Actualización de patologías del tejido conectivo

TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Actualización de patologías del tejido conectivo
Autor/es
Víctor Rodríguez Blasco
Director/es
Eduardo Mirpuri Merino
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Actualización de patologías del tejido conectivo, trabajo fin de grado
de Víctor Rodríguez Blasco, dirigido por Eduardo Mirpuri Merino (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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titulares del copyright.
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
publicaciones.unirioja.es
E-mail: [email protected]
ESCUELA UNIVERSITARIA DE
ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ACTUALIZACIÓN DE PATOLOGÍAS
DEL TEJIDO CONECTIVO
VICTOR RODRIGUEZ BLASCO
TRABAJO DE FIN DE GRADO
TUTOR: EDUARDO MIRPURI MERINO
LOGROÑO, 1 DE JULIO DE 2015
4º CURSO, CONVOCATORIA JUNIO
RESUMEN
El presente trabajo se centra en las enfermedades reumáticas que afectan al tejido
conectivo. En particular, en la artritis reumatoide, con el objetivo de clarificar cómo
afecta esta enfermedad a la población desde un enfoque global, tanto
epidemiológico como económico. Además se ha intentado aportar una actualización
sobre los últimos avances y tratamientos contra la enfermedad.
El trabajo se ha realizado mediante el análisis de los resultados arrojados tras la
búsqueda de información en la bibliografía disponible, las bases de datos y webs
especializadas, determinando la prevalencia, el coste sociosanitario así como las
nuevas terapias. Los resultados obtenidos presentan una compleja distribución de la
enfermedad, aún insuficientemente estudiada, con una carga genética no
suficientemente ponderada y con elevada prevalencia. Del mismo modo, los costes
asociados a la enfermedad son importantes y probablemente tampoco analizados
en toda su magnitud. Por último, en relación con las nuevas terapias, se están
desarrollando experimentos e investigaciones que abren un nuevo horizonte de
posibilidades en su tratamiento y prevención.
Palabras Clave: artritis reumatoide, prevalencia, coste sociosanitario, nuevas
terapias
2
ABSTRACT
This work is focused in rheumatic diseases affecting the connective tissue mainly
Rheumatoid Arthritis trying to clear up with a global approach how population is
affected by this disease. The point of view is both epidemiological and economical.
Moreover an update about the latest therapies and treatments available is provided.
This work has been carried out analyzing the current available bibliography,
specialized databases and web sites. Prevalence and global costs has been
assessed as well as the new therapeutic approaches. The results show a not well
studied yet complex distribution, with a high prevalence and genetic makeup. In the
same way, associated costs are also important and poorly considered. According to
the new therapies, the horizon for treatment and prevention is being expanded as
new experiments and researches are being carried out.
Keywords: rheumatoid arthritis, prevalence, health costs, new therapies.
3
INTRODUCCIÓN
TEJIDO CONECTIVO
Al comenzar con el estudio del cuerpo humano, es imprescindible garantizar una
visión integradora, de conjunto. Esto significa que si comenzamos con el nivel más
elemental (que no más simple ni sencillo), como puede ser el nivel atómico y
molecular, siempre deberemos tener en cuenta su
relación con los otros niveles superiores en cuanto a su
estructura y su función. Entonces, el nivel atómico y
molecular,
el
nivel
básico
para formar
todas
las
estructuras de las que hablaremos a continuación,
corresponde al nivel de las partículas que intervienen en
IMAGEN 1: Moléculas
las
reacciones
químicas
que
se
producen en
el
organismo: un conjunto de átomos unidos por enlaces
químicos que forman las moléculas y que constituyen el agua, las proteínas o la
glucosa. (1,2,3,4,5).
Si seguimos avanzando en cuanto a complejidad, el siguiente nivel corresponde al
de estructuras complejas: en el que encontramos las organelas o nanomáquinas
celulares. Y a continuación, el nivel celular. La célula es la unidad básica de la
estructura y función de los seres vivos, desempeñan funciones específicas en el
organismo y
pueden sufrir mutaciones que, al
transmitirse de manera hereditaria, acaben afectando a
sucesivas
generaciones.
organismos
unicelulares
Distinguiendo
y
pluricelulares,
entre
entre
procariotas (sin envoltura nuclear) y eucariotas (ADN
dentro de la envoltura nuclear), Las células están
constituidas por las organelas del nivel anterior
IMAGEN 2: Célula eucariota
(mitocondria, núcleo, ribosomas…) (6)
El nivel tisular o nivel hístico lo forman el conjunto de células que se juntan para
realizar funciones específicas, cohesionadas por la matriz extracelular, que permite
4
cumplir con esa función específica, además de proporcionar el medio adecuado
para una correcta comunicación entre las células.
En los seres pluricelulares, un conjunto de
tejidos va a conformar los diferentes
órganos, que son unidades estructurales
que
permiten
cumplir
con
funciones
específicas. Algunos órganos realizan un
único trabajo, como en el caso del corazón
al bombear la sangre, mientras que otros
IMAGEN 3: Tipos de células
realizan trabajos más complejos como es el caso de los riñones o el hígado,
llevando a cabo funciones diferentes. (7,8)
Más adelante encontramos el nivel sistémico, constituido por un conjunto de
órganos y estructuras similares que van a agruparse para cumplir una determinada
función fisiológica. Hay diferentes sistemas: el sistema muscular, el sistema
nervioso, el sistema tegumentario (la piel), el sistema cardiovascular, respiratorio,
etc.
Según lo que hemos visto anteriormente, el nivel tisular o hístico es uno de los
niveles de estudio anatómico más importante, en donde encontramos los siguientes
grupos de tejidos:
ƒ
Tejido epitelial (2): este tejido está constituido
por una o varias capas de células densamente
distribuidas y con escasa matriz extracelular,
carece además de vasos sanguíneos. El tejido
epitelial, constituye en general el revestimiento
interno de las cavidades, de los órganos, los
IMAGEN 4: Tejido epiterial
conductos y las glándulas del cuerpo. Los
distintos tipos de tejido epitelial se definen según el número de capas de
células, de su función o de su forma.
5
Cumple con funciones de protección (contra bacterias y gérmenes),
funciones sensitivas (piel, nariz, oídos y ojos), de secreción (sus productos
son hormonas, jugos digestivo, sudor y moco), de absorción (el tejido que
recubre el intestino y las
vías respiratorias permite el intercambio de
nutrientes y de gases respectivamente) y de excreción (el tejido de los
túbulos renales hace posible la excreción de los productos excretados en la
orina).
El tejido epitelial se adhiere a una capa del tejido conjuntivo a través de otra
capa fina, no celular, que se llama membrana basal. Como he comentado
anteriormente, este tejido es avascular, por lo que al carecer de vasos
sanguíneos, el oxígeno y los nutrientes se difunden desde los capilares del
tejido conjuntivo a través de la membrana basal permeable para llegar a las
células epiteliales vivas.
ƒ
Tejido muscular (2): en este tipo de tejido las células
son largas por lo que reciben el nombre de fibras y su
característica
principal
es que
pueden
soportar
grandes cargas. Encontramos tres tipos de tejido
muscular
con
características
diferenciadas
muy
importantes entre ellos como la existencia o no de IMAGEN 5: Tejido musculoso
estriaciones (sarcómero), discos intercalares, que
sean o no células multinucleadas, etc:
™ Tejido muscular esquelético: este tipo de tejido constituye los
músculos unidos a los huesos.
™ Tejido muscular liso: que se encuentra en las paredes de las
vísceras.
™ Tejido muscular cardiaco: que forma la pared del corazón.
6
ƒ
Tejido nervioso (2): este tejido es el responsable de la
comunicación del sistema nervioso. Está constituido por
multitud de células, incluidas varios tipos de neuronas.
Este tipo de células, las neuronas, se caracteriza por
poseer un cuerpo celular llamado soma, y al menos 2
prolongaciones que reciben el nombre de axón (que
transmite
impulsos
nerviosos)
y
dendritas
IMAGEN 6: Tejido nervioso
(que
transportan el impulso nervioso hacia el cuerpo celular).
ƒ
Tejido conjuntivo (2): en este tipo de tejido las
células están rodeadas por una gran cantidad de
matriz. Los tipos de células más comunes son los
fibroblastos, que producen fibras y otros materiales
intercelulares.
Podemos diferenciar los tipos de tejido por la
IMAGEN 7: Tejido conjuntivo
cantidad y el tipo de matriz extracelular que los
componen. Esta matriz extracelular está compuesta por polisacáridos, proteínas
y minerales muy diversos. Las proteínas incluyen diversos tipos de fibras como
colágeno y elastina, así como bastantes glucoproteínas. Algunos tipos de matriz
poseen un gran porcentaje de fibras proteicas estructurales como el colágeno
que las hacen más resistentes, otras son más abundantes en fibras elásticas lo
que las confiere con un aspecto más flexible. Otras en cambio, pueden contener
cristales minerales que las hacen rígidas.
En general, la matriz extracelular se va a encargar de sintetizar gran cantidad de
sustancias necesarias para la correcta función del tejido (especialización de
función): síntesis de tropocolágeno, síntesis de fibrilina y elastina, síntesis de
proteoglicanos, etc.. (1,2,9)
7
Analizando más en detalle los componentes de la matriz extracelular,
encontramos:
x
Agua: cuya función es actuar como disolvente de los componentes de la
matriz, contribuyendo a conferirle una mayor fluidez.
x
Proteinas y glucoproteinas:
Las glucoproteínas están constituidas por un esqueleto de proteína unido a
moléculas glucídicas (simples o complejas).
™ Colágeno: Las fibras de colágeno se
localizan en todos los tipos de tejido
conectivo y presentan una gran resistencia
a la tracción, aunque son flexibles. Son IMAGEN 8: Fibra de colágeno
cordones de 0'5Ǧ20 μm de diámetro y longitud indefinida. Se presentan
ligeramente onduladas, aunque también presentan una estriación
longitudinal (10).
™ Elástica: Las fibras elásticas confieren
elasticidad al tejido conectivo y son
especialmente
abundantes
en
las
paredes de los grandes vasos y las
paredes
del
tubo
respiratorio
y
alvéolos. Si son muy abundantes dan
color amarillo al tejido conectivo. las fibras IMAGEN 9: Fibra elástica
elásticas son finas (0'2Ǧ1 μm, aunque pueden también pueden llegar a
ser más gruesas: 4Ǧ5 μm). Son casi rectilíneas y se anastomosan para
formar redes laxas. A veces no se presentan en forma de fibras sino en
forma de láminas elásticas fenestradas (en la pared de las grandes
arterias).
8
™ Fibronectina: son glucoproteinas que actúan
a modo de bastones. Unen la matriz a las
células, y se comunican a través de ellas por
las integrinas.
IMAGEN 10: Fibronectina
™ Laminina: son glucoproteinas organizadas en 3 filas que salen de un
punto común. Tienen la misma función que la fibronectina.
x
Proteoglicanos: Los proteoglicanos son un tipo especial de glicoproteínas
que se encuentran altamente glicosiladas. Tienen funciones muy variadas y
no presentan organización visible con el microscopio de luz y forman una
solución viscosa poco densa que es PAS (+). Sin embargo, en
preparaciones especiales para el microscopio electrónico, pueden verse
formando una trama irregular alrededor de las fibrillas de colágeno. (1,11).
Origen de los tejidos:
Los tejidos se forman aproximadamente a los 2 meses de la concepción. Tras una
serie de divisiones celulares que transforman el cigoto unicelular en el blastocito,
éste se implanta en el útero y pasado un periodo corto de tiempo se reagrupa en 3
capas diferenciadas. Estas capas son son(2):
x
Ectodermo: es la parte que recubre la boca, el ano, los orificios nasales;
constituye el pelo y el esmalte de los dientes. También el cerebro, la médula
espinal y las partes sensitivas (ojos, nariz y oído).
x
Mesodermo: constituye los músculo, el esqueleto, la sangre, las venas,
arterias y capilares, la dermis de la piel, todos los órganos excepto los
reproductores y excretores. También constituye el tejido conjuntivo.
x
Endodermo: recubre el sistema digestivo y el respiratorio, así como las
partes secretoras del páncreas y del hígado. También forma la vejiga, la
uretra, el tiroides, el paratiroides y el timo.
9
El proceso por el que los blastocitos se dividen en estas 3 capas se llama
gastrulación. Durante este proceso, las células de cada capa, se vuelven a
diferenciar, formando los tejidos específicos. Se ha demostrado que las conexiones
entre la matriz, las membranas plasmáticas y los componentes internos de las
células favorecen el desarrollo precoz de los tejidos. Al proceso de diferenciación
de las capas en los tejidos se denomina histogénesis.
También cabe destacar la presencia de células
cebadas que son células que derivan de células madre
de la médula ósea (las células que dan origen a todas
las células sanguíneas). Tienen forma ovoidea con un
núcleo redondo u ova gracias a su citoplasma. Poseen
gránulos basófilos que pueden ocultar el núcleo
IMAGEN 11: Célula cebada
celular. Estos gránulos son metacromáticos, que quiere decir que cuando se tiñen
con azul de toluidina o tionina los gránulos adquieren un color violáceo o
púrpura. La metacromasia se debe al contenido en heparina de los gránulos. (12)
Otro tipo de células, son las plasmáticas, que
derivan de linfocitos B. Estas células se localizan
sobre todo en la lámina propia del tubo digestivo,
el respiratorio el aparato genitourinario y en los
órganos linfoides que es donde se produce la
activación de los linfocitos B para que se
IMAGEN 12: Célula plasmática
transformen en plasmocitos. (1,13,14)
Por último están los macrófagos, cuyas funciones más importantes son: (1,14,15)
10
ƒ
Fagocitosis: Los macrófagos se mueven por el tejido conectivo atraídos por
ciertos estímulos químicos. Una vez que llegan al lugar al que han sido
atraídos pueden introducir en su interior diversos tipos de productos extraños
o propios por fagocitosis.
ƒ
Secreción de productos: mediadores celulares, como la eritropoyetina o el
interferón y otros productos como la elastasa, prostaglandinas…
Una característica muy importante de los tejidos es su capacidad para repararse.
Por lo general se autorreparan, permitiendo que las células rellenen los huecos que
han dejado, esta propiedad se denomina regeneración. Los tejidos con mayor
capacidad de regeneración son el tejido epitelial y el tejido conjuntivo. Una vez que
el proceso de regeneración ha tenido lugar aparece una cicatriz que se desarrolla en
la capa inferior de la piel,y que se denomina queloide.
TEJIDO CONECTIVO
El tejido conectivo es uno de los
más abundantes del cuerpo, en donde
está
ampliamente
distribuido.
Por
tanto, es una diana clara para verse
afectado
por
numerosas
enfermedades.
IMAGEN 13: Tejido conectivo
11
CLASIFICACIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO
Aunque en los tejidos conectivos hay un predominio de la matriz extracelular,
dependiendo de la proporción relativa entre células y matriz extracelular, de la
disposición especial de la matriz extracelular o de la existencia en grandes
cantidades de alguno de los elementos de la matriz extracelular, se distinguen
diversas clases de tejidos conectivos: (17,l8)
x
Tejido conectivo laxo: Sostienen estructuras que normalmente están
sometidas a presión y a pequeños traumatismos. Es el tejido conjuntivo más
abundante. Las células más abundantes son los fibroblastos y los
macrófagos, pero están presentes todos los demás tipos descritos. Este
tejido es de consistencia delgada, flexible y poco resistente a la tracción. Se
localiza en la lámina propia de órganos huecos (aparato digestivo,
respiratorio y genitourinario). Se clasifica en:
ƒ
Tejido adiposo: Es un tejido
conectivo en el que predominan
las células conjuntivas llamadas
adipocitos. Se localiza bajo la
dermis,
rodeando
a
órganos
internos y en el interior de la parte
central de los huesos largos
IMAGEN 14: Tejido adiposo
(médula ósea amarilla o tuétano).
Por un lado cumple funciones mecánicas: una de ellas es
servir como amortiguador, protegiendo y manteniendo en su
lugar los órganos internos así como a otras estructuras más
externas del cuerpo. También tiene funciones metabólicas
(reserva de energía) y es el encargado de generar grasas
para el organismo. (19)
Las enfermedades del tejido adiposo pueden tener su origen
en
tumores
(lipomas),
si
son
numerosos
tumores
12
(limpomatosis) y por alteraciones en la distribución del propio
tejido adiposo (lipodistrofias). (20)
ƒ
Tejido
elástico:
variedad
de
Es
tejido
una
fibroso
denso en el cuál las fibras
conjuntivas
presentes
corresponden
a
fibras
o
láminas elásticas dispuestas
en
forma
paralela.
IMAGEN15: Tejido elástico
Los
espacios entre las fibras elásticas están ocupados por una
fina red de microfibrillas colágenas con unos pocos
fibroblastos. Este tejido confiere a los órganos y sus partes la
capacidad de estirar y contraerse.
Las enfermedades más características de este tipo de tejido
se dividen en dos grandes grupos: enfermedades adquiridas y
enfermedades hereditarias. Entre las adquiridas destaca la
anetodermia que es una dermatosis rara, crónica y adquirida
que cursa con pérdida de fibras elásticas y para la que no
existe tratamiento específico eficaz (21). Entre las hereditarias
destaca el síndrome de Ehlers-Danlos que es un grupo de
trastornos
hereditarios
caracterizado
por
articulaciones
extremadamente sueltas o laxas, piel hiperelástica que
presenta equimosis con gran facilidad y vasos sanguíneos
que se dañan fácilmente. (22)
13
ƒ
Tejido mucoide: Es un tejido embrionario que se localiza
alrededor
de
los
vasos
sanguíneos del cordón umbilical,
cerca de su inserción con la
placa coriónica. Esta gelatina
está
compuesta
por
células
estrelladas o fusiformes, que se
parecen
a
las
IMAGEN 16: Tejido mucoide
células
mesenquimales. Sus extensiones, a menudo, contactan con
las células adyacentes. Este tejido presenta abundante ácido
hialurónico, agua y escasas fibras de colágeno, que además
están poco desarrolladas. Recubre las paredes.(23)
La enfermedad más importante es el síndrome de Sjögren,
que afecta a las glándulas que producen las lágrimas y la
saliva. (24)
ƒ
Tejido reticular: Es muy
delicado, forma una red
tridimensional
para
sustentación
de
la
las
células. Está formado por
fibras
reticulares,
en
íntima asociación con las
células
reticulares.
IMAGEN 17: Tejido reticular
Se
encuentra en los órganos formadores de células de sangre
(médula
ósea
hematopoyética
y
órganos
linfáticos),
constituyendo el armazón que soporta las células libres allí
14
existentes (células hematopoyéticas), que dan origen a las
células de la sangre. Las células reticulares son, en realidad,
fibroblastos especializados en la producción de fibras
reticulares. La función más importante de este tejido es la de
proporcionar
apoyo
a
los
órganos,
tejidos
y
células
individuales como los tejidos adiposos y los músculos.
La enfermedad más importante es la artritis reumatoide. Se
trata de una enfermedad crónica y degenerativa que se
caracteriza por provocar inflamación en los fibroblastos.
ƒ
Tejido mesenquimal: es el
tejido
del
durante
el
embrionario,
organismo
desarrollo
con
abundante
extracelular
compuesta
una
matriz
que
por
está
fibras
IMAGEN 18: Tejido mesenquimal
delgadas y relativamente
pocas células de consistencia viscosa, rica en colágeno y
fibroblastos. El mesénquima hace referencia también a los
tejidos de sostén o de relleno que conforman los órganos, en
contraposición al parénquima o tejido principal de un órgano.
El mesénquima produce directamente la aparición de la
mayoría de los tejidos conectivos del cuerpo, de los huesos y
el cartílago de los sistemas linfático y circulatorio. Además, las
interacciones entre el mesénquima y otro tipo de tejido, el
tejido epitelial , ayudan a formar casi todos los órganos en el
cuerpo
El síndrome de Marfan es la patología más característica, se
trata de un trastorno genético causado por un defecto en la
fibrina.
15
x
Tejido conectivo denso (25): Este tejido está adaptado para ofrecer
resistencia y protección. Hay predominio de las fibras colágeno y es mucho
más resistente a las tracciones. Se localiza en la dermis de la piel, en la
cápsula de muchos órganos y en las
vainas de los tendones y nervios. La
patología más característica de este
tejido
es
la
inflamación
de
los
tendones. Este tejido se clasifica en:
ƒ
Tejido
denso
no
IMAGEN 19: Tejido conectivo denso
modelado: en este tejido
encontramos las fibras colágenas dispuestas en haces
distribuidos sin orientación fija. En este tejido los haces
forman una trama tridimensional lo que le confiere cierta
resistencia a las tracciones ejercidas en cualquier dirección.
Se encuentra en la hipodermis de la piel.
ƒ
Tejido denso modelado: Presenta los haces colágenos
orientados según una dirección fija (disposición paralela de
las fibras). Las fibras se orientan de modo que ofrezcan mayor
resistencia a las fuerzas que normalmente actúan sobre el
tejido en una misma dirección. Los tendones representan el
ejemplo más típico del tejido denso modelado.
x
Tejido conectivo especializado (26,27):
ƒ
Sangre: Es un líquido rojo
que
contiene
blancos
y
plaquetas,
otros
glóbulos
rojos,
proteínas,
elementos.
y
La
sangre se transporta a
16
IMAGEN 20: Sangre
través del cuerpo por el sistema circulatorio. Las 3 funciones
más importantes de la sangre son el transporte (de nutrientes,
glucosa, otros materiales …), la protección contra infecciones
y bacterias y la regulación de la temperatura (homeostasia).
Son numerosas las patologías asociadas a este tipo de tejido.
Una de las enfermedades más relevantes es la enfermedad
mixta del tejido conectivo, se caracteriza por la aparición de
fenómeno de Raynaud (disminución del flujo normal de la
sangre a las puntas de los dedos cuando están expuestos al
frío.
ƒ
Tejido cartilaginoso: es un tejido
conectivo
flexible
encuentra
que
se
ampliamente
distribuido
en
incluyendo
las
el
cuerpo,
articulaciones
entre los huesos de la caja IMAGEN 21: Tejido cartilaginoso.
torácica, el oído, la nariz, los
bronquios y los discos intervertebrales. No es tan duro y rígido
como el hueso, pero es más rígida y menos flexible que el
músculo. Proporciona soporte y rigidez a las estructuras
adjuntas.
Entre las patologías más importantes, cabe destacar la
osteoartritis, que supone la degradación del cartílago.
ƒ
Tejido óseo: Es el tejido que forma la parte fundamental de
los huesos. Puede ser compacto o esponjoso. El tejido óseo
es muy importante en el organismo porque sirve como
protección (los huesos como el cráneo y la caja torácica
protegen los órganos internos de una lesión), contribuyen al
movimiento (permiten los movimientos del cuerpo , actuando
17
como palancas y puntos de anclaje para los músculos),
suponen el principal reservorio de minerales del organismo
(sirven como un depósito para el calcio y el fósforo , minerales
esenciales para diversas actividades celulares), contribuyen a
la producción de células de la sangre (se produce en la
médula ósea roja que se encuentra dentro de las cavidades
de ciertos huesos) y por último son también responsables del
almacenamiento de energía (lípidos, tales como grasas,
almacenados en las células adiposas de la médula ósea
amarilla
sirven
como
un
depósito
de
energía).
Entre las patologías más importantes, cabe destacar la
osteoporosis, que se caracteriza por una disminución de la
masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los
huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los
mismos y por tanto del riesgo de sufrir fracturas.
FUNCIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO
A modo de resumen, las funciones del tejido conectivo serían:
x
Resistencia a la tracción (ligamentos,
tendones, cartílago, hueso)
x
Resistencia a la compresión (cartílago,
hueso)
x
Flexibilidad (ligamentos, tendones)
x
Distensibilidad
(láminas
o
fibras
elásticas)
x
Amortiguación (proteoglicanos de la
matriz)
x
Adhesión
y
cohesión
tisular
IMAGEN 22: Funciones
(membrana basal, matriz)
x
Transmisión de la luz (proteoglicanos del humor vítreo)
18
x
Difusión de sustancias (membrana basal, proteoglicanos de la matriz)
x
Ultrafiltración (membrana basal del riñón)
x
Cicatrización y curación de las heridas (fibroblastos, macrófagos)
x
Crecimiento y desarrollo corporal (células y matriz)
x
Proliferación, migración y diferenciación celular (matriz)
x
Defensa ante virus, bacterias... (células del sistema inmunitario)
x
Hemostasia (MEC)
19
PATOLOGÍAS
A pesar de que existen numerosas enfermedades ligadas al tejido conectivo,
cabe descartar la importancia de las enfermedades musculo-esqueléticas y
en concreto el de las enfermedades reumáticas. Dicha importancia viene
corroborada por estudios que muestran que estos tipos de enfermedades
tienen cada vez más prevalencia en la población e incluso estudios hablan
que para el año 2020, debido al aumento de la esperanza de vida,
supondrán la 4ª causa de discapacidad que afectará a la población. (28,29)
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Cabe destacar que este tipo de enfermedades causan dolor y alteran la
función física. El grado de afectación depende de la edad y del estilo de vida,
como por ejemplo el sedentarismo, la obesidad, el consumo de tabaco, el
consumo de alcohol, etc.
Además, el 60% de los europeos ha reconocido haber sufrido alguna de
estas enfermedades causadas por su trabajo. (28,29,33)
Respecto a la distribución por sexos, destacan las conclusiones obtenidas
para España y que se presentan en la siguiente tabla (Tabla 1): en España
estas enfermedades afecta 1.8 veces más a mujeres que a hombres.
TABLA 1: %
prevalencia. FUENTE:
Guía enf. reumáticas
20
COSTE SOCIO-SANITARIO
Otro dato a tener en cuenta es el coste socio-sanitario que producen los
tratamientos para paliar estas enfermedades. Y es que aunque hay muchos
estudios abiertos para descubrir mejores tratamientos, y más económicos, los que
existen actualmente suponen un gran gasto para las economías de los países y en
concreto para la de las personas que las sufren, ya que muchos de los tratamientos
disponibles no entran en la seguridad social.
TABLA 2: Coste tto de enf. Reumáticas. FUENTE: Tto artritis reumatoide
El 32% de la población europea toma medicación para estas enfermedades, solo
siendo superada por la hipertensión. (28,29,33)
También hay que valorar el coste del tiempo de baja que están los trabajadores
cuando sufren estas enfermedades. Esta baja puede ser una baja temporal o
indefinida. Y puesto que el periodo de recuperación de estas enfermedades suele
ser alto, el coste para las empresas también aumenta.
Según algunas estimaciones, los procesos de baja laboral temporal debidos a las
enfermedades musculo esqueléticas en España suponen entre el 17% y 19% del
21
total de las bajas laborales. En el periodo de 1990 a 1999 fueron la tercera causa de
bajas laborales.
La lumbalgia es la enfermedad musculo esquelética con mayor prevalencia (15%)
8,9 y la que produce más episodios de baja laboral.
Otra de las enfermedades más relevantes, es la artritis reumatoide cuya prevalencia
estimada es del 0,5% en la población general mayor de 20 años en España. La
discapacidad laboral en la artritis reumatoide es frecuente, temprana y ocasiona un
considerable impacto socioeconómico a largo plazo. (42)
Dentro de las enfermedades reumáticas podemos encontrar:
x
Osteorartritis: es una enfermedad que afecta al cartílago dentro de
las articulaciones sinoviales que está asociado con la hipertrofia del
hueso. Se caracteriza por dolor en las articulaciones, limitación del
movimiento, crepitación, derrame ocasional y grados variables de
inflamación local. A diferencia de otras formas de artritis, la
osteoartritis sólo afecta a las articulaciones y no a otros órganos
internos. (30)
TABLA 3: Comparación enf. reumáticas con otro tipo de enf. FUENTE: INE
Enfermedades
Leyenda: EMEs: enfermedades musculo esqueléticas
IT: Baja laboral temporal
22
La prevalencia es de 9.6% en los hombres y de 18% en las mujeres
mayores de 60 años.
x
Artritis reumatoide: es una enfermedad crónica y degenerativa que se
caracteriza por provocar inflamación en la membrana sinovial
(membrana que alimenta, protege y cubre los cartílagos), de las
articulaciones. Es la forma más común de las poliartritis crónicas.
Además de la inflamación de las articulaciones, la artritis también
puede producir sequedad de la piel y mucosas, fiebre e incluso
vasculitis.
La prevalencia de la artritis reumatoide en la mayoría de los países
industrializados varía entre 0,3 % y 1 % ; en los países en desarrollo
se encuentra en el extremo inferior de este rango. Un dato muy
interesante es que la artritis reumatoide es la enfermedad más
incapacitante. (28,31)
x
Osteoporosis: La osteoporosis es una enfermedad esquelética que
produce una resistencia ósea que predispone a un aumento de riesgo
de fracturas. Clínicamente, la osteoporosis se reconoce por la
aparición de fracturas características después de un traumatismo de
poca importancia.
Según la OMS el 25% de las mujeres mayores de 50 años sufren
esta enfermedad. (32)
x
Lumbalgia: se caracteriza por un dolor en la parte inferior de la
espalda. Puede ser puntual o crónico. (29)
Es la enfermedad reumática más prevalente en la población, 17.3%
en mujeres y 11.6% en hombres.
23
Como acabamos de ver, de todas estas enfermedades reumáticas, la artritis
reumatoide es la que más problemas ocasiona y la que más coste conlleva a la
sociedad.
ARTRITIS REUMATOIDE:
INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La incidencia y prevalencia de la artritis reumatoide generalmente aumentan con el
aumento de la edad hasta los 70 años. Alrededor de dos veces más mujeres que
hombres se ven afectados. La incidencia de la artritis reumatoide en las poblaciones
de origen europeo es 20 a 300 por 100 000 por año. (29)
TABLA 4: Diferencia entre mujeres y hombres. FUENTE: Guía artritis reumatoide
24
COSTE SOCIOSANITARIO
Cada año se gastan miles de millones de dólares en todo el mundo en
medicamentos para esta enfermedad, y esta cifra va aumentando cada año, ya que
el número de personas que la padecen también aumenta. Y no solo los gastos
vienen de medicamentos, sino que, como esta enfermedad causa una gran
morbilidad, las bajas laborales suponen un gran gasto para las empresas.
(34,35,36,37)
TRATAMIENTOS
En la actualidad existen numerosos tratamientos, tanto para paliar, como para
combatir esta enfermedad. No obstante, hay abiertas numerosas investigaciones
para descubrir nuevos fármacos, más eficaces y eficientes, y centrados más en el
estudio de los mecanismos de la enfermedad. (38,39)
El dolor, la rigidez y la inflamación poliarticular, son los principales síntomas y en
ocasiones son tratados como tales, (como síntomas), aunque también deberán ser
tratados con fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad, porque la
demora en el tratamiento podría producir un rápido avance de la enfermedad.
Los antiiflamatorios no esteoideos (AINES), solos o asociados con tramadol u
opiáceos son eficaces para tratarla. También el metotrexate es efectivo durante
largos períodos, se ha comprobado su eficacia en el control de la progresión
radiológica y tiene un perfil de toxicidad mejor a otros medicamentos modificadores.
Además puede combinarse con medicamentos bloqueadores del factor de necrosis
tumoral alfa (anti-TNF), y a su vez estos, han demostrado una alta eficacia en el
control de signos y síntomas, disminución de progresión de daño articular, mejoría
en calidad de vida y preservación del estado funcional.
Aunque también existen tratamientos no farmacológicos como las medidas
nutricionales, terapia ocupacional, ejercicios, protección de las articulaciones y
psicoterapia, que pueden ayudar a luchar contra la enfermedad.
25
NUEVAS TERAPIAS
Se están planteando nuevas estrategias para tratar la artritis como por ejemplo
“treat-to-target” que iría indicado al inicio de la enfermedad para evitar el progreso
de esta. Dentro de esta estrategia, a su vez hay más procedimientos:
x
Resonancia magnética guiada con “treat-to-target: muestra mayor
sensibilidad en la detección de cambios inflamatorios y destructivos
que, por ejemplo, el examen clínico o de rayos x. (45)
x
Utilización
de
nanomedicina:
nanomateriales
de
fullereno,
Interacción de nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético
con alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo sobre las células
de inmunidad humanas y nanopartículas de lípidos sólidos. (46)
x
Herramienta de evaluación conectada a un ordenador: programas de
ejercicios de mano que incluyen la amplitud de movimiento, y
ejercicios de fortalecimiento son importantes componentes de manejo
no farmacológico en personas con artritis reumatoide. (47)
x
Agentes biológicos: (Infliximab, Etanercept, Anakinra)
También la rehabilitación que aunque bastante desarrollada y empleada, se está
mejorando para que sea más rápida y eficaz. (40,41)
x
Incluye la unidad de todo el cuerpo, incluyendo ejercicios aeróbicos
combinados con ejercicios de fortalecimiento muscular, ayudan a mejorar la
fuerza y la función física. Se recomienda especialmente durante la fase
estable.
x
Ejercicios de todo el cuerpo de baja intensidad son más beneficiosos que los
ejercicios de alta intensidad ya que producen la mejora de la inflamación, la
función articular y la fuerza muscular.
x
Los programas de protección conjunta en la artritis temprana y en la artritis
grave y moderada mejoran el dolor y la función de movimiento.
x
La balneoterapia y talasoterapia son útiles para aliviar los síntomas de la
artritis.
26
METODOLOGÍA
La metodología empleada para la realización de este trabajo conlleva el análisis del
estado del arte en el área objeto de este estudio.
Para alcanzar los objetivos fijados, se han llevado a cabo una serie de actividades
encaminadas a recabar la información necesaria para realizar el análisis
correspondiente. Para ello se han utilizado las herramientas adecuadas para realizar
una búsqueda bibliográfica de información relevante en bases de datos
especializadas (Pubmed, Dialnet, etc), libros y páginas web especializadas.
Las herramientas informáticas de procesamiento de textos y presentación incluyen:
Prezi, Power point, PDF y Microsoft Word.
CRITERIOS DEL ESTUDIO
Tipo de estudios: este estudio está llevado a cabo a partir de una exhaustiva
revisión de un total de 75 documentos de acuerdo a la siguiente clasificación:
x
Búsquedas en bases de datos electrónicas:
o
26 documentos en las bases de datos: Pubmed, CINAHL EMBASE,
IME, National Research Register Google scholar, Biological &
Medical Sciences, BiomedCentral.com, Dialnet.
x
o
36 Páginas web especializadas en estos temas (links en bibliografía)
o
8 Revistas electrónicas (links en bibliografía).
Revisión manual de la literatura: 5 documentos que incluyen libros
(GUYTON, THIBODEAU) y revistas obtenidos en bibliotecas, noticias
obtenidas de periódicos y televisión.
x
Bases de datos de literatura gris: Database for Spanish Dissertations, World
Health Organisation, National Library of Medicine Gateway.
27
Tipo de participantes: este estudio se centrará principalmente en personas
mayores de 40 años ya que son las que más prevalencia tienen a esta enfermedad.
No obstante también diferenciaremos entre mujeres y hombres ya que la incidencia
no es la misma.
Tipos de intervenciones: Al realizar la búsqueda bibliográfica fueron considerados
los artículos, revistas, libros centrados en la artritis reumatoide, y a su vez el impacto
sociosanitario que produce, la incidencia, la prevalencia y el papel que juegan las
nuevas terapias. El método utilizado (fundamentalmente en el último apartado), es el
heurístico, ya que es el método que se usa para encontrar lo actual, lo más
novedoso. Una vez obtenidos los resultados, se han contrastado y discutido para
extraer las conclusiones oportunas.
28
OBJETIVOS
Objetivo principal:
El objetivo de esta revisión es analizar la incidencia y el impacto socio-sanitario de la
artritis reumatoide a nivel de España y de la Comunidad Autónoma de La Rioja.
Objetivos secundarios:
Valorar la incidencia de la artritis reumatoide, distinguiendo por sexo y edad.
Evaluar el coste económico de la artritis reumatoide en España y La Rioja.
Conocer los últimos avances relacionados, con las nuevas terapias de la artritis
reumatoide.
29
RESULTADOS
Como hemos visto anteriormente la artritis reumatoide es una enfermedad crónica
de distribución universal, salvo puntuales excepciones. No obstante, y a pesar de
haberse estudiado exhaustivamente, no se ha podido demostrar que los factores
que determinan su aparición sean los mismos en todos los grupos estudiados y
existe, además, evidencia de que la expresión clínica de la enfermedad difiere entre
poblaciones.
Los problemas del estudio epidemiológico de la artritis reumatoide (AR), son
básicamente tres: la definición de caso de AR, el método utilizado para la
identificación de casos y la inferencia de los resultados.
Muchos estudios de prevalencia de la artritis reumatoide son locales, pero se
generalizan a un país entero, o incluso a la población mundial, sin ningún tipo de
limitación. En general, tampoco se efectúa una estimación de la prevalencia, esto
es, calcular un intervalo de confianza, sino que se asume que la frecuencia relativa
de casos en su muestra es la real. Es más, en muchos estudios utilizan muestreos
que dejan fuera a población de riesgo y, aún así, no tienen en cuenta dicho sesgo
para la estimación.
El dolor es, sin lugar a dudas, el síntoma principal de la patología. Existe
relativamente poca investigación científica sobre su naturaleza y sus causas.
Conocemos bien sus características de rigidez y predominio mecánico. Las
personas sufren dolor en reposo en un 50% de los casos y dolor nocturno en
aproximadamente un 30%.
La progresión de la enfermedad es generalmente lenta. La localización mejor
estudiada es la rodilla y los estudios realizados a largo plazo, de hasta 15 años,
muestran que la progresión ocurre entre un tercio y dos tercios de los pacientes,
mientras que un porcentaje significativo de ellos puede permanecer en una
condición relativamente estable. (62,63)
30
1. INCIDENCIA Y PREVALENCIA
La artritis reumatoide afecta al 0.5% de la población mundial y al 0.5% de la
población en España. No hay datos para la Comunidad Autónoma de La Rioja.
Distinguiendo por sexo las mujeres entre 40 y 50 años la sufren hasta 4 veces más
que los hombres de su misma edad. A partir de esta edad se dispara el número de
casos hasta los 70 años que es cuando cambia la tendencia y la incidencia baja.
TABLA 5: Prevalencia en hombres y mujeres según edad. FUENTE: Guía artritis
Valorar y relacionar la prevalencia de la artritis reumatoide por países es bastante
complicado, porque como veremos más adelante, tiene factores genéticos y no
genéticos. El porcentaje atribuido a España se asemeja, por ejemplo, al de Japón o
al de México, que están a miles de kilómetros de distancia y poseen poblaciones
con diferencias genéticas significativas. Sin embargo es totalmente distinto al de
países de la Unión Europea como Finlandia.
31
A nivel global, no hay apenas diferencias entre los continentes como se puede
apreciar en la tabla.
TABLA 6: Prevalencia por continentes. FUENTE: Estudio artritis reumatoide
32
Por otra parte, si analizamos la enfermedad desde el punto de vista de las
categorías según razas, sí que podemos distinguir diferencias en la prevalencia.
Esto es debido a que, según se ha podido comprobar, la artritis reumatoide tiene
más prevalencia en unas razas que en otras, afectando en mayor medida a minorías
raciales y étnicas.
TABLA 7: Problemas de la artritis según razas. FUENTE: IME artritis reumatoide
33
Estos datos nos permiten analizar los resultados y estudiar la distribución de
población por país en relación a los porcentajes de razas que los pueblan. De este
modo extrapolaremos los datos para ver cuál es la prevalencia real en cada país.
(67)
Blanco
Hispano
Negro
Otra raza Asiático
Indioamericano
(árabes,
tribus)
América
48%
17%
8%
20%
1%
6%
Europa
95%
0.25%
0.86%
2.5%
1.38%
0%
0.69%
0.31%
80%
19%
0.24%
0%
TABLA 8: % de razas según continentes
Con todos estos datos podemos decir que el continente que más sufre la artritis
reumatoide es América debido a su tipo de población, que es la que más afectada
está por la enfermedad, seguido de África y Europa. De Asia y Oceanía apenas hay
datos con lo que resulta muy difícil valorarlos.
34
En cuanto a España y a La Rioja tendremos que observar la población de cada una
de ellas más detenidamente, así como la inmigración que tienen.
TABLA 9: Población residente en
España y La Rioja. FUENTE: INE
En España, las Comunidades con menos inmigración son las que menos porcentaje
tienen de esta enfermedad, ya que la diversidad cultural como hemos visto hace que
aumente la prevalencia.
35
TABLA 10: Población extranjera en España. FUENTE: INE
En el caso de La Rioja, que posee un número considerable de inmigrantes, hay que
tener en cuenta el porcentaje de esas personas que sufren artritis reumatoide.
Según estos datos, el porcentaje de personas que viven en La Rioja y que sufren
artritis reumatoide es del 0.4%.
Si seguimos analizando datos poblacionales, según la encuesta de Integración
Social y Salud elaborada por el INE, el 17.2% de la población riojana de 15 o más
años, manifiesta algún tipo de discapacidad durante 2012. El dato es similar para
hombres y mujeres. Para el conjunto de España el 16.7% de la población manifiesta
alguna discapacidad, con una importante diferencia por sexos, ya que es el 13.3%
de los hombres frente a un 20.0% para las mujeres. (65,66)
En La Rioja, entre las personas mayores de 15 años con discapacidad, el 15.5%
están gravemente limitados, pero es destacable que, en esas condiciones, hay un
4.9% de los hombres mientras que es un 26.1% de las mujeres. En personas sin
discapacidad hay un 15.3% con limitación que no es muy grave. Podemos ver en
36
una tabla (tabla 11) más adelante las limitaciones para el autocuidado, que están
muy relacionadas con las limitaciones que produce la artritis reumatoide. (64)
La artritis reumatoide tiende a darse en familias, y la contribución genética a la
susceptibilidad se ha estimado en un 60%. Un epitopo es la porción de una
macromolécula que es reconocida por el sistema inmunitario, específicamente la
secuencia a la que se unen los anticuerpos, que son los receptores de las células B
o de las células T en estado soluble. Se sabe que un epítopo compartido de varios
leucocitos está asociado con la artritis reumatoide y probablemente juega un papel
más importante en la determinación de la gravedad de la susceptibilidad a la artritis
reumatoide.
La prevalencia del epítopo compartido varía considerablemente entre las
poblaciones, lo que puede, en parte, explicar los diferentes patrones de la artritis
reumatoide vistos en diferentes países. (49,50)
Hay factores no genéticos para los que también se ha encontrado una relación con
la artritis, como las hormonas femeninas, porque tanto los anticonceptivos como el
embarazo se suelen asociar con una disminución del riesgo de sufrirla, o de
posponer su comienzo; mientras que la menopausia o el post-parto son una época
de riesgo de la enfermedad y todavía más la lactancia de un segundo hijo. Esto
puede ser debido a la prolactina que puede tener un efecto inflamatorio o alguna
respuesta anormal a esta hormona, probablemente en mujeres predispuestas
genéticamente.
Existen estudios sobre otras causas no genéticas para la artritis reumatoide como
por ejemplo la obesidad o las infecciones, ya que se ha visto que en poblaciones
con mejores condiciones higiénicas hay menor incidencia de esta enfermedad. En
cuanto a la dieta, como la artritis reumatoide se asocia también a enfermedades
cardiovasculares se ha visto que con una dieta saludable, el riesgo de sufrir artritis
disminuye. El tabaquismo también es un factor de riesgo, no solo en la artritis, sino
en todas las enfermedades reumáticas y crónicas.
La mortalidad es un indicador de pronóstico no específico de la enfermedad,
influenciado por comorbilidad, efectos del tratamiento y es difícil estimarla en forma
37
real debido al registro de esta entidad en los certificados de defunción. En estos
casos, las causas generales de muerte son la enfermedad cardiovascular, las
infecciones, la enfermedad renal y la enfermedad gastrointestinal. Dentro de los
factores asociados a la mortalidad, por diferentes estudios tanto clínicos como
epidemiológicos se han identificado los siguientes factores de riesgo para muerte
prematura: edad avanzada, sexo masculino, mayor clase funcional de Steinbroker,
factor reumatoide y cuenta articular, mayor comorbilidad (hipertensión, úlcera
péptica, alergias), bajo nivel de educación, nódulos reumatoides, clase funcional, ,
cuenta articular y uso de corticoides. (49,50).
En conclusión, establecer la frecuencia de la enfermedad en la población no es una
mera cuestión de curiosidad científica, sino que tiene importantes implicaciones
sociales, especialmente si se demuestra que existen individuos que no se benefician
en absoluto del conocimiento que en la actualidad tenemos de la enfermedad,
además de facilitarnos la estimación de los costes y las necesidades en el ámbito
nacional y regional.
2. IMPACTO SOCIOECONÓMICO
La artritis reumatoide produce un gran impacto a nivel de la población. Hay un gran
abanico de datos sobre los costes y de cómo afecta directa e indirectamente a la
población. El impacto económico generado por los diferentes problemas de salud
constituye en la actualidad un problema de gran interés debido, en gran medida, a
que los recursos disponibles para hacer frente al gasto sanitario y social resultan
cada vez más limitados.
Para recabar estos datos es necesario investigar a fondo sobre los porcentajes de la
población que sufren esta enfermedad, si han sido ingresados, tratados en centros
de salud, la cantidad de medicamentos que han consumido, el número de días de
baja laboral sufridos, etc. Esta tarea no es nada fácil porque, como se comenta
anteriormente, la prevalencia de esta enfermedad es muy variada en los núcleos de
población, ya que como puede tener orígenes genéticos hay diversidad de datos
poblacionales en cuanto a la prevalencia. Por este motivo y por la falta de
38
información disponible sobre España y La Rioja, este estudio supone una
aproximación a los datos reales del coste sanitario a nivel regional y nacional.
En España (teniendo en cuenta que la población es de 45.000.000), el número
aproximado de personas que sufren artritis reumatoide es de 200.000, por lo que el
coste total por año ascendería hasta los 1.052.621.622 euros. Desglosando esta
cantidad, podemos distinguir entre el coste directo y el coste indirecto (59,60):
x
Coste directo: son los costes médicos (medicamentos, visitas médicas,
tratamientos, laboratorio y gabinete e ingresos hospitalarios…) y no
médicos (ayuda y transporte) que serían el 75% del total y ascenderían
hasta los 789.466.217 euros.
Los costes médicos se calcularían entorno al 80% del total unos
631.572.974 euros; y los costes no médicos serían el 20% restante unos
157.893.243 euros.
x
Coste indirecto: son el coste de las bajas laborales y la invalidez y
serían el 25% restante 263.155.406 euros.
El 25% serían debidos a pérdidas de jornada laboral 65.788.852 euros y el
75% restante por la invalidez 197.366.555 de euros.
39
Un ejemplo del impacto económico que tienen los nuevos tratamientos sobre los
pacientes lo podemos ver en los Estados Unidos de América que en el caso de los
medicamentos de este país, los investigadores explicaron que los medicamentos
biológicos antirreumáticos, que incluyen medicamentos como adalimumab, anakinra
y etanercept le han permitido a los pacientes tener mejor control sobre su artritis
reumatoide cuando se toman temprano en el curso de la enfermedad. Pero algunos
de los nuevos medicamentos superan los 20.000 dólares anuales.
Los pacientes que forman parte de Medicare, el programa de seguro médico para
los adultos mayores financiado por el gobierno, deben pagar cerca de un tercio del
costo total del medicamento en la fase inicial de la cobertura. Una vez que llegan a
la brecha de cobertura (normalmente al principio del año), deben pagar el 45 % del
costo de los medicamentos hasta que califiquen para cobertura catastrófica y
paguen mucho menos, dijeron los investigadores. (68)
40
Centrándonos en La Rioja, según la encuesta de Integración Social y Salud
elaborada por el INE, el 17.2% de la población riojana de 15 o más años, manifiesta
algún tipo de discapacidad durante 2012. El dato es similar para hombres y mujeres.
Para el conjunto de España el 16.7% de la población manifiesta alguna
discapacidad, con una importante diferencia por sexos, ya que es el 13.3% de los
hombres frente a un 20.0% para las mujeres. (65,66)
En La Rioja, entre las personas mayores de 15 años con discapacidad, el 15.5%
están gravemente limitados, pero es destacable que en esas condiciones hay un
4.9% de los hombres mientras que es un 26.1% de las mujeres. En personas sin
discapacidad hay un 15.3% con limitación que no es muy grave. Podemos ver en
este gráfico las limitaciones para el autocuidado, que están muy relacionadas
con las limitaciones que produce la artritis reumatoide. (64)
TABLA 11: Población discapacitada para el autocuidado. FUENTE: INE
41
Los problemas económicos de las familias, no solo pueden estar ocasionados por
gastos debido a esta enfermedad, sino también por otras muchas causas, como la
falta de trabajo, los préstamos, etc.
En esta tabla podemos ver que las dificultades económicas de los hogares, por
Comunidades Autónomas, coincide con las que tienen mayor número de
inmigración vistas anteriormente.
TABLA 12: Dificultades económicas de los hogares. FUENTE: INE
El caso de La Rioja, que está por debajo de la media en cuanto a las dificultades
económicas, es peculiar porque existe una gran dificultad de acceso a los nuevos
tratamientos, así como por su elevado coste económico y todos los problemas que
se asocian a la enfermedad.
Además, a esto se suma otra dificultad, que es que en la Comunidad Autónoma de
La Rioja no se dispone de Unidad de Reumatología Infantil por ser una comunidad
pequeña (la 4ª más pequeña de España) y la 3ª que menor población tiene, lo cual
implica que no hay suficientes pacientes para crear unidades específicas de
42
reumatología centradas en la artritis reumatoide. (61). Sin embargo, los afectados se
deben desplazar a otras comunidades con todo lo que ello supone: salir de su
ámbito cotidiano, dejar sus actividades, elevado absentismo escolar, gasto
económico, etc.
ESPAÑA
1.052.621.622 euros
LA RIOJA
7.017.477 euros
TABLA 13: Gasto medio de la artritis
Otro tipo de costes adicionales que produce la artritis reumatoide a las personas que
la sufren, está relacionada con la movilidad. Como hemos visto, una de las zonas
del cuerpo donde es más frecuente la artritis es en la rodilla, lo que causa
numerosos problemas a la hora de moverse. Esto supone un compromiso de
movilidad para el paciente quien, o bien estaría obligado a andar con muletas, o en
los casos más severos en una silla de ruedas. Además, requeriría de habitar en una
vivienda con ascensor, existirían gastos adicionales por asistencia en caso de vivir
solo, etc.
Esta patología produce una significativa discapacidad funcional y laboral. En los
casos más severos de la enfermedad (donde se observan marcadas deformidades
articulares), las personas suelen abandonar su trabajo y se ven incapaces de
realizar actividades propias de la vida cotidiana como abrir un frasco, girar una
manija o doblar la ropa. Esto causa que algunos pacientes tengan que abandonar
incluso las actividades de ocio y recreación, afectando así también su vida social.
La artritis reumatoide por su carácter crónico y oscilante también impacta, en
muchos casos, en la estructura y el funcionamiento familiar, ya que la convivencia
con la persona que padece la enfermedad conlleva altas cargas de estrés, sobre
todo por la crisis de dolor severo e impredecible que puede sufrir. Por eso es de vital
importancia reconocer los síntomas iniciales de la enfermedad.
43
Como hemos visto antes (tabla 11), con las tasas de discapacidad en La Rioja, la
artritis reumatoide, al afectar tanto directa como indirectamente a la población,
ocasiona un coste adicional que no sólo lo sufren los pacientes sino también las
personas que están a su alrededor.
Las formas indirectas son problemas para bañarse (16,7%), para usar el servicio
(9%), vestirse y desvestirse (14,8%), acostarse, sentarse o levantarse (14,9%),
comer (7,6%) y limitación en las actividades de autocuidado (19,7%). El porcentaje
de gasto sobre el total es del 13,7 %, por lo tanto el gasto en discapacidad
ascendería a 912.272 euros.
3. NUEVAS TERAPIAS
En estos últimos años se ha generado gran cantidad de evidencia científica
sobre la efectividad de diversas estrategias terapéuticas, se han desarrollado
nuevos conceptos como el de optimización de las terapias biológicas, y
nuevos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME)
han culminado su desarrollo clínico con nuevas indicaciones. El inicio precoz
de terapia con FAME repercute de forma relevante en la evolución posterior
de los pacientes, aunque el diagnóstico de artritis reumatoide reside en la
impresión personal del reumatólogo que atiende al paciente. Diversos
estudios observacionales muestran que un 20-35% de pacientes con artritis
reumatoide de inicio consigue alcanzar una reducción de síntomas
considerable y que aproximadamente la mitad o más de los pacientes con
esta enfermedad de inicio son tratados con terapia intensiva o con una
estrategia de estrecho control terapéutico de la enfermedad, alcanzando una
reducción de los síntomas a corto plazo. No obstante, esta reducción
persistente en el tiempo es mucho menos frecuente. La presencia de
reducción persistente está asociada a una menor progresión del daño
estructural y a menores índices de discapacidad y está bien establecido que
los desenlaces son peores si el paciente tiene una actividad inflamatoria
persistente aunque sea de bajo grado. (69)
44
Estas terapias sirven para el diagnóstico (evitar que progrese la
enfermedad), para servicio paliativo (para paliar los síntomas) y las que
están basadas en la genética, que ayudarían a reducirla.
Las nuevas terapias son:
x
Resonancia magnética guiada con “treat-to-target: La radioterapia guiada
por imagen (RTGI) es un concepto que engloba la manera más moderna de
administrar el tratamiento radioterápico El objetivo es maximizar la dosis
depositada en el volumen a tratar (target), minimizando la dosis en los
órganos sanos. En el proceso de planificación y administración del
tratamiento radioterápico, existen unas incertidumbres sistemáticas y
aleatorias. Estas incertidumbres son las responsables de la existencia del
PTV (PTV: planning target volumen), que es el margen de seguridad
adecuado que hay que proporcionar al target para garantizar que recibe la
dosis prescrita. La RTGI supone un avance en precisión y mejora de la
habilidad del especialista para aumentar la dosis de una manera segura y
eficaz. Ayuda a localizar y enfocar el target con una velocidad y precisión
adecuadas, permitiendo modificar con exactitud y adaptar el tratamiento
diariamente. (45,48)
Debido a los cambios anatómicos que experimenta el target, es necesario
obtener imágenes que aseguren la precisión del tratamiento. Estas imágenes
pueden ser:
o
Imágenes planas en 2D: electronic portal imaging devices de
megavoltaje
o
kilovoltaje
(Kv)
para
visualizar
marcadores
radioopacos.
o
Imágenes volumétricas: ecografía, tomografía computarizada.
o
Imágenes 4D (obtener información anatómica en referencia a los
cambios producidos por la respiración) en tiempo real, en la sala de
tratamiento, es el fundamento de la RTGI.
45
x
Herramienta de evaluación conectada a un ordenador: Una innovadora
plataforma de tele - rehabilitación basada en un juego de ordenador ( PRT )
se ha desarrollado en el que la formación orientada a tareas es, junto con los
juegos de ordenador interactivos hacen aumentar la motivación del paciente
y su compromiso. Utilizando el enfoque orientado hacia la tarea, una
variedad de tareas de manipulación con objetos de la vida cotidiana puede
ser practicado durante la reproducción de juegos de ordenador. Dado que
los programas de ejercicios en casa son parte importante del proceso de
rehabilitación, el PRT fue diseñado para extender la práctica clínica para el
hogar, con el apoyo de un médico. El PRT también incluye una aplicación de
telemonitorización, que es una herramienta de evaluación de la función de
las manos a base de ordenadores que evalúan el desempeño de tareas
durante la manipulación de objetos. (47)
x
Agentes biológicos: Los fármacos tradicionales en el tratamiento de la
artritis reumatoide producen bastantes efectos adversos y la eficacia es
limitada, debido a esto y al mejor conocimiento de la patogenia de la
enfermedad, se han desarrollado nuevos fármacos más efectivos y en
principio mejor tolerados.
o
Infliximab: Es una anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el
factor de necrosis tumoral alfa (TNFa). El Infliximab está compuesto
por las regiones humanas constantes y las variables murinas (células
del bazo). También es el primer fármaco que inhibe específicamente
la actividad del TNF.
El Infliximab neutraliza la actividad biológica del factor de necrosis
tumoral alfa (TNFa). El Infliximab se fija a las áreas de alta afinidad y
transmembrana del TNFa e inhibe que este pueda unirse a sus
receptores. El infliximab no neutraliza el TNFb, una citokina parecida
que utiliza los mismos receptores que TNFa. (54)
o
Etanercept: Es una molécula compuesta de una porción de una
inmunoglobulina humana unida a dos receptores del TNF. El
etanercept se une al TNF y lo inactiva biológicamente, impidiendo
46
que el TNF se una a los receptores situados en las membranas de
las células encargadas de la respuesta inflamatoria. De esta manera
se produce un bloqueo del mecanismo inflamatorio inducido por el
TNF. (55,56)
o
Anakinra: La interleucina-1 tiene un rol central en la fisiopatología de
la artritis reumatoide. La anakinra neutraliza la actividad biológica de
la interleucina-1 alfa y ß al inhibir, por mecanismos competitivos, su
unión al receptor de tipo I de la interleucina-1. (57,58)
Con la aparición de la nanomedicina , muchos sistemas de administración de
fármacos se han desarrollado , cuyo objetivos principales son la reducción de
efectos secundarios sistémicos y el mantenimiento de fármaco apropiado
concentración en el lugar requerido .
x
Nanomateriales de fullereno: La nanotecnología es el desarrollo de la
investigación y tecnología en los niveles atómicos macromoleculares.
Los fullerenos son estructuras huecas cerradas formadas por átomos de
carbono dispuestos en forma de pentágonos y hexágonos a mono de
“nanobalones” de fútbol. Cada átomo de carbono está enlazado a otros tres,
es decir, posee un estado de hibridación sp, y toda la molécula es aromática.
Como consecuencia de su estructura existe una tensión, pero la elevada
simetría la distribuye por igual sobre toda la estructura. Dicha tensión se
reduce cuanto más grande es el fullereno. Entre sus propiedades físicas
destaca la de que son capaces de resistir presiones extremas (hasta 3000
atmósferas de presión) y recuperar su forma original cuando cesa la presión.
En muchas ocasiones se adiciona fullerenos a polímeros para aumentar su
resistencia.
Los derivados de fullereno reducen la degranulación y la producción de
citoquinas a partir de fibroblastos sinoviales de pacientes con AR.
(46,51,52,53)
47
En el futuro, el uso de los nanomateriales es probable que aumente, ya que
estas sustancias abren oportunidades debido a sus propiedades especiales.
En particular, las nanopartículas representan una herramienta prometedora
en el campo de la medicina humana, por ejemplo como agentes de contraste
de resonancias magnéticas.
x
Interacción de nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético
con alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo sobre las células
de inmunidad humanas: Hay una necesidad urgente de un diagnóstico muy
temprano de la AR con el fin de permitir un tratamiento más temprano y para
reducir o incluso detener el progreso de la enfermedad. Un enfoque
prometedor para generar una herramienta de este tipo es el uso de la
nanotecnología
empleando
nanopartículas
de
óxido
de
hierro
superparamagnético. Aunque varios nanopartículas de óxido producido
industrialmente se están investigando en ensayos clínicos y parecen producir
efectos secundarios muy bajos, el potencial de la citotoxicidad de estas
partículas sigue siendo un problema importante. La investigación de las
respuestas inmunes de las células dendríticas a las nanoparticulas
recubierto alcohol amino muestran un cierto grado de inmunomodulación
(abordaje terapéutico en el que intentamos intervenir en los procesos de
autorregulación del sistema de defensa). Se ha demostrado que hay efectos
mixtos de la interacción de alcohol amino - funcionalizado amino - polivinilo
con nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético sobre las células
inmunes humanas. Promueven la diferenciación y aumento de la
supervivencia de macrófagos derivados de monocitos, que son importantes
fagocitos profesionales humanos y por lo tanto favorecen la expresión de la
inmunidad. (70)
x
Nanopartículas de lípidos sólidos: actúan junto con un anticuerpo
monoclonal (mAb) contra los macrófagos receptores que se encuentran de la
superficie celular,(CD64), y que por su puesto abundan en la artritis
reumatoide. Este tipo de nanopartículas no sólo son terapéuticas, son
también diagnósticas, por ejemplo el metotrexato y óxido de hierro
superparamagnético se pueden encapsulan dentro de las nanopartículas de
48
lípidos sólidos para ser utilizado como agentes terapéuticos y de formación
de imágenes, respectivamente. El uso de nanopartículas de lípidos sólidos
para la acción simultánea de imágenes in vivo (óxido de hierro) y la
administración de fármacos (metotrexato) es un enfoque interesante para las
aplicaciones
seguras
biodegradabilidad,
teniendo
especialmente
en
con
cuenta
las
su
biocompatibilidad
nuevas
posibilidades
y
de
multifunctionalization traídos por la nanomedicina. (71)
INFECCIONES RELACIONADAS CON LA ARTRITIS
Un área que está cobrando especial interés es la que relaciona la AR con las
enfermedades infecciosas. Las infecciones son enfermedades provocadas por una
gran diversidad de microorganismos, como bacterias, virus u hongos. Las personas
con artritis reumatoide están especialmente predispuestas a sufrir algunas
enfermedades infecciosas, en parte por las lesiones articulares y extraarticulares
que la caracterizan, pero también por el efecto de los «medicamentos
inmunosupresores empleados en el tratamiento de la enfermedad, los cuales
disminuyen la capacidad de defensa contra los microorganismos. Se ha postulado
que las infecciones por diversos virus o bacterias podrían desencadenar la
enfermedad o agravar su curso. Esta teoría se basa en que en algunas ocasiones la
artritis reumatoide se ha presentado como lo hacen los brotes epidémicos, y
también en que en décadas pasadas, cuando no se adoptaban tantas medidas
higiénicas para prevenir las infecciones, la enfermedad era más frecuente, en
particular entre las personas que habían recibido transfusiones sanguíneas. Esta
teoría no ha sido demostrada, aunque es probable que en el futuro se encuentre
una explicación más consistente al respecto. En cualquier caso, debe quedar claro
que la artritis reumatoide no es una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir
directamente de persona a persona. (73,74)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con el consejo de
investigación de la artritis reumatoide, analizaron la relación entre las articulaciones
y las infecciones de gravedad y clasificaron esta relación en 4 grupos: (72,75)
49
x
Grupo I: incluye la artritis séptica o infecciosa con el organismo causante
en las articulaciones secundarias a una infección en otra parte del cuerpo .
x
Grupo II: comprende la artritis post- infecciosa con antígenos bacterianos
que están detectados en la articulación.
x
Grupo III: incluye la artritis reactiva ( REA) con la infección originaria en el
sistema urogenital o gastrointestinal causando la enfermedad inflamatoria de
las articulaciones.
x
Grupo IV: está formado por la artritis inflamatoria provocada por microbios,
cuando no se haya establecido ni el organismo ni su producto o antígeno en
la articulación.
Las bacterias piógenas (producen la acumulación de leucocitos y bacterias muertas)
y virus son generalmente los autores de la artritis infecciosa aguda, mientras que la
artritis crónica es causada generalmente por micobacterias y hongos.
Mecanismos de infección relacionados con la artritis
Factores microbianos
El Staphylococcus aureus y Neisseria gonorrhoeae son bacterias con una fuerte
predilección por cavidades articulares, adhiriéndose al tejido sinovial y la producción
de toxinas que promueven la colonización durante la fase de bacteriemia. Ciertas
cepas de Staphylococcus aureus que son positivas para la virulencia sobreviven en
los neutrófilos están asociados con infecciones articulares fulminantes en individuos
sanos . y las cepas de Neisseria gonorrhoeae poseen muchas estructuras de la
superficie celular que son responsables de su virulencia.
Factores del huésped
Los factores de riesgo sistémicos, locales y sociales del huésped desempeñan un
papel vital en la artritis infecciosa. Las articulaciones normales, en comparación con
las articulaciones enfermas o protésicas, son resistentes a las infecciones. Ciertos
factores de huéspedes aumentan el riesgo de bacteriemia y debilitan mecanismos
50
defensivos inherentes. Los factores locales tales como trauma , procedimientos de
acupuntura , inyecciones intraarticulares, cirugías articulares, y la artroscopia
también son factores importantes para el desarrollo de la artritis infecciosa.
Las infecciones penetran en las articulaciones porque el líquido sinovial es una
estructura
altamente
vascular,
que
no
contiene
barreras
de
membrana,
proporcionando un ambiente propicio para la siembra de bacterias. La diseminación
hematógena de bacterias de una herida infectada sobre la piel, un absceso,
infección dental o infección sistémica diseminada es el modo más común de entrada
en las articulaciones.
Casi cualquier organismo puede causar infección en las articulaciones. Las
bacterias, virus, parásitos y hongos pueden invadir la cavidad articular y dar lugar a
diferentes presentaciones clínicas en diferentes grupos de edad. Los virus son
conocidos para desencadenar la autoinmunidad en individuos genéticamente
susceptibles que conduce a diversas enfermedades del tejido conectivo tales como
artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögen , y el síndrome
anti-fosfolípido. Los hongos, micobacterias, parásitos y virus causan la artritis
séptica.
Factores de riesgo para la artritis séptica (causada por infección):
x
x
Factores sistémicos
o
Enfermedad articular degenerativa
o
Diabetes mellitus
o
Fallo renal crónico
o
Artritis reumatoide
Factores locales
o
Trauma directo en la articulación
o
Cirugía reciente en la articulación
o
Reducción abierta de fracturas
o
Artroscopia
51
o
x
x
Implantes articulares protésicos en rodilla o cadera
Factores sociales
o
Exposición ocupacional a los animales
o
Estatus socioeconómico bajo
o
Abuso crónico del alcohol
o
Abuso de drogas intravenosas
Otros factores
o
Hospitalización crónica
o
Uso de agentes biológicos
o
Áreas endémicas de ciertas infecciones
o
Edad
La artritis séptica es uno de los pocos casos de emergencia en reumatología. Las
Causas bacterianas comunes incluyen gonococo, bacteria que causa la enfermedad
de trasmisión sexual gonorrea; estreptococo, responsable del dolor de garganta y
causante de la fiebre reumática; estafilococo, causa común de sinusitis e
infecciones dermatológicas; neumococo, responsable de neumonía; B. burgdorferi,
espiroqueta que se transmite por el venado y causa la enfermedad de Lyme.
Virus comúnmente implicados incluyen parvovirus B19, que está detrás del eritema
infeccioso o quinta enfermedad en niños; virus de la rubéola; virus de Epstein–Barr
que causa mononucleosis infecciosa; virus de la hepatitis B y la hepatitis C; y el
virus de la inmunodeficiencia humana VIH responsable del SIDA.
Artritis viral
Es la hinchazón e irritación de las articulaciones a raíz de una infección viral. La
epidemiología de la artritis infecciosa está cambiando rápidamente debido a los
virus transmitidos por artrópodos emergentes. Esta enfermedad puede ocurrir con:
Enterovirus, Virus del dengue, Hepatitis B, Hepatitis C, Virus de inmunodeficiencia
humana (VIH), Parvovirus humano, Paperas, Rubéola, Alfavirus, Citomegalovirus.
52
Artritis reactiva
La mayoría de las artritis reactivas están vinculadas a organismos en el sistema
gastrointestinal o el tracto genitourinario. Infecciones virales agudas a veces puede
conducir a la artritis crónica (rubéola, las paperas, la hepatitis B, el parvovirus y
alfavirus). Las bacterias que causan la artritis post- infecciosa se pueden dividir en
base a la asociación con el antígeno HLA - B27.
Los hombres entre 20 y 40 años de edad tienen más probabilidad de desarrollar
artritis reactiva. Además, los hombres tienen más probabilidad que las mujeres de
desarrollar la forma de la enfermedad causada por infecciones adquiridas
sexualmente. Los hombres y las mujeres corren el mismo riesgo de desarrollar la
enfermedad cuando ésta es transmitida por alimentos contaminados. Por lo general,
los síntomas de la artritis reactiva son más suaves en las mujeres que en los
hombres.
Artritis inflamatoria
En la artritis inflamatoria en desarrollo como una secuela de la infección a distancia
ha sido descrito como post- infecciosa o rea, dependiendo del organismo y / o el
estado genético ( HLA - B27 ) del paciente .
El vínculo entre los microorganismos y las articulaciones es multidimensional. Es
importante tener un alto índice de sospecha para la artritis infecciosa, sobre todo en
los grupos de alto riesgo, incluidos los ancianos, los pacientes con enfermedad
inflamatoria de las articulaciones, los que utilizan inmunomoduladores e
inmunosupresores, y aquellos con antecedentes que han
sido objeto de
procedimientos invasivos como la artrocentesis y procedimientos ortopédicos.
53
CONCLUSIONES
Tras haber finalizado el desarrollo principal del estudio y habiendo mantenido en la
medida de lo posible la consecución de los objetivos fijados al comienzo, podemos
extraer del mismo una serie de ideas que nos sirvan para condensar los principales
resultados e interpretaciones de los mismos.
1. Las enfermedades reumáticas son un tipo de enfermedades que producen
una gran cantidad de problemas y la sufren a lo largo de la vida una gran
cantidad de la población. Los estudios que muestran que estos tipos de
enfermedades tienen cada vez más prevalencia en la población e incluso
estudios hablan que para el año 2020 serán la 4ª causa de discapacidad que
afectaran a la población, debido al aumento de la esperanza de vida.
2. La artritis reumatoide es una enfermedad reumática que aunque no sea la
que más prevalencia tenga, es la que más problemas ocasiona. Existen
factores de riesgo genéticos y no genéticos que producirían la artritis
reumatoide. Esta enfermedad afecta casi el doble a mujeres que a hombres,
y la edad comprendida de inicio es de 30 a 60 años.
3. Para calcular datos de prevalencia de la enfermedad hay que indagar en
numerosos estudios, porque afecta de forma muy desigual a la población.
En países que hacen frontera los datos pueden variar bastante y sin
embargo coincidir con países que están al otro lado del mundo.
4. Las zonas con mayor inmigración, son las que más sufren esta enfermedad.
Por continentes América es el que más prevalencia tiene ya que es el que
mayor diversidad cultural posee.
5. Si miramos los datos de discapacidad y de problemas ocasionados por la
artritis reumatoide en La Rioja, observamos que tiene una importancia
considerable comparada con otro tipo de enfermedades. A pesar de que hay
muy pocos datos.
6. Su coste es muy elevado, ya que no tiene una cura en sí misma, sino que los
medicamentos actuales lo que hacen es aliviar los síntomas. Entre costes
directos e indirectos la cifra asciende por encima de los mil millones de euros
en España.
54
7. Las nuevas terapias, están en desarrollo y según estudios publicados
facilitarían muchísimo la vida de las personas que la sufren porque van
directas a la fuente del problema de la artritis y no a los síntomas.
55
BIBLIOGRAFIA
(1) GUYTON, ARTHUR C.; HALL, JONH E. TRATADO DE FISIOLOGÍA MÉDICA.
12º edición. Madrid, 2011. ISBN edición española: 978-84-8086-819-8.
(2) THIBODEAU, GARY A.; PATTON, KEVIN T. ANATOMÍA Y FISIOLOGIA. Sexta
edición. Madrid, 2007. ISBN edición española: 978-84-8086-235-6.
(3)
http:/
niveles-de-organizacion-organico
.[Web
en
línea].
2012/02.
psicologiabarcelo.blogspot.com.es //.html [Consulta: 6-3-2015]
(4)
http://
profesorenlinea.
Documento
en
línea].
Ciencias.
Seres_vivosNivelesOrganiz.htm. [Consulta: 6-3-2015]
(5) http://biologia.laguia2000 . [Guía en línea]. bioquimica.niveles-de-organizacionde-la-material. [Consulta: 8-3-2015]
(6) http://unsl.edu[Web en línea]. ~ssanchez.”Clase%20IV”.pdf.
[Consulta: 10-3-
2015]
(7) http://ceamiguelhernandez [Web en línea]. materiales.Mayores%2025. Biologia.
”TEMA3”.pdf [Consulta: 10-3-2015]
(8)
http://puedosermedico.
[Web
en
línea].
Fileadmin.user_upload.Demo.swf.”pagina6”. swf [Consulta:14-3-2015]
(9) http:// AdSotoMota .[Web en línea]. Slideshare. matriz-extracelular. [Consulta:143-2015]
(10)
http://themedicalbiochemistrypage [Web en línea]. es.extracellularmatrix-
sp.php. [Consulta: 16-3-2015]
(11)
http://themedicalbiochemistrypage
[Web
en
línea].
es.glycans-sp.php
[Consulta:14-3-2015]
56
(12)
http://escuelamedpuc [Foro en línea].paginas .cursos. segundo. Histología.
“histologiaweb paginas” co18306.html.[Consulta:14-3-2015]
(13) http://uwhealth [Base de datos en línea] spanish health.Topic.nci. neoplasiasde-c%C3%.
“A9lulas-plasm%C3%A1ticas-incluso-mieloma-m%C3%BAltiple-
tratamiento-pdq-tratamiento-informaci%C3%B3n-para-los-pacientesnci/ncicdr0000258195”.html.[Consulta:14-3-2015]
(14)
http://escuelamedpuc [Foro en línea] paginas. cursos. segundo. histología
.”histologiaweb paginas”.co18823.html.[Consulta:14-3-2015]
(15)
http://chemocare [Web en línea] chemotherapy. what-is-chemotherapy. el-
sistema-inmunitario.aspx. [Consulta:14-3-2015]
(16) http://leucocitos [Catalogo en línea].macrofagos.html. [Consulta:14-3-2015]
(17)
http://herrera.unt.edu[Web
en
línea]
.bioingenieria.
”Temas_inves.Oseo.pagina2”.html [Consulta: 16-3-2015]
(18) https://connective. tissue. functions [Foro en línea] [Consulta:16-3-2015]
(19) http:// creces [Catalogo en línea]. new. index.aspimat. [Consulta:16-3-2015]
(20) http://em-consulte [Web en línea] ”article. 697667. enfermedades-del-tejidoadiposo-lipomas-lipomatosis”.html [Consulta:16-3-2015]
(21) http://em-consulte [Web en línea] ”article. 789781. enfermedades-hereditariasdel-colageno-y-del-tejido”.html [Consulta:16-3-2015]
(22) http://em-consulte [Web en línea]. "article. 51411. enfermedades-adquiridas-deltejido-el%C3%A1stico”.html [Consulta:16-3-2015]
(23)
http://cursosvirtuales.cfe.edu [Web en línea]. semipresencial. file.php.
1/01/Primero/8113.
Organizacion%20celular%20y%20tisular.
paginas.
unidades.unidad_4. “temas/Unidad42/anexos/anexo12”.pdf. [Consulta:16-3-2015]
57
( 24) http:// ser [Web en línea]. pacientes. enfermedades_reumaticas/sjogren.php.
[Consulta:16-3-2015]
(25) http://mmegias..uvigo. [Web en línea]. guiada_a_conec-prop.php. [Consulta:163-2015]
( 26) http://. Ninfajenny [Web en línea] slideshare. tejido-conectivo-especializado.
[Consulta:16-3-2015]
(27)
http:// monografías [Web en línea] .”trabajos15. tejido-conectivo. tejido-
conectivo”.html
(28)
http://.msssi.gob[Libro en línea] organización. Sns. planCalidadSNS. Pdf.
Estrategia_en_enfermedades_reumaticas_Accesible.pdf. [Consulta: 16-3-2015]
(29) Anthony D. Woolf; Bruce Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions.
Bull
World
Health
Organ
vol.81
n.9
Genebra
Sep.
2003.
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004296862003000900007
(30)
http:// niams.nih. [Web en línea]. portal_en_español. informacion_de_salud.
Artritis. osteoartritis_ff_espanol.asp[Consulta:19-4-2015]
(31)
http:// dmedicina [Web en línea]. enfermedades.musculos-y-huesos.artritis-
reumatoide. [Consulta:19-4-2015].
(32)
http://nlm.nih. [Web en línea].medlineplus.spanish.ncy.article.000360.htm.
[Consulta:19-4-2015].
(33)
Daniela Di Giuseppe, Nicola Orsini, Lars Alfredsson, Johan Askling, Alicja
Wolk. Cigarette smoking and smoking cessation in relation to risk of rheumatoid
arthritis in women. Arthritis Res Ther. 2013; 15(2): R56. Published online 2013 Apr
22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3672738/
(34) Rubio-Terrés, J.P. Ordovás Baines, R. Pla Poblador, C. Martínez Nieto, M.J.
Sánchez Garre,M.A. Rosado Souvirón. Utilización y coste de los modificadores
58
biológicos de la artritis reumatoide en España. Volume 31, Issue 2, 2007, Pages 78–
92. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1130634307757185
(35) Ricardo Pineda-Tamayo, Giovanna A. Arcila, Patricia Restrepo, Gabriel Jaime
Tobón,
José F. Camargo, Juan-Manuel Anaya. Costos médicos directos de la artritis
reumatoide
Temprana. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 11 No. 2, junio
2004,
pp.
89-96.
https://scholar.google.es/scholar?hl=es&q=coste+de+la+artritis+reumatoide+&btnG=
&lr
(36) Carlo Vinicio Caballero Uribe. Artritis reumatoide como enfermedad de alto
costo. VOL. 11 No. 3 - 2004 ARTRITIS REUMATOIDE COMO ENFERMEDAD DE
ALTO COSTO REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 11 No. 3,
septiembre 2004, pp. 225-231.
http://www.reumatologiaclinica.org/es/analisis-
costes-una-cohorte-enfermos/articulo/13082473/
(37) Curtis JR, Chastek B, Becker L, Quach C, Harrison DJ, Yun H, Joseph GJ,
Collier DH. Cost and effectiveness of biologics for rheumatoid arthritis in a
commercially insured population. J Manag Care Spec Pharm. 2015 Apr;21(4):31829. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25803765
(38)
M. Rossini,
O Viapiana,
G. Orsolini, D. Gatti,
E. Fracassi,S. Adami,L.
Idolazzi,M. Govoni Why golimumab in the treatment of psoriatic arthritis, ankylosing
spondylitis and rheumatoid arthritis? Reumatismo, 2014; 66 (4): 285-303.
http://www.reumatismo.org/index.php/reuma/article/view/reumatismo.2014.799/pdf_9
(39)
Marloes Vermeer, Hillechiena H Kuper, Hein J Bernelot Moens, Monique
Hoekstra, Marcel D Posthumus, Piet LCM van Riel, Mart AFJ van de Laar.
Adherence to a treat-to-target strategy in early rheumatoid arthritis: results of the
DREAM remission induction cohort. Arthritis Res Ther. 2012; 14(6): R254. Published
online 2012 Nov 23. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3674614/
59
(40)
S.Maddalai Bongui, A. Del Rosso, M.Matucci Cerinic. Rheumatologic
rehabilitation: Towards recommendations. Reumatismo, 2014; 66 (3): 197-207.
http://www.researchgate.net/publication/267932070_Rheumatologic_rehabilitation_t
owards_recommendations
(41) Wabe N, Sorich MJ, Wechalekar MD, Cleland LG, McWilliams L, Lee A, Spargo
L, Metcalf RG, Hall C, Proudman SM, Wiese MD. Characterising deviation from
treat-to-target strategies for early rheumatoid arthritis: the first three years. Arthritis
Res Ther. 2015 Mar 8;17(1):48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25889527
(42) Informe de TAISS realizado para la Fundación Abbott dentro de la iniciativa
europea “Fit for Work?”. COSTE DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL DEBIDA A
ENFERMEDADES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS EN ESPAÑA. [Documento Web].
Madrid, Septiembre de 2010. [Consulta: 22-4-2015].
(43) F. Neira, J. L. Ortega. Tratamiento del dolor en la artritis reumatoide
fundamentado en medicina basada en la evidencia. Rev. Soc. Esp. Dolor
8: 561-566; 2006. http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v13n8/evidencia.pdf
(44) Claudia Mora K., Andrés González, Gerardo Quintana L. Guía de tratamiento
de la artritis reumatoide temprana en un Hospital Universitario de Colombia.
REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA VOL. 15 No. 2, Junio 2008, pp. 7991. http://www.scielo.org.co/pdf/rcre/v15n2/v15n2a03.pdf
(45) Møller-Bisgaard S, Hørslev-Petersen K, Ejbjerg BJ, Boesen M, Hetland ML,
Christensen R, Møller J, Krogh NS, Stengaard-Pedersen K, Østergaard M. Impact of
a magnetic resonance imaging-guided treat-to-target strategy on disease activity and
progression in patients with rheumatoid arthritis (the IMAGINE-RA trial): study
protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015 Apr 21;16(1):178.
http://www.trialsjournal.com/content/pdf/s13063-015-0693-2.pdf
60
(46) Anthony L. Dellinger, Pierre Cunin, David Lee, Andrew L. Kung, D. Bradford
Brooks, Zhiguo Zhou. Inhibition of Inflammatory Arthritis Using Fullerene
Nanomaterials. PLoS One. 2015; 10(4). Published online 2015 Apr 16.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4400016/
(47) Cynthia S. Srikesavan, Barbara Shay, and Tony Szturm. Test-Retest Reliability
and Convergent Validity of a Computer Based Hand Function Test Protocol in
People with Arthritis. Open Orthop J. 2015; 9: 57–67. Published online 2015 Feb 27.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4384228/
(48) http://ser.[Web en línea]noticia.estrategia-treat-target-t2t-12-11-2012. [Consulta:
9-06-2015].
(49)
Antonio
Lopez
Aguado.
ARTRITIS
REUMATOIDE:
GUIA
DE
LA
ENFERMEDAD PARA EL PACIENTE. [Internet]. Depósito legal: M-2375-2006.
[Consulta: 9-06-2015].
http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Guias_Paciente/Guia_Artritis.PDF
(50) MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Artritis Reumatoidea. Santiago: Minsal,
2007. Fecha de publicación: Junio 2007 .[Consulta: 9-06-2015]
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7222c0667849b8f8e04001011f016146.pdf
(51) Rubén Sánchez Hidalgo. Implicación e Influencia de las Nanotecnologías y los
Nanomateriales en Prevención de Riesgos Laborales. [Internet]. Junta de Castilla y
León. Consejería de economía y empleo. Dirección general de trabajo y riesgos
laborales.
http://www.trabajoyprevencion.jcyl.es/web/jcyl/binarios/185/602/Implicaci%C3%B3n
%20e%20Influencia%20de%20las%20Nanotecnolog%C3%ADas%20y%20los%20N
anomateriales%20en%20PRL.pdf?blobheader=application%2Fpdf%3Bcharset%3D
UTF-8&blobheadername1=Cache-Control&blob
(52) Castagnino J.M. Acta bioquím. clín. latinoam. v.41 n.2 La Plata abr./jun. 2007.
[Consulta: 9-06-2015]
61
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S032529572007000200001&script=sci_arttext
(53) http://slideshare.[Web en línea].joaoluca12fullerenos-y-nanotecnologia.html.
[Consulta: 9-06-2015]
(54) Peter E. Lipsky, M.D., Desiree M.F.M. van der Heijde, M.D. Infliximab and
Methotrexate in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2000;
343:1594-1602.November 30, 2000 [Consulta: 9-06-2015]
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200011303432202
(55) Larry W. Moreland, MD; Michael H. Schiff, MD. Ann Intern Med. Etanercept
Therapy in Rheumatoid Arthritis. 1999;130(6):478-486. [Consulta: 9-06-2015]
http://annals.org/article.aspx?articleid=712619 ertanecep
(56) Carrie J Johnson PharmD. Etanercept in Juvenile Rheumatoid Arthritis.
Immunex Corporation, Professional Services Department, 51 University St., Seattle,
WA 98101-2936. [Consulta: 9-06-2015]
http://aop.sagepub.com/content/35/4/464.short
(57) Barry Bresniham. Anakinra in rheumatoid arthritis. Antirheumatic Therapy:
Actions and Outcomes. Progress in Inflammation Research 2005, pp 279-291.
[Consulta: 9-06-2015]
http://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-7643-7726-7_15#page-2
(58) Marty Mertens, Jasvinder A Singh. Anakinra for rheumatoid arthritis.Editorial
Group: Cochrane Musculoskeletal Group. Assessed as up-to-date: 5 FEB 2008.
Published
Online:
21
JAN
2009.
[Consulta:
9-06-2015]
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005121.pub3/abstract;jsessio
nid=41E79752B9764D5851CB233E48501962.f04t02?deniedAccessCustomisedMes
sage=&userIsAuthenticated=false
62
(59) J.C. Vidal-Lorenzo,M. Acasuso-Diaz. Impacto del gasto farmacológico de la
artrosis de rodilla en un centro de salud de atención . ELSERVIER. Vol. 38. Núm.
04. Mayo 2012 - Junio 2012. [Consulta: 17-06-2015] http://www.elsevier.es/enrevista-semergen-medicina-general-familia-40-articulo-impacto-del-gastofarmacologico-artrosis-90134146?referer=buscador
(60) F Navarro Sarabia, FJ Ballina García, B Hernández Cruz, R Hernández Mejía.
Costes calidad de vida-artritis reumatoide. Estudio económico y de la calidad de vida
de los pacientes con artritis reumatoide en España. Resultados preliminares. Vol.
31. Núm. 04. Abril 2004. [Consulta: 17-06-2015] http://www.elsevier.es/es-revistarevista-espanola-reumatologia-29-articulo-costes-calidad-vida-artritis-reumatoideestudio-13061558
(61) ASOCIACIÓN ARTRITIS REUMATOIDE-RIOJA. [Web en línea]. Logroño 2004.
[Consulta:
17-06-2015]
http://www.logroño.es/wps/portal/web/inicio/guiasDirectorios/!ut/p/c4/04_SB8K8xLL
M9MSSzPy8xBz9CP0os3hTF98Af293QwMLiyBTA08zPzcTD8gE5MgI_2CbEdFAB3mxyk!/?WCM_GLOBAL_CONTEXT=/web_es/logrono/guiasDi
rectorios/ASOCIACION-ARTRITIS-REUMATOIDE-RIOJA
(62) M. Mercè Comas, M. Sala, R. Román, L. Hoffmeister, X. Castells. Variaciones
en la estimación de la prevalencia de artrosis de rodilla según los criterios
diagnósticos utilizados en los estudios poblacionales. EL SERVIER. Vol. 24 Núm.1
DOI: 10.1016/j.gaceta .2009.06.002. [Consulta: 20-06-2015]
http://www.elsevier.es/en-revista-gaceta-sanitaria-138-articulo-variacionesestimacion-prevalencia-artrosis-rodilla-13147134?referer=buscador
(63) E. de Miguel Mendieta. Relevancia de los hallazgos clínicos y radiológicos en la
artrosis. EL SERVIER. Vol. 32. Núm. 01. Enero 2005. [Consulta: 20-06-2015].
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-espaola-reumatologa-29-articulorelevancia-los-hallazgos-clinicos-radiologicos-13071163?referer=buscador
63
(64) Loreto Carmona, Rafael Gabriel, Javier Ballina, Armando Laffon. Proyecto
EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española.
EL SERVIER. Vol. 28. Núm. 1. Enero 2001. [Consulta: 20-06-2015].
http://www.elsevier.es/en-revista-revista-espaola-reumatologa-29-articulo-proyectoepiser-2000-prevalencia-enfermedades-15193?referer=buscador
(65)
http://
larioja.org
[Web
en
línea]
Instituto
nacional
de
estadística
http://www.larioja.org/npRioja/cache/documents/866051_Cifras_de_poblacion_1_de
_julio_2014.pdf?idtab=738004
(66)
http://
larioja.org
[Web
en
línea]
Rioja/
cache.
documents/818686_Encuesta_Integracion_social_y_salud_2012.pdf
http://www.larioja.org/npRioja/cache/documents/818686_Encuesta_Integracion_soci
al_y_salud_2012.pdf?idtab=737968
(67)
http://
Razasdelmundo.
[Web
en
línea].
Razas-por-Pa%EDs-y-por-
Continentes.htm
http://razasdelmundo.es.tl/Razas-por-Pa%EDs-y-por-Continentes.htm
(68) http:// Healthday.com. [Web en línea]. bone-and-joint-information-4/arthritisdrug-news-39/algunos-medicamentos-para-la-artritis-cuestan-miles-de-d-oacutelares-al-a-ntilde-o-a-las-personas-mayores-698678.html.
http://consumer.healthday.com/bone-and-joint-information-4/arthritis-drug-news39/algunos-medicamentos-para-la-artritis-cuestan-miles-de-d-oacute-lares-al-antilde-o-a-las-personas-mayores-698678.html
(69) R. Sanmartía, S. García-Rodríguez, J. M. Álvaro-Gracia. Actualización 2014 del
Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso
de terapias biológicas en la artritis reumatoide. EL SERVIER. REUMA-789.
[Consulta
24-06-2015]
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=0&pident_usuari
64
o=0&pcontactid=&pident_revista=273&ty=0&accion=L&origen=reuma&web=www.re
umatologiaclinica.org&lan=es&fichero=S1699-258X(15)00075-3.pdf&eop=1&early=si
(70) C. Strehl, T. Gaber, L. Maurizi, M. Hahne, R. Rauch, P. Hoff. Effects of PVA
coated nanoparticles on human immune cells. Int J Nanomedicine. 2015; 10: 3429–
3445. [Consulta: 24-06-2015].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4431506/
(71) J. Albuquerque, C. Costa Moura, B. Sarmento and S. Reis. Solid Lipid
Nanoparticles: A Potential Multifunctional Approach towards Rheumatoid Arthritis
Theranostics. Molecules 2015, 20, 11103-11118. [Consulta: 24-06-2015].
file:///C:/Users/kiki/Downloads/molecules-20-11103.pdf
(72) Ashish Jacob Mathew, Vinod Ravindran. Infections and arthritis. Best Practice &
Research Clinical Rheumatology 28 (2014). [Consulta: 24-06-2015].
(73). M. Romero Jurado. ARTRITIS REUMATOIDE INFORMACIÓN PARA
PACIENTES Y FAMILIARES. [Web en línea] [Consulta: 25-06-2015].
http://www.conartritis.org/wpcontent/uploads/2012/05/informacion_actualizada_pacientes_familiares.pdf
(74) http:// espanol.arthritis.org. [Web en línea] espanol/disease-center/artritis-sptica.
http://espanol.arthritis.org/espanol/disease-center/artritis-sptica/
(75) J. García-Lechuz Moya, E. Bouza Santiago. Complicaciones infecciosas en la
artritis reumatoide. Rev Clin Esp.2000;200 Supl 1:59-63 - Vol. 200. [Consulta: 2506-2015].
http://www.revclinesp.es/en/complicaciones-infecciosas-artritisreumatoide/articulo/10017488/
65
ÍNDICE
RESUMEN………………………………………………………………. PAG 2
ABSTRACT…………………………………………………………….... PAG 3
INTRODUCCIÓN………………………………………………………... PAG 4
PATOLOGÍAS…………………………………………………………… PAG 20
METODOLOGÍA……………………………………………………….... PAG 27
OBJETIVOS……………………………………………………….......... PAG 29
RESULTADOS……………………………………………….…………. PAG 30
CONCLUSIONES………………………………………………………. PAG 54
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………….…………… PAG 56
66