Aeromedicina: Accediendo al futuro de la atención de salud

Aeromedicina: Accediendo al
futuro de la atención de salud
Documento normativo público publicado por
FOUNDATION FOR AIR-MEDICAL RESEARCH & EDUCATION
Aeromedicina: Accediendo al futuro de la atención de salud
Resumen ejecutivo
El uso de servicios aeromédicos (AMS, por sus siglas
en inglés) se ha convertido en un componente esencial
del sistema de salud. Cuando se usa adecuadamente,
el transporte aeromédico de cuidados intensivos salva
vidas y reduce los costos de la atención de salud. Lo
hace minimizando el tiempo que los pacientes con
lesiones o enfermedades graves pasan fuera del hospital,
llevando más capacidades médicas al paciente que las
que normalmente entregan los servicios médicos de
emergencia terrestres y conduciendo rápidamente a
los pacientes a la atención especializada adecuada. Se
despliegan en el momento helicópteros y aeronaves
de ala fija médicos y especializados, los cuales son
unidades aéreas de cuidados intensivos de urgencia,
para aquellos pacientes cuyas vidas dependen
del tratamiento y transporte rápidos. Aunque
individualmente el uso de servicios aeromédicos puede
ser caro en comparación con el servicio de ambulancia
terrestre, el estudio según caso y a nivel de todo el
sistema de los beneficios detrás del costo muestra que
éstos son rentables. La imagen de un helicóptero en el
lugar de un accidente automovilístico evoca visiones
no sólo de la capacidad de salvar vidas de los servicios
aeromédicos, sino también de los riesgos del entorno
en el cual vuelan. Sin embargo, la atención y el
transporte aeromédicos realmente prometen al paciente
menor riesgo que una hospitalización.
“El tiempo es tejido humano” es un dicho que significa
que por lo general la muerte y discapacidad por
lesiones graves, ataques cardíacos, derrames cerebrales,
complicaciones quirúrgicas y médicas, y otras
afecciones que dependen del tiempo, generalmente se
pueden evitar si se proporciona la atención adecuada
lo suficientemente rápido. Los servicios aeromédicos
son un medio para unir la geografía y el tiempo. En
la medida que la tecnología proporcione formas de
atención nuevas y sensibles al tiempo, la necesidad
de obtener servicios aeromédicos aumentará. En la
medida que los costos del sistema de salud continúen
aumentando y que la disponibilidad de atención de
salud de rutina en las comunidades rurales se ponga
en riesgo, los servicios aeromédicos tendrán un papel
cada vez más importante en la prestación de atención
de salud.
En estos días de mayor preocupación por la seguridad
nacional y la preparación frente a casos de emergencia,
los servicios aeromédicos proporcionan un recurso
médico valioso que puede transportar pacientes
y personal médico por largas distancias, así como
también llevar equipos y suministros médicos a las
áreas afectadas. Los servicios aeromédicos son un
componente integral de la planificación y gestión de
desastres. La experiencia reciente de los huracanes
Iván, Katrina, y Rita ilustran la función esencial de
los servicios aeromédicos al evacuar a bebés y adultos
con enfermedades o lesiones graves de los hospitales y
establecimientos de enfermería, así como también al
proporcionar apoyo directo en el lugar a los equipos
de gestión de desastres. Sin la respuesta rápida y
masiva de los servicios aeromédicos en la Costa del
Golfo, de helicópteros y aeronaves de ala fija médicos
y especializados, miles de vidas adicionales hubiesen
estado en riesgo o incluso se hubiesen perdido.
Los recursos aeromédicos integrados son un
componente esencial de los sistemas de servicios
médicos de emergencia contemporáneos. En la
actualidad, las presiones financieras, los problemas
del seguro, los cambiantes reglamentos federales
y la competencia están forzando los cambios, la
consolidación y, en muchos casos, la reducción de
servicios o el cierre de departamentos de urgencia,
centros traumatológicos, hospitales y médicos
especialistas. Estos factores han contribuido al mayor
uso de los servicios aeromédicos para trasladar a los
pacientes a centros de especialidades, en particular
desde áreas periféricas. Como ocurre en general con
cualquier servicio médico de emergencia (EMS, por
sus siglas en inglés), se ha producido una carencia
general de planificación y diseño del sistema para
guiar el desarrollo y la implementación de los servicios
aeromédicos necesarios. Los mecanismos que pudieran
brindar dicha orientación, tales como los servicios
médicos de emergencia o reglamentos de salud
estatales, los procesos de certificado de necesidad
(CON, por sus siglas en inglés) y los reglamentos de
aviación y atención de salud federales a veces están
en conflicto entre sí, lo que les presenta un enredo
de obstáculos descoordinados a los proveedores de
servicios aeromédicos.
Este documento expone el desarrollo histórico y
la práctica contemporánea de la aeromedicina y
sirve como un marco de recursos para las personas
responsables de elaborar políticas y los organismos
reguladores encargados de garantizar la entrega al
público de servicios aeromédicos de alta calidad.
i
Historia de los servicios aeromédicos en los Estados Unidos
...la prestigiosa
Academia Nacional
de Ciencias publica el
libro blanco Accidental
Death and Disability:
The Neglected Disease
of Modern Society7
(Muerte y Discapacidad
Accidental: La
Enfermedad
Desatendida de la
Sociedad Moderna),
que recalcó el profundo
impacto de la muerte
y discapacidad que
provocan las lesiones, en
especial en accidentes
automovilísticos.
1
En 1926, el Cuerpo Aéreo del Ejército de los Estados Unidos utilizó
un avión remodelado para transportar pacientes desde Nicaragua a un
hospital del ejército en Nicaragua, a 150 millas de distancia. El uso
rutinario de aviones1 entre hospitales con fines militares data de la Segunda
Guerra Mundial, así como de la primera evacuación aérea de soldados
estadounidenses desde el lugar donde se lesionaban, lo que ocurrió en lo
que en ese entonces era Birmania.2, 3
Sin embargo, la misión de evacuación médica de rutina de los helicópteros
evolucionó involuntariamente durante la Guerra de Corea, en la década
de los 504. Debido a que los caminos del frente de batalla de Corea eran
por lo general agrestes e indirectos, no se podía confiar en ellos para una
evacuación rápida y cuidadosa de los soldados a las unidades quirúrgicas
de campaña. En cambio, los helicópteros que se encontraban en otras
misiones eran desviados para recoger a los heridos graves y transportarlos
de manera rápida y sin problemas, por lo general de manera oportuna para
prestarles atención quirúrgica que salvara sus vidas o extremidades.
El Ejército, que observó las ventajas de este tipo de transporte por
sobre el terrestre, comenzó rápidamente a probar helicópteros médicos
especializados. Durante el transcurso de la guerra, se evacuó a más de
22,000 soldados en helicóptero. Se piensa que la evacuación rápida, sin
problemas y las habilidades especiales de los cirujanos al atender a cientos
de pacientes tempranamente en los hospitales de campaña contribuyeron a
disminuir el índice de mortalidad de soldados heridos y hospitalizados, en
comparación con guerras anteriores.4
La Guerra de Vietnam trajo mayor sofisticación al mismo concepto
general: Evacuación aérea rápida y sin problemas de los lesionados graves
para realizarles cirugía de campaña para estabilizarlos. Las aeronaves
cambiaron, al igual que las capacidades médicas. La atención de urgencia
de campaña y la evacuación rápida de más de 800,000 soldados disminuyó
aun más la mortalidad durante la guerra.4, 5
Se comenzó a repetir un contexto entre la Primera Guerra Mundial y la
Guerra de Vietnam: Estabilizar al soldado herido de gravedad en el campo,
prestar atención avanzada en el camino y llevar al paciente a un cirujano
de traumatología calificado en menos de una hora, además de poder
reducir la extensión y el impacto de la lesión, incluidas las probabilidades
de muerte.
En 1966, la prestigiosa Academia Nacional de Ciencias publica el libro
blanco Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern
Society7 (Muerte y Discapacidad Accidental: La Enfermedad Desatendida
de la Sociedad Moderna), que recalcó el profundo impacto de las muertes
y la discapacidad que provocan las lesiones, en especial en accidentes
automovilísticos. También detalló la falta de una respuesta coordinada
ante las lesiones, incluida la observación acerca de que “Los helicópteros
que funcionan como ambulancias no han sido adaptados para cubrir las
necesidades de los civiles en tiempos de paz”.7
El libro blanco de la Academia Nacional de Ciencias contribuyó
significativamente al desarrollo del sistema moderno del servicio médico
de emergencia y a su subsistema de atención traumatológica. Su impacto
se intensificó por la influencia de las unidades militares que retornaban
y de pilotos de helicópteros médicos militares que pasaron a asumir
funciones de piloto en las fuerzas de policía y en seguridad pública. Esto
condujo a la adaptación a un doble propósito de helicópteros militares
y de seguridad pública para la evacuación de civiles lesionados, tal como
el programa Asistencia Militar para la Seguridad y el Tráfico (MAST,
Military Assistance to Safety & Traffic) creado en 1970 y el programa
de aviación de la Policía Estatal de Maryland, que en marzo de 1970 se
convirtió en “el primer organismo civil en transportar en helicóptero a un
paciente con lesiones traumatológicas graves”.8, 9 El primer servicio civil
de helicópteros médicos con base en un hospital se fundó en 1972 en St.
Anthony’s Hospital en Denver, Colorado.
Antes de 1980, unos 32 programas de servicios médicos de emergencia
con helicópteros (HEMS, por sus siglas en inglés) transportaban a más de
17,000 pacientes al año en 39 helicópteros. Antes de 1990, estos servicios
aumentaron a 174, con 231 helicópteros que transportaban a cerca de
160,000 pacientes. Diez años después, 231 servicios de helicópteros y 400
aeronaves transportaban a más de 203,000 pacientes cada año.10 Al año
2005, había en funcionamiento 272 servicios que operaban 753 aeronaves
especializadas de ala giratoria (helicópteros) y 150 aeronaves de ala fija.11
En la actualidad se realizan aproximadamente medio millón de traslados
en helicóptero y aeronaves de ala fija cada año. Históricamente, el típico
servicio de helicóptero de los servicios médicos de emergencias ha sido
operado por o se ha afiliado a un hospital con una o dos aeronaves.12
En la década pasada, muchos de estos servicios pasaron a ser recursos
comunitarios independientes afiliados a los hospitales.
Resumen de escuadrones de
helicópteros por estado, año
2005
Estado Nº de helicópteros
AL .................................9
AK ...............................32
AZ ...............................50
AR ...............................12
CA ...............................72
CO ..............................10
CT .................................2
DC ................................3
DE .................................5
FL ................................44
GA...............................19
HI ..................................6
ID ................................10
IL.................................19
IN ................................15
IA ..................................9
KS ...............................10
KY................................20
LA .................................9
ME ................................2
MD..............................18
MA ................................4
MI ...............................12
MN..............................12
MS ................................5
MO .............................30
MT ................................4
NE .................................7
NV .................................6
NH ................................2
NJ ..................................5
NM..............................10
NY ...............................28
NC ..............................13
ND ................................2
OH ..............................28
OK ..............................14
OR ................................4
PA ...............................37
RI ..................................0
SC .................................8
SD .................................4
TN ...............................24
TX ...............................61
UT .................................8
VT .................................0
VA ...............................21
WA ..............................10
WV ................................5
WI ...............................12
WY ................................1
TOTAL............. 753
Del Atlas y Base de Datos de Servicios de
Ambulancias Aéreas (ADAMS, Atlas and
Database of Air Ambulance Services),
octubre de 2005.
2
El rápido crecimiento de los servicios aeromédicos, particularmente a
finales de la década de los 80 y nuevamente en los últimos 5 años, se
puede atribuir a cambios en el sistema de salud general. La necesidad
de llevar rápidamente a pacientes con lesiones graves a lugares de
atención quirúrgica dio origen a los servicios aeromédicos (en su mayoría
helicópteros médicos). Más recientemente, el cierre de hospitales rurales
debido a los reembolsos y a otras presiones financieras o su transformación
a hospitales de acceso crítico (CAH, por sus siglas en inglés) con servicios
reducidos y menos médicos especialistas ha producido grandes brechas
geográficas en la disponibilidad de recursos quirúrgicos especializados.
Lamentablemente, estas áreas rurales son el lugar donde se producen
los accidentes automovilísticos más graves y es donde ocurre el 60%
de los accidentes automovilísticos con consecuencias fatales de los
Estados Unidos, un tasa que casi dobla al de los accidentes similares
en áreas suburbanas o urbanas.13 El uso de aeronaves con personal
médico especializado ayuda a salvar estas brechas y mejora el acceso a la
atención de especialistas. A medida que más tratamientos médicos que
dependen del tiempo (por ejemplo, administración de medicamentos
para disolver coágulos, angioplastia o cirugía para ataques cardíacos o
derrames cerebrales) demuestran tener mejores resultados en los pacientes,
la ausencia de atención especializada y de médicos especialistas en estas
mismas áreas continúa contribuyendo al aumento del uso de aeronaves
para trasladar rápidamente a los pacientes a estos tratamientos para
salvarles la vida en hospitales especializados.
800
Crecimiento de HEMS: Nº de servicios y helicópteros por año
700
600
Nº de helicópteros
500
Nº de servicios
400
300
200
100
0
3
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Primera misión de los servicios aeromédicos: Traumatología
La investigación a comienzos de la década de los 70 reforzó la idea de
los médicos de los tiempos de guerra que señalaba que para los pacientes
con lesiones graves, era vital la intervención quirúrgica en la primera
hora después de que se producía la lesión. La idea de esta “hora dorada”
sobrevive, con una variación menor, hasta la actualidad.14
Con esta influencia, el libro blanco Accidental Death and Disability:
The Neglected Disease of Modern Society y la reciente experiencia del éxito
del helicóptero médico militar en esta tarea, es comprensible que los
servicios médicos de emergencia con helicópteros civiles adoptaran los
traumatismos como su misión predominante en sus primeros años.
Atención de traumatismos de los servicios
médicos de emergencia: Apoyo vital básico (BLS) y
apoyo vital avanzado (ALS)
Para brindar una atención al paciente más sofisticada y siguiendo la
orientación de Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of
Modern Society, los servicios médicos de emergencia tuvieron que aprender
a “no hacer daño” y aplicar esto como su primera prioridad en la atención
de traumatismos. El manejo indebido y la estabilización insuficiente de
respiración, sangrado, lesiones a la columna vertebral, huesos fracturados
y lesiones internas pueden matar o mutilar más al paciente lesionado.
Durante las décadas de los 70 y 80, los servicios médicos de emergencia
desarrollaron la capacidad de apoyo vital básico (BLS, por sus siglas en
inglés). Su propósito no era sólo “no hacer daño”, sino que también
brindar atención para estabilizar, como técnicas para combatir la pérdida
de sangre, ayudar a respirar, inmovilizar la columna vertebral y entablillar
huesos. Los técnicos en urgencias médicas (EMT, por sus siglas en inglés)
fueron y son el principal proveedor de apoyo vital básico.
Al mismo tiempo comenzó a desarrollarse un nivel avanzado de apoyo vital
(ALS, por sus siglas en inglés; brindado principalmente por paramédicos
y técnicos en urgencias médicas de nivel intermedio). Esto apuntó en
gran parte a urgencias médicas que posiblemente pudieran revertirse en el
terreno, como paros cardíacos o respiratorios, crisis diabéticas y reacciones
alérgicas. No obstante, los proveedores de apoyo vital avanzado también
pueden estabilizar a los pacientes lesionados en una forma similar a la
forma en que lo hacían los médicos militares. Los ejemplos de atención
de apoyo vital avanzado incluyen el reemplazo de la sangre perdida con
líquido inyectado a una vena, la colocación de un tubo para respirar en la
tráquea comprometida y la reexpansión de un neumotórax.
Niveles de atención médica
en servicios médicos de
emergencia
BLS Apoyo vital básico: Servicio
médico que brinda personal
capacitado para ser técnicos en
urgencias médicas (EMT, por
sus siglas en inglés).
ALS Apoyo vital avanzado:
Servicio médico que brinda
personal capacitado para ser
paramédicos.
SCT Transporte de atención
especializada: Servicio médico
que brinda personal capacitado
para realizar procedimientos
que generalmente están más allá
del alcance de un paramédico.
También se conoce como
servicio de cuidado intensivo.
FW Ambulancia aérea de ala fija:
Atención médica que se brinda
en un avión debido a que los
establecimientos médicos
adecuados más cercanos
son inaccesibles, difíciles del
alcanzar o se encuentran a una
gran distancia para llegar en un
vehículo terrestre.
RW Ambulancia aérea de
helicóptero: Atención
médica que se brinda a nivel
de apoyo vital avanzado o
atención especializada en un
helicóptero debido a que los
establecimientos médicos
adecuados más cercanos
son inaccesibles, difíciles del
alcanzar o se encuentran a una
gran distancia para llegar en un
vehículo terrestre.
A medida que el sistema de atención de salud del país sigue cambiando,
la necesidad de trasladar a pacientes médicamente inestables con
enfermedades o lesiones muy agudas y graves ha aumentado
drásticamente. Se necesita personal especialmente capacitado en la
UCI para apoyar a estos pacientes con respiradores, infusiones de
varios medicamentos y controles médicos invasivos de tipo cardíaco,
4
pulmonar y neurológico. Los traslados a cortas distancias se realizan
usando ambulancias terrestres especialmente equipadas (conocidas como
ambulancias terrestres de cuidados intensivos), mientras que los traslados
entre hospitales que se encuentran a mayores distancias dependen
de helicópteros y aeronaves de ala fija especializados y especialmente
equipados.
Los médicos que envían al paciente y los médicos especialistas que lo
reciben supervisan estos transportes de pacientes, usando las pautas
desarrolladas por la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos
de Emergencia (National Association of EMS Physicians), la Asociación de
Médicos Aeromédicos (Air Medical Physician Association) y la Asociación
de Servicios Aeromédicos (Association of Air Medical Services).15
Atención de traumatismos de los servicios aeromédicos:
Rapidez, acceso y atención de nivel médico
El libro blanco de 1996 titulado: Accidental Death and Disability: The
Neglected Disease of Modern Society llamó a que se desarrolle un sistema
de servicios médicos de emergencia sofisticado, departamentos de
urgencia especializados y establecimientos traumatológicos regionales.7
Paralelamente, se aprobó la Ley Nacional de Seguridad en las Carreteras
de 1966, que financia el desarrollo del Departamento de Transporte con la
facultad para desarrollar sistemas de servicios médicos de emergencia y de
traumatología. La evolución de los servicios aeromédicos ofreció al sistema de
servicios médicos de emergencia y al nuevo subsistema de traumatología un
nuevo nivel de beneficios de atención y transporte.17
Nivel de atención más alto: El personal que trabaja a bordo de las
ambulancias aéreas proporciona más que las habilidades médicas y el
equipo del nivel de apoyo vital avanzado que se proporcionan en las
ambulancias terrestres. Tienen las habilidades adicionales y el equipo de
un hospital terciario, medicamentos más avanzados y habilidades médicas
de cuidados intensivos más sofisticadas cuando responden a un hospital
comunitario, al lugar donde ocurre una lesión o un accidente, o a un
punto de encuentro planificado con anticipación con una ambulancia
terrestre (una práctica común para ambulancias aéreas, aeronaves de ala
fija o aviones). Los cuidados intensivos por complicaciones respiratorias
especialmente difíciles, sangre y productos derivados de ella y herramientas
más sofisticadas para controlar a los pacientes hacen que los helicópteros
que funcionan como ambulancias parezcan más un “departamento de
urgencias volador” que simplemente una versión aerotransportada de la
típica ambulancia terrestre de nivel de apoyo vital básico o avanzado. Este
nivel más alto de atención es especialmente importante en áreas rurales que
disponen de pocas ambulancias terrestres de apoyo vital avanzado e incluso
menor cobertura de ambulancias terrestres para cuidados menos intensivos.
El equipo de servicios aeromédicos por lo general tiene capacidades de
nivel médico que superan a los proveedores de apoyo vital avanzado
en tierra. La configuración actual del personal médico de servicios
aeromédicos a bordo está compuesta generalmente por una enfermera
y un paramédico especialmente capacitados en cuidados intensivos. Se
5
pueden agregar al equipo cuidadores o médicos especialistas, según sea
necesario. Esto comienza de manera eficaz la atención del hospital terciario
directamente junto al paciente, ya sea en el lugar donde se produzca
una emergencia o en un hospital comunitario. Prácticamente de manera
exclusiva el equipo de servicios aeromédicos maneja a los pacientes más
gravemente enfermos y lesionados, entregándole a estos cuidadores más
experiencia práctica para lidiar con los casos más graves que la que tiene
el personal de servicios médicos de emergencia que atienden a una gran
población de pacientes con enfermedades que requieren una atención
menos urgente. Los beneficios del transporte aéreo han demostrado ser
mayores que cualquier factor estresante que pudiera añadirse al hecho de
volar, incluso en el caso de los pacientes con traumatismos más serios y en
particular en los que han sufrido ataques cardíacos. 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27,
28, 29, 30
Rapidez y protección de la lesión
Los helicópteros que funcionan como ambulancias aéreas se utilizan para
el transporte de pacientes desde el lugar donde se lesionan al hospital
y para vuelos más cortos entre hospitales más pequeños y centros
traumatológicos u hospitales especializados (por ejemplo, centros cardíacos
o para el tratamiento de quemaduras). Las ambulancias aéreas de ala fija
(aviones) se utilizan para transportar pacientes en vuelos entre hospitales
que se encuentran a mayor distancia.
El transporte aeromédico es beneficioso no sólo debido a que proporciona
un nivel más alto de atención médica al paciente en el camino, sino
también porque proporciona una respuesta más rápida. Cuando se trata a
pacientes enfermos o lesionados graves, siempre es importante minimizar
el tiempo que los pacientes están fuera del hospital y lejos de la atención
directa de un médico. Los helicópteros vuelan de un punto a otro,
minimizando el tiempo que el paciente se encuentra fuera del hospital
y evitando los retrasos consecuencia del tráfico que experimentan las
ambulancias terrestres. Las ambulancias aéreas de ala fija (aviones) pueden
cubrir una distancia mucho mayor en menos tiempo que una ambulancia
terrestre. A veces la ambulancia aérea incluso proporciona un viaje más
cómodo, en los casos en que las condiciones menos que óptimas de los
caminos ocasionan la incomodidad de algunos pacientes.
El transporte
aeromédico es
beneficioso, ya que
brinda un mayor nivel
de atención médica a los
pacientes en el camino
y también proporciona
una respuesta más
rápida.
Todas las aeronaves, de ala fija y helicópteros, transportan
aproximadamente a 500,000 pacientes sólo en los Estados Unidos cada
año, salvando millones de vidas cada década.
Acceso: Los pacientes aislados de los servicios médicos de emergencia
terrestres o centros traumatológicos por la distancia, la falta de caminos
que las ambulancias puedan transitar o las características del terreno,
como la presencia de montañas, cañones, bosques e islas se benefician
enormemente del servicio aeromédico. Los servicios médicos de
emergencia con helicópteros son también una herramienta poderosa
para combatir la congestión urbana o suburbana.31 Llevar a los pacientes
a casa o a lugares de atención médica más sofisticados desde el sitio
distante donde ocurrió la lesión o enfermedad (lo que se conoce como
“repatriación”) es un uso muy importante de los servicios aeromédicos de
ala fija (avión).
6
Una gran cantidad de comunidades, particularmente aquéllas que se
encuentran en áreas rurales, se ven limitados en el acceso a la atención
de urgencia debido a los recientes cambios en el sistema de prestación de
atención de salud en el país:
◗
Los departamentos de urgencia de los hospitales comunitarios
se redujeron desde un poco más de 5,000 en el año 1992 a
aproximadamente 4,600 en el año 2002, una tendencia que se espera
continúe.32
◗
La cantidad de centros traumatológicos más sofisticados se redujo en el
mismo período.
◗
La atención especializada y los especialistas se encuentran cada vez
más en centros de especialidades urbanos y con menor frecuencia en
entornos no urbanos.
◗
La presencia de demasiados pacientes en los departamentos de
urgencia de los hospitales y la falta de camas de cuidado intensivo
y de especialidades son factores que por lo general provocan que
los hospitales desvíen a los pacientes de los servicios médicos de
emergencia.
Como parte de un
sistema traumatológico
de emergencia con
Debido a los factores que se indicó anteriormente, los servicios
aeromédicos, y especialmente los servicios médicos de emergencia con
helicópteros, se están convirtiendo en la red de seguridad de la atención de
salud y en el punto de acceso para muchas personas y comunidades que no
se encuentran en sectores urbanos.
helicópteros reducen
En resumen: Servicios aeromédicos y sistema traumatológico
considerablemente el
El concepto de “hora dorada” indica que en esa primera hora, mientras
se conduce al paciente para que reciba la atención del cirujano, éste debe
recibir el beneficio de un sistema de servicios médicos de emergencia
organizado que le proporcione atención cada vez más avanzada (por
ejemplo, de apoyo vital básico a apoyo vital avanzado a la atención de nivel
médico proporcionada por personal aeromédico).
organizado, los
servicios médicos
tiempo entre el lugar
donde ocurre la lesión
y el quirófano.
El completo subsistema de servicios médicos de emergencia traumatológicos
debe incluir:
7
◗
Hallazgo rápido del paciente lesionado e información del servicio
médico de emergencia.
◗
Respuesta rápida de apoyo vital básico por parte del servicio médico de
emergencia.
◗
Activación temprana por parte de solicitantes capacitados y autorizados.
◗
Disponibilidad oportuna de los recursos de apoyo vital avanzado.
◗
Acceso rápido a intervenciones de nivel médico a través de la
respuesta de los servicios médicos de emergencia con helicópteros o al
departamento de urgencias más cercano.
◗
Traslado entre hospitales para obtener atención especializada por parte
de la ambulancia terrestre, o de la ambulancia aérea de helicóptero o ala
fija con cuidados intensivos.
◗
Excelente planificación y coordinación de los recursos de los servicios
médicos de emergencia.
◗
Evaluación de calidad de cada componente en la respuesta combinada
aérea y terrestre a la emergencia.
Un documento reciente señala que el sistema de Maryland tiene estos
componentes bien implementados y organizados, y llama a otros sistemas
para que lo emulen.33 Se ha demostrado que los sistemas traumatológicos
organizados con centros traumatológicos salvan vidas. 34, 35, 36, 37 A
comienzos de la década de los 80, comenzaron a aparecer los primeros
intentos analíticos por determinar el impacto en salvar vidas relacionado
con la mortalidad por parte de los servicios médicos de emergencia con
helicópteros en respuesta a casos de lesiones, demostrando en gran medida
reducciones en la mortalidad en comparación con sistemas terrestres.18-20, 38
La lesión cerebral
Desde la década de los 80, han habido muchos estudios médicos
publicados que han intentado, por medio de una variedad de medios,
evaluar el impacto de los servicios médicos de emergencia con helicópteros
sobre la morbilidad y mortalidad por traumatismos en casos de vuelos
en el lugar y entre establecimientos. En general, estos estudios han
demostrado la capacidad de los servicios médicos de emergencia con
helicópteros para afectar mejoras en casos de morbilidad y mortalidad
relacionados con traumatismos.39, 40
niños y adultos en sus
Como parte de un sistema traumatológico organizado, los servicios
médicos de emergencia con helicópteros reducen considerablemente
el tiempo entre el lugar donde ocurre la lesión y el quirófano. Los
helicópteros médicos, despachados simultáneamente con servicios
médicos de emergencia terrestres,41 pueden proporcionar acceso a centros
traumatológicos con servicio completo a más del 54% de la población
estadounidense en 60 minutos, que de otra forma no tendrían.42
cerebrales traumáticas es
traumática (TBI,
por sus siglas en
inglés) es la causa
principal de muerte
y discapacidad en
años más productivos.
Como con cualquier
lesión importante, el
tratamiento de lesiones
crítico en términos de
tiempo.
Los helicópteros médicos también disminuyen las detenciones intermedias
que quitan mucho tiempo en hospitales pequeños que no son centros
traumatológicos. Se ha demostrado que dichas detenciones son
perjudiciales para los pacientes con traumatismos, incluso en casos donde
el servicio médico de emergencia con helicópteros se llama desde ese
hospital para la recta final del viaje.43, 44
En el futuro, mejoras en la tecnología de teléfonos celulares y de
notificación automática de colisión (ACN, por sus siglas en inglés) en
los automóviles, puede disminuir a prácticamente cero el tiempo que
se requiere para hallar e informar sobre una lesión provocada por una
colisión. El uso de indicadores de “urgencia” generados automáticamente
por datos de notificación automática de colisión enviados desde autos
colisionados a centros de despacho, junto con protocolos médicos
especiales para evaluar la probabilidad de lesiones graves por causa de la
colisión, pronto proporcionarán una forma racional y eficaz para enviar
los helicópteros luego de minutos de un accidente, sin importar cuán
remotos estén, de ese modo, mejorarán más la velocidad de respuesta de
los servicios médicos de emergencia a los pacientes. 45
8
Ejemplos de hallazgos de estudios recientes demuestran que:
ΠLos pacientes con lesiones lo suficientemente graves como para requerir el
traslado entre establecimientos tuvieron cuatro veces más probabilidades
de morir luego de que se descontinuaran los servicios médicos de
emergencia con helicópteros que prestaban servicios en esa área.46
Œ Los servicios médicos de emergencia con helicópteros redujeron la
mortalidad por lesiones en 24% en un estudio multicéntrico con
alrededor de 16,000 pacientes en Boston.47
Œ Incluso los pacientes con lesiones en áreas urbanas experimentaron un
beneficio en el tiempo de transporte por parte de los servicios médicos de
emergencia con helicópteros en el 23% de los casos.31
La lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés) se asocia
frecuentemente a casos que provocan traumatismos múltiples graves a los
pacientes y es la causa principal de muerte y discapacidad en niños y adultos
en sus años más productivos.48 Como con otras lesiones importantes, el
tratamiento de lesiones cerebrales traumáticas es crítico en términos de
tiempo. Fuera de las áreas urbanas, la disponibilidad reducida de los servicios
neuroquirúrgicos requeridos para tratar lesiones cerebrales traumáticas ha
presentado un desafío para los servicios médicos de emergencia. Estudios
recientes indican que la atención avanzada temprana por parte de personal
aeromédico y el transporte aéreo hacia lugares de atención definitiva por
parte de un neurocirujano pueden superar este desafío, teniendo como
resultado una mejora considerable en pacientes con lesiones cerebrales
traumáticas moderadas y graves. 20, 49, 50, 51, 52
Los servicios médicos de emergencia con helicópteros son generalmente
eficaces en circunstancias de atención de traumatismos como cuando:
9
◗
Existe un período ampliado requerido para acceder o sacar a un
paciente atrapado (por ejemplo, en un accidente automovilístico) o
que se encuentra en un área remota (por ejemplo, un excursionista, un
conductor de motos para la nieve o un botero lesionado) el cual agota el
intervalo de tiempo para llevar al paciente al centro traumatológico por
tierra.
◗
La distancia hacia el centro traumatológico es mayor que 20 a 25 millas.
◗
El paciente necesita atención médica y estabilización a nivel de apoyo
vital avanzado y no hay un servicio de ambulancia terrestre con nivel de
apoyo vital avanzado disponible en un plazo razonable.
◗
Las condiciones de tránsito o disponibilidad de hospitales hacen que
sea poco probable que el paciente llegue a un centro traumatológico
por medio de una ambulancia terrestre en el plazo ideal para obtener el
mejor resultado clínico.
◗
Existen muchos pacientes que abrumarán los recursos del centro
traumatológico asequible por tierra en el intervalo de tiempo.
◗
Los sistemas de servicios médicos de emergencia requieren llevar al
paciente al hospital más cercano para realizar la evaluación inicial
y estabilización, en lugar de no pasar por esos establecimientos y
dirigirse inmediatamente a un centro traumatológico. Esto puede
añadir un retraso a la llegada a atención quirúrgica definitiva y hacer
necesario el transporte de servicios médicos de emergencia con
helicópteros para atenuar el impacto de ese retraso.
◗
Se produce un incidente con una cantidad masiva de víctimas.53, 54
En áreas rurales y zonas apartadas, los servicios médicos de emergencia
con helicópteros y aeronaves de ala fija desempeñan una función
particularmente importante.55
◗
Donde la ambulancia terrestre más cercana está más lejos, en términos
de tiempo de viaje, desde el lugar donde ocurre la lesión que el
servicio médico de emergencia con helicópteros más cercano, el
servicio aeromédico puede ser la ambulancia principal para pacientes
con lesiones o enfermedades graves en esa área.
◗
Donde el establecimiento médico con capacidad de apoyo vital
avanzado está más lejos en términos de tiempo de viaje, desde el
lugar donde ocurre la lesión que un servicio médico de emergencia
con helicópteros o un proveedor con aeronaves de ala fija, el servicio
aeromédico puede ser el proveedor de apoyo vital avanzado principal
para pacientes con lesiones o enfermedades graves en esa área.
◗
Donde los suministros de sangre o la disponibilidad de otros
suministros o equipos médicos son limitados o inexistentes,
arriesgando la atención del paciente, el servicio aeromédico puede
llevar estos recursos al hospital junto con el paciente.
◗
El servicio aeromédico puede transportar personal médico
especializado (personal de cirugía, medicina de urgencia, terapia
respiratoria, pediatría, cuidado neonatal, obstetricia y enfermería
especializada) para asistir en eventos locales con una cantidad masiva
de víctimas o aumentar el personal de un hospital rural o en zonas
apartadas para estabilizar pacientes que requieren atención especial
antes del transporte.
Diagrama de un transporte de alas fijas
10
Nuevas misiones para los servicios aeromédicos
Perfil general de la misión
Si bien el público se imagina principalmente al helicóptero aterrizando
en el lugar de una colisión automovilística para ayudar a una víctima con
múltiples lesiones, durante la última década los servicios aeromédicos han
incluido un número creciente de una variedad de misiones nuevas. De
hecho, el 54% de todos los transportes aeromédicos son desde un hospital
a otro, 33% son respuestas en el lugar y 13% son de otros tipos (por
ejemplo, obtención de órganos y transporte de equipos de especialidades,
cuidado neonatal y pediátrico).12
El 54% de todos los
transportes aeromédicos
son desde un hospital
a otro, 33% son
respuestas en el lugar y
13% son de otros tipos
(por ejemplo, obtención
de órganos y transporte
de equipos de
especialidades, cuidado
neonatal y pediátrico).
La mayoría de las respuestas en el lugar son para atender lesiones, pero
por lo general, los vuelos entre establecimientos (o transportes desde un
hospital a otro) son para atender enfermedades graves, como ataques
cardíacos o derrames cerebrales que requieren procedimientos quirúrgicos
(incluidos tratamientos cardíacos invasivos como cateterismo); problemas
respiratorios agudos que requieren cuidados intensivos prolongados;
problemas a la columna vertebral; quemaduras; complicaciones por
enfermedades pediátricas o neonatales; reimplante de extremidades;
trasplantes de órganos y complicaciones en embarazos de alto riesgo. Estas
misiones entre establecimientos también están demostrando mejoras en los
resultados de los pacientes.39, 40, 56
Atención cardíaca y “ataques cardíacos”
Un ataque cardíaco ocurre cuando una arteria del corazón está bloqueada
por un coágulo y, por lo tanto, el músculo del corazón queda privado de
oxígeno. Esto provoca dolor en el pecho y que el músculo esté en riesgo de
morir. Si no se tratan, estos bloqueos puedan dañar permanentemente al
corazón y causar la muerte o, de otro modo, una calidad de vida reducida.
Como en el caso de lesiones graves, existe un intervalo de tiempo (que
por lo general se considera es de dos horas desde la aparición de los
síntomas) en el cual el corazón puede tratarse eficazmente antes de que
éste, y el paciente, muera o quede discapacitado. En cualquier momento
durante este intervalo, el corazón comprometido se puede detener o, de
otro modo, requerir tratamiento de urgencia para mantener con vida
al paciente. Fuera del hospital, el apoyo vital avanzado que prestan los
servicios médicos de emergencia con helicópteros ha probado ser eficaz
para manejar estas emergencias. Finalmente, estos pacientes necesitan
medicamentos o procedimientos quirúrgicos especiales en hospitales
especializados en intervenciones cardíacas para disolver el coágulo,
permitiendo que vuelva el flujo de sangre y el oxígeno que transporta al
músculo del corazón afectado. Si se realiza en dichas dos horas, el corazón
puede resultar sin daños o con daños limitados, lo que permite que el
paciente no sólo viva, sino también que éste recupere una vida normal.
Similares a los centros traumatológicos, se han desarrollado centros
de intervención cardíaca para proporcionar los más eficaces de estos
tratamientos quirúrgicos cada vez son más comunes. La escasez de centros
de intervención cardíaca, particularmente fuera de áreas urbanas, sugiere
11
una función, apoyada por estudios al día, para que los servicios médicos de
emergencia con helicópteros transporten pacientes rápidamente, incluso a
aquellos pacientes cuyos corazones se han detenido y se ha reanudado su
funcionamiento, desde hospitales remotos a estos centros.21, 23, 25, 26, 30, 57, 58, 59
Accidentes cerebrovasculares, derrames cerebrales y
“ataques cerebrales”
Al igual que los ataques cardíacos, algunos derrames cerebrales son
producto de la interrupción del flujo de sangre principalmente provocado
por coágulos de sangre, sólo que en este caso ocurren en el cerebro. Como
en los ataques cardíacos, existe un intervalo de tiempo (óptimamente 90
minutos, pero generalmente no más de tres horas) en el que un tratamiento
para disolver los coágulos puede dar como resultado pacientes que sufren
pocos daños o daños y discapacidad que no son a largo plazo producto de
estos eventos. Por lo tanto, los pacientes que son transportados a centros de
especialidades para el tratamiento de disolución de coágulos que producen
derrames cerebrales pueden beneficiarse de un sistema terrestre y aéreo bien
coordinado para lograr un traslado temprano.60, 61, 62
Complicaciones del embarazo
Cuando una mujer embarazada experimenta complicaciones, éstas pueden
ser de riesgo vital para la madre y el bebé, y por lo general requieren la
atención especializada que se brinda en hospitales más grandes. El traslado
oportuno por parte de servicios aeromédicos a dichos establecimientos
mientras los pacientes reciben tratamiento de especialistas obstétricos y
neonatales ha demostrado ser segura, rentable y beneficiosa. El traslado
por medio de ambulancias terrestres de cuidados intensivos también se
utiliza exitosamente en estos tipos de casos. Sin embargo, cuando el tiempo
es crítico y se envía un equipo de especialistas desde el hospital receptor
para traer a los pacientes al centro de especialidades, el transporte por
ambulancia aérea minimiza el tiempo que el paciente y los cuidadores
especializados pasan fuera del hospital en una forma que no se puede lograr
por vía terrestre. 63, 64, 65, 66
Niños
Los niños son pacientes con muy buena capacidad de recuperación que
por lo general no presentan señales de enfermedades o lesiones graves hasta
que están próximos a la muerte y entonces empeoran repentinamente.
Cuando sucede esto, requieren acceso a unidades de cuidado intensivo
neonatal y pediátrico, las cuales son cada vez más limitadas. Por lo tanto, el
tratamiento de estos neonatos, bebés prematuros y niños pequeños es otro
uso principal de los servicios aeromédicos, con la velocidad y un mayor
nivel de tratamiento que se proporciona en el camino por parte de un
equipo aeromédico.
Condiciones quirúrgicas y médicas complejas
El servicio aeromédico se indica para varias otras condiciones de pacientes
críticas en términos de tiempo. Ejemplos de estas condiciones incluyen
aneurismas aórticos, intoxicación o sobredosis, trasplante de órganos
(traslado de pacientes y órganos), complicaciones respiratorias que
12
requieren apoyo de un respirador, necesidad de diálisis de emergencia
o cuidado en una cámara hiperbárica (por ejemplo, intoxicación por
monóxido de carbono e incidentes que se producen durante el buceo).15, 39, 40
Situaciones con cantidades masivas de
víctimas y preparación nacional
Los helicópteros y las aeronaves de ala fija desempeñan una función
fundamental en la preparación para casos de emergencia, debido a
su capacidad para trasladar pacientes rápidamente hacia la atención
especializada por áreas regionales amplias. Los hospitales que se encuentran
cerca de lugares con cantidades masivas de víctimas, pronto se verán
abrumados con casos que requieren atención, ya sea que los pacientes
estén enfermos o lesionados; incapacitados debido a cortes de electricidad
prolongados, con falta de agua fresca o disminución de suministros y
medicamentos; o incluso pueden ser evacuados debido a condiciones
locales. Si bien es una práctica común enviar a los pacientes con lesiones
menos graves por tierra a hospitales lejanos para reducir la presión en
establecimientos locales, los helicópteros médicos y las aeronaves de ala fija
brindan la opción a quienes se encuentran en el lugar de trasladar también a
pacientes con enfermedades o lesiones graves a hospitales más lejanos.
En casos de emergencia, los helicópteros también son útiles para evacuar
hospitales en áreas que se ven amenazadas por huracanes u otros desastres, y
generalmente se utilizan para llevar personal médico, equipos y suministros
que se necesitan urgentemente (como sangre y productos derivados
de ella) al lugar cuando la velocidad es importante y los caminos están
intransitables. Las ambulancias aéreas de ala fija pueden expandir esa
capacidad al reunirse con helicópteros médicos o unidades de ambulancias
terrestres de cuidados intensivos para llevar suministros o transportar
pacientes por distancias incluso mayores.
Cuando se incorporan a un plan de respuesta frente a emergencias
locales, regionales o nacionales, los servicios aeromédicos de helicópteros
y aeronaves de ala fija proporcionan recursos sumamente necesarios
y altamente experimentados que se pueden desplegar rápidamente en
situaciones de desastre, ya sean naturales o provocadas por el hombre.
Debido a que actualmente la mayoría de las ambulancias aéreas de los
Estados Unidos son civiles, éstas aumentan la capacidad de respuesta frente
a emergencias sin costo para los contribuyentes.
Las fotografías que aparecen en esta página son cortesía de
David Krussow, STARFlight, Austin, Texas.
13
Problemas que enfrentan los servicios aeromédicos y los
responsables de elaborar políticas
El crecimiento en la cantidad de servicios aeromédicos y los tipos de
misiones que enfrentan, atrae mayor atención al funcionamiento de dichos
servicios y al crecimiento en sus números.
Costos y rentabilidad
Mantener los recursos necesarios para responder con una ambulancia aérea
a una emergencia es una tarea compleja y costosa, muy parecida a la de
los cuerpos de bomberos y departamentos de urgencias de los hospitales.
Los elevados costos fijos de mantener una infraestructura de respuesta son
necesarios para estar preparado para prestar servicios.
Esto es especialmente problemático al mantener servicios rurales de
atención de urgencia. Estudios recientes de la Mesa Redonda de Salud
del Área Capital (Capital Area Health Roundtable) y la Oficina de
Responsabilidad Gubernamental (GAO, Government Accountability
Office) han destacado que el reembolso actual no apoya adecuadamente el
costo de mantenimiento de los servicios. 67, 68
La compra o el arriendo, la operación, el almacenamiento y el
mantenimiento de los helicópteros y las aeronaves de ala fija cuesta
millones de dólares.69 Personal altamente capacitado se encuentra
disponible las 24 horas, los 7 días de la semana y la infraestructura que
los rige, capacita, financia, apoya y conecta, y su servicio al sistema de
servicios médicos de emergencia, también son caros. Como pocos sistemas
son financiados públicamente, mantener la disponibilidad de este recurso
esencial se traduce inevitablemente en un cargo por misión de paciente
único que parece ser caro en comparación con una ambulancia terrestre de
menor precio para la misma misión. Sin embargo, se ha comprobado que
es un error hacer tal comparación aislada y comparar el menor cargo con
economía y el mayor cargo con costos prohibitivos.
En el esfuerzo de atención administrada de mediados de la década de los
90, los servicios aeromédicos se interpretaban de esta manera por algunos,
como un sistema caro que contribuía al elevado costo de la atención
de salud.69 Ellos postulaban que la industria se contraería y requeriría
un rediseño.69 Esto no sucedió y, a medida que el valor de los servicios
aeromédicos se demuestra cada vez más, el reembolso por los servicios
aeromédicos en realidad ha mejorado y los servicios se han ampliado en
respuesta a otros cambios en el sistema de atención de salud.
Se ha desarrollado al menos un modelo económico cuidadosamente
elaborado que compara los helicópteros y los servicios médicos de
emergencia.70 Demuestra que a nivel de sistema (es decir, el financiamiento
de un sistema de ambulancias aéreas frente a un sistema de ambulancias
terrestres que cubren la misma gran área geográfica y el mismo volumen de
llamadas), el costo por paciente transportado sería de $4,475 en el sistema
terrestre y $2,811 en el sistema aéreo (valor del dólar en 1991). Un estudio
de rentabilidad de servicios médicos de emergencia con helicópteros para
14
pacientes con traumatismos realizado por Gearhart y sus colegas concluyó
que dicho servicio es, en efecto, rentable.71 Al observar el costo anual
de las vidas salvadas por 500 intervenciones médicas de urgencia, otro
investigador descubrió que el promedio sería de $19,000 (por ejemplo,
tratamiento con medicamentos para disolver coágulos para casos de ataque
cardíaco es $32,678; diálisis renal es $40,000). Ese estudio calculó que
los servicios médicos de emergencia terrestres con paramédicos costarían
$8,886 por año de vida salvada mientras que el documento de Gearhart
establece una cifra comparable para el uso de helicópteros médicos de
$2,454.71, 72
Estudios académicos
indican que el
transporte aeromédico
tiene el menor costo por
año de vida salvada de
todas las intervenciones
de servicios médicos de
emergencia.
A medida que surgen decisiones cada vez más difíciles acerca de prorratear
dólares para atención de salud en nuestra sociedad que está envejeciendo,
los servicios aeromédicos no sólo deben considerarse rentables en sus
funciones actuales, pero pueden prestar servicios médicos de nuevas
formas a cada vez más poblaciones aisladas.
Utilización adecuada
Debido a que los servicios aeromédicos afectan las decisiones acerca
de dónde se hospitaliza a los pacientes, cómo estos pacientes llegan a
establecimientos de atención de salud y qué tipo de atención reciben
en el camino, los hospitales y otros proveedores de servicios médicos de
emergencia de las áreas en que prestan servicios generalmente muestran
un gran interés en garantizar que los servicios aeromédicos se utilicen
adecuadamente. Esto no siempre es fácil: Debido a que identificar las
condiciones médicas en el campo es un desafío y algunas condiciones son
asintomáticas, existe un límite de hacer uso de los servicios aeromédicos
para quienes probaron después del hecho que no los necesitaban
(“sobreevaluación”), para garantizar que aquellos que se beneficiarán más
de los servicios aeromédicos no se “pierdan” (o sea, privados del servicio o
“subevaluados”).
En 1990, la Asociación de Servicios Aeromédicos publicó un “documento
de posición sobre el uso apropiado de los servicios aeromédicos”.73
Estableció un conjunto de criterios específicos a la circunstancia
y al paciente para aprobar solicitudes de vuelos y para revisar
retrospectivamente el desempeño de los vuelos.
Al menos cuatro estados han usado criterios como estos para revisar la
idoneidad de la utilización y encontraron que el cumplimiento de estos
criterios era alto.74, 75 Uno de estos estados cambió sus criterios para
ampliar lo que se consideraba el uso adecuado de servicios aeromédicos
basándose en dicha revisión.75
Más recientemente, la Asociación Nacional de Médicos de Servicios
Médicos de Emergencia (NAEMSP, National Association of EMS
Physicians) ha actualizado estos criterios de evaluación en un documento
de posición publicado en 2003. Estas “Pautas para el despacho
aeromédico” recibieron el respaldo de la Asociación de Servicios
Aeromédicos (AAMS, Association of Air Medical Services), así como
también de la Asociación de Médicos Aeromédicos (AMPA, Air Medical
15
Physicians Association), que también ha publicado en forma separada los
criterios de uso de los servicios aeromédicos. Estas pautas están disponibles
no sólo para ayudar a establecer criterios para aprobar vuelos, sino también
para revisar su utilización. Es esencial que se implementen mecanismos
para aprobaciones eventuales de vuelos y para revisión retrospectiva en
el nivel de servicio. Es sumamente deseable que se logre la revisión de la
utilización a un nivel regional y estatal donde existen múltiples servicios.
Para los planificadores del sistema existen otras dos herramientas para la
idoneidad y la mejora de la utilización. La primera es un pronóstico de
utilización para servicios médicos de emergencia con helicópteros.76 La
aplicación de este pronóstico en un área geográfica seleccionada y luego
comparar este resultado con la actividad de vuelo real, puede entregar a
los planificadores una mejor comprensión de la mezcla e idoneidad del
caso. El Instituto de Economía de la Salud Leonard Davis (Leonard Davis
Institute for Health Economics) desarrolló un modelo para la ubicación
óptima de centros traumatológicos y helicópteros llamado TRAMAH
(Modelo de distribución de recursos de traumatismos para ambulancias y
hospitales).77 Se podría utilizar para hacer un modelo según los patrones
de actividad reales existentes, para la asignación futura de los recursos. Un
estudio reciente utilizando esta metodología identificó que los helicópteros
aumentaron significativamente la cantidad de personas que podían llegar
a un centro traumatológico dentro de la “hora dorada”, pero también
descubrió que más de 46 millones de personas en los Estados Unidos
no pueden llegar de manera oportuna a un centro traumatológico.78 La
investigación continua que usa las mismas bases de datos indica que existe
una correlación entre la falta de acceso oportuno a centros traumatológicos
y a los servicios médicos de emergencia con helicópteros.79
Un estudio reciente
usando el Modelo de
distribución de recursos
de traumatismos
para ambulancias y
hospitales (TRAMAH,
Trauma Resource
Allocation Model
for Ambulances and
Hospitals) identificó
que los helicópteros
Seguridad
aumentaron
Desde 1972 a septiembre de 2002, momento en el que terminó la
investigación de seguridad de los servicios médicos de emergencia con
helicópteros realizado por el Dr. Ira Blumen de la Red Aeromédica de
University of Chicago (UCAN, University of Chicago Aeromedical
Network), los servicios médicos de emergencia con helicópteros habían
volado aproximadamente tres millones de horas, transportando a unos dos
a tres cuartos de millón de pacientes.10 En ese período se produjeron 166
accidentes en los que participaron servicios médicos de emergencia con
helicópteros, con 183 muertes.
considerablemente la
El estudio de la Red Aeromédica de University of Chicago descubrió que
aunque la cantidad de accidentes que se produjo cada año varió, el número
por cada 100,000 pacientes trasladados bajó de 17.36 en 1980 a 5.5 en
2001.10 El riesgo para los pacientes, que se estimó en los años que duró
el estudio, indicó un índice de mortalidad de 0.76/100,000 pacientes.
El ingreso posterior a un hospital conlleva un mayor riesgo de muerte
como consecuencia de complicaciones o errores: Varios cálculos estimados
recientes indican un rango de 1.2/100,000 pacientes a 292/100,000
pacientes.10
más de 46 millones de
cantidad de personas
que pueden llegar a un
centro traumatológico
en la “hora dorada”, y
también descubrió que
personas en los Estados
Unidos no pueden
llegar a un centro
traumatológico en
forma oportuna.
16
Transportar la
medicina está entre las
tareas más complejas
de la medicina.
Vision Zero y el
Equipo Internacional
de Seguridad
con Helicópteros
reconocen la necesidad
de realizar esfuerzos
multidisciplinarios,
colaborativos y globales
hacia el mejoramiento
de la seguridad.
No obstante, cualquier forma de transporte médico implica el riesgo
inherente y en los últimos años la cantidad de accidentes ha aumentado,
lo cual se asocia al aumento del número de helicópteros y transportes. En
un comentario editorial en el estudio de la Red Aeromédica de University
of Chicago, un ex presidente de la Asociación Nacional de Pilotos de
Servicios Médicos de Emergencia (National EMS Pilot Association)
enfatiza que las causas de los accidentes no han cambiado con los años.
Las tres causas más frecuentes son “la toma de riesgos, la planificación
antes del vuelo y la toma de decisiones durante el vuelo”, lo que refleja la
presión única que tienen los personales por las condiciones de los pacientes
y por las sensaciones que provoca la obligación de volar. La comunidad
de servicios aeromédicos ha dado pasos importantes, especialmente
en el área de administración de recursos de la tripulación aérea (una
herramienta de seguridad comprobada en la industria de las líneas aéreas)
para mejorar la seguridad para los pacientes.10 Algunos programas de
servicios médicos de emergencia con helicópteros están reemplazando
las aeronaves, contratando pilotos para que vuelen siguiendo las Reglas
de vuelo por instrumentos (IFR, por sus siglas en inglés) y empleando
nuevas tecnologías como lentes de visión nocturna (NVG, por sus siglas en
inglés) y sistemas de advertencia y alerta de terreno (TAWS, por sus siglas
en inglés), que son especialmente importantes cuando las condiciones
climáticas cambian abruptamente en medio de una misión.80
Transportar la medicina está entre las tareas más complejas de la medicina
y se caracteriza por la necesidad de brindar acceso inmediato a atención
apremiante para los enfermos y lesionados graves, al mismo tiempo que las
operaciones se realizan en condiciones ambientales adversas con tiempo y
planificación limitados. Tal como el juez Oliver Wendell Holmes indicó
una vez: “Estar seguro no significa estar libre de riesgos”. Reconocer que
no se puede eliminar por completo el riesgo es esencial para el público
que recibe los servicios y los pilotos, las enfermeras, los paramédicos, los
médicos y otros proveedores de atención de salud que prestan la atención,
que el entorno de trabajo sea tan seguro como sea posible. Con este fin, la
Asociación de Servicios Aeromédicos ya comenzó Vision Zero
(http://visionzero.aams.org) y se integró al Equipo Internacional de
Seguridad con Helicópteros (HIST, International Helicopter Safety Team,
www.ihst.org), dirigido por la Sociedad Estadounidense de Helicópteros
(AHS, American Helicopter Society), la Asociación Internacional
de Helicópteros (HAI, Helicopter Association International),
la Administración Federal de Aviación (FAA, Federal Aviation
Administration), y el Ministerio de Transportes de Canadá (Transport
Canada) para reducir los accidentes en helicóptero en 80% durante los
próximos diez años.
Estas iniciativas buscan métodos y enfoques más eficaces para evitar los
errores en sistemas complejos basados en la premisa del modelo que los
proveedores deben trabajar en conjunto y de manera voluntaria, con
organismos reguladores para identificar y acelerar la implementación
de los estándares de mejores prácticas. Estos esfuerzos se concentran en
17
desarrollar e implementar estrategias utilizando análisis de coste-beneficio
y mejores prácticas basadas en la evidencia relacionados con la seguridad,
con el fin de priorizar los planes financieros y de inversiones para lograr un
objetivo de cero casos de lesiones graves o muertes.
Necesidad de mejorar la planificación,
coordinación y supervisión
La aeromedicina desempeña una función única dentro de un sistema
de atención de salud más grande. Puede apreciarse como un esfuerzo
multifacético que trabaja con servicios médicos de emergencia, seguridad
pública, salud pública y hospitales, para crear un puente entre el lugar
donde se encuentra el paciente herido o lesionado grave (ya sea en el lugar
donde se produjo la lesión o en un hospital) y la atención de especialistas.
La aeromedicina es esencial para garantizar este acceso, especialmente para
los pacientes que se encuentran en entornos más rurales.
La integración de la aeromedicina a la atención de salud es esencial a nivel
local, estatal, regional y nacional. El documento de consenso nacional
recientemente publicado “Rural and Frontier EMS Agenda for the
Future” (Agenda para el futuro de los servicios médicos de emergencia
rurales y de zonas apartadas), identificó a los servicios aeromédicos como
un componente vital de los sistemas de servicios médicos de emergencia
rurales o fronterizos, y como el único servicio de nivel de apoyo vital
avanzado disponible en muchas zonas del país.55 Señaló la proliferación
de programas y la ausencia, en muchos estados, de la planificación,
coordinación y regulación. Se recomienda formalmente que el sistema
“planifique, integre y regule a nivel estatal el transporte aeromédico de
cuidados críticos y otros sistemas de atención de especialistas y transporte
regional o estatal”.55
La Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de Servicios Médicos de
Emergencia (NASEMSO, National Association of State EMS Officials),
la Asociación de Servicios Aeromédicos y la Asociación Nacional de
Médicos de Servicios Aeromédicos se unieron para emprender el desarrollo
de un documento de “mejores prácticas” para que los estados lo utilicen
para establecer mecanismos de planificación, coordinación y supervisión.
Cuando esté disponible se deberá instar a los organismos de servicios
médicos de emergencia a utilizarlas, así como también a trabajar con otras
entidades con jurisdicción sobre los servicios aeromédicos, para coordinar
mejor la regulación de estos servicios que operan en varios estados.
Además, como se demostró en los desastres naturales que ocurrieron el
año 2005 en los Estados del Golfo, se deben incluir servicios aeromédicos
civiles como parte integral de los planes de respuesta frente a desastres
nacionales y regionales. Debido a la organización de los programas
aeromédicos y a la variedad y la velocidad únicas de las aeronaves con
equipos y personal médicos, se encuentran disponibles numerosos recursos
de manera inmediata para ayudar en respuesta y evacuaciones en caso de
desastre dentro de un estado, entre estados o a nivel regional. En y más
allá de su rol integrado en el sistema de servicios médicos de emergencia
y de su única función como un puente entre la comunidad y los centros
Es esencial que los
líderes médicos y
personas responsables
de elaborar políticas
integren recursos
aeromédicos en
sus protocolos de
respuesta y desastre
para garantizar la
atención rápida y
coordinada, y la
evacuación de pacientes
con enfermedades
o lesiones graves sin
importar la magnitud o
la ubicación del evento.
18
médicos de especialistas de atención terciaria, estos proveedores también
desempeñan una función esencial y multifacética en la respuesta a desastres
mayores. Notablemente, la gran mayoría de los servicios de transporte
aeromédicos que se encuentran disponibles de inmediato cuando ocurren
desastres son servicios no gubernamentales.
Como se pudo ver en la problemática evacuación de los hospitales en
Nueva Orleans y en lugares de Mississipi después del huracán Katrina,
sin la presencia de estos “departamentos de urgencia voladores” se habrían
perdido literalmente miles de vidas adicionales. En cualquier situación de
desastre, el tiempo es de fundamental importancia. La rápida respuesta
a las solicitudes por seguridad pública, servicios médicos de emergencia,
hospitales y centros de operaciones de emergencia (EOC, por sus siglas
en inglés) es necesaria a fin de maximizar los servicios para salvar vidas.
Los retrasos en las solicitudes y la mala coordinación para autorizar la
respuesta pone vidas adicionales en riesgo antes o después del desastre. Los
planes deben incluir organismos solicitantes autorizados designados con
anterioridad, con el fin de facilitar el despliegue rápido. Es esencial que los
nuevos planes de respuesta frente a desastres regionales, estatales y federales
incorporen los recursos aeromédicos civiles para garantizar la evacuación
rápida y coordinada de los enfermos y lesionados graves, ya sean de
hospitales o del lugar donde ocurre la emergencia.
19
El futuro
Mantener el acceso a la atención es un desafío incluso mayor para los
proveedores de atención de salud y las personas responsables de elaborar
políticas. Los desastres naturales y provocados por el hombre destacaron la
necesidad de un sistema aeromédico eficaz y que se encuentre disponible.
Esto se ejemplificó en la respuesta aeromédica a las víctimas del huracán
Katrina, en el que se salvaron miles de vidas durante la respuesta en el
lugar del hecho y la evacuación de los pacientes enfermos graves de los
hospitales. Se ha demostrado que los servicios aeromédicos son rentables
cuando se trata de ver los costos médicos totales, así como también de la
cantidad de vidas salvadas. Similar a lo que ocurre con otras intervenciones
eficaces de atención de salud (como sistemas traumatológicos), tecnologías
(como tomografías computarizadas) y cirugías de especialidades (como
las que se les realizan a los pacientes que sufren ataques cardíacos), el
mantenimiento de los servicios aeromédicos es caro. Es esencial que la
política pública y el financiamiento mantengan los servicios aeromédicos
como una parte fundamental de la red de seguridad de preparación médica
y de emergencia en nuestras comunidades. Mantener la preparación para
responder es tan esencial como la atención real que prestan los servicios
aeromédicos.
De acuerdo con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
Estados Unidos, “se estimaba que en el año 2000 había en el mundo
605 millones de personas de 60 años o mayores. Se proyecta que esta
cifra aumente a cerca de dos mil millones en el año 2050”.81 Esta
tendencia es particularmente notoria en los Estados Unidos con el
rápido envejecimiento de la población, sobre todo en las áreas rurales.
Las necesidades médicas de urgencia de esta población se reflejan en los
crecientes índices de traumatismos, así como también en el aumento
de afecciones críticas en términos de tiempo, como ataques cardíacos,
derrames cerebrales y emergencias quirúrgicas no traumatológicas (por
ejemplo, aneurismas abdominales y sangrado estomacal o intestinal).82
Mediante estudios recientes que examinan la respuesta de los pacientes
de la tercera edad con traumatismos se descubrió que muchos de estos
pacientes actualmente no llegan a los centros traumatológicos de manera
oportuna.83, 84 A medida que la ciencia médica crea nuevas formas de
intervenir en emergencias médicas con tecnología que debe utilizarse
dentro de un intervalo de tiempo crítico, aumentará la necesidad de
servicios aeromédicos para llevar esa tecnología a los pacientes o de llevar a
los pacientes a esa tecnología.
Las presiones financieras actuales del sistema de salud sólo aumentarán.
La falta de compatibilidad entre la demanda y la disponibilidad del
recurso se está agudizando más. Estas presiones continuarán deteriorando
la disponibilidad de la prestación de atención especializada en hospitales
y las tecnologías para salvar vidas, particularmente en áreas rurales. La
Garantizar la
disponibilidad de
servicios aeromédicos
eficaces, sostenibles y
disponibles es esencial
para el desarrollo y
la implementación
de planes eficaces
de respuesta frente a
emergencias en casos
de desastres naturales
y provocados por el
hombre.
20
necesidad de aumentar el acceso a recursos de atención especializada
incluso más escasa y el aumento de la necesidad para que esta atención
sea móvil aumentará la necesidad de servicios aeromédicos. El Servicio del
Médico del Aire (Flying Doctor Service) de Australia es un modelo exitoso
de la prestación de servicios médicos de emergencia y de rutina por aire en
las poblaciones aisladas.
La Asociación de Servicios Aeromédicos cree que es esencial asegurarle a
cada persona el acceso al transporte aeromédico y de cuidados intensivos
de calidad cuando sea necesario. Es fundamental que la política y el
financiamiento apoyen la disponibilidad y el sostenimiento de los servicios
aeromédicos a todas las comunidades.
Les pressions financières actuelles sur le système de soins de santé ne
feront qu’augmenter. La disparité entre la demande et la disponibilité des
ressources se creuse plus encore. Ces pressions continueront de réduire la
disponibilité de la prestation de soins spécialisés au sein des hôpitaux et
de technologies salvatrices, particulièrement dans les zones rurales.
Le besoin d’un accès accru à des ressources de soins spécialisés de plus
en plus rares, et la nécessité accrue envers une mobilité de ces soins
augmentera le besoin des AMS. Le Flying Doctor Service en Australie est
un modèle de succès quant à la prestation de services médicaux tant de
routine que d’urgence par la voie aérienne à des populations éloignées.
L’Association of Air Medical Services estime qu’il est essentiel de garantir
que chaque personne a accès à un transport aérien médical et à des soins
intensifs de qualité en cas de besoin. Il est impératif que la politique et
le financement soutiennent la disponibilité et la viabilité des AMS pour
chaque collectivité.
21
Referencias
1. C-47 Hospital aircraft. Disponible en: http://www.wpafb.
af.mil/museum/modern_flight/c47hsp.htm. Acceso el 20 de
diciembre de 2005.
2. Holmes E. MEDEVAC flight in WWII. Disponible en:
http://www.helis.com/stories/burma45.php. Acceso el 20 de
diciembre de 2005.
3. Air Force helicopters, past, present. Disponible en: http://
www-rucker.army.mil/FTS/Helo%20Pages/AF%20Helos.html.
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Glosario
ALS: Apoyo vital avanzado, un nivel más avanzado de atención médica que se proporciona en una ambulancia,
generalmente por paramédicos.
AMS: Servicios aeromédicos (se brindan en un helicóptero o avión).
BLS: Apoyo vital básico, el nivel más básico de atención médica que se entrega en una ambulancia, generalmente
por socorristas y servicios médicos de emergencia.
CAH: Hospital de acceso crítico, según lo definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus
siglas en inglés).
CCG: Cuidado intensivo terrestre, una ambulancia terrestre que brinda un nivel de atención médica superior al
apoyo vital avanzado y está dotada de enfermeras y paramédicos especialmente capacitados.
EMS: Servicios médicos de emergencia.
Sistema de servicios médicos de emergencia: Una disposición de recursos médicos, de salud y de seguridad
pública para evitar que ocurran enfermedades y lesiones de emergencia, y atenuar el impacto de dichas ocurrencias
que no se pueden evitar. Puede ser a nivel local, regional, estatal o nacional.
EMT: Técnico en urgencias médicas, un encargado médico con capacitación a nivel de apoyo vital básico.
Ala fija: Avión.
Zona apartada: Una región rural del país que no se ha explorado ni desarrollado.
HEMS: Servicios médicos de emergencia con helicópteros (ambulancia aérea de helicóptero que brinda servicios
médicos de emergencia).
Transporte entre establecimientos: Atención médica que se brinda en el camino entre dos establecimientos,
generalmente entre un hospital comunitario local y un centro traumatológico regional u otro centro de
especialidad.
Morbilidad: La velocidad y la extensión de una enfermedad.
Mortalidad: La tasa de muerte.
Paramédico: Un cuidador médico con capacitación a nivel de apoyo vital avanzado.
Ala giratoria: Helicóptero.
Rural: Una región del país que está fuera de las áreas urbanas o suburbanas, generalmente con mayores distancias
entre los hogares y los servicios médicos, y servicios de hospitales y médicos más limitados.
Hospital o atención terciarios: Un nivel especializado y altamente técnico de atención de salud que incluye
diagnóstico y tratamiento de enfermedades y discapacidades en hospitales grandes, sofisticados, de investigación
y docentes que prestan servicios en una gran región geográfica. Las unidades de cuidado intensivo especializado,
los servicios de apoyo de diagnóstico avanzado, el personal especializado y los médicos especialistas para cuidado
cardíaco, médico, neurológico, pediátrico, neonatal y para bebés, son característicos de la atención médica
terciaria.
Traumatismo: Una lesión corporal producida por violencia o impactos.
Subsistema de traumatología: Una categoría de organismos y hospitales de servicios médicos de emergencia
que prestan servicios en una región mayor a la habitual debido a que proporcionan atención especializada para
víctimas de lesiones traumáticas
25
Vínculos
Asociación de Médicos Aeromédicos ...............................................................................................www.ampa.org
Asociación de Enfermeras de Transporte por Aire y Superficie ......................................................... www.astna.org
Academia Estadounidense de Sección de Pediatría Medicina de Transporte ............. www.aap.org/sections/transmed
Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia del Grupo de Trabajo Aeromédico ................... www.acep.org
Colegio Estadounidense de Cirujanos ................................................................................................www.facs.org
Asociación de Servicios Aeromédicos ............................................................................................... www.aams.org
Comité de Acreditación de Sistemas de Transportes Médicos...........................................................www.camts.org
Asociación Internacional de Helicópteros ........................................................................................www.rotor.com
Asociación Internacional de Paramédicos de Vuelo ...........................................................www.flightparamedic.org
Asociación Nacional de Especialistas en Comunicación ...................................................................www.naacs.org
Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia .........................................www.naemsp.org
Asociación Nacional de Funcionarios Estatales de Servicios Médicos de Emergencia ................... www.nasemso.org
Asociación Nacional de Pilotos de Servicios Médicos de Emergencia ............................................www.nemspa.org
Asociación Nacional de Salud Rural ..........................................................................................www.nrharural.org
Real Servicio del Médico del Aire de Australia .......................................................... www.flyingdoctor.net/who.htm
SEGURIDAD
Consejo Asesor de Seguridad Aeromédica.......................................................................................www.amsac.org
Seguridad para los Servicios Médicos de Emergencia con Helicópteros ....................................www.hemssafety.com
Sitio Web de Seguridad para Helicópteros Civiles de la NASA .................................... http://safecopter.arc.nasa.gov
Iniciativa Vision Zero ...................................................................................................... http://visionzero.aams.org
INVESTIGACIÓN
Fundación para la Investigación y la Educación Aeromédica..................................................... www.fareonline.org
Instituto de medicina ................................................................................... www.iom.edu/CMS/3809/16107.aspx
GOBIERNO
Escuela de Medicina de Aviación del Ejército de los Estados Unidos—
Fort Rucker, Alabama ........................................................................................................ usasam.amedd.army.mil
Administración Federal de Aviación ...................................................................................................www.faa.gov
26
Agradecimientos
La Fundación para la Investigación y la Educación Aeromédica (FARE, Foundation for Air-Medical Research
and Education) desea extender sus agradecimientos a las siguientes personas y organizaciones que contribuyeron
mucho a la elaboración de esta publicación.
Kevin McGinnis, MPS, EMT-P y Thomas Judge, CCT-P, por su cuidadoso trabajo al investigar y redactar este
documento.
Comité editorial
Blair M. Beggan
Amber Bullington
Cheryl Erler, RN, MS
Tom Judge, CCT-P
Dawn M. Mancuso, CAE, MAM
Mark Mennie
John Wish, PhD
Christine Zalar
27
Miembros de la junta de directores de FARE
Tom Allenstein, RN, CMTE
Joan Black, CFRE
Reed Brozen, MD, FACEP
Cheryl Erler, RN, MS
Johnny Delgado, BA, EMT-P, CMTE
Kevin Hutton, MD, FACEP, CHC
Tom Judge, CCT-P
Mark Mennie
Connie Schneider Eastlee, RN, MS, CMTE
D. Gregory Powell, MD, FRCPC
Shirley Scholz, RN, CCRN, EMT-P
Dudley Smith, MSHPA, CMTE
J. Russell Spray
John Wish, PhD
Craig Yale, CMTE
Christine Zalar
Copyright © 2006
Foundation for Air-Medical Research and Education (FARE) | www.fareonline.org
526 King Street, Suite 415, Alexandria, Virginia 22314-3143 USA
Teléfono: +1.703.836.8732 | Fax: +1.703.836.8920
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Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema de
recuperación ni transmitida en forma alguna ni por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, grabación o de
otro tipo, sin la autorización escrita previa del propietario de los derechos de autor.
Impreso en Estados Unidos de América.
Las fotografías son cortesía de Mark Mennie, Alberta STARS/Mark Mennie (fotografía de las gafas de visión nocturna), David
Krussow/StarFlight (imágenes de Katrina), REMSA CareFlight, AirLife San Antonio, CareFlite Dallas y LifeFlight of Maine.
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