D/Dª ___________________________________________________________, con N.I.F. ___________________ y
actuando en nombre de la empresa ____________________________________________________________ con
N.I.F. ____________________ , en su calidad de __________________________________________________, y
encontrándose en trámites para cambiar de Entidad Colaboradora con la Seguridad Social, de acuerdo con lo
establecido en los artículos 61.3, 62.2 y 69.3 del Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre, solicita al Comité
de Empresa o Delegado de Personal su informe no vinculante.
Asimismo, le recuerda el derecho que le asiste de pedir informe a la nueva mutua, así como a la anterior, de
acuerdo con lo previsto en la disposición transitoria primera del Real Decreto 1622/2011, de 14 de noviembre.
En __________________ a ____ de ________________ de _____
Recibido por el Comité o Delegado
Fecha: ___/___/______
Firma
Nombre: _________________________________
NIF: _______________
Firma y sello de la empresa
NO EMITEN DICTAMEN
INFORME DEL COMITÉ DE EMPRESA/ DELEGADO DE PERSONAL
D. (1) ______________________________________________ como (2) _____________________________________
de la empresa _________________________________________________________________________________
*/'03." (3)
FAVORABLEMENTE
DESFAVORABLEMENTE
Para el cambio de Entidad Colaboradora con la Seguridad Social con IBERMUTUAMUR,
en razón a los siguientes motivos:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Se emite este Informe en cumplimiento de lo dispuesto en el RD 1993/1995, de 7 de diciembre, por el que
se aprueba el Reglamento de Colaboración de las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, y de lo establecido en la disposición transitoria primera del Real Decreto
1622/2011, de 14 de noviembre.
En__________________ a ____ de __________________ de _____
Por el Comité de Empresa (o el Delegado del Personal)
Nombre: ______________________________________
NIF: _____________________
(1) Indicar nombre y apellidos
(2) Indicar Delegado de Personal / Presidente de Comité …etc…
(3) Marcar con una “x” la opción elegida: Favorable ó Desfavorablemente, No emiten dictamen ó No existe representación sindical.
NOTA: Se debe enviar una copia del informe a Ibermutuamur una vez cumplimentado
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