Las principales estructuras influyentes de la ATM

30/10/2014
Anatomía y Biomecánica de la región
craneofacial y craneomandibular
José Luis Alonso Pérez
Dircetor Grupo de Investigación en Dolor Musculo esquelético y Control Motor
Director Master Universitario de terapia Manual en el tratamiento del dolor
Director del Master en dolor craneofacial y disfunciones cervicocraneomandibulares
Departamento de Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Europea de Madrid
Fisioterapeuta Hospital del Henares
Las principales estructuras
influyentes de la ATM
•
•
•
•
•
Mandibula
Temporal
Hueso cigomático
Esfenoides
Maxilar superior
1
30/10/2014
2
30/10/2014
3
30/10/2014
4
30/10/2014
5
30/10/2014
• O: Fosa temporal.
• I: apófisis coronoides.
M. Temporal
• A: cierre, retrusión y
desviación
homolateral.
6
30/10/2014
7
30/10/2014
M. Masetero
• O: arco cigomático.
• I: ángulo de la
mandíbula.
8
30/10/2014
M. Pterigoideo Lateral
•
O:
– Vientre Superior: lámina
pterigoides.
– Vientre inferior: ala mayor
del esfenoides.
•
I: fosa anterior, cóndilo, disco y
cápsula.
9
30/10/2014
Dolor referido del masetero
Dolor referido
Dolor referido
10
30/10/2014
Dolor referido
Dolor referido
Biomecánica de la ATM
11
30/10/2014
12
30/10/2014
13
30/10/2014
PROTUSIÓN
• MASETERO SUPERFICIAL
• TEMPORAL ANTERIOR
• PTERIGOIDEO LATERAL
• PTERIGOIDEO MEDIAL
RETRUSIÓN
• MASETERO PROFUNDO
• TEMPORAL POSTERIOR
• DIGÁSTRICO
Rango de movimento normal de la mandíbula
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Depresión y apertura activa
35-55mm.
Apertura mínima funcional
25-35mm.
Protrusión
3-6 mm.
Retrusión
3-4 mm
Desviación Lateral
10-15 mm
•
14
30/10/2014
Anatomía del la región
craneomandibular
15
30/10/2014
16
30/10/2014
Anatomía y Biomecánica de la Lengua.
Relaciones con el sistema Craneocervicomandibular
Anatomía Funcional Lingual
• El sistema motor de la lengua esta implicado en
las acciones de la, masticación, deglución y la
fonación.
• La lengüeta mamífera exhibe un grado enorme
de flexibilidad mecánica.
• Biomecánica mente la lengua funciona a través
de la sinergia de un complejo sistema de
músculos intrínsecos linguales (MIL) y
de
músculos extrínsecos linguales (MEL).
MIL y MEL
•
-
La inserciones de la MEL en la lengua.
Palatogloso – se inserta en dirección superior.
Estilohiogloso – se inserta en dirección postero-superior.
Hiogloso – se inserta en dirección postero-inferior.
Geniogloso – se inserta en dirección antero-inferior
El geniogloso es el músculo más largo de la MEL y es el principal anclaje con el huso mandibular
17
30/10/2014
•
La lengua anterior consiste en
una región central de fibras
intrínsecas
orientadas
ortogonalmente (transversales y
las verticales ) y una envoltura de
fibras con orientación longitudinal
MIL
(mus. longitudinal)
•
.
Los músculos transversales y los
longitudinales se extienden a la
lengua posterior
La lengua posterior contiene una región
central de fibras que se originan en la mandíbula y que proyectan
en una manera en forma de abanico
en las direcciones
superiores, laterales, y posteriores (que corresponden al genioglossus)
Deglución. Deformidad Lingual
• Debido a su contenido altamente acuoso, el tejido de la
lengua mantiene la capacidad de deformarse sin alterar el
volumen del tejido.
• En la deglución la deformidad lingual se da principalmente
por contracción de los MIL anteriores y de los MEL
posteriores (geniogloso y el hiogloso).
• La deglución incorpora los movimientos de la lengua, del
hueso hiodes y de la mandíbula en los patrones propios de
cada especie.
Napadow VJ, Chen Q, Wedeen VJ, Gilbert RJ. Biomechanical basis for lingual
muscular deformation during swallowing. Am J Physiol. 1999 Sep;277(3 Pt
1):G695-701.
Deglución. Deformidad Lingual
•
Durante la acomodación temprana, se crea una concavidad en la
cual el bolo se sitúa en la cavidad bucal anterior.
•
En la conversión a la acomodación última, la concavidad se
profundiza y se transfiere a posterior.
•
En la fase de propulsión del trago, el bolo es retrocedido y
propulsado de la cavidad bucal a la faringe.
Napadow VJ, Chen Q, Wedeen VJ, Gilbert RJ. Biomechanical basis for lingual
muscular deformation during swallowing. Am J Physiol. 1999 Sep;277(3 Pt
1):G695-701.
18
30/10/2014
El Complejo Hiolingual
• El comportamiento de la lengua no se puede divorciar
de el movimiento del hioides, que está directamente
ligado al movimiento de la mandíbula.
• Los movimientos de la superficie de la lengua pueden
ocurrir independiente del movimiento hiomandibular
dentro de una gama limitada de movimientos de la
mandibula.
Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(6):413-29.
Movimientos
Lingulaes
•
Forma de la lengua
cuando el alimento
está a punto de entrar
en la boca (par
superior)
•
Distribución
del
alimentos durante la
masticación
(par
inferior)
Hiiemae KM, Palmer JB. Tongue movements in feeding and speech. Crit Rev Oral Biol Med. 2003;14(6):413-29.
La posición de la lengua influye sobre
la musculatura masticatoria
19
30/10/2014
RELACIÓN ENTRE LA REGIÓN
CERVICAL Y LOS TRASTORNOS
CERVICOCRANEOMANDIBULARES
IMPLICACIONES NEUROANATÓMICAS
DE LAS CEFALEAS CERVICOGÉNICAS
Nú cleo Trigeminocervical:
• Las fibras aferentes del nervio
trigémino
entran
en
la
protuberancia y descienden con el
haz espinal hasta nivel de C1 a
C3 (Boduck, 1994).
• La porción caudal del nervio
trigémino y el asta dorsal de los
tres nervios cervicales superiores
forman un núcleo en común
• Las
fibras
aferentes
primarias de los nervios
cervicales y del nervio
trigémino convergen en la
misma
neurona
espinotalámica
•La división oftálmica del
nervio trigémino desciende
hacia la porción caudal, esto
podría
explicar
la
sintomatología
oculofrontotemporal
20
30/10/2014
Sumación espacial de estímulos
nocioceptivos de músculos del cuello
que afectan a la región orofacial
ECM
Trapecio (fibras superiores)
La infiltración de un anestésico sobre la musculatura cervical
paravertebral disminuye el dolor orofacial y las cefaleas
63
21
30/10/2014
ES ADECUADO EL TÉRMINO DE
DISFUNCIONES
TEMPOROMANDIBULARES?
Propone revisar el término actual para que pueda ser
modificado
Proponen cambiar el término de DTMs por disfunciones cervicocraneomandibulares
22
30/10/2014
Trastornos Cervicocraneomandibulares
Clasificación Según Okeson: Rango de diagnósticos de dolor orofacial
•
Desordenes intracraneales
•
Cefaleas primarias.- Desordenes neurovasculares
•
•
Cefaleas secundarias a enfermedades o sustancias.
Desordenes de dolor neurogénico y/o neuropático.
•
Desordenes extracraneales
•
Desordenes intraorales
•
Alteraciones de la ATM, dolor facial atípico, estomatodinia (sindrome de boca
ardiente).
Desordenes mentales
•
– Neoplasia, aneurisma, abscesos, infartos, esclerosis múltiple.
–
Migraña, variantes de la migraña, cefalea en racimos.Cefalea hemicraneal paroxística,
cefalea tensional.
– Neuralgias paroxísticas (trigeminal, glosofaríngea, occipital).
– Desordenes de dolor continuos (dolor por desaferentización: neuritis periférica,
neuralgia post-herpética, neuralgia post-traumatismo).
– Dolor mantenido simpáticamente.
– Ojos, oreja, nariz, senos para nasales, nódulos linfáticos, garganta, glandular salivares,
cuello.
– Pupla dentaria, periodoncia, tejidos mucogingivales, lengua.
– Dolor orofacial idiopatico persistente
– Formas de desordenes
Okeson JP (ed). Orofacial Pain: Guidelines for assessment, diagnosis, and Management.
Chicago:Quintessence,1996:45-52
DTM clasificación general
• Diagnóstico basado en el RDC/TMD
- Trastornos musculares
a. Dolor miofascial
b. Dolor miofascial con limitación de la apertura
- Trastornos del disco
a. Luxación anterior del disco con reducción
b. Luxación anterior del disco sin reducción
- Trastornos degenerativos
23
30/10/2014
Trastornos del disco
24
30/10/2014
FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS INTRAARTICULAR DE LA ATM
Ruidos
articulares
↓ Apertura
Bucal
Bloqueo
Dolor a la
palpación
Restricción
Dolor al
movimiento
73
HIPERLAXITUD ARTICULAR (HA)
• Definición:
Aumento de movilidad de las articulaciones por encima del
rango normal
• Prevalencia:
•Sexo: varia entre mujeres y hombres siendo mayor en mujeres
•Edad: disminuye con la edad
•Raza: de mayor a menor : asiáticos, africanos y caucásicos
• Tipos:
•Adquirida: con entrenamiento y estiramientos.
•Heredada: genética (anomalía en el colágeno).
HIPERLAXITUD ARTICULAR Y LA
ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
(ATM)
Alteración de
colágeno
Disfunción
ligamentosa
Elasticidad
excesiva
↑ Amplitud
articular
Pierde función
protectora
Tendencia a
luxaciones
Desgaste
superficies
articulares
Inflamación
articular
Enfermedad
degenerativa
75
25
30/10/2014
TRASTORNOS INTRA-ARTICULAR DE
LA ATM
 AGUDO:
 Limitación brusca 25-30mm.
 Dolor espontáneo y funcional.
 No ruido articular.
 End-feel rígido.
 CRONICO:
 Apertura normal de 40-45mm.
 No dolor o dolor mínimo.
 No ruidos articulares.
 Evolución a enfermedad degenerativa articular
(crepitaciones)
STUCK SYNDROME
Otros nombres con los que se le conoce: Disco anclado, Disco adherido,
Stuck síndrome o Static disc.
Limitación brusca de la apertura oral por debajo de 25mm.
Limitación del movimiento de lateralidad hacia el lado
contralateral.
Dolor al forzar los movimientos.
End-feel duro.
Con o sin historia previa de patología disfuncional.
Puede asociarse o no a un desplazamiento discal sin
reducción.
78
26
30/10/2014
HISTORIA
27
30/10/2014
Papel del Fisioterapeuta en las DTM
•
Valoración específica (incluye la exploración de la columna
cervical y de la postura corporal).
•
Planteamiento terapéutico integrado con el tratamiento
odontológico y médico
•
Prescripción terapéutica del tratamiento en consulta y en casa.
•
Educación del paciente.
•
Seguimiento de los casos.
Valoración
de la
región
craneo-cervico
mandibular -
Exploración
subjetiva
Entrevista inicial
Anamnesis
Cuestionarios
específicos
Mapas
del dolor
Escalas del dolor
Exploración
Física
Valoración
de la
discapacidad
Movilidad
segmentaria
Valoración de
la postura y el
Rango de
Movimiento
cervical
Pruebas
Ortopédicas
Valoración
Muscular
Razones clínicas para la valoración y terapéutica
mediante fisioterapia de la ATM.
•
•
•
•
•
Pacientes con dolor en la región orofacial.
Pacientes con dolor de cabeza
Pacientes con síndrome de latigazo cervical.
Relacionados con el alineamiento y la postura.
Pacientes con síntomas en cabeza, cuello cara sin signos
cervicales
28
30/10/2014
Papel de la fisioterapia en el tratamiento
de las disfunciones de la ATM.
Restauración de la articulación y su estado previo sin dolor.
Estiramiento o movilización de las estructuras rígidas.
Técnicas de alivio del dolor.
Prevenir mayor perdida de movimiento o mantener la movilidad
en casos establecidos y cambios degenerativos dolorosos
articulares
• Técnica utilizada cuado hay una depresión muy limitada que
limita al paciente de comer normalmente
• Creando un medioambiente ideal par la curación.
• Prevenir mayor perdida de movimiento o mantener la movilidad
en casos establecidos y cambios degenerativos dolorosos
articulares. L
•
•
•
•
Factores que influyen en la posición de reposo
de la ATM, alteración que predispone a las
enfermedades degenerativas
Oclusión dental
Entrada sensorial de los mecanoreceptores capsulares de las
articulaciones
• Entrada sensorial de los mecanoreceptores capsulares de las
articulaciones La postura de poking de la barbilla produce
•
•
•
•
•
alteración de las aferencias , vestibulares, oculares y
propioceptivas del cuello.
Viabilidad de las vías aereas nasales. Los senos bloqueados,
por ejemplo conllevan a una respiración bucal o extensión de la
cabeza para aumentar la disposición de la capacidad nasal
Posición de la lengua. Las lengua debe resoposar idealmente
contra el punto alto del paladar
y variaciones anatómias ……….
86
Las razones más comunes para la ATM pueda
ser alterada
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Disfunción intraarticular
Trauma
Mal oclusión dental
El alineamiento de la columna cervical y la predisposición de
movilidad.
Hipermovilidad generalizada
Receptores funcionales de estrógenos.
Enfermedad articular degenerativa
Alteraciones del crecimiento.
Dolor miofascial
Sobre uso de un odontólogo
87
29
30/10/2014
Valoración Psiquico-Fisica.
•
•
•
•
Índice de Discapacidad de Cuello
STAI
Beck
Kinesiofobia
30
30/10/2014
Comportamiento de los
síntomas (24 horas).
• tejido retrodiscal  morder, masticas o abrir
y cerrar la boca.
• clic doloroso en la apertura y/o cierre.
• morderse la lengua.
• rigidez matutina y acompañado de
crepitaciones.
• Apretar los dientes especialmente por la
noche.
• articulaciones laríngeas o hioideas - síntomas
locales con al deglución, hablando o tosiendo
Historia de los síntomas
• La causa mas común de problemas de las ATM es
una disfunción intracapsular debido a una alteración
de la posición de reposo de la articulación. La
historia de los síntomas esta predispuesta por los
siguientes factores:
• Un trauma como un whiplash.
• Alteración de la posición de reposo debido a una
alteración del alineamiento Cervico-torácico.
(cabeza adelantada).
• debido a una mal oclusión dental
• Hipermovilidad generalizada.
• Sobreuso.
• Estrés
Preguntas especiales
•
Neuralgia del trigémino. El dolor quemante neuropático sentido
•
•
•
•
•
Lesiones del sistema nervioso central
Dolor odontogénico
Dolor sinusal
Alteración otológica
Desarrollo de anormalidades. Rocabado (1985) reconoció la
•
•
•
Neoplasma
Enfermedades de la parótida. Dolor en la mejilla
Enfermedades vasculares. Síntomas faciales y acompañados
•
Alteraciones de la columna cervical.
en al distribución de el nervio trigémino como consecuencia de
un herpes Zoster. En algún punto el paciente se siente
desagradable debido al efecto del virus.
unión entre las buenas condiciones de tratamiento como
paladar aherido y la capacidad de la mandíbula para
desarrollar más normalidad.
de aura a migraña
93
31
30/10/2014
Las parafunciones más frecuentes son:
•
•
•
•
•
•
Brurxismo: apretar los dientes de forma mantenida.
Onicofagia: comerse las uñas.
Morder el bolígrafo.
Tener el palillo en la boca.
Usar el chupete.
Chuparse el dedo.
•
Empujar con la lengua el paladar o los dientes de forma
mantenida.
94
•
•
•
•
•
La mala oclusión puede alterar las estructuras y ocasionar una
actividad funcional anormal. Las causas de la mala oclusión
pueden se adquiridas o hereditarias:
Adquiridas: el uso del chupete.
Adquiridas y hereditarias: la respiración bucal en los niños crea
una mala formación del paladar. La falta de desarrollo del
maxilar superior provoca la formación de un paladar más
cóncavo que hace que los dientes salgan mal y como
consecuencia habrá una mala oclusión. Una buena deglución y
la succión en el lactante, también influyen en la formación del
maxilar.
El respirador bucal suele tener un labio superior corto que no
cubre los incisivos y tiene que hacer un gran esfuerzo con los
músculos de los carillos para poder tragar.
La mayoría de los pacientes que tienen disfunciones en este
sistema acuden al fisioterapeuta por problemas a nivel cervical
con alteración en la musculatura suboccipital y acortamiento de
ECOMs, entre otros
95
32