Interpretación de Pruebas de Función Tiroidea

Interpretación de Pruebas de Función Tiroidea Dr. Andrés HSJD La interpretación de PFT puede resultar complicada si carecemos de algunos conocimientos. Cuando se pide un examen es para ver una respuesta que le permita escoger entre dos caminos. Un examen que sea útil, que nos aporte tiene que tener idealmente alta sensibilidad, eso significa que tiene pocos falsos negativos, que sea fácilmente disponible y que sea de bajo costo. En tiroides ese examen es la TSH. Con la TSH se resuelve la inmensa mayoría de las duda diagnósticas que se pueda tener con hormonas en tiroides. Función de TSH La TSH participa en las células foliculares en múltiples procesos, de los cuales todos tienen que ver con la formación de la hormona tiroidea. Empezando por la absorción de yodo desde la sangre (hay un cotransportador de yodo), la organificación del yodo, la unión de yodo a las tirosinas, la unión de las tirosinas para hacer las T4, la ruptura de tiroglobulina y la liberación de hormona tiroidea, todas son mediadas por TSH. TSH entonces va a regular toda la fisiología tiroidea. Es una hormona trófica, de manera que si nosotros quitamos completamente la TSH, la tiroides se atrofia, ella no puede tener ninguna función ante su carencia. La tiroides, a diferencia de la corteza adrenal si es susceptible a regenerarse, mientras que la corteza adrenal tiene un proceso más difícil. En Costa Rica tenemos sal yodada desde el año 1972, ello compensa el hecho de que nuestros suelos son pobres en yodo debido a lo montañoso que es nuestro país. El yodo está usualmente cerca de las costas. Los costarricenses de montaña se clasificaban entre los que tenían güecho y los que no se les notaba, porque el bocio endémico era una condición muy común. Hay países de Latinoamérica en donde aún no se ha logrado resolver el problema de la sal yodada y hay países desarrollados que si lo han logrado resolver, pero que las creencias pseudocientíficas van ganándole terreno a la ciencia y hay gente, por ejemplo, en Estados Unidos que se niega a recibir yodo de la sal fortificada y venden específicamente sal sin yodo, el mismo tipo de gente que no vacuna a sus hijos. Cuando la hormona tiroidea sale a la sangre, la porción libre es sumamente pequeña, por lo tanto las primeras pruebas que se hicieron para detectar T3 y T4 en la sangre eran pruebas más primitivas, antes los microbiólogos veían un pedazo de papel con color y lo comparaban con una tabla y a partir de eso se estimaba el valor. En los tiempos en que la TSH todavía era de primera generación (la forma de saber la generación son los decimales) el 1 valor iba de 0,1 hacia arriba, el de segunda de 0,01 hacia arriba, el de tercera de 0,001 hacia arriba. Por lo tanto cuando se tenían valores que arrancaban de 0,1 de TSH o pruebas T4 totales daba muchos falsos negativos. Las pruebas totales aún se encuentran, por ejemplo en el Hospital Psiquiátrico aún se realizan, muchos de los pacientes que se reciben de ahí vienen por ejemplo porque tienen T4 total alto en pacientes femeninas jóvenes o T4 total bajo en una mujer mayor. Eso tiene que ver porque el T4 total toma en cuenta el 99.98% que está unido a cosas como la transtiretina, que es una de las tantas proteínas transportadoras tiroideas. La unión a proteínas es lo que determina que el T4 vaya a tener fluctuaciones en ciertas condiciones fisiológicas o fisiopatológicas, igual que el T3. La mayoría de hormona tiroidea que se sintetiza es T4, al día se sintetiza 80mcg (aproximadamente 90%). Se sintetiza aproximadamente 10% de la masa total como T3, la cual es más activa. Tiroides tiene la particularidad de que no solamente existe reservorio como tiroglobulina dentro de los folículos, sino que existe reservorio dentro de las proteínas que viajan en la sangre (99,98% de T4 viaja unida a proteínas) y la T4 misma es un reservorio, porque la hormona activa es el T3. Su importancia es tal que tiene tres reservorios diferentes. Junto con la T3 se libera la T3 reversa, la cual es una T3 que tiene invertida una molécula de yodo, la T3 reversa no tiene acción biológica, aumenta en enfermedades graves o en aquellas en las que bajar el metabolismo podría ser conveniente para la supervivencia del individuo. Existe una condición que se conoce como síndrome del eutiroideo enfermo, donde se presenta una persona con niveles anormalmente bajos de T3 total y es porque tiene más T3 reversa y ese es un cambio que se da a nivel de las enzimas desyodianasas, que son las que se encargan de quitarle un átomo de yodo a T4 para convertirla en T3, que viran en su actividad para convertir más en T3 reversa. Unión a proteínas Las hormonas viajan unidas a las globulinas, donde la más importante para efectos clínicos es la globulina ligadora de tiroxina (TBG). La albúmina, la transtiretina y la globulina transportadora de esteroides sexuales también participan. La TBG cambia en ciertas condiciones fisiológicas y es la que va a dar los cambios en los valores de la T3-­‐T4 totales, pero no cambia la forma libre. Aumento TBG Disminución TBG Embarazo Andrógenos (a dosis suprafisiológicas) Uso de estrógenos (ACOs) Glucocorticoides Hepatitis Síndrome nefrótico (pérdida de proteínas en orina) Uso crónico de opioides (heroína, morfina, fentanilo) Hepatopatías crónicas Las desyodinasas que son las que transforman T4 en T3 y como subproducto liberan T3 reversa son las que permiten que a los pacientes se les de solo tratamiento con T4. La T3 tiene como desventaja que tiene una vida media muy corta, hay que darla todos los días y si se siente un efecto al tomarla, mientras que el T4, como tiene una vida media muy larga (1 semana) y la eliminación completa es de 5 sem, mantienen niveles muy estables de T4. Las desyodinasas se encargan de producir el T3 que el organismo necesita y el paciente no siente diferencia. Tomarse una levotiroxina, incluso en una persona sana, no tiene porque dar síntomas, porque no tiene acción inmediata. La T4 se va descomponiendo hasta llegar a las monotironinas. Se inicia con T4, la 5’,3’ monodesyodinasa va a dar la tiroxina activa y la 5,3 monodesyodinasa va a dar la T3 reversa, esta última va a aumentar su actividad en 2 enfermedades graves y va a dar un aumento relativo de la T3R. Por último se llega a T2 y T1, que no tienen acción farmacológica ni biológica, posteriormente son adecuadamente descartadas. La mejor forma de acordarse del efecto de las hormonas y en todo caso de comparar el hipotiroidismo con el hipertiroidismo es dividirlo por grupos: Parámetro Tasa metabólica basal Metabolismo de carbohidratos Metabolismo proteico Metabolismo de lípidos Termogénesis Sistema Nervioso Autónomo Hipotiroidismo ↓ ↓Gluconeogénesis ↓Glucogenólisis Glucosa sérica normal ↓Síntesis ↓Proteólisis ↓Lipogénesis ↓Lipólisis Aumenta colesterol sérico, muy alto. (Por menos expresión de LDL en hígado) ↓ Catecolaminas séricas normales Hipertiroidismo ↑ ↑ Gluconeogénesis ↑ Glucogenólisis Glucosa sérica normal ↑Síntesis ↑Proteólisis ↑Lipogénesis ↑Lipólisis ↑ Aumentan receptores β-­‐
adrenérgicos (Va a ser más sensible a catecolaminas, pero nivel de catecolaminas estará normal) •
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El metabolismo va a estar aumentado en hipertiroidismo porque aumentan las reacciones químicas redundantes, ello hace que se libere más calor y por lo tanto que el paciente tenga intolerancia al mismo. En el metabolismo de carbohidratos todos los procesos destructivos se enlentecen en el hipo y se incrementan en el hiper, por eso no sirve usar hormona tiroidea para bajar de peso, porque lo que hace es comprometer las reservas de energía en todas sus formas, va a destruir el glucógeno, va a aumentar la proteólisis y la lipólisis. El problema es que la proteólisis va a destruir músculo esquelético, pueden llegar a comprometer músculo cardiaco y aumentar la excreción de calcio y el remodelamiento óseo. A nivel de SNC aumenta la expresión de adrenorreceptores beta, entonces, por eso en el hipertiroidismo va a tener un aumento de síntomas simpáticos, no porque halla aumento de catecolaminas, sino porque las catecolaminas van a funcionar más porque hay más receptores expuestos. Eje hipotálamo-­‐ hipófisis-­‐tiroides Hay un factor hipotalámico (TRH) que estimula la hipófisis anterior para liberar la hormona estimulante (TSH) y ésta estimula en tiroides todas las vías metabólicas (organificación de yodo, formación de T1,T2,T3,T4, formación de tiroglobulina, etc.) y la respuesta final es la formación de T3-­‐T4. A nivel del hipotálamo y de hipófisis existen receptores tanto para T3 y T4 que van a suprimir la liberación de hormonas estimuladoras para mantener un equilibrio. Hay dos razones para mantener el equilibrio, la primera es que las hormonas funcionan por cantidad (todas), entonces a mayor cantidad de la hormona mayor número de receptores que son estimulados y mayor efecto clínico. Si se tiene 3 mucho T4 se tiene más efecto termogénico, más efecto proteolítico, etc, eso va a llevar a una enfermedad, entonces mantener el equilibrio de las hormonas para que el sistema funcione bien, esa es la primera razón. La segunda razón es porque producir hormonas es caro, desde el punto de vista metabólico, por ejemplo para producir hormona tiroidea necesita yodo, que no abunda en la naturaleza, necesita un aminoácido y un montón de pasos que consumen energía, por lo tanto no se puede dar el lujo de producir más hormona de la que necesita y al final el T3 y T4 que se utilizaron se reciclan en sus componentes que vuelven a ser reutilizados. Un ejemplo similar, producir cortisol y aldosterona es caro, no porque el colesterol falte, sino porque convertir colesterol a cortisol son un montón de pasos que ocurren en muchos sitios de tejidos especializados y por eso las hormonas deben producirse en un nivel que sea el adecuado para no enfermar al sujeto ni gastar en un proceso que es muy costoso. Entender el retrocontrol es fundamental para entender la interpretación de las pruebas, eso es igual para cualquier hormona que funcione con retrocontrol, pero en tiroides como el TSH es una hormona que está a la mitad del proceso debe quedar más claro. A nivel de hipotálamo hay receptores fundamentalmente para T3. A nivel de hipófisis hay desyodinasas que forman T3 a partir de T4 y hay receptores principalmente para T3, aunque también hay para T4 en menor grado. Por lo tanto un paciente que tome T4 va a mantener niveles normales de T3 y TSH porque las desyodinasas se encargan de convertir la T4 en T3 que se necesita en la dosis exacta. Ejemplos clínicos 1) Paciente con TSH en 12, T4L en 0,8. El TSH se encuentra elevado y el T4L normal, por lo cual es un hipotiroidismo subclínico. Debe dársele tratamiento en las siguientes condiciones: •
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Mujeres embarazadas Mayores de 40 años Pacientes en tratamiento por infertilidad TSH mayor a 10 Bocio Nódulos Anticuerpos antiperoxidasa positivos Sintomáticos. Tratamiento: A una señora de 50kg podría darle 100 mcg de levotiroxina de lunes a viernes. Generalmente el cálculo de la dosis el doctor lo hace por experiencia, si estaba de lunes a viernes tomando medicación y las pruebas aún llegan alteradas sube 1 por semana si TSH está entre 4 y 10, si es mayor a 10 sube dos, asumiendo que las tabletas son de 100 mcg. 2) Paciente con TSH en 42, T4L en 0,6. La paciente tiene hipotiroidismo, la TSH tiene un comportamiento exponencial, eso quiere decir que pasar de una TSH de 6 a 12 no significa que T4L bajo a la mitad, probablemente bajó si acaso 10%. 4 A ese paciente hay que darle dosis plena de levotiroxina. A la misma señora de 50 kg probablemente si le daría 1 tableta todos los días, porque la función residual que tiene probablemente no va a ser lo suficientemente grande para hacer un efecto significativo. Laboratorios que se asocian: •
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Hipercolesterolemia: se ve en hipotirpoidismo porque hay una disminución en la actividad del receptor de LDL en hígado, por lo cual esta hipercolesterolemia se les cura tratando el hipotiriodismo. Hiponatremia: No muy grave, de 130, debido a retención de agua por disminución en la TFG. Por eso es que la gente hipotiroidea se “engorda”, porque está “hinchada” y no gorda, la reducción en el metabolismo basal si acaso representa 3 kg. Hiperprolactinemia: TRH estimula la liberación de prolactina. Hiperhomocisteinemia: Ya no es importante, porque es un factor de riesgo no tradicional, pero disminuirlo con ácido fólico, no modifica riesgo cardiovascular, por lo tanto no hace falta pedirlo, porque no nos permite tomar ninguna decisión. Hipoglicemia: puede presentarse por disminución de la gluconeogénesis. CPK elevada. Por la miopatía del hipotiroidismo. •
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Tiroiditis de Hashimoto Es la causa más frecuente de hipotiroidismo. Es un proceso inflamatorio crónico donde la tiroides es infiltrada por linfocitos, por eso se llamaba tiroiditis linfocítica de Hashimoto, donde tenemos un TSH inicialmente elevado con T3 y T4L normal. Conforme la tiroides va perdiendo la capacidad de funcionar va alterándose los laboratorios, en general es muy difícil encontrar un TSH mayor a 10 con T4L normal. •
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Fase de hipotiroidismo subclínico: o TSH elevado (4 -­‐ 10) , T3 y T4L normales. La mayoría de hipotiroidismos subclínicos tienen TSH menor a 10, que es el punto donde el aumento del TSH generalmente se asocia con reducción de T4L. Fase de hipotiroidismo: o TSH elevado, T3 y T4 bajos. Se produce cuando la tiroiditis ha destruido suficiente tiroides y queda menos masa folicular funcionante. El hipotiroidismo es el padecimiento tiroideo más frecuente. Caso real: agricultor de la zona de Puriscal, TSH en 130, un médico le deja PTU 100 mg cada 8 horas, le repite TSH y estaba en 300 y lo manda porque no responde. El pobre hombre no se podía levantar y era de esos hombres que sólo no se levantan a trabajar porque se fracturaron y llegó casi arrastrándose. Diagnóstico: o Anticuerpos Antiperoxidasa (también llamados Antimicrosomales), se asocian importantemente a la Tiroiditis de Hashimoto, están presentes en el 97%. Correlacionan con la infiltración de linfocitos observada en la histología. Otra forma de hacer el diagnóstico es mediante biopsia, se reporta tiroiditis crónica; pero no es la forma ideal de diagnosticar. Si hay un hipotiroidismo se asume que es una Tiroiditis de Hashimoto. o Los Ac’s Antiperoxidasa SÍ Correlacionan con intensidad de la infiltración linfocitaria. 5 Hipotiroidismo Subclínico No todos se tratan. En el abordaje hay que pedir Anticuerpos al pte. [En personas mayores se ha visto que tienen mejor sobrevida los que tienen el TSH un poco alto (6-­‐7) y no hace falta tratarlos, porque tener la tasa metabólica más baja con el corazón más lento disminuye las posibilidades de tener un infarto]. La meta del tx es normalizar el TSH. TSH en el embarazo tiene metas más estrictas, tiene que ser menos de 2,5 en el primer trimestre y menos de 3 el resto. El límite inferior es más bajo, como 0,02. Así que hipotiroidismo subclínico en el embarazo siempre se trata. Indicaciones de Tratamiento con TSH entre 4-­‐10: • Bocio o nódulos • Embarazo • Antecedente de cirugía o radiación en cuello. • Anticuerpos antiperoxidasa u otra demostración de tiroiditis crónica como en una biopsia. • Síntomas sugestivos de hipotiroidismo o depresión refractaria. • TSH en ascenso • T4L bajo, con un TSH que aún no está en 10. Que podría hacer que una persona tenga un TSH un poco alto como en 7 y T4 bajo (menos de 0,5)? Hipotiroidismo secundario que puede ser parcial, entonces hay una respuesta insuficiente por parte del TSH. Si el T4 está bajo hay que dar hormona tiroidea. Aquí la meta es normalizar el T4. Tratamiento en general: o
Objetivo: TSH y T4 libre normales. (TSH: 0,4-­‐4; T4 libre: 0,8-­‐1,8) Levotiroxina: • 1,6 mcg/kg/día (usualmente 100mcg/d) es la dosis oficial para el hipotiroidismo completo. Una vez que se da la hormona tiroidea se vuelve a medir a las 6 semanas, ya que es lo que dura en estabilizarse. Dadas las formulaciones de la institución (100mcg), uno puede hacer ajustes con la dosis semanal. Usualmente se da a mujeres 100 de L-­‐V; en hombres usualmente damos 100 todos los días. • Tomar en ayunas. Esperar 30 min para comer. Y no tomar con antiácidos, ni con jugo, ni con Calcio, ni con Hierro ni con multivitamínicos. • Asegurarse de cumplimiento por parte del paciente. El paciente puede abandonar la terapia cuando ve que los niveles de TSH normalizan, y al tiempo vuelve con problemas nuevamente. También asegurarse de la conservación del medicamento. • “Se me sube y se me baja la tiroides” à Referencia a psiquiatría, porque un día están amaneciendo maníacas y otro día depresivas, no se atribuye a que la hormona tiroidea suba o baje de un día al siguiente. Iniciar con un cuarto de la dosis (podría ser 25 ug/día) si hay presencia de cardiopatía isquémica o en Adultos mayores, meta de TSH es un poco más alta: previniendo angina, infarto, etc. Esto porque la hormona tiroidea aumenta el consumo de oxígeno. A las 6 semanas se sube a la mitad de la dosis. En el caso de los adultos mayores la meta de TSH puede ser entre 4 y 5, incluso 6; en personas jóvenes tratar de mantener el TSH como en 1. En embarazo la meta de TSH es más baja y el Hipotiroidismo subclínico en embarazo siempre debe tratarse. 6 Ejemplos: Ejemplos de Práctica: en rojo se señalan los valores que están fuera del rango de normalidad, y en moradillo los valores que aún estando dentro de un rango de normalidad, están inadecuadamente normales en el contexto de los demás valores del paciente. 1. Ejemplo: a. TSH inicial 30. b. Levotiroxina 100/d i. Regresa con TSH en 12 àAumentar a 100 L-­‐S y 200 Domingo. c. Siguiente TSH en 7 después de otras 6 semanas. i. Aumentar a 100 L-­‐V y 200S y D à 900 ug/sem. d. Resolución completa de sintomatología puede tomar MESES dependiendo de severidad, aunque TSH se normaliza en 5-­‐6 semanas. Porque la acción de la hormona (T3) es a nivel nuclear en transcripción de proteínas y demás, y esto no ocurre instantáneamente. Si TSH está por encima de 4, se le puede subir 1 ó 2 dosis por semana. Lo que hay que recordar es que los ajustes deben ser cautelosos. Las dosis se calculan semanales y se hacen ajustes semanales. No es necesario partir pastillas para dar 1,5 tabletas diarias, en ese caso se da 1 hoy, 2 mañana y así sucesivamente en virtud de que la vida media de la hormona es muy larga. 2. Ejemplo: Hipotiroidismo central: TSH inapropiadamente normal. Mínimos cambios en T4 libre llevan a grandes cambios en TSH. • TSH 0,9 y T4L 0,6. Tiene un hipotiroidismo secundario (central, hipotalámico o hipofisiario). Ante estos niveles bajos de T4L, TSH está “inadecuadamente normal”, porque si T4 bajó, TSH debería responder y aquí está normal. El hipertiroidismo primario es en la glándula, en el secundario es central (hipotálamo o hipófisis). Valores Normales
TSH: 0.4 – 4.0 μU/ml
T4: 4.8-10.4 μg/dL
T4L: 0.7-1.9 ng/dl
T3: 60-181 ng/dL
T3L: 0.9 – 4.7pg/ml
3. Ejemplo: • TSH 0,3 y T4L bajo, T3 puede estar bajo. Es otro hipotiroidismo central, pero más severo. A veces T3 puede estar normal, porque las desyodinasas intentan mantener el T3 lo más normal posible, agotando todas las reservas (en el folículo, en las proteínas y la reserva de T4). 4. Ejemplo: • T3L 7 y T4L 1,7 con TSH en 0,01.está suprimido, en el mínimo de detección). Esta persona tiene lo que se llama un “hipertiroidismo por T3” que ocurre en un 10% de pacientes con alguna forma de hipertiroidismo, tienen T3 alto con T4 normal, y es la única razón por la que uno debería pedir una medición de T3. La causa puede ser porque sólo van a elevar T3 o porque se agarraron cuando estaban empezando. Lo llamamos leve porque no elevó T4L, sólo está aumentado T3. 7 5. Ejemplo: • T3L 10 + T4L 2,7 + TSH 4.5 + sudoración-­‐temblor de manos-­‐taquicardia: este paciente tiene un hipertiroidismo secundario o central àTumor hipofisiario productor de TSH (macroadenoma productor de TSH) o también puede tener resistencia generalizada o hipofisiaria a hormona tiroidea que es una entidad rara, donde la hormona tiroidea no es capaz de transmitir la señal [parecido a la resistencia a la insulina] y el paciente incluso podría hacer síntomas de hipotiroidismo con hormonas tiroideas altas. 6. Ejemplo: • T3L 25 + T4L >6 + TSH <0,004: hipertiroidismo severo. El paciente viene muy enfermo con taquicardia, pérdida de peso, diarrea, temblor de manos, palpitaciones todo el día. Lo diferencia del trastorno de ansiedad que los síntomas son todo el día, palpitaciones todo el día, etc. La paciente está muy enferma realmente. Es lo que podría tener un paciente con enfermedad de Graves, gente generalmente joven, tener bocio estimulado por el anticuerpo contra el receptor de TSH, que tiene un aumento de los niveles de hormona tiroidea y un TSH que adecuadamente suprime en respuesta al aumento de las hormonas tiroideas. Tormenta tiroidea: cuando el paciente esta críticamente enfermo por hipertiroidismo, esto quiere decir cuidado intensivo y que el paciente requiere soporto circulatorio o ventilatorio. 7. Ejemplo: • T3L >40 + T4L 1,7 + TSH 1,24: en una paciente asintomática. No tiene patología. Si tenemos un T3 alto, esperaríamos que TSH esté muy bajo, pero en este caso TSH está normal. Su diagnóstico es “hipertironinemia de significancia clínica no determinada” (o forma muy específica de resistencia a T3 o error de la muestra), porque la paciente está además asintomática. Si TSH está en rangos normales, con T4 normal, no deberíamos mandar nada más; única condición en que medir T3 es útil es en hipertiroidismo por T3. 8. Ejemplo: • T3t 59 + T4t 11 + TSH 2,4. à Esta paciente puede estar embarazada o está tomando ACOs o puede ser hepatitis, por eso tiene el T4t alto. T4L y T3L estarán normales. El T3t puede salir alto, bajo o normal, porque el T3 es muy errático). 9. Ejemplo: • T3t 179 + T4t 12 + TSH 2,4 + T3L normal y T4L normal: se piensa en una causa que eleve T4t, son las que elevan las proteínas unidoras, como embarazo, ACOs, etc. Si se quiere se pide T4L para confirmar que estará normal. 8 10. Ejemplo: • T3 200 + T4 10 + TSH 2,4 + es niño: los niños eutiroideos pueden tener T3t altas, no traduce hipertiroidismo y no se sabe la razón de esto. En los niños es muy difícil no verles el bocio porque la tiroides es relativamente más grande. 9