universidad veracruzana “miomatosis uterina”

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS XALAPA
“MIOMATOSIS UTERINA”
r e v is io n b ib l io g r A f ic a m o d a l id a d
TESIS
%
PARA OBTENER EL TITULO DE:
MEDICO CIRUJANO
PRESENTA:
RAYMUNDO FERMIN RAMIREZ ESPINOZA
ASESOR:
DRA. SILVIA JIMENEZ CONTRERAS
Xalapa- Enriquez, Veracruz
Diciembre 2009
MIOMATOSIS UTERINA
Contenido:
I.
INTRODUCCION................ .................................. ........................................... 1
II.
REFLEXION........................................................................................................ 3
1.
Concepto...............................................................................................................4
2.
Embriologla del utero.............................................
3.
Anatomla del utero................................................................................................8
4.
Fisiologfa del utero......................................
5.
Factores etiologicos................................................................................ '......... 15
5
12
5.1 Factores relacionados.................................................................................. 16
6.
Fisiopatologla................................................................................... ............... 17
7.
Epidemiologla.................................................................................................... 19
8.
Anatomla patologica..........................................................................................20
8.1 Anatomla patologica macroscopica............................................................ 20
8.2 Anatomla patologica microscopica............................................................. 21
9.
Cuadro cllnico....................................................................................................22
10.
Diagnostico.........................................................................................................23
11.
Manejo y Tratamiento...................................................................................... 26
12.
Complicaciones..................................................................................................29
13.
Mioma y embarazo.............................................................................................32
14.
Conclusiones............................
36
15.
Bibliografia..................
37
I. INTRODUCCI6N
Los miomas uterinos, tambien denominados leiomiomas o fibromas, son los tumores
ginecologicos benignos mas frecuentes con una incidencia de alrededor del 30% en las
mujeres en edad reproductiva. La prevalencia de la miomatosis es mayor en mujeres de
raza negra, obesas, aquellas con historia familiar de miomatosis, portadoras en su
mayoria de un hiperestrogenismo real o relativo.
En esta revision se recopila information actualizada y relevante sobre la miomatosis
uterina.
Pudiendose dividir en dos partes:
La primera consta de un recordatorio sobre la embriologia, anatomia y fisiologia del
utero como organo afectado.
En la segunda parte de esta revision se analizaran aspectos etiologicos, epidemiologicos,
clinicos y terapeuticos, de la Miomatosis Uterina.
La importancia del conocimiento de esta patologia se basa en que puede convertirse en
tumoraciones gigantes y presentar complicaciones serias tanto en su evolution clinica
como en su manejo sobre todo cuando ocurren en pacientes jovenes o cuando complican
la gestation por su bien conocida dependencia hormonal y mayor aun cuando
degeneran con cambios malignos que ponen en peligro la vida de la paciente.
Estos tumores son causantes de una cantidad enorme de consultas y hospitalizaciones
por hemorragias uterinas anormales que impresionan y preocupan a las pacientes y sus
familiares, y suelen recibir multiples tratamientos hormonales, a veces infundados, e
incluso cirugias innecesarias. Aunque la mayoria son asintomaticos, cuando superan
cierta cantidad y tamano y comprimen drganos vecinos, tambien producen sintomas:
hemorragia uterina anormal (hiperpolimenorrea, metrorragias), dolor u opresion
pelvica, plenitud o pesadez en hipogastrio, disuria, polaquiuria e incluso incontinentia
de esfuerzo, dispareunia y alteraciones de la motilidad intestinal.
Existen situaciones clinicas que requieren especial atencion como son su relation con la
infertilidad, el tratamiento del embarazo complicado con miomatosis y la mujer
postmenopausica con miomas.
Esta patologia ha sido estimada en un 30-50% de las histerectomias efectuadas por
indicaciones no malignas. Constituye del 27 al 67% de las indicaciones de histerectomia
entre los 25 y 55 anos de edad.7
La prevalencia aumenta con la edad y se ve en el 20 al 50% de todas las mujeres.8
OBJETIVO:
Obtener informacion actualizada de distintas fuentes sobre la miomatosis uterina, que
proporcionara a los profesionales de la salud y estudiantes de medicina, elementos que
apoyaran para otorgar un tratamiento y medidas preventivas eficaces para esta patologia.
II. JURAMENTO HIPOCRATICO
Jilro p o r Apolo e l M edico y Esculapio y p o r Hygeia y Panacea y p or todos los
dioses y diosas, ponidndolos de jueces, que este m i juram ento sera cum plido
hasta donde tenga p od ery discem iiniento. A aquel quien m e enseiid este arte, le
estim are Id mismo que a m is padres; e l participara de m i m antenim iento y s i lo
desea participard de m is bienes. Considerare su descendencia como m is
herm anos, ensenandoles este arte sin cobrarles nada, s i ellos deseaii aprenderlo.
Instruird p o r precepto, p o r discurso y en todas las otras form as, a m is hijos, a los
h ijos del que me enseiid a m i y a lo s discipulos unidos p o r juram ento y
estipulacidn, de acuerdo con la ley m edica, y no a otras personas.
Llevare adelahte ese regim en, e l cual de acuerdo con m ip o d ery discem im iento
sera en beneGcio de lo s enferm os y le s apartara delperjuicio y e l terror. A nadie
dard una droga m ortal atm cuando m e sea solicitada, n i dard consejo con este Gn.
De la m isma m anera, no dard a ninguna m ujerpesarios abortivos. Pasare m i vida
y ejercerd m i arte en la inocencia y en la pureza.
No cortare a nadie n i siquiera a los calculosos, dejando e l cam ino a los que
trabajan en esa practica. A cualesquier casa que entre, ire p o r e l beneGcio de los
enferm os, abstdniendom e de todo error voluntaiio y corrupcidn, y de lascivia
con las m ujeres u hom bres libres o esclavos.
Guardare silencio sobre tddo aquello que en m iprofesidn, o fuera de ella, oiga o
vea en la vida de lo s hom bres que no deban serpubhcos, m anteniendo estas cosas
de m anera que no se piieda hablar de ellas.
Ahora, s i cuniplo este juram ento y no lo quebranto, que lo s frutos de la vida y e l
arte sean m ios, que sea siem pre honrado p o r todos los hom bres y que lo
contrario me ocurra s i lo quebranto y soy perjuro.
MIOMATOSIS UTERINA
1. CONCEPTO:
El mioma uterino es un turiior benigno de origen en cplulas musculares que usualmente
contiene cantidades variables de tejido fibroso.6
La miomatosis uterina es una proliferation del musculo liso y tejido fibroso conectivo
denso del utero.22
Con la palabra MIOMA se conoce comunmente a los tumores benignos compuestos de
tejido muscular liso y de tejido fibroconectivo, por lo cual el nombre correcto es
fibroleiomioma. Dado que en la literatura mtilica, en las estadisticas del sector salud y
en la practica clinica cotidiana, el uso de “miOma” permite una clara comprension e
identification del cuadro nosologico que nos ocupa, en lo sucesivo utilizare
indistintamente la palabra mioma junto con los terminos mencionados inicialmente.
La unidad anatomopatologica es el mioma, que puede crecer en cualquier tejido que
contenga musculo liso (intestino, vejiga, bronquios, piel, boca, esofago y cara), presentar
diferentes tamaiios y ser unicos o multiples,
SINONIMOS: se conoce popularmente con el nombre de fibroma o mioma y desde el
punto de vista anatomopatologico como leiomioma, liomioma y fibroleiomioma, de
acuerdo con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso,
CLASIFICAClCN:
Existen distirttas clasificaciones, atendiendo a diferentes aspectos:
a) Por la topografia:
Corporales (los mas frecuentes).
Istmicos.
Cervicales (< 10% de los casos).
Trompas y ligamento redondo: muy raros.
b) Localizacion en el miometrio:
Submucosos. 10%
Intramurales o intersticiales. 45%
Subserosos 45%
c) Unicos o multiples l
d) Sesiles o pediculados.
e) Tamano:
Microscopicos.
Gigantes (> 10 kg.)6,10.
En los siguientes capftulos se desarrolla un resmnen acerca de la embriologfa, anatomla
y fisiologia del utero, ya que esto ayudara a comprender mejor los aspectos anatomo y
fisiopatologicos de la Miomatosis Uterina.
2. EMBRIOLOGIA:
Los embriones tanto masculinos como femeninos tienen inicialmente dos pares de
conductos genitales: los conductos mesonefficos y los conductos paramesonefricos. El
conduct® paramesonefrico aparece como una invaginacion longitudinal del epitelio
superficial en la cara anterolateral de la cresta urogenital. En direccion craneal el
conducto desemboca en la cavidad abdominal por medio de una estructura
infundibuliforme. En sentido caudal primero se situa por fuera del conducto
mesonefrico, pero despues lo cruza ventralmente y se desarrolla en direccidn caudal e
interna. En la linea media se pone en intimo contacto con el conducto paramesonefrico
del lado opuesto. Los conductos paramesonefricos se convierten en los conductos
genitales principals femeninos. En un principio se identifican tres porciones en cada
conducto: a) una porcion craneal vertical que desemboca en la cavidad abdominal,
b) una porcion horizontal que cruza el conducto mesonefrico y c) una porcion caudal
vertical que se fusiona con la correspondiente del lado opuesto. A1 producirse el
descenso del ovario, las dos primeras porciones se convierten en la trompa uterina o de
Falopio. Y las partes
Tubulos cxcretorcs del mosonefros
en degenerscidn
caudales fusionadas
Cordones medulares
forman el conducto
en degeneration
uterino. Cuando la
Rete testis
(red de Haller)
segunda parte del
Cordones
corticales
Cordoncs
conducto
del ovario
testicu lares
paramesonefrico
Tunica albuginea
sigue una direccion
Mesonefros
caudal e interna, las
Conducto
mesonefrico
crestas urogenitales
Conducto
poco a poco se
paramesonefrico
situan en un piano
Fig. 14-23 A. Conductos genitales en la sexta seitiana de desarrollo en el vardn (A) y cn la mujer (B).
Los conductos nicsuiiefrtco (de WolfT) y pantiriesondfrico (dc Mailer) se encuentran tanto en el varbn cotransversal. Despues
mo en la ntujer. Obsorvense los tubulos excretores del mesonefros y su relacidtt con la gonad a en desatiollo en auibos sexos.
de
que
los
conductos se han fusionado en la linea media, se crea un repliegue pelviano transversal
ancho. Este pliegue, que va desde las partes extemas de los conductos paramesonefricos
fusionados hasta la pared pelviana, se llama ligamento ancho del utero. En su borde
superior esta la trompa de Falopio y en la superficie posterior el ovario. El utero y los
ligamentos anchos dividen a la cavidad p^lvica en el fondo de saco uterorrectal y el
fondo de saco vesicouterino. Los conductos paramesonefricos fusionados dan origen al
cuerpo y al cuello del utero. Estan rodeados p>or una capa de mesenquima, que
constituye la tunica muscular del utero o miometrio, y su revestimiento peritoneal, el
Perimetrio.
El utero puede ser identificado como un organo diferenciado en la pelvis alrededor de la
9- semana. En la 108 semana se puede notar una pequena constriction entre el cuerpo y
el cuello; esto
Orifcto atxJorrinai
debido a que el
d e -a trom r>a d o F a lo p to
L gam o rto
s u s p e n s o r i o 'd e l o / a r i o
estroma
que
/fLigamento Lteroovarico
rodea la portion
distal del utero
se hipertrofia.
El
aspecto
externo
del
utero, al inicio
Cupula vaginal
del periodo fetal,
/
(‘ornix)
muestra
un
Quisle^ T Vagina
de Gartner
cuerpo pequeno
paramesonelnco
con un fondo
h'ig. 1 4 -24. A . t 'o iv lu c o v gem : a le t lem o n n» ». .il fin al del veu.m d * m .'s d.* \ ida n tiu u te rin a *\d \ lert msi
arcuato y, al
*1 Lih crcu lo p a r m n e so n c lr e o •> de M u llo i \ l.t l o 'm a a u r doi e o n d u e io u le n n o B . ( o n d u c i o s g c m 'a le
le -o u e s d c . ilO'CCiiso del m a in *. S o b q u ed an del siM cn a n c M n e ln e o el ern n eo ro . el p a n u m lo r o v e
contrario que en
jui*.te de ('•a r tie r ' )hv*r \ enve el li jiam on u * *.uv|>on<*»ri.» del m a r * » , cl lic a in 'n m u tcro o . . n s el ijza
n rn tn ri‘i(««iidi> d e l
el feto a termino
y en el adulto,
dos
porciones
Cavidad
cornuales
del utero
Trompa
de Falopio
proporcionalmen
te
m is
desarrolladas que
Cuello
uterino
el propio cuerpo
Tabique
Cupula
uterino
uterino.
vaginal
Extremo caudal
Esta proportion
de los conductos
paramesonetneos
se va invirtiendo
Vagina
Te|ido de los
conforme avanza
bulbos
sinovaginales
el
desarrollo
Himen
(lamina vaginal)
Seno
fetal.
En
el
urogenital
segmento de los
Fig. 14-29. f oiw jv ton de! m em \ i.i \.iein a A. \ la" *> 'eniajutv \ m e s e l.t Jesap .trK ion del t.thtque me
conductos que va
nim B . -\l lin.il del
m e ' \d\ieH.tNC el lepdo de los h u ll**' M m n.tm njlev ( . Neonalo H lerem
Mipenor de I.i \aL’in.i \ I.i eupul.t v.iumul se form jn |' » . u oit/.u ion del teiido p.it.tm esonolneo > la poi
a dar lugar al
vi**n interior de Li \ae m a {s*r \.ieu o li/,u n *n J e los b u lK " sm o \a e n u ie s.
utero
no
se
produce ningun plegamiento del epitelio y si una gran diferenciacidn del estroma que se
engruesa, constituyendo el esbozo del miometrio. La forma de la cavidad uterina ha sido
descrita clasicamente como la de una “W”.1
hi
ic k c i
htv u
3. ANATOMIA
El utero es un 6rgano muscular, hueco, cuya cavidad esta tapizada de mucosa, destinado
a recibir el huevo fecundado, a albergar el feto durante la gestation y a expulsarlo en el
momento del parto.
Tiene forma de un cono aplanado de adelante hacia atras cuya base esta orientada hacia
arriba y cuyo vertice truncado encaja en la parte superior de la vagina.
Rg. 1919. Otero de muter notipore, visto por eu cara
antenor. t , cuerpo del utero. porc>6n cubtarta de peritoneo. 2 , parte extrava$inai del cueRo. 3 . fslmo; 4 .
bortfos del utero; 5. parte miravagjnal del cueflo coo:
S', ostio axtemo del utero (hodco de lencaj; 6 . pared
S posterior de la vagna; 7 . tuba uterine secaonada; 8 ,
[ bgarnemo teres Iredondol socoonado
|
]
J
Su parte superior constituye el cuerpo del utero, situado entre la vejiga, adelante y el
recto atras. Su parte inferior o cuello uterino, corto y cilindrico, se situa en la parte
superior de la vagina. La portion intermedia entre las dos precedentes es algo estrechada
y se denomina istmo uterino.
26
Rg. 1S20. CoffrssQatmedia
i
1814(5 10
17 18 It)
tfe la p tM s m anor la mu/er. 1
fcgsmento lumboovaneo. 2. rtu n
dbuto de b tuba uttnne. 3. ova
no. 4 refcevt do k * vases Ib c o t
5. ligament© propto del ovarii
futeroovincoj; 6. fondo uienno
7. fcgamento teres jrodoodo); 0
txcavaoon vetieoutorina. 9, veji
ga. 10. pubs; 11 uratra: »2. cfiio
ns; 13, bbto manor; 14 labio ma
yor; 15, pudendum lemmm un
[vulva]; 16. musculo constrd©
del pudendum |vulva]; i? . a no
16. eslm ter anal; 19. mOsctdc
ebvador del ano; 20. pudendun
femmmum (vagm a]; 21. cuetk
uterino; 22. arnpoHa rectal: 23
excavacwSn rectouterma (tondt
de saco de Oougiasl. 24 plague
uterosacro; 25. sacro. 26. reheve
del ureter subpentoneal.
i
______ _ ___________
Esta conectado con la vagina por medio del cervix; en cada uno de sus lados hay un
ovario que produce ovulos que llegan a 61 a traves de las trompas de Falopio. Cuando no
hay embarazo, el utero mide unos 7.6 cm de longitud, 5 cm de anchura y 2.5 cm de
grosor.
La pared del utero presenta a la section tres capas de ctiulas que son de fuera a dentxo:
Serosa o Perim etrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al tejido
laxo que se extiende por los lados del utero en lo que se denomina parametrios.
Miometricr. musculo liso, formado por tres capas concentricas; la externa con fibras
longitudinales y transversales, una capa media, plexiforme y la capa interna comparable
a la superficial. Este tejido es a menudo asiento de formaciones tumorales benignas; los
fibromiomas uterinos.
Endometricr. es una mucosa contiene glandulas tubtdares que segregan un liquido
favorable a la supervivencia del espermatozoide, esta capa sufre modificaciones en el
curso del ciclo menstrual: se exfolia y sangra en el momento de las menstruaciones; da
insertion a la placenta durante el embarazo.
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Los medios de fijacion del utero son:
» El peritoneo, que cubre toda la superficie externa de la portion supravaginal del
utero, excepto los bordes laterales y la cara anterior del cuello del utero.
» Los ligamentos redondos amarran al utero a la pared abdominal anterior, de cada
lado salen de la parte anterior del cuemo uterino alcanzan el anillo profundo del
canal inguinal al cual recorren y emergen por su anillo superficial para fijarse en
el tejido grasoso del montes de Venus, en el pubis y en la fascia del pectineo.
» Ligamento uterosacro: une el istmo uterino desde la linea mediana posterior a la
cara anterior del sacro.
» Ligamentos uterolumbares: van del istmo al a 5s. vertebra lumbar.
»
»
»
Ligamentos vesicouterino: traccionan el utero hacia arriba y atras. Se tienden,
entxe el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga.
La insercion vaginal: el utero se implanta en la cara anterosuperior de la vagina,
de ello resulta que el eje uterino se encuentra casi en angulo recto con el eje del
conducto vaginal.
El piso pelviano: el cuelo uterino se aplica por intermedio de la vagina, sobre el
elevador del ano y musculos del perineo, el piso representa el elemento mas
importante de las estatica uterina, su debilidad despues del parto favorece el
prolapso uterino.
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U 12 M
Flfl. 1938. E i o lero y sus a n e x o s vistas p o r so ca ra ante no r 1 cue^po del utero revestwo de pentoreo 2 ii­
gamento {uleroovartco] propic del ovario. 3. ovar 0 levanlado por una e 'ira 4. tm b ra ovanca y Iigamento m
tjrdibu oovanco [tuboovarco] 5 tuba con 5 nlundibuic: 6 y 6 vasos ovancos 7 y 7 . apendice veacuioso
[mdatide ped-culada de Morgagn ]. B ligamento ancbo con a, b c sus tres piiegues, anterior, medio y poste
rior 9 y 9 iigamento teres uteri [redondo] izou«rdo y derecbo. '0 lamina posterior del iigamento arcno 1 1
cueiio tie utero con su ostio extemo 12. vagina a la que se na resecado la pared anteno'; 13 vasos utennos
Por transparencia se observe, debajo d e peritoneo. tnoutauas de las venas uterinas y utaioovancas
Irrigacion:
a) A rterias. Las arterias proceden de la uterina, rama de la hipogastrica o iliaca
interna, y siguen de abajo arriba el borde del utero, distribuyendo por sus dos
caras numerosas ramas transversales, las cuales forman, en la capa media, una
rica red. De esta red parten dos ordenes de ramos: ram os extem os, petra la capa
externa y el peritoneo, y ram os intem os, para la capa interna y la mucosa. Como
arterias accesorias, la ovarica y la arteria del Iigam ento redondo.
b) Venas. Las venas, procedentes de las tres tunicas, van inmediatamente a los senos
uterinos de la capa muscular media, estos senos se dirigen a su vez hacia los
bordes del utero, en donde forman, a derecha e izquierda, los plexos venosos
uterinos. De estos plexos se desprenden: l e. Por abajo, las venas uterinas (en
numero de dos), tributarias de las venas hipogastricas; 2s. Por arriba, venas que se
mezclan con las procedentes del ovario {plexo uteroovarico) 3Q. Por arriba y
adelante, las venas del ligam ento redondo, que van, parte de ellas, a la vena
epigastrica, y parte, a la vena femoral.
c) Linfaticos, procedentes, como las venas, de las tres tunicas del utero, van al tejido
celular subperitoneal, para formar all! la red periferica o subserosa. De esta red
parten numerosos troncos eferentes:
a) sobre e l cuerpo, los eferentes convergen hacia los angulos laterales y
alii se dividen en tres grupos: 1Q. Superiores, que van a los ganglios preaorticos y
yuxtaaorticos; 2s. A nteriores, que siguen el ligamento redondo y van a los
ganglios inguinales superficiales; 3s. Laterales, que van a los ganglios iliacos
extemos.
P) sobre e l cuello, los eferentes convergen hacia las partes
posterolaterales del cuello y se separan en tres grupos, que terminan unos en los
ganglios iliacos extemos, los otros en los ganglios hipogastricos y algunos en los
del promontorio.
d) N ervios. Los nervios proceden: Is. De los dos plexos uterino y uteroovarico; 2e.
De los ganglios hipogastricos o ganglios de Franckenhauser; 3s. Del tercero y
cuarto nervios sacros; 4s. Del propio tronco del simpatico. La mayor parte de
ellos convergen hacia las partes laterales del cuello. Unos penetran en el cuello y
otros van a anastomosarse en el mesosalpinx con los nervios del plexo
uteroovarico. Los nervios del utero terminan en el musculo (G letes m otores), en
los vasos (G letes vasculares) y en la mucosa (G letes sensltivos).2
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11
4. FISIOLOGIA
Dado que el utero es, un organo muscular, es evidente que su fisiologfa tendra que ver
principalmente con su contractilidad. El miometxio puede contraerse en cualquier
momento, sin embargo, su capacidad varia mucho con respecto al estado fisiologico de
la mujer, el utero, de una manera analoga si se quiere a la del corazon, puede mostrar
actividad electrica (y, por ende, contractil) espontanea, significativa, al parecer
proveniente de zonas “marcapaso”, que se ubicarian cerca de la insertion de las trompas
uterinas, favoreciendo una contraccion “de arriba abajo” que facilita la elimination del
contenido. Esta transmision electrica se facilita por uniones estrechas de las celulas. La
contraccion uterina tiene una rica regulacidn, basada en los siguientes aspectos:
1. Regulacion vegetativa: tanto simpatica como parasimpatica, con un predominio
claro de la primera. La regulacion simpdtica incluye action en receptores a l y
P2, mediando contraccion y relajacion, respectivamente. La activation
parasimpatica media constriction, siendo de mayor importancia en la mujer no
embarazada, en la cual facilita la menstruation.
2. Regulacion por mediadores sintetizados in situ: las prostaglandinas, en general,
tienden a mediar efectos de estimulacion de la contraccidn uterina.
3. Regulacidn endocrina: implicando efectos opuestos de los progestagenos y los
estrogenos, como se muestra a continuation:
a) Progesterona: hormona que induce un efecto inhibitorio, siendo la encargada
del mantenimiento del embarazo. Media:
Hiperpolarizacion -> refractariedad a los estimulos constrictores.
Mayor fijacion de Calcio (Ca **) al retfculo sarcoplasmatico (RSP),
haciendolo menos disponible para el proceso contractil.
Menor liberation de araquidonato y, por ende, menor sintesis de
prostaglandinas.
Menos receptores a oxitocina y alfa adrenergicos, que median
contraccion.
b) Estrogenos: son promotores de la contraccion uterina, incluyendo estos
mecanismos:
Mas uniones estrechas entre ctirdas miometriales, lo que conlleva a una
transmision rdpida del estimulo.
Mayor unidn a proteinas plasmdticas de la progesterona.
Mayor sintesis de prostaglandinas.
Mas receptores a oxitocina y alfa adrenergicos.
4. Otros: se han implicado tambien otros diversos factores, como la endotelina, el
factor activante plaquetario, las citoquinas, etc.3
CICLO UTERINO Y MECANISMOINTIMO DE LA MENSTRUACI6N
Simultaneamente con los cambios que ocurren durante el ciclo ovdrico, se producen
otros en el utero, especialmente en el endometrio. Este ultimo consta
microscdpicamente de 2 capas: basal y funcional. La capa basal, constituida por estroma,
glandulas y vasos, esta en conexion directa con el miometrio e insinuada entre los haces
musculares, forma los fondos de sacos glandulares, y siis glandulas cilindricas. El
estroma interglandular esta constituido por fibrillas conjtmtivas dispuestas en mallas
estrechas, celulas fusiformes y vasos. En cada menstruacidn se elimina la capa funcional
y no asf la basal, que por estimulo estrogenico prolifera para reconstruir la capa
Maduracidn del foKculo Ovulacidn
✓ ------------— •-------------------- »
0
4
Fase m enstrual
Cuerpo luteo
14
Fase folicutar
o proliferativa
C uerpo luteo
del em barazo
28
Fase
progestacional
o secretora
Fase gravfdica
Fig. 2-12. Cambios que se producen en la mucosa utcrina comparados con las modificacioncs que se pro­
ducen cn cl ovario. La impinntneion del blnstocisto hieo cjuc sc formara un cuerpo hltco del embarazo de
gran iamano. La aclividad secretora del endometrio aumenta gradualmente a causa de la abundantc progcsicrona claborada por el cuerpo luteo del embarazo.
funcional, que es donde se realizan las modificaciones periddicas que caracterizan el
ciclo. La capa funcional crece rdpidamente al iniciarse la secrecion estrogdnica en el
ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacion de la superficie
cruenta que quedd despuds de la descamacidn endometrial, y llega a exceder despues en
3 o 5 veces el espesor de la capa basal, tiene un estroma mas esponjoso y sus glandulas,
de direccidn vertical, se van haciendo mas altas, muestran abundantes mitosis en su
epitelio con nticleos oscuros y proliferan el estroma y los vasos. El crecimiento del
estroma se retrasa en relaci6n con el de las glandulas y los vasos, por lo que las glandulas
comienzan a plegarse y adquieren una disposicion en encaje y los vasos una disposition
en espiral. El estroma crece primero, las glandulas como segundo y los vasos como
tercero. Esta etapa, que dura 14 dias, coincide con la etapa del crecimiento del foliculo
ovarico y se denomina fase de proliferation o estrogenica. A1 producirse la ovulation en
el endometrio se inician transformaciones secretoras, las glandulas se dilatan por el
producto de su secrecion y se hacen tortuosas, el estroma es mas laxo y edematoso, en
los nucleos cesan las mitosis y las glandulas se pliegan auri mds; aparecen vacuolas en sus
celulas, los nucleos se hacen basales y presentan aspecto de pseudoestratificacion del
epitelio glandular. En esta fase de secrecion o progesteronica se nota la presencia de
glucogeno y grasas en las glandulas y se sintetizan prostaglandinas en el endometrio. Si
no octirre la fecundacion y la implantacion del huevo en el endometrio, que por el
estimulo de la gonadotropina corionica mantendria el cuerpo amarillo ciclico y lo
transformaria en gravidico, se produtiti al final de este ciclo la deprivation hormonal
que desencadena el mecanismo complejo de la menstruation. Primero se encogen las
celulas endometriales, se producen progresivamente adelgazamiento endometrial y
autolisis celttlar, con liberation de prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccion
arteriolar y disminucion de su cahbre que producen focos de isquemia, necrosis y
descamacion. La perdida de liquido del estroma aplana o reduce aun mas el endometrio,
agrava la estasis Sanguined y provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente,
ocurre la vasoconstriccidn de las arterias espirales en su origen y en el mionietrio, la que
cesa transitoriamente y se produce el sangramiento menstrual que, jtmto con la
descamacion endometrial, constituye la ptidida ciclica llamada m enstruation. El
endometrio secretor puede alimentar al cigoto temprano en la etapa de morula desde 2 a
3 dias despues de la fecundacion. Este crece en este ambiente durante unos 6 dias por un
procedimiento simple de difusion y luego comienza la placentacion e implantacion en el
endometrio aprovechando la rica vasculariza.ci6n periglandular.4’5
5. FACTORES ETIOLOGICOS
Los miomas son tumores benignos ricos en matriz extracelular y que derivan de los
miocitos presentes en el miometrio. Desde finales de los anos sesenta se admite el origen
clonal de los miomas, es decir que proceden de un unico miocito. Este sufre una
mutacion somatica que favorece la proliferacion, que no es conocida, por lo que se
desconoce si el mero hecho de sufrir dicha alteration es suficiente para desarrollar un
mioma o, ademds, se necesitan otros factores geneticos que favorezcan la proliferacion
de ese miocito mutado. En la actualidad se admite que hay cierta predisposition genetica
a desarrollar miomas (factores iniciadores). En este sentido, se ha demostrado cierto
riesgo familiar, una mayor ffecuencia en mujeres afroamericanas que en caucdsicas, y
tambien en gemelas homocigoticas.
La mutacion somatica, sola o asociada con otros factores geneticos, hace que el miocito
mutado prolifere, lo que conlleva una serie de alteraciones tiomosomicas, vasculares,
anatomicas y del metabolismo y la fisiologia esteroidea que favorece el crecimiento del
mioma (factores promotores).
En lo que se refiere a las alteraciones de receptores de esteroides, existen evidencias
epidemiologicas (mas frecuentes en la edad fertil; infrecuentes antes de la menarquia,
disminuyen en la menopausia) que sugieren vma relacidn directa de los miomas con los
estrogenos, comprobandose que en el tejido miomatoso existe un mayor paso de
androgenos a estrogenos, un menos paso de estradiol a estrona y una menor
concentration de proteina transportadora de hormonas sexuales que en miometrio
normal. Todo esto hace que en el mioma exista un ambiente hiperestrogenico. Para que
los estrogenos realicen su fimcion es necesaria la expresion de receptores nucleares
estrogenicos, que son sobreexpresados en el mioma durante todo el ciclo menstrual y no
disminuyen en la fase secretora, como ocurre en el miometrio normal. Por tanto, se
puede afirmar que el tejido miomatoso es hiperestrogenico e hipersensible a los
estrogenos.
El tejido miomatoso responde a los estrogenos sintetizando factores de crecimiento y
componentes de matriz extracelular. Entre estos factores de crecimiento cabe destacar el
factor transformante ffe (TGF-fh), el cual es capaz de inducir la sintesis de componentes
de la matriz extracelular en miocitos de miomas. los factores de crecimiento similares a
la insulina (IGF) tipo I y tipo II y el factor de crecimiento epidermico (EGF), proteina
relacionada con la hormona paratiroidea, prolactina, miembros de la famiha de factores
de crecimiento que unen heparina ( factor derivado de las plaquetas, factor de
crecimiento del endotelio vascular, factor fibroblastico basico, factor de crecimiento
epidermico que liga heparina) que no solamente tienen capacidad mitogenica y
angiogenica, sino que son capaces, a su vez, de inducir la expresiPn de receptores para
las hormonas esteroides. Aunque no se han encontrado evidencias de mayor
concentration de receptores para la progesterona en el tejido miomatoso, si se ha
descrito una sobreexpresion de receptor de progesterona en celulas del mioma capaz de
inducir mitosis e inhibit la apoptosis en miocitos de miomas.11Estas funciones parecen
realizarlas directamente a trav£s de dichos receptores o indirectameiite induciendo la
sintesis de factores de crecimiento como el factor de crecimiento epidermico como es el
caso de los receptores para la oxitocina y vasopresina cuya expresion se ha asociado con
la dismenorrea asociada a miomas. El tratamiento con el antiprogestageno RU486
(Mifepristona), provoca regresion de los miomas disminuyendo los receptores de
progesterona pero no los de estrogenos. Este hallazgo viene a apoyar la tendencia actual
de adjudicar un papel clave a la progesterona en el control de la mitosis y crecimiento
del mioma.7
En resumen, hay mujeres con una predisposicion genetica a desarrollar miomas tras
sufrir mia mutation somatica en un miocito que disregula su crecimiento (factores
iniciadores). Esta anomalia lleva a la sucesion de episodios (alteraciones cromosomicas y
del metabolism© de esteroides y factores de crecimiento) que favorecen la mitosis y el
crecimiento de matriz extracelular (factores promotores), al mismo tiempo que
produciran alteraciones Vasculares y estructurales en el tejido uterino no neoplasico que
serian capaces de expHcar sintomas del mioma mds alia de los secundarios a su tamano.
5.1 FACTORES RELACIONADOS:
Edad. entre 30-45 anos; si bien se ha descrito un caso en una paciente de 11 anos, y es
raro tras la menopausia, en la que sucede disminuir, pero no desaparecer. El 90% de los
casos se diagnostican entre los 35 y 54 anos.
Razar. negra americana (alrededor del 50%) pero raro en las negras africanas. En la raza
amarilla y blanca la frecuencia es semejante entre si.
Factores hereditarios. Los antecedentes familiares de primer grado de leiomiomas
aumentan por tres la probabilidad de aparicion de los fibromas. Se habla de un gen
dominante simple o la herencia de una predisposicion.
Factores horm onales: ffecuente asociacion a patologias que cursan con
hiperestrogenismo: SOP, hiperplasia endometrial, endometriosis, etc.
Contracepcidn horm onal, disininuye la incidencia.
Constitucidrr. Se ha comprobado que las mujeres con m&s de 70 kilos de peso, tienen el
triple de riesgo de tener miomas, que las mujeres que pesan menos de 50 kilos.
Tabaquismo. menor incidencia en fiimadoras.
La baja paridad e in fertilidad tambien estan asociados a la existencia de fibromas
uterinos. El riesgo de esta entidad es 4 veces mayor en las mujeres nuliparas respecto las
que han tenido 5 o mas hijos. Sobre el hecho de que la multiparidad proteja a la mujer
de tener miomas sintomaticos, se han postulado varios mecanismos: como la involution
uterina puerperal repetida, o que el estriol sea el principal estrogeno durante el
embarazo, ya que el principal esthnulo de los miomas es otro estrogeno, el estradiol.9
6. FISIOPATOLOGIA
Realmente, no es bien conocida. Lo que si es cierto es que es una combination de
predisposition genetica, niveles de hormonas esteroideas, asi como factores de
crecimiento que son importantes en el proceso fibrdtico y de angiogenesis.
Hay dos fases en el desarrollo del mioma, la primera es la conversion de miocitOs
normales a miocitos anormales que forman miomas microscopicos y la segunda es el
crecimiento de los miomas hasta tumores de aparicion clinica. Esto liltimo sucede por
clonacion de las celulas a traves de una actividad mitotica aumentada asociado a una
disminucion en la apoptosis celular.11 Mientras que en el pasO del tejido muscular
normal al mioma estan implicadas mutaciones, en el crecimiento del mioma tienen un
papel importante factores tie crecimiento, estrogenos, progesterona, la angiogenesis, el
gen HMGIC.
El mioma es un tumor monoclonal, formado a partir de una celula progenitora en la que
hubo una mutation. A partir de esta celula surgen otras celulas por clonacion anormal si
bien las distintas velocidades de crecimiento explican diferentes anomalias
citogeneticas.12
Los factores que influyen en el crecimiento del mioma son:
1. Los estrogenos. El desarrollo de los miomas en edades fertiles, su regresion en la
menopausia y en situaciones hipoestrogenicas (anilogos de la hormona
liberadora de gonadotropina “GnRH”) define al leiomioma como un tumor
estrogeno dependiente.
2. La progesterona. En la fase lutea, los miomas incrementan su actividad mitdtica,
observando un aumento de la produccion de los factores de crecimiento y de los
receptores para estos factores. Este incremeiito de la actividad mitotica es mayor
cuando la paciente toma gestagenos. Desde el punto de vista clinico, podemos
reseiiar la asociacion entre la Mifepristona (RU486) como antagonista de la
progesterona y la disminucion del tamano de lqs leiomiomas.
3. Factores de crecimiento. Implicados factores conocidos y otros en reciente
investigacion, como el bFGF (basic fibroblastic growth factor), TGFp
(transforming growth factor 3), GM-CSF (granulocytemacrophage colonystimulating factor).
4. Factores geneticos. El 60% de los miomas tienen cariotipos normales, aunque
hay aberraciones cromosomicas en algunos de ellos. Los genes HMGIC y
HMGIY, parecen estar implicados en el crecimiento de los miomas y pueden ser
en el fixturo una oportuhidad para nuevas altemativas terapeuticas.
5. La vascularizaci6n del mioma, al igual que todo tejido en crecimiento tiene nn
papel fundamental. La observation mediante ecografia Doppler de
vascularization arterial en el mioma se asocia a un mayor crecimiento que
cuando esta ausente 12- El crecimiento del mioma depende en parte de una
adecuada angiogenesis la cual se consigue por la sfntesis de factores de
crecimiento por los miocitos en respuesta a estrdgenos y progesterona. Por otra
parte un mioma puede comprimir elementos sanguineos que impidan un
adecuado aporte sanguineo a zonas no miomatosas del utero. Pero aparte de este
evidente efecto pueden existir alteraciones vasculares en los uteros miomatosos
producidas por la action de los comentados factores de crecimiento angiogenicos
que lleven a hemorragias uterinas y esterilidad por alteraciones en el aporte
sanguineo al endometrio.11
Cada vez se tienen datos de la fisiopatologia del mioma, lo cual nos abre posibilidades de
investigacidn que quizas puedan ser altemativas terapeuticas para frenar el crecimiento
del mioma. La inhibition de los factores de crecimiento con RG13577 (un componente
heparin-like) y la halofuginone (un alcaloide) que inhiben la sfntesis de celulas
miometriales; la pirfenidone un farmaco antifibrotico, o el interferon alfa que inhibe los
factores de proliferacidn de las celulas miometriales pueden ser el tratamiento del
mioma asintomitico en el futuro para impedir el crecimiento13.
7. EPIDEMIOLOGIA:
INCIDENCIA:
La incidencia de los miomas uterinos, es decir el numero de nuevos casos de la
poblacion en un periodo, es difxcil de calcular debido a que un 30-50% de los casos es
asintomatico. Sin embargo, la incidencia ha sido estimada en un 26,8% en mujeres de
todas las edades cuando se revisa el numero de mujeres que anualmente se someten a
histerectomia por miomas. La prevalencia de los miomas es un dato que ofrece mayor
seguridad a la hora de calcular el numero de mujeres con esta afeccion en la poblacion.
No obstante, la manera de llegar al diagndstico de dicha entidad puede hacer variar los
porcentajes; por ejemplo, un examen patologico sistematico puede subestimar la
prevalencia de los miomas en mujeres histerectomizadas. En 1992 Cramer observo en
100 piezas consecutivas de histerectomfas de mujeres premenopdusicas que el examen
sistematico histoldgico evidenciaba un 50% de miomas, mientras que el examen
patologico exhaustivo con cortes de las piezas a intervalos de 1-2 mm diagnostico
miomas en un 74% de los casos.12
FRECUENCIA:
Es la neoplasia mas frecuente del utero y de todo el aparato genital femenino. Se estima
que lo poseens 20% de todas las mujeres (25-30% de las autopsias) y entre el 20-40% de
las mujeres de mas de 30 anos.
Un 5% de todas las consultas ginecoldgicas son por esta causa. Un 5-15% de las
intervenciones realizadas en un quirofano de ginecologia se deben a miomas y, entre
ellas, mas del 65% de las histerectomias.8
Son la causa de las mas de 200.000 histerectomias que se realizan cada ano.7
En Mexico se reconocen como los tumores mas comunes de todo el organismo
femenino, de los organos genitales y probablemente el tumor benigno mas frecuente
en las mujeres mayores de 35 anos, no se ha podido establecer con exactitud la
incidencia real pero se acepta que afecta al 20% de las mujeres en edad reproductiva y
en necropsias se ha detectado en el 50% de los uteros. Se ha calculado que hasta 75%
de las mujeres presentan miomas desde milim£tricos hasta gigantes, de los cuales
menos de 30% eran clinicamente observables.22-23
En el ano 2004 hubo 55,700 egresos hospitalarios en el Sistema Nacional de Salud con
el diagnostico de leiomioma uterino, que representan el 1.3% del total de egresos en el
ano.22-23Especialistas de la Clinica 13 del IMSS, indicaron que ad menos 20% de las mujeres
mexicanas, entre 30 y 50 anos, presentan fibromas o miomas, es decir tumores uterinos
generalmente benignos, pero a la larga pueden causar severos problemas.24.
8. ANATOMIA PATOLOGICA
8.1 ANATOMIA PATOLOGICA MACROSC6PICA:
Aspecto macroscopico:
Se aprecian como masas redondeadas o esf&ricas, que rechazan el miometrio normal, el
cual les forma una pseudocapsula, por lo que se encuentran bien delimitados y no tienen
contomos inffltrantes. Cuando son multiples deforman el contomo uterino y este
adopta el aspecto conocido como utero en “saco de papas”.
Su consistencia es dura, pero puede sufrir variaciones por procesos degenerativos.
Los subserosos estan cubiertos por la serosa peritoneal, observandose vasos superficiales
que los recorren, frecuentemente dilatados.
A la section su disposition fibrilar Simula torbellinos y su color varia desde el blancoamarillento al rojizo (hipervascularizacidn) o amarillo (bilirrubina) tambien las posibles
degeneraciones, pueden variar su aspecto. Son mas frecuentes los multiples y los
situados en el fondo uterino y linea media, menos frecuentes a nivel cervical y raros en
los ligamentos redondos.14
M ioma subm ucoso:
Se desarrollan bajo el endometrio, empujandolo a medida que crecen.
Aunque constituyen el 5% de todos’ los miomas, son los mas
frecuentemente sintomaticos, siendo tambien en ellos mas firecuente la
degeneration sarcomatosa.
Se pueden apreciar como un resalte al pasar sobre ellos una legra.
El endometrio que lo recubre es delgado, atrofico y ulcerado con
frecuencia. Las formas pediculadas pueden ser expulsadas por
contracciones de la musculatura uterina, asomando por cuello e incluso
por vagina. Son los “miomas paridos”, de superficie ulcerada e infartada,
frecuentemente sobreinfectados, que simulan neoplasias malignas.
M ioma intram ural o in tersticial:
Situados en el espesor de la pared muscular, sin relation con la serosa, ni
la mucosa. Si son grandes condicionan un marcado agrandecimiento
uterino, de contomo nodular.
M ioma subseroso:
Pueden ser sesiles o pediculados, con gmesas venas recorriendo su
superficie, las cuales pueden romperse y producir profusas hemorragias
intraperitoneales. Se denominan intraligamentarios si crece entre las hojas
del ligamento ancho. Ocasionalmente puede darse en ellos la torsion de su
pediculo, con infarto del tumor, provocando un cuadro de abdomen
agudo. En este tipo puede darse tambien el fenomeno del “Jeiom iom a
pardsito’.6-10-15
8.2 ANATOMIA PATOLOGICA MICROSC6PICA:
Celulas. el mioma es facilmente reconocible y no suele dar problemas diagnosticos. Esta
formado por cdlulas alargadas, “en huso”, con abundante citoplasma, separadas
uniforxnemente por cantidad variable de colageno. Cortes transversales de dichas celulas
les dan el aspecto de redondeadas. Tienen tendencia a organizarse en bucles, que se
entrecruzan. El citoplasma es eosinofilo con hematoxilina-eosina y rojo al tricromico. El
micleo es elongado y uniforme. Con tecnicas especiales pueden evidenciarse fibrillas.
Son raras o estan ausentes las mitosis, al igual que nucleos agrandados, celulas gigantes,
areas de hipercelularidad o grados mlnimos de atipia nuclear. Se acepta entonces como
tipico del mioma:
a) Menos de 5 figuras mitoticas por 10 campos de alta resolucion (GAR), si hay
alguna atipia, pleomorfismo o celulas gigantes.
b) Menos de 10 figuras mitoticas por 10 CAR, si esta constituido por celulas
musculares “en huso”, bien diferenciadas y sin atipias.
Se han observado tambien mastocitos, que presmniblemente contienen heparina y no
deben ser confundidos con celulas gigantes o neoplasicas.
Fibras. son abundantes las fibras de reticulina, que arrancan a lo largo del eje
longitudinal de las celulas. Muchos poseen cantidades considerables de colagena, que, si
es muy abundante, puede separar entre si los nucleos del mioma, mas que los del
miometrio normal. Estas fibras caracteristicas son las que hacen que el mioma sea
tambien conocido como “fibroide” o “fibromioma".
Limited, suele tener margenes precisos, aunque a veces puede apreciarse cierta
penetracion en el miometrio que lo rodea, dependiendo entonces el diagnostico de la
distribution de los bucles musculares de la porcidn central de la neoplasia. El tejido que
lo rodea le forma una pseudocapsula por compresion, en la que puede comprobarse un
tejido areolar leve.
Vasos. la vascularization, originada por expansion de las arterias del miometrio,
generalmente es pobre, por lo que son frecuentes los procesos degenerativos. Las venas
estan menos desarrolladas en comparacion con arterias del interior del tumor; pero, en
superficie, estin frecuentemente dilatadas e ingurgitadas, quizas como consecuencia de
la compresion tumoral, lo que puede causar hemorragias intraperitoneales. Abundan
tambien los linfaticos.
Endom etrio situado sobre e l mioma subm ucosa, generalmente es atrofico, pudiendo
contener glandulas pueden verse separadas por fibras de tejido muscular liso.6-10-15-
9. CUADRO CLINICO:
Frecuentemente son asintomaticos (>30% de casos) y, por tanto, hallazgos casuales.
Tumor. Solo los muy grandes producen abombamiento abdominal; otros menores se
aprecian como un resalte, mas o menos irregular, a la palpation bajo el vientre.
Trastom os hem orragicos. propios de los miomas submucosos e intramurales, mas
raramente en los subserosos:
Los submucosos producen m enorragias y m etrorragias, por vasodilatation y estasis
vascular, aiunento de la superficie sangrante, erosion superficial y estar dificultada la
hemostasia por miotaponamiento.
Los intramurales producen m enorragias o hiperm enorreas, como consecuencia de la
congestion venosa asociada y tambien interferencia con el miotaponamiento.
En cualquier caso hay que ser muy cautos a la hora de atribuir la patologfa hemorragica
a un mioma, sin haber descartado previamente otras patologfas (adenocarcinomas de
endometrio, hiperplasias endometriales, polipos, etc.), que frecuentemente se asocian.
Dolor, aunque se asocia con frecuencia algias pelvicas, no es un smtorna caracteristico,
cabe excluir otras causas asociadas antes de atribuirlo al mioma (enfermedad
inflamatoria pelvica EPI, endometriosis, dolor de origen urologico o digestivo, etc.).
Es mds frecuente en tumores grandes, presentandose como dism enorrea secundaria,
calam bres, sensation de pesadez o coitalgia (si el mioma se impacta en el fondo de saco
de Douglas). El dolor puede presentarse de forma aguda e intensa durante el “parto de
un mioma submucoso” o la torsion del pedfculo de un mioma subseroso. Se da un
cuadro de abdomen agudo con leucocitosis, pero sin desviacion a la izquierda.
Sintom as com presivos. sobre todo por miomas muy grandes o subserosos, pueden
manifestarse como:
Sintom as urinarios. irritabilidad vesical, polaquiuria, tenesmo o disuria. Si llegan a
impactarse en la pelvis pueden dar retenciones urinarias o uterohidronefrosis. Pueden
condicionar infecciones urinarias de repetition.
Sintom as digestivos. son menos frecuentes, en forma de estrenimiento y dificultad o
dolor a la defecation. En casos extremos pueden dar edema y varices de los miembros
inferiores por compresion de las venas cava e iliacas. A veces puede producirse
compresion de los plexos nerviosos sacros o del nervio obturador, originando fuertes
dolores. Se trata de una eventualidad rara.
Cam bios hem atologicos. anemia: por las abundantes perdidas hematicas; a veces con
afectacion del estado general. Pohglobulia: puede darse ocasionalmente por la
production local de eritropoyetina en el mioma.
O tros sintom as. menos frecuentes y espetificos: leucorrea por infection de un mioma
submucoso, a veces manchada de sangre, lo que puede dificultar el diagnostico.
E sterilidad o infertUidad. atribuible al mioma s61o si se han excluido otras causas.
R elaciones poco claras. hipotiroidismo, diabetes, hipoglucemias, que regresarian al
extirpar el tumor.16
10. DIAGNOSTICO:
H istoria C linics.
Anam nesis: es muy inespecifica, si bien la sintomatologia hemorragica puede
orientamos a realizar las exploraciones subsiguientes.
Examen Ssico :
Palpacidn abdom inat. puede tener interes en casos de tumores grandes y mujeres no
muy obesas. Se palpan tumoraciones irregulares, duras y discretamente moviles.
Exploracion con especulcr. carece de interes, salvo en casos de miomas cervicales y
“miomas paridos”. Permite descartar otras causas de sangramiento a nivel cervical.
Tacto bimanuak es el que mas nos acercara al diagnostico. Debe realizarse con recto y
vejiga vacios y, en pacientes nerviosas u obesas, bajo anestesia. Se palpa una masa que se
desplaza solidariamente con el utero y cuya movilizacion se transmite al cervix; pero:
- pueden existir miomas subserosos pediculados, que se movilizan
independientemente.
- pueden existir otras tumoraciones adheridas firmemente al utero, que se
desplacen con el sin ser uterinas.
- ocasionalmente puede estar dificultada la differentiation por palpation de un
mioma en cara posterior del utero, con un utero en retroflexion forzada con su cuerpo
impactado en fondo de saco de Douglas.
- la palpacidn de un utero polimiomatoso irregular se compara con un saco de
papas”
D atos de laboratono:
Biometria Hematica Completa (BHC): se puede presentar anemia como
resultado de hemorragia uterina excesiva y disminucion de las reservas de
hierro. Tambien se puede ver leucocitosis.
velocidad de eritrosedimentacion (VSG): elevada, en casos de
degeneration aguda o de infection del mioma.
- Valoracion de Eritropoyetina renal (EPO): por compresion ureteral y
presion retrograda de estas, se encuentra elevada.
Estudios de gabinete:
Ecografiar. la ecografia clasica abdominal permite no solo el rapido diagnostico sino,
ademas, el diagnostico diferencial. Se observan tumores de ecorrefringencia gris,
homogeneos, en los que pueden determinarse mimero, tamano, situation, limites y
contomos. Igualmente, permite el diagnostico de sus degeneraciones, sin especificar el
tipo, al altemar areas de diferente refringencia. Las calcificaciones si se diagnostican
especificamente por su fuerte refringencia, si bien pueden resultar inconvenientes a la
hora de perfilar los limites del tumor.
Con endosonografia vaginales aprecian n6dulos desde 5mm (econegativos, con un fondo
gris claro), con su forma, su localizacidn, su forma de implantation, su tendencia al
crecimiento y sus posibles alteraciones o degeneraciones.
E l D oppler a Color ha observado habitnalmente tumoraciones avasculares; si bien en
algimos casos se ha descrito vasos en su interior que, a diferencia de las neoplasias
malignas, presentan flujos vasculares semejantes a los del resto del utero.
La mayoria de los miomas poseen una vascularization periferica con flujos de alta
resistencia. No obstante alrededor de un 10% de los mismos, sobre todo de mujeres
fertiles, pueden presentar flujos con xm indice de refringencia (IR) que puede llegar a
solaparse con el de casos de malignidad.
Las degeneraciones grasas, fibrosis, necrosis y hemorragias son siempre avasculares.
El sarcoma muestra la vascularizacidn propia de la malignidad con fiujos de minima
resistencia (IR= 0.2-0.3).
R adiologia:
a) radiologia sim ple de abdom en: permite el diagnostico de miomas calcificados,
que habra que diferenciar de tumores dermoides.
b) C istografias y pielograffas: permiten la observacidn de compresiones y
desplazamientos del aparato urinario.
c) UrograSa intravenosa: permite observar compresion de los ureteres.
d) H isterosalpingograG a: demuestra dilataciones, deformaciones e impactos sobre la
cavidad uterina, asi como, a veces, obstrucciones tubaricas en miomas comuales.
Tom ograffa A xial Com putarizada (T.A .C .): exploracion habitualmente cara y no
necesaria.
Resonancia M agndtica N uclear (R M .N ): es la tecnica mds precisa con una sensibifidad
de casi el 100% en miomas de mas de 0.3 cm. Es un buen metodo para apreciar el grado
de vascularization de los fibromas, asi como su topografia exacta: en particular su ancho
campo de exploracion resulta util en caso de fibromas voluminosos.
Legrado uterino (tacto unidigital): permite el diagnostico de algunos miomas
submucosos, que podian pasar desapercibidos, ante la sensation de resalte endocavitario
al pasar sobre ellos la legra. Permite tambien descartar otras causas endocavitarias de
patologia hemorragica genital: polipos, adenocarcinomas, hiperplasias endometriales,
aborto incompleto, etc. Por ultimo si el cuello esta suficientemente dilatado, puede
complementarse con el tacto unidigital de la cavidad uterina.
Histeroscopiar. permite el diagnostico de pequenos nodulos submucosos, e incluso su
exeresis a traves de la misma.
Laparoscopia vs. Laparotom ia exploradora. pueden tener su aplicacion solo ante
importantes dudas diagnosticas, y la segunda sobre todo cuando la indication quirurgica,
independientemente del diagnostico, esta sentada.
DIAGNOSTIC*) DIFERENCIAL:
a) Con masas anexiales y pelvicas (ginecologicas, urologicas, digestivas):
Neoplasicas.
Inflamatorias.
Endometriosis.
Distension vesical.
b) Patologias endocavitarias:
Polipos endometriales.
Adenocarcinomas endometriales.
Hiperplasias endometriales.
Aborto incompleto.
c) Sarcomas uterinos.
d) Embarazo.
e) Patologia hemorragica del embarazo:
Aborto.
Enfermedad trofoblastica.
Gestation retenida.
11. MANEJO Y TRATAMIENTO
Se plantean las siguientes posibilidades:
1. - actitud n ih ilista: se recomienda ante tumores asintomaticos y tumores de un tamano
no superior al de un utero de 12-14 semanas de gestation, particularmente en pacientes
proximas a la menopausia, en que regresan. Se revaluaran semestralmente o, al xnenos,
una vez al ano.
Esta actitud sera tambien la logica durante el embarazo. Solo se trataran si:
- Se producen crecimientos rapidos o tras la menopausia.
Grandes miomas en el momento del diagnostico.
Dan clinica evidentemente relacionada.
Conditionan problemas psicologicos a la paciente, aunque sean asintomaticos.
2. - procedim ientos radiologicos: Rara vez se emplean, si exceptuamos las mujeres que no
pueden ser intervenidas por problemas concurrentes, tales como cardio o neumopatias
severas, etc. Puede emplearse:
a) castration radiologica: con 300 rads en cada ovario, para anular su funcion y
con ella las menstruaciones.
b) radium intracavitario: se pretende destruir el endometrio, para evitar las
hemorragias.
No son buenos procedimientos y, ademas, se aduce la posibilidad de la induction
maligna del mioma o de la degeneration sarcomatosa del estroma endometrial.
3. - terapia m edicam entosa: cabe el uso de:
a) estroprogestagenos: usados como hemostaticos, por su capacidad de regenerar
el endometrio, sin hacer crecer el mioma. Evidentemente se trata de una terapia
sintomatica de mantenimiento en espera de la solution definitiva.
b) testosterone se empleo por su action antiestrogenica y vasoconstrictora. Sus
efectos secundarios ban hecho que en la actualidad se prefiera la progesterona
sola o asociada a estrogenos.
c) Gestagenos. se utilizan a las dosis habituales en la segunda mitad del ciclo,
durante varios meses consecutivos. Su action sobre las alterationes menstruales
es inconstante y con firecuencia carece de efecto. El mas utilizado ha sido la
medroxiprogesterona (MPA).
d) El empleo de ergoticos, asi como el de antiSbrinoliticos no se ha mostrado
muy eficaz en la consecution de la hemostasia uterina en estos casos. Los
ergoticos ademas estarian contraindicados en miomas submucosos.
e) agonistas de la Gn-RH: buscando su efecto de “castration medicamentosa”, se
emplean para frenar en crecimiento tumoral en pacientes premenopausicas, para
intentar evitarles la intervention y en pacientes mas jovenes para controlar el
crecimiento del mioma a fin de facilitar la ulterior cirugia. Empleados durante un
mmimo de 3 y an niaximo de 6 meses se obtiese airededor de un 40-80% de
exitos en la reduction del tamano tumoral (hasta en im 50%) y de su
vascularization. Sin embargo a los 1-2 meses despues de suprimir la medication
el mioma ha crecido de nuevo.17-18f) Gestrinonar. con menor predicamento que los anteriores se ha venido
empleando, buscando el mismo fin. Tambien por su action hemostatica asociada
se ha usado el danazol.
4. piocedim ientos quirurgicos:
a) Legrado hem ostatica. discretamente eficaz en el control de las metrorragias
por mioma, sirve para descartar patologfas asociadas en espera del tratamiento
definitivo.
b) M iomectomia abdom inal resulta particularmente sencilla en miomas
subserosos pediculados. Basta extirparlos desde el pediculo, tras infiltrar este con
algtin vasoconstrictor Ornithine Vasopressin (POR 8), que disminuye la
hemorragia.
En miomas submucosos paridos puede intentarse la miomectomia por torsion, si
el pediculo es estrecho.
La miomectomia de nodulos intramurales o de implantation sesil puede resultar
mas dificultosa y, en ocasiones, imposible. Tras infiltrarlos con el vasoconstrictor
citado, se practica la miomectomia separando el nodulo de su pseudocapsula, cosa
que debiera resultar sencilla. Sera unica o multiple segun lo aconsejen las
circunstancias.
En cualquier caso estos procedimientos deben reservarse para mujeres jovenes
que deseen descendencia, pero advirtiendoles:
Puede fallar el intento de realizar la miomectomia y acabar haciendo una
histerectomia.
La miomectomia no asegura la fertihdad.
Tras una miomectomia, otros nodulos pequenos desapercibidos pueden
comenzar a crecer (5-10%) y obligar a nuevas reintervenciones y a una
probable histerectomia en un futuro.
En caso de gestation ulterior existe el riesgo de una rotura uterina a partir
de la zona debilitada por la cicatriz de la miomectomia, por lo que se
impondra una cesarea electiva, si la miomectomia ha interesado un
ampHo espesor miometrial.
Durante el embarazo debe evitarse la intervention, pues, aparte de
resultar extraordinariamente sangrante, el riesgo de aborto es altisimo por
la anestesia y manipulation uterina. Solo se practicara en casos
excepcionaies en que sea necesaria (por eiemplo ante la torsion del
pediculo de un mioma subserosa con cuadro de abdomen agudo). Una
aliernativa seria su realization nor via lauaroscdnica. uara nodulos cuvo
c) M iomectomi'a con rectoscopio transhisteroscopicar. para pequenos miomas
submucosos, relativamente pediculados.
d) Em bolization de la arteria uterins. esta tecnica de radiologia intervencionista
utiliza un cateter, introducido a traves de la arteria femoral, para inyectar
microparticulas en la arteria uterina y desde alii pasar a la arteria que va al
mioma con el fin de obstruirla, bloqueando su flujo sanguineo y provocando la
necrosis de los miomas.
Sus principales complicaciones son:
Dolor postoperatorio. Requiere tratamiento hospitalario durante unas 24
horas.
Insuficiencia ovarica entre 5-15% de las pacientes ( de las que en la mitad
ser& definitiva).
Rara sobreinfeccion (0.2%) del utero hipovascularizado.
Sus indicaciones seran las de la cirugia del mioma en general.
Sus contraindicaciones son:
- Embarazo.
!
Infeccion latente.
Asociacidn del mioma con otra patologia genital.
Tratamiento reciente (en los ultimos 3-4 meses) con agonistas de la
Gn-RH (que constrine la vascularization).
Esterilidad. No se sabe con certeza cual puede ser el impacto de la tecnica
sobre la fertilidad, aunque no parece alterarla.
Alergia a contraste; insuficiencia renal.
Sus resultados, en manos expertas, dan de un 90-95% de mejoria en sintomas
hemorragicos, dolorosos y compresivos. La reduction tumoral es de un 50% en
los tres primeros meses y de hasta un 90% al ano. Su efecto es duradero y en mas
del 90% de los casos no se requiere otro tratamiento. Es pues una tecnica
prometedora que se va abriendo camino como altemativa.
e) Histerectomiar. se practica en pacientes mayores y/o con hijos. Se anade la
doble anexectomia en las perimenopausicas (por ejemplo si son > 45 aiios).
Habitualmente se realiza por via abdominal. Salvo en circunstancias muy
especiales la histerectomia sera total, reservandose la subtotal para aquellos casos
en que existan dificultades tecnicas dificilmente superables. Con una correcta
evaluation del caso, puede emplearse la via vaginal, auxiliada por incisiones
ampliadoras (Schuchardt) o la hemiseccion del utero. Estara especialmente
indicada esta via en:
;
- Miomas poco voluminosos y moviles.
,
Miomas submucosos infectados, pediculados o parcialmente
paridos.
Pacientes obesas con buena capacidad vaginal.
17 r.OMPT TCACTONF.S DF.T. MTOM A
- Degeneraci6n hialina
- Degeneracidn qmstica.
- Calcificacidn.
- Infeccidn y supuracion.
- Necrosis.
- Degeneraci6n grasosa.
- Degeneraci6n sarcomatosa (complicaci6n mas temida).
- Hemorragias (parto de fibroma).
- Torsion (subserosos).
La isquemia central de los miomas, consecuencia de un agrandamiento del tumor y
de un suplemento de sangre inadecuado, generalmente es seguida por degeneration
y necrosis.
A. AUMENTO DEL TAMANO DEL TUMOR.
Condiciones que favorecen el crecimiento del mioma.
1. Embarazo.
2. Empleo de:
a) Contraceptives orales.
b) Altas dosis de estrogenos orales.
c) Inductores de la ovulation.
3. Lactogeno placentario.
En la mujer no gestante los efectos estimuladores de los miomas, al parecer, se
deben al aumento de los estrogenos y sus receptores, de la progesterona y sus
receptores, de las celulas ki-67, y del factor de crecimiento epidermico, que
posiblemente sea estimulado por los estrogenos.
En estudios se ha observado un aumento de los receptores de estrogenos y
progesterona en los miomas en comparacion con el miometrio normal,
observaron, paradojicamente, un aumento aun mayor de los receptores
estrogenicos en el tejido miomatoso tras una disminucion de los estrogenos
inducida por un agonista de la GnRH, postulando la hipotesis que despues del
tratamiento, el rapido aumento del tamano del mioma se debe a un mayor efecto
estrogenico sobre los miomas a traves de mas receptores estrogenicos disponibles,
obser\raciones que apoyan el concepto que los factores hormonales y de
crecimiento iguales o similares a los que normalmente producen el crecimiento
uterino durante la gestation, tambien estimulan el crecimiento de los
leiomiomas al comienzo del embarazo.
B. LEIOMIOMATOSISINTRAVENOSA.
Es una condition rara en las que las celulas del musculo liso invaden los canales
venosos de la pelvis. Es un proceso benigno que puede crecer por extension
directa y raramente por fuera de la pelvis.
C. LEIOMIOSARCOMA
Los leiomiosarcomas son los tumores altamente malignos cuyo origen es incierto.
No se conoce si los miomas experimentan una degeneration maligna o si los
sarcomas surgen espontaneamente en un utero miomatoso.
13 MTOMA Y F .M R A R A 7 0
La incidencia de miomas uterinos durante el embarazo varia de 0.09 a 3.9%. Antes de
utiiizarse el ultrasonido, el diagnostico se establetia clinicamente y la mayor parte de ios
miomas grandes compiicaban el curso del embarazo. Hoy en dia, el diagnostico en estas
pacientes se estabiece con mayor precision; sin embargo, en muchas ocasiones una
contraction puede simular los miomas uterinos, lo cuai es posible diferenciar con el
ultrasonido Doppler a color. El uso racional de los medios de diagnostico es una
precaution que siempre debe tenerse en mente.
Antes se pensaba que los miomas uterinos crecian durante el embarazo en respuesta a la
estimulacion hormonal; ahora se sabe que 80% de estos permanecen iguales o
disminuyen de tamano. Solo 20% aumenta de tamano y los miomas mayores de 3 cm
son, por lo general, los causantes de los sintomas durante el embarazo. Los miomas mas
grandes (6 a 12 cm) pueden tomarse mas pequenos durante el embarazo. La
degeneracidn roja (degeneration de tm fibroide uterino durante el embarazo,
caracterizada por la formation de zonas rojas blandas) se manifiesta en 5 a 8% de los
casos durante el embarazo, lo que resulta en: dolor agudo, hipersensibilidad, trabajo de
parto pretermino, fiebre y avunento en la concentration de leucocitos. El sindrome de
miomas dolorosos, en los que se encuentran espacios quisticos, tambien es frecuente
durante el embarazo. El tratamiento medico consiste en: analgesicos, liquidos, reposo y
antibioticos. Si no disminuyen los sintomas, se indica la intervention quirurgica. El
efecto de los miomas durante el embarazo depende de su tamano, numero y
localization. Los que se encuentran en el segmento uterino inferior aumentan el riesgo
de presentaciones fetales anomalas, cesarea y hemorragia posparto. Cuando la placenta
esta adyacente o en contacto con el mioma, puede haber aborto espontaneo, trabajo de
parto pretermino, desprendimiento prematuro de placenta y hemorragia posparto
(71%). Las complicationes menos frecuentes son: coagulation intravascular diseminada,
embarazo cervical, hemoperitoneo espontaneo, inversion uterina y anormalidades
fetales por compresion. El 50% de las pacientes no manifiesta sintomas, pero si no se
estabiece el diagnostico preciso, estos suelen confundirse con los propios del embarazo.19
RELACION ENTRE MIOMA EINFERTILIDAD
Existen diversas opiniones sobre el papel del mioma como causa de infertihdad, nadie
pondria en duda que miomas incluso muy voltuninosos son perfectamente compatibles
con embarazos y partos normales. Sin embargo, algunos autores consideran que los
miomas pueden dificultar la fertihdad y, en consecuencia, aconsejan la miomectomia,
despues de excluir otras causas de infertihdad.
Cuando se eliminan otras causas, los miomas son responsables de un 2-3% de los casos
de infertilidad.
Los m iom aspueden afectar la fertilidad:
Por ©elusion del canal del parto.
- A1 distorsionar las trompas de Falopio.
Por cambios o distorsion del endometrio, afectando la implantacion, ai
producir alteraciones endocrinas, vasculares o mecanicas.
Los miomas son mas frecuentes en mujeres relativamente infertiles, planteandose si la
esterilidad es la causa de los miomas o viceversa, o si ambas condiciones tienen una
causa en comun.
Quienes piensan que los miomas disminuyen la fertilidad senalan que el 40% de las
mujeres tienen la posibilidad de concebir despues de la miomectonna.
Se reporta que del 30-50% de las mujeres sometidas a miomectonna, el 25-30% quedan
embarazadas aunque, la mujer debe intentar un embarazo cuanto antes ya que la
recidiva puede ser hasta de un 10%.
La presencia de un embarazo despues de una miomectonna es del 25-40%, porcentaje
mucho mayor que el hallado en mujeres esteriles no operadas.
En gestaciones posteriores a la miomectonna pueden ser mas frecuentes el aborto y el
parto pretermino.
Estas complicaciones que, se afirma, resultan de cicatrices en el utero no son, m&s
comunes de lo esperado aunque refieren informes de tasas de aborto hasta de un 25% y
de un aumento de las tasas de mortalidad perinatal, siendo rara la rotura de la cicatriz
uterina.
La frecuencia de abortos es general mente mayor en el primer trimestre, lo que se
atribuye a hemorragias y a otras alteraciones patologicas de la decidua, quiza asociadas
con la nidacion defectuosa del huevo.
En los miomas subserosos no existen buenas condiciones para la implantacion. Se
considera, por algimos, que los fibromas reducen el aporte de las hormonas necesarias
para el desarrollo normal del endometrio y, despues, la nidacion del cigoto. Ademas, el
mioma submucoso reduce la “com pliance "del utero durante el embarazo.
En el segundo trimestre pueden presentarse complicaciones en miomas antes
asintomaticos. Estas complicaciones ocurren cuando el mioma:
Interfiere con el agrandamiento del utero.
Inicia contracciones uterinas anormales.
Impide la placentacion efectiva.
Impacta el utero en la pelvis.
COMPLICACIONES PRODUCIDAS
PUERPERIO POR EL MIOMA:
I.
EN
EL
EMBARAZO.
PARTO
Y
Embarazo.
1. M alpositidn ypresentaciones anom alas del feto.
Resultan cuando el mioma altera la forma del utero o impide el
encajamiento de la presentation.
Por otra parte, los miomas facilitan las presentaciones anonnales.
2. D egeneration roja.
Durante el embarazo o el puerperio los miomas pueden
experimentas una degeneracion roja o carnosa, causada por un
infarto hemorrdgico.
La degeneracidn roja, aunque se presenta con mayor firecuencia
durante el embarazo y el puerperio, puede producirse fuera de los
m ism ns
La forma tipica se manifxesta alrededor de la mitad del embarazo,
cuando el mioma subitamente se vuelve doloroso, agrandado y
sensible de forma aguda. La paciente puede tener vomitos con
malestar general y temperatura no muy elevada; esta
sintomatologia es semejante a la que se produce durante el
embarazo y se trata de forma conservadora. Los sintomas agudos
ppdpn
pti p 1 r n r s o
dp 3 -1 0 d ia s.
Diagnostico diferencial.
Apendicitis, hemorragia retroplacentaria (HRP), Calculo ureteral,
pieloneffitis.
Tratamiento.
Reposo, hielo aplicado localmente, y espasmoliticos, estando
raramente indicada la miomectomia.
3. Aum ento d el tam ano d el mioma:
En el momento actual, es posible dar una explication a las
observaciones de que los miomas grandes se mantengan sin
cambios o disminuyan de tamano a partir de la segtmda mitad del
embarazo, lo que puede estar condicionado a que durante el
embarazo los receptores estrogenicos de los miomas tengan una
regulation en menos, debido a cantidades mayores de estrogenos.
Sin receptores estrogenicos efectivos y, por tanto, de action
estrogenica en los miomas, tambien disminuye la fijacion del factor
de crecimiento epidermico.
En el embarazo, el crecimiento del mioma es variable, pudiendo
estar condicionado por congestion, edema y degeneracion.
Habitualmente, vuelven despues del parto a su tamano original.
Tambien en el pseudoembarazo inducido por preparaciones
hormonales se puede producir el incremento de su tamano.
Comportamiento de los miomas segun tamano y trimestre de la
gestation:
Tamano
ler trimestre
2-6 cm [Aumentan
6-12 cm f Aumentan
2do trimestre
[Aumentan
i j Disminuyen
3er trimestre
Disminuyen
Disminuyen
Las mujeres con miomas de tamano mayor de 3 cm presentan tasas
mds elevadas de trabajo de parto pretermino, hemorragia
retroplacentaria, y parto por cesdrea.
A medida que aumentaba el tamano y numero de los miomas se
producia un incremento significativamente mayor de retention
placentaria, presentaciones anomalas y trabajo de parto
pretermino.
Parto.
1.- A ctividad uterina ineffciente.
La inercia debida a la presencia de un mioma es sdlo vuia posibilidad
teorica no sustentada por la experiencia. No obstante, estos tumores
predisponen a trastomos de la actividad uterina. Cualquier situacion
puede menoscabar tanto la eficiencia de las contracciones que puede
dar lugar a una inercia.
2. - obstruccidn d el canal delparto.
A medida que el embarazo progresa, la mayoria de los miomas
ascienden al abdomen y no complican el parto, pero los tumores
cervicales, los del ligamento ancho que estan fijos en la pelvis y los
miomas subserosos pediculados, que quedan adosados al fondo de saco
de Douglas pueden obstaculizar el parto.
El efecto de los miomas en el parto depende totalmente de su tamano
y su situacion.
Si el mioma estd situado en el segmento inferior o en el cuello puede
provocar distocias graves.
Durante el parto, el peligro esti en que el tunfior sea previo, con lo
cual se impone la cesarea, que puede acompanarse de miomectomia o
histerectomia segun las condiciones de cada caso en particular
(dificultad de una histerectomia correcta, interferencia con el cierre
de la misma, sangrado excesivo,). Es preciso tener en cuenta que los
miomas que se asientan en el istmo del utero pueden presentarse
como previos al final del embarazo. Durante el trabajo de parto, al
aumentar el segmento inferior, los mismos pueden desplazarse hacia
el cuerpo uterino desapareciendo como obstaculo al descenso de la
presentation.
III.
Puerperio
La hemorragia puerperal por retention de fragmentos de placenta o
por atonia uterina es mas firecuente en los partos vaginales.
Los miomas pueden experimentar degeneration durante el puerperio.
Por otra parte, en ciertos casos es provechoso el efecto de la gestation,
ya que los tumores experimentan involution en el puerperio,
disminuyendo su tamano.
Los miomas, sobre todo los submucosos, pueden infectarse durante el
curso de una endometritis puerperal o de un aborto septico,
probablemente si el mioma esta localizado adyacente al sitio de
implantacion placentaria o si un instrumento lo perfora.
Si el mioma se infarta, el riesgo de infeccion aumenta y la posibilidad
de curacion de la infeccion (excepto con la histerectomla) se reduce.
En general, Las mayores complicaciones se presentan en el momento
del alumbramiento debido a que el utero se contrae mal y no expulsa
con facilidad la placenta, presentandose con ffecuencia un acretismo
placentario.20’21
De lo anterior se concluye:
1. No se puede predecir el crecimiento de los miomas durante el embarazo.
2. La implantacion de la placenta sobre el mioma o en contacto con el, aumenta la
probabilidad e HRP, aborto, trabajo de parto pretermino, y de hemorragia
postparto.
3. Los miomas multiples se asocian con una incidencia mas elevada de posiciones
anomalas y de trabajo de parto pretermino.
4. La presencia de miomas incrementa la incidencia de cesarea.
14 CONCT.T TSTONES
La miomatosis uterina como reto a la medicina se esta venciendo, ya que en la
actualidad vemos los resultados de los avances diagnosticos, terapeuticos y quirurgicos.
El benefido abarca tanto a mujeres con paridad satisfecha al reducir la estancia
hospitalaria, la convalecencia y las complicadones posquinirgicas como a las deseosas de
fertilidad, al abatir la tasa de histerectomias realizadas, ademas de brindar la
oportunidad de lograr un embarazo exitoso.
Los miomas uterinos son los tumores ginecologicos benignos mas frecuentes en las
mujeres en edad reproductiva.
En la etiopatogenia del mioma uterino llama la atencion el poderoso efecto mitogeno de
la progesterona.
El musculo del leiomioma es el resultado conjunto de la action de los esteroides
ovaricos, insulina y factores del crecimiento.
La localization mas frecuente de los miomas es el cuerpo uterino donde podrian tener
una situation intramural, subseroso 6 submucosos.
El ultrasonido representa el estudio no invasivo para confirmar el diagnostico, por su
elevada sensibilidad y especificidad, sin embargo, el estudio histopatologico en pacientes
tratadas es la regia de oro en la determination del diagnostico defmitivo.
No existe ningun tratamiento medico descrito que consiga la total y definitiva regresion
del mioma.
El tratamiento de election ha sido quirurgico, preferentemente la histerectomia en las
pacientes que han completado su fertilidad y la miomectomia en las que desean
conservarla.
La mayoria de las gestaciones evolucionan normalmente en presencia de los miomas.
La miomectomia durante el embarazo es una intervention peligrosa y se debe evitar
siempre.
La Histeroscopia aumenta su progresiva utilization en los casos de los miomas
submucosos y pediculados.
La Embolization de la arteria uterina representa una indication innovadora y un
procedimiento extremadamente prometedor para el tratamiento de la miomatosis
sintomatica que Integra como tratamiento complementario un tratamiento hormonal
adecuado a cada paciente.
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