Capítulo

Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Capítulo
Mano
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fracturas Luxaciones del Carpo
DR. JESUS JAVIER BRISEÑO PEREZ*
*Médico Traumatólogo Ortopedista.
Jefe de servicio cirugía de mano. Hospital Lomas Verdes, Instituto Mexicano del Seguro Social, México.
Vicepresidente Asociación Mexicana de Cirugía de Mano.
Dirección para Correspondencia:
Ciénega No.7 Residencial Villa Coapa CP. 14390 México, D. F.
Correo: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Las fracturas luxaciones del carpo son
lesiones de origen traumático, poco frecuentes
ocupan el 0.7% de todas las fracturas del
esqueleto humano en adultos, ocasionadas
por traumatismos de alta energía (deportes
de contacto, accidentes de motocicleta,
accidentes laborales con maquinaria, caídas
de alturas de más de 2 metros del nivel del
plano de sustentación).
Pueden ser lesiones abiertas o cerradas y
abarcan desde las luxaciones del semilunar,
fracturas del escafoides, hueso grande
ganchoso, piramidal con o sin fractura a nivel
de la apófisis estiloides radial al igual se pueden
acompañar de luxaciones radio-carpianas.
Las fracturas-luxaciones del carpo abarcan
una gran variedad de lesiones del carpo
que dificultan su clasificación y por ende su
pronóstico funcional a largo plazo (2 o más
años) razón por la cual, no se cuenta en la
actualidad con una clasificación pronostica de
este tipo de lesiones.
HISTORIA
Al ser una lesión poco frecuente por su baja
y frecuentemente no diagnostica son pocos
los estudios de la literatura mundial y latinoamericana de esta patología, siendo la mayoría
de los estudios publicados en relación a la biomecánica de las lesiones y las series de casos
clínicos poco numerosas.
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CONSIDERACIONES GENERALES
La fila proximal del carpo, que se encuentra
formada por el escafoides, semilunar, piramidal
se ha considerado como el segmento intercalado entre el radio y la fila distal del carpo,
siendo esto la piedra angular de los movimientos de la muñeca y transmisión de fuerzas
entre la muñeca y antebrazo.
La congruencia articular del carpo
depende de la geometría de los huesos del
carpo y de la suficiencia de los ligamentos
que unen los huesos del carpo entre sí,
siendo la mayoría de estos íntimamente unidos a la capsula articular tanto volar
como dorsal implicando esto que una
luxación o fractura de huesos del carpo la
cual implica una ruptura tanto ligamentaria
como capsular de los mismos.
Mayfield(1) describe los diferentes
puntos de ruptura ligamentaria y su
progresión y gravedad de acuerdo a las
diferentes lesiones ligamentarias también
se consideran a las luxaciones puras del
semilunar como lesiones del arco menor y el
resto de las fracturas-luxaciones del carpo
como lesiones del arco mayor.
EVALUACION DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO.
El diagnostico de estas lesiones es relativamente fácil de hacer por estudios radiográficos simples con Rx AP y lateral
verdaderas de muñeca, cuando se encuentra
familiarizado con la anatomía radiológica de
la misma; sugerimos en todos los casos radiografías comparativas de la muñeca contralateral para facilitar el diagnostico. En los
casos no recientes (tres o más semanas de
evolución sugerimos el usos de tomografía
axial computada para valorar el grado de
daño articular de los diferentes huesos del
carpo).
Se recomienda identificar las imágenes,
ya sea por Rx o TAC, y trazar los arcos
de Gilula(figura1) y el eje del radio con el
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hueso grande, para determinar la localización anatómica de la luxación del semilunar
y el resto de los huesos del carpo al igual
que identificar los trazos de fractura. Es
importante identificar la pérdida de movilidad
de la muñeca que en estos casos es variable
y en muchos casos más que por problema
mecánico es antálgica, al igual que recopilar
en la historia clínica el antecedente traumático
ya descrito al inicio del texto.
Las fracturas- luxaciones del carpo, al
igual que todas las fracturas del esqueleto
humano, se consideran urgencias médico-quirúrgicas, por su potencial daño
articular y evolución a la artrosis de la
muñeca y en algunos casos síndrome agudo
del túnel carpiano, así como la posibilidad
de síndrome compartimental de mano.
El tratamiento actualmente aceptado
para las luxaciones aisladas del semilunar al
igual que las diferentes fracturas luxaciones
del carpo, es la reducción abierta ya sea
mediante accesos quirúrgicos
volares,
dorsales o ambos, dependiendo de los desplazamientos de las luxaciones y trazos fracturarios, drenando hematomas y haciendo
en todos los casos, la apertura y descompresión quirúrgica del túnel del carpo y tratando
de efectuar una reducción y estabilización
de las fracturas lo más anatómico y estable
posible con el uso de alambres de Kirschner
y/’o tornillos.
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Cuando sea posible la reparación ligamentaria y en aquellos casos con multifragmentación del hueso escafoides que
contraindicaría la osteosíntesis, se sugiere
una artrodesis segmentaria del carpo de las
cuatro esquinas; en los casos de fracturas
del carpo multifragmentadas de la fila
proximal del carpo no candidatas a osteosíntesis y con daño articular extenso se sugiere
cordectomía de la fila proximal del carpo,
en caso de tener lesión de la cara articular
proximal del hueso grande que contraindique una cordectomía proximal en casos
selectos por el daño articular radio-carpiano
sin posibilidades de reparación quirúrgica se
puede indicar una artrodesis total de muñeca
con placa. Se han reportado resultados satisfactorios en relación al dolor y movilidad
de la muñeca hasta 3 meses después de la
lesión con reducción abierta de la lesión y
reducción y osteosíntesis (2) de las lesiones
siempre lo anterior en relación a la gravedad
inicial de las fracturas-luxaciones.
La complicación que se puede presentar
en los pacientes con fracturas-luxaciones
del carpo es independientemente del tratamiento dolor y perdida de la movilidad de
la muñeca a consecuencia de la artrosis
postraumática que pudiera requerir una
artrodesis total ó una carpectomia de la fila
proximal del carpo secundarias (3).
El tratamiento preferido por el autor, es
el abordaje volar en todas las lesiones para
descomprimir el túnel de carpo y la reducción
y enclavijado, con clavillo Kirschner del
semilunar y un abordaje dorsal para la
reducción y osteosíntesis de escafoides,
hueso grande y otras fracturas, colocación
de férula volar de yeso y retiro de clavillos
Kirschner a las 12 semanas de la lesión
(se deja la articulación radio-carpiana libre
cuando no haya afectación de la misma).
Es importante el considerar aquellas
lesiones graves, que no son candidatas a
osteosíntesis de las fracturas por la multifragmentación de los huesos del carpo al
igual que daño de la cara articular del radio,
como en aquellas fracturas luxaciones del
carpo clasificadas como axiales del carpo,
pudiéndose considerar en estos casos de
acuerdo a la gravedad, artrodesis segmentaria de las 4 esquinas, carpectomia de la
fila proximal del carpo e inclusive artrodesis
radio-carpiana con placa.
El objetivo del tratamiento de las
fracturas luxaciones del carpo, es obtener
una muñeca con el mayor porcentaje de
movilidad radio-carpiana con la ausencia o
con el mínimo de dolor residual, recordando
que con solo 30 grados de flexo/ extensión
de muñeca y 5 grados de desviación radial y
cubital e indoloras, es suficiente para realizar
la mayoría de las actividades laborales y de
la vida diaria.
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Atrapamientos Tendinosos en Miembro Superior:
Tendinitis y Tenosinovitis
Constanza Moreno Serrano M.D.*
Miembro Institucional
Departamento de Ortopedia y Traumatología Sección de Cirugía de Mano y Microcirugía Fundación
Santa Fe de Bogotá
Profesora Clínica
Coordinadora del Programa de Pregrado en Ortopedia y Traumatología Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
La tendinitis y tenosinovitis constituyen uno
de los motivos de consulta más frecuentes
en la clínica de cirugía de mano. Como en
la mayoría de condiciones patológicas es
deseable establecer un diagnóstico y tratamiento tempranos, ya que las tendinitis persistentes y crónicas son más difíciles de manejar
y su recuperación toma más tiempo.
Los antiinflamatorios, la modificación de las
actividades, la inmovilización y la terapia física
progresiva son fundamentales en el tratamiento, así como otras medidas invasivas en casos
se- veros o crónicos.
Etiología y fisiopatología
Los procesos inflamatorios tendinosos
pueden ser primarios, frecuentemente idiopáticos o secundarios a alguna anormalidad
de los tejidos ad- yacentes. Las anormalidades del tendón pueden ser secundarias a un
evento traumático simple o más comúnmente
por el resultado del uso repetitivo. Habitualmente los tendones se adaptan a los
cambios por estrés aumentando el contenido
de colágeno y el área de corte transversal
(1). Cuan- do son sujetos a excesiva fuerza
o uso repetido, se excede la capacidad de
adaptación del tendón y se produce daño
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de las fibras de colágeno. Un tendón que es
sometido a trauma repetitivo desarrolla una
lesión suficientemente importante como para
ser evidente macroscópicamente, la cual induce una reacción de reparación.
La reparación normal tiene tres fases (1, 2):
inflamación, proliferación y maduración.
Durante la fase inflamatoria hay liberación
de factores vasoactivos y quimiotácticos del
tejido dañado. La vasodilatación aumenta
la permeabilidad vascular y la migración de
elementos celulares causan signos clínicos
de edema, calor y eritema. La proliferación
ocurre cuando el proceso inicial inflamatorio
se detiene y simultáneamente los fibroblastos
comienzan a producir colágeno y matriz intersticial. Si esto no sucede, se produce una
inflamación crónica que da como resultado
adherencias y fibrosis (figura 1). El nuevo tejido
es inmaduro, débil y susceptible al trauma. La
maduración completa el proceso de cicatrización en la medida en que se forman nuevas
fibras de colágeno.
Figura 1. Representación gráfica del proceso inflamatorio crónico, con pérdida de la continuidad
de las fibras de colágeno.
Las fuerzas excesivas o repetitivas en actividades ocupacionales o recreativas producen
microtrauma acumulativo que impide el
proceso normal de cicatrización (3, 4). La interrupción de la progresión normal de la cicatrización por el uso continua- do excesivo puede
afectar a todas las personas que tienen actividades repetitivas de las manos, como el atleta
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de fin de semana, atletas profesio- nales, trabajadores manuales, operarios de computador
o músicos (figura 2).
Datos publicados por Armstrong (3)
Figura 2. Desorganización de las fibras de
colágeno y cambio de las mismas por tejido
fibroso propio de un proceso inflamatorio crónico.
han demostrado que el riesgo de tendinitis
de muñeca y mano es 29 veces mayor en
personas cuyo empleo en- vuelve actividades forzadas y altamente repetitivas
comparado con trabajos que incluyen pocas
repeticiones y fuerza. Existen algunos
factores de riesgo ergonómico para los
desórdenes acumulativos del miembro
superior, estos incluyen repetición, fuerza,
postura, estrés mecánico, vibración, temperatura y periodos de reposo (3, 4). Posiciones
extremas con excesiva abducción del
hombro, y flexión y desviación de la muñeca
aumentan el riesgo de tendinitis (5, 6). La
vibración estimula la contracción muscular
debido a un efecto llamado reflejo tónico de
vibración (4, 7). También se ha visto que la
vibración persistente disminuye la sensación
táctil y aumenta la necesidad de fuerza para
agarrar un objeto. Estos efectos de vibración
se combinan para aumentar la incidencia de
sobreuso de la extremidad (4).
Es importante tener en cuenta y considerar
la modificación de factores de riesgo ergonómicos y la regulación de la actividad en el
plan general de tratamiento. La modificación
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de las condiciones de trabajo y la adaptación
del equipo para al individuo deben considerarse en casos donde la actividad repetida
sea una de las causas identificadas en este
tipo de patologías.
DIAGNÓSTICO GENERAL
Y
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO
Diagnóstico
El diagnóstico precisa de una cuidadosa
historia clínica y examen físico. La historia
incluye actividades específicas en el trabajo
y actividades re- creativas que involucren
las manos. El inicio de los síntomas y las
actividades agravantes son hallazgos importantes. Es fundamental averiguar sobre
historia remota de trauma penetrante o fracturas ya que, aunque raros, los cuerpos
extraños intratendinosos pueden provocar
reacciones inflamatorias (8). La mal unión
de fracturas, el callo óseo o la presencia
de fijaciones internas prominentes pueden
producir irritación mecánica en las vainas
tendinosas y tendinitis.
El cuadro clínico de la tendinitis característica- mente se describe como dolor que
se agrava con la actividad. Puede haber
presencia de bloqueo o engatillamiento, lo cual indica constricción de la vaina
tendinosa, como en los casos de tenosinovitis estenosante, aumento del contenido de
la vaina tendinosa por inflamación, o cuando
hay formación de nódulos tendinosos. Es
importante averiguar por historia médica de
infección o en- fermedades sistémicas. Infecciones crónicas por organismos infrecuentes
como mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas y hongos pueden presentarse
como una reacción tenosinovial que simula
una inflamación benigna (9). Hay algunas condiciones sistémicas que se acompañan con la
presencia de tendinitis, estas incluyen artritis
reumatoidea, diabetes, gota, pseudogota,
y otras enfermedades del tejido conectivo.
La molestia puede localizarse sobre el área
inflamada o estar generalizada a lo largo de
toda la extremidad superior. El dolor oca-
sionalmente se acentúa con el estiramiento
pasivo del tendón comprometido, o bien con
la contracción contra resistencia del músculo
afectado. El examen físico puede mostrar laceraciones pequeñas o cica- trices indicativas
de trauma previo. Los hallazgos clásicos son
la presencia de edema, crepitación y engatillamiento del tendón comprometido. El arco
de movimiento y la fuerza deben ser medidos
en ambas extremidades, y habitualmente se
encuentran disminuidos en la extremidad
afectada.
Se recomienda tomar radiografías
simples para evaluar posibles causas como
fracturas, tumores, osteofitos o cuerpos
extraños. El examen cuidadoso de las radiografías puede mostrar el depósito de calcio
en el área inflamada indicativo de tendinitis
calcificada aguda (10, 11, 12, 13). Esta
condición es a menudo mal diagnosticada
como infección, lo cual puede retardar el
tratamiento apropiado. La inmovilización, el
uso de antiinflamatorios no esteroideos y las
inyecciones locales de corticoides pueden
aliviar y reversar los síntomas y los hallazgos
de calcificación en dos o tres semanas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las tendinitis agudas
está dirigido al control de la inflamación. El
reposo, la elevación de la extremidad, el
hielo, la inmovilización, los antiinflamatorios
no esteroideos y la terapia sedativa son componentes básicos. Una vez han disminuido
los síntomas iniciales se comienza la rehabilitación con estiramientos y posteriormente fortalecimiento muscular. La recurrencia o
la persistencia de los síntomas implica una
forma recalcitrante o crónica. En estos casos,
la protección continua o inmovilización,
medicación y, adicionalmente, una inyección
lo- cal de esteroides puede resultar beneficiosa. Es muy importante tener en cuenta
que la técnica de inyección apropiada es
mandatoria, esta debe evitar la inyección
subcutánea, intratendinosa o neurovascular. La concentración excesiva de corticoide
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
aumenta el riesgo de despigmentación de la
piel, atrofia de la grasa subcutánea y ruptura
tendinosa. Si hay duda sobre el origen del
dolor, una inyección de anestésico local
sola puede ser útil para localizar el sitio de
inflamación y como prueba terapéutica. Se
recomienda una mezcla de 6 mg de fosfato
disódico y acetato de betametasona, en
combinación con 1 cc de lidocaína al 1% sin
epinefrina. Igualmente, hay otros corticoides de depósito que pueden usarse como
la acetonida de triamcinolona, de la cual se
recomienda la inyección de 10 mg (1cc),
igualmente combinada con 1 cc de lidocaína
al 1% sin epinefrina. Estos medicamentos
son so- lubles en agua, y no dejan residuo
dentro de la vaina tendinosa. Se necesita
terapia prolongada y gradual de retorno a
actividad para promover la proliferación del
tendón y la maduración en estos casos resistentes. Es fundamental la modificación de
los eventos iniciadores o alteraciones ergonómicas, y debe siempre considerarse, especialmente en los casos recalcitrantes. La
falla para controlar la tendinitis, a pesar de
unas medidas apropiadas terapéuticas, es
una indicación de intervención quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pitner MA et ál. Pathophysiology of overuse injuries in the hand and wrist. Hand Clin; 1990.
2. Herring SA, Nilson KL. Introduction to overuse injuries. Clin Sports Med 1987; 6 (2): 225-39.
3. Ergonomics and cumulative trauma disorders. Armstrong TJ. Hand Clin 2:553-556, 1986
4. Dobyns JH. Cumulative trauma disorder of the upper limb. Hand Clin 1991; 7: 587-595.
5. Armstrong TJ et al. Ergonomics considerations in hand and wrist tendinitis. J Hand Surg 1987; 12:
830-837.
6. Hymovich L et ál. Hand, wrist and forearm injuries. The result of repetitive motions. J Occup Med
1966; 8: 537-577.
7. 7. De Gail P et ál. Differential effects on tonic and phasic reflex mechanisms produced by vibration
of muscles in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1966; 29: 1-11.
8. 8. Jozsa L et ál. Foreign bodies in tendons. J Hand Surg Br 1989; 14: 84-85.
9. 9. Thorson E et ál. Common tendinitis problems in the hand and forearm. Orthop Clin North Am
1992; 23: 65-74.
10.arroll RE et ál. Acute calcium deposits in the hand. JAMA 1985; 157: 422-426.
11.11. Dilley DF et ál. Acute calcific tendinitis in the hand and wrist. J Hand Surg Br 1991; 16: 215-216.
12.12. Acute calcific tendinitis of the hand and wrist: a report of 12 cases and a review of the literature.
Moyer RA et ál. J Reumatol 1989; 16: 198-202.
13.13. Shaw JA. Acute calcific tendonitis in the hand. Orthop Rev 1986; 15: 482-485.
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Fracturas Distales del Radio
Dr. David Miot Boncy.
Traumatología y Ortopedia.
Cirugía de la Mano.
Centro Médico Docente Los Altos
Declaración: no existe ningún conflicto de intereses con la Industria Farmacéutica y/o de Ortopedia y
Traumatología.
Dirección: Avenida principal de Montaña Alta, Centro Médico Docente Los Altos, Planta Baja, Unidad de
Traumatología, Montaña Alta, Municipio Carrizal, Estado Miranda, Venezuela.
Teléfono oficina: +58-212-3836111 extensión 200
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INTRODUCCIÓN
Desde la descripción de las fracturas
distales de radio por Pouteau en Francia 1783
y Colles en Irlanda 1814, este último reporto
que no importa la posición final de la fractura
o los resultados cosméticos, los pacientes
estaban satisfechos con la función. Con el
aumento de la expectativa de vida, en la vida
moderna tal como la conocemos, estas afirmaciones han cambiado para muchos.
El aumento de la expectativa de vida
también ha aumentado la incidencia de osteoporosis o patologías asociadas1, 2 lo que
nos lleva a un problema de salud pública por el
aumento del número de fracturas por fragilidad
y baja energía3, 4, con un predominio total en
el miembro superior sobre el miembro inferior
hasta la novena década de la vida5.
La fractura del extremo distal del radio es
una de las patologías con mayor morbilidad
en pacientes de edad avanzada y una de las
causas más comunes junto con las fracturas de
la cadera en la consulta de emergencia6,7,8,
representando un sexto de todas las fracturas
y la más común de todas9,10,11, con una
incidencia mayor en mujeres sobre hombres
de 37/16 por 10.00 habitantes entre los 49 y 69
años12 hasta llegar a ser 120/33 por 10.000
habitantes a los 85 años de edad13,14. Los
pacientes caucásicos pueden tener hasta dos
veces mayor incidencia en las fracturas que
los pacientes no caucásicos (15).
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
MECANISMO
Las fracturas del extremo distal del radio
usualmente ocurre después de caídas sobre
la muñeca, representando mecanismos de
baja energía3, el patrón de la fractura va a
depender de la carga, magnitud y dirección
del trauma sobre el radio, además del grado
de osteoporosis que presente el paciente lo
que puede conllevar a una mayor complejidad en el patrón fracturario16. La mayoría
de las fracturas ocurren con la muñeca
en extensión en las cuales las fuerzas de
compresión están localizadas en la cortical
dorsal y las de tensión en la cortical volar,
produciendo una línea de fractura desde la
cortical volar hasta el plano medio axial del
hueso y luego líneas múltiples o conminución hasta la cortical dorsal17 (Figura 1). El
ángulo y la fuerza de impacto determina el
patrón de la fractura, cuando se producen
ángulo de carga por alta energía (70º a 90º)
típicamente existe gran conminución, y con
ángulos de carga por baja energía (20º a
40º) la conminución es mínima.
En las fracturas por compresión la mano
se encuentra en contacto con la superficie,
con la muñeca en extensión en el plano
sagital, llevando así al semilunar contra el
radio donde las fuerzas coinciden con el eje
axial longitudinal del hueso lo que nos explica
porque la zona dorsal de la fosa semilunar
del radio se encuentre con mayor frecuencia
afectada, Scheck lo describió como “die
punch”18, además de una desviación radial
en el plano frontal y supinación en el plano
transverso(19).
Cuando las fuerzas que provocan la
fractura son de cizallamiento, se postula
que en ciertas posiciones de la muñeca
los ligamentos intrínsecos que soportan
al semilunar se dañan lo suficiente para
permitir la migración del mismo con el
fragmento articular cizallado, mientras que
los ligamentos extrínsecos que van hacia el
hueso grande permanecen intactos, siendo la
diferencia entre una luxación radiocarpal(11).
652
Figura 1: Fuerzas y líneas de fractura
ANATOMÍA
Anatomía Funcional
El extremo distal del radio posee
una forma triangular con su ápex hacia
medial, posee tres carillas articulares, dos
destinadas a la articulación radio-carpiana,
en forma bicóncava destinadas a articularse
con el escafoides y el semilunar, y la tercera
carilla también cóncava destinada a la articulación con la cabeza del cubito, denominada
cavidad sigmoidea, donde se inserta el lado
radial del complejo fibrocartílago triangular,
el cual juega un papel importante en la estabilidad de la articulación radio cubital distal.
A nivel metafisiario la cortical volar tiene una
concavidad que termina distalmente en una
cresta llamada la línea de las aguas que
está a 2 mm de la superficie articular el cual
es un punto de referencia importante para la
colocación de las placas volares(20).
Rikli y Regazzoni(19) dividieron
la muñeca en tres columnas de carga, la
columna medial que está representada por
el extremo distal del cubito, el complejo
del fibrocartílago triangular y la articulación
radio cubital distal. La columna intermedia
representando la zona medial del extremo
distal del radio que comprende la fosa
del semilunar y la cavidad sigmoidea del
radio. Y la columna lateral representando
la zona lateral del extremo distal del radio
que comprende la fosa del escafoides y la
apófisis estiloides. Con este nuevo concepto
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de la teoría tricolumnar se comenzaron a
estudiar y diseñar los nuevos implantes
buscando la fijación de cada columna en
forma individual(21), por las cargas que
soporta el extremo distal del radio en su
fosa escafoidea y semilunar, a predominio
de esta última(22, 23).
Anatomía Radiológica
Las proyecciones básicas son la
postero-anterior y la lateral, en cada una se
realizan mediciones tomando como punto
de referencia el eje central del radio24. En
la proyección postero-anterior la cual se
reconoce al observar la apófisis estiloides
del cúbito en posición totalmente medial,
podemos medir el ángulo de inclinación
radial que está dada por la intersección de
la perpendicular del eje central del radio con
una línea paralela a la superficie articular la
cual se traza tomado la tangencial desde
la apófisis estiloides radial hasta el borde
de la cavidad sigmoidea, las medidas son
entre los 15 a 30 grados con promedio de 20
grados.
La altura radial está determinada por
dos perpendiculares al eje longitudinal del
radio, una pasando por el punto más distal
de la apófisis estiloides radial y el punto
más proximal de la cavidad del semilunar,
con medida promedio de 10 mm. Por último
podemos medir la varianza ulnar con la línea
más proximal de la carilla del semilunar con
otra línea paralela que pasa por el punto más
distal de la cabeza del cubito, las medidas
oscilan entre menos 2 y más 2 milímetros
con promedio de 0 mm (Figura 2).
En la proyección lateral podemos
medir el ángulo de inclinación volar de la
carilla articular, dada por el Angulo entre la
perpendicular del eje central que pasa por
el punto más proximal de la cortical volar de
la superficie articular con la tangencial del
punto más distal de la cortical dorsal con el
punto más proximal de la cortical volar de
dicha articulación, con medidas entre los
0 a 20 grados con promedio de 12 grados
(Figura 3).
Figura 2: Proyección antero posterior
Figura 3: Proyección Lateral
DIAGNÓSTICO
El interrogatorio durante nuestra historia
clínica nos orienta hacia la patología, en
la mayoría de los casos son pacientes que
posterior a una caída con apoyo de la mano
en hiperextensión de la muñeca, presentan
dolor de moderada a fuerte intensidad,
donde evidenciamos una deformidad en el
dorso de la muñeca (dorso de tenedor) como
fue descrito por Colles (Figura 4), el cual va
depender del grado de desplazamiento del
fragmento distal o solo del edema, y gran
limitación para los movimientos de la articulación radio carpiana.
El uso de las proyecciones radiológicas en postero anterior y lateral nos dan el
diagnóstico del patrón fracturario, además se
puede solicitar la proyección en 45 grados de
pronación (vista oblicua) en la cual podemos
evaluar el perfil de la cortical dorsal medial
que da el soporte a la fosa semilunar y forma
el aro posterior de la cavidad sigmoidea(25).
Los estudios complementarios como
la tomografía axial computarizada con o
sin reconstrucción tridimensional nos da
la orientación sobre el desplazamiento de
los fragmentos cuando está involucrada la
superficie articular(25,26), y la resonancia
magnética nuclear está indicada si sospechamos de alguna lesión ligamentaria intra-
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
carpal conjuntamente con la fractura distal
del radio25, el cual en diversas publicaciones existe hasta en un 68% de algún tipo
de lesión del ligamento escafo-lunar que va
desde la atenuación y hemorragia sin incongruencia hasta la ruptura total con incongruencia entre el escafoides y el semilunar
que puede llegar al 15% de los casos en las
fracturas intraarticulares(27,28,29), al igual
que lesiones del ligamento luno piramidal o
del complejo del fibrocartílago triangula
Figura 4: Deformidad en dorso de tenedor
CLASIFICACIÓN
Desde la descripción de Poteau (1783)
y Colles (1814) muchas han sido los
epónimos como Barton (1838), Smith (1847),
Hutchinson (1900) entre otros, y clasificaciones como las de Older (1965), Fryckman30
(1962), Melone31 (1984), Conney32 (1993),
Muller33 (1987), Fernández34 (1993) como
las más usadas(12).
La clasificación de Fryckman por
muchos años fue la más usada y se basa en
la dirección del trazo de fractura y la afección
de las articulaciones radio carpiana y radio
cubital distal, con o sin afectación de la
apófisis estiloides cubital, lamentablemente
fue una clasificación creada sobre modelos
cadavéricos y no describía la extensión y la
dirección de los fragmentos articulares por lo
quedo en desuso. La clasificación de Melone
654
ampliamente usada describe las fracturas
articulares por compresión y se observan
cuatro componentes: la diáfisis del radio,
la porción escafoidea del radio y la porción
dorsal de la fosa semilunar (die punch) y la
porción volar de la fosa semilunar del radio
distal.
La clasificación de Muller conocida como
clasificación AO (Figura 5) es tal vez la más
usada actualmente en vista de ser detallista.
En la clasificación AO del radio distal las
fracturas tipo A, se subdividen A2 fracturas
extraarticulares simple y A3 fractura extraarticulares multifragmentaria, las Tipo B se
subdividen en B1 que involucran el plano
sagital (Hutchinson), B2 fracturas en cizallamiento dorsal (Barton reverso) y B3 fracturas
en cizallamiento volar (Barton).
Las tipo C se subdividen en C1 fracturas
de trazo simple articular (dos fragmentos)
y trazo simple metafisiario, las fracturas C2
presentan trazo simple articular y multifragmentario metafisiario y las C3 presentar trazo
multifragmentario articular y metafisiario,
cada uno de estos subgrupos se divide en
tres nuevamente según el desplazamiento.
Aunque es una clasificación compleja nos
ayuda a manejar el protocolo quirúrgico a
usar, el seguimiento y pronóstico.
La clasificación de Fernández (Figura
6) ampliamente usada se basa en el
mecanismo de producción de la fractura,
teniendo así cinco grupos. Tipo 1 fracturas
por flexión en las cuales hay desviación de
la metáfisis, son fracturas extra articulares;
Tipo 2 fracturas por cizallamiento que son
parciales volar, dorsal o estiloides radial; Tipo
3 fracturas por compresión en las cuales hay
conminución de la superficie articular; Tipo
4 fracturas por avulsión en las cuáles los
ligamentos arrancan un fragmento de hueso
y Tipo 5 son fracturas por combinación de al
menos 2 de los mecanismos anteriores.
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radio cubital distal y escalón articular menor
de 1 mm38, 39.
Tratamiento Conservador
Al decidir establecer el tratamiento
conservador debemos realizar una inmovilización adecuada y controles clínicos y
radiológicos en los tiempo necesarios, los
retrasos en ellos muchas veces conlleva
a los malos resultados en este tratamiento
(Figuras 7). Los pasos necesarios para lograr
un buen tratamiento conservador son los
siguientes12:
Figura 5 Clasificación AO
Figura 6: Clasificación de Fernández
TRATAMIENTO
Al decidir que conducta a seguir ante una
fractura distal del radio tenemos que individualizarla, tomando en cuenta y analizando
la edad del paciente, y las enfermedades
concomitantes, dominancia,
profesión,
demanda funcional según sus actividades
de vida diaria, recreacionales, y desde el
punto de vista radiológico con los criterios
de inestabilidad descrito por Lafontaine(35).
Los
criterios de inestabilidad según
Lafontaine son: la desviación dorsal del
fragmento distal mayor de 20 grados,
gran conminución dorsal (mayor a 50%),
presencia de trazo intraarticular, fractura
de cúbito asociada y los pacientes mayores
de 60 años, otros autores han agregado el
acortamiento de la altura radial mayor de 4
mm o la presencia de osteoporosis35,36,37,
el hecho de tener dos o más criterios es
considerado como una fractura inestable
siendo susceptible a tratamiento quirúrgico
después de analizar el resto de las variables,
estos criterios se aplican estrictamente para
pacientes activos
Los valores aceptados para considerar
una buena reducción son: angulación dorsal
menor de 3 grados, acortamiento radial
menor de 2 mm, inclinación radial mayor de
15 grados, congruencia de la articulación
1. Reducción bajo anestesia general,
regional o local, esta última se debe
tener cuidado con la embolización
sistémica del agente anestésico. La
reducción debe realizarse por tracción,
sea manual o por dediles de tracción
al cenit u horizontal según el equipo
disponible.
2. En la manipulación de la fractura
debe darse desviación volar para las
fracturas de colles y desviación dorsal
para las fracturas con desplazamiento
volar para la corrección de la inclinación volar de la carilla articular, lo que
no se recomienda en la manipulación
es la recreación del mecanismo de la
fractura, esto aumenta la conminución
dorsal con una mayor inestabilidad de
la fractura.
3. La inmovilización debe llevar el principio
de los tres puntos, se puede realizar
con un yeso braquio palmar siendo conveniente abrirlo tipo bivalva para mejor
control del edema; otra posibilidad es
el uso de una férula de coaptación tipo
pinza de azúcar, hasta la disminución
del edema, para luego cambiar a yeso
cerrado. Es sumamente importante el
uso de poco algodón (guata) al colocar la
férula o el yeso, esto quedó demostrado
por Alemdaroğlu40 gracias a la
655
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
siguiente formula [(a+b+c/x)+(d+e+f/y)]
con un índice ideal de 0,25 para evitar
redesplazamientos, en este estudio un
índice de 0.8 aumenta en 563 veces
el riesgo de redesplazamientos. En la
formula a, b, c y d, e, f, son la distancia
entre el yeso y la piel de los tres puntos
de apoyo en las proyecciones postero
anterior y lateral respectivamente así
con x y y son la sección transversa de
contacto de los fragmentos fracturarios
en las mismas proyecciones.
4. La inmovilización debe tener una inclinación volar de 10 a 15 grados y de 0 a 30
grados de desviación cubital para neutralizar fuerzas musculares y pronación
de 25 grados12,37,40, no debe confundirse con la posición de Cotton-Loder en la cual hay máxima flexión de la
mano, dicha posición está en desuso
por las múltiples complicaciones que
tiene: rigidez de dedos en vista que la
máxima flexión lleva a los tendones
extensores a su máxima tensión lo
que impide la flexión de dedos, con un
pobre manejo del edema por la falta
de movilidad, otro de los problemas es
el aumento de presión constante en
el túnel del carpo y de Guyón con un
aumento en la incidencia de síndrome
doloroso regional complejo. Para las
fracturas en flexión la inmovilización
debe ser con 20 grados de extensión y
40 grados de supinación para mantener
la estabilidad.
5. Los controles radiológicas varían
mucho en la literatura, desde sugerencias de evaluar al paciente a los 2, 10
y 2037,41 días hasta los que realizan
evaluación semanal hasta la tercera
semana y al retirar la inmovilización12,
38,40. Al evaluar cualquier tipo de
desplazamiento se decidirá realizar el
cambio de férula con nueva reducción
o con un desplazamiento inaceptable el
cambio a la cirugía.
656
La deformidad residual en las fracturas
distales de radio cuando el acortamiento es
mayor de 6 mm y angulación dorsal mayor
de 10 grados ha demostrado trastornos
en la función de la muñeca con debilidad,
rigidez y dolor, del mismo modo lo establecido para que no exista gran afección en la
función son acortamiento menor de 4 mm
y angulación dorsal menor de 3 grados42.
Aunque existe literatura en las cuales las
fracturas desplazadas del extremo distal
del radio implementando tratamiento conservador con o sin reducción, los pacientes
pueden tener una buena función para las
actividades de vida diaria, algo a tomar en
cuenta en pacientes con problemas médicos
severos en los cuales se plantea el tratamiento quirúrgico(43,44).
Figura 7: A) Trazo extraarticular no desplazado,
B) Inmovilización
Tratamiento Quirúrgico
El tratamiento quirúrgico indicado en las
fracturas inestables ha ido cambiando en el
transcurso de los años, con el advenimiento
de las nuevas placas de estabilidad angular;
Esto es un cambio de la fijación percutánea
acompañada por yeso o tutor externo hacia
la reducción abierta y fijación interna con
placas7; gracias a su mayor estabilidad ante
las fuerzas de compresión y cizallamiento
que se transmiten a través de la muñeca
por la acción de la musculatura flexora y
extensora45 aunque con un incremento significativo en los costos (46).
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Los análisis entre los pacientes tratados
con tutores externos y placas de estabilidad angular muestran una recuperación
más temprana en los pacientes tratados
con placas, aunque a largo plazo existe
poca diferencia significativa en la función
para ambos tratamientos, recordando que
si existe mayor número de reintervenciones
con los tutores externos(47,48,49).
Reducción
Cerrada
y
Fijación
Percutánea.
La reducción cerrada con fijación
percutánea está indicada principalmente
para las fracturas extraarticular tipo A2 y
A3, en las parcialmente articulares tipo B1
(Figura 8) y en las articulares simples a dos
fragmentos como las tipo C1 y C2. Es un
técnica sumamente usada la cual ha tenido
buenos resultados con el tiempo(50, 51).
La reducción y manipulación se realiza
como se describió para el tratamiento conservador, existen múltiples maneras de
colocar los alambres de Kirschner, desde
la forma descrita por Kapadji (52) en la cual
los alambres se colocan en forma intrafocal
con ángulo de 45 grados desde distal a
proximal en fracturas extra articulares. En
las fracturas extraarticulres o intraarticulares se colocan alambres cruzados uno en la
apófisis estiloides radial y otro en el aspecto
más cubital del radio tomando ambos
fragmentos(53, 54), otras posibilidades son
el uso de alambres intramedulares55 o el
uso de de tantos alambres sean necesarios
para estabilizar la fractura(50).
Es de considerar que en fracturas
inestables tratadas con alambres de
Kirschner e inmovilización pueden tener
desplazamientos posteriores a predominio
de la altura radial (53, 56) en vista que los
alambres por si solos no neutralizan las
fuerzas que pasan por la muñeca.
Figura 8: A y B) Fractura tipo B1 proyección
postero anterior, C y D) Fijación percutánea con
Alambres de Kirschner.
Fijación Externo y Pin and Cast
La fijación externa al igual que la
técnica de pin and Cast permiten la neutralización de las fuerzas musculares que
se ejercen a través de la muñeca, desde
que Vidal en 1977 describiera el concepto
de ligamentotaxis el cual consiste en que
al mantener los ligamentos extrínsecos y
sus inserciones óseas tensionados pueden
llevar a los fragmentos a su posición
anatómica y mantenerlos hasta su consolidación, esto representa que la sobredistensión ligamentaria predispone a la rigidez de
dedos y muñeca por mayor tiempo de inmovilización57, actualmente la fijación externa
esta frecuentemente usada en combinación con otras técnicas como alambres de
Kirschner, tornillos o placas convencionales
con buenos resultados (39,58,59).
657
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Las indicaciones actuales para la fijación
externa son: Fracturas abiertas para un
manejo fácil de partes blandas, fracturas
abiertas (Figuras 9) , fracturas extra articulares o intraarticulares simples, o complejas
en el cual el patrón y la calidad ósea no
permitan otro tratamiento, fracturas con
gran pérdida ósea, síndrome compartimental, pacientes que requieran cuidados
intensivos, luxo-fracturas o desplazamientos
secundarios (56,60). En casos en los cuales
se evidencia gran pérdida ósea la aumentación con injertos óseos es una excelente
alternativa para mantener una mejor estabilidad (58).
Para la fijación externa tipo transarticular los pines en el segundo metacarpiano
deber ser de 2,0 mm en la rosca y colocarlos
en la zona metafisiaria, se debe realizar la
perforación con el dedo índice en flexión de
90 grados; Los pines en la diáfisis del radio
debe ser de 2,7 mm en su rosca, en el tercio
medio con distal del radio; siempre se debe
rechazar la rama sensitiva del nervio radial y
los tendones para evitar su daño. Los pines
de Schanz se colocan en 45 grados entre el
plano frontal y el sagital (56).
En las fracturas extra articulares
muchos autores han preconizado el uso de
la fijación externa peri articular, en la cual los
pines distales se introducen en el fragmento
metafisiario, uno en la columna radial y otro
en la columna medial (61,62,63,64) esto con
la finalidad de dejar la articulación radio
carpiana libre para iniciar una rehabilitación temprana (62,63); aunque en un meta
análisis no hay diferencia estadísticamente
significativa entre el uso de la fijación externa
transarticular o periarticular(65). Otra técnica
poco usada es la técnica de Ulson que
consiste en Alambres de Kirschner introducidos en forma intramedular y fijados en forma
externa con láminas de metal, comportándose como un tutor externo periarticular(66).
658
Figura 9: A) Fractura extraarticular, B) Exposición
ósea del fragmento proximal, C) Osteosíntesis
con alambres de Kirschner y fijación externa.
Reducción Abierta y Fijación Interna
El uso de las placas estuvo indicado
para fracturas inestables, de las cuales tradicionalmente se usó el abordaje dorsal con
mayor frecuencia para la mejor fijación del
fragmento dorsal de la fosa del semilunar
(die punch), con un alto porcentaje de complicaciones cosméticas, fallas del implante,
sinovitis y rupturas de los tendones
extensores, las placas en el pasado daban
poca estabilidad en el fragmento distal en
huesos osteoporóticos y con conminución
metafisiaria a las cargas cíclicas lo que
aumentaba su porcentaje en la pérdida de la
fijación(67).
La introducción de las placas de estabilidad angular (bloqueadas), las cuales
tuvieron cambios sustanciales en el diseño
proporcionando gran estabilidad a las
cargas axiales en el fragmento distal (14,
68, 69,70) lo que permite una movilización
precoz con menor índice de falla mecánica.
Actualmente los nuevos diseños cambian
los tornillos de la rama horizontal de 3,5
mm a (2,4) mm roscados o lisos y en doble
hilera a nivel subcondral (71,72), con mejor
fuerza los roscados (69,73), lo que permite
fijar mayor cantidad de fragmentos intraarticulares por el diámetro y la orientación
diferente de los tornillos en cada hilera; esto
ha llevado a un cambio en la preferencia
del abordaje hacia el volar (67,74,75,76) en
vista que la incidencia de complicaciones en
los tendones flexores es mucho menor por
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la diferencia en la distancia entre hueso y
los tendones flexores y extensores(77); las
placas dorsales basados en el concepto
columnar y evitando los problemas con los
tendones tienen un perfil menor y están
diseñadas una para la columna medial de
colocación posterior y una para la columna
lateral de colocación lateral. Estas nuevas
placas volares y dorsales ya pre contorneadas (placas anatómicas) requieren que
se realice una reducción anatómica en
forma manual y mantenida con alambres de
Kirschner provisionalmente o con técnica
de tornillo poste para usar la placa como
palanca78; no solo para ofrecerle al paciente
mejores resultados sino para evitar que los
tornillos que van en posición subcondral
puedan penetran la articulación. Se ha
reportado el abordaje lateral el cual ofrece
una menor disección de partes blandas y
posibilidad de reducir todos los fragmentos
de la fractura(79).
Actualmente el mayor consenso para las
indicaciones de los diferentes abordajes
son: Abordaje volar: fracturas articulares
con desplazamiento volar (Barton) (Figuras
10), fracturas extra articulares, fracturas con
desplazamiento de la faceta volar (Figuras
11) y dorsal del semilunar. Abordaje dorsal:
fracturas articulares con desplazamiento
dorsal, fracturas con asociación a lesiones
ligamentarias
intracarpales,
fracturas
con desplazamiento de la faceta dorsal
del semilunar y fracturas de la estiloides
radial con depresión articular(74, 80, 81,82).
Existen trabajos que evidencian buen
resultados con el abordaje dorsal83, 84 o no
encuentran diferencia significativa entre los
dos abordajes(85).
ha condicionado el aumento en la preferencia y cambio hacia el uso de las placas por
encima de la fijación percutánea con o sin
fijación externa a nivel mundial, aun cuando
representa una mayor curva de aprendizaje.
En las fracturas de la apófisis estiloides del
radio podemos realizar la osteosíntesis con
una placa anatómica radial como también
con tornillos canulados tipo headless(25).
Una de las grandes controversias es
la fijación de la estiloides cubital, tradicionalmente las fracturas de la base de la
estiloides cubital se recomienda su fijación
con alambres de Kirschner solos o acompañados con cerclaje, uso de tornillos tipo liso
(sin cabeza), por la posibilidad de inestabilidad de la articulación radio cubital distal en
vista que se afecta la inserción estiloidea del
complejo del fibrocartílago triangular en la
cual puede o no estar afectada la inserción
fóveal de la misma(89), algunos autores evidenciaron que no existe diferencia significativa en pacientes a los cuales no se fijó la
fracturas versus pacientes sin fractura de la
apófisis estiloides cubital(90), manteniendo
controversia en este tema.
Figura 10: A) Fractura tipo B3, B y C) Osteosíntesis con placa de sostén.
En vista de los buenos a excelentes
resultados que se obtienen con el uso de las
placas de estabilidad angular, en pacientes
adultos o con osteoporosis(74,86,87,88) con
un menor número de complicaciones(80),
y la incorporación temprana del paciente a
sus actividades de vida diaria y laborales,
659
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
distal son entre algunas las complicaciones
comunes al tratamiento de las fracturas del
extremo distal del radio(11, 92).
Figura 11: A y B) Fractura tipo C2 según AO,
C y D) Osteosíntesis con placa de estabilidad
angular.
Reducción Asistida por Artroscopia
El uso de la artroscopia en las
fracturas distales de radio proporciona
grandes ventajas, en cuanto a realizar una
reducción anatómica que muchas veces
la rotación de los fragmentos son difíciles
de evaluar por fluoroscopía, el drenaje
del hematoma intraarticular que mejora la
movilidad al disminuir la fibrosis, determinar
el grado de los daños ligamentarios del
carpo lo que permite decidir la reparación
primaria de ser necesaria(14, 25). Los nuevos
estudios han evidenciado mejores resultados
en el postoperatorio en los pacientes con
reducción asistida por artroscopia versus los
asistidos por fluoroscópica.
COMPLICACIONES
Existen múltiples complicaciones en
las fracturas distales de radio que pueden
llegar hasta el 30%76,91, entre las cuales
se incluyen la falta de reducción (Figura
12), infección, o el síndrome compartimental el cual se ha reportado posterior al
bloqueo anestésico en el foco de fractura
o por hematoma(51). El síndrome del túnel
carpiano, la rigidez en dedos largos se ha
evidenciado con las inmovilizaciones con
flexión mayor de 15 grados, y con flexiones
mayores acompañadas con desviación
cubital asociamos compresión del nervio
cubital, la pérdida de la movilidad de la
muñeca y la artrosis de las articulaciones
radio carpiana (Figuras 12) y radio cubital
660
La pérdida de la reducción con una mala
consolidación en las fracturas inestables es
la mayor complicación del tratamiento conservador (Figuras 13). El síndrome doloroso
regional complejo se evidencia en la flexión
pronunciada y con la sobre distención en la
fijación externa.
En la fijación percutánea y externa
podemos tener irritación nerviosa a
predominio de la rama sensitiva del nervio
radial y tendinosa de los extensores, pérdida
de la reducción en pacientes osteoporóticos, infección del trayecto del alambre de
Kirschner o de los pines de Schanz, fractura
del segundo metacarpiano al introducir un
pin de Schanz de mayor diámetro
En la fijación interna tenemos complicaciones tales como lesión nerviosa
del mediano o radial, sinovitis o ruptura
tendinosa por el material síntesis, lesión
arterial, penetración intraarticular de los
tornillos en la articulación radio carpiana o
radio cubital distal (Figura 14), o al espacio
de los extensores en las placas volares(93),
mala colocación del implante (Figura 15),
infección, síndrome doloroso regional
complejo(92,94), muchas de ellas inherentes
a una mala técnica quirúrgica.
Figura 12: Mala reducción
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CONCLUSIONES
Las fracturas del extremo distal del
radio aunque no sean tan discapacitantes como las fracturas de cadera, representan un problema de salud pública por
gran incidencia en relación directa con el
problema de osteoporosis, el cual en los
siguientes años va a incrementarse por el
aumento cada vez mayor en la expectativa
de vida de la población mundial.
Figura 13: A) Reducción de fractura inestable, B)
Pérdida de la reducción.
Como toda patología no debemos
subestimar el impacto que acarea en la
actividad de vida diaria de los pacientes que
la padecen, recordemos que la mayoría son
pacientes que por su edad avanzada han
perdido parte de su coordinación motora y
carecen de ayuda para su desenvolvimiento
en sus actividades.
Debemos conocer bien la anatomía de la
muñeca con la finalidad de garantizar una
correcta restauración de la misma, sin recordar
que el análisis de los factores involucrados en
la patología son fundamentales al momento
de tomar la decisión del tratamiento, en la cual
no solo son los parámetros correspondientes
a los criterios de inestabilidad, sino también
las patologías de comorbilidad existentes,
dominancia, actividad laboral o recreativa y las
mismas expectativas que tenga el paciente.
Figura 14: Tornillo penetrando la articulación
radio cubital distal.
Figura 15 Figura 15: Mala colocación del implante.
Las placas de estabilidad angular actuales
nos permiten resolver todos los patrones de
fracturas con una incorporación temprana del
paciente a sus actividades70,95, pero con
un incremento sustancial en los costos, esto
muchas veces también debe ser tomado en
cuenta, en vista que la fijación percutánea en
conjunto con la fijación externa ha logrado
sobrevivir la prueba del tiempo con buenos
resultados a largo plazo48,49 casi comparables con las placas de estabilidad angular.
El conocimiento de la técnica quirúrgica y
una correcta indicación del material de síntesis
minimizaran los riesgos a complicaciones
inherentes al cirujano.
661
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
PREFERENCIAS DEL AUTOR
En las fracturas no desplazadas del
extremo distal del radio la preferencia es
tratamiento conservador, con inmovilización braquio palmar según la calidad ósea
que oscila entre las 3 a 4 semanas y luego
de 2 a 3 semanas con inmovilización antebraquio palmar.
Para las fracturas desplazadas e
inestables la preferencia es la reducción
abierta y fijación con placas de estabilidad
angular por vía volar, en caso de necesitar
la reducción del fragmento dorsal de la fosa
del semilunar una combinación del abordaje
volar con el dorsal es la elección. En caso
que las patologías de comorbilidad requieran
reducir el tiempo quirúrgico la elección es
la fijación percutánea con alambres de
Kirschner en combinación con una fijación
externa transarticular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Penagos R, Pinilla X, González D, Pinilla E. Fractura de Radio Distal Asociada a Fragilidad Ósea
como Manifestación Clínica del Hiperparatiroidismo Primario: Reporte de Caso. Rev. Col Or Tra.
2012;26(3):185-92.
2. Jang WY, Chung MS, Back GH, Song ChH, Chu HE, Gong HS. Vitamin D Levels in Post-Menopausal Korean Women with Distal Radius Fracture. Injury. 2012;43(2):237-41.
3. Bahari S, Morris S, Leehan B, McElwain JP. “Osteoporosis and Orthopods” Incidences of Osteoporosis in Distal Radius Fracture from Low Energy Trauma. Injury. 2007;38(7):759-62.
4. Wigderowitz CA, Cunningham T, Rowley DI, Mole PA, Paterson CR. Peripheral Bone Mineral
Density in Patients with Distal Radial Fractures. JBJS(B). 2003;85(3):423-25.
5. Court-Brown CM, Clement N. Four Score Years an Ten. An Analysis of the Epidemiology of
Fractures in the Very Elderly. Injury. 2009;40(10):1111-14.
6. Rozental TD, Makhni EC, Day ChS, Bouxsein ML. Improving Evaluation and Treatment for Os-
teoporosis Following Distal Radial Fractures. A Prospective Randomized Intervention. JBJS(A).
2008;90(5):953-61
7. Koval KJ, Harrast JJ, Anglen JO, Weinstein JN. Fractures of the Distal Part of the Radius The
Evolution of Practice Over Time. Where’s the Evidence?. JBJS(A). 2008;90(9):1855-61.
8. Piscitelli P, Tarantino U, Chitano G, Argentiero A, Neglia C, Agnello N et al. Updated Incidence
Rates of Fragility Fractures in Italy: Extension Study 2002-2008. Clinical Cases in Mineral and
Bone Metabolism. 2011;8(3):54-61.
9. Ruch DS. Fractures of the Distal Radius and Ulna. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C,
editors. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 6th Ed, vol 1. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2006. pp 909-88.
10.Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of Adult Fracture: A Review. Injury 2006;37(8):691-97.
11.Jupiter JB. Complex Articular Fracture of the Distal Radius: Classification and Management. J Am
Acad Orthop Surg 1997; 5(3):119-29.
12.Serrano de la Cruz MJ. Fracturas Distales de Radio. Clasificación. Tratamiento Conservador.
Revista Española de Cirugía Osteoarticular 2008;46(236):141-54.
662
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
13.Thompson PW, Taylor J, Dawson A. The Annual Incidence and Seasonal Variation of Fractures of
the Distal Radius in Men and Women over 25 Years in Dorset UK. Injury 2004;35(5):662-66.
14.Liporace FA, Adams MR, Capo JT, Koval KJ. Distal Radius Fractures. J Orthop Trauma.
2009;23(10):739-48.
15.Fanuele J, Koval K, Curie J, Weiping Z, Tosteson A, Ring D. Distal Radial Fracture Treatment:
What You Get May Depend On Your Age and Address. JBJS(A). 2009;91(6):1313-19.
16.Lill CA, Goldhahn J, Albrecht A, Eckstein F, Gatzka C, Schneider E. Impact of Bone Density on
Distal Radius Fracture Patterns and Comparison between Five Diferent Fracture Classification. J
Orthop Trauma. 2003;17(4):271-78.
17.1Weber ER. A Rational Approach for the Recognition and Treatment of Colle´s Fracture. Hand
Clin. 1987;3:3-21.
18.Scheck M. Long Term Follow Up of Treatment of Comminuted Fracture of the Distal End of the
Radius by Transfixation with Kirschner Wires and Cast. JBJS(A). 1962;44(2):337-51.
19.Rikli D, Regazzoni P. Fractures of the Distal End of the Radius Treated by Internal Fixation and
Early Function. A Preliminary Report of 20 Cases. JBJS(B). 1996;78(4):588-92.
20.Orbay J. Volar Plate Fixation of Distal Radius Fractures. Hand Clin. 2005;21(3):347-54.
21.Freeland A, Kurre TL. Biomechanics and Biology of Plate Fixation of Distal Radius Fractures. Hand
Clin. 2005;21(3):329-39.
22.Markolf K and Col. Radio Ulnar Load-Sharing in the Forearm. JBJS(A). 1998;80(6):879-88.
23.Rikli DA, Honigmann Ph, Babst R, Cristalli A, Morlock MM, Mittlmeier T. Intra-Articular Pressurre
Measurement in the Radioulnocarpal Joint a Novel Sensor: In Vitro and In Vivo Result. JHS(A).
2007;32(1):69-75.
24.Muñoz J. Atlas de Mediciones Radiograficas en Ortopedia y Traumatología. McGraw-Hill Interamericana Editores. 1999. Pp 113-17.
25.Henry MH. Distal Radius Fractures: Current Concepts. JHS(A) 2008;33(7):1215-27.
26.Trumble TE, Culp R, Hanel DP, Geissler WB, Berger RA. Intra-Articular Fracture of the Distal
Aspect of the Radius. JBJS(A). 1998;80(4):582-600.
27.Geissler WB, freeland AE, Savoie FH, McIntyre LW, Whipple TL. Intracarpal Soft-Tissue Lessions
Associated with Intra-Articular Fractures of the Distal End of the Radius. JBJS(A). 1996;78(3):35765.
28.Varitimis SE, Basdekis GK, Dailiana ZH, Hantes ME, Bargiotas K, Malizos K. Treatment of In-
tra-articular Fractures of the Distal Radius Flouroscopic or Arthroscopic Reduction?. JBJS(B).
2008;90(6):778-85.
29.Wiesler ER, Chloros GD, Mahirogullari M, Kuzma GR. Arthroscopic Management of Distal Radius
Fractures. JHS(A). 2006;31(9):1516-26.
30.Fryckman GK. Fracture of the Distal Radius Including Sequelae: Shoulder-Hand-Finger Syndrome Disturbance in the Distal Radioulnar Joint and Impairment of Nerve Function: A Clinical and Experimental
663
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Study. Acta Orthop Scand Suppl. 1967;108:1-155.
31.Melone CP Jr. Articular Fractures of Distal Radius. Orthop Clin North Am. 1984;15:217-36.
32.Cooney WP. Fractures of the Distal Radius: A Modern Treatment Based Classification. Orthop Clin
North Am. 1993;24:211-6.
33.Muller ME and col. The Compressive Classification of Fractures of the Long Bones. Berlin: Springer-Verlag. 1990.
34.Fernandez DL. Fractures of the Distal Radius: Operative Treatment. Inst Course Lect. 1993;42:7388.
35.Lafontaine M. Instability of the Fractures of the Lower end the Radius: Apropos of a Series of 167
Cases. Acta Orthop Belg. 1989;55:203-16.
36.Slutsky D. Predicting the Outcome of the Distal Radius Fractures. Hand Clin. 2005;21(3):289-94.
37.Fernandez D. Closed Manipulation and Casting of Distal Radius Fractures. Hand Clin.
2005;21(3):307-16.
38.Cherubino P, Bini A, Marcolli D. Management of Distal Radius Fractures: Treatment Protocol and
Functional Result. Injury. 2010;41(11):1120-26.
39.Bitar I, Allende BL, Gonzalez G, Allende C, Cocco C, remondino R, Allende BT. Fracturas
Complejas del Radio Distal. Osteosíntesis Combinada. Indicaciones. Resultados. Rev Asoc Arg
Ortop Traumatol. 2001;66(2):106-11.
40.Alemdaroğlu KB, Iltar S, Aydoğan NH, Kilinç CY, Tiftikçi U. Tree-point Index in Predicting Redisplecement of Extra-articular Distal Radial Fractures in Adults. Injury. 2010;41(2):197-203.
41.Wik TS, Aurstad AT, Finsen V. Colles´ Fracture: Dorsal Splint or Complete Cast During the First 10
Days. Injury. 2009;40(4):400-4.
42.Gehrmann SV, Windolf J, Kaufmann RA. Distal Radius Fracture Management in Elderly Patients:
A Literature Review. JHS(A). 2008;33(3):421-29.
43.Neidenbach P, Audigé L, Wilhelmi-Mock M, Hanson B, DeBoer P. The Efficacy of Closed Reduction
in Displaced Distal Radius Fractures. Injury. 2010;41(6):592-98.
44.Grewal R, MacDermid JC. The Risk of Adverse Outcomes in Extraarticular Distal Radius Fractures
is Increased with Malalignment in Patients of All Ages but Mitigated in Older Patients. JHS(A).
2007;32(7):962-70.
45.Knox J, Ambrose H, McCallister W, Trumble T. Percutaneus Pins Versus Volar Plates for Unstable
Distal Radius Fractures: A Biomechanic Study Using a Cadaver Model. JHS(A). 2007;32(6):81317.
46.Shyamalan G, Theokli C, Pearse Y, Tennent D. Volar Locking Plates Versus Kirschner Wires for
Distal Radius Fractures-A Cost Analysis Study. Injury. 2009;40(12):1279-81.
47.Egol K, Walsh M, Tejwani N, McLaurin T, Wynn C, Paksima N. Bridging External Fixation and Su-
pplementary Kirschner Wire Fixation Versus Volar Locked Plating for Unstable Fractures of the
Distal Radius. JBJS(B). 2008;90(9):1214-21.
664
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
48.Wei DH, Poolman RW, Bhandari M, Wolfe VM, Rosenwasser MP. External Fixation Versus Internal
Fixation for Unstable Distal Radius Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Clinical Trails. J Orthop Trauma. 2012;26(7):386-94.
49.Jeudy J, Steinger V, Boyer P, Cronier P, Bizot P, Massir P. Treatment of Complex Fractures of the
Distal Radius: A Prospective Randomised Comparison of External Fixations Versus Locked Volar
Plate. Injury. 2012;43(2):174-79.
50.Glickel SZ, Catalano LW, Raia FJ, Barrow A, Grabow R, Chia B. Long-Term Outcomes of
Closed Reduction and Percutaneous Pinning for Treatment of Distal Radius Fracture. JHS(A).
2008;33(12):1700-05.
51.Elizondo-Elizondo H, Cardenas E, Mendoza JG, Vilchez F, Mendoza OF, Acosta CA. Evaluación
de Pacientes con fractura de Radio Distal Tratados Fijación Percutánea. Act Ortop Mex.
2010;24(5):312-16.
52.Salem FA. Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Muñeca: Técnica de Kapandji. Rev Asoc
Arg Ortop Traumatol. 2002;67(3):172-76.
53.Kennedy C, Kennedy MT, Niall D, Devitt A. Radiological Outcomes of Distal Radius Extrarticular
Fragility Fractures Treated with Extra-Focal Kirschner Wires. Injury. 2010;41(6):639-42.
54.Weil W, Trumble TE. Treatment of Distal Radius Fractures with Intrafocal (Kapandji) Pinning and
Supplemental Skeletal Stabilization. Hand Clin. 2005;21(3):317-28.
55.Walton NP, Brammar TJ, Hutchinson J, Raj D, Coleman NP. Treatment of Unstable Distal Radial
Fractures by Intrafocal, Intramedullary K-Wires. Injury. 2001;32(5):383-89.
56.Rikli DA, Küpfer K, Regazzoni P. The Role of External Fixation in the Management of Wrist
Fractures. Techniques in Orthopaedic. 2002;17(2):1-11.
57.Guerrero L, De la Torre D, Gorgora J, Salazar R, Gomez S, Lora E. Tratamiento de las Fracturas
Periarticulares de Radio Distal (Colles) Mediante Ligamentotaxis, Movilización y rehabilitación
Temprana. Experiencia en el Hospital Juares de Mexico. Rev Hosp Jua Mex. 2006;73(3):84-86.
58.Gausepohl T, Penning D, Mader K. Principles of External Fixation and Supplementary Techniques
in Distal Radius Fractures. Injury. 2000;31(Suppl 1):56-70.
59.Gutierrez J, Miot D, Carreño J, Mitrotti R. Nuevo Tutor de Barra y Rótulas Roscadas para el Tratamiento de las Fracturas del Tercio Distal de Radio. Rev Venez Cir Mano. 2004;6(2):29-32.
60.Pombo S, Viéitez A, Domínguez P, Couceiro J. Fijación Externa en Fracturas del Extremo Distal
del Radio. Patología del Aparato Locomotor. 2007;5(suplII):51-55.
61.Gausepoul T, Wörner S, Pening D, Koebke J. Extraarticular External Fixation in distal Radius
Fractures Pinplacement in Osteporotic Bone, Injury. 2001;32(Suppl 4):79-85.
62.Slutsky DJ. Nonbridging External Fixation of Intra-Articular Distal Radius fractures. Hand Clin.
2005;21(3):381-94.
63.McQueen MM. Non-spanning External Fixation of the Distal Radius. Hand Clin. 2005;21(3):375-80.
64.Gutierrez J, Miot D, Carreño J, Mitrotti R. Fractura Extraarticular de radio Distal. Una Alternativa de
Tratamiento. Rev Venez Cir Mano. 2004;6(2):39-44
665
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
65.AO Foundation. Distal Radius Fractures. Treatment with Wrist Bridging External Fixation compared
with Nonbridging External Fixation. Orthop Trauma Dir. 2009;7(5):1-12.
66.Severo AL, Mentz L, Busetto MA, Lech O, Pinto S. Distal Radius Fractures Treated by Ulson´s
Technique. Rev Bras Ortop. 2003;38(8):437-45.
67.Smith DW, Henry MH. Volar Fixed-Angle Plating of the Distal Radius. J Am Acad Orthop Surg.
2005;13(1):28-36.
68.Koh S, Morris R, Patterson RM, Kearney JP, Buford WL, Viegas S. Volar Fixation for Dorsally
Angulated Extra-Articular Fractures of the Distal Radius: A Biomechanical Study. JHS(A).
2006;31(5):771-79.
69.Martineau PA, Waitayawinyu T, Malone KJ, Hanel P, Trumble T. Volar Plating of AO C3 Distal
Radius Fractures: Biomechanical Evaluation of Locking Screw and Locking Smooth Peg Configurations. JHS(A). 2008;33(6):827-34.
70.Ring D, Jupiter JB. Treatment of Osteoporotic Distal Radius Fractures. Osteopos Int. 2005;16(suppl
2):80-84.
71.Drobetz H, Bryant A, Pokorny T, Spitaler R, Leixnering M, Jupiter JB. Volar Fixed-Angle Plating of
Distal Radius Extensor Fractures: Influence of Plate Position on Secondary Loss of Reduction – A
Biomechanical Study in a Cadaveric Model. JHS(A). 2006;31(4)615.e1-615.e9.
72.Phillips AR, Al-Shawi A. Optimal Positioning of the DVR Plate in Distal Radius Fractures: A
Cadaveric Examination of a Referencing Technique. Injury. 2012;43(2):209-12.
73.Mehling I, Klitscher D, Mehling AP, Norwak TE, Sternstein W, Rommens PM, Müller LP. Volar
Fixed Angle Plating of Distal Radius Fractures: Screws Versus Pegs-A Biomecanical Study in a
Cadaveric Model. J Orthop Trauma. 2012;26(7):395-401.
74.Mudgal CS, Jupiter JB. Plate Fixation of Osteoporotic Fractures of the Distal Radius. J Orthp
Trauma. 2008;22(S):106-15.
75.Protopsaltis TS, Ruch DS. Volar Approach To Distal Radius Fractures. JHS(A). 2008;33(6):958-65.
76.Nana A, Joshi A, Lichtman D. Plating of the Distal Radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13(3):15971.
77.Viso R, Orbay J, Torpe M, Indriago I, Badia A, Khouri R. La Correcta Colocación de las Placas para
la Fijación del Radio Distal. Estudio Realizado Usando Resonancia Magnética Nuclear. Rev Venez
Cir Mano 2001;3(1):5-9.
78.Sandoval T, Romero C. Descripción de una Técnica Quirúrgica para Mejorar la Fijación y la
Reducción Interna en Fracturas de Radio Distal. Rev Col Or Tra. 2010;24(3):148-152.
79.Nuñez F, Nuñez AF, Gutierrez A, Martinez J, Guillot M. Abordaje Lateral para el Tratamiento de
fracturas Inestables del Radio Distal y de las Osteotomías Correctoras de las Fracturas Mal
Unidas. Rev Venez Cir Mano. 2004;6(2):33-38.
80.Jupiter JB, Marent-Huber M, LCP study Group. Operative Management of Distal Radial Fractures
with 2.4 Millimeter Locking Plates: Multicenter Prospective Case Series. JBJS(A). 2010;92(Suppl
1):96-106.
666
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
81.Rikli D, Jupiter JB. Fragment-Specific Fixation of Distal Radius Fractures Using the 2.4 mm Synthes
Locking System-A Rationale for Treatment. Atlas Hand Clin. 2006;11(2):149-61.
82.Kim JK, Cho SW. The Effects of a Displaced Dorsal Rim Fracture on Outcomes After Volar Plate
Fixation of a Distal Radius fracture. Injury. 2012;43(2):143-46.
83.Simic PM, Robinson J, Gardner J, Gelberman RH, Weiland AJ, Boyer MI. Treatment of Distal
Radius Fractures with a Low-Profile Dorsal Plates System: A Outcomes Assessment. JHS(A).
2006:31(3):382-86.
84.Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus Dorsal Plating in the Management of Intra-Articular
Distal Radius Fractures. JHS(A). 2006;31(1):9-16
85.Rein S, Schikore H, Schneiderg W, Amlang M, Zwipp H. Results of Dorsal or Volar Plate Fixation
of AO Type C3 Distal Radius Fractures: A Retrospective Study. JHS(A). 2007;32(1):954-61.
86.Gruber G, Zacherl M, Giessauf C, Glehr M, Fuerst F, Liebmann W, et al. Quality of Life After Volar
Plate Fixation of Articular Fractures of the Distal Part of the Radius. JBJS(A). 2010;92(5):1170-8.
87.Osada D, Kamei S, Masuzaki K, Takai M, Kameda M, Tamai K. Prospective Study of Distal Radius
Fractures Treated with Volar Locking Plate System. JHS(A). 2008;33(5):691-700.
88.Cata E, Cata JP, Fatton E, Lugones A, Allende C. Fracturas Inestables Extraarticulares de Radio
Distal. Clavijas Percutáneas de Kirschner (Kapandji) o Placas Bloqueadas Volares. Rev Asoc Arg
Ortop Traumatol. 2011;76(1):5-13.
89.Scheer JH, Adolfsson LE. Patterns of Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injury Associated
with Severely Dorsally Displaced Extra-Articular Distal Radius Fractures. Injury. 2012;43(6):92632.
90.Kim Jk, Koh Y, Do NH. Should An Ulnar Styloid Fracture Be Fixed Following Volar Plate Fixation of
a Distal Radial Fracture?. JBJS(A). 2010;92(1):1-6.
91.Merle M, Dautel G, Loda G. Mano Traumática. Cirugía Secundaria Muñeca Traumática. Editorial
Masson S.S. 1996. pp 318-319.
92.Gutow AP. Avoidance and Treatment of Complication of Distal Radius Fractures. Hand Clin.
2005;21(3):295-305.
93.Arora R, Milz S, Sprecher C, Sitte I, Blauth M, Lutz M. Complication Following Internal Fixation of
Unstable Distal Radius Fractures with a Palmar Locking-Plate. J Orthop Trauma. 2007;21(5):31622.
94.Berglund LM, Messer TM. Complication of Volar Plate Fixation of Managing Distal Radius Fractures.
J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(6):369-72.
95.Allende C, Maragoni L, Gastaudo M, Pioli I, Gastaudo M, Paganini F. Placas Volares de Angulo Fijo
en Pacientes Adultos con Fracturas Inestables del Radio Distal. Rev Asoc Arg Ortop Traumatol.
2007;72(2):110-17.
667
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
668
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Mano Severamente Traumatizada
Elkin Lozano, M.D.*
Ortopedista y traumatólogo
Servicio de Cirugía de la Mano. Hospital Universitario Federico Lleras Acosta, Ibagué
Colombia.
INTRODUCCIÓN
La mano severamente traumatizada es
aquella que tiene lesiones graves que afectan
varios de los sistemas indispensables para
el funcionamiento normal de la extremidad.
Dichas lesiones dejan, por lo general, secuelas
importantes que afectarán las actividades
laborales e incluso las actividades básicas
cotidianas.
debe procurar descartar otras lesiones
asociadas. Es de vital importancia entender que
se trata de un paciente integral y no solamente
de la mano. Así pues, se deben buscar las
lesiones del esqueleto proximal y examinar de
manera adecuada la movilidad y sensibilidad
de la parte proximal de la extremidad (figura 1).
La literatura específica acerca de la mano
se- veramente traumatizada es escasa, ya que
la mayoría de los estudios se concentran en el
tratamiento puntual de un sistema. La mayoría
de datos acerca de resultados provienen de
series de reimplantes y revascularización.
Numerosos artículos muestran el desarrollo
de las técnicas de cobertura cutánea (1, 2, 3).
EVALUACIÓN DE LA MANO
SEVERAMENTE TRAUMATIZADA
El objetivo del tratamiento de la mano
traumati- zada es la disminución de las
secuelas. La primera aproximación al paciente
Figura 1. Mano severamente traumatizada. Paciente masculino de 28 años de edad. Accidente
motociclístico.
669
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
En la anamnesis se esclarecerá la naturaleza
del trauma y su tiempo de evolución: ¿Se trata de un accidente de trabajo, un accidente de
tránsito o una lesión ocurrida en el ámbito doméstico? ¿El mecanismo del trauma es por
un objeto cortocontundente, es una lesión por
obje
to cortante, un aplastamiento?
Dado que la mano es un órgano multisistémico se deberá examinar cada uno de
estos sistemas por separado. En la sala de
Urgencias se realizará un primer examen de
las lesiones de la piel que permitirá establecer
el mecanismo del trauma. Seguidamente, se
evaluarán las deformidades o alteraciones rotacionales y angulares de los dedos que darán
un indicio de las probables lesiones óseas. Se
debe examinar el llenado capilar de los dedos
y, si el tipo de lesión lo permite o lo indica, se
realizará una prueba de Allen para la mano o
para los dedos. El examen de la sensibilidad
por territorios permitirá acercarse a un diagnóstico de las posibles lesiones nerviosas.
Se examinará luego la movilidad activa de la
muñeca y los dedos. Se debe entender que
este primer examen en ocasiones puede ser
difícil por el dolor del paciente y por la aprehensión normal de quien viene de sufrir un
accidente.
Este primer examen será completado en
el quiró- fano bajo anestesia y sin torniquete.
Se realizará un lavado inicial que busca
barrer con los elementos contaminantes
evidentes a primera vista. Luego, se evaluará
el estado vascular de la mano y se examinará
también la perfusión de los colgajos traumáticos. El examen sistemático comprenderá
la evaluación de las lesiones tendinosas, de
las poleas, lesiones de los ligamentos y los
paquetes vasculonerviosos. En este momento
ya se debe disponer de un estudio radiografico básico de la mano y seguramente ya se
tendrá un diagnóstico de las lesiones óseas
(4) (figura 2).
670
Figura 2. Radiografías convencionales.
TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la mano traumatizada busca retirar el tejido desvitalizado y
disminuir el edema. El desbridamiento se
debe realizar sin torniquete hasta obtener
tejido sangrante. Si existen dudas, en un
segundo desbridamiento se examinará de
nuevo la viabilidad cutánea. Un mal resultado
se debe con frecuencia a un mal desbridmiento de la herida; un músculo desvitalizado, por
ejemplo, con certeza será un tejido fibroso
que generará rigidez, y un lecho desvitalizado será el caldo de cultivo perfecto para la
colonización bacteriana (5, 6).
Es probable que sea en este momento en
el que se deba decidir si se preserva una parte de la extremidad o si se realiza una amputación, opción totalmente válida para este
tipo de lesiones severas. Infortunadamente
no hay algoritmos que permitan decidir qué
elementos de la mano traumatizada deben
ser salvados o amputados. No hay tablas de
puntajes que ayuden a tomar esa decisión, y
las que existen son para miembros inferiores
(Mangled Extremity Severity Score-MESS;
Limb Salvage Index-LSI y otros). Sin embargo, Campbell y Kay diseñaron una escala
lla- mada Hand Injury Severity Score (HISS),
la cual describe cuatro grados de intensidad
de la lesión basados en el compromiso por
se- parado de los componentes anatómicos:
te- gumentos, esqueleto, motor, neurológico.
Sin embargo, esta escala es solo descriptiva y no genera valor pronóstico. La dificultad
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
de esta clase de decisiones radica en que el
resultado funcional no se puede prever en el
momento del trauma (7, 8, 9).
En seguida, se debe realizar la estabilización de las fracturas, que es quizás la parte
del tratamiento que más ayudará a controlar
el edema y a disminuir por ende la posibilidad de rigidez articular. Las fracturas de los
huesos de la mano no requie- ren una fijación
rígida pero sí una fijación estable, y las
opciones pueden ser los clavos de Kirschner
o la osteosíntesis con placa y tornillos,
así como también la fijación externa. Las
fijaciones con clavos de Kirschner requieren
una inmovilización adicional con férulas por
lo cual no constituyen el tratamiento ideal
en la mano severamente traumatizada.
Siem- pre que sea posible, el tratamiento de
elección debe ser con placas y tornillos, ya
que estos permi- ten una rehabilitación con
movilidad activa o pasiva precoz, según las
circunstancias.
Es posible, si las condiciones locales de
la herida lo permiten, en el segundo tiempo
quirúrgico cam- biar la osteosíntesis con
clavos de Kirschner por osteosíntesis con
placa y tornillos (figura 3)
En cuanto a las fracturas intraarticulares, se debe intentar siempre la reducción
anatómica, sin embargo, las artrodesis
como tratamiento de una lesión severa
pueden llegar a producir un mejor resultado
que una articulación dolorosa o rígida en
una posición poco funcional.
Cuando se tiene un esqueleto estable se
puede pro- ceder a la revascularización de
los elementos isquémicos. La cirugía microvascular ha revolucionado la cirugía de
mano de urgencia. Tratándose de lesiones
severas, es probable que no se puedan
realizar reparaciones primarias de los
vasos lo cual lleva a acudir a técnicas más
elaboradas (10). Así pues, se podrán realizar
injertos venosos siempre y cuando se tenga
la certeza de un lecho distal sin lesiones
del endotelio. En estos casos siempre se
deberá tener una visión de “optimismo con
realismo”.
La reparación de todas las lesiones de las
partes blandas debe realizarse de manera
aguda, esto es, en el primero o segundo
tiempo quirúrgico. Si la naturaleza de las
lesiones de los tendones o su tejido vecino
no permiten una reparación primaria, se
deberán emplear espaciadores de Silastic
con miras a una reparación diferida. Si
hay pérdidas segmentarias del tendón, es
posible solucionar este problema mediante
tenodesis laterales con los elementos
vecinos (11).
La reparación nerviosa primaria o con
injertos tam- bién debe realizarse de manera
precoz. No se debe olvidar que las alteraciones en la sensibilidad dificultan la rehabilitación de las lesiones de los tendones.
Figura 3. Radiografías del mismo paciente
después de fijacióndelasfracturasyluxacionesdecarpo,metacar- pianos y falanges.
Si bien es cierto que la cobertura cutánea
es importante, esta no debe ser una obsesión
para el cirujano. La compulsión por cerrar
la herida de maneraprimariapuedeinduciracomplicacionescomo necrosis de la piel
o infecciones. Sin embargo, hay que tener
en cuenta que con el tiempo los bordes de
671
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
la piel se pueden retraer y aumentar el área
del defecto de cobertura. Es la experiencia del cirujano la que determina cuáles y
qué tanto afrontar las heridas. Los colgajos
traumáticos deben afrontarse sin estirarlos.
La cobertura definitiva debe realizarse
idealmente dentro de la primera semana.
Como parámetros generales, las estructuras como huesos, tendones y nervios deben
ser cubiertas con colgajos. Si las condiciones locales lo permiten (p. ej. preservación
del paratenon) se puede realizar cobertura
cutánea con injertos de piel. Mientras que
se realiza la cobertura cutánea se procurará
mantener las heridas húmedas (5) (figura 4).
CONCLUSIONES
La mano severamente traumatizada constituye un reto para el cirujano.
Por definición, siempre quedará alguna
secuela y el objetivo del tratamiento debe
ser disminuir al mínimo la aparición de las
mismas. No existe un esquema ideal para el
tra- tamiento, pero sí existen unos principios
que se deben respetar. El desbridamiento
adecuado de la herida disminuye las posibilidades de infección; la fijación estable de
las fracturas con placas y tornillos disminuirá
la intensidad del edema y permitirá la rehabilitación precoz disminuyendo así la rigidez
articular. La reparación de las partes blandas (tendones, ligamentos, poleas) debe
hacerse también en la etapa aguda. Mientras
se realiza la cobertura cutánea las heridas
deben permanecer húmedas y los colgajos o
injertos deben realizarse idealmente dentro
de la primera semana.
Figura 4. Después de la cobertura cutánea con
colgajo e injerto de piel en la zona donante en el
tercer dedo, dos semanas después del trauma.
BIBLIOGRAFÍA
1. Russel RC, O’Brien BM, Morrison WA et ál. The late functional results of upper limb revascularization and replantation. J Hand Surg Am 1984; 9: 623-633.
2. Kleinert HE, Jablon M, Tsai TM. An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients. J Trauma 1998; 20: 390.
3. Graham B, Adkins P, Tsu-Min Tsai et ál. Major replantation versus revision amputation and prosthetic
fitting in the upper extremity: A late functional outcomes. J Hand Surg Am 1998; 23: 783-791.
4. Merle M, Loda G. Mano Traumática-Urgencias. Barcelona: Masson; 1993.
5. Das De S, Tai LS, Pho RWH. Emergency Repair and Reconsruction in Severely Crushed Hand.
World J Surg 1991; 15: 470-476.
6. Graham TJ. The Exploded Hand Syndrome: Logical Evaluation and Comprehensive Treatment of
the Severely Crushed Hand. J Hand Surg Am 2006; 31: 1012-1023.
7. Gregory RT, Gould RJ, Peclet M et ál. The Mangled Extremity Syndrome (MES): a Severity Grading
System for Multisystem Injury of the Extremity. J Trauma 1985; 25: 1147-1150.
672
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
8. Bonanni F, Rhodes M, Lucke JF. The futility of Predictive Scoring of Mangled Lower extremities. J
Trauma 1993; 34: 99-103.
9. Campbell DA, Kay PJ. The Hand Injury Severity Scoring System. J Hand Surg Am 1996; 21:
295-298. 10. Axelrod TS, Büchler U. Severe Complex Injuries of the Upper Extremity: Revascularization and Re- plantation. J Hand Surg Am 2001; 26: 574-584.
10.Büchler U. Combined Injuries (pp 1631-1650). In Green DP. Operative Hand Surgery. 4th ed. New
York: Churchill Livingstone; 1999.
11.Burkhalter W. Mutilating Injuries of the hand. Hand Clinics 1986; 2: 45-68.
673
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
674
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Lesiones del Plexo Braquial
Enrique Vergara Amador M.D.*
Profesor Asociado
Unidad de ortopedia, Universidad Nacional de Colombia
INTRODUCCIÓN
Las lesiones del plexo braquial se
encuentran frecuentemente asociadas a
accidentes que involucran a las motos.
Hoy en día este tipo de lesiones tienen posibilidades de tratamiento para mejorar la
función de estos pacientes. El plexo braquial
se compone de cinco raíces, de C5 a T1,
las cuales van conformando una red entre sí
hasta llegar a formar los principales nervios
del hombro y del miembro superior (figura
1). Existen tres presenta- ciones de lesión
del plexo: las lesiones altas, que comprometen las raíces superiores C5 y C6 o el
tronco primario superior, la lesión total que
compromete todas las raíces, y la lesión
baja, que es extremadamente rara, y que
compromete las raíces de C8 y T1.
Figura 1. Esquema del plexo braquial. TP:
tronco posterior.
675
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Las lesiones de las raíces altas o de
tronco supe- rior (C5 y C6 o tronco primario
superior), se carac- terizan por comprometer
los nervios que van a los músculos supraespinoso, infraespinoso, parte de los pectorales
y el bíceps, lo que hace imposible realizar
abducción y rotación externa del hombro, ni
flexión del codo (figuras 2, 3, 4).
Si la lesión es muy proximal, localizada
en la región intradural, llamada también preganglionar o intraforaminal, se encuentra
comprometida la estabilidad de la escápula,
observándose una escápula alada. Más del
50% de las lesiones totales se recuperan
parcialmente, y se instala por último un
cuadro clínico de lesión de tronco o raíces
superiores (1, 2).
El diagnóstico es clínico, evaluando los
músculos supraespinoso e infraespinoso, si hay o no elevación de la escápula,
si se encuentra actividad de pectorales,
presencia de flexión y extensión del codo,
la movilidad de la muñeca y de los dedos (1,
3). Si hay presencia de parálisis de diafragma
se considera que el nervio frénico (C4) está
comprometido indicando una lesión bastante
severa y proximal. Si se observa signo de
Horner (miosis, ptosis y enoftalmo), indica que
la lesión es de avulsión o preganglionar de
las raíces inferiores (C8 y T1). La electromiografía puede ser de ayuda para determinar si
algunos músculos están en proceso de reinervación, o si se quiere evaluar la musculatura paravertebral, que ayuda a esclarecer
lesión pre o posganglionar. La resonancia
puede identificar seudomeningoceles cuando
hay arrancamiento de raíces nerviosas de la
médula.
Figuras 2, 3 y 4. Lesión del plexo izquierdo. Se
obser- va gran atrofia de la musculatura escapular y del deltoi- des, con subluxación inferior del
hombro.
676
¿Qué actitud tomar
ante una lesión
de plexo braquial?
En la fase inicial es
importante determinar si la lesión es pre o
posganglionar. Cuando se ha determinado
que la lesión es de arrancamiento o preganglionar, se debe preparar al paciente
para una exploración y reconstrucción del
plejo tempranamente. En el caso que se
piense que la lesión es posganglionar, se
inicia un plan de rehabilitación. Entre los
tres a seis meses se decide cirugía dependiendo del tipo de recuperación que
tenga el paciente. Un dato que se debe
tener en cuenta es que si el bíceps no tiene
recuperación a los tres meses del trauma,
en general es una indicación de cirugía.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Las cirugías realizadas antes de los seis
meses del trauma tienen en general un
buen pronóstico (2, 4, 5).
Esquema de tratamiento
Las prioridades de atención quirúrgica son:
primero la flexión de codo, luego la abducción
y rotación externa del hombro, y por último la
activación de la mano.
En las lesiones altas sin avulsión, donde
se encuentra algún remanente de nervio
proximal, se hace exploración del plejo, se
identifican las lesiones y se reconstruye de
la siguiente manera: neurotización del nervio
espinal accesorio (NEA) al nervio supraescapular (NSE), injertos nerviosos que conectan
la raíz remanente de C5 y/o C6 hacia el
tronco primario superior, dirigido específicamente hacia el nervio musculocutáneo (NMC)
y hacia el tronco posterior (hacia el nervio
axilar). Se puede realizar al mismo tiempo
una neurotización de uno a dos fascículos
del nervio cubital al nervio del bíceps en el
tercio proximal del brazo. Esta neurotización,
que funciona casi en el 100% de los casos
activando rápidamente la flexión del codo,
sucede alrededor de los seis meses de la
cirugía (figuras 5, 6, 7).
Figuras 5 y 6. Lesión alta del plexo braquial derecho, con parálisis para flexión del codo. La mano
se encuentra sin compromiso.
Figura 7. Al año posoperatorio de neurotización
del bíceps con fascículos del nervio cubital. Se observa flexión del codo de 100°, con fuerza de M4.
En las lesiones altas con avulsión se
realiza neurotización del NEA hacia el NSE,
luego neurotización de fascículos de nervio
cubital hacia el nervio del bíceps, y por último,
para reactivar la rotación externa del hombro,
se hace neurotización de un nervio del tríceps
(generalmente de la porción larga), que es
rama del nervio radial, hacia la rama del
redondo menor del nervio axilar. Este gesto
quirúrgico se puede realizar por vía axilar o
por la cara posterior del brazo.
En las lesiones totales generalmente se
encuentra un muñón de raíz disponible. Si
este se encuentra, el plan quirúrgico consiste
677
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
en neurotizar el NEA hacia el NSE, e injertos
nerviosos de la raíz encontrada hacia el musculocutáneo y al nervio axilar. La mano no
tiene posibilidades de recuperación nerviosa.
Si se tienen dos raíces, entonces se conecta
una de ellas a las ramas que forman el
nervio mediano, pensando potencialmente
en recuperar flexores de la muñeca o de los
dedos.
Si no se encuentra disponibilidad de raíces
en el plexo afectado, se recurre a neurotizaciones como nervios intercostales de T3, T4 y
T5 hacia el nervio musculocutáneo, y también
el uso de raíz C7 contralateral para conectar
a nervio supraescapular y al tronco posterior
(8, 9, 10).
En los niños el orden de prioridades
cambia, estando en primer lugar la mano —
ya que en los infantes es posible su reactivación—, luego el codo y el hombro.
El proceso de recuperación es largo,
observándose resultados entre los 6 a 18
meses. Se observa recuperación de flexión
de codo de 100 a 120 grados en caso de
neurotización con fascículos de cubital, y
con fuerza de M4, la cual inicia alrededor de
los seis meses de cirugía. Lo mismo sucede
cuando se neurotiza el nervio musculocutáneo con el nervio espinal accesorio o con raíz
proximal de C5, para lo cual se requiere la
interposición de un injerto nervioso. En este
caso la recuperación del músculo es muy
lenta, más allá de los 12 meses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tomaino M. Nonobstetric brachial plexus injuries. J Am Soc Surg Hand 2001; 1(2): 135-153.
2. Millesi H. Update on the treatment of adult brachial plexus injuries. In Brachial plexus injuries. Gilbert
A. Editorial Martin Dunitz.
3. Vergara Amador E. Semiología del miembro superior. En Semiología quirúrgica. Bogotá: Unibiblos;
2007.
4. Bertelli JA, Ghizoni MF. Radicular injury to the brachial plexus: new reconstruction techniques by
intradural and extradural approaches. Rev Bras Ortop 2005; 40 (7): 365-378.
5. Bertelli JA, Ghizoni MF. Results of grafting the anterior and posterior divisions of the upper trunk in
complete palsies of the brachial plexus. J Hand Surg (Am) 2008; 33 (9): 1529-40.
6. Mackinnon SE, Novak CB, Myckatyn TM, Tung TH. Results of reinnervation of the biceps and brachialis muscles with a double fascicular transfer for elbow flexion. J Hand Surg [Am] 2005; 30 (5): 978-85.
7. Oberlin C, Ameur NE, Teboul F, Beaulieu JY, Vacher C. Restoration of Elbow Flexion in Brachial
Plexus Injury by Transfer of Ulnar Nerve Fascicles to the Nerve to the Biceps Muscle. Tech Hand Up
Extrem Surg 2002; 6 (2): 86-90.
8. Waikakul S, Wongtragul S, Vanadurongwan V. Restoration of elbow flexion in brachial plexus avul-
sion injury: comparing spinal accessory nerve transfer with intercostal nerve transfer. J Hand Surg
[Am] 1999; 24 (3): 571-7.
9. Chen L, Gu YD, Hu SN, Xu JG, Xu L, Fu Y. Contralateral C7 transfer for the treatment of brachial
plexus root avulsions in children - a report of 12 cases J Hand Surg (Am) 2007; 32 (1): 96-103.
10.Waikakul S, Orapin S, Vanadurongwan V. Clinical results of contralateral C7 root neurotization to
the median nerve in brachial plexus injuries with total root avulsions. J Hand Surg (Br) 1999; 24 (5):
556-60.
678
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Entrenamiento en Microcirugia y su Aplicación en el
Manejo de las Lesiones de la Mano, del Miembro Superior y
del Miembro Inferior
Francisco José Camacho García, M.D.
Ortopedia Y Traumatologia Unam – Mexico
Cirugia De La Mano Y Microcirugia – Campbell Clinic Y Mayo Clinic
Direccion: Calle 134 No. 7b – 83 Oficina 201 Bogotá D.C.- Colombia
Telefono: Of 6002558 Celular 3153324128
Correo Electronico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La microcirugía tiene gran importancia en
la cirugía de la mano con un papel preponderante en el tratamiento del trauma agudo,
en la reconstrucción tardía, en otras lesiones
del miembro superior y en coberturas de
miembro inferior. Requiere cada vez más
que el cirujano de mano tenga entrenamiento
en técnicas microquirúrgicas para así contar
con todas las herramientas para el manejo
integral de este tipo de patologías. Dentro
de las políticas de salud de un país debe ser
mejor considerada la microcirugía como un
elemento mas de recuperación de la funcionalidad y por ende de la pronta reincorporación del individuo a la actividad productiva.
HISTORIA
Durante la guerra civil, las opciones quirúrgicas para el tratamiento de las grandes
heridas abiertas eran pocas y el resultado
final terminaba en las amputaciones como
procedimiento de salvamento. Durante los
años 50 el control de la infección era el primer
interés de tratamiento y la única opción de
cobertura, los injertos de piel, en la mayoría
de los casos producía retracciones de piel y
contracturas.
El comienzo de la microcirugía es generalmente acreditado a Jacobson y Suárez quien
en un breve reporte en 1960 donde demostró
la anastomosis de pequeños vasos. Kleinert,
en 1962, fue el primero en mostrar un exitosa
anastomosis microvascular en un dedo en
una revascularización. Hasta el año 1995
Tamai realizó un reimplante completo de un
dedo con técnica microvascular. Con esta
aplicación clínica comenzaron los trabajos
de laboratorio de cirugía microvascular con
679
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Bunke, Strauch, Sun Lee, O´Brien, Owen,
Ohmori, Harii, Chen, Cobbett, y otros. En los
años 70 comienza el campo de las transferencias de tejido. (1) Transferencia libre de
un dedo por Cobbet en 1968, transferencia libre del omentum por Bunke en 1971,
transferencia libre de un colgajo cutáneo por
Daniel y Taylor en 1972, y transferencia libre
de un hueso por Ueba en 1973 y Taylor en
1974. La reconstrucción del nervio periférico
por Millesi, Narakas, Tupper, Terzis, Williams,
y otros. Otros que han participado en la microcirugía Acland, Allieu, Baudet, Biemer,
Birch, Brunelli, Castro-Ferreira, Chen, Chow,
Comtet, Daniller, DeConinck, Dellon, Evans,
Foucher, Fox, Gilbert, Godina, Hara, Ikuta,
Inoue, Kuts, Leung, Lister, Manktelow, May,
Mckinnon, Merle, Meyer, Michon, Morrison,
Ostrup, Serafin, Shaw, Steichen, Tsai,
Tsuyama, Urbaniak, Van Beek, Weiland,
Bishop, Wood y otros.
En nuestro país (Colombia) se han destacado:
José Ignacio Mantilla, Jaime Restrepo, Julio
Bermúdez, Giovanni Montealegre, Carlos López,
Enrique Vergara, Raúl Sastre, Ricardo Galán,
Hernando Laverde, María Ángela Gómez, María
Esther Castillo, Santiago Merchán, Jairo Gómez
y muchos otros.
Figura 2. Instrumental microquirúrgico
Las actividades de entrenamiento del
uso del microscopio son con competencias
como el manejo del tabaco de un cigarrillo,
de escritura en diferentes aumentos con cada
mano, sutura en plantillas prediseñadas y
sutura de la arteria en componentes del pollo
(alas). (2,3)
El procedimiento en animal: Preparación
del animal (rata tipo Winstar), utilización de
anestésicos, utilizar soluciones heparinizantes y vasodilatadores para uso local y anastomosis de arteria, vena e injerto de vena.
Sutura de nervio ciático. (Figura.3)
CONSIDERACIONES GENERALES
ENTRENAMIENTO
Requiere de un centro de entrenamiento
que cuente con microscopios, instrumental
microquirúrgico. (Figura. 1 y 2)
Figura 1. Microscopio con cirujano y estudiantes.
Centro Latinoamericano de Investigación y Entrenamiento en Cirugía de Mínima Invasión (CLEMI)
680
Figura 3. Rata Winstar y anastomosis arterial en
arteria femoral de 1 mm
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
INDICACIONES GENERALES DE LA MICROCIRUGIA EN ORTOPEDIA
Dentro de los parámetros generales se
encuentran varias indicaciones como son:
1. Reimplante de uno o varios dedos
2. Colgajos libres vascularizados
3. Tejido óseo libre vascularizado
4. Reimplante de dedos del pie a la mano
5. Cirugía de plexo braquial y nervio
periférico
INDICACIONES DE LA MICROCIRUGIA
EN EL MIEMBRO SUPERIOR INCLUYENDO
LA MANO
REIMPLANTES:
El criterio de selección del paciente es
importante para la sobrevivencia y obtención
funcional de la parte implantada.
Buenas consideraciones:
1. Siempre el pulgar (Figura.4) 2. Múltiples
dedos (Figura.5) 3. Amputación de la mano a
través de la palma 4. Muñeca o antebrazo
5. Codo o por encima del codo (Figura.6) 6.
Dedos individuales distales a la inserción
del flexor superficial 7. Cualquier parte en
un niño (4,5,6) A pesar de las indicaciones
antes mencionadas hay variaciones de
acuerdo con cada paciente. El pronóstico
del reimplante es mejor si el corte es nítido
(guillotina) y es menor si se trata de un
aplastamiento y peor si es por avulsión o
múltiples niveles o con avanzada arterioesclerosis o el tiempo de isquemia es mayor
de 12 horas en un dígito y 6 horas proximal
al carpo.
Manejo de la parte amputada:
1.La parte amputada debe ser limpiada
con solución fisiológica 2. Debe ser
colocada dentro de una bolsa o un guante
y cerrarlo 3. Colocarlo en agua con hielo y
transportarlo.
La técnica de reimplante de múltiples
dedos es diferente a la de un solo dedo
mejorando el pronóstico de sobrevida .(7)
Figura 4. Reimplante de pulgar
Figura 5. Técnica de reimplante de múltiples dedos donde se reimplanta 3 y 4 y sobrevive uno (50%)
681
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Colgajo escapular que es delgado y con
escaso pelo basado en la rama transversa
cutánea de la arteria circunfleja escapular
con sus venas.
Colgajo paraescapular basado en la
rama descendente de la arteria circunfleja
escapular, ofrece ventaja sobre el escapular
en cuanto al cierre del sitio donante.
Figura 6. Se reimplanta brazo en forma provisional en la región inguinal y se sostiene mediante
fijador externo al fémur, hasta obtener mejores
condiciones de los tejidos.
REIMPLANTE DE DEDOS DEL PIE A LA
MANO:
Son utilizados en situaciones de origen
traumático para recuperar la función de
la mano, situación similar para patologías
congénitas logrando obtener el mecanismo
de pinza.(Figura7)
Figura 7. Reimplante 2 dedo pie a pulgar
COLGAJOS
LIBRES
A
MIEMBRO
SUPERIOR:
Cuando no es posible hacer coberturas
del miembro superior con colgajos rotacionales o de flujo reverso, es indicación la utilización de colgajos libres.
682
Colgajo lateral del brazo esta basado
en los vasos profundos braquiales y es
un colgajo de piel delgado y puede ir
acompañado de una rama sensitiva, el
nervio cutáneo posterior del brazo.
Colgajo radial del antebrazo basado en la
arteria radial por varias perforantes fasciocutáneos y sus múltiples venas acompañantes de la vena cefálica.
Colgajo latissimus dorsi muscular o musculocutáneo está basado en la arteria y vena
toracodorsal y es el colgajo universalmente
mas utilizado.(Figua 8)
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 8. Latissimus dorsi musculocutáneo a
lesión de antebrazo ( con permiso de caso de
paciente del Dr. Julio Bermúdez )
Colgajo serrato anterior con músculo muy
delgado está basado en la rama anterior del
serrato de los vasos toracodorsales.
Colgajo rectus abdominis es uno de los
mas fáciles de obtener y está basado en los
vasos epigástricos inferiores.(Figuras 9)
Colgajo de gracilis puede ser muscular
o musculocutáneo y puede ser usado como
músculo funcional, está basado en una rama
terminal de la arteria circunfleja femoral
medial.(1)(Fig.10)
Figura 10. Colgajo de músculo gracilis activo a
extensores de muñeca
Existen otros colgajos posibles que no se
mencionaran en este capítulo
TEJIDO OSEO LIBRE:
Fíbula vascularizada es posiblemente el
mas utilizado y es útil en defectos grandes
de húmero, radio, ulna, clavícula y otros
defectos en extremidades, está basado en
la arteria peronea y sus venas concomitantes.(1)(Fig.11)
683
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
COLGAJOS
LIBRES
A
MIEMBRO
INFERIOR:
En las reconstrucciones de coberturas
con colgajos de miembros inferiores se
considera en primer lugar los colgajos de
tipo rotacional más frecuentes como el
sóleo y gastrocnemius medial y lateral para
tercio medio y proximal de tibia y para tercio
inferior el colgajo sural reverso. (8)(Figura 12)
Fig.13. Colgajo libre de rectus abdominis en
tercio distal de tibia con injerto óseo
Colgajo libre paraescapular a lesión
severa del tendón de Aquiles con necrosis
amplia del tendón (Figura 14). Se reseca
necrosis, se toma injerto
Figura 12. Colgajo sural reverso para tercio distal
de pierna
Cuando la lesión es muy grande no es
suficiente con el colgajo rotacional y se
recurre al colgajo libre microquirúrgico el
cual se elegirá según el tipo de lesión.
Colgajo libre de rectus abdominis (Figura 13)
684
CIRUGIA DE PLEJO BRAQUIAL Y NERVIO
PERIFERICO:
La reconstrucción de plejo braquial se
hace mediante microcirugía con suturas
término terminales cuando no hay pérdida
de tejido nervioso o con injertos nerviosos,
generalmente provenientes del nervio sural,
cuando hay separaciones y pérdida de tejido.
Otras técnicas es la utilización de nervios de
otros lugares procedimiento llamado neurotización (intercostales, nervios cervicales
contralaterales, etc. (9)(Fig.13)
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Figura 13. Reconstrucción plejo braquial con
injerto de nervio sural
Figura 14. Neurorrafia nervio mediano con injertos de nervio sural
Existen también otros procedimientos
de reconstrucción nerviosa últimamente
utilizados como son los descritos por Oberlin
con neurorrafias con neurotizaciones. (10)
técnicas de grupos fasciculares y perineurales según el tipo de nervio. (1) (Figura14)
Las neurorrafias en los nervios periféricos
en brazo, antebrazo, mano dedos siguen los
parámetros antes mencionados y se utilizan
La microcirugía es por lo tanto una técnica
útil para la reconstrucción del miembro
superior incluyendo trauma temprano y tardío
y en el manejo de situaciones difíciles en
patologías de origen congénito.
BIBLIOGRAFÍA
1. Wood MB: Atlas of Reconstructive Microsurgery. P. vii. Aspen Publishers, Rockville, MD, 1990
2. Bermúdez JC, Camacho FJ, Londoño JA: Manual de microcirugía. Laboratorio de cirugía experimental. Universidad El Bosque. Editorial Kimpres Ltda., 2006 1999
3. Camacho FJ, Ramírez JF, y otros: Cartilla Curso de microcirugía. Guía para el estudiante. Centro
Latinoamericano de Investigación y entrenamiento en cirugía de mínima invasión. CLEMI – Bogotá
D.C. Colombia 2010
4. Green´s Operative Hand Surgery: Fourth Edition, Volume 2, p.1139. Churchill Livingstone 1999
5. Wood MB: Finger and Hand Replantation. Surgical technique. Hand Clin 8:397-408, 1992
6. Wood MB, Cooney WP 3rd: Above elbow limb replantation: Functional results. J Hand Surg 11
A:682-687, 1986
685
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
7. Camacho FJ, Wood MB: Polydigit replantation. Hand Clin 8:409-412,1992
8. Camacho FJ, Ramírez JF, Machado A y otros: Cartilla Curso de colgajos rotacionales para miembro
inferior. Guía para el estudiante. Centro Latinoamericano de Investigación y entrenamiento en
cirugía de mínima invasión. CLEMI – Bogotá D.C. Colombia
9. Mackinon SE, Dellon AL: Surgery of the Peripheral Nerve. P.423-454. Thieme Medical Publishers,
Inc., New York. 1988
10.Oberlin C, Bèal D, Leechavengvongs S, Salon A, Dauge MC, Sarcy JJ. Nerve transfer to the biceps
muscle using a part of the ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study
and
11. report of four cases. J Hand Surg 1994; 19A: 232-7.
686
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Prevalencia de la Tenosinovitis Estenosante de la Mano y
Resultados Funcionales del Tratamiento Quirurgico con la
Tecnica de Liberacion Percutanea de Eastwood Realizada
en Pacientes del Centro de Atencion Ambulatorio I.E.S.S.
Cotocollao de la Ciudad de Quito Durante el Periodo Mayo
2010 A Mayo 2011.
Guido Alfonso Diaz Ortega
Medico tratante de Ortopedia y Ttraumatologia en el centro Medico Sucre, Quito
Medico Tratante De Ortopedia yTraumatologia en el Centro de Atención Ambulatoria IESS, Quito
Ecuador.
RESUMEN:
La Tenosinovitis estenosante de la mano,
conocido como Dedo en gatillo o en resorte,
es una patología que afecta a las poleas y
tendones flexores de los dedos, causando
dolor, chasquido o una sensación de atrapamiento en el dedo. El propósito de este
estudio fue identificar la prevalencia del
dedo en gatillo en los pacientes del Centro
de Atención Ambulatoria del IESS Cotocollao
de Quito evaluados desde mayo de 2010 a
mayo 2011 y analizar los resultados obtenidos
luego del tratamiento quirúrgico mediante la
técnica de liberación percutánea.
Es un estudio observacional tipo descriptivo, realizado en 52 pacientes
de
ambos sexos con diagnóstico de dedo en
gatillo, tratados quirúrgicamente mediante
la Técnica de liberación percutánea de
Eastwood, cuyos resultados postoperatorios fueron valorados mediante la Escala de
Tanaka que está basada en el examen clínio
satisfactorio y la ausencia de síntomas en el
paciente, concluyendo que la prevalencia de
Tenosinovitis estenosante se presenta en 7
de cada 1000 pacientes (0.74%), se observó
con mayor frecuencia en el sexo femenino,
el principal dedo afectado fue el dedo pulgar,
en edades comprendidas entre los 61 a 70
años, mayor frecuencia en la mano derecha
y la técnica quirúrgica percutánea realizada
brindo buenos y excelentes resultados en seguimiento a los 15 , 30 y 90 días hasta en el
96% de casos.
Palabras clave: tenosinovitis, estenosante, gatillo, liberación, percutánea.
687
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
INTRODUCCION:
Dedo en gatillo, conocido como tenosinovitis estenosante o dedo en resorte, es una
patología que afecta a las poleas y tendones
flexores de los dedos de la mano. En los
dedos, las poleas forman un túnel con un
liso revestimiento bajo el cual los tendones
se deslizan. Estas poleas mantienen a los
tendones en estrecha relación al hueso. El
dedo en gatillo, se desarrolla cuando los
tendones forman un nódulo o inflamación de
su revestimiento lo que estrecha su paso a
través del espacio del túnel (vaina flexora),
causando dolor, chasquido o una sensación
de atrapamiento en el dedo. Cuando el tendón
se atrapa produce inflamación e hinchazón.
En ocasiones el dedo se traba, siendo difícil
extenderlo o flexionarlo.
Esta patología puede comenzar con una
molestia en la base de los dedos, en el punto
de unión con la palma de la mano. Esta
zona es a menudo muy sensible a la presión
localizada, y a menudo puede hallarse en
ella un nódulo. Cuando el dedo comienza a
trabarse o quedar “en resorte”, el paciente
puede pensar que el problema está en el
nudillo intermedio del dedo o el nudillo distal
del pulgar, porque el tendón que se atasca es
el que mueve estas articulaciones.
Es una patología relativamente frecuente,
publicaciones mundiales reportan una
incidencia estimada de 28 casos por 100.000
habitantes por año y de mayor predisposición en el sexo femenino. Existen numerosos
tratamientos para esta patología, que van
desde tratamientos conservadores con uso
de antiinflamatorios, fisioterapia, infiltración
de corticosteroides en el sitio de dolor, hasta
tratamientos quirúrgicos mediante técnicas
percutáneas y técnicas de liberación por vía
abierta.
El Centro de Atención Ambulatoria del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
Cotocollao de la ciudad de Quito atiende
anualmente a cerca de 20000 pacientes sólo
688
en la consulta externa de Traumatología por
medio de un grupo de médicos especialistas
en Ortopedia y Traumatología; es un establecimiento donde existe una alta demanda
de pacientes con enfermedades osteomusculares, una de ellas es la tenosinovitis estenosante de la mano, motivo por el que se
escogió a esta patología de la evaluación
de 6720 pacientes de los cuales se identificaron 52 casos de dedo en gatillo los
mismos que fueron tratados quirúrgicamente
con la técnica de liberación percutánea de
Eastwood, el mismo que por ser un procedimiento fácil, seguro y que se puede realizar
en el mismo consultorio sin la necesidad
de llevar al paciente a sala de operaciones, brinda un rápido alivio de los síntomas
y reintegra tempranamente al afiliado a su
ámbito laboral, es un tratamiento cuyo costo
es mucho menor que el realizado en un
quirófano, lo que permite ahorrar a la Institución importantes recursos económicos.
Se presenta el siguiente estudio realizado
en el Centro de Atención Ambulatoria del
IESS Cotocollao de Quito, en 52 pacientes
de ambos sexos con diagnóstico de dedo
en gatillo valorados en la consulta externa
de traumatología, tratados quirúrgicamente
mediante la Técnica de liberación percutánea
de Eastwood and Cols., cuyos resultados
postoperatorios fueron valorados mediante
la Escala de Tanaka que está basada en el
examen clínico satisfactorio y la ausencia
de síntomas en el paciente, concluyendo
que la Técnica obtuvo buenos y excelentes
resultados en seguimientos a los 15 , 30 y
90 días.
OBJETIVOS:
• Identificar La Prevalencia Del Dedo En
Gatillo En Los Pacientes Atendidos En
La Consulta Externa De Traumatologia
Del Caa Iess Cotocollao Desde Mayo
De 2010 A Mayo 2011
• Analizar Los Resultados Obtenidos Del
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Tratamiento Quirurgico Con La Tecnica
De Liberacion Percutanea De Eastwood
Para Dedo En Gatillo En Los Pacientes
Del Caa Iess Cotocollao Desde Mayo
De 2010 A Mayo 2011.
METODOLOGÍA:
El presente trabajo corresponde a un
estudio observacional descriptivo de un total
de 6720 pacientes atendidos en consulta
externa de Traumatología del CAA IESS
Cotocollao de Quito durante el periodo entre
Mayo 2010 a Mayo 2011, dentro de los
cuales se identificaron a pacientes que presentaron dedo en gatillo.
Los criterios de inclusión fueron todos los
pacientes afiliados con diagnóstico de dedo
en gatillo en los que ha fracasado el tratamiento conservador en un periodo mínimo
de 3 meses, mayores de 18 años y de ambos
sexos.
Los criterios de exclusión fueron pacientes
con cirugía previa de dedos en gatillo, con
patologías reumáticas y pacientes menores
de 18 años.
MARCO TEORICO.
El fenómeno del dedo en gatillo se debe a
un conflicto de espacio entre el tendón flexor
y su polea generalmente al nivel de la cabeza
de los metacarpianos a nivel de la polea A1.
La flexión de la falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina
una gran carga angular sobre el borde distal
de la polea A1, lo que establece sobre ésta
una compresión que a la larga se traduce
en una hipertrofia de la misma y, en muchas
ocasiones, en la formación de un nódulo
reactivo tendinoso que produce Incapacidad de los dos tendones flexores del dedo
para deslizarse suavemente bajo la polea
A1, creando la necesidad de incrementar la
tensión para forzar al tendón a deslizarse y
un tirón brusco cuando el nódulo del tendón
tira de repente a través de la polea constreñida (efecto resorte). El efecto resorte se
puede producir con la flexión o la extensión
del dedo o con ambas.(1)
“La tenosinovitis que precede a la
estenosis puede deberse a una colagenopatia, por lo demás subclinica, o a algún
traumatismo leve de repetición como el que
experimentan los carpinteros y camareras,
algunos casos completos sugieren que este
trastorno puede verse desencadenado por
un traumatismo agudo”(2)
ANATOMIA:
Los tendones flexores superficial y
profundo entran en un estrecho túnel osteofibroso formado por un surco en la superficie
palmar del cuello del metacarpiano y del
ligamento anular. Doyle y Blythe demostraron que la vaina flexora en el dedo es un
tubo de tejido conectivo el doble de amurrallada, con liquido sinovial, ahuecado que
encierra a los tendones flexores.
Las poleas son segmentos de condensación fibrosa de tejidos localizadas transversalmente y en forma estratégica a lo largo
de los tendones flexores en los dedos que
facilitan la función de deslizamiento, evitan
el fenómeno de “cuerda de arco” y permiten
un eficiente fulcro para la flexión y extensión
de los dedos.(3)
Se han identificado 4 poleas anulares y
3 poleas cruciformes; las poleas anulares
son gruesas y rígidas, la segunda polea
(A2) está unida a la falange proximal, y la
polea (A4) funcionalmente son las más importantes. Se ha demostrado experimentalmente que la sección de solo la polea A1,
como es el caso de la liberación quirúrgica
del dedo en gatillo, no produce la perdida de
la función flexora. Sin embargo la división de
ambas poleas A1 y A2 produce una significativa limitación de la flexión activa.(4)
INCIDENCIA:
Desde Lorthioir,(5) que fue el primero
en describir una técnica de liberación
689
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
percutánea usando un fino tenótomo, varios
métodos usando numerosos instrumentos
han sido reportados con resultados satisfactorios y pocas complicaciones.(6)
La tenosinovitis estenosante de los
tendones flexores ha sido informada en
la literatura desde 1858. Finkelstein en
1930, en su revisión de la tenosinovitis de Quervain notó el atrapamiento de
los tendones flexores, aunque la primera
revisión comprensiva del tema fue publicada
por Compere en 1933.(7,8).
El dedo en resorte es un problema relativamente frecuente, con una incidencia
estimada de 28 casos por 100.000 habitantes
por año. El tipo más frecuente de dedo en
gatillo es el primario, es decir, el que aparece
en pacientes sin otra patología coexistente.9
Se ha descrito que la frecuencia de Tenosinovitis estenosante predomina en el sexo
femenino, como lo anota Strom y colaboradores al referir una relación de 3:1 con el
sexo masculino.(10)
Se ha señalado una prevalencia de 1 a
2.2% en personas sanas mayores de 30
años y de 11% en pacientes diabéticos. Indiscutiblemente la polea A1 es la que más
se ha visto afectada en esta patología,
aunque existen casos aislados de
involucro de las poleas A2 y A3 y aponeurosis palmar. (11)
Eastwood et al. en 1992 reportaron por
primera vez el empleo de una aguja hipodérmica No 21 y bajo anestesia local, con el
paciente sentado en el consultorio su procedimiento de liberación percutánea de la polea
A1 con un 94% de buenos resultados.(12)
Otros estudios de liberación percutánea
han reportado altos niveles de recuperación satisfactoria del 74 al 94% de los
casos sin reportes de infección, lesiones
nerviosas o engatillamientos recidivantes.
(13)
690
SINTOMATOLOGIA:
Los principales síntomas y signos en el
adulto son: el dolor a nivel metacarpofalángico, la limitación funcional y el entrabamiento
en flexión que imposibilita extender el dedo
en forma activa, en cuyo caso el paciente
emplea la ayuda de su otra mano.(14,15.)
CLASIFICACION:
Pueden establecerse cuatro grados
evolutivos del dedo en resorte según la Clasificacion de Green: (16)
Grados evolutivos del dedo en Gatillo:
Grado I
Dolor.
Historia de atrapamiento, pero no demostrable en el examen físico.
Palpación blanda de la polea A1.
Grado II
Dedo en gatillo pasivo
Atrapamiento demostrable.
Extensión activa del dedo posible.
Grado III
Dedo en gatillo activo
Atrapamiento demostrable.
Extensión activa del dedo no posible (IIIA).
Incapacidad de flexión completa cuando se
produce
el atrapamiento (IIIB).
Grado IV
Contractura
Atrapamiento demostrable.
Contractura fija en flexión de la articulación
interfalángica proximal.
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TRATAMIENTO:
La meta del tratamiento del dedo en
gatillo consiste en eliminar el atascamiento o
traba y permitir un movimiento completo del
dedo sin molestias. La hinchazón alrededor
del tendón flexor y la vaina del tendón
debe reducirse para que el tendón pueda
deslizarse suavemente.(17)
TRATAMIENTO CONSERVADOR: (18)
La mayoría de pacientes adultos con
dedos en gatillo pueden ser tratados satisfactoriamente de manera no quirúrgica a
base de infiltraciones con corticoides o inmovilización.
Estudios tempranos recomiendan el tratamiento quirurgico como un procedimiento
efectivo y eficaz, y al tratamiento conservador prolongado como un procedimiento
costoso e ineficaz.
Estudios subsecuentes documentaron un
7 a 9% de resultados pobres después del
tratamiento quirúrgico, con complicaciones
que incluyen distrofia simpático refleja, infecciones, rigidez y lesión nerviosa.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Liberacion Percutanea Propuesta Por
Eastwood Y Colaboradores:
“La liberación percutánea del dedo en
gatillo ha sido reportado como un procedimiento seguro, efectivo, con una eficacia
clínica del 91 al 95 % de los casos”.(19)
Es un procedimiento rápido con resultados
buenos en corto tiempo de rehabilitación
postoperatoria.(20)
TECNICA QUIRURGICA REALIZADA EN
EL ESTUDIO:
Para la realización de este estudio, se
utilizó la técnica quirúrgica de liberación
percutánea modificada y descrita por
Eastwood en 1992 en todos los casos.
Los materiales utilizados son:
• 1 frasco pequeño de lidocaina al 1% sin
epinefrina
• 1 par de guantes estériles
• 1 paquete pequeño de gasa
• 1 jeringa de 5 cc
• Una aguja Nº 21 (verde)
PROTOCOLO OPERATORIO:
1. Se hace acostar al paciente en la
camilla del consultorio o sentado en el
mismo escritorio del médico.
2. Previo lavado de manos del cirujano,
se realiza la asepsia y antisepsia a la
mano del paciente.
3. Con la mano sobre un rollo de algodón
laminado para hiperextender la articulación metacarpofalángica y así lograr que
los paquetes vasculonerviosos digital
lateral se desplacen hacia el espacio
interóseo y hacia el dorso evitando una
posible lesión.
4. Se realiza la infiltración subcutánea de 2
a 3 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
con una aguja No. 26 a nivel del borde
proximal de la polea A1.
5. Para el dedo pulgar se localiza a nivel
del pliegue de flexión metacarpofalángica. Para el dedo índice a nivel del
pliegue palmar proximal.
6. Para el dedo medio se localiza entre el
pliegue flexor proximal y distal.
7. Para los dedos anular y meñique a nivel
del pliegue flexor distal.
8. Posteriormente, se utiliza una aguja hi-
691
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
podérmica No. 21 que se inserta a nivel
de la cabeza metacarpiana en forma
vertical a través del tendón flexor y con
el bisel paralelo a sus fibras.
9. Para comprobar la posición, se le pide
al paciente que mueva el dedo y se
observa su correcta posición si la aguja
se mueve junto al dedo.
10.Luego se retira unos milímetros la
aguja y con el dedo hiperextendido se
procede a realizar un barrido longitudinal de proximal a distal con una inclinación de la aguja de aproximadamente
30º-40º sobre la polea A1 se percibe una
sensación de rasgado que desaparece
al terminar la liberación y se comprueba
al pedir nuevamente al paciente que
flexione el dedo y se observe que este
no se trabe.
RESULTADOS:
Se evaluaron 6720 pacientes en la
consulta externa de Traumatología del CAA
IESS Cotocollao de la ciudad de Quito, en
donde se encontró 52 casos de pacientes
con dedo en gatillo, lo que equivale al
0.74% de la población en estudio, es decir
aproximadamente 7 casos por cada 1000
692
11.Terminada la liberación se realiza una
suave presión digital en el área para
lograr la hemostasia en caso de presentarse un poco de sangrado, luego
se coloca un pequeño vendaje que el
paciente retira luego de unos minutos.
12.Se debe avisar a los pacientes sobre
las expectativas del tratamiento luego
de realizar la técnica y los resultados a
corto y mediano plazo.
13.Se envia a colocar hielo local y a tomar
medicamentos antiinflamatorios por el
lapso de 48 a 72 horas.
EVALUACIÓN POSTOPERATORIA:
Luego de realizar la liberación percutánea
del dedo en gatillo, evaluamos la mano
afectada de acuerdo a la Escala de TANAKA
que está basada en el exámen clínico satisfactorio y la ausencia de síntomas.(21)
pacientes atendidos.
En el presente estudio observamos que la
mayor prevalencia de dedo en gatillo se dio
en pacientes de sexo femenino en el 78.8 %
(41casos), a diferencia del sexo masculino
con el 21.2% (11 casos).
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GRAFICO Nº1:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
Tomando en cuenta la edad de los pacientes, el grupo Etáreo entre 61 a 70 años fue
el más frecuente en presentar la patología con un 34.6%(18 casos), los menos afectados
fueron los pacientes de 30 a 40 años y los mayores de 71 años con un 7.7% (4 casos).
GRAFICO Nº2:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
693
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
En el estudio por grupo Etáreo y sexo, se encontró que en el sexo femenino el 39% (16
casos) estaban dentro del grupo de 51 a 60 años, mientras que en el sexo masculino el
45.4%(5 casos) estaban dentro del grupo entre 61 a 70 años de edad.
GRAFICO Nº3:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
El dedo más afectado por esta patología fue el dedo pulgar con el 59.6% (31casos),
seguido por el dedo medio con un 26.9%(14 casos).
GRAFICO Nº4:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
694
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Según el género y el dedo afectado, en las mujeres el dedo más afectado fue el pulgar
con el 68.3% (28 casos), en el sexo masculino el dedo más afectado fue el dedo medio con
el 63.6% (7casos).
GRAFICO Nº5:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
En el estudio, la mano más afectada por dedo en gatillo fue la mano derecha con el
59.6% (31 casos), mientras que la mano izquierda se afecto en el 40.4% (21casos).
GRAFICO Nº6:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
695
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Según el género, la mano más afectada en las mujeres fue la derecha con el 61% (25
casos), mientras que en los varones la mano izquierda fue la más afectada con el 54.5% (6
casos).
GRAFICO Nº7:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
El tipo de ocupación en el que se predispuso la patología fueron pacientes que realizan
quehaceres domésticos con 57.7% (30 casos), y pacientes que se dedican a la costura
11.5% (6 casos).
GRAFICO Nº8:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
696
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
De acuerdo a la Clasificación de Green que valora el Grado de la patología, encontramos
que el 90.4 % (47 casos) fueron de Grado III, mientras que el 9.6% (5 casos) fueron de
Grado IV de afectación.
GRAFICO Nº9:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
Una vez identificado el diagnóstico de esta patología, procedimos a realizar el tratamiento quirúrgico mediante la Técnica de Liberación Percutánea en consultorio descrita por
Eastwood & Cols. a todos los pacientes del estudio, evaluamos los resultados postoperatorios obtenidos a los 15 días, 30 días y a los 90 días mediante la Escala de Tanaka, que
valora el rango de dolor y la función motora postoperatoria obteniendo lo siguiente:
A los 15 días del tratamiento quirúrgico, el 90.4% de pacientes respondieron de forma
excelente al tratamiento, el 7.7% de forma Buena y en el 1.9% se obtuvo un resultado malo
ya que en un paciente la patología recidivó y se tuvo que reintervenir con la misma técnica.
GRAFICO Nº10:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
697
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
A los 30 días del tratamiento quirúrgico, el 94.2% de pacientes respondieron de forma
excelente al tratamiento, el 3.9% de forma Buena y en el 1.9% se obtuvo un resultado malo
ya que en un paciente hubo recidiva y se tuvo que reintervenir con la misma técnica.
GRAFICO Nº11:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
A los 90 días del tratamiento quirúrgico, el 96.2% de pacientes respondieron de forma
excelente, el 3.8% de forma Buena y no se obtuvo resultados negativos para esta patología.
GRAFICO Nº12:
Fuente: CAA IESS COTOCOLLAO-QUITO 2011.
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Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
por todos los pacientes y reporto
resultados excelentes en el 90.4% a los
15 días de la cirugía, 94.2% a los 30
días y en el 96.2% a los 90 días, lo que
concuerda con datos mundiales que
reportan resultados satisfactorios entre
el 91 y 95% de los casos.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
• El porcentaje de pacientes atendidos
en la consulta externa de Traumatología del Centro de Atención ambulatoria
IESS Cotocollao, es del 0.74% lo que
significa que 7 de cada 1000 pacientes
atendidos presentan la enfermedad,
un alto promedio en comparación a
estadísticas mundiales que reportan 3
casos por cada 1000 habitantes.
• En cuanto al género, el sexo femenino
fue el más predisponente con el 78.8%
de casos.
• El grupo Etáreo comprendido entre el
rango 61 a 70 años de edad represento
el 34.6% de los casos de dedo en
gatillo.
• El dedo más afectado por la patología
fue el dedo pulgar con el 59.6%
• La mano en la que se observo con
mayor frecuencia esta patología fue la
mano derecha con el 59.6%
• De acuerdo al tipo de ocupación los
pacientes que realizan labores de
Quehaceres domésticos fueron los que
más se afectaron con el 57.7%.
• La más alta prevalencia de acuerdo a
la Clasificación de Green para dedo en
gatillo, fueron las de Grado III, con 47
casos lo que represento el 90.4 % de
los pacientes.
• El tratamiento quirúrgico con la técnica
de liberación percutánea de Eastwood
para dedo en gatillo fue bien tolerado
• La técnica realizada para esta patología
es de fácil realización, con reintegro
inmediato al lugar de trabajo, menor
costo hospitalario y menor grado de
complicaciones.
• El dolor y la recidiva de los síntomas
estuvieron entre las principales complicaciones en este estudio, siendo en un
mínimo porcentaje (1.9%).
• Nuestros resultados coinciden con los
de Freiberg y colaboradores, Sosa-Salinas y colaboradores , en cuanto a
que los dedos menos afectados son el
meñique y el índice. 22,23
RECOMENDACIONES:
• Se debe realizar estudios posteriores
con seguimientos a mediano y largo
plazo a fin de estudiar las posibles complicaciones de esta patología.
• Mejorar la técnica quirúrgica para evitar
complicaciones en la función de la mano
• Se recomienda evitar sobreesfuerzo
físico laboral con tareas habituales a
repetición a fin de prevenir daños en la
estructura tendinosa de la mano.
•
Se recomienda realizar cirugía abierta en
los casos recidivantes y con sintomatología acompañante por más de tres meses.
699
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
BIBLIOGRAFÍA
1. Brent, S. y Wilk, K. (2005). Rehabilitación ortopédica clínica. (pp. 12-13, 72). (2a. ed.). Madrid,
España: Elsevier España, S. A.
2. Campbell, Cirugía Ortopédica Volumen IV Barcelona España 2010, Editorial Elsevier, pag: 4300.
3. Lin G-T, Amadio PC, An K-N, Cooney WP. Functional anatomy of the human digital fl exor pulley
system. J Hand Surg. 1989;14A:949-956.
4. Scott W. Wolfe, GREEN’S OPERATIVE HAND SURGERY, SIXTH EDITION, Elsevier Churchill Livingstone, 2010.
5. Lorthioir J. Surgical treatment of trigger finger by a subcutaneous method. J Bone Joint Surg 1959;40A:793-5.
6. Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP. Percutaneous release of thetrigger finger: an office procedure.
J Hand Surg 1992;17:114-7.
7. Finkelstein H. Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. JBone Joint Surg 1930; 12:
509-540.
8. Compere EL. Bilateral snapping thumbs. Am J surg 1933; 97: 773-777.
9. Skinner, H. B. (2007). Diagnóstico y tratamiento en ortopedia. (pp. 549-550) (4a. ed.) México: El
Manual Moderno.
10.Sherman PJ, Lane LB, The palmar aponeurosis is pulley as a cause of trigger finger. J Bone Joint
Surg. 1996, 78A: 1753-1754.
11. Gaffield J, Mackay D. A-3 pulley trigger finger. Am Plast Surg 2001; 46: 352-353.
12.Eastwood DM, Gupta KJ, Johnson DP. Percutaneous release of the trigger fi nger: an offi ce
procedure. J Hand Surg. 1992;17A:114-117.
13.Helger, L, Thoren, K, Ostgaard, H-C: Percutaneous A1 pulley release, a simple reliable operation
method. Acta Orthop Scand (suppl 270) 1996;67 36-37.
14.Rosenthal EA. Tenosinovitis. Tendon and nerve entrapment. Hand Clinic 1987;3(4):585-607.
15.Gilberts E.C.A.M. et al. Open versus Percutaneous Surgery for Trigger Digit. J Hand Surg.
2001;26A:497-500.
16.Chaves Moreno Allan Dr., TENOSINOVITIS ESTENOSANTE DEL TENDÓN FLEXOR (DEDO EN
RESORTE), Medicina Legal de Costa Rica, vol. 25 (1), marzo 2008. ISSN 1409-0015, pag: 62.
17.Tomado de la pag. Web de la American Society for Surgery of the Hand: www.handcare.org
18.cott W. Wolfe, GREEN’S OPERATIVE HAND SURGERY, SIXTH EDITION, Elsevier Churchill Livingstone, 2010.
19.Pope DF, Wolfe SW. Seguridad y Eficacia de la liberación percutánea del dedo en gatillo. J Hand
Surg 1995: 20ª 280-283.
700
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
20.Gilberts ECAM, Beekman WH, Stevens HJPD, Wereldsma JCJ. Prospective randomized trial of
open versus percutaneous surgery for trigger digits. J Hand Surg 2001; 26A: 497-500.
21.Tanaka J, Muraji M, Negoro H, Yamashita H, Nakono T, Nakono K.Subcutaneous release of trigger
thumb and fi ngers in 210 fi ngers. J.Hand Surg. 1990;15B:463-465.
22.Freiberg A, Mulholland R, LevineR. Nonoperative treatment of trigger finger and thumb. J hand Surg.
1989; 14: 553-558.
23.Sosa SU, Hernandez RA, Morfa VF. Dedo en resorte por nódulo en tendón flexor: tratamiento
mediante electromagnetoterapia en atención primaria. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997; 11: 25-30.
701
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
702
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Infecciones de Mano
Dra. Mirna Ochoa, Ortopeda y Traumatóloga
Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras. CA
Cel. (504)9971-0049, email: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de mano son de mucha
importancia debido a que si no se tratan
de una manera rápida y adecuada, puede
tener consecuencias que afectan con mayor
énfasis en la función (sobre todo rigidez), y
por ende influye en el desempeño laboral del
paciente.
La causa más común en las infecciones de mano generalmente se atribuye
al trauma, sobre todo trauma penetrante,
el cual introduce patógenos y de ahí se
desarrolla dicha infección1. La gravedad de
la lesión depende de varios factores, como
ser del huésped (estado inmunológico), tipo
de lesión, la prontitud con la que se realiza el
diagnóstico y su tratamiento, y por supuesto
el agente patógeno que causa la lesión.
CONSIDERACIONES GENERALES
La mano tiene una estructura anatómica
compleja, la cual debe conocerse a profundidad por el cirujano al momento de realizar
tanto el diagnóstico como su tratamiento. Sin
embargo, las consideraciones datan desde el
tiempo de Hipócrates, quien estableció desde
un inicio los cuidados de las lesiones que son
válidos hasta la actualidad; Claro que ha evolucionado combinándolo así con el tratamiento médico (antibioticoterapia) y quirúrgico(2).
Por supuesto que el diagnostico especifico
en las infecciones de mano es difícil debido a
la gran variedad de diagnósticos diferenciales
que existen. La sintomatología tienen varios
factores en común, como ser la tumefacción,
dificultad para la movilidad y cambios inflamatorios, por lo que el examen físico debe
703
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
de ser acucioso, sobre todo en la localización
de la lesión y las estructuras afectadas. No
deben dejarse atrás otro factor que influye
tales como la evolución de la lesión, ya que
las manos son nuestros instrumentos diarios
y tienden a estar sometidas a lesiones con
frecuencia. Esto a su vez suele causar un
descuido de la lesión, lo que puede llevar al
paciente a acudir de forma tardía al médico, y
esto causar daño severo a la mano(3).
FACTORES QUE INFLUYEN
EN LAS INFECCIONES DE MANO
Hay factores que influyen o modifican la
evolución natural o la gravedad de la lesión
en las infecciones de mano y se pueden
clasificar de la siguiente manera (cuadro #1):
Las complicaciones de una infección
de mano resuelta, pueden ser la rigidez
articular, pérdida de la fuerza e incluso
pérdida de tejido blando, cuando hay lesión
externa importante, que puede incluir desde
piel, nervio y hasta de tejido óseo.
FISIOPATOLOGÍA
Debe considerarse en primer lugar para
el desarrollo de una infección de mano, la
entrada de un patógeno ya sea por causa
externa (trauma), que provoca a su vez lesión
en la piel, o la entrada por vía hematológica. Una vez que el patógeno ha penetrado
a la mano inicia una respuesta inflamatoria
local con edema, tumefacción y cambios
inflamatorios; Siendo en esta etapa donde
puede realizarse con mayor frecuencia los
errores diagnósticos, por la similitud de los
síntomas.
El edema y la tumefacción son síntomas
importantes ya que estos causan aumento
de la presión tisular en los tejidos circundantes, ocasionando como resultado, si
no se diagnostica a tiempo, un síndrome
compartimental. Esto da como consecuencia isquemia y necrosis de los tejidos,
hasta llegar a un resultado fatal o radical,
amputación del miembro en cuestión.
Además las toxinas bacterianas pueden
ocasionar a su vez trombosis vascular y
muerte tisular, que contribuye o aumenta
la gravedad de la lesión. De aquí la importancia de captar al paciente de una forma
temprana, tanto en su diagnóstico como en
su tratamiento(2,3).
704
Cuadro No. 1: Factores que influyen en la evolución y gravedad de la infección en la mano.
Factores de Huésped
Estos están íntimamente relacionados
con el agente patógeno, debido a que hay
pacientes específicos como los diabéticos,
que se pueden encontrar patógenos específicos como por ejemplo microorganismos gram
negativos o flora mixta, por lo que requieren
antibióticos de amplio espectro. Los paciente
inmunosupresos, ya sea porque tienen algún
tratamiento médico (esteroides), o pacientes
con alguna enfermedad específica (Virus de
Inmunodeficiencia Adquirida, VIH), son más
frecuentes los organismos oportunistas. En
los pacientes que utilizan drogas intravenosas se han encontrado microorganismos de
flora mixta de aerobios y anaerobios, y en
estos pacientes también debe de considerarse el uso de antibióticos de amplio espectro.
Y por último, en los pacientes con enfermedades de transmisión sexual (ETS) deben
considerarse infecciones por N. gonorrheae.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Factores del Patógeno
En las infecciones de mano genereralmente debe de considerarse la vía de
infección, ya que si es una lesión por causa
externa, es decir en contacto o a través de
la piel, los patógenos que se encuentran
comúnmente son el Staphilococcus aureus
y Streptococcus spp, siendo el primero
encontrado en un 60% de los casos.
La carga viral del microorganismo es
importante, especialmente en infecciones
donde hay una amplia lesión, que puede
ser controlada mediante los procedimientos quirúrgicos de drenaje y debridamiento,
porque esto permite disminuir la carga viral
del patógeno(2,3,4).
Tipo de Lesión
Como ya se había mencionado anteriormente la vía de penetración de los
patógenos más frecuente es el trauma en
más del 30% de los casos, según un estudio
realizado en Departamento de Ortopedia
de Hospital Universitario Odenese de
Dinamarca (Cuadro No. 2)6. Además debe
de considerarse también el tipo de causa
externa que ocasiono la lesión, ya que con
esto se puede determinar o sospechar el
patógeno que está en la lesión, y por ende,
iniciar un tratamiento empírico hasta obtener
los resultados del antibiograma del cultivo.
Cuadro No. 2: Incidencia de las infecciones de
mano según su etiología
Tiempo de Evolución
De acuerdo al tiempo de evolución
podemos clasificar las infecciones de mano
en agudas y crónicas.
Infecciones Agudas de la Mano
Las infecciones agudas de mano pueden
variar desde una infección superficial como
lo es una celulitis, hasta llegar a espacios
profundos de la mano o incluso a una fascitis
necrotizante, que es una de las infecciones
más grave y potencialmente mortal.
Las infecciones agudas de mano a su vez
la podemos clasificar así(2):
1. Paroniquia Aguda
2. Panadizo o felón
3. Tenosinovitis piógena de los flexores
4. Infecciones de espacios profundos
5. Tipos específicos de lesiones:
a. Mordeduras de animales
b. Mordeduras de humano
c. Infecciones por abuso de drogas
d. Panadizo herpético
Evaluación del paciente
El paciente al llegar al área de la
emergencia debe ser evaluado clínicamente,
iniciando con el interrogatorio (anamnesis)
donde, cómo y cuando sufrió la lesión de
la mano, además de sus antecedentes patológicos. Si no presenta inmunización
reciente, deberá administrársele una dosis
de inmunoglobulina tetánica. En el examen
físico, deben identificarse que zonas de la
mano se ven afectadas, si hay o no zonas
fluctuantes y/o presencia de fiebre. También
apoyarse con los exámenes laboratoriales: el recuento leucocitario, la proteína C
reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG). Las radiografías
ayudan para evaluar la integridad ósea o
lesiones asociadas (fracturas)(2).
Paroniquia aguda
Es la lesión más frecuente de la mano.
Resulta de la infección del perioniquio (o
705
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
eponiquio), el cual se encuentra en el borde
de la uña. Cuando hay interrupción de esta
barrera, que generalmente es causada por
una manicura o mal corte de uña, ocasiona
edema, eritema y la formación de un pliegue
grueso sobre la uña y contigua a esta, como
se observa en la fig. No. (1,2,4)
Figura No. 2: la extirpación u onicectomía parcial
de la uña para infecciones que sobrepasan la
placa ungueal.
Figura No 1: Imagen típica de una paroniquia
aguda, con inflamación del pliegue ungueal y
cambios inflamatorios.
El organismo más frecuente que se aisla
en la paroniquia aguda es el S. aureus y St.
Pyogenes y otros microorganismos que se
encuentran en menor frecuencia como la
Pseudomonas.
El tratamiento para este tipo de
infección puede ser conservador, en la
mayoría de los casos, con antibióticos
donde las cefalosporinas de primera
generación pueden ser suficientes, o
penicilinas anti estafilocócicas (dicloxacilna); Estos combinados con fomento
calientes que pueden causar un drenaje
espontaneo. Si no ocurre el drenaje
espontaneo o es una infección extensa,
debe optarse por una descompresión
del perionoquio y de la piel subyacente
al pliegue ungueal. Cuando la infección
es profunda y llega por debajo de la
placa ungueal, debe extirparse una
parte de la uña (figura No. 2)2
706
Método Preferido por el Autor
Generalmente estas son infecciones que
se pueden controlar con mucha eficacia
de manera conservadora con antibióticos sistémicos orales y curaciones diarias,
sin tener que llegar a un procedimiento
quirúrgico. La extirpación de la uña (onicectomía parcial) debe emplearse cuando la
infección va mas allá de la placa ungueal o
existe onicriptosis.
Panadizo
El panadizo se define como un absceso
subcutáneo de la pulpa del dedo. También
es llamado felón (origen del latín fel que
significa ¨veneno¨). La pulpa del dedo está
compuesto por varios compartimientos
(15 a 20), divididos entre sí por un septum
fibroso que se origina desde el periostio de
la falange distal hasta la piel.
El panadizo representa del 15 al 20%
de las infecciones de la mano. Es causado
por un trauma penetrante como ser una
astilla, abrasión y/o heridas punzantes
menores. El microorganismo que se cultiva
con mayor frecuencia es S. aureus. Los
dedos más afectados son el pulgar y el
índice. Usualmente se presenta con dolor
e inflamación aguda que se desarrolla rápidamente; esta causa aumento de la presión
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tisular, lo cual congestiona la circulación
vascular local, que posteriormente genera
una especie de síndrome compartimental
por la división septal que presenta este nivel
(Figura No. 3). Al presentar este aumento de
presión el material purulento suele realizar
fistulas por la piel, ocasionando un drenaje
espontaneo en la mayoría de los casos.
(1.2.4)
Figura No. 3: se observa la anotomía de la pulpa
del dedo con sus divisiones
El tratamiento quirúrgico se debe de
realizar con el objetivo de preservar las
funciones de la falange distal, tanto motoras
como sensitivas. Se han descritos varios
abordajes quirúrgicos, pero los mas recomendados son el abordaje volar longitudinal
y la incisión unilateral longitudinal (Fig. No 4).
Siempre teniendo en cuenta la incisión debe
de iniciar 0.5cm del pliegue de flexión(1,2,7).
TENOSINOVITIS
PIÓGENA DE
LOS
FLEXORES
La Tenosinovitis piógena de los flexores
es una infección de un espacio cerrado de la
vaina de los tendones flexores de la mano.
Es causada por un trauma penetrante, que
generalmente es a nivel de la articulación
interfalángica proximal o distal (IFP e IFD,
respectivamente). Los agentes patógenos
que se cultivan con mayor frecuencia son el
S. aureus y Streptococcus beta hemolíticos.
En ocasiones, paciente que han sufrido una
mordedura por animal se han cultivado Pasteurella multocida(1,2,4).
La anatomía de la vaina de los flexores es
compleja y es importante conocerla, ya que hay
espacios comunicantes los cuales se extienden
desde la mano al antebrazo, y por esto puede
presentar una evolución rápida, progresiva
y ascendente. Las vainas tendinosas de los
dedos se originan a nivel la cabeza los metacarpianos y se extiende hasta llegar a la articulación IFD; las vainas de los dedos índice,
medio y anular viajan por separado hasta
llegar al ligamento transverso del carpo. En
cuanto al dedo índice inicia en la articulación
IFD hasta llegar al bursa cubital, y se observa
algo similar en los pulgares que llegan hasta la
bursa radial. Entre estas 2 bursas hay espacio,
llamado espacio de Parona, el cual hay ciertas
variantes anatómicas en las se comunican
entre sí y cuando existe una infección se forma
un absceso en forma de herradura.
Clínicamente se puede diagnosticar con los
cuatro signos cardinales de Kanavel (Figura. No.5
y 6):
1. Posición en semiflexión del dedo
2. Aumento de tamaño simétrico en todo el
dedo
3. Dolor excesivo a la palpación limitado al
trayecto de la vaina tendinosa
Figura No. 4: Abordajes quirúrgicos para drenajes de panadizo. A y B es el abordaje volar. B y C
abordaje longitudinal lateral.
4. Dolor intenso a la extensión pasiva del dedo.
707
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Sin embargo hay una infección severa la
cual se extiende hasta la palma de la mano
recomendamos el abordaje en zigzag. (figura
No. 7, 8).
Figs. 5 y 6: Se pueden observar los signos clínicos y cardinales de Kanavel.
Los pacientes se deben de diagnosticar
dentro de las primeras 24 horas de iniciado
los síntomas. Si los síntomas o signos de
Kanavel se presentan parcialmente se
puede mantener el paciente en vigilancia
estricta e iniciar antibióticos intravenosos
sistémicos; si el cuadro clínico es ampliamente florido debe de realizarse un drenaje
quirúrgico lo más pronto posible. Existen
varios abordajes y drenaje quirúrgicos,
pero lo principal es tener acceso a la vaina
tendinosa para irrigarla y drenar el material
purulento(1,2,4,8).
Método preferido por el Autor
La Tenosinovitis piógena de los flexores
es una infección rápida y agresiva que
debe de ser manejada quirúrgicamente al
tener diagnostico. La exposición de la vaina
tendinosa debe ser en toda la extensión del
dedo, tanto proximal como distal. Existen
varios abordajes quirúrgicos entre ellos,
el abordaje posterolateral, donde hay
exposición del tendón a lo largo del dedo.
708
Fig. No. 7: A se observa la incisión en zigzag.
B caso de una paciente con una Tenosinovitis
piógena 1 semana después de la cirugía. C y D
mismo caso, 1 mes después de la cirugía, con
excelente función de la mano.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Infecciones de Espacios Profundos
La mano presenta 3 espacios profundos
bien definidos o tabicados por las fascias
musculares: espacio tenar, espacio mediopalmar y espacio hipotenar (fig. No. 8).
Todas las infecciones del espacio palmar
tendrán tumefacción, cambios inflamatorios
y gran hipersensibilidad(1,2,4,9).
Fig. No. 8: Se pueden observar señalados los
espacios profundos de la mano
Espacio Tenar
Se puede producir por un trauma penetrante
directamente en el espacio tenar; Este espacio
se dilata con el material purulento, el dedo
pulgar generalmente esta en abducción
para disminuir el dolor. Si el paciente realiza
aducción u oposición del dedo pulgar el dolor
se exacerba. Para hacer el drenaje del absceso
debe tomarse en cuenta la localización de las
estructuras neurovasculares y el lugar donde
se realiza el abordaje para evitar hacer contracturas (fig. No. 9). Las incisiones pueden
hacerse volares, dorsales o combinar ambas.
Espacio Mediopalmar
Son infecciones poco frecuentes. Los
síntomas son similares a todas las infecciones,
pero el signo clínico para este tipo de infecciones
es la perdida de la concavidad de la palma de la
mano y se hace convexa. Se puede utilizar un
abordaje transversal siguiendo la línea transversal
proximal, teniendo como referencia los tendones
del dedo anular y medio y se puede extender la
incisión en nivel profundo de forma longitudinal
siguiendo la trayectoria de los tendones. También
puede realizarse un incisión longitudinal curva
para el espacio medioplamar (figura No. 9).
Espacio Hipotenar
Es una de las lesiones menos frecuentes,
también a causa de un trauma penetrante
directo. Su sintomatología clínica es tumefacción de la eminencia hipotenar y dolor
a la palpación de la misma. El drenaje del
absceso del espacio hipotenar se realiza
mediante una incisión longitudinal en el
borde cubital del dedo anular iniciando
después de la línea medio palmar y extendiéndola distalmente 3cms.
Infecciones Crónicas de la Mano
Las infecciones crónicas de la mano generalmente son causadas por un diagnóstico tardío o descuido del propio paciente.
Cualquier lesión que se observe atípica debe
realizarle un seguimiento cerca, biopsia y
cultivo de la misma. La infección crónica
más frecuente es a causa de tuberculosis2.
A continuación se describen las infecciones
crónicas en cuadro resumen.
Figura No. 9: Se pueden apreciar los diferentes
tipos de abordajes o incisiones volares para
drenaje infecciones espacios profundos.
709
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
710
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Cuadro No. 3: Cuadro que resumen todas las infecciones crónicas de la mano, cada una descrita con
su agente etiológico, diagnostico y tratamiento de cada de ellas. Información tomada de Cirugía de
Mano de Green, Volumen numero 1, quinta edición 2007.
711
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
BIBLIOGRAFÍA
1. Clark, Dwayne. Common Acute Hand Infections. Am Fam Physician. 2003 Dec 1;68(11):2167-2176.
Jacksonville, Florida. USA. Acceso en Octubre, 2012. Hallado en http://www.aapf.org/afp/2003/1201/
p2167.html
2. Green, David P, Pederson, William C, Hotchkins, Robert N y Wolfe, Scott W. Cirugía de la Mano, Vol.
1, Ed. Original en Español, publicada en España. Libros Marbán. 2007. Pág. 55 – 157.
3. Houshian Shirzad, Seyedipour Sedigheh y Wedderkopp Neils. Epidemiology of Bacterial Hand
Infections. Int. Jour. Inf. Dis. Vol. 10, Ed. 4, Julio 2006, Pág. 315–319, Odense, Dinamarca. Acceso
en Octubre 2012. Hallado en: http://sciencedirect.com/science/article/pii/s1201971206000038
4. Hand Infections, Am Soc Sur Hand. 2006, USA. Acceso en Octubre 2012. Hallado en: http://www.
assh.org/public/handconditions/pages/handinfections.aspx
5. Greyling JF, Visser E y Elliot E. Bacteriology and Epidemiology of Hand Infection. SA Orth Jou.
Otoño, 2012. 1(11): 57-62. Bloemfontein, Sudáfrica. Acceso en Octubre, 2012. Hallada en: http://
www.scielo.org.za/pdf/saoj/v11n1/10.pdf
6. Wheeless R, Bacteriology of Hand Infections. Wheeless Textbook of Orthopedics. Actualizado
Agosto, 2012. Acceso en Octubre 2012. Hallado en: http://www.wheelessonline.com/ortho/bacteriology_of_hand_infection
7. Wheeless R, Volar fingertip infection/felon. Wheeless Textbook of Orthopedics. Actualizado agosto,
2012. Acceso en Octubre 2012. Hallado en: http://www.wheelessonline.com/ortho/volar_finger_tip_
infection_felon
8. Wheeless R, Infectious Flexor tenosynovits. Wheeless textbook of Orthopedics. Actualizado
en Agosto, 2012. Acceso en Octubre, 2012. Hallado en: http://www.wheelessonline.com/ortho/
infectious_flexor_tenosynovitis
9. Lee DH, Ferlic RJ y Neviasser RJ. Hand Infections. Hand Surgery 2004. 1:1(103): 1777- 1803.
USA. Acceso en Octubre 2012. Hallado en: http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/HandSurgery/
sid1195878.html
712
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Principios Generales en el Manejo de las Heridas por Arma
Corto Contundente en la Mano y el Miembro Superior
Dr. Pablo Ugarte Velarde
Vicepresidente Sociedad Peruana de Ortopedia y Traumatología
Medico Jefe de la Unidad de Miembro Superior del Hospital Nacional Rebagliatti
Profesor Universitario.
Profesor AO.
Cirujano de Miembro Superior Post grado en Brasil.
Las heridas por arma corto contusa en el
miembro superior representan un porcentaje
importante en las atenciones en las emergencias de los hospitales y muchas veces son
atendidos por médicos con poca experiencia y son sub diagnósticas frecuentemente,
perdiéndose una oportunidad para brindar un
tratamiento óptimo.
Las heridas corto contusas pueden
presentar lesiones asociadas complejas
de piel, lesiones tendinosas, arteriales,
musculares que requieren técnica de
reparación precisa, instrumental adecuado,
iluminación y sistemas de magnificación.
Es importe el conocimiento integral de
la anatomía del miembro superior para
poder realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado. Nunca debe ser suturado una
herida si no se ha realizado una anamnesis y
un examen clínico minucioso.
Se debe saber cuál es el tipo de agente
que ocasiona el trauma y que tipo de lesión
predomina, si es una herida cortante o corto
contuso si tiene componente de aplastamiento o quemadura. Asimismo se debe
determinar el grado de contaminación.
El examen clínico debe ser orientado
a determinar la extensión de la lesión,
viabilidad de los tejidos, si existe compromiso
de nervios, tendones, ligamentos, arterias,
realizar el test de Allen que examina la
perfusión de arteria radial y cubital). Si se
sospecha de lesiones óseas se indica radiografías, mínimo en dos incidencias, siendo
las radiografías en incidencias oblicuas de
mucha utilidad. La ecografía es un examen
que puede ser indicado si se sospecha de un
cuerpo extraño oculto, un hematoma, lesión
musculo tendinosa o de nervio periférico.
El ecodopler evalúa flujo sanguíneo de
713
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
las arterias y venas y se solicita cuando
al examen clínico hay déficit de arterial o
venoso. (figura 1).
Todas estas evaluaciones tienen que ser
documentado detalladamente en la historia
clínica. Y de ser posible incluir fotografías.
Investigar si ha habido sangrado
abundante y cuantificarlo. Hay que reponer
el volumen en sangrados moderados. El
hemotocrito y hemoglobina son parámetros
para el manejo de las hemorragias.
El comité de trauma del colegio americano
de cirujano (ACS/COT) define el sangrado
por grados: Grado uno sangrado leve
pérdida del 15 % del volumen sanguíneo
aproximadamente 500 ml. Sangrado grado
Dos o moderado entre 20 y 25 % (750 ml en
el adulto).Grado Tres o severo entre 30 y el
35 % (1500ml) y un sangrado Grado cuatro
o mortal encima del 40 % (2 litros).
Cuerpo extraño antebrazo
Hay que pensar que en toda lesión
traumática, sobre todo en el miembro superior
puede producir un síndrome compartimental. Que se caracteriza por dolor intenso, el
cual se incrementa con la extensión pasiva
de los dedos, se acompaña de edema,
aumento del tono en los compartimientos
involucrados, la disminución de los pulsos
periféricos y déficit del llenado capilar son
signos tardíos de esta síndrome.(figura 2)
Retiro de vidrio (espejo)
714
Si existe un sangrado activo se coloca
un vendaje compresivo suave se eleva el
miembro afectado, evitando el uso de torniquetes, el intento de usar pinzas hemostáticas a ciegas, pude lesionar en forma grave
otras estructuras o la misma arteria.
Las lesiones por arma corto contusa se
deben tratar como heridas contaminadas,
el principio del tratamiento es conseguir
una herida limpia. Se necesita una limpieza
quirúrgica y un desbridamiento de todo tejido
desvitalizado.
Las guías de
tratamiento de estas
lesiones incluye la evaluación y examen
clínico completo, colocación de una vía
con solución de cloruro de sodio al 0.9 %.
administración de toxoide y vacuna antitetánica; Se recomiendo el uso de antibiótico preferentemente cefalosporina de
primera generación, sobre todo en lesión
que involucran músculo, tendones, nervio,
extensión al hueso o articulación y si el
paciente es atendido después de 4 horas de
ocurrido la lesión.
Si el examen clínico es normal y se ha
descartado lesiones asociadas se procede
hacer un lavado con abundante suero fisio-
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
lógico con la finalidad de eliminar detritus y
reducir el número de bacterias contaminantes. Se puede realizar bajo anestesia local,
usándose lidocaína al 1 % siendo la dosis
4,5 mg por kilogramo de peso. Y se continúa
con la sutura con puntos simples sin tensión.
No se recomiendo el lavado de la herida
con Yodopovidona por su fuerte acción
citotóxica.
Todo tejido desvitalizado debe desbridarse, usando preferentemente magnificación.
El dolor hay que tratarlo, puede producir
hipotensión, se usa analgésicos potentes,
opiodes y sedantes.
Toda lesión compleja con lesiones
asociadas deben ser derivadas al especialista en Cirugía de Miembro Superior, es
importante la comunicación directa con el
médico a quien lo va a derivar, brindándole todos los diagnósticos de las lesiones. El
paciente tiene que ser derivado con signos
vitales estable con una vía con cloruro de
sodio 0.9 %; con terapia antibiótica y antitetánica. Con un vendaje compresivo, preferentemente sin colocación de puntos. Si
presenta fractura es necesario derivarlo
con una férula que incluya una articulación
proximal y la articulación distal a la lesión.
Después del primer examen inicial de
la lesión se debe informar al paciente y
familiares el grado de lesión explicándole los
procedimientos a realizarse.
Se plantea el examen y reparación de las
lesiones, por el especialista, bajo anestesia
regional o general en sala de cirugía,
recordando que no se debe agredir más a
un miembro ya lesionado. El objetivo del
tratamiento es preservar la función, sensibilidad, prevenir contracturas, evitar un
miembro doloroso y el retorno temprano a
su actividad laboral.
En casos de lesiones muy contaminadas o complejas es necesario realizar una
segunda limpieza quirúrgica y desbridamiento entre las 24 a 48 horas. Y el tratamiento definitivo se realiza después de las
72 hr.( tenorrafías, neurorrafías, coberturas
cutáneas).
¿Qué hacemos cuando nos llega una
herida suturada?, Todo depende del examen
clínico, si este es normal, como buena
función y sensibilidad del miembro superior
y si la herida no tiene signos de flogosis, se
podría observar pero si la herida es extensa
no sabemos si se ha realizado una limpieza
quirúrgica y desbridamiento adecuado mejor
sería un tratamiento quirúrgico.
Las lesiones de los tendones flexores son
frecuentes y su reparación necesita de un
cirujano de mano o un cirujano entrenado
para
realizarlas, con conocimiento del
sistema de vínculas e irrigación de los
tendones. El tratamiento de estas lesiones
de forma inadecuada deja mucha incapacidad, una mano rígida que no consigue una
flexión adecuada, con dolor y pobre función.
Los tendones flexores son estructuras especializadas que trasmiten el movimiento a
partir de la fuerza de los músculos, siendo
su principal función el deslizamiento.
El conocimiento de la macro anatomía
como de la micro anatomía es de suma
importancia para el tratamiento de estas
lesiones.
El diagnóstico de estas lesiones
tendinosas son generalmente fáciles, pero es
dificultada por el dolor o no son examinados
adecuadamente. Hay que recordar que la
flexión activa de las articulaciones interfalángicas distales es función del tendón
flexor profundo. La flexión activa de las articulaciones interfalángicas proximales se
realiza por el tendón flexor superficial. Y que
la flexión activa de las articulaciónes metacarpofalángicas es realizada por la musculatura intrínseca de la mano (músculos lum-
bricales).figura 3
715
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
Existen diferentes técnica de sutura de tendón
.La Kessler modificada por Tajima con una sutura
epitendinosa continua que ha sido usada por
mucho tiempo por ser considerada la mejor.
Actualmente se recomienda que al realizar
la tenorrafía existan un mínimo de 4 cabos de
suturas que la atraviesen.
El lugar donde queda el nudo también es
importante, si él queda fuera del lugar de la
tenorrafia interfiere con el deslizamiento del tendón
y si el nudo esta dentro interfiere con la cicatrización del tendón.
Sindrome compartimental no tratado.
La cicatrización de los tendones se
realizan en tres fases; la primera de 0 a
5 días que es la fase inflamatoria en este
periodo se pueden realizar todas las reparaciones. Aunque algunos consideran un
periodo de ventana entre la fase inflamatoria y fibroblástica, es esta la segunda
fase comprende el periodo 5 a 28 días y la
tercera fase es la de remodelación.
Bunnell decía que la sutura de los
tendones recién seccionados producirá un
mejor resultado. Esta afirmación es válida
siempre que se cuente con un cirujano
capacitado y con un material adecuado. Es
preferible realizar una tenorrafía primaria
retardada(1 a 3 días) en condiciones ideales,
que hacer una tenorrafía al momento de la
lesión por un cirujano agotado o sin instrumental especializado.
Si existe lesión de tendones y nervios en
una herida limpia se indica la neurorrafía en
el mismo tiempo que la tenorrafía. Si existe
fractura asociada es necesario realizar una
osteosíntesis anatómica y estable, ya que
las falanges conforman la cara dorsal de
deslizamiento del tendón. En caso de gran
pérdida tegumentaria se indica la reconstrucción de poleas con tenorrafía secundaria
de dos tiempos, preferentemente usando las
varillas de silicona con la técnica de Hunter.
716
En forma personal uso una técnica propia la
cual consta de una sutura central tipo Kessler y dos
suturas laterales tipo lazo con una sutura poliéster
4 0.. Es muy resistente y soporta cargas encima
de 25 ks. mientras las otras sólo soportan de 6 a 8
kilos. Esta sutura deja el tendón de forma ovalada
en su sección.(figura4 y figura 5).
Sección tendones flexores superficiales y profundos
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Técnica de 6 cabos( soporta 25 K)
Existen tres protocolos post operatorios;
de rehabilitación, el de Kleinert, con unas
férulas con flexión pasiva mediante unos
elásticos que permiten una extensión activa
pero se han reportado complicaciones como
rigidez en flexión.
El protocolo de Duran en el cual se
usa una férula dorsal para evitar la hiper
extensión y se orienta una movilidad pasiva
controlado; este es el protocolo más usado.
Y la de Strickland preconiza la movilidad
activa controlada.
Las lesión de nervio periférico también
son frecuentes en las heridas corto contusas
en miembro superior, la pérdida de la sensibilidad y motricidad son la sintomatología
principal de estas lesiones.
Los nervios periféricos están formados
por fibras nerviosas, que están constituidas
por fibras nerviosas o axones, los cuales
están rodeados por el tejido endoneural,
formados de tubos de célula de schawann,
contienen vasos sanguíneos y en la periferia
existe el perineuro, que es un tejido conjuntivo
de sostén y tiene como función controlar la
difusión iónica, mantener la presión positiva,
dar protección contra infección y distensión.
Existen un epineuro inteno y externo que
agrupa a los fascículos e interviene en la
reparación del nervio, protege al nervio de
la compresión.
Los nervios tienen fibras de sensibilidad,
motricidad y simpáticas. Y todas estas fibras
no se dirigen en forma lineal o en carriles
rectos, Sunderland demostró que se entre-
cruzan en diferentes niveles.
¿Qué ocurre cuando se lesiona un
nervio? En el segmento distal se produce
la degeneración walleriana, inicialmente se
presenta edema, tumefacción y al tercer
día el axón se rompe en fragmentos, se
observan macrófagos histiocíticos lo que va
a originar fibrosis. En el segmento proximal
se presentan iguales cambios pero sólo
hasta el primer nódulo de Ranvier. En el
cuerpo celular se producen cromatolisis.
¿Qué condiciones se necesitan para la
regeneración de los axones lesionados? La
presencia de tubos endoneurales, células de
Schawann, que la distancia entre los cabos
proximal y distal sean menores que 1 mm.
La dirección correcta de las fibras de recuperación, que los fascículos sean de igual
tipo motor con motor, sensitivo con sensitivo
que no exista infección de la herida y una
rehabilitación adecuada.
Sólo cuando el axón llega al órgano
terminal recién las células de Schawann
comienzan a formar la vaina de mielina. La
demora del crecimiento del axón es mayor a
nivel de la lesión o en los sitios de reparación.
En condiciones óptimas el filamento axónico
alcanza el 80 %de su diámetro y presenta
una velocidad de conducción menor.
¿Cuándo explorar un nervio? Cuando
existe parálisis grave después de una lesión
abierta sobre el trayecto de un nervio.
Parálisis después de una lesión cerrada,
especialmente en lesiones de alta energía.
Lesión de nervio asociada a lesión arterial,
o fractura que requiera una osteosíntesis
urgente, fracaso en la recuperación después
de una lesión cerrada, pérdida de la sensibilidad y dolor persistente .
Ante la duda de una lesión de nervio se
debe considerar la exploración del mismo,
la postergación ocasiona perder una gran
oportunidad para el restablecimiento de la
función.
717
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
La ecografía puede ayudar a identificar
la lesión, determinar el grado de fibrosis y
el tamaño del defecto del nervio y la electromigrafía no es un examen de rutina,
es útil después de la tercera semana de
la lesión, evalúa la respuesta muscular
a un estímulo eléctrico y puede medir la
velocidad de conducción.
La reparación primaria es el tratamiento
de elección en una lesión abierta de nervio
periférico, pero hay que evaluar que tipo
de lesión se tiene, si se trata de una herida
limpia, debe repararse lo antes posible. Si
existe una herida contaminada por fractura
expuesta o por proyectil de arma de fuego
o gran pérdida tisular se aconseja una
reparación primaria retardada.
Las neurorrafía
secundaria sobre
condición favorable tienen un mejor
resultado que una neurorrafia primaria en
condición no favorable.
La técnica de neurorrafía inicialmente
era del tipo epineural, con resultados muy
variables, dependiendo mucho del tipo del
nervio, si es un nervio sensitivo o motor sólo
o uno de tipo mixto. O de la alineación que
se daban a los fascículos. Posteriormente
Milessi realiza una técnica de sutura entre
fascículos resecando el epineuro. Existe otra
técnica la epiperinerural donde se suturan
fascículos junto al epineuro dándole mayor
resistencia. Tupper encontró que no había
una diferencia demostrable entre una sutura
epineural y fascicular.
No debe haber tensión a nivel de las
suturas, se prefiere el uso de injertos a
una sutura bajo tensión, defectos mayores
de 1 cm, deben ser reparados por injertos
de nervios, sobre todo en las reparaciones
diferidas. Después de la tercera semana hay
que resecar el neuroma proximal y el glioma
distal. La palpación es útil para determinar si
718
existe fibrosis (figura 6).
Los nervios donadores de elección son
el cutáneo medial del antebrazo para nervio
digital o pequeños defectos y el nervio sural
para nervios mayores.
La recuperación después de la reparación
depende del número de axones que alcancen
su objetivo correcto y su posterior mielinización y están influenciados por la demora
de la reparación, la calidad de los extremos
de nervio coaptados, la exactitud de los
fascículos en el momento de la sutura, la
longitud del defecto, la realización de una
sutura sin tensión y la calidad de la técnica
quirúrgica.
El pronóstico depende de la edad, nivel
de la lesión, tipo de lesión (las tracciones
tienen peor pronóstico),la causa de lesión,
la demora en la reparación, las lesiones
asociadas, como de tendones y arterias.
Estas lesiones son un reto para el equipo
quirúrgico y para el paciente porque sus expectativas son muy grandes y requieren de
un periodo prolongado de rehabilitación.
Nuestros resultados en la recuperación
motora están encima del 80 % y un poco
menos a nivel sensitivo.
Se puede concluir que el tratamiento las
lesiones cortocontusa requieren del conocimiento anatómico regional, de una técnica
quirúrgica adecuada, el trabajo en equipo y
del manejo inicial dependerá el pronóstico
de las lesiones.
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
BIBLIOGRAFÍA
1. Of upper Extremity Raoul Tubiana
2. Atlas Campbell Cirugía Ortopedica Crenshaw.
3. Cirugía de la Mano y la muñeca Kevinc. Chung
4. Green s Operative Hand Surgery Elsevier.
5. Hand Surgery Update American society for Surgery on the Hand
6. Operative Tecniques in Hand,Write, Forearm Surgery Thomas Hunt..
7. Técnicas en cirugía Ortopédica Mano Strickland Graham
8. Ugarte Velarde Pablo, Lesiones de nervios periféricos en miembro Superior, Horizonte Médico N 1
Enero-Julio 2010
9. Ugarte Velarde Pablo; Lesiones tendones flexores, Horizonte Médico N 1 Agosto. Diciembre 2010.
10.Ugarte Velarde, Pablo; Cuerpo Extraño en antebrazo. Revista del Instituto Peruano de Ortopedia y
Traumatolgía año 1 N 1 abril 2011
11. Tesis de rehabilitación en cirugia de tendones flexores de la mano zona II. Universidad de Chile
Facultad de Medicina 2006 Paulina Sáez
12.Traumatismo da Mao Pardini Medsi
719
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
720
Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatología - SLAOT
Sindrome Compartimental
del Antebrazo y de la Mano
Dra. Vicky Amalia Gutiérrez Macías
Ortopedista y Traumatóloga, Cirugía de mano
Hospital Salud Integral
Dirección: Managua, Nicaragua. Altamira de Este. De la Vicky 1 cuadra al sur media cuadra arriba
número de casa 245
Teléfono: (505) 22783253
móvil: (505) 88532557
e-mail: [email protected]
HISTORIA
Richard VON VOLKMANN, de Halle,
describió la contracción isquémica de
Volkmann desde 1869, 1872 y 1881. Refiriéndose a ella como una precoz contractura
postraumática muscular que alcanzaba su
apogeo en pocas semanas y sugirió que la insuficiencia vascular se debía a una excesiva
tensión de los vendajes. (1,3).
incrementar la presión hidrostática en el
interior de los compartimentos fasciales inextensibles del antebrazo, con la obstrucción
del flujo venosos de retorno que hasta 1967
no había tenido grandes progresos, otros
contribuyentes importantes Sir Robert Jones,
Brooks, Jepson, Meyerding y E.B Jones.
Leriche. Griffiths y Foisie dieron importancia
a la teoría vasomotora.
En 1909 Thomas estudio 107 casos
de contractura paralitica y descubrió que
algunas surgían tras contusiones graves
del antebrazo no asociadas con fractura
ni aplicación de vendas o férulas sobre la
extremidad.
Lipscomb destacó el espasmo de la arteria
braquial traumatizada y Seddon describe la
lesión como un infarto.
En 1914 J.B Murphy publicó un trabajo
completo en donde señaló que las hemorragias y los derrames intramusculares podrían
En la actualidad existen varios términos
para conocer al síndrome compartimental,
como son síndrome compartimental agudo,
subagudo, crónico y recidivante, síndrome
de aplastamiento y contractura isquémica de
Volkmann (1, 3, 5).
721
“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
ANATOMIA
En el antebrazo se describen cuatro compartimentos, intercomunicados
1. Compartimento volar superficial que
contiene al flexor ulnar del carpo,
flexor superficial de los dedos, palmar
largo, flexor radial del carpo, pronador
redondo
2. Compartimento volar profundo, que
contiene músculos flexor profundo
de los dedos, flexor largo del pulgar y
pronador cuadrado
3. Compartimento dorsal
4. Compartimento del conjunto móvil de
Henry, en los que se localiza el musculo
supinador largo y los dos extensores
radiales del carpo.
En la mano, cada músculo interóseo,
está rodeado por su propia vaina fascia;
el músculo aductor del pulgar, así como
los músculos de las eminencias tenar e
hipotenar forman tres compartimentos independientes.
Los paquetes vasculonerviosos de cada
uno de los dedos están rodeados por vainas
fasciales, por lo que también son vulnerables al edema (2,4).
DEFINICION
Se define como el trastorno en el que
se compromete la circulación en el interior
de un compartimento cerrado debido a un
aumento de la presión hidrostática intracompartimental, provocándose una necrosis de
los músculos y los nervios y finalmente de
la piel debido al edema, por lo que la contractura isquémica de Volkmann constituye
la secuela de un síndrome compartimental
no tratado o tratado de forma inadecuada,
sustituyendo en esta entidad los tejidos
musculares y nerviosos necróticos por tejido
fibroso. Figura 1 (2,4).
722
Figura 1. Apariencia de un síndrome compartimental en la mano y el antebrazo
Al instalarse la fibrosis muscular
estrangula los vasos, nervios y demás
tejidos, con lo cual se ocasiona una contractura en flexión, parálisis parcial de los
músculos intrínsecos de la mano, anestesia
en guante y trastorno de la nutrición de la
mano y del antebrazo.
FISIOPATOLOGIA
Existen varias teorías sobre el aumento
de la presión tisular que causa el síndrome
compartimental. Rowland describe la teoría
del gradiente arterio-venoso soportada por
Matsen, ha esto se le sumo las lesiones
celulares por la teoría isquemia-perfusión
Con la siguiente ecuación se podrá
comprender mejor la fisiopatología y poder
tratar mejor el síndrome compartimental.
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FLS (fluido local de sangre) = (PA (presión
arterial)-PV (presión venosa)/ R (resistencia
local vascular)
• Uso intenso de los músculos
• Fracturas
• Traumas
Por lo que si el gradiente AV disminuye
significativamente, la resistencia vascular va
a disminuir y claramente puede ser ignorada,
porque las venas se colapsan la presión
dentro de ellas no puede ser menor que la
presión tisular local, por lo tanto cuando la
presión tisular aumenta las presiones de las
venas locales también pueden incrementar y
el gradiente AV local disminuye. Cuando esto
ocurre el fluido sanguíneo local disminuye al
punto que no cubre las necesidades metabólicas de los músculos y los nervios.
DIAGNOSTICO
El diagnostico principal del síndrome
compartimental es la clínica, que se basa
en los signos y síntomas que produce la
isquemia de los músculos y nervios.
Con las disminución del gradiente
AV, disminuye la perfusión del oxigeno a
los músculos y a los nervios, la función
disminuye, la isquemia muscular aumenta
llegando a la muerte de este y luego es
remplazado por un tejido fibroso denso, lo
que causa una estrangulación neuropática
También se encuentran problemas sensoriales, parestesias y parálisis, estos son
otros parámetros importantes que indican
isquemia del nervio.
(4).
ETIOLOGIA
1. Las que disminuyen el volumen del
compartimento
• Yesos apretados, vendajes, inmovilizadores de aires
• Torniquetes
• Traumas por aplastamiento
• Cierres de defectos en la fascia
• Excesiva tracción en las fracturas
• Alargamiento de las extremidades
• Quemaduras
2. las que aumentan el contenido del compartimento
• Lesiones vasculares mayores
• Defectos de la coagulación
• Desordenes sanguíneos
• Lesiones vasculares
• Postoperatorio
• Permeabilidad capilar aumentada
• Embolectomía
El signo más importante es el dolor, generalmente al hiperextender los múesculos
del compartimento afectado, que aumenta
progresivamente y no disminuye con la inmovilización sino que sigue aumentando de
forma progresiva
Alteraciones sensoriales es usualmente
la primera sintomatología del síndrome compartimental, también el entumecimiento, la
frialdad del antebrazo son signos comunes.
Es común encontrar que aunque ya este
tomado el sistema circulatorio, puedan haber
pulsaciones de la arteria radial
Otra forma de diagnostico es monitoreando la presión intracompartimental.
Whitside y colegas utilizan una técnica
de infusión, inyectando SSN compartimento
(4,5) (figura 2).
La fasciotomía es recomendada cuando
la presión del compartimento está entre 30
mm Hg y 45 mm Hg y no disminuye.
También existe la técnica de los radioisótopos, utilizando Xenón 133
Es importante conocer que los nervios son
sensibles a la isquemia ya con 30 mm Hg de
presión, ya a estos niveles hay alteración en
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“Temas selectos de actualización en la Ortopedia Latinoamericana”
la conducción del nervio y con 50 mm Hg de
presión la conducción nerviosa se detiene
completamente.
Después de 8 horas de isquemia total, se
esperan cambios irreversible en el nervio,
por eso es de importancia que el área critica
para el manejo del síndrome compartimental
esta antes de las 6 horas (4,5).
Figura 2 b) incisión volar
Figura 2, Técnica de infusión con SSN al compartimento
El tratamiento del síndrome compartimental agudo es la fasciotomía; para su realización, en vez de realizar una incisión longitudinal en la cara volar es de preferencia una
incisión curva (sinuosa), que inicia entre el
área tenar e hipotenar de la mano, liberando
el túnel carpiano; luego se continua paralelo
a las líneas de la muñeca y luego se dirige a
lo largo del borde cubital hasta el área distal
del antebrazo (Figura 3, a y b).
En la cara dorsal de la mano se realizan
dos incisiones entre el segundo y tercer metacarpiano y entre el cuarto y quinto metacarpiano, para liberar los compartimentos
interóseos (figura3).
Figura 2. A) Incisión volar
Se dejan las heridas abiertas y se
cierran hasta el 7 día si la piel lo permite;
de lo contrario, nos auxiliaremos del cirujano
plástico para la cobertura (4, 5, 6,7).
TRATAMIENTO
El tratamiento agudo consiste en quitar
la presión externa si existiese, por lo que
cualquier vendaje o yeso apretado debe
retirarse completamente; el tratamiento de
urgencia consiste en descomprimir la región
para evitar la isquemia de los elementos
antes mencionados. Si el paciente presenta
una fractura, esa debe reducirse.
Figura 3. Incisión dorsal
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BIBLIOGRAFÍA
1. Campbell`s operative orthopedics, edition 50 aniversario,1975
2. James R, Doyle-Michael J Botte. Anatomía quirúrgica de la mano y extremidad superior ,2006
3. Bunnel-Boyes, cirugía de la mano 1967
4. Green Hothchkiss Pederson Wolfe, Green`s Operative Hand Surgery, fifth edition. 2008
5. Canale and Beaty: Campell`s Orthopaedics, 11 ed. 2008
6. Richard A. Berger- Arnold-Peter C, Weiss, Hand surgery 2004
7. Robert W. Beasley. Beasley`s Surgery of the han
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