Semiología de aparato respiratorio
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207 Semiología de aparato respiratorio Factores de riesgo en enfermedades respiratorias Se investigan los siguientes factores de riesgo: Tabaquismo, incluyendo el número de años que ha fumado, la cantidad de cigarrillos por día y, en caso de que haya dejado de fumar, el intervalo que ha pasado desde entonces; el riesgo de padecer cáncer de pulmón disminuye progresivamente en la década siguiente de haber cesado en el hábito. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las neoplasias son las dos complicaciones respiratorias más importantes del tabaquismo, aunque otras enfermedades respiratorias pueden asociarse con el fumar, entre ellas el neumotórax espontáneo, bronquiolitis, el granuloma eosinófilo del pulmón y el síndrome de Goodpasture. El tabaquismo pasivo es factor de riesgo para enfermedades respiratorias, en particular el cáncer pulmonar, puede ocurrir o haber ocurrido en el hogar, sitios de trabajo o recreativos. Se interroga sobre exposiciones a sustancias inhaladas que puedan por si mismas ser tóxicas o desencadenar alteraciones inmunológicas, se incluyen polvos inorgánicos como asbesto y sílice que son causantes de neumoconiosis; también se interroga sobre antígenos orgánicos que producen neumonitis por hipersensibilidad, como antígenos de proteínas vegetales y/o animales; en el mismo capitulo se incluye las ocupaciones que el paciente haya tenido. 208 El asma es más común en la mujer que en el hombre, con frecuencia se presenta o exacerba al exponerse a antígenos ambientales que pudieran estar presentes en el hogar o en el sitio de trabajo. La exposición a agentes infecciosos patógenos pueden producir enfermedades respiratorias como tuberculosis, histoplasmosis, cocidiodiomicosis y blastomicosis. Algunos padecimientos actuales o pasados predisponen a enfermedades respiratorias, por ejemplo las entidades sistémicas reumáticas se asocian con padecimientos pleurales y del parénquima pulmonar, algunos carcinomas dan metástasis pulmonares, las entidades que cursan con inmunosupresión, como diabetes mellitus y SIDA, favorecen las infecciones pulmonares, en particular la tuberculosis. Algunos medicamentos antineoplásicos son inmunosupresores, por lo que al estar en presencia de enfermedades infecciosas pulmonares debe investigarse este antecedente. Los medicamentos bloqueadores beta adrenérgicos producen broncoespasmo y obstrucción respiratoria, y los inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) ocasionan tos. Se interroga sobre el antecedente familiar de ciertas enfermedades hereditarias, es el caso de la fibrosis quística, la hipertensión pulmonar primaria, la fibrosis pulmonar y sobre todo el asma, entre otras. 209 Disnea Generalidades La disnea es la dificultad para respirar, puede ser subjetiva cuando el paciente la manifiesta y objetiva cuando es evidenciable a la observación. La respiración es una función autónoma regulada por mecanismos diversos, químicos y del sistema nervioso central; el proceso no es consciente, a menos que el individuo voluntariamente lo quiera hacer, como tampoco lo son las variables de la respiración en frecuencia y amplitud; sin embargo cualquiera alteración de la normalidad respiratoria es bien pronto percibida por el individuo, puede tratarse de disnea o cambios en la frecuencia respiratoria o en la amplitud respiratoria. Es normal que la respiración se modifique al realizar un esfuerzo físico o en estados de ansiedad; esfuerzos físicos intensos pueden producir alguna sensación desagradable de la respiración o de plano disnea que pudieran ser transitorias o permanentes, puede tratarse de una reacción normal o bien estar relacionadas con alguna patología pulmonar, cardiovascular, hematológica, entre otras. Grados de disnea Los grados de disnea se refieren a la cantidad de ejercicio necesario para producir la molestia y también con el tiempo de reposo requerido para restablecer la normalidad. La cantidad de ejercicio que un individuo requiere para presentar disnea depende importantemente de la condición física del paciente, algunos individuos entrenados tiene una gran reserva cardiorespiratoria que les permite 210 funcionar adecuadamente con niveles de oxigenación más bajos de lo normal; por lo que en éste apartado es importante definir la condición física del enfermo detallando el trabajo que el paciente desarrolla o ha desarrollado y si práctica algún ejercicio físico en particular los aeróbicos. Algunas veces la disnea no se relaciona directamente con el esfuerzo físico, es el caso de un episodio agudo de disnea paroxística en la embolia pulmonar, en el neumotórax espontáneo, en la insuficiencia cardiaca aguda o en una crisis de ansiedad. Los episodios agudos de disnea paroxística nocturna que caracterizan a la insuficiencia ventricular izquierda, aparecen de ordinario durante el reposo o en la noche. La ortopnea aparece cuando el individuo está acostado y la molestia lo obliga a adoptar una postura más vertical, ya sea sentarse o pararse. La disnea en el asma bronquial se presenta sin relación con el esfuerzo físico, acontece en episodios súbitos, y de ordinario recurrentes, de broncoespasmo. Ante un enfermo con disnea debe considerarse la percepción individual ya que algunos pacientes con enfermedades disneicas graves pueden manifestar solo síntomas moderados, mientras otros, con enfermedades menos graves, se quejan de disnea intensa. Un paciente con disnea pudiera tener enfermedades concurrentes, pulmonares o cardiovasculares que limitan su ejercicio físico y precisamente por ello la disnea no aparece, como acontece en un individuo con enfermedad 211 periférica vascular o con osteoartritis de las extremidades inferiores. Definiciones Como ya se expuso la disnea es la dificultad para respirar. La hiperpnea o taquipnea es la respiración rápida, en contraparte la bradipnea es la respiración lenta. En un adulto en reposo la respiración normal tiene una frecuencia de 14 a 18 ciclos por minuto; en el recién nacido la frecuencia respiratoria es de alrededor de 44 por minuto. La ortopnea es la disnea que se desencadena en posición de decúbito y se alivia cuando el paciente adopta una posición erecta; la ortopnea, a diferencia de la disnea paroxística, suele ser la evolución natural de una disnea de esfuerzo, que evolucionó sucesivamente de grandes a medianos y pequeños esfuerzos, para al final ser disnea de reposo y ortopnea. La disnea paroxística se presenta en forma súbita, durante el día o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posición de sentado o de píe. La disnea de esfuerzo por definición se asocia al ejercicio físico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeños esfuerzos. La disnea de reposo es continua y sucede incluso cuando el paciente está descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucionó a disnea de reposo. 212 La platipnea aparece cuando el paciente está de pie o sentado y desaparece en posición de acostado, no es frecuente en la práctica clínica. La disnea suspirosa se asocia con alteraciones del estado de ánimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensación de falta de aire sin relación con el esfuerzo. No hay evidencia de patología pulmonar o cardiovascular y suele acompañarse de otras manifestaciones psicosomáticas. La disnea de etiopatogenia pulmonar es secundaria a padecimientos restrictivos u obstructivos del árbol traqueobronquial, se caracterizan por aumento de la resistencia pulmonar a la expansión, puede tratarse de enfermedades pulmonares crónicas como el EPOC, padecimientos infecciosos como neumonía, edema pulmonar, entre otros. Otras veces se trata de alteraciones de la pared torácica como xifoescoliosis. Estos padecimientos cursan con hipoxia y aumento en las demandas de oxígeno, el bióxido de carbono incrementado en la sangre circulante estimula el sistema nervioso central produciendo alteraciones de la respiración. Tos Generalidades La tos se define como una espiración forzada y explosiva como mecanismo protector del árbol traqueobronquial. Cuando la tos es excesiva o molesta es causa frecuente de consulta médica. 213 Mecanismo de la tos La tos puede ser voluntaria o refleja; el mecanismo reflejo se realiza a través de vías aferentes y eferentes del sistema nervioso, las aferentes incluyen los receptores distribuidos en los pares craneales trigémino, glosofaríngeo, y neumogástrico; las vías eferentes se constituyen por el nervio laríngeo recurrente y los nervios espinales. El mecanismo de la tos inicia con una inspiración profunda, seguida del cierre glótico, relajación del diafragma y contracción de los músculos torácicos en contra de una glotis cerrada, lo que produce aumento importante de la presión intratorácica que a su vez ocasiona estrechamiento de la tráquea. Una vez que la glotis se abre se establece una diferencia de presiones entre las vías aéreas bronquiales y la atmósfera, que estrechan más la tráquea y produce en su interior un flujo rápido e intenso de aire. La expulsión violenta de aire a presión elimina las potenciales secreciones bronquiales y cuerpos extraños. Etiología Una variedad de factores pueden producir tos, como factores irritantes que pueden ser exógenos o endógenos, son exógenos el humo, polvo o cuerpos extraños, son factores endógenos la secreciones respiratorias o el contenido gástrico que invade las vías respiratorias (frecuente en el reflujo gastroesofágico). Tanto los estímulos exógenos como los endógenos irritan directamente los receptores de las vías aéreas, parti- 214 cularmente en faringe, laringe o en el árbol respiratorio mas inferior. La tos puede ser secundaria a padecimientos de las vías respiratorias superiores o gastroesofágicas, son ejemplos del primer caso la rinitis y la sinusitis que produce goteo posnasal; el reflujo gastroesofágico es ejemplo particular de padecimiento gastrointestinal. La irritación crónica del árbol respiratorio puede producir inflamación secundaria de las vías respiratorias que a su vez ocasiona tos aun cuando la irritación primaria haya desaparecido. La tos puede ser producida por cualquier padecimiento que cause inflamación, estrechez o constricción de las vías respiratorias; otras veces son infiltraciones del parénquima pulmonar o bronquial o bien su compresión extrínseca por patologías intratorácicas. Los padecimientos infecciosos respiratorios de ordinario son bacterianos o virales; la bronquitis viral es un proceso inflamatorio de ordinario agudo aunque puede persistir por mucho tiempo aún después de la resolución del episodio agudo, en estos casos las manifestaciones pulmonares, en particular la tos, persiste por largo tiempo. La infección por H pertussis también produce tos persistente en adulto. El asma bronquial es causa común de episodios agudos episódicos de tos y disnea, el padecimiento es fácil identificable por su historia recurrente característica. 215 El cáncer pulmonar, primario o metastásico, produce manifestaciones respiratorias como tos, dolor torácico y en ocasiones hemoptisis. Otros padecimientos menos frecuente que producen tos son sarcoidiosis, tuberculosis pulmonar, tumoraciones torácicas que comprimen las vías respiratorias, aneurismas, absceso pulmonar, y enfermedades pulmonares intersticiales. La insuficiencia cardiaca izquierda, crónica o aguda, es causa frecuente de tos por edema pulmonar y peribronquial. Los medicamentos inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) producen tos en el 5 a 20% de los usuarios, la molestía puede darse en la primera semana del inicio del tratamiento o tardar hasta 6 meses en aparecer, no se conoce el mecanismo exacto que produce la tos aunque pudiera estar relacionada con la acumulación de inhibidores de la enzima de la angiotensina (ECA) o sustancia P, ambas degradadas por el medicamento. La tos puede ser aguda o crónica, es aguda cuando dura menos de 3 semanas, siendo sus causas más frecuentes las infecciones respiratorias superiores, neumonía, embolia pulmonar e insuficiencia cardiaca congestiva. Convencionalmente la tos es crónica cuando dura más de 3 semanas, es frecuente en fumadores, en enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en el cáncer de pulmón. El goteo posnasal, el asma bronquial y el reflujo gastroesofágico son la causa más común de tos crónica en no fumadores; en estos casos la radiografía de tórax es normal. 216 Interrogatorio del paciente con tos El interrogatorio detallado con frecuencia provee de información importante para clarificar la etiología de la tos. Se precisa lo siguiente: • Definir si la tos es aguda o crónica • Si al inicio de la tos había síntomas asociados que sugerían infección respiratoria • Si existe relación o no con las estaciones del año o con ciertas temporadas, y en estos casos si se asocia la tos con disnea y con estertores silbantes, (asma bronquial) • Si se asocia la tos con síntomas que sugieran goteo posnasal, como rinorrea, carraspeo frecuente, comezón o ardor faríngea; es importante investigar sobre la existencia de reflujo gastroesofágico, en donde son relevantes el ardor retroesternal, la pirosis y la regurgitación • De asociarse la tos con fiebre o esputo, se definen sus características (en particular las del esputo) • Debe investigarse en detalle el antecedente de enfermedades asociadas que actúan como factores de riesgo, es el caso del tabaquismo crónico, diabetes, SIDA, exposición a humos, polvos, entre otros • Se interroga sobre el antecedente de ingestión de medicamentos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA). La exploración física del paciente con tos La exploración se inicia en la rinofaringe y orofaringe para excluir patologías como rinitis, sinusitis o goteo posnasal. 217 La auscultación del tórax es de particular importancia al revelar entidades o síndromes físicos definidos (como derrame pulmonar, condensación, atelectasia, enfisema, entre otros). Otras veces se trata de padecimientos agudos como el asma que producen estertores espiratorios silbantes bien característicos; los estertores húmedos subcrepitantes son frecuentes en los procesos inflamatorios del parénquima pulmonar, como neumonías o edema pulmonar. Estudios de laboratorio Los estudios de imagen son cruciales en la identificación de las entidades nosológicas pleuropulmonares, así por ejemplo la radiografía simple de tórax puede poner en evidencia tumoraciones, enfermedades inflamatorias del parénquima pulmonar como infiltrados, condensaciones, edema pulmonar o padecimientos intersticiales difusos o alveolares. También es fácil evidenciar los derrames pleurales. Estudios más sofisticados incluyen el TAC, la resonancia magnética y la ecografía. La tomografía axial de alta resolución puede confirmar la presencia de padecimientos intersticiales y con frecuencia establecer el diagnóstico preciso, es el procedimiento de elección para confirmar bronquiectasias. Las pruebas de la función pulmonar evidencian anormalidades de la función respiratoria que con frecuencia acompañan a la tos. 218 El examen del esputo incluye, frotis, cultivo para gérmenes ordinarios y especiales e investigación de células neoplásicas, provee información importante en la identificación de las patologías. La existencia en el esputo de un 3% o más de eosinófilos, en un paciente con antecedentes o síntomas asmáticos, sugiere la posibilidad de bronquitis eosinofílica. La broncoscopia con fibras ópticas es el procedimiento de elección para visualizar el árbol bronquial y obtener material para estudio citológico e histológico. La broncoscopia fácilmente puede demostrar o excluir neoplasias bronquiales. Complicaciones de la tos La tos fuerte y persistente puede producir dolor en la musculatura torácica y abdominal, así como incontinencia urinaria en pacientes con debilidad del piso pélvico; algunos pacientes se fatigan con la tos persistente. La tos continuada, persistente y paroxística puede precipitar el síncope (espiración forzada con la glotis cerrada que produce reflejo vagal), otras veces ocasiona fracturas costales sobre todo en pacientes con padecimientos óseos previos, como osteoporosis, metástasis óseas osteolíticas o mieloma múltiple. La tos puede ser seca o húmeda, esta última obviamente se acompaña de expectoración y acontece principalmente en padecimientos respiratorios y cardiovasculares. A algunos pacientes se les dificulta expectorar y degluten el esputo, es común en niños, mujeres y en ancianos, 219 aducen que no saben, no quieren o no pueden expectorar; en estos casos, y de ser necesario, es útil estudiar el esputo obtenido mediante lavado gástrico. A la expectoración se le estudia color, cantidad, consistencia y olor. Los esputos mucosos son blanquecinos, los mucupurulentos verdosos, la expectoración purulenta es amarilla, en la neumonía por neumococo es típicamente herrumbrosa; cuando contiene sangre el esputo se denomina hemoptoíco. En el absceso hepático amibiano abierto a bronquios la expectoración es achocolatada; en la antracosis es negrusca y en el edema agudo pulmonar es de color asalmonada. La cantidad expectorada varía según el padecimiento, es abundante en el absceso pulmonar, en las bronquiectasias, en los quistes infectados, en las cavernas pulmonares y en los derrames pleurales que se han comunicado a bronquios. La expectoración es escasa en algunas bronquitis, en el asma bronquial, traqueitis, por mencionar algunas. La expectoración de material purulento en gran cantidad se denomina vómica, es común en el absceso pulmonar abierto a bronquios. La consistencia de ordinario guarda relación inversa con la cantidad, así, en el edema agudo pulmonar la expectoración es abundante y de consistencia fluida, en contraparte en el asmático es escasa, espesa y adherente. 220 El olor del esputo es fétido y desagradable en las bronquiectasias pútridas, abscesos pulmonares, y derrames purulentos abiertos a bronquios; por lo común el olor desagradable se debe a gérmenes anaerobios. Hemoptisis Hemoptisis significa expectorar sangre, la cual puede provenir de cualquier parte del árbol respiratorio como tráquea, bronquios y tejido pulmonar. Cuando la sangre expectorada es en pequeña cantidad y aparece mezclada con la expectoración se denomina esputo hemoptoico. La hemoptisis puede ser manifestación de enfermedades respiratorias o cardiovasculares, entre las respiratorias se incluyen la tuberculosis, bronquiectasias, tumores pulmonares, abscesos pulmonares, entre otras; entre las enfermedades cardiovasculares la estenosis mitral, aneurisma de la aorta, entre otras. La hemorragia que procede de la nariz y faringe no son consideradas hemoptisis, aunque los sangrados de estos sitios, cuando son abundantes, pueden fluir hacia el esófago o árbol bronquial provocando respectivamente vómito o tos. La hematemesis se define como el vómito de sangre, puede ser roja y brillante si la sangre no ha sido digerida por el jugo gástrico, y oscura cuando acontece la digestión; en ocasiones la hematemesis es secundaria a la deglución de sangre procedente de las vías respiratorias superiores. 221 La hematemesis, a diferencia de la tos, va precedida o se acompaña de vómito; el contenido del vómito puede incluir además de sangre restos alimentarios. La sangre en la hemoptisis aparece roja y aireada, es decir con burbujas; la hemoptisis se acompaña de tos y con frecuencia es precedida o seguida de esputos hemoptoicos. La hemoptisis por su cantidad se divide en mínima, mediana y abundante; siempre debe hacerse un esfuerzo para calcular la cantidad de sangre perdida, para ello se utilizan las referencias que el paciente mencione, que muchas veces no son confiables. Otras medidas directas o indirectas para calcular la cantidad de sangre perdida es la medición de la presión arterial, sangrados abundantes se acompañan de hipotensión y de síntomas de anemia aguda. De particular interés es la obtención de la hipotensión ortostática que se da cuando el paciente cambia de posición (de acostado a sentado, o de acostado a parado). Una baja de la presión de 20mm de Hg. que se da al cambiar de posición, indica una pérdida aproximada de 1000 cc de sangre. Cianosis Se denomina cianosis a la coloración azulada de la piel y mucosas, se debe a la baja saturación del oxígeno de la hemoglobina. La coloración cianótica se aprecia sobre todo en la punta de la lengua, labios, carrillos, orejas, mucosa bucal y lechos ungueales. La baja saturación de oxígeno se confirma mediante los gases arteriales. 222 La cianosis es común en la insuficiencia cardiaca cuando la hematosis está dificultada, sucede también en neuropatías extensas y en cardiopatías congénitas que cursan con un corto circuito de sangre desde las cavidades derechas del corazón a las izquierdas, mezclándose la sangre arterial con la venosa, como en la tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger, entre otras. En ocasiones la cianosis se acompaña de dedos hipocráticos. Dolor torácico El dolor torácico puede originarse en cualquiera de las siguientes estructuras: Piel Músculos Periostio y cartílagos costales Tráquea Esófago Aorta y arteria pulmonar Pericardio Corazón Bronquios Pleura (costal y diafragmática) Piel El dolor originado en la piel es somático, superficial, bien localizado, punzante o quemante, se agrava a la presión o al roce de la piel, a esto último se le denomina hiperestesia; el dolor se alivia con emolientes y analgésicos comunes. Son causas comunes el herpes zoster, quemaduras y, como dolor referido, en las neuritis periférica. El herpes zoster es común en la pared torácica, se caracteriza por dolor ardoroso seguido, días después, por la 223 aparición de vesículas sobre el trayecto de los nervios intercostales. Es común en inmunosuprimidos, como diabéticos y con sida, en ancianos, desnutridos, y en el curso de muchas enfermedades crónicas. El dolor de las quemaduras es ardoroso y muy intenso, en las quemadura extensas solo es aliviado por analgésicos potentes. Las quemaduras de tercer grado son indoloras por la destrucción de las terminales nerviosas de la piel. Músculos El dolor muscular de la pared torácica es somático, sordo, se agrava con movimientos torácicos y se alivia con el reposo y analgésicos comunes. Es común en traumatismos, en la fibromialgia primaria y en la miositis. Periostio y cartílagos costales Son estructuras sensitivas al dolor el periostio y pericondio. El dolor en las fracturas costales es bien localizado y puede acompañarse de crepitación ósea, la molestia se agrava con movimientos respiratorio y se atenúa con el reposo o con la compresión e inmovilización del tórax lesionado. La palpación meticulosa del área fracturada fácilmente reconoce el denominado dolor exquisito que localiza con precisión el sitio fracturado. En la costocondritis o síndrome de Tietze es frecuente el dolor costocondral, que es superficial, punzante y bien localizado, es frecuente palpar una masa sobre el cartílago costal enfermo. 224 Mediastino El dolor de las estructuras mediastínicas es casi siempre visceral, aunque puede adquirir componentes somáticos al involucrar la patología la pleura parietal o la pared torácica. Tráquea El dolor traqueal casi siempre es secundario a entidades inflamatorias como traqueitis aguda, inflamación por inhalación de sustancias irritantes y en los fumadores crónicos. El dolor traqueal se localiza en la región anterior del tórax, sobre todo en su tercio superior, se describe como quemadura, se agrava con la tos y los movimientos respiratorios. La inflamación traqueal se acompaña de ardor y cosquilleo, otras veces hay sensación de quemazón, que se empeora al inhalar aire frío o sustancias irritantes y se alivia con la expectoración. Esófago La esofagitis aguda cursa con dolor, es frecuente que la molestía se acompañe de reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico. El esófago recibe la inervación a través de los nervios DI-DVI, por lo que su dolor se refiere o irradia al trayecto de estos dermatómas. Cuando el dolor se origina en la mucosa esofágica se localiza en la región retroesternal. 225 El dolor que se produce en el músculo esofágico es característicamente sordo. El dolor del espasmo esofágico es súbito y se alivia al ingerir líquidos o por la acción de la nitroglicerina. El dolor urente, acompañado de pirosis y referido a la región retroesternal es típico del reflujo gastroesofágico, se atenúa al sentarse o al adoptar el paciente la posición vertical. Dolor pleural La pleura parietal tiene gran cantidad de fibras nerviosas sensitivas; la pleura visceral no posee inervación sensitiva. Las fibras sensitivas de la pleura parietal se dirigen hacia los nervios intercostales; las que parten de las porciones periféricas de la pleura diafragmática, y que son dependientes de los intercostales V y VI, se irradian a la parrilla costal inferior al lado correspondiente y es ahí donde el dolor se manifiesta. El área central del diafragma, en sus caras torácica y peritoneal, es inervada por el frénico; el dolor producido en estos sitios se refiere al cuello u hombro correspondiente; las patologías que lo producen pueden ser padecimientos supra o subdiafragmáticos. El dolor de la pleura diafragmática periférica es referido hacia delante o atrás de los costados, otras veces a la pared torácica anterior, siguiendo el borde de las costillas, en ocasiones se irradia a epigastrio, a la región subcostal o a la lumbar. 226 El dolor de la pleuritis diafragmática se agrava con los movimientos respiratorios, es súbito y generalmente lancinante. El dolor de la pleura parietal torácica de ordinario se acompaña de tos seca, hipertermia o fiebre y leucocitosis; la exploración física en ocasiones identifica frotes pleurales o derrame pleural. El dolor es brusco, intenso y lancinante, se refiere a la región mamaria o submamaria del lado enfermo, los pacientes lo describen como dolor de costado; empeora con los movimientos respiratorios, como toser o reírse, y se atenúa al disminuir o atenuar los movimientos torácicos, como acostarse sobre el lado enfermo o inmovilizar el hemitórax. La pleuritis puede cursar con derrame o sin derrame, en este último caso es fácil encontrar los datos físicos del derrame pulmonar como hipomotilidad del hemotórax, matidez a la percusión y silencio respiratorio a la auscultación. Dolor en el neumotórax El dolor en el neumotórax se produce al penetrar aire en el espacio pleural, que puede provenir del árbol bronquial o del exterior, el primer caso se denomina neumotórax cerrado, el segundo se llama neumotórax abierto y es secundario a traumatismos. El neumotórax espontáneo es un neumotórax cerrado, se caracteriza por dolor en dos tercios de los casos, la molestía se localiza en la pared costal, se irradia hacia el cuello y hombro del mismo lado, menos veces se refiere 227 al cuadrante superior del abdomen o al epigastrio; es intenso, terebrante y de inicio súbito. Al penetrar aire en el espacio pleural se producen cambios en la presión negativa intratorácica, por lo que puede haber disnea, cianosis, taquicardia, hipotensión arterial e incluso shock. El tórax con neumotórax presenta resonancia a la percusión, anormalidades en el murmullo vesicular, y en ocasiones enfisema subcutáneo. Glosario El sistema métrico decimal o simplemente sistema métrico es un sistema de unidades basado en el metro, en el cual los múltiplos y submúltiplos de una unidad de medida están relacionadas entre sí por múltiplos o submúltiplos de 10. Fue implantado por la 1ª Conferencia General de Pesos y Medidas en París, en 1889. El Sistema Internacional de Unidades, abreviado SI, también denominado Sistema Internacional de Medidas, es el sistema de unidades más extensamente usado junto con el antiguo sistema métrico decimal, que es su antecesor y que ha perfeccionado. Fue creado en 1960 por la Conferencia General de Pesas y Medidas, que inicialmente definió seis unidades físicas básicas o fundamentales. En 1971, fue añadida la séptima unidad básica, el mol. El metro es la unidad de longitud. El kilogramo es la unidad de masa. El segundo es la unidad de tiempo. El kelvin (K), es la unidad de temperatura termodinámica, es la fracción 1/273,16 de la temperatura termodinámica del punto triple del agua. El mol (mol) es la cantidad de sustancia de un sistema que contiene tantas entidades elementales como átomos hay en 0,012 kilogramos de carbono 12.
