07 . 9 • enero 20 año 1 • núm nos Dentistas idad de Ciruja para la Comun n ció iza al tu Foro de Ac • Carillas dentales, una alternativa para optimizar la estética de la sonrisa • La odontología y sus grandes creadores: Alfred Gysi • Terapia de extracciones en ortopedia maxilar • • Accidentes en niños: fracturas de dientes incisivos superiores/Presentación de un caso • • Errores comunes del gremio odontológico • EN ESTE NÚMERO… año 1 • núm. 9 • enero 2007 Carillas dentales, una alternativa para optimizar la estética de la sonrisa La odontología y sus grandes creadores: Alfred Gysi Terapia de extracciones en ortopedia maxilar Accidentes en niños: fracturas de dientes incisivos superiores Presentación de un caso Errores comunes del gremio odontológico enero 2007 4 9 10 16 20 Editorial Diversos estudios epidemiológicos realizados en diferentes países indican que los traumatismos dentales están aumentando progresivamente en los últimos años como consecuencia de los cambios que ha traído consigo la vida moderna y de una disminución de la incidencia y prevalencia de la caries dental. La actividad física de los niños, como la práctica deportiva desde edades tempranas, el uso de la bicicleta y la participación en campamentos al aire libre hacen que estén en contacto permanente con factores de riesgo. La prevalencia de los traumatismos dentales es alta; una investigación llevada a cabo por Andreassen, en 1972, mostró que 50% de los niños tenía por lo menos un diente lesionado antes de terminar los estudios secundarios. Por su parte, Marcenes y sus colaboradores efectuaron estudios en Siria, Brasil y Reino Unido con diferentes grupos etáreos y encontraron valores entre 15.3% y 58.6% de dientes dañados. La mayoría de estas lesiones ocurre en los dientes anteriores, con lo cual disminuyen las capacidades de masticación y dicción, aunque lo más importante en la adolescencia son las implicaciones psicológicas que puede provocar la pérdida de alguno de los dientes anteriores. Las caídas, golpes y accidentes de tránsito son las principales causas de lesiones en los dientes anteriores según toda la literatura revisada. En casos leves un traumatismo no debería tener secuelas negativas, pero si se trata de grandes traumas los resultados pueden ser fatales. Finalmente, los tipos de traumatismos son muy diversos en función de la magnitud de la fuerza del impacto, de su dirección, de la forma y fortaleza de los dientes. Las consecuencias dependen directamente de las variables anteriores y van desde una pequeña fractura del esmalte, hasta la pérdida completa del diente. Los signos de un traumatismo muchas veces se detectan a simple vista cuando la fractura se produce en la corona, pero otras veces el daño se origina en la raíz. En estos casos el diagnóstico es algo más complicado y requiere de una minuciosa historia clínica y radiografías. 1 Directorio COMITÉ INTERINSTITUCIONAL INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini Tognola INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández Hernández INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja Ángeles INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez Aldecoa INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González Cruz INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán Ruidiaz HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres González HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga Escalera HOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl Almazán HOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez Tecua HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich Burak INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas Martínez CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés Torres HOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez Limón HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo García COMITÉ UNIVERSITARIO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús Sandoval FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez Ruiz UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady Revilak UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González Malagón COMITÉ CIENTÍFICO COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Ricardo Rey Bosch (Presidente) Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Salvador del Toro Medrano Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knoffer Región Norte Dr. Jesús Subiría Moreno Región Centro Dr. Alejandro Vázquez Sandria Región Sur Dra. Beatriz Barceló Canto COMITÉ ACADÉMICO ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubén Morán Sánchez (Presidente) Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA ACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIA ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA CONSEJEROS ESTATALES COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal Rodríguez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE AGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro Conte COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA CALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge César Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodríguez Bonalez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto Villegas COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO DE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo Zorrilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jesús Elizalde Pérez COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamín Montes Juárez COLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Márquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernández Hernández COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Pérez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella Márquez COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Víctor M. García Salgado ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa López ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julián E. Bendimez ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio Loya ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco Jiménez ASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Pérez Gracía ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C. Dr. Jorge A. López Camargo ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramírez Oropeza ASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo Triay ASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. María de Jesús Carrillo Delgado ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C Dr. Òscar E. Ríos Magallanes ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia Moreno FEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor Soto SOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo CONSULTORES Dra. Diana Alva Alonso Dr. Adalberto Mosqueda Taylor Dr. Rafael Ruiz Rodríguez Dr. Héctor Rincón Rodríguez Dr. Agustín Zerón y Gutiérrez de Velasco Dr. Rolando González López Dr. Miguel Peña Torres Dr. Federico Pérez Diez Dra. Gabriela Carrasco Juárez REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una publicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El contenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. 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Bernardo Rusakiewicz M., Editor Responsable/Dr. César Erosa González [email protected], Editor de especialidad/Dr. Fernándo Ángeles Medina, Edición y Corrección de Estilo/Lic. Ángeles Santiago Méndez, Diseño, Edición Gráfica y Arte Digital/D.G. Ariel Rodríguez Peñafiel, Jurídico/Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa. AUSPICIADA POR: CONCIENCIA POR LA VIDA www.siegfried.com.mx Carillas dentales, una alternativa para optimizar la estética de la sonrisa Autores: C.D. Jorge Parás Ayala Especialista en rehabilitación bucal egresado de la UNAM. C.D. Rodrigo Parás Salas L Egresado de la Universidad Tecnológica (UNITEC). as carillas dentales son un procedimiento clínico que consiste en sustituir parte del esmalte vestibular de los dientes anteriores y en ocasiones de premolares por un material estético que se elabora en el laboratorio con el objetivo de modificar su forma anatómica, tamaño, color, armonía y fonética, el cual es cementado con una resina dual con previo acondicionamiento del esmalte y la porción interna de la carilla para lograr su correcta adhesión. Los materiales en los que se pueden hacer las carillas • Restauraciones clase IV son: resina, cerámica, vitro cerámica, procera alúmina. • Pequeñas hiperplasias de esmalte Todos pueden ser buenos, pero algunos tienen ciertas desventajas, como ajuste, desgaste, porosidad, pigmenta- Contraindicaciones ción o dificultad de elaboración. Actualmente, en nuestra • Pacientes bruxistas práctica el material de elección en la mayoría de los casos • Mordida borde a borde es Empress Esthetic por sus características físicas y espe- • Diastemas muy extensos cialmente por su manipulación y estética. Hace más de 15 • Movilidad dentaria años que se realiza este procedimiento, por lo que la tec- • Que el paciente se muerda las uñas nología ha cambiado en relación con los materiales. • Que corte hilos u otras cosas con los dientes • Restauraciones de resina extensas Indicaciones • Que con el desgaste quede expuesta la dentina • Para cerrar diastemas • Hiperplasia que sobrepase el esmalte • Color no deseado • Que ya no exista esmalte • Dientes fracturados • Si a la hora de preparar hay comunicación pulpar • Dientes desgastados • Pacientes que padecen ataques epilépticos • Dientes pigmentados • Dientes tratados endodónticamente • Erosiones cervicales Dientes que no tienen la anatomía adecuada, son Diagnóstico amorfos. Cuando el paciente acude a nuestro consultorio, la mayoría • Dientes que no están en el mismo plano de las veces sabe que la estética de sus dientes no es la ade- • Dientes que están extruidos o girados levemente cuada y está en nosotros poder resolver su problema con la • Dientes muy cortos inciso cervical aplicación de carillas. Debemos conocer cuáles son sus ne- • 4 Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 cesidades e ilusiones para brindarle el tratamiento óptimo, cuenta su tamaño y se considerarán los cortes indicados; lo por lo que realizaremos una historia clínica, la cual incluirá: mismo se hará cuando la línea media no esté en su lugar. a) Datos generales • De acuerdo a tablas existentes, como la de Esthetic En- b) Expectativas genieer, se hace el análisis de la proporción áurea sacan- c) Autocrítica do o marcando los valores y en el modelo se marcan los d) Historia médica aumentos, por ejemplo, si se quiere cerrar los diastemas e) Historia dental o si los dientes están girados o rotados. f) Toma de modelos de estudio • h) Análisis de la sonrisa i) Se efectúan las marcas correspondientes de acuerdo con la relación existente. g) Examen radiográfico • Con fresas de diamante y con el mismo tamaño y forma Toma de color y una serie de fotografías extraorales e que se emplea con el paciente, se hacen los desgastes intraorales. que posteriormente se llevarán a cabo en la boca con Con todos los datos obtenidos podemos efectuar un un fresado de baja velocidad de un grosor de no más de diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. También se 0.5 y 1 mm. debe llevar a cabo un análisis de la sonrisa midiendo línea 1. Línea cervical (analizar si se tiene que modificar) media, planos de oclusión, línea de sonrisa, forma de arco, 2. Desgaste del tercio cervical relación interlabial, para que el tratamiento sea exitoso. Si 3. Desgaste del tercio medio elaboramos un encerado diagnóstico podremos mostrar al 4. Desgaste del tercio incisal paciente los resultados esperados y de qué base partimos. 5. Desgastes proximales Si el caso lo amerita, es el momento de realizar los cambios 6. Formación de incisal en las líneas de terminación y necesarios para que el paciente esté satisfecho. Se recomienda que antes de llevar a cabo el encerado biseles. 7. Pulido y terminación con fresa de grano fino diagnóstico se valoren las fotografías, principalmente la Se empezará el encerado con una cera que sea de fácil extraoral de sonrisa, a fin de conocer si se requiere alargar manipulación y que se pueda recortar, dar forma y pulir has- los dientes incisivos hacia abajo o si muestra algo de encía ta alcanzar el largo y el ancho de acuerdo al análisis anterior, y valorar bien esta relación para hacer, en su caso, alarga- haciendo las modificaciones pertinentes. Es conveniente mientos periodónticos coronales en relación con el plano que el mismo operador haga los desgastes con el fin de que de oclusión. le sirva como ensayo para realizar los cortes apropiados y exactos en el paciente. Procedimiento para elaborar un encerado diagnóstico Exposición del plan de tratamiento • • • Se le toman al paciente dos impresiones de alginato Con todos los datos obtenidos, así como los estudios de la arcada completa y la antagonista, así como una realizados, se sugiere presentárselo al paciente con el apo- relación intermaxilar. yo de una computadora y mostrarle un esquema del esta- En el laboratorio se corren los modelos en los que se do actual de su boca, la serie radiográfica y los modelos hará el encerado y se montan en un articulador. Los de estudio. La cámara digital permite explicar cómo está segundos modelos se guardan como registro inicial. y cómo podría quedar, asegurándose de que sea lo que Marcamos los dientes a tratar: realmente quiere el paciente. - Línea media y línea canina, lo prolongamos al modelo • • Al modelo de encerado se le toman dos guías de silicón - Línea de contorno cervical o línea gingival duro. Una para los provisionales y otra para hacer la guía de - Plano de oclusión cortes; se hacen las marcas en el modelo y en las guías para Se miden con un vernier el largo y ancho del central la- llevar a cabo todas las inserciones de referencia en el mo- teral canino para repartir adecuadamente los espacios. delo y facilitar la inmersión en la boca del paciente cuando Si los dientes están lingualizados o rotados, se toma en se aplican y se recortan los excedentes. A la guía de corte4 enero 2007 5 se le marcan los tercios y líneas de terminación incisal y se según sea el caso, sobre la línea de la encía, marcando cortan con cuidado con un bisturí para poder visualizar en exactamente la línea correspondiente a la superficie vesti- el paciente los espacios correctos de desgaste. La guía de bular de los dientes hasta la zona proximal tanto por me- provisionales se rebasa con un fluido similar para que copie sial como por distal. Este desgaste se hará en todos los fielmente los detalles y dé una superficie muy pulida. dientes por preparar. En algunas ocasiones no es necesario preparar los Por su parte, el desgaste tercio cervical se lleva a cabo dientes, únicamente se pulen en la superficie bucal. Una mediante una fresa fisura de Brasler 834016, la cual tiene desventaja es el espacio que ocupan por la masa de la partes con diamante y partes sin diamante; se hacen 3 o carilla de acuerdo a lo que se busque. Siempre quedará 4 marcas introduciendo la fresa dentro del diente, misma un escalón en cervical, mismo que se debe biselar con una que está calibrada a 1 mm, 1.5 mm o 2 mm dependiendo fresa de flama con cuidado para no lastimar la encía, lo del desgaste que necesitemos de la línea previamente efec- mismo sucede en los perfiles de emergencia. tuada hacia la parte incisal. Se introduce un hilo retractor De acuerdo con esto, se le explica al paciente por qué de 000 Ultradent dentro del surco cervical para separar la las carillas son su mejor opción de tratamiento. También se encía y con ello estar en posibilidad de fresar perfectamen- platica con él sobre cómo quiere sus dientes (color, forma). te en la línea y poder hacer un ligero bisel de la misma. En Es decir, se deben conocer perfectamente las expectativas este punto, si se tienen restauraciones de resina o caries se del paciente y analizar si las podemos cumplir con este tra- retiran y se coloca ionómero de vidrio, se obtura, o bien, tamiento. En ocasiones es preferible hacer coronas u otros se extiende la preparación para que la carilla la cubra. Si en tratamientos. En el momento de escoger el color hay que alguna de ellas queda muy extenso o no existe el esmalte considerar que previamente a la preparación se pueden suficiente, se preparará para una corona total. En este caso blanquear los dientes. Las carillas pueden ser muy translú- es preferible cambiar, ya que así quedará perfectamente cidas con el color y tener efectos precisos. y se evitarán problemas posteriores, como sensibilidad o desprendimiento de las carillas. En ese momento se le ex- Preparación del paciente plica al paciente lo que ocurre, se le enseña la preparación En su caso, se le enseñan los cambios al paciente para saber y se le indican los motivos y ventajas de la corona. El mis- si está de acuerdo; después lo anestesiamos para que no mo procedimiento se aplica en el tercio medio y con el tenga molestias, sea posible trabajar adecuadamente y se incisal. puedan insertar los hilos retractores en la posición correcta. Con una fresa de fisura se marca el desgaste incisal, De acuerdo con el diagnóstico, si tenemos que hacer preparándolo con una angulación de 30 a 40 grados hacia una gingivectomía, se lleva a cabo siguiendo las guías de lingual. Con una fresa en forma de balón americano se acetato, marcando en el paciente para después hacer los recorta y se hace el bisel correspondiente en la porción recortes con rayo láser, o bien, con electrobisturí. Esto se lingual del diente; podrá variar de acuerdo al análisis efec- efectúa siempre y cuando tengamos la encía necesaria, tuado, al tipo de mordida y a lo largo de los dientes. más de 3 mm; de lo contrario, se tendrá que remodelar Posteriormente, se pule con una fresa de grano muy el hueso liberando colgajo de acuerdo al procedimiento fino, y con el objeto de que quede una superficie lo más que se realiza en los alargamientos de corona. Cuando se lisa posible, las líneas incisales se pulen con disco Soflex hace la gingivectomía o cirugía gingival no se recomienda mediano de 3M para quitar las aristas. Es importante re- tomar impresiones finales, se debe esperar cuando menos dondear todas las superficies de la preparación en cual- 15 días hasta que la encía cicatrice, se adapte a la nueva quier ángulo que se deje, ya que podrían ser punto de forma y se encuentre en óptimas condiciones. fractura o mala adaptación. Es recomendable hacer este tipo de preparaciones con 6 Desgaste cervical un motor eléctrico cuya velocidad pueda ser regulada y que El desgaste cervical se efectúa con una fresa, insertando las fresas giren 100% uniformes y concéntricas, ya que de sólo la mitad, de bola de diamante de 0.3 mm a 0.5 mm esto dependerá el éxito del tratamiento. Se introduce en Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 el surco cervical un hilo de 00 Sizccord de Ultradent y se Si el paciente desea otro cambio, es el momento indicado dejan pasar de 8 a 10 minutos. Este hilo se humedece con para hacerlo. agua para retirarlo con unas pinzas. Se procede a tomar la impresión con vinyl polysiloxano virtual de la casa Ivo- Prueba de ajuste clar. En un portaimpresión metálico se mezclan la base y Una vez realizado el trabajo de laboratorio y las carillas, se el catalizador; ya mezclados, se colocan en una cucharilla prueban en el paciente ajustando primero los incisivos cen- y al mismo tiempo se aplica material ligero con la pistola trales, después los laterales y el canino y, si hubiese necesi- de mezclar, a la cual se le pone una punta. Se introduce el dad, los premolares. Se cementa con Variolink II, de Ivoclar material en el surco gingival y en todo el diente; se esperan para asentarlos sin curar la resina. La presentación de este 6 minutos, se retira la impresión y se analiza con lupa si es producto tiene una ventaja: cuenta con varios colores y se correcta; de lo contrario, se procede a correrla con yeso puede combinar entre la carilla y el diente para obtener extraduro o tipo III. el tono deseado. Es entonces cuando se puede apreciar Se procede a tomar relación intermaxilar con Virtual correctamente el color, forma, anatomía y armonía de las Bite Registration, de Ivoclar; se mezcla en la pistola y se carillas en la boca, si no las asentamos nunca podremos aplica en la boca del paciente. A este último se le pide que visualizar correctamente la estética; se las mostramos al cierre la boca para verificar si realmente está en su máxima paciente y, de aceptarlas, se procede a la cementación de- intercuspidación. Entonces se aplica en la parte posterior finitiva. Este procedimiento es muy delicado y debe hacer- hacia la línea media y a la inversa; se deja endurecer. Se se paso a paso sin omitir ninguno. mandan al laboratorio: • Modelo de trabajo Cementación definitiva • Antagonista • • Relación intermaxilar • El encerado diagnóstico • Guía de provisionales • Guía de preparaciones • Modelo inicial • • Indicaciones de color (mapa de colores) • • Fotografías de la boca y preparaciones Con todo esto el técnico podrá saber de qué manera Se lavan perfectamente las carillas con agua, se secan y se limpian con alcohol. • Se seca y se aplica ácido fluorhídrico al 5% durante el tiempo determinado por el fabricante y el material por grabar. Se lava y se pone en agua con bicarbonato Se lava y se aplica el silano Monobond-S, de Ivoclar hasta que se evapore. • Si son varias carillas, hay que organizarlas de acuerdo queremos que se realice el trabajo (forma, tamaño, longi- a los dientes a tratar para no equivocarse o confundir tud), indicando el material de elaboración. ninguna. • Se limpia el diente con agua y aire. Se lavan las Provisionales preparaciones con clorexidina para eliminar impurezas, Con la guía que se tomó del encerado se prueba en la para que estén en buenas condiciones los túbulos den- boca del paciente de acuerdo a las guías que marcamos; tinarios y para evitar que se descemente o se presente entonces se procede a mezclar acrílico y con una jeringa la llevamos a los surcos y a las superficies de la preparación. sensibilidad. • Se introduce en la boca del paciente y se retira antes de Se seca y se aplica ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos. que polimerice totalmente. Se ajusta, se pule y se prue- • Se lava perfectamente y se secan los dientes ba que sea estética y funcionalmente correcto. Cuando • Se aplica resina adhesiva y se sopla se considere adecuado se cementa con Sistemp cem, de • Se cura con lámpara Blue Face, de Ivoclar, en el programa LOP durante 10 segundos. Ivoclar y se le da cita al paciente. Este paso es muy delicado y para no tener problemas hay que cuidar el ajuste y retención a fin de mantener las encías en óptimas condiciones. enero 2007 • Se mezcla una resina dual Variolink II, de Ivoclar y se pone en la carilla. 4 7 • Se lleva al diente y con un palito de naranjo se presiona la carilla para ponerla en su lugar. • Se cura por 5 segundos con el programa SOF, de Blue Face, en la parte cervical. • Se remueve el excedente con un explorador • Se cura por 5 segundos en la parte del bisel incisal y se retira el excedente con un explorador. • Se cura 40 segundos con el programa HIP por ambas caras. • Del empleo de las lámparas, la luz adecuada y el control de los fluidos dependerá el éxito de la adhesión. Actual- Referencias bibliográficas mente, existen estudios en los que se demuestra que con el uso de lámparas tipo Led y los programas mencionados se puede asegurar una correcta adhesión. • Se pule con puntas de hule para quitar excedentes de resina. • Se checan la oclusión y las desoclusiones • Se pule interproximalmente con hilo dental; si no entra el hilo con facilidad se emplean sierritas Serrated Strip, de Brasler hasta que se pueda pasar libremente la seda dental. • Se eliminan excedentes en cervical con fresa de grano fino de diamante de Brasler. • Se checa con papel de articular puntos o superficies altas rebajándolas con piedras de diamante fino. • Se hace una prueba de fonética • Le mostramos al paciente las carillas y se verifica si están largas para desgastarlas. • Se ajusta la línea de la sonrisa en caso de ser necesario. Este es el momento de preguntarle al paciente si le 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. gusta el resultado o si se realizan los cambios necesarios. 28. Hay que recordar que el éxito de nuestro trabajo depende 29. totalmente de la satisfacción del paciente. Ahmad Rifan. Chromatic Mappin Utilizing a Universal Shade Guide System. Sigantur Ivoclar Summer 1998. Azzi R. Comparative study of gingival retraction methods. J Prostget Dent 193 V. 50, p. 561-565. Brugera August. Sombras un mundo de color. Puesta al día publicaciones 2002. Brix Oliver. El estado actual de la técnica en vitrocerámica. Reflect 01-06. Brosch Valker. Maxima estética. IPS El exclusivo sistema de cerámica sin metal. Reflect 03-04. Capputo Higron. A photo elastic study of stress on porcelain laminate preparation. J Protet Dent 1987, V. 58, p. 157-161. Chiche Gerad J. Esthetics of anterior. Fixed Phrostodontic 1994. Croll THP. Enamel microabrassion. 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Recibió saba en la primacía que para él tenían los educación dental en la escuela de Gine- cóndilos en la función masticatoria. bra, donde construyó su propio micros- Gysi pudo controlar más de 20 mil copio, dotado de los mejores lentes. Tras prótesis completas entre 1888 y 1929, graduarse como odontólogo, se estableció lo cual lo llevó a simplificar su articula- en Estados Unidos para obtener el título dor simplex, que respondía a 80% de los de doctor of dental surgery. Allí destacó casos clínicos habituales. No se deben por ser el mejor alumno de un grupo de olvidar sus estudios sobre las diferentes ochenta estomatólogos. Su tesis, Dental trayectorias de los dientes durante los caries under microscope, fue publicada en movimientos mandibulares y sus conse- la prestigiada revista The dental cosmos, cuencias en la morfología oclusal, a partir en abril de 1887. de lo cual diseñó unos dientes artificiales Al regresar a Suiza comenzó su práctica privada y retomó para montar en las dentaduras con unos recorridos entrena- sus investigaciones sobre histología. Fue uno de los primeros dos de antemano, lo cual favorecía la correcta relación a lo en explicar histológicamente el mecanismo de defensa de la largo de la oclusión. pulpa y la formación de dentina secundaria. En 1892, publi- También experimentó con materiales dentales, espe- có su libro titulado Atlas of dental histology. De igual forma, cialmente en lo que concierne a la expansión del yeso y la hizo algunas aportaciones a la terapia de contracción del caucho. Hacia 1912, su los conductos radiculares y a él se debe reputación ya había traspasado las fron- el procedimiento para obturar cavidades teras, de modo que fue nombrado miem- con el trioximetileno. Gysi fue docente de bro honorario de un sinfín de sociedades anatomía dental normal y patológica en odontológicas de diversos países. En la Escuela Dental de Zürich y más tarde se 1949, contaba con 98 trabajos publica- desempeñó como jefe del Departamento dos. Su larga vida estuvo animada por la de Prótesis de la misma institución. inquietud cultural, más allá de la medicina Sin duda, la mayor contribución de y la odontología. Estudió a los filósofos y Gysi a la odontología fue su estudio so- a los científicos clásicos (Platón, Aristóte- bre la oclusión y el diseño de un articula- les, Galileo, Descartes, Spinoza), se intere- dor. Alfred G. fue perfeccionando dicho só por las teorías atómicas de Rutherford articulador hasta que inventó un sistema y Einstein y amó la música de Bach. A los que registraba extraoralmente los desplazamientos mandi- 90 años seguía consagrado a la investigación, hasta que –el bulares. Sus registros pusieron en evidencia el arco gnótico a 9 de septiembre de 1956– Alfred Gysi falleció en Zürich. nivel del sector anterior y detectaron la pendiente condílea y el movimiento de B. Bennett. Estos trabajos le permitieron, enero 2007 9 Terapia de extracciones en ortopedia maxilar Autor: C.D. Héctor J. Sarabia y de la Cerda Ortopedista maxilar y ortodoncista, miembro de la World Federation of Orthodontists, Deutsche Gesellschaft für Kieferothopädie, la American Association of Orthodontists, la European Orthodontic Society y la Asociación Mexicana de Ortopedia Maxilar. L a enucleación es el método terapéutico en la especialidad de ortopedia maxilar que sirve para corregir y prevenir el apiñamiento dentario por falta de base ósea en los maxilares; se utiliza antes del inicio del máximo potencial de crecimiento del paciente (PP2-Periodo Prepubertal). Si se interviene después del periodo prepubertal, se favorece el entorpecimiento del desarrollo maxilofacial en el tratamiento de las disgnacias esqueletales, pero siguiendo esta terapia antes de dicho periodo como inicio de los tratamientos, es posible eliminar factores que agravan las anomalías del aparato masticatorio debido a la extracción de los gérmenes dentarios antes de su erupción. Introducción tomamos en cuenta que las anomalías de oclusión (disg- La enucleación es la alternativa de elección del ortopedista nacias) tienen dos causas (ya sean funcionales o del medio maxilar para eliminar las disgnacias esqueletales y dentoal- ambiente y esqueletales o hereditarias), que a partir de di- veolares y con ello el apiñamiento dental. Dicha enucleación ferenciarlas mediante el diagnóstico clínico se decida si es se define como la extracción del germen del primer premo- necesaria la terapia de extracciones. Por tal motivo, la fun- lar permanente antes de que se lleve a cabo la erupción nor- damentación clínica para la terapia de extracción radica en mal, con lo que se evita agravar la anomalía y el camuflaje la base apical de los maxilares y su tamaño indispensable ortodóntico. En Francia (1964), el doctor M. Chateau, en su para eliminar tejido dentario. obra Orthodopadie dento-faciale, se refiere a la enucleación Hoy en día, una de las razones por la que 90% de los en el capítulo “La germetomie et ses indication”; en Suiza, papás que acude con los niños al consultorio del ortopedista el doctor R. Hotz, de la Universidad de Zürich, la usaba como maxilar para corregir las anomalías de oclusión es que ob- terapia de extracción seriada. A su vez, en Estados Unidos serva a sus hijos con los dientes en mala posición, sin saber (1966), T.M. Graber, en el libro Orthodontics current prin- que éste es el efecto secundario que trae como principio ciples and techniques, habla de este método para prevenir el origen de la anomalía. El ortopedista maxilar tiene que impactaciones. En Alemania, el doctor E. Hausser (1974), de informar a los padres que una de las causas principales del la Universidad de Hamburg, escogió la enucleación para los apiñamiento dental es también la alimentación blanda, que tratamientos de extracciones por prevención. ha provocado la pérdida de abrasivos naturales; debido a ello, los dientes permanecen sin desgaste y causan el api- 10 Objetivos ñamiento dental. El tipo de alimentación que se consume Siempre se ha entendido que en ortopedia maxilar se actualmente se ha convertido en un problema al perder el pueden evitar las extracciones en los niños si se inicia el tra- estímulo en la masticación y por la falta de desarrollo de tamiento a temprana edad, ya que al estimular los maxilares los maxilares desde el momento del nacimiento. Esto hace con aparatos funcionales se puede crear espacio basal y así que se adquiera la respiración bucal, deglusión atípica, ron- dar lugar a los dientes que no caben. Es un grave error, si quidos y la incorrecta articulación de las palabras al hablar; Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 Foto 1. Extracción del germen del primer premolar superior previo a las extracciones de los dientes infantiles (canino y primer molar) existen daños colaterales, como las infecciones, debido a ósea, marcada por la naturaleza: a) El tamaño de los maxi- la compresión en las vías aéreas seguida de otros hábitos lares, b) El tamaño de los dientes que no corresponde al ta- adquiridos. Un efecto secundario es que modifica el aspecto maño en los maxilares o c) La inclinación axial de los dientes armónico de los dientes y maxilares. anteriores en el alveolo, provocando una biprotrusión. Al Este tipo de anomalías no es causa de extracciones a iniciar el tratamiento durante el potencial del crecimiento pesar del apiñamiento que pueda presentar, ya que se trata en dentición mixta, se tiene la edad correcta para llevar a sólo de disgnacias funcionales no mayores a 6 mm, de com- cabo la terapia de extracciones, que puede ser mediante presión maxilar y suficiente base ósea para la armonía de los extracción seriada (dependiendo de la edad del paciente) dientes. Con la ayuda de aparatos funcionales se obtendrá y así ir previniendo el apiñamiento dental hasta llegar a la éxito al corregir la compresión por estímulo basal y alveolar. edad adecuada para la terapia de enucleación o elegir direc- De este modo, se devuelve al niño su estado funcional mar- tamente por estar en la edad indicada. cado por la naturaleza, objetivo primordial del tratamiento Tanto las disgnacias como las biprotrusiones dentoalveo- por ortopedia maxilar durante la etapa del crecimiento y lares, dientes con índice de P35 y las anomalías esqueletales desarrollo del paciente entre los 7 y 13 años (PP2-S-MP3). (como la progenie) se encuentran en la población mexicana Cuando se les indica a los padres que restablecer la función por influencia racial en este tipo de anomalías. Se eliminan es más importante que la estética por la colocación de los factores que favorecen estas agravantes al entorpecer el cre- aparatos fijos (ortodoncia) al encontrarse aún en dentición cimiento y desarrollo maxilofacial por la reabsorción ósea que mixta, adquieren conciencia y dan prioridad a la función. se obtiene al extraer dientes antes de la erupción entre los 9 Sin embargo, cuando la etiología de la anomalía, par- y 10 años de edad ósea del paciente (PP2). La enucleación es tiendo del diagnóstico clínico del paciente, responde a una la terapia indicada en estos casos, misma que se basa en la disgnacia esqueletal o hereditaria debido a: 1. La falta de prevención por entorpecimiento del crecimiento del complejo base ósea en los maxilares, 2. Un índice del tamaño en los maxilofacial en la utilización de los aparatos funcionales. dientes de P35 mm o 3. Un ángulo interincisal menor a 123 grados, no se podrá evitar extraer piezas dentarias para co- Método rregir la anomalía y tener un tratamiento exitoso. No hay La enucleación se realiza con la extracción del canino in- posibilidad de estimular o entorpecer más allá de la base fantil y el primer molar infantil y continúa con la extracción 4 enero 2007 11 Foto 2. Observación de la Rx lateral de cráneo antes del procedimiento terapéutico de la enucleación y después del mismo Foto 3. Espacios expuestos de las extracciones realizadas en ambas arcadas, cuyo resultado se observa en la lateral de cráneo del germen del primer premolar permanente, del lado del pecimiento y estímulo del crecimiento son los objetivos bási- maxilar superior elegido, para después seguir con las ex- cos usados para eliminar las disgnacias; cabe mencionar que tracciones en la mandíbula del mismo cuadrante. Unos este método terapéutico es propio del ortopedista maxilar. días después se trata el cuadrante siguiente. La información 14 dada a los padres sobre la extracción de varias piezas den- Resultados tales a la vez puede resultar confusa y alarmante, razón por Con la extracción de los gérmenes antes de su erupción la cual el ortopedista maxilar debe tener un criterio clínico normal, se notarán ciertos cambios en el desarrollo maxi- muy bien fundamentado para dar la explicación adecuada lofacial del perfil del niño. En la anomalía sagital esquele- antes de llevar a cabo el procedimiento terapéutico. La meta tal, la enucleación es el método terapéutico indicado como es el reconocimiento del diagnóstico y la terapéutica para prevención, sobre todo el entorpecimiento del crecimiento el tratamiento de las disgnacias a edad temprana a fin de y desarrollo mandibular por ser una anomalía hereditaria. Si solucionar con éxito las anomalías esqueléticas durante el no se considera este sistema terapéutico es como preparar potencial del crecimiento y desarrollo del paciente. El entor- al paciente para la cirugía en el futuro. La obstrucción del Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 Foto 4. Reporte de un caso clínico. Disgnacia neutral con biprotrusión alveolar de 119 grados interincisal. Terapia de extracciones por enucleación (edad: nueve años). Aparatología removible. Al final se muestra el cambio del perfil facial después del tratamiento (134 grados de angulación) complejo maxilofacial debido a la extracción del germen como método de prevención de las disgnacias indicadas por dentario producirá entorpecimiento en dirección sagital y el diagnóstico para la terapia de extracción por enucleación, transversal, obteniendo cambios en el desarrollo mandibu- evitando así el camuflaje ortodóntico y, posteriormente, la lar. La terapia se lleva a cabo en el consultorio dental del or- cirugía. topedista maxilar y se toma en cuenta un factor importante: el análisis cefalométrico, que indica a la progenie según el trazo S-Art-Go menor al ángulo norma de 143 grados, primordial para esta terapia en una de las anomalías más problemáticas de nuestra nación. Conclusiones El correcto diagnóstico y etiología de las disgnacias es la llave para utilizar este método con éxito, alcanzando el objetivo primordial de la prevención, indicador esencial del ortopedista maxilar. Debido a la influencia racial en países con mayor índice de disgnacias esqueletales por herencia de estos tipos, la oportunidad de ser tratados sólo se brindará si los pacientes se atienden en el consultorio en el tiempo correcto. Lo expuesto es únicamente una alternativa terapéutica enero 2007 Referencias bibliográficas Thomas Graber DDS. Orthodontics. Current principles and techniques. Mosby, 2th edition, USA 1994. Chateau M. Orthopadie Dentofaciale. Edition by Julies Prelat, 2th edition, París 1964. Bolender CJ. Extraction versus nonextraction. SID Publisher inc, 1st edition, 1995. Winfried Harzer. Lehrbuch der Kieferothopädie. Hanser Verlag Deutschland, Auflabe 1999. Diedrich P. Kieferothoädie III Spezifische Kiefrothopädiesche Fragenstellungen. Urban & Fischer München-Jena Deutschland, Auflabe 2002. 6. Wagner M. Serialextraktion oder prämolare-extraktion im bleibenden gebiss fortschr. Urban&Fischer, Kieferorthopädie 61-207;2000. 7. Rakosi Thomas. Kieferothopädie diagnostik. Farbatlanten der ZM.8, Thieme Verlag Stuttgart. Deutschland Auflage 1989. 8. Knak Sabine. Paxisleitfaden kiefeorthopädie. Urband & Fischer Verlag München. Deuschland, 2004 9. Gottfried PF. Kiefrothopädie. Thieme Verlag Stuttgart, Deutschland 1994. 10. Peter Schopf. Kieferothopädie band I. Quintessebz Verlag-GmbH. Berlin, 1994. 11. Hausser E. Scriptum der kieferothopädie universität Hamburg. Universitäts-Krankenhaus-Eppendorf UKE, 1973. 1. 2. 3. 4. 5. 15 Accidentes en niños: fracturas de dientes incisivos superiores Presentación de un caso Autor: C.D. Óscar Segismundo Morett Rivera Especialista en materiales dentales. A cudió a consulta una niña de once años de edad (Brenda), quien sufrió la fractura de tres dientes incisivos superiores (12, 11 y 21) debido a la caída en un tobogán de un centro recreativo en Celaya, Guanajuato. La pequeña intentó subir a contraflujo de la caída de agua y cayó de boca hacia la resbaladilla del tobogán, lo que le provocó la fractura de los dientes. Se trató de fracturas tipo dos y tres, según la clasificación del doctor Black, que involucran esmalte y dentina (en el tipo dos) así como porción pulpar (tipo tres). Se presenta la radiografía en la que se observa la magnitud de las fracturas y las condiciones generales del hueso y ligamentos parodontales. Procedí a lavar con hipoclorito de sodio los dientes frac- turados y le ofrecí a la niña un enjuague bucal suave o diluido, tibio. Nuevamente lavé con hipoclorito de sodio los dientes, sobre todo el diente central superior derecho, que mostraba transparencia del cuerno pulpar. Los dientes fracturados presentaron un sangrado ligero a través de la mucosa y ligamentos parodontales. La paciente manifestaba un poco de dolor a la percusión lateral y movilidad ligera de segundo grado, sobre todo en el central 11. Procedí a anestesiar con lidocaína/epinefrina (36 mg/0.0225 mg). Ya anestesiada la región, entibié un poco de hipoclorito de sodio –no demasiado porque se cristaliza Foto1. Radiografías antes y después de la restauración esta solución– y con torundas de algodón volví a lavar muy 16 suavemente la zona de los dientes fracturados; enjuagué diente 11, que fue el más lesionado por la cercanía con la con torundas mojadas con agua estéril tibia y sequé con to- pulpa dental. rundas de algodón sin ejercer presión. Ya seca la superficie Mientras estaba en acción sedante el eugenol en la zona de los dientes, puse una torundita humedecida con líquido de las fracturas, seleccioné las carillas más adecuadas para la de eugenol por espacio de cinco a diez minutos, retirándo- reconstrucción de los dientes fracturados. Posteriormente, la de la superficie en contacto a intervalos de un minuto coloqué un recubrimiento pulpar a base de hidróxido de de aplicación por unos 30 segundos sin estar en contacto, calcio en todos los pisos pulpares de los dientes fracturados, es decir, se coloca intermitentemente, especialmente en el particularmente en el del diente 11.Ya aplicado el recubri-4 Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 pequeño orificio en el ángulo incisal con el fin de que la resina pudiera salir por este orificio sin atrapar burbujas de aire, sin que la resina subiera hacia el borde gingival o se abombara la misma. Entonces revisé el sellado de la carilla en todos sus rebordes, sobre todo en las zonas proximales. Una vez hecho el ajuste, grabé el esmalte y dentina con ácido ortofosfórico al 2%; el tiempo depende de cada fabricante o marca del material que se utilice tanto para grabar como para restaurar los dientes. Yo usé grabador de 3M y resina Filtek Z 250, el fabricante aconseja emplear el grabador por espacio de 20 segundos y lavar con agua y aire profusamente para dejar la superficie lo más limpia Foto 2. Dientes incisivos fracturados posible de ácido grabador y enseguida secar con aire. Recomiendo hacer el secado muy suavemente durante 15 o 20 miento pulpar, empecé a revisar todas las áreas de fracturas, segundos intermitentemente y no dirigir el chorro de aire transiluminando esmalte y dentina para valorar si existían porciones que pudieran fragmentarse. De esta forma, decidí eliminar todas las áreas agudas o con riesgo de romperse nuevamente. Todos los bordes vivos se biselan o redondean para evitar fracturas, con el fin de que la resina se incorpore al tejido dentario sin riesgo de desprenderse o quebrarse. Utilicé fresas de diamante en forma de ovalo o flama para terminado OS1 número 379F y 379EF, y fresa ET6 número 134EF, textura fina y extrafina de marca Brasseler; estas fresas tienen una banda en el cuerpo (código de color) –roja, que es la fina y amarilla, extrafina–. Si no se cuenta con estos instrumentos se pueden usar fresas de diamante lo más finas posible, o bien, piedras de Arkansas blancas. Foto 4. Piedra y fresas utilizadas para la reconstrucción Tras realizar el biselado de superficies adamantinas, probé las carillas y procedí a ajustarlas, recortarlas y hacerles un directamente a la zona pulpar para no irritar más el diente y no deshidratar el esmalte. Debemos secar hasta observar la superficie ligeramente opaca, a veces esto no se cumple en el tiempo estimado por el fabricante, pero no hay que abusar del secado. Enseguida distribuí con pincel el adhesivo dental líquido lo más homogéneo posible tanto en esmalte como en dentina y se aplica un poco de aire muy ligero para repartir el adhesivo líquido en toda la superficie dental. Ya repartido el adhesivo, coloqué una porción o pedazo de cinta de celuloide o banda de Mylar interproximalmente para que el adhesivo no cerrara el punto de contacto y posteriormente dificultara la colocación de la carilla interproxiFoto 3. Carillas de policarbonato. 18 Revista Mexicana de Odontología Clínica malmente. Una vez polimerizado el adhesivo, retiré la cinta año 1 • número 9 Foto 5. Dientes incisivos superiores reconstruidos Foto 6. Revisión a los diez días y procedí a polimerizar el adhesivo por 20 segundos en cada acaso la zona de oclusión o contacto incisal. Pulí con discos uno de los dientes a reconstruir. Yo aconsejo realizar este de terminado de 3M y le mostré a la paciente y familiares la procedimiento paso por paso en cada uno de los dientes y conclusión del caso. Programé una revisión a los diez días y posteriormente a no hacerlo en todos los dientes al mismo tiempo. Para la mejor adaptación de la resina al diente fractura- un mes a fin de examinar la vitalidad pulpar. Dependiendo do, primero puse resina por capas al interior del diente, es de esta última revisión y si es que no existe lesión pulpar, se decir, primero en el piso pulpar y poco a poco hacia el incisal programará a tres meses la próxima visita o al primer indicio y proximal. Para darle mayor similitud o estética, coloqué de dolor al cambio térmico o cambio de color de los dientes. resina de un número en color más claro en la zona pulpar y Si no hubiera ninguna anomalía, se sugiere ir a revisión cada dos capas hacia la incisal, tratando de cubrir la zona fractu- seis meses durante un año y medio para tener control del rada y darle más o menos una forma ligeramente anatómi- paciente y para asegurarse de que la pulpa pueda restable- ca al diente. Posteriormente, fui llenando la carilla del fondo cerse en su función fisiológica. de la misma, incisal hacia gingival, utilizando un instrumento para manejo de resinas marca Premier con doble punta de trabajo en forma de espátula, tratando de no atrapar burbujas de aire en la carilla y calculando la dimensión de la fractura para no sobreexceder con resina la carilla. Precisamente realicé la perforación de la carilla en el ángulo de la misma para no deformarla o para que el exceso de resina no se agolpara en los rebordes y fluyera hacia fuera de la carilla y no subiera hacia la zona gingival. Entonces procedí Sugerencias de lectura a poner la carilla en el diente a reconstruir, ya saturada con la resina, y la coloqué ejerciendo una presión controlada para que ajustara perfectamente en todo su contorno; llevé a cabo una revisión con un espejo en la zona palatina. Ya revisada la carilla, polimericé con luz la resina durante 20 segundos por cada cara (vestibular y palatino). Tras polimerizar la resina, corté la carilla por la cara palatina y proximal y la traccioné con un explorador; revisé nuevamente el sellado y polimerizado con mi instrumento para resinas con el fin de no manchar la resina. Retiré el excedente que pudiera existir (también se puede recortar en el ángulo y borde incisal del diente) y ajusté la oclusión. Prácticamente no fue necesario pulir la cara vestibular, si enero 2007 Andreasen JD. Lesiones traumáticas de los dientes. Edición revolucionaria. La Habana. Científico Técnica. 1989:21-31. 2. Petersson HG, Brattahal D. The caries decline. J Public Health Dent 1985; 45:261-269. 3. Ranalli DN. Prevention of Sports-Related Traumatic dental injuries. Dent Clin North Ame 2000 Jan; 44(1)35-51. 4. Ranalli DN, Rye LA. Oral health issues for women athletes. Den Clin North Ame 2001 July; 45(3):523-539. 5. Marcenes W, Al Beiruti N, Tayfours D, Issas S. Epidemiology of traumatic injuries to the permanent incisors of 9-12 years old schoolchildren in Damasco, Siria. End Den Traumatol 1999 June; 15:117-123. 6. Marcenes W, Alissi ON , Traebert J. Causes and prevalence of traumatic dental to the permanent incisors of school children age 12 years old in Jaragua do Sul, Brazil. Internat Dent Journal 2000; 50(2):87-92. 7. G. Couly. Anatomie du massif facial. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Stomatologie, Tome 1, 1990. 8. H. Rouviere, A. Delmas. Anatomía humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo I. Cabeza y cuello. Ed. Masson 1999, p. 96-106. 9. RM McMinn, RT Hutchings, BM Logan. Atlas en color de anatomía de la cabeza y del cuello. Ed. Interamericana 1982, p.129-135. 10. Jensen O. The sinus bone graft. Quintessence Books 1999, p. 69-79. 11. Boyne PJ. Lectures to postgraduate course. US Navy Dental School, National Naval Medical Center, Bethesda, MD, 1965-1968. 12. Boyne PJ, James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980; 38: 613-618. 1. 19 Errores comunes del gremio odontológico Autora: C. D. Ma. Magdalena Meléndez Hernández Presidenta del Consejo Nacional de Odontología Restauradora y secretaria de la Academia Mexicana de Peritos en Odontología, A.C. H oy en día, el cirujano dentista requiere de estar en un continuo proceso de actualización en diferentes áreas, dado que el incremento de profesionistas del sector de la salud bucal y la globalización han dado lugar a un mercado más competitivo. De modo que la práctica profesional debe realizarse dentro de la vanguardia científica-técnica. A través de mi actual responsabilidad como presiden- ta del Consejo Nacional de Odontología Restauradora, odontológico. A.C. del Colegio Nacional de Cirujanos Dentistas, A.C., b) La Ley General de Salud, que establece las bases y he podido constatar que muchos de los odontólogos de- modalidades para el acceso a los servicios de salud en sean actualizarse en las áreas puramente odontológicas, como son periodoncia, endodoncia, cirugía, prótesis, y muestran menor interés por las especialidades médicas como farmacología, manejo de pacientes comprometidos sistémicamente. Asimismo, los odontólogos especia- materia de salubridad general. c) Las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) que rigen la práctica profesional. d) Especialmente las Normas Oficiales Mexicanas que rigen la elaboración del expediente clínico. listas solamente se acercan al conocimiento actualizado e) La carta de los derechos generales de los pacientes de su especialidad. f) Las recomendaciones que hace la Desde esta perspectiva, para desarrollar su práctica el cirujano dentista debe actualizarse también en áreas CONAMED (Comisión Nacional de Arbitraje Médico) para mejorar la práctica odontológica. como la ética y lo legal, dado que ambas están íntima- Considero que el error más común del gremio odon- mente ligadas. En ese sentido, el artículo 9 del Reglamen- tológico es no darle su justo valor a la normatividad men- to de la Ley General de Salud en Materia de Prestación cionada, pues al no conocerla se infiere que no estamos Médica determina que “la atención médica deberá lle- dentro de las normas para la prestación de nuestros servi- varse a efecto de conformidad con los principios científi- cios. Retomando la frase de que el desconocimiento de la cos y éticos que orientan la práctica médica”. ley no nos exime de su cumplimiento, es necesario iniciar Con base en un estudio que he realizado, 98% de los cirujanos dentistas y cirujanos dentistas especialistas encuestados no conoce: 20 a) Los códigos de ética existentes dentro del gremio Revista Mexicana de Odontología Clínica la actualización en las áreas legal y ética. De los errores mencionados, el desconocimiento de las Normas Oficiales Mexicanas que rigen la elaboración4 año 1 • número 9 HISTORIA CLÍNICA I. DATOS GENERALES FECHA Nombre: edad Dirección: Tel. casa Tel. oficina Estado civil Fecha de nacimiento Ocupación Horario de localización Recomendado por: II. Motivo de la consulta SIGNOS VITALES Temperatura ºC Tensión arterial mmHg Pulso Xmin Respiración Xmin III. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS ¿Está tomando algún medicamento actualmente? ¿Fue prescrito por algún médico? ¿Es alérgico a la penicilina o algún otro medicamento o alimento? ¿Padece de alguna enfermedad como presión alta o baja, del corazón, anemia, diabetes, gastritis, artritis, fiebre reumática o cualquier otra alteración o enfermedad? ¿Padece de alguna enfermedad no mencionada anteriormente? En caso positivo, mencione la enfermedad ¿Le han aplicado anestesia local en su boca? ¿Se presentó alguna complicación o reacción con la anestesia? Mencione el tipo de sangre que tiene ¿Presenta hemorragias con frecuencia? ¿Se le forman moretones con facilidad? ¿Alguna vez ha requerido transfusiones sanguíneas? ¿Ha presentado desmayos pasajeros o prolongados? ¿Ha presentado cansancio continuo sin causa aparente? ¿Ha estado pálido o amarillo por algún tiempo? 22 Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9 finalidad de brindar una mejor estética y función, sino en la obliga- ESTADO DE CUENTA Nombre: Dirección: ción de estar más informado sobre Tel. la responsabilidad legal que como profesionistas tenemos ante nuestros pacientes, pues si bien la práctica odontológica es de vocación y servicio, no estamos exentos de estar fuera de una obligación ética y jurídica. Una de las obligaciones primor- DR. COLOR diales del odontólogo es elaborar el OBSERVACIONES expediente clínico de cada uno de FECHA TRATAMIENTOS CARGOS sus pacientes, sin embargo, el es- ABONOS tudio antes mencionado demostró que un gran número de profesionistas solamente hace una hoja clínica o una historia clínica mal elaborada (como la figura de esta página y la página 22), la cual no cumple con el requisito de ser un expediente, ni mucho menos incluye los documentos necesarios para ampararse en caso de existir una queja o demanda por el servicio proporcionado. del expediente clínico odontológico es el más relevante También en el estudio que realicé se hizo la revisión de desde el punto de vista legal, pues la realización de éste expedientes clínicos, de los cuales ninguno cumplió con es una actividad diaria que efectúa el cirujano dentista y la totalidad de documentos que se requieren, principal- el cirujano dentista especialista para dar inicio a la aten- mente el de la carta de consentimiento bajo información, ción o servicio a sus pacientes. documento indispensable para brindar la atención odon- Las normas que determinan la elaboración del expediente clínico odontológico son la tológica. Si bien se proporcionan datos sobre los procedi- NOM-168-SSA1-168 y la mientos a efectuar, esto se hace en forma verbal y dado 168 se define el término que no siempre son del todo claros, entendibles y objetivos de expediente clínico como “el conjunto de documentos (y mucho menos descriptivos), algunas veces se propicia el escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra rompimiento de la relación cirujano dentista-paciente. NOM-013-SSA2-1994. En la NOM índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer La NOM 168 define a la carta de consentimiento bajo los registros, anotaciones y certificaciones correspon- información como “los documentos escritos, signados dientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones por el paciente o su representante legal, mediante los sanitarias”. Cabe mencionar que este concepto ha sido cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos confundido (por el mismo 98% de los encuestados en el y beneficios esperados, de un procedimiento médico o estudio que se llevó a cabo) por el de historia clínica. quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o reha- Sabemos que la práctica profesional del cirujano dentista día a día ha ido cambiando, no sólo en lo que respecta a las técnicas y materiales de innovación con la enero 2007 bilitatorios”. Todo individuo tiene derecho a la información sobre su estado de salud y así lo marca la NOM 168 en su4 23 numeral 5.5 y la Ley General de Salud en el artículo 29 Como se ha mencionado de manera breve en este del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia artículo, es necesario hacer una reflexión sobre la nece- de Prestación de Servicios de Atención Médica. Por otro sidad de actualizarse en el área legal, lo cual ayudará a lado, la opción de decidir libremente acerca de su aten- tener una práctica profesional más comprometida y una ción se asienta en el mismo Reglamento en su artículo 80 comunicación sin discrepancias respecto a los tratamientos y en la NOM 168 en su numeral 4.2 y 10.1.1. Todo odontó- efectuados, dando como resultado un fortalecimiento de logo debe elaborar este documento para que su práctica la relación cirujano dentista-paciente. profesional esté dentro de la normatividad y evite el deterioro de la relación con su paciente, pues de esa manera este último tendrá la información clara y entendible. También la NOM 013 señala en el numeral 5.2 “que en caso de aceptar el plan de tratamiento propuesto por el cirujano dentista, éste debe de ser firmado por el paciente o por algún familiar, tutor o representante legal, en pacientes menores de edad o personas discapacitadas, y se debe incluir en el expediente clínico del paciente”. La carta de consentimiento bajo información reviste gran importancia en la relación con los pacientes por tratarse de un requisito esencial de la actividad profesional, de tal manera que ésta debe ser otorgada en forma libre, sin coacción física o moral, forzada, condicionada. Dada la información de los derechos de los pacientes y el establecimiento de la cultura de la queja o demanda por los servicios médicos, ya existe un creciente número de quejas ante la CONAMED en el área de la odontología. Lecturas sugeridas Cabe mencionar que se ha detectado que 95% de los odontólogos y cirujanos dentistas especialistas no cuenta con un expediente clínico que los apoye ante tales quejas, por lo que es indispensable que todo profesional del área de la salud odontológica cumpla con los ordenamientos oficiales a través de las normas, tanto para mejorar su práctica como para evitar problemas legales. Seguir las normas correspondientes le permitirá al odontólogo ofrecer sus servicios profesionales con mayor tranquilidad desde la perspectiva legal. Covery SR. Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva. México, Editorial Paidós, 1995, p. 83-119. Bennes W. Cómo llegar a ser líder. Editorial Norma, Bogotá, 1990, p. 31-41. Sanmartín JB. Comunicación: destreza Indispensable en la odontología. Rev FOLA/ORAL, 1997, Feb.3 (1): p. 32-37. 4. Kennedy JI. Learn to ask the right questions dental economic, 1994,84 (4): p. 73-78. 5. García de la Vega S. Responsabilidad profesional en odontología. Universidad de Sevilla 2000, p. 56-59. 6. Casas J. Responsabilidad profesional en odontología. Revista del INMLCF de Colombia Vol. XVI No. 1-2,1997, p. 161- 162 7. Moya V, Roldán B, Sánchez JA. Odontología legal y forense. Editorial Masson, Barcelona, 1994, p. 123. 8. American Dental Association. Principles of ethics and code of professional conduct with official advisory opinions, 1992, p. 77-78. 9. Escobal A. Responsabilidad legal médica odontológica en nuestro ordenamiento jurídico (www. webodontologica.com). 10. Russo G. Responsabilidad en los trabajadores de la salud. Facultad de Medicina Universidad del Nordeste Argentina 2001 (www.odontomarketing.com). 1. 2. 3. Estimado cirujano dentista, cualquier duda, comentario o sugerencia sobre esta publicación envíela al correo electrónico: [email protected] o visítenos en Internet en: www.imbiomed.com 24 Revista Mexicana de Odontología Clínica año 1 • número 9