Historia clínica de obesidad Por favor, cumplimente esta historia clínica poniendo atención a las respuestas. En todo caso, se trata de una historia clínica provisional. No se preocupe si se equivoca o confunde. Nombre y Apellidos: Edad: Años: Peso: Talla: IMC: 1. Historia clínica general (Ponga una X en la casilla, si padece alguna de estas enfermedades): Diabetes Tensión arterial alta Colesterol o triglicéridos elevados Acido úrico elevado. Enfermedad del corazón o pulmón(especificar) Problemas en la función del Tiroides Fatiga intensa si sube escaleras Apnea del sueño Ronca (grado de 1 a 5): Sueño fácil durante el día Reflujo del acido o comida a la boca Digestiones pesadas o lentas Dolores de estómago o similar Varices grandes en las piernas Hinchazón de tobillos Estreñimiento Importante Reglas irregulares o ausencia Dolores de cabeza tipo migraña Lumbalgias frecuentes o ciática Depresión o tristeza excesiva, crónica. Problemas en articulaciones, cuales: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Antecedentes familiares de obesidad (indicar talla y peso aprox. si es posible) Abuelo materno Abuelo paterno Padre Madre Tíos Hermanos ¿Le han realizado alguna operación? (tipo de operación/ año de la misma/tipo de anestesia (local, o general) ______________________________________________________________ ¿Toma alguna medicación en la actualidad, DE FORMA HABITUAL? Para la diabetes, comprimidos Para la diabetes Insulina Para la tensión alta Para disminuir el colesterol o triglicéridos. Para disminuir el Ac. Úrico Hormonas tiroideas Anticonceptivos Para la depresión o ansiedad Para dormir Otros fármacos __________________________________________________ 2 Historia de su obesidad. ¿Cuál ha sido su peso máximo? ¿Cuánto pesaba hace 1 años? ¿Cuánto pesaba hace 3 años? ¿Cuánto pesaba hace 5 años? Causas que hayan podido influenciar: Dejar de fumar Embarazo/s Cambio a vida más sedentaria Padecer alguna enfermedad Toma de fármacos Causas emocionales ¿Ha intentado tratamientos dietéticos con un especialista? ¿Cuánto tiempo lo siguió? ¿Cuánto peso perdió? ¿Cuánto tardó en recuperarlo? ¿Le supuso un gran esfuerzo seguir la dieta? 3. ANÁLISIS DE SU PERFIL DIETÉTICO. ¿cuáles de estas comida realiza al día (marque con una X) Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena ¿Suele tomar aperitivos? Antes de comer Antes de cenar ¿Suele picotear? Por la mañana Por la tarde ¿Cuántas veces por semana realiza las siguientes comidas Desayuno fuera de casa? Comida Cena ¿Qué tipo de servicios de restauración frecuenta usted? Fast-food Restaurante Cafetería De promedio, ¿cuántas piezas de fruta o zumos de frutas Fruta fresca come o bebe cada día? Zumos ¿Cuál es su estilo de cocinado, salado, suave? ¿Mastica los alimentos rápido? Sí No ¿Cuántos vasos de agua bebe al día? 2-4 4-6 ¿Cómo se describiría usted, principalmente? 6-8 Gran comedor/a Picoteador/a Comedor/a de dulces ¿Qué tipos de bebidas y qué cantidad diaria de ellas bebe usted? Zumos Bebidas deportivas Té/Café Coca-cola Leche entera Semi-desnatada Desnatada Cerveza Vino Notas para poder contestar estas preguntas: COMIDA: ingesta del día que debemos realizar para satisfacer nuestras necesidades nutricionales; a una hora pautada del día (desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena) PICOTEO: ingerir determinados alimentos en momentos del día no pautados. ( entre desayuno y almuerzo; almuerzo y comida; comida y merienda; merienda y cena). a- ¿Alguna ocasión ha padecido “Compulsión por los alimentos? (necesidad imperiosa de comer gran cantidad, rápidamente, con sensación de descontrol y culpa posterior) (SÍ/NO)_____________ b- ¿Se ha provocado el vómito alguna vez, después de una crisis de Compulsión por los alimentos? (SÍ/NO)_____________ Remita la historia a nuestra Clínica mediante: e-mail: [email protected] fax : 963470535 Gracias. Clínica Obésitas