Artroscopia de Hombro. Colocación y Portales.

CURSO
AEA
GRANADA´08
COLOCACIÓN
DEL
PACIENTE
Y
PORTALES
Dr.
Gonzalo
Couceiro
Sánchez
Hospital
Santa
Teresa‐USP
A
Coruña
PREVIO
A
LA
COLOCACIÓN
‐Paciente
en
mesa
de
operaciones
‐Anestesia
general
y/o
plexo
interescalénico
‐Último
repaso
de
la
historia
clínica:
Antecedentes
personales
Anamnesis
Exploración
:
fijarse
en
los
signos
más
llamativos
Exploraciones
complementarias
PREVIO
A
LA
COLOCACIÓN
Exploración
bajo
anestesia
• Aumento
de
rotación
externa
¿rotura
subescapular?
• Aumento
de
rotación
interna
¿rotura
posterior
del
MR?
• Capsulitis
retractil
• Patología
labrum:
chasquidos
• Inestabilidades
POSICIÓN
DEL
PACIENTE:
DECUBITO
LATERAL
Voltear
al
paciente
sobre
el
lado
no
quirúrgico
tras
la
anestesia
(el
anestesista
vigila
la
cabeza,
el
cirujano
el
resto)
Soportes
del
paciente:
• Posteriores:
Nalgas
y
escápula
o
soportes
continuos
• Anterior:
tórax
inferior
Apoyo
de
cabeza
Apoyo
entrepiernas
Soporte
de
brazo
POSICIÓN
DEL
PACIENTE:
DECUBITO
LATERAL
COLOCACIÓN
DEL
MIEMBRO
SUPERIOR:
‐Abducción
de
25‐45º
‐Flexión
de
15‐20º
‐Tracción
cutánea
con
un
dispositivo
anclado
a
la
mesa
o
al
techo.
‐Peso
de
3
a
5
kg.
INCLINACIÓN
POSTERIOR
20‐30º
(glenoides
pp.
al
suelo,
acromion
paralelo)
POSICIÓN
DEL
PACIENTE:
DECUBITO
LATERAL
• Mantener
hombro
y
cabeza
en
una
angulación
próxima
a
90º
para
evitar
lesiones
del
plexo
cervical
• En
individuos
delgados
3
kg
de
tracción,
en
obesos‐
fuertes
4‐5
kg.
• Tras
colocación
de
paños
dejar
buenos
márgenes
alrededor
del
hombro
• Importante
la
angulación
posterior
del
paciente
POSICIÓN
DEL
PACIENTE:
SILLA
DE
PLAYA
• Paciente
en
línea
con
la
mesa
con
el
hombro
afecto
por
fuera.
Mejor
si
hay
apoyo
de
cabeza.
• Respaldo
a
60º:
acromion
paralelo
al
suelo
• Piernas
horizontales
o
algo
elevadas.
• Facilidad
para
la
cirugía
abierta.
• Tracción
similar
a
decúbito
lat.
o
menor
(dejar
margen
para
la
movilización)
COLOCACIÓNDE
MATERIAL
 TORRE
CON
MONITOR:
Enfrente
(suele
ser
el
lado
contralateral)
 ANESTESISTA:
En
general
a
la
cabecera
del
paciente
(en
la
postura
en
silla
de
playa
se
coloca
del
lado
no
operado).
 INSTRUMENTISTA:
Próximo
al
cirujano
hacia
los
pies
del
paciente
 AYUDANTE:
A
un
lado
del
cirujano
(varía
según
los
portales
utilizados)
PREVIO
A
LOS
PORTALES
Lo
primero
y
más
importante
es
situar,
previo
a
la
cirugía
los
puntos
de
referencia
ÓSEOS:
• Contorno
del
acromion
y
espina
de
la
escapula
• Tercio
proximal
de
la
clavícula
• Apófisis
coracoides
A
partir
de
aquí
podremos
marcar
los
portales
básicos
en
la
artroscopia
de
hombro
PREVIO
A
LOS
PORTALES
 Tensión
arterial
<100
mm
Hg
 Equipo
básico
preparado:
 Optica
30º
 Sinoviotomo
y
fresa
 Gancho
palpador
 Coagulación
(vapor.,electr…)
 Equipo
específico
 Infiltración
de
suero
c/s
adren.
COLOCACIÓN
DE
LOS
PORTALES
PORTALES
BÁSICOS
1. POSTERIOR
2. ANTERIOR
3. LATERAL
OTROS
PORTALES
 ANTERIORES:
anteroinferior
 (a
las
5
en
punto),
anterolateral
 LATERALES:
lateral
anterior
(SLAP),
lateral
superior
 POSTERIORES:
posterolateral
(a
las
7
),
Wilmington
 SUPERIORES:
Neviaser
COLOCACIÓN
DE
LOS
PORTALES
PORTAL
POSTERIOR
Inicial;
fácil
de
localizar.
Se
busca
el
punto
donde
más
se
deprime
la
piel
bajo
la
esquina
posterolateral
del
acromion
y
se
dirige
hacia
la
apófisis
coracoides.
Suele
coincidir
con
la
división
anatómica
del
infraespinoso
y
redondo
menor.
• A
nivel
glenohumeral:
Penetra
entre
rodete
posterior
y
cabeza.
Facilita
su
localización
las
rotaciones
y
tracción
del
brazo.
¡Ojo
con
la
yatrogenia!
Lesiones
en
cartílago
o
hueso.
A
veces
es
difícil
la
entrada
• A
nivel
subacromial:
Retirar
óptica,
colocar
trocar
hacia
el
espacio
y
mover
en
sentido
medio‐lateral
para
hacerse
sitio
COLOCACIÓN
DE
LOS
PORTALES
PORTAL
ANTERIOR
Entre
el
borde
anterior
del
acromion
y
la
coracoides.
Puede
utilizarse
una
varilla
de
Wissinger
(técnica
dentro‐fuera)
o
se
introduce
una
aguja
anterior
bajo
visión
directa
(tec.
Fuera‐dentro).
Puede
ayudar
la
SB
palpación
con
un
dedo
que
abomba
el
espacio.
Se
sale
en
un
triángulo
formado
por
bíceps,
B
L
subescapular
y
rodete
glenoideo.
¡OJO!
N.
musculocutáneo
a
1
cm
medial
y
2‐3
cm.
distal
a
coracoides.
Variaciones:
‐labrum:
más
alto
‐acromioclavicular:
más
medial
‐dejar
margen
si
2º
portal
ant.
COLOCACIÓN
DE
LOS
PORTALES
PORTAL
LATERAL
Se
sitúa
a
2‐4
cm
lateral
al
borde
acromial.
Opuesto
al
ángulo
espinoclavicular
Sólo
se
usa
para
el
espacio
subacromial.
¡Ojo!
Nervio
axilar
a
5cm
lateral.
COLOCACIÓN
DE
LOS
PORTALES
OTROS
PORTALES
ANTERIORES:
 anteroinferior
(a
las
5
en
punto):
para
lesiones
de
labrum
anteroinferior.
Pasa
lateral
a
n.
musculocutáneo
(2cm.)
y
superolateral
a
n.
axilar
(2
cm.)
anterolateral
LATERALES:
 lateral
anterior
(para
roturas
ant‐sups.
de
labrum‐SLAP).
Atraviesa
el
MR.
 lateral
superior
(pegado
al
borde
lateral
acromial,
anclajes
en
roturas
de
MR)
POSTERIORES:
• posterolateral
(a
las
7
),
2
cm
inferior
al
portal
posterior.
• Wilmington
(1cm
lateral
y
anterior
a
portal
posterior,
para
roturas
de
labrum
posterosuperior)
SUPERIORES:
 Neviaser
:
en
el
centro
del
ángulo
que
forman
espina
escapular
y
clavícula;
muy
útil
para
suturas
de
MR;
el
nervio
suprascapular
esta
a
3
cm.
SECUENCIA
DE
EXPLORACIÓN
SUELO
GLENOHUMERAL:
Inserción
bíceps,
LGHS,
subescapular,
receso
subescapular,
LGHM,
labrum
anteroinferior,
LGHI,
receso
axilar,
labrum
posterior‐superior
TECHO
GLENOHUMERAL:
Bíceps
y
surco
bicipital,
cara
articular
de
MR
ESPACIO
SUBACROMIAL:
Zona
anterior
(articulación
AC,
ligamento
coracoacromial,
acromion
anterior),
Manguito
rotador,
resto
acromion