Tema de muestra

TEMA
5
Infecciones por
estreptococo del grupo B.
Actuación de enfermería
Francisco Rodríguez Castilla, María Raquel
Artacho del Pino y Francisco José Serrano
Martínez
1. INTRODUCCIÓN
Los estreptococos del grupo B (EGB) o Estreptococos agalactiae se identificaron
históricamente como causa de infección puerperal.
Hoy en día se siguen asociando a esta enfermedad, pero se han detectado como
agentes causales de septicemia, neumonía y meningitis en niños recién nacidos.
2. FISIOLOGÍA BACTERIANA
El género estreptococo engloba una amplia gama de especies de cocos gram
positivos.
Se trata de especies, en su mayoría facultativas anaerobias que se disponen en
pareja o en cadenas, que no producen catalasa, ni oxidasa y fermentan la glucosa, con
formación de ácidos.
La diferenciación de los estreptococos se hace compleja debido a que se emplean, por
lo menos, cuatro esquemas distintos para su clasificación (presentación clínica, propiedades
serológicas, patrones de hemólisis y propiedades bioquímicas).
La clasificación de Lancefield se basa en un esquema de clasificación serológica. Así
pues, la propuesta de la doctora Rebeca Lancefield agrupa a los estreptococos-hemolíticos
en los siguientes grupos: A, B, C, D, F y G . Es importante no confundir estreptococohemolítico con estreptococo del grupo B; no son lo mismo.
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El estreptococo del grupo B (EGB), también es conocido como Estreptococo
agalactiae, existiendo, actualmente, nueve serotipos del mismo (Ia, Ib,II, III, IV, V, VI, VII,
VIII), de los cuales el tipo II y III son los más frecuentes en humanos.
Fig. 1. Estructura del Estreptococo.
(Para mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final
del libro).
El antígeno polisacárido de la pared celular específico de grupo está formado
por ramnosa, N-acetilglucosamina y galactosa. Se han descrito reacciones serológicas
cruzadas entre algunos estreptococos de los grupos B y G. Se han descrito seis serotipos
distintos desde el punto de vista inmunológico, sobre la base del antígeno polisacárido
capsular y el antígeno proteínico superficial. Son muy importantes como marcadores
epidemiológicos.
Fig. 2. Cultivo de Estreptococo.
(Para mejor apreciación de esta foto, consúltela en el atlas fotográfico que encontrará al final del libro).
Los anticuerpos contra los antígenos capsulares específicos presentes en estos cocos
son protectores. Esto explica en parte la predilección del microorgnismo por los recién
nacidos. La actividad bactericida contra los estreptococos requiere, además, complemento.
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Si el nivel de complemento es bajo en los recién nacidos, aumenta el riesgo de diseminación
en los recién nacidos infectados.
Estos estreptococos producen un número de enzimas, entre las que se incluyen
desoxirribonucleasas, hialuronidasa, neuroaminidasa, proteasas, hipurasa y hemolisinas.
Aunque estas enzimas tienen utilidad para la identificación del microorganismo, no se
conoce el papel que interpretan en la patogenia de la infección.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los estreptococos del grupo B colonizan el tracto respiratorio alto, el tracto
gastrointestinal y la vagina. Se ha descrito colonización vaginal transitoria hasta en el 40%
de embarazadas, aunque la cifra depende del momento en el que se tomen las muestras
durante la gestación y de las técnicas de cultivo empleadas.
La distribución de los serotipos que producen colonización asintomática se divide
por igual entre los serotipos I, II y III.
La infección con desarrollo subsiguiente de enfermedad en el recién nacido, puede
ocurrir dentro del útero, en el momento del nacimiento o durante los primeros meses de
vida.
Las infecciones ocurridas antes del parto o durante el parto se consideran como
de comienzo precoz. La rotura prematura de membranas, el parto prolongado, el parto
pretérmino o la enfermedad materna, aumentan el riesgo de infección fetal en hijos de
madres colonizadas, siendo, aproximadamente el 60% de estos hijos colonizados por el
mismo serotipo que la madre.
Meningitis neonatal.
Epidemiología de la infección por estreptococos del grupo B
Enfermedad/factores bacterianos
Neumonía.
- Bacteriemia.
- Sepsis postparto.
Transmisión
-
Enfermedad neonatal de comienzo
precoz.
Enfermedad neonatal de comienzo tardío.
Sepsis postparto.
Tabla 2. Epidemiología del Estreptococo del grupo B.
La probabilidad de colonización en el momento del parto aumenta si la madre
presenta colonización intensa, aunque la enfermedad neonatal no es más común en
estos niños (lo que resalta que el estado inmune de la madre tiene más importancia que
la exposición a la bacteria). La incidencia de esta enfermedad neonatal oscila alrededor
de 3 por cada 1.000 nacidos vivos, y la enfermedad de comienzo precoz es unas dos veces
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más frecuente que la de comienzo tardío. Esta última ocurre en general entre la primera
semana y los tres meses de vida.
La enfermedad de comienzo precoz se asocia con todos los serotipos de estreptococos
grupo B, en una proporción similar a la de colonización materna. Encontramos una
excepción en los lactantes con meningitis de comienzo precoz, el 80% de los cuales sufre
infección por el serotipo III. Éste es el serotipo responsable de más del 70% de las infecciones
tardías.
4. HALLAZGOS FÍSICOS
4.1. ENFERMEDAD NEONATAL DE COMIENZO PRECOZ.
Los síntomas clínicos de la enfermedad por estreptococos del grupo B adquirida
en el útero o en el momento del parto, suelen aparecer durante los cinco primeros días
de vida. El personal de enfermería debe estar atento y observar la posible aparición de
sintomatología que la indiquen.
La enfermedad de comienzo precoz, caracterizada por bacteriemia, neumonitis o
meningitis, resulta indistinguible de la sepsis provocada por otros microorganismos. La
mortalidad ha disminuido gracias al diagnóstico rápido y a la mejora de las medidas de
soporte. Sin embargo, fallecen el 60% de los pretérmino con bajo peso infectados y una
proporción significativa de los supervivientes sufren secuelas neurológicas, como ceguera,
sordera y retraso mental grave.
4.2. ENFERMEDAD NEONATAL DE COMIENZO TARDÍO.
La enfermedad de los lactantes mayores procede de una fuente exógena (madre u
otro lactante). La manifestación predominante es la bacteriemia con meningitis y recuerda
también los cuadros provocados por otros patógenos bacterianos.
Aunque la supervivencia (superior al 80%) es significativamente mejor que en
la enfermedad de comienzo precoz, en los niños con meningitis resultan comunes la
complicaciones neurológicas.
4.3. SEPSIS POST PARTUM.
La enfermedad posparto debida a estreptococos del grupo B aparece, en general,
como endometritis o infección de heridas, y muchas veces se documenta bacteriemia.
Puesto que las mujeres en edad fértil tienen en general buen estado de salud, el
pronóstico es excelente si se administra el tratamiento adecuado. Rara vez se describen
complicaciones secundarias tras la bacteriemia, como endocarditis, meningitis u
osteomielitis.
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Características
Enfermedad de comienzo precoz Enfermedad de comienzo tardío
Edad de inicio.
< 7 días.
1 semana a 3 semanas.
Complicaciones obstétricas.
Sí.
Infrecuentes.
Momento de contagio.
Tasas de mortalidad.
En el útero o en el parto.
Bacteriemia, neumonía,
meningitis.
Alta.
Posparto.
Bacteriemia, meningitis,
osteomielitis.
Baja (< 20%).
Serotipos estreptocócicos.
I, II y III.
El III es el más común.
Enfermedad clínica.
Tabla 3. Epidemiología de la enfermedad neonatal por Estreptococos del grupo B.
5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.
Una vez que la enfermera realiza la valoración y teniendo en cuenta todos los datos
anteriores se pueden elaborar algunos de los siguientes diagnósticos de enfermería:
1. Riesgo de infección R/C la rotura de las membranas amnióticas, madre portadora
de SGB.
Las actividades que enfermería va a realizar ante este diagnóstico son:
- Informar a los padres de las posibilidades de infección y del tratamiento a
elegir para prevenir su aparición.
- Usar guantes estériles.
- Informarnos de las posibles alergias a los beta-lactámicos, ya que el
tratamiento de elección es la penicilina.
- Administrar el tratamiento antibiótico prescrito como profilaxis.
- Asegurar una técnica adecuada para los cuidados del bebé cuando nazca.
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y
cuándo debe informarse de ellos.
- Informar a los padres de la realización a las 12 horas de vida del recién nacido
de la extracción de una analítica de sangre y PCR, si fuera necesaria.
- Mantener en observación al recién nacido con factores de riesgo tanto si es en
la unidad de neonatología como en la de maternidad junto a sus padres.
2. Ansiedad R/C la detección de la infección M/P preocupación de los padres.
Donde la enfermería colaborará con las siguientes actividades para la disminución
de la ansiedad:
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico.
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-
Escuchar con atención.
Reforzar el comportamiento, si procede.
Crear un ambiente que facilite la confianza.
Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
3. Afrontamiento familiar comprometido R/C cambio familiar temporal de roles y
M/P puesta en práctica de los padres de comportamientos de soporte con poco resultados
satisfactorios.
Donde la enfermería colaborará con las siguientes actividades en el apoyo de la
familia:
- Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados
posibles.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del
paciente.
- Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas.
- Facilitar la comunicación de inquietudes / sentimientos entre el paciente y
la familia o entre los miembros de la misma.
- Favorecer una relación de confianza con la familia.
Las actividades de enfermería para el fomento de la implicación familia son:
-
Identificar el déficit de cuidados propios del paciente.
Identificar la disposición de la familia para implicarse con el paciente.
Identificar las esperanzas de la familia respecto del paciente.
Facilitar la comprensión por parte de la familia de los aspectos médicos de
la enfermedad
- Identificar la percepción por parte de los miembros de la familia de la
situación y los sucesos desencadenantes.
- Apreciar otros factores de estrés sobre la situación para la familia.
4. Manejo efectivo del régimen terapéutico R/C administración de la profilaxis
antibiótica completa y M/P expresión verbal de los padres de reducir los factores de riesgo
más frecuentes para la progresión de la enfermedad y sus secuelas.
Las actividades de enfermería en el asesoramiento serán:
-
Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Disponer de intimidad par asegurar la confidencialidad.
Informar a los padres de la posibilidad o no de tener riesgo de infección por
SGB.
- Proporcionar información objetiva del tratamiento que se va a administrar.
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- Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del
trastorno.
- Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de
preocupaciones.
- Administrar correctamente el tratamiento.
5.1. CAPTACIÓN DE EMBARAZADAS PORTADORAS DE EGB
Las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología, Neonatología y Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica recomiendan el cribaje en todas las embaradas que se
encuentran entre las semanas 35 y 37 de gestación, preferentemente en la semana 36 y
siempre que exista sospecha de corioamnionitis.
Para el cribado, la enfermera y/o matrona, debe realizar un cultivo vaginal y
anorrectal, considerándose positivo si uno de estos dos lo es, indistintamente del que
resulte colonizado. Debido a que dicha colonización suele tener carácter intermitente,
aquellos cultivos realizados con más de 5 semanas no son válidos en la predicción de la
misma en el momento del parto.
La muestra sólo debe obtenerse si no se ha realizado manipulación vaginal y
anorrectal previa. Así se emplearán escobillones que se enviarán inmediatamente al
laboratorio. Si esto no fuera posible, las muestras podrían conservarse hasta 24 horas en
el frigorífico.
Los escobillones han de sembrarse en un medio líquido de enriquecimiento selectivo
para EGB (caldo BHI o Todd Hewitt con Colistina y Nalidíxico o con Gentamicina y Nalidíxico)
y tras 18-24 horas de incubación se efectúa subcultivo en medio Granada o agar-sangre.
Las colonias anaranjadas o rojas en medio Granada se identifican directamente como
EGB y las colonias betahemolíticas en agar sangre son identificadas usando anticuerpos
específicos o por el test CAMP.
En aquellas mujeres alérgicas a la Penicilina se debe realizar un antibiograma para
averiguar la sensibilización de la cepa a antibióticos. No está indicada la realización de
esta prueba en las demás pacientes.
6. ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
INTRAPARTO
Se hace necesario el control profiláctico intraparto en aquel embarazo en el que el
cribaje del EGB haya resultado positivo.
Enfermería tiene que conocer cuáles son las indicaciones de la profilaxix, para
poder administrarla bajo prescripción. Dentro de los criterios diagnósticos han de recibir
profilaxis antibiótica intraparto aquellas embarazadas que:
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a. Sean portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo realizado durante
las 5 semanas previas al parto.
b. Tengan un cultivo de orina positivo para EGB durante el embarazo,
independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha
realizado.
c. Hayan tenido previamente un hijo con infección neonatal por EGB,
independientemente del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado.
d. Exista rotura prematura de membranas con más de 18 horas de evolución.
e. Cursen con fiebre intraparto (38 grados o más).
También se realizará profilaxis en aquellos partos de menos de 37 semanas de
gestación y en aquéllos a término en los que no se conozca el resultado del cribado.
En las cesáreas programadas con cultivo positivo de EGB, pero en las que no haya
comenzado el parto ni exista rotura de membranas, no está indicada la profilaxis.
7. RECOMENDACIONES ANTIBIÓTICAS INTRAPARTO
7.1. PRINCIPAL.
Penicilina G intravenosa, 5 millones de unidades como dosis incial al comienzo del
parto y repetir 2,5 millones de unidades cada 4 horas hasta su finalización.
7.2. ALTERNATIVA.
La alternativa es administrar ampicilina intravenosa: 2 gramos al comienzo del parto
y repetir 1 g cada 4 horas hasta su finalización.
7.3. ALERGIAS A BETA-LACTÁMICOS.
En el caso de que la gestante sea alérgica a la penicilina o a sus derivados se debe
emplear clindamicina intravenosa 900 mg, cada 8 horas o eritromicina intravenosa 500
mg, cada 6 horas hasta la finalización del parto.
8. RECIÉN NACIDO ASINTOMÁTICO. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
8.1. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA (O ESTADO DESCONOCIDO) DE
EGB SIN SOSPECHA DE CORIOAMNIONITIS.
Si la madre ha sido correctamente tratada (profilaxis iniciada como mínimo cuatro
horas antes del final del parto y administración de las dosis sucesivas de antibiótico hasta
el final de la dosis) y el recién nacido es a término, se debe someter a observación clínica
durante un mínimo de 24 horas y a ser posible durante 48 horas. Esta observación no
requiere necesariamente el ingreso independiente del neonato, sino en la misma fecha de
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maternidad junto a la madre. La enfermera observará la posible aparición de alteraciones
junto al resto del equipo médico.
8.2. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA CORRECTAMENTE TRATADA Y
DE EDAD GESTACIONAL MENOR A 35.
El neonato se someterá a observación clínica durante 48 horas y se le practicará
recuento y fórmula leucocitaria y PCR en las primeras 12 horas de vida. Estos recién nacidos
serán manejados de acuerdo con sus características de inmadurez y edad gestacional. Se
realizará hemocultivo si existe algún signo clínico o analítico que indique posibilidad de
infección, que lo realiza la enfermera en la planta de maternidad que se encuentre.
8.3. RECIÉN NACIDO DE MADRE PORTADORA CON TRATAMIENTO INCOMPLETO
(PROFILAXIS INICIADA MENOS DE CUATRO HORAS ANTES DEL FINAL DEL
PARTO O FALTA DE LAS DOSIS SUCESIVAS DE ANTIBIÓTICO SI EL PARTO
DURÓ MÁS DE CUATRO HORAS).
Si el recién nacido es menor de 35 semanas de gestación, el manejo ha de ser igual
al punto anterior.
Si se tratara de un neonato mayor a 35 semanas de gestación, se debe someter a
observación clínica durante 48 horas y practicarle un recuento y fórmula leucocitaria con
PCR en las primeras 12 horas de vida, no siendo necesario su ingreso en la unidad neonatal,
permanece con la madre.
8.4. RECIÉN NACIDO DE MADRE A LA QUE DEBERÍA HABERLE SIDO REALIZADA
PROFILAXIS Y, POR EL MOTIVO QUE SEA, NO SE LE REALIZA.
En estos casos lo recomendado es una dosis de penicilina G intramuscular durante
la primera hora de vida (50.000 UI si el peso al nacer es mayor a 2.000 g o 25.000 UI si es
menor). Estos neonatos se deben mantener bajo observación clínica, al menos 48 horas.
En los recién nacidos con edad gestacional mayor a 35 semanas se practicará
hemocultivo antes de administrar la penicilina y el recuento, fórmula leucocitaria y PCR
a las 12 horas de vida.
8.5. RECIÉN NACIDO A TÉRMINO DE MADRE SIN NINGÚN FACTOR DE RIESGO,
EN LA QUE SE DESCONOZCA SI ES PORTADORA DE EGB.
El recién nacido debe someterse a observación clínica un mínimo de 48 horas.
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9. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO
SINTOMÁTICO
Cualquier recién nacido con signos o síntomas de enfermedad (independientemente
de si la madre es portadora o no de EGB), con profilaxis intraparto o sin ella, recibirá
tratamiento de forma inmediata con antibióticos activos frente a EGB y otros
microorganismos capaces de causar infección neonatal (ampicilina, gentamicina) y se
iniciará evaluación diagnóstica completa incluyendo hemocultivo y estudio de líquido
cefalorraquídeo.
10. CUIDADOS DE ENFERMERÍA
10.1. TOMA DE MUESTRAS.
La enfermera y/o matrona tomará la muestra ha de tomarse del introito vaginal
(sin espéculo) y del recto. Como se dijo anteriormente, debe realizarse entre las semanas
35 y 37 de la gestación.
El cultivo simultáneo de vagina y recto aumenta la detección de EGB entre un 5 y
un 25%, por lo que siempre se toman las dos muestras.
Para una correcta toma se debe:
1.
2.
3.
4.
Colocar a la paciente en posición de litotomía.
Abrir suavemente los labios mayores para visualizar el orificio vaginal.
Tomar muestra con hisopo del tercio inferior de vagina.
Con el msimo hisopo, tomar muestra de la zona perianal y colocarlo en el
tubo seco.
5. Enviar los tubos a microbiología debidamente rotulados.
6. Pedir antibiograma si la madre fuera alérgica a la penicilina y derivados.
10.2. ACTUACIÓN INTRAPARTO Y DESPUÉS DEL PARTO.
En este punto se deben seguir las recomendaciones anteriormente detalladas.
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Resumen
Los estreptococos del grupo B o Estreptococos agalactiae se identificaron como
causa de infección puerperal.
Los estreptocos de grupo B colonizan el tracto respiratorio alto, el tracto
gastrointestinal y la vagina.
Las infecciones ocurridas antes y después del parto se consideran de comienzo
precoz, la enfermedad de comienzo precoz se asocia con todos los serotipo de
estreptococos del grupo B, en una promoción similar a la colonización materna, entre
las manifestaciones químicas que encontramos en estas infecciones:
- Enfermedad neonatal de comienzo precoz.
- Enfermedad neonatal de comienzo tardío.
- Sepsis post partum.
Se hace necesario el control profiláctico intraparto en aquel embarazo en el que
el cribaje del EGB haya resultado positivo.
Cualquier recién nacido con signo o síntomas de enfermedad, con profilaxis
intraparto o sin ella recibirá tratamiento de forma inmediata con antibióticos activos
frente a EGB y otros microorganismo capaces de causar infección neonatal.
Los cuidados de enfermería a la hora de tomar muestras para este tipo de
infección deben ser:
1. Colocar al paciente en posición de litotomía.
2. Abrir suavemente los labios mayores para visualizar el orificio vaginal.
3. Tomar muestra con hisopo del tercio inferior de vagina y colocarlo en el
tubo seco.
4. Con otro hisopo, tomar muestra de la zona perianal y colocarlo en otro
tubo seco.
5. Enviar los tubos a microbiología debidamente rotulados.
6. Pedir antibiograma si la madre fuera alérgica a la penicilina o derivados.
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