Anexo PMI 2000 - Rev. 25 - Mayo 2016.indd

Servicio de Salud
PMI 2000
anexo de cobertura
prestaciones pmo
prestaciones no pmo
cobertura
modalidad operativa
Consultorio.
1 x mes por persona.
Domicilio.
Con Coseguro PMO.
A partir de la 2da. consulta la cobertura será con Coseguro.
Con presentación de credencial y cupón.
prácticas
bioquímicas
Análisis bioquímicos.
Con Coseguro PMO.
Con autorización previa, orden médica y credencial (excepto
los códigos incluidos en el Listado de Prácticas que No requieren Autorización Previa y según Modalidad Operativa). (*)
farmacia (1)
Ambulatorio.
40%
(Con Vademécum).
Con presentación de receta y credencial.
Internación.
100%
Suministrado por el Establecimiento.
Clínica y Quirúrgica.
100% (Habitación
compartida c/baño
privado).
Con autorización previa, orden médica y credencial.
Por Reintegro (5). Diferencia por habitación privada
de $1800 por día.
Psiquiátricas: hasta 30 días por año.
100%
Con autorización previa, orden médica y credencial.
Prótesis e implantes internos
nacionales permanentes.
100%
Con autorización previa, orden médica y credencial. Cobertura
sujeta a presupuestos solicitados y aprobados por Jerárquicos.
Prótesis externas.
50%
Soportes plantares y calzados ortopédicos
(un par por año calendario).
(Según
Nomenclador JS).
Con autorización previa, por provisión directa de Jerárquicos.
De no haber stock, el socio podrá adquirirlo de proveedor
externo utilizando la modalidad de Reintegro.
Audífonos.
Hasta $5950 x unidad.
Por Reintegro (5). Con autorización previa.
Órtesis.
(Según
Nomenclador JS).
Con autorización previa, orden médica y credencial. Cobertura
sujeta a presupuestos solicitados y aprobados por Jerárquicos.
Ecografías.
Con Coseguro PMO.
Con autorización previa, orden médica y credencial (excepto
los códigos incluidos en el Listado de Prácticas que No requieren Autorización Previa y según Modalidad Operativa). (*)
consultas
internación (2)
prótesis (3)
ortopedia (4)
prácticas
de diagnóstico
y tratamiento
descripción
Tomografías.
Resonancias Magnéticas.
Endoscopías.
Radiología Simple y Contrastada.
Medicina Nuclear.
rehabilitación
médica
Material de contraste en prácticas.
Incluído en Prestación.
Otras prácticas.
Con Coseguro PMO.
Fisioterapia / Magnetoterapia / Kinesioterapia: 30 sesiones p/año calendario.
Con Coseguro PMO.
Sin autorización previa.
Con presentación de orden médica y credencial. (*)
Con Coseguro PMO.
Sin autorización previa.
Con presentación de orden médica y credencial. (*)
Terapia Ocupacional:
30 sesiones p/año calendario.
alergia
Testificación total o parcial.
Tratamiento desensibilizante.
salud mental
30 sesiones por año calendario.
(Psicología, Psiquiatría y Psicopedagogía).
Con Coseguro PMO.
Sin autorización previa.
Con presentación de orden médica y credencial. (*)
material
radiactivo
Material Radiactivo.
100%.
Incluido en prácticas de medicina nuclear.
anestesia
Anestesia.
Con Coseguro PMO.
Incluido en la prestación.
odontología
Prácticas generales.
Con Coseguro PMO.
Sin autorización previa. Con presentación de credencial.
nutrición
Anamnesis, Entrega de plan y Controles.
Con Coseguro PMO.
Sin autorización previa.
Con presentación de credencial y cupón. (*)
intervenciones
quirúrgicas
Cirugías.
100%
Con autorización previa, orden médica y credencial.
(*) Para la realización de las prácticas que No Requieren Autorización Previa se deberá tener en cuenta la Modalidad Operativa y los Topes que se encuentran
establecidas en el “MANUAL DEL SOCIO”. / nota: Cuando un Coseguro refiera a un porcentaje, el mismo se aplicará sobre el valor total de la Prestación.
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Fonoaudiología:
30 sesiones p/año calendario.
programas especiales pmo: cobertura 100%
Programa Materno Infantil (Plan de Cobertura Madre): En prestaciones y
medicamentos del embarazo y parto, a partir de la presentación del certificado de embarazo a nuestra Administración. Atención del recién nacido
hasta el mes de vida.
Programa Materno Infantil (Plan de Cobertura Niño): En prestaciones y medicamentos del niño hasta el año de vida. Deberá remitir a nuestra Administración antes del mes de vida, conjuntamente con la solicitud de ingreso del
recién nacido, fotocopia de la Partida de Nacimiento y DNI, Comprobante
del CUIL. Cumplido el trámite de asociación, a partir del mes de vida, deberá
abonar como un Socio más.
Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable: Para todas aquellas
prestaciones inherentes a la ley 25.673 y los anticonceptivos estipulados en
la Resolución 310/04. Para acceder a la cobertura, deberá presentar en forma anual Ficha de Tratamiento Prolongado.
Programa de Discapacidad: Cobertura de acuerdo a lo establecido por la Ley
24.901 y sus normas complementarias. Para aquellos Socios que presenten
Certificados de Discapacidad emitido por la autoridad competente de su jurisdicción.
Programa Oncológico: Para acceder a la cobertura deberá remitir resultado
positivo de la biopsia. La cobertura de la medicación será sobre la que figure
en protocolos nacionales. Se excluye de la cobertura todo tratamiento y/o
protocolos de carácter experimental o en fase de prueba.
notas: Se excluye de la cobertura del 100% todo consumo no inherente a la patología o motivo que determine el programa.
prestaciones no pmo
prestaciones no pmo
descripción
cobertura
modalidad operativa
flebología
Tratamiento esclerosante 8 sesiones.
Por única vez.
(Según
Nomenclador JS).
Por Reintegro (5).
Con autorización previa, orden médica y credencial.
prácticas
bioquímicas
Análisis bioquímicos.
Con Coseguro 10%
Con autorización previa, orden médica y credencial (excepto
los códigos incluidos en el Listado de Prácticas que No requieren Autorización Previa y según Modalidad Operativa).(*)
farmacia (1)
Ambulatorio
60%
(Sin Vademécum).
Con presentación de receta y credencial.
odontología
Prótesis Odontológica: 4 códigos por mes
por persona según valores de Jerárquicos.
50%
Con autorización previa, presentación de ficha catastral y Rx.
Implantes
Hasta $2700
Con autorización previa, presentación de la ficha catastral, con
los datos completos del socio, marcando en odontograma posición de la pieza a reponer. Hasta 3 implantes por año calendario, 1 por pieza dentaria y por única vez.
Ortodoncia
Hasta $5950
(Por única vez).
Con autorización previa, presentación de estudios previos e
historia clínica, datos completos del socio, diagnóstico morfofuncional del caso, tipo de aparatología a emplear, duración
estimada y pronóstico.
Ortopedia Odontológica (hasta 14 años)
Hasta $3250
(Por única vez).
Con autorización previa, presentación de estudios previos e
historia clínica, datos completos del socio, diagnóstico morfofuncional del caso, duración estimada y pronóstico.
Ecografías.
Con Coseguro 10%
Con autorización previa, orden médica y credencial.
prácticas
de diagnóstico
y tratamiento
Tomografías.
Resonancias Magnéticas.
Endoscopías.
Medicina Nuclear.
Material de Contraste en Prácticas.
Lentes aéreos blancos comunes con armazón incluido, orgánicos comunes, bifocales,
multifocales con armazón incluido y lentes
de contacto.
$1350
Sin autorización previa. Con presentación de orden médica y
credencial. Se reconoce un monto fijo por año calendario.
intervenciones
oftalmológicas
Cirugía Refractiva con Excimer Láser.
Hasta $6200 x ojo.
Con autorización previa, orden médica y credencial.
Cirugía Refractiva con Lente Intraocular.
Hasta $8500 x ojo.
intervenciones
quirúrgicas
Internaciones y Cirugías
Con Coseguro 10%
Con autorización previa, orden médica y credencial.
material
radiactivo
Material Radiactivo
75% del valor del
material radiactivo.
Incluido en prácticas de medicina nuclear.
anestesia
Anestesia
Con Coseguro 10%
Incluido en la prestación.
accidentes
En caso de requerir internación, la cobertura será la correspondiente a dicho ítem. El Socio deberá presentar a nuestra Administración denuncia policial, formulario de accidentes (emitido por la Mutual Jerárquicos) y demás documentación requerida. En caso de ser responsable
un tercero, la Asociación Mutual quedará subrogada en sus derechos por el concepto y hasta el monto efectivamente abonado.
estética
Por Reintegro. Con autorización previa. Los valores de reconocimiento se harán según los Niveles de Cobertura previstos por Jerárquicos.
(*) Para la realización de las prácticas que No Requieren Autorización Previa se deberá tener en cuenta la Modalidad Operativa y los Topes que se encuentran
establecidas en el “MANUAL DEL SOCIO”. / nota: Cuando un Coseguro refiera a un porcentaje, el mismo se aplicará sobre el valor total de la Prestación.
rev. 25 - mayo 2016
Otras prácticas.
óptica (6)
aclaraciones
Información complementaria a la tabla de Prestaciones PMO y NO PMO.
1. farmacia: el PMO prevé cobertura del 40% para medicamentos ambulatorios, con vademécum. El presente Servicio de Salud contempla la cobertura del 60% en medicamentos y sin vademécum. La cobertura contempla la
promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico, conforme lo establece la Ley 25.649.
2. internaciones de urgencia: el establecimiento cuenta con 24 hs. para
denunciar la urgencia. Si ésta ocurriera durante el fin de semana o feriado
deberá denunciarse el primer día hábil posterior.
3. prótesis: la cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación
interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo
a autorizar será el de menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas
se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencia de marcas, proveedor o especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta
de determinado producto. Las prótesis a reconocer serán 100% de origen
nacional.
4. ortopedia: reconocimiento según valores de la Mutual Jerárquicos para:
plantillas ortopédicas de goma con corrección, plantillas ortopédicas de
goma con acortamiento, plantillas ortopédicas Valente, plantillas ortopédicas de cuero, plantillas ortopédicas soft con corrección, zapatos ortopédicos
correctores para niños y adultos (un producto por año calendario). Reconocimiento alquiler mensual según valores de la Mutual Jerárquicos para: inmovilizador de tobillo para deambular “modelo walker”, muletas de madera
regulables en altura, sillas de ruedas Junior/Adultos, andadores de caño pintado, cama ortopédica, trípode o bastón.
5. reintegros: quien utilice los servicios con prestadores fuera del padrón
podrá acceder al beneficio del reintegro, según valores del Nomenclador
de la Mutual Jerárquicos, si cuenta con la previa autorización de Auditoría
Médica (en caso de corresponder). Para acceder a este servicio, se debe remitir a la Administración toda la documentación en original (orden médica,
autorización -si corresponde-, informe médico, factura). Su resolución será
dentro de los 90 días de su recepción. No se realizarán reintegros de Prácticas Quirúrgicas y sus gastos derivados realizados por Prestadores que no
estén incluidos en los padrones de nuestros convenios, como así también de
prácticas realizadas ni de medicamentos que se adquieran en el exterior de
nuestro país.
6. óptica: en caso que se registren dos consumos en el mismo año calendario, el Socio deberá abonar el segundo consumo, que se liquidará desde
nuestra Administración en Cuenta Corriente, con un importe adicional en
concepto de gasto administrativo.
. servicio de prótesis odontológicas (opcional): cobertura del 50% de
prótesis dentales. Ver costo en el Contrato de Servicio de Salud.
. servicio fondo especial de prótesis internas: cobertura del 80% sobre
prótesis importadas, transcurridos 24 meses se eleva al 100%. Los valores de
reconocimiento se toman a través de los presupuestos que se solicitan desde
el Dpto. de Prótesis e Insumos de la Mutual Jerárquicos, quien establecerá la
autorización de una determinada prótesis. Se reconocerá una prótesis por
año calendario por cada integrante del grupo familiar. Ver costo en el Contrato de Servicio de Salud.
. interconsulta: el Servicio da la posibilidad a los Socios de acceder a una
segunda opinión médica a nivel internacional, a través de la Universidad de
Harvard (EEUU). Para acceder a dicho servicio deberá presentar la solicitud
completa incluyendo historia clínica y estudios realizados (en original), y el
Dpto. Internaciones realizará las gestiones correspondientes. Ver costo en el
Contrato de Servicio de Salud.
coseguros
forma de utilizar los servicios
Cada asociado titular y los miembros del grupo familiar tendrán en su poder
una Credencial, Cupones y Recetarios.
credencial: es personal e intransferible. Es la identificación que permite
el acceso al Servicio de Salud de la Mutual Jerárquicos. Al momento de ser
utilizada, la misma deberá encontrarse en vigencia, en cuanto a fecha de activación y vencimiento, como así también deberá corresponder al Servicio
actual del Socio.
cupón: deberá ser presentado para el acceso a Consultas Médicas (en Consultorio y Domicilio) y Nutrición (Anamnesis, Entrega de Plan, Controles).
documento de identidad: deberá ser presentado por el asociado junto con
la credencial, a los profesionales, clínicas, farmacias u otros establecimientos.
autorización de prestaciones: cuando una prestación necesita ser autorizada, el asociado podrá enviar la orden a la Administración durante las 24
horas, por los siguientes medios: vía fax al 0800 555 1040 o al correo electrónico: [email protected]. Ésta será evaluada por la Auditoría
Médica y devuelta por la vía que el Socio indique. La auditoría se realizará
dentro de las 24 horas a partir del momento de ingreso de la orden a nuestro
sistema y 72 horas si la práctica es de Alta Complejidad. Con la orden autorizada y la Credencial, el Profesional o Clínica prestará el servicio.
autorización de internaciones (clínicas/quirúrgicas): en el caso de
requerir una internación, el Socio y/o establecimiento podrá enviar la orden
a la Administración vía fax al 0800 555 1040 (Opción 1) o al correo electrónico: [email protected]. Luego de su evaluación por parte de
Auditoría Médica, la orden será enviada al Socio y/o establecimiento, según
corresponda.
a. Consulta médica en ambulatorio (por mes por persona): 2da: $10 cada
uno, 3era y 4ta: $20 cada uno, 5ta en adelante: $30 cada uno.
b. Visita médica a domicilio: $10.
c. Prácticas Bioquímicas de baja complejidad: $5 cada 5 determinaciones.
d. Prácticas Bioquímicas de alta complejidad: $5 por cada determinación.
e. Prácticas de Alta o Baja Complejidad: $5.
f. Salud Mental (Psiquiatría, Psicología, Psicopedagogía): $4 por sesión.
g. Rehabilitación Médica: $4 por sesión.
h. Nutrición (Anamnesis, Entrega de Plan, Controles): $4.
i. Anestesia: $5.
j. Odontología General: hasta 15 años y mayores de 65: $4 por código
y de 16 a 64 años: $7 por código.
nota: Las prestaciones NO PMO tendrán un coseguro del 10% de la totalidad
de su valor. Los Coseguros de Prácticas Médicas (excepto Consultas Médicas
y Odontología General) que superen los $40 recibirán una bonificación hasta
dicho monto por grupo familiar.
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Están exceptuados en todos los Servicios de Salud el pago de Coseguros de
Prestaciones inherentes a la/s patologías y/o Programas Especiales:
La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después
del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado de embarazo, parto y
puerperio de acuerdo a Normativa.
Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo, parto y puerperio
hasta su resolución, según evaluación de Auditoría Médica.
El niño hasta cumplir el año de edad de acuerdo a Normativa.
Los pacientes oncológicos de acuerdo a Normativa.
Personas con discapacidad de acuerdo a lo estipulado por la Ley 24.901 y sus
normas complementarias.
Personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y las que padecen
Síndrome de Inmunodeficiencia.
Los programas preventivos.
completar, firmar y enviar a la administración por correo postal, fax o correo electrónico
,
de
de 20
Quien suscribe
autorizo la recolección
tratamiento y/o cesión de mis datos personales en lo que refiere estrictamente al cumplimiento del presente contrato, recibiendo en este acto copia del
mismo, y quedando notificado que en caso de darme de baja los mismos serán destruidos en el término de 12 meses. El que suscribe se notifica y da su
conformidad al servicio de salud contratado.
firma
aclaración
dni
rev. 25 - mayo 2016
(lugar y fecha)
Av. Fdo. Zuviría 4584 - Santa Fe (3000)
0342 450 4800 / 0800 555 4844
[email protected]
www.jerarquicos.com
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MUTUAL JERÁRQUICOS