Innova

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Innova
nº14
diciembre 2014
Dra. Laura López Ruiz • Dra. Maria Dolores Campoy
Dr. Pedro Álvarez-Gómez
Dr. Daniel Díez
Rodrigálvarez
Dr. Martín J Navarro García
Dra. Encarna de Fernando Caballero
Dra. Esther Olivera
Dra. Vanesa Paredes
Dra. Mª José Viñas Pinedo
Dra. Verónica Pie de Hierro Laka
Dra. Mónica Suquía
Altolaguirre
Dra. Elena Rodríguez
Dr. David Huertas
Dra. Irene Dorta
Suárez
Dr. José Mª Llamas
Innova nº 14 • diciembre 2014
Sumario
Editorial
Pag.5
Equipo 3M Unitek
Control vertical con minitornillos. Laura López Ruiz • Dra. Maria Dolores Campoy • Dr. Pedro Álvarez-Gómez
Pag.6
Angulación y torque con Incognito™: a propósito de dos casos clínicos.
Pag.14
Dra. Esther Olivera
Correccion de la sobremordida profunda con ortodoncia lingual Sistema Incognito™
Dra. Vanessa Paredes Gallardo
Pag.26
Soluciones ortodóncicas en pacientes con mordida abierta
Dra. Mónica Suquía Altolaguirre
Pag.32
Estética de la sonrisa con el sistema de brackets Incognito™
Dra. Elena Rodríguez • Dr. David Huertas
Pag.42
Incognito™ Lite: tratamiento rápido y perfecto para todas las edades
Pag.46
Dra. Irene Dorta Suárez
Clase III Periodontal en adulto
Pag.54
Dr. José Mª Llamas
Tratamientos combinados con Incognito™ y Clarity™ SL
Dr. Daniel Díez Rodrigálvarez
Pag.62
Uso clínico del cantilever en la mecánica de arco recto (sistema MBT™ con brackets SmartClip™ y Clarity™ SL)
Dr. Martín J Navarro García • Dra. Encarna de Fernando Caballero
Pag.72
Utilización del escáner intraoral en ortodoncia: Ventajas e indicaciones
Staff
Dra. Mª José Viñas Pinedo • Dra. Verónica Pie de Hierro Laka
Pag.78
Noticias
Pag.85
Equipo Editorial
Alberto Aterido
Beatriz Bueno
Beatriz Gutiérrez
Dirección
3M España, S.L.
3M Unitek
C/ Juan Ignacio Luca de Tena, 19-25 • 28027 Madrid
Diseño y maquetación
Producciones Pantuás
Fotomecánica e imprenta
CIRSA
3M España no se identifica necesariamente con las opiniones expresadas por sus colaboradores. 3M España no aceptará responsabilidades por las posibles consecuencias derivadas de las
informaciones contenidas en esta publicación. Debido al constante desarrollo de la investigación, 3M y sus colaboradores no se responsabilizan de posibles errores u omisiones.
3
Innova nº 14 • diciembre 2014
Editorial
Estimados lectores,
Desde 3M Unitek estamos orgullosos de presentarles la 14ª edición de nuestra revista Innova,
revista que no sería posible sin la inestimable participación de los autores que han colaborado
con sus artículos.
Pese a las dificultades del entorno económico y social de este año 2014, en 3M Unitek hemos
querido seguir apostando por ofrecer los mejores productos y servicios a nuestros clientes.
Como seguramente sepan, uno de nuestros productos más diferenciadores es el sistema de
adhesivo pre-incorporado APC™ Flash-Free. Durante este año, ya hemos podido disponer del
nuevo Flash Free en tres familias de brackets: SmartClip™, Clarity™ SL y Clarity™ Advanced.
2014 ha sido un año muy especial para nuestros brackets de autoligado SmartClip™, ya que
se cumplen diez años desde que se lanzó la primera versión de nuestro bracket de autoligado
con clip. Al igual que con todos los productos de éxito, los sistemas de brackets SmartClip™
han evolucionado con el tiempo para mejorar la funcionalidad y aumentar sus opciones de
tratamiento. Les deseamos muchos años más de éxito en sus tratamientos con los sistemas de
brackets SmartClip™.
Otras novedades destacables de este año las hemos podido encontrar en nuestro Sistema
Incognito™, el equipo de 3M Unitek ha desarrollado una manera propia de construir la cubeta de
cementado indirecto utilizando los datos digitales creados para diseñar los brackets. El resultado
es un posicionamiento aún más preciso de los mismos. Los brackets del sistema Incognito™
siempre han sido conocidos por tener el perfil más bajo del mercado, pero gracias a la investigación y desarrollo continua en nuevas tecnologías, desde 3M Unitek hemos conseguido reducir
el perfil de Incognito™, integrando aún más el slot en los brackets posteriores.
Nos gustaría aprovechar la ocasión para informarles de que el próximo Curso de Certificación en
ortodoncia lingual Incognito™ que se llevará a cabo en 2015 en Iberia tendrá lugar los días 6 y
7 de marzo en Madrid. Esperamos que sea de su interés.
Por último, no queríamos concluir esta editorial sin expresar nuestra gratitud y reconocimiento
a nuestro principal activo: nuestros clientes, a todo ese grupo de profesionales que día a día
confían y apuestan por nosotros, ayudándonos a mejorar constantemente y brindándonos la
oportunidad de compartir con nosotros su excelencia profesional. Gracias a todos por confiar
en nosotros.
Atentamente,
Equipo 3M Unitek Iberia
5
Control vertical con minitornillos. A propósito de un caso.
• Laura López Ruiz* • Dra. Maria Dolores Campoy** • Dr. Pedro Álvarez-Gómez***•
* Alumna tercer curso del Máster Ortodoncia y Ortopedia dentofacial de la Universidad de Murcia.
** Ortodoncista de práctica exclusiva en Murcia.
*** Ortodoncista de práctica exclusiva en Murcia y Alicante.
Aparatología
Arco recto (brackets Clarity™
Advanced)
DIAGNÓSTICO
Exploración facial
• Desviación mandibular a la
izquierda.
• Tercio facial inferior aumentado.
Figura 1.
6
• GAP en reposo de 3mm.
• Línea media superior desviada
1mm a la derecha respecto a la
facial.
• Perfil convexo.
Análisis de la sonrisa
• Sonrisa asimétrica.
• Exposición de incisivos mediabaja.
• Amplitud 5+5.
• No armónica con labio inferior.
Exploración Intraoral
• Clase III molar bilateral, mayor
en lado derecho por laterodesviación mandibular a la izquierda.
• Clase III canina subdivisión
derecha.
• Resalte 0mm.
• Mordida abierta anterior de
1.5mm de 15 a 22.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 2.
Figura 4.
• Mordida cruzada de 13,14.
• LM inferior 2mm a la izquierda
respecto a la superior.
Exploración funcional:
• En apertura, la línea media inferior prácticamente se centra con
la facial.
• Asintomática de ATM.
Ortopantomografía
• Presencia de toda la dentición
permanente.
• 18 y 28 incluídos.
• 48 semiincluído.
•Ausencia de obturaciones/
caries/reabsorciones radiculares.
• Nivel de hueso correcto.
Telerradiografía lateral de cráneo
y análisis cefalométrico
• Patrón de crecimiento dólico-
facial moderado (Ángulo del
plano mandibular de Ricketts
29.1º y altura facial inferior de
Ricketts 51.5º).
• Clase I esquelética (ANB 2.3º).
• Incisivos superior en norma
(Ángulo incisivo superior con
plano palatino 111º).
• Incisivo inferior en norma
(IMPA 91.2º).
• Retroquelia superior e inferior.
Análisis de modelos
• Ligero apiñamiento superior e
inferior con DOD negativas de
-3,8mm y -0,6mm, respectivamente.
• Discrepancia de Bolton a nivel
de premolares, siendo los
inferiores mesiodistalmente
4,1mm mayores de lo correspondiente.
Resumen diagnóstico
• Paciente adulta con buena salud
periodontal.
• Mordida abierta anterior de
1,5mm de 14 a 22.
• Clase III molar bilateral.
• Apiñamiento leve.
• Clase I esquelética y patrón
dólicofacial moderado.
Objetivos de tratamiento
1.Función y oclusión correctas
mediante el cierre de la mordida abierta.
2. Alineamiento y nivelación.
3. Estética de la sonrisa.
4.Estabilidad.
5. Satisfacción de la paciente.
Opciones de tratamiento
1. Tras explicar a la paciente que
la causa de su mordida abierta
y disfunción oclusal tienen un
7
Figura 5.
componente esquelético, se le
propone la opción combinada
ortodóncico-quirúrgica como
tratamiento de elección, pero
la rechaza.
2. Descartamos igualmente la
opción ortodóncica que contemplaba extracciones de cuatro premolares por el riesgo
de hundir demasiado el perfil
y aumentar excesivamente el
ángulo nasolabial. Aunque se
informa a la paciente de que
no se descartan la extracciones
si no consiguiéramos tener un
buen control vertical del caso.
3. Se decide llevar a cabo un tratamiento puramente ortodóncico
Figura 6.
8
en el que nos ayudaremos de
microimplantes en la arcada
superior para el control vertical de molares y conseguir
así sobremordida. Se explica
a la paciente que al ser un
tratamiento puramente ortodóncico, la estabilidad a largo
plazo puede quedar un poco
comprometida.
Plan de tratamiento
Decidimos, por tanto, colocar
cuatro microimplantes en la arcada
superior para:
- Controlar torque del sector posterior (control del fulcro).
- Control anclaje.
- Cierre MAA por extrusión anterior e intrusión molar.
Se colocarían dos microimplantes en vestibular entre primer y
segundo molar, y dos microimplantes en palatino entre segundo premolar y primer molar, que serían
activados desde el inicio.
La corrección de la clase III y
de la MAA se realizaría mediante
el uso de elásticos intermasilares.
Para la corrección de la discrepancia de Bolton, se haría stripping
inferior.
Además la paciente demandaba estética, por lo que se utilizarían brackets cerámicos Clarity™
Advanced.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 7.
Figura 8.
Figura 9.
9
Figura 10.
PROGRESO DEL
TRATAMIENTO
En primer lugar se cementaron
los brackets superiores incluyendo
segundos molares para un mayor
control del fulcro posterior. En
la misma cita se colocaron los
microimplantes en vestibular y
palatino y se activaron desde el
principio con hilo elástico para
evitar la extrusión molar e incluso
favorecer su intrusión. Para la activación se pusieron dos botones en
la superficie palatina de primeros
molares y segundos premolares
superiores, para ligarlos con el hilo
Figura 11.
10
elástico al microimplante colocado
en palatino y, de forma independiente, se activaron los microimplantes colocados por vestibular
mediante una ligadura metálica
enhebrada por los tubos de primeros y segundos molares.
Las secuencias de arcos para
las arcadas superior e inferior no
fueron las mismas:
- Para la arcada superior se utilizaron 0.014” CuNiTi sobreexpandido, 0.016” CuNiTi
sobreexpandido, 0.017x0.025”
NiTi de forma de arco “square”,
0.019x0.025” NiTi de forma de
arco “square”.
- Para la arcada inferior solamente se utilizaron 0.014” NiTi,
0.016” NiTi forma “ovoid” y
0.018” de acero con dobleces
finales.
Transcurridos cuatro meses de
tratamiento se empezaron a usar
elásticos de asentamiento anteriores (3-3,4) para favorecer el cierre
de la mordida abierta. En la arcada
inferior se comenzaron a cerrar
los diastemas existentes utilizando
ligadura metálica en ocho bajo el
arco.
A los 10 meses de tratamiento
se retiraron los microimplantes de
vestibular debido a movilidad en
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 12.
Figura 13.
los mismos y dado a que la sobremordida obtenida era suficiente,
no se volvieron a colocar. De igual
modo, los microimplantes de palatino se siguieron activando regularmente para evitar recidivas.
Una vez cerrados todos los
diastemas se colocó una ligadura
metálica de base para mantenerlos
cerrados y los elásticos de asentamiento se pasaron a utilizar del
14-44,45 en el lado derecho y con
componente de clase II en el lado
izquierdo (23-34,35).
A los 14 meses de tratamiento
y con el fin de centrar completamente las líneas medias superior
e inferior entre sí, se realizó strip-
11
Figura 14.
Figura 15.
Figura 16.
12
Innova nº 14 • diciembre 2014
ping a distal del 23, que además
favorecería la ligera clase II canina
del mismo lado. Para terminar de
centrarlas, nos ayudamos de stripping en distal del 42.
RESULTADOS FINALES
Al final del tratamiento pueden observarse un resalte y una
sobremordida correctos, de 1,5mm
y 2mm respectivamente; clase I
molar y canina en ambos lados y
las líneas medias superior e inferior
centradas entre si. Cefalométricamente se observa leve retroincli-
nación de los incisivos inferiores,
aunque dentro de la norma.
Por otro lado, aunque nuestro
objetivo con los micloimplantes era
el control vertical para evitar una
mayor extrusión molar y empeorar
así la mordida abierta, el estudio de
las superposiciones parece mostrar
que se ha producido una intrusión
efectiva de los molares superiores
lo que ha favorecido la anterorrotación mandibular (disminución 1,5º
de la altura facial inferior) mejorando a su vez el perfil del tercio
inferior.
Además, en el análisis de la
sonrisa observamos armonía entre
los bordes incisales de incisivos
superiores y el labio inferior.
La paciente finalmente queda
satisfecha con los resultados obtenidos, dejando así resueltos nuestros objetivos del tratamiento.
En cuanto a la estabilidad,
el hecho de no haber corregido
la mordida abierta únicamente
mediante extrusión anterior, nos
hace pensar que la estabilidad a
largo plazo plazo puede verse un
poco más favorecida, aunque habrá
que reevaluar el caso postretención
para confirmar el resultado.
13
Angulación y torque con Incognito™:
a propósito de dos casos clínicos.
• Dra. Esther Olivera •
Ortodoncista de práctica exclusiva en Valencia y Castellón.
Profesora del máster de Ortodoncia Lingual Incognito™ en la Universidad de Valencia.
INTRODUCCIÓN
La ortodoncia es una especialidad que da grandes satisfacciones,
entre ellas, la alegría de los pacientes ante buenos resultados. Sin
embargo, la satisfacción del ortodoncista y la alegría del paciente
son mucho mayores y se valoran
más si obtenemos esos resultados mediante aparatos invisibles.
El Sistema Lingual Incognito™
es completamente invisible y su
introducción en la consulta constituye un reto que altera nuestra
rutina clínica.
Como se ha señalado en tantas
ocasiones, resulta necesario conocer el sistema. No se trata de ir
cambiando los arcos y esperar a
que aparezcan los resultados del
set up. Entre otros, hay dos puntos
importantes que deben tenerse en
cuenta:
1. La expresión total del torque.
Cuando trabajamos por vestibular no estamos acostumbrados
a que el torque se exprese, ya
que normalmente los arcos no
Figura 1.
14
rellenan la ranura por completo.
En este caso sí lo hacen.
2. El control de la angulación de
los dientes anteriores. En el Sistema Incognito™, la inserción
vertical de la ranura en los brackets de los dientes anteriores
presenta las ventajas de permitir
trabajar más cerca de la cara
lingual del diente y de aumentar el control de las rotaciones,
aunque ofrece un control del tip
mas complejo.
El objetivo de este artículo es
presentar dos pacientes tratados con
el Sistema Lingual Incognito™ para
ilustrar los dos puntos mencionados
anteriormente. En el primer caso
se observa una clara expresión del
torque en los dientes anteriores que,
según nuestro criterio, no produce
un resultado final del todo satisfactorio. En el segundo, se aprecia
la pérdida del control de la angulación de los dientes anteroinferiores
por el cierre de espacios en una
exodoncia asimétrica.
PRESENTACIÓN CASO 1
ANÁMNESIS
Se presenta una paciente con
29 años de edad, que acude a la
consulta porque, principalmente,
no le gusta su sonrisa. No refiere
datos médicos ni odontológicos de
interés.
DIAGNÓSTICO
Exploración extraoral (Fig. 1)
En el plano frontal observamos
una simetría razonable entre el lado
derecho y el izquierdo, y proporcionalidad entre los tercios faciales.
En lo que se refiere a la sonrisa,
la exposición gingival es mayor a
nivel posterior (4mm) que anterior
(2mm en 11 y 0mm en 21). El arco
de sonrisa no es consonante con el
labio inferior. Se aprecian corredores bucales muy marcados, siendo
una sonrisa estrecha, y con protagonismo marcado de los incisivos
centrales. La línea media superior,
a pesar del solapamiento entre 11
y 21, coincide con la línea media
facial.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
En el plano lateral comprobamos que se trata de un perfil convexo. Destacamos la falta de proyección de los labios y que el tejido
blando es muy fino.
Exploración intraoral (Fig. 2 y 3)
La paciente presenta un biotipo
periodontal fino. Con recesiones en
21, 23, 33 y 31. Defecto de esmalte
en cervical del 11. Y asimetría entre
los márgenes gingivales de 11 y
21, pareciendo el 11 un diente más
corto.
No refiere sintomatología de la
ATM.
En el análisis oclusal estático
observamos:
• Clase I molar y canina bilateral.
• Resalte de 4mm a nivel del 21.
• Sobremordida disminuida, inferior a 1/3.
• Línea media inferior desviada
0,5mm a la izquierda de causa
dental.
• Discrepancia oseodentaria de
-4,5mm superior y de -7mm
inferior.
• Arcada superior e inferior con
forma triangular.
Ortopantomografía (Fig. 4)
Queda de manifiesto la ausencia
de los terceros molares por exodoncia previa. No se advierten otros
datos relevantes.
15
Figura 5.
Telerradiografía lateral (Fig. 4)
• Clase I esquelética.
• Patrón mesofacial.
• Incisivo superior bien posicionado respecto a su base ósea.
• Vestibuloversión del incisivo
inferior.
• Retrusión labial.
RESUMEN DIAGNÓSTICO
Paciente de clase I con discrepancia oseodentaria severa, biotipo
periodontal fino y sonrisa estrecha.
TRATAMIENTO
Objetivos
• Corregir el apiñamiento.
• No empeorar el estado de salud
gingival.
• Oclusión funcional con guía
canina y guía anterior.
• Mejorar la estética de la sonrisa.
Plan de tratamiento
La primera duda que surge
tras el diagnóstico de este caso
es si realizar un tratamiento con
extracciones o no. En la telerradiografía no se aprecia biprotrusión
y consideramos correctas ambas
opciones. Finalmente, decidimos
solucionar la discrepancia oseodentaria con stripping, ya que la
paciente declinó la alternativa de
las extracciones.
Otra duda que se plantea, debi-
16
do a la diferencia en el tamaño
vertical de los incisivos centrales,
es si reconstruir el borde incisal
del 11, nivelando márgenes gingivales, o bien, nivelar los bordes
incisales y hacer gingivectomía en
el 11. Esta segunda opción resulta
más adecuada ya que la causa
de la diferencia de tamaños entre
11 y 21 es gingival, y no de desgaste incisal. Es importante tener
claro este tipo de detalles antes
de empezar para que el set up
los incorpore, facilitando la finalización del caso con los objetivos
predefinidos. En este caso se pide
que nivelen tomando los bordes
incisales como referencia.
Antes de empezar se realiza
una interconsulta con la periodoncista para decidir si esperar al
final del tratamiento para cubrir las
recesiones. Se decide esperar.
Secuencia de tratamiento
Fase de alineamiento y nivelación
Se inicia el tratamiento en
junio del 2010 con el cementado
de la arcada inferior, a excepción
del 31, porque este bracket viene
fuera de la cubeta por no tener
espacio. Se le coloca un arco de
0.014” de NiTi. Al mes se cementa la arcada superior, se coloca el
arco de 0.014” de NiTi, y se inicia
el stripping de la arcada inferior
en todos los puntos accesibles.
Ponemos el arco inferior ligera-
mente comprimido (Fig. 5). Sólo
ligeramente porque no queremos
proinclinar más allá de lo estrictamente necesario, debido a la recesión ya existente en el 31. A consecuencia del stripping, más que
de la compresión del arco, en dos
meses podemos cementar el 31,
y seguimos con el arco de 0.014”
de NiTi, esta vez ya insertado
en todas las ranuras (Fig. 6). Se
mantiene durante dos meses más
el arco de 0.014” de NiTi en las
arcadas superior e inferior, ligado
con ligaduras elásticas posteriores
y overties elásticos anteriores, a
excepción del 42 que se liga con
overtie metálico, pues el arco tiende a salirse de la ranura.
En noviembre del 2010 se
coloca el arco de 0.016”x 0.022”
de NiTi en las arcadas superior e
inferior, respectivamente, ligados
con ligaduras metálicas posteriores
y overties elásticos anteriores (Fig.
7). En este último arco ya se hubiera podido empezar con powertie
en 22 y 12, a fin de corregir la
inclinación producida durante el
alineamiento, pero no se hizo.
En enero se coloca un arco
0.018” x 0.025” de NiTi en las
arcadas superior e inferior y se
mantienen durante 4 meses.
Fase de trabajo
En mayo de 2011 se insertan los
aceros de 0.016”x0.024” (el supe-
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 6.
Figura 7.
Figura 8.
17
rior sin extratorque) con ligaduras
elásticas posteriores y overties elásticos anteriores (Fig. 8). En junio
empezamos a utilizar elásticos, de
clase III derecha (del 17 al 43), de
clase II izquierda (del 23 al 37), y
de línea media (del 13 al 33) de uso
nocturno. Se van a emplear elásticos desde los hooks de los cuatro
Figura 9.
Figura 10.
Figura 11.
18
caninos por lo que se ligan con
overties metálicos.
Fase de acabado y detallado
En julio de 2011 se cambian los
arcos superior e inferior a 0.18,2”x
0.18,2” de TMA. Se mantienen
hasta su retirada con ligaduras
metálicas posteriores, overties
elásticos anteriores, a excepción
de 12 y 22 que se ligan con powerties para mejorar el torque y la
inclinación. Se cementan botones
vestibulares en 13, 23, 33, 43, 34 y
44 para elásticos de asentamiento
de uso nocturno.
En octubre de 2011 se retira
la aparatología. Se coloca el rete-
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 12.
Figura 13.
nedor fijo de cementado directo
de 13 a 23 y de 33 a 43, y se confecciona un Essix superior de uso
nocturno. (Fig. 9,10,11 y 12)
Se le vuelve a proponer a la
paciente la gingivectomía del 11,
pero prefiere no hacérsela, ya que
en sonrisa no se aprecia.
CONCLUSIONES FINALES
El tiempo total de tratamiento
es de 16 meses. Se descementó
el bracket del 17, y hubo cuatro
visitas de urgencia: dos porque el
arco 0.016”x0.022” de NiTi se
desinserta de la ranura del bracket
del 42, y otras dos por molestias
en los botones vestibulares. El
caso queda en clase I molar y
canina, con sobremordida adecuada de 1/3, la línea media superior
está centrada con la línea media
facial. Línea media inferior queda
desviada 0,5mm a la izquierda. La
salud gingival no ha empeorado.
Presenta guías canina y anterior, y
lo más importante para la paciente:
la estética de la sonrisa ha mejo-
rado considerablemente (Fig. 13).
El caso está correcto y la paciente se encuentra muy satisfecha. Sin
embargo, el resultado final podría
ser mejor. Los defectos que apreciamos son: la diferencia de altura
entre 11 y 21, el no centrado de
las líneas medias, y la proyección
anterior exagerada de los incisivos
superiores e inferiores.
La diferencia de altura entre 11
y 21 puede corregirse mediante la
gingivectomía del 11, tal y como
está planeado, pero la paciente prefiere no hacérsela.
El no centrado de las líneas
medias se observa ya en el set up.
Y aunque se usó elásticos de línea
media, con los arcos del set up sólo
se puede centrar hasta donde está
planificado.
La proyección exagerada de los
incisivos se debe a la expresión
completa del torque.
Usamos los arcos que rellenan la ranura por completo
(0.018”x0.025” de NiTi) para poder
colocar posteriormente los arcos de
0.016”x 0.024” de acero, (necesarios para el uso de elásticos fuer-
tes de corrección de la clase). No
obstante, en nuestro caso, el error
es mantener los arcos de 0.018”x
0.025” de NiTi cuatro meses. Una
alternativa hubiera sido emplear
arcos de 0.017”x0.025” de NiTi,
previamente a los arcos de acero
o bien arcos de 0.016” x 0.022” de
acero en vez de la sección 0.016”x
0.024” de acero. Además, no se
planificó bien el stripping, ya que
debería haber sido mayor. Cuando
los técnicos de laboratorio elaboran
el set up, no ven el periodonto, y
realizan el stripping imprescindible
para que quepan los dientes. Lo
correcto es anticipar la cantidad
de stripping para indicarlo en la
orden de laboratorio. Como recurso se puede realizar más stripping
del programado y elaborar arcos
de 0.016” de acero con las nuevas
medidas, a partir de la plantilla de
arcos. De esta forma, la proyección
anterior de los incisivos se puede
disminuir, y se pueden centrar las
líneas medias (si se reparte el stripping añadido de la forma adecuada). Evidentemente, otra solución
es tratar el caso con extracciones.
19
PRESENTACIÓN CASO 2
ANÁMNESIS
Paciente de 43 años de edad.
Su motivo de consulta es que «No
muerdo bien y no me puedo cepillar bien por tener los dientes montados». En la etapa de dentición
mixta le extrajeron 14 y 24 para
aliviar el apiñamiento, sin la posterior colocación de ortodoncia.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
20
DIAGNÓSTICO
Exploración extraoral (Fig. 1)
En el plano frontal se observa
que existe simetría correcta entre
el lado izquierdo y el derecho, y
que los tercios faciales son proporcionales. Se aprecia también la
desviación del tabique nasal a la
derecha. En lo referente a la sonrisa, vemos la línea de sonrisa baja,
sin exposición gingival, y que el
arco de sonrisa no es consonan-
te con el labio inferior. La línea
media superior está desviada a la
izquierda 0,5mm con respecto a la
facial, aunque parece todavía más
por tener el tabique nasal inclinado
a la derecha.
En el plano lateral destacamos
un perfil convexo y falta de proyección anterior de los labios.
Exploración intraoral (Fig. 2 y 3)
El paciente presenta problema
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 4.
periodontal, que cursa con inflamación gingival, sangrado y pérdida ósea leve, predominantemente
horizontal. Existe recesión gingival
en el 33.
Ausencia 14 y 24.
No refiere sintomatología de la
ATM
En el análisis oclusal estático
vemos:
• Clase II molar completa derecha.
• Clase I canina derecha.
• Clase II molar ligera izquierda.
• Clase III canina izquierda.
• Resalte invertido de -1,5mm.
• Sobremordida borde a borde.
• Línea media superior desviada
0,5mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.
• Línea media inferior desviada
0,5mm a la derecha con respecto a la línea media facial y 1mm
con respecto a la línea media
superior.
•Discrepancia
oseodentaria
superior de -4mm, e inferior de
-6mm.
Ortopantomografía (Fig. 4)
Se aprecia la ausencia de terceros molares inferiores por exodoncia previa, y pérdida ósea horizontal generalizada, aunque para
el diagnóstico periodontal definitivo se realizó una serie radiológica
periapical.
Telerradiografía lateral (Fig. 4)
• Clase III ligera esquelética.
• Patrón mesodolicofacial.
• Vestibuloversión del incisivo
superior.
• Incisivo inferior bien posicionado en su base ósea.
• Retrusión labial.
RESUMEN DIAGNÓSTICO
Paciente de clase III canina y
clase II molar con resalte invertido
y sobremordida borde a borde, con
ausencia de 14 y 24, y discrepancia oseodentaria superior e inferior
moderada.
TRATAMIENTO
Objetivos
• Corregir el apiñamiento.
• Conseguir clase I canina bilateral y molar izquierda, y mantener la clase II molar completa
derecha.
• Obtener resalte y sobremordida
adecuados.
• No empeorar el estado de salud
gingival.
• Oclusión funcional, con guías
canina y anterior.
• Mejorar la estética de la sonrisa.
Plan de tratamiento
Tras el tratamiento periodontal
se plantea al paciente dos opciones:
•Opción 1: Exodoncia de 34
y 44. Microtornillo entre 35
y 36 para asegurar el máximo
anclaje en el tercer cuadrante.
Exodoncia del 18 (que estaba
ya indicada anteriormente por
molestias), y colocar un microtornillo a distal del 17, que nos
ayuda a centrar la línea media
superior con la línea media
facial.
•Opción 2: Exodoncia del 34.
Microtornillo entre 35 y 36
para asegurar el máximo anclaje en el tercer cuadrante. Stripping en el primer y cuarto cuadrante.
Elegimos la segunda opción,
ya que en la primera nos parece
muy complicado perder el anclaje
del cuarto cuadrante.
Secuencia de tratamiento
Fase de alineamiento y nivelación
Se inicia el tratamiento en
junio del 2011 con el cementado
de la arcada inferior. Se deja la
arcada sin insertar el arco para
poder realizar la exodoncia del 34.
En la cita siguiente se coloca el
microtornillo entre 35 y 36. Asimismo, a fin de utilizar el microtornillo como anclaje indirecto, se
cementan botones en vestibular de
35 y 36. En esta cita se introduce
ya el arco de 0.014” de NiTi en la
ranura de los brackets con ligaduras elásticas simples. En julio de
2011 se cementa la arcada superior
y se inserta el arco de 0.014” de
NiTi (Fig. 5). Se sigue alineando y nivelando con los arcos de
0.016” x 0.022”de NiTi mientras
que se produce el cierre indirecto
del espacio (Fig. 6) y de 0.018” x
0.025” de Niti. Durante el uso de
21
Figura 5.
Figura 6.
Figura 7.
22
Innova nº 14 • diciembre 2014
estos dos arcos ligamos de canino
a canino, superior e inferior, con
overties elásticos, excepto el 33
que se liga con overtie metálico
para evitar la inclinación durante
el cierre indirecto del espacio del
34. Las ligaduras posteriores son
elásticas simples.
Fase de trabajo
En diciembre de 2011 se coloca el arco de 0.016”x 0.024” de
acero inferior y se inicia el cierre
activo del espacio de extracción. Se
mantiene ligado con overtie elástico
desde el 43 al 32, y el 33 con overtie
de metal. Se une todo el frente anterior con una ligadura metálica en 8
desde el 43 al 33, y cadeneta desde
el 37 al 33. Los sectores posteriores
se ligan con ligaduras metálicas.
En enero de 2012 se inserta el arco
0.016”x0.024” de acero extratorque
superior (Fig. 7). En febrero de 2012
se suelta el anclaje del microtornillo
porque vemos que está controlado
y que el cierre ya puede ser recíproco, aunque no se retira hasta no
estar seguros de si queremos volver
a emplearlo. Como ayuda para el
cierre de espacios, el paciente lleva
elásticos de clase III en el lado
izquierdo de uso nocturno. El cierre
de espacios ocupa casi un año, y
a pesar de ir lentamente, al acabar
dicho cierre, el 32 y el 33 presentan
problemas de inclinación y torque,
que a su vez, aparentemente ocasiona un problema en la altura (Fig. 8).
Lo atribuimos al cierre de espacios
continuado, sin descanso para corregir las inclinaciones, y al uso de
elásticos de clase III que se cargan
en el 33.
Fase de acabado y detallado
En enero de 2013, el espacio de extracción está cerrado, y
el resalte y la sobremordida son
casi correctos, pero el 32 se ve
extruido y el 33 intruido. Asimismo, la raíz del 32 y 33 están
inclinadas mesialmente. La diferencia de alturas es la expresión
de problemas de torsión (Fig. 8).
Por tanto, cambiamos el arco de
acero por el 0.018,2”x 0.018,2” de
TMA superior e inferior y power-
tie en 31, 32 y 33. Esperamos 7
meses, renovando el powertie en
cada cita, tiempo durante el cual el
paciente lleva elásticos de asentamiento bilaterales de uso nocturno,
y elásticos del 13 al 32 y del 12
al 33, con el fin de recuperar la
correcta inclinación perdida durante el cierre de espacios. En septiembre de 2013 no se aprecia una
mejoría significativa. Cambiamos,
pues, el arco inferior a un 0,016”
de acero y hacemos dobleces de
extrusión del 33, intrusión del 32,
y tip con raíz a distal del 32 y 33.
Dejamos el uso de los elásticos.
Esperamos 4 meses más. En enero
de 2014, cuando la relación entre
el 32, 33 y 34 ha mejorado, retiramos la aparatología. Cementamos
el retenedor fijo del 13 al 23 y del
33 al 43, y entregamos un Essix
superior de uso nocturno (Fig. 9).
CONCLUSIONES FINALES
El tiempo total de tratamiento
es de 31 meses. No se descementa
ningún bracket, y hubo dos visi-
Figura 8.
Figura 9.
23
tas de urgencia por molestias con
el roce del arco en el espacio de
extracción. El caso queda en clase
I canina bilateral, clase II molar
completa derecha y clase I molar
izquierda. El resalte y la sobremordida son adecuados. Presenta
guías canina y anterior correctas. El
paciente se muestra muy satisfecho.
Con todo esto podemos decir que el
caso es correcto. (Fig. 9, 10 y 12).
Sin embargo, el 31, 32 y 33 siguen
presentando inclinación hacia distal, que además de apreciarse clínicamente, se corrobora en la ortopantomografía final (Fig. 11).
Una vez acabado analizamos
las posibles mejoras. Como hemos
comentado, la pérdida del control
de la inclinación de los caninos e
incisivos durante el cierre de espacios es uno de los puntos críticos
de la ranura de inserción vertical
de Incognito™. Hay que ser muy
conscientes de este efecto adver-
Figura 10.
Figura 11.
24
so durante los tratamientos con
extracciones para poder evitarlo,
ya que posteriormente lleva mucho
tiempo corregirlo. Aconsejamos
ligar los caninos durante el cierre de espacios con powerties y
encima una ligadura metálica de
0,09” simple bien apretada. De esta
forma compensamos la pérdida de
elasticidad de la ligadura powertie
y se mantiene de forma segura el
arco dentro de la ranura. El error
en este caso fue utilizar la ligadura
overtie metálica durante el cierre
de espacios. Aunque es la ligadura
que se aconseja en el protocolo, en
la práctica no tiene suficiente fuerza para evitar la desinsercción del
arco debido a que se utiliza mucho
alambre para confeccionarla y no
es posible dejarla todo lo tensa que
se necesita. Además, durante el
cierre de espacios usamos elásticos de clase III izquierdos, que se
cargan en el 33 y producen mayor
pérdida en el control del tipping. El
espacio puede cerrarse igual, pero
más despacio y más controlado,
sin el uso de los elásticos. En la
perseverancia de no retrasarnos en
el tiempo, nos valimos de elásticos
de asentamiento y de línea media
junto con el arco de TMA ligado
con powerties en 31, 32 y 33, y el
empleo combinado probablemente
no dejó que el arco de TMA se
expresase correctamente.
Aunque la predictibilidad de
Incognito™ es muy alta, es necesario recordar que se debe conocer el sistema para trabajar con
él y así evitar la clase de errores
que se ilustran en estos dos casos.
Es nuestra responsabilidad dedicar
tiempo a la orden de laboratorio
y anticiparse a los problemas que
pueden surgir en todas las fases del
tratamiento. Debemos saber doblar
los alambres, tanto para modificar
los arcos del set up, como para
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 12.
realizar nosotros mismos los arcos,
teniendo las plantillas como referencia. Es imperativo estudiar las
diferencias en la biomecánica que
supone trabajar en la cara lingual de
los dientes. Y por supuesto, aunque
resulte obvio, lo más importante es
un buen diagnóstico, plan de trata-
miento y el estudio previo, crítico
y detallado del setup. Sólo de esta
forma se obtiene el máximo partido
al Sistema Lingual Incognito™.
25
Correccion de la sobremordida profunda con ortodoncia lingual
Sistema Incognito™
• Dra. Vanessa Paredes Gallardo •
Doctora en Odontología Universidad Valencia. Master de Ortodoncia UCM.
Profesora Master Ortodoncia Universidad de Valencia. Profesora Master Ortodoncia lingual Universidad de Valencia.
Ortodoncista de práctica exclusiva en Valencia.
INTRODUCCIÓN
La ortodoncia lingual es una
alternativa terapéutica cada vez
más demandada por los pacientes
y sobre todo los adultos, debido
fundamentalmente a su excelente
estética, aunque tiene otras ventajas añadidas como la reducción
en el número de descalcificaciones
1A
1B
1D
1E
Figura 1.
26
en adolescentes o la capacidad que
tiene el paciente de ver la evolución de su tratamiento.
El Sistema Lingual Incognito™ es
un sistema completamente hecho a
medida para cada paciente, con
brackets muy precisos adaptados
totalmente a la cara lingual, permitiendo individualizar cada uno
de los tratamientos. Esto propor-
ciona mayor confort y comodidad
al paciente a la hora de masticar y
de pronunciar.
Los arcos que se usan en este
sistema, son arcos confeccionados sobre las arcadas dentarias del
paciente de diferentes calibres y
materiales (acero, SE Ni-Ti o Beta
III Titanio).
1C
Innova nº 14 • diciembre 2014
2A
2B
2D
2E
2C
Figura 2.
PRESENTACIÓN DEL CASO
CLÍNICO
Paciente varón de 40 años cuyo
motivo de consulta es la molestia
que nota por su sobremordida incisiva excesiva ya que se provoca
heridas en el paladar. El paciente
demanda un “tratamiento estético”
para la corrección de su maloclusión dentaria. Su historia clínica
y médica no refleja ningún dato a
destacar.
Se le toman los registros ortodóncicos iniciales pertinentes que
pasamos a comentar.
Las fotografías extraorales de
frente y ¾ (Figura 1A,1B, 1C Y
1D) muestran un paciente simétrico
con una ligera disminución del 1/3
facial inferior y con unos labios
finos. La sonrisa es ligeramente
gingival apreciando la sobremordida incisiva de 3/3.
En la fotografía de perfil (Figura
1E) apreciamos un perfil retrusivo
debido a la marcada prominencia
de la punta de la nariz y del mentón.
Las fotografías intraorales de
frente y de perfil (Figura 2A, 2B
y 2C) muestran a nivel anteroposterior, una Clase I molar y canina
derecha y una Clase II molar y
canina incompleta izquierda con
un aumento del resalte dentario.
A nivel vertical, se aprecia una
sobremordida de 3/3 a nivel incisivo y que es el motivo principal de
3A
3B
3C
Figura 3.
consulta del paciente. Por último, a
nivel transversal, existe una desviación de la línea media superior de
causa dentaría que se aprecia muy
poco debido a la sobremordida.
Las fotografías intraorales oclusales (Figura 2D y 2E), muestran
una arcada superior de forma parabólica con una ligera discrepancia
oseodentaria negativa de -4mm. La
arcada inferior también tiene forma
parabólica y una discrepancia negativa de -1mm. En esta fotografía se
aprecia la abrasión que presentan
27
4A
4B
4D
4E
4C
Figura 4.
los incisivos inferiores debido a la
maloclusión dentaria del paciente.
Paralelamente a las fotografías
del paciente, las radiografías también nos aportan mucha información diagnóstica.
La radiografía panorámica
(Figura 3A) muestra un nivel óseo
adecuado. Los terceros molares
superiores se encuentran extruidos
debido a la usencia de los terceros
molares inferiores, que provoca una
ausencia de oclusión correcta.
En la telerradiografía lateral
de cráneo (Figura 3B y 3C), así
como en el trazado cefalométrico
de Ricketts, apreciamos una clase
I ósea con un patrón braquifacial
severo, un perfil retrusivo y una
inclinación lingual tanto del incisivo
superior como del incisivo inferior.
Objetivos del tratamiento
Los objetivos de tratamiento
que nos planteamos fueron; conseguir Clase I molar y canina, corregir el resalte y la sobremordida,
corregir apiñamiento incisivo y dar
torsión adecuada a los incisivos
superiores e inferiores.
Secuencia de tratamiento
En el mes de diciembre de 2011,
se tomaron las impresiones de silicona de ambas arcadas y se rellenó
la orden de laboratorio, así como se
le recomendó al paciente la extracción de los cordales superiores.
28
En el mes de enero 2012, se
cementaron los brackets del Sistema Lingual Incognito™ de la
arcada inferior con la técnica de
cementado indirecto y la utilización de cubeta de transferencia
de silicona rígida bifásica y opaca
junto al adhesivo autocurable
Maximum Cure®. El arco elegido
en ese momento fue un arco con
un calibre de 0.014” de SE Ni-Ti
preformado con la forma de la
arcada del paciente que se pasó
por la ranura de autoligado en el
sector anterior y se ligó en el resto
de dientes con ligaduras elásticas
por la ranura convencional.
Un mes después, en febrero de
2012, se cementaron los brackets de
la arcada superior de igual manera.
El arco seleccionado fue del mismo
grosor que el de la arcada inferior.
En marzo de 2012, se colocó
el mismo arco, tanto en la arcada
superior como inferior, de calibre
de 014” cambiándose las ligaduras
elásticas en ambas arcadas y pasando el arco inferior por la ranura
convencional en todos los dientes.
Al mes siguiente, en abril de
2012, se cambiaron los arcos superior e inferior a un arco con un
calibre de 0.016”x 0.022” de SE
Ni-Ti preformado con la forma de
la arcada del paciente con ligaduras
“overties” en los dientes anteriores.
Estos arcos se mantuvieron 4 meses
más en las arcadas dentarias del
paciente cambiándose las ligaduras
mensualmente.
En septiembre de 2012, se colocaron los arcos de acero con un
calibre de 0.016”x 0.024” con extratorque en el sector anterosuperior de
13º, estos arcos se ligaron con ligaduras metálicas. El extratorque nos
proporciona la correcta torsión que
le falta a los incisivos superiores.
Estos arcos se mantuvieron otros
cinco meses y en este momento se
cementaron los tubos de cementado
directo sobre los primeros molares
por vestibular para la utilización de
elásticos intermaxilares de Clase
II durante 24 horas/día tal y como
estaba previsto (Figura 4A-4E).
Estos elásticos abarcan desde palatino de los caninos superiores a
la cara vestibular de los primeros
molares inferiores (a diferencia de
la técnica por vestibular).
La radiografía panorámica de
mitad de tratamiento (Figura 4F)
muestra el adecuado paralelismo de
las raíces y como los terceros molares superiores ya han sido extraídos
tal y como se le recomendó al
paciente al inicio del tratamiento de
ortodoncia.
En febrero de 2013, y ya con
Clase I molar y canina, se colocaron los arcos con un calibre de
0.018”x0.025” de SE Ni-Ti preformado con la forma de la arcada del
paciente tanto en la arcada superior como inferior durante cinco
Innova nº 14 • diciembre 2014
5A
5B
5D
5E
5C
Figura 5.
6A
6B
6D
6E
6C
Figura 6.
meses siguiendo con los elásticos
de Clase II.
No es hasta julio de 2013, cuando se colocó el último arco de
un calibre 0.018,2”x0.018,2” de
Beta III Titanio durante otros cinco
meses para seguir controlando el
torque e individualizar cada diente,
dando por finalizado el tratamiento
en noviembre 2013.
Resultado del tratamiento
La duración total del tratamiento fue de 22 meses con visitas
mensuales. Se lograron los objetivos marcados en el diagnósti-
29
7A
7B
Figura 7.
co del caso. Durante el tratamiento se descementaron un total de 2
brackets que fueron cementados sin
problemas mayores. Al finalizar,
se cementaron retenedores fijos
tanto en la arcada superior como
inferior.
Las Figuras 5A-5D muestran
las fotografías extraorales de final
de tratamiento, donde se muestra
una sonrisa armónica con menor
exposición de encía que al inicio del
tratamiento de ortodoncia, lo que
nos indica que ha habido una ligera
intrusión de los incisivos superiores. El perfil permanece igual que
antes de comenzar el tratamiento.
Paralelamente, las Figuras 6A-6C
muestran las fotografías intraorales de final de tratamiento, donde
apreciamos a nivel anteroposterior,
30
la corrección de la Clase II y la presencia de una clase I molar y canina
bilateral. A nivel transversal, la
líneas medias aparecen centradas y
a nivel vertical, se ha corregido la
sobremordida incisiva.
Las Figuras 6D-6E muestran
las arcadas oclusales al finalizar
el tratamiento con la presencia de
los retenedores fijos. Los bordes
incisales de los incisivos inferiores
que estaban abrasionados han sido
reconstruidos con composite.
CONCLUSIONES
Las interferencias que producen
los brackets linguales a nivel incisivo suponen una situación muy
favorable para maloclusiones dentarias como la sobremordida, caso
clínico de este artículo, ya que
crean una mordida abierta posterior
que al solucionarse reduce considerablemente la sobremordida incisiva evitando la excesiva intrusión de
incisivos y favoreciendo una mayor
extrusión molar y premolar.
Además, el uso de la aparatología ortodóncica lingual para
la corrección de la sobremordida,
tiene una ventaja añadida sobre la
aparatología ortodóncica vestibular ya que los brackets inferiores
pueden cementarse desde el primer
momento del tratamiento, a diferencia de la ortodoncia vestibular, donde debemos esperar meses
hasta tener suficiente espacio en
la cara vestibular de los incisivos
inferiores para el cementado de los
mismos.
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pacientes con mordida abierta
• Dra. Mónica Suquía Altolaguirre •
Ortodoncista de práctica exclusiva en Santiago de Compostela.
INTRODUCCIÓN
Gracias a los avances en cirugía ortognática, la combinación
de ortodoncia y cirugía es el tratamiento de elección en muchos
casos, entre ellos la mordida abierta. Sin embargo, algunos pacientes se resisten a someterse a una
32
intervención quirúrgica, por lo que
no queda más remedio que intentar
un tratamiento de camuflaje para
corregir la maloclusión.
En este artículo se presentan
cuatro casos de mordida abierta terminados y tres más que
actualmente están en tratamiento.
Todos los casos fueron tratados
con brackets SmartClip™ y arcos
de 3M. Todos ellos se realizaron
con ortodoncia y sin cirugía, obteniendo unos resultados aceptables.
Obviamente, el resultado hubiera sido mejor con un tratamiento
combinado, pero el objetivo fue
satisfacer las necesidades de los
pacientes.
Innova nº 14 • diciembre 2014
CASO 1
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Paciente de 11 años, dolicofacial, compresión maxilar y mordida
abierta. Clase II derecha, I izquierda. Desviación de líneas medias.
Protrusión de incisivos superiores.
Se propuso realizar extracciones de los cuatro segundos premolares, a lo cual la madre se negó.
Se inicia el tratamiento con una
barra palatina baja con botón y tracción extraoral de tiro alto. Se cementaron los brackets de Smartclip con
compensación de mordida abierta. La
secuencia de arcos fue, 0.014” Niti,
0.018”x0.018” Niti, 0.018”x0.025”
Niti híbrido, 0.021”x0.025” Niti
híbrido y 0.021”x0.025” acero híbrido. Se utilizaron elásticos intermaxilares verticales en los sectores posteriores. El tratamiento duró 24 meses.
Como retención se le colocó una
placa de Hawley superior con pantalla
anterior para eliminar la interposición
lingual y retención fija en la arcada
inferior. El resultado es aceptable, y
hubo una ligera mejoría del perfil.
Actualmente lleva dos años fuera de
retención y se mantiene estable.
Figura 4.
33
CASO 2
Paciente de 11 años, dolicofacial, mordida abierta, compresión
maxilar y Clase III. Desviación
de líneas medias. Falta de espacio
para la erupción de caninos superiores. Primeros molares en mal
estado.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Se propuso esperar unos años
para realizar un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática, que la la madre no aceptó.
Se inicia el tratamiento con
disyunción y máscara facial. Se
realizan extracciones de los cuatro
primeros molares. Se cementan
brackets de SmartClip™ con compensación de mordida abierta. La
secuencia de arcos fue 0.014” Niti,
0.18x0.18 Niti, 0.018”x 0.025”
Niti híbrido, 0.017”x 0.025”
acero, 0.021”x 0.025” Niti híbrido, y 0.021”x0.025” acero híbrido. Llevó elásticos intermaxilares
verticales en sectores posteriores.
La duración del tratamiento fue
de 29 meses. Como retención se
colocó una retención fija inferior
y una férula transparente (essix)
en la arcada superior. Se abrió
un pequeño espacio entre el 37 y
el 35. Lleva cuatro años y medio
fuera de retención y se mantiene
estable.
Figura 4.
34
Innova nº 14 • diciembre 2014
CASO 3
Paciente de 23 años, dolicofacial, mordida abierta, compresión
maxilar y mordida cruzada posterior, falta de espacio en la arcada superior, desviación de líneas
medias, Clase II incompleta derecha, I izquierda.
Figura 1.
Figura 2.
Se propuso un tratamiento
combinado de ortodoncia y cirugía
que la paciente rechazó.
Se inicia el tratamiento con un
botón de Nance y se le realizan
extracciones de los cuatro primeros molares. Se cementan brackets
SmartClip™ con compensación de
mordida abierta. La secuencia de
arcos fue, 0.014” Niti, 0.18x0.18
Niti, 0.018”x 0.025” Niti híbrido,
0.017”x0.025” acero, 0.021”x 0.025”
Niti híbrido, 0.021”x0.025” acero
híbrido, 0.017”x0.025” Beta III Titanium. Se utilizaron elásticos de Clase
II cortos y verticales en el sector
derecho, y verticales en el izquierdo.
La duración del tratamiento fue de
24 meses.
Figura 3.
Figura 4.
La línea media quedó ligeramente desviada, pero hubo una
mejoría en su perfil.
Como retenedores se colocó
una retención fija inferior, y una
férula transparente (essix) en la
superior. La paciente lleva 5 años
fuera de retención y persiste la
estabilidad.
35
CASO 4
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Paciente de 23 años, dolicofacial, mordida abierta, compresión
maxilar y mordida cruzada posterior derecha, protrusión incisivos
superiores y ligera protrusión de
incisivos inferiores, Clase I canina.
A la paciente se le habían extraído
por caries el 16, 36, 37 y 46.
Se le propone la extracción del
26 para mantener la simetría de las
líneas medias en el cierre de espacios y corregir la protrusión de los
incisivos superiores.
Se inicia el tratamiento con
un botón de Nance y un arco
lingual inferior y se realiza la
extracción del primer molar
superior izquierdo. Se cementan
brackets SmartClip™ con compensación de mordida abierta. La secuencia de arcos fue,
0.014” Niti, 0.018” x 0.018”
Niti, 0.018”x 0.025” Niti híbrido,
0.017” x 0.025”
acero,
0.021” x 0.025” Niti híbrido,
0.021”x 0.025” acero híbrido y
0.017”x 0.025” Beta III Titanium.
La paciente llevó elásticos de
CIII cortos, y elásticos triangulares verticales posteriores. La
duración del tratamiento fue de 29
meses. La paciente quiso cerrar
todos los espacios lo que supuso
tener que mesializar el 38 que
quedó con una bolsa periodontal.
No se mesializaron ni el 28 ni el
48. Hubo una mejoría en su perfil.
Se le colocó una retención fija
inferior y un essix superior.
Lleva 4 años fuera de retención
y continúa estable.
Figura 4.
36
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 5.
Figura 6.
37
CASO 5 (en tratamiento)
Paciente de 25 años, dolicofacial, mordida abierta, incompetencia labial, apiñamiento, Clase II
asimétrica y desviación de líneas
medias. Se le habían extraído 37,
38, 47 y 48. La paciente no se
quiere operar.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
38
Se le propone la extracción de
14 y 24 para corregir la protrusión
y la Clase II e intentar el cierre de
la mordida ortodóncicamente.
Se inicia el tratamiento con un
botón de Nance y Barra palatina.
Después de las extracciones se
cementan brackets SmartClip™ con
compensación de mordida abierta.
La secuencia de arcos fue
0.014” Niti, 0.018”x 0.018”
Niti, 0.018”x 0.025” Niti híbrido, 0.021”x 0.025” Niti híbrido
y 0.021”x 0.025” acero híbrido.
Actualmente lleva arcos de Beta
III titanio, de 0.017”x 0.025” y
elásticos verticales posteriores con
componente de CIII en el lado
derecho y de CII en el izquierdo.
Queda algún espacio por cerrar,
mejorar la intercuspidación, y vestibulizar el 26 con elásticos cruzados. Mejoró la relación de las
líneas medias aunque persiste una
ligera desviación que se intentará corregir. La paciente lleva 20
meses de tratamiento.
Innova nº 14 • diciembre 2014
CASO 6 (en tratamiento)
Paciente de 22 años, dolicofacial, mordida abierta, biprotrusión,
ligera compresión en caninos derechos y Clase II. A la paciente, su
dentista le extrajo el 36 que estaba
en mal estado.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.
Rechaza un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía
ortognática. Se le proponen extracciones de 16, 26 y 46.
Se inicia el tratamiento con
una barra palatina en 17 y 27.
Tras la extracciones se cementan brackets SmartClip™ con
compensación de mordida abier-
ta. La secuencia de arcos fue
0.014” Niti, 0.018”x 0.018”
Niti, 0.018”x0.025” Niti híbrido
y 0.017”x0.025” acero hasta el
momento. Actualmente lleva elásticos de Clase II cortos, y tengo
que intruir y corregir la inclinación
mesial del 37 antes de cerrar los
espacios perdiendo anclaje. Después se valolará la necesidad de
recementar algunos brackets.
Lleva en tratamiento 19 meses.
39
CASO 7 (en tratamiento)
Paciente de 28 años, dolicofacial, mordida abierta, biprotrusión
y Clase II.
No quiere cirugía y se le proponen extracciones de 15, 25, 35
y 45.
Figura 1.
Inicia con Barra palatina y tras las
extracciones se cementan brackets
SmartClip™ con compensación
de mordida abierta. La secuencia
de arcos ha sido, 0.014” Niti,
0.018”x 0.018”, 0.018”x 0.025”
Niti híbrido y actualmente
0.021”x 0.025” Niti. Se están
terminando de mesializar los 7s, y
Figura 2.
Figura 3.
CONCLUSIONES
Se presentan siete casos de
mordida abierta tratados exclusivamente con ortodoncia y extracciones (excepto el primero). La
40
lleva elásticos de clase II.Terminaré
con elásticos triangulares de
interdigitación, una vez lleve
los alambres de Beta Titanio, y
seguramente tendré que hacerle
algunos steps, incluso recementar
algunos brackets. Lleva 18 meses
en tratamiento.
técnica fue bastante estandarizada
en todos ellos, tanto en la secuencia de arcos, como en la mecánica.
Básicamente consistió en la pérdida de anclaje una vez resueltos los problemas transversales y
anteroposteriores. Se consiguieron
unos resultados bastante aceptables, teniendo en cuenta que el
tratamiento ideal hubiera sido la
combinación de ortodoncia y cirugía ortognática.
Cuando lanzamos SmartClip™ en 2004, nuestro objetivo era proporcionar a los profesionales
como usted un sistema innovador que mejorase la eficacia de sus tratamientos y, por lo
tanto, proporcionar a sus pacientes una mejor experiencia y excelentes resultados.
Durante la última década, hemos escuchado historias increíbles sobre cómo el Sistema
SmartClip™ ha ayudado a reducir los tiempos totales del tratamiento, disminuir el número
requerido de citas para casos individuales y acortar los tiempos de la cita. Estamos
orgullosos de escuchar estas historias, ya que sabemos que el Sistema SmartClip™ ha
tenido un impacto muy positivo en los miles de médicos y sus pacientes en todo el mundo.
Al igual que con todos los productos de éxito, los sistemas de brackets SmartClip™ han
evolucionado con el tiempo para mejorar la funcionalidad y aumentar sus opciones de
tratamiento. Las aportaciones de nuestros usuarios han ayudado a hacer que el sistema
sea aún mejor. Y ahora, a medida que añadimos el revolucionario APC™ Flash Free a las
opciones del sistema, creemos que tendrá más alternativas para ser eficiente.
Le deseamos muchos años más de éxito en sus tratamientos con los sistemas de brackets
SmartClip™. Apreciaríamos realmente escuchar sus historias de éxito y saber cómo
podríamos seguir mejorando e innovando para usted.
Estética de la sonrisa con el
sistema de brackets Incognito™
• Dra. Elena Rodríguez* • Dr. David Huertas** •
* Ortodoncista de práctica exclusiva en Barcelona
** Ortodoncista de práctica exclusiva en Barcelona
Presentamos un caso en el cual
el motivo de consulta era “mejorar
la estética de la sonrisa”. Es un
caso de CI dentaria, apiñamiento y
sobremordida aumentada, un tipo
de caso “ideal” para iniciarse con
el sistema de brackets Incognito™.
DIAGNÓSTICO
Análisis facial
La paciente presenta buena
armonía facial y no presenta asimetrías. Las líneas medias dentarias coinciden con la línea media
facial. Destacamos la sonrisa gingival, debida en parte a una erupción pasiva alterada y en parte a
una sobremordida aumentada.
Análisis intraoral
La oclusión está en clase I
molar y canina bilateral, con un
resalte correcto y la sobremordida
aumentada. Ambas líneas medias
están centradas. Presenta leve apiñamiento superior y apiñamiento
moderado inferior, con unos caninos muy distorrotados y una curva
de Spee aumentada.
Figura 1.
42
A nivel periodontal el biotipo
es normal. Las coronas dentarias
son más cortas debido a la erupción pasiva alterada.
Análisis radiográfico
En la ortopantomografía se
aprecia ausencia de los cordales.
En la teleradiografía lateral
se observa un patrón mesofacial,
clase I esquelética, incisivos superiores retroinclinados e inferiores
en normoposición con una buena
sínfisis mandibular (Fig..1).
PLAN DE TRATAMIENTO
La paciente demanda tratamiento estético y optamos por
el sistema de brackets linguales
Incognito en ambas arcadas.
En la hoja de prescripción pedimos brackets en todos los dientes
excepto en los segundos molares
que pedimos un tubo. Pedimos
half oclusal pads en premolares
y molares inferiores. Solicitamos
corregir el apiñamiento permitiendo la protrusión de los incisivos y
la expansión de la arcada.
Al ser nuestro primer caso con
Incognito, pedimos las cubetas
termoplásticas para el cementado
indirecto de los brackets.
Una vez terminado el tratamiento ortodóntico se recomendó
visita con el periodoncista para
valorar la gingivectomía en arcada
superior y así mejorar la sonrisa
gingival debida a la erupción pasiva alterada.
Secuencia de tratamiento
1º Empezamos por la arcada inferior. Cementamos todos los
brackets excepto el 4.3, que
ya nos los mandan fuera de
la cubeta para su cementado
en una fase posterior del tratamiento. El arco de 0.014” Niti
lo cortamos a distal de 3.6 y
4.6 para evitar que se clave
este arco delgado en la lengua.
Colocamos el arco en el autoligado en anterior, y activamos
el arco con dos stops mesiales
a 3.4 y 4.4 para ganar espacio
protruyendo y expandiendo la
arcada. Ligamos estos dientes
con ligadura overtie metálico.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 1 (cont.).
Figura 2.
2º A los 15 días cementamos la
arcada superior y colocamos un
0.014” Niti.
3º Seis semanas más tarde colocamos un 0.016”x0.022” Niti
superior con ligadura overtie
elástica en anterior y un 0.016”
Niti inferior con los stops
mesiales a primeros premolares,
cortado a distal de los primeros
molares.
4ºAl cabo de otras seis sema-
nas cambiamos las ligaduras
overtie en superior y activamos
arco inferior. Como resultado
de la activación del arco con los
stops , se ha creado un diastema
entre incisivos inferiores (Fig.
2). Apreciamos como la curva
de Spee superior está prácticamente corregida.
5º Ocho semanas más tarde recementamos el bracket del 1.5 y
colocamos un 0.016”x0.022”
Niti inferior. Como aún nos
faltaba espacio para desrotar
el 4.3, colocamos los stops a
mesial de los primeros molares,
43
Figura 3.
permitiendo así la protusión de
los incisivos inferiores.
6º Seis semanas después se había
ganado el espacio necesario
para poder empezar a desrotar
el 4.3. Cementamos en ese
diente un botón y traccionamos de él con una cadeneta
hasta el 4.6. Colocamos otra
cadeneta en incisivos inferiores para gestionar el espacio
obtenido. En la arcada superior
colocamos un 0.018”x 0.025”
Niti con overties en anterior
(Fig. 3).
7º Cuatro semanas después quitamos el botón en 4.3 y cementamos el bracket. Volvimos a
colocar el 0.014” Niti inferior
con una ligadura O-lasso en 4.3.
8º Al cabo de otras cuatro semanas ligamos el 4.3 con un
power tie. En la arcada superior
colocamos ya un arco de acero
0.016”x 0.024” con extratorque
en anterior, siempre ligamos
con overtie los dientes anteriores para control del torque.
9º Un mes más tarde colocamos
en la arcada inferior un 0.016”
Niti, con overties metálicos en
anterior. En la arcada superior
ponemos cadeneta de 1.7 a 2.7.
10ºAl cabo de otro mes colocamos
el 0.185”x0.185” TMA superior con cadeneta de 1.7 a 2.7
y 0.016”x0.022” Niti inferior
(hasta los segundos molares
inferiores). Ligamos con over-
44
ties métalicas de canino a canino inferior.
11ºSeis semanas más tarde, y al
cabo de un año desde el inicio
del tratamiento, retiramos los
brackets superiores y tomamos
medias para un Essix superior
como retenedor. Colocamos un
0.016”x0.024” de acero inferior.
13ªCambiamos el arco inferior a
0.0182”x 0.0182” TMA y lo
dejamos 6 semanas antes de
proceder a retirar los brackets y
hacer una retención fija de canino a canino inferior (Fig. 4).
Posteriormente el periodoncista realizó gingivectomía en arcada
superior para restablecer la altura
coronaria correcta y alcanzar así
una mejora estética en la sonrisa.
CONCLUSIONES
Comprobamos la fiabilidad del
Set up inicial y la eficacia de
la técnica. Creemos que la posición final de la pieza 4.3 podría
ser mejorable, pero si vemos los
modelos del set up podemos comprobar que es la misma que vemos
en boca. Resaltamos la importancia de revisar el set up que nos
mandan para prever los futuros
resultados (Fig. 5).
Nos resultó fácil y manejable el cementado de brackets con
las cubetas termoplásticas. En los
casos nuevos usamos las de silicona
que facilitan aún más el cementado
indirecto, acortando los tiempos.
Hoy en día tampoco pediríamos Build up en todos los premolares y molares inferiores, los
haríamos nosotros con composite
ya que son más fáciles de ir ajustando en cada visita.
En la arcada superior podríamos haber empezado con un
0.016” de Niti y prescindir del
0.014” Niti. En la arcada inferior deberíamos haber seguido la
secuencia de arcos recomendada,
ya que no se notó una diferencia
significativa entre la expansión
realizada con los arcos 0.014” y
0.016” Niti. Sí notamos una mejora a la expansión realizada con el
0.016”x 0.022” Niti inferior.
Siempre usamos overties elásticos en los dientes anteriores con
arcos rectangulares. Si el paciente
no mantiene buena higiene, son
ligaduras que retienen mucha
placa y al estar cerca de la encía
favorece a que esta esté inflamada.
Nosotros preferimos poner overties metálicos, que aunque son más
laboriosos de poner, ayudan muy
bien a expresar el torque y favorecer la inserción del siguiente arco.
Si este mismo caso hubiera sido
tratado con brackets vestibulares
hubiéramos corregido más rápido el
apiñamiento inferior, pero el motivo
de consulta era ganar estética en la
sonrisa, y eso lo conseguimos, a
nuestro parecer, desde el primer
mes. Los brackets linguales, al no
ser visibles, muestran una mejor
sonrisa desde el primer momento
y conforme va evolucionando el
caso (Fig..6). La corrección y gran
control del torque en incisivos
superiores se logra desde el inicio
gracias a la mecánica de arco en
cinta a nivel anterior y de canto
a nivel posterior que nos da el
sistema de brackets Incognito™.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 4.
Figura 5.
La paciente estuvo muy contenta con los resultados obtenidos
desde los primeros días. Agradecemos también al trabajo realizado
por el Dr. Rumeu para terminar
el caso con los objetivos estéticos
que queríamos.
Figura 6.
45
Incognito™ Lite: tratamiento rápido y
perfecto para todas las edades
• Dra. Irene Dorta Suárez •
Ortodoncista de práctica exclusiva en las Islas Canarias
46
Con este articulo, quiero mostrar mi experiencia con la parte
“Lite” de esta técnica.
Después de tratar 13 casos de
esta forma y haber sopesado pros y
contras, me atrevo a presentar tres
casos que exponen, además de tres
generaciones de pacientes, diferentes posibilidades de tratamiento.
A continuación, un primer caso,
de una paciente joven adulta, mujer
de 20 años, animada y positiva
frente al tratamiento, con buena
oclusión y apiñamiento leve-moderado. Que tiene poco tiempo para
solucionar su problema por cambio
de residencia y además de no querer que se le vea su aparato, es bastante despistada y los quiere fijos.
Un segundo caso, es el de una
paciente adulta, mujer de 45 años,
menos receptiva al tratamiento por
lingual, pero que también quiere
rapidez. Con buena oclusión y apiñamiento moderado y desgaste de las
caras linguales de los incisivos superiores por bruxismo nocturno que es
lo que la paciente quiere arreglar. Se
le termina convenciendo de hacerlo
con la técnica Incognito™ Lite.
Un tercer caso, de una paciente
adulta, mujer de 67 años, motivada
por querer arreglarse su sonrisa,
pero algo escéptica al tratamiento
por lingual, con una oclusión con
clase II canina, un 35 muy lingualizado pero bien encajado con el premolar superior y mordida cruzada
del 22, que es lo que realmente le
preocupa. Termina aceptando por
el tema estético y la rapidez que le
proponemos.
En los tres casos, proponemos
un tratamiento con ortodoncia fija
multibrackets linguales Incognito™
Caso 1.
Caso 2.
Caso 3.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Lite, que les ofrecerá una estética
de la sonrisa completa, solución de
los problemas que aqueja el paciente y un tiempo de tratamiento que
no supere los 10 meses.
Los objetivos en los tres casos
están claros desde el principio,
tanto por mi parte como por parte
de las pacientes, mejorar la estética
de la sonrisa.
En el caso 3 no vamos a corregir la clase II canina, sólo resolver
la mordida cruzada anterior.
Caso 1
El Caso 1, presenta un apiñamiento leve-moderado, que en
un principio no creímos fuese a
darnos problemas y advertimos a
la paciente que las manchas y la
forma anatómica redondeada de los
incisivos se valoraría al finalizar.
La técnica Incognito™ Lite, se
presenta con brackets de 4 a 4 superior e inferior y tres arcos, predeterminados, el 0.016” NiTi, el 0.016” x
0.022” NiTi y el 0.018,2” x 0.018,2”
Beta III. Si necesitásemos algún arco
más, debemos fabricarlos nosotros
Caso 1 - Inicio.
Caso 1 - Arcos de 0.016” NiTi
47
Caso 1 - Arcos de 0.016” x 0.022” NiTi.
mismos con ayuda de la plantilla que
nos manda Top Service.
Con el Caso 1, fuimos sucediendo los arcos de la siguiente
manera: 0.016” NiTi durante 8
semanas; el 0.016” x 0.022” NiTi
estuvo puesto en boca durante 10
semanas porque nos costo bastante
enderezar los dos centrales superiores, con los que tuvimos que utilizar todos los recursos disponibles
Caso 1 - Fin.
48
para corregir correctamente el tip y
torque. Combinamos los power tie
con over tie metálicos para lograr
el objetivo.
Después de darnos cuenta que
el arco no nos ofrecía mucho más
movimiento, decidimos poner el último arco, el de 0.018,2” x 0.018,2”
Beta III y con éste y después de 10
semanas, conseguimos mejorar la
posición de todos los dientes.
Finalmente y el mismo día que
retiramos el tratamiento, hicimos
reconstrucciones de los incisivos
centrales superiores dándoles más
definición a su anatomía en los
ángulos incisales y eliminamos
las manchas oscuras de su superficie.
Tiempo total del tratamiento,
28 semanas, 7 meses, cumplimos
todos los objetivos de la paciente.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Caso 2
El Caso 2 fue el más complicado porque la paciente no estaba
muy segura de querer corregir el
apiñamiento. Así que, después de
mucha explicación y basándonos
en la mejor de la higiene para su
convencimiento final, colocamos
la ortodoncia y comenzamos con
el arco de 0.016” NiTi Superior e
Inferior.
Con este primer arco conseguimos resolver el apiñamiento inferior,
lo que dejo gratamente sorprendida
a la paciente. Y al tiempo comenzamos a observar como el 13 y el 12
no cogían la información deseada.
Los casos de Incognito™ Lite
no tienen “set up” que el doctor
pueda valorar y modificar a su
antojo antes de la fabricación de
los brackets, por lo que cuando
nos llega un caso de estos debemos
confiar en que todo lo escrito en la
hoja de pedido se cumpla.
Caso 2 - Inicio.
Caso 2 - Arcos de 0.016” NiTi
49
Caso 2 - Arcos de 0.016” x 0.022” NiTi.
Caso 2 - Elásticos cuadrado anterior de 5/16” 4 5oz.
Caso 2 - Arco 0.18,2” x 0.18,2” Beta III.
Con esta situación en boca,
decidimos ir cambiando la posición
de los brackets, en la medida de
lo posible, y esperar al arco Beta
III para darle información con el
Tucker.
Además comenzamos con
gomas suaves en caja anterior para
50
mejorar sobremordida y extruir
ligeramente el 12.
Poco a poco fuimos mejorando
la situación, aunque quizás el 13 no
quedó como a mí me hubiese gustado. El tiempo de tratamiento fue de
8 meses de duración y la paciente
esta encantada con su sonrisa.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Caso 2 - Fin.
Caso 3 - inicio.
51
Caso 3 - Arcos de 0.016” NiTi
Caso 3
El Caso 3 es un caso muy
divertido por la paciente, la cual
llenaba la clínica con su sonrisa
cuando entraba con su nieto a tratarse los dos.
La paciente presenta un 22
palatinizado que no le dejaba sonreír tranquilamente. Aceptó rápidamente el tratamiento con Incognito™ Lite porque, según ella, era
el tratamiento de ortodoncia que
había esperado durante toda su
vida.
Caso 3 - Arco 0.016” x 0.022” NiTi.
52
Nuestro objetivo sólo fue mejorar su sonrisa sin modificar su oclusión ni solucionar la clase II canina.
El tiempo de tratamiento era muy
importante para ella. Y el ritmo
que llevamos fue de 2 meses con
cada arco.
Tuvimos que poner topes oclusales para levantar la mordida y
saltar la mordida cruzada y para
que no es extruyeran los molares y
la paciente estuviera más cómoda
los pusimos en todas las piezas
posteriores.
El primer mes no podemos
cementar el 23 por encontrarse muy
fuera de la arcada, pero al mes ya lo
cementamos y seguimos con el arco
de 0.016” NiTi.
A los dos meses el 22 esta
descruzado por lo que quitamos
los topes posteriores poco a poco.
Cambiamos el arco y comenzamos
a mejorar el engranaje de los dientes de ambas arcadas.
Con el último arco conseguimos mejorar los torques y los tips
de los dientes anteriores y le dimos
a la paciente la sonrisa que quería
en 6 meses.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Caso 3 - Fin.
CONCLUSIONES
La conclusión a la que hemos
llegado tratando pacientes con
Incognito™ Lite es que cuando
no tenemos que corregir la oclusión posterior, el paciente demanda rapidez y estética y queremos
resultados excelentes, este procedimiento es el de mi elección
desde el principio.
53
Clase III Periodontal en adulto
• Dr. José Mª Llamas •
Ortodoncista de práctica exclusiva en Sevilla. SISTEMA FADO. Full Smile System.
INTRODUCCIÓN
DIAGNOSTICO
Paciente adulto de 40 años
de edad, enviado tras tratamiento
periodontal, para corrección de
su mordida cruzada anterior. El
paciente estaba descontento con
su sonrisa (Fig. 2).
El paciente presenta una aspecto facial de clase III. En su dentición y en el análisis de modelos
podemos observar una clase III de
molares y de caninos, con mordida
cruzada anterior y posterior (Fig.
3 a 5). En la panorámica podemos
observar endodoncia en 15 y 25. 28
Figura 2.
Figura 4.
54
Figura 3.
está extruido y 48 está ligeramente
impactado (Fig. 6). La tomografía
condilar muestra el cóndilo izquierdo adelantado en boca cerrada y
abierta, aunque no existían síntomas de TTM (Fig. 7). La telerradiografía lateral de cráneo muestra la
clase III y el Wit appraisal correspondiente (Fig. 8).
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 5.
Figura 6.
Figura 8.
Figura 7.
55
Figura 9.
PLANIFICACION DE
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico fue
desechado por mí, ya que la compensación ortodóncica era posible
y el paciente estuvo de acuerdo
con ello. La opción decidida fue,
pues, la compensación ortodóncica con extracción de primeros
premolare inferiores. Debido a la
pérdida de hueso, sobre todo en
a nivel de los incisivos inferiores,
la nivelación del hueso era uno de
los objetivos esenciales. Además,
era necesario tener la certeza de
la correcta posición mandibular,
saltando previamente la mordida.
Para ello, decidí iniciar el tratamiento con un arco de progenie
(Fig. 9).
La mecánica de ortodoncia fija
se llevaría a cabo con brackets
autoligables en ranura de 0.018”.
La prescripción utilizada fue la
indicada por la técnica FADO/
Full Smile System: 22º para los
incisivos centrales superiores, 17 º
para los incisivos laterales superiores, 0º para los incisivos inferiores,
7º para los caninos, 0º para los
premolares y molares superiores, y
– 7º para los premolares y molares
inferiores. Con esta prescripción
buscamos la mejor proyección
de los incisivos superiores, los
mejores contactos vestibulares y
linguales en el sector lateral y
56
situar las raíces en el hueso medular entre las corticales. Asímismo, la mordida cruzada posterior
se beneficiaría de la inclinación
bucolingual de caninos y premolares superiores y se consigue la
correcta exposición de la sonrisa
en el plano lateral y frontal. La
utilización de brackets SmartClip™
responde a las siguientes ventajas:
en la fase inicial de alineamiento
actúa como una bracket autoligable pasivo y en la de nivelación y
cierre de espacios como un bracket
autoligable activo. Por otra parte,
permite ser utilizada como una
bracket gemelar convencional, con
lo cual facilita los movimientos de
rotación deseados.
Figura 10.
EVOLUCION DEL
TRATAMIENTO
El paciente utilizó el arco de
progenie durante tres meses, y después se indicaron las extracciones
de los primeros molares inferiores. Tras un año de tratamiento
se inició el cierre de los espacios inferiores, mientras la arcada
dentaria superior se estabilizaba
con un arco de 0.017”x 0.025” de
acero (Fig. 10). A los 18 meses de
tratamiento se indiqué un estudio
CBCT para decidir los detalles de
finalización (Fig. 11 a 20). Para
mejorar la nivelación del hueso
y los márgenes de los incisivos
inferiores realizamos reposición de
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 11.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 14.
Figura 15.
Figura 16.
Figura 17.
Figura 18.
57
Figura 19.
Figura 20.
Figura 21.
bracketts y dobleces necesarias en
los arcos de finalización (Fig. 21).
RESULTADO FINAL
Se alcanzó la clase I en caninos y en incisivos mientras que en
el sector posterior el asentamiento
era de clase III entre el segundo premolar superior y el primer
Figura 22.
58
molar inferior (Fig. 22). Los registros de oclusión dinámica muestran las disoclusiones anteriores y
laterales (Fig. 23). La vista lingual
en los modelos finales presentan
los correctos contactos linguales
(Fig. 24). La sonrisa del paciente
se ha mejorado así como el aspecto general facial (Fig. 25).
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 23.
Figura 24.
59
Figura 25.
Figura 26.
RETENCIÓN
En la Figura 26 podemos observar la estabilidad dos años después
del tratamiento.
60
Brackets cerámicos
Clarity™ ADVANCED
Eficacia y estética
Bajo perfil
para minimizar
las interferencias
oclusales
Forma redondeada
para aumentar la
comodidad dentro
de la boca
Malla microcristalina
para una óptima retención
mecánica del bracket
al diente
Cerámica
translúcida para
mimetizarse con el
color de los dientes
El diseño del
reborde facilita el
posicionamiento
del bracket
Bordes del slot
redondeados para
reducir la resistencia
al deslizamiento
Gran resistencia
a pesar del tamaño
reducido y bajo perfil.
Sistema de adhesivo pre-incorporado APC :
El sistema de cementado más eficiente en
ortodoncia.
™
· Elimina el paso de retirada del adhesivo sobrante
· Ahorra tiempo al doctor, equipo auxiliar y paciente
· Mejora la experiencia del cementado para el paciente
· Con la eficiencia y fiabilidad de la familia de
adhesivos APC™
Concentrador
del estrés para
un descementado
predecible
Tratamientos combinados con
Incognito™ y Clarity™ SL
• Dr. Daniel Díez Rodrigálvarez•
Médico estomatólogo
Master de ortodoncia por el Centro Europeo de Ortodoncia • Miembro Diplomado de la Sedo
Profesor del master de ortodoncia de la Institución Universitaria Mississippi y de la Universidad San Pablo CEU
En los últimos años, nuestra
práctica ortodóntica diaria ha sido
invadida por un fenómeno que
nuestros maestros no vivieron.
Este fenómeno viene determinado
por la “participación activa” de
los pacientes en algunas decisiones terapeúticas que en el pasado
correspondían únicamente al profesional.
La principal decisión que solemos compartir con los pacientes es
“cómo les vamos a tratar”. Afortunádamente las decisiones acerca de
“qué” hay que hacer siguen siendo nuestra responsabilidad, pero el
tipo de aparato que vamos a usar es
cada vez más consensuado. Fruto
de la gran expansión que ha sufrido
la ortodoncia en lo que llevamos
de siglo, de la presencia de gran
cantidad de información en internet
y a traves de las redes socales, y
del esfuerzo divulgativo que casa
comerciales y ortodoncistas hacemos a diario, los pacientes ya no
entran en nuestros centros pidiendo
sólo “quiero alinearme los dientes”, sino que además solicitan un
tratamiento específico... “y quiero
hacerlo con brackets linguales”.
Cuantas más alternativas podamos ofrecer a nuestros pacientes,
más probabilidades tendremos de
dar respuesta a sus inquietudes y de
satisfacer sus deseos.
En este contexto, la estética del aparato y la rapidez del
tratamiento,son las condiciónes
más reclamadas por los adultos
y cada vez más también por los
pacientes jóvenes. Los brackets de
porcelana Clarity™ SL son desde
62
hace años una fantástica alternativa que combina estética para el
paciente y funcionalidad para el
ortodoncista. Además, la técnica de
brackets linguales Incognito™, lleva
años siendo igualmente una alternativa eficaz cuando la demanda
estética es total.
Pero ninguna de las dos tiene
indicaciones puras al 100%. La
estética del bracket Clarity™ SL
es correcta pero, obviamente no es
un tratamiento invisible. Por otro
lado, el sistema Incognito™, como
hemos visto sobradamente en estas
páginas, es estéticamente perfecto,
pero a veces el mismo tratamiento,
se puede hacer un poco más largo
que si lo trataramos por vestibular.
El objetivo de este artículo es
mostrar dos ejemplos donde hemos
buscado las ventajas de ambos sistemas, para tratar a sendos pacientes con técnica lingual en la arcada
superior y técnica vestibular en la
arcada inferior. Fig 1. Ya hemos
visto anteriormente a compañeros que han tratado pacientes así,
como los presentados por el dr.
Jaime Benitez, hablando de las
dificultades del tratamiento con
Incognito™(3)
Figura 1.
En este caso además, intentaremos acotar las indicaciones, y
describir el protocolo seguido por
nosotros para tratar estos y todos
aquellos casos en los que nos hemos
decidido por esta cobinación.
INDICACIONES
1. Indicaciones Terapéuticas. Son
aquellas que se derivan exclusivamente de la situación clínica del
paciente. En estos casos, somos
nosotros, los que aconsejaremos al
paciente la conveniencia de combinar ambos sistemas.
A.Dificultades para el cementado indirecto. El sistema Incognito™ permite, gracias al diseño
customizado de las bases de los
brackets , cementar casi todos lo
brackets en la primera sesión, y
si no, el protocolo de cementado secuencial, permite cementar
algún bracket de manera individual una vez creado el espacio
necesario para ello. Pero a veces,
son demasiados brackets los que
no se pueden cementar el primer
día, bien por un apiñamiento que
lo impide, bien por un exceso de
torque negativo, o una combinación de ambas. Fig 2.
B. Excesiva alteración de tip de
los caninos. El sistema Incognito™, posee menos control
sobre el tip de los dientes, por
la menor distancia interbracket,
que determina que la longitud total del slot de cada bracket sea menor, y por tanto,
el manejo de las inclinaciones
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 2. En rojo vemos los braquets
imposible de cementar, y en azul aquellos
dientes con excesivo torque negativo que
hacen muy dificil el cementado indirecto
Figura 3 y 4. En las fotos observamos la combinacion de una inclinacion distal del canino
inferior muy acusada con la imposibilidad de cementar el bracket por el apiñamiento.
mesiodistales de los dientes se
vuelve más complicado.(6) Fig
3.
C.Previsión de la necesidad de
usar elásticos una gran parte
del tratamiento. El sistema
ingógnito permite el uso de
elásticos desde botones cementados en vestibular, o desde los
hooks del propio bracket, pero
en los casos de clase II, o en
las mordidas abiertas, la solidez
de la arcada en vestibular proporciona un anclaje más eficaz
biomecánicamente. Fig. 5.
D.La combinación de alguno o de
todos estos factores. Fig. 3 y 4.
Figura 5.
Reservas:
(Lunes a viernes de 8:00h a 17:00h)
Tel.: +49 (0)5472 - 94 91 - 0
Fax: +49 (0)5472 - 94 91 - 276
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Paciente* (Apellido)
(Nombre)
Clínica
Ortodoncista
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(Código)
Dirección
Para ser cumplimentado por TOP-Service
Contacto (Teléfono)
(Fax)
(E-Mail)
Fecha y hora prevista para el cementado
CIF/NIF
*En algunos países la transferencia de datos personales a un laboratorio puede estar sujeta a restricciones legales, por ejemplo, el consentimiento informado del
paciente. Para más información, por favor consulte el reverso de esta hoja.
Por favor indique si el nombre del ortodoncista debe ser incluido
en la factura.
Por favor infórmenos si la dirección de envío no es la misma
que debe aparecer en la factura.
Por favor complete totalmente el plan de tratamiento (en el interior del recuadro rojo).
Arcada para cementar
Arc. Sup.
Arc. Inf.
Set-up
Arc. Sup.
Arc. Inf.
Set-up digital
(ver nota en el reverso)
Arcos superiores
Observaciones
Set-up manual
Arcos necesarios
segm.
(por favor marcar)
post. rectos post. indiv.
(ver nota en el reverso)
Silicona rígida
(bifásica opaca)
Finalización
14 Ø
Termoplástica
Ni-Ti SE
(solo con DSL Set-up)
segm.
12 Ø
(marcar con una cruz)
Incognito™ Clear Precision Tray
(transparente)
Silicona
N
16 Ø
E
16 x 22
E
N
E
N
E
N
17 x 25
(transparente)
18 x 25
Stripping Arc. Sup.
Clase molar ___________
___________ mm
Clase canina __________
sí, en caso necesario
16 x 22
16 x 22 ET*
Acero
Cubeta
Aparatología recomendada* por TOP-Service
no
16 x 24
16 x 24 ET**
18 x 25
Extras opcionales
3BP
TH
TL
TI
Arco cinta
Beta III Titanio
18 x 25 (red.)
Brackets
Arc. Sup.
17,5 x 17,5
17 x 25
18,2 x 18,2
E N
18,2 x 25
5 arcos por arcada incluidos en el precio
En casos con extracciones por favor indicar si desea el cierre de espacios.
Para rellenar: B = bracket; T = tubo; Ex = extracción; X = falta;
Banda colada = trazar círculo alrededor del diente; levante oclusal de mordida = sombrear diente
Brackets
Arc. Inf.
Combinaciones
posibles
3BP = Levante de mordida en 3´s
TH
= Tubo con gancho
TL =
T ubo extra largo sin gancho
TI
= Tubo de fácil inserción sin gancho
3-3SL = Autoligado en arcada inferior de 3-3
ET* = Torque extra de 15° en 11/21
ET** = Torque extra de 13° de 3 a 3
red. = segm. post. reducido
E = arco recomendado para
casos con extracciones
N = arco recomendado para casos
sin extracciones
= no recomendado
Arcos inferiores
Extras
3-3SL
TH
TL
Arco cinta
TI
Arcos necesarios segm. segm.
(por favor marcar) post. rectos post. indiv.
12 Ø
Observaciones
Ni-Ti SE
14 Ø
E
N
16 Ø
16 x 22
E
N
E
N
2. Indicaciones Ergonómicas.
A. El tiempo de tratamiento. Por
supuesto que todos los inconvenientes anteriores se pueden
solventar con los brackets linguales, pero hay veces que el
paciente necesita tener resuelto
el caso en una fecha determinada, por motivos personales
como una boda, un viaje, o simplemente que no está dispuesto
a acometer un tratamiento muy
largo. En esos caos la técnica vestibular agiliza mucho la
resolución de muchos problemas al mismo tiempo.
B.Motivos económicos. Obviamente, la combinaión de ambas
técnicas tiene un coste sensiblemente inferior, y a veces es la
única salida que tiene el paciente de acuerdo a su capacidad
económica en ese momento.
C. Inexperiencia. Es obvio que
la arcada inferior es algo más
compleja de manejar con brackets linguales que la superior,
debido a la interferencia permanente de la lengua y a la mobilidad mandibular,, por lo que,
ortodoncistas que se enfrenten a
su primer caso de lingual, pueden verse más seguros iniciándose con un caso sólo superior.
PROTOCOLO
Sea por las razones que sean,
una vez que el clínico ha tomado la
decisión de tratar al paciente con una
técnica combinada, nuestro protocolo de actuación es el siguiente.
La ventaja fundamental el que
el sistema Incognito™ realiza un
set up terapeútico dirigido por el
clínico y siguiendo siempre sus
indicaciones. El factor fundamental
es que las arcadas dentarias superior e inferior tienen que estar perfectamente coordinadas tansversal
y anterioposteriormente. Para que
en el proceso de fabricación del
Figura 7.
17 x 25
18 x 25
Acero
16 x 22
16 x 24
E
N
18 x 25
Beta III Titanio
18 x 25 (red.)
Stripping Arc. Inf.
Finalización
_________ mm
Clase molar _____________
sí, en caso necesario
Clase canina ____________
no
Figura 6.
17 x 25
18,2 x 18,2
E N
18,2 x 25
* Nos gustaría aclarar que ésta es sólo una recomendación de TOP-Service. La decisión de tratar con este sistema y llevar a cabo su plan de tratamiento es una decisión completamente suya como ortodoncista responsable de dicho tratamiento.
Fecha, firma y sello
Confirmo el plan de tratamiento arriba descrito.
17,5 x 17,5
Por favor, recicle.
@2014 TOP-Service. Todos los derechos reservados.
Obviamente, estas indicaciones Ergonómicas, no son mas que
consejos sin justificación clínica,
por eso las hemos separado expresamente.
Figura 8. Forma de arcada selecionada y
superpuesta sobre el set up.
63
Setup digital
El setup es fabricado por especialistas altamente cualificados.
Setup digital del
sistema Incognito™ con
documentación PDF 3D
Las imágenes 3D de la maloclusión
y del setup son enviadas por e-mail
como un archivo Adobe® PDF
(aprox. 4 MB).
Orden de laboratorio
Selecciona „Setup
digital“ en la orden de
laboratorio y comienza tu
aventura digital.
Impresiones PVS
Sistema Incognito™ Setup manual
El caso del sistema Incognito™ incluye los
modelos en escayola de la maloclusión y
del setup.
Setup manual
Figura 9. Proceso de obtención del set up digital.
aparato superior, todo sea correcto, “Debemos dar al laboratorio
la información exacta de cómo
vamos a tratar la arcada inferior,
especificando tipo de bracket y
forma de arco final”
“Sólo con esa información, en
el set up podrán fabricar los brackets y preformar los arcos finales
en la arcada superior de la forma
correcta para que al final del tratamiento ambas arcadas puedan
ocluir coordinadamente”.
Una de las mayores ventajas
que nos aporta el sistema incognito
es la posibilidad de revisar el set up
previamente a la fabricación de los
arcos y de los brackets,y mas aún
ahora, que el set up es totalmente
digital. Figura 9, Figura 10.
Si el laboratorio dispone de la
información precisa acerca de la
forma de arcada final que vamos a
usar, de la anchura intermolar, de la
distancia intercanina, todo definido
por el tamaño del último arco que
vamos a usar y el in out del bracket
podrá elaborar un set up de máxima precision. Por supuesto que si
fueramos a usar arcos y brackets
de otra casa comercial en la arcad
inferior, deberemos proporcionar
la información de la manera más
detallada posible.
64
Figura 10.
Innova nº 14 • diciembre 2014
Con toda esta información, la
fabricación de los brackets, los
arcos, y la cubeta de transferencia
para el cementado indirecto, nos
dará las herremientas necesarias par
llevar a cabo correctamente nuetro
plan de tratamiento.
A continuación presentamos los
dos casos.
CASO 1
Paciente, mujer de 23 años de
edad, que consulta por apiñamien-
to superoinferior grave, solicitando
tratamiento de ortodoncia lingual.
Observamos la imposibilidad
de cementar en la arcada inferior
5 brkets por apiñamiento y excesivo torque negativo, se le ofrece
terapia combinada con ortodon-
65
66
Innova nº 14 • diciembre 2014
cia longual superior Incognito™, y
ortodoncia vestibular inferior con
Clarity™ SL.
Cara ovoidea, dolicofacial,
sonrisa gingival, perfil convexo.
Clase III izqda, superclase III
derecha. Mordida cruzada de 12 y
42, 22 y 32, ausencia de 16, apiñamiento severo de 43, 44, 45.
Plan de Tratamiento.
Abrir el espacio del 16 en la
arcada superior, extracción del 44,
y finalizar el caso en clase I canina
bilateral, y clase III molar dercha y
clase I molar Izqda.
Evolución de la nivelación superior e inferior con disoclusión par-
cial por contacto con los brackets
superiores.
Va mejorando el engranaje
conforme se van coordinando las
arcadas. Descementamos 15 para
poder poner coil al 16.
El aumento del grosor de los
arcos, mejora los torque, las inclinaciones y la intercuspidación. La
paciente no ha usado elásticos en
ningún momento.
Una vez distalado el 16 se recementa el 15 para reposicionarlo y
corregir el distalamiento espontáneo sufrido durante el distalamiento del 16.
El caso termina razonablemente dentro de los objetivos previstos.
Caso 2
Paciente mujer de 29 años de
edad que solicita “alinearse los
dientes para morder mejor, y mejorar la sonrisa”. Pregunta por ortodoncia lingual, y le ofrecemos terapia combinada con lingual superior
y vestinbular inferrior.
El motivo es el tip distal excesivo del 43. Ese diente es imposible de cementar el primer día por
lingual, lo que nos obligaría a haer
técnica secuencial, cementando
todos los dientes anteriores y abrir
el espacio para el 33 para entonces poder cementarlo. Esta técnica,
aunque hagamos striping y seamos
67
muy concienzudos con el “zichback
distal” del arco, tiene tendencia a
protruir los dientes anteriores, y el
41 está con una situación periodontal comprometida que desaconseja
este movimiento. Luego, una vez
cementado el 33, el control distal
de la raiz es más complicado por la
razón que comentamos al principio
68
del artículo. Por ambas razones,
aconsejamos a la paciente, la terapia combinada.
Cara alargada, sonrisa equilibrada, mentón prominente.
Clase I molar y canina derecha,
clase I molar y clase II canina poco
valorable por el tip corono distal
del 33.
41 comprometido periodontalmente. La paciente acepta la
consulta y valoración post, de la
posibildad de poner un ingerto de
conectivo al final del tto.
Iniciamos la nivelación cementando sólo la arcada superiror, para
desbloquear la oclusión del sector
anteroinferior
Innova nº 14 • diciembre 2014
Cuando vamos solucionando
el apiñamiento superior y hemos
generado oberjet suficiente,
cementamos la arcada inferior, sin
incorporar el 42 y cementando 37
y 47 con el arco doblado a distal,
para evitar la protrusión indeseada
de los incisivos inferiores mientra
corregimos el tip del 33.
Cuando abrimos el espacio sufi-
ciente, incorporamos el 42 al arco,
e iniciamos el control vertical de la
sobremordida y la curva de spee.
Con la ayuda de los levantes
posteriores, vamos dando torque
69
70
Innova nº 14 • diciembre 2014
positivo a los dientes anteroinferriores sin trauma oclusal.
Una vez solucionado e problema vertical, usamos gomas de
clase II para cerrar el diastema a
distal del 23.
Se va asentando la oclusión con
los arcos finales
Descementamos antes la arcada
inferior para permitir el asentamiento de la oclusión
Retiramos los braquets superiores finalizado el caso con los objetivos propuestos razonablemente
cumplidos.
un plan de tratamiento adecuado a la
patología del paciente. Pero una vez
hecho esto, intentar dar satisfacción
a las peticiones de nuestros pacientes, sólo puede conseguirse ampliando nuestro abanico de oferta, conociendo, aprendiendo e intentando
dominar las diferentes técnicas que
existen para poder llevar a buen
puerto nuestros planes iniciales.
En este sentido, combinar la
técnica de Incognito™ en superior
con una técnica convencional vestibular puede resultarnos útil en no
pocas ocasiones.
Conclusión
Bibliografía
Nada debe alejarnos de nuestro
único e innegociable cometido, que
es hacer un diagnóstico correcto y
1. J orofac orthop 2010 sept; 71(5):
348-61 Therapeitic acuracy of
individualized brackets in lin-
gual orthodontics Pauls Ah.
2.Am Journal orthodontics and
dentofacial orthopedics. 2011
sept.; 140(3):433-443 Accuracy
in tooth positioning with a fully
customized lingual orthodontic
appliance Grauer D, Proffit Wr.
3.Innova, septiembre 2011.; nº
11.:20-25 Dificultades durante
el tratamiento con Incognito™
Benitez H, Jaime.
4. J Orthodont 2013. Sep; 40 suppl
1: Avoiding pitfalls in planning
with Incognito™ lingual system
Huntley PN.
5.Eur J Orthod. 2013 Dec;35
(6):785-65 Self – ligating customized lingual appliance and
chair time reduction. A typodont
study followed by a randomized
clinical trial Dalesandri D, et al.
71
Uso clínico del cantilever en la mecánica
de arco recto (sistema MBT™ con
brackets SmartClip™ y Clarity™ SL)
• Dr. Martín J Navarro García* • Dra. Encarna de Fernando Caballero**•
*Ortodoncista de práctica exclusiva en Málaga.
**Profesora asociada de Ortodoncia. Universidad Complutense. Madrid.
RESUMEN
DEFINICIÓN
Se expone el uso ortodóncico del
sistema cantilever, utilizado sobre
todo para corregir dientes “incluidos”, principalmente caninos. También se expone su utilización en la
desimpactación de molares, ya sean
primeros molares, como en la fase
de dentición mixta, o los segundos y
terceros molares en la fase de dentición permanente. Se presta atención
a su utilización con dispositivos de
anclaje temporal (TADs). Con la
ayuda de casos clínicos se explica la
biomecánica del cantilever y que el
mejor tipo de alambre para la confección del mismo es el ß-titanio de
0.019” x 0.025” cuando se utiliza la
ranura de 0.022” x 0.028”. Se especifican las ventajas de este sistema,
sus requerimientos de anclaje y, por
último, las precauciones que hay
que tener en algunos casos en los
que los requerimientos biomecánicos son más complejos, no siendo el
cantilever el sistema más apropiado,
sino que puede ser necesario que se
aplique otro sistema de fuerzas.
El cantilever (Fig. 1) en ortodoncia no es más que un resorte
digital como los que se usan en la
aparatología ortodóncica removible, donde es frecuente su utilización con uno de sus extremos insertado en la resina. Cuando forma
parte de la aparatología ortodóncica
fija uno de sus extremos se inserta
en un bracket o en un tubo molar,
pudiendo ligarse el extremo libre
en el punto que se determine, bien
de una forma pasiva o aplicando
determinada fuerza. Con el fin de
evitar la rotación del alambre dentro del bracket o del tubo molar,
el resorte tiene que ser de sección
rectangular.
Figura 1. Un cantilever es una viga,
o una estructura similar, voladiza, es
decir, con uno de sus extremos insertado
en una pared, mientras gran parte de
su estructura y su otro extremo se
encuentran libres.
72
BIOMECÁNICA DEL
CANTILEVER
Para que el funcionamiento sea
el deseado y el resultado sea óptimo, necesitamos comprender bien
la mecánica cantilever, que aunque
sea simple resulta de gran eficacia.
Con el cantilever insertado en un
tubo molar por uno de sus extremos
y ligado por el otro extremo en
determinado punto de una corona
dentaria, se está aplicando un par
de fuerzas, así como una fuerza,
sobre el tubo en el que está insertado el resorte, mientras que con
el extremo que está ligado se está
aplicando solamente una fuerza.
Por eso, desde un punto de vista
biomecánico, pertenece a los sistemas ortodóncicos denominados de
“un solo par de fuerzas” (Fig. 2).
La mecánica del cantilever
debería ser la adecuada, de acuerdo con la dirección del movimiento dentario que deseamos realizar.
Además, la cantidad de fuerza que
apliquemos debería ser la óptima
para que se produzca el movimiento
dentario deseado y también para
tener control sobre las piezas de
anclaje, en las que nos apoyamos
pero que no deseamos su movimiento.
El cantilever, desde un punto
de vista biomecánico, puede ser
considerado como un sistema de
aplicación de fuerzas ortodóncicas
bastante sencillo (Fig. 3). Es un
dispositivo con una gran distancia
entre sus dos puntos de aplicación
(inserción y ligado), que tiene por
tanto una relación carga/deflexión
baja y un amplio rango de acción,
desarrollando fuerzas y momentos
relativamente constantes a medida
que se van desplazando los dientes hacia las posiciones deseadas.
Como se ha referido, se produce un
par de fuerzas sobre la pieza en la
que está insertado, mientras que se
producen fuerzas iguales y de dirección opuesta tanto en el extremo
insertado como en el que está ligado1. Al extenderse entre dos puntos
solamente, estando insertado en uno
de ellos y simplemente ligado en
el otro, tanto las fuerzas como los
momentos son fácilmente discernibles por parte del clínico. Debido
a que es un sistema de fuerzas claramente definido tanto en la unidad
de acción como en la de reacción,
se dice que es un sistema de fuerzas
estáticamente determinado2.
Innova nº 14 • diciembre 2014
TIPO DE ALAMBRE
2A
2B
2C
2D
2E
2F
2G
2H
Figura 2. El ejemplo más característico de utilización del cantilever en ortodoncia es para
la desinclusión de caninos maxilares impactados por palatino (A y B). En este paciente,
de 14 años y 6 meses de edad, se utilizaron dos segmentos de arco de ß-titanium de
0.019” x 0.025”. Se muestra el sistema de fuerzas desplegado en cada lado al ser
ligado el extremo libre del seccional al anclaje de cada canino y ser desplazado desde
la configuración pasiva (C) hasta la activa (D): se aplica una fuerza de extrusión y
vestibulización sobre el canino, como se puede observar en cada plano del espacio (D-G);
al mismo tiempo se produce una fuerza de reacción en el tubo molar tendente a producir
intrusión y lingualización (D-G); por último, un par de fuerzas molar produce un momento
tendente a la mesiolinguorotación, inclinación mesial y linguoversión del primer molar
(D-G). También se puede observar la posición final de los caninos maxilares (H).
Figura 3. Utilizando bandas con doble tubo y suficiente anclaje se pueden llegar a utilizar
incluso dos cantilever por lado simultáneamente, como en esta paciente de 27 años
de edad que presentaba inclusión de los dos caninos maxilares y posición ectópica del
segundo premolar superior derecho.
Aunque antes se ha utilizado
el acero, el tipo de alambre más
adecuado para el sistema cantilever es el ß-titanio (80% de titanio,
11,5% de molibdeno, 6% de zirconio y 4,5% de estaño)3 de 0.019”
x 0.025” para un grosor de ranura
de 0.022” (Fig. 4). Para propósitos ortodóncicos fue introducido
en 1979 por Goldberg y Burstone4,
después de que se consiguiera una
aleación cuya fuerza durante la desactivación era de 1/3 de la del acero
o el doble que la del níquel-titanio,
que admitía la soldadura y que
presentaba buena formabilidad; sin
embargo su superficie era áspera y
presentaba un coeficiente cinético
de fricción elevado (0,029), lo que
hacía que su utilidad en la mecánica
de deslizamiento fuera limitada.
Actualmente se ha mejorado
su proceso de fabricación (Beta III
titanium™)5, siendo sus principales
características una rigidez mediabaja (módulos de Young flexional
y tensional de menos de la mitad
que los del acero), una deflexión
elástica máxima (YS/E) grande, en
relación con la producción de fuerzas más constantes durante la desactivación, y, por último, una buena
formabilidad (última fuerza tensional antes de la fractura elevada)6.
VENTAJAS DE LA
MECÁNICA CANTILEVER
El cantilever tiene como principales ventajas que su biomecánica
es sencilla y los movimientos dentarios que se producen son fácilmente predecibles, gracias a que
los momentos y las fuerzas que producen son fáciles de deducir y de
medir. Otra ventaja es que al desarrollar este sistema una relación
carga/deflexión relativamente baja,
se producen fuerzas constantes y
continuas, por lo que no es necesario que se realicen reactivaciones
frecuentes ni tampoco es fácil que
se produzcan efectos indeseables
en el diente que se desea desplazar.
Sin embargo, sí se pueden producir
73
REFUERZO DEL ANCLAJE
Figura 4. En el alambre rectangular de ß-titanio de 0.019” x 0.025” del cantilever,
caracterizado por su buena formabilidad, insertado en la ranura de un tubo molar de
0.022” x 0.028” en el que no puede girar, se realizan dos tipos de deformaciones: unas
“de conveniencia” para evitar su roce con otros dientes, con el arco base o que llegue
a producir lesiones por decúbito en los tejidos blandos, y otras “de activación”, según
la dirección e intensidad de la fuerza que debamos aplicar. De esta forma, cuando está
ligado debe parecer pasivo.
efectos indeseables de reacción en
la unidad de anclaje, que en lo posible han de minimizarse mediante la
distribución uniforme del estrés por
todo el ligamento periodontal de las
raíces de los dientes de anclaje. Se
intenta optimizar el potencial de la
unidad de anclaje disminuyendo la
velocidad del remodelamiento catabólico óseo en las piezas de anclaje
y, por tanto, la velocidad de movimiento dentario en dicha unidad.
La unidad de anclaje suele ser
un primer molar superior o inferior, aunque podría ser incluso un
primer molar temporal (Fig. 5); sin
embargo se suele reforzar el anclaje
mediante su conexión a otra u otras
piezas dentarias a través de un arco
transpalatino, un arco lingual, un
botón de Nance con anclaje mucoso
en las rugosidades palatinas, o un
aparato de expansión tipo Haas o
Hyrax anclado sobre cuatro piezas dentarias. De forma puntual se
puede reforzar el anclaje mediante
un mecanismo interarcadas, como
son los elásticos intermaxilares, o
con un dispositivo extraoral.
La incorporación de TADs en
la clínica diaria, ha hecho posible
que en determinados casos podamos disponer de “anclaje absoluto” cuando utilicemos dispositivos
tipo cantilever. Hay modelos de
microtornillos en cuya cabeza hay
incorporada una ranura de bracket
en la que es posible insertar un
alambre rectangular de 0.018” x
0.025” (Fig. 6A). Dicho anclaje
Figura 5. Desimpactación del primer molar permanente superior izquierdo con un cantilever en una niña de 7 años y 3 meses de edad.
Como sistema de anclaje se utilizó un botón de Nance unido a los primeros molares temporales superiores y con apoyo mucoso.
6A
6B
Figura 6. Ejemplos de cantilever utilizados desde TADs. En el primer caso (A) se ha
utilizado la cabeza de un microtornillo como punto de inserción, mientras que en el
segundo caso (B) la inserción se realiza en un bracket, utilizándose el microtornillo como
anclaje para activación del asa de cierre que lleva incorporada este sistema cantilever.
74
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 7. Enderezamiento de un molar impactado con un cantilever insertado en el tubo del primer molar, que se extiende hacia distal
del segundo molar impactado. La inclinación hacia distal de la corona del segundo molar es activada mediante la ligadura del extremo
libre de alambre a un botón cementado en la corona, ya sea con ligadura metálica larga o con cadena elástica.
absoluto nos ha permitido también utilizar la biomecánica del
cantilever “al revés” de lo habitual,
es decir, que la inserción de un
extremo del alambre rectangular
se realice en la pieza dentaria que
deseamos mover, mientras que el
otro extremo se liga en la unidad de
anclaje, constituida en este caso por
un TAD (Fig. 6B). Se estaría utilizando solamente una fuerza, mientras que el par de fuerzas producido
en el extremo insertado en la ranura
de un bracket serviría para evitar
la rotación del alambre rectangular del cantilever, que suele llevar
incorporada un “asa de cierre” en
este caso.
terceros molares inferiores son la
posición ectópica u obstáculos en
el patrón de erupción, así como los
fallos en el mecanismo de erupción o “fallo primario de erupción”.
Las principales complicaciones son
caries en la pieza dentaria predecesora, periodontitis local, formación
quística, etc. Se han sugerido múltiples técnicas para las desimpactaciones de molares inferiores que
no estén relacionadas con el “fallo
primario de erupción”. En la Figura
7 se muestra la eficacia del sistema
cantilever en la desimpactación de
un segundo molar inferior durante
el tratamiento de ortodoncia.
APLICACIONES DEL
CANTILEVER
PRECAUCIONES DE
LA UTILIZACIÓN DEL
CANTILEVER
El cantilever constituye una
ayuda mecánica auxiliar que se
utiliza en los sistemas de arco recto
para desplazar dientes ectópicos
o “incluidos” hacia su posición
correcta en la arcada dentaria y,
también, para enderezar molares
inclinados e “impactados”7. También se puede utilizar este mismo
sistema de fuerzas en forma de arco
auxiliar durante la nivelación de las
arcadas dentarias8 o para corregir
una inclinación hacia un lado del
plano de oclusión de una arcada o
una desviación de una línea media
dentaria.
Las principales causas de la
impactación de los segundos o los
El sistema cantilever tiene un
comportamiento excelente en las
situaciones clínicas descritas hasta
este momento. En concreto, en el
caso teóricamente más difícil como
es el de los caninos impactados por
palatino, si realizamos una técnica de tracción cerrada del mismo
(levantamiento de colgajo palatino y ligera osteotomía conductora,
cementado del anclaje en el canino
y, por último, cierre del colgajo), el canino aparecerá en la zona
alveolar sin grandes problemas
de inclinación. Lo más probable
es que el canino aparezca rotado,
pero la posición de su raíz no se
alejará mucho de la inclinación
bucolingual normal, no teniendo
por qué haber problemas durante la finalización del tratamiento
si previamente se ha realizado el
necesario reposicionamiento de los
brackets. Sin embargo, el problema
surge cuando el canino maxilar está
ectópico hacia palatino pero sin
estar “incluido”, sino que tiene la
corona completamente erupcionada (Fig. 8), frecuentemente incluso
“por lingual” del canino temporal,
que no se ha exfoliado aún y que
incluso puede tener su raíz casi
intacta. La utilización del sistema
cantilever en estos casos puede dar
lugar a problemas de inclinación
bucolingual del canino que resultan
de muy difícil corrección durante la
etapa final del tratamiento. En estos
casos, al igual que la corona, el
ápice del canino ectópico se suele
haber desplazado también desde la
posición que debería estar ocupando hacia un posición más central
en el paladar, lo que ha de tenerse
en cuenta a la hora de utilizar un
sistema de fuerzas adecuado para la
corrección de su posición.
La utilización del cantilever
para vestibulizar un canino que se
encuentra erupcionado por palatino (Fig. 8A-D) aplica sobre la
corona del canino solamente una
fuerza de dirección linguo-vestibular (Fz). Para analizar la acción
de esta fuerza podemos sustituir
dicha fuerza (Fig. 8E) por otro
sistema de fuerzas equivalente que
consiste en una fuerza y un par de
75
BIBLIOGRAFÍA
8A
8B
8C
8D
8E
8F
8G
8H
Figura 8. Utilización del cantilever para vestibulizar un canino que se encuentra
erupcionado por palatino (A-D). El sistema de fuerzas producido va a dar lugar a la
vestibulización, así como a un aumento de la torsión del canino (E-H), siendo esta última
de difícil corrección en las fases finales del tratamiento.
fuerzas (8F) aplicados ambos en
el centro de resistencia (Cre) de la
raíz del canino. La fuerza producirá vestibulización del canino. Sin
embargo, el momento producido
por el par de fuerzas alrededor
del eje mesiodistal (MM-D), y cuya
intensidad es igual a Fz multiplicada por la distancia (d) desde el
punto de la corona al que se liga la
tracción y el centro de resistencia
(Cre) del canino, dará lugar a un
aumento excesivo de la torsión
del canino (Fig. 8F). En su desplazamiento hacia vestibular, el
76
canino rota alrededor de un centro
de rotación (Cro) que está situado
ligeramente hacia apical del Cre.
Una vez alineada su corona con
los demás dientes de la arcada
va a resultar difícil de corregir
el exceso de torsión9 a pesar de
que rellenemos la ranura de los
brackets con un arco de acero de
0.021” x 0.025” y de que cambiemos el bracket del canino por uno
de segundo premolar inferior (Fig.
8G-H), que teóricamente puede
proporcionar hasta 17° de torque
coronolingual.
1. Viecilli RF, Chen J, Katona
TR, Roberts WE. Force system generated by an adjustable
molar root movement mechanism. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2009;135:165-73.
2. Nanda R, Upadhyay M. Skeletal and dental considerations in
orthodontic treatment mechanics: a contemporary view
(Sheldon Friel Lecture 2011).
Eur J Orthod 2013;35:634-43.
3. Kusy RP. Orthodontic biomaterials: from the past to the present.
Angle Orthod 2002;72:501-12.
4. Goldberg AJ, Burstone CJ.
An evaluation of beta titanium
alloys for use in orthodontic appliances. J Dent Res
1979;58:593-600.
5. Gurgel JA, Pinzan-Vercelino
CRM, Powers JM. Mechanical properties of beta-titanium wires. Angle Orthod
2011;81:478-83.
6. Verstrynge A, van Humbeeck J,
Willems G. In-vitro evaluation
of the material characteristics
of stainless steel and beta-titanium orthodontic wires. Am
J Orthod Dentofacial Orthop
2006;130:460-70.
7. Fu PS, Wang JC, Wu YM,
Huang TK, Chen WC, Tseng
YC, Tseng CH, Hung CC.
Impacted mandibular second
molars. A retrospective study
of prevalence and treatment
outcome.
Angle
Orthod
2012;82:670-5.
8. Sifakakis I, Pandis N, Makou
M, Eliades T, Bourauel C. Forces and moments generated
with various incisor intrusion
systems on maxillary and mandibular anterior teeth. Angle
Orthod 2009;79:928-33.
9. Gandini LG, Gandini MREAS,
Amaral RMP. Continuous torque system with control of reaction unit. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:393-5.
Sistema de Brackets Incognito™
Precisión e innovación
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Utilización del escáner intraoral en
ortodoncia: Ventajas e indicaciones
• Dra. Mª José Viñas Pinedo* • Dra. Verónica Pie de Hierro Laka**•
* Ortodoncista de práctica exclusiva en Madrid.
** Ortodoncista de práctica exclusiva en Bilbao.
Introducción
Los registros para realizar un
estudio de ortodoncia permiten
elaborar un plan de tratamiento.
Modelos del estudio.
Figura 1. Modelos de estudio digitales.
78
Actualmente, estos registros que
incluyen las radiografías, fotografías y modelos de estudio están
disponibles en formato digital. El
último registro en incorporarse a
este formato han sido los modelos
de estudio (Fig. 1).
Paralelo a este avance existe un
incremento del desarrollo de software y de tecnología. Un ejemplo
Innova nº 14 • diciembre 2014
de ello es el escáner intraoral para
la toma de impresiones digitales. En
este artículo se presentarán las ventajas e indicaciones de la utilización
del escáner intraoral en ortodoncia.
MODELOS DIGITALES
La utilización de los modelos digitales en ortodoncia ofrece
numerosas ventajas:
• Fácil acceso y recuperación de
los modelos.
• Almacenamiento ilimitado de
modelos sin ocupar espacio físico en la consulta.
• Los modelos digitales no sufren
alteraciones, frente a la rotura o
desgaste que pueden sufrir los
modelos de escayola tradicionales. Incluso se pueden realizar
cortes a diferentes niveles para
visualizar mejor la oclusión y
volver al estado original (Fig. 2).
• Transferencia rápida y sencilla
de los modelos que facilita la
comunicación entre profesionales y del profesional con el
laboratorio o el paciente.
• Duración en el tiempo. La durabilidad de los modelos digitales
resolvería el problema que se
plantea acerca del tiempo que
hay que conservar los modelos
de estudio en caso de presentarse un problema legal. Los
modelos digitales se pueden
conservar durante años.
• Los modelos digitales tienen
un gran valor en educación e
investigación.
Figura 2. En los modelos digitales se
pueden realizar cortes a diferentes
niveles para visualizar mejor la oclusión
y volver al estado original. Estos modelos
no sufren alteraciones, frente a la rotura
o desgaste que pueden sufrir los modelos
de escayola tradicionales (software
Nemocast, Nemotec).
Como desventajas podríamos
mencionar:
• La falta de contacto físico con
los modelos.
• Requiere un periodo de aprendizaje para acostumbrarse a
visualizar y a trabajar con los
modelos 3D.
Figura 5. Modelo digital obtenido con
el escáner intraoral. Las impresiones
digitales están especialmente indicadas
en pacientes portadores de aparato fijo o
en presencia de restauraciones metálicas
en la boca.
Figura 3. Impresión digital tomada con el
escáner intraoral 3M Lava™ Cos. Nótese
la excelente nitidez de las coronas
dentarias y márgenes gingivales.
Figura 6. Escáner óptico para digitalizar
un modelo de escayola.
Figura 4. Modelo digital obtenido a partir
de la tomografía computarizada de haz
cónico.
OBTENCIÓN DE LOS
MODELOS DIGITALES
Los modelos digitales pueden obtenerse mediante un método directo o indirecto. El método
directo consistiría en la obtención
de un modelo digital a partir de
una impresión digital obtenida con
un escáner intraoral (Fig. 3) o a
partir de los datos de la tomografía
computarizada de haz cónico (Fig.
4). Este ultimo modelo es válido para realizar medidas lineales
como la discrepancia óseo dentaria, resalte y sobremordida. Sin
embargo, este tipo de modelo no
tiene precisión suficiente para la
fabricación de aparatos por su falta
de nitidez, sobre todo si el paciente
es portador de aparato fijo o tiene
restauraciones metálicas. El modelo obtenido con el escáner intraoral supera esta limitación (Fig. 5)
y está especialmente indicado en
estos casos. El método indirecto consistiría en la obtención del
modelo digital a partir de la impresión o de un modelo de escayola
del paciente mediante la utilización de un escáner óptico o de luz
estructurada (Fig. 6). Esto requiere
tomar previamente una impresión
convencional al paciente.
ESCÁNER INTRAORAL
Ventajas
La utilización del escáner intraoral presenta las siguientes ventajas:
1.Precisión.
La principal ventaja del escaneado intraoral es la precisión, que
es un factor clave para la fabricación de aparatología de ortodoncia
o planificación para cirugía ortognática. Al realizar el escaneado
podemos visualizar la impresión en
el momento en la pantalla táctil y
validarla. (Fig. 7)
79
viamente escaneada para seguir
recogiendo datos de escaneado.
• Aparecen muchas menos flechas rojas de terminación y las
que aparecen son más fáciles de
eliminar.
El resultado es la obtención de
imágenes con una precisión extremadamente alta.
Figura 7. Pantalla del escáner intraoral. Al
realizar el escaneado podemos visualizar
la impresión en el momento en la pantalla
táctil.
2. Elimina los inconvenientes de
la toma de impresiones en
clínica.
- Seleccionar cubetas.
- Preparación y uso de material
de impresión.
- Desinfección de impresiones.
(eliminación de infección cruzada)
- Envío de las impresiones al
laboratorio. Los escaneados
pueden ser enviados al laboratorio a través de internet sin
demora de tiempo para proceder a su procesado digital.
- El laboratorio reduce el tiempo de trabajo (eliminación del
vaciado de la impresión).
- Ventajas para el paciente en
términos de comodidad.
- Almacenamiento del caso sin
límite de espacio.
- El disponer de un aparato de
última tecnología como es el
escáner intraoral mejora la imagen de la consulta.
Desventajas
Como inconveniente de este sistema podemos mencionar:
- Requiere una curva de aprendizaje.
- Relación coste-beneficio. Según
vaya evolucionando y se imponga esta tecnología esta proporción experimentará un cambio.
Información técnica del escáner
3M de primera generación(Fig. 8)
El escáner 3M de primera
generación utiliza tecnología 3D
en movimiento. Registra los datos
como una secuencia de vídeo con
datos reales en tiempo real. El escá-
80
Figura 8.
ner 3M de primera generación captura aproximadamente 20 imágenes
3D por segundo o 2.400 sets por
arcada.
El sistema incorpora una característica de la visualización 3D que
demuestre los dientes escaneados
en un modo 3D estéreo. Para experimentar el modo 3D se utilizan las
gafas con cristales verde-rojos 3D.
La tecnología es de onda óptica
activa.
Se pueden borrar artefactos
molestos durante el proceso de
escaneado con la función “escaneado inteligente”. Esto permite acelerar el proceso para un escaneado
seguro, rápido y libre.
La lámpara LED azul funciona
de forma altamente eficiente. Tiene
pocas necesidades de energía pero
ofrece un gran rendimiento generando muy poco calor. Asimismo,
la luz azul de onda corta permite lo
siguiente:
• El escaneado y especialmente
la fusión de los escaneados, es
más sencillo porque el programa permite que los escaneados adquieran la capacidad de
“autorrepararse”. Esto conduce
a unos protocolos de escaneado
menos estrictos y crea menos
flechas de terminación.
• Si durante el escaneado se pasa
al modo “Pausa”, se puede volver a llevar la cabeza lectora a
virtualmente cualquier área pre-
Protocolo de escaneado. Seguir 5 pasos
1. Preparación del campo y aislamiento. Para aislar el campo
se utilizan abrebocas, discos
absorbentes y aspiración. Se
realiza un espolvoreado consistente y ligero con óxido de titanio de la arcada a escanear. Para
realizar una impresión digital de
la arcada completa, se trabaja
por partes. Por ello, también es
espolvorea la arcada por partes.
2. Colocación del paciente. El
paciente se sitúa en posición
vertical durante todo el escaneado. La cabeza lectora del escáner ha de estar paralela al suelo.
3. Escaneado propiamente dicho.
Para realizar un escaneado de la
dentición se trabaja dividiendo
la arcada en tres partes, dos posteriores (del último molar al primer premolar) y una anterior (de
canino a canino). Se revisan las
coronas y márgenes gingivales.
Se completa el escaneado donde
haya quedado algún déficit de
escaneado. Esto suele ser en las
zonas interproximales, que son
de más difícil acceso.
A continuación se escanea la
arcada antagonista de la misma
manera y por último, se lleva a
cabo un escaneado del registro
de la oclusión.
4. Firmar y enviar al laboratorio.
5. El laboratorio procesa la impresión digital.
Fabricación del modelo SLA
(Fig. 9)
El modelo convencional de
escayola se sustituye por un modelo estereolitográfico (SLA), que
consiste en la fabricación de un
modelo real de resina a partir del
modelo virtual. Estos modelos
Innova nº 14 • diciembre 2014
cado a su utilización en ortodoncia.
- Además, el escáner 3M™ True
Definition permite que el protocolo de escaneado se simplifique: reduce el tiempo del
escaneado.
Figura 9. Modelo estereolitográfico:
Modelo real de resina fabricado a partir
del modelo virtual.
esterolitográficos son fiables, precisos y menos propensos a sufrir
desgastes o fracturas.
Escáner 3M™ True
Definition
Entre las diferencias del escáner
anterior y el 3M™ True Definition
figuran las siguientes:
- La principal diferencia estriba
en que el escáner 3M™ True
Definition genera archivos
abiertos de tipo STL, que pueden ser interpretados y manejados por múltiples plataformas
de diseño y planificación dental
CAD/CAM.
- El escáner 3M™ True Definition permite mostrar, analizar
y archivar de manera virtual,
modelos digitales 3D para su
análisis y planificación de tratamientos.
- El escáner 3M™ True Definition
incorpora una pieza de mano
más ligera y ergonómica que no
necesita calibración y hardware
mejorado con pantalla táctil
panorámica y CPU de alta resolución.
-3M™ True Definition proporciona almacenamiento ilimitado de las impresiones digitales
basado en la nube y permite
compartir las imágenes en tiempo real.
- Otra diferencia a destacar es
que 3M™ True Definition tiene
conexiones certificadas con
Unitek™ Treatment Management Portal (TMP), Incognito™
Appliance System y Unitek™
Digital Models, lo cual lo convierte en un escáner muy enfo-
Aplicaciones del
escáner intraoral en
ortodoncia
Una vez obtenido el modelo digital en formato Stl, este
archivo se importa al software
para poder empezar a trabajar.
El formato Stl utiliza una malla
de triángulos sobre las superficies
para definir la forma de un objeto. Hemos utilizado el software
Nemocast (Nemotec) para las diferentes aplicaciones en ortodoncia
que se enumeran a continuación.
También se describe el setup virtual para la fabricación del sistema
lingual Incognito™.
1.Diagnóstico y setup
Diagnóstico: Para poder obtener el diagnóstico con los modelos
es necesario realizar una preparación previa del mismo. El primer
paso es orientar el modelo en los
tres planos del espacio y trazar el
rafe medio, la línea de arcada y
señalar las ausencias dentarias. Esto
permite obtener todas las mediciones dentarias de forma precisa y
rápida para llevar a cabo un diagnóstico (Fig. 10).
Setup diagnóstico. Para realizar
el setup se procede al segundo paso
que consiste en segmentar, es decir
aislar, las coronas dentarias. Esta
segmentación puede ser automática
(herramienta que aísla todos los
Figura 10. Diagnóstico con modelos digitales. Impresión tomada con el escáner intraoral
LAVA™ Cos 3M. Análisis de modelos realizado con Nemoscan (Nemotec).
Figura 11. Segmentación de piezas dentarias en un modelo digital obtenido con un
escáner intraoral para proceder al setup (Nemocast, Nemotec). Apenas hay que hacer
ningún refinamiento manual. Los dientes quedan perfectamente aislados de la encía.
81
de decisiones. La superposición
del setup con el modelo inicial
permite ver las necesidades de
anclaje.
Figura 12. Segmentación automática
de los dientes en un modelo tradicional
obtenido con impresión de alginato y
vaciado de escayola. Nótese la falta de
delimitación del margen gingival.
dientes simultáneamente para posteriormente realizar algún ajuste o
refinamiento) o manual (realizamos
la separación diente a diente). La
segmentación automática supone un
ahorro de tiempo importante pero
requiere una impresión de alta calidad, sobretodo a nivel del margen
gingival. En este sentido, las impresiones digitales aportan una nitidez
y delimitación del margen gingival
muy superior. Esta ventaja se refleja al proceder a la segmentación
automática donde apenas habrá que
realizar ajuste alguno posterior (Fig.
11), a diferencia de las impresiones
tradicionales (Fig. 12).
El setup dental virtual constituye una predicción del tratamiento
que permite visualizar en 3D el
resultado final facilitando la toma
2. Seguimiento y monitorización
del tratamiento: Superposición de
modelos (Fig. 13)
Una vez iniciado el tratamiento
podemos valorar la evolución del
mismo tomando nuevas impresiones. La utilización del escáner intraoral permite tomar impresiones en
pacientes con aparato fijo. El resultado es una impresión de alta calidad.
En la arcada superior podemos realizar una superposición del modelo
inicial con el modelo de tratamiento
o el modelo final y así valorar el
efecto del tratamiento (Fig. 14).
3.Fabricación de aparatología
La precisión de las impresiones
digitales asegura el ajuste correcto
de la aparatología de ortodoncia.
Fabricación de alineadores (Fig.
15, 16, 17).
Cementado indirecto de brackets (Fig. 18,19). El escáner 3M™
True Definition tiene conexión certificada con Incognito™ Appliance
System. Los pasos a seguir para
obtener el aparato lingual Incognito
con las impresiones digitales son los
siguientes:
• Toma de impresión digital de
la arcada completa con True
Definition Scanner.
• Envío de la impresión digital
para el laboratorio con las indicaciones a seguir.
• El centro de producción realiza
un setup, diseña y fabrica los
brackets individualizados.
• El ortodoncista realiza las medidas en el plan de tratamiento
y valida el setup y diseño propuesto.
• El ortodoncista recibe el aparato
para su colocación en el paciente.
4. Planificación en cirugía
ortognática
La combinación de la tomografía computarizada con los modelos digitales permiten realizar una
simulación virtual de las osteotomías y mediante tecnología CAD/
CAM fabricar férulas quirúrgicas
de gran precisión (Fig. 20). La utilización del escáner intraoral permite
tomar impresiones de gran calidad
en pacientes con aparato fijo.
5. Cirugía guiada para
microtornillos (Fig. 21, 22)
Los microtornillos son un
método de anclaje ortodóncico
excelente. Sin embargo, durante
su colocación, especialmente en
Figura 13. Superposición de modelos digitales para valorar los cambios en la arcada superior. Modelos a comparar (Color verde:modelo
inicial. Color blanco: modelo de tratamiento obtenido con una impresión digital). En primer lugar, se eligen los puntos anatómicos en
común en las rugosidades palatinas de los modelos a comparar. A continuación, se elige una región de superposición en la zona del
paladar. Mediante el ajuste de mallas (best fit method) se superponen ambos modelos.
Figura 14. Cuantificación de los cambios
producidos con el tratamiento de ortodoncia. La superposición de modelos
digitales permite cuantificar los cambios
en los tres planos del espacio, lo cual lo
convierte en un método muy superior al
tradicional de superposición de telerradiografías laterales de cráneo.
82
Innova nº 14 • diciembre 2014
Figura 15. Setup digital para la fabricación de alineadores removibles. Se siguieron los siguientes pasos: Toma de impresión digital.
Preparación del modelo. Realización del setup (Nemocast, Nemotec).
Figura 16. Fabricación de biomodelos a
partir de los datos del setup digital. El
resultado es una secuencia de modelos
que incorporan progresivamente los
movimientos dentarios planificados.
Figura 19. Setup digital según la
prescripción facilitada por el ortodoncista
y siguiendo las llaves de Andrews. Diseño
digital del aparato Incognito™.
Figura 20. Generación de la férula para
cirugía ortognática. En la imagen se
muestra las perforaciones para las
fijaciones intermaxilares (Software
Nemoceph 3D,DFD. Imagen cortesía de
Nemotec).
Figura 17. Fabricación de alineadores
removibles transparentes sobre los
biomodelos (Imagen cortesía de
Nemotec).
Figura 18. Portal TMP (Treatment
Management Portal). En esta herramienta
se puede visualizar un modelo 3D de
calidad así como revisar el setup.
zonas con limitación de espacio,
existe el riesgo de lesionar las
raíces adyacentes. Por otro lado,
la proximidad del microtornillo a
las raíces podría llevar al fracaso
del mismo. Por lo tanto, existe una necesidad de precisión en
su colocación, sobretodo en casos
con limitación de espacio o anatomía compleja. La utilización de
guías CAD/CAM para la colocación de microtornillos puede ser de
gran utilidad en estos casos. Para
fabricar estas guías se necesita un
modelo digital y un TC (tomografía computarizada).
La utilización de la tomografía computarizada de haz cónico
(CBCT o cone beam) es muy adecuada en estos casos por su menor
radiación y coste respecto a la
tomografía computarizada helicoidal. Permite medir el espacio entre
las raíces y ubicar virtualmente el
Figura 21. Cirugía guiada para microtornillos. En el escáner se puede valorar el espacio
disponible para la colocación del microtornillo y posicionarlo virtualmente (color rojo).
El modelo digital (color rosa) se fusionó con los datos del escáner. A partir de esta
planificación se puede fabricar mediante esterolitografía una guía que facilite la colocación
del microtornillo en la boca. En el 3D se observa cual sería la posición de la cabeza del
microtornillo en la encía. Al ser un paciente portador de aparato fijo, el modelo se obtuvo con
una impresión digital.
83
microtornillo con el fin de analizar
la posición más óptima. Tras la
planificación se procede a fabricar
la guía que apoya en los dientes y
la encía. En el CBCT existe una
gran dificultad para segmentar el
tejido blando de la encía por lo que
se necesita un modelo. Además,
si existe aparato fijo metálico en
la boca la imagen se presenta en
el 3D alterada. El modelo obtenido con la impresión digital es de
gran utilidad en estos casos. Este
modelo se fusiona con el CBCT. y
mediante el software se diseña la
extensión de la guía. Los datos de
diseño de esta guía se exportan en
formato STL para su fabricación.
Figura 22. Guía para la colocación del
microtornillo.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a
Nemotec por su atenta disposición
en la realización de este trabajo y
a Paloma Rodríguez por su dedicación durante la formación en el uso
del escáner intraoral.
Bibliografía
1. Cha BK , Lee JY, Jost-Brinkmann PG, Yoshida N. Analysis
of tooth movement in extraction
cases using three-dimensional
reverse engineering technology.
Eur J Orthod 29 (2007) 325–331.
2. Cho M, Choi J, Lee S, Baek S.
Three-dimensional analysis of
84
the tooth movement and arch
dimension changes in Class I
malocclusions treated with first
premolar extractions: A guideline for virtual treatment planning. Am J Orthod Dentofac
Orthop 2010;138:747-57.
3. Hernández-Soler V, Enciso R,
and Cisneros G. The Virtual
Patient Specific-Model and the
Virtual Dental Model. Semin
Orthod 2011;17:46-48.
4.Jones ML. A comparison of
orthodontic treatment changes
as measured from study casts
and cephalometric radiographs.
Br J Orthod 1991; 18:99-103.
5. Kau CH, Littlefield J, Rainy N,
Nguyen JT, Creed B. Evaluation of CBCT digital models
and traditional models using the
Little’s index. Angle Orthod
2010;80:435-9.
6. Keating AP, Knox J, Bibb R,
Zhurov AI. A comparison of
plaster, digital and reconstructed study model accuracy. J
Orthod 2008; 35:191-201.
7. Kuroda S, Yamada K, Deguchi
T, Hashimoto T, Kyung HM,
Takano-Yamamoto T. Root
proximity is a major factor for
screw failure in orthodontic
anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131:68–73.
8.3M™ True Definition Scanner Disponible en: http://
solutions.3m.com/wps/
portal/3M/en_EU/orthodontics_EU/Unitek/products/digital/tds/. Accessed March 15,
2012.
9.Mi-Ju Bae, Ji-Young Kim,
Jong-Tae Park, Jung-Yul Cha,
Hee-Jin Kim, Hyung-Seog Yu,
and Chung-Ju Hwang. Accuracy of miniscrew surgical guides
assessed from cone-beam computed tomography and digital
models. Am J Orthod Dentofa-
cial Orthop 2013;143:893-901.
10.Nemotec. Disponible en: URL:
http://www.nemotec.com/.
11.Peluso M, Josell S, Levine S,
Lorei B. Digital Models: An
Introduction. Semin Orthod
10:226-238.
12.Santoro M, Galkin S, Teredesai
M, Nicolay O, Cangialosi T.
Comparison of measurements
made on digital and plaster
models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:101-5.
13.
Seong-Hun Kim, Yong-Suk
Choi, Eui-Hwan Hwang, KyuRhim Chung, Yoon-Ah Kook,
and Gerald Nelson. Surgical
positioning of orthodontic miniimplants with guides fabricated on models replicated with
cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2007;131:00.
14.Van der Linden FP. Changes in
the position of posterior teeth
in relation to ruga points. Am J
Orthod. 1978;74: 142–161.
15.Van der Meer W, Andriessen F,
Wismeijer D, Ren Y- Application of Intra-Oral Dental Scanners in the Digital Workflow of
Implantology. Plos One.
16.Redmon R, Vasudavan S, Sullivan S, Sonis A. Comparison
of Intraoral 3D Scanning and
Conventional Impressions for
Fabrication of Orthodontic
Retainers. JCO aug 2010; Vol
XLIV Number 8.
17.Wiranto M, Petrie Engelbrecht
W, P, Tutein H, Nolthenius,T,,
Joerd van der Meer W, Ren
Y. Validity, reliability, and
reproducibility of linear measurements on digital models
obtained from intraoral and
cone-beam computed tomography scans of alginate impressions. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2013;143:140-7.
Innova nº 14 • diciembre 2014
NOTICIAS
3M Unitek organiza el primer
Encuentro de Jóvenes Ortodoncistas
Expertos de toda España han compartido sus
recomendaciones y conocimientos con las futuras
generaciones
La jornada ha contado con diferentes ponencias,
así como con la presentación de soluciones ortodóncicas como Incognito™, Clarity™ Advanced y
SmartClip™
Madrid, 29 de Septiembre de 2014.- 3M Unitek,
la división de ortodoncia de Cuidado de la Salud, en
su constante colaboración con los estudiantes y postgraduados, ha organizado el I Encuentro de Jóvenes
Ortodoncistas.
Más de 150 estudiantes procedentes de distintas
universidades españolas se dieron cita en Madrid el 26
de septiembre, teniendo la oportunidad de disfrutar del
conocimiento y experiencia profesional de reconocidas
personalidades del panorámica ortodóncico nacional.
Durante la jornada se presentaron diferentes ponencias sobre principios y avances ortodóncicos. Entre
ellos, destacaron las ponencias de la Dra. Elena Bonilla
y del Dr. Iñaki Zamalloa sobre las soluciones que ofrece
el sistema Incognito™, los brackets linguales de 3M.
Este sistema es el único 100% personalizado para cada
paciente, ofreciendo un tratamiento totalmente único.
Por su parte, el Dr. Fernando de la Iglesia expuso una
visión global de la ortodoncia y la cirugía dental, mientras que el Dr. Leandro Fernández centró su ponencia en
el sistema SmartClip™ y Clarity™ SL. El Dr. Fernando
Rubio profundizó en el uso de los brackets cerámicos
Clarity™ Advanced, que permiten tener un tratamiento
estético sin renunciar a la comodidad. Para finalizar,
Víctor Küppers puso en escena una dinámica reflexión
sobre la gestión del entusiasmo, explicando a los participantes la importancia de la actitud personal en un entorno
profesional.
El I Encuentro de Jóvenes Orotodoncistas ha servido para que las nuevas generaciones de ortodoncistas
profundicen en las principales cuestiones de la actualidad ortodóncica de la mano de 3M, en un entorno
moderno e innovador como Medialab-Prado dedicado
a la cultura digital y a la producción de proyectos de
carácter multidisciplinar y con una metodología abierta
y colaborativa.
“El objetivo del I Encuentro de Jóvenes Ortodoncistas es compartir experiencias de los profesionales actuales y aumentar el conocimiento de los jóvenes profesionales, un sector que ha experimentado un desarrollo
vertiginoso en estos últimos años” ha comentado Jesús
Gil, responsable de 3M Unitek en España y Portugal.
85
innova nº 14 • diciembre 2014
NOTICIAS
3M Unitek, dos días compartiendo
con sus clientes un gran evento.
Curso sobre consideraciones clínicas
actuales en ortodoncia
Los pasados días 11 y 12 de julio de 2014 se celebró
en Madrid un curso sobre las principales consideraciones clínicas actuales en ortodoncia impartido por la
Formación Avanzada de Ortodoncia. El evento contó
con la participación de los doctores José Chaqués, José
Mª Llamas y Juan Carlos Pérez - Varela; Postgraduados
Universitarios en Ortodoncia, Doctores en Medicina,
miembros Diplomados de la Sociedad Española de
Ortodoncia (SEDO), miembros del European Board in
Orthodontics (EBO) y miembros activos de la Sociedad
Europea de Angle (ASE), que compartieron con los 150
asistentes su experiencia clínica; lo que contribuyó a
dotar de excelente contenido científico este encuentro.
El lugar escogido para impartir el curso FADO fue
el Hotel Hesperia Madrid. En este enclave privilegiado,
nuestro equipo de 3M Unitek pudo compartir dos días
con sus clientes y disfrutar de este exitoso evento.
86
Estamos más cerca de usted
En su clínica:
Pedro Díaz
Tel.: 686 781 928
Marisa Pastor
Tel.: 636 482 467
Fernanda Neto
Tel: 917 607 108
Marcos Garcés
Tel.: 628 989 012
Enric Durán
Tel.: 619 767 557
Inmaculada Cebriá
Tel.: 648 258 769
Lourdes López
Tel.: 676 498 356
Eva María Suárez
Tel: 618 775 623
En nuestra oficina:
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Atención al cliente
España
Beatriz Ferrández
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España
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