Corrección del Pie Cavo

Corrección del Pie Cavo
IV
CAPÍTULO 15
Corrección del Pie Cavo
RESUMEN
La corrección del pie cavo puede ser desalentadora. Con adherencia
a algunos principios básicos, sin embargo, la deformidad
usualmente puede ser bien corregida y el pie dinámicamente
balanceado, con mantenimiento del movimiento tanto como sea
posible. La valoración pre-quirúrgica debe indagar lo siguiente:
¿Dónde está el ápice de la deformidad?, ¿Es esta una concavidad
de la parte media o de la parte anterior del pie? ¿Está la parte
anterior del pie en equino? Si es así, ¿es este un equino global, o
involucra solamente el primero o quizás el metatarsiano medio?
¿Qué tan móvil está el primer metatarsiano? ¿Está el pie rígido o
la deformidad es corregible pasivamente? Los cirujanos se basan
en la prueba de bloque de Coleman para determinar flexibilidad
de la parte posterior y la parte anterior del pie (Figura 15-1). Esta
prueba es ciertamente aceptable, pero también se recomienda la
manipulación del talón para ver los efectos de la parte posterior
del pie sobre la parte anterior del pie. Si el talón puede ser reducido
hacia la parte interior del valgo del talón, entonces quizás se
necesitará hacer menos corrección en la parte posterior y más en la
parte anterior del pie. Finalmente, el componente más importante
de la valoración es identificar fuerzas deformantes adicionales en
el pie. Invariablemente, el músculo peroneo lateral largo es más
fuerte que el músculo tibial anterior, y el músculo tibial posterior
es más fuerte que el músculo peroneo lateral corto, con un grado
variable de contractura de los músculos gemelos y soleo presentes.
TOMA DE DECISIONES
¿Cuáles son las indicaciones para una artrodesis? A veces una
indicación específica es obvia –por ejemplo, la presencia de artritis
de tobillo severa necesitará una artrodesis para corrección. Una
deformidad de varo asociada a artritis de tobillo y deformidad
de pie cavo global no es idealmente tratada con un reemplazo
de articulación (Figura 15-2). Una artrodesis triple es un buen
procedimiento, siempre y cuando el pie esté correctamente
balanceado con osteotomía adicional y transferencia de tendón.
La artrodesis triple ha ganado una pobre reputación para la
corrección del pie cavo, particularmente la que está asociada con
la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, correctamente llamada
neuropatía sensorial-motora hereditaria. Estos procedimientos
de artrodesis fueron llevados a cabo de forma aislada, y como
era de esperar, la deformidad recurrió. El tendón tibial posterior
se inserta distalmente a la articulación astrágalo-navicular, y a
menos que el tendón sea transferido, la deformidad medial del
pie gradualmente recurrirá, con aparición de varo aducto. Por
lo tanto, si se ha pensado que una artrodesis triple puede ser el
procedimiento elegido, esta debe ser realizada con la transferencia
apropiada del tendón tibial posterior, además de transferencias de
tendón adicionales según sea necesario (Figura 15-3).
Generalmente, se realiza una combinación de una osteotomía
calcánea, una osteotomía del primer metatarsiano, y una liberación
de la fascia plantar. Entonces se agrega cualquier otra cosa que sea
necesaria para completar la corrección, lo cual puede incluir una
resección de la base del quinto metatarsiano, una reconstrucción
del ligamento del tobillo, o una osteotomía de la parte media del
pie (Figura 15-4). La osteotomía calcánea es un procedimiento muy
útil para corregir un pie cavo y, dependiendo de la magnitud de la
deformidad, es siempre requerida en una forma u otra (Figura 15-5).
Es raro que una artrodesis triple requiera ser llevada a cabo.
De hecho, esta artrodesis, aunque no está contraindicada, se
encuentra asociada con numerosas complicaciones a largo plazo,
particularmente artritis de tobillo. La movilidad de la parte
posterior del pie debe ser preservada si es posible.
Aunque es posible realizar una corrección anatómica del pie
inicialmente con una artrodesis triple, estos procedimientos son
insuficientes a largo plazo si el desbalance muscular permanece. Lo
integral para el éxito de cualquiera de estos procedimientos es una
postura del pie corregida, una parte posterior del pie plantígrada
en relación con la parte anterior del pie, y balance muscular.
Incluso con la cirugía perfectamente ejecutada, si el músculo
tibial posterior es sobreactivo en relación con los eversores de
la parte posterior del pie, el pie a la larga "fallará", con aún más
deformidad de varo aducto. El músculo tibial posterior debe por
consiguiente ser transferido en muchos de estos procedimientos.
Frecuentemente, una deformidad de pie cavo se encuentra asociada
con ligera debilidad del músculo tibial anterior, y el tendón tibial
posterior puede ser transferido como parte de este procedimiento
correctivo. Usualmente la transferencia se realiza hacia la cara
dorsal del pie, a través de la membrana interósea. Ocasionalmente,
sin embargo, si el músculo tibial anterior es fuerte y la deformidad
predominante es varo aducto, entonces una transferencia tibial
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156 A
Cirugía Reconstructiva de Pie y Tobillo: Manejo de Complicaciones
B
C
Figura 15-1 La prueba de bloque de Coleman es realizada colocando un bloque bajo la lateral del pie que permita al primer metatarsiano llegar al
suelo. A y B, En estas fotografías, el pie está bastante rígido, y la corrección del talón en varo no tuvo lugar. C, El paciente era un adolescente. El talón
corregido en neutro con la prueba, sugiere más de la deformidad en varo es llevada por la parte anterior del pie.
Figura 15-2 Obsérvese la artritis de tobillo severa asociada con el varo
de la parte posterior del pie y la pseudoartrosis crónica de una fractura
por tensión del quinto metatarsiano. Una artrodesis de tobillo con una
osteotomía del calcáneo con resección de la base del quinto metatarsiano
fue seleccionada como el tratamiento de abordaje.
posterior dividida puede ser llevada a cabo, con el miembro lateral
siendo transferido al tendón peroneo corto. No es necesario mucho
del tendón dividido para la transferencia; lo suficiente es transferido
de manera que este pueda pasar por detrás de la tibia y el peroné
y engancharse dentro del tendón peroneo corto con tenodesis de
sutura efectiva.
LIBERACIÓN DE LA FASCIA PLANTAR
La liberación de la fascia plantar es una parte integral de la
corrección de la deformidad del pie cavo y por lo tanto, usualmente
es el primer procedimiento que se realiza como parte de la
corrección. La corrección de la posición del calcáneo es difícil sin
primero liberar la fascia plantar. Desde un punto de vista técnico,
aunque el autor solía hacer una incisión directamente bajo el arco
del pie medial a la fascia, se ha encontrado esto contraproducente.
Aunque esta incisión era fácil de realizar, siempre dejaba una gran
cicatriz nodular hipertrófica, casi como fibromatosis, que era difícil
de suavizar, incluso con rehabilitación agresiva. Subsecuentemente,
intenté la liberación completa de la fascia plantar desde la incisión
lateral inferior a la osteotomía calcánea. Este abordaje funcionó
bastante bien, pero la liberación del haz medial por medio de
este acceso es difícil. Si hay una deformidad de pie cavo severa, la
banda medial sobre la fascia del abductor no puede ser liberada.
Esta incisión, sin embargo, es proveer acceso razonable para la
liberación de la fascia. Esta modificación del procedimiento original
de Steindler es realizada extendiendo la incisión para la osteotomía
calcánea ligeramente más distal y cortando la fascia a través de
forma transversal con unas tijeras de Metzenbaum.
El procedimiento más fácil consiste en una liberación completa
de la fascia a través de una incisión longitudinal medial adyacente
al talón, la cual es hecha ligeramente más distal a la unión de la piel
del dorsal y plantar (Figura 15-6). Desafortunadamente, algunos
pacientes pueden quedar con una pequeña parte de insensibilidad
sobre la cara medial de la almohadilla del talón desde ésta incisión,
y la posibilidad de este resultado debe ser explicada a los pacientes
antes de la cirugía. La incisión es hecha sobre una longitud de 2
cm. Con la incisión mantenida longitudinalmente en el eje del
pie, no ocurren problemas con la curación de la herida durante
el alargamiento y aplanamiento de la columna medial; problemas
podrían ocurrir, sin embargo, si una incisión vertical fuera hecha a
lo largo del eje del canal del tarso.
La rama del nervio plantar lateral usualmente no es visible y
no necesita ser buscada. Un abundante tejido graso bajo la incisión
requiere ser reflejado con un retractor de tejido blando grande
hasta que la fascia es visualizada. Entonces se separa la fascia
directamente del calcáneo usando tijeras desde una dirección
medial a lateral. Las tijeras avanzan sin movimiento de corte hasta
que ambas bandas medial y lateral son completamente liberadas.
Para deformidad severa, en presencia de pie cavo y varo
aducto, la fascia del tendón abductor del dedo gordo también debe
ser completamente liberada. Para algunas de estas deformidades
severas, los músculos intrínsecos deben ser quitados del calcáneo
completamente, en adición a la liberación de la fascia. El desmonte
puede hacerse usando tijeras o un elevador periosteal amplio desde
dentro de la misma incisión medial. Esta liberación debe ser planeada
muy cuidadosamente, debido a que incisiones múltiples no pueden ser
usadas para la transferencia del tendón tibial posterior, la liberación de
la fascia del abductor, y la liberación de la fascia plantar (Figura 15-7).
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A
B
C
A
B
C
E
Figura 15-3 A y B, Una deformidad de pie cavo muy rígida
en un paciente de 33 años con enfermedad de CharcotMarie-Tooth. Las partes posterior y anterior del pie estaban
muy rígidas, y había dolor a lo largo de la lateral del pie.
C, La corrección fue lograda con una artrodesis triple,
una artrodesis de dorsiflexión de la primera articulación
tarsometatarsiana, procedimientos de artrodesis del dedo
gordo y articulaciones interfalángicas de los dedos menores
y transferencia del tendón tibial posterior hacia el dorso
del pie.
D
Figura 15-4 A, Deformidad de pie cavo y varo flexible bilateral asociada a inestabilidad de tobillo en un paciente de 31 años de edad con enfermedad
Charcot-Marie-Tooth. B - E, La corrección inicial en el pie derecho fue lograda usando una “reconstrucción estándar”, incluyendo una osteotomía
calcánea triplanar, una osteotomía del primer metatarsiano, una liberación de la fascia plantar, una transferencia del peroneo largo al corto, y una
transferencia del tendón tibial posterior hacia el dorso del pie, y un procedimiento modificado de Chrisman-Snook.
OSTEOTOMÍA CALCÁNEA
La incisión para la osteotomía calcánea varía de acuerdo con el
tipo de procedimiento realizado. Si una osteotomía sola es llevada
a cabo, entonces una incisión más corta es hecha directamente inferior a los tendones peroneos. Usualmente, sin embargo, la osteotomía calcánea requiere ser realizada con procedimientos adicionales, incluyendo reparación del tendón peroneo, reconstrucción
de la inestabilidad lateral del tobillo, y transferencia del tendón
peroneo largo a corto. Para estos casos, la incisión es simplemente
extendida posteriormente a lo largo del eje de los tendones peroneos por detrás del peroné.
La incisión se profundiza a través del tejido subcutáneo en el
plano entre el tendón peroneo y el nervio sural. El nervio puede
ser retraído ya sea superior o inferiormente, dependiendo de su
posición. El periosteo necesita ser elevado sobre un área amplia,
porque una cuña va a ser removida. Se inserta un retractor
para separar los tejidos blandos y luego colocar dos pequeños
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A
B
Figura 15-5 A, El efecto residual de una deformidad de pie cavo bilateral idiopática leve en una
mujer de 53 años. B y C, La deformidad fue corregida con una transferencia del tendón peroneo
largo a corto, una liberación de la fascia plantar y
una osteotomía calcánea.
C
A
B
C
D
Figura 15-6 A, La liberación de la fascia plantar es llevada a cabo con una incisión transversal corta en la unión entre la piel
dorsal y plantar. B, Un retractor es usado para hacer un barrido del tejido graso hacia la superficie plantar, exponiendo la
fascia. C, La fascia es cortada con unas tijeras; C, La fascia es cortada con unas tijeras; D, Luego un segmento de la fascia es
extirpado para prevenir cicatrización recurrente.
retractores curvos, sobre cada lado del calcáneo para exponer la
tuberosidad lateral por completo. Una sierra, no un osteótomo,
debe usarse para hacer el corte; una cuchilla de sierra ancha
en forma de abanico debe ser seleccionada. El corte es primero
iniciado perpendicularmente al eje del calcáneo a un ángulo de
45 grados hacia la tuberosidad. Se usa una acción de perforación
con la cuchilla de sierra de manera que se pueda sentir la
corteza medial mientras es perforada. Una vez que ha sido
hecho el primer corte, el segundo corte es hecho a un ángulo de
aproximadamente 20 grados de este, pero el ángulo apropiado
depende del tamaño de la cuña. Es mucho más fácil comenzar
con una cuña más pequeña y luego remover más hueso si la
corrección no es suficiente (Figura 15-8).
Una vez la cuña o el hueso han sido removidos, entonces
jalo el talón hacia valgo. La osteotomía rara vez se cierra
perfectamente en este momento, así que una perforación