Capsula Endoscopica.indd

Capacidad diagnóstica
y seguridad de la cápsula
endoscópica en la patología
del intestino delgado
Glòria Oliva
Cari Almazán
Oriol de Solà-Morales
Diciembre de 2003
La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en mayo
de 1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías
médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también
promover la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema
sanitario. La Agencia es centro colaborador de la Organización Mundial de la Salud en evaluación de tecnología médica,
es miembro fundador de la Red Internacional de Agencias de Evaluación de Tecnología Médica (INAHTA), y es centro
coordinador de la Red de investigación cooperativa para la Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios
(Red IRYSS).
Este documento ha sido realizado a petición del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el marco de un convenio suscrito
entre el Instituto de Salud Carlos III y la Agència. La Agència tiene la propiedad intelectual de este documento.
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Capacidad diagnóstica y seguridad
de la cápsula endoscópica en la
patología del intestino delgado
Glòria Oliva
Cari Almazán
Oriol de Solà-Morales
AGRADECIMIENTOS
Se agradecen las sugerencias y aportaciones recibidas por el Dr. Joaquín Balanzó, del Hospital de
la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, a una versión previa de este documento. No obstante, el
contenido final del informe es responsabilidad de la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques.
7
ÍNDICE
RESUMEN
11
PARTE 1. INTRODUCCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL
15
CARACTERÍSTICAS DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA
17
MARCO LEGAL
21
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS
23
DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA
25
REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA
27
REUNIÓN DE CONSENSO SOBRE LAS APLICACIONES TÉCNICAS
31
PARTE 2. CAPACIDAD DIAGNÓSTICA Y SEGURIDAD DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA
33
OBJETIVO
35
MÉTODO
37
RESULTADOS
41
PARTE 3. ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD DEL DIAGNÓSTICO
DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN OSCURO
47
OBJETIVO
49
MÉTODO
51
RESULTADOS
55
DISCUSIÓN
59
Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica
59
Análisis de coste-efectividad del diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro
61
CONCLUSIONES
65
ANEXOS
67
Anexo 1. Difusión de la cápsula endoscópica en España
67
Anexo 2. Algoritmo de manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen
oculto en el que se incluye la cápsula endoscópica
68
Anexo 3. Guía para la valoración crítica de un artículo sobre diagnóstico
69
Anexo 4. Escala de clasificación de la evidencia científica y recomendaciones
70
Anexo 5. Tabla de evidencia científica de los estudios seleccionados
71
Anexo 6. Tabla de calidad metodológica de los estudios seleccionados
73
BIBLIOGRAFÍA
75
9
RESUMEN
Introducción
La cápsula endoscópica (wireless endoscopy) es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a
través de su ingestión oral, permite la obtención de imágenes en color del tubo digestivo mientras
se desliza a través del mismo con la ayuda de los propios movimientos intestinales. Se trata de
una nueva técnica endoscópica, no invasiva, y se plantea como una exploración alternativa a la
enteroscopia de pulsión oral para el estudio de la patología del intestino delgado. Esta porción del
tubo digestivo es la que presenta actualmente más dificultades para ser estudiada con las técnicas
disponibles de diagnóstico por imagen.
Objetivo
El objetivo principal del estudio fue analizar la evidencia científica disponible con relación a la validez diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica para la detección de patologías del intestino delgado. El objetivo secundario fue conocer las razones de coste-efectividad de las diferentes
estrategias diagnósticas para los casos de hemorragia digestiva de origen oscuro.
Método
Para la consecución del objetivo principal se realizó una revisión sistemática de la literatura científica en las principales bases de datos biomédicas (desde 1995 hasta diciembre de 2003). Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y de otros artículos de revisión del tema. Se seleccionaron trabajos publicados
en revistas revisadas por pares de diseño observacional en que se evaluaran la validez diagnóstica
y la seguridad de la cápsula endoscópica; que las pruebas fueran realizadas en humanos; que se
hicieran comparaciones con las técnicas diagnósticas convencionales (excepto para la enfermedad
de Crohn); que contaran con más de 10 pacientes; y que se publicaran en inglés, francés, italiano
o castellano. Se consultaron también diferentes fuentes de información útiles para el contexto
local (datos epidemiológicos de la enfermedad, utilización actual de la tecnología, aspectos legales, etc.) y se contactó con la empresa distribuidora de la tecnología. Dos evaluadores, de forma
independiente, valoraron la calidad metodológica de los estudios identificados mediante los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine Working Group sobre pruebas diagnósticas y se
realizó una síntesis cualitativa según las recomendaciones elaboradas por el National Institute for
Clinical Excellence sobre la validez de las pruebas diagnósticas.
Para la determinación de las razones de coste-efectividad de las diferentes estrategias diagnósticas
en la hemorragia digestiva de origen oscuro (sangrado de origen desconocido que persiste o recurre después de un estudio inicial de endoscopia oral y colonoscopia negativos), se construyó un
árbol de decisiones probabilístico en el que se contemplaron las secuencias de pruebas diagnósticas que parecían clínicamente razonables, combinando 5 posibles técnicas: reendoscopia, gammagrafía de hematíes marcados, endoscopia por pulsión oral, cápsula endoscópica
o enteroscopia intraoperatoria. A los efectos esperados se les asignó un valor binario: 1 para
la estrategia con rendimiento diagnóstico positivo (número de pacientes con lesión patológica identificada sobre el total de pacientes evaluados) y 0 para el resto. Para las probabilidades se consideraron datos de la literatura médica sobre las distintas pruebas diagnósticas y
para los costes se tomaron de referencia los costes de reembolso que el Colegio de Médicos
de Barcelona ha pactado con las distintas aseguradoras privadas y otras estimaciones aportadas por expertos y por el Departamento de Salud de Cataluña. Se adoptó la perspectiva del
asegurador y un marco temporal de un año.
11
Resultados
En la revisión sistemática se seleccionaron 10 artículos. De estos, 7 se referían a pacientes con
hemorragia digestiva de origen oscuro (todos ellos en comparación con una prueba diagnóstica:
6 con enteroscopia por pulsión oral y 1 con tránsito baritado del intestino delgado). Los otros 3
estudios se realizaron en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn (2 sin prueba diagnóstica de comparación y 1 con tránsito baritado del intestino delgado junto con tomografía computarizada abdominal). La medida de resultado utilizada en todos los estudios fue el rendimiento
diagnóstico. Para la hemorragia digestiva de origen oscuro se observa un rendimiento diagnóstico
en los 217 pacientes, en que se compararon la cápsula endoscópica y la enteroscopia por pulsión,
de un 55-76% frente a un 19-37,9%, respectivamente. En el caso de la enfermedad de Crohn,
el estudio con mayor nivel de evidencia muestra un rendimiento diagnóstico de un 70% con la
cápsula frente a un 43% con tránsito baritado del intestino delgado en una muestra de 20 pacientes. Como ya se ha mencionado, los otros dos estudios identificados no hacían una comparación
con otra prueba diagnóstica. Aunque también transmite imágenes de esófago, estómago y colon,
no puede considerarse, por el momento, como un método de exploración de estos órganos. La
cápsula endoscópica resultó, en general, un proceso seguro. La complicación más grave descrita
es su retención en los repliegues o en estenosis intestinales, requiriendo extracción quirúrgica o
endoscópica. También se han descrito algunos fallos técnicos como pérdidas de imagen temporales y menor duración de la batería que la especificada por el fabricante (8 horas).
De las distintas estrategias planteadas en el diagnóstico de hemorragia digestiva de origen oscuro,
la más efectiva (en términos de rendimiento diagnóstico) y con menor coste (y que domina a las
otras alternativas) es la que plantea realizar la gammagrafía combinada (hasta obtener un diagnóstico) con una reendoscopia seguida de la cápsula endoscópica y, finalmente, una enteroscopia
intraoperatoria. Para esta estrategia, el rendimiento diagnóstico ponderado sería del 97,8% con
un coste total ponderado de 777,70 €.
Discusión
Los estudios identificados en la revisión analizan el rendimiento diagnóstico. Este parámetro no
es el habitualmente utilizado para valorar la capacidad diagnóstica de una prueba (como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud) y no es un buen indicador de su
validez diagnóstica ya que no considera los falsos positivos y negativos asociados con la técnica y
probablemente tiende a sobreestimar su capacidad diagnóstica. La mayor parte de los estudios se
han clasificado a partir del nivel de evidencia II-III (nivel intermedio), dada la controversia existente
acerca de la enteroscopia por pulsión como patrón de referencia (en lugar de la enteroscopia
intraoperatoria) y la presencia de algunas limitaciones metodológicas (sesgo de selección y de
sospecha diagnóstica).
La cápsula está contraindicada en sospecha de obstrucción intestinal y no se recomienda en menores de 10 años y embarazadas.
A pesar de la robustez del análisis de sensibilidad, que ofrece los mismos resultados al variar los
distintos parámetros, la evidencia que sustenta los distintos rendimientos diagnósticos no es de
muy buena calidad. Igualmente, las fuentes de los costes no son únicas, lo que podría distorsionar
ligeramente los resultados.
Por otro lado, destaca una notable difusión de esta tecnología en nuestro país desde su autorización,
habiéndose realizado hasta principios del año 2004 unas 2.200 exploraciones en 39 centros.
Conclusiones
Los resultados de esta revisión sugieren que la cápsula endoscópica tiene un mayor rendimiento
diagnóstico que la enteroscopia por pulsión en la detección de la hemorragia digestiva de origen
12
oscuro localizada en el intestino delgado (grado de recomendación B). Para la detección de la
enfermedad de Crohn, también en el intestino delgado, el nivel de evidencia científica obtenido
es menor y, de momento, debería considerarse como una técnica experimental para esta última
indicación.
El estudio de la eficiencia de los distintos algoritmos diagnósticos revela la idoneidad de practicar
una gammagrafía con hematíes marcados una vez se ha llegado al diagnóstico de hemorragia
digestiva de origen oscuro. Si esta prueba también es negativa, se debería valorar la posibilidad
de realizar una reendoscopia (que sólo debería obviarse en aquellos casos en que el rendimiento
diagnóstico de la prueba en el centro donde se realice sea muy bajo). Si la reendoscopia volviera
a ser negativa, la cápsula endoscópica debería sustituir a la enteroscopia por pulsión oral por ser
más efectiva y menos costosa, dejando sólo para el final la enteroscopia intraoperatoria.
A pesar de que hay diferentes razones para ser optimistas ante la aparición de la cápsula endoscópica, son necesarios estudios que analicen su capacidad diagnóstica con los parámetros habituales
de estudio de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razón de
verosimilitud), que tengan un diseño adecuado, que utilicen la prueba de referencia más idónea
para cada patología, que tengan una interpretación ciega e independiente de los resultados de la
otra prueba y que la muestra de pacientes sea apropiada (tanto en el espectro de la enfermedad
como en el tamaño). Los resultados podrán ayudar a determinar las indicaciones adecuadas de
esta nueva tecnología.
13
PARTE 1. Introducción
y situación actual
CARACTERÍSTICAS DE LA CÁPSULA ENDOSCÓPICA
La cápsula endoscópica (wireless endoscopy o capsule endoscopy, en terminología inglesa) es un
dispositivo de reducidas dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de
imágenes en color del tubo digestivo mientras se desliza a través del mismo con la ayuda de los
propios movimientos intestinales. Se trata de una nueva técnica endoscópica, no invasiva, y se
plantea como una exploración alternativa a la enteroscopia de pulsión oral para el estudio de la
patología del intestino delgado. Esta porción del tubo digestivo es la que presenta actualmente
más dificultades para ser estudiada con las técnicas de diagnóstico por imagen disponibles.1
La cápsula endoscópica fue diseñada por un ingeniero mecánico, Dr. Gabriel Iddan, del grupo de
investigación de la sección electro-óptica de la defensa israelí, para ser aplicada en mísiles. Posteriormente, al conocer a un gastroenterólogo dedicado a la endoscopia, la idea de aplicar este
“mísil” en miniatura para la exploración del tracto gastrointestinal se inició en 1981 y los primeros
prototipos se obtuvieron en 1994. Más tarde, en colaboración con el grupo del Dr. Swain, del Royal
Medical College londinense, se mejoró la cápsula hasta que en 1996 se transmitieron las primeras
imágenes del estómago de un cerdo. Fue aplicada por primera vez en humanos por Iddan et al.
en 10 voluntarios sanos en el año 2000. No se observaron complicaciones y las imágenes fueron
visualizadas sin problemas. Después de mejorar el prototipo, durante el año 2001 se realizaron los
primeros estudios protocolizados en pacientes, popularizándose su uso hasta nuestros días.1
El sistema de cápsula endoscópica actualmente disponible en España es el denominado Given®
Diagnostic Imaging System, comercializado por Given Imaging Ltd., y que, en general, es conocido
como cápsula M2A. El sistema consiste en tres componentes principales:
•
Cápsula M2A
•
Equipo del DataRecorder
•
Estación de trabajo RAPID
Existe, también, la herramienta de software denominada Suspected Blood Indicator, o función de
indicador de sospecha de sangrado (recientemente aprobada por la FDA), que indica al médico
que realiza el diagnóstico las imágenes que contienen rojo indicador de un posible contenido de
sangre.
La Cápsula M2A es del tamaño de una píldora de vitaminas grande (26 mm de largo, 11 mm de
ancho y 3,7 g de peso) y contiene una pequeña videocámara en color, un dispositivo de iluminación, un sistema de transmisión de imágenes, una pequeña batería que dura unas 8 horas y una
antena, todo ello incluido en el interior de una funda de plástico biocompatible.
La Cápsula M2A obtiene imágenes del tracto gastrointestinal y las envía, junto con las señales
de control apropiadas, al DataRecorder. El DataRecorder es una unidad portátil externa de
recepción y grabación que el paciente lleva alrededor de la cintura y que almacena las imágenes y
los datos transmitidos por la Cápsula M2A para su consiguiente descarga a la estación de trabajo
RAPID que procesa y analiza las imágenes. Las imágenes de vídeo pueden revisarse de forma
automática o controlando la velocidad (rápida o lenta). Además, pueden eliminarse las imágenes
de mala calidad o repetidas, reduciéndose así la duración de la película a revisar.2,3 La lectura de
las imágenes puede llevar unas dos horas y, a medida que se va adquiriendo experiencia, el tiempo
puede acortarse en una hora.
17
La cápsula es ingerida con agua por el paciente después de 8-10 horas de permanecer en ayunas.
Tras la ingestión de la cápsula, el paciente tiene que abstenerse de comer o beber durante 2 horas
más. Transcurridas las 2 horas, el paciente puede beber agua y, pasadas 4 horas, puede tomar un
pequeño tentempié. Cuando finaliza el estudio el paciente puede volver a su dieta normal. El dispositivo se desplaza por el tubo digestivo mediante los movimientos peristálticos. Mientras dura la
exploración, el enfermo puede hacer su actividad habitual, evitando la actividad física extenuante
y doblarse o agacharse. El paciente lleva el equipo portátil durante unas 8 horas (o duración de
la batería incluida en la cápsula ingerida) y no requiere hospitalización. Después, debe regresar
al centro sanitario para devolver el equipo y la grabación, y poder procesar los datos recogidos.
Finalmente, la cápsula es eliminada por las heces a las 8-72 horas, no siendo reutilizable.4
La cápsula obtiene dos imágenes por segundo, es decir, un promedio de 50.000 imágenes durante
un examen de 8 horas. La localización de la cápsula se basa en el procesamiento sin conexión de
la intensidad de potencia de las señales de radiofrecuencia emitidas desde la cápsula, tal y como
se detectan por cada uno de los ocho sensores que se colocan en la pared abdominal. La información ayuda a estimar la posición bidimensional relativa de la cápsula con respecto al ombligo
(cuadrante abdominal).3
Given Imaging Ltd., en su manual del usuario, refiere que la Cápsula M2A está indicada para la
visualización de la mucosa del intestino delgado y que su uso está contraindicado en las siguientes
situaciones:
•
En pacientes de los que se sospecha, basándose en el cuadro clínico o en las pruebas y registros
obtenidos antes del procedimiento, que padecen de obstrucción intestinal o fístulas.
•
En pacientes que tengan marcapasos u otros dispositivos electromédicos implantados.
•
En pacientes con problemas de ingestión.
•
En embarazadas y en menores de 10 años.
A continuación, se presentan diferentes imágenes de la cápsula endoscópica (Figura 1), del dispositivo receptor (Equipo del DataRecorder) y de la estación de trabajo y software (Aplicación
RAPID) (Figura 2)
Figura 1. Partes de la cápsula endoscópica
INTERIOR DE LA CÁPSULA M2A
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
18
Cúpula óptica
Soporte de la lente
Lente
LEDs de iluminación
Captador de imágenes (sensor CMOS)
Baterías
Transmisor ASIC
Antena
Figura 2. Diferentes imágenes del equipo receptor y del proceso de imágenes y de datos del sistema de la
cápsula endoscópica
Sensores de localización
Sensores de localización
Estación receptora y grabadora
Estación de trabajo y software
Recientemente, se ha comercializado una nueva generación de la cápsula endoscópica denominada M2A®Plus, que parece que permite localizar las lesiones intestinales con una mayor precisión.
19
MARCO LEGAL
En agosto de 2001, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la Cápsula M2A (dispositivo
de clase II) para su utilización como técnica diagnóstica en el intestino delgado de adultos (quedaban excluidas las aplicaciones pediátricas). Además, estipuló que debía utilizarse como prueba
complementaria a otras exploraciones endoscópicas o radiológicas. 5 En julio de 2003, esta misma
organización consideró la cápsula endoscópica de Given Imaging Ldt. como la técnica de elección
para el diagnóstico de patologías del intestino delgado (http://www.fdanews.com/dailies/bulletin/1_
134/news/15318-1.html) y, en octubre del mismo año, la aprobó para la obtención de imágenes del
intestino delgado en niños mayores de 10 años (http://www.fda.gov/cdrh/pdf3/k032405.pdf).
Además, desde mayo de 2001 tiene la marca CE y se puede comercializar en los países de la Unión
Europea como un producto sanitario de clase IIaa. También ha sido aprobado su uso en Canadá,
Israel y Australia.6
a Los dispositivos de clase IIa están sujetos a una valoración del sistema de control de la calidad de producción por parte de una institución externa.
21
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ALTERNATIVAS
El intestino delgado del adulto mide entre 4 y 7 metros y se divide en duodeno, yeyuno e íleon. El
diagnóstico de patologías del intestino delgado es complejo debido a que en muchas ocasiones
la sintomatología es inespecífica y difícil de diferenciar de otras localizaciones dentro del aparato
digestivo, y a que su acceso es muy laborioso por su gran longitud y sinuosidad.
La exploración diagnóstica inicial para el estudio de la patología del intestino delgado es, habitualmente, la radiología baritada con tránsito convencional o técnicas especiales como la enteroclisis,
la cual requiere intubación duodenal y la instalación directa de contraste en el intestino delgado.
Se consigue así el diagnóstico, al menos de sospecha, de las lesiones más evidentes. En segundo
lugar, se encuentran las técnicas endoscópicas como el colonoscopio, que permite la revisión
del colon y de la porción distal del íleon, y el enteroscopio convencional, que permite la revisión
endoscópica del esófago, el estómago, el duodeno y la primera porción del yeyuno. Estas técnicas complementan los hallazgos radiológicos y permiten realizar biopsias de las partes accesibles,
localizar y tratar una hemorragia, dilatar estenosis y extraer pólipos.7,8
Otras técnicas endoscópicas más recientes son la sonda enteroscópica (se introdujo a comienzos
de los años 90 y, actualmente, está prácticamente obsoleta), la enteroscopia por pulsión oral y la
enteroscopia intraoperatoria. Esta última técnica es el procedimiento más invasivo, que permite
visualizar completamente el intestino delgado, pero requiere laparotomía o laparoscopia abdominal; se considera la técnica con mayor rendimiento diagnóstico y, por lo tanto, la prueba de referencia o gold standard. No obstante, es una prueba cruenta, con posibilidad de complicaciones
como la laceración de la mucosa, isquemia intestinal, hematomas, sangrado y perforación.8,9
La enteroscopia por pulsión oral ha sido considerada el procedimiento diagnóstico y terapéutico menos
invasivo y más eficaz para el estudio del intestino delgado, aunque no logra revisarlo en su totalidad. El
enteroscopio tiene una longitud mayor que los convencionales (entre 200 y 250 cm) y puede permitir la
exploración entre 60 y 125 cm más allá del ángulo de Treitz. 8,10-12 El resultado depende en gran parte
de la experiencia del endoscopista. Puede tener algunas complicaciones como dolor abdominal después
del procedimiento, sangrado por el trauma del enteroscopio y perforación. Estos dos últimos procedimientos requieren anestesia general o sedación consciente, pero tienen como ventaja el poder realizar
biopsias o determinados tratamientos (p. ej. electrocoagulación sobre la lesión encontrada).12
La cápsula endoscópica se plantea como una técnica alternativa a la enteroscopia por pulsión oral. En las
tablas 1 y 2 se comparan, respectivamente, las ventajas y las limitaciones de ambas tecnologías.4
23
Tabla 1. Ventajas de la cápsula endoscópica con relación a la enteroscopia por pulsión
Cápsula endoscópica
Enteroscopia por pulsión
No requiere destreza manual del endoscopista
pero sí en la interpretación del vídeo
Requiere un endoscopista experimentado
Fácil ingestión y eliminación
Requiere insuflar el intestino, sedación y analgesia
Sin percepción de molestia por el enfermo
Mala aceptación por parte del enfermo por
molestias o incomodidad
Duración entre 6-8 horas, haciendo
las actividades habituales
Duración entre 15-45 min, en la sala de endoscopia
Todavía no han sido descritas complicaciones
Complicaciones ocasionales
(erosiones o perforación)
Sistema de un solo uso. Ventaja en
enfermos infecciosos
Requiere desinfección instrumental
Revisión de todo el intestino delgado
Dificultad para visualizar algunas partes del
intestino delgado (se visualiza de 60 a 125 cm más
allá del ángulo de Treitz)
Tabla 2. Limitaciones de la cápsula endoscópica con relación a la enteroscopia por pulsión
Cápsula endoscópica
Enteroscopia por pulsión
No puede hacer biopsias o actuar
terapéuticamente
Permite la realización de biopsias o de tratamiento
de determinadas patologías
Las imágenes tienen que procesarse por el
ordenador
Las imágenes se obtienen en tiempo real
La cápsula tiene un movimiento aleatorio y podría
existir la posibilidad de que no captase alguna
lesión
La obtención de imágenes depende del propio
endoscopista
Otras técnicas diagnósticas utilizadas para explorar el intestino delgado, y especialmente ante la
sospecha de hemorragia digestiva activa, son la angiografía selectiva de arteria mesentérica y la
gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio. En la angiografía, para que la exploración
resulte positiva, se requiere un débito de sangrado de, al menos, 0,5 ml/min y puede resultar negativa en hemorragias intermitentes o de flujo más bajo. Además, precisa disponer de un equipo de
radiólogos expertos y presenta de un 2-4% de complicaciones. Como ventaja añadida ofrece la
posibilidad de actuación terapéutica con embolización selectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. En el caso de la gammagrafía con hematíes marcados, se precisa un
débito de sangrado inferior (0,1-0,4 ml/min) para que la extravasación del isótopo pueda ser positiva. No obstante, tiene como inconveniente carecer de posibilidades terapéuticas y presentar, al
igual que la angiografía, un resultado normal en hemorragias intermitentes13 aunque la captación
de imágenes tardías aumenta el rendimiento diagnóstico.14 Otra técnica utilizada también para el
estudio de la hemorragia digestiva de origen oscuro es la angio tomografía computarizada.15
24
DIFUSIÓN Y UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA EN ESPAÑA
La Cápsula M2A (Given Imaging Ltd.) se distribuye en España a través de la compañía Endo Técnica SL.
Según datos facilitados por Given Imaging Ltd. a principios del año 2004, se está utilizando la
Cápsula M2A en 39 centros de España (19 de titularidad privada, 18 de titularidad pública y 2 de
defensa) y se han realizado más de 2.200 exploraciones desde el inicio de su aplicación (mayo de
2001). En el Anexo 1 se presentan los centros que realizan este procedimiento según comunidades autónomas y la titularidad del centro.
25
REPERCUSIONES DE LA TÉCNICA
1. Patologías susceptibles de diagnóstico mediante la cápsula endoscópica
Hoy por hoy, parece que la indicación más establecida de la cápsula endoscópica sería el estudio
de patologías del intestino delgado. Entre las patologías susceptibles de diagnóstico mediante
la cápsula endoscópica, destacan, principalmente, la hemorragia digestiva de origen oscuro, la
enfermedad de Crohn y, en un segundo plano, los tumores intestinales y la enfermedad celíaca.
El término de hemorragia digestiva de origen oscuro o indeterminado presenta cierta confusión en
su delimitación o concepto. De acuerdo con la American Gastroenterological Association (AGA),15-17
mientras que la hemorragia digestiva oculta (occult gastrointestinal bleeding) se define como la
presentación inicial de un test de sangre oculta en heces positivo y/o de anemia ferropénica sin evidencia de sangrado rectal por parte del paciente o del médico, la hemorragia digestiva de origen
oscuro (obscure gastrointestinal bleeding) se define como un sangrado de origen desconocido que
persiste o recurre después de un estudio inicial de endoscopia negativo (colonoscopia y/o endoscopia alta). Este sangrado puede tener dos formas clínicas:
1) sangrado oculto (o no activo) manifestado por anemia ferropénica recurrente y/o sangre
oculta en heces positiva recurrente sin evidencia de sangrado rectal por parte del paciente
o del médico (obscure-occult bleeding)
2) sangrado visible (o activo) con expulsión de sangre de forma recurrente (obscure-overt
bleeding)
El estudio endoscópico convencional (endoscopia alta y colonoscopia) no es capaz de identificar
la fuente del sangrado en aproximadamente un 5% de pacientes con hemorragia gastrointestinal.18 Entre un 45% y un 75% de estas hemorragias indeterminadas provienen de lesiones en el
intestino delgado.19,20 Entre las causas de hemorragia digestiva de origen oscuro localizadas en
el intestino delgado se incluyen la angiodisplasia (70-80%), los tumores (5-10%) y otras causas
entre las que destacan las relacionadas con fármacos, infecciones (p. ej. tuberculosis), enfermedad
de Crohn, divertículo de Meckel, síndrome de Zollinger-Ellison, vasculitis, y otras enfermedades
menos frecuentes. En los pacientes mayores de 60 años la angiodisplasia es la causa principal de
sangrado y en los menores de 50 años, los tumores del intestino delgado.15,21
Otra patología en la que se está aplicando esta nueva tecnología es la enfermedad de Crohn. Se
trata de una enfermedad crónica inflamatoria que aparece en cualquier lugar del tracto digestivo
y que es de etiología desconocida. La European Federation of Crohn’s Disease and Ulcerative
Colitis Association calculó, en agosto de 2000, una prevalencia estimada de 254 casos/100.000
habitantes en Europa.22 Las tasas de incidencia para la enfermedad de Crohn ajustadas en cuatro
áreas españolasb oscilaron entre 5,0 (2,7-7,2) en Vigo y 6,5 (1,0-12,0) en Motril.22 La enfermedad
suele presentarse con alteraciones digestivas inespecíficas, recurrentes, como dolor abdominal y
diarrea, pero también puede cursar con rectorragia, pérdida de peso, fiebre, artralgias y afectación anal, entre otras. La afectación transmural de las paredes del intestino delgado y su carácter
cicatricial explican la aparición frecuente de estenosis y fístulas. La enfermedad de Crohn afecta,
aproximadamente, un 35% al íleon (ileítis), un 45% al íleon y al colon (ileocolitis) y un 20% sólo
al colon. El diagnóstico definitivo suele hacerse mediante la radiografía con enema de bario.23
En fases precoces de la enfermedad, el tránsito baritado no puede detectar la patología y resulta
difícil realizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado.24
b Motril, Sabadell, Vigo y Mallorca; período analizado: 1991-93; población media: 1.576.408 habitantes.
27
Los tumores del intestino delgado suelen manifestarse clínicamente mediante una obstrucción
intestinal y/o hemorragia digestiva aguda o, más frecuentemente, una anemia crónica por pérdidas de sangre oculta en las heces. En el intestino delgado se localizan, aproximadamente, menos
del 2% de todos los tumores gastrointestinales, siendo el más frecuente el adenocarcinoma que
constituye el 40% de estas neoplasias. Otros tumores que suelen ocasionar hemorragias son los
leiomiomas, los leiomiosarcomas y los linfomas.13 De momento, existen muy pocos datos sobre la
indicación de la cápsula en el diagnóstico de tumores de intestino delgado.
No se ha identificado ningún estudio sobre la incidencia y la prevalencia de la hemorragia digestiva
de origen oscuro en nuestro país.
2. Algunas consideraciones económicas
El diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro es difícil, particularmente cuando el
sangrado se encuentra en la parte distal del yeyuno y en la proximal del íleon, que son las partes
más inaccesibles a la exploración endoscópica. El protocolo de estudio es muy extenso y puede
incluir: endoscopia alta, colonoscopia, estudios radiológicos contrastados, tomografía computarizada, estudios de medicina nuclear, arteriografía, enteroscopia por pulsión oral, enteroscopia
intraoperatoria y, en algunos casos, cirugía.
Los pacientes requieren en muchas ocasiones transfusiones de sangre, ingresos hospitalarios y son
estudiados durante bastante tiempo (los datos de la literatura muestran una media de 2 años [1
mes - 8 años] para el diagnóstico6), lo que les limita la calidad de vida y hace que consuman una
importante cantidad de recursos.
El precio actual del sistema de diagnóstico por cápsula endoscópica (marca Given Imaging Ltd.),
IVA incluido es:
• Estación de trabajo RAPID, programa de localización virtual de la cápsula,
sistema informático y programas de trabajo
22.325 €
• Registrador avanzado, maletín de transporte, cinturón, antenas y 2 juegos
de baterías
10.285 €
5.750 €
• Caja de 10 cápsulas M2APlus
Todo el equipo (excepto la cápsula) cuesta 32.610 € y cada cápsula endoscópica 575 €.
3. Impacto sobre la organización del sistema sanitario
En la consulta gastroenterológica y en la del médico de atención primaria la patología del intestino delgado ocupa un lugar importante. Se incluyen hemorragias digestivas de origen oscuro,
malabsorción, sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome diarreico crónico, enteropatía por AINEs y neoplasias, principalmente.
Como se ha indicado en el apartado anterior, el protocolo de estudio de la hemorragia digestiva
de origen oscuro es muy extenso e implica la participación de diferentes especialidades médicas.
Entre la literatura revisada se observan diferentes algoritmos de manejo de pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro,16 algunos de los cuales incluyen también la cápsula endoscópica.17,20,25 En el Anexo 2 se muestra el algoritmo de manejo de pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro propuesto por Caunedo et al. en nuestro contexto.20
28
En el caso de utilizar la cápsula endoscópica, se deben tener en cuenta diferentes aspectos o fases
del proceso que pueden influir en la organización del servicio sanitario. Estos aspectos son: preparar al paciente; preparar el equipo del examen para el paciente; registrar al paciente; preparar
el equipo del DataRecorder; administrar la cápsula endoscópica al paciente; dejar ir al paciente;
recuperar del paciente el DataRecorder, los sensores, la batería y el resto de equipo; descargar
los datos del DataRecorder a la estación de trabajo y procesarlos para obtener un vídeo; y, finalmente, revisar el vídeo y elaborar el informe, lo que puede llevar 2-3 horas al especialista según
su experiencia.
4. Repercusión en la calidad de vida del paciente
En comparación con la enteroscopia por pulsión oral, la cápsula endoscópica es un procedimiento
no invasivo que no requiere insuflar el intestino, ni sedación o anestesia, con menos molestias para
el paciente ya que puede realizar, prácticamente, casi todas las actividades cotidianas mientras la
cápsula realiza el estudio.
Según los resultados de uno de los estudios incluidos en esta revisión, los pacientes prefirieron la
cápsula endoscópica a la endoscopia por pulsión y estuvieron de acuerdo en recibir otra cápsula,
si fuera necesario.26
No se ha identificado en la literatura científica ningún estudio que valore la calidad de vida relacionada con la salud con este procedimiento.
29
REUNIÓN DE CONSENSO SOBRE LAS APLICACIONES TÉCNICAS
Especialistas españoles en endoscopia digestiva junto con la Sociedad Española de Patología
Digestiva (SEPD) y la Asociación Española de Endoscopia Digestiva (AEED), en el marco del LXII
Congreso Nacional de Patología Digestiva en junio de 2003, presentaron un documento de consenso sobre las indicaciones y las aplicaciones clínicas de la cápsula endoscópicac. Como primera
conclusión general, los expertos señalaron que la patología que se asienta exclusivamente en el
intestino delgado posterior al ángulo de Treitz es la candidata para el estudio mediante cápsula
endoscópica. Se consideró como indicación fundamental el estudio de la hemorragia digestiva
de origen oscuro aguda, visible o crónica oculta cuando no se consigue realizar un diagnóstico
después de las exploraciones convencionales. Otras indicaciones aceptadas fueron el estudio del
dolor abdominal que se acompaña de diarrea crónica, ante la sospecha de enfermedad de Crohn
y sin constatación o evidencia de lesiones con las exploraciones convencionales (fibrogastroscopia,
yeyunoscopia, fibrocolonoscopia e ileoscopia). También indicaron que podría ser útil para evidenciar la iatrogenia por fármacos (AINES, anovulatorios, etc.), en lesiones crónicas postradioterapia y
cuando por la clínica (hemorragia, anemia crónica, dolor abdominal, diarrea) se sospechara la existencia de lesiones en el intestino delgado. Respecto a los pacientes irradiados o con intervenciones
intestinales anteriores, aconsejaron el estudio previo con tránsito intestinal para evitar retenciones
de la cápsula por estrecheces o estenosis secundarias.
En cuanto a algunas poliposis intestinales, como el Síndrome de Peutz-Jeghers, establecieron que
la cápsula endoscópica podría estar indicada como paso previo para completar el estudio y planificar la estrategia terapéutica (enteroscopia terapéutica, enteroscopia intraoperatoria, resecciones
quirúrgicas, etc.), pero nunca como método de diagnóstico primario.
Además, también la indicaron en el estudio de la malabsorción, especialmente cuando se sospechara la existencia de un tumor tipo linfoma intestinal primario.
Asimismo, en los pacientes con enfermedad celíaca, la cápsula también podría estar indicada en
aquellos casos de larga evolución o aparición de síntomas asociados o mala evolución de la enfermedad cuando, pese a seguir la dieta correctamente, la yeyunoscopia con toma de biopsias no
fuera diagnóstica.
Por último, incluyeron su indicación en la búsqueda de tumores carcinoides intestinales u otro
tipo de tumores estromales en pacientes que debutan con metástasis hepáticas de los mismos y/o
síndrome carcinoide.
Por otra parte, señalaron que las únicas contraindicaciones absolutas eran la obstrucción y pseudoobstrucción intestinales. Además, consideraron como contraindicaciones relativas: la disfagia,
la acalasia, el divertículo de Zenker, la gastroparesia, la estenosis pilórica, los pacientes con cirugía
gástrica resectiva y derivativa y la esofagoyeyunostomía, entre otras. También destacaron que
no se debían realizar exploraciones tipo resonancia magnética en pacientes que no hubieran
expulsado la cápsula. Por otro lado, apuntaron que pese a que en los inicios del procedimiento
se consideraba que a los portadores de marcapasos no se les podía administrar la cápsula, en la
actualidad esta contraindicación se ha suprimido dado que no se producen interferencias que
hagan que el marcapasos o la propia cápsula funcione de forma inapropiada. Tampoco estaba
indicada la exploración en mujeres durante la gestación.
c http://www.aeed.org
31
Con relación a las complicaciones, destacaron un pequeño porcentaje de pacientes en que el funcionamiento de la cápsula no era adecuado. Según los expertos, en estos casos, debía repetirse la
exploración. En otras ocasiones, algunos pacientes presentaron problemas de vaciado gástrico, de
tiempo de tránsito intestinal o de motilidad que hacían que la cápsula no progresara adecuadamente y se obtuviera una exploración parcial del intestino delgado ya que las baterías se agotaban
antes de sobrepasar la válvula ileocecal. En raras ocasiones, podría producirse una retención de
la cápsula en el seno piriforme, el divertículo de Zenker, por acalasia, estenosis o divertículos de
colon, entre otros; y, excepcionalmente, podría darse el paso de la cápsula al árbol respiratorio,
requiriendo entonces extracción quirúrgica o endoscópica.
32
PARTE 2. Capacidad
diagnóstica
y seguridad de la
cápsula endoscópica
OBJETIVO
Analizar la evidencia científica disponible en relación con la validez diagnóstica y seguridad de la
cápsula endoscópica para la detección de patologías del intestino delgado.
35
MÉTODO
1. Diseño
Se ha realizado una revisión sistemática de los estudios que han evaluado la validez diagnóstica de
la cápsula endoscópica comparada con las técnicas convencionales para la detección de patología
del intestino delgado.
2. Identificación de los estudios
Se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos (desde 1995
hasta diciembre de 2003): MEDLINE, EMBASE, Health Devices Alerts, The Cochrane Library (incluye
las bases de datos: DARE, HTA Database, The Cochrane Database of Systematic Reviews y The
Controlled Clinical Trials Database), Índice Médico Español (IME), e Índice Bibliográfico Español
en Ciencias de la Salud (IBECS). Además, también se han consultado diversos directorios de guías
de práctica clínica (The National Guidelines Clearinghouse, Fisterra) y en algunos directorios de
recursos o de fuentes de información en salud (The UK Tripdatabase, MedlinePlus).
Se han buscado los siguientes conceptos, tanto en singular como en plural, en campos diversos
como el título, el resumen, descriptores y palabras clave: endoscopic capsule, wireless capsule,
capsule camera, capsule video, endoscopic pills, camera pills, video pills, given imaging capsule,
ingestible capsule, ingestible camera, swallow capsule, swallow camera, M2A.
Estos términos fueron interseccionados con la siguiente estrategia de búsqueda destinada a recuperar estudios con datos primarios y artículos de revisión: randomized controlled trial, clinical trial,
multicenter study, comparative study, prospective study, metaanalysis, case reports, sensitivity and
specificity, false negative reactions, false positive reactions, predictive value of tests.
En el ámbito de la evaluación económica y para la realización de la tercera parte de este documento
(relación coste-efectividad), se han buscado descriptores, palabras clave y términos en lenguaje libre
como: costs and cost analysis, cost-benefit analysis, cost allocation, cost control, cost of illness, cost
savings, cost sharing, health expenditures, cost-effectiveness, cost-efficacy, efficiency.
Además, se ha realizado una búsqueda manual a partir de las referencias bibliográficas de los
artículos seleccionados y de otros artículos de revisión del tema para identificar aquellos trabajos
que no hubiesen quedado incluidos en la estrategia de búsqueda anterior.
También se ha solicitado información a la red internacional de agencias para la evaluación de tecnologías sanitarias, INAHTA (http://www.inahta.org), se ha consultado la página web del fabricante
(http://www.givenimaging.com) y la de la Food and Drug Administration (FDA) (http://www.fda.gov).
Finalmente, se han consultado diversos motores de búsqueda en Internet, literatura gris y diferentes fuentes de información para contextualizar la situación actual de la cápsula endoscópica en
España (datos epidemiológicos de la enfermedad, utilización actual de la tecnología y la práctica
clínica habitual, aspectos legales y organizativos, etc.) y se ha contactado también con la empresa
distribuidora de la tecnología, con distintas sociedades científicas y con profesionales expertos en
el tema objeto de estudio.
3. Criterios de selección de los estudios
Se han incluido aquellos trabajos que cumplían los siguientes criterios:
•
Estudios realizados en humanos que evaluaran la validez diagnóstica (en términos de exactitud diagnóstica) y la seguridad de la cápsula endoscópica comparada con las técnicas
37
convencionales para la detección de patologías en el intestino delgado. Se consideraron
como técnicas de comparación: enteroscopia por pulsión, enteroscopia por sonda, enteroscopia intraoperatoria, tránsito baritado, enteroclisis, tomografía computarizada, arteriografía mesentérica y gammagrafía con hematíes marcados
•
Patologías localizadas en el intestino delgado para las que se hubiese utilizado la cápsula
endoscópica
•
Trabajos originales publicados en revistas con proceso de revisión por pares (peer-review)
•
Estudios de diseños de pruebas diagnósticas (estudio de cohortes, transversales y de casos
y controles) y revisiones sistemáticas (solamente para la identificación de estudios primarios y como fuente de información adicional)
•
Estudios que hayan evaluado los costes de la tecnología para el diagnóstico de patología
del intestino delgado en humanos
•
Estudios publicados en inglés, francés, italiano, castellano o catalán
Se han excluido:
•
Estudios sobre la descripción de la técnica
•
Estudios sin prueba de comparación, excepto para la enfermedad de Crohnd
•
Artículos con menos de 10 pacientes
•
Comunicaciones a congresos
Solapamiento de estudios: cuando dos o más manuscritos han incluido la misma, o casi la misma
población de estudio, estos sólo han sido descritos una vez utilizando los datos y los resultados
disponibles más completos.
4. Extracción de los datos
Se han extraído de forma protocolizada los siguientes datos previamente establecidos para el
análisis de la validez diagnóstica de la cápsula endoscópica:
•
Datos identificativos del estudio (referencia) y país
•
Tipo de publicación
•
Diseño del estudio
•
Tamaño muestral
•
Selección y reclutamiento de los participantes
•
Características de los participantes (edad, sexo)
•
Antecedentes patológicos
•
Criterios de inclusión y exclusión especificados
•
Medidas de resultado utilizadas
•
Prueba de comparación
•
Características de la intervención evaluada y de la de comparación
•
Tiempo de seguimiento total y momentos de evaluación o medida de los resultados
d Recientemente, se está estudiando la enfermedad de Crohn en intestino delgado como posible indicación de la cápsula endoscópica. Debido a los
pocos estudios publicados se han incluido también estudios sin grupo comparación.
38
•
Pérdidas de seguimiento
•
Análisis estadístico
•
Resultados de pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad,...)
•
Rendimiento diagnóstico
•
Manejo clínico de los pacientes después del diagnóstico
5. Evaluación de la calidad de la evidencia científica
La valoración de la calidad metodológica de cada uno de los estudios se ha llevado a cabo
mediante la aplicación de los criterios propuestos por el Evidence Based Medicine Working Group
(ver Anexo 3):
1) ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?
2) ¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?
3) ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?
4) ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?
5) ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la prueba
problema?
Dos evaluadores han valorado, de forma independiente, la calidad de los estudios según los criterios anteriores. En caso de desacuerdo, los dos evaluadores han revisado de nuevo el estudio y se
ha tomado una decisión.
6. Síntesis de los datos
Los datos obtenidos se han sintetizado cualitativamente y se han presentado mediante tablas de
evidencia que recogen las características y resultados de los diferentes estudios, así como su calidad metodológica.
7. Clasificación de la evidencia científica
Se ha aplicado la escala de clasificación de la evidencia científica de estudios sobre la validez de las
pruebas diagnósticas elaborada por el National Institute for Clinical Excellencee y las recomendaciones basadas en esta escala. 27 En el Anexo 4 se incluyen ambas clasificaciones.
e Es una adaptación de The Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels Evidence (2001) y del Centre for Reviews and Dissemination Report
Number 4 (2001).
39
RESULTADOS
1. Selección de los estudios
De la estrategia de búsqueda bibliográfica más la identificación de otros estudios a partir de la bibliografía de los artículos originales o de revisión, se obtuvieron 65 artículos. Siguiendo los criterios
específicados en el apartado de método, se seleccionaron 10 artículos que analizaban la validez
diagnóstica de la cápsula endoscópica en patología del intestino delgado. De ellos, 7 se aplicaron
en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva de origen oscuro (todos ellos con una prueba
diagnóstica de comparación: 6 con enteroscopia por pulsión oral26,28-32 y 1 con tránsito baritado del
intestino delgado33). Los otros 3 estudios se realizaron en pacientes con sospecha de enfermedad
de Crohn (2 sin prueba diagnóstica de comparación24,34 y 1 comparado con tránsito baritado del
intestino delgado junto con tomografía computarizada abdominal35). En el Anexo 4 se recogen las
características, resultados y nivel de evidencia científica de los diferentes estudios seleccionados.
2. Capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica
Tras la revisión de los estudios identificados en la búsqueda bibliográfica, se observa que todos los
estudios usan el rendimiento diagnóstico (diagnostic yield) y no los parámetros utilizados habitualmente (como sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razón de verosimilitud) para valorar
la capacidad diagnóstica de la prueba.
El rendimiento diagnóstico se define como el número de pacientes con lesión patológica identificada sobre el total de pacientes evaluados. Esta medida no considera los resultados de los falsos
positivos y negativos asociados con la técnica diagnóstica, lo que no permite valorar las consecuencias tanto clínicas, psicológicas como económicas en los pacientes incorrectamente clasificados y, probablemente, el rendimiento diagnóstico sobreestime su capacidad diagnóstica cuando
la sensibilidad y la especificidad no son del 100%.
A continuación, se presentan los resultados (rendimiento diagnóstico) según las dos principales
patologías estudiadas: la hemorragia digestiva de origen oscuro y la enfermedad de Crohn. Para
las otras indicaciones, no se identificaron estudios específicos.
2.1. Detección de hemorragia digestiva de origen oscuro
En los 7 estudios identificados, los pacientes incluidos presentaban hemorragia digestiva de origen
oscuro con resultados negativos en las pruebas convencionales de diagnóstico (endoscopia alta
y/o colonoscopia).
Costamagna et al. (2002) compararon la cápsula endoscópica con el tránsito baritado del intestino
delgado. Incluyeron en el estudio 20 pacientes: 13 presentaban hemorragia digestiva de origen
oscuro y los 7 restantes tenían sospechas diagnósticas diferentes (3 enfermedad de Crohn, 1
recurrencia de cáncer, 1 pólipos y 1 malabsorción). La localización del sangrado fue menor en la
técnica radiológica (5% vs. 31%, p<0,05).33
Otro estudio, el de Ell et al. (2002) comparó la cápsula endoscópica con la enteroscopia de pulsión
en 32 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro. La cápsula endoscópica identificó la
lesión de sangrado en el 66,6% (21/32) y la enteroscopia por pulsión en el 28% (9/32), siendo
esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,001).28
Lewis and Swain (2002) realizaron un estudio prospectivo para comparar el número de lesiones identificadas con cápsula endoscópica y con enteroscopia por pulsión en 21 pacientes con
hemorragia digestiva de origen oscuro. El lugar de sangrado fue identificado y diagnosticado en
41
un 55% (11/20) con cápsula endoscópica y en un 30% (6/20) con enteroscopia por pulsión. Esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,06). La cápsula identificó la lesión de sangrado
en la porción distal del intestino delgado en 4 de los 14 pacientes (36%) con resultado normal
mediante enteroscopia por pulsión. La mayoría de pacientes prefirieron la cápsula endoscópica
según una encuesta que se les pasó. 26
El estudio de Mylonaki et al. (2003) comparó también la cápsula endoscópica con la enteroscopia por pulsión en 50 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro. La cápsula localizó
el sangrado en 34 de los 50 pacientes (68%) mientras que la enteroscopia detectó 16 de los 50
pacientes (32%). La diferencia fue estadísticamente significativa (p<0,05).29
Hartmann et al. (2003) estudiaron la cápsula endoscópica y la enteroscopia por pulsión en 33
pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro, mostrando con la cápsula en un 76%
(25/33) la fuente del sangrado y en un 21% (7/33) con la enteroscopia (p<0,05).30
Saurin et al. (2003) compararon la cápsula con la enteroscopia por pulsión en 60 pacientes con
hemorragia digestiva de origen oscuro. De los 58 pacientes analizados, un 25,9% (15/58) de los
pacientes presentaron resultado normal en ambas pruebas diagnósticas; un 32,8% (19/58) mostraron lesiones en ambas pruebas; en un 36,2% (21/58) sólo se localizaron con cápsula endoscópica
y en un 5,1% sólo con la enteroscopia por pulsión oral. Es decir, la cápsula localizó en total 69%
lesiones y la enteroscopia por pulsión oral un 37,9 (p<0,05).31
Mata et al. (2003) analizaron 21 pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro con cápsula
endoscópica y enteroscopia por pulsión. Se compararon los resultados de forma independiente y
enmascarada. Se observó una localización de las lesiones en un 66% (14/21) con la cápsula y en
un 19% (4/21) con la enteroscopia (p<0,05). En 4 casos los resultados obtenidos condicionaron
un cambio en la actitud terapéutica.32
En la Tabla 3 se muestra un resumen de los resultados de la cápsula endoscópica con relación a la
prueba de comparación y su nivel de evidencia científica en pacientes con hemorragia digestiva de
origen oscuro. Se observa un rendimiento diagnóstico en la localización del sangrado en los 217
pacientes en que se compararon cápsula endoscópica y enteroscopia por pulsión de un 55-76%
frente a un 19-37,9%, respectivamente. En el estudio con tránsito baritado de intestino delgado y
cápsula endoscópica (n=20 pacientes), el rendimiento diagnóstico fue menor en ambas pruebas.
Tabla 3. Resultados de la cápsula endoscópica en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro
Población
(n)
Prueba de
comparación
Rendimiento
diagnóstico (%)
Cambio en el
manejo clínicoa
Nivel de
evidenciab
Costamagna et
al.,33 2002; Italia
20
Tránsito baritado
del intestino
delgado
CE: 31 vs.TBID: 5
p<0,05
NI
III
Ell et al.,28 2002;
Alemania
32
Enteroscopia por
pulsión
CE: 66 vs. EPO: 28
p<0,001
3/21
II
Lewis et al.,26
2002; EEUU
21
Enteroscopia por
pulsión
CE: 55 vs. EPO: 30
p: ns
5/11
III
Mylonaki et
al.,29 2003; Gran
Bretaña
50
Enteroscopia por
pulsión
CE: 68 vs. EPO: 32
p<0,05
25/38
II
Hartmann et al.,30
2003; Alemania
33
Enteroscopia por
pulsión
CE: 76 vs. EPO: 21
p<0,05
17/25
III
Saurin et al.,31
2003; Francia
60
Enteroscopia por CE: 69 vs. EPO: 37,9
pulsión
p<0,05
NI
II
Mata et al.,32
2003; España
21
Enteroscopia por
pulsión
4/14
II
Estudio/País
CE: 66 vs. EPO: 19
p<0,05
: después del diagnóstico con cápsula endoscópica; b: según los criterios del Evidence Based Medicine Working Group sobre pruebas diagnósticas (niveles IIV); CE: cápsula endoscópica; TBID: tránsito baritado del intestino delgado; EPO: enteroscopia por pulsión oral; ns: no significativo; NI: el artículo no informa
a
42
Algunos estudios incluyeron también información sobre cambios en el manejo clínico de los
pacientes tras el diagnóstico con cápsula endoscópica, pero, en general, no aportaron información sobre el seguimiento clínico de estos pacientes por lo que se desconoce su impacto terapéutico. Estos cambios en el manejo clínico fueron, principalmente, tratamientos endoscópicos con
electrocoagulación, con argón plasma o láser (por angiodisplasias), farmacológicos (por angiodisplasias) y quirúrgicos (por tumoraciones, lesiones polipoideas y estenosis).
2.2. Detección de la enfermedad de Crohn
Se han identificado 3 estudios que fueron diseñados exclusivamente con la finalidad de valorar
la capacidad diagnóstica de la cápsula endoscópica en la enfermedad de Crohn.24,34,35 Se han
incluido también otros 4 estudios25,33,36,37 que estudiaban pacientes con sospecha diagnóstica de
diferentes patologías (mayoritariamente hemorragia digestiva de origen oscuro) y entre ellas la
enfermedad de Crohn. Estos últimos estudios fueron descartados de esta revisión para la detección de hemorragia digestiva de origen oscuro por no tener prueba diagnóstica de comparación y
tampoco se ha valorado su calidad metodológica.33,36,37 No obstante, debido a los pocos estudios
identificados que analizan la enfermedad de Crohn, se han incluido sus resultados en la Tabla 4.
Cabe destacar que solamente dos estudios realizaron comparación con otra prueba diagnóstica: el
estudio de Eliakim et al. (2003)32 de 20 pacientes y el de Costamagna et al. (2002)30 de 3 pacientes
con sospecha de enfermedad de Crohn.
A continuación, se describen brevemente los resultados de los estudios identificados:
- Fireman et al. (2003) estudiaron el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica en 17
pacientes con edad media de 40 años (18-68 años) y con sospecha de enfermedad de Crohn en
intestino delgado (dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso o anemia) no diagnosticadas con
las técnicas convencionales (tránsito baritado de intestino delgado, endoscopia alta y colonoscopia). Se diagnosticaron 12 pacientes de enfermedad celíaca (71%).34
- Herrerías et al. (2003) seleccionaron 21 pacientes con sospecha clínica de enfermedad de Crohn
(dolor abdominal, diarrea, perdida de peso o anemia) en los que las técnicas radiológicas y
endoscópicas tradicionales no encontraron patología (en 17 de ellos también se hizo ileoscopia con biopsia). La cápsula halló en 9 pacientes (43%) datos compatibles con enfermedad de
Crohn. En los 17 pacientes que se sometieron a la ileoscopia con biopsia, no se detectaron
anomalías macroscópicas pero con el examen histológico se observaron cambios mínimos de la
mucosa intestinal en 6 pacientes y en los 11 restantes la mucosa fue normal.24
- Eliakim et al. (2003) también estudiaron la cápsula endoscópica pero comparada con el tránsito intestinal y la tomografía computarizada en 20 pacientes con sospecha de enfermedad de
Crohn (con dolor abdominal y/o pérdida de peso o diarrea). La cápsula detectó un 70% (14/20)
de pacientes frente a un 35% con los procedimientos radiológicos agregados (p<0,03).35
Los estudios siguientes aportan resultados de pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn
junto con los de otras patologías localizadas en el intestino delgado:
- Chong et al. (2003) aplicaron la cápsula endoscópica en 61 pacientes con sospecha de patología
en el intestino delgado. De los 9 pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, se identificaron 7 pacientes (78%).25
- De los 20 pacientes del estudio de Costamagna et al. (2002), figura 1 paciente con sospecha
diagnóstica de enfermedad de Crohn y 2 con probables recurrencias de la enfermedad en los
que se comparó la cápsula endoscópica con el tránsito baritado del intestino delgado. La cápsula
confirmó los dos casos de recurrencia de la enfermedad de Crohn pero fracasó en el de sospecha. El tránsito baritado sólo diagnosticó un caso de recurrencia (33%).33
43
- Scapa et al. (2003) analizaron el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica en 35
pacientes con sospecha de diversas enfermedades del intestino delgado (20 con hemorragia
digestiva de origen oscuro y 13 con sospecha de enfermedad de Crohn). La cápsula confirmó la
afectación del intestino delgado por esta última patología en 6 pacientes (46%). Las pruebas de
comparación (TC, enteroscopia por pulsión y angiografía) sólo se aplicaron en algunos pacientes
y en ningún caso detectaron hallazgos patológicos en el intestino delgado.36
- Liangpunsakul et al. (2003) aplicaron la cápsula endoscópica en 40 pacientes (36 pacientes
con hemorragia digestiva de origen oscuro y 4 con clínica de dolor abdominal sin sospecha de
sangrado). Se localizó la hemorragia en un 44% (16/36), 2 de estos pacientes tuvieron úlceras
extensas en la mucosa y 5 presentaron erosiones de significación incierta. A los dos pacientes
con úlceras extensas y a uno adicional que debutó con dolor abdominal crónico sin sangrado (el
único con diagnóstico positivo con la cápsula endoscópica de los 4 pacientes con dolor abdominal crónico) se les realizó enteroclisis, resultando esta prueba normal. 37
En la Tabla 4 se muestran los resultados de los estudios con cápsula endoscópica en pacientes con
sospecha de enfermedad de Crohn y su nivel de evidencia científica. Se observa un mayor rendimiento diagnóstico con la cápsula en comparación con el tránsito baritado de intestino delgado
o tomografía computarizada (70% vs. 35%) en el estudio con mayor nivel de evidencia científica
de los identificados.35 Cabe destacar que la población estudiada fue muy reducida (20 pacientes).
En cinco de los estudios se informa de que hubo un cambio en el manejo de los pacientes tras
el diagnóstico con la cápsula. Estos cambios consistieron en dar tratamiento farmacológico o en
modificarlo24,34,35,37 y en cuatro de los estudios se informa de que todos los pacientes tuvieron una
mejoría clínica a los 8 meses, como máximo, de seguimiento (media 3-4 meses).
Tabla 4. Resultados de la cápsula endoscópica en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn
Población
Indicación
Prueba de
comparación
Rendimiento
diagnóstico
(%)
Cambio
manejo
clínicoa
Nivel de
evidenciab
Fireman et al.,34
2003; Israel
17
Sospecha de
enf. de Crohn
No
CE: 71%
10/12
mejoraron
III
Herrerías et al.,24
2003; España
21
Sospecha de
enf. de Crohn
No
CE: 43%
9/9
mejoraron
III
Eliakim et al.,35
2003; Israel
20
Sospecha de
enf. de Crohn
TBID o TC
CE: 70% vs.
TBID o TC: 35%
12/12
mejoraron
II
Estudio
País
p<0,03
Chong et al.c,25
2003; EEUU
9
Sospecha de
enf. de Crohn
Costamagna et
al.c,33 2002; Italia
3
No
CE: 78%
Sospecha de
enf. de Crohn
o recurrencia
TBID
CE: 67% vs.
TBID: 33%
5/9
--
NI
--
p<0,05
Scapa et al.c,36
2003; Israel
13
Sospecha de
enf. de Crohn
No
CE: 46%
NI
--
Liangpunsakul
et al.c,37 2003;
EEUU
3
Dolor
abdominal,
déficit de
hierro, anemia
No
CE: 100%
3/3
mejoraron
--
CE: cápsula endoscópica; TBID: tránsito baritado del intestino delgado; NI: el artículo no informa; TC: tomografía computarizada abdominal; a: después
del diagnóstico con cápsula endoscópica; b: según los criterios del Evidence Based Medicine Working Group sobre pruebas diagnósticas (niveles I-IV); c:
además de la enfermedad de Crohn, se incluyeron pacientes con otras patologías
44
3. Seguridad clínica de la cápsula endoscópica
La cápsula endoscópica es una tecnología relativamente nueva, con pocos estudios publicados y
con un número global de pacientes estudiados muy reducido. En general, los estudios no refieren
importantes efectos adversos derivados de la utilización de la cápsula endoscópica. No obstante,
se ha producido algún caso esporádico.
En el artículo de Ell et al. (2002) se indica un caso de extracción de la cápsula seis meses después
de su ingestión debido a una estenosis intestinal (linfoma) que obligó a realizar una resección de la
porción estenosada después de que el paciente finalizara la radioterapia. En el mismo estudio, dos
pacientes retuvieron la cápsula durante 4 y 10 semanas después de la ingestión. En los tres casos
no hubo síntomas de obstrucción aguda.28 En el estudio de Mata et al. (2003), un paciente con
estenosis ileal no visualizada con anterioridad retuvo la cápsula y fue necesario retirarla mediante
cirugía laparoscópica.32 Otro estudio, el de Mylonaki et al. (2003), informa de que 1 paciente
retuvo la cápsula en el esófago 7 horas por acalasia no diagnosticada, en 7 pacientes permaneció
en el estómago cierto tiempo debido a un enlentecimiento del vaciado gástrico y en 1 paciente la
cápsula realizó el tránsito estómago-duodeno-estómago en varias ocasiones.29
Se han descrito también algunos casos de obstrucción intestinal en pacientes con cirugía previa intestinal que requirieron una intervención quirúrgica para solucionar la complicación.38 También se ha visto
obstrucción intestinal derivada del tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos.39 Se ha
publicado un caso de impacto de la cápsula en la cricofaringe que llegó a solucionarse.38
Según Given Imaging, el almacenamiento de la cápsula en el tracto gastrointestinal que requiera
tratamiento quirúrgico puede ocurrir en aproximadamente el 0,5-1% de las ingestiones de la
cápsula, pero esta tasa podría ser mayor en pacientes con enfermedad de Crohn o síntomas obstructivos.6
Con relación a los problemas técnicos o de alcance de la cápsula endoscópica (no haber explorado todo el intestino delgado), se han descrito pérdidas de imagen temporales y el problema
más frecuentemente observado fue una menor duración de la batería que la especificada por el
fabricante, originando que la cápsula dejase de transmitir antes de su llegada al colon.24,26,28-30,33 En
un estudio, este problema afectó a un 28% de los pacientes y además la lámpara no se encendió
durante el trayecto.24 En otro estudio, se indica que en un paciente no se obtuvieron imágenes
debido al oscurecimiento de la cápsula provocado por un importante sangrado del paciente.28 En
siete pacientes, la cápsula pasó el píloro pero regresó al estómago.29
Dos estudios realizaron una encuesta de satisfacción entre los pacientes, mostrando una mayor
preferencia por la cápsula comparado que por la enteroscopia por pulsión oral.26,29
45
PARTE 3. Análisis de
coste-efectividad
del diagnóstico
de la hemorragia
digestiva de origen
oscuro
OBJETIVO
El objetivo del presente análisis es conocer las razones de coste-efectividad de las diferentes estrategias diagnósticas para los casos de hemorragia digestiva de origen oscuro.
49
MÉTODO
Para la determinación de las razones de coste-efectividad de las distintas estrategias diagnósticas
en la hemorragia digestiva de origen oscuro se construyó un árbol de decisiones probabilístico en
el que se contemplaron las secuencias de pruebas diagnósticas que parecían clínicamente razonables, combinando 5 posibles técnicas: reendoscopia (END, repetir gastroduodenoscopia y colonoscopia total con ileoscopia), gammagrafía de hematíes marcados con tecnecio 99m (G), endoscopia por pulsión oral (EPO), cápsula endoscópica (CE) o enteroscopia intraoperatoria (EIO).
Entre las diferentes pruebas diagnósticas no se ha considerado la angiografía mesentérica debido
a su bajo rendimiento diagnóstico cuando el sangrado es inferior a 5ml/min; y, cuando éste llega
a ser superior, a menudo se pasa directamente a la cirugía.8,18,40 No obstante, se recomienda realizarla en el caso de que la gammagrafía con hematíes marcados resulte positiva para confirmar el
diagnóstico y realizar el tratamiento adecuado.15
Los algoritmos esbozados en el árbol de decisiones son relativamente sencillos (ver Figura 3).
Inicialmente se plantea una de las pruebas y se valora la probabilidad diagnóstica positiva de la
misma, en cuyo caso se asigna un valor esperado (outcome) de 1 y unos costes. Para aquellos
pacientes que no son diagnosticados, se plantea una segunda prueba diagnóstica, que puede dar
un rendimiento diagnóstico o no; en el primer caso se vuelve a asignar un valor esperado de 1 y
se añaden los costes inherentes a esta segunda prueba. Y así sucesivamente hasta completar una
serie de pasos. Lógicamente, habrá algunos pacientes con los que, a pesar de haberlos sometido
a distintas pruebas, no se llegará a ningún diagnóstico: a estos pacientes se les atribuye un valor
esperado nulo (cero) y también se añaden los costes pertinentes.
El punto de partida es aquella situación en la que un paciente tiene un diagnóstico de hemorragia
digestiva de origen oscuro. Ante dicha situación se plantean 8 estrategias diagnósticas diferentes:
• Repetir endoscopia (Endoscopia+G+CE+EIO): repetir inicialmente la endoscopia (alta y baja), y sucesivamente (hasta obtener un diagnóstico) practicar una gammagrafía con hematíes marcados, administrar una cápsula endoscópica o finalmente realizar una enteroscopia intraoperatoria.
• Practicar una gammagrafía con hematíes marcados (Gammagrafía +CE+EIO): iniciar el estudio
con esta técnica a la que se añadiría sucesivamente (hasta obtener un diagnóstico) la administración de una cápsula endoscópica o una enteroscopia intraoperatoria.
• Practicar una gammagrafía con hematíes marcados (Gammagrafía +EPO+EIO): igual a la anterior estrategia pero sustituyendo la prueba con cápsula endoscópica por una enteroscopia por
pulsión oral.
• Practicar una gammagrafía con hematíes marcados (Gammagrafía +END+CE+EIO): en este
caso, después de la gammagrafía (hasta obtener un diagnóstico) se practicaría la reendoscopia
para luego intentar el diagnóstico con una cápsula endoscópica y, si no, finalmente una enteroscopia intraoperatoria.
• Practicar una endoscopia por pulsión oral (EPO+EIO): iniciar el estudio con esta técnica a la que
se añadiría sucesivamente (hasta obtener un diagnóstico) una endoscopia con cápsula endoscópica o una enteroscopia intraoperatoria.
• Practicar una endoscopia por pulsión oral (EPO+CE+EIO): iniciar el estudio con esta técnica y
practicar posteriormente (hasta hallar un diagnóstico) una prueba con cápsula endoscópica y
una enteroscopia por pulsión oral.
• Practicar una cápsula endoscópica (CE+EIO): iniciar el estudio con esta técnica a la que se añadiría una enteroscopia intraoperatoria si el diagnóstico no fuera positivo.
51
•
Practicar una enteroscopia intraoperatoria (EIO): iniciar el estudio con esta técnica a la que no
se añadiría ninguna otra técnica por ser ésta, actualmente, el gold standard de las técnicas
diagnósticas para hemorragia digestiva de origen oscuro.
Una vez definidos y seleccionados los posibles escenarios, se cumplimentó el árbol de decisiones
con sus tres elementos característicos: probabilidades, costes y efectos.
Figura 3. Árbol de decisiones para la valoración de las razones de coste-efectividad
Dx END
ENDOSCOPIA (+G+CE+EIO)
1
Dx G
NO Dx
1
Dx CE
NO Dx
Dx G
GAMMAGRAFÍA (+CE+EIO)
1
Dx CE
NO Dx
1 Dx EIO
NO Dx
Dx G
GAMMAGRAFÍA (+EPO+EIO)
1
NO Dx
Dx EPO
NO Dx
1 Dx EIO
NO Dx
Dx G
GAMMAGRAFÍA (+END+CE+EIO)
1
NO Dx
Dx END
NO Dx
HEMORRAGIA OSCURA
1
Dx CE
NO Dx
Dx EPO
EPO (+CE+EIO)
1
Dx CE
1 Dx EIO
NO Dx
Dx EPO
1
NO Dx
Dx EIO
NO Dx
NO Dx
Dx CE
CE (+EIO)
1
Dx EIO
NO Dx
NO Dx
Dx EIO
EIO
NO Dx
Dx EIO
NO Dx
1
0
1
0
1
0
1
Dx EIO
NO Dx
NO Dx
EPO (+EIO)
1
NO Dx
NO Dx
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
G: gammagrafía con hematíes marcados; CE: cápsula endoscópica;
EPO: endoscopia por pulsión oral; EIO: endoscopia intraoperatoria;
END: reendoscopia
A los efectos esperados (outcomes) se les asignó, como ya se ha mencionado, un valor binario: 1
para la estrategia con rendimiento diagnóstico positivo y 0 (nulo) para el resto.
Para las probabilidades se han considerado los resultados obtenidos en la evaluación de la evidencia científica de la cápsula endoscópica y los de otra búsqueda bibliográfica de revisiones sobre la
rentabilidad diagnóstica de la gammagrafía con hematíes marcados, la enteroscopia intraoperatoria
y la reendoscopia. Las probabilidades utilizadas para el caso base se muestran en la Tabla 5.
Para los costes (Tabla 6), se tomaron de referencia los costes de reembolso que el Colegio Oficial
de Médicos de Barcelona (COMB) ha pactado con las distintas aseguradoras privadas para la realización de los distintos actos médicosf. A los costes se les añadió, cuando fue necesario, el coste de
una visita a un gastroenterólogo. El coste de una enteroscopia intraoperatoria se asimiló al coste
de un ingreso reembolsado por el Departamento de Salud de Cataluña. El coste de la exploración
con cápsula endoscópica se obtuvo a partir de estimaciones realizadas en el Hospital Clínico San
Carlos (Madrid)g. De esta forma, se adopta la perspectiva del asegurador y, aunque todos los
costes no se ajusten a los que pudieran ser aplicables para un sistema de salud público, se guarda
la proporción de los mismos con lo que el resultado neto es indiferente.
f http://www.comb.es/cat/serveis_profes/asselliure/sta/nomenclator.htm
g Según la documentación facilitada por Given Imaging en el 1º curso teórico-práctico de cápsula endoscópica realizado en el Hospital Clínico San
Carlos de Madrid en el 2004.
52
Tabla 5. Probabilidad de rendimiento diagnóstico de los diferentes procedimientos diagnósticos
Fuente
bibliográfica
Rendimiento
diagnóstico
Mínimo
Máximo
Reendoscopia
15
0,35
0
0,75
Enteroscopia por pulsión oral
31
0,37
0,209
0,75
Enteroscopia intraoperatoria
8
0,80
0,7
1
Gammagrafía con hematíes marcados
15
0,45
0,26
0,95
Cápsula endoscópica
31
0,68
0,463
0,86
Técnica
Tabla 6. Costes de los procedimientos diagnósticos
Técnica
Coste (€)
Máximo
Mínimo
Reendoscopia +visita
341,44
413,07
211,62
Endoscopia por pulsión oral + visita
665,98
1.663,05
385,87
1.663,05
2.078,81
1.247,29
Gammagrafía con hematíes marcados + visita
146,71
179,16
90,89
Cápsula endoscópica + visita
723,56
904,45
542,67
Endoscopia intraoperatoria
No se aplicaron tasas de descuento ni a los costes ni a los efectos porque se consideró que los procesos
diagnósticos ocurrían dentro de un único año.
Finalmente, y debido a la importante variabilidad de resultados encontrados en la evaluación de la evidencia tanto para costes como para probabilidades, se practicó un extenso análisis de sensibilidad (uni,
bi o tridireccional) para todas las variables de costes y de probabilidades. Para aquellas variables en las
que no se disponía de un dintel inferior y/o superior como para analizar el recorrido de la variable, se ha
estimado que los límites podían variar +/- 25% alrededor de su valor basal. Para el resto de variables se
han tomado los valores extremos encontrados en la revisión de la bibliografía.
53
RESULTADOS
Los resultados se muestran en el Gráfico 1.
Como se puede observar, la estrategia más efectiva y con menor coste es la que plantea combinar
la gammagrafía combinada (hasta obtener un diagnóstico) con una reendoscopia y, posteriormente, una cápsula endoscópica y una enteroscopia intraoperatoria (Gammagrafía+END+CE+EI).
Para esta estrategia, el rendimiento diagnóstico ponderado sería del 97,8%, con un coste total
ponderado de 777,70 €.
Gráfico 1. Razones de coste-efectividad de las distintas estrategias planteadas
G: gammagrafía con hematíes marcados; CE: cápsula endoscópica;
EPO: endoscopia por pulsión oral; EIO: endoscopia intraoperatoria
La estrategia igual a ésta, pero que obvia la reendoscopia, (Gammagrafía+CE+EIO), sería ligeramente menos efectiva (-1,2%) y un poco más cara, con lo que estaría dominada. La estrategia que
plantea iniciar el estudio de una hemorragia digestiva de origen oscuro realizando una reendoscopia (Endoscopia+G+CE+EIO) sería igual de efectiva que la primera aunque con unos costes algo
superiores, por lo que tampoco sería la más eficiente y estaría igualmente dominada.
Más allá de estas tres alternativas de proceso diagnóstico, el resto de estrategias tendrían ya un
menor rendimiento diagnóstico (hasta un 18% menos) y unos costes mucho mayores (casi hasta
1.000 € más que la estrategia más eficiente). Lógicamente, estas alternativas diagnósticas estarían
dominadas y serían menos deseables que las anteriores. El análisis de sensibilidad es importante
en este caso dadas las incertidumbres que existen en distintos aspectos, tanto en el rendimiento
diagnóstico de las pruebas como en los costes. Si se analizan las variables de costes, se observa
que la estrategia diagnóstica que considera la gammagrafía con hematíes marcados y, si no,
sucesivamente (hasta hallar un diagnóstico) una reendoscopia, una cápsula endoscópica o una
enteroscopia intraoperatoria (Gammagrafía+END+CE+EIO) es consistentemente la más eficiente
ante variaciones importantes de los valores basales.
Sin embargo, los resultados son discretamente sensibles al precio de la enteroscopia intraoperatoria. Al considerar precios decrecientes de esta prueba, se obtendría que la alternativa diagnóstica
más eficiente sería:
55
•
para un coste de la prueba inferior a 675 €, la combinación secuencial (hasta obtener un
diagnóstico) de gammagrafía con hematíes marcados, endoscopia con cápsula y enteroscopia
intraoperatoria (Gammagrafía+CE+END).
•
para un coste de la enteroscopia intraoperatoria inferior a 544 €, la estrategia diagnóstica más
eficiente sería el uso aislado de enteroscopia intraoperatoria (EIO).
Si se analizan las probabilidades, tampoco se observan grandes variaciones y la mejor estrategia
para la gran mayoría de rangos de las variables seguirá siendo la de gammagrafía con hematíes
marcados seguida de (hasta encontrar diagnóstico) reendoscopia, endoscopia con cápsula y enteroscopia intraoperatoria (Gammagrafía+END+CE+EIO).
Sin embargo, en este caso hay algunas situaciones particulares a tener en cuenta y que dependen
del rendimiento diagnóstico que en cada centro se consiga de cada prueba. Así, se plantearían
tres únicas situaciones particulares posibles:
•
Cuando el rendimiento diagnóstico de una reendoscopia en un centro sea inferior al 26%, esta
prueba deberá evitarse en el protocolo o algoritmo diagnóstico, pasándose pues de forma lógica
al diagnóstico mediante gammagrafía con hematíes marcados seguida de (hasta encontrar
diagnóstico) cápsula endoscópica y enteroscopia intraoperatoria (Gammagrafía+CE+EIO).
•
Cuando el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica en un centro sea superior al
86%, igualmente deberá evitarse la reendoscopia y se seguirá el mismo protocolo que en el
caso anterior(Gammagrafía +CE+EIO).
•
Finalmente, cuando el rendimiento diagnóstico de la endoscopia por pulsión oral en un centro
sea superior al 72%, deberá utilizarse esta técnica en lugar de la reendoscopia y la cápsula
endoscópica.
Gráfico 2. Estrategias óptimas para la combinación de probabilidades diagnósticas de la reendoscopia y la
cápsula endoscópica
G: gammagrafía con hematíes marcados; CE: cápsula endoscópica;
EPO: endoscopia por pulsión oral; EIO: endoscopia intraoperatoria
56
Gráfico 3. Estrategias óptimas para la combinación de probabilidades diagnósticas de la reendoscopia y la
gammagrafía con hematíes marcados
G: gammagrafía con hematíes marcados; CE: cápsula endoscópica;
EPO: endoscopia por pulsión oral; EIO: endoscopia intraoperatoria
Si se combinan al mismo tiempo las probabilidades diagnósticas de la reendoscopia, y de la cápsula
endoscópica o la gammagrafía con hematíes marcados (Gráfico 2 y Gráfico 3), se observa que
la gammagrafía seguida (hasta encontrar diagnóstico) de reendoscopia, endoscopia por cápsula y
enteroscopia intraoperatoria (Gammagrafía+END+CE+EIO) es la opción óptima en la mayoría de
los casos, siendo la mejor alternativa la misma estrategia pero evitando la reendoscopia.
57
DISCUSIÓN
Capacidad diagnóstica y seguridad de la cápsula endoscópica
1. Calidad metodológica de los estudios revisados
En el Anexo 6 se resume la calidad metodológica de los estudios identificados con esta técnica
en pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro y enfermedad de Crohn. La prueba de
comparación de la mayor parte de los estudios es la enteroscopia por pulsión oral, exceptuando
el de Costamagna et al. que comparó con tránsito baritado de intestino delgado.33 Debido a la
controversia existente acerca de la enteroscopia por pulsión como patrón de referencia y a la presencia de algunas limitaciones metodológicas, la mayor parte de los estudios se han clasificado a
partir del nivel de evidencia II-III de la escala de clasificación.
Una de las condiciones básicas para valorar la validez o capacidad diagnóstica de una prueba diagnóstica es la identificación de una prueba de referencia con la que comparar la prueba sometida
a estudio, ya que permite contrastar el diagnóstico obtenido con el diagnóstico real de la enfermedad. En ocasiones, no se dispone de una prueba de referencia adecuada o ésta es cruenta, por
lo que se utilizan otras alternativas, como son otras pruebas diagnósticas o el seguimiento a largo
plazo de los pacientes hasta la aparición de un determinado estado de enfermedad.
La prueba diagnóstica de referencia en los pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro
es la enteroscopia intraoperatoria, pero su naturaleza invasiva y mayor riesgo de complicaciones
dificulta su aplicación. Así pues, se plantea la enteroscopia por pulsión como la prueba estándar,
tal como define la American Gastroenterological Association.16 Esta prueba no examina el intestino delgado en toda su extensión por lo que algunos autores no la consideran adecuada como
prueba de referencia y para valorar la validez diagnóstica proponen el cálculo del rendimiento
diagnóstico.41 Esta medida no considera los resultados de los falsos positivos y negativos asociados con la técnica diagnóstica y, probablemente, sobreestime su capacidad diagnóstica cuando la
sensibilidad y la especificidad no son del 100%.
Otra limitación es el denominado sesgo de selección que aparece en algunos de los estudios. Este
sesgo puede tener lugar si la muestra incluida en el estudio no es representativa de la población
diana en la que la prueba se utilizará posteriormente. Este tipo de sesgos puede ocasionar una
sobreestimación de la sensibilidad o de la especificidad. Son necesarias muestras con un espectro
amplio de enfermos y que originen problemas de diagnóstico diferencial. En la revisión, algunos
pacientes con hemorragia digestiva de origen oscuro presentan sangrados importantes con gran
número de transfusiones y hospitalizaciones previas.26,28,32 Este sesgo podría también afectar a los
estudios con sospecha de enfermedad de Crohn ya que los criterios de inclusión de los pacientes
fueron distintos y la duración de los síntomas clínicos también. Los resultados obtenidos con la
cápsula endoscópica podrían ser inferiores a los observados si esta prueba se aplicara en condiciones diferentes a las reunidas en los estudios revisados.
Otro aspecto a tener en cuenta es que el propio diagnóstico de hemorragia digestiva de origen
oscuro supone la realización de una extensa batería de pruebas diagnósticas previas (gastroduodenoscopia, colonoscopia, gammagrafia con hematíes marcados, tránsito baritado del intestino
delgado, enteroscopia por pulsión y enteroscopia intraoperatoria). Así, la nueva prueba diagnóstica se ha analizado con carácter secuencial, es decir, se ha utilizado en aquellos casos en que
las pruebas diagnósticas convencionales resultaron negativas y sigue persistiendo una sospecha
clínica de enfermedad. Los estudios han aplicado los criterios de pruebas en paralelo, en que basta
simplemente un resultado positivo en cualquiera de las pruebas para declarar a un sujeto como
59
enfermo. La sensibilidad del resultado conjunto siempre será mayor que la de las pruebas individuales y la especificidad final será menor que la de cada una de las pruebas que la componen.
Exceptuando el estudio de Hartmann et al.,30 el resto de los estudios26,28,29,31-33 hacen una lectura
enmascarada e independiente de los resultados, tanto de la prueba de referencia como de la
nueva prueba diagnóstica, y realizan las dos pruebas independientemente de los resultados, evitando el sesgo de sospecha diagnóstica, de forma que el conocimiento de los resultados de una
prueba no influya en la interpretación de la otra prueba.42
Se observa cierta variabilidad entre los pacientes con relación a las técnicas diagnósticas realizadas
previamente a la cápsula endoscópica, lo que dificulta la comparabilidad de los resultados entre
los estudios y también la inclusión de grupos heterogéneos de diagnóstico en algunos de ellos.
Otro factor que también puede influir es el intervalo de tiempo transcurrido en la realización de las
dos pruebas diagnósticas (en algún estudio transcurrieron hasta 6 meses). La hemorragia digestiva
de origen oscuro y la enfermedad de Crohn (que se caracteriza por tener exacerbaciones) podrían
remitir durante este intervalo de tiempo y, por lo tanto, influir en los resultados de los estudios.
En cuanto a la descripción de la prueba, todos los estudios incluyen las condiciones de aplicación tanto de la cápsula endoscópica como de la enteroscopia por pulsión, pero en cuatro de
ellos26,29,30,32 se ha considerado la descripción de este apartado incompleta puesto que no se han
definido los criterios de clasificación de los resultados, lo que dificulta la replicación de la prueba.
Por último, todos los estudios seleccionados fueron estudios de corte (transversales) en los que se
aplicó la prueba de estudio a una serie consecutiva de pacientes y los resultados (positivos y negativos) se confirmaron mediante la prueba de comparación. En el estudio de corte el diagnóstico se
refiere a un momento concreto de la historia natural de la enfermedad. Este tipo de diseño tiene
tendencia a seleccionar casos de larga duración, que no tienen por qué representar el total de
casos generados en la comunidad.
2. Resumen de los resultados
Los resultados de esta revisión sugieren que la cápsula endoscópica tiene un mayor rendimiento diagnóstico que la enteroscopia por pulsión en la detección de la hemorragia digestiva de origen oscuro
localizada en intestino delgado (55-76% vs. 19-38%) con un grado de recomendación B ya que los
estudios de mayor calidad tienen un nivel de evidencia II (4 estudios tienen nivel II y 3 estudios nivel III).
Para el diagnóstico de sospecha o recurrencia de la enfermedad de Crohn, solamente se ha identificado el estudio de Eliakim et al. (2003)35 que tiene mayor nivel de evidencia científica (nivel II)
pero que cuenta con tan sólo 20 pacientes. Los otros dos estudios identificados presentaron un
nivel de evidencia III. Por lo tanto, se considera que para esta indicación no existe, de momento,
suficiente conocimiento científico para recomendar la cápsula endoscópica de forma sistemática
en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn en intestino delgado.
Así pues, la indicación fundamental de la cápsula endoscópica es el estudio de hemorragia digestiva de origen oscuro, tanto en aquellos pacientes que tienen hemorragias recurrentes evidentes
como en los que la pérdida hemática es insidiosa y se detecta por análisis de sangre oculta en
heces. En estos pacientes, cuando no se consigue realizar su diagnóstico tras las exploraciones
convencionales, se podría estimar que la cápsula endoscópica permite diagnosticar lesiones que
justifican las pérdidas sanguíneas en aproximadamente dos tercios de los casos cuando se localizan en intestino delgado, siendo las lesiones vasculares, erosiones y úlceras los hallazgos más
frecuentes. No obstante, deben tenerse en cuenta las limitaciones de los estudios señaladas en el
apartado anterior.
Es necesario considerar también la posibilidad de que se produzca un “exceso de detección”. La
cápsula no permite diferenciar si los hallazgos observados son los que originan la patología del
60
paciente o no. El estudio de Mylonaki et al. (2003) incluyó 14 voluntarios sanos en los que se
localizaron quistes linfangiectásicos en 6 pacientes. Según los autores estos resultados podrían
ser una variación normal sin significación clínica.29 Así pues, los hallazgos observados con cápsula
endoscópica deberían ser valorados rigurosamente junto con los síntomas clínicos del paciente y
los resultados aportados por otras pruebas diagnósticas antes de dar un diagnóstico definitivo.
Como toda tecnología médica de nueva introducción, requiere un aprendizaje previo en la interpretación de las imágenes transmitidas por la cápsula endoscópica por parte del especialista.
La cápsula endoscópica utiliza un sistema de localización aproximado de la lesión (calcula el tiempo
desde que atraviesa el píloro hasta la llegada a la válvula ieocecal y también valora el aspecto de la
mucosa que va variando a medida que se avanza en el intestino). 26 Es difícil conocer la localización
específica de la lesión.
La cápsula endoscópica es, en general, un proceso seguro. La mayoría de estudios no refieren efectos adversos importantes. La complicación más grave descrita ha sido la retención de la cápsula
por estenosis o estrechamiento intestinal. Según Given Imaging, el almacenamiento de la cápsula
en el tracto gastrointestinal que requiera tratamiento quirúrgico puede ocurrir en aproximadamente el 0,5-1% de las ingestiones de la cápsula, pero esta tasa podría ser mayor en pacientes
con enfermedad de Crohn o síntomas obstructivos.6 Para evitar esta complicación, Given Imaging
ha desarrollado la llamada capsule patency, una falsa cápsula similar en forma y tamaño a la cápsula endoscópica, que se deshace en caso de retención a los 2-3 días de la ingestión y que, si se
expulsa íntegra, informa de que seguramente la cápsula auténtica podrá atravesar sin problemas
el tubo digestivo. Esta cápsula patency contiene un emisor de radiofrecuencia que mediante un
detector manual puede captarse la señal emitida. Además, contiene bario y, en el caso de que
no sea excretada, el médico podría detectarla con la ayuda de una radiografía y determinar la
localización exacta de la obstrucción. Aunque la cápsula patency tiene ya el marcado CE para
su comercialización en la Unión Europea, de momento, se encuentra en fase de investigación
(http://www.givenimaging.com).
Sin duda, las mayores ventajas en el uso de la cápsula endoscópica son la buena tolerancia por
parte de los pacientes y el acceso visual a todo el intestino delgado. Entre las limitaciones, cabe
destacar la imposibilidad de recoger muestras o actuar terapéuticamente, la no visualización en
tiempo real de las imágenes (sino una vez procesadas por el ordenador) y el movimiento aleatorio
de la cápsula con la posibilidad de no captar alguna lesión.
Análisis de coste-efectividad del diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen oscuro
Como ya apuntan la mayoría de los protocolos asistenciales, el estudio de las razones de costeefectividad de las distintas estrategias para el diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen
oscuroh confirma que, una vez establecida la sospecha diagnóstica, debe empezarse la búsqueda
por la realización de una gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio 99m. El lugar que
esta prueba ocupa en los algoritmos diagnósticos se justifica por su eficacia y/o efectividad pero
también por su eficiencia, ya que su rendimiento diagnóstico es tan alto o más que el de la
endoscopia por pulsión oral. Más aún, no se puede olvidar que se trata de una prueba de fácil
realización, que no comporta casi ningún peligro para el paciente (la irradiación que recibe es
insignificante) y en que las molestias para el paciente son mínimas.
Si a pesar de esta prueba el diagnóstico sigue sin aparecer, el análisis de coste-efectividad indica que la
opción más eficiente es la práctica de una reendoscopia. Es este, quizás, el punto más novedoso de toda
h Sobre todo en aquellos pacientes que tienen hemorragias recurrentes evidentes y en los que la pérdida hemática es insidiosa y se detecta por análisis
de sangre oculta en heces o anemia ferropénica crónica
61
la evaluación económica ya que a diferencia de la mayoría de los estudios previamente planteados se
incluye esta estrategia dentro del algoritmo de diagnóstico. La rentabilidad diagnóstica de la reendoscopia
es, como reconocen distintos autores,15 muy buena, por lo que no debería ser olvidada o relegada en el
caso de los pacientes a los que, habiéndoseles practicado todas las pruebas, se decide reiniciar el estudio.
Es esta una técnica muy dependiente del especialista que la realiza, de su habilidad y de su experiencia
en el manejo del endoscopio y de la capacidad para discriminar lesiones patológicas. Parece, por tanto,
también intuitivo que la repetición de esta prueba barata, rápida, sensible y que provoca pocas molestias
en el paciente sea preferible a la yeyunoscopia (o endoscopia por pulsión oral) o a la endoscopia intraoperatoria. Es igualmente lógico, como apunta el análisis de sensibilidad, que si la fiabilidad (sensibilidad)
del endoscopista no es suficientemente elevada no sea esta una prueba eficiente.
En tercer lugar, parece evidente, por la revisión de la evidencia y por esta evaluación económica, que
el lugar de la endoscopia por pulsión oral queda lejos de ser primordial en el esquema diagnóstico
de la hemorragia digestiva de origen oscuro. Su rendibilidad diagnóstica es claramente inferior a la
de la cápsula endoscópica y su coste es cuanto menos parecido, por lo que lógicamente su eficiencia
será también mucho menor. Otro factor que no se ha tenido en cuenta en esta evaluación económica, aunque es, sin embargo, importante, es que para realizar una yeyunoscopia se requiere una
sedación profunda del paciente y hasta intubación orotraqueal en algunos casos, con un importante
riesgo para el paciente, tanto o más que en una intervención reglada (como podría ser la enteroscopia intraoperatoria). Los extensos análisis de sensibilidad no permiten en ningún caso presentar esta
técnica como una alternativa real a la cápsula endoscópica en el proceso diagnóstico después de la
gammagrafía con hematíes marcados y la reendoscopia, salvo en los casos en los que estas últimas
técnicas (todas o alguna de ellas) estuvieran contraindicadas en un paciente.
Por lo tanto, el papel de la cápsula endoscópica en el proceso diagnóstico queda establecido como
una prueba que sólo debería realizarse después de haber practicado una gammagrafía con hematíes marcados y una reendoscopia (si el rendimiento diagnóstico de esta prueba es superior al 26%,
cosa bastante probable según la literatura) y como sustituta de la endoscopia por pulsión oral.
Aunque los estudios realizados hasta el momento dan rendimientos diagnósticos muy variables, y
en algún caso muy elevados, no parece que sea realista plantear rendimientos superiores al 86%,
por lo que tampoco esta prueba sustituye a la reendoscopia, que es más barata, sencilla y segura.
La enteroscopia intraoperatoria aparecería al final de todos los algoritmos diagnósticos, ya que es
la prueba más agresiva para los pacientes (descartada ya la endoscopia por pulsión oral) y la más
cara, a pesar de que sea por sí misma la que tiene mayor rendimiento diagnóstico.
En la Figura 4, se plantea un posible algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen
oscuro basándose en estos resultados.
Finalmente, se deben considerar algunas limitaciones de esta evaluación económica. En primer
lugar, a pesar de la robustez del análisis de sensibilidad, ofreciendo los mismos resultados de
forma consistente, la evidencia que sustentan las distintas rentabilidades diagnósticas no es de
muy buena calidad. Igualmente criticable es que se han utilizado los rendimientos diagnósticos de
las pruebas como probabilidades independientes, cuando en realidad se deberían haber utilizado
probabilidades condicionadas (bayesianas) pare el cálculo. La inexistencia absoluta de estos datos
hubiera imposibilitado el cálculo. En segundo lugar, las fuentes de los costes no son únicas, lo que
podría distorsionar ligeramente los resultados. Además del análisis de sensibilidad que también es
consistente, la impresión es que se trata de una estructura de costes adecuada (aunque con las
limitaciones propias de los “costes unitarios”) para la valoración de la perspectiva del asegurador,
ya que son los costes que distintas entidades (públicas y privadas) deben afrontar ante la petición
de una de las pruebas. La utilización de costes de un sistema sanitario no debería impedir la generalización de los resultados a otros sistemas ya que en la evaluación económica lo que realmente es
importante no son tanto los valores particulares de cada uno de los elementos sino su relación con
los otros costes, que en buena medida se mantienen estables a través de los sistemas sanitarios.
62
Figura 4. Algoritmo diagnóstico óptimo de la hemorragia digestiva de origen oscuro
Hemorragia digestiva de origen oscuro
+ Se obtiene diagnóstico
- No se obtiene diagnóstico
63
CONCLUSIONES
•
Los resultados de esta revisión parecen indicar que la cápsula endoscópica tiene un mayor rendimiento diagnóstico que otras técnicas alternativas en la detección de hemorragia digestiva
de origen oscuro localizada en intestino delgado (grado de recomendación B).
•
Para la detección de la enfermedad de Crohn de intestino delgado, el nivel de evidencia científica obtenido es menor y, de momento, debería considerarse la cápsula endoscópica como
una técnica experimental para esta última indicación.
•
No se ha identificado ningún estudio publicado diseñado específicamente para evaluar la
validez diagnóstica de la cápsula endoscópica y que, por lo tanto, aporte resultados sobre su
sensibilidad, especificidad y valores predictivos.
•
De momento, el conocimiento científico sobre el rendimiento diagnóstico de la cápsula endoscópica es muy escaso. Si bien se han identificado 10 estudios (7 para la hemorragia digestiva
de origen oscuro y 3 para la enfermedad de Crohn), todos ellos presentan, en general, una
muestra reducida de pacientes e importantes limitaciones metodológicas.
•
La cápsula endoscópica no permite tomar biopsias ni aplicar tratamiento local durante la
exploración como sí lo permiten otras técnicas diagnósticas alternativas.
•
La cápsula endoscópica es, en general, un proceso diagnóstico seguro. La complicación más
grave descrita es la retención de la cápsula en los repliegues intestinales o en estenosis. Por
este motivo, parece recomendable realizar un tránsito baritado antes de su utilización para
identificar alguna obstrucción intestinal, sobre todo ante clínica o historia compatible con ello.
Se han observado otros problemas menores como la sensación de incomodidad durante la
deglución, dolor abdominal transitorio y retardo en su expulsión.
•
La cápsula está contraindicada en la obstrucción intestinal. No se recomienda en menores de
10 años ni en embarazadas.
•
Con relación al funcionamiento de la técnica, se han descrito algunos casos en que la duración de la batería ha sido menor a la esperada y también se han indicado algunos fallos en el
sistema de transmisión de imágenes.
•
Aunque la cápsula endoscópica transmite imágenes de esófago, estómago y colon, no puede
considerarse, por el momento, como un método de exploración de estos órganos.
•
Es un procedimiento más aceptado por los pacientes que otras técnicas diagnósticas alternativas según los resultados de encuestas de satisfacción.
•
Destaca una importante difusión de esta tecnología en nuestro país (del total de 39 centros, la
mitad son de titularidad privada). Desde su introducción (año 2001) se han realizado aproximadamente 2.200 exploraciones.
•
La evaluación económica de las distintas estrategias diagnósticas de la hemorragia digestiva de
origen oscuro permite definir un algoritmo en el que, después de una gastroduodenoscopia
y colonoscopia total negativas, se debería practicar una gammagrafía con hematíes marcados
para intentar localizar el lugar de sangrado. Si esta prueba tampoco es diagnóstica se debería
valorar la posibilidad de realizar una reendoscopia (gastroduodenoscopia y colonoscopia total)
en búsqueda de lesiones que hubieran pasado inadvertidas y, sólo si esta volviera a ser negativa, plantear la posibilidad de utilizar una cápsula endoscópica antes de (en caso de ser esta
negativa también) realizar una enteroscopia intraoperatoria.
65
•
La endoscopia por pulsión oral no sólo tiene menor rendimiento diagnóstico que la cápsula
endoscópica sino que también es menos eficiente, por lo que su uso en el diagnóstico de la
hemorragia digestiva de origen oscuro debería estar reservado a aquellos casos en que la utilización de una cápsula endoscópica estuviera contraindicada.
•
A pesar del optimismo inicial ante la aparición de la cápsula endoscópica, son necesarios
estudios que analicen realmente su capacidad diagnóstica con los parámetros habituales de
estudio de las pruebas diagnósticas (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, razón de
verosimilitud), que tengan un diseño adecuado, que utilicen la prueba de referencia más
idónea para cada patología, que tengan una interpretación ciega e independiente de los resultados de la otra prueba y que la muestra de pacientes sea apropiada (tanto en el espectro de la
enfermedad como en el tamaño). Los resultados podrán ayudar a determinar las indicaciones
adecuadas de esta nueva tecnología.
66
ANEXOS
ANEXO 1. Difusión de la cápsula endoscópica en España
COMUNIDAD
CIUDAD
CENTROS
Andalucía
Cádiz
Clínica San Rafael
Privada
Andalucía
Sevilla
Dr. Martínez Alcalá
Privada
Andalucía
Sevilla
Servicios Médicos Santa Cruz
Privada
Andalucía
Sevilla
Dr. Juan Manuel Herrerías
Privada
Andalucía
Sevilla
Hospital Virgen del Rocío
Pública
Andalucía
Sevilla
Hospital Virgen Macarena
Pública
Aragón
Zaragoza
Instituto Digestivo de Aragón
Privada
Canarias
Tenerife
Hospiten
Privada
Cantabria
Santander
Marqués de Valdecilla
Pública
Castilla y León
Valladolid
Hospital Clínico
Pública
Castilla-La Mancha
Cuenca
Hospital Virgen de la Luz
Pública
Castilla-La Mancha
Toledo
Hospital Virgen de la Salud
Pública
Cataluña
Barcelona
Clínica Teknon
Privada
Cataluña
Barcelona
Endodigest SL
Privada
Cataluña
Barcelona
Hospital Sant Pau
Pública
Cataluña
Barcelona
Clínica Creu Blanca
Privada
Cataluña
Barcelona
Hospital Clínic
Pública
Cataluña
Barcelona
Hospital Valle de Hebron
Pública
Cataluña
Girona
Clínica Girona
Privada
Galicia
A Coruña
Cínica Santa Teresa SUP
Privada
Galicia
El Ferrol
Hospital Naval del Ferrol
Privada
Galicia
A Coruña
Hospital Juan Canalejo
Pública
Galicia
Pontevedra
Hospital de Montecelo
Pública
Madrid
Aravaca
Clínica La Zarzuela
Privada
Madrid
Madrid
Hospital Central de la Defensa
Defensa
Madrid
Madrid
Dr. Pérez Piqueras
Privada
Madrid
Madrid
Clínica La Luz
Privada
Madrid
Madrid
Hospital Infantil de San Rafael
Privada
Madrid
Madrid
Hospital Gregorio Marañón
Pública
Madrid
Madrid
Hospital Clínico San Carlos
Pública
Murcia
Cartagena
Hospital Naval
Defensa
Murcia
Cartagena
Hospital Santa María del Rosell
Pública
Murcia
Murcia
Virgen de la Arrixaca
Pública
Navarra
Pamplona
Clínica Universitaria de Navarra
Privada
País Vasco
Galdacano Vizcaya
Hospital Galdacano
Pública
Valenciana
Alicante
Hospital General Alicante
Pública
Valenciana
Valencia
Clínica Virgen del Consuelo
Privada
Valenciana
Valencia
Clínica Quirón
Privada
Valenciana
Valencia
Hospital Universitario La Fe
Pública
Información facilitada por Given imaging
67
TITULARIDAD
ANEXO 2. Algoritmo de manejo del paciente con hemorragia digestiva de origen oculto
en el que se incluye la cápsula endoscópica
Propuesto por Caunedo et al. 20
HEMORRAGIA DIGESTIVA
GASTROSCOPIA DIGESTIVA
SÍ
DIAGNÓSTICO
NO
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
¿ACTIVA?
SÍ
NO
TRÁNSITO INTESTINAL
GAMMAGRAFÍA HEMATÍES MARCADOS
NO
SÍ
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
NO
CÁPSULA ENDOSCÓPICA
SÍ
DIAGNÓSTICO
NO
VALORAR:
REPETIR ENDOSCOPIAS,
ENTEROSCOPIA
INTRAOPERATORIA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
(MÉDICO, ENDOSCÓPICO,
QUIRÚRGICO)
68
SÍ
ANEXO 3. Guía para la valoración crítica de un artículo sobre diagnóstico
1. ¿Existió una comparación con una prueba de referencia adecuada?
□ Sí
□
Sí, parcialmente
□
No se puede saber
□
No
PISTA: ¿Es correcto el patrón de oro? (no siempre se puede aplicar el mismo patrón de oro a
todos los pacientes)
2
¿Incluyó la muestra un espectro adecuado de pacientes?
□ Sí
□
Sí, parcialmente
□
No se puede saber
□
No
PISTA: ¿Están adecuadamente descritos los pacientes y cómo se seleccionaron? Casi cualquier
prueba distingue entre sanos y gravemente enfermos
3. ¿Existe una adecuada descripción de la prueba?
□ Sí
□
Sí, parcialmente
□
No se puede saber
□
No
PISTA: - ¿Se define con claridad que es un resultado positivo y qué es un resultado
negativo?
- ¿Se especifica la reproducibilidad de la prueba? (este puede ser un punto clave en
pruebas que dependen del observador como las técnicas de imagen)
4. ¿Hubo evaluación “ciega” de los resultados?
□ Sí
□
Sí, parcialmente
□
No se puede saber
□
No
PISTA: ¿Las personas que interpretaron la prueba conocían los resultados del patrón de oro y
viceversa)?
5. ¿La decisión de realizar el patrón de oro fue independiente del resultado de la prueba
problema?
□ Sí
□
Sí, parcialmente
□
No se puede saber
□
No
PISTA: Considerar si:
- Se incluyeron preferentemente los resultados positivos en la prueba a evaluaR
- Se utilizaron diferentes patrones de oro en los positivos y en los negativos
Estas 5 preguntas están adaptadas de:
- Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Guías para usuarios de la literatura médica. III Cómo utilizar un artículo sobre un examen
diagnóstico. A. ¿Son válidos los resultados del estudio ? JAMA 1994; 271: 389-391
69
ANEXO 4. Escala de clasificación de la evidencia científica y recomendaciones
Tabla 1. Niveles de evidencia sobre la capacidad diagnóstica de los estudios de pruebas diagnósticas.
Adaptación de The Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence (2001) y The Centre for
Reviews and Dissemination Repot Number 4 (2001)
Niveles de evidencia
Tipo de evidencia
Ia
Revisión sistemática (con homegeneidad)* de estudios nivel-1**
Ib
Estudios nivel-1**
II
Estudios nivel-2***
Revisión sistemática de estudios nivel-2
III
Estudios nivel-3****
Revisión sistemática de estudios nivel-3
IV
Evidencia científica de informes u opiniones de comités de expertos y/o
experiencias clínicas sin experiencia crítica explícita basados en fisiología,
bench research o principios fundamentales
* Homogeneidad significa que no existen variaciones o Estas son mínimas en las tendencias y niveles de los resultados entre
los estudios individuales que han sido incluidos en las revisión sistemática
** Estudios nivel-1 son estudios:
− que usan una comparación ciega de la prueba diagnóstica con una referencia estándar (gold standard)
− con una muestra de pacientes que incluya la población a la que se le aplicaría la prueba diagnóstica
*** Estudios nivel-2 son estudios que cumplen sólo una de las siguientes características:
− población seleccionada (la muestra no incluye a la población a la que se le aplicaría la prueba diagnóstica)
− utilizan una referencia estándar poco robusta (definida como que o bien la prueba diagnóstica está incluida
en la prueba de referencia o bien la prueba influye a la de referencia)
− la comparación entre la prueba diagnóstica y la referencia estándar no es ciega
− estudios caso-control
**** Estudios nivel-3 son estudios que cumplen al menos dos o tres de las características anteriores
Tabla 2. Clasificación de las recomendaciones sobre la capacidad diagnóstica de los estudios de pruebas diagnósticas
Clases
Nivel de evidencia (ver Tabla 1)
A (ES)
Estudios con nivel de evidencia Ia o Ib
B (ES)
Estudios con nivel de evidencia II
C (ES)
Estudios con nivel de evidencia III
D (ES)
Estudios con nivel de evidencia IV
ES: estudios diagnósticos
70
Referencia/
país/ año
Objetivo/
diseño
Características
pacientes
Prueba de
comparación
Costamagna
et al.33
Italia, 2002
Comparar los
resultados
del tránsito
baritado con los
de la cápsula
endoscópica
en pacientes
con sospecha
de enfermedad
en el intestino
delgado
20 pacientes
Tránsito baritado
del intestino
delgado
Edad media: 52,5
años (29-78 años)
Diagnóstico
o sospecha
diagnóstica
HDOO (13
pacientes),
sospecha de enf.
Crohn (3) y otras
patologías (4)
Estudio de corte
Ell et al.
Alemania, 2002
28
Comparar la
seguridad y
eficacia de
la cápsula
endoscópica con
la enteroscopia
por pulsión en
pacientes con
HDOO
Estudio de corte
32 pacientes (14
hombres y 17
mujeres)
Enteroscopia por
pulsión
HDOO
Edad media: 61±14
años (23-90 años)
Resultados
Observaciones
Diagnóstico de HDOO
(CE vs. TBID): 31% vs.
5%; p<0,05
El tránsito baritado
se usa como prueba
de referencia en
este estudio cuando
dicha prueba puede
dar muchos falsos
negativos en la
detección de HDOO
La CE fue considerada
diagnóstica en un
45%, sospechosa de
lesión en el 40% y no
encontró patología en
el 15%. El TBID fue
diagnóstico en un 27%
y fracasó en un 73%
Diagnóstico de HDOO
(CE vs. EPO): 66%
(21/32) vs. 28% (9/32);
p<0,001
El diagnóstico definitivo
por CE incluyó
angiodisplasia (17
pacientes), cáncer (1
paciente), linfoma
(1 paciente) y enf.
Inflamatoria crónica (2
pacientes)
Los pacientes
incluidos tenían
hemorragias
importantes
Nivel de
evidencia
ANEXO 5. Tabla de evidencia científica de los estudios seleccionados
III
Existe conflicto de
interés
Se procedió a
la extracción
quirúrgica de la CE
en 1 paciente por
estenosis intestinal
II
No se informa sobre
los 11 pacientes
en los que la CE
no visualizó la
hemorragia
El diagnóstico
definitivo por EP fue
angiodisplasia (7
pacientes), cáncer (1) y
linfoma (1)
Lewis et al. 26
EEUU, 2002
Determinar
la utilidad y
seguridad de
la cápsula en
la evaluación
del intestino
delgado
Estudio de corte
21 pacientes
(12 mujeres y 9
hombres)
Enteroscopia por
pulsión
HDOO
Edad media: 61 años
(41-78 años)
Se localizó la
hemorragia en un 55%
(11/20) con la CE y en
un 30% (6/20) con la
EPO; p=0,06
La CE localizó la fuente
de sangrado en zonas
distales en 5 de los 14
pacientes que tuvieron
EPO normal
Los pacientes
incluidos tenían
hemorragias
importantes
Los pacientes
prefirieron la CE
según los resultados
de la encuesta de
satisfacción
Mylonaki et
al. 29
Gran Bretaña,
2003
Comparar la
eficacia y el
impacto clínico
de la cápsula
endoscópica
frente a la
enteroscopia
por pulsión en
pacientes con
hemorragia
digestiva de
origen oscuro
50 pacientes
Sospecha de HDOO
en intestino delgado
con resultados
normales en la
colonoscopia y
gastroscopia
Enteroscopia por
pulsión
HDOO
La CE localizó en un
68% (34/50) el origen
del sangrado mientras
que la enteroscopia por
pulsión solamente en
un 32% (16/50)
Los pacientes
prefirieron la CE
según los resultados
de la encuesta de
satisfacción
14 individuos sanos
fueron también
valorados
Estudio de corte
Hartmann et
al.30
Alemania, 2003
Comparar
la cápsula
endoscópica
frente a la
enteroscopia
por pulsión en
pacientes con
HDOO
Estudio de corte
33 pacientes (14
mujeres y 19
hombres)
Enteroscopia por
pulsión
HDOO
Edad media: 58±23
años (15-88 años)
En un 76% (25/33) la
CE localizó la fuente de
sangrado y en un 21%
(7/33) la enteroscopia
En 1 paciente se
encontró una lesión
polipoide con una
estenosis relativa
Media de duración
del sangrado en
meses: 30±36
(1-120)
Media de
hospitalizaciones:
4±2 (1-10)
Media de
procedimientos
diagnósticos: 9±4
(5-17)
71
Presenta conflicto
de interés
III
El diagnóstico de
hemorragia se
consideró positivo
aunque no se
localizara el origen
La EPO fue efectiva
en las partes
proximales del
intestino delgado
No se informa sobre
los 9 pacientes con
hallazgos negativos
Los pacientes
incluidos fueron
muy seleccionados
y presentaban
hemorragias
importantes. Los
pacientes tuvieron
una media de 8
exploraciones previas
II
De los 14
individuos sanos, se
observaron quistes
linfangiectásicos
en 6. Se interpretó
como una variación
normal sin
significación clínica
La CE no detectó
una diverticulosis
del yeyuno superior
localizada por la
enteroscopia por
pulsión
La CE fue tolerada
sin problemas. No
hubo obstrucción
del intestino
delgado en los 33
pacientes
III
Objetivo/
diseño
Características
pacientes
Prueba de
comparación
Saurin et al. 31
Comparar
la cápsula
endoscópica
frente a la
enteroscopia
por pulsión en
pacientes con
HDOO
60 pacientes (33
mujeres y 27
hombres)
Enteroscopia por
pulsión
Francia, 2003
Estudio de corte
Diagnóstico
o sospecha
diagnóstica
HDOO
Edad media: 58±18
años (21-79 años)
40% transfusión de
2,3±3,8 unidades
sangre
Nivel de
evidencia
Referencia/
país/ año
Resultados
Observaciones
De los 58 pacientes
analizados, un 25,9%
(15/58) presentaron
resultado normal con
la CE y EPO; un 32,8%
(19/58) presentaron
lesiones en ambas
pruebas; en un
36,2% (21/58) sólo se
localizaron las lesiones
con CE y en un 5,1%
sólo se localizaron con
la EPO
La concordancia
interobservador
fue del 60,4% de
las 225 lesiones
detectadas.
Se observaron
diferencias en la
concordancia según
el tipo de lesión
II
En un paciente con
estenosis yeyunal
fue necesaria
la extracción
quirúrgica de la
cápsula
II
La CE localizó en total
69% de lesiones y la
EPO un 37,9; p<0,05
Mata et al. 32
España, 2003
Comparar
la cápsula
endoscópica
frente a la
enteroscopia
por pulsión en
pacientes con
HDOO
Estudio de corte
21 pacientes (11
mujeres y 10
varones)
Enteroscopia por
pulsión
HDOO
Edad media: 58 años
(16-84 años)
Las lesiones más
frecuentes fueron
angiodisplasias y
úlceras yeyunales
11 pacientes con
hemorragia aguda
y 10 con forma
crónica
No diferencias
estadísticamente
significativas entre el %
de lesiones detectadas
entre los pacientes
con hemorragia aguda
(7/11) y con anemia
crónica (7/10)
Transfusiones:
promedio de 7 (015) en hemorragia
aguda y de 3 (0-12)
en anemia crónica
Fireman et al. 34
Israel, 2003
Conocer el
rendimiento
diagnóstico de
la cápsula en
pacientes con
sospecha de
enfermedad
de Crohn
en intestino
delgado en los
que las pruebas
convencionales
resultaron
normales
17 pacientes (9
mujeres y 8 varones)
En un 66% (14/21) la
CE localizó la fuente de
sangrado y en un 19%
(4/21) la enteroscopia;
p<0,05
Ninguna
Enfermedad de
Crohn
Edad media: 40 años
(25-55 años)
Se realizó TBID (17/
17), EGD (16/17),
colonoscopia (15/17)
y TC abdominal
(7/17), que fueron
normales
En un 70,6% (12/17)
se diagnosticó la
enfermedad de Crohn.
En los otros 5 casos
la apariencia de la
mucosa fue normal. Las
lesiones se localizaron,
principalmente, en
la parte distal del
intestino delgado
España, 2003
Analizar la
eficacia de la
cápsula en
pacientes con
sospecha de
enfermedad
de Crohn
en intestino
delgado, en los
que las técnicas
radiológicas y
endoscópicas
convencionales
resultaron
normales
Estudio de corte
Eliakim et al. 35
Israel, 2003
Comparar la
cápsula con el
TBID y LA TC
abdominal
Estudio de corte
Existe conflicto de
interés
III
Los 12 pacientes
con diagnóstico
de enfermedad de
Crohn tenían la
enfermedad más
avanzada (mayor
anemia y pérdida
de peso) que los
5 pacientes con
apariencia normal
Los 12 pacientes
presentaron una
mejoría clínica
con el tratamiento
médico
Estudio de corte
Herrerías et
al. 24
En un 28,6%
(4/14) los hallazgos
obtenidos con
la CE llevaron
a un cambio
en la conducta
terapéutica
21 pacientes (7
mujeres y 14
varones; edad
media: 43 años (3551 años)
Ninguna
Enfermedad de
Crohn
En un 43% (9/21)
se diagnosticó la
enfermedad de Crohn
Criterios inclusión:
diarrea crónica
(>6 meses), dolor
abdominal difuso,
fiebre, pérdida de
peso
III
Remisión clínica
y analítica a los
3 meses del
tratamiento médico
en los 9 pacientes
diagnosticados de
enfermedad de
Crohn
TBID normal en
todos los pacientes
Ileoscopia con
biopsia fue no
diagnóstica en 17
casos y sin éxito
técnico en 4
20 pacientes (7
mujeres y 13
varones); edad
media: 31 años (2057 años)
La CE detectó
lesiones compatibles
con la enf. de
Crohn en 3 de los
4 pacientes en que
técnicamente no
se pudo realizar la
ileoscopia
TBID y TC
abdominal
Enfermedad de
Crohn
95% dolor
abdominal, 75%
diarrea y 65%
pérdida de peso
En un 70% (14/20)
se diagnosticó la
enfermedad de Crohn
El test de McNemar
fue superior con la
CE (p<0,0391)
En un 45% se
detectaron lesiones
relevantes con la TC
abdominal y el TBID
La CE encontró
todas las lesiones
detectadas con la
radiología
Existe conflicto de
interés
TBID: tránsito baritado del intestino delgado (enteroclisis); CE: cápsula endoscópica; EPO: enteroscopia por pulsión oral;
EGD: Esofagogastro-duodenoscopia; TC: tomografía computarizada; HDOO: hemorragia digestiva de origen oscuro
72
II
ANEXO 6. Tabla de calidad metodológica de los estudios seleccionados
Comparación
con prueba
de referencia
adecuada
Referencia
Espectro adecuado
de los pacientes
Descripción
adecuada de la
prueba
Evaluación ciega de los resultados
Realización prueba
de referencia
independiente de los
resultados
Hemorragia digestiva de origen oscuro
Costamagna et al. 33
Noa
Sí, parcialmente
Sí
Sí
Sí
Ell et al. 28
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
Sí
Sí
Lewis et al. 26
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
No
Sí, parcialmente
Sí
Mylonaki et al. 29
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
No
Sí
Sí
Hartmann et al.
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
No
No
Sí
Saurin et al. 31
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
Sí
Sí
Sí
Mata et al. 32
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
No
Sí
Sí
Sí
Sí
30
Enfermedad de Crohn
Eliakim et al. 35
Sí, parcialmente
Sí, parcialmente
No
: enteroclisis
a
73
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