Curso dolor torácico

Curso dolor torácico
1. Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
2. Dolor en región precordial 3. Dolor torácico, disnea y shock en una mujer
de 29 años 4. Dolor torácico, fiebre y escalofríos
5. Dolor torácico con fiebre y síndrome tóxico en una mujer de 19 años
6. Dolor torácico recidivante en una mujer con factores de riesgo
7. Dolor torácico y disnea
8. Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
9. Dolor torácico y pérdida de peso en un paciente fumador
de 59 años
10. Varón de 52 años con dolor torácico intermitente en esfuerzo y en reposo
Lección 1
Mujer con dolor torácico
y antecedentes de neumotórax
S. Tomás Vecina
CASO CLÍNICO
S
e trata de una mujer de 40 años de edad que acudió al servicio de urgencias del hospital por presentar un
dolor torácico izquierdo de aparición brusca.
La paciente no tenía alergias conocidas ni hábitos tóxicos. No presentaba factores de riesgo cardiovascular. Entre
sus antecedentes destacaba una apendicectomía a los
17 años de edad. A los 36 años fue diagnosticada de ulcus
duodenal por fibrogastroscopia a raíz de episodios de epigastralgias. El estudio para Helicobacter pylori fue positivo.
Tras tratamiento con antibióticos y omeprazol presentó cicatrización de su úlcera sin recidiva hasta la fecha. A los
39 años de edad consultó al servicio de urgencias por la
aparición de un dolor de aparición brusca mientras estaba
practicando un esfuerzo (footing). El dolor se exacerbaba
con los movimientos respiratorios y con la tos. La exploración física reveló signos de neumotórax izquierdo que se
confirmó mediante radiología. Mediante la colocación de un
tubo de drenaje torácico el cuadro se resolvió sin complicaciones. La radiología de tórax de control al alta fue normal.
Tres meses después, coincidiendo con un viaje, presentó
un dolor torácico izquierdo de similares características pero
que no dificultaba las actividades de la vida diaria, por
lo que no consultó a ningún médico.
La enfermedad actual se inició 30 min antes de llegar
al hospital, mientras la paciente estaba caminando por la
calle. Se caracterizaba por la aparición de un dolor brusco en el hemitórax izquierdo que se incrementaba con los
movimientos respiratorios y dificultaba la respiración. El
dolor no desaparecía con el reposo, motivo por el cual la
paciente decidió acudir al servicio de urgencias. Durante
El caso clínico es discutido entre el
jefe de servicio (S) y un médico
residente que no conoce el caso (R):
S: ¿Podrías realizar un resumen de la historia de la paciente y qué hallazgos destacarías?
el trayecto presentó un episodio único de tos con expectoración hemoptoica.
A su llegada a urgencias la paciente estaba afebril, con
una PA de 120/75 mmHg y una frecuencia cardíaca de
92 lat/min. La paciente estaba sudorosa y pálida, refiriendo
un intenso dolor en todo el hemitórax izquierdo. A la exploración cardiovascular presentaba unos tonos rítmicos sin soplos ni ruidos sobreañadidos, no existiendo ingurgitación yugular y estando presentes los pulsos arteriales periféricos. A
la auscultación respiratoria destacaba una hipofonesis del
pulmón izquierdo. La exploración abdominal fue irrelevante.
Se le practicó un ECG, que indicó un ritmo sinusal de
92 lat/min, con un ángulo QRS > 60°, sin signos de isquemia, lesión o necrosis. Una radiografía de tórax demostró
la existencia de un neumotórax en el pulmón izquierdo de
aproximadamente el 60%.
La analítica de urgencias objetivó una Hb de 12,8 g/dl,
con un VCM de 89 fcl, un recuento leucocitario de 12.500
(78% segmentados, 4% bandas, 15% linfocitos, 2% monocitos, 1% de eosinófilos). Los valores de glucosa, urea, creatinina y CK estaban dentro de la normalidad. Una gasometría arterial demostró una PaO2 de 89 mmHg, una PaCO2 de
36 mmHg, un pH de 7,48, un EB de –4 y un HCO3 de 26.
Bajo la orientación diagnóstica de neumotórax izquierdo la paciente fue ingresada en el hospital. Inicialmente,
se colocó un tubo de drenaje torácico, con lo que se obtuvo una reexpansión completa del pulmón. Su evolución
clínica posterior fue buena. Una vez evaluada la paciente
en urgencias se practicó una consulta con el servicio de
neumología para decidir la actitud a seguir.
R: En resumen, se trata de una paciente de 40 años de edad
que acude a urgencias por un neumotórax, destacando el antecedente de que un año antes ya había presentado una patología similar en el mismo pulmón. Entre ambos episodios presentó un dolor
torácico de similares características que no fue estudiado. En el
presente cuadro llaman la atención dos aspectos: la aparición de
un episodio de expectoración hemoptoica coincidiendo con el do-
Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
S. Tomás Vecina
Enfermedades más frecuentes asociadas
a la aparición de neumotórax
Figura 1
Neumotórax del pulmón izquierdo.
lor, y el hecho ya mencionado de tratarse de un neumotórax de repetición.
S: Tratándose de una enferma con historia de neumotórax recurrente o repetición, ¿podrías establecer un diagnóstico diferencial con la información obtenida en urgencias?
R: Se entiende por neumotórax a la presencia de gas en el espacio pleural que puede producirse espontáneamente o como consecuencia de un traumatismo o una intervención quirúrgica. El caso
que nos ocupa podemos catalogarlo como espontáneo al no existir
ninguno de dichos antecedentes. Desde el punto de vista patogénico, los neumotórax espontáneos aparecen sin traumatismo previo y pueden clasificarse en primario o secundarios, si coinciden
con un proceso pulmonar subyacente. Las causas más frecuentes
de neumotórax de repetición son los espontáneos primarios y los
secundarios a enfisema.
La formación del neumotórax espontáneo primario se debe a la
rotura de bullas subpleurales (bleps) localizadas, por lo general, en
el vértice, desconociéndose la causa de su formación y de su rotura. Suele ser más frecuente entre los 20 y 40 años de edad y no
puede descartarse inicialmente en nuestra paciente.
Los neumotórax secundarios coinciden con una amplia gama de
procesos pulmonares subyacentes. El enfisema es probablemente
la entidad que más frecuentemente da lugar a neumotórax. A diferencia del neumotórax espontáneo, es sorprendente que no tengan
una asociación específica con el ejercicio intenso ni con presiones
externas debidos a la tos o el ejercicio. Sin embargo, podemos descartar esta entidad en nuestra enferma, dada la ausencia de antecedentes y la normalidad de la radiografía de tórax observada tras
la reexpansión pulmonar.
En ambos casos la probabilidad de que se vuelva a repetir un neumotórax tras el primer episodio oscila entre el 20 y el 50% según las
series, debido a la rotura de nuevos bleps o ampollas de enfisema.
S: De acuerdo con lo que has expuesto, la presencia de
bullas subpleurales o bleps son difíciles de demostrar en
ocasiones con las pruebas radiológicas convencionales, no
así la presencia de quistes o enfisemas localizados. Efectivamente, el estudio radiológico de la paciente no presentó
imágenes sugestivas, ni tampoco la TC torácica practicada
en el seguimiento. Excepto el caso de los bleps, creo que el
resto de alteraciones locales del espacio aéreo pueden excluirse. Existen también otras enfermedades o síndromes
que pueden originar neumotórax. ¿Podrías hacerme un breve razonamiento sobre las mismas y cómo las descartarías?
Neumotórax espontáneo por rotura de bullas subpleurales
Neumotórax secundario
Enfisema
Asma
Fibrosis pulmonar
Absceso pulmonar
Quiste pulmonar congénito
Neumoconiosis
Síndrome de Marfan
Sarcoidosis
Tuberculosis (perforación de una caverna)
Histiocitosis X
Otros procesos granulomatosos
Linfangioliomiomatosis
Neoplasia pulmonar
Neumotórax catamenial
Quiste equinocócico
Enfisema mediastínico espontáneo
Neumotórax por traumatismo torácico (penetrante o no penetrante)
Causas de neumotórax recurrente
Idiopática
Rotura de bullas o bleps
Endometriosis (neumotórax catamenial)
Fenestrations
Linfangioliomiomatosis
Fístulas broncopleurales
Histiocitosis X
R: Existe una serie de entidades que podríamos descartar rápidamente atendiendo a la historia clínica de urgencias. Así, la paciente no presenta historia de asma previa ni coincidiendo con los
episodios. El neumotórax que acompaña al asma suele ser debido
a un enfisema mediastínico espontáneo por rotura de las paredes
de las pequeñas vías respiratorias, al igual que ocurre en los neumotórax que aparecen durante el parto o en la descompresión rápida que realizan los buzos.
Las neumoconiosis pueden ser también causa de neumotórax.
Este grupo de enfermedades pueden descartarse por la ausencia
de antecedentes laborales y/o ambientales sugestivos en la paciente, al igual que la ausencia en la radiografía de tórax de imágenes
sospechosas.
Tampoco presentaba fiebre, tos ni expectoración en ninguno de
los episodios como para hacer sospechar la existencia de un proceso
infeccioso ni un absceso pulmonar, al menos en el episodio actual.
Existen también otras enfermedades o síndromes que pueden originar neumotórax recidivantes. Entre ellas, destacaría dos tipos que
pueden cursar con neumotórax de repetición en una mujer joven: la
linfangioleiomiomatosis y el neumotórax catamenial. La linfangioleiomiomatosis es una enfermedad infrecuente caracterizada por la proliferación de vasos linfáticos, bronquiolos y vasos pulmonares. Aparece
exclusivamente en mujeres jóvenes en edad fértil. Parece estar relacionado con factores hormonales; en este sentido, empeora con el
embarazo, el posparto o tras tratamientos con estrógenos. Clínicamente, cursa con tos, disnea de esfuerzo, hemoptisis y neumotórax
de repetición, al igual que en el caso de nuestra paciente. Puede asociarse con derrame pleural quiloso. En el estudio radiológico es característico que se encuentren infiltrados intersticiales y aumento del
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Figura 2 Preparación de una toracoscopia.
Figura 3 Imagen de una bulla por toracoscopia.
tamaño hiliar. En la TC suelen observarse imágenes de quistes de paredes delgadas con infiltrados reticulonodulares. Su diagnóstico suele
hacerse mediante biopsia pulmonar. Esta enfermedad es difícil de
descartar con los datos que disponemos, si bien la ausencia de signos
radiológicos, la ausencia de derrame pleural durante toda la historia
desde el primer neumotórax y su rareza así lo apuntan.
Otra enfermedad a tener en cuenta en toda mujer joven en
edad fértil que presenta neumotórax recidivante coincidiendo con
la menstruación es el llamado neumotórax catamenial. En ocasiones, puede acompañarse de hemoptisis, en los mismos días que
existía dolor y una pequeña dificultad respiratoria. La causa del
neumotórax hay que buscarla en los implantes de tejido endometrial en pleura o pulmón (23-35% de los casos), si bien no siempre
se encuentran estas lesiones histológicas. En estos casos se han
propuesto dos tipos de mecanismo para explicar la aparición de
neumotórax: a) la presencia de una comunicación entre la atmósfera y la cavidad peritoneal por ausencia del tapón mucoso durante
la menstruación. El aire que entraría por esta vía alcanzaría el pulmón a través de fenestraciones diafragmáticas, dando lugar al neumotórax (demostrable entre el 19-23% de los casos de neumotórax
catamenial), y b) los altos valores séricos de prostaglandinas durante la menstruación causarían un vasospasmo y un broncospasmo
con posibles roturas de alvéolos, dando lugar al neumotórax. Si
existen bleps o bullas, éstas pueden ser también susceptibles a estos cambios. Radiológicamente, pueden observarse infiltrados o
nódulos pulmonares, si bien lo más habitual es que se presente un
resultado radiográfico normal.
El tratamiento de estos tipos de neumotórax es diverso según la
bibliografía. En una serie de 10 casos, el tratamiento fue quirúrgico,
mediante la práctica de segmentectomía/lobectomía o descorticación
pleural. También existen casos tratados con abrasión pleural.
Finalmente, habría que hacer una mención de la histiocitosis X.
Esta entidad aparece entre los 20 y 40 años y se caracteriza por la
proliferación anómala de células de Langerhans, que causa una reacción granulomatosa pulmonar. Se caracteriza por cursar con infiltrados intersticiales que afectan a los campos superiores y medios,
con pequeños quistes aéreos, con conservación del tamaño de los
pulmones. Estos quistes son muy característicos a la TC. El neumotórax puede acompañar en una cuarta parte de los pacientes y ser incluso la primera manifestación de la enfermedad. Suele asociarse a
lesiones óseas (costales, pélvicas, craneales y de los huesos largos) y
el diagnóstico es por biopsia transbronquial o a cielo abierto. Con los
datos de urgencias, yo creo que esta entidad podría también descartarse ante la ausencia de lesiones en la radiografía, tanto pulmonares
como óseas, pero preferiría realizar previamente una TC torácica.
S: Es posible que el episodio de dolor intercurrente que
aconteció entre el primer episodio y el actual se tratase de un
pequeño neumotórax que se reabsorbiera, pero es difícil de
demostrar. Aun así, y suponiendo esto, ¿cuál es la evolución
que sigue un neumotórax espontáneo sin complicaciones?
R: En la mayoría de los pacientes que sufren un neumotórax
espontáneo la vía de escape se cierra y el aire se reabsorbe lentamente. El dolor pleural suele durar menos de 24 h. El neumotórax
reaparece en cerca de una cuarta parte de los enfermos, por lo general en el mismo lado. Cuando existe un proceso pulmonar o un
traumatismo subyacente es menos probable que la vía de escape
se cierre espontáneamente.
S: ¿Cómo debe ser, a tu juicio, el tratamiento que debe
practicarse en el servicio de urgencias ante un neumotórax
y, especialmente, cuándo podemos obviar la colocación de
un tubo de drenaje torácico?
R: El tratamiento del neumotórax debe pretender la situación
normal pulmonar en el menor tiempo posible, con el menor riesgo
para el paciente y con las mayores garantías de resolución definitiva. La reabsorción del aire pleural a través de los capilares venosos
de la pleura es lenta y puede durar entre 15 y 25 días para un neumotórax del 20% de la cavidad pleural. En este sentido, la aplicación de oxígeno aumenta la velocidad de reabsorción. Por todo ello,
esta terapéutica de reposo relativo y control radiológico evolutivo
sólo debe emplearse en colapsos entre el 10 y el 15%, unilaterales,
sin hipertensión y con buena tolerancia del paciente. Es de suponer
que si el segundo episodio de dolor torácico fue un neumotórax, éste fuese de éstas características dada la evolución de la paciente.
S: Supongamos que la paciente hubiera sufrido un neumotórax inferior al 15% y, dada la buena tolerancia, ella no
le diera más importancia y se reabsorbiera espontáneamente. ¿Cuál es la posibilidad de recidiva del neumotórax en estos casos?
R: La posibilidad de recidiva para los pacientes tratados con reposo y reabsorción espontánea o con drenaje torácico es casi similar según diversos estudios; quizás algo menor para los pacientes
con drenaje pleural. Para evitar las recidivas podemos practicar
instilaciones endotorácicas a través del tubo de drenaje de sustancias que provoquen pleurodesis, como la quinacrina, el talco o las
tetraciclinas.
S: Finalmente, y antes de pasar a conocer la evolución y
diagnóstico definitivo de la paciente, ¿cuál sería tu diagnóstico?
R: Después de todas las consideraciones realizadas mi diagnóstico sería la presencia de un neumotórax catamenial; como segunda alternativa, creo que no se puede descartar el neumotórax
espontáneo por rotura de bleps subpleurales. Las técnicas diagnósticas que practicaría serían la TC torácica y, como ésta tiene un
riesgo elevado en estas entidades en caso de no ser resolutivas, llevaría a cabo una toracoscopia (figs. 2 y3).
Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
S. Tomás Vecina
S: El médico adjunto (A) que ha sido responsable de la
paciente durante su ingreso nos puede hacer un resumen
de la evolución de la paciente y las actuaciones realizadas
para llegar al diagnóstico.
A: Durante su estancia hospitalaria se procedió a la práctica de un
estudio de neumotórax de repetición. Tal como ha comentado el médico residente, diversas causas fueron excluidas por la historia clínica
y/o por los estudios radiológicos convencionales. En el reinterrogatorio la paciente refirió la coincidencia del episodio de dolor torácico
con la presencia de la menstruación (alrededor del cuarto o quinto
día de la misma en el primer episodio, así como en el episodio de dolor no filiado). En el episodio actual, la paciente se encontraba en el
octavo día de la menstruación. Ante la sospecha de un neumotórax
catamenial se practicó una TC torácica que no evidenció lesiones de
interés. Una toracoscopia no consiguió evidenciar lesiones sugestivas
de endometriosis. Ante la elevada presunción, se aplicó tratamiento
hormonal (con danazol), no presentando el paciente nuevos episodios en los 12 meses posteriores de seguimiento. La elección del tratamiento hormonal se basó en la ausencia de implantación endometrial, bleps o fenestraciones como factores causales, aceptándose como posibilidad la teoría de la rotura alveolar como consecuencia de la
acción de las prostaglandinas durante la menstruación.
S: Nos has hecho antes un resumen sobre el neumotórax
catamenial, pero ¿nos podrías hablar algo más sobre la endometriosis?
A: La endometriosis puede definirse como la presencia de tejido endometrial fuera de su localización habitual. El tejido endometrial es como el que tapiza normalmente las paredes de la cavidad uterina y va sufriendo los cambios característicos del ciclo
menstrual.
Se ha identificado la presencia de tejido endometrial en prácticamente todos los tejidos y órganos del cuerpo femenino, a excepción del
bazo. Es uno de los procesos ginecológicos benignos más habituales
pero cuyas consecuencias son, esencialmente, el dolor y la infertilidad.
El desarrollo de la endometriosis, independientemente de cuál
sea su localización, es un problema multifactorial. Se han propuesto un gran número de teorías respecto a su origen:
– La teoría implantativa sugiere una siembra de tejido endometrial a partir de una regla expulsada por las trompas en vez de por la
vagina. Recordemos que las trompas se encuentran abiertas a la pelvis. En ocasiones, se ha observado por laparoscopia la salida de un
aparente flujo menstrual y, en cierto modo, la frecuente distribución
endometriósica en la pelvis hace plausible su origen a partir de una
descarga tubárica. Estas células se implantarían y crecerían en las estructuras pélvicas vecinas y en el peritoneo. Sin embargo, aproximadamente el 70% de las mujeres experimentan algún grado de menstruación retrógrada, pero tan sólo el 12-15% tienen endometriosis.
– Las teorías linfáticas y hematógena orientan hacia la posibilidad de que el tejido endometrial sería llevado por estas vías a lugares sólo explicables de este modo.
– La teoría metaplásica establece la hipótesis de que el origen
embriológico común del epitelio peritoneal con el endometrio permitiría la transformación celular en este tejido bajo estímulos poco
conocidos. Esta teoría intentaría explicar por qué es posible encontrar endometriosis en mujeres con ausencia de útero o con útero
no funcionante (por tanto, quedarían anuladas las teorías anteriores) o bien la ocasional aparición de endometriosis en el varón, como restos de la desaparición del conducto de Müller cuando se desarrolla el aparato sexual masculino.
La prevalencia de la endometriosis en mujeres en edad fértil según diversas publicaciones internacionales se sitúa entre el 1 y el
50%. Otros autores han confirmado que las mujeres estériles tienen
7-10 veces más probabilidades de presentar endometriosis que sus
equivalentes fértiles. En países como los Estados Unidos están
afectadas aproximadamente el 6-7% de todas las mujeres, o el 3040% de las mujeres que tienen infertilidad. Se conoce que existe
una predisposición genética; así, se ha comprobado que las hermanas de una mujer con endometriosis tienen un riesgo de padecer la
enfermedad entre 6 y 8 veces superior a otras mujeres. Sin embargo, se desconocen las bases genéticas de esta enfermedad.
No existe ninguna prueba sanguínea para el diagnóstico de endometriosis. En cualquier caso, la sospecha debe confirmarse siempre
mediante la práctica de una biopsia de las lesiones sospechosas, si bien
no son siempre concluyentes (en un 24% de los casos son negativas).
El tratamiento de la endometriosis puede ser médico o quirúrgico, y la indicación del mismo está en relación con la importancia de
las molestias, por una parte, y de los deseos de descendencia que
pueda haber, por otra. El tratamiento médico consiste en la supresión de la secreción de estrógenos, ya que, como es sabido, estimulan el crecimiento de la endometriosis, con lo que se induce a la
atrofia de los focos o implantes de tejido endometrial o se interrumpe el ciclo de estimulación y, por tanto, la hemorragia. En este sentido, una forma de tratamiento es utilizar derivados hormonales
que creen un ambiente similar al que acontece en el embarazo. A
esta estrategia se la conoce como “seudoembarazo”. Cualquier anticonceptivo oral combinado con dosis bajas que contenga 30 a 35 µg
de etinilestradiol, empleado de manera continua, puede tener eficacia para tratar la endometriosis. Los progestágenos son unos fármacos con acción similar a la hormona progesterona. Se pueden
considerar como los fármacos de primera elección en esta enfermedad, ya que ejercen un efecto antiendometriósico. El tratamiento
suele administrarse durante un período de 9 a 10 meses. La falta de
estímulo anula el crecimiento y la deprivación del endometrio anómalo, cuya supervivencia es por ello más precaria. La gestrinona, el
danazol y los análogos GnRH son otras alternativas hormonales que
actuarían sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovarios.
El tratamiento quirúrgico consiste, en general, en la eliminación o
extracción de las lesiones mediante laparoscopia y electrocoagulación o láser. La elección dependerá de la localización de las lesiones
y de la respuesta al tratamiento hormonal. En el caso de endometriosis pulmonar se han descrito la extracción de segmentos o lóbulos pulmonares. En las mujeres con endometriosis grave se realizan
procedimientos radicales como la extirpación de los ovarios o la histerectomía total, bien por laparoscopia o por vía abdominal.
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