aspectos epidemiologicos, clinicos y resultados de la cirugia de

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Departamento de Postgrado
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS,
CLINICOS Y RESULTADOS DE LA
CIRUGIA DE REEMPLAZO VALVULAR
EN LA INSUFICIENCIA AORTICA
CRONICA
Carrera de Especialización en Cardiología
Director: Prof. Dr. Roberto Torrijos
Autor: Néstor Valania
1
Palabras clave: Insuficiencia aortica crónica severa, regurgitación aortica,
valvulopatías.
Resumen:
Se analizo la
valvulopatías
etiología,
síntomas
y prevalencia
de
coronariopatía,
asociadas y mortalidad quirúrgica en 100 pacientes, el 78% hombres,
operados portadores de
insuficiencia aortica crónica severa.
La principal etiología resulto ser la fiebre reumática (50%) seguida por la
endocarditis infecciosa (35%).
La disnea fue el principal síntoma referido (81%). Solamente se constato
Coronariopatía severa en el 12,3% de los casos. En el 31% de los mismos se
observaron valvulopatías asociadas de distintos tipos. Se realizo la corrección
quirúrgica según el caso ( en la mayoría recambio valvular aortico con
prótesis
mecánica (88%)). La mortalidad quirúrgica fue del 9%.
Introducción.
La insuficiencia valvular aórtica se establece como consecuencia de
un déficit de la coaptación valvar, secundario a alteraciones valvares o de la
raíz aórtica, que provoca un reflujo de sangre desde la aorta hacia el
ventrículo izquierdo durante la diástole. Este volumen que refluye al ventrículo
se denomina volumen regurgitante y su magnitud depende de tres variables:
1)
Tamaño del orificio regurgitante: en los casos severos suele
ser mayor de 0.5 cm2, pero se hallan descriptos casos de
2
insuficiencia aórtica severa con orificios de tamaños tan
pequeños como 0.2 cm2 (1).
2)
Gradiente de presión transvalvular durante la diástole:
constituye uno de los principales determinantes, pero carece
de importancia clínica debido a que no sería modificable con
ninguna terapéutica porque la presión diastólica aórtica
generalmente está disminuida y si en algún infrecuente caso
se hallara incrementada, cualquier maniobra terapéutica
disminuiría tanto la presión aórtica como la ventricular(2).
3)
Duración de la diástole: se manifiesta durante las horas
nocturnas en las que predomina el sistema parasimpático
que al producir bradicardia actúa en forma deletérea; no
obstante el marcapaseo auricular con el objetivo de
incrementar la frecuencia cardíaca no produjo efecto
beneficioso(3).
El porcentaje del volumen sistólico que retorna desde la aorta al
ventrículo se denomina fracción regurgitante. La insuficiencia aórtica se
considera severa cuando la misma es mayor del 50%.
En la insuficiencia aórtica crónica el tiempo de evolución permite la
puesta en marcha de una serie de mecanismos de compensación que no se
observan en los cuadros agudos. Estos mecanismos acontecen básicamente
en el ventrículo izquierdo y se manifiestan por el desarrollo de hipertrofia
ventricular. A medida que se instala y progresa la insuficiencia aórtica, el
ventrículo izquierdo sufre un remodelado paulatino y complejo que lo conduce
a la dilatación y le permite el manejo de volúmenes significativamente
incrementados. El volumen final diastólico incrementado
en principio
constituye un mecanismo de adaptación ventricular a la sobrecarga crónica
acompañándose de un aumento del volumen de expulsión a través del
mecanismo de Frank-Starling que no perdura en forma indefinida: llega un
momento en el que se agota y el volumen ventricular aumenta en forma
desproporcionada con el crecimiento de la masa. Con el transcurrir del tiempo
se compromete la contractilidad(4) y
disminuye la distensibilidad(5) con
incremento del estrés parietal diastólico y disminución de la fracción de
eyección.
3
Estos pacientes sufren una incidencia elevada de desarrollo de
síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva o angina de pecho lo que
modifica significativamente la supervivencia. Cuando se deteriora la función
ventricular y se instala la insuficiencia cardiaca, además de la eco
cardiografía suelen ser de utilidad algunos marcadores como los péptidos
natriuréticos.(6)
La insuficiencia aórtica crónica severa
es una enfermedad bien
tolerada durante muchos años. El comienzo de la disnea o la angina de
pecho, síntomas característicos de la enfermedad, marcan un punto de
inflexión en la evolución natural de los pacientes.
La mayoría de los enfermos fallecen luego de 2 años de evolución de la
disnea clase funcional III y a los 5 años del inicio de la angina de pecho(7).
La insuficiencia aórtica puede ser causada por una enfermedad
primaria de las valvas aórticas o de la pared de la raíz aórtica o por ambos
procesos.
Las causas mas frecuentes son la dilatación anular o de la raíz aortica,
la válvula aortica bicúspide, la endocarditis infecciosa, disección de la aorta
ascendente; otras causas menos frecuentes son la arteritis de Takayasu, la
artritis
reumatoidea,
la
espondilitis
anquilosante
y
otras
artritis
seronegativas.(8) La etiología fue variando en las zonas económicamente
desarrolladas por la disminución de la fiebre reumática y la sífilis, la primera
de estas entidades continúa siendo responsable de la mayor parte de los
casos en nuestro medio.(9)(10)(11).
En un estudio prospectivo efectuado por Segal y col(12) en 100 pacientes
con insuficiencia aórtica de origen reumático, encontraron que sufrían su
primer episodio de fiebre reumática a los 13 años, desarrollaban una
insuficiencia aórtica severa a los 20 y comenzaban a sufrir los primeros
síntomas a los 30 años.
En los últimos años ha habido un interés creciente por el uso de
drogas vasodilatadoras en pacientes portadores de insuficiencia aórtica
crónica moderada a severa asintomática y con función ventricular izquierda
conservada. Estas drogas actuarían facilitando la descarga sistólica del
ventrículo izquierdo mediante la reducción de la poscarga(13). La
hidralazina(14)
la
nifedipina(15)
y
los
inhibidores
de
la
enzima
convertidora(16) usadas en forma crónica determinaron una reducción de los
volúmenes ventriculares, una mejoría en las condiciones de carga, una
reducción de la masa ventricular y mejoría o mantenimiento de la fracción de
4
eyección. Esto no solo se observo en los pacientes asintomáticos sino
también en los que presentaban asociada hipertensión arterial, mejorando
asimismo el pronóstico. (17)(18)(319)
Un estudio reciente observo el beneficio de la utilización de nifedipina en
pacientes con deterioro de la función ventricular antes de la cirugía resultando
una mejoría en la fracción de eyección y una reducción de la mortalidad peri
operatoria y éxito a largo plazo.(20) Las drogas beta bloqueantes deben ser
utilizadas para bajar la frecuencia cardiaca en la dilatación aortica y demorar
la necesidad de cirugía en pacientes con regurgitación aortica asociada a
enfermedad de la raiz.(21)
El tratamiento quirúrgico se encuentra indicado en los pacientes
sintomáticos por angor o disnea y los asintomáticos con disfunción ventricular
izquierda evidenciada por: un diámetro sistólico igual o mayor de 55 mm,
volumen de fin de sístole igual o mayor de 60 ml/m2, fracción de acortamiento
igual o mayor de 25% o fracción de eyección menor de 55%. También deben
ser sometidos a cirugía los pacientes con función sistólica preservada pero
con dilatación progresiva del ventrículo izquierdo o reducción progresiva de la
fracción de eyección.(22)
Objetivo
Analizar la etiología, síntomas, prevalencia de
coronariopatía,
valvulopatías asociadas y mortalidad quirúrgica (MQ) en pacientes (p)
operados portadores de insuficiencia aortica crónica severa.
Material y método.
En forma retrospectiva observacional se analizaron las Historias
Clínicas de 100 pacientes portadores de insuficiencia aortica crónica severa
internados en el Servicio de Cardiología del Hospital San Juan de Dios de La
Plata en un período de siete años, entre 1995 y 2001. La población estuvo
conformada por 78 hombres (78%) y 22 mujeres (22%), con una edad
promedio de 49 + − 14 años. Loa datos obtenidos fueron sometidos a análisis
estadístico uni y multivariado con Epi 5.0.
5
Población:
N: 100
78%
80%
70%
60%
50%
Hombres
Mujeres
40%
30%
22%
20%
10%
0%
Sexo
Figura 1
S.C.I.T.
Resultados:
En todos los pacientes se efectuó ecocardiograma Doppler color en el
que se observó una fracción de eyección promedio de 55 + − 10% y una
fracción de acortamiento promedio de 31+ −7.4%. Presentaron función
sistólica conservada 65 p (65%) y 35 p (35%) tenían deterioro moderado a
severo de dicho parámetro.
La cinecoronariografía que se efectuó en 65 p (65%) y fue indicada
en hombres > de 40 años, mujeres posmenopáusicas o > de 45 años y p con
antecedentes de angina de pecho sin importar la edad.
Las valvulopatías asociadas, fueron consideradas exclusivamente
aquellas de importancia hemodinámica evaluadas como moderadas o
severas por los hallazgos semiológicos y el ecocardiograma Doppler color.
La
totalidad
de
la
población
en
estudio
fue
intervenida
quirúrgicamente. La indicación de la cirugía se efectuó siguiendo los criterios
clásicos expresados en la introducción a los que se agregaron los que
utilizamos en los casos de p portadores de IaoS con endocarditis infecciosa
6
en válvula nativa: evidencia por ecocardiograma de absceso anular,
aneurisma o seudoaneurisma de aorta y evidencia de infección persistente
luego de un período de 7 a 10 días de tratamiento antibiótico.
Se clasifico a la disnea en cuatro clases funcionales según la
clasificación de la New York Herat Association (NYHA) :
Clase I :
P con enfermedad cardiaca, pero sin limitaciones en su
actividad. La actividad física habitual no produce fatiga, palpitaciones, disnea
o dolor anginoso.
Clase II : P con enfermedad cardiaca que produce ligera limitación de
la actividad física. Se encuentran asintomáticos en reposo. La actividad física
habitual produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase III: P con enfermedad cardiaca que provoca limitación marcada
de la actividad física. Se encuentran asintomático en reposo. La actividad
física menor que la habitual produce fatiga, palpitaciones, disnea o dolor
anginoso.
Clase IV : P con enfermedad cardiaca que produce discapacidad para
desarrollar cualquier actividad física sin manifestar malestar. Síntomas de
insuficiencia cardiaca o angina pueden presentarse aun en reposo. Realizar
cualquier actividad física incrementa el malestar.
Clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense :
Clase I : La actividad física ordinaria como caminar o subir escaleras
no causa síntomas. Ejercicios extremos rápidos o prolongados durante el
trabajo o la recreación provocan angina.
Clase II : Ligera limitación de la actividad ordinaria. Al caminar o subir
escaleras con rapidez, caminar en pendiente ascendente o subir escaleras
después de comer, o con frío o viento, o durante un estrés emocional, o solo
durante las primeras horas luego de levantarse. Caminar mas de dos cuadras
sin pendiente y subir mas de un piso de escaleras a un ritmo normal y en
condiciones normales.
Clase III : Limitación marcada de la actividad física ordinaria. Caminar
una o dos cuadras sin pendiente y subir un piso por escaleras en situaciones
normales y a un ritmo normal.
7
Clase IV : Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin
malestar. Puede estar sintomático en reposo.
Etiología: La fiebre reumática causó IacS en 50 p (50%), seguida por
la endocarditis infecciosa en 35 p (35%). Se diagnosticó por ecocardiograma
vegetaciones en 26 p y absceso del anillo aórtico en 5 p. La anuloectasia
aórtica en 9 p (9%), la congénita en 5 p (5%) y la aortitis luética en 1 p (1%).
Resultados:
Etiología:
Figura 2
N: 100
35%
15%
35%
9%
Degenerativa
Endocarditis
Reumática
Anuloectásicas
Congénitas
Luética
1% 5%
S.C.I.T.
Síntomas: La disnea se constató en 81 p (81%), clase funcional (CF)
I-II 10 p (10%) y CF III-IV: 71 p (71%). El angor fue referido por 21 p (21%).
En CF I-
II 3 p (3%) y en CFIII-IV: 18 p (18%). El síndrome febril prolongado
estuvo presente en 14 p (14%). Resultaron asintomáticos: 6 p (6%).
8
Síntomas:
Figura 3
N: 100
CF
III/IV
80%
71%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
CF
III/IV
CF
I/II
10%
18%
CF
I/II
14%
4%
3%
6%
0%
Disnea
Angor Sd Febril Síncope Asintomáticos
S.C.I.T.
Coronariopatía severa por CCG:
de los 65 p sometidos a
cinecoronariografía fueron 8 p (12.3%) los que presentaron coronariopatía
severa: con lesión de 1 vaso: 3 p, lesión de 2 vasos: 3 p y lesión de 3 vasos:
2 p. En ningún caso se constató secuela de necrosis miocárdica.
Valvulopatías asociadas: la insuficiencia mitral estuvo presente en 12
p (12%). La estenosis mitral en 5 p (5%). La estenosis aórtica se asoció en 6
p (6%). La insuficiencia tricuspídea en 8 p (8%).
9
Valvulopatía asociada:
Figura 4
Insuficiencia Mitral
N: 100
69%
Estenosis Mitral
Estenosis Aórtica
12%
5%
8%
Insuficiencia Tricuspidea
6%
No asociada
S.C.I.T.
Cirugía: se efectuó recambio valvular aórtico con prótesis mecánica en
88 p (88%), se implantó un tubo valvulado (de dacron con prótesis mecánica)
en 9 p (9%) y se utilizó una prótesis biológica en 3 p (3%). En forma
simultánea fueron sometidos a revascularización coronaria en 8 p (8%), a
reemplazo valvular mitral 17 p (17%) y a una plástica tricuspídea en 8 p (8%).
La mortalidad quirúrgica fue de 9 p (9%).
Discusión:
La incidencia de la insuficiencia aortica crónica severa en la población
general no se conoce
pero es una patología relativamente frecuente en
nuestro medio asistencial, por ser el Hospital San Juan de Dios de La Plata
centro de referencia y derivación en la provincia de Buenos Aires de patología
cardiovascular para resolución quirúrgica.
Las dos etiologías más frecuentes en la población analizada en el
presente estudio fueron la fiebre reumática y la endocarditis bacteriana que
sumadas, constituyeron el 85% de los casos.
10
La mejoría de las condiciones sociales, el mejor alojamiento y
disminución de la pobreza intervinieron decisivamente en la declinación de
casos de fiebre reumática en los países desarrollados. El hacinamiento que
se
produce
en
viviendas
inadecuadas
sumado
a
una
inapropiada
alimentación y a una deficiente atención de la salud, son las razones
principales del riesgo anticipado de infección estreptocócica y fiebre
reumática aguda(23). La fiebre reumática continúa siendo un problema de
salud pública en nuestro país constituyéndose en la causa más frecuente de
IacS en el grupo de pacientes analizados.
La endocarditis bacteriana es considerada como una de las principales
causas de insuficiencia aórtica aguda. Sin embargo, se constituyó en la
segunda etiología de la insuficiencia aortica cronica severa, detrás de la
fiebre reumática. Esta contradicción puede encontrar su explicación si
consideramos que nuestros p llegaron al Hospital luego de un tiempo
prolongado de evolución como para que se “cronificara” la insuficiencia
valvular o bien, los p eran portadores de una IacS asintomática previa que se
evidenció y/o agravó como consecuencia de la infección valvular.
La disnea y la angina de pecho son los síntomas característicos de la
IacS.
La disnea refleja el inicio de la insuficiencia cardíaca y tiene una
evolución tórpida que se extiende durante los siguientes 5 a 10 años(1).
Generalmente se inicia ante los esfuerzos significativos para luego hacerse
presente en forma de ortopnea y disnea paroxística nocturna. El 71% de los
pacientes que analizamos presentaba disnea ante mínimos esfuerzos y/o en
reposo: clase funcional III-IV lo cual indica que se encontraban en una fase
tardía en la evolución de la enfermedad.
La angina de pecho que refleja alteraciones en la reserva coronaria(2)
y en el 70% de los pacientes ocurre luego del desarrollo de la disnea, por lo
tanto es un síntoma de aparición muy tardía en la evolución de la
enfermedad. Suele afectar aproximadamente al 20% de los portadores de
IacS (24) porcentaje que coincide con el hallado en la población que
estudiamos.
A diferencia de lo que ocurre en la estenosis valvular aórtica, en la
IacS es la aterosclerosis coronaria una asociación infrecuente. En el presente
estudio
se
indicó
la
cinecoronariografía,
siguiendo
las
indicaciones
anteriormente consignadas, en 65 pacientes de los cuales 8 presentaban
11
obstrucciones coronarias iguales o mayores de 70%. En ningún caso se halló
secuela de necrosis miocárdica.
La insuficiencia aortica crónica severa se asoció con frecuencia a
otras valvulopatías lo que resultó esperable teniendo en cuenta cuales fueron
las etiologías de mayor prevalencia. Considerando solamente las de
importancia hemodinámica las más frecuentes fueron la insuficiencia mitral
seguida de la estenosis mitral y la estenosis aórtica. Los casos de
insuficiencia
tricuspídea
fueron
de
etiología
funcional
secundaria
a
hipertensión pulmonar.
La mortalidad quirúrgica de la insuficiencia aortica crónica severa,
según datos publicados en la bibliografía consultada, se halla en el orden del
3% al 8%(25) y en nuestro centro fue del 9%. En el análisis de este resultado
debemos considerar distintas variables de importancia. En primer término el
71% de los pacientes se hallaba sintomático por disnea en clase funcional IIIIV. Hilgenberg y col (26) analizaron la mortalidad de acuerdo con la capacidad
funcional y observaron que los pacientes con clase funcional I-II mostraban
una mortalidad sensiblemente menor que la correspondiente a los que
presentaban clase funcional III-IV. Bonow y col. estudiaron 104 pacientes con
un seguimiento promedio de 8 años. La progresión a síntomas, muerte o
disfunción ventricular izquierda fue de 3,8% al año; 2 de los 104 pacientes
fallecieron (1,9%). En otro trabajo, sobre 51 pacientes con deterioro de la
función ventricular, sintomáticos en clase funcional III-IV y sometidos a
reemplazo valvular entre 1990 y 2002 tuvieron una mortalidad peri operatoria
de 5.8% con una sobrevida a los dos años promedio del 81,4%.(27) Otros
trabajos presentaron resultados similares.(28)(29)(30)(31)(32)
Otro elemento a tener en cuenta es que el 35% de los casos
presentaba disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con deterioro de la
fracción de eyección. Estos pacientes constituyen un subgrupo de mayor
mortalidad quirúrgica y menor supervivencia alejada que los individuos que
presentan función ventricular normal al momento de la cirugía.(33)(34)(35)
La etiología es un factor importante que influye de manera decisiva en
la mortalidad y evolución posquirúrgica(36). La endocarditis infecciosa afectó
a un 35% de los pacientes y representa una situación clínica grave que aún
tiene una alta morbi-mortalidad a pesar de los avances en la cirugía valvular
particularmente en las medidas de protección miocárdica y la
utilización de nuevos modelos de válvulas.
12
Por último cabe consignar que, 17 pacientes fueron a reemplazo mitral
en forma simultánea, en 8 se efectuó revascularización coronaria y en otros
tantos plástica valvular tricuspídea. Estas intervenciones incrementan el
tiempo de permanencia en circulación extracorpórea contribuyendo a
aumentar el riesgo quirúrgico.
Conclusión:
La incidencia de la insuficiencia aortica crónica severa en la población
general se desconoce pero es una patología relativamente frecuente en
nuestro medio asistencial por ser un centro de referencia y derivación dentro
de la provincia de Buenos Aires de patología cardiovascular para resolución
quirúrgica. Las etiologías más frecuentes en nuestro centro fueron la fiebre
reumática y la endocarditis infecciosa representando conjuntamente el 85%
de los casos. Se observo mayor incidencia en hombres. El síntoma más
frecuente fue disnea a mínimos esfuerzos y de reposo lo que indica una fase
tardía en la evolución de la enfermedad . Se asociaron otras valvulopatías
siendo
de mayor prevalencia
la insuficiencia mitral, resultado esperable
teniendo en cuenta las etiologías de mayor prevalencia. La enfermedad
coronaria severa se asoció en forma infrecuente. La mortalidad quirúrgica en
nuestro centro fue del 9%, resultado en el que se deben considerar que la
fase tardía en la evolución de la enfermedad, la disfunción ventricular
izquierda y la endocarditis infecciosa fueron variables que aumentaron la
morbi-mortalidad independientemente de los avances en la cirugía valvular y
la utilización de nuevos modelos de válvulas.
13
Cirugía:
Figura 5
N: 100
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
88%
Pr Mecánica
Pr Biologica
Tubo Valvulado
3%
9%
Mortalidad quirúrgica:
9%
S.C.I.T.
14
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