Descargar Documento293.92 KB

Definiciones del Proyecto Vikingo
1
Recto: Aunque hay diferencias entre los anatomistas y los cirujanos, desde el punto de
vista quirúrgico se considera como recto el espacio de tubo digestivo comprendido
entre el la unión anorectal y el promontorio sacro.
La longitud del mismo medido mediante rectoscopia rígida desde el margen anal es de
12 -15 centímetros. En este estudio, se considera la distancia de 15 centímetros como
el límite superior del recto. Desgraciadamente, la medida por rectoscopia depende en
gran medida del cuidado con el que se realice. Por ello, para evitar la inclusión de
tumores del denominado “recto-sigma” (CIE 19-9) en la base de datos, se sugiere un
cambio en la forma de determinar la situación anatómica del tumor.
Desde el punto de vista radiológico, el recto se definirá mediante resonancia magnética
(RM) como la parte del tubo digestivo situado por debajo de una línea que une el
promontorio sacro con la parte superior del pubis. Por tanto solo los tumores que estén
por debajo de esta línea serán considerados como tumores de recto (comentario).
Por otra parte, la determinación de la altura en centímetros es necesaria, para evaluar
los resultados del tratamiento y poder compararnos con otros estudios. Por ello, es
conveniente seguir midiendo la distancia del tumor, mediante rectoscopia rígida, una
vez que se haya decidido mediante la Resonancia Magnética que el tumor esta situado
en el recto.
Comentario
El problema puede surgir cuando una parte del tumor esta a ambos lados de la línea
Para evitar las confusiones que pueden surgir en las discusiones de los grupos
multidisciplinares, también se pueden considerar como tumores de recto aquellos en
los que la mayor parte de la masa tumoral este por debajo de la línea. Obviamente
esto se prestará a múltiples discusiones en las que se incluirán tumores que van desde
el 50% al 99%. Por ello, os sugiero la aplicación del sentido común (Figura 2).
Bibliografía
1. Wolf B, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD.The ASCRS Textbook
of Colon and Rectal Surgery. New York, Springer 2007.
2. Herold A, Lehur P-A, Matzel KE, O’Connell. Coloproctology. European Manual of
Medicine. Berlin - Heidelberg. Springer Verlag 2008
2
Figura 1. Definición del recto mediante resonancia magnética
3
Operación con intención curativa: La resección del recto con intención curativa,
incluyendo a los pacientes con invasión microscópica de cualquier margen y a los
pacientes en los que el tumor o el recto se hayan perforado durante la operación.
Operación curativa: La resección del recto con intención curativa, excluyendo a los
pacientes con un margen de resección circular no invadido (< 1mm.) y a los pacientes
en los que el tumor o el recto se hayan perforado durante la operación.
Resección anterior (RA): Este término incluye una resección de recto con anastomosis,
bien sea ésta coloanal o colorrectal.
Amputación Abdomino Perineal (AAP): Resección del recto y el ano y formación de una
colostomía terminal.
Operación de Hartmann: Resección del recto con cierre del extremo distal y
abocamiento del colon proximal formando una colostomía terminal.
Complicaciones del tratamiento
Mortalidad quirúrgica: Aquella que ocurre durante los 30 primeros días después de la
operación.
Dehiscencia de anastomosis: Se define como la salida de contenido de la luz intestinal
a través de la unión quirúrgica de dos vísceras huecas. Este contenido puede emerger,
a través de la herida, de un drenaje, o se puede acumular cerca de la anastomosis
dando lugar a fiebre, septicemia, formación de abscesos, alteraciones metabólicas o
fallo multiorgánico. Solo se comprueban mediante pruebas de imagen, aquellas que se
sospechan clínicamente.
Bibliografía
Peel AL, Taylor EW. Proposed definitions for the audit of postoperative infection: a
discussion paper. Surgical Infection Study Group. Ann R Coll Surg Engl.1991; 73: 385–
8.
4
Infección de herida: Se empleará la definición de la misma empleada por el Centers for
Disease Control and Prevention. De acuerdo con ella, se contemplan tres tipos de
infecciones: superficial, profunda y de órgano/espacio. (Figura 2)
Bibliografía
Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial
surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound
infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606–8.
Figura 2
5
Anatomía Patológica
Clasificación anatomopatológica de los tumores: A pesar de los cambios introducidos
recientemente en la versión TNM7 La utilizada en el estudio será la TNM6.
Bibliografía
Quirke P, Cuvelier C, Ensari A, Glimelius B, Laurberg S, Ortiz H, Piard F, Punt CJ,
Glenthoj A, Penninckx F, Seymour M, Valentini V, Williams G, Nagtegaal ID.
Evidence-based medicine: the time has come to set standards for staging. J Pathol.
2010 Aug; 221(4):357-60.
En la descripción se añade el prefijo “y” en aquellos pacientes en los que la
clasificación se realiza cuando se ha administrado un tratamiento neoadyuvante
(radioterapia, quimioterapia o radioquimioterapia) (ypTNM).
Y el prefijo “r”, que indica un tumor recidivado después de un periodo conocido libre de
enfermedad (prTNM). Estos prefijos no alteran la clasificación siguiente, pero sirven
para indicar que casos pueden necesitar un análisis separado.
Consideraciones sobre el número de ganglios linfáticos analizados
La Comisión de Cáncer considera una medida de calidad evaluar 12 ganglios linfáticos
en los especimenes. Si el numero de ganglios que se encuentra es menor se
recomienda volver a examinar el espécimen con o sin ayuda de técnicas que mejoren
la localización de los mismos. El informe de patología debe indicar el número de
ganglios examinados y el número de ganglios positivos.
Bibliografía
http://www.facs.org/cancer/qualitymeasures.html
Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer:
College of American Pathologists consensus statement 1999. Arch Pathol Lab Med.
2000; 124:979-994. 14
Calidad de la escisión del mesorrecto: La valoración macroscópica del espécimen
resecado tiene tres grados. Inicialmente, estos se denominaban: bueno, regular y
malo. Actualmente, aunque las definiciones de cada uno de ellos son las mismas, el
término descriptivo de la clasificación se ha cambiado para describir el plano anatómico
en el que se realiza la cirugía. Este cambio, ha sido considerado; por los patólogos,
6
como una forma de descripción más objetiva que se puede conseguir sin un juicio de
valor del patólogo.
1. Plano de la muscular propia (previamente denominado mesorrecto pobre o
incompleto: Este plano tiene poca cantidad de mesorrecto con defectos en el
mismo que llegan hasta la muscular propia, o un margen de resección
circunferencial irregular pero que alcanza la muscular propia.
2. Plano intra -mesorrectal (previamente: parcialmente completo). Este plano
tiene una cantidad moderada de mesorrecto, perro con una superficie irregular,
un efecto de cono moderado. En ningún sitio se ve la muscular propia
3. Plano del mesorrecto: (previamente mesorrecto bueno o completo): Este plano
tiene un mesorrecto completo, aunque haya pequeñas irregularidades de la
superficie lisa del mismo. Si hay defectos, tienen una profundidad máxima de 5
mm. no son más profundos. No hay efecto de cono en el margen distal. El
margen circular es liso en los cortes del mesorrecto
Bibliografía
1. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due
to inadequate surgical resection: histopathological study of lateral tumour spread
and surgical excision. Lancet 1986; ii:996–999.
2. Quirke P, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, Couture J, O’Callaghan C, Sun
Myint A, Bessell E, Thompson LC, Parmar M, Stephens RJ, Sebag-Montefiore D, on
behalf of the MRC CR07/NCIC-CTG CO16 trial investigators and the NCRI colorectal
cancer study group. Lancet 2009; 373: 821–28
Debido a los malos resultados que se obtienen con la amputación abdominoperineal en
relación con la resección anterior, se ha implicado como factor al que atribuir este
hecho a una técnica quirúrgica inadecuada que no permite obtener una cantidad de
tejido suficiente. Por ello, y con la misma finalidad que en la evaluación del mesorrecto
se ha elaborado una clasificación para evaluar la calidad de la escisión de los
especimenes.
Plano intramuscular/ submucoso : En este plano hay perforaciones del intestino,
perdidas de sustancia en la muscular propia que indican la entrada en el tubo
muscular a este nivel.
Plano esfinteriano: Este plano tiene el margen de resección circular en la musculatura
esfinteriana, que esta intacta.
Plano por fuera de los elevadores: En este se observa un espécimen cilíndrico con los
elevadores resecados en bloque.
7
Bibliografía
Nagtegaal ID,van de Velde CJH, Marijnen CAM,van Krieke J H.J.M , Quirke P. Low
Rectal Cancer : A Call for a Change of Approach in Abdominoperineal ResectionJournal of Clinical Oncology. 2005; 36: 9257-64
Margen de resección circular (MRC): Se considera como tal superficie externa del
cilindro de recto y mesorrecto resecados. La distancia del tumor o de los ganglios
linfáticos invadidos al MRC medido por microscopia, permite clasificarlo como invadido
o no. En este estudio, se ha definido que el MRC esta invadido cuando esta distancia
es: ≤ de 1mm.
Bibliografía
Quirke P, Durdy P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma
due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread
and surgicaln excision. Lancet 1986; ii: 996±9
Estadio R (Clasificación de las operaciones por el tumor residual):
R0 (no hay tumor macroscópico ni microscópico residual).
R1 (tumor microscópico residual en el MRC).
R2 (tumor macroscópico en el MRC).
Sólo son operaciones curativas las clasificadas como R0.
Variables de resultado
Recidiva local (RL): Se define como la presencia de enfermedad recurrente en la en la
pelvis, incluyendo el lugar de la anastomosis y la herida perineal.
-16
. Se considera que
la recidiva existe cuando hay una prueba de imagen que la muestra (TC, RM, PET),
CEA positivo, Una biopsia positiva si es posible.
Bibliografía
Bulow S, Christensen IJ, Harling H et al. Recurrence and survival after mesorectal
excision for rectal cancer. Br J Surg 2003;90:974–80.
Metástasis a distancia: bajo este concepto se incluye la enfermedad recurrente
localizada fuera de la pelvis, incluyendo las metástasis en los ganglios para aórticos e
inguinales.
8
Las tasas de RL, incluyen las recidivas que aparecen asiladas, y las que aparecen en
combinación con metástasis a distancia. Estas tasas, se muestran en el estudio, en
forma acumulada.
Supervivencia: Muchos autores emplean los términos supervivencia “cruda”, para
referirse a la mortalidad general durante el seguimiento y “corregida” para referirse a
la mortalidad por cáncer. La utilización de la primera puede ocasionar sesgos, porque
al tratase de un estudio que incluye a una suma importante de población y hospitales,
no es esperable que se hagan autopsias en todos los casos. Por esta razón en este
estudio se empleará la mortalidad global para poder evaluar la supervivencia del
tratamiento.
9