la tarea interminable del sanitarista
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LA INTERMINABLE TAREA Dr. Manuel DEL SANITARISTA * Martínez-Báez M COMPLACE SINCIlRAMEN1l! estar hoy entre vosotros; este grato sentumento se acompafla con otro que no acierto a definir con precisión porque pareciéndose en cierto modo al temor, no es tal, ciertamente, ya que sé bien que me encuentro entre colegas, entre caballeros, y que por ello no debo abrigar temor alguno. Tal sentimiento es, más bien, de respeto, que nace de mi reconocimiento de la alta calidad de mi auditorio de hoy, del de la fina calidad de la cultura chilena y de la convicción de mi pobreza en algo que ofreceros capaz de aumentar, siquiera parcamente, vuestro caudal. A vuestro compaflerismo y a vuestra caballerosidad me acojo para que, tomados en benevolencia, perdonen mi poquedad. Si es verdad lo que acabo de decir respecto a la convicción de mi insuficiencia, y lo es, ciertamente, debo entonces explicar por qué he aceptado la invitación que se me ha hecho para venir desde mi lejana tierra natal a departir con vosotros. Mi sinceridad me obliga a presentar en primer término, una razón de carácter muy personal como es la de que tal invitación me ofreció la oportunidad, por mí muy deseada, de asomarme un poco a vuestro país. Allá en mis ahora remotos doce aflos tuve la suerte de que en el ilustre plantel en el que cursé mis estudios preparatorios, nuestro maestro de geografía se esforzara en exponerla como un medio para hacer conocer a los varios países de la tierrea y a los hombres que tales países habitan. Ese nuestro maestro nos hablaba de Chile con especial dilección; nos contaba de sus grandes recursos naturales, del alto grado de civilización de su pueblo y de la influencia efectiva y considerable que en la vida intelectual y cívica chilena ejercía lo mejor de las culturas europeas, y así logró dejarme una amable impresión de vuestra patria, que más tarde llegó a hacerse una ilusión y que hoy se ha convertido en realidad. Con el transcurso de los años se ha facilitado el viajar y viajando he tenido el agrado de conocer a algunos de vuestros compatriotas, cuyo trato acrecentó mi viejo interés por • Chile. Dentro del campo que nos es común, he conocido sanitaristas chilenos respetables y dondequiera respetados; personalidades valiosas por sus cualidades humanas, por su saber, por sus obras. Sin embargo, y como es fácil comprender, este sólo deseo personal no habría sido bastante para hacerme aceptar la invitación a que aludí, para venir a conversar con VOSOITOS, como una parte del programa que amigos generosos y justicieros formaron y realizan en homenaje al gran sanitarista internacional que es el doctor Fred L. Sopero Oportunidad para visitar vuestro B • Versión noviembre MAYO-JUNIO de la de 1961. "Conferencia Fred DE 1989. VOL. 31. No. 3 L. Soper" impartida en la Escuela de Salud Pública de Santiago de Chile en 421 (LASIroS país Y hacerlo con la intención de contribuir a un homenaje al doctor Sopero estas son las razones que me hicieron olvidar la pobreza de mi contribución. Bien sabido es que el nombre del doctor Soper ocupa ya, por pleno derecho, un lugar honroso en la historia de la sanidad; en la historia de la sanidad americana y de la sanidad mundial, y ese lugar es uno de particular distinción, por el valor del esfuerzo y de las realizaciones de su ocupante. Bien se podrla decir del esfuerzo del doctor Soper algo que no cuadra con su recia figura física, con sus ademanes, con algunas modalidades vehementes de su conducta; se podrfa decir de él que es un místico, porque lleva sus ideas y sus convicciones en pro de la salud de los pueblos a un grado que está más allá de lo que es razón pura y fría y tiene calidad y magnitud semejantes a los de un impulso ultraracional y religioso. En cuanto a sus realizaciones, están patentes las que ha logrado y de las cuales algunas han sido provechosas, en primer término, para pueblos de nuestro continente. Las grandes plagas han tenido en él enemigo audaz y victorioso, como la fiebre amarilla, el paludismo, la viruela, el pian. Salvó a América del Sur del ataque, ya iniciado, y que habría sido catastrófico de haberse desarrollado, del paludismo transmitido por Anopheles gambiae, y otra erradicación de importancia capital, la del Aides aegypti, es también obra suya. ED su gestión como administrador de la sanidad se le debe abonar un mérito que todavía no ha sido suficientemente estimado y laudado: me refiero a su actuación al frente de la Oficina Sanitaria Panamericana, realizada en circunstancias particularmente difíciles, por la coincidencia de la reorganización de este instituto y la situación peculiar que se originó en el establecimiento de la Organización Mundial de la Salud y en la defectunsa comprensión que por un momento se bizo sentir de la conveniencia de que la mencionada Oficina Sanitaria Panamericana sobreviviera y se desarrollara. Es justo reconocer que en ese aspecto de su obra el doctor Soper puso especial empello en servir, sobre todo, a esta gran porción de las Américas que es la nuestra, la que comienza en mi patria y termina en la vuestra. Pensando justamente en el doctor Soper, es como he encontrado el tema para esta mi plática de hoy. La carrera del doctor Soper ha sido larga y variada. Después de varias décadas de una entrega total al servicio de la salud de la humanidad ha llegado él a la edad que normas legales fijan como término para la actuación en puestos públicos. Sin embargo, el doctor Soper está lejos todavía de la senilidad; fuerte y sano, en cuerpo y en espíritu, lo que sabe, lo que piensa, lo que siente, lo que es capaz de hacer, constituyen valor positivo, enriquecido y afinado por honda experiencia, la cual sigue siendo empleada, por fortuna, para provecho de la salud humana desde puestos asesoriales. A lo largo de esa carrera [cuántos problemas encarados, cuántas exploraciones hechas, cuántos planes trazados y cuántas realizaciones logradas I La actuación sanitaria del doctor Soper no ha llegado a su término precisamente porque se reconoce que conserva íntegra su capacidad y aun la ha acrecentado en recientes años y, también, y acaso sobre todo, porque la tarea del sanitarista no tiene ni tendrá término mientras en el mundo perdore la vida humana. Es sobre esta sencilla verdad sobre la que yo quiero hoy conversar con vosotros. Al observador ilustrado e inteligente, pero no especializado en cuestiones médicas, que contempla el progreso logrado en el campo de sanidad, puede parecerle que, gracias a la ayuda de la técnica y de la ciencia y a nuevas actitudes en cuanto a la manera de encarar las cuestiones sociales, se ha logrado ya la resolución satisfactoria de la mayor parte de los problemas que el cuidado de la salud humana plantea. Sin embargo, una consideración correcta de tal impresión descubriría facilmente que algo y aun mucho de erróneo hay en ella. La realidad y la gran magnitud de ese progreso son evidentes, sin duda, pero todavía queda mucho por hacer de lo que es posible teóricamente y hay no pocos problemas que esperan resoluciones mejores de las que hasta ahora han sido propuestas. Si dividimos las tareas del sanitarista en dos grupos principales, el de aquéllas que buscan la prevención de las enfermedades y el de las de sentido positivo, que procuran reparar el daño 422 SALUD PUBLICA DE MEXIa> MARTINEZ-BAEZ M. causado por las enfermedades, promover mejor salud y prolongar una vida sana, se encontrará que tanto en uno como en el otro no se han logrado todavía, en grado óptimo, los desiderata finales en ningún país del mundo y que hay aun mucbos pueblos que todavía no se benefician siquiera con una mediana satisfacción de tales objetivos. Las enfermedades transmisibles son aquellas en cuyo dominio se ban alcanzado los mayores éxitos, y, de entre ellas, las pestilenciales son las más amplia y firmemente dominadas. Y sin embargo, una somera reflexión bastará para darse cuenta cabal de que no sólo no se ha logrado la erradicación de tales plagas, sino que la reducción en su prevalencia no ha llegado a ser bastante, en algunos pueblos, para que hayan dejado de constituir problemas sanitarios. En efecto, una ojeada a los documentos que nos informan de la situación sanitaria en el mundo confirmará lo que antes se ba aseverado. La peste existe todavía en buen número de países, en forma esporádica o en la endéntica. Según el Anuario Epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud se registraron, en 1956, más de mil casos de peste, de los cuales 300 ocurrieron en un soio país, en Birmania, y en lo que va corrido del allo presente, hasta septiembre inclusive, Ecuador ha registrado 73 casos. El cólera es todavía un problema palpitante de salud pública, con más de 50 000 casos en el allo primero citado, y con más de 24 000 en la mencionada fracción del año presente, tan solo en la India. El tifo no ha sido completamente eliminado, como lo prueban los muchos casos de él registrados en los últimos años, aun en países europeos, y de éstos no solamente en Polonia, en donde tal enfermedad ba tenido grande prevalencia por mucbos años, sino basta en otro país de clima muy diferente, como es Portugal, en donde se registraron en 1956 más casos de tifo que en México, país en donde por condiciones del medio físico y otras de índole social la misma enfermedad era abundante en otros años. En cuanto a la viruela, se han registrado en lo que va transcurrido de este año más de cincuenta mil casos, 28 000 de los cuales ocurrieron en un sólo país, en la India. Por lo que respecta a la fiebre amarilla, que por algún tiempo se consideró dominada por completo, aún se ban registrado más de sesenta casos de ella en cinco países americanos y tres mil en Etiopía. Esto prueba, con la incontrastable elocuencia de los números que ni siquiera el dominio, considerable basta ser enorme, que el hombre ba logrado sobre las grandes plagas que en otros siglos asolaban a la bumanidad, es de tal suerte que permita al sanitarista dormir tranquilo sobre sus viejos laureles. Un relajamiento en la aplicación de las medidas de dominio de estas plagas podría tener, particularmente ahora, resultados funestos, como ya ha sido comprobado recientemente más de una vez. Ciertamente es fácil comprender por qué la acción sanitaria no ha logrado todavía la erradicación de algunas de esas plagas o el abatimiento en la prevalencia de otras que las prive de su carácter de problema sanitario en todas partes. Sin embargo, cuando se piensa que la viruela es tan facilmente dominable, en la teoría y en la práctica, y se ve que bay todavía mucbas poblaciones en las cuales sigue babiendo estragos, aparece clara la insuficiencia de las solas bases científicas, de los puros conocimientos teóricos en que se basa la prevención de las enfermedades transmisibles para lograr ipso facto su desaparición total o su dominio efectivo. Se bace patente entonces otro aspecto de tal problema, el cual se puede exponer diciendo que no basta con las posibilidades teóricas ni con la simple existencia de los recursos técnicos para aplicar prácticamente tales posibilidades, sino que es menester, además, que quienes tienen la responsabilidad de la salud de los pueblos tengan la decisión necesaria para aplicar esos recursos, o sea que es indispensable que se reunan, en el ntismo sitio y en el mismo tiempo, un propósito firme para actuar, convertido en un programa adecuado, y la disponibilidad inmediata e irrestricta de los recursos materiales y de personal para realizar tal programa. Aparte de las enfermedades consideradas técnicamente como pestilenciales, otras transmisibles están todavía acantonadas en varios reductos de la bumanidad, como pasa con la fiebre tifoidea, MAYO·JUNIODB 1989. VOL. 31,No. 3 423 CLASICOS de la cual en el citado año de 1956 ocurrieron más de diez mil casos en Colombia, Egipto, Italia y España. Hubo en Colombia tantos casos como en España, unos millares más que en Egipto y en Italia, país tan avanzado en muchos aspectos, todavía más que en cualquiera de los tres anteriores. Aun en los Estados Unidos, en donde la mayoría de los médicos clínicos de hoy nunca han tenido ocasión de ver algún caso de tifoidea, se registraron 1 700 de ella, en el año citado. Cuando se piensa cómo la tifoidea retrocede ante el saneamiento del ambiente en sus más elementales expresiones, la eliminación de las inmundicias y la abundancia y la pureza del agua, las cifras antes citadas adquieren significado especial, porque ponen otra vez ante los ojos la necesidad, todavía insatisfecha en muchas colectividades, de aplicar correctamente aquellas medidas tan usadas que bien se las puede llamar' comentes y que preservan al hombre de la tofoidea y de otras peligrosas infecciones. La polución del ambiente por los desechos humanos sigue siendo una realidad patente y trascendente en una vasta porción de la humanidad. Infecciones bacterianas con gérmenes como Salmonella, Shigella, Escherichia patógenos y las debidas al protozoario Entamoeba histolytica dan todavía enorme contribución a la morbilidad y a la mortalidad en proporciones que se expresan por el primer lugar que ocupan en muchos países, como causa de muerte, las diarreas, las enteritis y las disenterías. Padecimientos erroneamente considerados a menudo como banales, tales como el sarampión, la tos ferina y otras infecciones, de las que singularmente suelen afectar las vías respiratorias, persisten dando contingente numeroso a la mortalidad, a pesar de los esfuerzos, no siempre bien sistematizados, que se hacen para combatirlas, y siguen ocupando el segundo lugar entre las causas de mortalidad en muchos pueblos. Las helmintiasis intestinales, de las que tanto se suele hablar y contra las que tan poco se hace de efectivo, siguen todavía invencibles, haciendo daño a veces aparente hasta ser dramático, a menudo insidioso hasta pasar, si no inadvertido, sí inatendido, y no se ha encontrado todavía, aparte de aquel magnífico esfuerzo que la Fundación Rockefeller bizo por los años de la tercera década del presente siglo, quien haga contra ellas campañas sistemáticas, adecuadamente preparadas, con la necesaria persistencia en su realización, con la indispensable integración en las costumbres de las colectividades y en los hábitos de los individuos, y signen todavía contribuyendo con la deficiente alimentación para mantener estados carenciales propicios a toda suerte de comlicaciones, con resultados siempre deletéreos, entre los cuales destaca el precario desarrollo de quienes las padecen. Estrechamente dependiente de elementos de orden social, económicos y culturales, o sea de la manera de ser y de vivir de las colectividades, actúa un factor morbígeno que tal vez es el más temible para dos terceras partes de la humanidad: la malnutrición, consecuencia de alimentación escasa y defectuosa, profundamente dañino de por sí y constantemente complicado con sus propias consecuencias indirectas. Esta situación plantea el problema de más difícil resolución para el sanitarista, puesto que la intrínsica complejidad y la especial naturaleza de algunos de sus factores exigen para cada caso resoluciones teóricas peculiares, sugestiones que nada valen si la práctica no las vuelve realidades, para lo cual se requieren actividades que traspasan con mucho los linderos del campo de acción del sanitarista. Hay alguno indudablemente cierto respecto a esta cuestión y es que todos los esfuerzos de los sanitaristas, todos los descubrimientos de los investigadores, todas las buenas voluntades de los altruistas y todas las sabias leyes de los estadistas sólo conseguirán éxitos a medias, en su empeño de conservar y fomentar la salud humana, mientras no sea un hecho el de que cada quien disponga del alimento necesario para satisfacer sus necesidades nutricionales básicas, incluyendo la reserva de materiales energéticos y plásticos que precisa para hacer frente a las contingencias que suelen presentarse en la vida diaria. 424 SALUD PUBLICA DE MBXICO MARTINEZ-BAEZ M. Los antes citados son únicamente los problemas primordiales que los sanitaristas han tratado de resolver y que todavía ahora requieren esfuerzos hien dirigidos y sostenidos. Enemigos a veces derrotados espectacularmente, se podrfa decir de ellos que han perdido ya muchas batallas, pero todavía no han perdido la guerra que perennemente hacen al hombre los factores morbígenos animados, la cual, en el fondo, sólo es un aspecto de la universal lucha que todos los seres libran por su existencia. El hombre se ha ingeniado para luchar contra ellos de varias maneras, la más importante de las cuales es, como bien se sabe, el saneamiento del ambiente. La vida del hombre, como la de los demás seres que existen, es un perpetuo esfuerzo para ajustarse al ambiente y si tal esfuerzo tiene .éxito su resultado es la salud. Tal trabajo se facilita y consigue mejor su éxito cuando el ambiente es modificado para incluir en él elementos favorables y para retirarle los adversos a la salud. El ambiente, cambiante con los lugares, puede incluir elementos nocivos o carecer de algunos provechosos para la vida humana, de manera natural en algunas localidades, pero la contaminación del ambiente por el hombre mismo es un hecho universal aunque se hace sentir con cuantía mayor en ciertos casos. Todavía existen en el mundo gran número de centros de población que carecen de abasto suficiente de agua y que no cuentan con las facilidades adecuadas para la correcta eliminación de los desechos humanos, mientras que otras comunidades urbanas, que sí disponen de tales recursos, sufren, en cambio, de otras poluciones, emanadas sobre todo de fuentes relacionadas con el trabajo humano. Tan difícil resulta, en la práctica, atender las necesidades elementales primero citadas como resolver satisfactoriamente los problemas emanados de las últimas, y ello es fuente constante de preocupación para el sanitarista. Un renglón importante en el capitulo del saneamiento del ambiente es el que se refiere a la pureza de los alimentos que se ofrecen para el consumo público, problema que se intensifica y complica sobre todo en las grandes urbes, en donde la vasta cantidad de materiales alimenticios que el consumo de la población requiere exige que muchos de ellos sean tratados de varias maneras para lograr su adecuada conservación, la cual se busca a veces empleando medios que pueden originar nuevos riesgos. Todos estos problemas son vastos, complejos y cambiantes, y dan motivo, constantemente, para nuevos esfuerzos por parte de los sanitaristas. La lucha contra la fauna vectora y contra otras especies animales capaces de causar dallo o simplemente de ocasionar molestias sanitarias es otro de los aspectos del saneamiento del ambiente a que el sanitarista ha de atender, con éxito no siempre satisfactorio, dadas las grandes dificultades que el tratamiento de tales problemas suele presentar. Esta exposición, ya demasiado larga a pesar de que no ha hecho sino mencionar ciertas cuestiones, es ciertamente sólo una repetición de lo que todo sanitarlsta sabe bien, y por ello con razón se la podría considerar como inútil, pero ha sido hecha a sabiendas para recordar que el sanitarista moderno tiene que atender no sólo a los problemas que el correr de la vida le presenta como nuevos, sino que ha de tener muy presente que debe enfrentarse, por decirlo así, a un permanente recargo de trabajo, en cuanto que ha de atender persistentemente a viejos problemas, existentes desde siempre, y que sería gravemente erróneo considerar como ya resueltos, pues esas cuestiones son de tal básica importancia que si no son atendidas debidamente estorbarán y hasta impedirán el éxito de los tratamientos que se den a otras. Recuerdo que un viejo y experimentado sanitarista que la Oficina Sanitaria Panamericana tenía permanentemente destacado en alguna región de nuestra América y quien conocía a fondo la situación de la salud pública en nuestros pueblos, dijo en alguna de las Conferencias Sanitarias Panamericanas, después de haber escuchado los novedosos proyectos que un sanitarista joven presentaba entusiastamente para atacar problemas antes no abordados, que cada vez que ora hablar de algo nuevo en sanidad, se preguntaba, alarmado, si aquella novedosa actividad no significaría olvido o menosprecio injustificado de algunos de los viejos, pero siempre actuales, problemas básicos de la sanidad. MAYO-JUNIO DE 1989. VOL. 31. No. 3 425 CLASlCOS Por supuesto que no sería buen sanitarista quien se dedicara solamente a atender a eso que hemos llamado "trabajo rezagado". La vida humana es básicamente igual en todas partes del mundo y en todos los tiempos, pero si sus aspectos esenciales son siempre los mismos, algo, al menos, de lo que sobre esas bases se exige suele ser diverso, cambiante con el tiempo y con el espacio, y más, posiblemente, con el tiempo que con los lugares. Con los cambios que sufre la vida humana, algunos de sus problemas se resuelven, pero surgen otros, bien sea porque nazcan del todo o bien porque crezcan hasta alcanzar magnitud que los haga patentes, y hasta suele suceder que algunos de estos nuevos sean, en cierto modo, consecuencia natural de la resolución de otros. Además de luchar sin tregua contra las enfermedades transmisibles clásicas, el sanitarista se ha de mantener atento para enfrentarse contra las enfermedades nuevas, contra las que se podrfan llamar "recién nacidas" y contra las que nacerán en el futuro. Charles Nicolle, en su obra ya clásica titulada "Nacimiento, vida y muerte de las enfermedades infecciosas" nos ha dicho ya cómo las enfermedades de esta clase que nos parecen que nacen ahora, sólo nacen en nuestro conocimiento o a veces en nuestra valorización, pero en realidad ignoramos cuándo fue que bicieron sufrir al hombre por primera vez. Consideremos solamente dos de ellas, hoy ya ampliamente estudiadas, a pesar de lo cual no todos sus aspectos han sido completamente aclarados: la histoplasmosis y la toxoplasmosis. Bien sabido es que la primera nació en 1906, cuando Samuel Taylor Darling describió "una nueva enfermedad tropical, semejante a la leishmaniosis" a partir de la necropsia de un caso en Panamá. De entonces a la fecha ha habido gran progreso en el conocimiento de la bistoplasmosis, que hoy nadie considera ya como enfermedad tropical, ni como padecimiento raro ni forzosamente mortal, sino que se sabe que tiene una vastfsima área de dispersión, dentro de la cual es más frecuente en alguna regi6n dentro de los Estados Unidos, que a menudo asume forma completamente benigna y que muchas poblaciones están infectadas, en alto porcentaje, con el germen causal. En cuanto a la toxoplasmosis, comenz6 su conocimiento cuando, en 1908, Nicolle y Manceaux encontraron, en un roedor silvestre del Africa del Norte un germen peculiar, que poco después fue haIlado en un caso de infección humana, en Brasil. Creci6 el conocimiento de esta enfermedad, a la que por algún tiempo se la consider6 privativa de la edad intrauterina y manifiesta en la aparición de malformaciones congénitas a menudo incompatibles con la vida. Hoy se sabe que ni es exclusiva de las primeras etapas de la vida, que no siempre origina malformaciones congénitas, que tiene localizaciones especiales y que la infecci6n con su agente causal se manifiesta con gradas variables de enfermedad, que va desde la inapariencia de ésta basta el padecimiento obligadamente mortal. A pesar de lo mucho que de ella se sabe, la toxoplasmosis sigue dando hasta abora, a los investigadores, una lección de humildad, puesto que no ha sido posible precisar todavfa ni la naturaleza de su agente causal ni la manera como éste se disemina entre las poblaciones. La legión inframicrosc6pica de los virus sigue entregando nuevos secretos al conocirmento humano y presta apoyo a la necesidad del saneamiento ambiental cuando a las culpas ya conocidas de algunas especies de la fauna vectora se suma la de transportar e inocular virus pat6genos antes no determinados. Si las enfermedades infecciosas son todavía las primeras en importancia como causantes de mortalidad en muchos países, en otros el progreso alcanzado por la sanidad ha hecho que esos primeros lugares sean ocupados abora por otras enfermedades, como las llamadas degenerativas, cuyo incremento es, en cierto modo, un efecto de la prolongación de la duración de la vida, lo cual hace notorio que no es bastante con lograr este objetivo esencial de la medicina preventiva. Ninguna colectividad se beneficia sensiblemente por contar entre sus individuos con gran número de ruinas humanas; ello le significa una nueva carga y un nuevo problema. De aquí ha nacido un nuevo problema sanitario, el que plantea la necesidad de prevenir la senilidad patológica y 426 SALUD PUBLICA DE MEXlCO MARTINFZ-BAEZ M. de precisar el enunciado de aquel desideratum cambiándolo a "prolongar la vida con salud". Las enfermedades infecciosas no son las únicas capaces de engrosar su legión con nuevos contingentes. Otras, de distinta índole, bien pueden nacer, como las que acaso deriven del consumo de mínimas cantidades de productos empleados de varias maneras para el servicio del hombre y considerados hoy como inocuos porque no se les conoce hasta ahora algún efecto nocivo. Por otra parte, a medida que progresan los estudios de la genética humana se van descubriendo o reconociendo nuevos síndromes o nuevos padecimientos, transmisibles precisamente por la herencia y cuyo primum movens se halla probablemente en mutaciones imprevisibles, de efectos sutiles, que se manifiestan en la descendencia de los sujetos primitivamente afectados y cuyas consecuencias son casi siempre deletéreas. El descenso logrado en la mortalidad general y particularmente en la infantil, el amplio triunfo logrado en contra de las enfermedades infecciosas, el logro de mejores hábitos de higiene personal, el alargamiento de la vida sana han traído, cuando menos en buen número de países, una consecuencia natural que, contemplada cuidadosamente por el sanitarista, revela nuevos problemas de sanidad Es el incremento de la población, sensible sobre todo en los países en desarrollo, que siguen conservando su alta natalidad de siempre. No se trata aquí ahora de un maltusianismo crudo y primitivo, ni de los aspavientos que algunos han hecho en los países colonialistas en relación con las poblaciones eufemísticamente consideradas como habitando "territorios bajo tutela", ni mucho menos del cinismo inhumano de algunos que llegaron a acusar a los sanitaristas por esforzarse en reducir lo que aquellos consideraban como efectos saludables sobre el equilibrio de muchas poblaciones" y que ejercían "elementos naturales" como la enfermedad del sueño, el paludismo, el kala-azar y otros por el estilo, plausibles sólo para quienes consideraban conveniente fomentar la tranquilidad, a base de debilidad, de muchas poblaciones con bajísimos niveles de vida. La presión de población, que en cierto aspecto es indudable factor de progreso y de bienestar, trae aparejados aspectos que crean nuevos problemas para el sanitarista. Si es cierto que hay todavía vastas extensiones en la tierra en donde los recursos naturales, mejor explotados que como lo han sido hasta ahora, permitirán la vida normal de una población humana mucho mayor que la actual, en cambio, hay otras poblaciones que posiblemente no pudrían subvenir al incremento de sus necesidades con el equivalente aumento en la producción de los esenciales recursos materiales para la vida. La industrialización no lo resuelve todo y la emigración es recurso de eficacia forzosamente muy limitada. La única resolución natural y efectiva sería lograr un descenso en la natalidad que aliviaría el mal sin consecuencias nefastas, pero lograr inducir artificialmente ese descenso en la natalidad es, seguramente, una de las tareas más delicadas y más difíciles con las que tenga que enfrentarse el sanitarista. Otra de las manifestaciones del incremento excesivo de la población y de la benéfica creciente industrialización, que da motivo de preocupación al sanitarista, es la intensificación del movimiento de la población rural hacia el medio urbano actual y, como consecuencia, la creación de nuevos centros de población urbana o el desmedido crecimiento de los ya existentes. Esta situación tiene consecuencias adversas a menudo porque se la tolera o hasta se la fomenta sin tener en cuenta ~I parecer autorizado del sanitarista. Crear nuevos centros de población o fomentar el crecimiento de los ya existentes hace nacer problemas que es necesario prever para poder prevenir sus consecuencias nocivas. Un centro de población creado en un lugar de selva tropical, para explotación de maderas duras, y cuya existencia era ignorada por las autoridades sanitarias, dio lugar a varios casos de fiebre amarilla selvática, la que se habría evitado si la autoridad sanitaria, conocedora de la creación de aquel centro hubiese sido advertida para que tomara las medidas preventivas indicadas. El establecimiento de un centro industrial, en una región servida por corrientes de agua habitadas por ciertos moluscos, ofreció al esquistosoma de Manson buena MAYO·ruNIO DB 1989, VOL. 31, No. 3 427 CLASlCOS cantidad de huéspedes humanos y dio lugar a la creación de un nuevo foco de esquistosomiasis. Pero dejando de lado casos tan sobresalientes como los que se ban puesto por ejemplo, muchas otras pueden ser las consecuencias, adversas a la salud de las comunidades, que puede tener el paso de grupos bumanos del medio rural en el cual nacieron y han vivido, a un centro urbano, que desde luego impondrá nuevas modalidades a la vida de sus integrantes y les obligará a lucbar de manera como antes no lo hicíeron, que exigirá, en una palabra, un nuevo ajuste para el nuevo ambiente, con riesgos contra los cuales los recién llegados no habían preparado defensa alguna, como que por lo general ni siquiera imaginaron la existencia de tales nuevos riesgos. El crecimiento exorbitante de los grandes centros urbanos tiene repercusiones nocivas no sólo para quienes en ellos ingresan desde su anterior babitat rural, sino también para los nativos mismos de la urbe, quienes a menudo resienten los efectos adversos del crecimiento excesivo de su ciudad natal sin el simultáneo y equilibrado desarrollo de los recursos para la vida sana. Elementos de tal manera vitales como el agua y el avenamiento se hacen insuficientes a menudo, y otro tanto ocurre con el aprovisionamiento. Otros aspectos más sutiles también tienen efectos nocivos de importancia, como la polución del ambiente con residuos industriales y, particularmente, la del aire atmosférico por los afluentes de los motores de los vehículos, a lo cual hay que anadir siempre los casi imponderables pero sí efectivos como son el aumento y la mayor complejidad de las tensiones que nacidas en muchas fuentes se hacen sentir sobre los citadinos. Todo esto se bace patente con manifestaciones varias, entre las cuales una que es importante por su cuantía es el aumento en los accidentes de varia índole, así los que acaecen en los centros de trabajo como los que ocurren en la calle o los muy importantes que suceden en el domicilio. Uno de los números de la Revista de la Asociación Médica Americana, del último mes de septiembre, presentaba el : resumen de un estudio del doctor Passamaniek, que concluía en que, en las grandes ciudades noneamericanas, concretamente de los Estados Unidos, "una de cada ocho personas presenta alguna perturbación mental más o menos seria". El hecho que se acaba de citar es solamente una de las mucbas expresiones que reviste la necesidad urgente de atender al cuidado no sólo de la salud física, sino también de la mental y de la social. Si la salud es bienestar, lo mismo mengua el bienestar la enfermedad que es expresión de alteraciones materiales y de disfunciones orgánicas somáticas que la que nace de perturbaciones sutiles de la emotividad o de la razón. Desde hace mucbo se ha reconocido cumplidamente la imponancia de la salud mental. La reconocieron los griegos cuando consideraban a la ataraxia como el estado más perfecto de la vida humana y le dio expresión precisa y magnífica Juvenal, el poeta latino, cuando en su sátira X, en la que hizo burla de las pretensiones que suele tener el hombre, seftaló como la única sensata, a la par que la más alta y la mejor, la de disfrutar de "una mente sana en un cuerpo sano". Pero si los griegos y los romanos exaltaron ya la importancia de una mente sana y de explicar a las complejidades de la vida citadina, el mismo pensamiento, el mismo anhelo, campea en la obra de todos los poetas de tndas las culturas que ban becbo el elogio de la vida campestre, forma apenas velada de condenar la agitada e incómoda de las ciudades. Recordemos a Horacio, contando cómo ha realizado su anhelo: Hor eral in votis, y siglos más tarde el fino y espiritual Fray Luis de León se regocija recordando que "Por mi mano sembrado tengo un huerto", al que desea retirarse para descansar de las tensiones que a menudo hacen penosas las relaciones entre los hombres. Es preciso trabajar con empefto en este campo de la salud mental, y no sólo para procurar evitar las enfermedades de la mente, sino para poner en las relaciones humanas todo lo que promueva mejor entendimiento, más comprensión, mayor tolerancia, que se traduzcan en el bienestar mental, la forma más efectiva de la felicidad, y que ese bienestar alcance a todos, en el hogar, en el trabajo, en la vida cívica, en las relaciones internacionales. El ejercicio profesional de la Medicina, en sus actividades básicas y en el de sus especialidades, 428 SALUD PUBUCA DE MEXlCO MARTINEZ-BAFZ M. impone al sanitarista nuevos deberes de exploración, de vigilancia, de intervención activa. La salvaguarda de la salud pública obliga a intervenir adecuadamente para evitar los fraudes que, originados en la culpable audacia de unos cuantos y en la increiblemente infinita credulidad de muchos, se pretende cometer a veces, ofreciendo remedios para las enfermedades incurables o alivio para otros males reales o imaginarios. El desarrollo de la terapéutica, impulsado por el de la química y llevado a la práctica corriente por los intereses de la industria de los productos farmacéuticos, que tan benéficos resultados ha traído en muchas ocasiones, impone al sanitarista deberes no siempre fáciles de evacuar. El estudio de la composición de los productos farmacéuticos, que se ofrece a la profesión médica y aun directamente al público, como requisito previo para autorizar la fabricación y distribución de tales productos, es hoy práctica que se sigue en todas partes, que obliga a una actuación compleja, delicada y no siempre suficientemente efectiva. Otro aspecto de la vigilancia sobre el ejercicio de la Medicina es el que impone el que cada vez se incremente la atención institucional de los pacientes en vez de la atención a domicilio. Hospitales, clínicas, maternidades son cada vez en mayor número y su funcionamiento es altamente provechoso cuando tales instituciones funcionan correctamente, lo cual no sucede siempre. por lo que el sanitarista ha de intervenir vigilando que esas instituciones llenen el mínimo indispensable de los requisitos que garantizan contra los riesgos graves e inminentes que sin ellos se hadan sentir para quienes buscan en tales centros la recuperación de su salud. Se podrfa seguir revisando así la labor multiforme que incumbe a quienes han asumido la responsabilidad de salvaguardar la salud de las colectividades humanas, y con ello habría que mencionar buen número de otras preocupaciones, de otras actividades, pero sólo querernos ahora ocuparnos de un problema más, que ha destacado en años recientes, al igual que otros no porque antes no haya existido, sino porque circunstancias especiales intervinieron para modificar su magnitud y su fisionomía, y lo llevaron, en forma dramática, a la conciencia pública. Nos hemos de referir ahora al problema sanitario emanado de los efectos de las radiaciones ionizantes sobre la salud y la vida humanas. La especie humana ha estado sometida, durante toda su existencia, al influjo de las radiaciones ionizantes, que forman lo que se suele llamar "el fondo natural". constituido por radiaciones emanadas desde más allá de la tierra y de su atmósfera, en forma de rayos cósmicos; por las que surgen del suelo, como emanación de ciertos minerales que entran en la composición de rocas que integran el propio suelo o materiales de construcción con que están hechas algunas moradas humanas; de las que vienen con los alimentos con que nos nutrimos, del agua que bebemos, hasta de algunos elementos normales de nuestro propio organismo. A estas radiaciones se han venido a sumar, recientemente, otras que actúan sobre grupos humanos en razón del trabajo que éstos ejecutan. como pasa con los mineros que extraen ciertos minerales, con quienes manejan materiales radiactivos en aplicaciones industriales o en labores de investigación científica. También, y con cuan tía más importante, se han de tener en cuenta las radiaciones empleadas con fines médicos, de diagnóstico o de tratamiento, las cuales si bien es verdad que se aplican con intenci6n benéfica, a veces han sido usadas innecesariamente, o en dosis demasiado grandes o con reiteraci6n peligrosa. Radiaciones, por fin. que se originaron en explosiones experimentales de artefactos guerreros nucleares, que súbitamente inyectaron en la estratósfera grandes cantidades de material radiactivo que se extiende por encima de toda la tierra, pasa después a la atmósfera, llega a la tierra, se deposita sobre las plantas, alcanza el suelo y penetra en los tejidos de los vegetales, desde donde se incorpora en los de los animales herbívoros y llega finalmente hasta el organismo humano. Querernos insistir particularmente sobre esta cuestión, y pedirnos se nos perdone por la extensión, quizá indebida, que daremos al tratamiento de la misma, no porque ella entrañe un peligro para la salud mayor o peor que otras de las ya mencionadas, sino para llamar la atención MAYO-JUNIO DE 1989. VOL 31. No. 3 429 CLASlCOS hacia el carácter peculiar de ella, hacia su complejidad que resulta de la intervención de factores variados, y a la situación que de todo ello resulta y que constituye una muestra impresionante de un problema representativo de algunas de las consecuencias de la vida moderna. Sin ahondar en la naturaleza básica de esta cuestión, en sus aspectos puros de física, de química, de biología, de meteorología, que para ello nos faltan tiempo y especial competencia, recordemos que los efectos de las radiaciones sobre la materia viva pueden ser considerados, desde nuestro punto de vista, como nocivos siempre. Esos efectos se pueden dividir, para su consideración práctica, en dos clases: los somáticos y los genéticos, siendo los primeros aquéllos que afectan a las células que forman los tejidos y los órganos, en general, de los individuos, y los segundos, los genéticos, los que afectan particularmente a las gónadas. Los daftos que hacen los efectos primero mencionados son resentidos, tarde o temprano, por el propio individuo irradiado; el mal que hacen los segundos afecta particularmente a los genes de las células genitales y provoca mutaciones que se hacen sentir de varias maneras en la descendencia del indidivuo irradiado, y a través de varias generaciones. De entre los primeros cabe citar algunas formas de cáncer de los tejidos fijos; ejemplo de los segundos son algunos casos de leucemia o de malformaciones de varia índole en descendientes de la persona irradiada. Los daños que las radiaciones pueden hacer son pues, a veces, de gran importancia para 'el individuo irradiado o para la descendencia de éste. En relación con la irradiación emanada de las fuentes naturales es muy poco lo que se puede hacer para reducirla. Los rayos cósmicos se hacen sentir dondequiera, con mayor intensidad en relación 'directa con la altura del lugar que se considere. En ciertas zonas de Brasil y de India, por ejemplo, el suelo tiene entre sus componentes rocas que incluyen algunos minerales radiactivos y por ello quienes habitan en tales zonas y emplean para construir sus habitaciones materiales tomados de tales suelos reciben irradiación mayor que el término medio de la humanidad. Los riesgos ocupacionales de la irradiación son evitables aplicando las medidas que cada caso requiera, como se hace ya habitualmente en la minería y en la industria. Los trabajadores de la radiología y quienes investigan con materiales radiactivos se protegen por lo general satisfactoriamente, como que tienen mayor conciencia del peligro a que se exponen y mejores conocimientos para evitar éste. Las exposiciones de carácter médico a las radiaciones merecen especial consideración. Es hoy indudable que el médico moderno no pudría ya ejercer su profesión adecuadamente si se le privase del valioso recurso de los exámenes radiológicos. Sería, por lo tanto, ocioso, tratar siquiera de exaltar el valor positivo de esta aplicación de las radiaciones. En cambio, es menos sabido que a veces no se toma suficientemente en cuenta el riesgo que se hace correr a quienes se sujetan a tales exámenes, sobre todo cuando éstos son innecesarios o cuando se hacen inadecuadamente o se repiten sin provecho real. Hoy en día, el estudiante que ingresa en la Universidad, el conscripto que llega a filas, el trabajador que solicita empleo, el ciudadano que es explorado con propósitos de busca de casos de tuberculosis pulmonar, la futura madre en quien conviene determinar la posición del feto, son otros tantos de muchos casos en los que las personas son irradiadas sin que la existencia en ellas de alguna enfermedad lo haga indispensable. A estos hay que añadir, por supuesto, los exámenes radiológicos que forman parte de la exploración de quienes ya se sabe que están enfermos. Hoy no hay aparato del organismo humano que no sea susceptible de ser explorado radiol6gicamente y en muchos casos éste es el único medio de revelar un cambio estructural revelador de la localización, extensión y a veces de la naturaleza de las lesiones. Cada día que pasa, los radiólogos tienen mejor preparación científica y técnica y por ello saben más bien cómo emplear sus recursos de trabajo con el mínimo dafto para sus explorados. Pero en cambio, son muchos los médicos, no radiólogos, que personalmente manejan aparatos de rayos 430 SALUD PUBLICA DE MEXlCO MARTINEZ-BAEZ M. X para explorar a sus pacientes y que llevados por su interés en hacer diaguósticos .certeros, no siempre se preocupan del riesgo que, pequeilo o como fuere, corre siempre toda persona expuesta a las radiaciones. A menudo el empleo de las radiaciones, hecho con propósito laudable, ha producido efectos deletéreos más o menos sensibles. Entre los estudios modernos hechos sobre los efectos de las radiaciones hay varios que demuestran que entre los niños nacidos de madres que fueron irradiadas durante su embarazo, hay proporción estadísticamente significante, mayor, de ciertos cambios, patológicos o no, que entre quienes nacieron de madres no irradiadas. Otras exploraciones han encontrado mayor proporción significante de leucémicos entre quienes fueron irradiados en algún momento de su vida intrauterina. Si las aplicaciones diagnósticas de las radiaciones pueden tener consecuencias nocivas, éstas ocurren con mayor frecuencia y con mayor gravedad con irradiaciones hechas con fines de tratamiento, debido, sobre todo, a las mayores dosis frecuentemente empleadas. No fueron raros los casos en que aplicando radiaciones con un fin cosmético, depilatorio, se logró hacer nacer carcinomas cutáneos. Estos hechos ponen al sanitarista frente a una situación que no es sencilla ni fácil, ya que las aplicaciones médicas de las radiaciones son la fuente más copiosa de los casos en que se hace sentir el efecto nocivo de esta forma de energía. Por una parte, es menester procurar reducir hasta donde sea posible el riesgo a que se exponen las personas que son irradiadas, pero, por otra, hay pueblos, como el mío, que necesitan sin duda todavía de más amplias exploraciones radiológicas y en los que mucha gente podría recibir todavía beneficio muy estimable con el uso mayor de las radiaciones con fines terapéuticos. En casos como éste no es posible invitar a la colectividad a someterse a exámenes tales como la roentgenfotograffa y despertarle, al mismo tiempo, el temor a los efectos nocivos de las radiaciones. Hay que aplicar el remedio allí donde exista el mal y por ello se tendrá especial cuidado en procurar, por los medios más prudentes, que las aplicaciones médicas de las radiaciones sean hechas de manera correcta, s6lo cuando son necesarias. En cuanto a la defensa de los trabajadores contra los efectos de las radiaciones, hay que aplicar las medidas que cada caso haga necesarias. En este aspecto sucede a veces que interviene un elemento que no permite al sanitarista vacilar o contemporizar; es el elemento jurídico laboral. Que un trabajador reciba daño sensible por irradiación en el curso de su trabajo significa, casi siempre, que alguien presentará reclamación legal por el dailo recibido, que el empleador tratará de defenderse para reducir su responsabilidad a sus justas proporciones o aún más allá de éstas, y, finalmente, el sanitarista tendrá que intervenir. Como en tantos otros casos, en éste vale más prevenir que tener que remediar. El incremento de la radiactividad ambiente debido a las explosiones experimentales atómicas presenta el aspecto más complejo de la cuestión que venimos tratando, ya que éste tiene indudablemente un ser real, pero presenta circunstancias formales creadas en buena parte por la reacción del público, provocada y fomentada por los recursos de la divulgación y por algunas actitudes de personalidad en posiciones clave en el mundo. El hecho que principalmente da fisionomía particular a esta cuestión fue el de las explosiones de las dos bombas atómicas que el ejército norteamericano arrojó sobre las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki en el supremo esfuerzo por terminar la Guerra Mundial 11. Desde entonces, todo lo que tenga alguna relación con la energía nuclear, y mayormente todavía, cuanto se refiera a las explosiones experimentales de bombas atómicas, encuentra en la mente de los hombres un fondo de prejuicio, un estado emocional a menudo panicularmente vivo, que es, en una o en otra forma, resultado del recuerdo consciente o subconsciente de aquellas dos hecatombes. MAYO-JUNIODE 1989, VOL 31, No. 3 431 CLASJCOS De aquí que cuando terminada aquella guerra siguió la extraíla paz que hemos venido padeciendo, y, en el curso de ella, se divulgó la infonnación acerca de la realización de nuevas explosiones experimentales atómicas, algunas de las cuales fueron hechas en actitud espectacular ante grupos selectos de personalidades de muchos países, en general, se reaccionó con una actitud más emocional que racional, que se hizo más intensa cuando fue informado de que otro país, la Oran Bretaña, tenía también ya esas bombas y las hacía detonar para divulgar ese "progreso" logrado. Después fue la Unión Soviética y más tarde, apenas al comenzar el afio próximo anterior, Francia, quienes han exhibido esa señal de prestigio y poderío. Ante el clamor universal y después de conferencias y más conferencias internacionales, hubo un respiro de varios meses que pareció presagiar el fin de esas pruebas. Pero recientemente uno de los países más poderosos de la tierra ha reanudado, en larga serie, sus experimentales explosiones de artefactos guerreros con magnitud enormemente superior a las que crearon el horror de las hecatombes japonesas. La mayoría de los mortales somos incapaces de juzgar acertadamente las razones o las sinrazones de esta manera de proceder y esta misma situación de ignorancia o de incompetencia contribuye a acrecentar la tensión emocional que suscita el pensar en las explosiones nucleares, y a este aumento ha contribuido también, poderosamente, la circunstancia de que algunas de las explosiones experimentales realizadas mostraron en la realidad cómo son capaces de daftar a quienes nada tienen qu.e ver con los intereses que mueven a las grandes potencias en conflicto, cuando la primera explosión experimental de una bomba de hidrógeno hizo sufrir graves daños a un grupo de pescadores japoneses que desafortunadamente tripulaba en ese momento un barco llamado "El dragón afortunado", y cuando inocentes habitantes de unas islas perdidas en la inmensidad del Pacífico del sur sufrieron también los efectos de esa explosión. Este es el fondo histórico de la cuestión. La física, la química, la biología, la matemática nos dicen que la contaminación del ambiente originada en la radiactividad que proviene de las explosiones experimentales de bombas atómicas no es peligrosa por sí misma en la realidad actual, ya que la dosis de radiactividad que cada habitante de la tierra recibe de esa fuente es menor que la que dan normalmente las fuentes naturales y mucho menor que la que reciben quienes se someten a irradiación con fmes médicos. Sin embargo, las ciencias nos dicen también que las radiaciones no tienen efectos benéficos sobre la materia viva, que los efectos genéticos de las mismas pueden hacerse sentir aun con las dosis más pequeñas posibles y que, puesto que el hombre ha de vivir recibiendo radiaciones de fuentes naturales o artificiales y las primeras son inaccesibles a la intervención humana, conviene evitar toda irradiación que no persiga un fin útil. Las emanadas de las bombas atómicas no tienen algún fin útil, al menos en la mente de quienes no somos los jefes de algunos grandes estados; afectan a todos los habitantes del globo sin su aquiescencia y sin siquiera el conocimiento de los más y por ello esa fuente de irradiación es la que suscita la más amplia reprobación mundial. Además, hay otros elementos secundarios que influyen en la mente de muchos para hacer de la contaminación radiactiva del ambiente por explosiones de bombas. atómicas una fuente inmensa de pavor. Frente a esta situación el hombre vuelve en cierto modo al periodo en que era dominante el pensamiento mágico. Las radiaciones. son algo que nuestros sentidos no perciben, que emanan de fuentes remotas, que se esparcen por doquier, que tienen efectos que no sentimos inmediatamente y que son misteriosos excepto para unos cuantos millares de personas de entre los dos mil setecientos millones que pueblan la Tierra. El temor a lo desconocido vuelve a apoderarse de la humanidad; una fuerza extranatural, inhumana e implacable amenaza y esa fuerza no es siquiera la de alguna deidad capaz de escuchar un ruego. De nada servirían, para muchos, en ese día de espanto, las imprecaciones pavoridas de un nuevo "Dies irae". Es una sensación de total impotencia en mentes acostumbradas ya a no someterse a la fatalidad. Frente a situación semejante poco es, sin duda, lo que puede el sanitarista, pero eso poco ha 432 SALUD PUBLICA DE MEXlCO MARTINEZ-BAEZ M. de hacerlo sentir, de todos modos, como mejor pueda servir. Por ello es que la Organización Mundial de la Salud, a la par que otros organismos internacionales, se ocupan hoy con decidido empeño, de esta cuestión, que como otras varias sobrepasa ampliamente las fronteras del campo inmenso, variado y creciente siempre de la sanidad. Un personaje de Shakespeare dice a su interlocutor: "Hay en este mundo más cosas que las que sabe tu filosofía". En este mundo, en la bora presente y en los años que vendrán, bay, para el sanitarista, más trabajos que bacer, más tareas que cumplir, que las que muchos piensan y, desde luego, mucbas más que las que mucbos hacen. Esto significa que el sanitarista ha de mantenerse siempre activo, siempre alerta, siempre atento a su deber, así a los viejos deberes de siempre como a los nuevos que le irnpongan nuevos modos de vida, nuevos azares, contingencias nuevas. No conocerá descanso ni tendrá tregua en su lucha y por ello necesita conservar, revisar, ampliar y poner al día sus personales recursos en saber, en actitud, en constante propósito de servicio. Mientras la especie humana viva, babrá necesidad de que alguien cuide esa vida, y mientras baya vida babrá que procurar, a todo trance, alcanzar la más perfecta forma de vida, que es la salud. La tarea del sanitarista es por ello, ciertamente, interminable. MA YO-JUN10 DE 1989, VOL 31, No. 3 433
