Displasia de cadera
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ANATOMÍA APLICADA DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES Prof. José Luis Morales López ANATOMIA APLICADA DE PEQUEÑOS ANIMALES Curso 2003-04 Mengíbar Fuentes; Carmen Pérez Rodríguez; Jose V. ÍNDICE - FISIANATOMÍA Y BIOQUÍMICA DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL -1- - DISPLASIA DE CADERA -5- - ETIOLOGÍA -5- - SIGNOS CLÍNICOS -5- - DIAGNÓSTICO -6- - TRATAMIENTO No quirúrgico -7- Quirúrgico -8- MIECTOMÍA DEL PECTÍNEO -10- TRIPLE OSTEOTOMÍA PÉLVICA -11- OSTEOTOMÍA INTERTROCANTÉRICA -14- OSTEOTOMÍA DE LA CABEZA Y CUELLO FEMORAL -16- REEMPLAZO TOTAL DE LA CADERA -18- - BIBLIOGRAFÍA -21- FISIOANATOMIA Y BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN COXOFEMORAL La articulación de la cadera es esférica, lo que permite un amplio margen de movimientos, en especial flexión y extensión. Las principales estructuras que aportan estabilidad a la articulación son: - Cápsula articular: la cual la rodea desde el acetábulo hasta el cuello femoral. Esta no presenta ningún ligamento definido. - Ligamento de la cabeza del fémur o ligamento redondo: desde la cabeza del fémur hasta la fosa acetabular. 1.- acetábulo 2.- ligamento redondo 3.- cabeza del fémur 4.- cuello del fémur 5.- cápsula articular Cadera normal La cabeza se introduce profundamente en el acetábulo, presenta forma esférica y estrecha y una línea articular concéntrica. En la movilidad de dicha articulación intervienen multitud de músculos, que realizan las funciones de flexión, extensión, abducción, rotación externa e interna. Según su función se pueden clasificar en: ! Extensores: se encuentran en un elevado número y desarrollo. Son esenciales para la deambulación y apoyo del peso. ! Grupo muscular glúteo: glúteo superficial, medio y profundo. Funciones: extensión de la articulación, giro de la misma en dirección interna y abducción del fémur. ! Grupo muscular del muslo: bíceps crural, semitendinoso, semimembranoso, recto interno y aducctor. ! Grupo muscular medial: pectíneo. Funciones: junto con los músculos recto interno y aducctor, realizan la aducción del fémur. ! Grupo muscular interno: obturador interno y externo, gemelos, cuadrado crural e iliopsoas. Funciones: rotación externa de la cadera. ! Flexores: sartorio, tensor, músculo coxal capsular (este último realiza la rotación interna) La vascularización de la zona es muy amplia y anastomótica, está compuesta por: Arteria femoral circunfleja lateral, se origina de la arteria femoral y está en contacto con la cara craneoventral de la articulación. Se ramifica en las arterias capsulares, estas caminan por la cara dorsal y craneal de la cadera. Arteria femoral circunfleja medial, se origina de la arteria femoral profunda y está en contacto con la cara ventral de la articulación. Se ramifica en las arterias capsulares, que nutren la cara ventral y caudal de la cadera. Arteria glútea caudal, irriga la zona caudodorsal del acetábulo. Arteria glútea craneal, irrigan la zonas cráneo dorsales del acetábulo. Se anastomosa con la arteria circunfleja lateral. Arteria iliolumbar, junto con las dos últimas, irriga el lado acetabular de la articulación. Las arterias capsulares de la cara ventrocaudal junto con las ramas menores de la arteria glútea caudal forman el anillo arterial alrededor del cuello femoral. El fémur aporta máxima estabilidad y campo de movimientos a la articulación. El acetábulo es un hueco profundo (en forma de C) que cubre la cabeza femoral. Dicho recubrimiento se puede valorar de dos formas: - Radiografía ventrodorsal - Medición del ángulo acetabular de Wilberg o ángulo de Norberg-Olsson o índice acetabular de Rhoder-Jenny. Este ángulo formado por el centro de la cabeza femoral, el lado externo del acetábulo y una perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, debe sobrepasar los 105º. Plantilla para el cálculo del ángulo de Norberg Cálculo de los ángulos sobre una radiografía con la plantilla de Norberg (izquierda) y correcta colocación de la plantilla: el ángulo debe de tomarse respecto al borde craneal acetabular (derecha) El acetábulo debe tener un techo cráneo dorsal perpendicular a una fuerza femoral hacia arriba. Si este techo inclina la cabeza femoral, ésta se luxa con mayor facilidad. Se deben generar fuerzas adicionales mediante el grupo muscular abductor y la cápsula articular para el mantenimiento de la cabeza femoral en el acetábulo. La carga total de la articulación aumenta con la inclinación del techo acetabular. Normalmente el acetábulo presenta una inclinación posterior o retroversión de cinco a diez grados. El ángulo diáfisis-cuello femoral está compuesto por: Ángulo de inclinación (plano frontal), normalmente mide 146º Ángulo de anteversión (plano transverso), normalmente mide 27º. Este se mide mediante radiografía. Es importante conocer la distancia articulo-trocantérica, es decir, el extremo proximal del trocánter mayor debe estar a nivel con la parte proximal de la cabeza femoral. El eje del centro de la gravedad del perro se encuentra medial a ala articulación de la cadera, por lo que el apoyo del peso de la carga de la cadera induce una torsión igual a la distancia desde el centro de gravedad al centro de la cabeza femoral, esta es compensada mediante otra torsión opuesta, pero igual, originada por los músculos abductores. Las fuerzas intraarticulares de la cadera sobrepasan de forma marcada el peso de la carga colocada en la cadera. Esta tensión se incrementa con un: aumento del ángulo de inclinación o el ángulo de introversión cuello femoral corto desplazamiento distal o medial del trocánter mayor aumento de la distancia desde la cabeza femoral hasta el centro de gravedad Distribución de las cargas según la superficie (izquierda) y distribución de las cargas articulares según la morfología de las cabezas del fémur (derecha). Aspectos de la morfología acetabular en distintas razas DISPLASIA DE CADERA La displasia de cadera es un defecto del desarrollo de la articulación de la cadera, caracterizado por diversos grados de laxitud articular que inducen la luxación en las primeras etapas de vida. Con el tiempo se acompaña del desarrollo de la enfermedad articular degenerativa. Afecta principalmente a perros de razas grandes y pesadas, como por ejemplo Pastor Alemán, Rottweilers, Bobtail… aunque puede afectar a cualquier raza de perro o gato de pura raza, y ambos sexos de igual forma. Etiología No está clara, ya que presenta una condición multifactorial: ! Factores genéticos: su modo de herencia es poligenético. ! Factores ambientales, tales como el estrés,… ! Factores nutricionales: elevada ingesta de calorías, ganancia de peso por encima de la curva estándar para su raza, suplemento innecesario de vitaminas, exceso de calcio… ! Retraso del desarrollo muscular respecto al esquelético, siendo los 60 primeros días de vida el periodo más critico para el desarrollo de las estructuras de tejido blando. Signos clínicos La presentación clínica de la displasia de cadera puede dividirse en varias formas: # Grave: aparece entre los 4 y 12 primeros meses. Actividad reducida, exacerbación de la cojera con el ejercicio, oscilación y marcha vacilante o en forma de salto de conejo, dificultad al levantarse o saltar, aversión a subir escaleras, atrofia muscular de la extremidad, en ocasiones un chasquido audible al caminar… # Crónica: aparece a todas las edades (aunque generalmente de forma tardía), siendo la forma más común. Después de periodos de reposo consecutivos a ejercicio excesivo o actividad inusual puede no presentar signos funcionales claros o sólo dolor ligero (por tanto sólo se detecta mediante examen ortopédico cuidadoso o radiografía de la pelvis). Presenta una sintomatología obvia a partir de edades avanzadas, caracterizándose por dolor leve, rigidez, lentitud o rechazo a levantarse. # Asociada a osteoartritis: Cojera crónica, inicio progresivo y lento, cojera aguda tras un ejercicio vigoroso, rigidez o cojera que empeora tras levantarse, dolor al manipular la cadera, crepitación palpable de la articulación de la cadera, hipertrofia muscular de las extremidades anteriores, atrofia de la musculatura pélvica, marcha contorneada debido a un paso acortado, resistencia de los animales a quedarse de pie o a andar. Algunos animales pueden ser asintomáticos. Diagnóstico El diagnóstico de la displasia de cadera depende Historia clínica Examen físico Examen completo para descartar enfermedades neurológicas u ortopedias concurrentes Examen de la laxitud de la cadera: ! Signo de Ortolani o determinación del ángulo de reducción: colocar al animal en decúbito dorsal, agarrar la rodilla y colocar el fémur perpendicular al suelo, se empuja hacia abajo firmemente sobre la rodilla (si la cadera está laxa, se subluxará) y se abduce lentamente la extremidad mientras se mantiene la presión sobre la rodilla. Signo de Ortolani +: se escucha un sonido o chasquido Signo de Ortolani -: no se produce movimiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo, por lo que no se escucha ningún sonido. ! Signo de Barlow o determinación del ángulo de subluxación: tras realizar el procedimiento anterior, aducir la extremidad. Se puede palpar la subluxación de la cabeza femoral ! Prueba de Bardem o determinación del desplazamiento lateral: colocar al animal en decúbito lateral, poner la mano sobre el trocánter mayor y con la otra se agarra el muslo lo más proximalmente posible, levantar lateralmente sin abducir la extremidad. Se nota que el trocánter mayor se levanta si la articulación está laxa. Observación del animal después de ejercicio intenso, si presentara claudicación del miembro posterior o anormalidades en el paso. Radiografías Se coloca al animal en decúbito dorsal, con los miembros posteriores extendidos por completo y las rodillas giradas hacia dentro, de tal forma que todas las estructuras queden totalmente simétricas (El animal debe estar sedado o bajo anestesia, debido a la complejidad de la misma). La vista ventrodorsal debe incluir las dos últimas vértebras lumbares y las rodillas. Se puede utilizar técnicas de posicionamiento bajo estrés para cuantificar la laxitud de la articulación. Cambios radiográficos destacados en displasia de cadera: $ Tempranos: el acetábulo aparece ensanchado (en forma de C normal) pero con una reducida profundidad acetabular, las superficies articulares incongruentes y una anchura del espacio articular desigual, un ensanchamiento o formación de una cuña en el tercio craneal del espacio articular, subluxación de la cabeza femoral, menos del 60% de la cabeza femoral se encuentra cubierta por el acetábulo, presencia de una línea blanca sobre la cabeza femoral (indica la presencia de osteofitos). $ Tardíos: acetábulo poco profundo, presencia de osteofitos en el lugar de unión de la cápsula articular (sobre el borde acetabular y el cuello femoral), desgaste o remodelación del acetábulo cráneo dorsal, remodelación y forma irregular de la cabeza femoral, subluxación o luxación de la cabeza femoral, engrosamiento de la cabeza femoral con la consiguiente apariencia acortada. Radiografías de displasia de máxima gravedad con luxación completa de las cabezas femorales de ambas articulaciones. Las cabezas femorales presentan deformación hacia su aplanamiento con evidencias de enfermedad articular degenerativa y los acetábulos se presentan aplanados Tratamiento El tratamiento a aplicar depende de: Estadio de la enfermedad y gravedad de los signos clínicos Funciones a desempeñar por el animal: de compañía , de trabajo… Situación financiera del propietario Los principales objetivos varían según la fase en la que se encuentre la enfermedad: Animales jóvenes: alivio del dolor y reducción de los cambios degenerativos progresivos. Animales con osteoartritis: alivio del dolor y restauración de la función. Existen dos tipos de tratamientos: 1º) No quirúrgico(o manejo conservador): se puede aplicar a todos los animales, independientemente de su gravedad, aunque se obtienen resultados más cercanos a los objetivos del tratamiento en animales ligeramente afectados por la displasia de cadera. - Restricción de la actividad y mantenimiento del mínimo peso corporal posible (puede ser beneficioso el ejercicio sin sostener peso, como por ejemplo la natación, para mantener la masa muscular y función articular). - Aplicación de compresas calientes (o permanencia en un medio caluroso) para aliviar las molestias. - Administración de fármacos, para aliviar el dolor y reducir la inflamación: # Antiinflamatorios no esteroideos(AINES): Aspirina (vía oral): 10-25 mg/kg Fenilbutazona (vía oral): 800 mg/24 horas (no más de 2 semanas de tratamiento) Ácido meclofenámico (vía oral): 1,1 mg/kg durante dos semanas, después días alternos durante otras dos semanas. Carprofeno (vía oral): 1-2 mg/kg *efectos secundarios: irritación gastrointestinal, toxicidad renal, función plaquetaria anormal. # Modificadores del liquido articular Glicosaminoglicanos polisulfatados (GAGPS) Ej. Adequean (administración intramuscular): 1-4 mg/kg una o dos veces a la semana *dosis y efectos secundarios: no están bien documentados. # Corticoides Prednisolona (vía oral) Acetato de metil prednisolona (inyección intraarticular) *efectos secundarios: degradación de la matriz del cartílago y progresión de la degeneración de la articulación. * contraindicado con los AINES, no efectivo a largo plazo. 2º) Quirúrgicos: para cualquier intervención en la articulación coxofemoral es necesario conocer los diferentes abordajes quirúrgicos, ya que es la forma más rápida y que provoca el mínimo traumatismo y máxima exposición. Los más destacados son: craneal, dorsal, ventral y caudal. Abordaje craneal: se realiza una incisión cutánea sobre un punto justamente anterior al trocánter mayor, extendiéndose casi a un tercio de la distancia bajo la diáfisis femoral, se continúa a través del tejido subcutáneo. Se identifica la fascia superficial del bíceps y se incide en la misma dirección (en la longitud de la incisión cutánea) a lo largo del borde anterior del bíceps crural, este último se separa en dirección posterior y la fascia en dirección anterior, lo que expone: el músculo tensor de la fascia lata de forma anterior, el músculo glúteo superficial superficialmente al trocánter mayor y la fascia lata que cubre el grupo muscular del cuadriceps. Se corta la fascia lata en dirección ventrodorsal y se continúa entre el músculo tensor de la fascia lata y el músculo glúteo superficial. La separación de estas capas pone de manifiesto un triángulo limitado por los músculos glúteos medio y profundo en la parte dorsal, el vasto lateral en la parte lateral y el músculo recto femoral en la parte anterior. La separación dorsal de los músculos glúteos ayuda a la identificación de la articulación de la cadera, tras ésta se realiza una incisión en la cápsula articular cráneo dorsal de forma medial desde el borde del acetábulo y de forma lateral a lo largo del cuello femoral hasta la diáfisis proximal del fémur. Se visualiza la cabeza femoral, el cuello femoral y el acetábulo. Se puede aumentar el campo operatorio: dorsalmente cortando la mitad craneal del tendón de inserción del músculo glúteo profundo, craneoventralmente mediante la elevación perióstica de los orígenes de los músculos vasto medial intermedio y lateral desde la cara craneal del fémur proximal. La cápsula articular se sutura con puntos simples de material no reactivo (absorbibles o no), las capas de fascia se cierran con sutura continua de material absorbible, las capas cutánea y subcutánea se cierran con sutura continua. Este abordaje es muy versátil, ya que se puede continuar como abordaje dorsal; lateral al ilio; o lateral al fémur. Abordaje dorsal: permite una exposición máxima de la articulación de la cadera. Se realiza una incisión cutánea curvada, la cual se inicia cráneo dorsal al trocánter mayor continuándose posterior al trocánter mayor en su punto medio y termina justo cranealmente a la diáfisis media del fémur. Se continúa a través del tejido subcutáneo. Se identifican los músculos bíceps crural y la fascia superficial. Se incide sobre ésta última a lo largo del borde craneal del músculo bíceps, desde la mitad de la diáfisis femoral hasta la extensión de la incisión en la parte dorsal. Se continúa la incisión a través de la fascia lata y entre el músculo tensor de la fascia lata y el glúteo superficial, se separa el músculo bíceps de forma posterior y la fascia de forma anterior. Se identifica el nervio ciático, situado justamente profundo al músculo bíceps (aprox. 2 cm posterior al fémur). En la parte proximal este nervio está superficial a los músculos obturador interno y a los gemelos, continuando su curso proximal entre los músculos glúteo superficial y profundo. Se identifica el músculo glúteo superficial y se incide su tendón distal cerca de su inserción en el tercer trocánter, separándolo en dirección dorsal, ahora se pueden identificar los músculos glúteo medio y profundo y el tendón de inserción de éste último. Se pasa una sierra de Gigli entre el músculo glúteo profundo y el cuello femoral con un hemostato, realizándose entonces la osteotomía, cortando con la sierra desde la porción medial (formando un ángulo aproximadamente de 45º) terminando en la porción lateral, cerca del tercer trocánter. La exposición de la articulación de la cadera: dorsalmente se puede aumentar mediante un corte de las inserciones de los músculos obturador interno y gemelos cerca de sus inserciones en la fosa trocantérica, caudalmente mediante la separación caudodorsal de éstos músculos. También se puede, como en el anterior abordaje, continuar en un abordaje lateral al ilion o al fémur. Se cierra la cápsula articular como ya se ha indicado anteriormente, no es absolutamente necesaria la sutura de los músculos obturador interno y gemelos, el trocánter mayor de fija con un anclaje en 8, se fija de nuevo el músculo glúteo superficial al tercer trocánter mediante una sutura no absorbible, el músculo tensor de la fascia lata se fija al músculo glúteo superficial y a la fascia lata por medio de una sutura continua absorbible, el músculo bíceps se sutura a la fascia superficial con una sutura continua absorbible, el tejido subcutáneo y la piel se cierran de forma rutinaria. Abordaje ventral: se coloca al animal en decúbito dorsal con las extremidades posteriores en abducción. Se palpan la eminencia iliopectínea del pubis y el músculo pectíneo. Se realiza una incisión cutánea recta, en una dirección medial a lateral, se continúa a través del tejido subcutáneo hasta el músculo pectíneo. Se identifica el origen del tejido fibroso de dicho músculo en la eminencia iliopectinea, por donde incidiremos (mínima hemorragia) en una dirección cráneo caudal (para proteger la arteria y vena femoral), aunque también podría incidirse sobre el vientre muscular. Se retira el músculo pectíneo dorsalmente, exponiéndose los vasos femorales profundos, el músculo aductor en dirección caudal y el músculo iliopsoas en dirección cráneo lateral. El músculo aductor se retrae caudalmente y el músculo iliopsoas y los vasos cráneo lateralmente para exponer la porción ventral de la articulación. Se realiza una incisión cráneo caudal en la cápsula articular para exponer la cabeza del fémur y el acetábulo. Para aumentar el campo quirúrgico se puede separar el músculo iliopsoas en dirección caudomedial. No es necesario cerrar la incisión de la cápsula o de volver a fijar el músculo pectíneo. Se finaliza suturando el tejido subcutáneo y cutáneo de forma rutinaria. Abordaje caudal: permite una exposición limitada del acetábulo dorsal el isquion craneal y la articulación de la cadera. Se realiza una incisión cutánea curvada justo posterior al trocánter mayor, se continúa a través del tejido subcutáneo, identificándose el músculo bíceps crural y la fascia superficial. Esta se corta a lo largo del borde craneal del bíceps, se separa el bíceps en dirección posterior, pudiéndose identificar el nervio ciático. Se gira el fémur en dirección interna y se separan los músculos glúteos en dirección anterior. Para la identificación de los músculos glúteos, el tendón del obturador interno y los músculos gemelos es necesaria la disección de la grasa móvil y tejido areolar. Se escinden los músculos gemelos y el obturador interno cerca de sus inserciones en la fosa trocantérica, retirándolos caudalmente (protección del nervio ciático) dejando al descubierto la cápsula articular. Los músculos gemelos y el obturador interno se fijan con puntos de colchonero, el bíceps y la fascia con una sutura continua y el tejido subcutáneo y cutáneo de forma rutinaria. Cuando el animal no responda a la terapia conservadora será necesario plantearle al propietario la intervención quirúrgica, explicándole los diferentes procedimientos posibles: MIECTOMIA DEL PECTINEO Consideraciones prequirúrgicas Puede realizarse en perros de todas las edades, que presenten tensión el pectíneo al abducir los miembros posteriores. Objetivo: Aliviar temporalmente el dolor. Técnica: 1) Colocar el perro en decúbito dorsal, con los miembros en posición de rana. 2) Realizar una incisión cutánea de 10-16 cm. De largo sobre el músculo pectíneo. 3) Aislar e incidir el músculo en su origen en dirección proximal y distalmente en su unión músculo-tendinosa. Teniendo en cuenta que la arteria y vena femorales caminan laterales a la mitad de la porción ventral del músculo. 4) Cerrar el espacio muerto suturando estrecha y cuidadosamente la aponeurosis y capas subcutáneas. Cuidados y complicaciones post-quirúrgicas. -Restringir la actividad durante dos semanas. -Complicaciones quirúrgicas, formación de serosa, generalmente se reabsorbe el líquido sin necesidad de tratamiento. Pronóstico Alivio del dolor variable en el tiempo, aunque la osteoartritis continúa, por lo que la cojera volverá a los meses. *Barata y fácil de realizar. TRIPLE OSTEOTOMÍA PELVICA Consideraciones prequirúrgicas El animal debe presentar mínima osteoartritis, profunda razonable del acetábulo y la cabeza femoral puede estar subluxada pero no luxada. Objetivo Mejorar la congruencia de la articulación para prevenir la enfermedad articular degenerativa u osteoartritis. Técnica Realizar la: 1) Osteotomía púbica: la piel es seccionada sobre el cuarto proximal del músculo pectíneo y pliegue inguinal. Los músculos recto interno y obturador son elevados desde el pubis ventral. El tendón prepúbico y pectíneo son elevados desde el pubis craneal. El nervio obturador es retraído hacia caudomedial. Se hace una osteotomía en el plano sagital en los límites medial y lateral del pubis. Todo el pubis a lo largo del margen craneal del orificio obturador es removido y conservado para injerto óseo de la osteotomía ilíaca. El músculo recto interno es cerrado al tendón prepúbico, para evitar la herniación inguinal. La suturas subdérmicas son empleadas para evitar la extracción engorrosa de los puntos. 2) Osteotomía del isquion: se realiza una incisión sagital sobre la mitad de la tuberosidad isquiática y conducida hacia el hueso de la meseta isquiática dorsal. El músculo obturador interno es elevado desde la tabla dorsal de la tuberosidad isquiática. El ligamento sacrotuberoso es elevado desde la prominencia lateral de la tuberosidad isquiática de medial a lateral. Una osteotomía de la tuberosidad isquiática en el límite lateral del orificio obturador es realizada en plano sagital. Un alambre de fijación de calibre 20 es precolocado a través de dos orificios sobre ambos lados de la osteotomía. El cierre es retardado hasta después de completar la osteotomía ilíaca y aplicación de la placa. Una vez que se coloca la placa en la osteotomía ilíaca, se ajusta el alambre isquiático. La fascia perineal es cerrada utilizando un patrón de sutura en cruz. La piel de la incisión isquiática es cerrada mediante un patrón de sutura simple. 3) Osteotomía del ilion: se realiza una incisión cutánea desde medio craneal del ala del ilion hasta la base de la cara craneal del trocánter mayor. La fascia glútea es seccionada en paralelo a la incisión cutánea. Se hace una separación entre el músculo glúteo medio y el tensor de la fascia lata. En masa, los músculos glúteos profundos y medio son elevados desde el cuerpo y ala del ilion hacia craneal, pero se dejan intactos en dorsal sobre la tuberosidad sacra. La arteria ilíaca circunfleja craneal es cauterizada, pero se preserva el nervio glúteo craneal al tensor de la fascia lata. Un elevador perióstico de Langenbeck es colocado en dorsal del cuerpo del ilion en la escotadura isquiática mayor y se mueve hacia craneal hasta hacer contacto entre el ilion y el sacro. Una incisión relajante en el tensor de la fascia lata proporciona una exposición extra a la escotadura isquiática mayor. Un clavo guía es colocado en dorsal de la prominencia lateral de la tuberosidad isquiática, por debajo del músculo obturador interno. Se lo inserta cranealmente hasta la unión entre el tercio ventral y medio del margen craneal del ala del ilion. Se realiza la osteotomía ilíaca perpendicular al eje del clavo guía, en craneal del elevador de Langenbeck. El segmento acetabular libre se mueve hacia craneal dentro del campo operatorio. La mitad caudal de la placa de osteotomía pélvica canina es aplicada al cuerpo del ilion a 3 mm en dorsal del margen ventral ilíaco utilizando un guía de perforación esférica y tornillos de fijación de 4 mm. Un hemicerclaje de 1,25 mm es colocado a través del orificio del alambre en la mitad caudal de la placa, rodeando centralmente el cuerpo ilíaco. La espiga del hueso ilíaco en dorsal de la placa es eliminada. La osteotomía ilíaca es reducida y se coloca un tornillo de 4 mm en el orificio de compresión ventral de la porción craneal de la placa de osteotomía empleando una guía de perforación compresiva de 1 mm. La cadera es testeada por estabilidad mediante compresión axial del fémur en el plano sagital. Si la cadera es inestable se debe utilizar el siguiente ángulo más grande de placa. Los orificios de los tornillos en todas las placas de osteotomía están en la misma posición relativa. Cuando se aplica los dos tornillos restantes se debe tener cuidado de colocarlos perpendicular a la placa. En los pacientes pequeños, estos tornillos pueden ser dirigidos hacia caudal penetrando en el cuerpo del sacro. Un injerto óseo del pubis, fragmentado a 3 mm o menos es colocado en caudal de la porción del ala del ilion entre el sacro y el segmento acetabular. A.- osteotomía caudal a la articulación sacroilíaca, eliminaremos una porción del borde dorsal para evitar la lesión del glúteo medio B.- detalle de la osteotomía del isquion y colocación del cerclaje C.- imagen de la rotación del acetábulo A.- vista dorsal: esquema de la osteotomía de la cadera B.- vista ventro dorsal: imagen final después de la osteotomía y colocación de la placa. Vista lateral, giro del segmento osteotomizado después de colocar la Cuidados y complicaciones post-quirúrgicas - Restringir la actividad, en una jaula, durante 6 a 8 semanas. - Complicaciones quirúrgicas: neuropatía ciática, limitación de la extensión de la articulación y alteración del paso (debido a un giro excesivo del acetábulo. *Se puede realizar bilateral. Pronóstico Bueno o excelente, aunque las radiografías inmediatas al postoperatorio no indiquen cambios aparentes. OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA. Consideraciones prequirúrgicas Se realiza en animales jóvenes con un ángulo de inclinación o anteversión aumentado, cambios mínimos de osteoartritis o edad de maduración esquelética tardía (6-8 meses). Objetivos Corrección del ángulo de inclinación o anteversión, colocando la cabeza femoral más profunda en la fosa acetabular, para prevenir la osteoartritis. Técnica Se emplea el abordaje lateral de fémur proximal. Después que la piel es Seccionada y el músculo bíceps reflejado hacia caudal, se hace la diéresis de la capa profunda de la fascia lata a lo largo del borde caudal de los músculos vasto lateral y glúteo superficial. El tendón de inserción del músculo glúteo superficial al tercer trocánter es seccionado. La inserción proximal de vasto lateral es seccionada a lo largo del tercer trocánter y el músculo es elevado a nivel subperióstico desde el hueso. Un separador de Hohmann insertado con su punta debajo del borde craneal del fémur proximal se emplea para retraer los músculos glúteos superficial y vasto lateral hacia craneal. Un segundo separador de Hohmann se emplea para retraer el bíceps femoral hacia caudal. Esta maniobra expone el tercio proximal global del hueso. El nervio ciático siempre debe ser identificado y protegido. Un alambre de Kirschner de 2 mm es pasado por debajo de músculo vasto intermedio a lo largo de la cara craneal del cuello femoral e insertado dentro de la cabeza femoral. Si se coloca en forma correcta, el alambre se moverá cuando el fémur es rotado. La dirección del alambre corresponde al eje del cuello femoral y su desvió desde el plano transverso coincide con el ángulo de anteversión, el cual bajo condiciones normales se acerca a los 15º. El trocánter menor puede ser palpado sobre la superficie caudomedial después de la rotación interna de fémur y el nivel de su punta es marcado sobre la cara lateral del fémur con un cincel. Los perros con una corta distancia entre la cresta intertrocantérica y la punta del trocánter menor, la línea de osteotomía atraviesa la punta del trocánter menor o ligeramente en distal de la misma, pero puede estar algo en proximal. La osteotomía siempre debe preservar la cresta intertrocantérica. La guía de perforación es colocada sobre la zona caudolateral del trocánter con la lámina perpendicular al plano de anteversión definido por el alambre de Kirschner. La línea marcada sobre el instrumento debe estar sobre la línea de osteotomía planeada; la cola del instrumento debe ser paralela al borde craneal del fémur; la lámina es ajustada por el tornillo de modo que sea paralela al eje femoral. La colocación correcta de la guía de perforación es el paso más importante porque los restantes procedimientos dependen de ella. Con una mecha de 2 mm insertada a través del manguito de 2 mm en la cabeza de la guía, se perfora el orificio dentro del trocánter mayor; luego se inserta un clavo fijador de 2 mm para asegurar la guía al hueso. Se chequean todos los ajustes y se hacen las modificaciones que sean necesarias. Con una mecha de 3,2 mm con tope, se realiza un orificio en el hueso a través del manguito craneal de 3,2 mm; después de retirar la mecha se inserta un clavo fijador de 3,2 mm. Un segundo orificio de 3,2 mm es perforado a través del manguito caudal de 3,2 mm, se inserta un clavo fijador. Con una mecha de 2 mm se perfora un orificio a través de ambas cortezas de la diáfisis femoral empleando el orificio medio de los tres manguitos distales de 2 mm en la cola de la guía. Después de extraer la guía de perforación, la guía de la sierra se fija al fémur insertando sus dos clavos dentro de los orificios de 3,2 mm en el trocánter mayor a través de la abertura de la guía de la sierra, el orificio de 2 mm en el trocánter es roscado con un macho de roscar canceloso de 3,5 mm. Un alambre de Kirschner de 2 mm se inserta dentro del orificio en la diáfisis; el ala de la guía de la sierra es ajustada en paralelo a la misma y su tornillo es ajustado. Después que la hoja de la sierra oscilara es ubicada sobre la línea de osteotomía marcada, el ala de la guía es desviada hacia distal hasta contactar la hoja de la sierra y el tornillo es ajustado. Con la hola de la sierra en contacto con el ala se realiza el primer corte. Se debe evitar que la hoja se incline o doble y proteger los tejidos blandos con los dos separadores de Hohmann. El fragmento proximal corto puede ser manipulado fácilmente con el mango de la guía de la sierra. Después d aflojar un poco el tornillo de la bisagra, el goniómetro se coloca su punta en la cavidad de la bisagra y su hoja contactando la superficie de osteotomía del segmento proximal. La dirección del ala en la guía de la sierra se modifica de acuerdo al ángulo de osteotomía planeado y se ajusta el tornillo de la bisagra. la superficie de la osteotomía del segmento proximal, a unos 8-12 mm desde la corteza lateral, se corta un margen pequeño con la sierra paralela a la lámina de la guía de la sierra como un soporte para la hoja. El ala desviada hasta contactar la hoja de la sierra y se hace el segundo corte. La cuña es liberada del tejido blando con tijera o elevador perióstico y se extrae. Si se planea la lateralización, se remueve una cuña ósea de 2-3 mm de ancho desde el tercer trocánter del segmento distal. El tornillo del dispositivo es aflojado y se retira el ala desde la guía de la sierra. Se inserta un molde dentro de la guía de la sierra y se fija con el tornillo del dispositivo. Después que se reducen ambos segmentos el molde es contorneado a la superficie lateral del segmento distal. La guía de la sierra es retirada con prudencia sin doblar el molde arrastrando sus clavos fuera de los orificios en el trocánter. Las placas de doble gancho se expanden ya dobladas cerca de los ganchos porque es sencillo enderezarla pero difícil doblarlas en este punto sin alterar los ganchos. Una placa de doble gancho es contorneada a la forma del molde con los ganchos en la dirección de los clavos de la guía de la sierra. Después de contornear la placa, los ganchos son presionados dentro de los orificios de 3,2 mm del segmento proximal y se fija insertando un tornillo canceloso en el orificio ya perforado y roscado en el trocánter mayor. El segmento distal se fija a la placa con pinzas de sostén óseo. El alambre de Kirschner es reinsertado dentro de la cabeza femoral para la anteversión definida. Con la tibia alineada en paralelo a la camilla el alambre de kirschner debe de ser perpendicular a ésta o mostrar una ligera anteversión de hasta 5º. Para la corrección, el segmento distal es rotado hacia dentro o fuera hasta que el alambre quede en posición recta. La brecha de la osteotomía de comprime con una o dos pinzas de reducción puntiagudas. Empleando la guía de compresión de 3,5 mm en dos orificios y en neutro en otro, la placa es fijada al segmento distal con tornillos de 3,5 mm. Un tornillo canceloso de 4 mm que tenga 40 o 50 mm de largo es insertado en la dirección de la cabeza femoral a través del orificio cercano a la brecha fracturaria. Este tornillo brinda compresión adicional en la brecha de la osteotomía. El músculo vasto lateral es fijado al segmento proximal con suturas absorbibles envolviendo el gancho craneal. La capa profunda de la fascia lata es cerrada, llevando el músculo glúteo superficial a su posición normal. El músculo bíceps es fijado a la capa superficial de la fascia lata y la sutura cutánea es de rutina. Cuidados y complicaciones -Restringir la actividad durante un periodo de ocho semanas. -Complicaciones: Infecciones, fallo del implante, progresión de osteoartritis. Pronóstico Bueno. OSTEOTOMÍA DE LA CABEZA Y CUELLO FEMORAL Consideraciones prequirúrgicas Este procedimiento se realiza en perros con osteoartritis grave que no respondan al manejo conservador pero que no necesiten un cambio total de la cadera. Objetivos Salvar la función de la extremidad y aliviar el dolor. Técnica El paciente se coloca en decúbito lateral. Se recomienda una sutura anal en forma de bolsa de tabaco para prevenir la contaminación durante la intervención. La articulación es visualizada a través de un abordaje craneolateral. La incisión cutánea se inicia dorso cranealmente al trocánter mayor y se extiende hacia distal un tercio o mitad del largo femoral. Los tejidos subcutáneos son disecados con cuidado desde la fascia superficial, la cual se secciona para permitir la retracción caudal del músculo bíceps femoral. Luego es seccionada la fascia profunda liberando el músculo tensor de la fascia lata. La incisión en la fascia profunda es extendida proximalmente entre los músculos de la fascia lata y glúteo superficial. Dicho músculo se retrae hacia dorsal y caudal y el músculo tensor de la fascia lata es separada hacia craneal. Un separador autoestático es de utilidad para mantener esta separación. El músculo glúteo medio es retraído hacia dorsal, exponiendo el tendón del músculo glúteo profundo y este es separado de la cápsula articular subyacente con un elevador perióstico o tijera roma. Una tenotomía parcial del tendón del glúteo profundo permite continuar con la disección y elevación del músculo desde la cápsula articular. El músculo está muy adherido a la cápsula articular dorsal, especialmente a la s articulaciones artríticas, y la disección ocasiona bastante hemorragia. Cuando se logra la exposición dorsal y se controla la hemorragia, se inicia la casulotomía radial en el margen acetabular con extensión a lo largo del cuello femoral, seccionando una porción del origen del grupo muscular vasto. Las inserciones musculares y orígenes musculares son elevados desde el cuello femoral empleando un elevador perióstico. La luxación de la cadera es de utilidad antes de la osteotomía, si la cadera ya no está luxada. Lan posición luxada coloca al hueso en una posición más superficial, con los cual mejora la exposición y permite una osteotomía más precisa. La cadera puede ser luxada seccionando el ligamento de la cabeza femoral con tijera de Mayo o tijera de Hatt. El cirujano debe estar atento a la localización del nervio ciático para protegerlo durante el procedimiento. Un separador manual puede ser colocado debajo de la cabeza y el cuello femoral luxado para estabilizar y proteger los tejidos blancos circundantes. El corte en el cuello femoral puede hacerse con sierra mecánica, osteotomo, sierra de Gigli o alambre obstétrico. Los dos últimos métodos son relativamente seguros porque el movimiento cortante se dirige hacia fuera con lo cual previene el daño de nervios y otros tejidos blandos. Cualquiera de estos se coloca sobre la superficie lateral del cuello femoral y el instrumento es sostenido, dirigiendo el corte hacia caudal y medial. Es decir, el objetivo es remover todo el cuello femoral que sea factible, para evitar el contacto posterior con el margen acetabular. El trocánter menor es preservado para mantener la función del músculo iliopsoas. Después de cortar el cuello femoral la cabeza es tomada con clamp de Lewin o pinza de campo y se eliminan las inserciones capsulares remanentes para facilitar la extracción de la cabeza y cuello. Cualquier proyección o irregularidad ósea sobre la superficie de corte del fémur debe ser eliminada con gubia o raspador óseo. La herida es irrigada por completo con solución salina y se controla el sangrado remanente. El tendón del glúteo profundo es reparado con uno o dos puntos en U empleando polidioxanona. Los músculos vastos son suturados a la cápsula remanente y si es necesario, al tendón del músculo glúteo profundo empleando puntos en U horizontal. Las capas profunda y superficial de la fascia lata son afrontadas de manera independiente, utilizando patrones continuos de material absorbible fino. Los tejidos subcutáneos y la piel son afrontados en la forma rutinaria. Esquema del corte de la cabeza femoral, este ha de realizarse por detrás del relieve óseo. Esquema sobre la osteotomía del fémur para obtener la cuña (izquierda) y colocación de la placa donde se aprecia el cambio de ángulo de la cabeza del fémur (derecha) Cuidados y complicaciones post-quirúrgicas -Fisioterapia postoperatoria para mejorar el uso del miembro mediante ejercicios de movimiento pasivo en pacientes que voluntariamente no usan el miembro. -Complicaciones: Atrofia marcada del miembro, desplazamiento dorsal del fémur respecto a la pelvis, si éste es grande el animal presenta paso de ganso con la rodilla casi en extensión completa, con reducción de la extensión de la cadera. Pronóstico Bueno o excelente, aunque se requieren de dos a tres meses para que el miembro alcance su máximo nivel funcional post-quirúrgico. REEMPLAZO TOTAL DE LA CADERA. Consideraciones prequirúrgicas Se realiza en perros con grave osteoartritis que no respondan al tratamiento conservador, deben ser esqueléticamente maduros (mayores de 12 meses) y su peso mínimo debe ser de 13 a 18 Kg. Y presentar un trastorno incapacitante pero ninguna otra patología sistemática o de los miembros posteriores. Objetivos Proporcionar un funcionamiento adecuado de la extremidad y eliminar el dolor hasta el final de la vida del animal. Técnica Se requiere un cuidado especial para asegurar que la cirugía proceda bajo estrictas condiciones asépticas. El miembro posterior es rasurado el día anterior a la cirugía. La piel es evaluada por dermatitis bacteriana, que si está presente, retarda el procedimiento hasta su resolución. Si la piel está sucia, el perro es bañado. Los antibióticos EV son administrados en forma inmediata antes de la operación. Se coloca papel estéril y paños plásticos que proporcionan una barrera en el sitio quirúrgico impermeable a las bacterias. Se ha desarrollado una instrumentación especial para facilitar la implantación de las prótesis modulares. Las radiografías preoperatorias son aprovechadas para estimar el tamaño de la copa acetabular y vástago femoral que serán implantados. La articulación coxofemoral se expone a través de un abordaje cráneo lateral. La incisión cutánea comienza en dorsal y caudal del trocánter mayor y se curva a lo largo del borde anterior del fémur. El tensor de la fascia lata es reflejado hacia craneal. El músculo glúteo profundo es seccionado en su origen y dividido en dos segmentos. La cápsula articular es seccionada junto al vasto medial y lateral. En varios momentos del procedimiento quirúrgico, el fémur es rotado de posición. Todas las referencias en la siguiente discusión a la superficie lateral, medial, craneal o caudal del fémur destacan la superficie cuando el fémur está en posición normal. Para realizar la osteotomía femoral con adecuación, el fémur es rotado externamente de modo que la pata se oriente a 90 grados en lateral de su posición normal. . Se identifica el borde medial del trocánter mayor. La osteotomía femoral se origina en este punto. Un molde de la prótesis femoral se alinea en paralelo al eje largo del hueso y eje del cuello femoral. El molde actúa como guía para realizar la osteotomía. La cabeza femoral enferma es removida. La instrumentación desarrollada en forma específica para la prótesis modular permite el ensanchamiento mecánico del fémur y acetábulo. Aunque el ensanchamiento puede hacerse manual, es más sencillo y preciso realizarse con un instrumento mecánico. El lecho acetabular es preparado primero empleando un ensanchamiento acetabular. No se utiliza la irrigación durante el ensanchamiento acetabular a los efectos de recolectar el material del hueso canceloso para un posible empleo posterior. Este material remanente puede ser compactado dentro de áreas de deficiencia en el acetábulo o a lo largo de fisuras en el cuello femoral. El acetábulo es ensanchado hasta exponer la pared cortical medial. Los remanentes del ligamento de la cabeza femoral pueden ser eliminados para lograr la exposición completa de la pared medial. Se perforan tres o más orificios alrededor del margen y del acetábulo utilizando una mecha del sistema modular y protector tisular para los tejidos blandos. Los orificios son conectados con una cureta. Este socavado proporciona puntos de anclaje para el cemento óseo o polimetilmetacrilato. La diáfisis femoral es rotada 90 grados lateralmente. Un separador de Hohmann de punta ancha se emplea para elevar su extremo proximal a lateral de los tejidos ubicados en dorsal del mismo. La diáfisis femoral primero es perforada con una mecha de igual tamaño al vástago seleccionado para la inserción. Se puede iniciar la perforación con la mecha orientada perpendicular al sitio de la osteotomía. Tan pronto como el hueso canceloso proximal es penetrado, la mecha empleada dilata el orificio den la diáfisis femoral. La preparación final de la diáfisis femoral se realiza a mano con una lima fina y en ocasiones escariador. La diáfisis femoral debe ensancharse a lo largo del borde medial del trocánter para permitir el acceso completo al canal femoral. En algunos casos, la pared de la fosa trocantérica debe ser removida para asegurar que el canal sea abierto con adecuación. El ensanchamiento a lo largo de la superficie endóstica del cu ello femoral acomoda la porción curva de la prótesis femoral. Una prótesis de prueba, del mismo tamaño de la que será implantada, es insertada para asegurar que encaja bien y que la capa de cemento alrededor de la misma será conveniente. La higiene completa del lecho acetabular y diáfisis femoral es necesaria antes de inyectar el cemento. El PMMA debe ser mezclado de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Solo el PMMA con fase líquida de 3-7 minutos puede ser inyectado. El PMMA es inyectado mediante una jeringa catéter dentro del lecho acetabular en primer término. Los puntos de referencia específicos y el colocador de la copa acetabular son empleados para lograr la posición correcta de aquella. Todo el exceso de PMMA es eliminado. Una segunda tanda de PMMA es mezclada para la inyección en la diáfisis femoral. La diáfisis es despojada de sangre y detritos y el PMMA es inyectado dentro del canal femoral empleando una jeringa catéter de 60 ml. El vástago femoral de cobalto-cromo es alineado con el eje largo del fémur e insertado hasta que el collar de la prótesis se iguale con la línea de la osteotomía. El vástago es mantenido con fuerza en el lugar con su impactador. El exceso de PMMA es removido mientras se endurece el cemento del canal femoral. Una cabeza plástica de prueba es colocada sobre el vástago femoral para valorar el largo del cuello. La prótesis con la cabeza de prueba es reducida y se testea la seguridad del encaje. Una vez que se determina el largo del cuello adecuado, la cabeza de cobalto-cromo se coloca sobre el vástago y enrosca con seguridad en posición. La cabeza es reducida dentro de la copa acetabular. Se toma material para cultivo y la cápsula articular es cerrada en forma hermética. El campo operatorio es cerrado en dos capas. Cuidados y complicaciones - En el postoperatorio inmediato se toman radiografías pélvicas lateral y ventrodorsal para valorar la posición de los componentes acetabular y femoral y el relleno de PMMA. La antibioterapia es continuada hasta conocer los resultados culturales. Si los resultados son negativos, como siempre es el caso, los antibióticos son suspendidos. En las raras ocasiones de cultivos positivos, los antibióticos basados en los patrones de sensibilidad deben ser continuados durante un mínimo de 4 semanas. - Los perros son mantenidos actividad limitada durante dos meses. El animal no debe ser exigido más allá de la caminata, y fuera de la casa debe andar con correo. Después de este periodo, el paciente debe retornar a la actividad normal de forma gradual - Complicaciones: infecciones, pérdida de implante, luxación, fracturas y neuropraxia ciática. Pronóstico Bueno o excelente, cerca del 95% de los perros tratados tienen una función satisfactoria: incremento de la masa muscular y mejora de la movilidad de la cadera. Aunque generalmente existe enfermedad articular degenerativa en ambas caderas, el 80% de los perros no necesitan el doble reemplazo ya que el miembro reemplazado llega a dominar de tal manera que reduce la carga a soportar por el otro miembro en el que no se intervino. BIBLIOGRAFIA TOMA DE DECISIONES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA DE PEQUEÑOS ANIMALES Sumner-Smith Editorial: interamericana/McGraw-Hill Pág. 101-103 MANUAL CLÍNICO DE PEQUEÑOS ANIMALES Birchard / Sherding Editorial: interamericana/McGraw-Hill Pág. 1213-1217 MEDICINA Y CIRUGÍA PEDIATRICA DE LOS ANIMALES DE COMPAÑIA Giselle Hosgood / Jonny D. Hoskins Editorial: Acribia, S.A. Pág. 301-304 TEXTO DE CIRUGÍA DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES Douglas H. Slatter Editorial: Masson Pág. 2241-2249 TERAPEUTICA VETERINARIA DE PEQUEÑOS ANIMALES Robert W. Kira Editorial: interamericana / McGrall-Hill Pág. 1272-1278 TÉCNICAS ACTUALES EN CIRUGÍA DE PEQUEÑOS ANIMALES M. Joseph Borjrab / Gary W.Ellison Editorial: intermédica Pág. 1090-1108 Dibujos y radiografías : www. AUPA.ORG www. Traumatologíaveterinaria. com
