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ASPECTOS MÉDICOS LEGALES DE LA AGRESIVIDAD EN PSIQUIATRIA.
Sergio Alvarez; Tirso Ventura.
Hospital Universitario Miguel Servet
E-mail: [email protected]
Introducción
En los trastornos psiquiátricos pueden observarse en determinadas ocasiones conductas agresivas
motivadas en mayor o menor medida por la patología de base. Nos proponemos analizar estos
fenómenos así como las consecuencias legales que motivan, y las diferencias jurídicas con respeto
a los actos violentos llevados a cabo por sujetos sin patología psíquica.
Repasaremos en primer lugar los conceptos básicos que es imprescindible conocer para
adentrarnos en el mundo de la psiquiatría forense: ¿qué tipos de agresividad existen?, ¿qué es la
imputabilidad?, etc.
A continuación haremos un recorrido para analizar la Agresividad en las patologías psiquiátricas
más representativas ayudándonos del DSM-IV, con el fin de valorar el riesgo que conlleva cada
patología de inducir conductas violentas, en qué situaciones se dan éstas con más frecuencia y
qué características específicas de la entidad morbosa caracterizan a dichas conductas.
El objetivo de la exposición será el análisis legal de la agresividad en las patologías psiquiátricas:
¿Cómo contempla la ley los distintos diagnósticos? ¿Qué patologías suponen un eximente o un
atenuante ante una conducta agresiva que conduce al sujeto a comparecer frente al juez?
Conceptos básicos
· Agresividad: según el Diccionario de la Real Academia Española se describe como una
"tendencia a actuar o a responder violentamente" (1). Este término, podemos encontrarlo asimismo
en cualquier tratado de psiquiatría o de psicopatología. En ocasiones queda englobado este
concepto en el capítulo de fenomenología que estudia el aspecto general y el comportamiento del
paciente (2), si bien otros autores prefieren considerarlo parte de la vida instintiva (3).
En algunos casos encontramos capítulos en que se desarrolla específicamente el tema de la
agresividad y las conductas violentas (2, 4, 6), y en muchos casos se trata el tema como un
apartado con entidad propia en los capítulos de urgencias psiquiátricas (5, 7). El DSM-IV describe
la agresión y la violencia no como trastornos específicos, sino como posibles manifestaciones de
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determinados trastornos (8). Así, en este manual se define agresión como "una conducta
intencionadamente dirigida a provocar un daño físico a otros". Una clasificación muy amplia de la
agresividad, en función del objeto que padece la acción violenta, nos permite hablar de
autoagresividad, cuando el daño lo infringe la misma persona que lo recibe, o heteroagresividad, en
los casos en que el sujeto agrede a un semejante. Nosotros nos centraremos en los aspectos
legales de la heteroagresividad.
· Imputabilidad: este concepto hace referencia a la capacidad del individuo para ser culpable de un
acto. En Derecho Penal una vez se ha determinado que un individuo ha cometido un acto delictivo,
la siguiente cuestión es su culpabilidad y responsabilidad. Un individuo se considera culpable si
tenia la capacidad suficiente para reflexionar (componente cognoscitivo) sobre el acto y sus
consecuencias (sean ilícitas o legales), y la capacidad de decidir (componente volitivo) libremente
respecto las diferentes opciones, en la situación en la que se encontraba (5). Como es lógico, quién
se considera apto para responder de sus actos, depende de la sociedad y de sus leyes, por lo que
es un concepto variable entre distintos lugares y en diferentes épocas. A efectos prácticos,
nosotros nos basaremos en el Código Penal Español.
· Inimputabilidad: este término hace referencia a aquellas situaciones en que el sujeto no puede
hacerse responsable de sus actos, pues estos no se les supone elegidos y realizados con libre
albedrío. Tiene dos elementos básicos: 1) la comprensión de la ilicitud del hecho, y 2) la actuación
conforme a esa comprensión (5). El Código Penal Español de 1995, en su articulo 20 refiere: "
Están exentos de responsabilidad criminal: 1º el que al tiempo de cometer la infracción penal, a
causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o
actuar conforme a esa comprensión." A continuación se mencionan las causas eximentes de
responsabilidad criminal.
· Circustancias atenuantes de responsabilidad criminal. Una atenuación de responsabilidad penal
implica una reducción en el tiempo de la pena a que puede ser codenado un individuo culpable de
un delito. En el articulo 21 del Código Penal se recogen las circunstancias atenuantes de
responsabilidad, entre otras refiere: "eximentes en las que no concurren todos los requisitos para
eximir de responsablidad en sus respectivos casos".
Es decir la comprensión de la ilicitud de un hecho, así como el componente volitivo de la conducta,
pueden ser valorados de forma dimensional, en lugar de categorial de "todo o nada". Para el actual
Código Penal existe un continuum gradual entre la ausencia total de responsabilidad y la
responsabilidad plena. (5)
· Internamiento involuntario: es, como se deduce del término, aquél que se lleva a cabo en contra
de la voluntad del paciente. Siempre que un paciente es hospitalizado en contra de su voluntad, el
juez debe estar al tanto de que tal procedimiento se ha llevado o se llevará a cabo (3). Esto puede
realizarse de modo "no urgente", y entonces el juez debe valorar al sujeto antes de que el ingreso
se ejecute, o con carácter "urgente". En el último caso, el médico que atiende al paciente, tiene la
capacidad de internar al individuo, debiendo informar en el menor plazo posible al juez, y siempre
antes de las 24 horas siguientes (5).
· Autorización y orden judicial: respecto al internamiento involuntario, crea mucha confusión cuándo
nos encontramos ante una orden judicial de ingreso, y cuando ante una simple autorización de
llevarlo a cabo. De acuerdo con el código civil, el juez no ordena el internamiento, sólo puede
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autorizarlo, y es el facultativo quien en último término debe tomar la decisión de sí procede o no.
Sólo en los casos sometidos a jurisdicción penal (pacientes en calidad de detenidos), el juez tiene
autoridad para decidir el internamiento independientemente de la opinión de los médicos (5).
Agresividad en las patologías psiquiátricas más representativas
Resulta difícil hablar de la agresividad en psiquiatría, en términos estadísticos, desde un punto de
vista global: ¿acontecen más hechos violentos en los pacientes psiquiátricos que en el resto de la
población? En la bibliografía que hemos manejado no se trata directamente este tema, a excepción
de un artículo publicado hace cuatro años en Estados Unidos, en el que se estudia una población
de 1136 sujetos que son dados de alta de una unidad de psiquiatría con edades comprendidas
entre 18 y 40 años.
Se siguió la "actividad agresivo-delictiva" durante diez semanas tras el alta, y se comparó con un
grupo control de 519 sujetos, de la misma comunidad de vecinos que los pacientes, que fueron
valorados para los mismos parámetros durante un periodo de tiempo idéntico. Los resultados
concluyen que no hay diferencias significativas entre los dos grupos (10). En el mismo estudio se
encontró una correlación positiva entre los actos violentos y el abuso de sustancias, hecho que se
distribuía de forma homogénea en los dos grupos descritos.
No obstante, es más corriente encontrar estudios que buscan correlaciones entre violencia y
síndromes como el conjunto de las psicosis (11) ó trastornos concretos como la esquizofrenia (12).
En la misma línea, trataremos de hacer un breve y esquemático repaso de los grandes grupos de
trastornos psiquiátricos, y en qué medida la agresividad o las conductas violentas forman parte de
sus manifestaciones. Para ello utilizaremos el DSM-IV (8) a modo de guión:
EJE I
· Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia: Aunque en cualquiera de ellos
pueden darse conductas puntuales de auto o heteroagresividad, quizás es en el grupo de
trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador donde puede hablarse de una
mayor tendencia a la agresividad, en relación con una importante impulsividad.
· Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos: los cuadros de
delirium, cuya incidencia se ve tan incrementada en los pacientes hospitalizados, generan en no
pocas ocasiones episodios de agitación psicomotriz que suponen la manifestación más
perturbadora para el entorno del paciente. La conducta agresiva acompaña en ocasiones al cuadro
motor. En las demencias se dan alteraciones conductuales, en ocasiones en el contexto de
cuadros de delirium y otras veces como respuesta a ideación delirante persistente, cambios de la
personalidad, desinhibición, etc. En la demencia secundaria a traumatismo craneal se aprecia una
mayor tendencia a presentarse estos cambios de la conducta.
· Trastornos relacionados con sustancias: la intoxicación por numerosas sustancias tiene como
efecto principal una manifiesta modificación comportamental desadaptativa en el sujeto intoxicado.
Este fenómeno puede manifestarse en forma de agresividad primaria (alcohol) o secundaria a
vivencias psicóticas inducidas por el tóxico (cocaína, anfetaminas). Por otra parte, la dependencia a
drogas de abuso, puede motivar conductas delictivas en la búsqueda de la sustancia, exacerbadas
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por la inquietud y la ansiedad que ocasionan algunos síndromes de abstinencia (opiáceos). Cuando
la abstinencia es aguda, puede originar cuadros de delirium ( delirium tremens para el alcohol). Es
característico de la intoxicación por inhalantes el que motive conductas violentas con más
frecuencia que otros tóxicos.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: la pérdida de contacto con la realidad de los pacientes
en estado psicótico hace que éstos lleven a cabo las conductas más abigarradas que se observan
en la clínica psiquiátrica. La posibilidad de que estas alteraciones se manifiesten como agresividad
dependen principalmente del contenido del cuadro psicótico más que del trastorno particular que
presenten. Así, un paciente que se siente amenazado o perjudicado por determinadas personas
tendrá más tendencia a agredir que aquel en cuyo delirio no se siente directamente perjudicado.
Por tanto, en la esquizofrenia paranoide y en el trastorno delirante persecutorio y celotípico es
donde más frecuentemente veremos gestos de violencia, así como en el trastorno esquizoafectivo
en fases maníacas.
· Trastornos del estado de ánimo: en los episodios depresivos y en el trastorno distímico es
infrecuente la heteroagresividad, si bien debemos recordar que la depresión mayor y el alcoholismo
son las dos enfermedades psiquiátricas que más se asocian con el suicidio. En ocasiones los actos
suicidas se acompañan de agresión e incluso homicidio del cónyuge o de algún otro familiar o
persona cercana (7). Sin embargo, la manía constituye el cuadro afectivo en el que más
frecuentemente observaremos conductas violentas. Los pacientes en fases maníacas, con o sin
ideación delirante, debido a la desinhibición y a la desmedida seguridad en sí mismos se enfrentan
con frecuencia a quienes les llevan la contraria, siendo no poco habituales las conductas agresivas
en estos pacientes.
· Trastornos de ansiedad: es poco frecuente que la violencia forme parte del cuadro clínico de este
grupo de patologías.
· Trastornos somatomorfos: Tampoco en este conjunto de pacientes es la agresividad una
manifestación típica.
· Trastornos disociativos: Dentro de la florida psicopatología con que cursan los cuadros
disociativos, se describen en ocasiones impulsos agresivos.
· Trastornos sexuales y de la identidad sexual: Lo único destacable desde el punto de vista de la
violencia, serían, dentro de las parafilias, aquellas que implican conductas sexuales en que se
busca el sufrimiento psíquico y físico del propio individuo (masoquismo) o de su pareja (sadismo).
· Trastornos de la conducta alimentaria: No se caracterizan por presentar el tipo de actos que
estamos estudiando.
· Trastornos del sueño: Los individuos con sonambulismo o con terrores nocturnos en ocasiones
pueden infringirse daño a sí mismos o a otros (aunque esto es poco frecuente).
· Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados: dentro de este
heterogéneo grupo nos interesa destacar el trastorno explosivo intermitente, que consiste en la
incapacidad que presenta el individuo para controlar, durante el episodio, los impulsos agresivos
que le llevan a agredir a otros o a destrozar objetos. Dichas respuestas violentas son
desproporcionadas a los estímulos que las desencadenan. El sujeto las describirá "a posteriori"
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como "raptos" o "arrebatos".
· Trastornos adaptativos: existe un tipo de trastorno adaptativo llamado "con trastorno del
comportamiento" en el que lo predominante es la violación de los derechos de los demás o de las
normas y reglas sociales.
EJE II
Retraso mental: las personas con este diagnóstico pueden presentar dificultades de relación
interpersonal y, en ocasiones, conductas agresivas.
· Trastornos de la personalidad: el trastorno paranoide de la personalidad se caracteriza por
desconfianza y suspicacia excesiva de los demás, y esto puede en ocasiones puntuales, ocasionar
conductas violentas. En el trastorno narcisista, la grandiosidad, y la falta de empatía pueden
generar un marcado desprecio por los demás. No obstante, es en la personalidad antisocial donde
encontramos una clara tendencia a violar las normas, a comportarse de forma impulsiva y agresiva
sin que ello se considere como algo moralmente inadecuado desde el punto de vista del sujeto.
Mencionamos la marcada tendencia de las personas con trastorno límite de la personalidad a
autolesionarse.
Análisis legal de la agresividad en las patologías psiquiátricas
El Código Penal Español (1995) no define la imputabilidad, sino que se limita a enumerar una serie
de causas que la restringen o la anulan, dentro de las que desde el punto de vista médico, figuran
las siguientes (13):
1º Anomalías o alteraciones psíquicas que le impidan comprender la ilicitud de su conducta o
actuar conforme a dicha comprensión.
2º El trastorno mental transitorio (hoy este concepto esta en discusión, quedando limitado a
cuadros confusionales orgánicos sean o no de etiología tóxica) siempre que no se haya buscado
con el propósito de delinquir.
3º La intoxicación plena por alcohol o drogas y el síndrome de abstinencia.
4º Las alteraciones graves en la percepción que alteren gravemente la conciencia de la realidad.
5º El que obra en un estado de necesidad o en una situación de miedo insuperable.
6º El que actúa en una situación de arrebato, obcecación o estado pasional.
En cualquier caso, tras el peritaje psiquiátrico cuando nos encontramos ante un delito por
agresiones llevado a cabo por un individuo que presuntamente padecía en el momento del delito un
trastorno mental, es el juez quien decidirá si esta circunstancia actuará como eximente (no se
puede culpar al individuo por ese delito) o como atenuante (reduciendo la pena a aplicar),
considerándose la imputabilidad como un rango y no como un todo o nada (4).
Cabrera y Fuertes hacen en su manual de psiquiatría y derecho un estudio psiquiátrico forense de
las principales patologías psíquicas, siguiendo un orden similar al que antes hemos utilizado
(extraido del DSM-IV). A continuación exponemos lo más relevante, a nuestro juicio, de dicho
análisis (3):
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- En los cuadros de delirium es poco frecuente la delictogénesis, y cuando aparece suelen ser
delitos de lesiones. La imputabilidad está casi en todos los casos anulada. También en los casos
de demencia, en su fase de estado la inimputabilidad es prácticamente una constante.
- Respecto a los trastornos relacionados con sustancias, como hemos visto, se recogen
específicamente como criterios de inimputabilidad la intoxicación plena y la abstinencia, ya que en
ambos casos se considera que la conciencia, y por lo tanto la libertad de acción del individuo están
claramente mermadas. También actúan como eximentes de la responsabilidad los cuadros de
psicosis tóxicas, es decir, inducidos por el consumo de drogas.
- Tradicionalmente, los sujetos con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos se han considerado
inimputables por definición. Sin embargo hay autores que dudan respecto a la posible imputabilidad
en distintas situaciones (como en esquizofrenias residuales poco llamativas en que sólo se objetiva
un ligero deterioro de la personalidad). Con los nuevos tratamientos para estos pacientes y la
mejoría clínica que se observa en algunos casos, surge el nuevo concepto de la reimputabilidad.
En el paciente con trastorno de ideas delirantes, en ocasiones resulta difícil demostrar en los
tribunales el carácter patológico de las conductas delirantes de estos pacientes, que, por lo demás,
tan adecuadamente conservan las habilidades en las temáticas no invadidas por su delirio.
- En los trastornos afectivos como ya hemos visto, es la manía la más delictogénica. En los cuadros
maníacos, así como en los depresivos graves, está clara la inimputabilidad. Más controversia crean
los periodos intercríticos o aquellos episodios de características más leves cuando concurren con
actos delictivos. En estos casos, algunos autores hablan de "semiimputabilidad", pudiendo actuar el
proceso psíquico más como atenuante que como eximente.
- En los trastornos de ansiedad, somatomorfos, facticios y disociativos, como ya señalábamos, la
delictogénesis es escasa, y generalmente en estos trastornos, clásicamente denominados
neuróticos, la imputabilidad es casi siempre plena, si bien pueden aparecer ciertas dudas en los
cuadros disociativos con amnesia posterior, a la luz del nuevo código penal.
- En los trastornos sexuales, y en particular en las parafilias que son los cuadros de este grupo que
más problemática legal pueden ocasionar, se considera al sujeto que delinque imputable, dado que
suele ser capaz de comprender lo ilícito del hecho realizado, y se considera asimismo que es
capaz de elegir entre llevarlo o no a cabo.
- Trastornos en el control de los impulsos; si bien todos ellos tienen tendencia a motivar conductas
delictivas, de carácter heteroagresivo se encontrarán en el trastorno explosivo intermitente. Se
considera que estos sujetos cuando agreden a otros o destrozan bienes materiales, son
conscientes de lo ilícito de su conducta, pero no pueden resistirse a dicha conducta, no pudiendo
elegirla o rechazarla. En ese sentido hay una amplia tendencia a considerar que estos trastornos
motivan inimputabilidad o, en todo caso, una imputabilidad sólo parcial.
- En los trastornos de la conducta alimentaria no hay aspectos penales de especial relevancia.
- En el retraso mental severo la inimputabilidad es una constante. Sin embargo, la mayoría de los
casos de delitos en sujetos con retraso mental, nos encontramos en grados leves o fronterizos, en
los que es difícil determinar la capacidad del sujeto para conocer la ilicitud del acto que ha llevado a
cabo. En este sentido, es importante individualizar cada caso y no utilizar como criterio único los
resultados de los tests.
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- Dentro de los trastornos de la personalidad hemos visto que desde el punto de vista de la
heteroagresividad es en el trastorno antisocial de la personalidad donde encontramos una
problemática más prevalente. En este trastorno se ha debatido mucho a cerca del problema de la
imputabilidad ya que estos sujetos conocen la ilicitud de sus actos y eligen infringir las normas.
Este es el criterio predominante entre psiquiatras y jueces actualmente.
En cualquier caso, consideramos imprescindible la necesidad de analizar aisladamente cada caso.
Sobre unas normas generales de actuación, al igual que hacemos desde un punto de vista
diagnóstico y terapeútico, cuando se trata de peritar y enjuiciar los actos de violencia llevados a
cabo por un individuo con alteraciones psíquicas debemos de buscar y más aún comprender cómo
ha podido su psicopatología influir en la conducta que nos disponemos a estudiar. Además el
Psiquiatra debe de saber diferenciar entre el papel de "terapeuta" cuyo objetivo es ayudar al
paciente, y el papel de "perito", que tiene como objetivo ayudar al Juez a impartir Justicia. Estos
dos roles muchas veces entran en conflicto, con implicaciones clínicas, éticas y legales, por lo que
por regla general no deben ser realizadas por una misma persona, de igual manera que no
podemos llevar dos sombreros al mismo tiempo. (14).
Bibliografía
1. D.R.A.E., Real Academia Española, 2001, p. 65.
2. Rubio A. y Ortega L., Manual de psiquiatría penitenciaria, Egraf, Madrid, 2002.
3. Cabrera J. y Fuertes J.C., Psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a entenderse, Cauce
Editorial, Madrid, 1997.
4. Barcia D. Tratado de Psiquiatría, Arán, Madrid, 2000.
5. Calcedo Barba A, Calcedo Ordóñez A: Implicaciones legales del paciente psiquiátrico. En
Vázquez-Barquero, J.L., Psiquiatría en Atención Primaria, Grupo Aula Médica S.A., Madrid, 1998.
6. Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría 3ªed, Masson, Barcelona,
1991.
7. Kaplan H. y Sadock B., Tratado de Psiquiatría 2ª ed., Masson-Salvat, Barcelona, 1989.
8. Pichot P. (coord.), DSM-IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales,
Masson, Barcelona, 1995.
9. Citado por: Cabrera J. y Fuertes J.C., Psiquiatría y Derecho: dos ciencias obligadas a
entenderse, Cauce Editorial, Madrid, 1997, pag. 150.
10. Steadman H.J., "Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by
others in the same neighborhoods", Arch Gen Psychiatry, 55 (5), 1998, pag. 393.
11. Tuninger E. E., "Criminality and aggression among psychotic in-patients: frequency and clinical
correlates", Acta Psychiatr Scand, 103(4), 2001, pag. 294.
12. Modestin J., "Mental disorder and criminality: male schizophrenia", Schizophr Bull, 22 (1), 1996,
pag. 69.
13. Méjica J. (coord.), I Congreso de Psiquiatría y Derecho, Fundación Méjica, Oviedo, 2000.
14. Strasburger LH, Gutheil TG, Brodsky A: On wearing two hats: role conflict in serving as both
psychotherapist and expert witness. Am J Psychiatry 1997; 154:448-456.
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