11 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15 ORIGINAL Resultados del tratamiento quirúrgico de la epicondilitis mediante radiofrecuencia bipolar Effectiveness of bipolar radiofrequency in the operative treatment of lateral epicondylitis Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., López-Oliva Muñoz F. Unidad de Cirugía de la Mano y Miembro Superior Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación. Majadahonda (Madrid) RESUMEN ABSTRACT Objetivo: Estudiar los resultados a largo plazo de las perforaciones mediante radiofrecuencia bipolar en el tratamiento de la epicondilitis del codo. Objective: The purpose of this study is to evaluate the longterm results of microtenotomy using a bipolar radiofrequency to treat lateral epicondylitis of the elbow. Material y métodos: Se revisan prospectivamente 15 pacientes tratados consecutivamente mediante perforaciones del tendón conjunto y/o del extensor carpi radialis brevis con radiofrecuencia bipolar. La edad media fue 38 años (25-57 años). Todos los pacientes presentaron síntomas de tendinosis y fueron tratados de forma conservadora antes de la cirugía por un mínimo de 3 meses. Todos tenían trabajos manuales repetitivos y/o de moderado-alto esfuerzo. Fue intervenido el miembro dominante en el 80% de los pacientes. Se realiza un seguimiento prospectivo medio de 40,5 meses (38-42 meses). Las perforaciones se realizaron utilizando el sistema TOPAZ Microdebrider ® (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA) de electrofrecuencia bipolar. Se valoran los resultados clínicos mediante el cuestionario DASH y los resultados laborales al final del seguimiento. Resultados: 6 pacientes (40%) presentaban dolor persistente tras la cirugía y fueron reintervidos. La puntuación media en el cuestionario DASH a los 3 años fue de 18 puntos (rango, 0-73 puntos). Todos volvieron a trabajar, el 4% en un trabajo distinto de menor demanda funcional. El periodo de baja laboral medio tras la cirugía fueron 262 dias. Material and methods: We prospectively reviewed 15 consecutive patients who underwent microtenotomy of extensor carpi radialis brevis and/or common extensor tendon using bipolar radiofrecuency. The average age was 38 years (25-57 years). All patients had tendinosis symptoms for 3 months or longer and had failed conservative treatment. All patients were medium and heavy-labour workers and dominant limb was involved in 80% of the patients. The mean prospective follow-up was 40,5 months (38-42 months). Microdebridement was performed using the TOPAZ Microdebrider device (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA). Functional outcome was assessed using the DASH evaluation and laboral evaluation was performed at the end of follow-up. Conclusiones: La radiofrecuencia bipolar tiene un resultado insatisfactorio y un alto índice de reintervenciones en el tratamiento de la epicondilitis resistente al tratamiento conservador en trabajadores de media-alta demanda funcional. Palabras clave: Epicondilitis, radiofrecuencia, tratamiento quirúrgico. Results: 6 patients (40%) had persistent pain after surgery and requiring a reoperation. The mean DASH score was 18 (range, 0-73) at the end of follow-up. All patients return to work, 4% to a different work performing less stremuous activities. After surgery, the range time to return to work was 262 days. Conclusions: The bipolar radiofrequency based microtenotomy had insafisfactory results with high rate of reoperations in the treatment of lateral epicondylitis who have failed conservative therapy in medium or heavy labour workers. Key words: Epicondylitis, radiofrequency, surgical treatment. Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 (1): 11-15 Correspondencia: P. J. Delgado Serrano Hospital Fremap. Centro de Prevención y Rehabilitación Carretera de Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid) [email protected] 12 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15 Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., et al. INTRODUCCIÓN La epicondilitis o «codo de tenista» es una entesitis de inserción común proximal de la musculatura extensora-supinadora en el epicóndilo provocada por la sobreutilización originada en trabajos manuales o determinados deportes. El músculo principalmente afectado suele ser el origen del Extensor Carpi Radialis Brevis y en un tercio de los casos se acompaña de la lesión del Extensor Digitorum Comunis. Este tipo de lesión suele denominarse de forma errónea como «tendinitis» pese a encontrarse en los estudios histológicos un escaso número de macrófagos, linfocitos y neutrófilos. Habitualmente se objetivan con mayor frecuencia abundantes fibroblastos, hiperplasia vascular y fibras colágenas dispuestas de forma desorganizada, que corresponden más a un cuadro de degeneración angioblástica que a un proceso inflamatorio, por lo se encuadran de forma más correcta como «tendinosis» (1). Las epicondilalgias se originan por microtraumatismos repetidos sobre el origen del ECRB causados por sobrecarga mecánica en actividades deportivas o laborales de alta demanda funcional. Fracasado el tratamiento ortopédico, existen diversas técnicas para su tratamiento quirúrgico, como la tenotomía del tendón conjunto, la técnica de Boyd y la cirugía percutánea (2). Existe controversia sobre cuál es el tratamiento quirúrgico más adecuado, si las técnicas abiertas Fig. 1. Abordaje mínimo sobre epicóndilo que expone el tendón conjunto. Radiofrecuencia bipolar en epicondilitis (más agresivas) o las percutáneas. La radiofrecuencia bipolar es un tratamiento mínimamente invasivo que consiste en realizar múltiples perforaciones con el vaporizador sobre el tendón conjunto a través de una mínima incisión. Revisada la literatura, son pocos los trabajos publicados sobre los resultados de la aplicación de este tratamiento en epicondilalgias de larga evolución y no se ha descrito su repercusión laboral en trabajadores en edad activa. Presentamos nuestra experiencia y resultados clínico-laborales a largo plazo en el tratamiento de esta patología mediante radiofrecuencia bipolar. MATERIAL Y METODOS Entre los años 1998 y 2003 fueron intervenidos 354 pacientes diagnosticados de epicondilitis, de los que 15 casos (4,23%) fueron tratados mediante radiofrecuencia bipolar. La edad media era 38 años (25-57 años) y el 60% eran hombres y el 40% mujeres. Se consideraron criterios de inclusión dolor a nivel del epicóndilo o la epitróclea al forzar el movimiento del ramillete muscular extensor con irradiación a la muñeca siguiendo el recorrido de las vainas musculares, incremento del dolor con las maniobras de contrarresistencia y ausencia de signos de síndrome del túnel radial, tales como disestesias con la palpación de la región adyacente al cuello de la cabeza del radio, dolor con la extensión del tercer dedo de la mano contra resistencia con el antebrazo en extensión y dolor al realizar la supinación contra resistencia con el codo en extensión (3, 4). Todos los pacientes fueron tratados de forma conservadora (reposo funcional, antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones locales de corticoides y rehabilitación) por un mínimo de 12 semanas. Los casos más evolucionados se acompañaban de pérdida de fuerza muscular. Todos tenian trabajos manuales repetitivos y/o de moderado-alto esfuerzo y en el 80% de los casos fue intervenido el codo dominante (Tabla 1). En tres casos se intervino el codo contralateral por la misma patología durante en seguimiento o antes de la técnica de radiofrecuencia bipolar. La técnica quirúrgica consistió en un abordaje mínimamente invasivo de 1-2 cm a nivel de epicón- 13 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15 Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., et al. Radiofrecuencia bipolar en epicondilitis valoración del Instituto Nacional de la Salud (INS) que determina las categorías de curado, secuelas baremables, incapacidad permanente parcial (IPP), incapacidad permanente total (IPT), incapacidad absoluta (IA) y gran invalidez (GI) (6). RESULTADOS Fig. 2. Sistema TOPAZ microdebrider ® de radiofrecuencia bipolar. dilo lateral que deja expuesto el tendón conjunto (Figura 1). Se realizan múltiples perforaciones en el tendón conjunto y epicóndilo dejando 2-3 mm de separación entre ellas, utilizando el sistema TOPAZ Microdebrider ® (ArthroCare, Sunnyvale, CA, USA) de electrofrecuencia bipolar (Figura 2). Tras la cirugía se realiza vendaje compresivo algodonado que deja el codo libre. A las 2 semanas se retiran puntos de sutura y se inicia tratamiento rehabilitador mediante medidas antiinflamatorias, antiedema, movilizaciones activas y pasivas progresivas y tracciones controladas, según protocolo de rehabilitación del centro, por un periodo entre 6 y 12 semanas hasta el alta. Se valoran las complicaciones, reintervenciones, resultado clínico y resultado laboral, con un seguimiento prospectivo de 40,5 meses (rango, 3842 meses). Para la evaluar de los resultados clínicos se utilizó la versión estándar y oficial validada en español del cuestionario DASH (5). El resultado laboral se analizó valorando los días de baja totales, situación laboral al alta, reincorporación laboral y la medición de las secuelas e incorporación a su trabajo, siguiendo la escala de El 20% de los pacientes presentaron complicaciones menores tras la cirugía, como dehiscencia de la herida o cicatriz hipertrófica. El 40% fueron reintervenidos por persistencia del dolor a los 143 dias (rango, 111-170 dias) de la primera cirugía, mediante técnicas abiertas como la tenotomía del tendón conjunto con o sin perforaciones y la técnica de Boyd (Tabla 1). A excepción de un caso, todos los pacientes contestaron el cuestionario DASH a los 3 años (Tabla 1), obteniéndose 18 puntos de media (rango, 0-73 puntos). El 35% no presentaban dolor, el 14% de carácter leve, 29% moderado y el 21% grave con la actividad física al final del seguimiento (Figura 3). Los 3 casos que se habían intervenido el otro codo, valoraron el resultado final del tratamiento mediante esta técnica con respecto al contralateral como igual (2 casos) o peor (1 caso). El periodo de baja laboral global medio tras la cirugía fue de 148 dias, siendo de 211 dias para los reintervenidos y 80 si no lo fueron. Excepto un caso, el resto volvieron a trabajar, el 96% al mismo empleo (el 1% con restricciones) y el 4% en un trabajo de menor demanda funcional. Un paciente fue valorado por el tribunal médico y se Fig. 3. Valoración del dolor con la actividad física a los 3 años. 14 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15 Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., et al. Radiofrecuencia bipolar en epicondilitis TABLA 1. Datos generales de los pacientes, evolución y resultado final Dominancia Reintervención Dias 1 Técnica quirúrgica 2 DASH 3 112 Técnica de Boyd 15 Nº Sexo Edad Puesto de trabajo Lado 1 Varon 54 Cadena de montaje Derecho Si Si 2 Mujer 44 Pescadera Derecho Si No 14 3 Varon 36 Mecánico Derecho Si No 5 4 Varon 36 Construccion Derecho Si No 0 5 Mujer 44 Pescadera Derecho Si No 0 6 Mujer 49 Limpiadora Izquierdo No No 22 7 Varón 37 Fundicion Derecho Si Si 8 Varon 38 Minero Derecho Si No 9 Mujer 42 Limpiadora Derecho Si Si 10 Mujer 57 Limpiadora Izquierdo No No 11 Varon 31 Construccion Derecho Si 12 Varon 41 Construccion Izquierdo 13 Mujer 25 Cadena de montaje 14 Varon 38 15 Varon 46 151 Tenotomía abierta + perforaciones 18 0 169 Tenotomía abierta 60 Si 147 Tenotomía abierta 11 No Si 170 Técnica de Boyd 24 Derecho Si No Carnicero Derecho Si Si Mantenimiento Derecho Si No 10 73 111 Técnica de Boyd NC 0 (1) Días transcurridos desde la primera cirugía hasta la reintervención. (2) Técnica empleada en la reintervención: tenotomía abierta del tendón conjunto con o sin perforaciones del epicóndilo y técnica de Boyd (tenotomía del tendón conjunto, extensor carpi radialis brevis, curetaje de epicóndilo y resección capsular). (3) Puntuación obtenida en el cuestionario DASH a los 3 años de la cirugía. NC: No contesta. le concedió una incapacidad permanente total y tuvo que cambiar de trabajo. DISCUSIÓN El diagnóstico de la epicondilalgia es fundamentalmente clínico y las pruebas de imagen complementarias solo son necesarias para descartar otras patologías que originen dolor en el codo y se irradien a la muñeca, como las neuropatías compresivas. La mayor parte de los casos responden al tratamiento conservador mediante reposo relativo, frio local, compresión con ortesis de descarga, elevación del miembro, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, la mesoterapia y las terapias de electromedicina (ultrasonidos, ondas de choque, la estimulación eléctrica o la iontoforesis). Las infiltraciones locales con anestésico y corticoides resultan útiles para disminuir el dolor. Sin embargo su duración es temporal y pueden originar complicaciones como roturas tendinosas o atrofia cutánea. No se han encontrado efectos beneficiosos más allá de la reducción del dolor durante las seis primeras semanas con una recurrencia a los tres meses de la inyección intratendinosa de esteroides (7). Las tracciones repetidas han demostrado tener un efecto beneficioso sobre el grosor y la resistencia del tendón. Los programas de ejercicios contraresistencia constituyen un elemento indispensable en el tratamiento rehabililitador precoz de esta patología (2). Su progresión se ajusta a cada paciente y debe ser supervisada por un fisioterapeuta. La cirugía se reserva para los pacientes que no evolucionan de forma satisfactoria con el tratamiento conservador por un periodo mínimo de 3 meses. El objetivo del tratamiento es revitalizar y desbridar la zona de degeneración tendinosa. Se genera un tejido granulación a partir del hematoma local que, junto a la disminución de presión en la inserción, estimula la neovascularización y la curación de los tejidos afectados. 15 PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · Nº 1 · 11-15 Delgado Serrano P. J., Fuentes Sanz A., Ruiz Mezcua J. R., et al. Entre el 5-25% de los pacientes necesitan tratamiento quirúrgico, pudiéndose optar por las técnicas abiertas más agresivas y las menos agresivas percutáneas. Labelle et al (8) realizó un metaanálisis sobre trabajos publicados sobre las distintas técnicas quirúrgicas y concluyó que pese a los buenos resultados publicados con las diferentes técnicas de tratamiento cruento e incruento, no existía suficiente evidencia científica que objetivase la superioridad de ninguno de ellos. Szabo et al. (9) valoraron retrospectivamente el resultado clínico de 109 pacientes diagnosticados de epicondilitis tratados mediante cirugía abierta, artroscopia o liberación percutánea. Todos los pacientes fueron tratados de forma conservadora por un mínimo de 3 meses antes de la cirugía. Con un seguimiento medio de 47,8 meses no existieron diferencias estadísticamente significativas con respecto a recurrencias, complicaciones, valoración del dolor y resultado clínico final entre las tres técnicas quirúrgicas, que evidenciaron la misma efectividad. Con respecto a la utilización de la radiofrecuencia, existen pocos trabajos sobre los resultados de esta técnica minimamente invasiva para el tratamiento de las epicondilalgias. Tasto et al. (10) han publicado recientemente excelentes resultados en un grupo de 13 pacientes con 24 meses de seguimiento. Radiofrecuencia bipolar en epicondilitis En nuestra serie, en 15 pacientes y con un seguimiento mayor, los resultados clínicos no han sido tan satisfactorios y el 50% de los pacientes presentan dolor moderado-grave cuando realizan actividades físicas a los 36 meses de la cirugía. El porcentaje de reintervenciones es alto (40%) y supera con creces los obtenido en nuestro centro por otras técnicas, que no pasa del 6,5%. Este aspecto incrementa el número de dias de baja tras la cirugía, así como el gasto sanitario. Es significativo que el resultado final es idéntico o peor en aquellos pacientes que han sido intervenidos mediante técnicas convencionales en el otro codo. Pese a estos mediocres resultados, el cuestionario DASH es excelente a los 3 años, aunque no disponemos de un estudio preoperatorio para poder evaluar el grado de mejoría tras la cirugía. CONCLUSIONES Las epicondilalgias son cuadros de difícil manejo por la lenta y variable respuesta al tratamiento. Las perforaciones del tendón conjunto mediante radiofrecuencia bipolar ofrece un mayor número de reintervenciones y peores resultados laborales que el resto de las técnicas habituales. No obstante, se necesitan series más largas y con seguimientos mayores para confirmar los resultados obtenidos. Referencias bibliográficas 1. Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med 1992; 11: 533-578. 2. Nirsch RP, Ashman ES: Tennis elbow tendinosis (epicondylitis). Instr Course Lect 2004; 53: 587-98. 3. Roles NC, Mandsley RH. Radial tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1972; 54B: 499-508. 4. Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE. The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 1979; 4A: 52-29. 7. Stahl S, Kaufman T. The efficacy of an injection of steroids for medial epicondilytis. A prospective study of sixty elbows. J Bone Joint Surg 1997; 79-A: 1648-1652. 8. Labelle H, Guibert R, Joncas J et al. Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondilytis of the elbow. An attempted metaanalysis. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 646-651. 5. Rosales RS, Delgado EB, Diez de la Lastra-Bosch I. Evaluation of the Spanish version of the DASH and carpal tunnel syndrome health-related quality-of-life instruments: cross-cultural adaptation process y reliability. J Hand Surg 2002; 27-A: 334-343. 9. Szabo SJ, Savoie FH, Field LD, Ramsey JR, Hosemann CD. Tendinosis of the extensor carpi radialis brevis: an evaluation of three methods of operative treatment. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 721-727. 6. Hevia-Campomanes E, Miranda F, Vivanco MC, Gomez F. Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Gestión, prestaciones, procedimiento y jurisprudencia. Madrid: Colex, 1990. 10. Tasto JP, Cummings J, Medlock V, Hardesty R, Amiel D. Microtenotomy using a radiofrecuency probe to treat lateral epicondylitis. Arthroscopy 2005; 21: 851-860.