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A N E X O
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ENCUESTA
Objetivo: Recabar información que permita identificar los factores que
determinan la reincidencia hospitalaria de los pacientes con cardiopatía
isquémica, con el fin de proponer una estrategia de intervención profesional
desde la perspectiva del trabajo social.
Hora de inicio: _______________
Hora de terminación: __________
Tiempo estimado: ____________
I. DATOS GENERALES:
Nombre:
__________________________________________________________
Domicilio:
__________________________________________________________
Colonia: __________________________ Teléfono: ________________
Edad: ________Sexo: ________Escolaridad ______________________
Estado civil: _________________ Ocupación: _____________________
Fecha de nacimiento: ________ Lugar de nacimiento: _______________
Número de hijos: _______________
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II. ESTRUCTURA FAMILIAR
Parentesco
Edad
Sexo
Edo. Civil
Ocupación
Escolaridad
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III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
1. ¿La casa que habita es?
Propia _____
Rentada _____
Prestada _____
Otra _____
2. ¿Cuánto tiempo tiene viviendo en ella?
0-3 meses _____
1-3 años _____
3-6 años _____
6 años a más _____
3. Número de cuartos y distribución: ____________________
( ) Sala
( ) Comedor ( ) Sala-comedor ( ) Cocina ( ) Cocina-comedor
( ) Estancia ( ) Recámaras ( ) Baño ( ) Cuarto de limpieza y/o servicio
4. Materiales de construcción:
Muros: Block ___ ladrillo ___ Adobe ___ Lámina ___ Cartón ___ Otra ___
Techo: Concreto ____ Casetón ____ Lámina ____ Cartón____ Otra ____
Piso: Concreto ____ Vitropiso _____ Vinílico _____ Tierra _____ Otra _____
5. Servicios con los que cuenta la vivienda:
( ) Agua potable
( ) Luz eléctrica
( ) Drenaje
( ) Pavimentación
6. Servicios públicos con los que cuenta:
( ) Recolección de basura
( ) Teléfono público
( ) Alumbrado público
( ) Correo y/o telégrafo
( ) Seguridad pública
IV. CONDICIONES DE SALUD
1. ¿Practica algún deporte o ejercicio físico?
Si _____
No _____
En caso afirmativo, ¿Cuál y con que frecuencia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
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2. ¿Consume bebidas embriagantes?
Si _____ No _____
En caso afirmativo; ¿Qué tipo de bebida y frecuencia?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. ¿Qué actividades realiza en su tiempo libre?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. ¿Considera adecuada su alimentación?
Si _____ No _____
En caso afirmativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
6. ¿Tiene familiares con padecimientos crónicos?
Si _____ No _____
En caso afirmativo; ¿Quién y cuál padecimiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Tipo de tratamiento?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
V. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD
1. ¿Hace cuanto tiempo le fue detectada su enfermedad?
0-6 meses _____
3 a 5 años _____
6-12 meses _____
1 a 3 años _____
5 años a más _____
2. ¿Tiene tratamiento médico para controlar su enfermedad?
Si _____ No _____
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En caso afirmativo; ¿Cuál?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. ¿Tiene asignada un médico especialista?
Si _____ No _____
En caso afirmativo; ¿Quién?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. En caso de tener asignado un especialista ¿Realiza las indicaciones que le
sugiere?
Si _____ No _____
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. ¿Con qué frecuencia acude a revisión médica?
Cada mes _____
Cada dos meses _____
Cada tres meses _____
Otro (Especifique) _____
6. ¿Conoce los factores de riesgo de su padecimiento?
Si _____ No _____
En caso afirmativo, mencione dos?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
7. ¿Cuántas veces ha sido hospitalizado en este año (2006)?
( ) 1 vez
( ) 2 veces
( ) 3 veces
( ) 4 veces
( ) 5 veces a más
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8. ¿Cuánto tiempo ha durado hospitalizado?
( ) 1-5 días
( ) 5-10 días
( ) 10-15 días
( ) 1-5 meses
( ) 5 meses a más
( ) 15-30 días
9. ¿Ha sufrido alguna complicación u otra enfermedad a causa de su
padecimiento?
Si _____ No _____
En caso afirmativo; ¿Cuál?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10. ¿Tiene tratamiento complementario para este padecimiento?
Si _____ No _____
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11. ¿Ha recibido apoyo de su familia desde que le detectaron la enfermedad?
Si _____ No _____
En caso afirmativo; ¿Qué tipo de apoyo?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
12. ¿Conoce la Clínica del Corazón Sano ubicada en el CMDICH?
Si _____ No _____
13. ¿Esta inscrito en este programa?
Si _____ No _____
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
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14. ¿Le gustaría participar en el programa para mejorar su calidad de vida?
Si _____ No _____
En caso negativo, ¿Por qué?
_______________________________________________________________
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Observaciones:
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Responsables de la elaboración:
Casandra Yuliana Dimas Granillo
Dennise Lizeth López Casillas
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