Pam357 Rev Enfermedad Inflamatoria Intestinal.docx

Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero CarlavillaFJ.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Dentro del término Enfermedad Inflamatoria Intestinal(EII) englobamos dos enfermedades
crónicas relacionadas entre sí, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), cuya
característica principal común es la agresión inmunológica hacia el tracto gastrointestinal.
Existen situaciones en que un enfermo comparte aspectos de ambas entidades, y es lo que
denominamos colitis indeterminada, que con el tiempo podrá decantarse hacia uno u otro
diagnóstico.
El concepto de enfermedad inflamatoria intestinal se emplea desde los años 1940, ya que
ambas enfermedades se parecen en sus síntomas y se tratan de una manera parecida.
La presentación clínica de ambas entidades es polimorfa ycrónica, donde alternan períodos de
actividad y quiescencia. La colitis ulcerosa ( CU esun proceso inflamatorio que se inicia en la
mucosa rectal y que afecta al colon en una extensión variable, pero de forma continua y
simétrica.La enfermedad de Crohn (EC) es un proceso inflamatorio transmural (de todas las
capas de la pared intestinal), granulomatoso, queafecta cualquier segmento del tracto
gastrointestinal, en formadiscontinua y asimétrica.
El diagnóstico se basa en la valoración conjunta de los parámetros clínicos, histológicos,
endoscópicos e histológicos. Es imprescindible para el diagnóstico, descartar procesos
infecciosos que puedan simular este tipo de patologías.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
Colitis ulcerosa
La CU es una enfermedad crónica que cursa con brotes recurrentes de inflamación difusa de la
mucosa del colon. Hasta en el 95% de los casos también afecta al recto y con frecuencia se
extiende hacia las zonas proximales del colon.Su prevalencia varía mucho según las áreas
geográficas estudiadas y es más frecuente en países desarrollados.Afecta sobre todo a la
población entre los 30-70 años, con un pico de edad entre los 30-40 y una proporción similar
entre ambos sexos.
Su etiología es aún desconocida aunque se ha relacionadocon la existencia de determinados
factores genéticos, inmunológicos y ambientales. No se ha podido demostrar ninguna relación
directa con alimentos o infecciones.Una de las teoríasmás extendidas supone la existencia de
un antígeno (¿microbiano?), que penetraría en el epitelio intestinalgenerando un tipo de
respuesta inmune en un individuo predispuestogenéticamente, desencadenando la
enfermedad.
En la CU se han observado algunos hallazgos genéticos que no se han demostrado en la EC,
aunque, en general, las implicaciones directas de los genes observados en la EII todavía no se
han podido confirmar en los grandes estudios poblacionales
También se ha estudiado que el tabaco tiene un efecto protector en la CU y deletéreo en la EC.
Enfermedad de Crohn
La EC es un proceso inflamatorio crónico que cursa con brotes intermitentes de inflamación y
remisión. Puede afectar a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Con mayor
frecuencia se localiza en íleon distal y colon, pero hasta en un 10-15% se asocian lesiones en el
tracto digestivo superior.
Es más frecuente en países desarrollados y en clases sociales altas. Su prevalencia varía entre
50-200 casos/100.000 habitantes. Puede presentarse a cualquier edad; existe un pico entre los
20-30 años y cerca del 10% se diagnostica por encima de los 60 años. De forma característica a
mayor edad de inicio, es más frecuente la afectación única del colon.
Entre un 12-18% de pacientes con EII tienen algún familiar con laenfermedad. En la EC se ha
demostrado un aumento de la frecuencia delHLA-A2 y en la CU del HLA-BW35, sin embargo,
no existe una relaciónque pueda generalizarse
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden activar la EII, debido a undesequilibrio en los
productos de las ciclooxigenasas.
HISTOPATOLOGÍA:
Colitis ulcerosa
En los brotes agudos la mucosa presenta un importante infiltrado inflamatorio compuesto por
linfocitos y células plasmáticas, junto con neutrófilos que aparecen predominantemente en las
criptas, alterando su arquitectura, formando abscesos crípticos muy característicos de CU. En
la enfermedad ya establecida el aspecto macroscópico se caracteriza por friabilidad
yulceraciones de la mucosa, en patrón continuo, sin llegar a sobrepasar esta capa de la pared
intestinal .En la CU la mucosa rectal está siempre afectada, el 55% tienesólo proctitis, en el
30% el compromiso se extiende hasta ángulo esplénicoy en el 15% hasta colon transverso o
todo el colon.
Enfermedad de Crohn
Las lesiones anatomopatológicas de inflamación se inician con aftas que con el tiempo se
ulceran, evolucionan a estenosis o fístulas y sobrepasan el tubo digestivo.La inflamación
compromete a toda la pared intestinal , con desarrollo de perforaciones, fístulas, estenosisy
abscesos. La presencia de granulomas no caseificantes, agregados linfoides e inflamación
transmural son considerados criterios mayores para el diagnóstico de EC.Suelen afectar a una
única zona del tracto digestivo: en el momento del diagnóstico, un tercio tiene enfermedad
localizada en íleon, otro tercio en colon y el último en íleon y colon.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Colitis ulcerosa
La CU cursa en brotes de actividad alternando con periodos de remisión que pueden ser
espontáneos y sólo en una minoría existe una actividad continua.
El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarreacon sangre o el sangrado
rectal. Las deposiciones son líquidas o disgregadas,de escaso volumen, con mucus y pus,
frecuentemente asociadascon pujo y tenesmo. La clínica se inicia de forma insidiosa y los
pacientes pueden tardan en consultar al médico varios meses. Hay un tercio de pacientes que
el síntoma inicial puede ser estreñimiento asociado a proctitis. El dolor abdominal se relaciona
más a la presenciade complicaciones que sólo a actividad. A la diarrea se le pueden asociar
otros síntomas como fiebre, síndrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional, esputo rectal de
sangre y moco), pérdida de peso.
El grado de actividad de la CU tiene implicaciones tanto terapéuticas como pronósticas. El
índice más utilizado para cuantificar el grado de actividad es el índice de Truelove -Witts, que
divide la severidad de los brotes en distintos grupos.
Clasificación de Truelove-Witts:
Aspecto clínico
Leve
Grave
Nº deposiciones/día
<4
>6
Sangre de las deposiciones
Escasa
Abundante
Temperatura
Sin fiebre
>37,5º
Frecuencia cardiaca
Sin taquicardia
Taquicardia (>100)
Hemoglobina
Normal
<10g
VSG
Normal
>30mm/h
Moderada: entre leve y grave.
Las manifestaciones extraintestinales pueden afectar hasta el 25-30% de los pacientes y son
más frecuentes en el sexo femenino. En ocasiones preceden al inicio de la enfermedad
intestinal y pueden manifestarse en relación con la actividad inflamatoria intestinal o de forma
independiente.Las más frecuentes son las artralgias, que pueden evolucionar en algunos casos
a artritis. A nivel del sistema musculoesquelético también puede presentarse espondilitis
anquilosante, sacroileítis, osteoporosis o necrosis avascular. Entre las manifestaciones
dermatológicas más frecuentes destacan el pioderma gangrenoso y el eritema nodoso. Entre
las oculares, la iritis, uveítis o epiescleritis. Los pacientes con EII padecen con mayor frecuencia
que la población general trastornos psiquiátricos como ansiedad o depresión, así como
eventos de isquemia arterial
Entre las manifestaciones con peor pronóstico se encuentra la presencia de colangitis
esclerosante primaria, lo cual implica la existencia de un riesgo aumentado de padecer
colangiocarcinoma.
Enfermedad de Crohn
En EC, los síntomas de actividad dependen de la distribución anatómica,la extensión de las
lesiones y la presencia de complicaciones. Normalmente estos pacientes suelen presentar
síntomas cuando las lesiones son extensas, se acompañan de sintomatología inflamatoria
sistémica o si existen complicaciones como estenosis, abscesos o fístulas. Elcuadro clínico es
insidioso, caracterizado por dolor cólico de largaevolución, sin embargo, puede debutar como
un cuadro de abdomenagudo, que se confunde con entidades como la apendicitis aguda.A
veces el inicio es más brusco o de forma más rara, con un megacolon tóxico.
No suele existir correlación entre los síntomas y el daño tisular: las estenosis o las fístulas
pueden permanecer asintomáticas durante años; en cambio, un brote inflamatorio del íleon
puede causar importante dolor abdominal y astenia.
El síntoma más frecuente es la diarrea crónica de más de 6 semanas, dolorosa, que no respeta
el sueño, con tenesmo o incontinencia y puede acompañarse en un tanto por ciento elevado
de sangre o moco(menos frecuente que en la CU); seguida del dolor abdominal, másfrecuente
en el cuadrante inferior derecho o periumbilical, y pérdida de peso.
La esteatorrea y/o diarrea secretora aparece en EC localizada en intestinodelgado, mientras
que la diarrea de pequeño volumen y sanguinolenta es más frecuente cuando existe
compromiso rectal.
Entre otros síntomas menos específicos se pueden encontrar astenia, anorexia, sudoración
nocturna o fiebre. Las náuseas y vómitos son más frecuentes que en la CU, y si existe
afectación gástrica y duodenal también puede cursar con dolor epigástrico e incluso
obstrucción intestinal. Las manifestaciones perianales la distinguen de la CU y hasta en un 10%
de los pacientes con EC presentan fístulas perianal es en el diagnóstico. Entre los signos clínicos
frecuentes puede aparecer palidez cutánea, caquexia, masas o dolor a la palpación abdominal,
fisuras perianales, fístulas o abscesos.
Las manifestaciones extraintestinales están presentes en un porcentaje importante de
pacientes y son más frecuentes cuando existe afectación del colon. Algunas tienen relación con
la actividad de la enfermedad: artritis, eritema nodoso, aftas orales y epiescleritis. Otras llevan
un curso independiente: pioderma gangrenoso, uveítis, sacroileítis, espondilitis y, menos
frecuente que en la CU, la colangitis esclerosante primaria (CEP). Existe más riesgo de
tromboembolismo venoso (con una prevalencia de 1,2 al 6,7%), de nefrolitiasis y de cálculos
biliares. Como en la CU, los trastornos de ansiedad y depresión son más frecuentes que en la
población general
Para unificar criterios, en cuanto a distintos grupos de enfermedad, se ha utilizado La
clasificación de Montreal que distingue la enfermedad e n función de la edad de inicio (antes
de los 16 años, entre los 17-40 y en mayores de 40 años), localización (tracto gastrointestinal
superior, íleon, colon o en el íleon y colon) y complicaciones (sin estenosis, sin penetración
[fístulas], con estenosis o con penetración).
Otro criterio utilizado es la actividad de la enfermedad. Para determinar este parámetro se
utiliza el índice de actividad de la EC (CDAI), instrumento validado de medida de la actividad de
la enfermedad que se utiliza en los estudios. Tiene valor sobre todo para establecer la
respuesta al tratamiento, pero por su complejidad no se usa en la práctica clínica.
Diagnóstico diferencial clínicopatológico entre CU y EC
Localización
Macroscopía
COLITIS ULCEROSA
ENFERMEDAD DE CROHN
Empieza por el recto y luego se
extiende proximalmente
50% respeta el recto. Cualquier
tramo del TGI (sobre todo ileon
terminal y colon derecho)
Continua
Segmentaria
Pared adelgazada
Pared engrosada
Mucosa de aspecto granular con
úlceras y pseudopólipos
Mucosa con aspecto de empredado
Úlceras superficiales
Úlceras profundas con fístulas y
fisuras
Solo mucosa
Transmural
Infiltrado inflamatorio inespecífico
Granulomas no caseificantes
No
Agregados linfoides
Abscesos crípticos
Raros
Tenesmo, diarrea sanguinolenta,
mejoría con tabaco
Fiebre + diarrea+ dolor abdominal.
Masa palpable. Tabaco lo empeora
Microscopía
Clínica
Megacolon tóxico
Obstrucción
Complicaciones
Perforación
Fistulas (perianales)
Malignización
Eritema nodoso
Pioderma gangrenoso
Asociaciones
Aftas
Colangitis esclerosante
Cálculos oxalato
Radiografía
Tubería en plomo
Manguera de jardín
COMPLICACIONES
Colitis Ulcerosa
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Megacolon tóxico: Suele aparecer en un 5% de los brotes graves. Generalmente en
pacientes con colitis extensa. Se caracteriza por una dilatación total o segmentaria no
obstructiva del colon de al menos 6cm y que suele venir acompañada de un cuadro de
toxicidad y afectación general del enfermo. La exploración abdominal muestra
distensión progresiva, dolor difuso y disminución de ruidos intestinales. Si se produce
perforación desaparecen los ruidos y puede disminuir el dolor temporalmente. Para el
diagnóstico se realiza una radiografía de abdomen. El tratamiento debe ser
fundamentalmente médico y el principal objetivo es la no perforación del colon. Se
basa en una monitorización estrecha, reposo intestinal, sonda nasogástrica, corrección
de los factores precipitantes, antibioterapia de amplio espectro y corticoides
intravenosos.
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Sangrado rectal : Es menos fre cuente, pero si la hemorragia es importante, a veces, se
requiere una colectomía urgente.
Enfermedad de Crohn
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Osteoarticulares: Artritis periférica, existen dos tipos de afectación, la artritis
pauciarticular de grandes articulaciones y la poliarticular de pequeñas articulaciones.
También, estos pacientes, en un pequeño porcentaje, puedenpresentarespondilitis
,asociada a la presencia de antígeno HLA B-27. Otra afección menos frecuente es la
sacroileítis.
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Cutáneas: El eritema nodoso es la más frecuente, sobre todo en niños. También se
puede aparecer un pioderma gangrenoso (menos frecuente que en la CU). Se asocia
con mayor frecuencia a la EC la estomatitis y las aftas orales.
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Hepáticas: En la EC también se puede dar la colangitis esclerosante primaria, aunque
menos frecuentemente que en la CU. Puede existir también casos de colelitiasis
cuando la afectación ileal es superior al 30%.
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Oculares: Pueden aparecer uveítis, escleritis y epiescleritis
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Óseas: Se debe vigilar la aparición de osteoporosis por uso de corticoides, inflamación
crónica y malabsorción de calcio y vitamina D.
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Renales: Puede existir nefrolitiasis y se puede encontrar insuficiencia renal por
amiloidosis secundaria y uropatía obstructiva por compresión ureteral por plastrones
inflamatorios.
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Hematológicas: La anemia puede ser secundaria a pérdidas crónicas, ingesta
inadecuada de hierro y vitamina B12 y malabsorción.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Colitis ulcerosa
En el diagnóstico de la CU no existe ninguna prueba específica, sino que el diagnóstico se basa
mediante una combinación de una correcta anamnesis, exploración física y pruebas
complementarias que ayudarán a confirmar el diagnóstico o a excluir otras causas. Es
imprescindible descartar procesos infecciosos que simulen la clínica de esta patología.
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Manifestaciones clínicas: Como ya se ha comentado anteriormente, en la clínica, el
síntoma más característico es la diarrea con sangre. Dentro de la exploración física
también se deberá reflejar los síntomas, la forma de inicio y excluir otras posibles
causas como fármacos o infecciones. Los pacientes con CU pueden tener una
exploración física absolutamente normal o alteración de la temperatura corporal ,
tensión arterial, pulso, índice de masa corporal. También se debe reflejar si existen
alteraciones en piel, ojos, articulaciones, en la exploración abdominal, perineal y en la
realización de un tacto rectal.
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Pruebas de laboratorio: En la analítica se debe incluir hemograma, pruebas de función
renal y hepática, electrolitos, así como la Velocidad de sedimentación globular (VSG) y
la Proteína C reactiva (PCR) que, excepto en la proctitis, suelen correlacionarse con la
actividad de la enfermedad y además son útiles en la monitorización de la respuesta al
tratamiento. En algunos casos, puede estar indicada la determinación de anticuerpos
anti Saccharomycescerevisiae (ASCA) y los anti citoplasmáticos
perinuclearesantineutrófilos (pANCA). Estos últimos, aunque tienen poca sensibilidad
en el diagnóstico, están presentes hasta en el 60-70% de pacientes con CU.
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Estudios de Imagen: La radiología tiene un papel secundario en el diagnóstico inicial.
Solo se recomienda en pacientes con manifestaciones graves de CU para descartar
megacolon tóxico y en caso de sospecha de obstrucción o perforación intestinal. El
enema opaco de bario tiene muy pocas indicaciones y puede estar indicado cuando la
colonoscopia es incompleta o no pueda realizarse por falta de disponibilidad. No se
recomienda en pacientes con enfermedad grave. La ecografía abdominal tiene una
sensibilidad diagnóstica de inflamación intestinal muy alta pero es muy poco
específica. EL diagnóstico de la CU se completa con otras técnicas de imagen como la
colonografía virtual mediante resonancia magnética (RM) y colangiopancreoatografía
por RM, que es la prueba de elección para el diagnóstico de la colangitis esclerosante
primaria. (CEP).
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Procedimientos Endoscópicos: Se recomienda realizar colonoscopia con visualización
del íleon terminal y realización de biopsias segmentadas, incluido el recto. Con
frecuencia de este modo se establece el diagnóstico definitivo y se determina la
extensión de la enfermedad. La mucosa está afectada difusamente desde el recto
hasta el colon de manera variable. En fases iniciales existe pérdida del patrón vascular
normal, hiperemia, edema, textura granulosa y friabilidad. En casos más graves se
observan microulceraciones, sangrado espontáneo, úlceras grandes sangrantes y
exudado mucopurulento. En los periodos de remisión hay distorsión vascular,
pseudopólipos, y acortamiento, tubulización o estenosis.
Es importante hacer diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con
diarrea, la ingesta previa de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
(que además pueden exacerbar los síntomas), el ácido retinoico, colitisinfecciosas
bacterianas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. Coli, Yersinia C. difficile), víricas
(Citomegalovirus, herpes simplex), parasitarias (colitis amebiana, colitis por esquistosoma)
etc., procesos que cursan con rectorragia (colitis isquémica, colitis por irradiación,
hemorroides), síndrome del colon irritable, tuberculosis intestinal, EC o cáncer de colon.
Criterios diagnósticos de la CU
Criterios clínicos
Criterios endoscópicos
Rectorragias, diarrea crónica, dolor
abdominal, manifestaciones
extraintestinales
Mucosa eritemato-edematosa, granular,
friable. Exudados, ulceraciones y
hemorragias. Pseudopólipos y pólipos
Criterios radiológicos
Criterios histológicos
Mucosa granular, úlceras, pseudopólipos.
Estenosis, acortamiento y pérdida de
haustración.
Mayores: inflamación exclusiva de la
mucosa. Úlceras superficiales, distorsión de
las criptas, microabscesos, distorsión de las
células caliciformes.
Menores: Infiltrado inflamatorio crónico
difuso, aumento de la vascularización
mucosa, metaplasia de las células de
Paneth, atrofia mucosa, hiperplasia linfoide.
Clasificación de la enfermedad según su extensión
De acuerdo con la clasificación de Montreal, adoptada en 2005, la CU se clasifica en
tresgrandes grupos según su extensión.
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Colitis extensa:También llamada colitis universal o pancolitis, se extiende más allá del
ángulo esplénico.
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Colitis distal o izquierda:Su extensión es distal al ángulo esplénico.
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Proctitis:La extensión de esta CU se circunscribe al recto o hasta la unión
rectosigmoidea.
Enfermedad de Crohn
Al igual que en la CU, no existe ninguna prueba específica para diagnosticar la EC. Los pasos a
seguir dependerán de la clínica, de los hallazgos en la exploración física y de las pruebas de
laboratorio. El diagnóstico de confirmación se basa en la demostración de la presencia focal,
asimétrica y transmural de granulomas inflamatorios.
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Manifestaciones clínicas: Una historia de diarrea prolongada con o sin sangre, dolor
abdominal, fiebre y pérdida de peso debe sugerir el diagnóstico. Se debe constatar las
características del hábito intestinal: frecuencia, consistencia de las heces, presencia de
sangrado y síntomas acompañantes.En la exploración física se recomienda observar el
estado nutricional, calcular el índice de masa corporal (IMC), inspeccionar mucosas,
piel, ojos y articulaciones. Realizar toma de tensión arterial, pulso y temperatura,
explorar el abdomen, periné y realizar un tacto rectal.
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Pruebas de laboratorio: Al igual que en la CU, en la EC se recomienda solicitar
hemograma y bioquímica con pruebas de función renal, hepática (incluida la
albúmina), electrolitos, ferritina, saturación de transferrina, vitamina B12, ácido fólico,
VSG y PCR; estas dos últimas suelen elevarse en fases de inflamación activa. En
ausencia de clínica o signos físicos más típicos de la EC pude ser necesaria la
determinación de anticuerpos específicos de enfermedad celíaca.
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Pruebas de imagen: La RMN y la enterografía por tomografía axial computarizada
(TAC) son las pruebas de imagen más precisas para detectar inflamación intestinal,
diferenciar estenosis inflamatorias de estenosis fibróticas y precisar las complicaciones
extramurales de la EC. La ecografía abdominal puede ser recomendable para detectar
complicaciones frecuentes como la colelitiasis, cálculos renales o presencia de
abscesos.
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Procedimientos endoscópicos: Se utilizan para confirmar el diagnóstico, localizar y
precisar la gravedad de la inflamación, determinar la extensión y obtener muestras
para el estudio anatomopatológico. La endoscopia es una prueba fundamental en el
hallazgo diagnóstico de estenosis a nivel intestinal.
Criterios diagnósticos de la EC según Lennard-Jones
Criterios clínicos
Criterios radiológicos
Dolor abdominal crónico, alteración del
ritmo intestinal, fiebre, masa abdominal,
enfermedad perianal, fístulas, pérdida de
peso, otras manifestaciones
extraintestinales (ulceras orales, eritema
nodoso, pioderma gangrenoso, artritis,
sacroileitis, espondilitis, iritis y escleritis)
Alteraciones de la mucosa: úlceras aftoides
o lineales, patrón en empedrado,
pseduopólipos inflamatorios.
Criterios endoscópicos
Criterios histológicos
Eritema mucoso, aftas y úlceras lineales y
profundas, estenosis, aspecto
“empedrado”, Pseudopólipos y pólipos
Criterios menores: Cambios inflamatorios
discontinuos, inflamación de la submucosa,
retención de mucina, fisuras.
Alteraciones del calibre: estenosis,
dilataciones, asimetría
Fístulas: internas o externas
inflamatorios, orificios fistulosos, afectación
“parcheada”.
Criterios mayores: Granulomas no
caseificantes, agregados linfoides,
inflamación transmural.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con una amplia variedad de enfermedades que
pueden cursar con diarrea crónica.
Diagnóstico diferencial de EC
Enfermedad inflamatoria idiopática tipo Colitis Ulcerosa
Infecciones entéricas
Bacterianas: E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium, C. difficile
Viricas: Herpes, Citomegalovirus
Parasitarias: amebiasis, guardia lamblia
Patologías no infecciosas: Colitis isquémica, colitis microscópicas, colitis por AINES, colitis asociada a
enfermedad diverticular, úlcera rectal solitaria, apendicitis aguda
Neoplasias: Carcinomas, linfomas.
Patología ginecológica: Absceso tuboovárico, Enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico.
Evaluación y clasificación de la enfermedad
Existen distintos índices clínicos para evaluar la actividad y la gravedad de la enfermedad,
entre ellos está el índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) que se basa en
parámetros clínicos y en la presencia de anemia. De igual manera para eval uar la gravedad
clínica de la enfermedad perianal se valora con el índice de actividad de la enfermedad
perianal (PDAI). Ambos criterios se utilizan sobre todo en ensayos clínicos.
Se puede clasificar la EC por la presencia de brotes y su intensidad.
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Brote leve: pacientes ambulatorios que toleran bien la alimentación oral, sin signos
de deshidratación, toxicidad sistémica, dolor abdominal, masa abdominal,
obstrucción ni pérdida de peso.
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Brote moderado: pacientes que no han respondido al tratamiento del brote leve o
con fiebre, pérdida de peso significativa, dolor abdominal, náuseas y vómitos,
clínica obstructiva o anemia significativa.
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Brote grave: pacientes con síntomas persistentes a pesar de tratamiento
esteroideo ambulatorio o los que presentan fiebre alta, vómitos persistentes,
obstrucción intestinal, signos de peritonismo, caquexia o evidencia de absceso.
TRATAMIENTO
Colitis ulcerosa
Además del tratamiento médico específico de la CU, existen una serie de medidas generales a
considerar en estos pacientes, ya sea como complemento del tratamiento específico dirigido a
tratar la actividad inflamatoria intestinal, o bien para dar cobertura a aspectos paralelos a ésta.
En general tanto en la CU como en la EC hay un aumento del catabolismo y de las pérdidas
fundamentalmente proteicas. Todo ello se traduce en un aumento de los requerimientos
energéticos y una elevada incidencia de malnutrición calórico-proteica. Por lo que se debe
valorar adecuadamente la i nstauración de un soporte nutricional en todo paciente con EII. Así
mismo se debe tener en cuenta la suplementación con minerales y oligoelementos en
determinadas circunstancias, como en brotes severos de la enfermedad. También está
indicada la administración de calcio y vitamina D en todo paciente que requiera un
tratamiento con corticoesteroides sistémicos durante un mínimo de 2 meses.
La anemia es una complicación frecuente en el curso evolutivo de EII por lo que su correcto
diagnóstico y tratamiento es fundamental para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Se
trata de una anemia multifactorial, siendo la ferropenia y la anemia asociada a enfermedad
crónica las causas más frecuentes.
En los periodos de actividad, puede ser útil recomendar dietas pobres en residuos, lactosa y
reducir la ingesta de fibra para disminuir la sensación de distensión y el gas. Sin embargo, la
fibra y los residuos pueden aliviar el estreñimiento en pacientes con enfermedad localizada en
el recto.
La prevalencia de complicaciones tromboembólicas en los pacientes con CU es relativamente
alta, siendo una de las causas más frecuentes de morbi-mortatalidad en esta enfermedad. Por
este motivo puede estar justificado el uso de anticoagulación profiláctica de forma sistemática.
Tratamiento farmacológico:
Los principales objetivos del tratamiento, sobre todo farmacológico, consisten en mantener a
los pacientes en remisión el mayor tiempo posible, reducir las necesidades de corticoides a
largo plazo y evaluar el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal (CCR). Se considera remisión
clínica cuando el número de deposiciones diarias es igual o menor a tres, no presentan
sangrado y la mucosa es normal en la colonoscopia.
En general, se recomienda evitar el estrés y fármacos como los AINEs, que pueden
desencadenar los síntomas. Los antidiarreicos como la loperamida deben emplearse con
extrema precaución y evitarse en pacientes con enfermedad grave o riesgo de megacolon
tóxico.El tratamiento del dolor deberá realizarse con paracetamol y, en casos necesarios, y
teniendo en cuenta el riesgo de provocar megacolon tóxico, con codeínao tramadol.
Aminosalicilatos:
Los aminosalicilatos son fármacos conocidos desde los años 70 y son una pieza esencial en el
tratamiento de la CU. Son el tratamiento de elección para el mantenimiento de la remisión y
se utilizan también en los brotes de actividad. Son fármacos que contienen en su estructura la
molécula del ácido 5-aminosalicílico (5-ASA o mesalazina) que es la que contiene propiedades
terapéuticas. Su mecanismo de acción no está completamente establecido, aunque se conoce
que está implicado en la inhibición de síntesis de productos del ácido araquidónico o inhibición
de la quimiotaxis y del reclutamiento leucocitario.
La sulfasalazina fue el primer fármaco introducido y está compuesto por dos moléculas: el 5ASA y la sulfapiridina (este último componente actúa como transportador). Posteriormente se
han desarrollado nuevas moléculas trasportadoras del componente 5-ASA sin grandes
resultados. Actualmente, las alternativas farmacéuticas consisten en modificar la presentación
galénica de la mesalazina añadiendo excipientes inertes que permiten la liberación y absorción
del fármaco en lugares concretos del tubo digestivo.
Corticoesteroides:
Los corticoesteroides son los fármacos más utilizados para controlar los brotes de actividad de
la enfermedad por su potente acción antiinflamatoria.
Existen diferentes tipos de esteroides según su biodisponibilidad sistémica. Por un lado,los
corticoesteroides clásicos (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) que son el
tratamiento de elección de los brotes graves, aunque no son útiles para el tratamiento de
mantenimiento de la CU. Por otro lado, se conocen corticoesteroides de acción tópica con
poder antiinflamatorio elevado y biodisponibilidad baja. Entre ellos se encuentra la
budesonida, que por vía rectal tiene un mejor perfil de seguridad que los corticoesteroides
clásicos.
Inmunosupresores:
Estos fármacos tienen un papel fundamental en la inducción de la remi sión de los brotes
moderados-graves y en el mantenimiento de la enfermedad. Se disponen en la actualidad de
tres fármacos inmunosupresores.
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Azatioprina (AZA) y su metabolito activo la 6-mercaptopurina (6-MP) son los
inmunomoduladores más utilizados en la CU. Actúan disminuyendo la proliferación de
los linfocitos B y T y la respuesta inmune primaria. La principal indicación de este grupo
farmacológico es la del mantenimiento de la remisión de la CU corticodependiente.
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Ciclosporina A (CyA). Su acción recae sobre la función y prolilferación de los linfocitos
T helper y está indicada para la inducción de la remisión de botes graves de CU
corticodependientes.
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Metrotexato (MTX): Produce una inhibición de las enzimas que intervienen en la
síntesis de DNA.
Terapias biológicas:
Tanto para la CU y la EC, desde hace una década se han introducido agentes anti-factor de
necrosis tumoral (TNF), anticuerpos monoclonales IgG1, cuyo mecanismo de acción consiste
en la inhibición de TNF. En España actualmente están autorizados infliximab (IFX), que se
administra por vía endovenosa y adalimumab (ADA), por vía subcutánea. Solo el IFX está
aprobado para el tratamiento de la CU en la práctica clínica diaria, tanto para la inducción de la
remisión como para el mantenimiento de la misma.
Antibióticos:
Su uso en los brotes de actividad se limita a los casos de sospecha de cuadros infecciosos
asociados a los brotes de actividad grave o colitis fulminante, en los que puede haber
bacteriemia asociada grave.
Tratamiento según la localización y la gravedad
Tratamiento del brote leve-moderado
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Proctitis ulcerosa: El tratamiento de elección son los supositorios de 5-ASA. Una
alternativa a este tratamiento son los aminosalicilatos en forma de espuma o enemas.
La combinación de 5-ASA oral y tópica o de tópica y esteroides tópicos parece ser más
eficaz que cada uno de estos tratamientos por separado.
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Colitis distal: La combinación de aminosalicilatos tópicos y orales (dosis altas)es el
tratamiento de elección en la CU distal leve-moderada. Se debe mantener el
tratamiento 6-8 semanas, pero si no hay respuesta rápida a este tratamiento se debe
subir de escalón terapéutico e iniciar tratamiento con corticoides sistémicos.
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Colitis extensa: Estos pacientes deben tratarse inicialmente con aminosalicilatos vía
oral (dosis altas) siendo más eficaz si se combinan con aminosalicilatos tópicos. Si con
esta combinación farmacológica no mejoran, será necesario tratamiento con
corticoesteroides sistémicos. El IFX podrá indicarse para el tratamiento de pacientes
que no responden a los corticoides o que presentan dependencia a los mismos (al
reducir la dosis se reactivan los síntomas de la enfermedad) a pesar del uso correcto
de tiopurinas.
Tratamiento del brote grave de cualquier extensión
La CU grave viene definida por los criterios de Truelove-Witts. Estos pacientes deben ser
hospitalizados para recibir tratamiento corticoesteroideo intravenoso.
En pacientes con CU refractaria al tratamiento esteroideo, se debe descartar en primer lugar
una sobreinfección por CMV y tratar esta infección viral con ganciclovir a la vez que se
mantienen los corticoesteroides.
Las alternativas terapéuticas de segunda línea si el tratamiento con corticoesteroides no es
efectivo, son la CyA o el IFX. La elección de uno u otro fármaco debe basarse en las
características de cada paciente.
En caso de falta de respuesta de tratamiento de segunda línea, se recomienda el tratamiento
quirúrgico (colectomia).Existen dos técnicas principales de intervención: la proctocolectomía
total, que conlleva una ileostomía permanente, o la colectomía con anastomosis íleo-anal.La
colectomía se considera curativa de la enfermedad a nivel del colon, aunque los pacientes
pueden desarrollar algunas manifestaciones extraintestinales, CEP o episodios de inflamación
a nivel de la anastomosis íleo-anal hasta en el 50% durante los 5 años siguientes a la
colectomía.
Tratamiento para mantener la remisión
? Proctitis o colitis distal : los supositorios de mesalazina han demostrado ser eficaces en
el mantenimiento de la remisión en pacientes con proctitis, así como los enemas. Los
corticoides tópicos no han demostrado su eficacia en el mantenimiento de la remisión
de pacientes con colitis distal.Cuando fracasan los aminosalicilatos, se recomiendan
las tiopurinas o AZA e IFX
? Colitis extensa leve o moderada: los aminosalicilatos son eficaces para reducir las
recaídas de la enfermedad y evitar el uso prolongado de corticoides. Las tiopurinas o
la AZA son útiles para espaciar el empleo de corticoides.
?
Colitis grave: Estos pacientes permanecen más tiempo en remisión si se añade 6 MP a
su tratamiento de base. Por otro lado, existen datos a favor del uso del IFX en estos
pacientes con el objeto de mantenerlos más tiempo en remisión y evitar la
colectomía.
Seguimiento de la evolución de la enfermedad:
Cuando el paciente ha alcanzado la remisión clínica no siempre es necesaria la confirmación
endoscópica de la curación de la mucosa. Cuando ésta se mantiene en el tiempo, se reduce el
riesgo de CCR(cáncer colorectal).
El seguimiento con colonoscopia para prevenir el CCR en pacientes con CU se recomienda
después de los 8-10 años del diagnóstico, y deberá realizarse con una periodicidad anual o
bianual y con toma de biopsias múltiples.
Es importante asegurarse de la correcta adhesión al tratamiento prescrito, porque son
frecuentes los abandonos del mismo con el consiguiente riesgo de aumento de recaídas.
Enfermedad de Crohn
Como en la CU también existe un aumento del catabolismo y un aumento de las pérdidas,
sobre todo proteicas, por lo que también estos pacientes asocian una malnutrición calóricoproteica y necesitan un soporte nutricional adecuado, sobre todo en aquellos que han
pacecido un brote grave y necesitan hospitalización.
En los periodos de actividad, puede ser útil recomendar dietas pobres en residuos, lactosa y
reducir la ingesta de fibra para disminuir la sensación de distensión y el gas.
Al igual que la CU, el tratamiento de la EC debe ser individualizado y se debe de tener en
cuenta los procesos interrecurrentes que se asocian a esta enfermedad. En general, se
recomienda evitar el estrés y fármacos como los AINEs, que pueden desencadenar los
síntomas.
Tratamiento farmacológico:
Su objetivo consiste en conseguir la remisión del brote de actividad y lograr después que los
pacientes permanezcan asintomáticos. El empleo de los fármacos se realizará de manera
escalonada en función de la localización y el tipo de enfermedad (inflamatoria, estenosante o
fistulizante) y siempre deberá consensuarse con el paciente .
Los fármacos utilizados en la EC son los mismos que se usan para el manejo de la CU. Sin
embargo hay algunas diferencias en cuanto al tratamiento. Los aminosalicilatos (5-ASA) y la
ciclosporina no están indicados para inducir la remisión en pacientes con EC activa.
Tratamiento según localización y gravedad:
Tratamiento del brote leve moderado:
?
Localización ileocecal: El fármaco de elección es budesonida oral, como segunda
opción se pueden emplear los corticoesteroides convencionales aunque tienen más
efectos secundarios. También otros autores optan por no tratar, ya que algunos
pacientes logran entrar en remisión sin ningún tratamiento. Si no se consigue la
remisión se puede optar por la combinación de corticoesteroides con tiopurinas
(AZA/6-MP) o MTX. La opción con anti-TNF (infliximab o adalimubab) debe
considerarse en pacientes que, a pesar del tratamiento previo, siguen con síntomas, en
los que previamente han sido refractarios a los corticoides o son cortico-dependientes
o intolerantes.
?
Localización colónica: La opción más eficaz son los corticoides sistémicos como
laprednisolona o equivalente; la budesonida sólo está indicada cuando la enfermedad
se localiza en colon proximal . El uso de anti -TNF puede estar recomendado para
espaciar el tratamiento con corticoesteroides. Otra opción terapéutica es la
sulfasalazina, aunque no es la primera opción de tratamiento por los importantes
efectos secundarios y su escasa efectividad.
Tratamiento del brote grave:
?
Localización ileocecal: se recomienda iniciar tratamiento con corticoides intravenosos
con el paciente hospitalizado. Los anti -TNF pueden estar indicados en pacientes que
no han tenido respuesta favorable o con contraindicación a corticoides y/o
inmunosupresores (tiopurinas o MTX), y en los que no está indicada la cirugía. Cuando
existen pocas recaídas pueden beneficiarse de la reintroducción de corticoides
asociados a tratamiento inmunosupresor. Deberá valorarse la cirugía como alternativa
al tratamiento farmacológico en los pacientes con actividad grave.
?
Localización colónica: en estos casos deberán valorarse los anti -TNF, con o sin
inmunosupresores, y, en ausencia de respuesta favorable, la cirugía.
Tratamiento en otras localizaciones:
Los pacientes con afectación del intestino delgado tienen un manejo terapéutico más
complicado, ya que establecer la extensión y la actividad de la enfermedad es más difícil que si
la afectación es en el colon. De forma inicial, el tratamiento indicado son los corticoides
sistémicos con tiopurinas o MTX. En pacientes con recaídas frecuentes o con actividad
moderada o grave deberán valorarse los anti-TNF con o sin AZA y la opción de cirugía como
alternativa temprana. Estos pacientes suelen tener indicación de tratamiento nutricional por la
frecuencia de trastornos de malabsorción.
Cuando la afectación de la enfermedad es sobre todo gastroduodenal o esofágica, el
tratamiento consiste en inhibidores de la bomba de protones y, si es necesario, con corticoides
sistémicos y tiopurinas oMTX. En casos refractarios o graves puede ser necesario el
tratamiento con anti -TNF.
En el caso de que haya afectación perianal, El metronidazol o el ciprofloxacino son el
tratamiento de elección inicial para las fístulas. Las tiopurinas pueden emplearse en las fístulas
simples perianales o en las enterocutáneas cuando se ha excluido presencia de obstrucción o
abscesos. En ausencia de respuesta favorable podrán indicarse anti-TNF y cirugía, cuando no
ha habido respuesta al tratamiento farmacológico.Si se sospecha presencia de absceso, el
tratamiento inicial debe ser quirúrgico para drenarlo, después deberá investigarse la extensión
de la enfermedad perianal, que podrá hacerse en el mismo acto quirúrgico, mediante RNM o
ecografía transanal y perineal.
Tratamiento para mantener la remisión:
Deberá tener en cuenta la presentación inicial, la extensión y la localización de la enfermedad,
la frecuencia y gravedad de recaídas, así como la eficacia del tratamiento previo para inducir la
remisión durante los brotes. La mayoría de los pacientes tratados con corticoides no
alcanzarán la remisión después del año y precisarán tratamiento de mantenimiento.
?
EC localizada: Tras el primer brote de la enfermedad, si éste ha remitido con
corticoides, se recomienda mantener el tratamiento con tiopurinas (AZA o 6-MP)
o MTX. Sin embargo algunos autores recomiendan no dar fármacos de mantenimiento
tras la remisión del primer brote. No se recomiendan usar corticoesteroides como
tratamiento de mantenimiento por los efectos secundarios que producen a largo
plazo.
?
EC extensa: En estos pacientes, el tratamiento más adecuado para mantener la
remisión es la AZA, sobre todo en aquellos pacientes que tengan afectado, por lo
menos, un 50% de área colónica. Otros fármacos como los inmunosupresores,
el MTX y la introducción temprana de anti -TNF han demostrado su eficacia en el
manejo de pacientes corticodependientes y en el mantenimiento de la remisión de
enfermos con afectación extensa.
Cirugía:
En primer lugar hay que decirle al paciente que la cirugía no es curativa. La decisión de una
actitud quirúrgica deberá tener en cuenta la extensión de la enfermedad, la respuesta al
tratamiento farmacológico y la presencia o ausencia de complicaciones. Entre las indicaciones
de cirugía están las complicaciones de la enfermedad que podrían precisar un tratamiento
quirúrgico, como por ejemplo, enlas estenosis fibróticas y fístulas que suelen tener pobre
respuesta al tratamiento farmacológico se debe plantear dicha opción. Actualmente se
intentan evitar resecciones extensas del intestino con técnicas de resección segmentaria de las
zonas con afectación macroscópica y estructuroplastias para ensanchar las estenosis.
Seguimiento de la evolución de la enfermedad:
De igual manera que en la CU, se debe realizar un seguimiento estrecho de estos pacientes por
el alto índice de abandonos del tratamiento tras la remisión del brote.
Tanto en la EC como en la CU es muy importante revisar el calendario de vacunación, porque
las vacunas con agentes vivos están contraindicadas en inmunodeprimidos y en caso de
necesidad, deberán administrarse tras el diagnóstico. Se recomienda vacunar de la gripe y
neumococo a pacientes inmunodeprimidos.
Para el seguimiento de la enfermedad la técnica de imagen de elección es la RNM por la
frecuencia con la que deben repetirse las pruebas de imagen a lo largo de la enfermedad y por
el riesgo de acumular radiación.
CONCLUSIONES
* La enfermedad Inflamatoria Intestinal abarca dos enfermedades crónicas relacionadas
entre sí, la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), cuya característica principal
común es la agresión inmunológica hacia el tracto gastrointestinal.
* La CU es un proceso inflamatorio que se inicia en la mucosa rectal y que compromete el
colon en extensiones variables, pero en forma continua y simétrica. Afecta sobre todo a la
población entre los 30-70 años, con un pico de edad entre los 30-40.
?
La EC es un proceso inflamatorio transmural (de todas las capas de la pared intestinal),
granulomatoso, que afecta cualquier segmento del tracto gastrointestinal, en forma
discontinua y asimétrica. Puede presentarse a cualquier edad; existe un pico entre los
20-30 años y otro pico cerca de los 60 años.
?
El principal síntoma en el período de actividad de la CU es la diarrea con sangre o el
sangrado rectal. Sin embargo la clínica más frecuente en la EC es la diarrea crónica de
más de 6 semanas, dolorosa, que no respeta el sueño, con tenesmo o incontinencia y
puede acompañarse en un tanto por ciento elevado de sangre o moco.
?
En ambas entidades hay muchas manifestaciones extraintestinales como por ejemplo en
la EC es relativamente frecuente encontrar alteraciones osteoarticulares, cutáneas,
oculares, óseas o renales. De la misma manera nos podemos encontrar alguna de estas
complicaciones en la CU, aunque una de las complicaciones más importante de la CU es
el megacolon tóxico.
?
El tratamiento de EII, tanto en la EC como en la CU, está basado en la actividad,
extensión, localización de la enfermedad. En ambas entidades se utilizan los mismos
grupos de fármacos para intentar conseguir la remisión de la enfermedad. Estos
fármacos son los aminosalicilatos, corticoesteroides, inmunosupresores, agentes antiTNF y antibióticos.
?
Es muy importante el seguimiento de estos pacientes, ya que al terminar el brote, existe
un alto índice de abandonos de tratamiento por la falsa creencia de curación de la
enfermedad.
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