante que parecer informado. 5. Si el idioma es un impedimento para la comunicación, busque un intérprete. 6. No traslade el problema al personal de enfermería o a los médicos auxiliares. 7. Asegúrese de que la mujer cuente con la compañía de una persona de su elección y de que, toda vez que sea posible, sea asistida por el mismo proveedor durante todo el trabajo de parto y el parto. El apoyo de una persona que la acompañe puede permitirle a la mujer enfrentar el temor y el dolor, al tiempo que disminuyen su soledad y aflicción. 8. Toda vez que sea posible, aliente a los acompañantes a que asuman un papel activo en la atención. Pídale al acompañante que se coloque junto a la cabecera de la cama para poder concentrarse en atender a las necesidades emocionales de la mujer. 9. Tanto durante el hecho como después del mismo, proporcione toda la privacidad posible a la mujer y su familia. DESPUÉS DEL HECHO 1. Proporcione ayuda práctica, información y apoyo emocional. 2. Respete las creencias y costumbres tradicionales y satisfaga las necesidades de la familia en la medida de lo posible. 3. Proporcione orientación tanto a la mujer como a su familia y permítales que reflexionen sobre lo ocurrido. 4. Explique el problema para contribuir a disminuir la ansiedad y el sentimiento de culpa. Muchas mujeres, y también sus familias, se culpan a sí mismas de lo ocurrido 5. Preste oídos a los sentimientos de la mujer y manifiéstele su comprensión y aceptación. La comunicación no verbal puede expresar más que las palabras: un apretón de la mano o una mirada de preocupación pueden ser sumamente elocuentes. 6. Repita la información varias veces y, si fuera posible, proporciónela por escrito. Las personas que atraviesan por una situación de emergencia no recordarán gran parte de lo que se les dice. 7. Los proveedores de salud pueden sentir ira, culpa, pena, dolor y frustración ante las urgencias obstétricas, lo que puede llevarlos a evitar a la mujer y su familia. Mostrar las propias emociones no constituye una debilidad. 8. Recuerde velar por el personal, que también puede experimentar culpa, aflicción, confusión y otras emociones. MORTALIDAD Y MORBILIDAD MATERNAS MORTALIDAD DE LA MADRE La muerte de una mujer en el parto o a consecuencia de hechos relacionados con el embarazo, es una experiencia devastadora para la familia y para los niños que la sobreviven. Además de los principios enumerados más arriba, recuerde lo siguiente: EN EL MOMENTO DEL HECHO 1. Proporcione ayuda psicológica mientras la mujer esté despierta o vagamente consciente de lo 141 que le está sucediendo o puede sucederle. 2. Si la muerte es inevitable, ofrezca consuelo emocional y espiritual en lugar de centrar su interés en la atención médica de emergencia (carente de importancia en esos momentos). 3. En todo momento mantenga la dignidad y trato respetuoso, aunque la mujer esté inconsciente o ya haya muerto. DESPUÉS DEL HECHO 1. Permita que el acompañante o la familia de la mujer permanezcan a su lado. 2. Si fuera posible, preste colaboración a la familia para organizar los detalles del funeral, y cerciórese de que tengan todos los documentos necesarios. 3. Explique lo sucedido y responda a todas las preguntas. Ofrezca a la familia la oportunidad de regresar para formularle más preguntas. MORBILIDAD GRAVE DE LA MADRE En algunas ocasiones, el parto produce en la mujer graves daños físicos o psicológicos. EN EL MOMENTO DEL HECHO 1. Toda vez que sea posible, incluya a la mujer y a su familia en los procedimientos del parto, en particular si esto es apropiado desde el punto de vista cultural. 2. Asegúrese de que un funcionario se haga cargo de las necesidades emocionales y de información de la mujer y su acompañante, si fuera posible. DESPUÉS DEL HECHO 1. Explique claramente la afección y su tratamiento para que la mujer y sus acompañantes los comprendan. 2. Coordine el tratamiento y/o la referencia de la paciente, cuando corresponda. 3. Programe una visita de seguimiento para verificar el progreso y examinar las opciones disponibles. MORTALIDAD O MORBILIDAD NEONATAL Aunque se aplican los principios generales del apoyo emocional a las mujeres que presentan emergencias obstétricas, cuando un bebé muere o nace con alguna anormalidad es necesario considerar algunos factores específicos. MUERTE INTRAUTERINA O MORTINATO Además de los mencionados anteriormente, muchos factores influyen en la reacción de la mujer ante la muerte de su bebé, entre ellos: 1. los antecedentes obstétricos y de vida de la mujer; 2. la expectativa con la que el bebé era “esperado”; 3. los sucesos en torno al nacimiento y la causa de la pérdida; 4. las experiencias anteriores con la muerte. EN EL MOMENTO DEL HECHO 1. Evite usar la sedación para ayudar a la mujer a que haga frente a la situación. La sedación puede demorar la aceptación de la muerte y hacer que sea más difícil revivir posteriormente esa experiencia, lo cual forma parte del proceso de recuperación emocional. 2. Permítales a los padres que vean los esfuerzos que realizan los proveedores de atención para hacer revivir a su bebé. 3. Aliente a la mujer o a la pareja a que vean y carguen en brazos al bebé para facilitar el duelo. 142 4. Prepare a los padres para que no los sorprenda el aspecto inesperado o perturbador del bebé (piel enrojecida, arrugada y despellejada). Si fuera necesario, envuelva al bebé de modo que a primera vista su aspecto sea lo más normal posible. 5. Evite separar a la mujer demasiado pronto del bebé (antes de que ella le indique que está preparada), puesto que ello puede dificultar y retardar el proceso de duelo. DESPUÉS DEL HECHO 1. Permítale a la mujer y a la familia que pasen un poco más de tiempo con el bebé. Los padres de un bebé nacido muerto sienten la necesidad de llegar a conocerlo. 2. Las personas sienten el dolor de diferentes maneras, pero para muchas conservar algún recuerdo es importante. Ofrezca pequeños recordatorios a la mujer y a la familia como por ejemplo un rizo de cabello, la etiqueta de la cuna o la tarjeta de identificación. 3. Cuando es costumbre dar un nombre a los bebés en el momento de nacer, aliente a la mujer y a su familia a que llamen a su bebé por el nombre que habían elegido. 4. Permítale a la mujer y a la familia que preparen al bebé para el funeral, si lo desean. 5. Aliente las prácticas aceptadas localmente para los entierros y asegúrese de que los procedimientos médicos (como por ejemplo las autopsias) no las impidan. 6. Planee mantener una conversación tanto con la mujer como con su acompañante para tratar lo sucedido y las medidas preventivas posibles para el futuro. NACIMIENTO DE UN BEBÉ CON ANORMALIDADES El nacimiento de un bebé con alguna malformación es una experiencia devastadora para los padres y la familia. Las reacciones ante este hecho pueden ser diversas. 1. Permítale a la mujer ver al bebé y cargarlo en brazos. Algunas mujeres aceptan a su bebé inmediatamente, mientras que a otras puede llevarles más tiempo. 2. La incredulidad, la negación y la tristeza son reacciones normales, especialmente si la anormalidad es imprevista. Son comunes los sentimientos de injusticia, la desesperación, la depresión, la ansiedad, la ira, el fracaso y el temor. EN EL MOMENTO DEL HECHO 1. Entrégueles el bebé a los padres en el momento del parto. Permitir que los padres vean el problema de inmediato puede ser menos traumático. 2. En los casos de deformidad severa, envuelva al bebé antes de dárselo a la madre para que lo cargue en brazos, de modo que lo primero que vea sea el aspecto normal. No obligue a la madre a que examine la anormalidad. 3. Pida que coloquen una cama o un catre en la habitación para que el acompañante pueda permanecer con la mujer, si ella así lo desea. DESPUÉS DEL HECHO 1. Si fuera posible, hable sobre el bebé y su problema con la mujer y su familia en conjunto. 2. Permita que la mujer y su acompañante tengan libre acceso a su bebé. 3. Mantenga al bebé con su madre en todo momento. Cuanto más puedan atenderlo por sí mismos la mujer y su acompañante, más rápidamente lo aceptarán como propio. 4. Garantice que haya profesionales y grupos de profesionales de apoyo accesibles. MORBILIDAD PSICOLÓGICA El sufrimiento emocional en el postparto es bastante común después del embarazo y varía desde la depresión postparto leve (que afecta a cerca de 80% de las mujeres), hasta la depresión postparto y la psicosis. La psicosis postparto puede representar una amenaza para la vida de la madre o del bebé. 143 DEPRESIÓN POSTPARTO La depresión postparto afecta hasta al 34% de las mujeres y habitualmente ocurre en las primeras semanas o meses después del parto y puede persistir durante un año o más. La depresión no es necesariamente uno de los síntomas principales aunque por lo general es evidente. Entre otros síntomas se mencionan el agotamiento, la irritabilidad, la predisposición al llanto, bajos niveles de energía y motivación, sentimientos de impotencia y desesperanza, pérdida de la libido y el apetito, y trastornos del sueño. A veces se notifican cefaleas, asma, dolor de espalda, secreción vaginal y dolor abdominal. Los síntomas pueden incluir pensamientos obsesivos, temor de dañar al bebé o a la propia persona, pensamientos suicidas y despersonalización. Con un diagnóstico y tratamiento tempranos, el pronóstico de la depresión postparto es bueno. Más de dos tercios de las mujeres se recuperan en un año. La presencia de un acompañante durante el trabajo de parto puede prevenir la depresión postparto. Una vez establecida, la depresión postparto requiere orientación psicológica y asistencia práctica. En general: 1. Proporcione apoyo psicológico y ayuda práctica (con el bebé y el cuidado de la casa). 2. Escuche a la mujer y bríndele aliento y apoyo. 3. Asegúrele a la mujer que la experiencia es bastante común y que muchas otras mujeres atraviesan por la misma situación. 4. Ayude a la madre a replantearse la imagen de la maternidad y a la pareja, a analizar sus funciones respectivas en su condición de nuevos padres. Es posible que tengan que modificar sus expectativas y actividades. 5. Si la depresión es grave, considere usar medicamentos antidepresivos, si los hay disponibles. Tenga en cuenta que los medicamentos pueden pasar al bebé a través de la leche materna y que habrá que reevaluar la lactancia materna. 6. La atención puede brindarse en el hogar o en los consultorios de atención diurna. Los grupos de apoyo locales de mujeres que han pasado por experiencias similares son sumamente valiosos. 144 COMPILACIÓN Y AUTORÍA Dr. M. P.G. Rogelio Ortiz Acosta Jefe del Departamento de Capacitación Lic. Beatriz Elena Beltrán Jiménez Psicóloga con Formación en Psicoterapia Guestalt Coordinadora Adjunta de Capacitación Dr. Francisco Javier Vázquez Ramírez Médico Internista Subespecialidad Complicaciones médicas en el embarazo Dr. Pedro Martín Salas Salcido Médico Ginecólogo Director Médico de Ginecobstetricia del HIMES Dr. Jorge González Durazo Médico Ginecólogo Coordinador de Enseñanza de Ginecobstetricia del HIMES COLABORADORES Dr. Enrique López Ramos Médico Internista - Intensivista Dr. José Alfonso Monjardín Rochín Médico Internista - Intensivista Dr. Eduardo Navarro Ruíz Médico Internista - Intensivista Dra. Carolina Duran Gil Médico Internista Dr. Irvin Alapisco Yánez Médico Internista - Intensivista Dr. Joel Badell Luzardo Médico Internista - Hematólogo 145
